U bent hier

Cardiovasculair risicomanagement

Cluster: 
K. Hart-vaatstelsel
Status: 
Actueel - 2019

M84

Cardiovasculair risicomanagement M84 (Herzien ten opzichte van de versie van 2012)

Zie ook: Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij patiënten met:

  • eerder vastgestelde hart- en vaatziekten
  • diabetes mellitus
  • chronische nierschade (eGFR <60 ml/min/1,73 m2 en/of albumine-creatinineratio ≥ 3 mg/mmol)
  • belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten (eerstegraads man ≤ 55 jaar of vrouw ≤ 65 jaar)
  • vermoeden van erfelijke dyslipidemie (zie NHG-Standpunt Familiaire hypercholesterolemie)
  • risicofactoren, zoals roken, obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2), verhoogde bloeddruk of cholesterol
  • COPD
  • reumatoïde artritis

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar:

  • roken, voeding, alcoholgebruik en lichamelijke activiteit;
  • bekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of chronische nierschade;
  • belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten;
  • psychosociale risicofactoren zoals lage sociaal-economische status, werk- en familiestress, sociale isolatie, psychiatrische aandoening;
  • aanwijzingen voor secundaire hypertensie: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs (amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Palpeer de pols: frequentie, regelmaat.
  • Meet de bloeddruk; gebruik voor de risicoschatting meerdere spreekkamermetingen. Verricht bij een mogelijke behandelindicatie een 24 uursmeting, geprotocolleerde thuismeting of een BP30-meting.
  • Bepaal de BMI.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal voor de risicoschatting: lipidenprofiel (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, totaal cholesterol, triglyceriden), glucose, creatinine/eGFR, albumine-creatinineratio.
  • Bepaal bij de start van een cholesterolverlager: LDL-cholesterol.
  • Bepaal bij de start van een diureticum, ACE-remmer of angiotensine II-receptorantagonist (ARB): creatinine/eGFR, natrium en kalium. Herhaal deze bepalingen na twee weken bij afwijkende bevindingen en bij gecombineerde behandeling met diureticum en ACE-remmer of ARB.

Evaluatie en risicoschattingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bepaal de risicocategorie waarin de patiënt valt: zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd risico (zie tabel 1).
  • Bij patiënten jonger dan veertig jaar kan voor de schatting van het risico op hart- en vaatziekten worden gebruikgemaakt van een relatiefrisicotabel (zie de hoofdtekst van de NHG-Standaard).
  • Schat bij patiënten van veertig tot en met zeventig jaar het tienjaarssterfterisico op hart- en vaatziekten met de SCORE-tabel (zie tabel 2). Vermenigvuldig bij patiënten met reumatoïde artritis de risicoscore met 1,5.
  • Bij een score in de buurt van de behandelgrens: overweeg indeling in een hogere risicocategorie bij een positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte, psychosociale risicofactoren of een bekende hoge coronaire arteriële calciumscore.
  • Verricht bij vermoeden van secundaire hypertensie pas een risicoschatting na het wegnemen van de vermoedelijke oorzaak.
  • Overweeg bij sterk verhoogde lipidenwaarden familiaire dyslipidemie (LDL-cholesterol > 5 mmol/l of totaal cholesterol > 8 mmol/l).

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bepaal het beleid op grond van de risicocategorie (zie tabel 1) in overleg met de patiënt. Het beleid hangt mede af van de leeftijd, kwetsbaarheid, comorbiditeit, motivatie voor leefstijlverandering en het gebruik van medicatie.

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Geef uitleg over de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten.
  • Leg uit dat dit risico verlaagd kan worden door leefstijlaanpassing en op indicatie door gebruik van cholesterol- en/of bloeddrukverlagende medicatie.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Ga met de patiënt na op welke leefstijlfactor(en) de grootste winst te behalen is en wat de meest haalbare aanpak is. Adviseer:

  • niet te roken en meeroken te vermijden;
  • voldoende te bewegen: ten minste 150 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen; niet meer dan 8 uur per dag te zitten;
  • te streven naar een optimaal gewicht: ≤ 70 jaar: BMI 20-25 kg/m2 en > 70 jaar: BMI 22-28 kg/m2;
  • gezond te eten volgens de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum;
  • stress te voorkomen.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Cholesterolverlaging

  • Kies een cholesterolverlager op basis van de onbehandelde LDL-cholesterolwaarde en de streefwaarde die past bij het risico van de patiënt (zie tabel 1). Bij gewenste LDL-cholesteroldaling < 40% kan atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine worden gebruikt. Een LDL-cholesteroldaling > 40% is alleen met atorvastatine of rosuvastatine haalbaar.
  • Pravastatine heeft de voorkeur bij gebruik van middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren (onder andere diltiazem, verapamil, itraconazol, hiv-remmers).
  • Bij niet bereiken van de streefwaarde: overweeg een hogere dosis statine (als de maximumdosering van de statine nog niet bereikt is) of toevoeging van ezetimib 10 mg.
  • Details over de keus en dosering van cholesterolsyntheseremmers zijn te vinden in de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM.

Bloeddrukverlaging

  • Behandel iedereen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg met antihypertensiva, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
  • Streef naar een bloeddruk die past bij de risicocategorie van de patiënt (zie tabel 1).
  • Diuretica, ACE-remmers, ARB’s, calciumantagonisten en bètablokkers hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. Cardiovasculaire morbiditeit, zoals hartfalen, myocardinfarct of atriumfibrilleren, kan bepalend zijn voor de keuze (zie de desbetreffende NHG-Standaarden).
  • Alleen de combinaties bètablokker met diureticum (risico op diabetes) en ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen) worden niet aanbevolen.
  • Start met één middel in een lage dosering en voeg bij onvoldoende effect een tweede en eventueel derde middel toe. Verhoog vervolgens bij onvoldoende effect de doseringen stapsgewijs tot de maximale dosering, of tot de dosering die de patiënt verdraagt.
  • Bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de streefwaarde) of een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten: overweeg meteen te starten met een combinatie van twee middelen.
  • Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde (spreekkamer-RR ≥ 140 mmHg ) ondanks gebruik van drie antihypertensiva en voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie): overweeg toevoeging van een aldosteronantagonist of verwijzing naar internist of cardioloog.
  • Details over voorkeursmiddelen, doseringen, controles van nierfunctie en elektrolyten, en het beleid bij elektrolytstoornissen zijn te vinden in de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Herhaal de risicoschatting op hart- en vaatziekten elke vijf jaar of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.
  • Controleer de bloeddruk een tot twee keer per jaar bij een goed ingestelde bloeddruk en vaker indien dit niet het geval is.
  • Laboratoriumonderzoek:
    • bij gebruik van diureticum, ACE-remmer of ARB: jaarlijks creatinine/eGFR, natrium en kalium;
    • bij mensen met eGFR < 30 ml/min/1,73m2, instabiel hartfalen en kwetsbare ouderen met deze medicatie: driemaandelijks creatinine/eGFR, natrium en kalium;
    • bij start of wijziging van cholesterolverlager: na drie maanden LDL-cholesterol. Na bereiken streef- waarde zijn (jaarlijkse) controles niet nodig;
    • bij iedereen onder behandeling voor CVRM: glucose en albumine-creatinineratio driejaarlijks. Pas de controlemomenten in bij de periodieke controles, conform het individuele zorgplan.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij overgewicht: naar diëtiste en/of fysio- of oefentherapeut.
  • Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde LDL-cholesterol bij een patiënt met hoge recidiefkans op hart- en vaatziekten (zoals bij uitgebreid progressief vaatlijden of familiaire hypercholesterolemie): naar internist of cardioloog.
  • Bij aanhoudend lage eGFR bij start van een ACE-remmer, ARB of aldosteronantagonist: naar internist-nefroloog.
  • Bij therapieresistente hypertensie: overweeg verwijzing naar internist of cardioloog.
  • Bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen: overweeg verwijzing naar poh-ggz/psycholoog.
Tabel 1 Risicocategorieën en streefwaarden bij behandelindicatie en beleid

 

Tabel 2 SCORE-tabel Vrouwen (zonder preventieve medicatie)

 

Tabel 2 SCORE-tabel Mannen (zonder preventieve medicatie)