U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Delier (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de eerste herziening van de NHG-Standaard Delier uit 2014.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen
ICPC-codering
Inleiding

  1. Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening
  2. Vervolgdiagnostiek naar een behandelbare onderliggende aandoening
  3. Bij bedlegerigheid of een maligniteit
  4. Ter opsporing van intoxicaties door geneesmiddelen
  5. Bij een vermoedelijk insufficiënte voeding

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier
Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

In enkele gevallen (bijvoorbeeld bij een vermoedelijk insufficiënte voeding) is er een indicatie voor onderzoek naar vitamine B1-, vitamine B12- en foliumzuurtekort.

ICPC-codering

P71 Andere organische psychose(n)

Inleiding

Een delier wordt gekenmerkt door:

  • bewustzijnsverandering met een aandachtstoornis;
  • incoherent denken en/of desoriëntatie;
  • ontstaan van de symptomen in korte tijd (uren tot dagen);
  • fluctueren van de ernst van de symptomen gedurende het etmaal.

Een delier wordt uitgelokt door één of meer somatische aandoeningen. Dit hoofdstuk beschrijft de laboratoriumdiagnostiek bij een delier. Zie de NHG-Standaard Delier voor informatie over epidemiologie en pathofysiologie.1

De urgentie en omvang van het aanvullend onderzoek bij een patiënt met een delier is mede afhankelijk van:
de mate van ziek zijn en onrust van de patiënt;

  • de mogelijkheid om (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek goed en volledig uit te voeren en de bevindingen hierbij;
  • de voorgeschiedenis en premorbide toestand van de patiënt;
  • het tijdstip van de dag of nacht waarop de huisarts de patiënt ziet;
  • de diagnostische mogelijkheden.

1. Ter opsporing van een behandelbare onderliggende aandoening

Bepalingen

  • glucose
  • nitriettest (urinestick)

Indicatie

Bij alle patiënten met een (vermoedelijk) delier kan de huisarts direct ‘aan het bed’ de glucosespiegel bepalen en een nitriettest uitvoeren.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

glucose

zie Diabetes mellitus type 2 

nitriet (urine)

zie Urineweginfecties

Verder beleid

Behandel de onderliggende aandoening en verricht eventueel vervolgdiagnostiek conform de desbetreffende NHG-Standaard. Als de uitkomsten van deze bepalingen onvoldoende verklaring bieden voor het delier, breid dan het onderzoek uit (zie paragraaf 2)[link]. Zonder klinische verschijnselen van een urineweginfectie moet bij oudere vrouwen – bij wie een asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt – een positieve nitriettest niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor een delier.
Als het delier aanhoudt ondanks adequate behandeling van de onderliggende aandoening(en), neemt de noodzaak van verder aanvullend onderzoek toe. Er is niet altijd een afdoende verklaring te vinden voor het ontstaan van een delier.

2. Vervolgdiagnostiek naar een behandelbare onderliggende aandoening

Bepalingen

  • CRP (of BSE) 
  • Hb
  • leukocyten 
  • eGFR 
  • ALAT 
  • TSH 
  • natrium 
  • kalium 
  • dipslide of urinesediment

Indicatie

Als de uitkomsten van de in paragraaf 1 genoemde bepalingen (bloedglucosespiegel en nitriettest) onvoldoende verklaring bieden voor het delier, breid dan het onderzoek uit met BSE (of CRP), Hb, leukocyten, eGFR (creatinineklaring), ALAT, TSH, natrium, kalium en dipslide of urinesediment.

De bepalingen van CRP (of BSE), leukocyten, Hb, eGFR, ALAT en TSH dienen ter opsporing van respectievelijk infectieziekten, anemie, chronische nierschade, leveraandoeningen en schildklierfunctiestoornissen. Al deze factoren kunnen een delier veroorzaken.

  • De bezinking (BSE) reageert traag op fysiologische veranderingen. Aan het begin van een ziekteproces duurt het enkele dagen voordat de eiwitconcentratie genoeg is gestegen om een verhoogde bezinking te krijgen. Dit in tegenstelling tot het CRP, dat binnen zes tot acht uur kan verdubbelen (en halveren). De keuze voor BSE of CRP hangt af van de duur van de verschijnselen en de snelheid waarmee het laboratorium het onderzoek kan verrichten (zie Algemeen onderzoek). Bij een recentelijk ontstaan delier kan, op grond van deze overwegingen, de voorkeur uitgaan naar bepaling van het CRP. 
  • Voor het aantonen van leveraandoeningen is bepaling van de ALAT het meest geschikt. Bepalingen van de gamma-glutamyltransferase (gamma-GT), de aspartaat-aminotransferase (ASAT) en de alkalische fosfatase (AF) zijn minder specifiek en worden daarom niet aanbevolen (zie Leveraandoeningen).
  • Ook dehydratie kan een delier uitlokken. Vooral bij braken, diarree en/of gebruik van diuretica is bepaling van de natrium- en kaliumconcentratie geïndiceerd. Deze geven een indicatie van de verstoring van de vochtbalans. 
  • Een urineweginfectie is een veelvoorkomende oorzaak van een delier. Daarom wordt bij een negatieve nitriettest een dipslide ingezet of het urinesediment bepaald. Als alternatief voor de dipslide kan (vóór het starten van een behandeling) een urinekweek worden ingezet (zie Urineweginfecties). Echter, een asymptomatische bacteriurie komt vaak voor bij oudere vrouwen; ook zonder klinische verschijnselen moet bij hen een positieve nitriettest niet zonder meer beschouwd worden als afdoende verklaring voor het delier.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • De testeigenschappen van de leukocytenbepaling in bloed voor het aantonen dan wel uitsluiten van infectieziekten zijn niet bekend.
  • Natrium is door zijn concentratie van ongeveer 140 mmol/l het belangrijkste kation in het serum (het belangrijkste anion is chloor). De osmolaliteit van het serum volgt in de regel de natriumconcentratie. In combinatie met kalium kan deze bepaling een indicatie geven van de ernst van een eventuele verstoring van de vochtbalans.
  • CRP (of BSE): zie Algemeen onderzoek
  • Hb: zie Anemie.
  • eGFR (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) en kalium: zie Nieraandoeningen
  • ALAT: zie Leveraandoeningen
  • TSH: zie Schildklieraandoeningen
  • Dipslide (kweek) en urinesediment: zie Urineweginfecties.

Referentiewaarden2

leukocyten                       

4-10 x 109/l

natrium

135-145 mmol/l

CRP (of BSE)

zie Algemeen onderzoek

eGFR

Zie Nieraandoeningen

Hb

zie Anemie

ALAT

zie Leveraandoeningen

TSH

zie Schildklieraandoeningen

Dipslide/urinesediment

zie Urineweginfecties

Verder beleid

Behandel de onderliggende aandoening en verricht eventueel vervolgdiagnostiek conform de betreffende NHG-Standaard. Als het delier aanhoudt ondanks adequate behandeling van de onderliggende aandoening(en), neemt de noodzaak van verder aanvullend onderzoek toe. Er is niet altijd een afdoende verklaring te vinden voor het ontstaan van een delier.

3. Bij bedlegerigheid of een maligniteit

Bepalingen

  • calcium (gecorrigeerd voor albumine)

Indicatie

Hypercalciëmie kan (mede) oorzaak zijn van een delier. Vooral bij bedlegerige patiënten en bij patiënten met een (vermoedelijke) maligniteit is calciumbepaling relevant. Hypercalciëmie treedt op den duur op bij 5 - 30% van de maligniteiten (al dan niet met botmetastasen).3,4 Bij ouderen is plotselinge immobilisatie een belangrijke oorzaak van hypercalciëmie.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

Houd bij de interpretatie van het totaalcalciumgehalte rekening met de binding van calcium aan eiwitten. Vooral bij verlaagde albuminewaarden, hetgeen bij de patiënten met een delier relatief frequent voorkomt, moet hiervoor gecorrigeerd worden; alternatief is bepaling van het geïoniseerde calcium.2

Fysiologisch gezien is het geïoniseerde calcium het meest van belang. De concentratie van het geïoniseerde calcium wordt in het lichaam zo veel mogelijk constant gehouden en staat onder feedbackcontrole van het parathyroïdhormoon (PTH), 1,25-(OH)2 vitamine D3 (cholecalciferol) en calcitonine. Deze stoffen reguleren de (re)absorptie van calcium uit het bot, de niertubulus en de darm. De bepaling van geïoniseerd calcium is vooral van belang bij een verhoogd totaalcalcium, maar de mogelijkheid is niet overal beschikbaar en is in de praktijk lastig. De voorkeur gaat dan ook uit naar bepaling van het calcium, gecorrigeerd voor albumine.

Hypercalciëmie bij een patiënt met een maligniteit kan enerzijds het gevolg zijn van botresorptie door invasie van tumorcellen in het bot, maar kan anderzijds ook optreden als paraneoplastisch verschijnsel (als gevolg van tumorfactoren die de activiteit van osteoclasten stimuleren). 3,4

Referentiewaarden2

Totaalcalcium2,15-2,55 mmol/l

Verder beleid

Behandel hypercalciëmie bij patiënten in de palliatieve fase conform de richtlijnen in het zakboekje Palliatieve zorg. Samenvattingen van symptoomrichtlijnen.5 Overleg in de overige gevallen met de (behandelend) internist.

4. Ter opsporing van intoxicaties door geneesmiddelen

Bepalingen

  • Geneesmiddelenspiegels (oa. digoxine, lithium, fenytoïne, carbamazepine, valproïnezuur)

Indicatie

Bij gebruik van medicatie als digoxine, lithium en anti-epileptica (vooral fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur) is het zinvol spiegelbepalingen te verrichten. Wees erop verdacht dat bij ouderen deze medicatie ook bij therapeutische doses en normale bloedspiegels kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van een delier.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

Zie Geneesmiddelentherapie, controle op

5. Bij een vermoedelijk insufficiënte voeding

Bepalingen

  • vitamine B1
  • vitamine B12 
  • foliumzuur

Indicatie

Een door alcohol en/of slechte voeding veroorzaakt thiamine (vitamine B1)-tekort kan leiden tot een ernstige geheugenstoornis (syndroom van Korsakov). In een deel van de gevallen volgt dit op een oogspierparese, nystagmus, ataxie, perifere sensorische polyneuropathie, verwardheid of sufheid (Wernicke-encephalopathie). Deze verschijnselen openbaren zich vooral bij een plotseling staken of drastisch verminderen van het alcoholgebruik.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

vitamine B1 
Zie Psychogeriatrie
vitamine B12Zie Vitamine B12-deficiëntie
foliumzuurZie Anemie

Verder beleid

Geef bij een vitamine-B1-tekort thiaminesuppletie conform de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik.6 Thiaminesuppletie is ook geïndiceerd tijdens alcoholontwenning en bij patiënten met problematisch alcoholgebruik en (een vermoeden van) een insufficiënt dieet. Voor het beleid bij een vitamine B12- en/of foliumzuurtekort: zie de NHG-Standaard Anemie.7

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Delier

Opsporing onderliggende aandoening

□ glucose, BSE of CRP, Hb, leukocyten, eGFR, TSH, natrium, kalium, ALAT
□ nitriet (indien negatief: dipslide of sediment)

Op indicatie

□ calcium (bij bedlegerigheid, bekende maligniteit)
□ vitamine B1, B12, foliumzuur (bij vermoeden van insufficiënte voeding)

Vermoeden van intoxicatie door geneesmiddelen

□ ............................ (geneesmiddelspiegel)

Literatuur

  1. NHG-Standaard Delier, 2014
  2. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red.). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013
  3. Lumachi F, Brunello A, Roma A, Basso U. Cancer-induced hypercalcemia. Anticancer Res. 2009;29(5):1551-5
  4. de Graeff A, Krol RJA. Richtlijn Hypercalciëmie. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2009. 
  5. Gootjes J, Jobse A, de Graeff A, Oirschot M. Zakboekje palliatieve zorg: Samenvattingen van symptoomrichtlijnen. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2010
  6. NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik, 2015
  7. NHG-Standaard Anemie, 2014