U bent hier

Miskraam

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2017

M03

Miskraam M03 (Actualisering januari 2017: herzien t.o.v. de versie van 2004)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • duizeligheid, transpireren, gevoel van flauwvallen;
  • laatste menstruatie (normale hoeveelheid, cyclusduur), bevestiging zwangerschap (zwangerschapstest, echoscopisch onderzoek);
  • mate en duur van bloedverlies (meer, langduriger dan bij menstruatie; stolsels, weefselresten);
  • buikpijn (weeënachtig, continu, meer dan bij menstruatie);
  • obstetrische voorgeschiedenis;
  • risicofactoren voor EUG (zie kader in stroomdiagram);
  • ziek voelen, koorts;
  • mictie - en defecatiepatroon (frequentie, pijn, loze aandrang);
  • medicatiegebruik;
  • contactbloedingen, risico op soa;
  • ongerustheid en beleving.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Meting polsfrequentie.
  • Meting bloeddruk (bij aanwijzingen voor bedreigde circulatie, hevig bloedverlies, buikpijn).
  • Palpatie buik: druk- of loslaatpijn, andere tekenen peritoneale prikkeling.
  • Vaginaal toucher: grootte, consistentie, ligging uterus; slingerpijn, pijnlijke adnexen, gevoelig cavum Douglasi. NB: bij sterk vermoeden van EUG volstaat palpatie buik.
  • Speculumonderzoek bij toename van pijnklachten bij miskraam (mogelijk weefselprop in cervix), contactbloedingen (zie NHG-Standaarden Vaginaal bloedverlies en Het soa-consult).

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Zwangerschapstest bij onzekerheid over bestaan zwangerschap.
  • Bepaling resus-D-bloedgroep (indien onbekend) vanaf 8 weken zwangerschapsduur (zie kader onder stroomdiagram).
  • Bespreek de mogelijkheid van echoscopie vanaf 6 weken zwangerschapsduur.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Zie stroomdiagram.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beleid zonder echoscopische diagnoseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting

  • Bij ongeveer de helft van de zwangere vrouwen met vaginaal bloedverlies blijft de zwangerschap intact. Kortdurende spotting (een tot twee dagen) lijkt niet geassocieerd met een hoger risico op miskraam.
  • Vaak stopt het bloedverlies binnen een week. Bij toenemend bloedverlies wordt miskraam waarschijnlijker.
  • Uitdrijving van het zwangerschapsweefsel gaat meestal samen met verlies van wat stolsels, matige hoeveelheid bloed en weeënachtige pijn.
  • Adviseer de vrouw te regelen dat ze hulp kan inroepen; soms treedt er onverwachts hevig bloedverlies op.
  • Na de miskraam neemt het bloedverlies sterk af of stopt, en verdwijnt de buikpijn. Spotting kan enkele weken aanhouden.
  • Pijnstilling: paracetamol; bij onvoldoende effect, eventueel gecombineerd met NSAID (zie NHG-Standaard Pijn).

Controles

Controleer na een week, zo nodig eerder (zie stroomdiagram).

  • Vraag naar: aanwezigheid, duur en hoeveelheid bloedverlies; buikpijn, koorts, beleving en hinder bij dagelijkse bezigheden.
  • Overweeg afhankelijk van bevindingen bij anamnese (buikpijn en hoeveelheid bloedverlies) herhaling van lichamelijk onderzoek. Heroverweeg EUG, indien er nog klachten zijn.
  • Bij vermoeden van complete miskraam (na episode met veel bloed- en weefselverlies, geen bloedverlies meer, geen buikpijn of koorts):
    • besteed aandacht aan beleving en vragen;
    • bespreek dat echoscopie niet nodig is, als er geen klachten meer zijn;
    • bespreek dat een zwangerschapstest enkele weken positief kan blijven;
    • bied de vrouw en partner een controle aan vier tot zes weken na de miskraam (zie Nacontrole).
  • Bij vermoeden van miskraam, die nog niet heeft plaatsgevonden of incompleet is, of intacte zwangerschap (weinig, intermitterend of gestopt bloedverlies): bespreek echoscopie bij zwangerschapsduur vanaf zes weken.

Beleid na echoscopische diagnoseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Voorlichting

  • Bij intacte zwangerschap: bloedverlies stopt meestal binnen een week. Bij persisteren of toenemen bloedverlies contact opnemen met verloskundig hulpverlener.
  • Bij niet-vitale zwangerschap of incomplete miskraam:
    • bij afwachtend beleid is beloop van de klachten niet goed te voorspellen;
    • in het merendeel van de gevallen vindt binnen twee weken een complete miskraam plaats;
    • bij afwachtend beleid lijkt het risico op hevig bloedverlies iets hoger dan bij behandeling;
    • bij verwijzing bespreekt de gynaecoloog de behandelmogelijkheden (medicamenteus of curettage);
    • adviseer afwachtend beleid gedurende één tot twee weken als de vrouw geen duidelijke voorkeur heeft voor afwachten of behandelen;
    • geef tijd om de behandelmogelijkheden af te wegen en spreek op korte termijn een vervolgconsult af.
  • Bij complete miskraam:
    • besteed aandacht aan beleving en vragen;
    • bespreek dat een zwangerschapstest enkele weken positief kan blijven;
    • bied de vrouw en haar partner een controle aan na vier tot zes weken (zie Nacontrole).

Controles

Controleer na een week en, zo nodig, nogmaals na twee weken (zie stroomdiagram).

  • Vraag naar: aanwezigheid, duur en hoeveelheid bloedverlies, buikpijn, koorts, beleving, en hinder bij dagelijkse bezigheden.
  • Overweeg afhankelijk van bevindingen bij anamnese (buikpijn en hoeveelheid bloedverlies) herhaling van lichamelijk onderzoek.
  • Bij vermoeden van complete miskraam: zie onder beleid zonder echoscopische diagnose.
  • Bij miskraam, die nog niet heeft plaatsgevonden:
    • overleg of de vrouw nog een week wil afwachten;
    • verwijs in overleg met de vrouw indien de miskraam na twee weken nog niet heeft plaatsgevonden.
  • Bij (vermoedelijk) incomplete miskraam:
    • beoordeel in overleg met de vrouw of een week afwachten of verwijzing naar de gynaecoloog geïndiceerd is.

Nacontrole

Informeer vier tot zes weken na miskraam naar: vragen en verwerking, afscheiding en menstruatie. Indien nog geen menstruatie: verricht zwangerschapstest. Bij een positieve test: transvaginale echoscopie.

Verwijzing

Verwijs naar een gynaecoloog bij:

  • hevig bloedverlies (aanzienlijk meer en langer dan gebruikelijke menstruatie), toenemende pijnklachten, koorts;
  • overige indicaties: zie stroomdiagram.

 

Beleid bij herhaalde miskramenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Na herhaalde vroege miskraam (< 12 weken zwangerschapsduur) is de kans groot dat een volgende zwangerschap resulteert in een gezond kind.
  • Overweeg verwijzing naar de gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek bij ≥ 2 vroege miskramen.
  • Bespreek dat bij het merendeel van de paren geen verklaring wordt gevonden.

Klik op de afbeelding om de afbeelding te vergroten

Stroomdiagram Diagnostiek en beleid bij vaginaal bloedverlies en/of buikpijn in het eerste zwangerschapstrimester