U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Cardiovasculair risicomanagement (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie uit 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (MDR CVRM) (NHG/NIV/NVVC, 2018) en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2019.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Risico-inventarisatie
  2. Bij aanvang medicamenteuze behandeling
  3. Controle (medicamenteuze) behandeling
  4. (Dreigende) dehydratie
  5. Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Bij de risico-inventarisatie wordt geadviseerd bij alle patiënten het totale lipidenspectrum te bepalen.
  • Het lipidenspectrum hoeft niet meer nuchter bepaald te worden.
  • Geadviseerd wordt om bij de risico-inventarisatie naast de eGFR ook de albumine-creatinineratio (ACR) in urine te bepalen.
  • Bij de start en controle van behandeling met een RAS-remmer en/of een diureticum wordt geadviseerd naast het kaliumgehalte en de eGFR ook het natriumgehalte te bepalen.
  • Het is mogelijk om het non-HDL-cholesterol (= totaal-cholesterol minus HDL-cholesterol) te bepalen in plaats van het LDL-cholesterol. 

ICPC-codering

K49.01  CVRM

K86        Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging

K87        Hypertensie met orgaanbeschadiging/secundaire hypertensie

K92        Andere ziekte(n) perifere arteriën

T93        Vetstofwisselingsstoornis(sen)

Inleiding

In 2018 is de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement verschenen (NHG/NIV/NVVC 2018), die tevens als NHG-Standaard geldt (zie MDR/NHG Standaard Cardiovasculair risicomanagement). In deze herziene richtlijn worden de indicaties voor (medicamenteuze) behandeling bepaald op grond van het individuele 10-jaars mortaliteitsrisico ten gevolge van hart- en vaatziekten (HVZ).

Risico wordt gedefinieerd als percentage kans op sterfte door HVZ in 10 jaar aan de hand van de SCORE- risicotabel:

  • zeer hoog risico: ≥ 10% kans
  • hoog risico: 5-9% kans
  • laag tot matig risico: < 5% kans

Voor een deel van de patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore. Voorbeelden zijn patiënten met:

  • reeds bestaande hart- en vaatziekten
  • diabetes mellitus en daarmee gepaard gaande orgaanschade
  • ernstige chronische nierschade
  • extreem verhoogde risicofactoren

Bij andere patiënten kan na inventarisatie van het cardiovasculaire risicoprofiel het individuele 10-jaarsrisico op cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit worden geschat met de nieuwe risicotabel op basis van Europese gegevens (SCORE).

  • De drempelwaarde voor medicamenteuze behandeling ligt volgens de richtlijn bij 10% kans op cardiovasculaire mortaliteit in 10 jaar.
  • Bij een risico tussen de 5 en de 10% wordt medicamenteuze behandeling overwogen.

De beslissing om medicamenteus te behandelen hangt onder andere af van 2 factoren:

  • het risico op ziekte als gevolg van hart- en vaatziekten, dat sterk kan variëren bij vergelijkbare sterfterisico’s (zie SCORE-risicotabel)
  • de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is

Voor verdere en gedetailleerdere informatie, zie de integrale tekst van de CVRM-richtlijn (zie MDR/NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Laboratoriumdiagnostiek is in het kader van CVRM aangewezen ten behoeve van de risico-inventarisatie, de diagnostiek, de medicamenteuze behandeling en de controle daarvan.

Vetstofwisselingsstoornissen vallen buiten het kader van CVRM en vragen hun eigen aanpak. Dit betreffen onder andere familiaire hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie (triglyceriden > 10 mmol/l).

Indien bij volwassenen het totale cholesterol > 8,0 mmol/l en/of het LDL-cholesterol > 5,0 mmol/l is en secundaire oorzaken zijn uitgesloten, is er mogelijk sprake van familiaire hypercholesterolemie (FH). Voor gedetailleerde informatie over het beleid bij vermoeden van FH, zie het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie [Walma 2006]. 

1. Risico-inventarisatie

Bepalingen

  • lipidenspectrum
    • totaalcholesterol
    • HDL-cholesterol
    • LDL-cholesterol
    • triglyceriden
    • totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio
  • glucose
  • eGFR + creatinine
  • albumine-creatinineratio (ACR) in urine

Indicatie

Schat het risico op hart- en vaatziekten bij een vermoeden van een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij:

  • belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten:
    • hart- en vaatziekte bij eerstegraads mannelijk familielid ≤ 55 jaar
    • hart- en vaatziekte bij eerstegraads vrouwelijk familielid ≤ 65 jaar
    • obesitas
    • vermoeden van erfelijke dyslipidemie
  • bekende aanwezige risicofactoren, zoals
    • roken
    • verhoogde bloeddruk
    • verhoogd cholesterol
  • patiënten met jicht, reumatoïde artritis of artritis psoriasis
  • patiënten die worden of zijn behandeld tegen kanker
  • bekende aanwezige risicoverhogende comorbiditeit, zoals COPD

 

Zie af van systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij:

  • mannen < 40 jaar zonder bekende risicofactoren
  • vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Lipidenspectrum

Bij een inventarisatie van het risico hoeft de patiënt voor de bloedafname niet nuchter te zijn [Nordestgaard 2016]. Overweeg wel een nuchter lipidenspectrum te bepalen wanneer de niet-nuchtere plasmatriglyceridenwaarde > 5 mmol/l is.

Lipiden

De geschiktste ‘lipiden-maat’ om het risico op HVZ te schatten bij personen die nog geen klinische manifestatie hebben van hart- en vaatziekten, is de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio: Met deze ratio worden de tegengestelde effecten van LDL-cholesterol (risicoverhogend) en HDL-cholesterol (risicoverlagend) op het ontstaan van HVZ in 1 risicoschatter uitgedrukt. Een verhoogd totaalcholesterol is een belangrijke risicofactor voor HVZ, terwijl een hoog HDL-cholesterol juist de kans op HVZ verlaagt. De biologische variatie binnen een individu is gemiddeld 6-8%. Deze variatie wordt nog versterkt door de analytische variatie (circa 3% voor totaalcholesterol). In het algemeen is 1 bepaling voldoende informatief voor een risicoschatting van HVZ. Fysieke stress in de vorm van (acute) ernstige aandoeningen, zoals een myocardinfarct of een operatie verlaagt het cholesterol met 10 tot 20%. In deze gevallen dient een wachttijd van 3 maanden voor bloedafname te worden aangehouden om een betrouwbare waarde te verkrijgen.

Triglyceriden

Hypertriglyceridemie is een significante onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar de associatie is veel minder sterk dan bij hypercholesterolemie. Het risico op hart- en vaatziekten is sterker geassocieerd met een gematigde dan met een zeer ernstige hypertriglyceridemie (> 10 mmol/l).

Laag HDL-cholesterol

Laag HDL-cholesterol wordt onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten.

  • Een HDL-cholesterol-spiegel < 1,0 mmol/l bij mannen en < 1,2 mmol/l bij vrouwen kan worden gezien als een marker voor verhoogd risico.
  • Zeer lage HDL-cholesterol-plasmaspiegels (< 0,60 mmol/l) kunnen, wanneer er geen zeer hoge triglyceridenspiegel is, worden veroorzaakt door een onderliggende stoornis in de metabolisatie van HDL-cholesterol.

Glucose

Patiënten met diabetes mellitus hebben een risico op HVZ, dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder diabetes mellitus van dezelfde leeftijd en geslacht.

eGFR

Een afnemende geschatte glomerulaire filtratiesnelheid is een belangrijk teken van een geleidelijk toenemende risico op hart- en vaatziekten gerelateerde mortaliteit, beginnend bij < 60 ml/min/1,73 m2 en geleidelijk oplopend tot een ongeveer 3-voudig risico bij patiënten met waarden van 15 ml/min/1,73 m2.

Eindstadium nierfalen is geassocieerd met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Een verminderd vermogen om afvalstoffen via de nieren te klaren wordt frequent veroorzaakt door diabetes mellitus en atherosclerose.

Albumine-creatinineratio (ACR) in urine

Onafhankelijk van eGFR is verhoogde uitscheiding van albumine in de urine ook geassocieerd met hart- en vaatziekten mortaliteitsrisico; de RR is ≈2,5 bij personen met een ernstig verhoogde albuminurie (albumine-creatinineratio > 30 mg/mmol).

Referentiewaarden

Lipidenspectrum

 

De uitslagen van het laboratorium gaan vaak gepaard met vermelding van referentiewaarden op grond van bepalingen bij een referentiepopulatie. De referentiewaarden zijn geen indicatoren voor het starten of aanpassen van medicamenteuze behandeling; daarvoor gelden de risicoschatting en streefwaarden zoals vermeld in de MDR CVRM en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Er kan ook gekozen worden voor weergave van de streefwaarden.

Glucose

 

Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in urine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

Verder beleid

Lipidenspectrum

Gebruik de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio voor de risicoschatting conform de MDR CVRM en NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Als de totaalcholesterol-HDL-cholesterolratio blijkt te resulteren in een 10-jaarsrisico op, of zeer dicht in de buurt van de behandelgrens, verdient het aanbeveling deze bepalingen 1 keer te herhalen met een interval van minstens 1 week.

Glucose

Patiënten met diabetes mellitus hebben een (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en (vaak) medicamenteuze behandeling is aangewezen conform de MDR CVRM en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Chronische nierschade (eGFR en ACR)

Patiënten met matige en ernstige chronische nierschade hebben een (zeer) sterk verhoogd cardiovasculair risico: leefstijladvisering en (vaak) medicamenteuze behandeling is aangewezen. Bij lichte chronische nierschade wordt geadviseerd een risicoschatting te doen; zie hiervoor de MDR CVRM en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

Herhaling schatting

Herhaal de schatting van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld elke 5 jaar, of vaker indien het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt.

2. Bij aanvang medicamenteuze behandeling

Bepalingen

  • LDL-cholesterol
  • eGFR + creatinine
  • natrium
  • kalium

Indicatie

  • Bij de start van cholesterolverlagende behandeling wordt aanbevolen om, indien nog niet bekend, het LDL-gehalte te bepalen om een uitgangswaarde te hebben.
  • Controleer bij aanvang van behandeling met een RAS-remmer en/of een diureticum de nierfunctie (eGFR + creatinine), natrium en kalium. Bepaal eGFR, natrium en kalium na 2 weken opnieuw bij afwijkende waardes en bij een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum.
  • Serumcreatinekinase (CK) bepalen voor de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij:
    • een voorgeschiedenis of familieanamnese met een erfelijke spierafwijking
    • eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten
  • Het is aan te raden om voorafgaand aan de statinetherapie ALAT te bepalen bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen om een uitgangswaarde van de leverfunctie te hebben en zo de leverfunctie te kunnen monitoren tijdens medicatiegebruik.

 

Uniformering laboratoriumbepalingen bij RAS-remmers en diuretica

Een relevant deel van de ongeplande ziekenhuisopnamen blijkt het gevolg te zijn van geneesmiddelbijwerkingen. Dit blijkt onder meer uit de in 2009 gepubliceerde resultaten van 2 observationele onderzoeken naar ziekenhuisopnamen ten gevolge van geneesmiddelbijwerkingen [VWS 2009]:

  • Integrated Primary Care Information (IPCI)
  • Hospital Admissions Related to Medication (HARM)

Deze resultaten zijn bevestigd in later onderzoek: Eindrapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid [Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO 2017].

Een deel van deze geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames blijkt gerelateerd te zijn aan achteruitgang van nierfunctie of afwijkende natrium- en kaliumspiegels.

  • Anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s gaven het frequentste aanleiding tot een potentieel vermijdbare bijwerking (gastro-intestinale en andere bloeding) (84 van de 367 gevallen).
  • Diuretica en RAS-remmers gaven in 30 (van de 367 potentieel vermijdbare) gevallen aanleiding tot elektrolytstoornissen of dehydratie.

Deze potentieel vermijdbare ziekenhuisopnamen worden vooral op hogere leeftijd gezien: 66% van bovenstaande ziekenhuisopnamen had betrekking op patiënten > 80 jaar.

Termijn laboratoriumbepalingen

Verschillende NHG-Standaarden (zoals Hartfalen en Cardiovasculair risicomanagement) gaven in het verleden verschillende aanbevelingen over de gewenste termijn van de laboratoriumbepalingen bij start en gebruik van RAS-remmers en diuretica. Om het aantal potentieel vermijdbare bijwerkingen en geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen terug te dringen, is daarom een beperkte set van laboratoriumcontroles met een acceptabel aantal prikmomenten vastgesteld:

  • natrium
  • kalium
  • nierfunctie (eGFR)
  • aantal prikmomenten: bij aanvang medicatie en jaarlijks

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

LDL-cholesterol

Een deel van de laboratoria gebruikt een directe LDL-cholesterolbepaling, een ander deel bepaalt LDL-cholesterol níet rechtstreeks; zij berekenen het met de formule van Friedewald:

LDL-cholesterol = totaalcholesterol – HDL-cholesterol – 0,45 × triglyceridenconcentratie

De formule van Friedewald is alleen geldig bij een triglyceridengehalte < 4,5 mmol/l. Boven de 4,5 mmol/l kan de LDL met een andere formule berekend worden. Vergelijkbare problemen kunnen ontstaan wanneer de LDL-cholesterol laag is (< ∼1,3 mmol/l). Rechtstreekse methoden zijn minder gevoelig voor plasmatriglyceridespiegels.

Kalium

Hypokaliëmie kan wijzen op hyperaldosteronisme. In een eerstelijnsonderzoek onder hypertensiepatiënten uit Singapore waren de sensitiviteit en specificiteit van een kaliumwaarde van minder dan 3,5 mmol/l voor het diagnosticeren van primair hyperaldosteronisme (prevalentie 5%) respectievelijk 38% en 94% [Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO 2017].

Aangezien de prevalentie van hyperaldosteronisme 5% bedraagt, is de negatief voorspellende waarde 97% en de positief voorspellende waarde 28%. Dit betekent dat een normale kaliumwaarde wél gebruikt kan worden om de ziekte uit te sluiten, maar een kaliumwaarde van < 3,5 mmol/l niet gebruikt kan worden om primair hyperaldosteronisme aan te tonen.

Natrium

Achtergrondinformatie over de natriumbepaling wordt beschreven in het hoofdstuk Delier

eGFR + creatinine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen.

 

Non-HDL-cholesterol

Gebruik van non-HDL-cholesterol (non-HDL-cholesterol = totaalcholesterol minus HDL-cholesterol) is een alternatief voor het gebruik van het LDL-cholesterol en heeft een aantal praktische voordelen, bijvoorbeeld dat het ook bruikbaar is bij een hoog triglyceridengehalte.

In grote populaties is de verdeling gemiddeld als volgt.

  • LDL-cholesterol 1,8 mmol/l komt gemiddeld overeen met non-HDL-cholesterol 2,6 mmol/l
  • LDL-cholesterol 2,6 mmol/l komt gemiddeld overeen met non-HDL-cholesterol 3,4 mmol/l

Streef- en referentiewaarden

LDL-cholesterol

< 1,8 mmol/l:  Patiënten met hart- en vaatziekten van ≤ 70 jaar

< 2,6 mmol/l:

  • Een 10-jaars sterfterisico op hart- en vaatziekte ≤ 10%
  • Patiënten met diabetes mellitus
  • Patiënten met chronische nierschade
  • Niet-kwetsbare patiënten > 70 jaar met hart- en vaatziekten
  • Kwetsbare patiënten > 70 jaar met hart- en vaatziekten indien zij na overweging in aanmerking komen voor cholesterolverlagende therapie
  • Personen > 70 jaar zonder hart- en vaatziekten indien zij na overweging in aanmerking komen voor cholesterolverlagende therapie

eGFR + creatinine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

Natrium

136 tot 145 mmol/l [Den Elzen 2018]

Kalium

3,4 tot 4,9 mmol/l (plasma) [Den Elzen 2018]

3,8 tot 5,2 mmol/l (serum)

Verder beleid

Herhaal de controle op indicatie, bijvoorbeeld elke 3 maanden, bijvoorbeeld bij:

  • ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min/1,73 m2)
  • instabiel hartfalen
  • kwetsbare ouderen
  • in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie

LDL-cholesterol (statines)

  • Start bij patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar intensieve lipidenverlaging indien het LDL-C ≥ 1,8 mmol/l is.
  • Start bij patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes en/of chronische nierschade, met een statine indien het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.

Nierfunctiedaling (ACE-remmer/ARB)

  • Indien eGFR > 30 tot 59 ml/min/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met RAS-remmers is normaal. Daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 ml/min als ondergrens is acceptabel.
  • Indien eGFR 15-29 ml/min: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
  • Indien eGFR < 15 ml/min: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na 2 weken.
  • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 ml/min).

Nierfunctiedaling (spironolacton)

  • eGFR 15 tot 44 ml/min: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken.
  • eGFR < 15 ml/min: stop de spironolacton en controleer de eGFR na 2 weken.
  • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waardes van de eGFR (< 30 ml/min) of daling van de nierfunctie > 20 %.

Hyperkaliëmie

  • Kalium ≤ 5,5 mmol/l: er is geen verdere actie vereist
  • Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken.
  • Kalium > 6,0 mmol/l: stop de ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer het kalium na twee weken. Overleg zo nodig met de internist.

Hypokaliëmie

  • Verhoog de dosering van een eventuele ACE-remmer of ARB, voeg een spironolacton toe en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op).

Normo- of hypovolemische hyponatriëmie

  • Verlaag de dosering of stop het diureticum zo mogelijk, overweeg bij patiënten met (ernstig) hartfalen vochtbeperking en/of het advies meer zout te eten.

3. Controle (medicamenteuze) behandeling

Bepalingen

  • LDL-cholesterol
  • eGFR + creatinine
  • natrium
  • kalium
  • albumine-creatinineratio (ACR) in urine
  • glucose

Indicatie

  • Na start van behandeling met statines wordt driemaandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd tot de streefwaarde bereikt is. Als de streefwaarde bereikt is, wordt het beleid (medicamenteus en niet-medicamenteus) jaarlijks geëvalueerd. Controle van het LDL-cholesterol is dan alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen (vooral hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie) [Loh 2000].
  • Bepaling van CK en ALAT in het beloop van statinetherapie is alleen geïndiceerd bij vermoeden van toxiciteit, ernstige spierklachten of verdenking leverfalen.
  • Controleer bij gebruik van een RAS -remmer en/of diureticum jaarlijks eGFR + creatinine, natrium en kalium. Herhaal de controle op indicatie vaker, bijvoorbeeld bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min), instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctiedaling of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie.
  • Omdat patiënten met een verhoogd risico op HVZ een verhoogde kans hebben op diabetes mellitus, wordt aanbevolen eens per drie jaar de bloedglucose te bepalen. Bepaal dan tevens de ACR.

Achtergrondinformatie, streef- en referentiewaarden bij de bepalingen en verder beleid

LDL-cholesterol, natrium en kalium

Zie paragraaf 2

eGFR + creatinine en albumine-creatinineratio (ACR) in de urine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

Glucose

Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

4. (Dreigende) dehydratie

Bepalingen

  • eGFR + creatinine
  • natrium
  • kalium

Indicatie

Patiënten met multimorbiditeit (vooral hartfalen en chronische nierschade) die ACE-remmers, ARB’s, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, hebben een verhoogd risico op dehydratie bij intercurrente infecties. De huisarts kan een van de volgende interventies overwegen bij (dreigende) dehydratie (bij hoge koorts, fors braken of diarree):

  • controle van eGFR, natrium en kalium
  • de patiënt adviseren de medicatie tijdelijk te halveren of stoppen (zie Verder beleid)

Achtergrondinformatie en streef- en referentiewaarden bij de bepalingen  

eGFR + creatinine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

Natrium en kalium

Zie paragraaf 2

Verder beleid

Het beleid is afhankelijk van het klinisch beeld en de laboratoriumuitslagen. Overweeg:

  • tijdelijk de dosering van ACE-remmer/ARB/spironolacton te halveren en (overige) diuretica te staken (patiënten zonder hartfalen)
  • tijdelijk de dosering van de ACE-remmer/ARB/diuretica te halveren (patiënten met hartfalen)
  • bij gebruik van NSAID’s: in ieder geval tijdelijk, zo mogelijk geheel te staken

5. Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie

Bepalingen

  • lipidenspectrum (totaalcholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden)
  • glucose
  • TSH
  • ALAT

Indicatie

Er is een vermoeden van een familiaire hypercholesterolemie (FH) bij patiënten met:

  • LDL-cholesterolwaarde > 5,0 mmol/l
  • totaal-cholesterolwaarde > 8,0 mmol/l [Loh 2000]

Daarnaast kan er (ook bij lagere cholesterolwaarden) sprake zijn van FH bij patiënten met:

  • HVZ < 60e levensjaar
  • arcus lipoides < 45e  levensjaar
  • peesxanthomen en bij een eerstegraads familielid met HVZ < 60e  levensjaar

Bij vermoeden van een FH wordt geadviseerd ter bepaling van het FH-risicoprofiel het lipidenspectrum te bepalen (voor zover niet al eerder gebeurd, zie paragraaf 2).

Bij een risicoscore volgens de risicokaart op familiaire hypercholesterolemie van ≥ 6 (zie voor bepalen van de risicoscore het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie) wordt geadviseerd ter uitsluiting van secundaire vormen van hyperlipidemie, het glucosegehalte, de TSH en het ALAT te bepalen [Walma 2008, Seiler 2004].

Achtergrondinformatie en referentiewaarden bij de bepalingen

Lipidenspectrum

Zie paragraaf 2

Glucose

Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

TSH

Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

ALAT

Zie hoofdstuk Leveraandoeningen

Verder beleid

Zijn secundaire vormen van hyperlipidemie uitgesloten, dan komt de patiënt in aanmerking voor DNA-diagnostiek.

Behandel op grond van risicoschatting zoals vermeld in het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie.

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

  • bepalen LDL-gehalte of non-HDL-cholesterol
  • afspraken binnen de zorggroep

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Cardiovasculair risicomanagement

Risico-inventarisatie

□ lipidenspectrum, glucose, eGFR + creatinine

□ albumine-creatinineratio (ACR) in urine

Bij aanvang medicamenteuze behandeling

□ LDL-cholesterol (elke 3 mnd herhalen tot streefwaarde is bereikt)

□ eGFR + creatinine, natrium, kalium (RAS-remmer en/of diureticum) 

Controle behandeling

□ eGFR + creatinine, natrium, kalium (RAS-remmer en/of diureticum, jaarlijks)

□ glucose (1×/3 jaar)

□ albumine-creatinineratio (ACR) in urine (1x/3 jaar) 

Diagnostiek familiaire hypercholesterolemie

□ lipidenspectrum, glucose, TSH, ALAT

Dreigende dehydratie

□ eGFR + creatinine, natrium, kalium

Literatuur

  1. Den Elzen WPJ, Brouwer N, Thelen MH, Le Cessie S, Haagen IA, Cobbaert CM. NUMBER: standardized reference intervals in the Netherlands using a ‘big data’ approach. Clin Chem Lab Med. 2018;57:42-56.
  2. Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO. Eindrapport vervolgonderzoek medicatieveiligheid. Rotterdam/Utrecht/Nijmegen: Erasmusmc/NIVEL/Radboudumc/PHARMO, 2017. 
  3. Loh KC, Koay ES, Khaw MC, Emmanuel SC, Young WF Jr. Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2854-9.
  4. NHG/NIV/NVVC. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Utrecht: NHG/NIV/NVVC, 2018. 
  5. NHG-werkgroep Cardiovasculair risicomanagement. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. www.nhg.org. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Utrecht: NHG, 20182019. www.nhg.org.
  6. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert E, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points : – a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Clin Chem 2016;62:930-46 European Heart Journal 2016;37;1944-58.
  7. Seiler L, Rump LC, Schulte-Monting J, Slawik M, Borm K, Pavenstadt H, et al. Diagnosis of primary aldosteronism: value of different screening parameters and influence of antihypertensive medication. Eur J Endocrinol 2004;150:329-37.
  8. VWS. HARM-WRESTLING: Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2009.
  9. Walma EP, Wiersma Tj. NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie. Huisarts Wet 2006;49:202-4.