Binnen de praktijk of verwijzen?

De korte leefstijlinterventie valt onder aanvullend aanbod wanneer het aangeboden wordt door huisarts of praktijkondersteuner. Verwijzing hoort voor iedere huisarts mogelijk te zijn, maar blijkt sterk afhankelijk van de samenwerkingsafspraken in de regio en online mogelijkheden.

Voer een korte leefstijlinterventie uit in 8 stappen: 

Een korte leefstijlinterventie kent verschillende onderdelen die, afhankelijk van de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt, ingezet kunnen worden.  

Stap 1: Voorbereiden

Ga na in het HIS wat de aanleiding is van het gesprek.

  • Zijn er meerdere leefstijlfactoren die van invloed zijn op de klacht of aandoening van de patiënt, of is een holistische kijk nodig bij bijvoorbeeld multiproblematiek? Ga dan verder met stap 2.
  • Is het al duidelijk met welke leefstijlfactor een patiënt aan de slag wil? Sla dan stap 2 over.
  • Is een patiënt al begonnen met leefstijlaanpassingen? Sta dan alleen stil bij relevante vervolgstappen.

Praktische voorbeeldvragen

Start het consult met de vraag: “Je bent bezig om [doel]. Waar wil je het vandaag over hebben?” Of: “Wat is voor jou het meest behulpzaam om te bespreken?

Bijvoorbeeld: “Je wilt graag afvallen omdat je knieën pijn doen en daarom ben je gestart met minder vaak cola drinken. Waar wil je het vandaag over hebben?”

Stap 2: Inventariseren en prioriteren

Leefstijlveranderingen zijn moeilijk. Voor een succesvolle aanpak is het belangrijk dat er sprake is van intrinsieke motivatie tot verandering en dat de aanpak ‘op maat gemaakt’ is. De patiënt staat centraal en heeft de regie, de huisarts of praktijkondersteuner begeleidt actief.

Laat de patiënt beslissen of en zo ja, welke leefstijlverandering op dit moment haalbaar en passend is. Vermijd discussies over de keuzes van de patiënt, ook (of juist) bij verschil van mening. 

Een empathische vertrouwensrelatie waarin de patiënt zich veilig, gehoord en begrepen voelt is essentieel en ondersteunt de verandering.  

Er zijn verschillende gesprekstools ontwikkeld die helpen bij het breder inventariseren van oorzaken en mogelijke knelpunten in het leven van de patiënt. Sommige zijn specifiek gericht op leefstijl, andere zijn meer holistisch. 

Het komt regelmatig voor dat de patiënt in eerste instantie aan de slag wil met een leefstijlfactor die voor de arts niet de meest voor de hand liggende keuze is. Geef de patiënt de ruimte om zelf prioriteiten te stellen: ‘Waar WIL ik het eerst aan werken?’, in plaats van: ‘Wat MOET er veranderen?’

Casus

Bij een rokende alcoholist zal de arts graag het middelengebruik eerst aanpakken. Echter kan het goed zijn dat het roken en drinken een functie heeft binnen het leven van een patiënt. Dat het middelengebruik voor zijn gevoel het enige is wat de patiënt heeft. Starten met het vinden van zinvolle dagbesteding, zingeving of verbinding kan voor de patiënt een logische eerste keus zijn. Mogelijk kan er daarna gekeken worden naar het middelengebruik.

Stap 3. Informeren

Nadat is gekozen voor het aanpakken van een bepaalde leefstijlfactor, geef je informatie over wat dit voor je patiënt betekent in zijn of haar specifieke situatie.

  • Informeer over de relatie tussen de leefstijlfactor en de eigen gezondheid, klacht of aandoening.
  • Leg uit dat een leefstijlverandering resultaat heeft als deze langdurig volgehouden wordt. 
  • Benoem normale streefwaarden. Bijvoorbeeld: De beweegnorm is 5 dagen in de week een halfuur matig intensief bewegen en 2 keer per week spierkracht versterken. Dit geeft de meeste gezondheidswinst. Meer bewegen is meestal nog beter.  

Stap 4. Motiveren

Intrinsieke motivatie is de motor van gedragsverandering. Extrinsieke motivatie (vanuit de huisarts of praktijkondersteuner) kan wel een startpunt zijn van waaruit intrinsieke motivatie ontstaat. Iemand proberen te overtuigen is contraproductief: de patiënt haakt dan makkelijk af en het kan zelfs weerstand oproepen. Neem daarom liever een coachende rol aan: laat de verantwoordelijkheid voor het veranderingsproces bij de patiënt en geef hem of haar daarin veel keuzevrijheid. 

Een manier om de onderliggende motivatie tot leefstijlverandering te onderzoeken, is door drie keer door te vragen: ‘Wat maakt dat je…?’ of ‘Waarom wil je …?’. Wees nieuwsgierig naar de achterliggende redenen en verwachte positieve gevolgen. Zorg voor reële verwachtingen, versterk het vertrouwen in het eigen kunnen en bespreek successen uit het verleden. Focus niet te veel op problemen of zwakke punten.  

Casus

Een 50-jarige man met overgewicht wil aan zijn overgewicht werken. Hij kiest om meer te gaan bewegen. Op de vraag ‘wat maakt dat je voor bewegen kiest?’ antwoordt hij: ‘ik merk dat mijn conditie achteruitgegaan is’. ‘Wat maakt dat je conditie belangrijk is?’ levert een weinig concreet antwoord op: ‘ik wil meer kunnen bewegen’. ‘Waarom is het belangrijk dat je meer kan bewegen?’ levert op dat hij als vrijwilliger scheidsrechter was bij het jeugdvoetbal van de plaatselijke vereniging en dat het niet meer lukt om wedstrijden te fluiten. Daarmee is een heel concreet doel geformuleerd: voldoende conditie opbouwen om weer een hele wedstrijd te kunnen fluiten. 

Laat de patiënt nadenken over de voor- en nadelen van het huidige gedrag en het gewenste gedrag. Hiermee worden barrières bespreekbaar. Inventariseer de voordelen van het gewenste gedrag het laatst, dit wordt het best onthouden.

Bij het spreken over of aangaan van een gedragsverandering is regelmatig sprake van weerstand. Zelfs bij zeer gemotiveerde mensen is er vaak enige ambivalentie bij het loslaten van oude gewoonten. Zorgverleners kunnen de neiging hebben te focussen op voordelen van het gezonde of gewenste gedrag en nadelen van het huidige gedrag, maar overmatig motiveren kan de weerstand juist versterken. Begrip en empathie voor de weerstand van de patiënt geeft een opening voor het gesprek hierover.

Benoem wat je ziet en laat een stilte vallen, dit geeft de patiënt ruimte om zijn weerstand te uiten. Bijvoorbeeld: “Ik zie dat je het niet leuk vindt dat ik (…) noem.” Of ”Ik merk dat je geïrriteerd raakt als je alcoholgebruik ter sprake komt.”

Vraag eerst door naar de weerstand totdat die volledig verwoord is: ”Wat maakt dat je (..)?”

5. Stel haalbare doelen

Leefstijlveranderingen zijn pas effectief als ze langdurig worden volgehouden. Soms lukt het in één keer, bijvoorbeeld bij het afspreken van een rookstopdatum. Vaak moet de leefstijlverandering echter worden vertaald in kleine, haalbare, concrete stappen, die makkelijker vol te houden zijn.

Het doel wordt haalbaarder wanneer een kleine verandering wordt gekoppeld aan een reeds bestaande gewoonte. Bijvoorbeeld: “Ik drink bij iedere maaltijd een extra glas water.”

Leg de lat laag. Hoe complexer het probleem, hoe eenvoudiger en kleiner de eerste stap moet zijn. Grote stappen leiden tot struikelen. ” – Karel Bos (huisarts)

De doelen kunnen afwijken van de normen, zoals de norm gezond gewicht of de beweegnorm. Bij een positief effect op een kleinere stap kiest een patiënt soms voor een vervolgstap. Succes is belangrijk om het vertrouwen in eigen kunnen te versterken. Dit motiveert om vervolgens de volgende stap te zetten in het verbeteren van de eigen leefstijl.

Casus

Een fors rokende COPD-patiënt komt op mijn spreekuur. Er zijn weinig aanvullende therapeutische opties, maar toch is de ziektelast niet voldoende onder controle. We hadden een gesprek over de waarde van het roken voor mevrouw. Zij gaf aan geen dagbesteding te hebben, roken was alles wat ze deed op een dag (zo’n 25-30 sigaretten per dag). Van alle sigaretten waren er maar 3 of 4 waar ze echt gelukkig van werd, zoals “dat eerste sigaretje in de ochtend met een kop koffie op mijn balkonnetje”. Doordat ze van mij niet ‘moest’ stoppen met roken, kwam er ruimte om alternatieven te bespreken.  

Mevrouw is gestart met diamond painting (een bezigheid die zowel haar handen bezighoudt, als ook past bij haar fors verminderde mobiliteit door de COPD-dyspnoe). Ze rookt nog maar 3 sigaretten per dag. Ze is niet van plan ooit met deze 3 sigaretten te stoppen. Ze voelt zich een stuk beter, zowel fysiek als mentaal. 

Zorg voor gelijkwaardige communicatie. Geef geen advies, maar stel (oplossingsgerichte) vragen. Patiënten zijn expert op het gebied van hun eigen leven, alleen zij weten waar de mogelijkheden liggen en kunnen heel creatief zijn in hun oplossingen. 

Casus

Een patiënt met overgewicht wilde graag meer gaan bewegen. Hij voelde zich bekeken en ongemakkelijk in de sportschool of wanneer hij gezien kon worden. Zijn oplossing was om ’s nachts in het trappenhuis van zijn flatgebouw de trappen op en af te joggen. 

Vraag de patiënt welke stap hij of zij haalbaar vindt en wil zetten om de leefstijl te veranderen. Help de patiënt indien nodig met een voorstel dat bij de persoon past.

Bijvoorbeeld: Als je wilt afvallen, dan helpt het als je minder tussendoortjes neemt. Lukt het om in plaats van 5 tussendoortjes er minder te nemen? Welke zou je dan niet meer nemen?  

Formuleer een zo concreet mogelijk gedragsdoel. Niet: “Ik ga 2 keer per week sporten.” Wel: “Ik trek op maandag en woensdag na het eten mijn jas aan en ga een halfuur wandelen.”

Voer de moeilijkheidsgraad op als het gelukt is om het doel te halen. Wat wordt de volgende stap?

Leg geen oplossingen op. Zoek naar de ‘positieve uitzonderingen’. Mensen doen altijd ook goede dingen. Deze dingen zijn hun eigen keuzes. Door deze te achterhalen, uit te lichten en hier enthousiasme voor te tonen, kan het goede gedrag groeien. Mensen zijn gevoelig voor (gemeende) complimenten. 

Meer over samen beslissen vind je in de E-Learning Samen Beslissen 

Stap 6. Objectiveren en voortgang monitoren

  • Meet en noteer de startwaarden behorend bij de leefstijl in het HIS. 
  • Stimuleer zelfmonitoring; geef aan dat een keer vergeten of onder de norm te zitten niet erg is – het gaat om het resultaat op de langere termijn.
  • Noteer de afgesproken metingen die de voortgang monitoren in het HIS. 
  • Geef indien de patiënt al gestart is met de leefstijlaanpassing feedback op de prestatie: “Jouw doel was om iedere dag te ontbijten. Dat is je 5 van de 7 dagen gelukt. Heel goed!”

Reflectie op de leefstijldoelen met behulp van objectieve metingen is belangrijk om het succes van de aanpak te evalueren. Bij voorkeur zijn dit metingen door de patiënt zelf met behulp van eigen meetinstrumenten, zoals lijstjes, dagboekje, wearables of apps. Objectief meten maakt de patiënt meer bewust van zijn leefstijl en wat daarin effectief is. Het maakt succes zichtbaar. Registreer deze metingen inzichtelijk voor de patiënt, om de voortgang te monitoren. Dit voorkomt dat de inspanning verwatert ten gevolge van een subjectieve beleving of een tegenslag.

Stap 7. Voorkom terugval

Tijdens het aanleren van nieuw gedrag is er een risico op terugval, bijvoorbeeld in stressvolle periodes. Soms blijft het terugvalrisico levenslang bestaan. Voor sommige leefstijlveranderingen kan het zinvol zijn om expliciet terugvalpreventie te bespreken. Dit is met name van belang bij verslavingen (alcohol en roken). 

Bespreek wanneer het aanpassen van de leefstijl moeilijk zal worden en hoe de patiënt dit kan opvangen. Bijvoorbeeld door als-dan-plannen te maken, hulpbronnen en beschermende factoren te identificeren of risicosituaties zo mogelijk te vermijden.

Leg uit dat het helpt om de sociale omgeving te betrekken in het voornemen om de leefstijl aan te passen, en uit te leggen waarom de verandering wenselijk is en om steun te vragen.

Bespreek dat terugval normaal is en dat het een mogelijkheid is om van te leren. Nodig uit om bij terugval contact op te nemen. 

Stap 8. Noteren in het HIS

  • Motivatie en belemmeringen 
  • Afgesproken doel 
  • Afgesproken metingen
  • Vervolgafspraak

Meer informatie

In de NHG E-Learning Problematisch Alcoholgebruik vind je een voorbeeld van een korte leefstijlinterventie.

Referenties

Ingrid Steenhuis, Wil Overtoom. Positieve leefstijl verandering, wat elke professional moet weten over leefstijl en gedragsverandering. Amsterdam 2018-2022 DOI 10.36254/978-90-8850-748-9 

Tamara Aipassa, Marjan Hulshof. Effectieve leefstijl gesprekken, een praktische start voor zorgverleners. Houten 2023. ISBN 978 90 368 2969 4 

TNO factsheet Werkzame elementen van voeding- en beweeginterventies, slimme combinaties van gedragsveraneringstechnieken. Bilthoven https://www.loketgezondleven.nl/media/731 

De Been Majorie, van den Muijsenberg Maria, Duijnhoven Thea. Gezondheid en kwaliteit van zorg voor iedereen Wat maakt het verschil? Pharos Utrecht 2018 https://www.pharos.nl/kennisbank/gezondheid-en-kwaliteit-van-zorg-voor-iedereen-wat-maakt-het-verschil/ 

William R. Miller, Stephen Rollnick. Motiverende gespreksvoering, mensen helpen veranderen. Derde Editie 2012 ISBN 978 90 75569 704