NHG-Richtlijn Adequate dossiervorming met het elektronisch patiëntendossier (ADEPD)

De zorgverlener dient zorgvuldig een medisch dossier bij te houden, omdat dit noodzakelijk is om de kwaliteit en continuïteit van de zorg voor de patiënt te garanderen. Het is ook wettelijk verankerd in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), die zorgverleners verplicht om een medisch dossier in te richten voor elke patiënt die ze behandelen. Het primaire doel van die dossierplicht is een goede zorgverlening aan de patiënt. 

Het medisch dossier kan ook worden gebruikt voor afgeleide doelen, zoals kwaliteitstoetsing, kwaliteitsbewaking, wetenschappelijk onderzoek of het afleggen van verantwoording. Het medisch dossier is hier niet primair voor bedoeld. Als deze afgeleide doelen het veilig verlenen van goede zorg belemmeren, weegt het belang van het laatste zwaarder. 

Het medisch dossier is geschreven voor en door de zorgverlener, en vanuit het perspectief van de zorgverlener. De behandelend arts, en bijvoorbeeld ook de waarnemer, de opvolger en een andere zorgverlener die bij de behandeling betrokken is, moet uit het medisch dossier kunnen begrijpen wat de medische achtergrond en gezondheidssituatie van de patiënt zijn, zodat het mogelijk is goede zorg te leveren. 

De patiënt zelf behoort niet tot de primaire doelgroep, ook al is het dossier bedoeld om goede zorg aan de patiënt mogelijk te maken. Het taalgebruik bij de dossiervoering hoeft niet aangepast te worden aan de patiënt, hoewel het voordelen kan hebben rekening te houden met de mogelijkheid dat de patiënt meeleest. 

Zowel een arts als een patiënt heeft een bepaalde zeggenschap over het medisch dossier. Geen van beiden hebben ze echter het juridisch eigendom van een medisch dossier. De zorgverlener heeft plichten ten aanzien van het medisch dossier. De patiënt heeft rechten, zoals het recht op inzage, wijzigingen en verwijdering. 

Naast de WGBO is in deze context ook de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg (Wabvpz) relevant. De patiënt heeft op grond van de WGBO het recht op een afschrift van het dossier (WGBO). Dat afschrift moet op basis van de Wabvpz ook elektronisch verstrekt kunnen worden.  

Een bijzondere vorm van elektronische inzage is realtime online inzage in het dossier. Er is geen wettelijk recht op elektronische realtime online inzage van het medisch dossier. Alleen verplicht de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) huisartsen sinds 1 juli 2024 om het medicatievoorschrift van patiënten voor hen beschikbaar maken in een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). 

Hoewel er geen wettelijk recht bestaat op realtime inzage,, kan ‘real-time inzage wel nuttig zijn. Daarom heeft het NHG met de Patiëntenfederatie Nederland afgesproken welke informatie online raadpleegbaar moet worden gemaakt voor de patiënt. De afspraken hierover zijn beschreven in de Richtlijn Online inzage in het H-EPD door patiënt. 

Bij (online) inzage is er geen contact tussen de zorgverlener en de patiënt. Online inzage kan dan ook niet zonder meer beschouwd worden als vervanging voor communicatie met de patiënt, tenzij de zorgverlener hierover heel duidelijke afspraken met de patiënt heeft gemaakt en die ook heeft vastgelegd. 

Meer informatie over het elektronisch afschrift en online inzage is te vinden in de NHG-praktijkhandleiding over online inzage. 

Adequate registratie levert een overzichtelijk medisch dossier op. Daardoor krijgen registrerende huisartsen en andere zorgverleners uit de praktijk bij vervolgcontacten snel een overzicht van de actuele problematiek. 

Adequate registratie heeft ook andere voordelen:  

• Medicatiebewaking: wanneer de zorgverlener medicatieovergevoeligheden of contra-indicaties vastlegt, kan het HIS waarschuwen wanneer deze medicatie wil voorschrijven die mogelijk onveilig is. Dit voorkomt medicatiefouten. 
• Voorschrijven: bij correcte registratie van een ICPC-code geeft het elektronische formularium van het HIS ondersteuning bij het voorschrijven van bijpassende medicatie. De kans op medicatiefouten neemt hierdoor verder af.  
• Voorlichting: bij correcte registratie van een ICPC-code geeft het elektronische formularium van het HIS doorgaans ook ondersteuning bij het vinden van bijpassende patiëntenvoorlichting. 
• Ziektespecifiek overzicht: adequate registratie maakt het mogelijk om voor patiënten met chronische aandoeningen binnen het dossier overzichten te genereren van de belangrijkste aandachtspunten. Zo is snel duidelijk hoe deze patiënten ervoor staan. (Zie de aanbevelingen voor de HIS-leverancier in de Leidraad Ziektespecifieke overzichten in het EPD voor meer informatie hierover.) 
• Signalering: goede registratie maakt het ook mogelijk om te signaleren op aandachtspunten (met behulp van een applicatie zoals NHG-Doc), waarbij bijvoorbeeld gewezen wordt op de noodzaak van een schildkliercontrole bij hypothyreoïdie als dat lang niet is gebeurd.  
• Selecties: wanneer huisartsen informatie gestructureerd vastleggen, kunnen ze selecties maken van patiëntengroepen. Dergelijke selecties kunnen verschillende doelen dienen: 
  • preventie, zoals de griep- en pneumokokkencampagne (zie ICT-specificaties voor het Nationaal Programma Grieppreventie voor meer informatie hierover). 
  • interne kwaliteitsbewaking via NHG-indicatoren (Indicatoren kwaliteit huisartsenzorg), die het mogelijk maken overzichten samen te stellen. Die kunnen inzicht geven in de kwaliteit van de zorg binnen een huisartsenpraktijk, wat mogelijk aanknopingspunten biedt voor een intern verbeteringsproces 
  • financiële verantwoording 
  • inzicht in de eigen bedrijfsvoering 

De zorg wordt complexer. Steeds vaker zijn meerdere zorgverleners bij een patiënt betrokken.  

Het medisch dossier in het HIS heeft zich in de loop van de jaren ontwikkeld van een informatiebron voor een enkele huisartsenpraktijk tot een informatiebron voor een continue 24 uurs(huisartsen)zorg. Adequate registratie verbetert de uitwisseling van informatie bij samenwerking.  

Het NHG heeft met andere zorgverleners afgesproken welke informatie uit het medisch dossier bij de huisarts uitgewisseld moet kunnen worden met andere zorgverleners.  

In de spoedzorgketen (de meldkamer, ambulance en SEH) is het bijvoorbeeld belangrijk dat behandelgrenzen worden uitgewisseld (zoals wel of niet reanimeren). In waarneemsituaties zullen waarnemend huisartsen op de huisartsenpost de meeste patiënten die ze zien niet goed kennen en in elk geval een verkorte versie van het dossier willen inzien. 

Met de volgende zorgverleners zijn er concrete afspraken gemaakt over informatie-uitwisseling: 

• specialisten 
• paramedici  
• medewerkers van de wijkverpleging 
• zorgverleners in de ggz 
• spoedzorg (huisartsenpost, SEH en meldkamer) 
• andere huisartsen bij overdracht van het dossier 

Alle afspraken over de gegevensuitwisseling tussen de huisartsen en andere zorgverleners zijn door het NHG vastgelegd in uitwisselingsrichtlijnen. Uitgebreide informatie hierover is te vinden op Gegevensuitwisseling. 

De afgelopen jaren is het huisartsen-EPD voor patiënten zelf steeds toegankelijker geworden. Patiënten kunnen zich daardoor beter op een contact voorbereiden en na afloop van een contact alles thuis nog eens rustig nalezen. Dit verbetert de kwaliteit van het gesprek. Ook voelen patiënten zich meer betrokken bij hun gezondheid en het zorgproces. 

Het NHG heeft in in 2021 in samenwerking met de Patiëntenfederatie Nederland een Richtlijn Online inzage opgesteld om te bepalen welke informatie uit het huisartsen-EPD online ter inzage moet zijn voor de patiënt. Deze richtlijn beschrijft ook enkele specifieke situaties waarin keuzen ten aanzien van de registratie impact kunnen hebben op de informatie die online ter inzage is. Hieraan besteden we ook in deze versie van de richtlijn ADEPD aandacht.  

Meer informatie over online inzage en de wet- en regelgeving daarover is te vinden in de achtergrondinformatie bij de Praktijkhandleiding Online inzage. 

Adequate registratie is een essentiële voorwaarde om  gegevensuitwisseling met de patiënt te realiseren.  

Zorgverleners worden bij de registratie in het dossier idealiter goed ondersteund door het HIS. Het NHG doet in het HIS-Referentiemodel aanbevelingen voor HIS-leveranciers, zodat zij een HIS zo kunnen inrichten dat het zorgverleners optimaal ondersteunt. 

Om ICT-ontwikkelingen in de huisartsenzorg meer te harmoniseren, hebben het NHG, de LHV en InEen het project HIPMA (huisartsenportfoliomanagement) opgezet. De huisartsenkoepels LHV, InEen en NHG, gebruikersvereniging NedHIS, leverancierskoepel NedXis, VZVZ en Zorgverzekeraars Nederland monitoren alle lopende projecten en initiatieven. Jaarlijks spreken zij af wat het komende jaar de prioriteiten zijn op de ontwikkelagenda’s van de leveranciers. 

De genoemde koepels in de huisartsenzorg hebben het XIS Keurmerk ontwikkeld om His’eneen kwaliteitsimpuls te geven en zo bij te dragen aan (blijvend) goede zorg voor patiënten. Daarnaast moet het keurmerk bijdragen aan transparantie in de markt. Van gekwalificeerde HIS’en mag worden verwacht dat ze voldoen aan de basiseisen die beschreven zijn in het XIS-normenkader. Zie het HIS-normenkader voor meer informatie over de basiseisen, zie het XIS Keurmerkregister voor meer informatie over gekwalificeerde HIS’en. 

Deze richtlijn is geschreven voor huisartsen en andere praktijkmedewerkers, zoals praktijkmanagers en praktijkassistenten. 

Deze richtlijn doet alleen aanbevelingen over de registratie in het medisch dossier zelf. Dat betekent dat ze alleen aanbevelingen bevat voor het gestructureerd vastleggen van informatie die relevant is voor het verlenen van goede huisartsenzorg. Zo beschrijft deze richtlijn bijvoorbeeld niet hoe zorgverleners dienen om te gaan met namen, adressen of andere administratieve gegevens.  

Deze richtlijn bevat ook geen aanbevelingen voor een goed beheer van het EPD, zoals privacybescherming, toegankelijkheid en integriteit van de data, autorisatieprocedures of bewaartermijnen. Meer informatie hierover is te vinden op Informatiebeveiliging van de LHV. 

De huisartsenzorg is complexer geworden. De zorg verandert, samenwerking is essentieel en er zijn nieuwe vormen van samenwerken ontstaan, bijvoorbeeld in de vorm van een multidisciplinair overleg (MDO). Daarnaast krijgen patiënten een steeds grotere rol bij hun eigen behandeling. Er zijn nieuwe mogelijkheden ontstaan om met patiënten te communiceren (zoals het e-consult). De HIS’en groeien mee met deze ontwikkelingen.  

Deze geactualiseerde richtlijn beschrijft (onder andere) hoe zorgverleners al deze nieuwe informatie eenduidig kunnen vastleggen. 

Volgens het Integraal Zorgakkoord (IZA) is elektronische gegevensuitwisseling de standaard in de zorg. In het kader van het IZA zijn er ook afspraken gemaakt over persoonlijke gezondheidsomgevingen (PGO’s). Ook is bepaald wat er nodig is om de beschikbaarheid van data te vergroten, zodat patiënten en andere sectoren die kunnen inzien. Duidelijk is dat de datakwaliteit sterk afhangt van de kwaliteit van de invoer ervan door zorgverleners. Deze ADEPD-richtlijn vormt een voorbeeld voor de andere zorgsectoren. Naast de eerdergenoemde noodzakelijke inhoudelijke update besteedt deze revisie extra aandacht aan de impact van de registratie door de zorgverlener op online inzage. 

• Episodenaam: de eigen omschrijving van de arts van het gezondheidsprobleem: het is een bewerking of aanvulling op de tekst die bij de ICPC behoort 
• Episode ICPC: ICPC-code die hoort bij de gezondheidskwestie van de episode 
• Episodetitel: episodenaam + episode ICPC tezamen 
• Overzicht van episodes: opsomming van de episodetitels, idealiter met het (langetermijn)beleid erbij 
• Startdatum van de episode 
• Begindatum van de aandoening 

Zolang er zorg wordt verleend in het kader van een gezondheidsprobleem blijft een episode geopend. Zo komen in 1 episode ‘rugpijn’ bijvoorbeeld de volgende gegevens terecht: 3 opeenvolgende contacten over rugpijn, het voorschrift voor pijnstilling, de uitslag van een röntgenfoto, een bericht van de fysiotherapeut en een nieuw spreekuurcontact na 15 maanden. Deze episode blijft geopend.  

Wanneer een gezondheidsprobleem niet meer actueel is en geen zorg meer behoeft, kan je de episode afsluiten. Indien de patiënt na verloop van de tijd opnieuw met dezelfde klacht of symptomen op het spreekuur komt, open je dezelfde episode. Hoe lang de patiënt in de tussentijd klachtenvrij is geweest, speelt hierbij geen rol.  

Sluit een episode af als er langer dan 1 jaar geen actuele zorg meer is gevraagd of geleverd. Afgesloten episodes zijn in eerste instantie niet zichtbaar. 

Een episode kan je op verschillende manieren afsluiten: 

• Je sluit de episode handmatig af. Dit is altijd mogelijk. 
• Je werkt met een vaste termijn waarna een episode wordt afgesloten. De meeste HIS’en ondersteunen deze optie.  
• Volgens de aanbevelingen van het HIS-Referentiemodel moet je er als huisarts ook voor kunnen kiezen om bij het vastleggen van een episode een verwachte einddatum in te schatten. Na het verstrijken van de vastgelegde einddatum sluit de episode vervolgens automatisch. Voor zover bekend ondersteunen de HIS’en deze functionaliteit nog niet. 

Soms komen episodes vaker voor. Je kan er dan voor kiezen om deze episodes samen te voegen en de episodenaam te veranderen (zo kan je bijvoorbeeld meerdere urineweginfecties je samenvoegen tot 1 episode met de naam ‘Recidiverende UWI’. 

Sommige gezondheidsproblemen zijn zo belangrijk dat ze de status van een episode ‘met attentiewaarde’ krijgen. Alle HIS’en ondersteunen bij het toekennen van een attentiewaarde bij episodes. 

Een episode over een klacht, symptoom, risicofactor, aandoening of ziekte krijgt een attentiewaarde als het gaat om: 

• chronische problemen (> 6 maanden)  
• permanente problemen (waarbij geen volledig herstel wordt verwacht)  
• recidiverende problemen (4 zorgepisodes per halfjaar)  
• problemen van blijvend belang voor de gezondheidstoestand van de patiënt 

Alle HIS’en helpen bij het toekennen van een attentiewaarde aan episodes. Dit gebeurt met behulp van de NHG-Tabel 50: ICPC en attentiewaarde. Deze tabel bevat de ICPC-codes van episodes die in aanmerking komen voor een attentiewaarde. 

In de praktijk is gebleken dat sommige afgesloten episodes relevant zijn voor het handelen in het heden. Bij een genezen tuberculose kan je de episode bijvoorbeeld afsluiten omdat deze geen zorg meer vereist. De episode bevat echter informatie die in sommige situaties van belang kan zijn, zoals bij het beoordelen van een X-thorax. Zo’n episode behoudt haar attentiewaarde wanneer je haar afsluit. De episode blijft daarmee zichtbaar, ook als ze afgesloten is omdat er geen zorg meer nodig is.  

Dat episodes met attentiewaarde blijvend zichtbaar moeten zijn, behoort tot de basiseisen van het XIS Keurmerk. XIS-gekwalificeerde HIS’en horen dit te ondersteunen. 

Sommige episodes hebben met elkaar te maken omdat het controlebeleid en de behandeling overlap vertonen. Een voorbeeld van met elkaar samenhangende episodes zijn diabetes mellitus, diabetische retinopathie, diabetische nefropathie en perifere diabetische angiopathie. Je krijgt meer inzicht in het ziektebeloop wanneer zulke aan elkaar gerelateerde episodes ook in samenhang getoond worden. Daarnaast wil je de onderliggende informatie (SOEP-verslagen, voorschriften, uitslagen, enzovoort) uit deze episodebundels in samenhang kunnen bekijken.  

Het NHG heeft hiervoor zogenaamde episodebundels bedacht. Wanneer een HIS deze mogelijkheid ondersteunt, zet het de episodes die onder eenzelfde bundel vallen in het overzicht bij elkaar. Dat gaat vanzelf. Steeds meer HIS’en ondersteunen deze functionaliteit. Meer informatie is te vinden in het Dossierdeel Deelcontacten. 

Volgens het HIS-Referentiemodel zou een HIS de mogelijkheid moeten hebben om een episode aan te vullen met informatie over het beoogde beleid. Het vastgelegde beleid hoort bij 1 episode. Het overzicht van episodes hoort ook het bij de episode horende beleid te tonen. Vastgelegd beleid blijft actueel totdat het wordt afgesloten. Wordt het beleid tussentijds gewijzigd, dan is het meest recente beleid het actuele beleid. 

Leg, wanneer het HIS de beoogde functionaliteit ondersteunt, het langetermijnbeleid vast onder Beleid. Bijvoorbeeld bij adipositas: ‘5 kg afgevallen in 1 jaar door meer beweging en gezonder eten’. En bij diabetes met frequente hypo’s: ‘diabetes niet te scherp instellen’. Of bij een verslavingsgevoelige patiënt: ‘cave middelenmisbruik, herhaalmedicatie alleen in overleg met vaste behandelaar’.  

Beleid is niet hetzelfde als wat je in de P-regel noteert. In een P-regel leg je een aan het moment gebonden kortetermijnplan vast, bijvoorbeeld: ‘insulinedosering met 4 EH verlagen’. 

Noteer in dit geval het langetermijnbeleid in de episodetitel. Het langetermijndoel is hiermee ook voor de patiënt inzichtelijk. Kanttekening daarbij is dat sommige HIS’en maar een beperkte ruimte voor tekst hebben. Gebruik de memo- of attentieregel wanneer langere teksten echt nodig zijn. Een memo- of attentieregel is geen onderdeel van het medisch dossier en daarom kan de patiënt deze niet inzien. 

Wanneer je contact hebt met een patiënt, of het nu een visite, telefoontje of ander contact betreft, dan leg je alle geregistreerde gegevens over dit contact vast in een deelcontact. 

Aantekeningen over contacten tussen de praktijk en derden, bijvoorbeeld een telefonisch overleg óver de patiënt met de thuiszorg of contact met een naaste die zijn zorgen uit over de patiënt, leg je ook in een deelcontact vast.  

Ook bewerking van het dossier, zoals bij het verwerken van de post of van onderzoeksuitslagen, is een vorm van contact. Leg de relevante informatie, conclusies en overwegingen ten aanzien van het plan van aanpak vast in een deelcontact. 

De contactwijze kan wijzen in de richting van een te declareren verrichting. Vaak duurt een visite immers langer dan een telefoontje. Dat is echter niet altijd het geval. Het vastleggen van de contactwijze is dus iets anders dan het vastleggen van een declarabele verrichting. 

De keuze voor een contactwijze kan gevolgen hebben voor online inzage. Er zijn situaties waarin je een SOEP-verslag vastlegt zonder dat er daadwerkelijk contact is met de patiënt zelf. Bijvoorbeeld als een naaste contact opneemt om zorg over een patiënt te uiten of als er intercollegiaal overleg plaatsvindt. Dergelijke informatie moet je met de patiënt zelf afstemmen. Dat is niet altijd direct mogelijk, maar gebeurt doorgaans in een vervolgcontact. Daar gaat tijd overheen. Daarom is met de Patiëntenfederatie Nederland afgesproken dat alleen (E- en P-regels van) SOEP-verslagen van daadwerkelijke contacten met de patiënt zelf ter inzage moeten zijn. Het betreft contacten met de contactwijzen consult, telefonisch consult, visite en e-consult. Dit is (nog) niet in alle HIS’en goed geïmplementeerd. 

De ICPC-classificatie is het meest gebruikte classificatiesysteem voor symptomen, klachten, risicofactoren en ziekten in de huisartsenpraktijk. Elke klasse vertegenwoordigt een groep klachten, risicofactoren of ziekten. De ICPC biedt keuze uit 685 verschillende internationale codes en 565 nationale subcodes voor klachten, ziekten en aandoeningen. Elke ICPC-code heeft ook een ICPC-titel (tekst). Het NHG beheert de tabel met de vertaling van de internationale lijst naar de Nederlandse huisartsenzorg. 

Het NHG beheert naast de gewone ICPC-tabel ook nog een tabel met een vertaling van de professionele ICPC-titels in voor de patiënt begrijpelijke tekst. Deze tabel bevat patiëntvriendelijke ICPC-titels en presenteert informatie over de classificatie op een begrijpelijke manier aan de patiënt. Daarom is deze bruikbaar voor patiëntenportalen of een persoonlijke gezondheidsomgeving (PGO). 

Strikt genomen is classificeren niet nodig voor de dagelijkse patiëntenzorg. Voor de selectie- en ondersteuningsfuncties binnen het HIS is dat wel het geval. Met behulp van ICPC-codes kunnen selecties van patiënten worden gemaakt, bijvoorbeeld voor de jaarlijkse oproep voor de griepvaccinatie of verantwoording naar externe partijen. Ook kunnen selecties helpen bij de interne kwaliteitsbewaking of het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.  

Daarnaast dienen de codes als ingang voor ondersteunende modules. Denk daarbij aan het vastleggen van contra-indicaties voor de medicatiebewaking, of aan ondersteunende modules, zoals een elektronisch voorschrijfsysteem (inclusief bijpassende voorlichting) of monitoringsprotocollen bij chronische aandoeningen. 

Op verschillende plekken in het HIS is het mogelijk om een ICPC-code vast te leggen: 

• Bij de episodetitel (Episode-ICPC): hier weerspiegelt de ICPC-classificatie de meest recente inzichten over de gehele episode. 
• Bij de S-regel van het SOEP-verslag (ICPC-S): hier reflecteert de ICPC-code de momentopname van het contact. 
• Bij de E-regel van het SOEP-verslag (ICPC-E): hier weerspiegelt de ICPC-code de conclusie van de momentopname van het contact. 

Leg bij het vastleggen van een episode in elk geval een episode-ICPC vast. Wanneer je een relevante episodenaam aan de episodetitel toevoegt, levert dat vanzelfsprekend een beter dossier op. Zie hiervoor ook Hoe leg je een episode vast? 

Het is niet verplicht om een ICPC-code bij het contact zelf (ICPC-S of ICPC-E) vast te leggen. Maar het heeft wel voordelen, omdat het HIS hierdoor ondersteuning kan geven, bijvoorbeeld bij het voorschrijven via een formularium. 

Persoonlijke streefwaarden zijn wel uitgewerkt in het HIS-Referentiemodel. Het idee is dat je indien gewenst bij elke bepaling waarvan je een uitslag gestructureerd kan vastleggen, ook een persoonlijke streefwaarde kan registreren. 

Geen enkel HIS ondersteunt op dit moment het registreren van persoonlijke streefwaarden. Als (tijdelijk) alternatief adviseren we om de streefwaarde vast te leggen bij de E-regel van het SOEP-verslag. 

Informatie van een andere huisarts is bijzonder omdat verslaglegging door huisartsen dusdanig gestructureerd en uniform is, dat de verzendende huisarts de informatie kan versturen op een manier die (grotendeels) herkenbaar is voor het HIS van een ontvangende nieuwe/vaste huisarts. Denk aan een SOEP-verslag, een uitslag of een medicatievoorschrift.  

Die gestructureerde informatie kan landen op de daarvoor bestemde plek in het HIS (bijvoorbeeld medicatie in het medicatieoverzicht en uitslagen in het diagnostisch dossier). Er zijn hierbij verschillende aandachtspunten: 

• De vaste huisarts moet wel geattendeerd worden op het binnenkomen van gestructureerde informatie. Zo dient hij bijvoorbeeld te weten dat zijn patiënt de huisartsenpost heeft bezocht.  
• De vaste huisarts moet, als beheerder van het medisch dossier, de verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het koppelen van de gestructureerde informatie aan de meest passende episode.  
• Niet alle informatie uit het waarneemretourverslag (bijvoorbeeld de informatie over de triage of over de betrokken medewerkers) heeft een duidelijke plek in het HIS van de vaste huisarts. Het is van belang dat deze informatie niet verloren gaat. 

Op dit moment verloopt de overdracht van het waarneemretourverslag naar de vaste huisarts (nog) niet optimaal. Zie Gegevensuitwisseling met de huisartsenpost voor meer informatie over de beoogde functionaliteit die het verwerken van waarneemretourberichten moet ondersteunen. 

Ook de overdracht van het dossier van een vorige huisarts naar een nieuwe huisarts is (nog) niet optimaal geïmplementeerd in de HIS’en. Zie de NHG-Leidraad dossieroverdracht voor meer informatie over de beoogde functionaliteit. 

Het ontvangen van gestructureerde gegevens als elementen die een dossier in het HIS kunnen aanvullen of opbouwen, beschouwen we niet als het ontvangen van correspondentie. 

Het waarneemretourverslag en het dossier van een vorige huisarts kunnen niet alleen als gestructureerde losse gegevens, maar ook als tekst worden aangeboden. Omdat zowel de overdracht van het waarneemretourverslag, als die van het dossier van de voorgaande huisarts niet optimaal verloopt, adviseren we om in elk geval ook deze teksten vast te leggen. Doe dat als binnenkomende brief in het medisch dossier. De binnenkomende brief is te beschouwen als een specifiek soort correspondentie, namelijk als een Overdracht waarnemer of Overdracht dossier. NHG-Tabel 69: Soort correspondentie beschrijft de verschillende soorten correspondentie. 

Met de Patiëntenfederatie Nederland is afgesproken dat de patiënt het correspondentie-item  Overdracht dossier niet online kan inzien. 

Op basis van de beschikbare informatie interpreteer je de vraag en de klachten, trek je een conclusie en maak je een plan. Hiervan maak je een verslag in het dossier. Daarnaast communiceer je hierover met de patiënt. Stuur een antwoord op de vraag naar de patiënt, in voor de patiënt begrijpelijke bewoordingen. Wanneer de patiënt meerdere vragen stelt, beantwoord je alle gestelde vragen in 1 keer.  

Registreer daarnaast een verslag in het dossier. Doe dit kort en bondig. Leg alleen de voor zorgverleners relevante informatie vast, niet de volledige met de patiënt uitgewisselde tekst. Neem daarbij, zoals gebruikelijk, ook informatie op over eventueel voorgeschreven medicatie, verwijzingen, enzovoort. Wanneer de patiënt meerdere vragen stelt, leg je meerdere deelcontacten vast. 

In een Medicatieafspraak leggen voorschrijvers voor wat ze met de patiënt hebben afgesproken over het gebruik van een geneesmiddel. Deze afspraak betreft welke periode en in welke dosering de patiënt het geneesmiddel moet gebruiken, of dat het wordt gestaakt. Indien nodig verzoeken voorschrijvers de apotheek het geneesmiddel te verstrekken. Dit heet een verstrekkingsverzoek.  

Wanneer de medicatie op is en er niets aan de medicatieafspraak veranderd is, kunnen voorschrijvers de apotheek opnieuw een verstrekkingsverzoek doen. Daarbij leggen ze geen nieuwe medicatieafspraak vast, de afspraak klopt immers nog. 

Gedurende de behandeling kunnen voorschrijvers afspreken om het gebruik van de medicatie bij te stellen. De dosering kan bijvoorbeeld omhoog of omlaag gaan, of de sterkte van het geneesmiddel kan wijzigen. De medicatie kan ook gestaakt worden. Dit is een nieuwe medicatieafspraak. Met ingang van de nieuwe medicatieafspraak vervalt de vorige. Het is op zo’n moment niet altijd nodig om nieuwe medicatie te laten verstrekken (een verstrekkingsverzoek te doen), bijvoorbeeld omdat de patiënt nog voldoende medicatie op voorraad heeft. In dat geval wordt er geen nieuw verstrekkingsverzoek vastgelegd en naar de apotheek gestuurd. 

Voorschrijvers leggen in het verstrekkingsverzoek vast hoeveel van of voor welke periode een geneesmiddel verstrekt moet worden en sturen dit verzoek naar de apotheek. 

Nadat de apotheek een medicatieafspraak (al dan niet voorzien van een verstrekkingsverzoek) van een voorschrijver heeft ontvangen, verwerkt ze die medicatieafspraak en maakt ze op basis daarvan een toedieningsafspraak. Zo wordt het voorgeschreven Metoprolol retard bijvoorbeeld Selokeen ZOC. De toedieningsafspraak vormt de basis voor de teksten die op de etiketten van de geneesmiddelen voor de patiënt en de toedienlijst voor de thuiszorg komen. 

De apotheek verstrekt medicatie. Informatie hierover staat beschreven in een Verstrekking. Een Verstrekking beschrijft hoeveel van een geneesmiddel daadwerkelijk aan de patiënt is uitgegeven. 

Als medewerkers van de huisartsenpraktijk tijdens een contact met een patiënt een geneesmiddel toedienen, zoals een prikpil of een morfine-injectie, kunnen ze dit vastleggen als Toediening. Dat gebeurt ook als de patiënt een vaccinatie krijgt. 

Het medicatiegebruik komt uit de anamnese met de patiënt. Het is zinvol om dit gebruik vast te leggen wanneer dat bijdraagt aan de medicatieveiligheid, bijvoorbeeld als erop bewaakt kan worden of wanneer andere zorgverleners hier baat bij kunnen hebben. Een voorbeeld hiervan is het gebruik van een NSAID of vitamine D wanneer voorschrijvers met de patiënt afspreken dat deze dit middel zelf bij de drogist gaat kopen. 

Wettelijk is bepaald dat voorschrijvers bij een zeer klein aantal geneesmiddelen (bijvoorbeeld methotrexaat) de apotheek op de hoogte moeten brengen van de reden van voorschrijven, zodat de apotheek de medicatiebewaking goed kan uitvoeren. Deze geneesmiddelen zijnherkenbaar aan een kenmerk in de G-Standaard. Wanneer voorschrijvers een medicatieafspraak vastleggen over een geneesmiddel dat dit kenmerk heeft, maakt het systeem ze erop attent dat ze de reden van voorschrijven dienen vast te leggen. Het systeem toont een lijst met de mogelijke redenen. 

De overstap naar de nieuwe werkwijze wordt niet in alle informatiesystemen tegelijk geïmplementeerd. Er zal een overlapperiode komen, waarbij zorgverleners te maken krijgen met zowel de oude/huidige, als de nieuwe werkwijze van voorschrijven. 

Een overige overgevoeligheid staat los van de medicatiebewaking. Een voorbeeld is een allergie voor wespengif, koemelk, pleisters of jodium. 

Wanneer profylaxe volgens de aanbevelingen van het HIS-Referentiemodel is ingebouwd in het HIS, ondersteunt dit bij het registreren van profylaxe bij het vastleggen van enkele specifieke diagnoses in de episodetitel. Zo krijg je bijvoorbeeld bij het vastleggen van een episode voor een endocarditis, met als ICPC-code K70, de vraag of je endocarditisprofylaxe wilt vastleggen. Op dezelfde manier krijg je ondersteuning bij het registreren van een profylaxe wanneer je enkele specifieke behandelingen invoert, bijvoorbeeld een ingreep aan de milt die tot de profylaxe (functionele) asplenie leidt, of wanneer je een weerstandsverlagend middel voorschrijft, bijvoorbeeld methotrexaat. Het NHG beheert hiervoor specifieke koppeltabellen: NHG-Tabel 72: ICPC en profylaxe en NHG-Tabel 73-Behandelingen en profylaxe. 

Leg in dit dossierdeel bij de patiënt relevante profylaxe en voorzorg vast, bijvoorbeeld (functionele) asplenie. Dan is het mogelijk om deze informatie te delen met de huisartsenpost bij spoed of een verwijzing. 

Neem de informatie op in de episodeomschrijving van de indicatie tot profylaxe, bijvoorbeeld een eerder doorgemaakte endocarditis en geef deze episode een attentiewaarde. Maak hierover duidelijke afspraken in je praktijk. 

Het HIS-Referentiemodel bevat een uitwerking van de beoogde functionaliteit om informatie over de familieanamnese vast te leggen. 

• Leg in het dossierdeel Familieanamnese de informatie vast over de aandoeningen die bij bloedverwanten van de patiënt voorkomen. Noteer per aandoening bij welke familieleden deze voorkomt, op welke leeftijd deze bij hen begonnen is en eventueel op welke leeftijd ze eraan overleden zijn. De bron van deze informatie is vaak de patiënt zelf. Laat de velden open als de informatie niet duidelijk of onbekend is. 
• Wanneer de familieanamnese volgens de aanbevelingen is ingebouwd in het HIS, ondersteunt dit bij het registreren van de familieanamnese bij het vastleggen van enkele specifieke diagnoses als episode, bijvoorbeeld A29.02 Mammacarcinoom in familieanamnese. 
• Leg daarnaast een samenvattende conclusie vast als Diagnostische bepaling, bijvoorbeeld dat bij directe bloedverwanten voor het 65e levensjaar hart- en vaatziekten voorkomen. Dan kan je dit gegeven meenemen voor de risicoschatting en het beleid bij CVRM. 

• Gebruik de mogelijkheid om de informatie met subcodes onder ICPC A29 in episodes vast te leggen.  
• In een of meer aan deze episode gekoppelde deelcontacten kan je uitgebreidere specifieke informatie vastleggen, zoals bij welke familieleden de aandoening voorkomt, op welke leeftijd deze bij hen begonnen is en eventueel op welke leeftijd ze eraan overleden zijn. 
• Let op: de subcodes onder A29 over belaste familieanamnese zullen op termijn komen te vervallen, omdat:  
  • de episodelijst steeds langer dreigt te worden doordat informatie opgenomen wordt waaruit geen directe zorg voortvloeit 
  • de gegevens over een belaste familieanamnese van dusdanig belang zijn dat ze een eigen plek in het HIS verdienen 
• Leg daarnaast de samenvattende conclusie vast als Diagnostische bepaling, bijvoorbeeld dat in de familie voor het 65e levensjaar hart- en vaatziekten voorkomen. Dan kan je dit gegeven meenemen voor de risicoschatting en het beleid bij CVRM. 

Wanneer het HIS over een dossierdeel Behandelgrenzen beschikt leg je als aanvulling op het bovenstaande in het dossierdeel Behandelgrenzen de uiteindelijke besluiten vast over wel of niet behandelen in specifieke situaties. Doe dit met behulp van de NHG-Tabel 62: Behandelgrenzen.  

Zo blijven de afspraken altijd in beeld en kunnen ze eenvoudig met andere zorgverleners gedeeld worden. 

Daarnaast is het van belang informatie over het gesprek met de patiënt vast te leggen. Voeg deze informatie toe aan een episode met als ICPC-code A20 (Gesprek levenseinde/behandelwensen). Vervang in de episodetitel de standaard omschrijving door een eigen tekst, die de afspraken zo goed mogelijk weergeeft. Zie ook NHG-Registratieadvies Proactieve zorgplanning in de palliatieve fase voor uitgebreidere informatie hierover. 

Wanneer de patiënt toestemming heeft gegeven voor raadpleging van het dossier, zijn de afspraken zichtbaar op de huisartsenpost. Verder zijn de afspraken zo ook voor de patiënt zelf in te zien. 

Wanneer in het HIS volgens de aanbevelingen het dossierdeel Contactpersonen met de bijbehorende NHG-Tabel 63: Categorie mogelijke vertegenwoordiging patiënt beschikbaar zijn, leg je de contactgegevens van de personen uit de privésfeer vast in het dossierdeel Contactpersonen. Geef aan welke relatie de contactpersoon met de patiënt heeft. Geef aan welke contactpersonen als vertegenwoordiger mogen optreden. 

Leg informatie over betrokken personen uit de privésfeer vast in een memo- of attentieregel. Deze optie lijkt namelijk de overdracht naar de huisartsenpost het best te waarborgen (op dit moment in elk geval nog). De patiënt heeft geen inzage in de memo omdat deze buiten het dossier valt. 

Informatie over contactpersonen is relevant voor de zorg en hoort ook in het dossier. Leg informatie over de betrokken contactpersonen in een SOEP-verslag vast bij de P-regel. Die geeft voldoende ruimte voor het vastleggen van alle relevante informatie, en de informatie behoudt haar samenhang. De actualiteit is duidelijk. Leg dit SOEP-verslag vast bij een episode met ICPC-code Z62. Geef deze episode geen attentiewaarde en noteer als omschrijving ‘Zorgnetwerk’. Wanneer je gebruikmaakt van de P-regel, krijgt de patiënt de kans om de informatie op actualiteit te controleren. 

Gebruik een memo- of attentieregel wanneer het HIS het vastleggen van een betrokken praktijkmedewerker niet ondersteunt. Deze informatie is beperkt uitwisselbaar, maar dat is in dit geval minder bezwaarlijk, omdat deze informatie vooral binnen de eigen praktijk van belang is. 

Leg informatie over betrokken externe zorgverleners vast in een memo- of attentieregel. Deze optie lijkt namelijk de overdracht naar de huisartsenpost het best te waarborgen (op dit moment in elk geval nog). De patiënt heeft geen inzage in de memoregel omdat deze buiten het dossier valt. 

Informatie over betrokken externe zorgverleners is relevant voor de zorg en hoort in het dossier. Leg informatie over de betrokken contactpersonen in een SOEP-verslag vast bij de S-regel. Die geeft voldoende ruimte voor het vastleggen van alle relevante informatie, en de informatie behoudt haar ook samenhang. De actualiteit is duidelijk. Leg dit SOEP-verslag vast bij een episode met ICPC-code Z62. Geef deze episode geen attentiewaarde, en noteer als omschrijving ‘Zorgnetwerk’. Wanneer je de S-regel gebruikt, krijgt de patiënt geen inzage in deze informatie en blijft de privacy van de externe zorgverleners beschermd. 

Wanneer het HIS het vastleggen van sociale gegevens conform de aanbevelingen ondersteunt (let op het beschrijven van de categorieën), leg je de sociale gegevens bij elkaar vast in het dossierdeel Sociale gegevens. 

Maak gebruik van de dossierdelen in het HIS die daarvoor geschikt zijn wanneer het HIS niet over een specifiek dossierdeel Sociale gegevens beschikt, bijvoorbeeld een memo- of attentieregel. Bedenk dat de informatie in dit geval niet altijd met andere zorgverleners wordt gedeeld (bijvoorbeeld bij verwijzing), noch met de patiënt zelf. 

Wanneer je een behandeling vastlegt die een mogelijke contra-indicatie is voor medicatie, word je gevraagd of je deze inderdaad als contra-indicatie wilt vastleggen. Hierbij maak je gebruik van NHG-Tabel 64: Behandelingen en contra-indicatie aarden. 

Ook kan een handeling aanleiding zijn voor een profylaxe. Wanneer je een behandeling vastlegt waarvan je vermoedt dat een profylaxe van toepassing is (bijvoorbeeld een ingreep aan de milt), dan vraagt het systeem je of je deze profylaxe inderdaad wilt vastleggen (in het voorbeeld de profylaxe bij (functionele) asplenie). Het systeem gebruikt hiervoor een koppeltabel (NHG-Tabel 73: Behandelingen en profylaxe). 

Het gebruiken of toedienen van medicatie is als een behandeling te beschouwen, maar valt onder medicatie. 

In 2009 heeft het NHG op verzoek van het veld de NHG-Tabel 49: Ingrepen en behandelingen met een eigen codestelsel uitgebracht. In enkele HIS’en is het mogelijk om ingrepen en behandelingen op deze manier vast te leggen. 

Leg operaties en belangrijke behandelingen bij voorkeur vast bij de relevante episode. Doe dit met de functionaliteit van het HIS. Daarmee komt deze informatie ook in het overzicht van ingrepen en behandelingen terecht. Daarnaast is een operatie of behandeling ook rechtstreeks in het dossierdeel Ingrepen en behandelingen vast te leggen, bijvoorbeeld wanneer de patiënt in het verleden een uterusextirpatie heeft ondergaan en daar nu geen actuele zorg meer voor krijgt, waardoor er dus geen episode nodig is. 

Wanneer het HIS geen specifiek dossierdeel Ingrepen en behandelingen heeft, leg je operaties en belangrijke behandelingen vast in de episodenaam. Bijvoorbeeld: episode colonkanker methemicolectomie, stoma en chemotherapie. 

Leg een IZP in het dossier vast bij een patiënt bij wie dit meerwaarde heeft, en wanneer het HIS de functionaliteit hiervoor biedt. 

Wanneer het HIS geen IZP-functie bevat, is het advies als volgt: 

• Leg de informatie vast in een SOEP-verslag. In de E-regel schets je de context en het afgesproken doel, in de P-regel het daadwerkelijke plan van aanpak. 
• Leg dit SOEP-verslag vast in de meest passende episode en voeg aan de episodetitel de tekst ‘IZP’ toe.  
• Wanneer het gewenst is om een uitgebreider en episode-overstijgend IZP op te stellen, kan dit in de vorm van een document dat je als correspondentie aan diezelfde episode toevoegt. 

Multidisciplinaire afspraken zijn wel beschreven in het HIS-Referentiemodel, maar nog niet geïmplementeerd in de HIS’en.  

Het advies voor een alternatieve werkwijze is als volgt: 

• Leg een MDP in vast als SOEP-verslag. In de E-regel schets je de context en het afgesproken doel, in de P-regel het daadwerkelijke plan van aanpak.  
• Leg dit SOEP-verslag vast bij de meest relevante episode en voeg aan de titel ‘multidisciplinair behandelplan’ toe. 
• Wanneer het gewenst is om een uitgebreider en episodeoverstijgend MDP op te stellen, kan dit in de vorm van een document, dat je als correspondentie aan diezelfde episode toevoegt.  

Wanneer je niet actief aan een MDO deelneemt, maar wel een MDO-verslag ontvangt (bijvoorbeeld uit een ziekenhuis), verwerk je dit als correspondentie. 

Wanneer het HIS beschikt over de aanbevolen functionaliteit om de immuunstatus vast te leggen, leg je daarin relevante informatie over een specifieke infectieziekte vast. Geef minimaal aan welke infectieziekte het betreft en noteer daarbij of de ziekte is doorgemaakt of dat er is gevaccineerd. 

Geef eventueel aanvullende informatie: of een vaccinatieserie compleet is, wat de toedieningsweg van de vaccinatie is geweest (bijvoorbeeld oraal) of wat de datum van de laatste vaccinatie is geweest. Registreer ook informatie over de titer en de datum van een titerbepaling. Geef eventueel de verwachte einddatum van de bescherming en voeg desgewenst nog een toelichting in vrije tekst toe, zoals informatie over een subtype (meningokokken C of meningokokken ACWY). 

Wanneer het HIS niet de mogelijkheid biedt om een immuunstatus vast te leggen, luidt het advies als volgt: 

• Geef een samenvatting van alle verzamelde gegevens weer in een SOEP-verslag: de samenvatting van het verhaal van de patiënt bij de S-regel, de conclusie bij de E-regel, het daadwerkelijke advies bij de P-regel.  
• Leg deze SOEP-verslagen vast bij een zelfstandige episode: R44 voor Griep/COVID/pneumokokken en A44 voor de overige informatie over de immuunstatus.  
• Voeg eventueel een formulier toe dat de patiënt heeft aangeleverd, bijvoorbeeld een intakeformulier bij het aanvragen van een reisadvies, dat je aanvullend als correspondentie-item aan diezelfde episode toevoegt. 

Leg vast over welk onderwerp (bijvoorbeeld ‘niet-medicamenteuze adviezen bij urineweginfecties’), vanuit welke bron (bijvoorbeeld vanuit een formularium of vanuit Thuisarts.nl) en door wie voorlichting aan de patiënt is gegeven, en geef een korte samenvatting van het gegeven advies. Wanneer je de voorlichtingsmaterialen via een e-consult naar de patiënt zendt, stuur dan ook de bijbehorende link.  

Idealiter geeft het HIS hierbij ondersteuning (zie Patiëntvoorlichting). Wanneer het HIS deze ondersteuning niet biedt, leg je deze informatie vast in de P-regel van een SOEP-verslag. 

Het HIS-Referentiemodel beschrijft de mogelijkheid om medisch inhoudelijke taken vast te leggen die vervolgd en overgedragen moeten worden. De bedoeling is dat je bij elke taak kan aangeven wat voor soort taak het betreft, bijvoorbeeld het herhalen van bloedonderzoek of beeldvorming. Om uitwisselbaarheid mogelijk te maken en overzichtelijkheid te bevorderen, kies je in principe een taakcategorie uit de NHG-Tabel Taken. In een toelichting geef je een nadere specificatie, bijvoorbeeld dat het om het controleren van de nierfunctie gaat. Vervolgens leg je vast wie de taak moet uitvoeren. Daarnaast bepaal je een streefdatum waarop de taak moet zijn uitgevoerd en geef je aan of (en zo ja, wanneer) je een herinnering wilt ontvangen. Je kunt een taak pas zien als deze actueel is. 

In de praktijk werken de verschillende HIS’en de taken niet op dezelfde manier uit. Taken worden vaak ook ingezet om klusjes te agenderen. Hoewel dit in de praktijk handig is, is het vooral ook van belang om medisch relevante taken een duidelijke plek te geven wanneer die een vervolg behoeven. 

Wanneer het HIS de mogelijkheid biedt om taken vast te leggen, leg dan in elk geval medisch inhoudelijke taken vast wanneer je die moet vervolgen of overdragen. 

Wanneer het HIS niet beschikt over de mogelijkheid om taken vast te leggen, zet je in de episodetitel een korte omschrijving van de actie die uitgevoerd moet worden. 

Een patiënt kan mondeling via de assistent een afspraak maken met een zorgverlener of zelf online een afspraak maken. Het HIS-Referentiemodel beveelt aan om de informatie die de patiënt als reden voor zijn afspraak opgeeft (online, telefonisch of via de assistent, dus ook de assistent op de huisartsenpost) een duidelijke plek te geven in het dossier. Hiervoor is de Reden voor afspraak bedacht. 

De Reden voor afspraak is nog niet in de HIS’en geïmplementeerd. Voor meer informatie over de beoogde functionaliteit zie Reden voor afspraak en Gegevensuitwisseling met de huisartsenpost. 

In sommige situaties is het relevant om medewerkers binnen de praktijk of op de huisartsenpost op de hoogte te stellen van de situatie van patiënten. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer de gezondheidstoestand slecht is of binnen korte tijd sterk veranderd is, of wanneer er een kans is dat er een crisissituatie ontstaat. Om ook dan goede zorg te kunnen verlenen en goed te communiceren met de patiënt of diens naasten is het belangrijk om informatie over dergelijke actuele situaties over te dragen. De informatie die onder de aandacht moet worden gebracht, is al vastgelegd in het patiëntendossier. 

Het HIS-Referentiemodel beveelt aan om dergelijke informatie het kenmerk Leeswaarde te geven. Het doel hiervan is dat: 

• actuele leeswaardige informatie direct zichtbaar is bij het openen van het dossier 
• betrokken praktijkmedewerkers (en eventueel waarnemers op de huisartsenpost) zonder het dossier te hoeven openen al gericht op actuele ontwikkelingen gewezen kunnen worden

Leeswaarde is nog niet in de HIS’en geïmplementeerd. Voor meer informatie over de beoogde functionaliteit zie Leeswaarde en Gegevensuitwisseling met de huisartsenpost. 

Na een oproep in het CMIO-netwerk, NedHIS en de ADEPD HAWEB-groep is een klankbordgroep ADEPD samengesteld. Bij de samenstelling van de werkgroep is gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende HIS-gebruikers. 

De concepttekst van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de LHV en InEen.