U bent hier

Artritis

Cluster: 
L. Bewegingsapparaat
Status: 
Actueel - 2017

M90

Artritis M90 (Actualisering november 2017; herzien t.o.v. de versie van 2009)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Informeer naar:

  • welk(e) gewricht(en) klachten geeft (geven)
  • gewrichtspijn (in rust, bij bewegen en belasting), zwelling, warmte, roodheid, bewegingsbeperking
  • stijfheid: duur, moment van optreden
  • klachtverloop: duur, snelheid ontstaan (acuut, binnen één dag, geleidelijk), eerdere gewrichtsklachten
  • beïnvloedende factoren: bewegen/belasting/rust, NSAID-gebruik, recent gewrichtstrauma, recente injectie of operatie in gewricht
  • systemische en extra-articulaire verschijnselen: koorts, gewichtsverlies
  • voorafgaande/bijkomende klachten/ziekten: griep, keelpijn, diarree, urethritis/soa, uveïtis, conjunctivitis, psoriasis, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, rugpijn
  • comorbiditeit: cardiovasculaire aandoeningen, chronische nierschade, auto-immuunaandoeningen, immuuncompromitterende aandoeningen

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Onderzoek eerst de pijnlijke gewrichten en vergelijk daarna links en rechts.

  • Inspectie: roodheid, zwelling, jichttophi.
  • Palpatie: drukpijnlijke gewrichtsspleet en tangentiële drukpijn op gewricht(sgroep), zwelling, temperatuurverschil.
  • Actief en passief bewegingsonderzoek: pijn en beperking.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Bij een vermoeden van:

  • bacteriële artritis: géén aanvullend onderzoek (spoedverwijzing geïndiceerd)
  • jichtartritis: bepaal urinezuurgehalte om waarschijnlijkheid diagnose in te schatten (zie beslisregel bij Evaluatie); bij aanhoudende twijfel: onderzoek gewrichtsvloeistof (zie Verwijzing)
  • reactieve artritis: laat laboratoriumonderzoek verrichten indien nodig voor behandeling primaire infectie, zoals chlamydia of gonorroe; consulteer/verwijs voor aanvullend onderzoek bij een vermoeden van artritis veroorzaakt door lymeziekte
  • reumatoïde artritis: geen indicatie voor aanvullend onderzoek

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Artritis: pijn, zwelling, bewegingsbeperking van een gewricht; vaak warmte en/of roodheid. Overweeg ook andere oorzaken: huidinfectie, bursitis, tendinopathie of tendinitis, artrose.
  • Bacteriële artritis: artritis van één gewricht mét koorts.
  • Jichtartritis: hevig pijnlijke, acuut ontstane monoartritis (vaak MTP1-gewricht) of soms oligoartritis, zónder koorts.

Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten

PatiëntkenmerkScore
Mannelijk geslacht2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis2
Binnen één dag ontstaan0,5
Roodheid gewricht1
MTP1-gewricht aangedaan2,5
Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden1,5
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l3,5
Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.
  • Reactieve artritis: mono- of (asymmetrische) oligoartritis zonder koorts; meestal onderste extremiteiten; een tot drie weken na infectie keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel.
  • Reumatoïde artritis: oligo- of polyartritis (vaak zonder roodheid) die minstens drie weken aanhoudt; vooral hand-, pols- en voetgewrichten (uitgezonderd DIP’s); geen koorts; tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s; ochtendstijfheid van minstens half uur.
  • Ongedifferentieerde artritis: niet te classificeren artritis.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Artritis algemeen

  • Leg uit wat een artritis is, bespreek de vermoedelijke diagnose en het te verwachten beloop, geef beweeg-advies afgestemd op de patiënt.
  • Controleer bij onvoldoende verbetering binnen zeven dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise.
  • Adviseer, mits er geen contra-indicaties zijn, naproxen 2 dd 500 mg, diclofenac 3 dd 50 mg of ibuprofen 3 dd 600 mg, op basis van patiëntkenmerken (zie NHG-Standaard Pijn).

Jichtartritis

  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (inclusief eGFR) (zie NHG-Standaard CVRM).

Aanvalsbehandeling

  • Prednisolon 1 dd 30 mg gedurende vijf dagen of een NSAID (zie Artritis algemeen).
  • Bij onvoldoende effect van prednisolon: verleng behandeling tot tien dagen.
  • Bij geen effect van prednisolon of NSAID na drie tot vijf dagen: colchicine 2-3 dd 0,5 mg tot pijn verdwenen is; maximaal vijf dagen; stop altijd bij maag-darmklachten.
  • Bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor prednisolon, NSAID of colchicine: overweeg (verwijzing voor) intra-articulair corticosteroïd.

Urinezuurverlagende therapie

Overweeg deze aanpak bij onaanvaardbare aanvalsfrequentie voor de patiënt (bijvoorbeeld meer dan drie keer per jaar) of als jichttophi aanwezig zijn, mits diagnostische beslisregelscore ≥ 8 of als urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof zijn aangetoond.

  • Bepaal urinezuurgehalte en controleer elke vier weken of voldoende daling optreedt om een aanvaardbare aanvalsfrequentie te bereiken of tophi te laten verdwijnen (richtinggevend 0,35 mmol/l).
  • Start met allopurinol 1 dd 100 mg, verhoog de dosis in stappen van 100 mg per vier weken; meestal is 1 dd 300 mg voldoende. Hogere doses zijn mogelijk (afhankelijk van de nierfunctie); zie hoofdtekst.
  • Aanvalsbehandeling tijdens de instelling op allopurinol, zie boven; bij blijvend te hoge aanvalsfrequentie: NSAID (bijvoorbeeld 1-2 dd 250-500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) tot urinezuurgehalte ≤ 0,35 mmol/l.
  • Staak de behandeling bij huidreacties. Herstart is soms mogelijk; zie hoofdtekst.
  • Verwijs bij onvoldoende effect of onaanvaardbare (huid)bijwerkingen naar de reumatoloog voor eventuele behandeling met benzbromaron of febuxostat.

Reactieve artritis of ongedifferentieerde artritis

  • Geef voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en behandel symptomatisch.
  • Behandel zo nodig de primaire infectie (bijvoorbeeld chlamydia, gonorroe).
  • Verwijs bij een vermoeden van lymeziekte.

Reumatoïde artritis

  • Verwijs naar de reumatoloog voor diagnose en behandeling.
  • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (zie NHG-Standaard CVRM).

Verwijzing en/of consultatie bij artritidenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Verwijs met spoed (dezelfde dag) bij een vermoeden van een bacteriële artritis.

Verwijs naar of consulteer de reumatoloog:

  • bij een (ongedifferentieerde) artritis die langer aanhoudt dan drie weken (beoordeling reumatoloog uiterlijk zes weken na aanvang artritissymptomen)
  • als voor een zekere jichtdiagnose onderzoek van gewrichtsvloeistof nodig is
  • bij een onbevredigend effect van de behandeling van jichtartritis
  • bij een sterk vermoeden van reumatoïde artritis
  • bij reumatoïde artritis met:
    • bijwerkingen of exacerbaties tijdens instelling op medicatie
    • heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen
    • (extra-)articulaire complicaties, zoals deformaties
  • bij een vermoeden van een perifere artritis bij spondyloartritis (in geval van een perifere artritis in combinatie met rugpijn met een inflammatoir karakter (zie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn))