U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Overgevoeligheid (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2021 ten opzichte van de versie uit 2018. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Astma bij volwassenen uit 2020.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek inhalatieallergenen

Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

    • Er wordt niet meer standaard onderzoek gedaan naar inhalatieallergenen bij volwassenen met aanwijzingen voor astma, maar alleen:
      • wanneer de anamnese voor een eventuele allergische oorzaak onduidelijk is
      • bij onvoldoende astmacontrole ondanks medicatie (dus: altijd vóór verwijzing naar de longarts)
    • Een positieve allergeenspecifieke IgE-test zonder anamnestisch aanwijzingen voor een allergie wijst op sensibilisering, maar van een klinisch relevante allergie is dan geen sprake.

    ICPC-codering

    R07 Niezen/neusverstopping/loopneus

    R97 Hooikoorts/allergische rhinitis

    R03 Piepende ademhaling

    R96 Astma

    R02 Dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan luchtwegen [ex. K02]

    Inleiding

    ‘Overgevoeligheid’ is een overkoepelende term voor ongewenste, reproduceerbare reacties op specifieke stimuli in een dosis die de patiënt normaal gesproken tolereert.

    Op basis van de mechanismen die allergische reacties op gang brengen en onderhouden, hanteert men de volgende indeling van overgevoeligheidsreacties (zie figuur 1):1

    • allergische of niet-allergische overgevoeligheidsreacties:
      • allergie: de overgevoeligheidsreactie verloopt via een immunologisch proces; bekende allergische overgevoeligheidsreacties zijn reacties op inhalatieallergenen, medicatie en voedsel
      • niet-allergische overgevoeligheidsreactie: bijvoorbeeld lactose-intolerantie door een tekort aan lactase
    • atopie: een persoon heeft een zekere erfelijke predispositie om:1
      • IgE-antistoffen te produceren als reactie op lage doses allergenen
      • de kenmerkende symptomen te krijgen van allergische rinitis, astma, constitutioneel eczeem of voedselallergie

    Figuur 1 Indeling overgevoeligheid1

    Voedselovergevoeligheid

    Epidemiologie

    De prevalentie van voedselallergie bij kinderen varieert van ongeveer 3% op 1-jarige leeftijd tot 1-2% in de adolescentie. Koemelk, ei en pinda zijn de meest voorkomende verantwoordelijke allergenen. De prevalentie van voedselovergevoeligheid bij volwassenen wordt tussen de 1 en 4% geschat, met het orale-allergiesyndroom (OAS) (zie onder Kruisovergevoeligheid) als voornaamste manifestatie.2

    Klinisch beeld

    Een voedselallergie betreft meestal:2

    • symptomen aansluitend aan de voedselinname
    • een combinatie van telkens dezelfde symptomen
    • in 1 of meer orgaansystemen:
      • huid: urticaria, jeukende rash, angio-oedeem
      • maag-darmstelsel: jeuk en zwelling in de mond-keelholte, acuut braken, buikpijn of diarree
      • luchtwegen: rinitis, hoesten, stridor of piepen
      • bloedsomloop: tachycardie, hypotensie of collaps

    Er worden ook zeldzamere voedselallergieën beschreven:

    • van 1 van deze orgaansystemen:
      • huid: therapieresistent eczeem
      • maag-darmstelsel
    • met vertraagde reacties (6-48 uur na inname)
    • vooral bij kinderen

    Voor alle voedselallergieën geldt dat de reactie optreedt boven een drempeldosis, die verschilt per individu.

    Kruisovergevoeligheid en orale-allergiesyndroom (OAS)

    Kruisovergevoeligheid voor fruit of groente komt voor bij oudere kinderen en volwassenen: patiënten ontwikkelen allergische symptomen voor voedingsmiddelen met eiwitten die lijken op het (inhalatie-) allergeen waarvoor ze gesensibiliseerd zijn. Bij inname van het voedingsmiddel ontstaat een branderig, jeukend gevoel op de lippen, mondholte of keel. Soms gaat het gepaard met een onschuldig lokaal angio-oedeem, dus zonder verschijnselen van larynxoedeem. Dit wordt ook wel het orale-allergiesyndroom (OAS) genoemd.

    Het bekendste is de kruisovergevoeligheid voor het allergeen Bet v1 in berkenpollen. Gelijkende eiwitten zitten in pit- en steenvruchten (zoals appel en perzik) en noten (zoals hazelnoot en walnoot).

    Diagnostiek voedselallergie

    Voedselallergie berust meestal op een IgE-gemedieerde reactie. De diagnose voedselallergie wordt gesteld op basis van een goede anamnese, eventueel aangevuld met provocatieonderzoek.

    Voedselallergeenscreeningstests of allergeenspecifieke IgE-tests worden niet aanbevolen. De belangrijkste reden hiervoor is de moeilijke interpretatie van de uitslagen door de lage specificiteit van de test. De test meet sensibilisatie, hetgeen niets hoeft te zeggen over de ernst van eventuele klachten. Indien de voedselallergeenscreeningstest positief is, kunnen er 1 of meer allergeenspecifieke IgE-antistoffen worden aangetoond terwijl de patiënt in de praktijk geen klachten heeft bij blootstelling aan het betreffende allergeen: asymptomatische sensibilisatie. Bij onjuiste interpretatie kan dit leiden tot onnodige eliminatie van het betreffende voedingsallergeen.

    Een andere reden om voedselallergeenscreeningstests niet aan te bevelen, is dat een negatieve voedselallergeenscreeningstest niet altijd een allergie uitsluit, namelijk bij:2

    • fout-negatieve tests
    • niet-IgE-gemedieerde voedselallergieën zoals coeliakie

    Dit blijkt onder andere uit een systematische review en meta-analyse (22 cohortonderzoeken, 2 case-controlonderzoeken, n = 2.831) waarin de diagnostische waarde van de huidpriktest en de specifieke IgE-bepaling is onderzocht bij patiënten (vooral kinderen) bij wie een voedselallergie werd vermoed.3

    • De referentietest was bij minstens 50% van de geïncludeerde patiënten de dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest.
    • De sensitiviteit van de huidpriktest en bepaling van specifieke IgE (sIgE) voor de onderzochte allergenen (koemelk, kippeneiwit, tarwe, soja, pinda, hazelnoot, vis, garnaal) was over het algeheel genomen goed.
    • De specificiteit was echter laag. De specificiteit van de huidpriktest was over het algemeen iets beter dan de specificiteit van de sIgE-bepaling, zie tabel 1. In deze onderzoeken werden vooral tweede- en derdelijnspopulaties onderzocht; waarschijnlijk liggen binnen de eerstelijn de sensitiviteit en specificiteit lager. 


    Tabel 1  Testeigenschappen van de huidpriktest en sIgE-bepaling voor verschillende allergenen3

    Allergeen

    Huidpriktest

    Bepaling sIgE

    Sensitiviteit

    Specificiteit

    Sensitiviteit

    Specificiteit

    Koemelk

    88

    54

    87

    48

    Kippeneiwit

    92

    58

    93

    49

    Tarwe

    73

    73

    83

    43

    Soja

    73

    75

    83

    54

    Pinda

    95

    61

    96

    59

    Garnalen

    100

    32-50

    100

    45

    sIgE: specifieke immunoglobuline E

     

    De testeigenschappen verbeteren door bepaling van sIgE tegen specifieke componenten van het allergeen; voor hazelnoot en pinda’s zijn deze bepalingen beschikbaar. Zo zijn er aanwijzingen dat bij vermoeden van een pinda-allergie de bepaling van sIgE tegen Ara h2 (component van pinda’s) betere testeigenschappen heeft dan de bepaling van sIgE tegen pindaextract; in verschillende onderzoeken (afhankelijk van onder andere populatie, inclusiecriteria, referentietest) varieert de sensitiviteit van 60 tot 100% en de specificiteit van 60 tot 96%.4,5 Bij een positieve uitslag tegen het extract test het laboratorium tegenwoordig indien mogelijk door op de specifieke componenten.

    Vanwege de matige positief voorspellende waarde van laboratoriumdiagnostiek biedt laboratoriumdiagnostiek slechts in een enkel geval meerwaarde boven een goede anamnese, en bij onduidelijkheid biedt een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest duidelijkheid. Indien gekozen wordt voor laboratoriumdiagnostiek, moet bij de interpretatie van de uitslagen rekening worden gehouden met de kans op fout-positieve uitslagen (asymptomatische sensibilisatie). Alleen bij een klinische reactie direct na inname van het allergeen is er een klinische allergie en dient men over te gaan tot eliminatie van het allergeen uit het dieet.

    Houd er bij de interpretatie van de resultaten ook rekening mee dat de relatie tussen een concentratie specifieke IgE (sIgE) en de kans op het hebben van een klinische allergie per allergeen verschillend is. Zo heeft een sIgE > 34 kU/l voor pindaextract een voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie, terwijl een sIgE > 1,7 kU/l voor kippenei al een voorspellende waarde van 95% heeft voor een klinische allergie.6 De afkapwaarden variëren dus al naar gelang het type sIgE.

    • Koemelkeiwitallergie:
      • bij een vermoeden van koemelkeiwitallergie bij zuigelingen is het advies om een open eliminatie-provocatietest te doen
      • verwijs bij een vermoeden van een andere voedselallergie en veel klachten en onduidelijkheid over het allergeen naar de tweede lijn voor een dubbelblinde placebogecontroleerde eliminatie-provocatietest
    • Voedselintolerantie:2 indien het immuunsysteem niet bij het mechanisme betrokken is (en er dus geen allergie is) betreft het een voedselintolerantie. Dit is meestal het gevolg van een enzymgebrek.
      • Het bekendste voorbeeld van een enzymgebrek is lactasedeficiëntie, de oorzaak van lactose-intolerantie. Overweeg bij een vermoeden van lactasedeficiëntie 1 van de volgende 2 tests (maar laat testen achterwege bij een duidelijke samenhang tussen de klachten en de inname van melkproducten):
        • waterstofademtest
        • DNA-diagnostiek op primaire lactose-intolerantie 

    Eczeem

    • Constitutioneel eczeem:7
      • wordt gekenmerkt door:
        • aangeboren gestoorde barrièrefunctie van de huid
        • IgE-gemedieerde sensibilisatie voor inhalatie- en voedselallergenen
      • van de kinderen met constitutioneel eczeem en een eerstegraadsfamilielid met een atopische aandoening heeft > 50% specifieke IgE-antistoffen tegen inhalatie- en voedselallergenen
      • er zijn geen aanwijzingen dat de hoogte van de sIgE de kans op het ontwikkelen van een klinische voedselallergie voorspelt
      • er is geen bewijs dat:
        • blootstelling aan, of eliminatie van inhalatieallergenen het beloop van het eczeem beïnvloedt
        • eliminatie van voedselallergenen het eczeem beïnvloedt, tenzij het eczeem betreft dat een, overigens zeldzame, acute allergische reactie is op voedsel
    • Allergisch contacteczeem:8
      • ontstaat door een immunologische, niet-IgE-gemedieerde, reactie bij contact met een allergeen waarvoor na eerder contact sensibilisatie is opgetreden
      • aanvullend onderzoek is zelden nodig; bloedonderzoek (sIgE-bepaling) heeft geen diagnostische en therapeutische consequenties bij constitutioneel of allergisch contacteczeem
      • overweeg bij een vermoeden van allergisch contacteczeem en onduidelijkheid over het allergeen aanvullend onderzoek naar mogelijke allergenen (‘plakproeven’); dit vindt alleen in de tweede lijn plaats

    Astma

    Astma is een aanvalsgewijs optredende, reversibele bronchusobstructie op basis van een verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor allergische (IgE-gemedieerde) en/of niet-allergische prikkels: inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties.9,10

    Rinitis

    Voor meer informatie over epidemiologie en pathofysiologie van voedselovergevoeligheid, eczeem, astma en allergische rinitis, zie de volgende NHG-Standaarden:

    1. Diagnostiek inhalatieallergenen

    Bepalingen

    • inhalatieallergeenscreeningstest;
      • indien positief: uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels
    • specifieke IgE tegen: ... [specifieke allergeen invullen]

    Indicaties

    Onderzoek naar inhalatieallergenen is geïndiceerd:

    • bij een vermoeden van astma:
      • bij volwassenen: alleen als de aanwijzingen voor een allergische oorzaak anamnestisch onduidelijk zijn
      • bij kinderen van 1-6 jaar in de volgende 2 gevallen:
        • bij anamnestische aanwijzingen voor een allergie waarbij het allergeen onduidelijk is
        • als de uitslag directe consequenties heeft voor het beleid
      • bij kinderen > 6 jaar
    • bij volwassenen met onvoldoende astmacontrole ondanks medicatie:
      • dus altijd vóór verwijzing naar de longarts
    • bij langdurige of frequent recidiverende rinitiszonder duidelijke oorzaak:
      • bij voorkeur gericht allergieonderzoek
      • indien anamnese niet eenduidig: overweeg inhalatieallergeen-screeningstest

    Overweeg na verloop van een aantal jaren herhaling van ouder allergieonderzoek, omdat allergieën in de loop van de tijd kunnen ontstaan of verdwijnen.

    Vraag bij het vermoeden van een allergie voor andere dieren waarop niet getest wordt in een screeningstest, zoals cavia, konijn, paard en vogel, de betreffende allergeenspecifieke IgE (sIgE) aan.

    Achtergrondinformatie bij de bepalingen

    • Bij een inhalatieallergeenscreeningstest wordt het serum van de patiënt in reactie gebracht met een mengsel van de meest voorkomende allergenen. De in Nederland gebruikte screeningstests bevatten de in Nederland meest voorkomende inhalatieallergenen (huisstofmijt, graspollen, boompollen, kattenepitheel, hondenepitheel, schimmels en onkruid). Antigenen van knaagdieren (cavia, konijn) zijn meestal niet in het mengsel verwerkt.
    • Indien er in het serum een hoge concentratie van een specifieke IgE-antistof aanwezig is dan is de testuitslag positief en wordt het serum verder geanalyseerd om vast te stellen welk antigeen in het mengsel de positieve reactie heeft veroorzaakt. De inhalatiescreeningstest kan zowel fout-positief als fout-negatief zijn (beide zo’n 10%). Zo kan de screening positief zijn als alle allergenen licht verhoogd zijn, maar bij uitsplitsen blijken dat de losse allergenen alsnog negatief zijn. Een negatieve inhalatiescreening sluit een IgE-gemedieerde overgevoeligheid niet uit.
    • Wees u bewust van de kosten: het tarief voor een inhalatiescreening is € 16,86 (maximumtarief 2020), maar de kosten (vaak voor eigen risico patiënt) kunnen gemakkelijk verachtvoudigen bij een positieve screeningstest, omdat wordt doorgetest per allergeen.
    • Bij kinderen correleert IgE-diagnostiek matig met een klinisch relevante allergie (veel fout-positieven, lage specificiteit). Dit blijkt onder andere uit een Nederlands dossieronderzoek (tweede lijn). In dit onderzoek, met methodologische beperkingen, bleek bij slechts 2,8% van de positieve IgE-sensibilisaties (als afkappunt voor een positieve allergeenspecifieke IgE-test werd een waarde van ≥ 0,5 kU/l gekozen) van inhalatieallergenen een duidelijke indicatie voor klinische relevantie (medisch geobjectiveerde allergische reactie en/of een positieve provocatietest) aanwezig te zijn.12
    • In een tweedelijnsonderzoek bij patiënten met een atopische aandoening (rinoconjunctivitis, astma, atopische dermatitis en urticaria; prevalentie 54-69%) bij wie de klinische diagnose inhalatieallergie verkregen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek, huidpriktests en IgE-bepaling als gouden standaard werd gehanteerd, waren de sensitiviteit en specificiteit van twee inhalatieallergeenscreeningstests respectievelijk 89 en 91% en 93 en 89%.13
    • De hoogte van de sIgE is afhankelijk van:14
      • een waarde van 3,5 kU/l tegen kattenroos heeft een positief voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie
      • een waarde van 3,5 U/l tegen hondenroos heeft een positief voorspellende waarde van 75% voor een klinische allergie
      • een waarde van 20 kU/l tegen hondenroos heeft een positief voorspellende waarde van 95% voor een klinische allergie
    • Bepaling van allergeenspecifieke IgE is zinvol, terwijl bepaling van het totaal-IgE bij een vermoeden van allergie niet zinvol is. Er bestaat geen afkapwaarde van totaal-IgE in serum waarbij men kan discrimineren tussen wel of geen allergische ziekte of een andere aandoening waarbij IgE ook verhoogd kan zijn (bijvoorbeeld parasitaire ziekte of hyper-IgE-syndroom). Daarnaast kan bij een allergische patiënt de fractie allergeenspecifieke IgE verhoogd zijn, terwijl dat (relatief) weinig bijdraagt aan het totaal-IgE-gehalte. Een normaal totaal-IgE sluit een allergische ziekte dan ook niet uit.15
    • Gebruik van een antihistaminicum beïnvloedt de resultaten van de inhalatieallergeenscreeningstest niet.16
      • de mate van blootstelling aan het betreffende allergeen
      • het type allergeen: de relatie tussen de hoogte van de sIgE-concentratie en de klinische activiteit varieert per allergeen, bijvoorbeeld:
        • de leeftijd van de patiënt: bij kinderen over het algemeen bij een lagere sIgE-waarde klinische activiteit dan bij volwassenen
    • Huidpriktests zijn een alternatief voor bloedonderzoek naar allergeenspecifieke IgE. De testeigenschappen van huidpriktests in de tweede lijn zijn vergelijkbaar met die van bloedonderzoek naar allergeenspecifieke IgE (sensitiviteit 94-97% en specificiteit 70-89% bij een provocatietest als gouden standaard), maar bloedonderzoek op inhalatieallergenen heeft de voorkeur. De redenen hiervoor zijn dat ervaring met het uitvoeren van het onderzoek gewenst is en de testoplossingen beperkt houdbaar zijn. Bovendien is de huidpriktest belastender voor de patiënt.

    Afkapwaarden16

    inhalatieallergeenscreeningstest

    dichotome testuitslag

    allergeenspecifieke IgE

    ≤ 0,35 kU/l

     

    De relatie tussen een sIgE-concentratie en de kans op het hebben van een klinische allergie is per allergeen verschillend. Een concentratie sIgE boven de afkapwaarde (0,35 kU/l) laat zien dat een patiënt gesensibiliseerd is voor dit specifieke antigeen, maar bepaalt niet of de patiënt ook daadwerkelijk allergisch is. Hoe hoger de sIgE, hoe groter de kans op een klinische allergie. 

    Verder beleid

    De anamnese is leidend bij de behandeling.

    Eliminatie van inhalatieallergenen is alleen geïndiceerd indien:

    • er expositie is aan het allergeen
    • de patiënt directe klachten heeft in aansluiting aan expositie aan het allergeen
    • er een klinisch relevante titer is van de sIgE

    Houd bij verder beleid rekening met de volgende punten.

    • Beoordeel de uitslagen in de context van de klachten van de patiënt:
      • voorkom dat de patiënt ten onrechte blootstelling aan een potentieel allergeen gaat vermijden; houd rekening met:
        • de kans op asymptomatische sensibilisatie
        • eventuele kruisreacties tussen verschillende allergenen, vooral tussen pollen en plantaardige voedingsmiddelen
        • overleg bij twijfel over de interpretatie van de uitslagen met de klinisch chemicus
    • Bij kinderen < 6 jaar met episodisch piepen, al dan niet met hoesten of kortademigheid, maakt een positieve allergietest de diagnose astma waarschijnlijker.
    • Indien een allergie waarschijnlijk is:

    Bespreekpunten voor regionaal overleg

    Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. De werkgroep heeft geen specifieke aandachtspunten geformuleerd voor regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium.

    Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

    Overgevoeligheid

    Diagnostiek inhalatieallergenen

    □ Inhalatieallergeenscreeningstest (indien positief uitsplitsing: huisstofmijt, kat, hond, graspollen, boompollen, kruiden, schimmels)

    □ Specifieke IgE tegen: …

    □ anders, namelijk: ...

    Literatuur

    1. Van Wijk GR, Van Cauwenberg PB, Johansson SGO. Herziene terminologie voor allergie en verwante aandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:2289-93.
    2. NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid, 2010. richtlijnen.nhg.org
    3. Soares-Weiser, Takwoingi Y, Panesar SS, Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al; EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69:76-86.
    4. Beyer K, Grabenhenrich L, Härtl M, Beder A, Kalb B, Ziegert M, et al. Predictive values of component-specific IgE for the outcome of peanut and hazelnut food challenges in children. Allergy 2015;70;90-8.
    5. Klemans RJB, Van Os-Medendorp H, Blankestijn M, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knol EF, Knulst AC. Diagnostic accuracy of specific IgE to components in diagnosing peanut allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2015;45:720-30.
    6. Peters RL, Allen KJ, Dharmage SC, Tang ML, Koplin JJ, Ponsonby AL, Lowe AJ, et al. Skin prick test responses and allergen-specific IgE levels as predictors of peanut, egg, and sesame allergy in infants. J Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80.
    7. Spergel JM, Boguniewicz M, Schneider L, Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield LF. Food allergy in infants with atopic dermatitis: limitations of food-specific IgE measurements. Pediatrics 2015;136:e1530-8.
    8. NHG-Standaard Eczeem, 2014. richtlijnen.nhg.org.
    9. NHG-Standaard Astma bij kinderen, 2014. richtlijnen.nhg.org. 
    10. NHG-Standaard Astma bij volwassenen, 2020. richtlijnen.nhg.org.
    11. NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis, 2018. richtlijnen.nhg.org.
    12. Verlaet A, Jansen A, Plaisier A, Van Huystee B, Vissers YM, Savelkoul HFJ, Ruinemans-Koerts J. Diagnostische waarde van de IgE-screeningstest (Phadiatop Infant) bij kinderen tot 4 jaar. Ned Tijdschr Allergie & Astma 2012;12:172-9.
    13. Paganelli R, Ansotegui IJ, Sastre J, Lange CE, Roovers MH, De Groot H, et al. Specific IgE antibodies in the diagnosis of atopic disease: clinical evaluation of a new in vitro test system, UniCAP, in six European allergy clinics. Allergy 1998;53:763-8.
    14. Herbrink P. Specifiek-IgE-bepaling: immunologische kruisreacties en allergie. Ned Tijdschr Allergie 2008;8:44-51.
    15. NVKC en CMI. Zinnige diagnostiek: Overwegingen bij het aanvragen van allergiediagnostiek. Utrecht: NVKC, 2014.
    16. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM, redactie. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.