Doel van deze handleiding
Een gestructureerde aanpak is belangrijk om te leren van (bijna-)incidenten in je praktijk. Daarvoor helpen onder andere de procedure voor het ‘Veilig Incidenten Melden (VIM)’ en andere ondersteunende producten.
Buiten het kader van deze handleiding vallen:
- De omgang met calamiteiten met de bijbehorende meldplicht. Informatie is te vinden op de website van Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.
- Het signaleren van onvrede en het opvangen/afhandelen van klachten. Kijk hiervoor bij Een klachtenprocedure opzetten in jouw huisartsenpraktijk.
Een veilige cultuur is een voorwaarde
Voor een goed functionerende VIM-procedure is een open werkcultuur met onderling vertrouwen en een gevoel van veiligheid essentieel. Wil je inzicht krijgen in de veiligheidscultuur van jouw praktijk? Gebruik dan de SCOPE-vragenlijst.
Belangrijkste aandachtspunten
- Maak het melden voor de medewerkers zo makkelijk mogelijk, zodat zij het niet als grote belasting en extra werk ervaren. Je kunt gebruikmaken van het voorbeeld-VIM-meldformulier en bijvoorbeeld enkele malen per jaar een Meldweek instellen. Tussendoor kan iedereen natuurlijk incidenten blijven melden.
- Begin binnen jouw eigen huisartsenvoorziening; je kunt de registratie en bespreking van incidenten in een later stadium altijd nog uitbreiden naar andere organisaties of zorgverleners met wie je samenwerkt.
- Zorg voor een eenvoudige verbinding met het kwaliteitssysteem van je organisatie:
- Gebruik de uitkomsten van analyse en herstelacties van gemelde incidenten als bron voor verbeteringen.
- Overweeg in hoeverre aanpassing van beleid en afgeleide werkafspraken/protocollen noodzakelijk is.
- Spreek af binnen welke termijn eventuele vervolgacties in de praktijk uitgevoerd worden en houd deze in de gaten.
- Bedenk hoe je bij een groter incident of een calamiteit met elkaar omgaat. Overweeg externe begeleiding of stel een procedure vast.
- Meld calamiteiten altijd aan de Inspectie van Volksgezondheid. Indien je twijfelt of een incident een calamiteit is, informeer dan eerst via IGJ.nl | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Zie ook Calamiteiten | Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (igj.nl)en Brochure Calamiteiten Wkkgz melden aan IGJ.
- Zorg voor passende (patiënten)voorlichting. Een goed werkende VIM-procedure wordt gezien als positief kenmerk van jouw huisartsenvoorziening.
- Maak een duidelijke uitleg over VIM voor de patiënten.
- Breng deze uitleg onder de aandacht van je patiënten, bijvoorbeeld bij de kennismaking, op je website, patiëntenfolder of in een nieuwsbrief.
- Maak je VIM-procedure ook toegankelijk voor collega’s buiten jouw praktijk.
Leeswijzer
Termen als klachten, fouten, complicaties en incidenten zijn vaak verwarrend. Ter verheldering geven we daarom een overzicht van gebruikte definities.
| Berekend risico | Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan. |
| Bijna-incident | Een onbedoelde gebeurtenis die: voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt. |
| Calamiteit | Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt. Deze dient altijd aan de Inspectie van Volksgezondheid gemeld te worden5. |
| Complicatie | Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade. |
| Fout | Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning). |
| Incident | Elke onbedoelde gebeurtenis (vergissing, fout, ongeval/ongeluk, afwijking) die de patiënt bereikt heeft en die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden. |
| Klacht | Een klacht kan zijn: een uiting van ongenoegen over een gedraging, waaronder mede begrepen het handelen of nalaten, jegens een patiënt in het kader van de zorgverlening door de zorgaanbieder, of betrekking hebbend op organisatorische aspecten daarvan;een uiting van ongenoegen over de weigering van een zorgaanbieder om een persoon in het kader van de zorgverlening als vertegenwoordiger van een patiënt te beschouwen. |
| Patiëntveiligheid | Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem” (Wagner, 2005). |
| Patiëntveiligheidscultuur | De gedeelde opvattingen, overtuigingen, waarden en aannames die ten grondslag liggen aan hoe mensen veiligheidskwesties in hun organisatie waarnemen en er naar handelen” (Kirk, 2007). |
| Professionele standaard | De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, of handelen zoals van een redelijk ervaren beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. |
| Schade | Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden. |
| Schadelijk gevolg | Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/ of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. |
| Vermijdbaar | Een incident, complicatie of schadelijk gevolg is retrospectief vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident, de complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen. |
| Verwijtbaar | Een incident, complicatie of adverse event is retrospectief verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroeps- genoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht. |
Vanaf de ingang van de Wkkgz (2016) wordt verwacht dat alle huisartsenvoorzieningen (dus ook solisten) een werkbare, schriftelijke, interne procedure (VIM-procedure) hebben, waarin stapsgewijs wordt aangegeven hoe wordt omgegaan met signalen van incidenten en hoe deze worden geregistreerd, geanalyseerd en opgevolgd (artikel 9).
De Wkkgz schrijft ook voor dat als een incident merkbare gevolgen voor de gezondheid van de patiënt heeft of kan hebben, de patiënt direct geïnformeerd moet worden en in diens medisch dossier wordt beschreven wanneer wat gebeurd is, wat ermee gedaan wordt en of terugkoppeling wenselijk is (artikel 10).
Doorgaans wordt een dergelijk incident ontdekt in het bijzijn van de patiënt en is het direct bespreekbaar maken, noteren in het medisch dossier en het maken van een interne melding in de interne VIM-procedure voldoende. Soms kan het niet anders de patiënt achteraf in te lichten en te noteren.
Voor incidenten met ernstige schade of zelfs de dood van de patiënt als gevolg (calamiteit) geldt onverminderd de verplichting deze te melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (artikel 11), zie Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Calamiteiten).
Men verwart geregeld incidenten met klachten. Onterecht, want in tegenstelling tot een klachtenregeling staat bij een VIM-procedure niet de schuldvraag op de voorgrond, maar meer het gezamenlijk signaleren en leren van onbedoelde fouten en het opsporen van risico’s voor de patiënt of de zorgverlener en het voorkomen van vermijdbare schade tijdens de zorgverlening.
Er zijn belangrijke overeenkomsten tussen het melden van incidenten en het uiten van onvrede/indienen van klachten:
- Ze zijn gericht op het verbeteren van de geleverde zorg.
- Vertrouwelijkheid en discretie tegenover de betrokkenen zijn een voorwaarde om tot goede afhandeling te komen.
- Het is zinvol om ogenschijnlijk kleine uitingen van onvrede, klachten of incidenten te melden omdat dit kan helpen structurele fouten op te sporen en grote fouten en klachten in de toekomst te voorkomen.
Een belangrijk verschil is de persoon van de melder: bij een VIM-procedure is dat een medewerker en bij een klachtenprocedure is dat een patiënt of diens vertegenwoordiger.
Daarnaast is een incident feitelijk en onbedoeld en is het melden een uiting van gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid van de huisarts en medewerkers om vermijdbare schade voor hun patiënten zoveel mogelijk te voorkomen.
Als zodanig zijn incidenten niet gericht op het beantwoorden van de schuldvraag en het opsporen van disfunctioneren van zorgverleners.
Bij een signaleren van onvrede of het opvangen en afhandelen van een klacht gaat het om onplezierige ervaringen en/of (gebrek aan) vertrouwen van de patiënt jegens de zorgverlener en zijn activiteiten gericht op herstel van vertrouwen en communicatie van de patiënt en het bieden van genoegdoening.
Ook de procedures verschillen, zie de voorbeelden hieronder.
Voorbeeld incident
De patiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor promethazine met dagelijks gebruik aan. De doktersassistente legt de herhaling ter autorisatie voor aan de huisarts. Die associeert het medicijn op dat moment niet met een slaapmiddel en autoriseert het recept. Een week later komt de patiënt op het spreekuur en is tevreden over het effect. De huisarts realiseert zich dat de patiënt dit medicijn als slaapmiddel gebruikt en dat het beter niet herhaald had kunnen worden. Het slaapmiddel was namelijk in de afgelopen maanden met veel moeite afgebouwd. De patiënt is tevreden, de huisarts niet en meldt deze casus als incident. Uit de bespreking blijkt dat zowel de doktersassistentes als de huisartsen niet goed hebben afgesproken welke medicijnen zij als slaapmiddelen moeten herkennen en hoe zij dan moeten handelen. De huisarts maakt een lijst van middelen die niet via de receptenlijn herhaald mogen worden als ze voor dagelijks gebruik zijn bedoeld. Dit verhoogt de medicatieveiligheid.
Voorbeeld klacht
De patiënt vraagt via de receptenlijn een herhaling voor slaapmiddelen met dagelijks gebruik aan. De doktersassistente merkt op dat dit volgens de werkafspraak binnen de praktijk niet mag en legt dit aan de patiënt uit. Zij adviseert de patiënt om een afspraak met de huisarts te maken. De patiënt vindt het nu welletjes. Hij loopt steeds weer tegen deze ‘muur’ op en hij wil geen contact met de huisarts. Hij geeft aan dat hij een klacht wil indienen. De doktersassistente laat de patiënt een klachtenformulier invullen. De huisarts en de patiënt bespreken de klacht en de onvrede van de patiënt. De huisarts legt uit welke inhoudelijke afwegingen hij maakt. De patiënt vindt daarin genoegdoening en heeft weer vertrouwen in de huisartspraktijk.
Belang interne procedure Veilig Incidenten Melden
Wat is de meerwaarde van een goed functionerende VIM-procedure?
- Patiëntveiligheid wordt als belangrijk onderdeel van structureel kwaliteitsbeleid van huisartsenvoorzieningen gezien. Dat geldt in het bijzonder voor VIM-procedures.
- Melding van (bijna-)incidenten is nuttig omdat vroegtijdige onderkenning van vermijdbare fouten kan voorkomen dat later grotere incidenten of zelfs calamiteiten ontstaan. Dit komt de patiëntveiligheid en daarmee het werkplezier ten goede.
- Voor de meeste huisartsenvoorzieningen is de VIM-procedure al bekend terrein, omdat deze vereist is in het kader van certificering van huisartsenvoorzieningen (o.a. NHG-Praktijkaccreditering, HKZ, NEN ISO 9001).
- Door de incidenten niet persoonsgebonden maar systeemgebonden te benaderen kunnen medewerkers veilig leren. Dit moet leiden tot een cultuur waarin het melden en bespreken van incidenten vanzelfsprekend wordt. Leidinggevenden hebben daarin een voorbeeldfunctie.
- Onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat organisaties waarin men open en constructief met incidenten omgaat beter presteren dan organisaties waarin incidenten worden genegeerd. Medewerkers en eventueel betrokken patiënten waarderen de open cultuur.
- Een goede VIM-procedure kan ook helpen in de persoonlijke verwerking van een incident of calamiteit. Hierdoor is er minder onzekerheid en angst voor toekomstige incidenten of complicaties.
Hoe starten?
Er bestaan vele manieren om een start te maken met het melden van incidenten in je praktijk. In eerste instantie is het vooral belangrijk dát je begint en niet zozeer hoe (volledig) je begint. Wel is het belangrijk dat iedereen in de praktijk wil meewerken, zich veilig voelt om er aan deel te nemen en het nut ervan inziet, of de start in ieder geval ondersteunt.
Ga je (voor het eerst) aan de slag met het veilig melden van incidenten (VIM)? Vanuit de kwaliteitsreis is een routekaart Veilig Incidenten Melden ontwikkeld. Onderstaande routekaart helpt je om het werken met VIM in jouw praktijk te stimuleren.
Wat
Bij VIM gaat het om de vraag: wat ging er (bijna) mis? Hierdoor kunt u structurele weeffouten in de organisatie van de zorgverlening op het spoor komen en grotere fouten in de toekomst voorkomen. Een goede VIM-procedure zorgt voor het systematisch intern melden, registreren, analyseren en herstellen van (bijna-)incidenten. Het is een hulpmiddel om het gesprek over (patiënt)veiligheid aan te gaan en verbeteracties te formuleren. Dit is een onmisbaar onderdeel van het kwaliteitsbeleid, waarbij het samen leren en verbeteren centraal staat.
Aan de slag
Stel jezelf de volgende vragen:
- Wat ging er (bijna) mis?
- Wat heb je gedaan, of wat deed de ander?
- Welke factoren zorgden ervoor dat het zo is gelopen?
- Hoe kun je een dergelijke situatie in de toekomst voorkomen en wat is daarvoor nodig?
Leg het incident vast
Denk hierbij aan:
- Registreer in het kwaliteitssysteem (indien mogelijk).
- Maak een VIM-patiënt in het HIS aan.
- Lijst met kleine meldingen zonder persoonsgegevens: maak bij veelvoorkomende meldingen over 1 onderwerp alsnog een VIM-melding aan.
Maak het bespreekbaar
- Analyseer de VIM-melding.
- Maak het bespreken van VIM-meldingen een vast agendapunt van een werkoverleg (indien aanwezig).
- Maak een (anonieme) ‘VIM-melding van de maand’ en deel dit binnen de praktijk of indien aanwezig in de zorg- of toetsgroep.
Leren door VIM
Gebruik VIM-meldingen als spiegelinformatie om er samen van te leren en te verbeteren. Maak zo nodig een verbeterplan van de gewenste acties.
Als je daadwerkelijk wilt starten met het melden van incidenten, gebruik dan de Voorbeeldprocedure Veilig Incidenten Melden.
Registratie en afhandeling incidentmeldingen
Analysemethoden
Voor de analyse van incidenten achteraf zijn allerlei methoden beschikbaar. Geen daarvan is ‘goed’ of ‘slecht’, maar de een is wel meer geschikt voor de eerstelijnsgezondheidszorg dan de ander. De keuze voor een methode hangt af van de context (praktijkgrootte, samenwerkingsverband, ervaring met een VIM) en het doel waarvoor je hem gebruikt.
Een intensieve, tijdrovende methode is niet nodig voor vaker voorkomende en kleine (bijna-)incidenten. Toch is ook dan een vorm van analyse nodig en is het nuttig om een databestand op te bouwen. Een eenduidige structuur maakt patronen in de meldingen herkenbaar.
Inschatting ernst incident
Er bestaat een eenvoudig model (SAC-matrix: Safety Assessment Code) om de ernst van een incident in te schatten:
| RISICOSCORE | |||||
| catastrofaal | groot | matig | klein | ||
| FREQUENTIE | wekelijks | 4 | 3 | 3 | 2 |
| maandelijks | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| jaarlijks | 4 | 2 | 1 | 1 | |
| minder dan jaarlijks | 3 | 2 | 1 | 1 | |
- Catastrofaal = overlijden of ernstig permanent letsel en/of intensieve medische behandeling.
- Groot = klein permanent letsel en/of ernstig tijdelijk letsel en/of ziekenhuisopname noodzakelijk en/of mogelijk veel extra kosten.
- Matig = klein tijdelijk letsel en/of extra behandeling in de 2e lijn noodzakelijk (geen opname) en/of conflict met patiënt door vertrouwensbreuk en/of mogelijk veel extra kosten.
- Klein = ongemak voor patiënt zoals wachttijd, extra behandeling in de 1e lijn noodzakelijk, irritatie en/of weinig extra kosten en/of geen letsel of geen gevolgen.
Globale of grondige analyse
In deze handleiding wordt geadviseerd pas vanaf een ernst-score van 3 of meer punten (op basis van inschatting van mogelijk ontstane schade, dus niet op basis van de feitelijk schade op het moment van melding) over te gaan tot grondige analyse.
Een handige methode voor diepgaande analyse is SIRE6 in combinatie met PRISMA (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis). Hierbij kun je een aantal instrumenten gebruiken zoals deel 2 van het analyseformulier.
Een grondige analyse van oorzaken geeft beter inzicht in mogelijke incidenten, zowel kwantitatief als kwalitatief. De relatie tussen een bepaalde basisoorzaak en de bijbehorende tegenmaatregel is dan gebaseerd op een theorie en niet op een vermoeden.
Zowel vanwege het interne karakter van de VIM-procedure, als op basis van de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) heeft je patiënt (of diens vertegenwoordiger of nabestaande) geen recht de details en de naamgegevens van betrokken medewerkers in te zien.
Deze geheimhouding geldt overigens niet voor de registratie in het medisch dossier, indien een patiënt (of diens wettelijke vertegenwoordiger) onvrede uit naar aanleiding van een incident, waarbij merkbare gevolgen voor diens gezondheid zijn opgetreden: in dat geval is sprake van een klacht in een bestaande behandelrelatie (in het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst) en moet je, indien door de patiënt verzocht, inzage geven in het incident zoals geregistreerd in het medisch dossier en, voor zover niet eenvoudig daaruit af te leiden, de namen van betrokkenen bij een incident (kunnen) verstrekken, zie klachtenprocedure.
Zie ook de Voorbeeldprocedure Veilig Incidenten Melden.
Naast het VIM is het ook goed om aandacht te besteden aan het Positieve Incidenten Melden (PIM). Dit kan het werkplezier en de motivatie vergroten. Het doel is om te leren van elkaars succesverhalen door PIM in te zetten. Daarnaast geeft PIM meer positieve energie op de werkvloer, waardoor het team betere zorg levert. Ga aan de slag met onderstaande tips.
Wat
Naast het positieve effect van het geven en aanvaarden van complimenten, is het zinvol om dat wat er goed ging uit te spreken, vast te leggen, te analyseren en ervan te leren.
Aan de slag
Stel jezelf de volgende vragen:
- Wat ging er goed, waar ben je trots op?
- Wat heb je gedaan, of wat deed de ander?
- Welke factoren zorgden ervoor dat het zo goed ging?
- Kunnen we deze werkwijze in de toekomst vaker inzetten en wat is daarvoor nodig?
Leg het vast
Denk hierbij aan:
- Registreer in het kwaliteitssysteem.
- Maak een fictieve PIM/VIM-patiënt in het HIS aan, waaronder je de meldingen en acties registreert.
- Vermeld een PIM op een whiteboard/complimentenbord.
Maak het bespreekbaar
- Analyseer de PIM-melding.
- Maak het bespreken van PIM-meldingen een vast agendapunt van een werkoverleg (indien aanwezig).
- Maak een PIM-melding van de maand en deel dit binnen de praktijk of indien aanwezig in de zorggroep.
Leren door VIM
Gebruik PIM-meldingen als spiegelinformatie om er samen van te leren en te behouden wat goed gaat.
- Leestip: column over het nut van PIM’en door Paul Brand.
Kwaliteitsreis
Wil je nog meer doen op het gebied van kwaliteit in je huisartsenpraktijk? Met de kwaliteitsreis zie je wat je kunt doen om de kwaliteit in je huisartsenpraktijk te verbeteren.
- Rijksoverheid Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, www.rijksoverheid.nl, 2016.
- Van der Wal G. Veiligheidsprogramma, voorkom schade, werk veilig in Nederlandse ziekenhuizen.
- Verbakel NJ, Langelaan M, Verheij TJM, Wagner C, Zwart DLM. Improving patient safety culture in primary care: a systematic review. Journal of Patient Safety, 2014.
- Wagner C, Van der Wal G. Voor een goed begrip: bevordering patiëntveiligheid vraagt om heldere definities. Medisch Contact 2005;60:1888-91.
- Staatstoezicht op de volksgezondheid. Inspectie voor de Gezondheidszorg – definitie / procedure, www.igz.nl 7-2008.
- Leistikow IP, Den Ridder K. Patiëntveiligheid: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie, Elsevier, 2006.