U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Diabetes mellitus type 2 (LESA)

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2
  2. Risico-inventarisatie
  3. Driemaandelijkse controle
  4. Driemaandelijkse controle (meermalen daags insuline)
  5. Jaarlijkse controle

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes wordt jaarlijks gedurende de eerste vijf jaar de nuchtere glucosewaarde bepaald (in plaats van eenmaal per drie jaar).
  • Niet alleen bij patiënten met een levensverwachting van minimaal 10 jaar, maar bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt jaarlijks de albumineconcentratie of de albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine bepaald.

ICPC-codering

K49 Andere preventieve verrichting

A97 Preventief onderzoek/consult

T01 Overmatige dorst

T90 Diabetes mellitus

X72 Candidiasis urogenitale vrouw bewezen

Inleiding

Diabetes mellitus type 2 is in Nederland een van de meest voorkomende chronische aandoeningen. Door de vergrijzing van de bevolking en door veranderde leef- en eetgewoonten neemt de prevalentie nog steeds toe.

Zie voor informatie over de pathofysiologie en epidemiologie het Nationaal Kompas van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 1 en de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

1. Diagnostiek en opsporing van diabetes mellitus type 2

Bepalingen

  • glucose

Indicatie

De diagnostiek van diabetes mellitus berust op verhoogde bloed- of plasmaglucosespiegels. De diagnose diabetes mellitus mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarvan door het vinden van een verhoogde waarde, is bevestigd door een nuchtere plasmaglucosebepaling enkele dagen later.

Aanbevolen wordt het bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Aanbevolen wordt om bij mensen ouder dan 45 jaar eens per 3 jaar de bloedglucosewaarde te bepalen bij een BMI ≥ 27 kg/m2 en/of:

  • een verhoogd risico op een vasculaire ziekte;
  • een Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst;
  • diabetes mellitus type 2 bij eerstegraads familieleden.

Bij mensen van Hindoestaanse afkomst wordt aanbevolen dit vanaf 35-jarige leeftijd te doen. Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt wordt geadviseerd de nuchtere glucosewaarde jaarlijks te vervolgen gedurende een periode van vijf jaar. Voor een gedetailleerde beschrijving van de patiëntengroepen die voor deze screening in aanmerking komen, wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 hanteert voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus de criteria van de World Health Organization en de International Diabetes Federation (WHO/IDF). Bepaling van het HbA1c wordt vooralsnog niet aanbevolen teneinde de diagnose te stellen. 2  

Het is niet mogelijk om op grond van de glucosespiegels onderscheid te maken tussen diabetes mellitus type 1 en type 2.

Achtergrondinformatie bij de bepaling en referentiewaarden

De bepaling van de nuchtere glucosespiegel (na minstens acht uur geen calorie-inname) heeft de voorkeur, omdat deze minder varieert dan de niet-nuchtere waarde.

De glucosebepalingen kunnen worden uitgevoerd in zowel capillair volbloed (met draagbare glucosemeters) of veneus plasma (in het laboratorium). De diagnose diabetes mellitus wordt gesteld op basis van plasmaglucosewaarden aangezien laboratoriumbepalingen nauwkeuriger zijn dan bepalingen met een draagbare glucosemeter. Voor de meeste laboratoriumbepalingen geldt een afwijking van maximaal 2%; bij de draagbare meters bedraagt deze afwijking maximaal 15%. Alle draagbare glucosemeters in de huisartsenpraktijk waarbij volbloed wordt verkregen door een vingerprik, zijn gekalibreerd naar veneuze plasmaglucosewaarden: de glucosewaarde die is gemeten in capillair volbloed wordt automatisch omgerekend naar die van veneus plasma. Gezien het belang van een zorgvuldige diagnostiek wordt aanbevolen bij marginaal afwijkende waarden bij bepaling met een draagbare glucosemeter alsnog een bepaling in het laboratorium te laten verrichten.

Diagnose

 

Veneus plasma (mmol/l)

Normaal

Glucose nuchter

Glucose niet nuchter

< 6,1

< 7,8

Gestoorde nuchtere glucose

Glucose nuchter

Glucose niet nuchter

tussen 6,1 en 7,0 én

 < 7,8

Gestoorde glucosetolerantie

Glucose nuchter

Glucose niet nuchter

< 6,1 én

tussen 7,8 en 11,1

Diabetes mellitus

Glucose nuchter

Glucose niet nuchter

≥ 7,0

≥ 11,1

Tabel 1. Referentiewaarden voor de diagnose diabetes mellitus, gestoorde nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie (mmol/l)2

Verder beleid

De diagnose diabetes mellitus kan worden gesteld als de nuchtere plasmaglucosespiegel op twee verschillende dagen boven de afkapwaarde valt. Ook is er sprake van diabetes mellitus bij een nuchtere plasmaglucosewaarde ≥7,0 mmol/l of een willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met hyperglykemische klachten. Bij een niet-nuchtere plasmaglucosewaarde (op een willekeurig moment van de dag) tussen 7,8 en 11,0 mmol/l moet enkele dagen later de nuchtere glucosewaarde worden bepaald.

Bij een geringe verhoging van de nuchtere glucosewaarde (tussen 6,1 en 7,0 mmol/l) spreekt men van een gestoorde nuchtere glucose. Onder een gestoorde glucosetolerantie wordt een niet-nuchtere glucosewaarde tussen 7,8 en 11,0 mmol/l bij een normale nuchtere glucosewaarde verstaan.

Een gestoorde nuchtere glucose en gestoorde glucosetolerantie kunnen gecombineerd voorkomen.

Een waarde in deze overgangsgebieden wijst op een grotere kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus. Bij een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie wordt de nuchtere plasmaglucosewaarde na drie maanden in het laboratorium herhaald, bij blijvende twijfel jaarlijks.

2. Risico-inventarisatie

Bepalingen

  • HbA1c
  • totaal cholesterol
  • HDL-cholesterol
  • LDL-cholesterol
  • triglyceriden (nuchter)
  • eGFR 
  • albumineconcentratie (urine) of albumine/creatinine-ratio (urine)

Indicatie

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert om bij het stellen van de diagnose een risico-inventarisatie te doen. Hierbij passen de volgende laboratoriumbepalingen: HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter) en de eGFR (creatinineklaring). Ook wordt aanbevolen de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine te bepalen.2 De HbA1c geeft informatie over de instelling van de patiënt in de voorafgaande acht tot twaalf weken. Vanwege het verhoogde risico op hart- en vaatziekten worden het totaal cholesterol, het HDL-cholesterol, het LDL-cholesterol en de triglyceriden bepaald. Het laboratorium schat de nierfunctie aan de hand van het serumcreatininegehalte met behulp van de MDRD-formule (meestal afgekort als ‘eGFR, oftewel estimated Glomerular Filtration Rate). De albumine-uitscheiding in de urine is een gevoelige parameter om beginnende, soms nog reversibele nierschade op het spoor te komen. Microalbuminurie is een onafhankelijke voorspeller van ernstige retinopathie, neuropathie en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.2

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • HbA1c: HbA1c is een in het vaatstelsel gevormd reactieproduct van glucose en hemoglobine en weerspiegelt de gemiddelde glucosewaarde gedurende de laatste twee tot drie maanden. Op dit moment is het HbA1c de beste parameter voor de glucoseregulatie. De bepaling van het HbA1c wordt niet aanbevolen om de diagnose diabetes mellitus te stellen. De bepaling is vooral geschikt om de glykemische instelling te volgen.
  • totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden: zie Cardiovasculair risicomanagement.
  • eGFR, albumineconcentratie en albumine/creatinine-ratio in de urine: zie Nieraandoeningen.

Referentiewaarden3

HbA1c

20-42 mmol/mol

Totaal cholesterol
HDL-cholesterol
LDL-cholesterol
Triglyceriden

Zie Cardiovasculair risicomanagement

eGFR
Albumineconcentratie
Albumine/creatinine-ratio in de urine

Zie Nieraandoeningen 

Verder beleid

Verricht bij patiënten < 65 jaar met een eGFR 45 - 60 ml/min/1,73m2 of bij patiënten > 65 jaar met een eGFR 30 - 45 ml/min/1,73m2 diagnostiek conform de beschrijving in Nieraandoeningen.

Een micro- of macroalbuminurie is een indicatie voor behandeling met een ACE-remmer; bij hypertensie in combinatie met micro- of macroalbuminurie is er een indicatie voor behandeling met een ACE-remmer of angiotensinereceptorblokker.

Stel de indicatie voor een statine conform de beschrijving in de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement.

3. Driemaandelijkse controle

Bepalingen

  • glucose (nuchter of postprandiaal)
  • HbA1c

Indicatie

Doel van de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 is het voorkómen en behandelen van klachten en complicaties, zoals (toename van) hart- en vaatziekten, chronische nierschade, retino- en neuropathie.2 Hierbij past het streven naar een goede glykemische instelling. Om die te bereiken, bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van, bij voorkeur, nuchtere bloedglucosewaarden. Als bepaling van de nuchtere glucosewaarde moeilijk is te realiseren bij de controles van een individuele patiënt, kan ook de postprandiale bloedglucosewaarde (bijvoorbeeld twee uur na de lunch) als parameter voor de behandeling dienen. Dit beleid moet dan wel bij de betreffende patiënt worden voortgezet.

Bij patiënten in de stabiele fase die worden behandeld met een voedingsadvies of tabletten, al dan niet in combinatie met eenmaal daags insuline, wordt aanbevolen elke drie maanden alleen de nuchtere glucose te bepalen. Bij patiënten met een acceptabel(e) nuchtere bloedglucose, HbA1c, lipidenspectrum en bloeddruk, voltstaat in principe een zesmaandelijkse controle.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Glucose (nuchter en postprandiaal): zie paragraaf 1.
  • De streefwaarden voor glucosespiegels en HbA1c (zie Tabel 2 en Figuur 1) berusten op extrapolatie van de resultaten van verschillende onderzoeken naar de effecten van intensieve behandeling, zoals de UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) en de ADVANCE-, ACCORD- en VADT–trials, en op internationale consensusafspraken. De streefwaarde van het HbA1c wordt individueel bepaald en loopt voor verschillende categorieën diabetespatiënten uiteen. Zowel de leeftijd van de patiënt, de intensiteit van de diabetesbehandeling, als de diabetesduur bepaalt de streefwaarde van het HbA1c. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 beveelt voor een goede instelling een HbA1c-streefwaarde aan van ≤ 53 mmol/mol. Bij mensen ≥70 jaar gelden, afhankelijk van de diabetesbehandeling en de ziekteduur, hogere streefwaarden.
    De streefwaarden van het HbA1c zijn gebaseerd op een normale levensduur van erytrocyten. Bij patiënten met aandoeningen waarbij de levensduur van erytrocyten verkort is, zoals bij een auto-immuun hemolytische anemie of hemoglobinopathieën als thalassemie en sikkelcelanemie, zal de HbA1c lager uitvallen dan bij gezonden. Bij deze groepen patiënten kunnen de streefwaarden van het HbA1c niet worden toegepast.

Doordat de diverse laboratoria verschillende technieken voor het bepalen van het HbA1c gebruikten, waren de referentiewaarden lange tijd niet vergelijkbaar. Inmiddels worden echter in de meeste Nederlandse laboratoria regelmatig kwaliteitscontroles gedaan, waardoor de resultaten direct vergelijkbaar zijn en blijven met het niveau van de DCCT (Diabetes Controle en Complications Trial).Als gevolg van internationale harmonisatie is sinds medio 2010 de eenheid waarmee HbA1c wordt uitgedrukt veranderd van % in mmol/mol (mmol HbA1c per mol totaal-Hb). Zo wordt een HbA1c-waarde van 7% weergegeven als een HbA1c-waarde van 53 mmol/mol en een daling van de HbA1c-waarde van 1% komt overeen met een daling van 11 mmol/mol. De bepalingsmethode van het HbA1c is gelijk gebleven. Voor omrekening kan de volgende formule worden toegepast: HbA1c (in %) = (0,0915 × HbA1c in mmol/mol) + 2,15%.

Tabel 2. Streefwaarden glykemische parameters bij diabetes mellitus type 2 2

 

Veneus plasma (mmol/l)

Nuchtere glucose

4,5-8,0

Glucose 2 uur postprandiaal

< 9,0

HbA1c

zie figuur 1

 

Referentiewaarden3

HbA1c

20-42 mmol/mol

Verder beleid

Hoewel er bij patiënten die geen insuline gebruiken doorgaans een redelijke correlatie bestaat tussen het HbA1c en de nuchtere glucosewaarde, hoeft een hoge nuchtere glucosewaarde niet altijd direct tot intensivering van de behandeling te leiden. Blijkt bij de volgende nuchtere glucosemeting deze waarde opnieuw te hoog, dan wordt het HbA1c bepaald om te beoordelen of een nieuwe stap in het beleid geïndiceerd is. Zie hiervoor de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

4. Driemaandelijkse controle (meermalen daags insuline)

Bepalingen

  • 4-puntsdagcurve glucose
  • HbA1c

Indicatie

Bij patiënten die twee- tot viermaal daags insuline gebruiken, is in plaats van de nuchtere glucose een 4-puntsdagcurve maatgevend voor eventuele aanpassing van de insulinedosering. Patiënten bepalen met een draagbare glucosemeter zelf hun bloedglucosewaarden: nuchter en twee uur na de drie hoofdmaaltijden. Bij deze categorie patiënten wordt, afhankelijk van de mate van instelling, ook drie- tot zesmaandelijks het HbA1c bepaald.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

Veneus plasma (mmol/l)
Nuchtere glucosezie paragraaf 3
Glucose 2 uur postprandiaalzie paragraaf 3
HbA1czie paragraaf 3

Verder beleid

Zie voor aanpassing van de dosering insuline aan de hand van de bepalingen de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

5. Jaarlijkse controle

Bepalingen

  • glucose (nuchter)
  • HbA1c
  • eGFR
  • kalium
  • albumineconcentratie (urine) of albumine/creatinine-ratio (urine)

Indicatie

Bij de jaarlijkse controle in de stabiele fase worden de volgende bepalingen verricht: nuchtere glucose, HbA1c en eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid).2 Bij patiënten die diuretica of een RAS-remmer gebruiken, moet het kaliumgehalte worden bepaald omdat deze middelen de kaliumspiegel kunnen verstoren en daarmee onder meer hartritmestoornissen in de hand kunnen werken. Hypokaliëmie kan optreden bij gebruik van thiazidediuretica en lisdiuretica. Hyperkaliëmie kan optreden bij gebruik van kaliumsparende diuretica en RAS-remmers.4

Om beginnende, soms nog reversibele nierschade op het spoor te komen wordt bij alle patiënten ook de albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine bepaald.2

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

Referentiewaarden

eGFRzie Nieraandoeningen
kaliumzie Cardiovasculair risicomanagement
albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)zie Nieraandoeningen

Streefwaarden

glucosezie paragraaf 3
HbA1czie paragraaf 3

 

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Diabetes mellitus type 2

Diagnostiek en opsporing

□ glucose (nuchter)

Risico-inventarisatie (nuchter)

□ HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, eGFR

□ albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)

Driemaandelijkse controle

□ glucose (voorkeur nuchter, evt 2 uur postprandiaal)

 Alleen bij 2-4 dd insuline:

□ 4 punts dagcurve, HbA1c (1x/3-6 mnd)

Jaarlijkse controle

□ glucose (nuchter) HbA1c, eGFR

□ albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio (urine)

□ kalium (bij gebruik RAS-remmer, diuretica)

Bij aanvang/aanpassing behandeling met RAS-remmer/diuretica

□ eGFR, kalium (herhalen > 2 weken)

Literatuur

  1. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid 2013. www.nationaalkompas.nl.
  2. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2, 2013. www.nhg.org.
  3. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
  4. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening), 2012.