Cardiovasculair risicomanagement

• familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar)
• roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit

• bepaal lengte en gewicht, bereken BMI; meet ook middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2
• meet bloeddruk 2 keer en bereken gemiddelde; herhaal metingen bij grensgevallen
• meet tijdens eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD

• voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL-ratio, serumcreatinine
• bij start en controle behandeling: serumcreatinine, (micro)albumine (urine), serumkalium, LDL, triglyceriden
• optioneel: ambulante- of thuisbloeddrukmeting, polsslag, ECG, CK, transaminasen

• patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van risicota­bel (tabel 1); tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op
• patiënten met doorgemaakte HVZ: hoog risico (risicotabel niet van toepassing)

Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren:

• niet roken: bespreek rookgedrag en methoden om te stoppen
• voldoende bewegen: ten minste 5 dagen/week 30 min/dag, bijv. fietsen, stevig wandelen of tuinieren
• goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding)
  • beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten en tussendoortjes
  • eet 2 porties (100-150 gr) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis
  • gebruik dagelijks 150 tot 200 gr groente en 200 gr fruit
  • beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gr per dag; voeg geen zout toe aan de voeding
• beperk gebruik van alcohol: vrouwen maximaal 1-2 glazen/dag, mannen maximaal 2-3 glazen/dag
• zorg voor optimaal gewicht: BMI ≤ 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI ≤ 30 kg/m2 (≥ 70 jr)
• ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken
• verwijs gemotiveerde patiënten naar gespecialiseerde zorgverleners ter begeleiding van leefstijlveranderingen

Patiënten zonder HVZ, DM of RA

• antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij:
  • ≥ 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l
  • 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmHg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aan­wezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2)
  • SBD > 180 mmHg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ
• 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD (150-160 mmHg)
• antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities
• statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig

Patiënten met DM of RA

• indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven)
• bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel 2)
• bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 2)

Patiënten met HVZ

• acetylsalicylzuur 1 dd 80-100 mg:
  • na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg
  • bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken)
  • bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat
• antihypertensiva:
  • bij SBD > 140 mmHg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4)
  • bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk
  • na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk
  • na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD ≤ 140 mmHg
• statines:
  • bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan
  • bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL

Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt:

• informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw
• bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress
• bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks
• bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel
• bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, ver­moeden leverfalen
• bepaal serumcreatinine, eGFR en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB:
  • na starten en bij elke aanpassing van dosering: na 10-14 dagen
  • bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks
  • bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade
• bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar
• bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie
• verwijs naar internist bij:
  • (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed
  • (vermoeden) secundaire hypertensie
• overweeg verwijzing bij:
  • sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus
  • therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ
  • niet bereiken LDL ≤ 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ

Toelichting bij gebruik tabel:

- geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling;

- 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling;

- ≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling.