NHG-Zorgmodule Leefstijl Alcohol (volledige tekst)

Inleiding

Doel en doelgroep

Tijdige signalering en beperking van overmatig alcoholgebruik kan schadelijke gevolgen voorkomen. Deze module geeft richtlijnen voor de gespreksvoering met de patiënt en voor de samenwerking met andere eerstelijnszorgverleners bij de aanpak van problematisch alcoholgebruik. Uitgangspunt daarbij is een gezamenlijke besluitvorming door zorgverlener en patiënt.

U kunt deze module gebruiken bij patiënten met klachten en aandoeningen die verband kunnen houden met alcoholproblematiek. De gegeven adviezen en aanbevelingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, op multidisciplinaire richtlijnen en op hiervan afgeleide producten.

De richtlijnen uit deze module zijn ook van toepassing bij de advisering over alcoholgebruik aan:

• patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten;
• patiënten met diabetes mellitus type 2;
• patiënten met geneesmiddelen die interactie hebben met alcohol;
• zwangere vrouwen en mensen met een kinderwens;
• ouderen;
• patiënten met een chronische psychiatrische aandoening of een verstandelijke beperking.

Gehanteerde begrippen¹

• Problematisch alcoholgebruik: een drinkpatroon dat lichamelijke, psychische of sociale problemen veroorzaakt en een adequate aanpak van problemen verhindert. De hoeveelheid van de alcoholinname is niet leidend voor de diagnose.
• Stoornis in het gebruik van alcohol: problematisch alcoholgebruik dat voldoet aan onderstaande DSM-5-criteria; bij 6 of meer criteria is er sprake van een ernstige stoornis.

Bij de advisering en begeleiding bij problematisch alcoholgebruik in de eerste lijn zijn huisartsen, praktijkondersteuners (somatiek en ggz), diëtisten en zorgverleners in de generalistische basis-ggz (onder ander GZ- en eerstelijnspsychologen) betrokken.

Behandeling in de gespecialiseerde ggz wordt geboden door instellingen voor verslavingszorg en vrijgevestigde psychotherapeuten en klinisch psychologen met specifieke expertise bij de behandeling van alcoholverslaving.

Een instelling voor verslavingszorg kan zowel behandelingen aanbieden binnen de generalistische basis-ggz als binnen de gespecialiseerde ggz. Bij een instelling voor verslavingszorg zijn onder andere verslavingsartsen, psychiaters, psychologen, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen en maatschappelijk werkers werkzaam.

De huisarts is inhoudelijk eindverantwoordelijk voor de advisering ten aanzien van aanvaardbaar alcoholgebruik en ondersteunende gespreksvoering bij problematisch alcoholgebruik (zorgprofiel 1 en 2). Ook zal de huisarts – of onder diens verantwoordelijkheid de praktijkondersteuner - meestal de coördinatie van de zorg op zich nemen en het aanspreekpunt voor de patiënt zijn.

Indien een andere zorgverlener de behandeling uitvoert is deze inhoudelijk eindverantwoordelijk voor de behandeling ten aanzien van het alcoholgebruik. In dit geval moet wel afgesproken worden of deze zorgverlener ook de coördinatie van de zorg op zich neemt en fungeert als aanspreekpunt voor de patiënt.

Achtergronden

Alcoholgebruik is wijd verbreid: 78% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder heeft in het afgelopen jaar wel eens alcohol gedronken.² Een normpraktijk van circa 2150 patiënten telt 100 tot 150 patiënten met problematisch alcoholgebruik, van wie slechts een minderheid bij de huisarts bekend is.

De prevalentie van een stoornis in het gebruik van alcohol is circa 4%; de man-vrouwverhouding is 3 op 1,8. Een stoornis in het gebruik van alcohol ontstaat bij tweederde van de patiënten tussen het 18^e en 25^e jaar. Bij deze leeftijdsgroep is het beloop vaker recidiverend of chronisch en ook is er vaker sprake van psychiatrische comorbiditeit (depressie, angststoornis, ADHD). En tot slot is de prognose bij deze leeftijdsgroep slechter.¹

Problematisch alcoholgebruik leidt vaak tot psychosociale en maatschappelijke problemen, zoals echtscheiding, (huiselijk) geweld, problemen op het werk of school, overlast, verkeersongevallen, overtredingen en misdrijven. De kosten voor de Nederlandse maatschappij van problematisch alcohol bedroegen in 2011 naar schatting 3,7 miljard euro; dit is inclusief de kosten voor verslavings- en gezondheidszorg en kosten door productiviteitsverlies en misdrijven. Bovendien veroorzaakt problematisch alcoholgebruik veel gezondheidsschade.

Aanvaardbaar alcoholgebruik

De Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad adviseren het gebruik van alcohol te beperken tot gemiddeld twee standaardglazen per dag voor mannen en één standaardglas per dag voor vrouwen.³ Voor aanbevelingen over een aanvaardbaar aantal drinkdagen en glazen alcohol per keer is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden.

Vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven zouden geheel geen alcohol moeten drinken;⁴ dit geldt ook bij een zwangerschapswens.⁵ Bij mannen kan overmatig alcoholgebruik seksuele disfunctie en potentieverlies geven.⁶

Risicogroepen voor problematisch alcoholgebruik

Een verhoogd risico op het ontwikkelen van problematisch alcoholgebruik hebben:

• mensen met een positieve familieanamnese voor een stoornis in het gebruik van alcohol;
• mensen die vroeg zijn begonnen met alcoholgebruik: hoe jonger hoe meer risico (dit geldt zowel voor jongvolwassenen als voor mensen van middelbare leeftijd).¹

Effectiviteit van interventies

Kortdurende interventies in de huisartsenpraktijk zijn kosteneffectief. Als de huisarts bij het screenen van alle nieuwe patiënten ondersteunende gesprekken aanbiedt (een tot vier consulten) aan mensen met een stoornis in het gebruik van alcohol, zijn er na tien jaar ruim duizend minder ziektegevallen. Na dertig jaar zijn er bijna duizend minder alcoholgerelateerde sterfgevallen.

Richtlijnen diagnostiek

Het aankaarten van de problematiek

Leefstijldiagnostiek moet aansluiten bij de leefwereld van de patiënt; er moet dus een aanleiding zijn om het alcoholgebruik aan te kaarten. Problemen met alcohol manifesteren zich in de huisartsenpraktijk vooral via indirecte signalen.

Inventariseren van de ernst en aard van het alcoholgebruik

Als een patiënt bevestigt alcohol te gebruiken, vraag dan toestemming om dit verder in kaart te brengen. Van belang daarbij zijn:

• de frequentie van het alcoholgebruik;
• de gemiddelde alcoholconsumptie per dag, per week en per keer;
• de hoeveelheid geconsumeerde alcohol in de voorgaande week;
• de situaties waarin wordt gedronken: bij het eten, ’s avonds, tussendoor, bij speciale gelegenheden of op het werk.

Als de praktijkondersteuner meent dat er sprake is van overschrijding van het aanvaardbaar alcoholgebruik volgt overleg met de huisarts.

Relevant voor de vaststelling van de ernst en aard van het alcoholgebruik zijn de vragen:

• Welke functie heeft alcohol in het leven van de patiënt?
• Welke factoren houden het alcoholgebruik in stand?

• Gebruik van een e-screeningsinstrument of alcoholdagboek kan nuttig zijn.

Motivatie tot gedragsverandering

Vraag de patiënt toestemming om samen de motivatie tot stoppen of minderen van het alcoholgebruik in kaart te brengen. Mogelijke vragen zijn:

• In hoeverre zou u willen stoppen of minderen met drinken?
• Wat zouden voor u de drie belangrijkste redenen zijn om te stoppen of te minderen?
• Hoe belangrijk is het voor u om het gebruik van alcohol te minderen of stoppen (geef aan op een schaal van 0-10). Vraag bij een lage score waarom de patiënt het minderen of stoppen  niet/minder belangrijk vindt.
• Stel dat u zou besluiten te stoppen of minderen, hoe zou u dat aanpakken? Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat het u gaat lukken (op een schaal van 0-10). Ga na waarom de patiënt zichzelf dit cijfer geeft en niet lager en  wat ervoor nodig is om op een hoger cijfer te komen?

Vat de antwoorden van de patiënt samen en vraag wat deze denkt te moeten veranderen en hoe hij dit wil aanpakken. Reflecteer samen met de patiënt op diens reacties en probeer een vraag-en-antwoordgesprek te voorkomen. Vul dit eventueel aan met de vragen:

• Zou u hulp willen hebben bij het stoppen of minderen met drinken?
• Weet u welke vormen van hulp er voor u zijn?

Als de patiënt op dit moment zijn wil stoppen of minderen met het alcoholgebruik:

• Vraag of u de patiënt (eventueel schriftelijk) nadere informatie mag geven over zijn alcoholgebruik.
• Benadruk dat de patiënt altijd op een later moment op zijn alcoholgebruik mag terugkomen.

Evaluatie

Bepaal op grond van de aard en de ernst van het alcoholgebruik of er sprake is van problematisch alcoholgebruik of van een DSM-5-stoornis in het gebruik van alcohol.

Richtlijnen beleid

De eigen verantwoordelijkheid, wensen en motivatie van de patiënt vormen het uitgangspunt voor de behandeling. Is de patiënt gemotiveerd tot verandering, stel dan samen een behandelingsplan vast, inclusief de behandelingsdoelen, en bespreek de mogelijke vormen van ondersteuning.

• Is de patiënt wel gemotiveerd tot verandering, stel dan samen een behandelingsplan vast, inclusief de behandelingsdoelen, en bespreek de mogelijke vormen van ondersteuning.

Ondersteuning van de patiënt

Mogelijke vormen van ondersteuning bij het stoppen of minderen van problematisch alcoholgebruik zijn:

• zelfhulp;
• algemeen advies over aanvaardbaar alcoholgebruik;
• ondersteunende gesprekken, al dan niet in combinatie met medicamenteuze behandeling;
• intensieve behandeling.

Bespreek met de patiënt de mogelijkheden om de begeleiding telefonisch, digitaal of in de spreekkamer te ontvangen. De ondersteunende gesprekken kunnen worden gehouden in de huisartsenpraktijk, door de diëtist, in de basis-ggz of in de gespecialiseerde ggz/verslavingszorg.

Bespreek welke ondersteuning in de huisartsenpraktijk, in de wijk/regio en via internet mogelijk is.

Keuze van een zorgprofiel

Ga vervolgens samen met de patiënt na welk zorgprofiel het meest passend is. Van invloed op de keuze daarvan zijn:

• de zelfmanagementvaardigheden van de patiënt;
• de aard en ernst van de problematiek;
• ervaringen met eerdere stop- of minderingspogingen;
• de voorkeuren van de patiënt.

Tabel 1 Samenvatting zorgprofielen

Ondersteuning van zelfmanagement

Wijs patiënten die de voorkeur geven aan het zelf minderen of stoppen van het alcoholgebruik en die daar voldoende vaardigheden toe hebben, op adequate informatie en online hulpprogramma’s.

• Op www.thuisarts.nl kan de patiënt informatie vinden die is gebaseerd op de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, compleet met adviezen en hulpmogelijkheden bij het minderen en stoppen.
• Op de website van het Trimbos-instituut kan de patiënt achtergrondinformatie vinden over alcoholgebruik en het stoppen of minderen daarvan. Ook opgenomen zijn vormen van begeleiding (waaronder zelfhulpprogramma’s, lotgenotencontact en online begeleiding) en zorgverleners in de buurt.
• Bij kortdurend problematisch alcoholgebruik zal verwijzing naar de voorlichting op Thuisarts.nl meestal volstaan. Bij langdurig problematisch alcoholgebruik of een DSM-5-stoornis in het gebruik van alcohol kan de patiënt die (nog) niet naar een lokale zorgverlener of zorginstelling wil, terecht bij bijvoorbeeld de AA of individuele online begeleidingsprogramma’s.

Plan afhankelijk van de wens van de patiënt een vervolgafspraak in ter evaluatie. Als de patiënt niet zelfstandig kan minderen of stoppen met het alcoholgebruik, overleg dan opnieuw over verdere begeleiding en aanpassing van het zorgplan.

Advisering over aanvaardbaar alcoholgebruik

Geef advies over alcoholgebruik aan patiënten met klachten of aandoeningen die mogelijk samenhangen met of een verhoogd risico geven op overmatig alcoholgebruik. Dit geldt ook voor patiënten met een verhoogd risico op schadelijke effecten van alcohol.

Bij de praktijkondersteuner somatiek zal het hierbij vaak gaan om routinematige advisering tijdens de controle van chronische ziekten: wat zijn de schadelijke effecten van alcohol en wat is aanvaardbaar alcoholgebruik bij deze patiënt? Sluit daarbij aan bij de klachten en leefwereld van de patiënt.

Ook bij de signalering van kortdurend problematisch alcoholgebruik volstaat voorlichting in eerste instantie. Formuleer de vervolgafspraken in samenspraak met de patiënt.

Ook de diëtist adviseert over aanvaardbaar alcoholgebruik. Deze vraagt tijdens de voedingsanamnese altijd naar het alcoholgebruik; is dit overmatig dan wordt de patiënt gevraagd om toestemming tot vermelding hiervan in de terugrapportage. Ook adviseert de diëtist het problematisch alcoholgebruik te bespreken met de huisarts.

Hebben de algemene adviezen niet binnen drie maanden het gewenste effect, bied dan ondersteunende gesprekken aan (meestal door de praktijkondersteuner) en pas het zorgplan aan.

Ondersteunende gesprekken

Bied ondersteunende gesprekken aan bij problematisch alcoholgebruik dat langer duurt dan drie maanden en bij een lichte tot matige stoornis in het alcoholgebruik. Hierin komen aan de orde:

• voorlichting over de gezondheidsrisico’s van alcohol en over aanvaardbaar alcoholgebruik;
• feedback bij overmatig alcoholgebruik;
• de functie van het alcoholgebruik;
• advies over gedragsverandering;
• keuzemogelijkheden bij verandering in het alcoholgebruik;
• de keuze om niet of minder te drinken, risicosituaties en gedragsalternatieven.

De praktijkondersteuner ggz die de ondersteunende gesprekken voert moet zijn geschoold in motiverende gespreksvoering en bij voorkeur ook in cognitieve gedragstherapeutische technieken.

De huisarts is verantwoordelijk voor de medicatievoorschriften tijdens behandeling in de huisartsenpraktijk of door de GZ-/eerstelijnspsycholoog. Voor medicamenteuze terugvalpreventie verwijst de huisarts naar een instelling voor verslavingszorg. Is zo’n verwijzing niet haalbaar dan kan de huisarts in overleg met een verslavingsarts medicamenteuze terugvalpreventie starten, altijd in combinatie met ondersteunende gesprekken.

De behandeling is geslaagd als de doelen ervan zijn bereikt. Controleer de patiënt in elk geval eenmalig op terugval. Blijf hierna alert op terugvalsignalen en wijs erop dat de patiënt te allen tijde een terugval kan bespreken.

Het is de bedoeling dat de patiënt heeft geleerd tijdig signalen te herkennen dat het slechter met hem gaat en het afglijden naar ongewenst gedrag weet te voorkomen. Hierbij kan de omgeving van de patiënt (naasten, eventueel de werkgever) een positieve bijdrage leveren.

Verwijs in samenspraak met de patiënt voor een intensievere behandeling (zie het kader Landelijke ggz-samenwerkingsafspraken en het kader Indicaties voor verwijzing uit de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik).

Bij een ernstige stoornis in het gebruik van alcohol is verwijzing altijd geïndiceerd. Verwijs bij een lichte of matige stoornis als de patiënt meer ondersteuning nodig heeft dan de praktijk kan bieden of als ondersteunende gesprekken niet leiden tot het beoogde doel.

De behandeling in de generalistische basis-ggz kan variëren kortdurend, middellang, intensief of langdurig zijn. De zorgverleners hier zijn deskundig op het gebied van:

• verslaving (middelen- of gedragsverslaving, alsmede de somatische, farmacologische, psychische en sociale effecten daarvan);
• verslavingsgedrag en gedragsbeïnvloeding;
• de invloed van middelengebruik op andere leefgebieden en de mogelijke interventies daarop;
• terugvalpreventie.

Diverse verslavingsinstellingen hebben de mogelijkheid tot consultatie door de eerste lijn (bijvoorbeeld bij een zorgmijdende patiënt).

Andere hulpverleningsinstellingen bieden de volgende ondersteuning:

• Maatschappelijk werk kan ondersteuning bieden bij werk-, huisvestings- en maatschappelijke problematiek.
• De diëtist kan aanvullende dieetbehandeling bieden als er sprake is van zelfverwaarlozing en voedingsdeficiënties. Deze is ook op de hoogte van de indicatie voor thiaminesuppletie bij langdurig problematisch alcoholgebruik.

Problematisch alcoholgebruik gaat vaak samen met angststoornissen en depressie. Bij patiënten met problematisch alcoholgebruik en een achterliggende dan wel comorbide angststoornis of depressie is in eerste instantie de aanpak van het alcoholgebruik aangewezen (zie kader Aanvullende richtlijnen).

Verwijs in samenspraak met de patiënt (zie kader Indicaties voor verwijzing uit de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik en het kader Landelijke ggz-samenwerkingsafspraken).

Intensieve behandeling door een multidisciplinair team in de gespecialiseerde ggz zal over het algemeen zijn geïndiceerd bij:

• hoogrisicopatiënten: als er aanwijzingen zijn voor ernstige zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, decompensatie, suïcide, (huiselijk) geweld, kindermishandeling of automutilatie;
• complexe situaties: ingewikkelde comorbiditeit of persoonlijkheids-, somatische, psychosociale en omgevingsproblemen die om een multidisciplinaire aanpak van de behandeling vraagt.

Deze aanpak kan gedaan worden zowel door een instelling als een vrijgevestigde psychotherapeut en/of klinisch psycholoog, die samenwerkingsafspraken heeft met andere disciplines. Verwijzing naar een verslavingskliniek is aangewezen bij een indicatie voor klinische detoxificatie.

Zorgregistratie en dossiervorming

Voor patiënten met cardiometabole aandoeningen en astma/COPD is vastgesteld wat de minimale set aan te registreren parameters is voor het berekenen van de voor de verschillende aandoeningen vastgestelde indicatoren.^7,8 Voor huisartsen en praktijkverpleegkundige/-ondersteuner is er een kernset voor diabetes mellitus, CVRM, chronische nierschade, obesitas, astma bij volwassenen en COPD beschikbaar. In alle kernsets wordt geadviseerd jaarlijks naar het alcoholgebruik te vragen. Overleg met de patiënt of deze akkoord gaat met vermelding van zijn alcoholgebruik in zijn dossier.

Samenwerking

Bij de leefstijladvisering bij chronische aandoeningen kan de praktijkondersteuner somatiek adviseren over aanvaardbaar alcoholgebruik. Is het alcoholgebruik problematisch, dan volgt overleg met de huisarts over eventuele begeleiding van de patiënt door de praktijkondersteuner ggz (zie het kader Samenwerking tussen de praktijkondersteuners somatiek en ggz).

Bij ouderen kan het zinvol zijn om met naasten of de thuiszorg te overleggen, mits er oog blijft voor de privacy en het recht op zelfbeschikking van de patiënt.

Neem in een verwijsbrief naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz op:

• de verwijsindicatie;
• anamnestische gegevens;
• relevante voorgeschiedenis (waaronder eerdere behandeling in de ggz);
• relevante comorbiditeit;
• relevante medicatie;
• sociaal netwerk;
• leefsituatie.

Vermeld bij verwijzing naar de diëtist – ongeacht de indicatie – het alcoholgebruik en bespreek dit met de patiënt.

Literatuur

1. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, 2014
2. Trimbos-instituut. Nationale Drug Monitor. Jaarbericht 2012. Canon Nederland N.V, Utrecht 2013.
3. Gezondheidsraad. Richtlijnen gezonde voeding 2006. Den Haag. 2006
4. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, 2012
5. NHG-Standaard Preconceptiezorg, 2011
6. NHG-Standaard Subfertiliteit, 2010