Cardiovasculair risicomanagement

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2012

M84

Cardiovasculair risicomanagement M84 (januari 2012)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Hart- en vaatziekten (HVZ): hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden.

Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ.

Risicoprofiel: overzicht van voor HVZ relevante (risico)factoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voe­dingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index (BMI), lipidenspectrum, glucose­gehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR).

Risicoschatting: schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van een risi­cofunctie aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten:

  • met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade
  • met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar)
  • bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmHg of antihypertensivagebruik
  • bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of statinegebruik
  • die roken en ≥ 50 jaar

Anamnese Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar)
  • roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit

Lichamelijk onderzoek Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • bepaal lengte en gewicht, bereken BMI; meet ook middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2
  • meet bloeddruk 2 keer en bereken gemiddelde; herhaal metingen bij grensgevallen
  • meet tijdens eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD

Aanvullende diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL-ratio, serumcreatinine
  • bij start en controle behandeling: serumcreatinine, (micro)albumine (urine), serumkalium, LDL, triglyceriden
  • optioneel: ambulante- of thuisbloeddrukmeting, polsslag, ECG, CK, transaminasen

Risicoschatting Naar de tekst van de NHG-Standaard

  • patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van risicota­bel (tabel 1); tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op
  • patiënten met doorgemaakte HVZ: hoog risico (risicotabel niet van toepassing)

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren:

  • niet roken: bespreek rookgedrag en methoden om te stoppen
  • voldoende bewegen: ten minste 5 dagen/week 30 min/dag, bijv. fietsen, stevig wandelen of tuinieren
  • goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding)
    • beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten en tussendoortjes
    • eet 2 porties (100-150 gr) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis
    • gebruik dagelijks 150 tot 200 gr groente en 200 gr fruit
    • beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gr per dag; voeg geen zout toe aan de voeding
  • beperk gebruik van alcohol: vrouwen maximaal 1-2 glazen/dag, mannen maximaal 2-3 glazen/dag
  • zorg voor optimaal gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI ≤ 30 kg/m2 (≥ 70 jr)
  • ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken
  • verwijs gemotiveerde patiënten naar gespecialiseerde zorgverleners ter begeleiding van leefstijlveranderingen

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Patiënten zonder HVZ, DM of RA

  • antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij:
    • ≥ 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l
    • 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aan­wezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2)
    • SBD > 180 mmHg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ
  • 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmHg)
  • antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities
  • statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig

Patiënten met DM of RA

  • indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven)
  • bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel 2)
  • bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 2)

Patiënten met HVZ

  • acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg:
    • na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg
    • bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken)
    • bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat
  • antihypertensiva:
    • bij SBD > 140 mmHg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4)
    • bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk
    • na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk
    • na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD ≤ 140 mmHg
  • statines:
    • bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan
    • bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL

Follow-upNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt:

  • informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw
  • bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress
  • bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks
  • bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel
  • bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, ver­moeden leverfalen
  • bepaal serumcreatinine, eGFR en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB:
    • na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen
    • bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks
    • bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade
  • bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar
  • bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie
  • verwijs naar internist bij:
    • (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed
    • (vermoeden) secundaire hypertensie
  • overweeg verwijzing bij:
    • sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus
    • therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ
    • niet bereiken LDL ≤ 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ

Tabel 2  . Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20%

* Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren.
  Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend
eerstegraadsfamilielid met premature HVZgeen1 familielid < 65 jaar≥ 2 familieleden < 65 jaar óf ≥ 1 familielid < 60 jaar
lichamelijke activiteit≥ 30 min/d, ≥ 5 dgn/wk< 30 min/d, ≤ 5 dgn/wksedentair bestaan
lichaamsbouwBMI < 30 kg/m2BMI 30-35 kg/m2BMI > 35 kg/m2
eGFR< 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m2< 65 jaar: 30-60 ml/min/1,73m2 ≥ 65 jaar: 30-45 ml/min/1,73m2alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m2

Toelichting bij gebruik tabel:

- geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling;

- 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling;

- ≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling.


Tabel 3.  Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar

* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.
Stap 1thiazidediureticum of calciumantagonist
Stap 2*voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3*combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist
Stap 4*overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)

Tabel 4.  Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities

Kenmerk of conditie Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)
jonge leeftijd (< 50 jaar)1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist
oudere leeftijd (> 70 jaar)diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie
chronisch, stabiel hartfalen1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker
chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)
DM (zonder microalbuminurie)1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist
atriumfibrillerenbètablokker
astma/COPDdiureticum
negroïde afkomst1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én diureticum

Tabel 5.  Stappenplan statinetherapie

* Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt.
Stap 1start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging)
Stap 2*switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging)
Stap 3*verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d
Stap 4*bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard