Aanleiding
Het klimaat verandert en ook Nederland wordt warmer. Aanhoudende hitte kan gezondheidsklachten geven. Wanneer de buitentemperatuur langdurig > 25 °C is, beginnen mensen last te krijgen van de hitte. Dit brengt gezondheidsrisico’s met zich mee voor kwetsbare groepen mensen, zoals ouderen (arbitrair vanaf 75 jaar), mensen in verpleeghuizen, chronisch zieken en mensen met morbide obesitas. Deze mensen moeten extra alert zijn op dehydratie en oververhitting.
Het risico is groter in de volgende situaties
Het risico is groter wanneer er naast aanhoudende warmte sprake is van een hoge luchtvochtigheid, zonnestraling, weinig wind, isolerende kleding, fysieke inspanning en weinig afkoeling in de nacht. Ook heel jonge kinderen hebben extra aandacht nodig om koel te blijven en genoeg te drinken.
Rol van de huisarts bij hitte
Als huisarts heb je, zoals in verschillende NHG-Standaarden beschreven staat, een rol bij het signaleren en inspelen op de risico’s van uitdroging bijvoorbeeld door hitte voor individuele patiënten.
Op basis van de aanbevelingen in NHG-Richtlijnen en het NIVEL-rapport ‘Rol van huisartsenpraktijken tijdens aanhoudende hitte’ (Nivel 2023) kan de huisarts:
- tijdens reguliere controles van patiënten met chronische aandoeningen en medicatiegebruik, bijvoorbeeld in het voorjaar, aandacht besteden aan adviezen bij hitte. Adviezen over voldoende drinken en bij welke klachten de patiënt de huisartsenpraktijk moet bellen, zijn daarbij essentieel. Gebruik de informatie op thuisarts.nl.
- tijdens hittegolf alert zijn op (dreigende) dehydratie bij contacten met de praktijk. Laat ook de doktersassistente de adviezen tijdens een hittegolf bij contacten van risicopatiënten met de praktijk herhalen. Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl.
- desgewenst patiëntengroepen selecteren die extra risico lopen bij hitte signaleren. Dit wordt ondersteund door een selectiefilter toe te passen in het Huisarts Informatie Systeem (HIS), zie voorbeeld selectiefilter bij hitte.
Samenwerking met apotheker
Huisartsen kunnen met hun samenwerkende apothekers afspraken maken over het beleid bij hitte. De apotheek kan:
- adviezen over hitte verstrekken bij (herhaal)medicatie die bij warm weer extra risico’s met zich meebrengt, zoals medicatie die de vochthuishouding in het lichaam beïnvloedt.
De FTO-module Geneesmiddelgebruik bij hitte kan als uitgangspunt dienen voor de afspraken. Deze is opgesteld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), in samenwerking met het NHG.
Signaleren risicogroepen met verhoogd risico op dehydratie
Het risico op schadelijke gevolgen bij dreigende dehydratie is verhoogd bij:
- ouderen≥ 75 jaar (arbitrair: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico) en jonge kinderen (arbitrair: < 2 jaar, hoe jonger het kind, hoe groter het risico).
- comorbiditeiten zoals hartfalen, verminderde nierfunctie en diabetes mellitus.
- medicatiegebruik zoals diuretica, RAS-remmers, digoxine, SGLT2-remmers, SU-derivaten, metformine, NSAID’s, SSRI’s, anti-epileptica, lithium.
- bij koorts, braken, diarree en verminderde vochtopname: vooral ouderen en jonge kinderen lopen in dit geval een verhoogd risico op dehydratie.
Gevolgen dehydratie
Dehydratie kan leiden tot ondervulling, (verdere) verslechtering van de nierfunctie en acute nierschade, elektrolytstoornissen en geneesmiddelintoxicatie. Dehydratie gaat verder gepaard met een verhoogd risico op delier en een verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Acute diarree).
Geneesmiddelen kunnen via de volgende mechanismen een extra risico geven bij dehydratie door hitte (zie ook de communicatiematerialen van het RIVM en het KNMP-dossier Hitte):
- via beïnvloeding van de temperatuurregulatie door een verminderd vermogen tot zweten, zoals door vochtverlies of een verminderde huiddoorbloeding (bijvoorbeeld bij diuretica, laxantia, anticholinergica, sympathicomimetica, antipsychotica, antidepressiva, lithium).
- door verstoring van de elektrolytenbalans of nierfunctie (bijvoorbeeld bij RAS-remmers en NSAID’s).
- door lactaatacidose en/of hypo- of hyperglykemie (bij gebruik van bloedglucoseverlagende middelen zoals metformine en sulfonylureumderivaten, insuline, SGLT2-remmers).
Selectie risicogroepen uit het HIS
Huisartsen kunnen desgewenst risicogroepen uit het HIS selecteren, vergelijkbaar aan hoe zij de patiënten voor griepvaccinatie selecteren. Onderaan dit document is een voorbeeld van een selectiefilter toegevoegd.
De huisarts kan zelf afwegingen in afkappunten maken en daarbij meer fout-positieven of juist meer fout-negatieven accepteren. Hitte geeft een ander en naar alle waarschijnlijkheid een lager risico op dehydratie dan gastro-enteritis. Dat kan een goede reden zijn om het filter voor leeftijd aan te passen naar bijvoorbeeld 85 jaar.
Adviezen bij hitte
Zodra het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) het Nationaal Hitteplan activeert gelden de volgende adviezen aan risicogroepen:
- adviseer meer dan normaal te drinken, minstens 2 liter per dag, bij braken in kleine beetjes tegelijk
- voorkom zoveel mogelijk lichamelijke inspanning, in bijzonder in middag en avond
- bescherm tegen de zon door hoed of pet en lichte kleiding
- zorg voor een koele woonomgeving (zonwering, ventileren, airconditioning).
Thuisarts geeft tips over het voorkómen van uitdroging en oververhitting.
Adviezen bij (dreigende) dehydratie uit NHG-Richtlijnen
In onderstaande tabel zijn alle adviezen t.a.v. (dreigende) dehydratie uit de diverse NHG-richtlijnen gebundeld. Omdat de risico’s sterk afhankelijk zijn van onderliggend lijden verwijzen we voor specifieke informatie en context naar de betreffende NHG-richtlijnen. Daarnaast zijn links opgenomen naar landelijke richtlijnen.
Dehydratiewordt meestal uitgedrukt in procentuele afname van het lichaamsgewicht. De mate van dehydratie wordt geschat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek. Als er aanwijzingen zijn voor ernstige dehydratie (sufheid, verwardheid/delier, neiging tot flauwvallen ) dient de patiënt op korte termijn gezien te worden.
| Advies | |
|---|---|
| Misselijkheid en braken door gastro-enteritis Behandeling Dehydratie | Maak onderscheid tussen patiënten zonder dehydratie en patiënten met dehydratie of een verhoogd risico hierop. Alleen bij de laatste groep zijn de medicamenteuze behandeladviezen geïndiceerd. Voor kinderen onder de 3 maanden met dehydratie of een verhoogd risico hierop consulteer of verwijs naar kinderarts Consulteer of verwijs naar de 2e lijn bij: – ernstig algemeen ziek-zijn of risico op een ernstiger beloop, bijvoorbeeld als gevolg van comorbiditeit . – rehydratiepoging zonder verbetering of met klinische achteruitgang -dehydratie die niet thuis kan worden behandeld . – ernstige dehydratie (zie NHG-Behandelrichtlijn Misselijkheid en braken door gastro-enteritis). |
| Acute diarree Laboratoriumdiagnostiek bij dreigende dehydratie | Overweeg bij aanwijzingen voor (dreigende) dehydratie controle van de patiënt en aanvullend laboratoriumonderzoek (eGFR, kalium, natrium) (zie NHG-Standaard Chronische nierschade, en MDR Cardiovasculair risicomanagement). Verwijs naar 2e lijn of bepaal cito creatinine/eGFR en elektrolyten bij dehydratie (zie NHG-Standaard Acute diarree). Kalium Bepaal kalium bij verhoogde kans op hyperkaliëmie bij: – ouderen ≥ 75 jaar (arbitrair: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico). – patiënten met verminderde nierfunctie. – patiënten die kaliumverhogende geneesmiddelen gebruiken (zoals RAS-remmers of kaliumsparende diuretica). Natrium Bepaal natrium bij ouderen ≥ 75 jaar (arbitrair: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico met dehydratie die SSRI’s gebruiken (risico op hyponatriëmie, zie NHG-Standaard Depressie). |
| Chronische nierschade en dehydratie Aanpassen medicatie | Overweeg: – tijdelijk NSAID’s te staken. – tijdelijk diuretica te staken, lisdiureticum bij hartfalen en RAS-remmers te halveren. – ook voor andere medicatie kan aanpassing van de medicatie nodig zijn zoals metformine enkele dagen staken vanwege het risico op lactaatacidose. (zie NHG-Standaard Chronische nierschade). |
| Diabetes mellitus type 2 en dehydratie Aanpassen medicatie | Bij koorts, braken, diarree en of (dreigende) dehydratie: – staak tijdelijk metformine en of SGLT2-remmer en of glimepiride en of tolbutamide (gliclazide alleen staken als naast dehydratie de koolhydraatintake sterk verminderd is) – staak de (middellang werkende) insuline niet, ook niet als de patiënt minder voedsel inneemt; overweeg wel doseringsaanpassing afhankelijk van gemeten glucosewaarden. – bij geen/zeer weinig intake kan overwogen worden snelwerkende insuline tijdelijk te staken. – laat de patiënt een paar keer per dag het bloedglucose bepalen, zie de beslisboom Hyperglykemie voor het beleid bij bloedglucosewaarden ≥ 15 mmol/l in combinatie met (dreigende) dehydratie, braken, diarree en/of koorts en de beslisboom Hypoglykemie . (zie NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2) |
| NHG-Standpunt herhalen specialistische medicatie Medicatiespiegelbepaling bij dehydratie | Overleg met de psychiater en laat zo nodig de lithiumspiegels bepalen (zie Voorzorgen bij patiënten die lithium gebruiken (pdf) en NHG-Standaard Acute diarree). |
Hulpmiddelen voor implementatie
| Landelijke richtlijn en link | Advies | |
|---|---|---|
| Toolkit Hitte van het RIVM | Deze Toolkit Hitte bevat informatie en communicatiemiddelen over (de risico’s van) warme weersomstandigheden. Onderdeel hiervan is het Nationaal Hitteplan. Dit is een waarschuwingssysteem om extra aandacht te vragen voor de risico’s van warm weer. Als er een kans is dat de temperatuur overdag ≥ 4 dagen > 27°C komt, treedt het Nationaal Hitteplan in werking. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is hier onder andere bij betrokken. | |
| Rol van huisartsenpraktijken tijdens aanhoudende hitte; behandeling en preventie van hitte gerelateerde gezondheidsklachten (NIVEL 2023). | Dit rapport geeft door middel van een vragenlijstonderzoek en focusgroep-gesprekken inzicht in de rol van huisartsen en praktijkondersteuners bij de behandeling en preventie van hittegerelateerde gezondheidsproblemen bij kwetsbare patiëntengroepen. | |
| Geneesmiddelgebruik en hitte van de Koninklijke Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP). | Informatie over geneesmiddelgebruik en dehydratie in combinatie met onderliggend lijden. | |
| Patiëntinformatie van de KNMP | Informatie over medicijngebruik bij hitte, maar ook over het juist bewaren van medicatie in een droge, afgesloten kast in huis en onderweg in (koel)tas bij hitte. | |
Suggesties en voorbeeld selectie risicogroepen HIS
Onderstaand selectiefilter is een voorbeeld hoe je risicopatiënten, die kwetsbaar kunnen zijn bij periode van aanhoudende hitte, uit zijn HIS kan selecteren.
Je kunt zelf afwegingen in afkappunten maken, afhankelijk of je meer fout-positieven of juist meer fout-negatieven accepteert. Hitte geeft naar alle waarschijnlijkheid een lager risico op dehydratie dan gastro-enteritis. Dat kan goede reden zijn om te besluiten de leeftijd voor filter aan te passen naar bijvoorbeeld 85 jaar.
Voorbeeld selectiefilter voor ouderen die kwetsbaar kunnen zijn bij periode van aanhoudende hitte:
| Lijst | Criterium | Selectie waarde | Code | Output *** |
|---|---|---|---|---|
| 1. | gebruik lithium | 3 voorschriften lithium in het afgelopen jaar Laatste voorschrift minder dan 6 maanden geleden | ATC: N05AN01 | Datum laatste voorschrift, ATC, geneesmiddelnaam |
| 2. | Verminderde nierfunctie | Één van deze bepalingen: creatinineklaring, > 140 ml/min eGFR volgens CKD-EPI formule, < 60 ml/min/1.73 m2 eGFR-cystatine-c vlgns CKD-EPI formule, <60 ml/min/1.73 m2 eGFR-creatinine-cystatin-c vlgns CKD-EPI form., < 60 ml/min/1.73 m2 Laatste waarde in de afgelopen 12 maanden | Bepaling nr + code: 524, KREA O MK 3583, KREC O FB 3907, EGFC O FB 3908, EGCC O FB | Datum van bepaling, omschrijving van bepaling, laatste waarde |
| 3. | Nierfunctiestoornis | ICPC: U99.01 Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie | ICPC: U99.01 | ICPC |
| 4. | Diabetes mellitus | Één van deze ICPC’s: T90 Diabetes mellitus T9.01 Diabetes mellitus type 1 T90.02 Diabetes mellitus type 2 | ICPC: T90 T9.01 T90.02 | ICPC |
| 5. | Hartfalen | Één van deze ICPC’s: K77 Decompensatio cordis K77.03 Hartfalen met behouden linkerventrikelejectiefractie K77.04 Hartfalen met matige of verminderde linkerventrikelejectiefractie | ICPC: K77 K77.03 K77.04 | ICPC |
| 6. | Leeftijd ≥ 75 jaar* èn chronisch gebruik van tenminste één van de hierna genoemde geneesmiddelen (8 t/m 25): | 3 of meer voorschriften in de afgelopen 12 maanden. Laatste voorschrift minder dan 6 maanden geleden: | ATC: | Leeftijd, datum laatste voorschrift, ATC, geneesmiddelnaam: |
| 7. | Metformine ** | A10BA02 | ||
| 8. | combinatie preparaten met metformine | A10BD | ||
| 9. | SGLT-2-remmer ** | A10BK | ||
| 10. | Kalium-preparaten | A12BA | ||
| 11. | SU-derivaten | A10BB | ||
| 12. | Digoxine | C01AA05 | ||
| 13. | Sympathicomimetica | C01CA | ||
| 14. | Thiazide-diuretica ** | C03AA03, C03BA04, C03BA11 | ||
| 15. | Lisdiuretica ** | C03C | ||
| 17. | Kaliumsparende diuretica ** | C03D | ||
| 18. | Combinatie preparaat met hydrochloorthiazide | C03EA01 | ||
| 19. | Combinatiepreparaten met diuretica | C07C, C08G | ||
| 20. | RAS-remmers ** | C09 | ||
| 21. | anticholinergica | G04BD | ||
| 22. | NSAID’s ** | M01AE | ||
| 23. | Anti-epileptica | N03 | ||
| 24. | Antipsychotica | N05A | ||
| 25. | Antidepressiva | N06A |
*: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico
** : Deze geneesmiddelen worden ook in de Sidrik-studie genoemd
***: Output: Afhankelijk van de mogelijkheden van het HIS is de output een tabel of meerdere tabellen, met de volgende kolommen:
| Gegevenskolom: | Doel: |
|---|---|
| Patiëntnummer, hierop sorteren | Algemene gegevens t.b.v. communicatie met de patiënt |
| Naam | |
| Adres | |
| Tel.nr/e-mailadres | |
| Leeftijd | Voor selectie op leeftijd |
| ICPC code (en evt. titel) | Voor selectie op diagnose |
| Datum laatste voorschrift | Voor selectie op chronische medicatie |
| ATC | |
| Geneesmiddelnaam | |
| Datum uitslag | Voor selectie op bepalingen |
| Bepaling (sleutelcode en/of omschrijving) | |
| Uitslag |
Loop de geselecteerde patiënten met hun selectiewaarden na en beoordeel of deze patiënten inderdaad tot de risicogroep behoren. Je kunt vervolgens de definitief geselecteerde patiënten een algemeen bericht (brief of e-mail) sturen met informatie en adviezen die van belang zijn tijdens hete periodes.