U bent hier

Het soa-consult

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2013

M82

Het soa-consult M82 (September 2013)

AchtergrondenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voor algemene achtergrondinformatie over de verschillende soa, zie [tabel 1].

RisicoschattingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Maak een risicoschatting bij alle patiënten met klachten of vragen over soa.

Risicogroepen voor één of meer van de vijf belangrijkste soa (chlamydia-infectie, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv) zijn:

  • mannen die seks hebben met mannen (MSM);
  • prostituees en prostituanten (contact in de afgelopen zes maanden);
  • personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (eerste entweede generatie);
  • personen met veel wisselende contacten (drie of meer in de afgelopen zes maanden);
  • personen met een partner uit een van de voorgaande groepen.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag bij soa-gerelateerde klachten naar:

  • begin, aard, duur en beloop van klachten;
  • tijd tussen eventueel onveilig seksueel contact en begin klachten;
  • seksuele contacten na ontstaan klachten;
  • seksueel gedrag (vaginaal, anaal en/of orogenitaal), om aard en locatie testmateriaal te bepalen.

Aanvullende vragen:

Bij vaginale klachten, urethritisklachten of klachten passend bij epididymitis:

  • afscheiding urethra, afscheiding uit de anus;
  • pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen, jeuk of irritatie;
  • koorts, koude rillingen, andere algemene ziekteverschijnselen;
  • bij een vrouw: afscheiding, contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik;
  • bij een man: pijn en zwelling van de bijbal, roodheid en zwelling van het scrotum.

Bij blaasjes of een of meer anogenitale zweertjes en mogelijke wratjes: verminderde afweer.

Bij mogelijke proctitis:bloed, slijm of pus bij de ontlasting, pijn bij defecatie, diarree, loze aandrang, krampen en andere klachten.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verricht lichamelijk onderzoek zoals inspectie van het anogenitale gebied, speculumonderzoek, vaginaal toucher en/of proctoscopie bij patiënten met soa-gerelateerde klachten.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Voor details zie [tabel 1].

Patiënt met klachten, wel behorend tot een risicogroep:

  • onderzoek naar Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B;
  • afhankelijk van klachten aangevuld met overige specifieke diagnostische testen.

Patiënt met klachten, niet behorend tot een risicogroep:

  • chlamydiatest (tenzij blaasjes of wratjes als enige klacht);
  • vaginale klachten: chlamydia- en gonorroetest, onderzoek op trichomoniasis;
  • urethritisklachten met afscheiding (man): chlamydia- en gonorroetest;
  • urethritisklachten zonder afscheiding (man): dipstick of sediment van eerste-straalsurine. Bij leukocyturie: chlamydia- en gonorroetest;
  • klachten passend bij epididymitis: chlamydia- en gonorroetest, urinekweek;
  • hard en pijnloos ulcus (verdacht voor syfilis): zie hoofdtekst;
  • blaasjes: alleen bij twijfel NAAT/PCR;
  • wratjes: aanvullende diagnostiek is meestal niet nodig;
  • proctitisklachten en anale seks in de afgelopen zes maanden: rectale chlamydia- en gonorroetest, bij ulcera en erosies tevens NAAT/PCR op syfilis en herpes plus serologisch onderzoek op syfilis;
  • vermoeden orale gonorroe (keelklachten en orale seks): NAAT/PCR keel op gonorroe.

Patiënten zonder klachten, maar wel behorend tot een risicogroep:

  • maak een afweging op grond van afkomst en gedrag;
  • adviseer bij een hoog soa-risico (veel wisselende contacten, MSM, prostituees) een chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- en hiv-test of verwijs naar de GGD;
  • bied MSM, met alleen risicogedrag in het verleden, in elk geval laagdrempelig een hiv-test aan, eventueel aangevuld met een hepatitis-B-test bij ongevaccineerden;
  • bied patiënten uit een hiv- en/of hepatitis B-endemisch gebied laagdrempelig een hiv-test en/of een hepatitis-B-test aan;
  • overige patiënten: maak een inschatting van het soa-risico en bespreek of testen nodig zijn.

Patiënten zonder klachten, niet behorend tot een risicogroep:

  • bij leeftijd < 25 jaar: bied laagdrempelig een chlamydiatest aan;
  • overige patiënten: maak een inschatting van het soa-risico en bespreek of testen nodig zijn.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voor verwekkers zie [tabel 1].

  • Urethritis: klachten in combinatie met afscheiding of leukocyturie. Specificeer de diagnose na aanvullend onderzoek.
  • Epididymitis (op basis van een soa): scrotale pijn en zwelling, eventueel gepaard met roodheid scrotale huid, algemene malaise, koorts en kans op soa. Bij twijfel aan torsio testis: verwijs.
  • Proctitis (op basis van een soa): bloed of slijm bij de ontlasting en/of anale afscheiding bij een patiënt met passief anale seks in de voorafgaande zes maanden,
  • PID: niet-acute onderbuikspijn, opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen (zie de NHG-Standaard PID).

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Besteed aandacht aan veilig vrijen.

Bij een positieve testuitslag:

  • Geef informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties, de behandeling, het controlebeleid en testadvies voor partners.
  • Besteed aandacht aan partnerwaarschuwing; geef eventueel schriftelijk materiaal (waarschuwingsstrook) mee of schakel de GGD in.

BehandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie [tabel 2].

  • Overweeg postexpositieprofylaxe (PEP) voor hepatitis B en hiv na contacten met een verhoogd risico, en na verkrachting. Verwijs hiervoor met spoed naar de GGD.
  • Voor preventie van hepatitis B: zie hoofdtekst.

ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie [tabel 2].

  • Een week na aanvullende diagnostiek om de uitslag en het eventuele verdere beleid te bespreken.
  • Verricht bij een positieve chlamydia-, gonorroe-, syfilis-, hepatitis B- of hiv-test ook diagnostiek naar de overige aandoeningen, indien dat nog niet is gebeurd.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie [tabel 2].


Tabel 1 Kenmerken en diagnostiek van soa*

* Voor hepatitis B, syfilis en hiv: zie hoofdtekst standaard. Overdracht hepatitis-C-virus via bloed-bloedcontact; bij hiv-positieve MSM soms ook via seksueel contact.
AandoeningKlinisch beeld Aanvullende diagnostiekWanneer testen
Chlamydia-infectie Vaak asymptomatisch.Vrouw: fluor/PID.Man: urethritis.Na anale seks: proctitis (cave lymfogranuloma venereum).NAAT/PCR Vrouw: vaginale wat. Man: 1e-straalsurine.Anale seks of klachten, MSM: tevens rectumwat.≥ 3 weken na potentieel risicocontact.Bij klachten direct (bij negatieve testuitslag herhalen na 3 weken).
Gonorroe Soms asymptomatisch. Vrouw: urethritis, cervicitis.Man: urethritis.Na orale of anale seks (vooral MSM): faryngitis, proctitis.NAAT/PCR Vrouw: vaginale wat. Man: 1e-straalsurine.Anale seks of klachten, MSM: tevens rectumwat.MSM, prostituees, en orale seks en keelklachten: tevens keelwat.2e keus: kweek≥ 3 weken na potentieel risicocontact. Bij klachten direct (bij negatieve testuitslag herhalen na 3 weken).
TrichomonasVaak asymptomatisch.Vrouw: vaginitis.Man: (zelden) urethritis.Vrouw: NAAT/PCR fluor, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat. Man: NAAT/PCR urine, NAAT/PCR of kweek urethra-uitstrijk.≥ 4 weken na potentieel risicocontact.Bij klachten direct (bij negatieve testuitslag herhalen na 4 weken).
Herpes genitalis (HSV type 1 en 2)Vaak asymptomatisch. Primo-infectie: prodromen waarna bij vrouw pijn, dysurie, fluor en bij man urethritis, balanitis.Daarna: blaasjes.Alleen bij twijfel: NAAT/PCR ulcus. Beperkte indicatie voor serologie (1e maal klachten bij > 34 weken zwangerschap of relatie waarbij één van de partners klachten heeft en de ander niet in verband met preventie). 
Condylomata acuminata (HPV)Bloemkoolachtige wratten, rozerood tot grijswit.Alleen bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek wrat. 

Tabel 2 Behandeling, controle en verwijzing*

* Voor behandeling herpes bij zwangeren en voor behandeling syfilis, hepatitis B en HIV, behandeling ulcus, en behandeling PID: zie hoofdtekst.
Verwekker en ziekteBehandelingControle en verwijzing
Chlamydia-infectie
  • 1e keus: azitromycine eenmalig 1 g.
  • 2e keus: doxycycline 7 dagen 2 dd 100 mg; bij zwangerschap amoxicilline 7 dagen 3 dd 500 mg.
  • LGV-infectie: doxycycline 3 weken 2 dd 100 mg.
Controle:
  • zwangeren;
  • aanhoudend of opnieuw klachten;
  • re-expositie onbehandelde bron;
  • na behandeling met amoxicilline.
Gonorroe
  • Ceftriaxon 500 mg i.m. Contra-indicaties: allergie cefalosporines en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid). Zwangeren: idem. Bij allergie voor lidocaïne oplossen daarin achterwege laten!
  • Bij contra-indicatie voor ceftriaxon: op geleide kweekuitslag: ciprofloxacine eenmalig 500 mg of amoxicilline eenmalig 3 g.
  • Bij contra-indicatie ceftriaxon en noodzaak direct behandelen: azitromycine eenmalig 2 g oraal.
Controle:
  • zwangeren;
  • aanhoudend of opnieuw klachten;
  • re-expositie onbehandelde bron;
  • indien niet behandeld met ceftriaxon (tenzij bewezen gevoeligheid voor gegeven middel).
Trichomonas
  • Metronidazol eenmalig 2 g oraal.
  • Zwangeren: stel behandeling met metronidazol uit tot 2e trimester. Als in 1e trimester uitstel behandeling niet gewenst is: clindamycine vaginale crème (2%) 1 dd of 2 dd 300 mg tablet oraal, 7 dagen.
Controle bij aanhoudende klachten.
Herpes genitalis Primo-infectie met ernstige klachten (niet-zwangeren):
  • valaciclovir 5 dagen 2 dd 500 mg.
  • immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 10 dagen 2 dd 1000 mg of tot re-epithelialisatie laesies.
Recidief (niet-zwangeren):
  • geringe klachten: symptomatisch.
  • ernstige klachten: valaciclovir 3-5 dagen 2 dd 500 mg.
  • immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 5 dagen 2 dd 1000 mg.
Recidiefprofylaxe:
  • valaciclovir 6-12 maanden 1 dd 500 mg.
Zwangeren: zie hoofdtekst.
  • Controle: bij aanhoudende klachten.
  • Verwijzen: zwangeren met primo-infectie na de 34e week.
Condylomata acuminataDoor patiënt:
  • 1e keus: podofyllotoxine (crème 0,15%, of 0,5% opl.), 2 dd op 3 opeenvolgende dagen per week, zo nodig maximaal 5 opeenvolgende weken;
  • 2e keus: imiquimodcrème 5% 1 dd, 3 maal per week om de dag dun aanbrengen voor het slapen en na 6 tot 10 uur verwijderen met water en zeep, zo nodig maximaal 16 opeenvolgende weken;
  • 3e keus: sinecatechineszalf 10%, 3 dd, zo nodig maximaal 16 weken.
Door huisarts: trichloorazijnzuur 80-90%, wekelijks, of vloeibare stikstof.
  • Controle: bij aanhoudende klachten.
  • Verwijzen: bij persisterende klachten of indien lokalisatie dit nodig maakt.
UrethritisStart behandeling gericht tegen chlamydia-infectie. Als (snel)diagnostiek niet mogelijk is of bij hoog risico op gonorroe: start dubbelbehandeling tegen chlamydia-infectie en gonorroe.
  • Controle: bij aanhoudende klachten.
  • Overleggen of verwijzen: bij persisterende, therapieresistente klachten.
Epididymitis (op basis van soa)
  • Bij (vermoeden van) chlamydia-infectie: doxycycline 14 dagen 2 dd 100 mg.
  • Bij allergie voor doxycycline: levofloxacine 14 dagen 1 dd 500 mg of ofloxacine 14 dagen 2 dd 400 mg.
  • Bij hoog risico op simultane gonorroe tevens: ceftriaxon eenmalig 500 mg i.m. Contra-indicaties: zie eerder.
  • Controle: na 3 dagen. Stel zo nodig beleid bij.
  • Verwijzen: bij twijfel over diagnose of als klachten niet verbeteren ondanks adequate behandeling.
Proctitis (op basis van soa)
  • Bij (vermoeden van) chlamydia-infectie: doxycycline 7 dagen 2 dd 100 mg.
  • Bij hoog risico op simultane gonorroe tevens: ceftriaxon eenmalig 500 mg i.m. Contra-indicaties: zie eerder.
  • Bij bewezen LGV: doxycycline 21 dagen 2 dd 100 mg.
  • Controle na 1 week, zo nodig eerder.
  • Overleg met MDL-arts of internist als proctitis onvoldoende verbetert met ingestelde behandeling.