NHG-Praktijkhandleiding Baarmoederhalskanker

Veranderingen screeningslaboratoria

Het screeningsonderzoek (zowel HPV-test als cytologie) wordt vanaf medio 2023 uitgevoerd in 3 verschillende screeningslaboratoria. Eerst waren dat er 5. Het is dus mogelijk dat je te maken krijgt met een ander laboratorium, andere verzendmaterialen en een andere koeriersdienst. Zie de website van Bevolkingsonderzoek Nederland voor de nieuwe regio’s.

Ook sommige testmaterialen zijn veranderd. De zelfafnameset (ZAS) is van een ander merk en type brush (lees de verdere toelichting). Ook de HPV-tests die laboratoria uitvoeren zijn van een ander merk. De cervix-brushes en fixatievloeistof die je in de praktijk gebruikt, zijn hetzelfde gebleven.

Verbrede inzet van de zelfafnameset (ZAS)

Om drempels voor deelname te verlagen heeft de Gezondheidsraad (2021) geadviseerd de ZAS als gelijkwaardig alternatief te presenteren. De implementatie van dit advies volgt medio 2023. De ZAS wordt bij 30-jarigen direct bij de eerste uitnodiging meegestuurd. Bij genodigden van 35 jaar of ouder wordt de optie een ZAS aan te vragen in de eerste uitnodiging vermeld. De ZAS wordt automatisch toegestuurd bij de herinneringsbrief. Lees meer over de zelfafnameset.

Minder onnodige verwijzingen en overdiagnostiek

In 2022 zijn de verwijscriteria gewijzigd. Het type hrHPV-infectie wordt ook meegewogen. Bij een infectie met een hrHPV-type met een duidelijk verhoogd risico (hrHPV16/18) wordt verwezen vanaf PAP2, bij een infectie met een hrHPV-type met een matig verhoogd risico (hrHPVother) vanaf PAP3a2. Ook is het interval tot het controle-uitstrijkje verlengd van 6 naar 12 maanden. Lees meer over de uitslag van het uitstrijkje en het vervolg voor verdere toelichting.

Vijf uitnodigingen, tenzij

• Geïndiceerden ontvangen in principe 5 keer in hun leven een uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker: op 30-, 35-, 40-, 50- en 60-jarige leeftijd.
• 45- en 55-jarigen krijgen een extra uitnodiging wanneer ze de vorige ronde niet meegedaan hebben of wanneer ze in de voorgaande ronde een HPV-positieve testuitslag hadden.
• 65-jarigen krijgen een extra uitnodiging wanneer ze de voorgaande ronde een HPV-positieve testuitslag hadden en niet naar de gynaecoloog verwezen zijn.

Lees meer over de opzet van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker.

Aangepast beleid bij zwangeren

Het uitstrijkje kan 6 weken na een bevalling, miskraam of abortus uitgevoerd worden. Eerder was het advies om 6 maanden te wachten.

Lees meer over de uitslag van het uitstrijkje en het vervolg voor verdere toelichting.

Instroom van HPV-gevaccineerden

Vanaf 2023 zullen de eerste HPV-gevaccineerden een uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek ontvangen. Na vaccinatie met het bivalent vaccin kunnen andere hrHPV-typen nog wel tot het ontstaan van baarmoederhalskanker leiden. Screening van HPV-gevaccineerden blijft daarom belangrijk.

Lees meer over preventie van baarmoederhalskanker in Nederland.

Maak bij klachten een indicatief uitstrijkje

Wanneer je een indicatief uitstrijkje naar je regionale laboratorium opstuurt, wordt er zowel een hrHPV-beoordeling als een cytologische beoordeling gedaan. Het screeningslaboratorium test een uitstrijkje in het kader van het bevolkingsonderzoek op hrHPV, en alleen wanneer hrHPV aangetoond is, wordt een cytologische beoordeling gedaan. Dit is niet voldoende wanneer er klachten bestaan. Baarmoederhalskanker komt ook voor onder de 30 en boven de 60 jaar. Lees meer over casefinding.

Het belang van scholing en voldoende bekwaamheid

Helaas zien we al een aantal jaar dat de kwaliteit van de uitstrijkjes achteruitgaat. De afgelopen jaren is het aantal uitstrijkjes wat geen endocervicale cellen bevat (EC-) gestegen naar bijna 30%. We adviseren doktersassistentes die uitstrijkjes maken jaarlijks de e-learning Cervixscreening te doorlopen. Ook is volgens schattingen een minimum van 10 uitstrijkjes per jaar nodig om voldoende bekwaam te blijven. Lees meer over uitstrijkjes in de huisartsenpraktijk.

De oorzaak van baarmoederhalskanker is vrijwel altijd een besmetting met een hoogrisico humaan papillomavirus (hrHPV).

Er zijn 170 verschillende typen humaan papillomavirus. Sommige van deze virussen veroorzaken de gewone huidwratten of genitale wratten. Een deel van de HPV-typen kan na besmetting leiden tot baarmoederhalskanker: de hrHPV. Met hrHPV-type 16 en 18 is het risico duidelijk verhoogd, bij 12 andere typen bestaat er een matig verhoogd risico. De hrHPV-typen 16 en 18 zijn verantwoordelijk voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker.

HPV is makkelijk over te brengen, via de slijmvliezen van de genitalia of mond, maar ook via de huid van de onderbuik, billen of vingers. Condooms verminderen de kans op een besmetting met ongeveer 70%, maar sluiten deze niet uit. Besmetting met (hr)HPV komt vaak voor. Ongeveer 80% van de volwassenen raakt eens in zijn leven besmet met hrHPV. Gelukkig ruimt het lichaam het hrHPV bij 8 van de 10 mensen vanzelf weer op. Dit gebeurt meestal binnen 2 jaar. Als een besmetting met hrHPV langdurig aanwezig blijft, kan baarmoederhalskanker ontstaan, meestal pas na ten minste 10-15 jaar. Zonder ingrijpen leidt hoogstens 1% van alle hrHPV-infecties tot baarmoederhalskanker.

Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker bestaat sinds 1996. De afgelopen 30 jaar is het aantal sterfgevallen aan baarmoederhalskanker afgenomen van ongeveer 300 naar 200 per jaar. Dit is deels te danken aan het bevolkingsonderzoek, waarmee baarmoederhalskanker en voorstadia daarvan vroeg opgespoord kunnen worden. Als de ziekte in een vroeg stadium gevonden wordt, is de overleving 96%, wanneer de ziekte is uitgezaaid (stadium IV) is de overleving nog maar 16%.

Sinds 2009 werden meisjes van 12 jaar gevaccineerd tegen hrHPV-typen 16 en 18. Vanaf 2022 worden zowel meisjes als jongens in het jaar dat ze 10 worden gevaccineerd. Het vaccin beschermt voor ongeveer 95% tegen een langdurige HPV-infectie met type 16 en 18. Uit Brits (2021) en Zweeds (2020) onderzoek is gebleken dat een HPV-vaccin tot 87-88% bescherming biedt tegen baarmoederhalskanker.

De andere hrHPV-typen kunnen ook nog tot het ontstaan van baarmoederhalskanker leiden. Screening van HPV-gevaccineerden blijft noodzakelijk, omdat vaccinatie geen volledige bescherming biedt. De hrHPV-test in het bevolkingsonderzoek spoort alle 14 bekende hrHPV-typen op. In 2023 ontvangen de eerste HPV-gevaccineerden een uitnodiging voor het BVO. De informatiematerialen voor de doelgroep zijn hierop aangepast.

De komende jaren wordt het effect van HPV-vaccinatie op het BVO geëvalueerd en wordt bekeken of het screeningsschema aangepast moet worden. De Gezondheidsraad zal hierover op zijn vroegst in 2025 uitspraak doen.

De doelgroep voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker omvat alle personen van 30-60 jaar, ingeschreven en woonachtig in Nederland, met een baarmoederhals.

De screeningsorganisatie verstuurt automatisch uitnodigingen voor het bevolkingsonderzoek, gebaseerd op de gendergegevens (vrouwen) uit de basisregistratie personen (BRP). Een persoon kan daardoor ten onrechte een uitnodiging krijgen (bijvoorbeeld vrouwen bij wie de baarmoedermond chirurgisch verwijderd is) of ten onrechte niet uitgenodigd worden (bijvoorbeeld bij vrouw-naar-mantransitie).

Transgendermensen en mensen met de registratie O/X met een baarmoeder (van 30-60 jaar) kunnen zichzelf eenmalig aanmelden bij de screeningsorganisatie. Na aanmelding volgen uitnodigingen volgens het reguliere schema. Huisartsen kunnen een rol spelen bij het informeren van degenen die hiervoor in aanmerking komen.

Vrouwen van 30-60 jaar die nieuw in de BRP worden ingeschreven, zoals immigranten, terugverhuizers of asielzoekers die een verblijfstatus kregen, ontvangen direct na hun inschrijving een uitnodigingsbrief. Dit is onafhankelijk van leeftijd en kan ook “tussen 2 rondes in” vallen. De volgende uitnodigingen zijn wel weer volgens het reguliere schema.

• Geïndiceerden ontvangen 5 keer een uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker: op 30-, 35-, 40-, 50- en 60-jarige leeftijd.
• 45- en 55-jarigen krijgen een extra uitnodiging wanneer ze in de vorige ronde niet meegedaan hebben of wanneer ze een HPV-positieve testuitslag hadden in de voorgaande ronde.
• 65-jarigen krijgen een extra uitnodiging wanneer ze een HPV-positieve testuitslag hadden in de voorgaande ronde, en niet zijn verwezen naar de gynaecoloog.

• HrHPV-screening kan gebeuren via een uitstrijkje bij de huisarts/doktersassistent, of met de zelfafnameset (ZAS). Beide methoden zijn even geschikt.
• Als de hrHPV-uitslag negatief is, volgt automatisch na 5 of 10 jaar een nieuwe uitnodiging om deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek.
• Als de uitslag positief is, wordt er ook op cytologie beoordeeld. Dit is direct mogelijk op het materiaal van het uitstrijkje van de huisarts. Dat geldt niet voor het materiaal van de ZAS: er moet alsnog een uitstrijkje gemaakt worden bij de huisarts.
• De combinatie van de uitslag van de positieve hrHPV-test (een duidelijk verhoogd risico in geval van HPV16/18 of matig verhoogd risico in geval van HPVother) en de uitslag van de cytologie (PAP-score) leidt tot een advies: verwijzen naar de gynaecoloog of een controle-uitstrijkje na 12 maanden.
• Het bevolkingsonderzoek wordt gefinancierd door de overheid. Voor deelnemers zijn er geen kosten verbonden aan de ZAS, het uitstrijkje bij de huisarts en het controle-uitstrijkje bij de huisarts. Wanneer een verwijzing naar de gynaecoloog nodig is, valt dit onder verzekerde zorg en gaat dat ten koste van het eigen risico.

Vanwege het preventieve karakter van het bevolkingsonderzoek is het belangrijk dat degenen die worden uitgenodigd een goed geïnformeerde en vrijwillige keuze kunnen maken of ze al dan niet aan het onderzoek willen meedoen.

Er worden immers veel gezonde mensen onderzocht om een ernstige en dodelijke ziekte bij een enkele persoon op te sporen. Om een weloverwogen keuze te kunnen maken, wordt toegankelijke en begrijpelijke informatie aangeboden. De doelgroep ontvangt een uitnodigingsbrief en een folder met informatie over het bevolkingsonderzoek. De uitnodigingsbrief is vereenvoudigd en via een QR-code wordt visuele informatie getoond. Er zijn links opgenomen naar tekstuele en visuele informatie (infographic en video’s) in het Nederlands , Engels, Turks, Arabisch, Berbers, Oekraïens en Russisch.

Ook op Thuisarts is informatie te vinden.

Genodigden kunnen met vragen terecht bij de huisarts en doktersassistent, die daarmee ook een belangrijke rol in de voorlichting spelen.

Wanneer mensen besluiten mee te doen aan het bevolkingsonderzoek zijn er 2 opties:

• Ze kunnen een afspraak voor een uitstrijkje maken bij de huisartsenpraktijk. Dit kan de eigen huisartsenpraktijk zijn, maar wanneer ze dat bezwaarlijk vinden, mag het ook een andere huisartsenpraktijk zijn. Belangrijk is dat deze afspraak buiten de menstruatie om gepland wordt, en dat de stickers van de uitnodigingsbrief meegenomen worden naar de afspraak. De uitnodigingsbrief kan tot 5 jaar na de uitnodiging gebruikt worden. Als de brief zoekgeraakt is, kan bij de screeningsorganisatie een nieuwe worden aangevraagd.
• Ze kunnen gebruikmaken van de ZAS. Zie hieronder voor verdere toelichting.

Sinds de coronacrisis is er al een duidelijke toename te zien in het gebruik van de ZAS (van 8,6% van de deelnemers in 2019 naar 22,1% in 2021). Met de nieuwe aanpassingen in het uitnodigingsbeleid is de verwachting dat het ZAS-gebruik verder zal toenemen (bron: Monitor bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2021).

In 2023 wordt een nieuw type ZAS geïntroduceerd. De deelnemer neemt zelf thuis vaginaal materiaal af, volgens de bijgevoegde gebruiksaanwijzing. De deelnemer verstuurt het materiaal zelf naar het laboratorium.

Het is niet mogelijk een cytologische diagnose te stellen met het materiaal van de ZAS. Wanneer met de ZAS een hrHPV-infectie wordt gevonden (in ongeveer 8% van de gevallen), moet er bij de huisarts alsnog een uitstrijkje gemaakt worden voor cytologie. Wanneer de hrHPV-test negatief is, volgt een nieuwe uitnodiging volgens het reguliere schema.

In ongeveer 8% van de gevallen is de uitslag van de ZAS hrHPV-positief. De deelnemer ontvangt een uitslagbrief en een folder, waarin geadviseerd wordt bij de huisartsenpraktijk een afspraak te maken voor een uitstrijkje. Loss-to-follow-up is een probleem bij deze stap: ongeveer 15% van de deelnemers met een hrHPV-positieve uitslag van de ZAS laat geen uitstrijkje maken (bron: Monitor bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker 2021). De huisarts ontvangt de uitslag van een (positieve) ZAS op dit moment (nog) niet.

Telefonische triage

De doktersassistent vraagt of er klachten zijn:

• afwijkend vaginaal bloedverlies (spotting, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies)
• afwijkende en onverklaarde vaginale afscheiding

De doktersassistent plant bij klachten een afspraak bij de huisarts in, om de klachten te bespreken en te bekijken of er een screeningsuitstrijkje (via het BVO) of een indicatief uitstrijkje moet worden gemaakt.

Wijs patiënten er bij het maken van de afspraak op dat de uitnodigingsbrief met de stickers meegenomen moet worden naar de afspraak. Plan de afspraak buiten de menstruatieperiode.

(Relatieve) contra-indicaties

Een uitstrijkje is niet nodig wanneer de patiënt:

• geen baarmoedermond (meer) heeft
• onder behandeling is van een gynaecoloog voor baarmoederhalskanker of een voorstadium daarvan

Het uitstrijkje wordt uitgesteld wanneer de patiënt:

• zwanger is*
• in de afgelopen 6 weken bevallen is, een miskraam of een abortus provocatus heeft gehad
• in de afgelopen 6 weken een manipulatie van de baarmoedermond heeft gehad (denk aan het inbrengen van een spiraal, het afdraaien van een cervix poliep, enzovoort)

* Screenen tijdens de zwangerschap wordt afgeraden wegens de mogelijke gevolgen van het uitstrijkje zelf (bloedverlies) en de mogelijke consequenties van een eventuele positieve uitslag (ongerustheid bij de zwangere). Wanneer een zwangere uitdrukkelijk tóch een screeningsuitstrijkje wenst, ook na uitleg van de nadelen, kan dit wel. Vermeld dan expliciet op het laboratoriumformulier dat deze persoon zwanger is, en wat de zwangerschapsduur is. Borstvoeding is geen belemmering voor een uitstrijkje.

Afmelden/uitstellen bij screeningsorganisatie

Wanneer er een reden is om het uitstrijkje uit te stellen of als uitstrijkjes niet meer nodig zijn, kan de patiënt dit doorgeven aan de screeningsorganisatie (via e-mail, telefonisch of via het cliëntportaal: instructies hiervoor staan in de folder bij de uitnodiging). Afhankelijk van de situatie volgt een nieuwe uitnodiging wanneer dat weer nodig is (bijvoorbeeld minimaal 6 weken na een zwangerschap/bevalling of na verblijf in het buitenland) of worden geen uitnodigingen meer verzonden (wanneer er geen baarmoedermond meer aanwezig is).

Materialen bestellen

Voor het maken van screeningsuitstrijkjes dienen de volgende materialen op de huisartsenpraktijk aanwezig te zijn. Deze materialen kunnen besteld worden via het huisartsenportaal van de screeningsorganisatie:

• laboratoriumformulieren (digitaal of papier)
• cervix-brushes
• potjes met fixatievloeistof
• verpakkingsmateriaal

Zorg dat er ook materialen aanwezig zijn voor indicatieve uitstrijkjes. Vraag deze aan bij jouw regionale laboratorium. Het screeningslaboratorium kan een ander laboratorium zijn dan jouw regionale laboratorium.

Voor screenings- en indicatieve uitstrijkjes worden verschillende laboratoriumformulieren en ander verpakkingsmateriaal gebruikt. De potjes en brushes kunnen verschillen. Ook wanneer voor beide uitstrijkjes hetzelfde materiaal gebruikt wordt, is het raadzaam om BVO-materiaal gescheiden te houden van materiaal voor indicatieve uitstrijkjes. De screeningslaboratoria maken speciale huisartsenpakketten met afnamemateriaal voor het BVO en leveren deze (per koerier) af bij de huisarts als ze uitstrijkjes komen ophalen. Wanneer de materialen niet gescheiden blijven, kan dat problemen geven in de logistiek van het bevolkingsonderzoek.

Materialen: laboratoriumformulieren

In 2022 is het digitale labformulier landelijk ingevoerd. Je kan de laboratoriumaanvraag digitaal sturen via ZorgDomein of VIPLive. Vooralsnog zal ook het papieren formulier blijven bestaan.

Met een digitaal labformulier wordt het logistieke proces vereenvoudigd en daarmee sneller en minder foutgevoelig. Voor de huisartsen betekent dit dat ze geen papieren labformulieren meer hoeven te bestellen. Formulieren hoeven niet meer gedrukt en afgeleverd te worden. Laboratoria hoeven niet meer te controleren en te scannen.

Goed om te weten:

• als je digitaal aanvraagt, stuur dan niet het papieren formulier mee.
• ook bij een digitale aanvraag moet er een sticker (horizontaal) op het potje geplakt worden. Meer informatie vind je op de website van Bevolkingsonderzoek Nederland.

Materialen: speculum

Zowel wegwerp-/plastic specula, als herbruikbare/metalen specula zijn bruikbaar. Metalen specula moeten gereinigd en gesteriliseerd worden volgens de NHG-Richtlijn Infectiepreventie in de huisartsenpraktijk en verloskundigenpraktijk.

Voorreiniging

Direct na gebruik van het speculum wordt eventueel slijm en bloed van het speculum afgespoeld/afgeveegd (voorreiniging). Reinig en steriliseer het speculum dezelfde dag. Wanneer dat niet mogelijk is, kan het speculum in een bewaarvloeistof worden bewaard.

Reiniging

Reiniging houdt in dat het speculum schoongemaakt wordt in een desinfecterende wasmachine of in warm water (maximaal 40 °C om inbakken van vuil te voorkomen) en een eiwitoplossend instrumentreinigingsmiddel met CE-markering. Draag tijdens reiniging altijd persoonlijke beschermingsmiddelen: ten minste handschoenen, eventueel ook schort/spatbril. Gebruik kunststofborstels en geen houten afwasborstels.

Reiniging moet vuilresten al voor sterilisatie verwijderen, zodat de sterilisatie effectief is en vuilresten niet aankoeken (fixeren) op het speculum.

Sterilisatie

Sterilisatie van specula is van belang om overdracht van HPV te voorkomen. HPV is alleen in een autoclaaf te elimineren. Bij gebruik hoeven specula niet steriel te zijn. Ze hoeven niet gesteriliseerd verpakt en opgeborgen te worden.

Taakverdeling/delegeren

Vaak maakt de doktersassistent de uitstrijkjes. Voorwaarden hiervoor zijn dat de assistent voldoende geschoold is en dat deze bekwaam is in het zelfstandig maken van uitstrijkjes. De assistent moet ten minste 10 uitstrijkjes per jaar maken. De doktersassistent is bekwaam als deze zichzelf bekwaam acht, voldoende geschoold is en als de verantwoordelijke huisarts zich van diens bekwaamheid heeft verzekerd.

Helaas zien we al een aantal jaar dat de kwaliteit van de uitstrijkjes achteruitgaat. De afgelopen jaren is het aantal uitstrijkjes wat geen endocervicale cellen bevat (EC-) gestegen naar bijna 30%. Wanneer er endocervicale cylindercellen in het uitstrijkje aanwezig zijn is zeker dat de transformatiezone correct is uitgestreken. Afwezigheid (EC-) kan voorkomen bij een correcte uitstrijktechniek, wanneer de transformatiezone heel hoog in de cervix ligt. Echter suggereert de huidige toename van EC uitstrijkjes en de grote variatie tussen praktijken dat er vaker sprake is van een onjuiste techniek. Het correct uitstrijken van de transformatiezone is van belang voor betrouwbare diagnostiek. Het is daarom belangrijk dat de bekwaamheid van de assistent regelmatig geëvalueerd wordt.

De assistent kan voor alle soorten uitstrijkjes binnen het BVO ingezet worden:

• primaire uitstrijkjes
• uitstrijkjes na een hrHPV-positieve ZAS
• controle-uitstrijkjes binnen het BVO na 12 maanden (controle-uitstrijkjes na behandeling door de gynaecoloog vallen niet onder het BVO. Dit zijn indicatieve uitstrijkjes.)

Bij taakdelegatie zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

• De doktersassistent hoeft tijdens het maken van een uitstrijkje geen andere werkzaamheden te verrichten, zoals het beantwoorden van de telefoon.
• Er is een huisarts beschikbaar die de doktersassistent desgewenst kan consulteren.

Scholing

De scholing voor doktersassistenten die beginnen met het maken van uitstrijkjes is landelijk en uniform geregeld via de Basisscholing Cervixscreening. Deze bestaat uit een e-learning, een praktijkopdracht en twee dagdelen onderwijs. Het is belangrijk dat de huisarts de assistent ondersteunt bij het uitvoeren van de praktijkopdracht.

Alle doktersassistenten die uitstrijkjes maken, raden we aan om jaarlijks de e-learning te doorlopen. Momenteel zijn er veel wijzigingen in het bevolkingsonderzoek en het is belangrijk de kennis up-to-date te houden. De e-learning wordt bij wijzigingen herzien en is geaccrediteerd, en er zijn geen kosten aan verbonden. Het scholingsprogramma cervixscreening is volledig afgestemd op de behoeften. Naast de interactieve basisscholing, kan voor vervolgscholing gekozen worden uit 6 thema’s, elk met een e-learning en een workshop. Bekijk de thema’s op de website van Bevolkingsonderzoek Nederland .

Anamnese

Het consult begint met inventariseren of de patiënt:

• vragen heeft over het bevolkingsonderzoek
• vragen heeft over het speculumonderzoek
• ooit een speculumonderzoek heeft gehad, en hoe dat ging*
• maagd is*
• tegen het onderzoek opziet*

Beschrijf de procedure en leg uit dat speculumonderzoek geen pijn hoort te doen, en dat de patiënt het direct moet aangeven als dat wel het geval is.

* Uiteraard worden deze vragen met tact en empathie gesteld. Lees meer over gynaecologisch onderzoek in beladen situaties.

Doe een klachteninventarisatie en beoordeel of een screeningsuitstrijkje geïndiceerd is

Vraag of er klachten zijn:

• afwijkend vaginaal bloedverlies (spotting, contactbloedingen, onregelmatig bloedverlies, postmenopauzaal bloedverlies)
• afwijkende en onverklaarde vaginale afscheiding

(Relatieve) contra-indicaties zijn eerder beschreven. Wanneer er een indicatie is voor een uitstrijkje en de deelnemer klachtenvrij is, wordt een screeningsuitstrijkje gemaakt.

Screeningsuitstrijkje via bevolkingsonderzoek of geïndiceerd uitstrijkje?

Het bevolkingsonderzoek is alleen bedoeld voor mensen zonder klachten en zonder afwijkend beeld van de baarmoederhals bij speculumonderzoek.

Bij klachten of een afwijkend beeld van de cervix is een indicatief uitstrijkje nodig. Formeel ligt het besluit om op indicatie een uitstrijkje te maken bij de huisarts. Maak hier werkafspraken over: sluit de doktersassistent het gesprek af (in geval van klachten) en maakt deze een nieuwe afspraak bij de huisarts? Overlegt de assistent? Kijkt de huisarts mee (in geval van een afwijkend beeld van de baarmoederhals)? Of mag de assistent zelf besluiten tot een indicatief uitstrijkje en dit ter accordering later met de huisarts bespreken?

De doktersassistent informeert de patiënt over deze wijziging. Het indicatief onderzoek valt binnen het eigen risico, en er zijn dus kosten aan verbonden wanneer het eigen risico nog niet op is. Het indicatief uitstrijkje is nodig omdat er cytologisch beoordeeld moet worden. Met een cytologische beoordeling kunnen infecties of “hoger liggende” afwijkingen, zoals endometriumpathologie, aan het licht komen. Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is primair ingericht op het vroeg diagnosticeren van baarmoederhalskanker en voorstadia (vrijwel altijd hrHPV gerelateerd). Bij een hrHPV-negatieve uitslag wordt geen cytologische beoordeling gedaan. Daarom is het bevolkingsonderzoek niet geschikt bij klachten of een afwijkend beeld.

Het laboratoriumformulier invullen

Samen met de patiënt wordt het labformulier ingevuld. Dit kan digitaal of op papier. Bij gebruik van een papieren laboratoriumformulier wordt een van de twee stickers op het formulier geplakt. Let op: de laatste vraag over het aspect van de baarmoedermond moet na het onderzoek worden ingevuld.

Voorbereiding

1. Zorg dat er tijdens het onderzoek niemand kan binnenkomen.
2. Vraag de patiënt zichzelf van onderen uit te kleden en op de bank plaats te nemen. Verzamel ondertussen de benodigde materialen: een gesteriliseerd speculum of een wegwerpspeculum, handschoenen, een cervix-brush, een potje met fixatievloeistof, een korentang met gaasjes en/of lange wattenstokjes (om slijm- of bloedresten te verwijderen) en materiaal voor het nabloeden (bijvoorbeeld een inlegkruisje).
3. Zorg ervoor dat jezelf en de patiënt een goede houding aannemen. De ligging van de patiënt is afhankelijk van de gebruikte onderzoeksbank. Het bekken moet zich zo veel mogelijk aan het uiteinde van de tafel bevinden. Zorg voor goede verlichting en een kruk op de juiste hoogte.
4. Trek handschoenen aan, open eventueel verpakkingsmateriaal van de instrumenten en verwarm het speculum onder de warme (niet te hete) kraan.
5. Controleer de temperatuur van het speculum. Vraag de patiënt of de temperatuur goed is door het speculum met toestemming tegen de binnenzijde van het dijbeen te houden.

Speculum inbrengen

6. Kondig aan dat je de patiënt gaat aanraken voordat je de schaamlippen met de ene hand spreidt. Breng dan met de andere hand het gesloten speculum onder een schuine hoek in, om irritatie van de plasbuisingang en clitoris te voorkomen. Draai na het passeren van de vagina-ingang het speculum voorzichtig om tijdens het verder inbrengen, totdat het handvat naar beneden wijst.

Baarmoedermond in beeld brengen

7. Open de bladen van het speculum, zodat de baarmoedermond zichtbaar wordt. De baarmoedermond kan je vinden door het speculum een beetje te openen en in de richting te bewegen van de plek waar voor- en achterwand van de vagina samenvallen. Blijft de baarmoedermond onzichtbaar, dan kan het nodig zijn het speculum iets terug te trekken, licht op de buik te drukken, of de patiënt te vragen het bekken te kantelen door de billen omhoog te drukken of de handen onder de billen te leggen.
8. Wanneer je de baarmoedermond hebt gevonden, zet je het speculum in die stand vast.
9. Maak de baarmoedermond met een gaasje aan een korentang of met een lange wattenstok schoon als er (veel) bloed of slijm op zit.

Uitstrijkje maken

10. Maak het uitstrijkje als de baarmoedermond in beeld is. Druk het borsteltje tegen de ingang van de baarmoedermond met de meest uitstekende haartjes in de ingang van de baarmoedermond. Draai met lichte druk het borsteltje 5 keer met de klok rond. Een goede afnamelocatie is van belang voor de kwaliteit van het uitstrijkje. Doe het borsteltje daarna direct in het opengedraaide potje en druk het 10 keer heel goed uit tegen de bodem en zijkanten van het potje.

Speculum verwijderen

11. Verwijder het speculum door dit los te maken en iets verder te openen, zodat de baarmoedermond bij het terugtrekken niet tussen de bladen blijft haken. Zodra de baarmoedermond tussen de bladen uit is, sluit je al terugtrekkend voorzichtig het speculum bijna helemaal en verwijder je het uit de vagina. Als je het speculum tijdens het terugtrekken helemaal sluit, kan er wat huid, haar of slijmvlies tussen de bladen beklemd raken.
12. Indien nodig krijgt de patiënt materiaal om vaginaal bloed op te vangen. Vraag de patiënt zich weer aan te kleden.

Materialen in orde maken voor verzending

13. Vergeet niet de vraag over het aspect van de cervix in te vullen op het laboratoriumformulier. Plak daarna de sticker van de uitnodigingsbrief op het potje met uitstrijkmateriaal. Doe het potje met uitstrijkmateriaal in het daarvoor bestemde verzendmateriaal. Wanneer je gebruikmaakt van een digitaal labformulier, stuur dan geen papieren formulier mee. Wanneer je gebruikmaakt van het papieren labformulier, zorg dan dat het formulier samen met potje verzonden wordt.

Vraag aan het einde van het consult hoe de patiënt het maken van het uitstrijkje heeft ervaren en of er nog vragen zijn.

Vertel dat de uitslag van het uitstrijkje binnen 4 weken via de post verzonden wordt. Bij ernstige afwijkingen belt de huisarts.

Het is een valkuil om mensen die nooit penetratieve seks gehad hebben, automatisch als laag risico in te schatten. HPV kan namelijk vanuit het uitwendige anogenitale gebied opstijgen naar de baarmoedermond. HPV kan verkregen worden door zowel penetratieve seks als contact met vingers of speeltjes. Er is casuïstiek beschreven van vrouwen die HPV-gerelateerde baarmoederhalskanker gekregen hebben zonder ooit penetratieve seks gehad te hebben.

De hypothese is dat het risico op een HPV-besmetting lager is bij mensen die nooit penetratieve seks hebben gehad, dan bij mensen die dat wel hebben gehad. Hoe veel lager dat risico is, is niet bekend. Het advies luidt om ook in deze doelgroep HPV-screening uit te voeren binnen het bevolkingsonderzoek.

Bespreek met patiënten met een beladen gynaecologische situatie of het noodzakelijk is om een uitstrijkje te doen. Overweeg om in eerste instantie alleen een HPV-test uit te voeren en een uitstrijkje te doen wanneer er sprake blijkt van een hrHPV-besmetting.

Voor het testen van HPV kan de ZAS een goede oplossing zijn (zie hoofdstuk 3). Dit onderzoek kan de patiënt in alle rust in de eigen vertrouwde omgeving zelf uitvoeren. De huidige ZAS heeft het formaat van een wattenstok. Deze moet wel voldoende diep ingebracht kunnen worden.

Overleg eventueel met een (gender-)gynaecoloog wanneer de ZAS niet haalbaar is, of het niet lukt een uitstrijkje te maken. Bij eventuele afname in het ziekenhuis vallen de kosten hiervoor binnen de Zorgverzekeringswet en het eigen risico.

Bij klachten luidt het advies om voor een indicatief uitstrijkje te kiezen, en niet voor een ZAS/HPV-test.

Bij mensen met genderdysforie kan de dysforie diep genesteld zijn in het genitaal. Aanraking of inwendig onderzoek kan de dysforie hevig triggeren. Blijf tijdens het uitvoeren van het onderzoek contact houden en om consent vragen. Bouw veel pauzemomenten in, en stap niet over de dysforie heen. Plan een nieuwe afspraak voor een volgende poging wanneer het onderzoek niet lukt. Of overleg over een verwijzing naar een gendergynaecoloog.

Wanneer de patiënt testosteron gebruikt, kan dit gevolgen hebben voor het genitaal gebied. Er kan sprake zijn van clitorale vergroting – de mate daarvan verschilt per persoon. Daarnaast is het vaginawandslijmvlies kwetsbaar en bloedt het makkelijk. Histologisch is het slijmvlies atrofisch. Macroscopisch zijn er stevigere rugae en is er sprake van toegenomen, niet-functionele vascularisatie. Testosterongebruik veroorzaakt weinig tot geen verandering in de baarmoedermond. Vaak is er sprake van bekkenbodemhypertonie.

Er zijn verschillende vormen van genderbevestigende operaties bij transgender personen. Op gynaecologisch gebied kan dit een baarmoeder en/of eierstokverwijdering betreffen, eventueel in combinatie met verwijdering van de vaginaholte. Bij genitale chirurgie kan er gekozen worden voor het creëren van een neofallus, met of zonder plasbuisverlenging. Bij sommige vormen van genitale chirurgie blijven de gynaecologische organen aanwezig en blijven (preventieve) zorg en screening van de gynaecologische organen noodzakelijk. Je kan patiënten erop wijzen dat ze zich bij de screeningsorganisatie eenmalig kunnen aanmelden om oproepen te krijgen via het bevolkingsonderzoek.

Overleg laagdrempelig met of verwijs naar een gynaecoloog binnen het genderteam voor vragen op gynaecologisch gebied.

De aanpassingen in het verwijsschema zijn erop gericht om overdiagnostiek en overbehandeling te verminderen, zonder concessies te doen aan de veiligheid.

Het ErasmusMC heeft het nieuwe scenario gemodelleerd en komt tot de volgende schattingen: het number needed to refer (NNR) wordt 32% en 34% minder voor respectievelijk CIN3+ en baarmoederhalskanker. Dat betekent dat een derde minder mensen verwezen wordt, en niet wordt belast met de daarmee gepaard gaande stress en onderzoeken bij de gynaecoloog (ruim 4000 minder verwijzingen), terwijl (vrijwel) evenveel patiënten met CIN3+ en baarmoederhalskanker gevonden worden.

Er wordt bij 42 mensen meer (+2%) CIN3+ gevonden, en bij 2 mensen minder (-1%) baarmoederhalskanker. De gevolgen voor hen zijn niet goed te voorspellen: het is niet zo dat de 2 mensen bij wie de baarmoederhalskanker buiten het BVO gevonden wordt daar ook aan zullen overlijden, of niet zouden overlijden wanneer de kanker binnen het BVO gevonden zou zijn. Ook is het niet te zeggen dat er 42 gevallen van kanker voorkomen worden dankzij het opsporen van de extra gevallen van CIN3+. In sommige gevallen zal het gaan om overdiagnostiek. Deze gevolgen worden nauwlettend gemonitord.

Alles afwegende concludeert de Gezondheidsraad dat het gaat om een gunstige nut-risicoverhouding.

Omdat hrHPV overgedragen wordt door intiem contact, kan de uitslag vragen over seksualiteit oproepen, zoals:

• Is mijn partner vreemdgegaan?
• Als ik een hrHPV-besmetting heb, moet ik mijn partner(s) daarover dan inlichten, zodat die zichzelf ook kan (kunnen) testen?
• Mijn partner en ik vrijen alleen met elkaar; hoe kom ik aan HPV?

Omdat hrHPV heel erg besmettelijk is, raken heel veel (8 van de 10) mensen er ooit mee besmet. Een besmetting met hrHPV is meestal ongevaarlijk en is doorgaans binnen 2 jaar door het lichaam opgeruimd. Er is dan ook geen behandeling nodig (en ook niet mogelijk) als er een hrHPV-besmetting gevonden is. Het is daarom ook niet nodig om seksuele partners in te lichten zodat zij zichzelf kunnen laten testen. Alleen als een hrHPV-besmetting langdurig in de baarmoedermond aanwezig blijft kan er soms baarmoederhalskanker ontstaan. De ontwikkeling van baarmoederhalskanker duurt bij een blijvende hrHPV-besmetting lang: meestal meer dan 10 jaar. Vroege opsporing met behulp van het bevolkingsonderzoek geeft voldoende bescherming.

Bij een positieve hrHPV-test is het onzeker wanneer de besmetting met hrHPV heeft plaatsgevonden, vaak is dat al lang geleden gebeurd. Veel mensen worden besmet bij een van hun eerste seksuele contacten. Een positieve hrHPV-uitslag betekent dus niet dat er een ander in het spel is, ook niet als er in de voorgaande screeningsronde geen hrHPV werd gevonden. hrHPV kan in kleine, niet te meten hoeveelheden op de baarmoedermond aanwezig zijn. Deze inactieve infectie kan opvlammen en weer actief worden. Baarmoederhalskanker kan alleen ontstaan als er een langdurige actieve besmetting met hrHPV is.

Doordat het hrHPV-virus erg besmettelijk is, kan iemand die slechts 1 seksuele partner heeft gehad en een monogame relatie heeft, ook baarmoederhalskanker ontwikkelen. Ook voor deze groep is het bevolkingsonderzoek dus belangrijk en zinvol.

HrHPV wordt tijdens het vrijen ook door huid-op-huidcontact overgebracht. Intiem contact zonder penetratieve seks kan dus ook een besmetting met hrHPV veroorzaken.

Op de website van het RIVM: Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker zijn veelgestelde vragen en antwoorden te vinden over hrHPV en de manier waarop het virus overgedragen wordt.

Het herhalingsuitstrijkje na 6 weken en het controle-uitstrijkje na 12 maanden zijn onderdeel van het bevolkingsonderzoek.

In geval van een Pap 0 is de uitslagbrief tevens de uitnodiging voor het herhalingsuitstrijkje en voorzien van 2 stickers. De deelnemer wordt verzocht een nieuwe afspraak bij de huisarts te maken. Deze afspraak kan direct ingepland worden (minimaal 6 weken na het eerdere uitstrijkje).

Wanneer een controle-uitstrijkje nodig is, hoef je na bekendwording van de uitslag geen vervolgafspraak in te plannen. Na 12 maanden ontvangt de deelnemer automatisch een nieuwe uitnodigingsbrief met stickers, met daarin het verzoek een afspraak bij de huisarts te maken.

Deelnemers die niet hebben gereageerd op de uitnodiging voor het controle-uitstrijkje ontvangen na 12 weken een herinneringsbrief voorzien van stickers.

Wanneer verwijzing geïndiceerd is, heeft de deelnemer een uitslagbrief gekregen waar het volgende in staat:

• U heeft een hoger risico op baarmoederhalskanker. Afwijkende cellen kunnen een voorstadium van baarmoederhalskanker zijn. Een voorstadium is nog geen baarmoederhalskanker en is meestal goed te behandelen. Door behandeling kan baarmoederhalskanker worden voorkomen.

• Omdat er afwijkende cellen zijn gevonden, is het belangrijk om u verder te laten onderzoeken door de gynaecoloog. De huisarts heeft hier waarschijnlijk contact met u over opgenomen. Is dit nog niet gebeurd? Neem dan zelf contact op met uw huisarts om een afspraak te maken en de uitslag te bespreken.

Je krijgt de uitslag 3 werkdagen voordat de patiënt de brief ontvangt. Dit geeft je de mogelijkheid om contact op te nemen voordat de patiënt zelf de uitslag ontvangt. Je bespreekt dan de uitslag en het vervolgbeleid. Om te voorkomen dat er vlak voor of in het weekend onrust ontstaat in verband met een afwijkende uitslag, krijg je altijd de gelegenheid om de patiënt op een geschikt tijdstip te benaderen en te verwijzen. Vanaf Pap 3a2 wordt een actieve benadering geadviseerd.

Uit diverse onderzoeken blijkt dat patiënten met een afwijkend uitstrijkje die een verwijzing voor colposcopie krijgen een hoge angstscore hebben. Informatie kan helpen deze angst te verminderen. Deze informatie is te vinden in de uitslagbrief, de uitslagfolder, op Thuisartsen Degynaecoloog.nl.

Het screeningslaboratorium informeert je als er na een verwijzing met een Pap3a2 of hoger geen onderzoek bij de gynaecoloog heeft plaatsgevonden. Je kan dan nogmaals contact opnemen met de patiënt.

Vermeld in de verwijsbrief aan de gynaecoloog de volgende informatie:

• de volledige uitslag als KOPAC-B-codering
• de hrHPV-testuitslag en hrHPV-type
• de reden van cytologie (screening of indicatie)
• de verdere cytologische voorgeschiedenis
• eventueel klinische bevindingen
• de hrHPV-vaccinatiestatus
• risicofactoren: roken, hiv-status, immunosuppressivagebruik
• gebruik van antistolling

De brief van de gynaecoloog vermeldt wat er voor de patiënt na de behandeling volgt: surveillance/ controle-uitstrijkjes (door gynaecoloog of huisarts) of terug naar het reguliere oproepschema van het bevolkingsonderzoek.