Terug

Handreiking gegevensuitwisseling tussen huisarts en wijkverpleegkundige

Slimmer informatie delen en registreren

NHG en V&VN hebben deze handreiking ontwikkeld samen met huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere zorgpartijen. De handreiking laat zien welke gegevens beide beroepsgroepen nodig hebben – van contactinformatie en reden van het contact tot gegevens uit het dossier – en hoe je die veilig en eenduidig deelt. Daarnaast geeft de handreiking aan wat er in HIS of ECD gemakkelijk vindbaar en gestructureerd vastgelegd moet zijn. Ook om een soepele elektronische uitwisseling mogelijk te maken.

Vier tips die je als huisarts meteen kunt toepassen

Maak afspraken over communicatiekanalen

Met duidelijke werkafspraken weet iedereen in de praktijk wie, wanneer en via welk kanaal contact mag opnemen —ook bij spoed. Maak deze afspraken ook kenbaar voor externe zorgverleners. Dat voorkomt zoekwerk, dubbele acties en vertraging, zodat patiëntvragen sneller en consistenter worden afgehandeld.

Zorg voor de juiste contactgegevens

Spreek binnen je praktijk af welke contactgegevens van andere zorgverleners worden genoteerd en waar (wie belt, organisatie, functie, telefoonnummer, concrete vraag).

Stel de juiste vraag

Stel een duidelijke, concrete vraag aan de wijkverpleegkundige. Die kan dan direct de juiste actie inzetten. Dit voorkomt terugbellen, herhaalde vragen en onnodige visites.

Deel relevante informatie

Deel alle informatie die voor een wijkverpleegkundige relevant is, zoals klacht, beloop/metingen, behandeling tot nu toe, relevante co-morbiditeit/kwetsbaarheid en sociale factoren. Zo kan de wijkverpleegkundige direct handelen zonder extra gegevens op te hoeven vragen.

Leeswijzer

In deze handreiking worden verschillende termen gehanteerd die in de huisartsensector doorgaans net iets anders worden gebruikt dan in de wijkverpleging. Voor de leesbaarheid hebben we ervoor gekozen om 1 term aan te houden. Hieronder staat een korte toelichting.

Cliënt: in deze handreiking schrijven we ‘cliënt’, maar waar cliënt staat, kan ook patiënt worden gelezen.

Dossier: waar we in deze handreiking ‘dossier’ schrijven bedoelen we het medisch dossier/patiëntendossier dan wel cliëntendossier.

Zorgorganisatie: waar ‘zorgorganisatie’ staat doelen we op de huisartsenpraktijk en organisaties die wijkverpleging aanbieden.

Begrippenkader

Begrip	Toelichting	Bron
Classificatie	Een classificatie is een terminologiestelsel waarin concepten en termen op basis van gemeenschappelijke kenmerken zijn ingedeeld. Een voorbeeld is de internationale classificatie van ziektebeelden, International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10).	Nictiz
Codestelsel	Een terminologie, thesaurus, vocabulaire, nomenclatuur of classificatie wordt een codestelsel genoemd als de concepten geïdentificeerd worden met een code.	Nictiz
Databeschikbaarheid	Gezondheidsdata moeten beschikbaar zijn voor gebruik. Databeschikbaarheid omvat het beschikbaar, bereikbaar en bruikbaar hebben van vastgelegde gezondheidsdata van de specifieke informatiebehoefte. Dit betreft alle vormen van (her)gebruik, zorgproces- en usecase-onafhankelijk, met nadrukkelijke waarborgen voor cliëntveiligheid en privacy.	Rijksoverheid
Directe toegang/directe toegankelijkheid	Directe toegang/directe toegankelijkheid betekent dat cliënten de vrijheid hebben om zelf, op eigen initiatief en zonder tussenkomst van de huisarts, de wijkverpleging in te schakelen.
IDMP	De Identification of Medicinal Products (IDMP) is een reeks van 5 ISO-standaarden die zijn ontwikkeld naar aanleiding van een wereldwijde vraag naar internationaal geharmoniseerde specificaties voor geneesmiddelen. IDMP vormt de basis voor de registratie van geneesmiddelen in Europa.	Nictiz
Eenheid van taal	Belangrijk bij het goed kunnen gebruiken en delen van gezondheidsinformatie is dat de informatie voor de ene zorgverlener/cliënt dezelfde betekenis heeft als voor de andere. Bij het elektronisch vastleggen en uitwisselen van gezondheidsinformatie is het noodzakelijk dat voor de verschillende informatiesystemen gebruikgemaakt wordt van een gedeeld woordenboek.	Nictiz
Eenheid van techniek	Bij eenheid van techniek gaat het erom dat aan ICT-systemen dezelfde eisen worden gesteld in het kader van de uitwisseling van informatie. De systemen die huisartsen en ziekenhuizen gebruiken moeten beter met elkaar gaan communiceren – vergelijkbaar met een wereldstekker die verbinding mogelijk maakt met andersoortige stopcontacten –, zodat zorgverleners, ook al werken ze met verschillende systemen, gegevens over en weer kunnen uitwisselen.	Rijksoverheid
Eenduidig vastleggen	Wanneer zorgverleners zorginformatie vastleggen met behulp van (inter)nationale standaarden, dan wordt die zorginformatie nog maar voor 1 uitleg vatbaar. Het gebruik van standaarden zorgt er ook voor dat computers de vastgelegde informatie ‘begrijpen’. Door informatie eenduidig vast te leggen dragen we bij aan eenheid van taal.	Nictiz
Eenmalig vastleggen	Eenduidig vastgelegde zorginformatie die op een afgesproken plek wordt vastgelegd, hoeft nog maar eenmaal te worden vastgelegd, en is daardoor goed vindbaar. Cliënten hoeven vragen daardoor niet steeds opnieuw te beantwoorden en zorgverleners scheelt het tijd.	Nictiz
EHDS	Op grond van de European Health Data Space (EHDS) van de Europese Commissie moeten medische gegevens snel en makkelijk uitgewisseld kunnen worden en dienen burgers toegang te hebben tot de gezondheidsgegevens die over hen zijn opgeslagen.	MinVWS
Elektronisch cliëntendossier	In het elektronisch cliëntendossier (ECD) worden gegevens vastgelegd over de inhoud van de zorg en behandeling van cliënten. Het ondersteunt zorgverleners.	ZorgvoorBeter
Elektronisch patiëntendossier	Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is dat deel van het patiëntendossier dat op elektronische wijze is opgeslagen.	MinVWS
Elektronische gegevensuitwisseling	Pull-verkeer via een elektronisch uitwisselingssysteem, dan wel gegevensuitwisseling via push-verkeer.	KNMG
Elektronisch uitwisselingssysteem	Een systeem waarmee zorgaanbieders op elektronische wijze dossiers, gedeelten van dossiers of gegevens uit dossiers voor andere zorgaanbieders toegankelijk kunnen maken, waaronder niet begrepen een systeem binnen een zorgaanbieder, voor het bijhouden van een elektronisch dossier.	Wabvpz
Gestructureerd vastleggen	Wanneer zorgprofessionals via gegevensdiensten en standaarden uitwisselen, is het gestructureerd vastleggen van gegevens cruciaal. Dit betekent dat zorgprofessionals gegevens op de juiste plek, in het daarvoor bestemde tekstveld vastleggen. Registeren in een open tekstveld zorgt niet voor de juiste uitwisseling.	MedMij
HIS-Referentiemodel	Het door het NHG ontwikkelde model dat de gewenste/aanbevolen (medische) gegevens en functionaliteit van een huisartseninformatiesysteem (HIS) beschrijft.	HRM
Huisarts	Een BIG-geregistreerd arts die generalistische, persoonsgerichte en continue zorg levert aan in principe alle mensen.	LHV
Informatiestandaard	Een informatiestandaard is een standaard waarin is uitgewerkt welke gegevens uit het primaire proces worden geregistreerd, hoe deze gegevens zijn gecodeerd in een door de partijen in het zorgveld geaccepteerd terminologie- of codestelsel en op welke wijze de informatiebehoefte is vertaald in elektronische uitwisselingsspecificaties. Informatiestandaarden slaan de brug tussen het zorgproces en ICT.	Nictiz
LOINC	Het Logical Observation, Identifiers, Names and Codes (LOINC)-stelsel en heeft als doel om concepten met betrekking tot laboratoriumaanvragen, laboratoriumuitslagen en klinische begrippen te standaardiseren.	Nictiz
Interoperabiliteit	Interoperabiliteit betreft ‘de mogelijkheid van systemen, partijen of individuen om met elkaar samen te werken, te communiceren en informatie uit te wisselen’. Daarvoor moeten data vrijelijk kunnen stromen tussen systemen en organisaties. Interoperabiliteit geldt niet alleen voor zorgverleners van verschillende organisaties, maar ook voor zorgverleners en hun cliënten of zorgverleners en onderzoeksafdelingen. Als zorgorganisaties informatie duidelijk vastleggen en digitaal uitwisselen, én elkaar daarbij begrijpen, zijn ze ‘interoperabel’.	Nictiz
Nictiz	Nictiz (voorheen het Nationaal ICT Instituut in de Zorg) ontwikkelt en beheert standaarden die elektronische informatievoorziening mogelijk maken en ervoor zorgen dat gezondheidsinformatie eenduidig is vast te leggen en uit te wisselen. Daarnaast heeft het een adviserende rol en deelt het kennis over elektronische informatievoorziening in de zorg.	Nictiz
Pull-verkeer	Een zorgaanbieder kan gegevens uit het cliëntendossier inzien die eerder door een andere zorgverlener elektronisch ter beschikking zijn gesteld. Een voorbeeld van een elektronisch systeem waarbij er sprake is van pull-verkeer is het Landelijk Schakelpunt (LSP).	MinVWS
Push-verkeer	Een zorgververlener verstuurt een gericht bericht naar een andere zorgverlener die een behandelrelatie heeft met de cliënt. Hiervan is bijvoorbeeld sprake als een cliënt naar een medisch specialist verwezen wordt.	MinVWS
Dossierraadpleger	De zorgverlener die via een elektronisch uitwisselingssysteem gegevens van de cliënt raadpleegt, of onder wiens mandaat gegevens van de cliënt worden geraadpleegd.	Gedragdscode EGIZ
SBAR-methode	Een methode om de communicatieboodschap tussen zorgverleners te structureren en duidelijk en beknopt over te dragen. De afkorting staat voor Situation-Background-Assessment-Recommendation.	ZorgvoorBeter
SNOMED CT	SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) is een internationaal medisch terminologiestelsel en bevat een grote verzameling medische termen met hun synoniemen. De termen worden in de directe patiëntenzorg gebruikt voor het vastleggen van diagnoses, klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, resultaten en besluitvorming. SNOMED CT wordt beheerd door SNOMED International. In Nederland ontwikkelt en beheert Nictiz SNOMED in opdracht van het ministerie van VWS.	Nictiz
Standaardisatie	Het opleggen van een bepaalde norm of standaard voor het ontwerpen, construeren, testen of gebruiken van een product of proces	Nictiz
Wabvpz	De Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg	Rijksoverheid
Wegiz	Sinds 1 juli 2023 geldt de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz). Deze wet verplicht zorgaanbieders om zorggegevens elektronisch uit te wisselen.	MinVWS
WGBO	De Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst	Rijksoverheid
Wijkverpleegkundige	Een BIG-geregistreerde, hbo-opgeleide verpleegkundige en een autonome zorgprofessional. De wijkverpleegkundige werkt in de wijk en is een cruciale speler in de eerstelijnszorg, samen met onder anderen de huisarts. De wijkverpleegkundige kent de eigen wijk, werkt samen met andere eerstelijnszorgverleners en professionals uit het sociaal domein en komt bij mensen thuis. Zo verbindt de wijkverpleegkundige de verpleegkundige zorg met zowel het medische als het sociale domein.	V&VN
Zorginformatiebouwstenen (zib)	Worden gebruikt om inhoudelijke (niet technische) afspraken vast te leggen ten behoeve van het standaardiseren van informatie die gebruikt wordt bij het zorgproces. Het doel van de standaardisatie is dat deze informatie uit het zorgproces wordt hergebruikt voor andere doeleinden, zoals kwaliteitsregistraties, overdracht en patiëntgebonden onderzoek. Een zorginformatiebouwsteen is een informatiemodel waarin een zorginhoudelijk concept wordt beschreven in termen van de gegevenselementen waaruit dat concept bestaat, de datatypes van die gegevenselementen, etc.	Nictiz
Zorgverlener	Een BIG-geregistreerd beroepsbeoefenaar	BIG-register
Zorgaanbieder	Heeft een behandelingsovereenkomst met de cliënt; kan een solistisch werkende zorgverlener zijn, maar in ook een samenwerkingsverband werkzaam zijn; bij veel zorgaanbieders werken meerdere zorgverleners.	KNMG

Inleiding

Aanleiding voor deze handreiking

In 2020 hebben het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de beroepsvereniging voor Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) onder huisartsen en wijkverpleegkundigen een inventarisatie uitgevoerd van hun informatiebehoefte. Vervolgens heeft het NHG in 2024 een leidraad gepubliceerd over de gegevensuitwisseling, geschreven vanuit de behoeften van de huisarts. In 2024 zijn het NHG en V&VN een project gestart om de gegevensuitwisseling vanuit beide perspectieven verder uit te diepen en te beschrijven in een handreiking.

Scope

In de onderstaande tabel is weergegeven wat wel en niet binnen de scope van de handreiking valt.

In scope	Buiten scope
Beschrijving van de informatiebehoefte van de huisarts en wijkverpleegkundige op basis van het zorgproces	Beschrijving van de informatiebehoefte van andere betrokken zorgverleners
Vertaling van deze informatiebehoefte naar de in de dossiers herkenbare gegevens	Uitwerking van de benodigde technische functionaliteiten
	Uitwerking van informatie naar modellen en standaarden
	Implementatieplan van de handreiking

Doel

Om cliëntgegevens optimaal te kunnen gebruiken, moeten deze beschikbaar, bereikbaar en herbruikbaar zijn. Een zorgverlener moet op het juiste moment de relevante zorggegevens kunnen gebruiken. Op dit moment ontbreekt een eenduidige beschrijving van de informatie die huisartsen en wijkverpleegkundigen met elkaar willen kunnen uitwisselen.

Het doel van deze handreiking is tweeledig:

Deze handreiking wil een bijdrage leveren aan het verbeteren van de samenwerking tussen beide beroepsgroepen (huisartsen en wijkverpleegkundigen) en biedt daarom inzicht in de informatiebehoefte en de in dat kader relevante gegevens.
Deze handreiking brengt de informatiebehoefte van huisartsen en wijkverpleegkundigen vanuit beide beroepsperspectieven in kaart en biedt daardoor regio-organisaties, Nictiz en ICT-leveranciers van dossiers of ondersteunende diensten waardevolle inzichten ten behoeve van het ontwikkelen van passende oplossingen voor gegevensuitwisseling, waaronder het berichtenverkeer en de onderliggende infrastructuur.

Vernieuwing van de eerstelijnszorg

De vergrijzing van de Nederlandse bevolking, de groeiende zorgvraag en de tekorten aan personeel zetten de zorg onder druk, ook in de eerstelijnszorg. Ook de personeelsschaarste zal de komende tijd nog toenemen. ‘De groeiende groep burgers die multidisciplinaire zorg en ondersteuning nodig heeft, maakt het noodzakelijk dat dit onderling beter wordt georganiseerd en gecoördineerd. Als eerste denken we aan de sterk groeiende groep ouderen met een kwetsbare gezondheid waarbij zorg wordt geboden vanuit onder andere de wijkverpleging, huisarts, apotheker, fysiotherapeuten, ergotherapeuten, en welzijn waaronder sociaal werk. Ook mensen met een chronische ziekte of kwetsbare gezondheid zoals in de palliatieve fase, met een verstandelijke handicap, met psychische klachten of met sociaal-maatschappelijke problemen is goede multidisciplinaire zorg en ondersteuning nodig’.

Vernieuwingen van de eerste lijn en de organisatie daarvan worden als noodzakelijk gezien. Het streven is dat de zorg in de eerste lijn in 2030 volledig gebaseerd is op het idee van passende zorg, waarbij beschikbare middelen en capaciteit op de beste en meest efficiënte manier worden ingezet. Ook dienen de administratieve belasting en regeldruk fors af te nemen. Dit komt de zorg voor cliënten ten goede. De genoemde uitdagingen en ontwikkelingen maken het noodzakelijk om de (elektronische) samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen ten behoeve van de gegevensuitwisseling goed te regelen.

Ondersteuning van de samenwerking

Onderlinge afstemming tussen zorgverleners over verantwoordelijkheden en goede beschikbaarheid van de juiste informatie vormen de randvoorwaarden voor het verlenen van goede zorg. Wanneer de huisarts en de wijkverpleegkundige beiden betrokken zijn bij de zorg voor een cliënt, zullen ze onderling (zorg)gegevens over deze cliënt moeten kunnen uitwisselen. Het is wenselijk dat deze gegevensuitwisseling elektronisch wordt ondersteund en gefaciliteerd. Deze wens wordt onderschreven in het IZA: ‘Elektronische gegevensuitwisseling draagt bij aan goede en veilige zorg voor de patiënt/cliënt, verlicht de werkdruk van zorgverleners en is een essentiële randvoorwaarde om de andere doelen uit het IZA te behalen’. Elektronische gegevensuitwisseling moet daarom de standaard zijn in de zorg.

In de huidige situatie bestaan er grote verschillen in de wijze waarop de gegevensuitwisseling tussen de huisarts en wijkverpleegkundige plaatsvindt en in welke mate deze is doorgevoerd. Zo zijn er bijvoorbeeld grote regionale verschillen in de afspraken tussen eerstelijnszorgaanbieders, bijvoorbeeld over digitale samenwerking.

Technologische verandering met oog op de digitale samenwerking elektronische gegevensuitwisseling wordt gezien als een tussenstap naar databeschikbaarheid. In landelijke visiestukken wordt databeschikbaarheid beschreven als doelstelling voor de langere termijn. Databeschikbaarheid wordt hierbij omschreven als het beschikbaar, bereikbaar en bruikbaar hebben van vastgelegde gezondheidsdata van de specifieke informatiebehoefte, met als achterliggend doel deze in te zetten voor preventie, zorg en welzijn.

Het realiseren van databeschikbaarheid vergt de inzet van verschillende partijen. Denk aan aspecten als de samenwerking tussen zorgverleners, het maken van regionale afspraken tussen zorgorganisaties, de inrichting van een landelijk ICT-netwerk, de toepassing van generieke functies (zoals het regelen van toestemming en adressering) en bij bepaalde gegevens het gebruik van eenheid van taal.

Op Europees niveau wordt er toegewerkt naar databeschikbaarheid via de European Health Data Space (EHDS). Dit versterkt de cliëntenzorg en bevordert het wetenschappelijk onderzoek, innovatie en het beleid in Europa.

De gewenste situatie ligt nog ver in de toekomst, maar er worden stappen gezet. Zo worden er diverse informatiestandaarden ontwikkeld. Daarin worden afspraken vastgelegd zodat informatie gestructureerd en op een begrijpelijke manier kan worden gedeeld en uiteindelijk ook worden hergebruikt. Ook de invoering van Wet Elektronische Gegevensuitwisseling In de Zorg (Wegiz) moet deze ontwikkelingen bevorderen. Deze wet prioriteert, stap voor stap, een aantal vormen van gegevensuitwisseling, die verplicht elektronisch moeten worden uitgewisseld.

Zoals gezegd is ook eenheid van taal van belang. Op dit moment gebruiken verschillende sectoren uiteenlopende codestelsels, wat het hergebruik van elektronische gegevensuitwisseling niet bevordert. Landelijk wordt ingezet op verschillende terminologiestelsels, zoals SNOMED CT, LOINC en IDMP, voor het coderen van bepaalde gegevenssoorten.

De huidige ontwikkelingen zullen invloed hebben op de manier waarop informatie in dossiers wordt geregistreerd en informatie wordt uitgewisseld. Het streven is naar interoperabiliteit, waarbij informatie duidelijk wordt vastgelegd, elektronisch wordt uitgewisseld én door alle partijen begrepen wordt. Zo kan informatie worden hergebruikt. Om hergebruik mogelijk te maken dient zorginhoudelijke informatie op een standaardwijze te worden vastgelegd, oftewel standaardisatie van gegevens. Hierbij worden zogenaamde zorginformatiebouwstenen (zibs) ingezet. Noch de implementatie van zibs, noch die van SNOMED CT is zorgbreed een feit, maar beide zullen de registratie en het elektronisch uitwisselen van gegevens de komende jaren wel veranderen.

Aanpak

Voor het samenstellen van deze handreiking zijn relevante visie- en beleidsstukken geraadpleegd en is rekening gehouden met actuele ontwikkelingen op het gebied van samenwerking en gegevensuitwisseling. Daarnaast hebben we meerdere huisartsen en wijkverpleegkundigen uit verschillende regio’s geraadpleegd. Zie bijlage 1 voor de manier waarop deze gesprekken als input voor deze handreiking zijn gebruikt.

Tijdens het schrijven van deze handreiking zijn naast interne afdelingen binnen de V&VN en NHG en Nictiz ook veldpartijen om commentaar gevraagd: onder andere de LHV (Landelijke Huisarts Vereniging), InEen (branchevereniging van organisaties in de eerstelijnszorg), de PZNL (Stichting Palliatieve Zorg Nederland), NedHIS (koepel van gebruikersverenigingen van huisartseninformatiesystemen), het Eerstelijns Netwerk CMIO’s en Laego (het landelijk netwerk kaderartsen eerstelijnsouderengeneeskunde).

Opgeleverde deelresultaten handreiking

De gehele handreiking bestaat uit een aantal deelresultaten om te komen tot de beschrijving van de informatiebehoefte en gegevens.

Schematisch overzicht van het zorgproces
Beschreven momenten van gegevensuitwisseling
Gewenste informatiebehoefte in de gegevensuitwisseling
Vertalen van de informatiebehoefte naar gegevens
Inzichten uit gesprekken met huisartsen en wijkverpleegkundigen over het organiseren van samenwerking en elektronische gegevensuitwisseling

Beheer van de handreiking

De handreiking is in beheer bij V&VN en NHG.

Samenwerking rond gegevensuitwisseling 

Er zijn verschillende landelijke ontwikkelingen gaande die (de organisatie van) de zorg moeten verbeteren. Wanneer we de eerstelijnszorg willen versterken, onder andere op grond van het IZA, dan zal de zorg meer in de wijk en/of thuis gegeven moeten worden. Daarbij werken de huisarts en wijkverpleegkundige op uiteenlopende manieren samen, bijvoorbeeld via direct (telefonisch) contact of via elektronische weg (onder andere met apps, via beveiligde e-mail of een samenwerkingsplatform). Dit hoofdstuk gaat over wat doorgaans belangrijk is bij (elektronische) samenwerking en wat hierover aan ideeën is opgehaald uit de gevoerde gesprekken (zie bijlage 8). Dit overzicht is niet uitputtend, maar presenteert wel de belangrijke uitgangspunten voor het bevorderen van elektronische gegevensuitwisseling.

Tijdens de gesprekken hebben we ook inzichten en ervaringen opgehaald over de organisatie van de samenwerking. Dit onderwerp valt echter buiten het bestek van deze handreiking.

Vertrouwen als basis voor de samenwerking 

Uit de gesprekken blijkt dat direct contact, elkaar kennen en fysiek contact belangrijk is voor het vertrouwen. Dit vertrouwen is ook belangrijk voor het samenwerken via elektronische middelen. In de dagelijkse praktijk is het moeilijk om een samenwerkingsrelatie op te bouwen, omdat er vaak met veel zorgverleners van verschillende zorgorganisaties samengewerkt moet worden.

Tips uit de praktijk

Directe, korte, lijnen komen de samenwerking ten goede. In een aantal gesprekken in het kader van deze handreiking is opgehaald dat dit wordt georganiseerd door zo veel mogelijk te werken met vaste contactpersonen, dan wel directe nummers van het team wijkverpleging of de huisartsenpraktijk. Voorbeelden die hierin zijn genoemd zijn het werken met een vast wijkteam of met duo’s van samenwerkende huisartsen en wijkverpleegkundigen. Persoonlijke telefoonnummers/communicatiekanalen worden, tenzij expliciet afgesproken, als hinderlijk ervaren omdat deze op parttime dagen niet bereikbaar zijn.

Afspraken over samenwerking

De zorg is steeds complexer van aard en cliënten hebben vaak verschillende zorgverleners. Om het werk van die zorgverleners goed op elkaar af te stemmen, is regelmatig overleg noodzakelijk. De manier waarop deze samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige wordt vormgegeven, verschilt per huisartsenpraktijk, net als de invulling van de rol die de POH speelt in de samenwerking tussen de huisartsenpraktijk en de wijkverpleegkundige.

Het is van belang om goede afspraken te maken over technische, zorginhoudelijke en samenwerkingsaspecten, zoals verantwoordelijkheden, de bereikbaarheid en het gebruik van elektronische hulpmiddelen.

Overleg als samenwerkingsvorm

In de praktijk voeren zorgverleners overleg met elkaar om de zorg zo goed en efficiënt mogelijk te regelen. Er zijn verschillen in inzicht in de inhoud en organisatie van dergelijke multidisciplinaire vormen van overleg, en ook in ideeën over wie erbij betrokken moet worden. Het NHG heeft vanuit het perspectief van de huisarts beschreven welke rollen en verantwoordelijkheden er zijn en wat de inhoud kan zijn van het multidisciplinair overleg en het multidisciplinair plan (zie multidisciplinair overleg en multidisciplinair behandelplan). V&VN heeft samen met de wijkverpleegkundigen een visiedocument opgesteld over het multidisciplinair overleg (zie het visiedocument).

De tijdens het multidisciplinaire overleg getrokken conclusies en gemaakte afspraken dienen goed te worden vastgelegd in het dossier en moeten inzichtelijk zijn voor de betrokken zorgverleners. Deze handreiking bevat geen gezamenlijke visie op de inhoud van, rollen bij en de verdeling van verantwoordelijkheden tijdens een multidisciplinair overleg. Het is gewenst om dit gezamenlijk verder vorm te geven. Goede ondersteuning bij het multidisciplinair overleg en werken met het multidisciplinair behandelplan vereist daarnaast een efficiënte inrichting van de samenwerking en ondersteuning van systemen tussen huisarts en wijkverpleegkundige.

De handreiking Verantwoordelijksheidsverdeling bij samenwerking in de zorg geeft kaders voor de samenwerking en is ook een uitgangspunt geweest voor het beschrijven van het multidisciplinair overleg en multidisciplinair plan door het NHG.

Elektronische ondersteuning

Elektronische ondersteuning van de samenwerking tussen zorgverleners biedt belangrijke voordelen. Een goede gegevensuitwisseling zorgt ervoor dat zorgverleners beter en sneller geïnformeerd zijn. Dit leidt tot tijdwinst, vermindering van de werkdruk en een betere afstemming van de zorg, wat de kwaliteit van zorg voor cliënten ten goede komt. Zo wordt het bijvoorbeeld mogelijk om multidisciplinaire overleg op afstand te organiseren, waardoor zorgverleners uit verschillende organisaties kunnen samenwerken zonder fysieke aanwezig te hoeven zijn.

In de huidige situatie is elektronische samenwerking, vooral ten behoeve van de gegevensuitwisseling, nog vaak bewerkelijk omdat er veel handmatige stappen nodig zijn, zoals het kopiëren en plakken van informatie en het versturen van gegevens via e-mail of apps. Daardoor is de uitwisseling van zorggegevens inefficiënt, vergroot ze de kans op fouten en het verlies van informatie tijdens de overdracht van informatie, en kan ze vertragingen in de zorg veroorzaken.

In verschillende regio’s wordt er toegewerkt naar elektronische gegevensuitwisseling tussen de huisartsen en de VVT-sector.

Efficiënte elektronische ondersteuning van samenwerking vereist niet alleen een technische verandering, maar ook een belangrijke verbetering van de manier waarop eerstelijnszorg wordt georganiseerd en geleverd.

Stap naar elektronische gegevensuitwisseling

In het ideale geval ondersteunt het IT-systeem zorgverleners zonder het zorgproces te verstoren – onafhankelijk van het gebruikte elektronisch dossier. Het belangrijk dat de zorgverlener vanuit het eigen elektronisch dossier informatie kan uitwisselen, zonder in te hoeven loggen via andere systemen.

Om een stap te maken richting efficiënte elektronische gegevensuitwisseling tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben we beschreven om welke gegevens het hierbij precies gaat, als opmaat voor een mogelijke beroepsrichtlijn en informatiestandaard. Het zorgproces is hierbij leidend geweest.

Het zorgproces

Om te beschrijven welke gegevens precies nodig zijn, hebben we gekeken naar het zorgproces van de huisarts en wijkverpleegkundige, op welke momenten zij informatie uitwisselen en hoe ze dit (idealiter) doen. Samen met huisartsen en wijkverpleegkundigen hebben we het zorgproces geanalyseerd. Deze analyse levert waardevolle inzichten op in de informatiebehoeften van beide partijen en de bijbehorende gegevens die ze willen uitwisselen.

Het geneeskundig proces van de huisarts

Het primaire zorgproces van huisartsen omvat verschillende fasen die structuur brengen in hun aanpak. Bij het behandelen van een gezondheidskwestie volgt de huisarts de stappen uit het geneeskundig proces. Het doel is om kwalitatieve zorg te bieden vanaf de eerste bespreking van de gezondheidskwestie tot het zo nodig bieden van vervolgzorg. Het primaire proces is onderverdeeld in ontvangst en triage, professioneel handelen, evaluatie en nazorg. De stappen in het primaire proces en het geneeskundig proces zijn weergegeven in bijlage 2.

Het verpleegkundig proces

De verpleegkundige beroepsgroep werkt volgens het verpleegkundig proces, een systematische methode die verpleegkundigen gebruiken om cliënten zorg op maat te bieden. Die bestaat uit verschillende onderdelen waarmee verpleegkundigen de zorgbehoeften van cliënten beoordelen, plannen, uitvoeren en evalueren. Tijdens dit proces gaat de verpleegkundige steeds na welke zorg nodig is en waarom de cliënt deze nodig heeft, waarbij rekening gehouden wordt met het samenspel van lichamelijke, psychische en sociale factoren die de gezondheid beïnvloeden. De wijkverpleegkundige is daarnaast verantwoordelijk voor het indiceren van wijkverpleging, die op grond van de Zorgverzekeringswet gefinancierd wordt. Ten behoeve van de indicatiestelling worden de aard en omvang van de benodigde zorg bepaald, en wordt ervoor gezorgd dat de juiste zorgverlener en de juiste zorg bij de cliënt worden ingezet. De wijkverpleegkundige kijkt daarbij eerst wat iemand zelf nog kan en wat de mantelzorger doet (stimuleren van de zelfredzaamheid). Ook wordt gekeken naar de inzet van hulpmiddelen en technologie om die zelfredzaamheid te ondersteunen. Zie bijlage 3 voor meer informatie over het verpleegkundig proces.

Momenten van gegevensuitwisseling

Een huisarts en wijkverpleegkundige kunnen op verschillende momenten informatie uitwisselen. Deze momenten van gegevensuitwisseling vormen de basis van de samenwerking waarin de huisarts en wijkverpleegkundige elkaar aanvullen en ondersteunen. Zie bijlage 4 voor een totaaloverzicht van de zorgprocessen en momenten van gegevensuitwisseling.

De belangrijkste momenten van gegevensuitwisseling zijn samen te vatten als:

De start van de samenwerking: de huisarts betrekt de wijkverpleegkundige bij de zorg of de wijkverpleegkundige informeert de huisarts dat ze betrokken is bij de cliënt.
Huisarts en wijkverpleegkundige stellen en beantwoorden vragen (in het kader van de afstemming van de zorg).
Ze verstrekken informatie zonder directe vraag (ze versturen een update).
Ze raadplegen elkaars gegevens.
Ze beëindigen de zorg/behandeling.

Beschrijving van de momenten van gegevensuitwisseling

Actor	Moment van uitwisseling (zorgsituatie)	Manier van uitwisseling
Van huisarts naar de wijkverpleegkundige	Start van de samenwerking De huisarts wil de wijkverpleegkundige gaan betrekken bij de zorg voor een cliënt. De wijkverpleegkundige is nog niet betrokken bij de zorg voor de cliënt.	Actieve verzending
	Update De huisarts wil de wijkverpleegkundige informeren. De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor deze cliënt.	Actieve verzending
	Vraag De huisarts wil de wijkverpleegkundige een vraag stellen. De huisarts verwacht een reactie op de gestelde vraag. De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor deze cliënt.	Actieve verzending
	Raadpleging De huisarts heeft behoefte aan actuele informatie uit het wijkverpleegkundig dossier. Dit kan een spoedgeval betreffen of buiten kantoortijden voorkomen.	Raadpleging van het wijkverpleegkundig dossier
	Beëindigen van de zorg De huisarts beëindigt de zorg van de cliënt, bijvoorbeeld vanwege overlijden of verhuizing, en informeert de wijkverpleegkundige hierover.	Actieve verzending
Van wijkverpleegkundige naar de huisarts	Start van de samenwerking De wijkverpleegkundige heeft een zorgvraag van de cliënt ontvangen en wil de huisarts benaderen voor aanvullende informatie, en/of laat de huisarts weten dat de wijkverpleging bij de zorg betrokken is.	Actieve verzending
	Update De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor een cliënt en wil de vaste huisarts informeren.	Actieve verzending
	Vraag De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor een cliënt en heeft een vraag voor de vaste huisarts.	Actieve verzending
	Raadpleging De wijkverpleegkundige heeft behoefte aan actuele informatie uit het huisartsendossier. Dit kan een spoedgeval betreffen of buiten kantoortijden voorkomen.	Raadpleging van het huisartsdossier
	Beëindigen van de zorg De wijkverpleegkundige beëindigt de zorg voor een cliënt en informeert de huisarts hierover.	Actieve verzending

Opgehaald uit de praktijk

Tijdens de gesprekken die gevoerd zijn in het kader van deze handreiking is opgehaald dat op het moment dat een cliënt zonder tussenkomst van de huisarts wijkverpleging aanvraagt, wordt aangegeven dat het wenselijk is dat de huisarts hiervan op de hoogte wordt gesteld. Zo nodig kan de huisarts ook relevante informatie uit het medisch dossier delen.

Manieren van gegevensuitwisseling

Elektronische informatie kan op 2 manieren worden uitgewisseld:

door deze actief te verzenden/versturen;
via raadpleging.

Bij actief verzenden/versturen stuurt de verzender doelbewust relevante informatie naar een ontvanger. Dit vereist een bewuste, handmatige actie van de verzender. Deze heeft een reden voor het leggen van het contact en stuurt desgewenst informatie uit het dossier mee. Denk aan de medische voorgeschiedenis die een huisarts aan een wijkverpleegkundige stuurt of een hoge glucosewaarde die een wijkverpleegkundige aan de huisarts doorgeeft.

Bij raadpleging vraagt de dossierraadpleger informatie op. De benodigde gegevens zijn beschikbaar wanneer dat nodig is. Het gaat om gegevens die ingezien kunnen worden, het is aan de ‘opvrager’ om de relevante informatie te verwerken of her te gebruiken. Denk aan een situatie waarbij er sprake is van een (spoed)situatie waarin de wijkverpleegkundige per direct (mogelijk buiten kantoortijden) behoefte heeft aan actuele informatie uit het huisartsdossier of vice versa.

Vormen van contact tussen huisarts en wijkverpleegkundige

Zoals eerder genoemd vindt contact op verschillende manieren plaats (telefonisch, elektronisch, fysiek). De urgentie en de reden van het contact bepalen de wijze waarop er gecommuniceerd wordt. Zo zal in het geval van spoed of in de terminale fase sprake zijn van direct (telefonisch) contact tussen de huisarts de wijkverpleegkundige. Wanneer de urgentie van het contact kleiner is, kan de gegevensuitwisseling ook elektronisch plaatsvinden (bijvoorbeeld via chat of e-mail).

Tips uit de praktijk

Tijdens de gesprekken die gevoerd zijn in het kader van deze handreiking is opgehaald dat het veelal als helpend wordt ervaren op het moment dat er afspraken met samenwerkende zorgorganisaties zijn gemaakt over op welke momenten in het zorgproces je via welke communicatiemiddelen contact opneemt. Daarmee wordt de veelheid aan verschillende digitale communicatiemiddelen beperkt. Per zorgsituatie (in geval van spoed, terminale fase of reguliere zorgproces) kan de informatie-uitwisseling anders plaatsvinden, bijvoorbeeld via telefonisch contact of via digitale kanalen.

Daarnaast is opgehaald in de gesprekken dat sommige huisartspraktijken met betrokken medewerkers duidelijke afspraken hebben gemaakt over welke contactgegevens nodig zijn om op een later moment een eventuele vraag (digitaal) te kunnen beantwoorden. Afspraken gaan dan over wie er belt, om welke organisatie het gaat, de naam, de functie en het telefoonnummer, en een duidelijke vraagstelling.

Informatiebehoefte en gegevens

In dit hoofdstuk beschrijven we de informatiebehoefte van huisartsen en wijkverpleegkundigen.

Doel en scope van de gegevens

De informatiebehoefte vormt een indicatie van de zorginhoudelijke gegevens die huisartsen en wijkverpleegkundigen relevant vinden om onderling uit te wisselen. Administratieve gegevens, zoals contactgegevens van de zorgverlener, zorgorganisatie en cliënt, zijn van belang, maar worden als basisgegevens beschouwd die altijd relevant zijn. Ze worden in bijlage 5 beschreven.

Bij het versturen van gegevens is het ook van belang aan te geven waarom dit gebeurt. Dit wordt in het volgende hoofdstuk uitgelegd (zie de paragraaf ‘Reden voor contact met zorgverlener/reden van het bericht’).

Tabel 3 toont de informatie die de huisarts van de wijkverpleegkundige wil ontvangen. Gespecificeerd is welke relevante gegevens in het zorgdossier vastgelegd zijn of vastgelegd dienen te worden. De inrichting van de zorgdossiers loopt uiteen en niet alle gegevens worden eenduidig gestructureerd vastgelegd.

Tabel 4 bevat de informatie die de wijkverpleegkundige van de huisarts wil ontvangen. Daarbij is aangegeven welke relevante gegevens vastgelegd zijn op basis van het HIS-Referentiemodel. Bijlage 6 beschrijft de gegevens en kenmerken die in het huisartseninformatiesysteem (HIS) zijn vastgelegd.

Wat wil de huisarts van de wijkverpleegkundige weten?

Informatiebehoefte van de huisarts	Gegevens zorgdossier
Samenvatting van het wijkverpleegkundig zorgplan	– Frequentie de zorg (aantal zorgmomenten per week) – Reden voor wijkverpleging bij directe toegang¹ – Doel van de inzet van de wijkverpleging
Medicatie-inname	Inname medicatie wel/niet volgens voorschrift
Metingen	– Bloeddruk – Glucose – Gewicht – Lichaamslengte – Temperatuur – Polsfrequentie – Ademhalingsfrequentie – Vochtbalans – Pijnscores
Wond	– Foto’s van de wond – Beschrijving van de wond TIME
Zorg-/welzijnsnetwerk	Betrokken contactpersonen van de cliënt: – Naam van de eerste contactpersoon – Telefoonnummer van de contactpersoon – Relatie van de contactpersoon: – mantelzorger – familie – vrienden – buren – wettelijke vertegenwoordiger
Zorg-/welzijnsnetwerk	Betrokken zorgverleners: – Naam van de betrokken zorgverlener en -organisatie  – Functie – Telefoonnummer – E-mailadres – Dagen/tijden bereikbaarheid
Sociale gegevens, zoals: – Arbeidsleven van de client – Woonsituatie – Taalvaardigheid – Levensovertuiging – Sociaaleconomische omstandigheden	– Werk – Fysieke woonomgeving – Communicatie/taalbarrières – Geloof, spiritualiteit, zingeving – Schulden, rol in de samenleving, gezinssituatie

¹Met directe toegang wordt bedoeld dat er geen verwijzing van de huisarts nodig is voor de aanvraag van wijkverpleging door of namens de cliënt. De huisarts is er dan niet van op de hoogte dat de wijkverpleegkundige bij de zorg betrokken is.

Wat wil de wijkverpleegkundige van de huisarts weten?

Informatiebehoefte van de wijkverpleegkundige	In het HIS-Referentiemodel herkenbare dossierdelen
Diagnoselijst en actueel beleid	Episodes en beleid bij episode
Rapportages	Deelcontacten (onder andere SOEP-verslagen)
Actuele afspraken over het individuele zorgplan	Individueel zorgplan¹
Actuele medicatiegegevens	Medicatie
Actuele overgevoeligheden medicatie	Medicatie-overgevoeligheden²
Actuele allergieën	Overige overgevoeligheden
Behandeling	Behandelingen
Actuele behandelgrenzen/behandelbeperkingen en behandelwensen	Behandelgrenzen en episode³
Metingen, onder andere: – Bloeddruk – Glucose – Gewicht – Lichaamslengte – Temperatuur – Polsfrequentie – Ademhalingsfrequentie – Pijnscores	Diagnostiek (uitslagen)
Wond: foto’s wond	Geen plek gestructureerd in het HIS
Zorgnetwerk (actuele betrokken contactpersonen en zorgverleners)	Betrokkenen
Sociale gegevens, bijvoorbeeld: – Arbeidsleven van de cliënt – Woonsituatie – Taalvaardigheid – Levensovertuiging – Sociaaleconomische omstandigheden	Sociale gegevens

¹Dit wordt momenteel herzien. Een aangepaste versie wordt in 2025 gepubliceerd.
²De volledige naam van dit dossierdeel is ‘Contra-indicaties en overgevoeligheden’
³Behandelwensen worden vastgelegd via episode ICPC A20 (Gesprek levenseinde/behandelwensen); zie ook registratieadvies proactieve zorgplanning.

Gebruik van de gegevens in de praktijk

In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe je de beschreven gegevens in de huidige praktijk kunt benutten.

Reden voor contact met zorgverlener/reden van het bericht

Er is altijd een aanleiding voor het uitwisselen van gegevens. De reden voor het contact bevat de meest relevante informatie voor de continuïteit van zorg: waarom is op dit moment, over déze cliënt, met déze klacht een bericht nodig? Denk aan een specifieke vraag of een update over de zorg.

Wanneer de reden van het bericht en het delen van contextuele informatie goed worden geformuleerd, krijgt de ontvangende zorgverlener een goede uitgangspositie om met de zorg verder te gaan.

Hieronder beschrijven we de onderdelen van een bericht. Hierin komen de onderdelen uit de SBAR-methode terug. Het bericht aan de andere zorgverlener moet minimaal bestaan uit:

de reden voor het contact;
relevante contextuele informatie (vrije tekst, die de onderstaande onderdelen kan bevatten):
- een korte schets van de klacht(en);
- het beloop, relevante metingen/uitslagen en de behandeling tot nu toe;
- samenhangende factoren/ oorzaken van het probleem;
- een korte relevante omschrijving van de cliënt (denk aan relevante comorbiditeit, informatie over kwetsbaarheid en de sociaal-maatschappelijke situatie).

Relevante gegevens

Naast de reden van het contact kunnen er aanvullende gegevens worden gedeeld. Dit betreft de gegevens zoals beschreven in de tabellen onder Informatiebehoefte en gegevens. Zie bijlage 6 voor een nadere beschrijving van de gegevens van de huisarts. Het gaat niet om verplichte gegevens. Op basis van de gezondheidstoestand van de cliënt kunnen er gegevens uit het dossier worden gedeeld, die op dat moment relevant zijn voor de zorgvraag. De verzendende zorgverlener dient een relevante selectie van de gegevens te maken.

Opgehaald uit de praktijk

De geraadpleegde huisartsen en wijkverpleegkundigen in het kader van deze handreiking vinden dat ze niet altijd over de juiste informatie beschikken of hebben onvoldoende informatie over de zorgvraag of inzet van de zorg. Ook wordt informatie niet altijd op tijd ontvangen. In sommige gevallen wordt zelfs onnodige zorg gegeven omdat het niet duidelijk is waaruit de zorgvraag bestaat en wie de vraagsteller is.

Tijdens de gesprekken die gevoerd zijn in het kader van deze handreiking is opgehaald dat bij het aanvragen van wijkverpleging door de huisarts er door de huisarts niet altijd de juiste relevante informatie wordt gedeeld uit het medisch dossier. Deze informatie is voor de wijkverpleegkundige gegevensverzameling wel gewenst. Die gegevens zullen dan alsnog moeten worden doorgegeven. Afhankelijk van de urgentie kan dat mondeling gebeuren.

Gegevens bij raadpleging

In geval van raadpleging bij spoed of buiten kantoortijden is het van belang dat duidelijk is welke gegevenssoorten het betreft en om welke termijn het gaat (bijvoorbeeld de SOEP-verslagen van de laatste 4 maanden). In bijlage 6 is te zien wat vanuit het perspectief van huisartsen relevante termijnen zijn. Voor wijkverpleegkundigen dient dit nog verder uitgewerkt te worden.

Randvoorwaarden en aanbevelingen ten behoeve van elektronische gegevensuitwisseling

In dit hoofdstuk beschrijven we aan welke randvoorwaarden goede elektronische gegevensuitwisseling en het gebruik van de beschreven gegevens moeten voldoen.

Adequate dossiervoering door de zorgverlener

Voor een goede overdracht van de informatie uit het elektronisch dossier is het van belang dat het dossier een overzicht geeft van de verleende zorg. Om de toegankelijkheid van de gegevens en het hergebruik door andere zorgverleners te waarborgen zullen belangrijke gegevens goed moeten worden vastgelegd in het dossier. Daarmee is adequate en gestructureerde dossiervoering de belangrijkste randvoorwaarde waar huisartsen en wijkverpleegkundigen invloed op hebben. Gestructureerde gegevens worden vastgelegd in vaste, herkenbare onderdelen van het dossier, zoals medicatie of contactgegevens. Dit zorgt ervoor dat zorgverleners snel de juiste informatie kunnen vinden.

Gestructureerde verslaglegging door de huisarts

Huisartsen registeren in het HIS volgens de NHG-Richtlijn Adequate dossiervorming met het EPD (ADEPD). De huisartsendossiers zijn op hoofdlijn opgebouwd aan de hand van het NHG HIS-Referentiemodel. Dit model beschrijft welke dossierdelen en gegevens een HIS moet bevatten. Het geeft dus weer op welke wijze gegevens kunnen worden geregistreerd. Soms gaat het voornamelijk om tekst, in andere gevallen betreft het vooral gestandaardiseerde gegevens.

Richtlijnen voor gegevensuitwisseling beschrijven de afspraken op basis waarvan huisartsen informatie uitwisselen. Uitwisselingen met andere zorgverleners worden beschreven in bijvoorbeeld de richtlijnen Gegevensuitwisseling huisarts en medisch specialist (HASP) of Gegevensuitwisseling huisarts en GGZ (HASP-GGZ) en Gegevensuitwisseling huisarts en huisartsenpost (HAP). Deze richtlijnen beschrijven de opbouw en inhoud van de specifieke gegevensset en de manier waarop de huisarts kan worden ondersteund bij de elektronische gegevensuitwisseling. Het gaat hier om de berichten die actief worden verzonden. Zie bijlage 7 voor een verdere uitwerking van de opbouw van berichten voor huisartsen. Voor de uitwisseling met de wijkverpleegkundige kan de opbouw van berichten op een vergelijkbare wijze worden vormgegeven.

Gestructureerde verslaglegging door de wijkverpleegkundige

Wijkverpleegkundigen werken met ECD’s (elektronische cliëntendossiers), die gebruikmaken van verschillende classificatiesystemen voor verpleegkundige diagnoses, interventies en resultaten. Voorbeelden van classificatiesystemen die in de wijkverpleging worden gebruikt zijn het Omaha system, NNN en Mikzo. De gegevens zijn in vooraf gedefinieerde velden in te vullen (gestructureerde gegevens). Er zijn ook ongestructureerde gegevens, die opgeslagen worden in open tekstvelden. Denk aan de dagelijkse rapportages.

Niet alle verpleegkundige zorgverleners gebruiken dezelfde taal en ze kunnen verschillende termen voor 1 cliëntprobleem hanteren (een cliëntprobleem wordt bijvoorbeeld omschreven als wond, huiddefect of weefselbeschadiging). Omdat de wijze van opslag, classificatie en ordening tussen zorgorganisaties en elektronische dossiers uiteen kan lopen, kan dit problemen veroorzaken bij het uitwisselen van de gegevens.

Termen die de wijkverpleging gebruikt, hebben voor verpleegkundigen uit bijvoorbeeld het ziekenhuis niet altijd dezelfde betekenis. Ook voor huisartsen en andere zorgverleners zijn deze termen niet altijd duidelijk. Om gegevens te kunnen hergebruiken, is het belangrijk dat ze voor iedereen dezelfde betekenis hebben, niet alleen voor verpleegkundigen onderling, maar ook voor andere zorgverleners.

Momenteel zijn er verschillende landelijke activiteiten opgezet om samen met de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep, zorgorganisaties en IT-leveranciers van elektronische dossiers stappen te zetten op het gebied van de informatie-uitwisseling via eOverdracht, die gericht is op de uitwisseling tussen verpleegkundigen. Zo zijn er verschillende verpleegkundige pilots in het kader van de eOverdracht waarbij cliëntgegevens gestandaardiseerd worden overgedragen. Voor de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep ligt hier een complexe uitdaging. Daarom wordt er gewerkt aan een standaardisatie van de verpleegkundige overdracht. De richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging geeft kaders voor het vastleggen van informatie in zorgdossiers.

Technische infrastructuur, eisen en koppeling met ondersteunende systemen

In de zorg wordt vaak met verschillende systemen, platforms en elektronische hulpmiddelen naast elkaar gewerkt. Het gebrek aan infrastructuur dan wel directe koppelingen tussen ondersteunende systemen belemmert een soepele uitwisseling van informatie.

Om raadpleging van gegevens te waarborgen moet het informatiesysteem 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar zijn en aangesloten zijn op een infrastructuur. Ook moeten beveiliging, identificatie, authenticatie, autorisatie en logging goed zijn geborgd. Op dit moment is raadpleging van het huisartsendossier door een betrokken wijkverpleegkundige praktisch nog niet mogelijk. Deze technische eisen verdienen nadere uitwerking.

Wet- en regelgeving

Andere belangrijke randvoorwaarden waar elektronische gegevensuitwisseling aan moet voldoen betreft wet- en regelgeving. Voor huisartsen en wijkverpleegkundigen is onder andere de volgende wetgeving van belang:

De AVG stelt zorgvuldigheidseisen aan het omgaan met persoonsgegevens. Het is essentieel dat gegevensuitwisseling plaatsvindt via goedgekeurde en beveiligde kanalen, waarbij datalekken en privacyrisico’s worden geminimaliseerd. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van de risico’s van datalekken en vertrouwelijke informatie alleen delen via goedgekeurde en beveiligde kanalen.

De WGBO zorgt ervoor dat cliënten betrokken worden bij hun eigen zorg, dat hun privacy wordt beschermd en dat zorgverleners transparant zijn over de behandeling en de ermee gepaard gaande risico’s. Belangrijke aspecten van deze wet zijn toestemming door de cliënt, recht op privacy, de behandelingsovereenkomst en dossiervoering, en inzage van gegevens door de cliënt.

Volgens de WGBO moet verder helder zijn wie de initiërende (hoofd)behandelaar is en dient ook duidelijk te blijken dat deze daadwerkelijk een of meer andere zorgverleners bij de zorgverlening betrekt.
Toestemming van de cliënt: bij intensieve samenwerking is expliciete toestemming voor gegevensuitwisseling vaak niet vereist, zolang de gegevensuitwisseling in het belang van de zorg en de cliënt is (dat volgt uit de WGBO, als uitzondering op het toestemmingsvereiste). De KNMG geeft aan dat de verzender bij verwijzing en bij terugkoppeling na verwijzing mag uitgaan van ‘veronderstelde toestemming’ van de cliënt. Een cliënt kan wel bezwaar maken.
Bij gebruik van een uitwisselingsstructuur, zoals het Landelijk SchakelPunt (LSP), blijft de toestemmingsvereiste wel van kracht. Zorgverleners moeten hier duidelijk over communiceren (op grond van de Wabvpz).

De Wabvpz regelt onder andere hoe persoonlijke en medische gegevens van cliënten veilig verwerkt en gedeeld moeten worden. Dit is belangrijk bij elektronische gegevensuitwisseling, omdat het de privacy en bescherming van cliëntinformatie waarborgt wanneer zorgverleners deze delen.

Interoperabiliteit en het 5-lagenmodel

Het 5-lagenmodel van Nictiz biedt een raamwerk voor het realiseren van interoperabiliteit (figuur 2). Hiervoor moeten zorgorganisaties niet alleen gegevens kunnen uitwisselen en het informatiebeheer op orde hebben, maar ook hun interne processen, de samenwerking en systemen goed organiseren.

Het 5-lagenmodel bestaat uit 5 niveaus:

IT-infrastructuur: dit niveau heeft betrekking op de technische infrastructuur waarbinnen de informatiesystemen van de betrokken partijen zich bevinden, zoals het netwerk, de servers en de database-engine. Het betreft de niet-zorgspecifieke ICT-componenten. Hoe wordt op technisch niveau mogelijk gemaakt dat de betrokken partijen informatie kunnen uitwisselen? Welke communicatie-infrastructuur is hiervoor nodig? Welke mechanismen van informatie-uitwisseling worden gekozen? Deze afspraken worden gemaakt door ICT-professionals. Het is van belang dat de technische uitwerking voldoet aan de gebruikersbehoeften van de zorgverleners, zodat het systeem het zorgproces ondersteunt.

Organisatie: dit niveau heeft betrekking op de organisatorische kant van de samenwerking tussen de betrokken zorgorganisaties: wie zijn er bij de samenwerking betrokken en hoe zijn verantwoordelijkheden en bevoegdheden gedefinieerd? Deze afspraken worden gemaakt op bestuurlijk niveau.

Zorgproces: dit niveau betreft de procesmatige kant van de samenwerking tussen de betrokken zorgorganisaties. Bij welke concrete zorgprocessen wordt samengewerkt, welke koppelvlakken en overdrachtsmomenten bestaan hierbij tussen de betrokken organisaties? Deze afspraken worden gemaakt op het niveau van zorgprofessionals en managers.

Informatie: dit niveau heeft betrekking op de informatieaspecten. Welke informatie moet, in het kader van de samenwerking, worden vastgelegd en gedeeld bij de overdrachtsmomenten in zorgprocessen? Deze afspraken worden gemaakt op het niveau van professionals uit de zorg en informatievoorziening.

Applicatie: dit niveau betreft de zorginformatiesystemen. Welke informatiesystemen zijn bij de betrokken zorgpartijen relevant voor de nodige procesinformatie en hoe wordt de benodigde informatie tussen deze systemen gedeeld? Deze afspraken worden gemaakt door informatici, applicatiebeheerders en ICT-leveranciers.

Vervolgstappen

In dit hoofdstuk worden de vervolgstappen beschreven die wenselijk zijn voor de verdere ontwikkeling van gezamenlijke richtlijnen en standaarden. Daarmee wordt een volgende stap gezet in de richting van elektronische gegevensuitwisseling tussen de huisarts en wijkverpleegkundige.

Voor de huisartsensector zijn vervolgstappen geformuleerd die gericht zijn op het gestructureerd vastleggen van zorginhoudelijke informatie. Daarin speelt het NHG een rol.

Er zijn ook stappen geformuleerd die de wijkverpleegkundigen – onder meer via V&VN – op beroepsinhoudelijk niveau kunnen ondernemen.

Gezamenlijke stappen

Het is wenselijk dat huisartsen en wijkverpleegkundigen samen verdere afspraken maken over de inhoud en de werkprocessen. De volgende punten zijn in de commentaarfase van de concept handreiking benoemd en vergen nog een nadere uitwerking.

Consultatie als moment van gegevensuitwisseling: consultatie is ook genoemd als mogelijk moment van uitwisseling. Het kan hier gaan om een eenmalige adviesvraag van de andere partij. Wijkverpleging hoeft dan nog niet regulier betrokken te zijn bij de cliënt. Het is nog niet duidelijk of dit onder vraag en antwoord valt of een apart moment is.
Wijkverpleegkundig zorgplan: huisartsen hebben behoefte aan een samenvatting van het wijkverpleegkundig zorgplan. Wijkverpleegkundigen geven aan dat dit zorgplan (en mogelijke zorgrapportages) nog meer waardevolle informatie bevat. Dit vraagt om een verdere afstemming van wat minimaal gedeeld moet worden.
Zintuigen van de cliënt: er is eenbehoefte aan uitwisseling van informatie over mogelijke beperkingen, zoals blindheid en slechthorendheid.
Meldingen/waarschuwingen/alerts: voorbeelden hiervan zijn een onveilige thuissituatie, huisdieren, infectieziekte en contactisolatie.
Ziektebeleving van de cliënt: hoe gaat de cliënt met de ziekte om?
Prognose gezondheidssituatie van de cliënt: informatie over de prognose van de cliënt in het kader van de diagnose/aandoening.
Zelfredzaamheid van de client: hoe redt de cliënt zich in het dagelijkse leven?

Er dient een gedeelde visie te worden ontwikkeld op rollen en verantwoordelijkheden binnen het multidisciplinaire plan en het multidisciplinair overleg. Duidelijke afspraken hierover ondersteunen de samenwerking.

Voor verdere ontwikkeling van een informatiestandaard is het onder andere nodig verder te specificeren welke berichten gebruikt worden, met bijbehorende definities, autorisaties en verantwoordelijkheden.

Stappen voor de huisartsensector/het NHG

De werkgroep van het HIS-Referentiemodel kijkt of de informatiebehoefte van de wijkverpleegkundige en huisarts voldoende in het HIS-Referentiemodel is beschreven. Het gaat hier in ieder geval om het gestructureerd opslaan van foto’s en het goed kunnen vastleggen van vraag en antwoord.

Het vastleggen van gegevens over proactieve zorgplanning is in ontwikkeling (behandelwensen, behandelgrenzen en multidomeinanalyse). Hiervoor is wellicht een aanpassing van de beschrijving in het HIS-Referentiemodel nodig, wat vervolgens een aanpassing van de HIS-leveranciers zal vergen.

Niet alle EPD-leveranciers hebben de in de informatiebehoefte beschreven gegevens (conform het HIS-Referentiemodel) geïmplementeerd. Een zorgverlener zou deze onderdelen wel gestructureerd moeten kunnen registeren. Dit vraagt om de inzet van de leveranciers.

Ontwikkelingen in het veld, zoals de doorontwikkeling van zibs, implementatie van SNOMED en de komst van de EHDS, zullen invloed hebben op de stappen die genomen moeten worden om gestructureerd gegevens uit te kunnen wisselen. Dit heeft wellicht impact op het HIS-Referentiemodel en de verdere ontwikkeling van EPD’s door leveranciers.

Stappen voor wijkverpleegkundigen/V&VN

Het is belangrijk om na te denken over hoe recent de te raadplegen informatie moet zijn. Sommige gegevens, zoals medicatie of een recente verandering in de gezondheid, moeten actueel zijn. Andere informatie, zoals een verpleegkundige diagnose of het zorgplan, blijft langer bruikbaar. Er dienen daarom goede afspraken te worden gemaakt over welke informatie nodig is en hoe oud die maximaal mag zijn, zodat de gegevens passen bij de situatie van de cliënt en betrouwbaar zijn.

Bespreek met collega’s op welke wijze jullie de gegevensuitwisseling met huisartsen kunnen verbeteren. Hoe leg je als wijkverpleegkundige de informatie nu vast in het zorgdossier? Wat is nodig om dit gestructureerd vast te leggen?

Bespreek de handreiking met elkaar. Hoe kun je de samenwerking en gegevensuitwisseling bevorderen?

Bespreek dit onderwerp ook met collega’s die zich bezighouden met kwaliteit of beleid, zoals de CNIO, de Verpleegkundige Adviesraad (VAR) of een kwaliteits-/beleidsadviseur, zodat het onderwerp aandacht krijgt binnen de zorgorganisatie.

Bekijk het animatiefilmpje over de weg naar elektronische gegevensuitwisseling.
Gebruik de checklist als hulpmiddel om het gesprek met collega’s en huisartsen te starten.

Bijlagen

Bijlage 1: Aanpak van de gesprekken en input voor de handreiking

Er zijn gesprekken gevoerd met de onderstaande personen, die belangrijke input hebben geleverd voor deze handreiking:

9 huisartsen, onder anderen kaderhuisartsen ouderenzorg en een chief medical information officer (CMIO);
9 wijkverpleegkundigen (onder anderen een casemanager dementie);
3 praktijkverpleegkundigen (POH);
3 chief nursing information officers (CNIO) wijkverpleging;
1 technisch thuiszorgverpleegkundige;
interne en externe stakeholders;
adviseurs van regio-organisaties.

Dankzij de gesprekken met huisartsen en wijkverpleegkundigen uit verschillende regio’s zijn diverse visies op samenwerking in deze handreiking meegenomen. De opgehaalde inzichten zijn verder besproken/getoetst in een focusgroep bestaande uit huisartsen en wijkverpleegkundigen.

Het concept van deze handreiking is voor feedback voorgelegd aan beide beroepsgroepen. Hun commentaar is via een onder andere een enquête opgehaald. De geleverde input is zo goed mogelijk verwerkt in de handreiking.

Bijlage 2: Het zorgproces van huisartsen

Het geneeskundig proces van een huisarts ziet er als volgt uit:

De huisarts begint met het afnemen van een anamnese. Dit is een uitgebreid gesprek met de patiënt om informatie te verzamelen over de klachten, medische voorgeschiedenis, familiegeschiedenis, leefstijl en andere relevante factoren.

Na de anamnese voert de huisarts op indicatie een lichamelijk onderzoek uit. Dit kan de vitale functies betreffen, maar ook het hart en de longen, de buik, enzovoort.

Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek stelt de huisarts een differentiële diagnose op. Dit betekent dat er een lijst gemaakt wordt van mogelijke oorzaken van de klachten.

Indien nodig verwijst de huisarts de patiënt door voor aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek, röntgenfoto’s, echografie, enzovoort. In overleg met de patiënt kan er ook voor gekozen worden om geen aanvullend onderzoek (meer) te verrichten.

Op basis van de diagnose en de ernst van de klachten stelt de huisarts in overleg met de patiënt een behandelplan op. Dit kan medicatie, leefstijladviezen, doorverwijzing naar een specialist, comfortbehandeling of andere interventies omvatten.

De huisarts volgt de patiënt en past indien nodig het behandelplan aan. Continuïteit van zorg is essentieel.

Bijlage 3: Het verpleegkundig proces

Het verpleegkundig proces betreft een systematische en gestructureerde werkwijze die verpleegkundigen hanteren om de zorg voor een cliënt te organiseren, te verlenen en te evalueren. Het is een doorlopend proces, dat uit de volgende fasen bestaat:

gegevens verzamelen/anamnese;
vaststellen van het zorgprobleem;
doelen en gewenste resultaten formuleren;
interventies opstellen en uitvoeren;
uitkomsten/behaalde resultaten beoordelen;
bijstellen van de zorg door middel van tussen-/eindevaluatie.

Zie figuur 4 voor een schematische weergave van het verpleegkundig proces.

Bijlage 4: Zorgproces en momenten van gegevensuitwisseling

Figuur 5. Zorgproces en momenten van gegevensuitwisseling

Bijlage 5: Administratieve gegevens

Zorgverleners dienen te beschikken over de contactgegevens van de cliënt, de huisarts en de wijkverpleegkundige en de zorgorganisatie), zodat deze bereikbaar zijn. Daarnaast zijn de basisgegevens van belang voor de logistiek, administratie en financiële verantwoording:

de identificatiegegevens van de cliënt;
de identificatiegegevens van de huisarts;
de identificatiegegevens van de wijkverpleegkundige en zorgorganisatie;
datum en tijd waarop de verzender het ‘bericht’ heeft verzonden.

Bijlage 6: Gegevens en kenmerken in het huisartsendossier

Tabel 5 geeft de vertaling weer van de in hoofdstuk 4 genoemde informatiebehoefte van de wijkverpleegkundige naar gegevens en kenmerken zoals beschreven in het NHG HIS-Referentiemodel. Die zijn veelal beschikbaar in het huisartsendossier. Omdat de inrichting van elektronische dossiers verschilt, kunnen deze verschillen in de wijze waarop gegevens kunnen worden aangeleverd.

Ook de termijnen die relevant zijn voor het raadplegen van gegevens zijn weergegeven.

Informatiebehoefte van wijkverpleegkundige	In het HIS-Referentiemodel beschreven gegevens en kenmerken	Termijn bij raadpleging van gegevens
Diagnoselijst en actueel beleid	Episodelijst: open episodes: startdatum, episodetitel (episodenaam-ICPC), attentievlag²⁴ en actueel beleid Gesloten episodes met attentievlag: startdatum, afsluitdatum, episodetitel (episodenaam-ICPC), attentievlag
Rapportages	Deelcontact (SOEP-verslag): invoerdatum, SOEP-regels, episodelabel, opmerking, attentievlag, contactwijze	Relevante periode, bijvoorbeeld 4 maanden
Actuele afspraken individueel zorgplan	Individueel zorgplan:¹ belemmering: aandachtsgebied, omschrijving, datum vaststelling Doel: omschrijving, datum vaststelling, streefdatum Zorgafspraak: invoerdatum actie, uitvoerder, evaluatie
Actuele medicatiegegevens	Medicatie:² productnaam, aantal/hoeveelheid, gebruiksvoorschrift (bestaande uit dosering, gebruiksadvies inclusief aanvullende vrije tekst), reden van voorschrijven, episodelabel, attentievlag, begindatum
Actuele overgevoeligheden medicatie	Overgevoeligheden medicatie: invoerdatum, omschrijving geneesmiddel/geneesmiddelgroep, reactie aard, reactie ernst
Actuele allergieën	Overige overgevoeligheden: begindatum, omschrijving, reactie aard, reactie ernst, attentievlag
Behandeling	Behandeling met attentievlag: uitvoeringsdatum, omschrijving behandeling, episodelabel, attentievlag
Actuele behandelgrenzen	Behandelgrenzen: laatste bespreekdatum, beschrijving (behandelgrens), behandelbesluit, besluit voorwaarden, toelichting, reden afsluiten
Metingen, onder andere: – bloeddruk – glucose – gewicht – lengte – temperatuur – polsfrequentie – ademhalingsfrequentie – pijnscores	Uitslagen: datum van bepaling, omschrijving bepaling, uitslag (waarde + eenheid), afwijkend (ja), uitvoerder, episodelabel, extern	Bij raadpleging de metingen van laatste 13 maanden
Wond	Wond: foto’s van de wond³
Zorgnetwerk (actuele betrokken contactpersonen en zorgverleners)	Contactpersoon: invoerdatum, naam, contactgegevens (telefoon, e-mailadres of tekst), relatie, vertegenwoordiger, betrokken bij zorg (ja/nee)⁴ Externe zorgverlener: naam, contactgegevens (telefoon, e-mailadres of tekst), discipline, zorgorganisatie, toelichting Betrokken praktijkmedewerker: naam, functie, contactgegevens huisartsenpraktijk, rol in zorg, toelichting
Sociale gegevens, bijvoorbeeld: – arbeidsleven cliënt – woonsituatie – taalvaardigheid – levensovertuiging – sociaaleconomische omstandigheden	Sociaal gegeven: invoerdatum, onderwerp, omschrijving, attentievlag

Tabel 5. Vertaling van informatiebehoefte naar gegevens en kenmerken

¹ Het gaat hier om het weergeven van het individuele zorgplan met de daaronder vallende belemmeringen en doelen, en bijbehorende zorgafspraken.
² Volgens voorschriften. Als medicatie wordt vastgelegd volgens de nieuwe concepten van MP9 verandert de terminologie wellicht. In deze versie gaan we hier nog niet op in. Als hier vragen over zijn kun je contact opnemen met het NHG.
³Deze hebben geen gestructureerde plek in het HIS.
⁴ Dit gegeven wordt via de klasse betrokken contactpersoon vastgelegd.

Bijlage 7: Elektronische gegevensuitwisseling huisartsendossier

Deze bijlage beschrijft voor huisartsen de opzet van het bericht dat verzonden wordt op het moment dat er gegevens worden uitgewisseld.

Bericht of correspondentie

Elektronische berichten kunnen op verschillende manieren worden ingezet. In sommige gevallen bevatten ze specifieke, gestandaardiseerde gegevens. Voorbeelden hiervan zijn laboratoriumuitslagen of medicatievoorschriften. Na de uitwisseling daarvan worden deze verwerkt in het dossier en is het bericht op zichzelf niet meer relevant.

Een elektronisch bericht kan ook een combinatie van gegevens bevatten. Soms wil een zorgverlener een set van gegevens over een patiënt (bijvoorbeeld medicatiegegevens plus een episodeoverzicht) in samenhang presenteren. Deze informatie dient dan ook in samenhang, als brief, te worden geregistreerd en opgeslagen in het medisch dossier (zoals in het NHG HIS-Referentiemodel beschreven wordt in het dossierdeel correspondentie).

Tabel 6 (een uitgebreide variant van tabel 2) beschrijft naar analogie van de HASP-richtlijn situaties waarin actieve verzending van informatie aangewezen is, en welk soort bericht het dan betreft. Om aan te sluiten bij de voor de huisarts bekende terminologie uit het NHG HIS-Referentiemodel geeft de tabel ook bij elke actieve verzending weer welk soort correspondentie bedoeld wordt op basis van NHG-tabel 69.

Actor	Moment van uitwisseling (zorgsituatie)	Manier van uitwisseling	Type bericht (terminologie in de HASP-richtlijn)	Soort correspondentie (terminologie in NHG-tabel 69)
Van huisarts naar wijkverpleegkundige	De huisarts signaleert een situatie waarin het wenselijk is de wijkverpleegkundige te informeren. De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor deze cliënt.	Actieve verzending	Update	Update
	De huisarts signaleert een situatie waarin het wenselijk is de wijkverpleegkundige een vraag te stellen. De huisarts verwacht een reactie op de gestelde vraag. De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor deze cliënt.	Actieve verzending	Niet beschreven in de HASP-richtlijn	n.t.b.
	De huisarts heeft behoefte aan actuele informatie uit het wijkverpleegkundig dossier. Dit kan ook in geval van spoed zijn of buiten kantoortijden plaatsvinden.	Raadpleging van het wijkverpleegkundig dossier	Niet beschreven in de HASP-richtlijn. Het gaat hier om raadpleging	Niet beschreven in NHG-tabel 69. Het gaat hier om raadpleging.
	De huisarts beëindigt de zorg van de cliënt, bijvoorbeeld vanwege overlijden of verhuizing, en informeert de wijkverpleegkundige hierover.	Actieve verzending	Ontslagbericht	Ontslagbrief
Van wijkverpleegkundige naar huisarts	De wijkverpleegkundige heeft een zorgvraag van de cliënt ontvangen en wil de huisarts benaderen voor aanvullende informatie, en/of laat de huisarts weten dat de wijkverpleging betrokken is bij de zorg.	Actieve verzending	Directe toegang (DT)-bericht	Directe toegang (DT)-bericht
	De huisarts wil de wijkverpleegkundige gaan betrekken bij de zorg voor een cliënt.	Actieve verzending	Verwijsbericht	Verwijsbrief
	De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor een cliënt en signaleert een situatie waarin het wenselijk is de vaste huisarts te informeren.	Actieve verzending	Update	Update
	De wijkverpleegkundige is al betrokken bij de zorg voor een cliënt en signaleert een situatie waarin het wenselijk is om de vaste huisarts een vraag te stellen en verwacht hierop een antwoord.	Actieve verzending	Niet beschreven in de HASP-richtlijn	n.t.b.
	De wijkverpleegkundige heeft behoefte aan actuele informatie uit het huisartsendossier. Dit kan ook in geval van spoed zijn of buiten kantoortijden plaatsvinden.	Raadpleging van het huisartsdossier	Niet beschreven in de HASP-richtlijn. Het gaat hier om raadpleging.	Niet beschreven in NHG-tabel 69. Het gaat hier om raadpleging.
	De wijkverpleegkundige beëindigt de zorg voor een cliënt en informeert de huisarts hierover.	Actieve verzending	Ontslagbericht	Ontslagbrief

Tabel 6. Beschrijving van momenten van gegevensuitwisseling

Indeling van het bericht

Berichten die actief verzonden worden bevatten altijd dezelfde gegevenssoorten. In de HASP-analogie is dit onderverdeeld in een Envelop, Kern en Dossiersamenvatting. Bij de gegevensuitwisseling van de huisarts naar de wijkverpleegkundige bevat de Dossiersamenvatting de gegevens zoals die in de dataset omschreven zijn.

De informatie uit de Envelop is onmisbaar voor de ontvangende partij in het kader van de logistiek, administratie en financiële verantwoording (zie bijlage 5 Administratieve gegevens).

De Kern bevat de informatie die de ontvanger nodig heeft om een goede uitgangspositie te krijgen voor de zorgverlening (zie paragraaf ‘Reden voor contact met zorgverlener/reden van het bericht’ in hoofdstuk 5).

De Dossiersamenvatting geeft een uitgebreider beeld van gezondheidskwesties van de cliënt dan de Kern en kan belangrijke achtergrondinformatie bevatten (zie bijlage 6 voor de mogelijk relevante gegevens).

Bijlage 8: Opgehaalde praktijkervaringen

Tijdens de gesprekken zijn verschillende inzichten en ervaringen opgehaald met betrekking tot de organisatie van de samenwerking. Deze vallen buiten het bestek van deze handreiking. Tabel 6 vat deze inzichten samen. We hebben deze inzichten opgenomen, omdat het organiseren van een goede samenwerking met bijhorende elektronische ondersteuning veel meer vraagt dan alleen een technologische ontwikkeling.

In deze bijlage worden de inzichten gedeeld die gebruikt kunnen worden om als samenwerkende partijen met elkaar het gesprek aan te gaan om de samenwerking met het oog op elektronische gegevensuitwisseling te verbeteren en te bevorderen.

Uitdagingen	Gevolg	Positieve praktijkervaringen samenwerking(safspraken)
Groot aantal zorgorganisaties	Het maken van goede samenwerkingsafspraken (ten behoeve van eenduidige communicatie) wordt lastiger als er meer organisaties zijn.	In regio’s waar zorgaanbieders herkenbaar zijn en het aantal zorgorganisaties overzichtelijk is, wordt het organiseren van de samenwerking makkelijker, waardoor ook het maken van afspraken over de samenwerking soepeler verloopt. De Leidraad herkenbare en aanspreekbare wijkverpleging geeft hier handvatten voor.
Onduidelijkheid over de beschikbaarheid van de zorgorganisatie en welke zorg er geleverd wordt/kan worden.	Het is niet altijd duidelijk welke organisatie welke zorg levert. Ook is het vaak niet helder of de zorgorganisatie de zorg kan leveren. Dat leidt ertoe dat verschillende organisaties meermaals worden benaderd.	Regionale ondersteuning bij verwijzing wordt als positief ervaren. Een voorbeeld is ‘Verwijshulp 010’, een website speciaal voor verwijzers en professionals in de gezondheidszorg die op zoek zijn naar een online, actueel overzicht van beschikbare plaatsen in revalidatielocaties, verzorgings- en verpleeghuizen en woongebouwen in de regio Rotterdam. Het probleem van beschikbaarheid van zorg wordt in sommige regio’s ondervangen doordat er is afgesproken dat wanneer de thuiszorgorganisatie de zorgvraag niet kan oppakken, de organisatie zelf kijkt bij welke collega-zorgorganisatie wel plek is. Dit wordt op verschillende manieren vormgegeven, bijvoorbeeld door gebruik te maken van een appgroep van samenwerkende organisaties. Het helpt wanneer er een overzicht is van welke organisaties/teams in welke wijken actief zijn. Huisartsassistentes zijn vaak genoemd als degenen die hierin een actieve rol spelen. Zij weten goed welke organisaties er zijn.
De wijkverpleging merkt dat huisartsen uitspraken doen over de inzet van zorg door de wijkverpleging. Deze stroken niet altijd met de indicatiestelling van de wijkverpleegkundige.	Andere verwachtingen over de inzet van zorg bij de cliënt. De zorg zoals ingeschat door de huisarts, en de daardoor gewekte verwachtingen bij de cliënt, zijn vanuit het perspectief van de wijkverpleging niet haalbaar/realistisch/passend.	Het is wenselijk dat er geen uitspraken over de inzet van de wijkverpleging gedaan worden totdat de wijkverpleegkundige de indicatiestelling heeft afgerond.
De huisarts merkt soms dat de wijkverpleegkundige uitspraken doet over het verwachte medisch beleid dat mogelijk wordt ingezet.	Dit leidt tot bepaalde verwachtingen bij de cliënt. De huisarts moet een cliënt er dan van overtuigen dat een ander beleid beter is. Dit is onhandig.	Over dit punt zijn geen concrete positieve praktijkervaringen opgehaald, maar er is aangegeven dat het wenselijk is om hier afspraken over te maken.
Veel verschillende zorgverleners, geen vaste contactpersonen	Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is lastiger als er veel verschillende teams zijn met wie je een relatie moet onderhouden. Ook de bereikbaarheid (en het maken van afspraken hierover) wordt lastiger als er met meer organisaties dan wel personen moet worden samengewerkt.	In sommige regio’s en/of wijken zijn er afspraken gemaakt over het werken met een vast wijkteam, een vast aanspreekpunt dat communiceert met het thuiszorgteam, of met duo’s van huisarts en wijkverpleegkundige. Hiermee worden korte, directe lijnen gecreëerd, die de samenwerking ten goede komen. Een jaarlijkse netwerkborrel in een regio is als voorbeeld genoemd van een manier om elkaar (informeel) te ontmoeten. Wanneer samenwerkende organisaties zich fysiek in hetzelfde gebouw bevinden, wordt dat als een voordeel ervaren. Zo is er laagdrempelig informeel contact mogelijk. De samenwerking wordt veelal als beter ervaren wanneer er geregeld contact is.
Niet overal zijn afspraken over de bereikbaarheid gemaakt.	Dit veroorzaakt frustraties, vertraging en misverstanden tijdens de communicatie omdat de juiste personen er niet (tijdig) bij betrokken worden.	Afspraken hierover worden als zeer helpend gezien. Het betreft afspraken over de manier waarop en wanneer je als samenwerkende praktijk of zorgorganisatie benaderd wilt worden. Het wordt als positief ervaren wanneer er met zo veel mogelijk vaste contactpersonen gewerkt wordt en de directe telefoonnummers van het team of de praktijk beschikbaar zijn. Persoonlijke telefoonnummers/communicatiekanalen, tenzij expliciet afgesproken, worden als belemmerend ervaren. Ook afspraken over op welke momenten je via welke communicatiemiddelen contact opneemt worden als helpend beschouwd. Per zorgsituatie kan dit anders geregeld zijn, bijvoorbeeld bij spoed (telefoon), tijdens de terminale fase, bij een regulier(e) vraag en antwoord (bijvoorbeeld communicatieplatform, beveiligde e-mail), en in geval van een update. Ook wordt het als positief ervaren wanneer is afgesproken dat de wijkverpleegkundige de praktijk/huisarts via de overleglijn mag bellen. Het wordt eveneens als helpend gezien als er binnen de zorgorganisatie afspraken zijn gemaakt over waar je contactgegevens van de betrokken zorgverleners in het HIS/ECD kunt vinden. Daarbij helpen ook duidelijke (interne) afspraken over welke contactgegevens nodig zijn om een vraag te beantwoorden (wie belt er, een duidelijk geformuleerde vraagstelling, van welke organisatie is de vraag afkomstig, naam, functie en telefoonnummer).
Het is niet altijd duidelijk welke rol een POH dan wel wijkverpleegkundige heeft bij kwetsbare patiënten of chronisch zieke patiënten.	Zowel POH’s als wijkverpleegkundigen ervaren soms dat ze niet volledig worden benut. Soms vragen POH’s en wijkverpleegkundigen dezelfde informatie uit.	Het wordt als helpend ervaren wanneer er duidelijke afspraken zijn gemaakt over de rolverdeling bij de screening en het in beeld houden van kwetsbare ouderen. In sommige praktijken spelen de POH’s een expliciete rol bij het in beeld houden van de kwetsbare patiënten en coördineren zij het wanneer er een wijkverpleegkundige nodig is. In andere regio’s is de afspraak gemaakt dat de wijkverpleegkundigen de screening van kwetsbare ouderen samen met de huisarts doen.
De veelheid aan elektronische communicatiemiddelen	Het bijhouden van verschillende kanalen wordt als zeer belastend ervaren. De continuïteit van de zorg staat daardoor onder druk.	Het is zeer wenselijk als het aantal communicatiemiddelen beperk wordt. Dat zal de communicatie vereenvoudigen. In sommige regio’s/wijken is bepaald met welke communicatiemiddelen gewerkt wordt.
De inrichting van de gebruikte applicaties sluit niet altijd aan op het werkproces van de zorgverlener.	Er is niet altijd een optimale gebruiksvriendelijkheid ondersteuning van het zorgproces het in gebruik van elektronische communicatievormen. Dit zorgt voor extra belasting.	Het gebruik van persoonsgebonden communicatievormen (persoonlijk(e) app, e-mailadres of telefoonnummer) of persoonsgebonden inrichting van de communicatiekanalen (bijvoorbeeld een-op-een ‘relaties’ in chat of op een samenwerkingsplatform) wordt over het algemeen als onwenselijk ervaren omdat er een lange wachttijd kan ontstaan, bijvoorbeeld omdat de ontvanger andere werkdagen/-tijden heeft. Wanneer er bewust voor gekozen is om een samenwerkingsplatform rond de cliënt in te richten wordt dit als positief ervaren. Er kunnen meerdere zorgverleners aan het platform toegevoegd worden, waardoor het mogelijk is met alle betrokken zorgverleners te communiceren. Het kopiëren van informatie uit het HIS/ECD in een ander communicatiemiddel wordt vaak genoemd als een veelvoorkomende administratieve belasting. In sommige regio’s wordt er gewerkt met tools die het ontsluiten van gegevens vanuit het HIS/ECD ondersteunen op basis van bestaande standaarden. Ook zijn er regio’s waarin er een samenwerkingsplatform wordt gebruikt dat het mogelijk maakt om informatie van het platform naar het HIS/ECD te ‘versturen’. De vaak gehoorde wens is dat een communicatiekanaal ten minste via het HIS/ECD te benaderen moet zijn, het liefst ‘geïntegreerd’.
Onduidelijkheid over uitvoeringsverzoeken	Dit leidt tot een toename van de administratieve belasting doordat er onnodig om schriftelijke uitvoeringsverzoeken wordt gevraagd.	Het is meermaals aangegeven dat het zeer wenselijk is dat zorgorganisaties afspraken maken zoals beschreven in Uitvoeringsverzoeken alleen nodig bij voorbehouden, niet bij risicovolle, handelingen \| Wijkverpleging \| (Ont)Regel de Zorg). Mondelinge uitvoeringsverzoeken en goede registratie hiervan in het dossier worden als positief ervaren.
Materiaal (bijvoorbeeld voor wondverzorging of zwachtelen) wordt op verschillende manieren besteld.	Soms zijn niet de juiste materialen voorradig of worden materialen niet tijdig besteld. Dit leidt tot vertraging van de zorguitvoering.	Het wordt als noodzakelijk ervaren om afspraken te maken over het bestellen van materialen en wie dit doet.

Colofon

Titel van de publicatie: Handreiking gegevensuitwisseling tussen huisarts en wijkverpleegkundige

Auteurs: Yingzi Zhan (V&VN) (kennisinstituut@venvn.nl) en Seraya de Vries (NHG) (contactcentrum@nhg.org)

Uitgave van: Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Publicatiedatum: 2025

Financiering: Deze handreiking is mede mogelijk gemaakt door het Nationaal Programma Palliatieve Zorg (NPPZ II). Het Nationaal Programma Palliatieve Zorg heeft tot doel: voor iedere patiënt en naasten de juiste zorg, op de juiste plek, op het juiste moment, door de juiste zorgverlener, met de juiste financiering.

Vanuit V&VN is deze handreiking financieel mogelijk gemaakt door ZonMw.

Autorisatie: de handreiking is geautoriseerd door Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, V&VN Wijkverpleegkundigen. De Handreiking is door het bestuur van het NHG geaccordeerd.

Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend onder vermelding van de auteurs.

Handreiking gegevensuitwisseling tussen huisarts en wijkverpleegkundige

Slimmer informatie delen en registreren

Vier tips die je als huisarts meteen kunt toepassen

Maak afspraken over communicatiekanalen

Zorg voor de juiste contactgegevens

Stel de juiste vraag

Deel relevante informatie

Leeswijzer

Begrippenkader

Inleiding

Aanleiding voor deze handreiking

Scope

Doel

Het doel van deze handreiking is tweeledig:

Vernieuwing van de eerstelijnszorg

Ondersteuning van de samenwerking

Aanpak

Opgeleverde deelresultaten handreiking

Beheer van de handreiking

Samenwerking rond gegevensuitwisseling

Vertrouwen als basis voor de samenwerking

Tips uit de praktijk

Afspraken over samenwerking

Overleg als samenwerkingsvorm

Elektronische ondersteuning

Stap naar elektronische gegevensuitwisseling

Het zorgproces

Het geneeskundig proces van de huisarts

Het verpleegkundig proces

Momenten van gegevensuitwisseling

De belangrijkste momenten van gegevensuitwisseling zijn samen te vatten als:

Beschrijving van de momenten van gegevensuitwisseling

Opgehaald uit de praktijk

Manieren van gegevensuitwisseling

Vormen van contact tussen huisarts en wijkverpleegkundige

Tips uit de praktijk

Informatiebehoefte en gegevens

Doel en scope van de gegevens

Wat wil de huisarts van de wijkverpleegkundige weten?

Wat wil de wijkverpleegkundige van de huisarts weten?

Gebruik van de gegevens in de praktijk

Reden voor contact met zorgverlener/reden van het bericht

Relevante gegevens

Opgehaald uit de praktijk

Gegevens bij raadpleging

Randvoorwaarden en aanbevelingen ten behoeve van elektronische gegevensuitwisseling

Adequate dossiervoering door de zorgverlener

Gestructureerde verslaglegging door de huisarts

Gestructureerde verslaglegging door de wijkverpleegkundige

Technische infrastructuur, eisen en koppeling met ondersteunende systemen

Wet- en regelgeving

Interoperabiliteit en het 5-lagenmodel

Het 5-lagenmodel bestaat uit 5 niveaus:

Vervolgstappen

Gezamenlijke stappen

Stappen voor de huisartsensector/het NHG

Stappen voor wijkverpleegkundigen/V&VN

Bijlagen

Bijlage 1: Aanpak van de gesprekken en input voor de handreiking

Bijlage 2: Het zorgproces van huisartsen

Bijlage 3: Het verpleegkundig proces

Bijlage 4: Zorgproces en momenten van gegevensuitwisseling

Bijlage 5: Administratieve gegevens

Bijlage 6: Gegevens en kenmerken in het huisartsendossier

Bijlage 7: Elektronische gegevensuitwisseling huisartsendossier

Bericht of correspondentie

Indeling van het bericht

Bijlage 8: Opgehaalde praktijkervaringen

Colofon

NHG-lidmaatschap

Samenwerking rond gegevensuitwisseling 

Vertrouwen als basis voor de samenwerking 