U bent hier

Diabetes mellitus type 2

Cluster: 
T. Endocriene klieren/voeding/metabolisme
Status: 
Actueel - 2018

M01

Diabetes mellitus type 2 M01 (Actualisering juli 2018: (partieel) herzien t.o.v. de versie van 2013)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

BloedglucosebepalingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij klachten als dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweg-infecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.
  • Na zwangerschapsdiabetes de eerste vijf jaar jaarlijks, daarna om de drie jaar.
  • Screenend (om de drie jaar):
    • bij spreekuurbezoekers > 35 jaar van Hindoestaanse afkomst;
    • bij spreekuurbezoekers > 45 jaar én:
      • een BMI ≥ 27 kg/m2;
      • diabetes mellitus (DM) type 2 bij ouders, broers of zussen;
      • hypertensie (systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie);
      • dyslipidemie (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l);
      • (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ) (zie de NHG-Standaard CVRM);
      • van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel diagnose DM bij:

  • twee nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op twee verschillende dagen;
  • nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie.

Overweeg vooral bij mensen met een BMI < 27 kg/m2 andere typen diabetes: maturity-onset diabetes of the young (MODY) en latent autoimmune diabetes in adults (LADA).

Risico-inventarisatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Vraag naar hart- en vaatziekten (myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, beroerte, PAV), familie-anamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar), roken, lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten, alcoholgebruik.
  • Bepaal BMI en bloeddruk.
  • Verricht voetonderzoek: let op kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, ulcera en amputaties, test de sensibiliteit met monofilament en palpeer de voetarteriën.
  • Bepaal HbA1c, lipidenspectrum, creatinine (eGFR), albumine-creatinineratio of de albumine-concentratie in de eerste ochtendurine.
  • Verricht bij patiënten < 65 jaar met eGFR 45-60 ml/min/1,73 m2 of bij patiënten > 65 jaar met eGFR 30-45 ml/min/1,73 m2 een urinesediment en bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie.
  • Verricht binnen drie maanden na de diagnose funduscontrole.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voorlichting/educatie: geef informatie over DM type 2 en de situaties waarin maatregelen nodig zijn.
  • Niet-medicamenteuze adviezen: niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI > 25 kg/m2, gezonde voeding; verwijs naar een diëtist.
  • Streefwaarden bloedglucose: nuchter 4,5 tot 8 mmol/l; 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l.
  • Streefwaarde HbA1c, afhankelijk van leeftijd, behandeling en ziekteduur:
    • ≤ 53 mmol/mol: alle patiënten < 70 jaar, evenals patiënten ≥ 70 jaar die alleen behandeld worden met leefstijladvisering en/of metformine monotherapie;
    • 54-58 mmol/mol: patiënten ≥ 70 jaar met een ziekteduur korter dan tien jaar, vanaf behandelstap 2;
    • 54-64 mmol/mol: patiënten ≥ 70 jaar met een ziekteduur van tien jaar of langer, vanaf behandelstap 2;
    • hogere streefwaarden: bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting (arbitrair: < 5 jaar) zijn glucosewaarden van 6-15 mmol/l en HbA1c-waarden tot 69 mmol/mol acceptabel.

NB Micro- en/of macrovasculaire complicaties, comorbiditeit, risico’s van eventuele hypoglykemie, haalbaarheid en motivatie van de patiënt kunnen redenen zijn om, in overleg met de patiënt, van deze indeling af te wijken.

Medicamenteuze therapieNaar de tekst van de NHG-Standaard


Stap 1Metformine (start 500-850 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd)
Stap 2Voeg een sulfonylureumderivaat toe (bij voorkeur gliclazide*; langwerkend: start 30 mg 1 dd, max. 120 mg 1 dd; middellangwerkend: start 80 mg 1 dd, max. 80 mg 3 dd)
Stap 3Voeg (middel)langwerkende insuline eenmaal daags toe (bij voorkeur NPH-insuline) Alternatief (op indicatie): DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist**
Stap 4Intensiveer insulinebehandeling (tweemaal daags mixinsuline of basaal bolusregime) Alternatief (op indicatie): DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist**
* Twee verschillende tabletpreparaten met verschillende farmacokinetische eigenschappen (30/60 mg (langwerkend) en 80 mg (middellangwerkend)). Wissel niet tussen de preparaten en combineer ze niet.
** Zie Toelichting stappenplan.

Toelichting stappenplan

  • Verhoog de dosering elke twee tot vier weken aan de hand van de nuchtere glucosewaarden. Ga naar de volgende stap als dosisverhoging niet meer mogelijk is (door bijwerkingen of bereiken van maximale dagdosis).
  • Overweeg alleen behandeling met een DPP-4-remmer of GLP-1-receptoragonist als alternatief voor (intensiveren van) insuline bij een HbA1c < 15 mmol/mol boven de streefwaarde indien spuiten en zelfcontrole moeilijk uitvoerbaar zijn óf als het vermijden van hypoglykemieën van groot belang is. Bespreek de opties met de patiënt en betrek daarbij: BMI, mate van gewenste HbA1c-daling, leefstijl, therapietrouw, contra-indicaties, veiligheid op langere termijn en vergoeding, zie [tabel 4 en 8, hoofdtekst].
  • Bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor een van de middelen uit het stappenplan: zet de andere middelen uit het stappenplan in.

Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen

  • Start met 10 E (middel)langwerkende insuline (bij voorkeur NPH-insuline) tussen het avondeten en voor het slapengaan.
  • Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas zo nodig elke twee tot drie dagen de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5 tot 8 mmol/l.

Tweemaal daags mixinsuline

  • Neem 80% van de totale dagdosis insuline van het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid: twee derde van het aantal E voor het ontbijt en een derde van het aantal E voor het avondeten.
  • Pas de dosering aan tot de streefwaarde is bereikt: nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l en post-prandiale glucose < 10 mmol/l.

Basaal bolusregime

  • Van eenmaal daags insuline naar basaal bolus: start met 4 E snelwerkend insulineanaloog bij de maaltijd en verhoog zo nodig stapsgewijs met 2 E. Continueer de (middel)langwerkende insuline in ongewijzigde dosering.
  • Van tweemaal daags naar basaal bolus: neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in vier delen: driemaal 20% snelwerkende insuline voor de hoofdmaaltijden en 40% (middel)-langwerkende insuline voor de nacht.
  • Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose van 4,5 tot 8 mmol/l en postprandiale glucose < 10 mmol/l.

 

Behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten

De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG-Standaard CVRM. In aanvulling daarop: geef type 2-diabetespatiënten met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer; geef bij hypertensie met micro- of macroalbuminurie een ACE-remmer of angiotensine-II-receptorantagonist.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Driemaandelijkse controle (door praktijkondersteuner):
    • Vraag naar welbevinden, hypo- of hyperglykemieën, problemen met voedings- en bewegingsadvies, medicatie.
    • Bepaal nuchter glucose. Bepaal voorafgaand aan de controle bij patiënten die meermaal daags insuline gebruiken de 4-puntsglucosedagcurve en (elke drie tot zes maanden) het HbA1c.
    • Bepaal lichaamsgewicht en bloeddruk.
    • Verricht voetonderzoek bij hoog risico op een ulcus.
  • Jaarlijkse controle (door huisarts): zoals bij de driemaandelijkse controle. Daarnaast:
    • Vraag naar visusproblemen, cardiovasculaire klachten, (autonome) neuropathie en seksuele problemen; ga na of er aanwijzingen zijn voor een depressie of cognitieve stoornissen; bespreek leefstijl.
    • Inspecteer bij insulinegebruikers de spuitplaatsen; verricht voetonderzoek en inspecteer de mond op parodontitis.
    • Bepaal nuchter glucose, HbA1c, serumcreatinine, eGFR, serumkalium en albumine-creatinineratio of de albumineconcentratie in de urine.
    • Verricht funduscontrole tweejaarlijks of bij tekenen van retinopathie jaarlijks.

Beleid bij intercurrente ziektenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij koorts, braken of diarree: adviseer extra vochtinname (bouillon), tijdelijke aanpassing van de bloed-glucoseverlagende medicatie.
  • Bij dreigende dehydratie: staak metformine, maar staak insuline nooit. Staak diuretica bij chronische nierschade.

Beleid bij hypoglykemisch comaNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • 10 ml 50%-glucoseoplossing of 50 ml 10%-glucoseoplossing intraveneus. Herhaal behandeling indien de patiënt niet binnen drie minuten bijkomt, tot glucose > 5 mmol/l.
  • Alternatief: 1 mg glucagon s.c. of i.m.
  • Geef bij terugkeer van het bewustzijn koolhydraatrijke voeding.
  • Ga oorzaak hypoglykemie na.

Consultatie/verwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs bij:

  • ernstige hyperglykemie (sufheid of coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie of braken): naar een internist;
  • onvoldoende herstel uit hypoglykemisch coma: naar een internist;
  • macroalbuminurie, bij eGFR < 45 ml/min/1,73 m2 bij patiënten < 65 jaar of bij eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 bij patiënten > 65 jaar: naar een nefroloog;
  • afwijkingen oogfundus: naar een oogarts;
  • (vermoeden van) een mononeuropathie (van met name de hersenzenuwen): naar een neuroloog;
  • diabetisch ulcus, plantair of diep gelegen, of bij tekenen van perifeer vaatlijden of infectie of ischemie naar een voetenteam met spoed; bij overige ulcera die niet binnen twee weken genezen: naar een voetenteam zonder spoed;
  • zwangerschap(swens): naar een internist;
  • klachten van gebit of mond: naar een tandarts en/of mondhygiënist;
  • onvoldoende glykemische regulatie ondanks optimale titratie intensieve insulinebehandeling: naar een internist.