Prijswinnaars NHG-Wetenschapsdag 2025

How effective is topical miconazole or amorolfine for mild to moderately severe onychomycosis in primary care: the Onycho Trial – a randomised, double-blind placebo-controlled trial

Objectives  

To evaluate the efficacy of topical miconazole or amorolfine compared to placebo for mild to moderately severe onychomycosis.  

Design  

Randomised, double-blind, placebo-controlled trial, with computer-generated treatment allocation at a 1:1:1 ratio.  

Setting  

Primary care, recruitment from February 2020 to August 2022.  

Participants  

193 patients with suspected mild to moderately severe onychomycosis were recruited via general practices and from the general public, 111 of whom met the study criteria. The mean age of participants was 51 (SD 13.1), 51% were female and onychomycosis was moderately severe (mean OSI 12.1 (SD 8.0)).  

Interventions  

Once- daily miconazole 20 mg/g or once-weekly amorolfine 5% nail lacquer solution was compared with placebo (denatonium benzoate solution).  

Main outcome measures  

Complete, clinical and mycological cure at 6 months. Secondary outcomes were clinical improvement, symptom burden, quality of life, adverse effects, compliance, patient-perceived improvement and treatment acceptability.  

Results  

Based on intention-to-treat analysis, none of the participants receiving miconazole or amorolfine reached complete cure compared with two in the placebo group (OR not estimable (n.e.), p=0.493 and OR n.e., p=0.240, respectively). There was no evidence of a significant difference between groups regarding clinical cure (OR n.e., p=0.493 and OR 0.47, 95% CI 0.04 to 5.45, p=0.615) while miconazole and amorolfine were less effective than placebo at reaching both mycological cure (OR 0.25, 95% CI 0.06 to 0.98, p=0.037 and OR 0.23, 95% CI 0.06 to 0.92, p=0.029, respectively) and clinical improvement (OR 0.26, 95% CI 0.08 to 0.91, p=0.028 and OR 0.25, 95% CI 0.07 to 0.85, p=0.021, respectively). There was no evidence of a significant difference in disease burden, quality of life, adverse reactions, compliance, patient-perceived improvement or treatment acceptability.  

Conclusions  

Topical miconazole and amorolfine were not effective in achieving a complete, clinical or mycological cure of mild to moderately severe onychomycosis, nor did they significantly alleviate the severity or symptom burden.

Strengths and limitations of this study

• The Onycho Trial investigated frequently used topical antifungals for mild to moderately severe cases of onychomycosis in primary care practice, where it is most frequently presented.
• Standardised methods were used for clinical evaluation and outcome measurement, and patients and observers were strictly blinded for treatment allocation and co- observers outcome measures, thus limiting potential bias.
• The antimycotic treatment duration of 6 months was relatively short compared with previous trials.
• Certain important patient groups, such as patients with diabetes, were under- represented in this study. These treatments should, therefore, not be advised as monotherapy to treat onychomycosis. 

Children with chronic abdominal symptoms in general practice, improving the diagnostic process and beyond  

Achtergrond 

Op het spreekuur van de huisarts komen regelmatig kinderen met chronische buikklachten. De huisarts staat voor de uitdaging om ernstige aandoeningen op tijd te herkennen en verwijzen. Tegelijkertijd is het belangrijk dat kinderen met een functionele aandoening niet te vaak worden onderworpen aan diagnostisch onderzoek en verwijzingen, dat kan klachten in stand houden en voor onnodige kosten zorgen. In dit proefschrift onderzocht Sophie Ansems hoe we huisartsen kunnen helpen bij deze uitdaging.   

Methode en resultaten 

Uit data-onderzoek bleek dat huisartsen relatief vaak medische interventies doen bij deze kinderen, zoals diagnostisch onderzoek (één op drie), medicatie (één op drie) en verwijzing naar het ziekenhuis (één op zes). Een verwijsstrategie gebaseerd op het testen van fecaal calprotectine in de ontlasting zou kunnen zorgen voor minder verwijzingen. In een gerandomiseerd onderzoek werd deze strategie vergeleken met standaardzorg. De strategie was alleen (kosten)effectief wanneer huisartsen zich hielden aan alle test- en verwijsstappen. Dit deden zij maar bij zes op de tien kinderen. Een mogelijke verklaring is dat huisartsen diagnostisch onderzoek en verwijzingen ook gebruikten voor niet-diagnostische redenen, zoals geruststelling of behoud van de arts-patiëntrelatie. Voordat fecaal calprotectine kan worden aanbevolen in de richtlijnen, moet worden onderzocht welke strategieën het juiste gebruik ervan verbeteren.  

Conclusie 

Uit interviews bleek dat ouders vooral op zoek zijn naar erkenning, geruststelling en een verklaring voor de klachten en dat huisartsen vooral moeilijkheden ervaren ná het diagnostische proces, zoals geruststelling en behandeling van kinderen met functionele buikklachten. Verder onderzoek naar communicatietools en eerstelijnsbehandelingen kan daarom bijdragen aan het verbeteren van de zorg voor kinderen met chronische buikklachten.  

Extracorporeal shockwave therapie voor vulvodynie 

Inleiding 

Vulvodynie is een aandoening die wordt gekenmerkt door langer dan 3 maanden pijn of ongemak in de vulva zonder duidelijke oorzaak. De geschatte prevalentie is 8%, met een lifetime incidentie van 20%. Vulvodynie heeft een aanzienlijke impact op de seksuele gezondheid en daarmee op kwaliteit van leven. De huisarts is het eerste aanspreekpunt, hij biedt ondersteuning, geeft uitleg en voorkomt onnodige medische onderzoeken of verwijzingen. De huidige behandelmogelijkheden zijn echter beperkt: psychologische behandelingen, bekkenodemfysiotherapie en, in therapieresistente gevallen, chirurgie, allen met een beperkte effectiviteit. 

Shockwave therapie, een techniek al geruime tijd toegepast bij musculoskeletale aandoeningen, wordt de laatste jaren steeds vaker ingezet voor de behandeling van genitale aandoeningen, zoals erectiestoornissen. Deze non-invasieve methode is eenvoudig uitvoerbaar en kan leiden tot pijnvermindering door middel van verbetering van doorbloeding en zenuwstimulatie. Voor de effectiviteit van shockwave therapie bij vulvodynie is nog weinig wetenschappelijk bewijs. 

In deze PICO onderzoeken we de effectiviteit van shockwave-therapie in het verminderen van pijnklachten bij vulvodynie. 

Literatuurlijst 

Op 30 oktober 2024 is een Pubmed zoekopdracht uitgevoerd met de volgende zoektermen: “Vulvodynia”, “dyspareunia”, “vestibulodynia”, “pelvic pain”, “Extracorporeal Shockwave Therapy”, “shockwave”, “ESWT” (zie bijlage 1). 

Dit leverde 73 artikelen op, 66 werden geëxcludeerd vanwege een andere patiëntenpopulatie . Van de 7 die overbleven werd één artikel geëxcludeerd omdat dit een beschrijving van literatuuronderzoek betrof, zonder effectmaten. Er waren 2 randomized controlled trials (RCT)5,6, waarvan er 1 twee keer gepubliceerd is in verschillende tijdschriften.,6 De overige 3 artikelen waren systematische reviews7,8,9, waarbij de review van Calafiore et al. het meest recent is en beide gevonden RCT’s opgenomen heeft. 

Resultaten 

De RCT van Hurt et al. (2020) includeerde 62 vrouwen met dyspareunie in de 2e lijn zonder aantoonbare organische oorzaak, zonder effect van eerdere behandelingen. Patienten werden gerandomiseerd over wekelijkse shockwavetherapie (4000 pulses, energie densiteit 0.25 mJ/mm²) gedurende één maand, of een placebogroep die dezelfde behandeling onderging met een schokdempend opzetstuk, zodat er geen transmissie van shockwaves plaatsvond. 
Het effect van de behandeling werd beoordeeld met behulp van de Marinoff Dyspareunia Scale (MDS, schaal 0-3) en een visuele analoge schaal (VAS, schaal 0-10) bij baseline en na 1, 4 en 12 weken na de laatste sessie. In de interventiegroep nam de MDS-score af van 2 naar 0 en de VAS-score van 4 naar 0 (P<0.001). In de placebogroep werd geen significante verandering gezien; de scores bleven respectievelijk 2 en 4. 

De RCT van Gruenwald et al. (2020) onderzocht het effect van ESWT binnen 34 vrouwen in de 2e lijn, die 2:1 gerandomiseerd werden voor shockwave (500 pulses, energie densiteit 0.09 mJ/mm²) of placebobehandeling, beide gedurende zes weken twee keer per week. Bij aanvang van de studie was er geen verschil in pijnscore (VAS, schaal 0-10) tussen beide groepen; shockwave 8.0 (SD1.4) versus placebo 8.66 (SD1.65). Drie maanden na de laatste behandeling werd een daling in pijnscores gezien van 3.6 in de shockwave groep (van 8.00 ± 1.4 naar 4.40 ± 2.5, P< .005) en 0.76 in de placebogroep (van 8.66 ± 1.65 naar 7.90 ± 2.2, P=0.174). Secundaire uitkomsten waren ervaren pijn (threshold) en te accepteren pijn (tolerance) tijdens een vaginale drukmeting (mmHg). In de shockwave groep waren de threshold en tolerance metingen significant hoger na 3 maanden dan daarvoor (69.8 mmHg ± 11.8 vs 22.9 mmHg ± 9.0, P< .01 en 87.7 mmHg ± 35.7 vs 43.3mmHg ± 14.7, P< .0001). In de placebogroep werd er geen verschil gezien na behandeling (34.9 mmHg ± 35.1 vs 22.5mmHg ± 10.22, P> .05 en 53.4 mmHg ± 31.5 vs 40.6 mmHg ± 13.2, P> .05). 

In de systematische review van Calafiore et al. Over verschillende behandelmogelijkheden bij vulvodynie, waren bovengenoemde RCT’s de enige studies die ESWT onderzochten. De uitkomstmaten werden gepooled, waarbij een gemiddelde afname in VAS-pijnscores werd gezien van -2.94 (95%-BI -4.31 tot -1.57) ten opzichte van placebo. 

Bespreking/betrouwbaarheid 

Op basis van Cochrane beoordelingscriteria zijn de 3 studies beoordeeld. In Hurt et al. zijn de deelnemers gerandomiseerd en was er sprake van dubbele blindering. Dit verkleint het risico op selectie- en performance bias. Er wordt vermeld dat de twee groepen vergelijkbaar zijn, echter worden geen gegevens bijgevoegd om dit te ondersteunen. Dit laat ruimte voor mogelijke confounding. 

Gruenwald et al. hebben seriele randomisatie toegepast, waardoor er sprake kan zijn van selectiebias. Daarnaast is het risico op performance bias aannemelijk aangezien de uitvoerende behandelaren op de hoogte waren welke behandeling werd toegepast. 

In beide studies is geen intention-to-treat-analyse uitgevoerd, maar het risico op bias door uitval lijkt beperkt, aangezien in beide studies respectievelijk een en twee deelnemers uitvielen voor follow-up. De gebruikte uitkomstmaten in de RCT’s, zoals de MDS en de VAS, zijn breed toegepast en gevalideerd, maar blijven subjectieve metingen met risico op rapportagebias. 

De onderzoekspopulatie van beide RCT’s was klein en er ontbrak een poweranalyse. Tevens waren er verschillen in de hoeveelheid en sterkte van de shockwavepulses, en duur van behandeling. 

De systematic review van Calafiore et al. laat zien dat de statistische heterogeniteit van de studies hoog is met een I2 van 58%. Deze review is methodologisch goed opgezet met een uitgebreide beschrijving van de selectieprocedure van artikelen, data-extractie en statistische pooling. 

Conclusie en klinische toepasbaarheid 

We kunnen concluderen dat shockwave therapie potentieel effectief kan zijn in het verminderen van klachten bij vulvodynie. In beide onderzoeken werd significante vermindering van pijnscores gezien en werden geen bijwerkingen gerapporteerd. 

Shockwave therapie is een relatief eenvoudige en niet-invasieve behandeling die goed toepasbaar is in de praktijk. Fysiotherapeuten beschikken vaak al over het apparaat, en het is te verwachten dat een korte scholing voldoet om bekwaam te worden in de behandeling. Deze behandeling past het beste bij het werkgebied van de bekkenbodemfysiotherapeut, die soms al ingeschakeld wordt bij patienten met vulvodynie. 

Hoewel deze resultaten positief zijn, hebben beide studies beperkingen, zoals de kleine onderzoekspopulaties, subjectieve uitkomstmaten en beperkte lange termijn follow-up. Daarnaast zijn beide onderzoeken in de tweedelijn verricht, waardoor het onduidelijk is in hoeverre de resultaten vertaald kunnen worden naar de huisartsenzorg. Om deze makkelijk inzetbare en veilige interventie daadwerkelijk toe te kunnen passen, is onderzoek nodig naar de uitvoerbaarheid en werkzaamheid bij eerstelijns vulvodyniepatiënten. 

Optimizing the risk-benefit profile of hormone therapy in women aged 50-64: Findings from a cohort of 225,000 US women

Context 

Despite hormone therapy (HT) being highly effective, many women do not receive treatment for menopause symptoms because of WHI findings of adverse outcomes, including increased risk of venous thromboembolism (VTE). However, studies in other contexts now suggest that VTE risk varies by hormone formulation and delivery route. Additionally, it is unclear how HT may exacerbate other VTE risk factors, or whether concomitant statin exposure might mitigate risk. The objective of this study is to evaluate whether VTE risk of HT can be mitigated or exacerbated by formulation, delivery route, interactions with other risk factors, or use of statins. 

Methods 

We conducted a nested case-control study of commercially-insured women aged 50-64 in the United States using Optum de-identified Clinformatics® Data Mart Database. Cases were defined by a VTE diagnosis code followed by treatment (i.e. anticoagulation, IVC filter) or death within 30 days. Controls were matched 10:1 based on date and age. Odds ratios (OR) for VTE risk were estimated using logistic regression models for HT by formulation and route, for statin exposures, and for other common VTE risk factors. 

Results  

20,359 VTE cases were matched with 203,590 controls. Delivery route significantly affected odds of VTE, with oral conferring higher odds of VTE when compared directly with transdermal HT (OR 1.90, 95%CI 1.56-2.32). Similarly, risk of VTE with CEE was greater than with estradiol exposure alone (OR 1.19, 95%CI 0.99-1.43) or combined with a progestogen (OR 1.33, 95%CI 1.02-1.72). Any use of HT did not appear to exacerbate other VTE risk factors. Compared to no exposure, concomitant exposure to 90+ days of statin therapy and HT versus HT alone had lower odds of VTE (OR=0.82, 95% CI: 0.71, 0.94), and odds were further reduced by high-intensity statin use (OR=0.69, 95% CI: 0.50, 0.95). 

Conclusions  

The risk-benefit profile of hormone therapy appears to be influenced by route and formulation of hormones and may be partially mitigated by concurrent use of statins. MHT does not appear to exacerbate other common VTE risk factors.