Aanleiding
Het klimaat verandert en ook Nederland wordt warmer. Aanhoudende hitte kan gezondheidsklachten geven. Wanneer de buitentemperatuur langdurig > 25 °C is, beginnen mensen last te krijgen van de hitte. Dit brengt gezondheidsrisico’s met zich mee voor kwetsbare groepen mensen, zoals ouderen (arbitrair vanaf 70 jaar), mensen in verpleeghuizen, chronisch zieken en mensen met morbide obesitas. Deze mensen moeten extra alert zijn op dehydratie en oververhitting.
Het risico is groter in de volgende situaties
Het risico is groter wanneer er naast aanhoudende warmte sprake is van een hoge luchtvochtigheid, zonnestraling, weinig wind, dragen van isolerende kleding, bij fysieke inspanning en weinig afkoeling in de nacht. Ook heel jonge kinderen hebben extra aandacht nodig om koel te blijven en genoeg te drinken.
Rol van de huisarts bij hitte
Als huisarts heb je, zoals in verschillende NHG-Standaarden beschreven staat, een rol bij het signaleren en inspelen op de risico’s van uitdroging bijvoorbeeld door hitte voor individuele patiënten.
Op basis van de aanbevelingen in NHG-Richtlijnen en het NIVEL-rapport ‘Rol van huisartsenpraktijken tijdens aanhoudende hitte’ (Nivel 2023) kan de huisarts:
- tijdens reguliere controles van patiënten met chronische aandoeningen en medicatiegebruik, bijvoorbeeld in het voorjaar, aandacht besteden aan adviezen bij hitte. Adviezen over voldoende drinken en bij welke klachten de patiënt de huisartsenpraktijk moet bellen, zijn daarbij essentieel. Gebruik de informatie op thuisarts.nl.
- tijdens hittegolf alert zijn op (een verhoogd risico op) dehydratie bij contacten met de praktijk. Laat ook de doktersassistente de adviezen tijdens een hittegolf bij contacten van risicopatiënten met de praktijk herhalen. Verwijs naar de informatie op thuisarts.nl.
- desgewenst patiëntengroepen selecteren die extra risico lopen bij hitte signaleren. Dit wordt ondersteund door een selectiefilter toe te passen in het Huisarts Informatie Systeem (HIS), zie voorbeeld selectiefilter bij hitte.
Samenwerking met apotheker
Huisartsen kunnen met hun samenwerkende apothekers afspraken maken over het beleid bij hitte. De apotheek kan:
- adviezen over hitte verstrekken bij (herhaal)medicatie die bij warm weer extra risico’s met zich meebrengt, zoals medicatie die de vochthuishouding in het lichaam beïnvloedt.
De FTO-module Geneesmiddelgebruik bij hitte kan als uitgangspunt dienen voor de afspraken. Deze is opgesteld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), in samenwerking met het NHG en de KNMP.
Signaleren risicogroepen met verhoogd risico op dehydratie
Het risico op schadelijke gevolgen bij (een verhoogd risico op) dehydratie is verhoogd bij:
- ouderen≥ 70 jaar (arbitrair: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico) en jonge kinderen (arbitrair: < 2 jaar, hoe jonger het kind, hoe groter het risico).
- comorbiditeiten zoals hartfalen en verminderde nierfunctie.
- medicatiegebruik zoals diuretica, RAS-remmers, SGLT2-remmers, metformine en NSAID’s.
- bij koorts, braken, diarree en verminderde vochtopname: vooral ouderen en jonge kinderen lopen in dit geval een verhoogd risico op dehydratie.
Gevolgen dehydratie
Dehydratie kan leiden tot ondervulling, (verdere) verslechtering van de nierfunctie en acute nierschade, elektrolytstoornissen en geneesmiddelintoxicatie. Dehydratie gaat verder gepaard met een verhoogd risico op delier en een verhoogde mortaliteit (zie NHG-Standaard Gastro-enterits).
Geneesmiddelen kunnen via de volgende mechanismen een extra risico geven bij dehydratie door hitte (zie ook de communicatiematerialen van het RIVM en het KNMP-dossier Hitte):
- via beïnvloeding van de temperatuurregulatie door een verminderd vermogen tot zweten, zoals door vochtverlies of een verminderde huiddoorbloeding (bijvoorbeeld bij diuretica, laxantia, anticholinergica, sympathicomimetica, antipsychotica, antidepressiva, lithium).
- door verstoring van de elektrolytenbalans of nierfunctie (bijvoorbeeld bij RAS-remmers, diuretica en NSAID’s).
- door lactaat- of euglykemische acidose (bij gebruik van respectievelijk metformine of SGLT2-remmers) en/of hypo- of hyperglykemie (bij gebruik van sulfonylureumderivaten of insuline).
Selectie risicogroepen uit het HIS
Huisartsen kunnen desgewenst risicogroepen uit het HIS selecteren, vergelijkbaar aan hoe zij de patiënten voor griepvaccinatie selecteren. Onderaan dit document is een voorbeeld van een selectiefilter toegevoegd.
De huisarts kan zelf afwegingen in afkappunten maken en daarbij meer fout-positieven of juist meer fout-negatieven accepteren. Hitte geeft naar alle waarschijnlijkheid een lager risico op dehydratie dan gastro-enteritis. Dat kan een goede reden zijn om het filter voor leeftijd aan te passen naar bijvoorbeeld 85 jaar.
Adviezen bij hitte
Zodra het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) het Nationaal Hitteplan activeert gelden de volgende adviezen aan risicogroepen:
- adviseer meer dan normaal te drinken, minstens 2 liter per dag, bij braken in kleine beetjes tegelijk
- voorkom zoveel mogelijk lichamelijke inspanning, in bijzonder in middag en avond
- bescherm tegen de zon door hoed of pet en lichte kleding
- zorg voor een koele woonomgeving (zonwering, ventileren, natte koude lakens ophangen, airconditioning)
Thuisarts geeft tips over het voorkómen van uitdroging en oververhitting.
Adviezen bij (een verhoogd risico op) dehydratie uit NHG-Richtlijnen
Bij koorts, braken, diarree en/of (een verhoogd risico op) dehydratie kan aanpassing van medicatie nodig zijn zie tabel h1 in de NHG-Standaard Gastro-enteritis.
Hulpmiddelen voor implementatie
| Landelijke richtlijn en link | Advies | |
|---|---|---|
| Toolkit Hitte van het RIVM | Deze Toolkit Hitte bevat informatie en communicatiemiddelen over (de risico’s van) warme weersomstandigheden. Onderdeel hiervan is het Nationaal Hitteplan. Dit is een waarschuwingssysteem om extra aandacht te vragen voor de risico’s van warm weer. Als er een kans is dat de temperatuur overdag ≥ 4 dagen > 27°C komt, treedt het Nationaal Hitteplan in werking. De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) is hier onder andere bij betrokken. | |
| Rol van huisartsenpraktijken tijdens aanhoudende hitte; behandeling en preventie van hitte gerelateerde gezondheidsklachten (NIVEL 2023). | Dit rapport geeft door middel van een vragenlijstonderzoek en focusgroep-gesprekken inzicht in de rol van huisartsen en praktijkondersteuners bij de behandeling en preventie van hittegerelateerde gezondheidsproblemen bij kwetsbare patiëntengroepen. | |
| Geneesmiddelgebruik en hitte van de Koninklijke Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP). | Informatie over geneesmiddelgebruik en dehydratie in combinatie met onderliggend lijden. | |
| Patiëntinformatie van de KNMP | Informatie over medicijngebruik bij hitte, maar ook over het juist bewaren van medicatie in een droge, afgesloten kast in huis en onderweg in (koel)tas bij hitte. | |
Suggesties en voorbeeld selectie risicogroepen HIS
Onderstaand selectiefilter is een voorbeeld hoe je risicopatiënten, die kwetsbaar kunnen zijn bij periode van aanhoudende hitte, uit zijn HIS kan selecteren.
Je kunt zelf afwegingen in afkappunten maken, afhankelijk of je meer fout-positieven of juist meer fout-negatieven accepteert. Hitte geeft naar alle waarschijnlijkheid een lager risico op dehydratie dan gastro-enteritis. Dat kan goede reden zijn om te besluiten de leeftijd voor filter aan te passen naar bijvoorbeeld 85 jaar.
Voorbeeld selectiefilter voor ouderen die kwetsbaar kunnen zijn bij periode van aanhoudende hitte:
| Lijst | Criterium | Selectie waarde | Code | Output *** |
|---|---|---|---|---|
| 1. | gebruik lithium | 3 voorschriften lithium in het afgelopen jaar Laatste voorschrift minder dan 6 maanden geleden | ATC: N05AN01 | Datum laatste voorschrift, ATC, geneesmiddelnaam |
| 2. | Verminderde nierfunctie | Één van deze bepalingen: creatinineklaring, > 140 ml/min eGFR volgens CKD-EPI formule, < 60 ml/min/1.73 m2 eGFR-cystatine-c vlgns CKD-EPI formule, <60 ml/min/1.73 m2 eGFR-creatinine-cystatin-c vlgns CKD-EPI form., < 60 ml/min/1.73 m2 Laatste waarde in de afgelopen 12 maanden | Bepaling nr + code: 524, KREA O MK 3583, KREC O FB 3907, EGFC O FB 3908, EGCC O FB | Datum van bepaling, omschrijving van bepaling, laatste waarde |
| 3. | Nierfunctiestoornis | ICPC: U99.01 Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie | ICPC: U99.01 | ICPC |
| 4. | Diabetes mellitus | Één van deze ICPC’s: T90 Diabetes mellitus T9.01 Diabetes mellitus type 1 T90.02 Diabetes mellitus type 2 | ICPC: T90 T9.01 T90.02 | ICPC |
| 5. | Hartfalen | Één van deze ICPC’s: K77 Decompensatio cordis K77.03 Hartfalen met behouden linkerventrikelejectiefractie K77.04 Hartfalen met matige of verminderde linkerventrikelejectiefractie | ICPC: K77 K77.03 K77.04 | ICPC |
| 6. | Leeftijd ≥ 70 jaar* èn chronisch gebruik van tenminste één van de hierna genoemde geneesmiddelen (8 t/m 25): | 3 of meer voorschriften in de afgelopen 12 maanden. Laatste voorschrift minder dan 6 maanden geleden: | ATC: | Leeftijd, datum laatste voorschrift, ATC, geneesmiddelnaam: |
| 7. | Metformine ** | A10BA02 | ||
| 8. | combinatie preparaten met metformine | A10BD | ||
| 9. | SGLT-2-remmer ** | A10BK | ||
| 10. | Kalium-preparaten | A12BA | ||
| 11. | SU-derivaten | A10BB | ||
| 12. | Digoxine | C01AA05 | ||
| 13. | Sympathicomimetica | C01CA | ||
| 14. | Thiazide-diuretica ** | C03AA03, C03BA04, C03BA11 | ||
| 15. | Lisdiuretica ** | C03C | ||
| 17. | Kaliumsparende diuretica ** | C03D | ||
| 18. | Combinatie preparaat met hydrochloorthiazide | C03EA01 | ||
| 19. | Combinatiepreparaten met diuretica | C07C, C08G | ||
| 20. | RAS-remmers ** | C09 | ||
| 21. | anticholinergica | G04BD | ||
| 22. | NSAID’s ** | M01AE | ||
| 23. | Anti-epileptica | N03 | ||
| 24. | Antipsychotica | N05A | ||
| 25. | Antidepressiva | N06A |
*: hoe hoger de leeftijd, hoe groter het risico
** : Deze geneesmiddelen worden ook in de Sidrik-studie genoemd
***: Output: Afhankelijk van de mogelijkheden van het HIS is de output een tabel of meerdere tabellen, met de volgende kolommen:
| Gegevenskolom: | Doel: |
|---|---|
| Patiëntnummer, hierop sorteren | Algemene gegevens t.b.v. communicatie met de patiënt |
| Naam | |
| Adres | |
| Tel.nr/e-mailadres | |
| Leeftijd | Voor selectie op leeftijd |
| ICPC code (en evt. titel) | Voor selectie op diagnose |
| Datum laatste voorschrift | Voor selectie op chronische medicatie |
| ATC | |
| Geneesmiddelnaam | |
| Datum uitslag | Voor selectie op bepalingen |
| Bepaling (sleutelcode en/of omschrijving) | |
| Uitslag |
Loop de geselecteerde patiënten met hun selectiewaarden na en beoordeel of deze patiënten inderdaad tot de risicogroep behoren. Je kunt vervolgens de definitief geselecteerde patiënten een algemeen bericht (brief of e-mail) sturen met informatie en adviezen die van belang zijn tijdens hete periodes.