U bent hier

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) (Derde herziening)

 

Belangrijkste wijzigingen

  • De SCORE-tabel is gewijzigd. Zowel het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte als het risico op morbiditeit door een hart- en vaatziekte wordt weergegeven. Het risico op sterfte is leidend bij het bepalen van de risicocategorie. Het risico op morbiditeit is weergegeven door een ‘range’, bijvoorbeeld van 3 tot 4% (omdat de schatting van dat risico onzekerder is dan de schatting op sterfte). Dit risico op morbiditeit kan gebruikt worden bij het bespreken van het risico op hart- en vaatziekten met de patiënt.
  • De LDL-C-streefwaarde bij patiënten jonger dan zeventig jaar met een doorgemaakte hart- en vaatziekte is gewijzigd naar 1,8 mmol/l.
  • Bij kwetsbare personen ouder dan zeventig jaar zonder hart- en vaatziekten is verlaging van het LDL-C niet aanbevolen.
  • Er is niet meer een lichte voorkeur voor diuretica bij de behandeling van een verhoogde bloeddruk. Alle groepen antihypertensiva zijn even effectief in het verlagen van bloeddruk. De keuze kan onder andere worden gebaseerd op patiëntkenmerken, voorkeuren van de patiënt, (eerdere) bijwerkingen en kosten.
  • Naast aanbevelingen over de preventie van hart- en vaatziekten bij individuen zijn nu ook aanbevelingen voor interventies op populatieniveau/buiten de spreekkamer opgenomen om het risico op hart- en vaatziekten in de bevolking te kunnen verlagen.

InleidingNHG Samenvattingskaart

Deze NHG-Standaard geeft aanbevelingen voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM). De inhoud van deze standaard is identiek aan die van de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement en is opgesteld in samenspraak met medisch specialisten en patiëntenvertegenwoordigers. Daarmee wordt geprobeerd te bevorderen dat alle bij cardiovasculair risicomanagement betrokken hulpverleners eenzelfde beleid voeren. De multidisciplinaire ontstaansgeschiedenis van deze standaard is tevens verantwoordelijk voor het afwijkende format. In deze NHG-Standaard zijn de aanbevelingen voor CVRM weergegeven. De wetenschappelijke onderbouwing en andere aanvullende informatie is te vinden in de bijbehorende noten en het document Totstandkoming NHG-Standaard CVRM. Tevens is een praktische handleiding toegevoegd, waarin in meer detail wordt ingegaan op geneesmiddelkeus, doseringen, laboratoriumcontroles van nierfunctie en elektrolyten en het beleid als de waarden hiervan afwijkingen vertonen.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

1.1 Bij wie wordt het risico op hart- en vaatziekten geschat?

De meeste richtlijnen kiezen voor een combinatie van opportunistische screening (bijvoorbeeld bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bijvoorbeeld het oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd). Deze richtlijn houdt dit ook aan. Het precies schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een laag risico op hart- en vaatziekten is niet nuttig. In Nederland hebben huisartsen een belangrijke rol bij het opsporen van personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, en bij het bepalen of deze in aanmerking komen voor interventies. Het schatten van het risico op hart- en vaatziekten is geen eenmalige gebeurtenis; het moet worden herhaald, bijvoorbeeld elke vijf jaar.

Aanbevelingen
  • Schat het risico op hart- en vaatziekten bij personen met vermoedelijk een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij:
    • een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten, vermoeden van erfelijke dyslipidemie;
    • de aanwezigheid van risicofactoren, zoals roken, obesitas, verhoogde bloeddruk of cholesterol;
    • risicoverhogende comorbiditeit.
  • Herhaal de schatting van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld elke vijf jaar of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.
  • Een schatting van het risico op hart- en vaatziekten kan overwogen worden bij mannen ≥ 40 jaar en postmenopauzale vrouwen of vrouwen ≥ 50 jaar.
  • Zie af van systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij mannen < 40 jaar en vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren.

1.2 Hoe wordt het cardiovasculair risico geschat en wat zijn de behandelimplicaties?

Het risico op hart- en vaatziekten wordt geschat door het meten van een combinatie van de belangrijkste risicofactoren voor artherosclerose (het onderliggende lijden bij hart- en vaatziekten). Het hele concept van interventies om preventie van hart- en vaatziekten te bevorderen is gebaseerd op het uitgangspunt dat de absolute afname van het risico op hart- en vaatziekten door deze interventies is gerelateerd aan het uitgangsrisico. In het algemeen geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe groter het effect van interventies.

Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel

Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren, die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek:

  • anamnese: leeftijd; geslacht; roken (in pakjaren); familieanamnese met hart- en vaatziekten; voeding; psychosociale risicofactoren; alcoholgebruik (in eenheden/dag); lichamelijke activiteit;
  • lichamelijk onderzoek: systolische bloeddruk; body mass index (BMI) (eventueel aangevuld met middel­omtrek);
  • laboratoriumonderzoek: lipidenspectrum (totaal cholesterol (TC), HDL-C, TC-HDL-ratio, LDL-C, triglyceriden); glucosegehalte; serumcreatininegehalte met (via de CKD-EPI-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR); albumine-creatinineratio in urine.

Zeer hoge plasmaconcentraties LDL-C (> 95ste percentiel in geslacht/leeftijdscategorie) in combinatie met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten en/of verhoogd cholesterol, en/of klinische kenmerken (peesxanthomen of arcus lipoides bij een leeftijd jonger dan veertig jaar) kunnen verder genetische evaluatie naar familiaire hypercholesterolemie rechtvaardigen (zie de module Diagnostiek van dyslipidemieën uit de richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn).

Risicocategorieën

Voor veel patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore. Denk aan patiënten met bestaande hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en daarmee gepaard gaande orgaanschade, ernstige chronische nierschade en extreem verhoogde risicofactoren. Deze categorieën staan toegelicht in (tabel 1).

Tabel 1 Risicocategorieën

GFR = glomerulaire filtratiesnelheid; ACR: albumine-creatinineratio (in urine)
Zeer hoog risico
(leefstijladvies aangewezen; medicamenteuze therapie meestal aangewezen)
Personen die vallen in een van de volgende categorieën:
  • eerder vastgestelde hart- of vaatziekte, waaronder acuut coronair syndroom, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of beroerte, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie. Ten aanzien van beeldvorming geldt alleen een aangetoonde athero­sclerotische stenose of aangetoonde ischemie als ‘vastgestelde hart- en vaatziekte’;
  • diabetes mellitus met orgaanschade, zoals proteïnurie, of met een belangrijke risicofactor, zoals roken of ernstige hypercholesterolemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l) dan wel ernstig verhoogde bloedruk (≥ 180 mmHg);
  • ernstige chronische nierschade: eGFR < 29 ml/min/1,73 m2, of eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol, of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 met ACR > 30 mg/mmol;
  • een berekende SCORE ≥ 10%.
Hoog risico
(leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie)
Personen die vallen in een van de volgende categorieën:
  • ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaal cholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥180 mmHg;
  • de meeste andere personen met diabetes mellitus (met uitzondering van jongeren met diabetes mellitus type 1 en zonder klassieke risicofactoren, die een laag of matig risico kunnen hebben);
  • matige chronische nierschade: eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 met ACR < 3 mg/mmol, of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol, of eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 met ACR > 30 mg/mmol;
  • een berekende SCORE ≥ 5% en < 10%.
Laag tot matig verhoogd risico
(leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze therapie zelden aangewezen)
Een berekende SCORE < 5% voor tien jaar. Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie.

De interventies die in algemene zin bij de verschillende risicocategorieën worden aanbevolen kunnen als volgt worden samengevat:

  • zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicamenteuze therapie meestal aangewezen;
  • hoog risico: leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie. De beslissing om medicamenteus te behandelen hangt onder andere af van:
    • het risico op ziekte als gevolg van hart- en vaatziekten, dat fors kan variëren bij vergelijkbare sterfterisico’s (zie SCORE-risicotabel);
    • de mate waarin een effect van leefstijlveranderingen te verwachten is.
  • laag tot matig verhoogd risico: leefstijl­advies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie zelden aangewezen.

De risicocategorieën in (tabel 1) zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Relatief jonge personen hebben bijvoorbeeld vrijwel altijd een laag absoluut risico op hart- en vaatziekten, maar in bepaalde gevallen kan medicamenteuze interventie aangewezen zijn (zie paragraaf 2 ‘Risicofactorinterventie’). Bij ouderen geldt het omgekeerde: zij hebben vrijwel zonder uitzondering een hoog absoluut risico, maar medicamenteuze interventie is niet altijd aangewezen (zie paragraaf 2 ‘Risicofactorinterventie’).

De SCORE-risicotabel

Voor patiënten die vanwege bestaande morbiditeit of risicofactoren niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld, kan het risico kwantitatief geschat worden met een risicoscoresysteem. Hiervoor wordt, net als in de voorgaande versie van de richtlijn, het SCORE-systeem aanbevolen (tabel 2). Om het risico op sterfte aan hart- en vaatziekten binnen tien jaar te schatten zoekt u het vakje dat past bij geslacht, leeftijd, roken, systolische bloeddruk en verhouding totaal cholesterol/HDL-cholesterol (ratio). Bij waarden van de risicofactoren die tussen risicovakjes in vallen kan het risico door middel van extrapolatie worden geschat. Het risico van iemand van 57 jaar ligt dus bijvoorbeeld tussen het getal bij de vakjes voor 55 en zestig jaar. Het SCORE-systeem is alleen te gebruiken bij personen die nog niet medicamenteus worden behandeld.



Tabel 2 SCORE-tabel

In de vakjes staat het tienjaarsmortaliteitsrisico als gevolg van hart- en vaatziekten, evenals een indicatie van het risico op ziekte plus sterfte. In de eerste CVRM-richtlijn zijn alleen mortaliteitscijfers gebruikt [CVRM, 2006]. In de eerste herziening [CVRM, 2011] zijn de mortaliteitscijfers omgerekend naar risico’s voor ziekte en sterfte. Dit heeft tot veel discussie geleid. Enerzijds was er instemming, omdat het voorkómen van ziekte minstens zo belangrijk werd geacht als het voorkómen van sterfte en het de communicatie met de patiënt meer betekenis gaf indien ook over ziekterisico’s kon worden gesproken. Anderzijds was er kritiek, vooral omdat de extrapolatie van sterfte naar ziekte plus sterfte beperkt gevalideerd was en sterk afhankelijk was van de ziektedefinitie.

Tegenwoordig worden de sterfte-risicotabellen van SCORE wel geüpdatet, maar zijn er geen even solide cijfers voor ziekte plus sterfte. De rest van Europa blijft ook de komende jaren vasthouden aan sterftetabellen. Om het midden te vinden tussen het blijven gebruiken van geactualiseerde risicoschattingen en het blijven benadrukken dat achter elk sterfterisico een hoger risico voor ziekte plus sterfte schuilgaat, heeft de werkgroep besloten om de sterfterisico’s vanuit SCORE over te nemen en leidend te laten zijn voor de risicocategorieën, maar de risico’s op ziekte plus sterfte daar indicatief bij te vermelden.49) Laatstgenoemde risico’s zijn niet primair gebruikt om aanbevelingen aan te koppelen, maar zijn vooral nuttig in de communicatie met patiënten, bijvoorbeeld om de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling te bespreken.

Bij patiënten voor wie de SCORE-tabel niet geschikt is kunnen alternatieve risicoscores worden gebruikt om de informatievoorziening en besluitvorming te faciliteren. (Tabel 3) geeft daar enkele voorbeelden van.

Tabel 3 Overzicht van risicoschattingstools bij groepen die buiten de SCORE vallen

GroepRisicoschattingstool
JongerenRelatief-risicotabel, cardiovasculaire-risicoleeftijd, lifetime-cardiovasculair risico
OuderenSpecifieke risicoscore voor ouderen
Patiënten met hart- en vaatziektenSMART-risicofunctie
Personen met diabetes mellitusADVANCE-risicofunctie
De meeste tools zijn te vinden op: (NB Deze scores zijn alleen geschikt voor berekeningen bij personen die nog niet behandeld worden en de werkgroep adviseert om terughoudend te zijn met het gebruik van de berekeningen van de effecten van therapie). De meeste scores zijn ook op andere plaatsen te vinden, zoals in de app Vaatrisico. De relatief-risicotabel staat in (tabel 4) van deze richtlijn.
Jongere personen (tot veertig jaar): cardiovasculair risico en behandel­implicaties

Omdat het absolute tienjaarsrisico bij jongere personen (tot veertig jaar) doorgaans laag is, komen jongere mannen en vooral vrouwen, zelfs indien ze verschillende risicofactoren hebben, op basis van hun tienjaarsrisico zelden in aanmerking voor (intensieve) leefstijladviezen of medicamenteuze interventies om hun risico te verlagen. Om deze personen te informeren en te motiveren tot een gunstige leefstijl kunnen alternatieve manieren van risicoberekening worden overwogen. Een voorbeeld van een alternatieve risicobepaling is berekening van het relatieve risico ten opzichte van een leeftijdgenoot met normale risicofactoren (tabel 4). Andere voorbeelden zijn berekening van de ‘cardiovasculaire risicoleeftijd’ en het ‘lifetime-risico op hart- en vaatziekten’.2)

Tabel 4 Relatief-risicotabel, afgeleid van SCORE (Overgenomen uit [Piepoli 2016])

Systolische bloeddruk (mmHg)Niet-rokerRoker
180334566781012
1602334445678
1401222333456
1201112222334
Totaal cholesterol (mmol/l)4567845678

De werkgroep ontraadt het direct koppelen van deze alternatieve risicoberekeningen aan medicamenteuze behandeladviezen. Bij hoge relatieve of lifetime-risico’s moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een (onbewezen) reductie van deze risico’s door medicamenteuze behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie bij een laag absoluut tienjaarsrisico. Extreme waarden van bepaalde risicofactoren (bijvoorbeeld systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg of totaal cholesterol > 8 mmol/l; denk bij zulke waarden aan secundaire oorzaken van hypertensie of dyslipidemie) of clustering van meerdere minder sterk afwijkende risicofactoren zullen eerder doen besluiten tot medicamenteuze behandeling.

Ouderen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen, die vooral vanwege hun leeftijd – en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel – een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het stimuleren van een gezonde leefstijl, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt eveneens voor ouderen.23) Bij de overweging om ouderen medicamenteus te behandelen spelen veel factoren een rol, zoals de beschikbare evidence uit trials, de levensverwachting en gezondheidstoestand van het individu, aan- of afwezigheid van hart- en vaatziekten, mogelijke bijwerkingen van de medicatie en de voorkeuren van de patiënt.

Bij personen zonder bekende hart- of vaatziekten wordt het bewijs dat medicamenteuze preventie effectief is steeds minder overtuigend naarmate personen ouder worden. Vooral voor kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Dit geldt vooral voor behandeling met statines, waarvan het gunstige effect op mortaliteit en morbiditeit door hart- en vaatziekten bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd. Voor antihypertensieve therapie is het bewijs voor effectiviteit sterker dan voor statines. Maar ook hier geldt dat ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid is aangewezen.

Indien medicamenteus behandelde patiënten met het voortschrijden van de leeftijd en/of de kwetsbaarheid op een zeker moment agressiever worden behandeld dan wat deze richtlijn voor ouderen adviseert, dient te worden overwogen de streefwaarden van de behandeling minder stringent te maken. Stoppen met preventieve medicatie is aangewezen bij bijwerkingen die als ernstig worden ervaren. In de overige gevallen moet per patiënt een afweging worden gemaakt, waarbij het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn.47)

Aanbevelingen
  • Ga, vóór het schatten van het risico op hart- en vaatziekten, na of de patiënt in een risicocategorie valt (tabel 1).
  • Gebruik een risicoscoretabel (zoals de SCORE-tabel (tabel 2)) voor de overige personen van veertig tot zeventig jaar oud.
  • Overweeg het gebruik van andere manieren om het risico te schatten bij personen voor wie de SCORE-tabel niet gevalideerd is.
  • Ga uit van de volgende algemene aanbevelingen, afhankelijk van de risicocategorie waartoe een individu behoort:
    • laag tot matig verhoogd risico: leefstijl­advies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie zelden aangewezen;
    • hoog risico: leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie;
    • zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicamenteuze therapie meestal aangewezen.

      1.3 Aanvullende risico-informatie en aandoeningen met een verhoogd cardiovasculair risico

      Vaak is er meer informatie over cardiovasculaire risicofactoren beschikbaar dan in de SCORE-tabel of in het standaardrisicoprofiel wordt genoemd. De toegevoegde waarde van deze extra risico-informatie is uitvoerig besproken in de ESC-richtlijn, waarop deze richtlijn gebaseerd is. Een aantal factoren is bij de totstandkoming van deze richtlijn onderwerp van een formele zoekvraag geweest. De conclusie is dat de toegevoegde waarde van deze extra risico-informatie meestal te gering is om het routinematig verzamelen aan te bevelen. Niettemin kán bij twijfel over het te volgen (medicamenteuze) beleid informatie over een of enkele variabelen genoemd in (tabel 5) gebruikt worden om deze beslissing te ondersteunen. Een ongunstiger waarde dan gemiddeld/verwacht kan de balans naar ‘wel behandelen’ doen doorslaan, maar een gunstiger waarde dan gemiddeld/verwacht dient het omgekeerde effect te hebben. Als de zorgverlener de beschikking heeft over meerdere extra risico-informatiebronnen dienen deze tegen elkaar afgewogen te worden. Het actief verzamelen van andere risico-informatie dan genoemd in (tabel 5) wordt niet aanbevolen.

      Tabel 5 Voorbeelden van risicomodificatoren met potentie om de indeling van een individu in een risicocategorie te veranderen (zie ook noot 3)

      Familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte
      Psychosociale factoren
      Coronaire kalkscore (bij beschikbaarheid en acceptabele kosten)

      Bij de beoordeling of aanvullende risico-informatie nuttig is, is vooral gekeken naar het criterium reclassificatie: het vermogen van deze aanvullende informatie om personen op basis hiervan in een andere risicogroep te plaatsen. Zeldzame aandoeningen/omstandigheden kunnen, per definitie, niet tot reclassificatie op populatieniveau leiden. Voor deze factoren is gekeken of deze factoren een onafhankelijke voorspeller zijn van toekomstige hart- en vaatziekten, gecorrigeerd voor de klassieke risicofactoren.

      Hieronder volgen conclusies over veelgenoemde risicofactoren of aandoeningen met een veronderstelde invloed op het risico op hart- en vaatziekten. Details zijn te vinden in de verschillende andere noten.

      Aanvullende risicofactoren die kunnen reclassificeren
      • Familieanamnese: meewegen van de familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten leidt vermoedelijk tot een verbeterde risicostratificatie. Premature hart- en vaatziekten worden gedefinieerd als fatale of niet-fatale hart- en vaatziekten bij een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger.
      • Psychosociale factoren: reclassificatie is onvoldoende onderzocht, maar het risico wordt vermoedelijk wel degelijk gemodificeerd door sociale klasse, stressniveau, bepaalde persoonlijkheidskenmerken (zoals type-D-persoonlijkheid) en depressieve of angststoornissen.
      • Coronaire kalkscore (CAC-score): kan leiden tot reclassificatie naar hogere of lagere risicocategorie. Het valt daarom te overwegen bij twijfel over wel of niet preventief medicamenteus behandelen de CAC-score, indien deze bekend is, te betrekken bij de risicoclassificatie. Uiteraard is het gebruik van de CAC-score afhankelijk van de beschikbaarheid en kosten.4)
      Aanvullende risicofactoren
      • Arteriële stijfheid: er is enig bewijs voor reclassificatie, maar ook voor ernstige publicatiebias. Wordt niet routinematig aanbevolen.
      • Biomarkers in bloed en/of urine: het betreft hier onder andere C-reactief proteïne, naast vele andere biomarkers voor cardiovasculaire risicoschatting: deze worden niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel.
      • Body mass index (BMI): onvoldoende bewijs voor reclassificatie. Vanwege het vaker voorkomen van klassieke risicofactoren bij een hoge BMI kan het wel een reden zijn een risicoprofiel op te stellen.5)
      • Electrocardiografie: wordt niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel. Wordt evenmin routinematig aanbevolen om linker-ventrikelhypertrofie op te sporen bij hypertensie.6)
      • Enkel-armindex: wordt niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel.7)
      • Etniciteit: onvoldoende bewijs voor relevante reclassificatie. Bij veel in Nederland vertegenwoordigde groepen met een bepaalde etnische achtergrond is het profiel van klassieke risicofactoren wel vaker ongunstig. Laagdrempeligere risico-inventarisatie valt daarom te overwegen.8)
      • Genetische risicoscores: wordt niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel.
      • Intima-media-dikte a. carotis: wordt niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel.
      • Urinezuurgehalte: wordt niet aanbevolen bij het opstellen van het risicoprofiel.9)
      Aandoeningen met een duidelijke invloed op het risico van hart- en vaatziekten
      • Diabetes mellitus: zie (tabel 1).
      • Chronische nierschade: zie (tabel 1).
      • Artritis psoriatica: overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met artritis psoriatica. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand artritis psoriatica heeft.10)
      • COPD: stel bij personen met COPD een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie eerder over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten bij personen met COPD.11)
      • Jicht: overweeg bij personen met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen. Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling bij personen met jicht.12)
      • Reumatoïde artritis: stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij personen met reumatoïde artritis. Vermenigvuldig het resultaat uit een SCORE­schatting met 1,5 bij patiënten met reumatoïde artritis.13)
      • Kanker: het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd bij patiënten die in het verleden zijn behandeld voor kanker met chemotherapie en/of bestraling. Het risico is afhankelijk van de toegepaste therapie. Overweeg optimalisatie van hun risicoprofiel.
      Aandoeningen die aanleiding geven tot het opstellen van een risicoprofiel
      • Ankyloserende spondylitis: overweeg een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen bij patiënten met ankyloserende spondylitis.14)
      • Hiv-infectie: overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met een – al dan niet behandelde – hiv-infectie.15)
      • Inflammatoire darmziekten (IBD): overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij patiënten met IBD op te stellen. Er is geen reclassificatie naar een hogere risicogroep door de IBD.16)
      • Obstructief slaapapneu (OSA): overweeg een risicoprofiel op te stellen bij patiënten met OSA.
      • Pre-eclampsie en zwangerschapshypertensie: overweeg periodieke screening op hoge bloeddruk en diabetes mellitus.
      • Polycysteusovariumsyndroom en zwangerschapsdiabetes: beide verhogen het risico op diabetes; overweeg periodieke screening op diabetes.
      Aanbevelingen
      • Bepaal of er een belaste familieanamnese is voor premature hart- en vaatziekten als onderdeel van het cardiovasculair risicoprofiel. Premature hart- en vaatziekten worden gedefinieerd als fatale of niet-fatale hart- en vaatziekten bij een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger.
      • Overweeg het bepalen van psychosociale risicofactoren tijdens een consult of door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten, om bij twijfel over het risico op hart- en vaatziekten het risico aan te passen.
      • Indien een CAC-score bekend is, kan deze meegewogen worden met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten bij wie twijfel bestaat over het wel of niet starten van preventieve medicatie.

      Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

      Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

      2.1 Leefstijladviezen

      Leefstijladviezen zijn onderdeel van alle maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Aanpassing van de leefstijl geeft een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Voor een blijvende aanpassing is herhaling van de adviezen essentieel.

      2.1.1 Gedragsverandering

      Leefstijl is gebaseerd op langdurige gedragspatronen die in stand worden gehouden door de omgeving. Dit geeft al aan dat blijvende aanpassingen lastig te bewerkstelligen zijn. Het effect van een gedragsverandering kan soms groot zijn, bijvoorbeeld stoppen met roken.

      Gedragsverandering begint bij exploratie van de achterliggende gedachten over en de motivatie voor eventuele veranderingen. Hierbij kan men gebruikmaken van cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering. Samen met de patiënt worden de individuele doelen bepaald. De doelen moeten haalbaar zijn en in kleine stappen kunnen worden bereikt. Het betrekken van een multidisciplinair team helpt bij het behalen van de doelen. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende.17)

      Aanbevelingen
      • Gebruik cognitieve gedragsstrategieën om leefstijlverandering te ondersteunen, zoals motiverende gespreksvoering en methoden om zelfmanagement te bevorderen.
      • Betrek een of meer zorgverleners om gedragsveranderingen te bewerkstelligen.
      • Zet multimodale interventies in voor personen met een zeer hoog cardiovasculair risico, waarin de medische behandeling geïntegreerd is met educatie over gezonde voeding, beweegadviezen, stressbeheersing en gespreksvoering over psychologische risicofactoren.

      2.1.2 Psychosociale factoren

      Reductie van psychosociale stress, depressie en angststoornissen kan een positieve gedragsverandering stimuleren en zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Daarom wordt psychosociale ondersteuning aanbevolen bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Bij patiënten met depressie, angststoornissen of andere psychische aandoeningen wordt aanbevolen om te behandelen volgens de daarvoor bestaande richtlijnen.18)

      Aanbevelingen
      • Bied personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die psychosociale problemen hebben, naast leefstijlbegeleiding psychosociale ondersteuning aan.
      • Overweeg ook psychosociale ondersteuning bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte, of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen.
      • Behandel personen met hart- en vaatziekten en een psychische aandoening (zoals depressie, psychose of angststoornis) volgens vigerende richtlijnen, om zowel hun psychische als fysieke gezondheid te bevorderen.
      • Overweeg behandeling van psychosociale risicofactoren die klassieke risicofactoren negatief beïnvloeden (bijvoorbeeld toename van roken bij stress).

      2.1.3 Sedentaire leefstijl en lichamelijke activiteit

      Bewegen verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Uit onderzoek blijkt dat de gunstige effecten toenemen naarmate de hoeveelheid beweging toeneemt. Bij volwassenen levert 75 minuten per week bewegen bij matige intensiteit al gezondheidswinst op, 150 minuten per week levert meer op en (meer dan) het dubbele is nog beter voor de gezondheid. Relatief is de grootste winst te behalen door van lichamelijk inactief (geen activiteit met matige of zware intensiteit), actief te worden met matige of zware intensiteit.

      Veel zitten hangt samen met een hoger risico op sterfte aan hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte. Het verband wordt zwakker naarmate personen meer bewegen en is niet aanwezig bij personen die zeer actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De wetenschappelijke onderbouwing voor de effecten van zitten is nog beduidend minder sterk dan voor bewegen.19)

      Aanbevelingen
      • Geef elke patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een beweegadvies conform de adviezen van de Gezondheidsraad. Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
      • Adviseer minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Integreer de activiteiten in het dagelijkse leven. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
      • Adviseer minstens tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten, voor ouderen gecombineerd met balansoefeningen.
      • Adviseer om veel zitten (meer dan acht uur per dag) te voorkomen.

      2.1.4. Roken

      Roken is een dodelijke verslaving. Het is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Een roker heeft een twee- tot zesmaal verhoogd risico op coronaire aandoeningen of een beroerte en een twee- tot viermaal verhoogd risico op hartfalen of perifeer vaatlijden dan een niet-roker. Zelfs een lichte of matige roker heeft al een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Het percentage rokers in Nederland neemt gestaag af, maar is nog steeds circa 23% van de volwassen populatie. Ook meeroken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten (met tot wel 30%).20)

      Het belang om te stoppen met roken kan, ongeacht de leeftijd, niet vaak genoeg herhaald worden. Stoppen met roken geeft een zeer effectieve verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Er zijn meerdere effectieve behandelingen voor het stoppen met roken. Die staan beschreven in de richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving en de NHG-Zorgmodule Leefstijl roken.

      Aanbevelingen
      • Beschouw roken als de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten en het overlijden aan hart- en vaatziekten, en adviseer om te stoppen met alle tabaksproducten.
      • Adviseer om meeroken te vermijden.
      • Adviseer te stoppen met roken en begeleiding op maat, en geef deze adviezen bij herhaling. Zie voor de interventies ter ondersteuning de richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving en de NHG-Zorgmodule Leefstijl roken.

      2.1.5 Voeding

      Het voedingspatroon beïnvloedt risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals de cholesterol, de bloeddruk, het lichaamsgewicht en diabetes mellitus. De belangrijkste voedingsstoffen met effect op dit risico zijn verzadigde vetzuren (verhogen LDL-cholesterol ten opzichte van onverzadigde vetzuren), zout (verhoogt bloeddruk) en vezels (verlagen risico op hart- en vaatziekten). Andere voedingsmiddelengroepen die het risico op hart- en vaatziekten verlagen zijn groente, fruit, vis en ongezouten noten. Adviezen over goede voeding zijn een standaardonderdeel van de maatregelen om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.

      De Nederlandse richtlijn van de Gezondheidsraad, Richtlijnen goede voeding 2015, vertaald door het Voedingscentrum in praktische adviezen, Richtlijnen Schijf van Vijf, geeft aanbevelingen voor een gezond voedingspatroon om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen. Uit onderzoek blijkt dat in Nederland veel personen de aanbevelingen uit de richtlijn echter niet halen. De zorgverlener kan helpen met het bewerkstelligen van een goed voedingspatroon door adviezen te geven, gedragsverandering te stimuleren of te verwijzen naar een diëtist.17)

      Voedingsmiddelen met plantensterolen en -stanolen verlagen het LDL-cholesterol enigszins. Rodegistrijst lijkt geassocieerd met een verlaging van het LDL-cholesterol, maar een bewijs van langetermijn­effectiviteit ontbreekt. Daarnaast zijn er mogelijk wel allerlei bijwerkingen van rodegistrijst, variaties in de hoeveelheid monacoline K (de werkzame stof) in supplementen met rodegistrijst en is het mogelijk dat door het gistingsproces ook de giftige stof citrinine (een mycotoxine) ontstaat. Grootschalige onderzoeken naar de effecten van visoliesupplementen lieten geen gunstig effect op het risico op hart- en vaatziekten zien.21)

      Aanbevelingen
      • Adviseer een voedingspatroon volgens de Richtlijnen Schijf van Vijf, met het doel (recidief) hart- en vaatziekten te voorkomen.
      • Raad het gebruik van supplementen met rodegistrijst met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan.
      • Raad het gebruik van visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan.

      2.1.6 Lichaamsgewicht

      Een toename van het lichaamsvet kan leiden tot verhoging van de bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie, albuminurie en de ontwikkeling van diabetes mellitus. Dit kan weer leiden tot hart- en vaatziekten. Voor het monitoren van het lichaamsvet zijn zowel de body mass index (BMI) als middelomtrek geschikte methoden. In Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) sterk gestegen, van een op de drie in 1990 naar een op de twee in 2017. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) is in die periode verdrievoudigd, van 5,5% naar 14,2% in 2016.

      Voor alle personen met overgewicht is het zinvol om af te vallen. Dit verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Hierbij is fitheid belangrijker dan het exacte gewicht. Verlaging van het gewicht kan het beste worden bereikt door voldoende te bewegen en te eten volgens de Richtlijnen goede voeding 2015.22) Meer informatie over de behandeling van overgewicht staat in de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassen en kinderen en de NHG-Zorgmodules Leefstijl.

      Aanbevelingen
      • Adviseer personen met een gezond gewicht (< 70 jaar: BMI 20 tot 25 kg/m2, ≥ 70 jaar: BMI 22 tot 28 kg/m2) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de Richtlijnen goede voeding 2015 en te bewegen.19,21)
      • Adviseer personen met overgewicht of obesitas (< 70 jaar: BMI ≥ 25 kg/m2, ≥ 70 jaar: BMI ≥ 28 kg/m2) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen.22)

      Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

      2.2 Lipiden

      Vooral LDL-cholesterol (LDL-C) is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Cholesterolverlagende therapie verlaagt het cardiovasculaire risico. Dit is vooral aangetoond voor statines en in mindere mate voor andere lipidenverlagers.

      De drempel om te starten met statines is afhankelijk van het uitgangsrisico zoals beschreven in noot 1, alsmede of het LDL-C zich boven de streefwaarde bevindt. Bij ouderen > 70 jaar geldt een restrictiever voorschrijfadvies.

      Streefwaarden

      Het effect van cholesterolverlagers kan worden afgemeten aan het bereikte LDL-C, maar ook non-HDL-cholesterol (= totaal cholesterol – HDL-cholesterol) is een goede parameter hiervoor. Bij patiënten met een doorgemaakte hart- en vaatziekte hangt de mate van cholesterolverlaging samen met het cardiovasculaire risico en wordt intensievere behandeling geadviseerd dan bij patiënten zonder hart- en vaatziekte.25,26)

      De overige lipidenfracties (vooral triglyceriden en HDL-C) zijn geen behandeldoelen, met uitzondering van uitzonderlijk sterk verhoogde triglyceriden. Zie voor meer informatie hierover de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn.

      Aanbevelingen
      • Streef naar een LDL-C < 1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten < 70 jaar.
      • Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l bij een van de (of combinatie van de) volgende situaties:
        • een tienjaarshart- en vaatziekte­sterfterisico ≥ 5%;
        • patiënten met diabetes mellitus;
        • patiënten met chronische nierschade.
        • ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaalcholes­terol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg.
      • Gebruik LDL-C of non-HDL-C voor het monitoren van het effect van cholesterolverlagende behandeling, waarbij een LDL-C van 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL-C van 2,6 en 3,4 mmol/l.
      Welke lipidenverlagende therapie?

      Statines zijn verreweg de best onderzochte cholesterolverlagers. Simvastatine kent een standaarddosering van 40 mg. Andere statines, zoals rosuvastatine en pravastatine, zijn in een equipotente dosering waarschijnlijk even effectief in het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten als 40 mg simvastatine. Intensieve cholesterolverlaging behelst een hoge dosis atorvastatine (40 of 80 mg) of rosuvastatine (20 of 40 mg) of combinatie van gemiddelde dosis statine en ezetimib of PCSK9-antilichaam. De nieuwste klasse cholesterolverlagers, PCSK9-antilichamen, verlaagt het LDL-cholesterol zeer sterk, maar is qua effectiviteit ten aanzien van risicoreductie en veiligheid nog beperkt onderzocht. Mede hierom en vanwege de hoge prijs is de vergoeding van PCSK9-anti­lichamen aan strikte criteria gebonden.27)

      Aanbevelingen

      Patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar:

      • Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib indien het LDL-C ≥ 1,8 mmol/l.
      • Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) indien het LDL-C na drie maanden nog steeds ≥ 1,8 mmol/l is.
      • Verdere intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C < 1,8 mmol/l, de patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
      • Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidief risico op hart- en vaatziekten (zoals patiënten met uitgebreid of progressief vaatlijden, patiënten met diabetes mellitus met een hart- en vaatziekte en patiënten met familiaire hypercholesterolemie met een hart- en vaatziekte) die de genoemde LDL-C-streefwaarden niet bereiken met optimale/maximale verdraagbare orale lipidenverlagende medicatie. Hiervoor gelden specifieke vergoedingscriteria.

      Patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes mellitus en/of chronische nierschade:

      • Start met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten zeer hoog is en het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.
      • Overweeg te starten met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten hoog is en het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.
      • Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine) indien het LDL-C na drie maanden ≥ 2,6 mmol/l is. Indien dat niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimib.
      • Intensieve(re) lipidenverlagende therapie (hoge dosis of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C < 2,6 mmol/l, de patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
      • Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij specifieke patiëntengroepen (vooral patiënten met familiaire hypercholes­terolemie) die ondanks optimale orale lipidenverlagende therapie de streefwaarden voor LDL-C niet bereiken. Hiervoor gelden specifieke vergoedingscriteria.
      Aanbevelingen

      Niet-kwetsbare ouderen:

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan niet-kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten alleen bij een hoog geschat risico op een vasculair event, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van ernstige risicofactoren (zoals diabetes of een zeer hoog cholesterol (TC > 8 mmol/L), een zeer hoge bloeddruk ­ (≥ 180/110 mmHg)), en een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l.
      • Geef lipidenverlagende medicatie aan niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten en streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l. Evalueer de eventuele bijwerkingen nauwgezet. Switch naar een andere statine of verlaag de statinedosering en overweeg ezetimib toe te voegen bij het vermoeden van het ontstaan van bijwerkingen.

      Stoppen van lipidenverlagende medicatie:

      • Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten.

      Kwetsbare ouderen:28)

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Start niet met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten.
      • Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan kwetsbare ouderen na een (recent) vasculair event en met een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Evalueer het optreden van bijwerkingen nauwgezet en waak voor myopathie, behoud van functie en kwaliteit van leven.

      Stoppen van lipidenverlagende medicatie:

      • Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten.
      • Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, vooral bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.

      2.3 Bloeddruk

      Iedere bloeddruk boven de streefwaarde die voor de specifieke patiëntencategorie geldt kan worden beschouwd als verhoogde bloeddruk waarvoor behandeling, al dan niet medicamenteus, overwogen moet worden. Een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch geldt als sterk verhoogd en is in principe altijd een behandelindicatie, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten. De richtlijn gebruikt systolische bloeddruk voor risicostratificatie en streefwaarden.

      De indicatie voor behandeling wordt vooral bepaald door het absolute cardiovasculaire risico.2,3,30) Behandeling kan overwogen worden bij (in het bijzonder relatief jonge) personen met een laag tienjaarsrisico, maar moet worden afgewogen tegen onzekerheden over de effectiviteit van behandeling, alsmede de voorkeur van de patiënt.

      Aanbevelingen
      • Start bloeddrukverlagende medicijnen bij personen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
      • Stel bij alle overige personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat het risico op hart- en vaatziekten.
      • Behandel de bloeddruk bij personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      • Overweeg de bloeddruk te behandelen bij personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      • Bij personen met een laag tot gematigd risico op hart- en vaatziekten kan behandeling worden overwogen indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      Diagnostiek

      Bloeddrukmeting29)

      Naast de routine bloeddrukmeting in de spreekkamer zijn er diverse geautomatiseerde methoden beschikbaar, zoals het gedurende 30 minuten verrichten van enkele metingen in een aparte ruimte (BP30-meting), geprotocolleerde thuismeting en 24 uursmeting. Deze zijn geschikt om een wittejasseneffect aan te tonen. Geen van de geautomatiseerde metingen is gevalideerd bij atriumfibrilleren. Controleer daarom altijd de polsregulariteit.

      Bij de interpretatie van bloeddrukwaarden van alternatieve meetmethoden dient rekening gehouden te worden met structurele verschillen met de spreekkamerbloeddruk, aangezien de risicoberekeningen en streefwaardeliteratuur op de laatstgenoemde methode gebaseerd zijn (tabel 6).

      Tabel 6 (Schatting van) corresponderende bloeddrukwaarden bij verschillende andere meet­methoden bij spreekkamermetingen van 140 en 180 mmHg

      Spreekkamermetingen140 mmHg180 mmHg
      24 uursmeting130 mmHg165 mmHg
      Geprotocolleerde thuismeting135 mmHg170 mmHg
      BP30-meting135 mmHg*170 mmHg*
      * De BP30-meting is minder goed onderzocht; de verschilschattingen zijn daarom indicatief weergegeven.

      De werkgroep adviseert laagdrempelig geautomatiseerde meetmethoden te gebruiken om onterechte behandelindicaties te voorkomen.

      Aanbevelingen
      • Evalueer de bloeddruk door middel van meerdere spreekkamermetingen. Gebruik bij een behandelindicatie ook een ambulante meting (zie stroomschema).
      • Doe een 24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting om een wittejashypertensie uit te sluiten. Indien die niet haalbaar zijn, kan een BP30-meting worden overwogen.
      • Voel de pols bij het meten van de bloeddruk om personen met atriumfibrilleren op te sporen.

      Deze aanbevelingen zijn in de modulaire richtlijntekst geoperationaliseerd in een stroomschema.29)

      Aanvullend onderzoek

      Alvorens besloten wordt of behandeling aangewezen is dient men zich af te vragen of er sprake is van een vorm van secundaire hypertensie. Aanwijzingen hiervoor staan in de module Diagnostiek secundaire hypertensie uit de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn, en omvatten onder andere een jonge beginleeftijd, gebruik van specifieke medicamenten of genotsmiddelen, tekenen van schildklierdysfunctie, een (bij)nierziekte of het cushingsyndroom, hypokaliëmie (≤ 3,5 mmol/l), aanwijzingen voor obstructief slaapapneu en therapieresistente hypertensie.

      Bij een zeer sterk verhoogde bloeddruk (systolisch > 200 mmHg of een recente sterke stijging) of klachten van hoofdpijn, misselijkheid of braken, kortademigheid of visusstoornissen kan er sprake zijn van een hypertensieve crisis. Voor de diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis wordt naar de richtlijn Hypertensieve crisis verwezen.

      Ten slotte is van belang dat vóór aanvang van het gebruik van bloeddrukverlagende medicatie bloedonderzoek plaatsvindt, niet alleen ter beoordeling van aanwijzingen voor secundaire hypertensie, maar tevens om een uitgangswaarde te krijgen voor waarden die door het gebruik van medicatie kunnen worden beïnvloed.

      Laboratoriumcontroles bij RAS-remmers en/of diuretica

      Het gebruik van een RAS-remmer en/of diuretica kan leiden tot (exacerbatie van) nierfunctiestoornissen en/of elektrolytstoornissen. Controleer in principe bij iedereen voor aanvang van een RAS-remmer of diuretica en daarna jaarlijks op nierfunctie (eGFR), natrium en kalium. De controle bij aanvang van de medicatie kan vervallen als de eGFR, het natrium- en kaliumgehalte recentelijk bepaald zijn en niet afwijkend waren.

      Herhaling van de bepaling twee weken na starten of een driemaandelijkse controle is alleen nodig op indicatie, zie aanbevelingen.

      Aanbevelingen
      • Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie.31)
      • Onderzoek met spoed het bestaan van acute orgaanschade bij:
        • een systolische en diastolische bloeddruk > 200/120 mmHg of een recentelijk gedocumenteerde sterke bloeddrukstijging, in combinatie met klachten van hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en/of braken;
        • hypertensie in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten.
      • Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium voor aanvang van RAS-remmer en/of diuretica.
      • Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium (opnieuw) 2 weken na aanvang van de medicatie bij:
        • een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/l of kalium > 4,5 mmol/l);
        • een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum.
      • Herhaal de controle elke drie maanden op indicatie, bijvoorbeeld bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min/1,73 m2), instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie. Overweeg ook controle van eGFR, natrium en kalium in geval van (dreigende) dehydratie bij intercurrente aandoeningen (hoge koorts, fors braken of forse diarree).
      Streefwaarden

      In de discussie over streefwaarden speelt de systolische bloeddrukwaarde van 140 mmHg een centrale rol. Er is veel bewijs dat het streven naar een waarde < 140 mmHg bij de meeste patiënten veilig en effectief is. De werkgroep beveelt deze 140 mmHg dan ook aan als uitgangspunt voor de streefwaarde. Vervolgens kunnen er argumenten zijn om de bloeddruk verder te verlagen naar < 130 mmHg, dan wel de streefwaarde te verhogen naar < 150 mmHg.32)

      • Verlaging van de streefwaarde (< 130 mmHg) kan worden overwogen indien de behandeling tot < 140 mmHg goed wordt verdragen, vooral in aanwezigheid van extra risicoverhogende factoren, zoals diabetes mellitus en chronische nierschade.
      • Verhoging van de streefwaarde (< 150 mmHg) kan worden overwogen bij vergevorderde ouderdom of kwetsbaarheid bij minder vergevorderde ouderdom.

      In de klinische praktijk moeten de argumenten voor en tegen aanpassing van de streefwaarde worden afgewogen. Als er zowel argumenten voor verlaging als voor verhoging van de streefwaarde zijn, kan besloten worden de streefwaarde niet aan te passen. Hoe goed de actuele behandeling verdragen wordt, hoe intensief de behandeling is, de aanwezigheid van polyfarmacie en de wens van de patiënt spelen bij deze keuze een belangrijke rol.34,35,36)

      Aanbevelingen

      Bij personen ≤ 70 jaar:

      • Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg.
      • Streef naar een lagere systolische bloeddruk tot < 130 mmHg, indien de medicatie goed verdragen wordt, vooral bij personen met een hoger risico door bijvoorbeeld een comorbiditeit als chronische nierschade.

      Bij niet-kwetsbare ouderen:

      • Streef naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg bij niet-kwetsbare ouderen.
      • Overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij niet-kwetsbare ouderen de systolische bloeddruk nog verder te verlagen tot < 140 mmHg. Monitor de bijwerkingen bij iedere controle.
      • Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen bij niet-kwetsbare ouderen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, het switchen van medicatie of het stoppen van medicatie.

      Bij kwetsbare ouderen:

      • Streef naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.
      • Stop met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk < 70 mmHg, ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.
      • Monitor het optreden van eventuele bijwerkingen bij kwetsbare ouderen.
      Medicamenteuze behandeling

      In principe worden alle vier de klassen bloeddrukverlagers (diuretica, calciumantagonisten, ACE-remmers/angiotensinereceptorblokkers (ARB), bètablokkers) aanbevolen voor de standaardbehandeling van hypertensie.33) Bètablokkers zijn relatief gecontra-indiceerd bij een verhoogd risico op diabetes mellitus (bijvoorbeeld bij overgewicht of een verhoogde glucosewaarde). Vaak is combinatietherapie nodig om de streefwaarde te bereiken. De combinatie bètablokker-diuretica (risico op diabetes) en ACE-remmer-ARB (risico op nierfalen) wordt niet standaard aanbevolen. De overige klassen bloeddrukverlagers zijn reservemiddelen en worden alleen aanbevolen in combinatie met een of meer medicijnen uit de vier hoofdklassen. Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor compliantie. Met combinatiemiddelen kan eventueel worden gestart bij een sterk verhoogd(e) aanvangsbloeddruk en/of risico. Zie (tabel 7) voor voorkeursmiddelen in bijzondere omstandigheden. Voor mensen met een herseninfarct gelden geen bijzondere adviezen.44)

      Therapieresistentie

      Bij onvoldoende reactie op antihypertensieve behandeling moet allereerst gebrekkige compliantie worden overwogen,40) alsmede een wittejasseneffect, hoge zoutinname of alcoholgebruik. Enige vorm van ambulante meting (thuis of 24 uurs) wordt bij deze patiënten sterk aanbevolen. Voeg spironolacton 25 tot 50 mg toe wanneer de bloeddrukstreefwaarde niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer of ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10 tot 20 mg als alternatief worden overwogen.

      Aanbevelingen
      • Geef alle personen met een verhoogde bloeddruk leefstijladviezen (zie 2.1).
      • Bloeddrukverlagende medicatie kan worden overwogen bij personen met een laag tot matig risico op hart- en vaatziekten, met een verhoogde bloeddruk, indien leefstijlmaatregelen voor onvoldoende bloeddrukdaling zorgen.
      • Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect; al zijn er aanwijzingen dat bètablokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten (zie (tabel 7) voor voorkeursmiddelen in specifieke situaties).
      • Starten met combinatietherapie (twee middelen) kan worden overwogen bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk of met een hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Het combineren van twee of drie middelen in één tablet kan worden overwogen om therapietrouw te bevorderen.
      • Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

      Tabel 7 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties

      SituatieGeneesmiddel
      Verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine)ACE-R/ARB
      Eerder MI/coronairlijden42)Bètablokkers, ACE-R/ARB
      Angina pectorisBètablokkers, calciumantagonist
      Hartfalen43)ACE-R/ARB, bètablokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
      Atriumfibrilleren41)Bètablokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, ACE-R/ARB, ­mineralocorticoïdereceptorantagonist
      Perifeer arterieel vaatlijden45)ACE-R
      Diabetes mellitusACE-R/ARB
      ZwangerschapMethyldopa, labetalol, calciumantagonist
      Zwarte personenDiuretica en calciumantagonisten
      ACE-R = angiotensineconverterende enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; diuretica = thiazide of thiazideachtig; MI = myocardinfarct
      Antitrombotica

      Behandeling met trombocytenaggregatieremmers is bij mensen zonder hart- en vaatziekten niet geïndiceerd.37,38,39)

      3.1 Interventies op populatieniveau

      Door maatregelen op populatieniveau kan de gehele verdeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten in de bevolking in gunstige zin verschoven worden. Een kleine verlaging in bijvoorbeeld de bloeddruk in de gehele populatie leidt tot een grotere afname van de ziektelast op populatieniveau dan een grotere daling bij een kleinere groep personen.

      Maatregelen op populatieniveau kunnen onder andere gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en een gezonde lucht. Hierdoor worden een gezondere leefomgeving en leefstijl gecreëerd. Daarnaast zijn maatregelen door prijsverhogingen van ongezonde producten, zoals accijnzen, belastingen (tabakswaren, of een vet- of suikertaks), of prijsverlagingen van gezondere producten via subsidies (bijvoorbeeld op groenten en fruit) waarschijnlijk effectief en is goed inzicht in de samenstelling van producten wenselijk (aanduiding voedingswaarde en een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen).

      Voor meer informatie over mogelijke maatregelen wordt verwezen naar noot 48.

      3.2 Waar te interveniëren op individueel niveau

      Preventie van hart- en vaatziekten is maatwerk en gebeurt op basis van besluitvorming door de patiënt en zijn/haar zorgverlener. Afspraken over de doelen en soort behandeling worden vastgelegd in een individueel zorgplan. Dit gebeurt voornamelijk in de eerste lijn; de eerstelijnszorgverleners behandelen het grootste deel van de patiënten en zijn hiermee de spil van preventie van hart- en vaatziekten. De praktijkondersteuner somatiek doet de meeste van deze consulten. Het is van belang om de zorg rond cardiovasculaire preventie in de eerste lijn goed te regelen en te borgen.46) Meestal kan de eerste lijn de patiënt afdoende begeleiden en behandelen. Soms is echter verwijzing noodzakelijk. De indicaties voor verwijzing zijn beschreven in de LTA (Landelijke Transmurale Afspraak) CVRM.

      Bij een acute opname in het ziekenhuis voor een hart- en vaatziekte moet direct worden gestart met preventieve maatregelen ter voorkoming van een recidief hart- en vaatziekte. Naast de medicamenteuze behandelingen zijn leefstijl­adviezen van groot belang. Deze kunnen niet genoeg benadrukt worden. Na de opname voor een hart- en vaatziekte zijn verschillende revalidatieprogramma’s beschikbaar. Het is aan te bevelen om de patiënt hiervoor te verwijzen. De programma’s richten zich naast de lichamelijke revalidatie ook op gedragsverandering. Na het revalidatieprogramma blijft aandacht voor gedragsverandering noodzakelijk om terugval te voorkomen.

      Aanbevelingen
      • Maak met de patiënt afspraken over de cardiovasculaire preventie, toegespitst op het individu en op basis van besluitvorming door de patiënt en de zorgverlener.
      • Beschrijf de afspraken in een individueel zorgplan.
      • Maak regionale afspraken over waar welke zorg verleend wordt op basis van de Landelijke Transmurale Afspraken CVRM.
      • Bied een cardiovasculair risico­managementprogramma aan vanuit de eerste lijn bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Bied cardiovasculair risico­management aan als onderdeel van de medisch specialistische behandeling indien nodig in samenwerking en afstemming met:
        • andere specialismen en zorgverleners binnen de tweede lijn;
        • de eerste lijn.
      • Start direct met cardiovasculair risico­management na een acute manifestatie van hart- of vaatziekte voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen om het risico op ziekte en sterfte te verminderen.
      • Bied patiënten opgenomen voor een acuut myocardinfarct, PCI of CABG en patiënten met hartfalen hartrevalidatie aan (zie ook de richtlijn Hartrevalidatie).
      • Bied patiënten met een beroerte revalidatie aan (richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding).
      • Bied gesuperviseerde looptraining aan patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

      Noten

      TerugNoot 1: Bij wie dient het risico op hart- en vaatziekten te worden geschat?

      Uitgangsvraag

      Bij wie dient het risico op hart- en vaatziekten te worden geschat?

      Inleiding

      Screenen behelst het identificeren van een niet herkende ziekte of, in dit geval, van een onbekend verhoogd risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder symptomen. De risicobeoordeling of screening op hart- en vaatziekten kan opportunistisch of systematisch worden uitgevoerd. Opportunistisch screenen wil zeggen ‘zonder vooraf gedefinieerde strategie’, als de gelegenheid zich voordoet (bijvoorbeeld wanneer de persoon de huisarts om een andere reden bezoekt). Systematisch screenen kan worden gedaan onder de algemene bevolking als onderdeel van een screeningsprogramma of in specifieke subpopulaties, zoals personen vanaf een bepaalde leeftijd.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      In een meta-analyse bleken gezondheidscontroles door de huisarts naar cholesterol, bloeddruk, body mass index (BMI) en roken effectief bij het verbeteren van risicofactoren, vooral bij patiënten met een verhoogd risico [Si 2014]. In een groot onderzoek naar risicobeoordeling op hart- en vaatziekten onder de algemene bevolking bleek dat, hoewel er sprake was van algemene verbetering van de risicofactoren, dit geen invloed had op het optreden van hart- en vaatziekten op populatieniveau [Jorgensen 2014]. Een Cochrane-review van RCT’s, waarbij gebruik werd gemaakt van begeleiding of voorlichting om risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder volwassenen in de algemene bevolking, beroepsgroepen of groepen met specifieke risicofactoren (bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypertensie) te verminderen, concludeerde dat de verbeteringen van risicofactoren bescheiden waren en de totale morbiditeit of mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten in de algemene bevolking niet deden afnemen, behoudens verminderde mortaliteit bij populaties met een verhoogd risico door hypertensie en diabetes mellitus [Ebrahim 2011]. Hoewel de voordelen van het behandelen van asymptomatische aandoeningen, zoals hypertensie en dyslipidemie, voor morbiditeit en mortaliteit vaststaan, bleek uit een Cochrane-review dat algemene gezondheidscontroles (waaronder het screenen op deze aandoeningen) niet leidden tot een vermindering van totale mortaliteit, noch van mortaliteit of morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten [Krogsboll 2012]. De meeste onderzoeken zijn echter dertig tot veertig jaar geleden uitgevoerd en de risicofactorinterventies zijn dus niet actueel. Mogelijk zouden de huidige beschikbare medische behandelingen, naast de veranderingen in leefstijlinterventies die de kern vormden van de meeste onderzoeken, tot een hogere effectiviteit van screening leiden.

      De meeste richtlijnen bevelen een combinatie aan van opportunistische en systematische screening [Perk 2012, NICE 2014, American Heart Association, SIGN 2007, Reiner 2011]. Het screenen van personen met een relatief laag risico op hart- en vaatziekten is niet effectief bij het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten. De kosten van een dergelijke screening zijn bovendien hoog. In Nederland hebben huisartsen een unieke rol bij het herkennen van personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en bij het beoordelen of zij in aanmerking komen voor interventies. Een modeleringsonderzoek gebaseerd op de cohortgegevens van de European Prospective Investigation of Cancer-Norfolk (EPIC-Norfolk) vergeleek de nationale strategie van de National Health Service (NHS) om alle volwassenen tussen de veertig en 74 jaar te screenen op hun risico op hart- en vaatziekten met de strategie om de 60% van de populatie met het hoogste risico uit te nodigen. De hoogrisicostrategie bleek even effectief en mogelijk kosteneffectiever bij de preventie van nieuwe gevallen van hart- en vaatziekten [Chamnan 2010].

      Een van de problemen van screenen, dus ook van risicobeoordeling op hart- en vaatziekten, is dat het ook schadelijke effecten kan hebben. Valspositieve resultaten kunnen tot onnodige bezorgdheid en medische ingrepen leiden. Valsnegatieve resultaten kunnen daarentegen leiden tot onterechte geruststelling en het minder nastreven van gunstige veranderingen in leefstijl. Recente gegevens lijken erop te wijzen dat deelname aan screening op hart- en vaatziekten niet leidt tot bezorgdheid bij degenen die worden gescreend [Nielsen 2012, Christensen 2004, Lokkegaard 2015, Jorgensen 2009]. Er is echter meer onderzoek nodig naar de vraag hoe bepaalde subgroepen, zoals ouderen, sociaal achtergestelde groepen en etnische minderheden, op screening reageren.

      Ondanks beperkte beschikbaarheid van ondersteunend bewijs doet deze richtlijn toch een aanbeveling voor systematische aanpak van de risicobeoordeling op hart- en vaatziekten, gericht op populaties met een hoger risico op hart- en vaatziekten, zoals personen met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten. Een systematische risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten onder volwassenen < 40 jaar zonder bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten wordt niet aangeraden vanwege de lage kosteneffectiviteit. Systematische screening op hart- en vaatziekten kan worden overwogen voor mannen > 40 jaar en voor vrouwen > 50 jaar of postmenopauzaal zonder bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Risicobeoordeling is niet eenmalig; ze moet regelmatig worden herhaald, bijvoorbeeld elke vijf jaar.

      Aanbevelingen

      • Schat het risico op hart- en vaatziekten bij personen met een verdenking op een verhoogd risico, bijvoorbeeld bij:
        • een belaste familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten, obesitas, verdenking op erfelijke dyslipidemie;
        • bekend aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals roken, verhoogde bloeddruk of verhoogde cholesterol;
        • bekend aanwezige risicoverhogende comorbiditeit.
      • Herhaal de schatting van het risico op hart- en vaatziekten, bijvoorbeeld elke vijf jaar of vaker, indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt.
      • Een schatting van het risico op hart- en vaatziekten kan overwogen worden bij mannen > 40 jaar en postmenopauzale vrouwen of vrouwen > 50 jaar.
      • Zie af van systematische schatting van het risico op hart- en vaatziekten bij mannen < 40 jaar en vrouwen < 50 jaar zonder bekende risicofactoren.

      Literatuur

      American Heart Association. Heart-Health Screenings. www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Heart-Health-screenings_UCM_428687_Article.jsp#.VtxbjseZaPU.

      Estimating the population impact of screening strategies for identifying and treating people at high risk of cardiovascular disease: modelling study. BMJ 2010;340:c1693.

      Christensen B, Engberg M, Lauritzen T. No long-term psychological reaction to information about increased risk of coronary heart disease in general practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11:239-43.

      Ebrahim S, Taylor F, Ward K, et al. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD001561.

      Jorgensen T, Jacobsen RK, Toft U, et al. Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 2014;348:g3617.

      Jorgensen T, Ladelund S, Borch-Johnsen K, et al. Screening for risk of cardiovascular disease is not associated with mental distress: the Inter99 study. Prev Med 2009;48:242-6.

      Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, et al. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD009009.

      Lokkegaard T, Andersen JS, Jacobsen RK, et al. Psychological consequences of screening for cardiovascular risk factors in an unselected general population: results from the Inter99 randomised intervention study. Scand J Public Health 2015;43:102-10.

      National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2014.

      Nielsen AD, Videbech P, Gerke O, et al. Population screening for coronary artery calcification does not increase mental distress and the use of psychoactive medication. J Thorac Imaging 2012;27:202-6.

      Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.

      Si S, Moss JR, Sullivan TR, et al. Effectiveness of general practice-based health checks: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2014;64:e47-e53.

      Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Risk estimation and the prevention of cardiovascular disease. A national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2007.

      TerugNoot 2: Hoe kan het risico op hart- en vaatziekten worden geschat?

      Uitgangsvraag

      Hoe kan het risico op hart- en vaatziekten worden geschat?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

      • Hoe dient een cardiovasculair risicoprofiel te worden opgesteld?
      • Bij welke personen is kwantitatieve risicoschatting niet noodzakelijk?
      • Welke methoden zijn er om het risico op hart- en vaatziekten kwantitatief te schatten?

      Inleiding

      Alle huidige richtlijnen voor de preventie van hart- en vaatziekten bevelen beoordeling van het totale risico op hart- en vaatziekten aan, aangezien atherosclerose meestal het gevolg is van meerdere risicofactoren. Preventie van hart- en vaatziekten in een persoon hangt samen met zijn of haar totale risico op hart- en vaatziekten: hoe hoger het risico, des te intensiever moet worden ingegrepen.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel

      Het cardiovasculair risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek:

      • anamnese:
        • leeftijd;
        • geslacht;
        • roken (in pakjaren);
        • familieanamnese met hart- en vaatziekten (zie noot 3);
        • voeding (zie noot 21);
        • psychosociale risicofactoren (zie noot 18)
        • alcoholgebruik (in eenheden/dag);
        • lichamelijke activiteit (zie noot 19).
      • lichamelijk onderzoek:
        • systolische bloeddruk (zie noot 29);
        • body mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek) (zie noot 5).
      • laboratoriumonderzoek:
        • lipidenspectrum (TC, HDL-C, TC/HDL-ratio, LDL-C, triglyceriden);24
        • nuchter glucosegehalte;
        • serumcreatininegehalte met (via de CKD-EPI-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine-creatineratio in de urine.

      Risicocategorieën bij wie geen kwantitatieve risicoschatting noodzakelijk is

      Voor veel patiënten is een risicocategorie aan te wijzen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden. Voorbeelden daarvan zijn patiënten met reeds bestaande hart- en vaatziekten, met diabetes mellitus en daarmee gepaard gaande orgaanschade, met chronische nierschade en met extreem verhoogde risicofactoren (tabel 9).

      Tabel 9 Risicocategorieën

      Zeer hoog risico
      (leefstijladvies aangewezen; medicamenteuze therapie meestal aangewezen)
      Personen die vallen in een van de volgende categorieën:
      • eerder vastgestelde hart- of vaatziekte, waaronder acuut coronair syndroom, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of beroerte, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie. Ten aanzien van beeldvorming geldt alleen een aangetoonde athero­sclerotische stenose of aangetoonde ischemie als ‘vastgestelde hart- en vaatziekte’;
      • diabetes mellitus met orgaanschade, zoals proteïnurie, of met een belangrijke risicofactor, zoals roken of ernstige hypercholesterolemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l) dan wel ernstig verhoogde bloedruk (≥ 180 mmHg);
      • ernstige chronische nierschade: eGFR < 29 ml/min/1,73 m2, of eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol, of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 met ACR > 30 mg/mmol;
      • een berekende SCORE ≥ 10%.
      Hoog risico
      (leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie)
      Personen die vallen in een van de volgende categorieën:
      • ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaal cholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥180 mmHg;
      • de meeste andere personen met diabetes mellitus (met uitzondering van jongeren met diabetes mellitus type 1 en zonder klassieke risicofactoren, die een laag of matig risico kunnen hebben);
      • matige chronische nierschade: eGFR 30-44 ml/min/1,73 m2 met ACR < 3 mg/mmol, of eGFR 45-59 ml/min/1,73 m2 met ACR 3-30 mg/mmol, of eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2 met ACR > 30 mg/mmol;
      • een berekende SCORE ≥ 5% en < 10%.
      Laag tot matig verhoogd risico (leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze therapie zelden aangewezen)Een berekende SCORE < 5% voor tien jaar. Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie.

      GFR = glomerulaire filtratiesnelheid; ACR: albumine-creatinineratio (in urine)

      Gebruik van tabel risicocategorieën

      Om tot een classificatie van het risico op een hart- en vaatziekte te komen wordt eerst (tabel 9) geraadpleegd. Wordt aan geen van de enkelvoudige morbiditeits- of risicofactorcriteria voldaan, dan gebruikt men de SCORE-tabel voor het classificeren van het risico in een van de risicocategorieën van (tabel 9).

      Er is geen absolute grens van het risico op hart- en vaatziekten waarbóven intensieve leefstijladviezen en medicamenteuze behandeling van risicofactoren in elk geval moeten plaatsvinden, of waarónder geen adviezen of behandelingen nodig zijn. In het algemeen geldt dat de intensiteit van de adviezen toeneemt met het stijgen van het risico. Het effect van interventies op het absolute risico om hart- en vaatziekten te ontwikkelen neemt toe met oplopend baselinerisico; met andere woorden, het aantal personen dat behandeld moet worden om één event van hart- en vaatziekten te voorkomen, neemt af met toenemend risico [Sundstrom 2014, Thomopoulos 2014a, Thomopoulos 2014b]. Vanzelfsprekend zijn beslissingen over het starten van een behandeling gebaseerd op de voorkeuren van de patiënt, nadat zij geïnformeerd zijn over hun risico en het verwachte effect daarop van behandeling.

      De interventies die in algemene zin door de werkgroep bij de verschillende risicocategorieën worden aanbevolen, kunnen als volgt worden samengevat:

      • laag tot matig verhoogd risico: leefstijl­advies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie zelden aangewezen.
      • hoog risico: leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie. De beslissing om medicamenteus te behandelen zal onder andere afhangen van:
        • het risico op ziekte als gevolg van hart- en vaatziekten, dat kan variëren bij dezelfde sterfterisico’s (tabel 10);
        • de mate waarin effect van leefstijlveranderingen te verwachten is.
      • zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicamenteuze therapie meestal aangewezen.

      Het kwantificeren van het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten met een risicoscoresysteem bij personen van veertig tot zeventig jaar zonder een hart- en vaatziekte en bij wie nog geen behandeling is gestart [tabel 10].

      Bij personen die niet door comorbiditeit of bepaalde risicofactoren in een specifieke risicogroep worden ingedeeld (tabel 9) is het essentieel om het risico op hart- en vaatziekten met voldoende nauwkeurigheid te kwantificeren.

      Er bestaan diverse systemen voor risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten bij ogenschijnlijk gezonde personen, zoals Framingham [D’Agostino 2008], SCORE [Conroy 2003], ASSIGN (hart- en vaatziekten risicoschattingsmodel van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [Woodward 2007], Q-Risk [Hippisley-Cox 2007, Hippisley-Cox 2008], PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) [Assman 2002], CUORE [Giampaoli 2007], de Pooled Cohort Equations [Goff 2014], Arriba [Krones 2008] en Globorisk [Hajifathalian 2015]. In de praktijk presteren de meeste systemen voor risicobeoordeling vergelijkbaar indien ze worden toegepast in populaties die vergelijkbaar zijn met de populaties waarin de risicoscore werd ontwikkeld. Sinds 2003 bevelen de Europese richtlijnen voor preventie van hart- en vaatziekten het SCORE-systeem aan, omdat dit is gebaseerd op grote, representatieve Europese cohortdata. De risicofunctie van SCORE is extern gevalideerd [Aktas 2004].



      Tabel 10 SCORE-tabel

      Het SCORE-systeem geeft een schatting van het tienjaarsrisico op een eerste fatale atherosclerotische gebeurtenis. Alle International Classification of Diseases (ICD)-codes waarvan redelijkerwijs kan worden uitgegaan dat ze atherosclerotisch zijn, zijn opgenomen, waaronder ischemische hartziekten, beroerte en abdominaal aorta-aneurysma. Van oudsher maken de meeste systemen alleen een schatting van het risico op ischemische hartziekten; de laatste jaren zijn enkele risicoscoresystemen aangepast en ze geven nu een schatting van de risico’s op alle vormen van hart- en vaatziekten die van belang zijn bij het voorkomen van hart- en vaatziekten [D’Agostino 2008, Hippisley-Cox 2008, Goff 2014, Board 2014].

      In de eerste CVRM-richtlijn uit 2006 zijn mortaliteitscijfers gebruikt voor aanduiding van de risicocategorieën. In de eerste herziening uit 2011 zijn de mortaliteitscijfers echter geëxtrapoleerd naar risico’s voor cardiovasculaire ziekte en sterfte. Dit heeft tot veel discussie geleid. Enerzijds was er instemming, omdat het voorkómen van ziekte tenminste even belangrijk werd geacht als het voorkómen van sterfte en het de communicatie met de patiënt meer betekenis gaf indien ook over ziekterisico’s kon worden gesproken. Anderzijds was er kritiek, vooral omdat de extrapolatie van sterfte naar ziekte plus sterfte niet gevalideerd was en sterk afhankelijk was van de ziektedefinitie. Inmiddels is de situatie dat de sterfterisicotabellen van het SCORE-systeem wel geüpdatet worden, maar de cijfers voor ziekte plus sterfte niet of nauwelijks. De rest van Europa blijft ook de komende jaren vasthouden aan sterftetabellen. Om het midden te vinden tussen het blijven gebruiken van geactualiseerde risico’s, maar tevens te blijven benadrukken dat achter elk sterfterisico een hoger risico voor ziekte plus sterfte schuilgaat, heeft de werkgroep besloten om de sterfterisico’s vanuit SCORE over te nemen en leidend te laten zijn voor de risicocategorieën (en dus de kleuren in de tabel), maar de risico’s op ziekte plus sterfte daar indicatief bij te vermelden. Laatstgenoemde risico’s zijn vooral nuttig in de communicatie met patiënten, bijvoorbeeld om de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling te communiceren, maar omdat bij eenzelfde sterfterisico het risico op ziekte plus sterfte kan verschillen (vooral afhankelijk van leeftijd en geslacht), kan het ziekte- plus sterfterisico ook worden gebruikt bij twijfel over de beslissing tot behandeling. De systematiek achter de totstandkoming van de berekeningen van risico’s op ziekte plus sterfte staat beschreven in noot 49.

      Gebruik van de risicoschema’s

      • De risicotabel is alleen geschikt voor personen die volgens (tabel 9) niet op basis van andere risico-informatie in een specifieke risicocategorie vallen. De tabel is voorts niet gevalideerd voor patiënten die reeds behandeld worden voor een risicofactor (bijvoorbeeld cholesterol of bloeddruk). De risicoschattingen kunnen, bij stabiele waarden van bijvoorbeeld bloeddruk of lipidenprofiel, bij zulke patiënten daarom hoogstens als indicatief worden beschouwd.
      • Zoek voor een schatting van het tienjaarsrisico op een fatale hart- en vaatziekte in de tabel geslacht, rookstatus en (dichtstbijzijnde) leeftijd. Zoek binnen de tabel de cel die het dichtst bij de systolische bloeddruk en de cholesterol-HDL-cholesterolratio ligt. Bij waarden van de risicofactoren die tussen risicovakjes in vallen kan het risico door middel van extrapolatie worden geschat.
      • Met behulp van de tabel kan alleen het tienjaars absolute risico berekend worden voor personen tussen de veertig en zeventig jaar, omdat het absolute risico van personen jonger dan veertig jaar vrijwel altijd lager dan 1% is (kleur groen) en van zeventigplussers vrijwel altijd boven de 10% (kleur rood).

      Overige risicofactoren en specifieke risico verhogende aandoeningen

      • Afgezien van de gebruikelijke belangrijke risicofactoren voor hart- en vaatziekten die zijn opgenomen in de risicoschema’s zijn er nog andere risicofactoren die relevant kunnen zijn voor een beoordeling van het totale risico op hart- en vaatziekten. De werkgroep adviseert het gebruik van aanvullende risicofactoren alleen te overwegen als deze risicofactor de risicoclassificatie aantoonbaar verbetert (bijvoorbeeld blijkens een berekende netto reclassificatie-index (NRI)) en als gebruik ervan in de dagelijkse praktijk haalbaar is. Over het algemeen is reclassificatie het nuttigst wanneer het risico van de persoon dichtbij een grenswaarde voor besluitvorming ligt, zoals een SCORE-risico van 5% of 10%. In situaties met een zeer hoog of zeer laag risico zullen extra risicofactoren niets veranderen aan het beleid. De aanwezigheid van extra risicofactoren kan het risico voor een persoon verhogen, maar afwezigheid van die factoren verlaagt juist het geschatte risico van een persoon.
      • (Tabel 11) geeft voorbeelden van factoren die voldoen aan de bovenstaande criteria. Diverse andere factoren die vaak in de literatuur worden besproken, maar onbewezen reclassificatiepotentie hebben, worden besproken in andere modules. Bekende voorbeelden hiervan zijn BMI en etniciteit, die de risicoschatting niet reclassificeren, maar wel aanleiding kunnen zijn laagdrempelig een risicoprofiel op te stellen.
      • De relatie tussen risicobeïnvloedende factoren en het optreden van hart- en vaatziekten kan heel verschillend zijn. Sociale achterstand en overgewicht zijn bijvoorbeeld belangrijk omdat ze gepaard gaan met een hogere incidentie van klassieke risicofactoren. Familiaire voorgeschiedenis kan duiden op een gemeenschappelijke omgeving, genetische factoren of beide. Markers zoals de coronaire calciumscore geven aan dat de ziekte aanwezig is, maar spelen geen rol bij het feitelijke ontstaan van ziekte.
      • Ten slotte zijn er specifieke aandoeningen waarbij het risico op hart- en vaatziekte verhoogd is. Dit betreft onder andere jicht, COPD, reumatoïde artritis, OSA en (behandelde) kanker. Deze groepen worden apart besproken in noot 3.

      Tabel 11 Voorbeelden van risicomodificatoren met potentie om de indeling van een individu in een risicocategorie te veranderen (zie ook noot 3)

      Familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte
      Psychosociale factoren
      Coronaire kalkscore (bij beschikbaarheid en acceptabele kosten)

      Risico in groepen die buiten de SCORE-tabel vallen

      Zoals gezegd zijn er groepen patiënten waarvoor de SCORE-tabel niet gevalideerd is. Zo is het absolute tienjaarsrisico bij relatief jonge patiënten bijvoorbeeld vrijwel altijd laag en bij ouderen vrijwel altijd hoog. Ook kan de SCORE-tabel niet gebruikt worden voor personen met diabetes mellitus, familiaire hypercholesterolemie en reeds bestaande hart- en vaatziekten. Voor de risicocommunicatie en besluitvorming bij deze groepen patiënten zijn andere risicoscores beschikbaar. (Tabel 12) noemt hiervan enkele voorbeelden die in de rest van deze noot verder worden toegelicht.

      Tabel 12 Overzicht van risicoschattingstools bij groepen die buiten de SCORE vallen

      GroepRisicoschattingstool
      JongerenRelatief-risicotabel, cardiovasculaire-risicoleeftijd,
      lifetime-cardiovasculair risico
      OuderenSpecifieke risicoscore voor ouderen
      Patiënten met hart- en vaatziektenSMART-risicofunctie
      Personen met diabetes mellitusADVANCE-risicofunctie
      De genoemde tools zijn te vinden op: http://www.u-prevent.nl. De relatief-risicotabel staat verderop in de tekst weergegeven.

      Jonge personen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

      Omdat het absolute tienjaarsrisico bij jongere personen doorgaans laag is, zullen jongere mannen en vooral vrouwen, zelfs indien ze meerdere risicofactoren hebben, op basis van hun tienjaarsrisico zelden in aanmerking komen voor (intensieve) leefstijladviezen of medicamenteuze interventies om hun risico te verlagen. Om deze personen te informeren en motiveren tot een gunstige leefstijl, alsmede om gezamenlijke besluitvorming eventueel tóch medicamenteus te behandelen, te faciliteren, kunnen alternatieve manieren van risicoberekening worden overwogen:

      Relatiefrisicotabel

      Een voorbeeld van een alternatieve risicobepaling is berekening van het relatieve risico ten opzichte van een leeftijdgenoot met normale risicofactoren (tabel 13). Het doel is duidelijk te maken dat leefstijlveranderingen het relatieve risico aanzienlijk kunnen verlagen.

      Tabel 13 Relatief-risicotabel, afgeleid van SCORE (Overgenomen uit [Piepoli 2016])

      Systolische bloeddruk (mmHg)Niet-rokerRoker
      180334566781012
      1602334445678
      1401222333456
      1201112222334
      Totaal cholesterol (mmol/l)4567845678

      Iemand in het vak rechtsboven, met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, heeft een risico dat twaalfmaal hoger is dan iemand in het vak linksonder, met normale risicofactoren. Men kan dan uitleggen dat hun absolute risico om binnen tien jaar aan een hart- en vaatziekte te overlijden weliswaar laag is, maar dat hun risico wel bijvoorbeeld twaalf keer zo hoog is als dat van een leeftijdgenoot met een gunstig risicoprofiel. Met het ouder worden neemt het absolute risico op hart- en vaatziekten bij iedereen toe en als het risicoprofiel niet verbetert, zal dat twaalf keer zo hoge risico vergeleken met leeftijdgenoten bij het ouder worden een hoger risico op hart- en vaatziekten geven.

      Andere voorbeelden om vooral met jongeren het cardiovasculair risico te bespreken zijn berekening van de cardiovasculaire risicoleeftijd en het lifetime-risico.

      Cardiovasculaire risicoleeftijd

      De risicoleeftijd van iemand met meerdere risicofactoren voor hart- en vaatziekten is de leeftijd van iemand van hetzelfde geslacht met hetzelfde risico, maar met normale waarden van de risicofactoren. Iemand van veertig met ongunstige waarden van de risicofactoren kan dus de risicoleeftijd hebben van een zestigjarige omdat het risico gelijk is aan dat van een zestigjarige met normale risicofactoren (bijvoorbeeld niet-roker, totaal cholesterol van 4 mmol/l en systolische bloeddruk van 120 mmHg) [Cooney 2012]. Risicoleeftijd is een intuïtieve en makkelijk te begrijpen manier om de verminderde levensverwachting van een jong persoon met een laag absoluut, maar hoog relatief risico op hart- en vaatziekten uit te leggen [Cooney 2012]. Van de risicoleeftijd is aangetoond dat deze onafhankelijk is van het gebruikte hart- en vaatziekte-eindpunt (mortaliteit of morbiditeit) [Cooney 2012]. Risicoleeftijd kan in elke populatie worden gebruikt, ongeacht het baselinerisico en seculaire trends in mortaliteit, en voorkomt daarmee dat herijking nodig is [Cuende 2010].

      Risicoleeftijd wordt momenteel aangeraden als middel om het risico te verduidelijken, vooral aan jongeren met een laag absoluut risico maar een hoog relatief risico.

      Lifetime-risico

      Conventionele schema’s voor het voorspellen van hart- en vaatziekten maken een schatting van het tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten. Lifetime-risico daarentegen behelst het risico gedurende de overgebleven verwachte levensduur van een individu, rekening houdend met risico’s op niet-cardiovasculaire ziekte en sterfte.

      Het tienjaarsrisico identificeert vooral personen die op de korte tot middellange termijn baat zullen hebben bij een behandeling met geneesmiddelen. Een probleem van het risico op deze relatief korte termijn is dat het grotendeels wordt bepaald door leeftijd. Een lifetime-risico kan volgens sommigen helpen het risico te verduidelijken, vooral bij een laag tienjaarsrisico.

      Er is weinig bewijs voor het nut van het gebruik van lifetime-risico bij behandelbeslissingen. Ook is er onvoldoende bewijs voor hoe goed de lifetime-risicoschattingen zijn. Ten slotte is er geen duidelijke beslisdrempel voor lifetime-risico. Een lifetime-risicoschatting van hart- en vaatziekten voor sommige groepen met een hoog risico op mortaliteit door andere oorzaken dan hart- en vaatziekten kan moeilijk te interpreteren zijn.

      Belangrijk is verder dat er geen bewijs is voor de voordelen van levenslange preventieve behandeling (bijvoorbeeld bloeddruk- of lipidenverlagende middelen) bij jonge personen met een laag risico op de korte termijn maar een hoog risico op de lange termijn. We raden daarom niet aan een lifetime-risicoschatting te gebruiken voor besluiten over behandeling. Net als de risicoleeftijd en relatief risico kan het echter wel een nuttig hulpmiddel zijn bij het verduidelijken van het risico aan personen met een ongunstig risicoprofiel maar een laag tienjaarsrisico voor hart- en vaatziekten, zoals sommige jongere personen.

      Welke benadering ook wordt gekozen, als het absolute risico laag is, blijft bij een hoog relatief risico of hoge risicoleeftijd de noodzaak bestaan voor actief advies over leefstijl en het besef dat het gebruik van geneesmiddelen overwogen moet worden bij het ouder worden.

      Behandelimplicaties

      Alle personen jonger dan vijftig jaar met verhoogde risicofactoren voor hart- en vaatziekten moeten worden geadviseerd over leefstijlfactoren (met nadruk op het vermijden van roken, overgewicht en sedentaire leefstijl) en de relatie tussen risicofactoren en ziekte. Er zijn geen gegevens beschikbaar over wat de meest effectieve methoden zijn om gezondheidsgedrag bij jongere mensen te veranderen.

      De werkgroep ontraadt het direct koppelen van bovengenoemde alternatieve risicoberekeningen aan medicamenteuze behandeladviezen. Bij hoge relatieve- of lifetime-risico’s moet een afweging worden gemaakt tussen enerzijds een (onbewezen) reductie van deze risico’s door behandeling en anderzijds het zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie bij een laag absoluut tienjaarsrisico. Extreme waarden van bepaalde risicofactoren (bijvoorbeeld systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg of totaal cholesterol > 8 mmol/l; denk bij zulke waarden overigens aan secundaire oorzaken van hypertensie of dysplipidemie) of clustering van meerdere minder sterk afwijkende risicofactoren zullen eerder doen besluiten tot behandeling.

      Ouderen: cardiovasculair risico en behandelimplicaties

      Een van de meest controversiële onderdelen van cardiovasculaire preventie is de vraag of ouderen, die vooral vanwege hun leeftijd – en bijna ongeacht hun overige risicoprofiel – een hoog risico op hart- en vaatziekten hebben, in aanmerking komen voor medicamenteuze preventie. Het gaat hierbij vooral om ouderen zonder manifeste hart- en vaatziekte. Het nut en de wenselijkheid van behandeling van risicofactoren bij ouderen hangt af van hun vitaliteit, levensverwachting en het geschatte risico op hart- en vaatziekten. Een ruwe schatting van het laatste kan worden gemaakt op basis van het aantal risicofactoren en de hoogte ervan. Ook kan bij ouderen zonder hart- en vaatziekten en zonder diabetes mellitus gebruikgemaakt worden van de bij jongeren genoemde relatief-risicotabel, alsmede van een specifieke risicoscore voor ouderen (tabel 12) [Stam-Slob 2017].

      Bij personen die niet bekend zijn met hart- en vaatziekte wordt het bewijs dat medicamenteuze interventie effectief is minder overtuigend naarmate zij ouder en/of kwetsbaarder worden. Dit geldt vooral voor behandeling met statines, waarvan het gunstig effect bij ouderen zonder hart- en vaatziekte als onzeker moet worden beschouwd. Voor antihypertensieve therapie is het bewijs voor effectiviteit sterker dan voor statines. Maar ook hier geldt dat kwetsbare ouderen grotendeels ontbraken in de grote klinische trials, zodat terughoudendheid bij hen is aangewezen.

      Indien met het voortschrijden van de leeftijd en/of de kwetsbaarheid bij medicamenteus behandelde patiënten op een zeker moment agressiever worden behandeld dan wat deze richtlijn propageert bij deze ouderen, dient te worden overwogen de streefwaarden van de behandeling minder stringent te maken. Stoppen met preventieve medicatie is aangewezen bij ernstige bijwerkingen. In de overige gevallen zal per patiënt een afweging moeten worden gemaakt, waarbij het vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt belangrijke componenten zijn.

      Medicamenteuze preventie bij ouderen met een bekende hart- en vaatziekte wordt door onderzoek gesteund en in het algemeen dus aanbevolen, tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen dit niet toelaten of de verwachtte levensverwachting onvoldoende is. Het stimuleren van gezonde levensgewoonten, zoals voldoende lichaamsbeweging en goede voeding, geldt uiteraard eveneens voor hen.

      Patiënten met hart- en vaatziekten

      Hoewel patiënten met bekende hart- en vaatziekten gemiddeld een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten hebben is er een aanzienlijke spreiding in het individuele tienjaarsrisico op nieuwe hart- en vaatziekten, variërend van laag tot extreem hoog. De SCORE-functie kan voor deze groep patiënten niet worden gebruikt. De SMART-risicofunctie voor patiënten met vaatlijden is hier speciaal voor ontwikkeld en extern gevalideerd (www.escardio.org/Education/ESC-Prevention-of-CVD-Programme/Risk-assessment/SMART-Risk-Score) [Dorresteijn 2013, Kaasenbrood, 2016]. Het kwantificeren van het tienjaars recidief risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met hartvaatlijden kan nuttig zijn in de communicatie met de patiënt om het belang van leefstijlmaatregelen en behandeling van risicofactoren te benadrukken. Ook kan worden overwogen om de hoogte van het risico op opnieuw hart- en vaatziekten te betrekken bij de beslissing om al dan niet de behandeling van specifieke risicofactoren te intensiveren.

      Conclusie

      Een schatting van het totale risico op hart- en vaatziekten blijft een essentieel onderdeel van de huidige richtlijnen. De prioriteiten (risicocategorieën) die in dit deel worden gedefinieerd zijn bedoeld voor klinisch gebruik en weerspiegelen het feit dat degenen met het hoogste risico op hart- en vaatziekten de meeste baat hebben bij preventieve maatregelen. Deze aanpak vormt een aanvulling op overheidsmaatregelen om de risicofactoren binnen de maatschappij te verlagen en een gezonde leefstijl te bevorderen. De principes van risicobeoordeling en het definiëren van prioriteiten weerspiegelen een poging om complexe kwesties eenvoudig en toegankelijk te maken. Maar juist die eenvoud maakt ze gevoelig voor kritiek. Ze moeten bovenal worden geïnterpreteerd binnen de gedetailleerde kennis van een arts van zijn/haar patiënt en in het kader van lokale adviezen en omstandigheden.

      Aanbevelingen

      • Ga, vóór het schatten van het risico op hart- en vaatziekten, na of de patiënt wel in een van de risicocategorieën valt (tabel 9).
      • Gebruik een risicoscoretabel (zoals de SCORE-tabel (tabel 10)) voor de overige personen van veertig tot zeventig jaar oud.
      • Overweeg het gebruik van andere manieren om het risico te schatten bij personen voor wie de SCORE-tabel niet gevalideerd is.
      • Ga uit van de volgende algemene aanbevelingen afhankelijk van de risicocategorie waartoe een individu behoort:
        • laag tot matig verhoogd risico: leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie zelden aangewezen.
        • hoog risico: leefstijladvies aangewezen, overweeg medicamenteuze therapie.
        • zeer hoog risico: leefstijladvies aangewezen, medicamenteuze therapie meestal aangewezen.

      Literatuur

      Global risk scores and exercise testing for predicting all-cause mortality in a preventive medicine program. JAMA 2004;292:1462-8.

      Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002;105:310-5.

      Board JBS. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014;100(Suppl 2):ii1-67.

      Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

      Cooney MT, Vartiainen E, Laatikainen T, et al. Cardiovascular risk age: concepts and practicalities. Heart 2012;98:941-6.

      Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351-8.

      D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743-53.

      Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Wassink AMJ, et al. Development and validation of a prediction rule for recurrent vascular events based on a cohort study of patients with arterial disease: the SMART risk score. Heart 2013;99:866-72.

      Giampaoli S. CUORE: a sustainable cardiovascular disease prevention strategy. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14:161-2.

      Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt B):2935-59.

      Hajifathalian K, Ueda P, Lu Y, et al. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Derivation and validation of QRISK, a new cardiovascular disease risk score for the United Kingdom: prospective open cohort study. BMJ 2007;335:136.

      Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-82.

      Kaasenbrood L, Boekholdt SM, Van der Graaf Y, et al. Distribution of estimated 10-year risk of recurrent vascular events and residual risk in a secondary prevention population. Circulation 2016;8:134:1419-29.

      Krones T, Keller H, Sonnichsen A, et al. Absolute cardiovascular disease risk and shared decision making in primary care: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008;6:218-27.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Stam-Slob MC, Visseren FL, Wouter Jukema J, et al. Personalized absolute benefit of statin treatment for primary or secondary prevention of vascular disease in individual elderly patients. Clin Res Cardiol 2017;106:58-68.

      Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172-6.

      TerugNoot 3: Andere voorspellers van het risico op hart- en vaatziekten

      Uitgangsvraag

      Welke risicofactoren, behalve de in de SCORE-tabel opgenomen factoren, zijn van belang bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten en welke aandoeningen hebben een duidelijke invloed op het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      De kerninformatie voor het schatten van het risico op hart- en vaatziekten wordt benoemd in noot 2, hoe het risico te schatten. Niettemin is er soms aanvullende informatie beschikbaar of wordt het verzamelen van aanvullende informatie door sommigen gepropageerd. Deze noot bespreekt de meest bekende voorbeelden hiervan en gaat in op de waarde van deze aanvullende risico-informatie. Hierbij is hoofdzakelijk uitgegaan van het criterium van reclassificatie, dat bepalend is voor de vraag of de aanvullende risico-informatie patiënten daadwerkelijk in voldoende mate in een andere risicocategorie kan plaatsen.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli, 2016].

      Overwegingen

      Familiaire voorgeschiedenis/(epi)genetica

      Familiaire voorgeschiedenis

      Familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten is een grove maar eenvoudige maat voor het risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten, die iets zegt over zowel de genetische kenmerken als de gedeelde omgeving van leden van een huishouding [Banerjee 2012]. Een positieve voorgeschiedenis in de familie van overlijden door vroegtijdige hart- en vaatziekten wordt geassocieerd met een verhoogd risico op vroege hart- en vaatziekten en hart- en vaatziekten gedurende het leven [Bachmann 2012]. In de weinige onderzoeken die rapporteerden over de effecten van familiaire voorgeschiedenis en genetische scores op het cardiovasculaire risico, bleek familiaire voorgeschiedenis significant geassocieerd met het voorkomen van hart- en vaatziekten na correctie voor de genetische scores [Tikkanen 2013, Ripatti 2010]. Of familiaire voorgeschiedenis de incidentie van hart- en vaatziekten beter kan voorspellen dan klassieke risicofactoren van hart- en vaatziekten, is niet duidelijk; hiervoor zijn te weinig gegevens bekend [Sivapalaratnam 2010, Veronesi 2014, Yeboah 2012]. Een mogelijke verklaring is gelegen in de verschillende definities die worden gebruikt voor familiaire voorgeschiedenis [Hughes 2012] en dat klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten de invloed van familiaire voorgeschiedenis deels verklaren.

      Een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten is eenvoudige, goedkope informatie waarnaar altijd gevraagd moet worden bij een risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Familiaire voorgeschiedenis kan het risico beïnvloeden en zo het optimale beleid sturen wanneer het met SCORE berekende risico in de buurt van een drempel ligt die van belang is voor een behandelbeslissing: een positieve familiaire voorgeschiedenis pleit voor meer intensieve interventies, een negatieve voorgeschiedenis vertaalt zich naar minder intensieve behandeling [Sivapalaratnam 2010].

      Premature hart- en vaatziekten kan, enigszins arbitrair, worden gedefinieerd als een fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte in een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger. Uiteraard hangen de implicaties voor het geschatte risico af van de precieze leeftijd waarop familieleden een hart- of vaatziekte kregen, alsmede hun risicoprofiel. Een belaste familieanamnese zal bijvoorbeeld minder verontrustend zijn indien het familielid in kwestie een zware roker is/was, terwijl de patiënt wiens risico geschat wordt dat nooit heeft gedaan.

      Genetische markers

      Bij sommige aandoeningen kan genetische screening en voorlichting effectief zijn, zoals bij familiaire hypercholesterolemie (FH) (zie Screening FH uit de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn). Deze paragraaf richt zich op genetische screening op een hoog risico op hart- en vaatziekten in de algemene bevolking.

      Het verband tussen genetische scores en het voorkomen van hart- en vaatziekten is prospectief onderzocht, waarbij werd gecorrigeerd voor de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten. De meeste onderzoeken hebben een significant verband aangetoond, met relatieve risico’s variërend van 1,02 tot 1,49 per verhoging in een score-eenheid [Sivapalaratnam 2010]. Uit ongeveer de helft van de onderzoeken bleek dat genetische scores van toegevoegde waarde waren bij het voorspellen van hart- en vaatziekten ten opzichte van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten (dat wil zeggen gedefinieerd door de NRI). De grootste verbeteringen in de NRI werden gezien bij deelnemers met een gemiddeld risico en bij deelnemers met een hoog risico werd geen of slechts een kleine verbetering geobserveerd [Tikkanen 2013, Ganna 2013]. Een onderzoek schatte dat voor elke 318 personen met een gemiddeld risico die werden gescreend een extra gebeurtenis van ischemische hartziekten zou kunnen worden voorkomen door meting van de genetische score voor ischemische hartziekten, naast de bekende risicofactoren [Ganna 2013].

      Omdat er geen overeenstemming is over de vraag welke genetische markers bekeken moeten worden en hoe de genetische risicoscores moeten worden berekend, en er onzekerheden bestaan over hoe voorspellingen op risico op hart- en vaatziekten kunnen worden verbeterd, wordt het gebruik van genetische markers bij het voorspellen van hart- en vaatziekten niet aanbevolen.

      Epigenetica

      Epigenetica is het vakgebied dat onderzoek doet naar chemische veranderingen in het DNA die de genexpressie beïnvloeden. Methylatie van genen die verband houden met risicofactoren voor hart- en vaatziekten wordt geassocieerd met veranderingen in het niveau van een aantal risicofactoren voor hart- en vaatziekten [Guay 2013, Wang 2013], en een lager DNA-methylatieniveau wordt geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische hartziekten of beroerte [Baccarelli 2010]. Er is echter geen informatie beschikbaar over hoe het toevoegen van epigenetische markers het risico op hart- en vaatziekten beter zou kunnen voorspellen dan de klassieke risicofactoren. Epigenetische screening op hart- en vaatziekten wordt daarom niet aangeraden.

      Psychosociale risicofactoren

      Een lage sociaaleconomische status, gedefinieerd als laag opleidingsniveau, laag inkomen, het hebben van een baan met een lage status of het wonen in een arme woonwijk, betekent een verhoogd risico op ischemische hartziekten; het relatieve risico (RR) op mortaliteit door ischemische hartziekten is 1,3 tot 2,0 [Albert 2006, Alter 2014]. In vergelijking met de Framingham-risicoscore verbeterde door het toevoegen van dergelijke sociaaleconomische factoren de voorspelling van toekomstige hart- en vaatziekten [Woodward 2007].

      Personen die geïsoleerd leven of geen contact hebben met anderen, hebben een verhoogd risico op het ontstaan van ischemische hartziekten en vroegtijdig overlijden hieraan. Gebrek aan een sociaal netwerk verhoogt ook het risico op ischemische hartziekten en verslechtert de prognose ervan [Barth 2010].

      Acute mentale stressoren kunnen triggers zijn voor een acuut coronair syndroom. Tot deze stressoren behoren blootstelling aan natuurrampen, maar ook stressoren in de privésfeer (zoals tegenslagen of andere ernstige levensgebeurtenissen) die leiden tot acute, hevige negatieve emoties (bijvoorbeeld uitbarstingen van woede of verdriet) [Nawrot 2011]. Na het overlijden van een belangrijk persoon is de kans op een acuut myocardinfarct gedurende de eerste 24 uur ruim 20 keer zo hoog, om in de dagen daarna geleidelijk af te nemen [Mostofsky 2014].

      Chronische stress op het werk (dat wil zeggen lange werktijden, veel overuren, grote mentale druk en werkdruk) voorspellen vroegtijdige ischemische hartziekten bij mannen (relatief risico (RR) ~1,2 tot 1,5) [Kivimaki 2012]. Langdurige stress in het gezinsleven verhoogt ook het risico op ischemische hartziekten (RR ~2,7 tot 4,0) [Eaker 2007, Kivimaki 2015].

      Klinische depressie en symptomen van depressiviteit voorspellen ischemische hartziekten (RR respectievelijk 1,6 en 1,9) [Spindler 2005] en verslechteren de prognose ervan (RR respectievelijk 1,6 en 2,4) [Pogosova 2015, Nawrot 2011, Spindler 2005, Orth-Gomer 2000]. Vitale uitputting, die waarschijnlijk wijst op somatische symptomen van depressie, leverde een significante bijdrage aan ischemische hartziekten (populatie attributieve risico’s 21,1% bij vrouwen en 27,7% bij mannen). De NRI verbeterde duidelijk [Schnohr 2015]. Paniekaanvallen verhogen ook het risico op ischemische hartziekten (RR 4,2) [Smoller 2007]. Angst is een onafhankelijke risicofactor voor ischemische hartziekten (RR 1,3) [Pogosova 2015], voor cardiale mortaliteit na een hartinfarct (oddsratio (OR) 1,2) [Roest 2010a] en voor cardiale gebeurtenissen (OR 1,7) [Roest 2010b].

      Meta-analyses rapporteerden een 1,5 keer zo hoog risico op hart- en vaatziekten, een 1,2 keer zo hoog risico op ischemische hartziekten en een 1,7 keer zo hoog risico op beroerte bij patiënten met schizofrenie [Fan 2013] en een 1,3 keer zo hoog risico op ischemische hartziekten, zelfs na correctie voor depressie, bij patiënten met een posttraumatisch stresssyndroom [Edmondson 2013].

      Vijandigheid is een persoonlijkheidskenmerk, gekenmerkt door wantrouwen en woede, en de neiging om agressieve, onaangepaste sociale relaties aan te gaan. Een meta-analyse bevestigde dat woede en vijandigheid gepaard gaan met een kleine, maar significante verhoging van het risico op hart- en vaatziekten bij zowel gezonde personen als personen met hart- en vaatziekten (RR 1,2) [Chida 2009]. Iemand met een type D (‘distressed’) persoonlijkheid heeft een blijvende neiging om een breed spectrum van negatieve emoties (negatieve affectiviteit) te ervaren en tot het remmen van zelfexpressie in relatie tot anderen (sociale inhibitie). Van de type D-persoonlijkheid is aangetoond dat deze een slechte prognose heeft bij patiënten met coronaire hartziekte (RR 2,2) [Grande 2012]. Psychosociale risicofactoren clusteren vaak in individuen en groepen. Zowel vrouwen als mannen met een lagere sociaaleconomische status en/of met chronische stress hebben bijvoorbeeld een grotere kans om depressief, vijandig en sociaal geïsoleerd te zijn [Chandola 2008]. Het INTERHEART-onderzoek heeft aangetoond dat een cluster van psychosociale risicofactoren (dat wil zeggen sociale achterstand, stress op het werk of in het gezin en depressie) geassocieerd wordt met een verhoogd risico op acuut myocardinfarct (RR 3,5 voor vrouwen en 2,3 voor mannen). Het risico gebaseerd op demografische ontwikkelingen was 40% bij vrouwen en 25% bij mannen [Yusuf 2004].

      Tot de mechanismen die psychosociale factoren in verband brengen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten behoren een ongezonde leefstijl (vaker roken, ongezond eten en minder lichaamsbeweging (LB)) en slechte naleving van aanbevelingen voor gedragsveranderingen of hart- en vaatziekte medicatie [Albert 2006, Stringhini 2010]. Daarnaast worden depressie en/of chronische stress geassocieerd met veranderingen in de autonome functie, in de hypothalamus-hypofyse-as en andere endocriene markers die de hemostatische en ontstekingsprocessen, de endotheelfunctie en de myocardfunctie beïnvloeden [Chandola 2008]. Een verhoogd risico bij patiënten met depressie wordt mogelijk ook veroorzaakt door bijwerkingen van tricyclische antidepressiva [Lichtman 2014].

      Een analyse van psychosociale factoren bij patiënten en personen met risicofactoren voor hart- en vaatziekten moet worden overwogen als factor die het risico kan beïnvloeden bij de risicoschatting op hart- en vaatziekten, vooral bij personen met een SCORE-risico die dicht bij een grenswaarde ligt. Daarnaast kunnen psychosociale factoren mogelijke drempels voor veranderingen in leefstijl en medicatietrouw identificeren. In allerlei talen en landen zijn gestandaardiseerde methoden beschikbaar om psychosociale factoren te analyseren [Albus 2004]. Ook kan een voorlopige analyse van psychosociale factoren worden gemaakt tijdens de anamnese door de zorgverlener, zoals getoond in (tabel 14).

      Tabel 14 Vragen ter beoordeling van psychosociale risicofactoren

      Lage sociaaleconomische statusWat is uw opleidingsniveau?
       Doet u fysieke arbeid?
      Werk- en familiestressHeeft u weinig controle over hoe u uw werk moet doen?
       Wordt u onderbetaald?
       Heeft u ernstige problemen met uw gezinsleden?
      Sociale isolatieLeeft u alleen?
       Heeft u gebrek aan een dichtbij staand vertrouwd persoon?
       Heeft u de laatste tijd een belangrijk familielid of goede vriend verloren?
      DepressieVoelt zich u neerslachtig en hopeloos?
       Heeft u verlies van interesse en levensplezier?
      AngstVoelt u plotse angst of paniek?
       Kunt u regelmatig niet stoppen met zorgen maken of heeft u er geen controle over?
      VijandigheidBent u vaak kwaad over kleine dingen?
       Bent u vaak geïrriteerd door het gedrag van andere mensen?
      Posttraumatische stressstoornisBen u blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis?
       Heeft u last van nachtmerries of oncontroleerbare gedachten?
      Andere psychiatrische aandoeningenHeeft u last van andere psychiatrische aandoeningen?

      Niet meer dan het minimaal vereiste onderwijs en/of een ‘ja’ bij een of meer onderdelen zijn een indicatie voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en kunnen worden gebruikt als factor die het risico op hart- en vaatziekten kan beïnvloeden. Het beleid ten aanzien van psychosociale risicofactoren moet worden aangepakt volgens noot 18.

      Etnische minderheden

      Zie noot 8.

      Biomarkers

      Algemeen gesteld kunnen biomarkers worden ingedeeld in inflammatoire (bijvoorbeeld hoog-sensitief(hs-)CRP, fibrinogeen), trombotische (bijvoorbeeld homocysteïne, lipoproteïnegeassocieerd fosfolipase A2), glucose- en lipidengerelateerde markers (bijvoorbeeld apolipoproteïnen) en orgaanspecifieke markers (bijvoorbeeld renale, cardiale markers). Deze biomarkers kunnen causaal gerelateerd zijn aan hart- en vaatziekten, dan wel een uiting zijn van (vroege) cardiovasculaire schade. Vanuit het oogpunt van risicostratificatie is dit evenwel niet direct relevant.

      Een van de meest onderzochte en besproken biomarkers is hs-CRP. Uit meerdere grote prospectieve onderzoeken komt deze biomarker steeds weer naar voren als een risicofactor die meerdere metabole en laaggradige ontstekingsfactoren verbindt, met een RR die in de buurt komt van de klassieke risicofactoren op hart- en vaatziekten. Het levert echter waarschijnlijk slechts een beperkte toegevoegde bijdrage aan de bestaande methoden voor risicobeoordeling; dat wil zeggen de NRI is beperkt [Kaptoge 2012].

      Uit meta-analyses en systematische reviews blijkt dat de meerderheid van de andere biomarkers de risicoclassificatie niet of beperkt kunnen verbeteren. De mate waarin ze zijn getest op hun vermogen om iets toe te voegen aan risicostratificatie varieert echter aanzienlijk [Gilstrap 2012, Loannidas 2012], waarbij er sterke aanwijzingen zijn voor reporting bias [Tzoulaki 2013].

      Als biomarkers ondanks deze aanbevelingen toch worden gebruikt als factoren die het risico kunnen beïnvloeden, is het belangrijk te bedenken dat een ongunstig biomarkerprofiel weliswaar kan duiden op een iets hoger risico, maar ook dat een gunstig profiel op een lager risico duidt dan is berekend. De mate waarin het berekende risico wordt beïnvloed door biomarkers is onbekend, maar de invloed is kleiner dan de (aangepaste) RR’s die voor deze biomarkers in de literatuur worden genoemd [Kooter 2011]. Bij het schatten van het cardiovasculaire risico bij individuen zijn na het meten van additionele biomarkers alleen kleine aanpassingen in het, bijvoorbeeld met SCORE, berekende risico gerechtvaardigd [Wurtz 2015].

      Meting van de preklinische vaatschade

      Hoewel de meeste gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden verklaard door de klassieke risicofactoren, bestaat er een aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose. Er is dus blijvende belangstelling voor het gebruik van niet-invasieve beeldtechnieken ter verbetering van de risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie het berekend risico op hart- en vaatziekten op basis van de belangrijkste, klassieke risicofactoren op de grens van de grenswaarden ligt, kunnen sommige beeldtechnieken worden overwogen als factor die het risico beïnvloedt, om zo een betere risicovoorspelling en besluitvorming mogelijk te maken.

      Coronair-arterieel-calcium

      Zie noot 4.

      Echo van de halsslagader

      Bevolkingsonderzoeken hebben correlaties aangetoond tussen de mate van artherosclerose in een arterieel gebied en de betrokkenheid van andere arteriën [O’Leary 1999]. Vroege opsporing van vaatlijden in ogenschijnlijk gezonde personen heeft zich daarom gericht op de perifere vaten, in het bijzonder op de halsslagader. Een risicobeoordeling op basis van een echo van de halsslagader is gebaseerd op een meting van de intimamediadikte (IMT) en de aanwezigheid en kenmerken van plaques.

      De IMT is niet alleen een graadmeter voor atherosclerose in het beginstadium, maar ook voor hypertrofie/hyperplasie van glad spierweefsel. Het risico op hart- en vaatziekten neemt geleidelijk toe naarmate de IMT toeneemt [O’Leary 1999] en een waarde > 0,9 mm wordt als abnormaal beschouwd. Het risico op beroerte door IMT is niet-lineair, waarbij het gevaar sneller toeneemt bij een lagere IMT dan bij een hogere IMT. Het risico op cardiale gebeurtenissen door IMT is eveneens niet-lineair [Chambless 1997]. De IMT van de halsslagader is een onafhankelijke voorspeller van hart- en vaatziekten, maar lijkt een grotere voorspellende waarde te hebben bij vrouwen dan bij mannen.

      Nadelen van de IMT-meting zijn het gebrek aan standaardisatie bij de definitie en meting van IMT, de sterke variabiliteit en de lage intra-individuele reproduceerbaarheid. Een recente meta-analyse kon geen toegevoegde waarde van IMT aantonen vergeleken met de Framingham-risicoscore bij het voorspellen van toekomstige hart- en vaatziekten (de NRI was dus te gering), zelfs niet in de groep met een gemiddeld risico [Den Ruijter 2012]. Het systematisch gebruik van halsslagader-IMT-echo om de risicobeoordeling te verbeteren wordt daarom niet aangeraden.

      Een plaque wordt meestal gedefinieerd als de aanwezigheid van een focale verdikking van de wand die ten minste 50% meer is dan de omringende vaatwand of als een focaal gebied met een IMT van ≥ 1,5 mm dat uitsteekt in het lumen [Stein 2008]. Plaques kunnen worden gekenmerkt door hun aantal, omvang, onregelmatigheid of echodensiteit (echolucent versus gecalcificeerd). Plaques worden geassocieerd met zowel coronaire als cerebrovasculaire gebeurtenissen en echolucente plaques vergroten de kans op ischemische cerebrovasculaire gebeurtenissen (in tegenstelling tot gecalcificeerde plaques) [Chambless 1997]. Meerdere onderzoeken benadrukken dat metingen waarbij ook gekeken wordt naar het aantal en de dikte van plaques en niet IMT alleen, van meerwaarde zijn bij het voorspellen van hart- en vaatziekten. Aangezien er geen formele reclassificatieanalyses zijn gedaan, wordt plaquebeoordeling in de halsslagader door middel van echografie niet aangeraden als factor die het risico kan beïnvloeden bij risicoschatting op hart- en vaatziekten.

      Ecg

      Zie noot 6.

      Enkel-armindex

      Zie noot 7.

      Echocardiografie

      Echocardiografie is gevoeliger dan elektrocardiografie bij het diagnosticeren van linkerventrikelhypertrofie (LVH) en het kwantificeert heel nauwkeurig de massa van de linkerventrikel (LV) en de geometrische LVH-patronen. Hartafwijkingen die door echocardiografie kunnen worden aangetoond hebben een aanvullende voorspellende waarde [Taylor 2007, Muiesan 2004]. Omdat er geen overtuigend bewijs bestaat dat echocardiografie de reclassificatie van risico op hart- en vaatziekten verbetert, en vanwege de logistieke problemen die het met zich meebrengt, wordt dit beeldvormingsmiddel niet aangeraden om de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren.

      Aandoeningen met effect op het risico op hart- en vaatziekten

      Diabetes mellitus

      Bij patiënten met de diagnose diabetes mellitus of bij degenen die nog maar kort bekend zijn met de ziekte, is het cardiovasculair risico niet vergelijkbaar met dat van patiënten met ischemische hartziekten [Evans 2002, Wannamethee 2011]. Een aantal diabetespatiënten < 50 jaar heeft zelfs een laag tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten omdat ze een normale bloeddruk en lipidenspiegels hebben, en niet roken. Het risiconiveau begint het risicoprofiel van ischemische hartziekten te benaderen na ongeveer tien jaar diabetes mellitus of bij personen met eindorgaanschade, zoals proteïnurie of een afnemende eGFR [Constantino 2013, Wannamethee 2011, Tonelli 2012]. Bij personen met diabetes mellitus met bestaande ischemische hartziekten is het vasculair risico ruim hoger dan voor patiënten met ischemische hartziekten zonder diabetes mellitus; zij hebben een aanzienlijk slechtere levensverwachting [Di Angelantonio 2015].

      Diabetes mellitus type 1 gaat, vooral bij slechte glykemische controle, eveneens gepaard met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekte, vermoedelijk doordat de blootstelling aan hyperglykemie vaak al van jongs af aan aanwezig is [Lind 2014]. In de context van risicoschatting is besloten geen onderscheid te maken tussen beide vormen van diabetes mellitus.

      Hoewel er diabetesspecifieke methoden zijn ontwikkeld om het risico te berekenen, zijn deze minder goed gevalideerd dan bijvoorbeeld SCORE. SCORE kan echter niet worden gebruikt bij patiënten met diabetes mellitus omdat deze patiënten niet werden opgenomen in de database waar de SCORE-tabellen op zijn gebaseerd. Om die reden, en omdat deze richtlijn gebruiksvriendelijk tracht te zijn, worden de meeste patiënten met diabetes mellitus ‘automatisch’ geclassificeerd als hoog risico of zeer hoog risico, zoals aangegeven in tabel 9. Om het risico op hart- en vaatziekten te kunnen bespreken met patiënten met diabetes mellitus zouden zorgprofessionals een diabetesspecifieke risicocalculator kunnen gebruiken, zoals de ADVANCE risk engine [Woodward 2016].

      In de verschillende noten bij deze richtlijn worden niet alle aspecten die van belang zijn bij het behandelen van patiënten met diabetes mellitus besproken. Onderwerpen die wel worden besproken zijn het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met diabetes (in deze noot) en het behandelen van belangrijke cardiovasculaire risicofactoren (zoals bloeddruk en LDL-cholesterol) bij diabetes. De glucoseverlagende therapie bij diabetes wordt niet in deze richtlijn besproken. Daarvoor verwijzen we naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus en de richtlijn Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn. Overigens zijn er verschillen tussen deze twee diabetesrichtlijnen, in het bijzonder in de positie van nieuwe middelen, zoals de SGLT2 (natriumglucose-cotransporter 2)-remmers empagliflozine en canagliflozine. Superioriteit van deze middelen ten aanzien van preventie van hart- en vaatziekten bij patiënten met een zeer verhoogd risico op hart- en vaatziekten (zoals na een doorgemaakt hartinfarct) wordt gesuggereerd door recent onderzoek [Zheng 2018], maar is onder experts nog onderwerp van discussie.

      Chronische nierschade

      Hypertensie, dyslipidemie en diabetes mellitus komen veel voor bij patiënten met chronische nierschade (CNS). Ontstekingsmediatoren en verkalking bevorderende stoffen veroorzaken vaatschade en kunnen verklaren waarom CNS de kans op hart- en vaatziekten vergroot, ook na correctie voor klassieke risicofactoren [Schiffrin 2007]. Bovendien veroorzaken uremische toxines, inflammatoire mediatoren en promotors van calcificatie vasculaire schade [Schiffrin 2007, Gansevoort 2013]. Een afnemende geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) is een belangrijk teken van een geleidelijk toenemend risico op aan hart- en vaatziekten gerelateerde mortaliteit, beginnend bij < 60 ml/min/1,73 m2 en geleidelijk oplopend tot een ongeveer drievoudig risico bij patiënten met waarden van 15 ml/min/1,73 m2. Eindstadiumnierziekte is geassocieerd met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Onafhankelijk van eGFR is verhoogde uitscheiding van albumine in de urine ook geassocieerd met het risico op hart- en vaatziektemortaliteit; het RR is ≈ 2,5 bij personen met een ernstig verhoogde albuminurie (albumine-creatinineverhouding > 30 mg/mmol) [Matsushita 2010]. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar bij die bij personen met diabetes mellitus [Fox 2012] en bij patiënten met hypertensie [Mahmoodi 2012]. Een onderzoek dat beoordeelt of de nauwkeurigheid van risicostratificatie voor hart- en vaatziekten verbetert bij het gebruik van informatie over CNS, naast klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten, toonde aan dat het onderscheidend vermogen significant verbeterde met de toevoeging van eGFR en albuminurieniveaus [Matsushita 2015]. De nieuwe internationale definitie en classificatie van CNS stratificeert patiënten met CNS volgens drie globale risicogroepen, afhankelijk van eGFR en albuminuriestatus [KDIGO 2013]. Het gebruik van de nieuwe glomerulaire filtratiemarker cystatine C in plaats van creatinine om eGFR te schatten kan leiden tot een nog betere voorspelling van hart- en vaatziekten [Shlipak 2013]. De kosten van het bepalen van cystatine C zijn echter nog te hoog om haalbaar te zijn in de klinische praktijk. Op basis van het beschikbare wetenschappelijk bewijs heeft de werkgroep besloten om CNS-patiënten in te delen in drie klassen op basis van het risico op hart- en vaatziekten (tabel 9).

      Patiënten die zijn behandeld voor kanker

      Overlevenden van kanker vormen een groeiende populatie; de meeste van deze patiënten hebben chemotherapie en/of radiotherapie ondergaan. Chemotherapie induceert een rechtstreeks ischemisch effect op de vaten. Het kan bovendien risicofactoren, zoals hypertensie, vergroten en atherosclerose versnellen, vooral bij oudere patiënten. Deze gevolgen kunnen jaren na de behandeling optreden en zijn afhankelijk van de gebruikte chemotherapie onomkeerbaar of deels omkeerbaar [Chen 2012].

      Cardiotoxiciteit als gevolg van radiotherapie van de borstkas kan leiden tot micro- en macrovasculaire schade. Het kan atherosclerose versnellen, maar dit kan vele jaren na de eerste blootstelling optreden [Darby 2003, Smith 2008, Fajardo 1999, Van der Pal 2012, Hooning 2007, Yeh 2014, Jensen 2002]. Meerdere factoren beïnvloeden de latentie en ernst van cardiotoxiciteit door radiotherapie, zoals de dosis (totaal per fractie), het hartvolume dat bestraald werd, gelijktijdige toediening van andere cardiotoxische geneesmiddelen en patiëntfactoren (jongere leeftijd, klassieke risicofactoren, voorgeschiedenis hartziekten) [Darby 2013].

      De eerste stap bij het identificeren van een groter risico op cardiotoxiteit bestaat uit een zorgvuldige baselineanalyse van risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Huisartsen, cardiologen en oncologen moeten samenwerken om optimale nazorg te bieden, ook met betrekking tot (risicofactoren voor) hart- en vaatziekten. Positief, op de gezondheid gericht gedrag, waaronder gezonde voeding, stoppen met roken, regelmatig bewegen en gezond gewicht, moet sterk worden benadrukt. Vooral aerobe training wordt gezien als een veelbelovende niet-farmacologische strategie om door chemotherapie veroorzaakte cardiotoxiciteit te voorkomen en/of te behandelen [Mishra 2012].

      Tekenen of symptomen van cardiale disfunctie moeten voorafgaand aan en periodiek gedurende de behandeling worden gecontroleerd, zodat zelfs asymptomatische abnormaliteiten bij patiënten die mogelijk cardiotoxische chemotherapie ondergaan vroegtijdig worden opgemerkt en de aanbevelingen uit de richtlijnen voor hartfalen moeten waar nodig worden opgevolgd [McMurray 2012]. Een evaluatie van de LV-functie voorafgaande aan de behandeling is vereist [Plana 2014].

      Bij een daling van de LV-functie tijdens of na chemotherapie moet het gebruik van cardiotoxische middelen indien mogelijk worden vermeden of vertraagd tot na overleg met het oncologieteam. Om de cardiotoxiciteit door chemotherapie type I te verminderen is een groot aantal profylaxebehandelingen, waaronder bètablokkers, angiotensineconverterende enzymremmers (ACE-remmers), dexrazoxaan en statines, getest, wat is beschreven in een recente meta-analyse [Kalam 2013]. Hierbij werd benadrukt dat vroegtijdige preventieve behandeling vereist is voor een maximaal effect [Plana 2014, Curigliano 2012, Cardinale 2010, Felker 2000].

      Auto-immuunziekten

      Er is inmiddels duidelijk bewijs dat ernstige ontstekingen tot vaatziekten kunnen leiden [Sattar 2003]. Systemische inflammatie lijkt het risico op hart- en vaatziekten direct en indirect te versterken [Sattar 2003]. Eerdere, kleinere onderzoeken gaven al aanwijzingen dat RA het risico op hart- en vaatziekten meer verhoogt dan andere risicomarkers, maar de recente analyse van de nationale QRESEARCH-database met 2,3 miljoen personen vormt hiervoor het best beschikbare bewijs [Hippisley-Cox 2008]. Dit bewijs is nu opgenomen in enkele nationale risicoscores [Board 2014] en Europese richtlijnen [Peters 2010].

      Het bewijs voor psoriasis is minder sterk, maar een recent artikel toont ruwweg vergelijkbare risico’s op hart- en vaatziekten bij RA en bij vroege ernstige psoriasis aan [Ogdie 2015]. Robuuste gegevens voor onafhankelijk verhoogde risico’s op hart- en vaatziekten bij andere auto-immuunziekten ontbreken meestal. Vandaar dat een klinisch oordeel van geval tot geval moet worden toegepast. Er zijn aanwijzingen uit post-hoc-analyse van gerandomiseerde onderzoeken die een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten bij auto-immuunziekten met statines ondersteunen [Semb 2012]. Ten slotte verdienen bij alle auto-immuunziekten geneesmiddeleninteracties van ontstekingsremmende en immunosuppressieve geneesmiddelen met, bijvoorbeeld, statines, plaatjesaggregatieremmers en antihypertensiva de aandacht.

      Voor meer informatie over reumatoïde artritis en artritis psoriatica, de ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis) of IBD wordt naar de desbetreffende noten verwezen.

      Obstructief slaapapneu

      OSA wordt gekenmerkt door terugkerend gedeeltelijke of volledige afsluiting van de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Ongeveer 9% van de volwassen vrouwen en 24% van de volwassen mannen wordt hierdoor getroffen; het wordt geassocieerd met een RR van 1,7 op morbiditeit en mortaliteit door hart- en vaatziekten [Gonzaga 2015]. Men vermoedt dat herhaaldelijke uitbarstingen van sympathische activiteit, verhoging van de bloeddruk en oxidatieve stress door pijn en episodische hypoxemie door verhoogde spiegels van ontstekingsmediatoren leiden tot endotheeldisfunctie en atherosclerose [Gonzaga 2015]. Er kan worden gescreend op OSA met behulp van verschillende vragenlijsten, zoals STOP-Banf, P-SAP, Berlijn en de ASA-checklist, en slaperigheid gedurende de dag kan worden geanalyseerd met de Epworth Sleepiness Scale en oximetrie gedurende de nacht [Johns 1991]. Een definitieve diagnose vereist een slaaponderzoek en beoordeling door een slaapdeskundige. Verschillende interventies kunnen de klachten doen verminderen: vermijden van alcohol, cafeïne of andere stimulerende middelen voor het slapen, meer lichaamsbeweging, stopzetten van slaapmiddelen en gewichtsbeheersing. Continue positieve ademwegdruk is de gouden standaardbehandeling die mortaliteit en morbiditeit door hart- en vaatziekten vermindert [Yu 2017].

      Vrouwspecifieke aandoeningen

      Specifieke aandoeningen die alleen voor kunnen komen bij vrouwen en die van invloed kunnen zijn op het risico op hart- en vaatziekten kunnen worden uitgesplitst in obstetrische en niet-obstetrische aandoeningen.

      Obstetrische aandoeningen

      Pre-eclampsie (gedefinieerd als aan zwangerschap gerelateerde hypertensie in combinatie met proteïnurie) komt voor bij 1 tot 2% van alle zwangerschappen. Onderzoeken wijzen uit dat pre-eclampsie gepaard gaat met een stijging van het risico op hart- en vaatziekten met een factor 1,5 tot 2,5 [Lykke 2009, Skjaerven 2012]. Het risico is mogelijk nog beduidend hoger bij vroege pre-eclampsie (relatief risico 3 tot 9 [Wang 2011, Skjaerven 2012, Mongraw 2010, Irgens 2001]). Het relatieve risico op ontwikkeling van hoge bloeddruk is 3 tot 4 [Wilson 2003, Drost 2010] en het risico op diabetes mellitus is met ongeveer een factor 2 verhoogd [Lykke 2009, Engeland 2011]. Omdat de meeste onderzoeken het verhoogde risico voor toekomstige hart- en vaatziekten niet corrigeerden voor het optreden van klassieke risicofactoren, kan niet met zekerheid worden vastgesteld of het verhoogde risico op hart- en vaatziekten na pre-eclampsie onafhankelijk van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten optreedt. Omdat de risicofactoren meer voorkomen in deze groep zijn er goede redenen om deze vrouwen te screenen op hypertensie en diabetes mellitus.

      Aan zwangerschap gerelateerde hypertensie komt voor bij 10 tot 15% van alle zwangerschappen. Het geassocieerde risico op latere hart- en vaatziekten is lager dan bij pre-eclampsie, maar is nog altijd verhoogd (RR 1,9 tot 2,5) [Lykke 2010]. Het risico op blijvende of toekomstige hypertensie is eveneens verhoogd (RR variëren enorm, van 2,0 tot 7,2 of zelfs hoger) [Wilson 2003, Marin 2000]. Ook hier was echter sprake van onvoldoende correctie voor klassieke risicofactoren. Deze vrouwen hebben mogelijk ook een verhoogd risico op diabetes mellitus op latere leeftijd, maar exacte schattingen zijn niet beschikbaar.

      Er zijn geen gegevens beschikbaar die erop wijzen dat herhaalde miskramen verband houden met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

      Zwangerschapsdiabetes duidt op een sterk verhoogd risico op toekomstige diabetes mellitus, met een tien keer verhoogd risico op het ontstaan van diabetes mellitus in de vijf jaar na de zwangerschap [Bellamy 2009].

      Niet-obstetrische aandoeningen

      Het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) treft ~5% van alle vrouwen in hun vruchtbare jaren. Het PCOS wordt geassocieerd met een verhoogd risico op toekomstige hart- en vaatziekten, maar grotere onderzoeken hebben tegenstrijdige conclusies opgeleverd [Morgan 2012, Shaw 2008]. Het risico op hypertensie is mogelijk iets verhoogd, maar ook hier spreken de gegevens elkaar tegen [Shaw 2008]. Het PCOS lijkt wel verband te houden met een hoger risico op het ontstaan van diabetes mellitus (RR 2 tot 4) [Morgan 2012, Moran 2010], wat erop wijst dat periodieke screening op diabetes mellitus aangewezen is.

      Vroegtijdige menopauze, beter gedefinieerd als primaire ovariële insufficiëntie, treedt op bij ongeveer 1% van vrouwen ≤ 40 jaar. Er zijn aanwijzingen dat het is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten (RR ~1,5) [Hong 2007], maar er zijn weinig onderzoeken beschikbaar. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om conclusies te trekken over een mogelijk verhoogd risico op hypertensie of diabetes mellitus.

      Aanbevelingen

      • Bepaal of er een belaste familieanamnese is voor premature hart- en vaatziekten als onderdeel van het risicoprofiel. Premature hart- en vaatziekten wordt gedefinieerd als een fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte in een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger.
      • Overweeg het bepalen van psychosociale risicofactoren tijdens een consult, bijvoorbeeld door middel van gestandaardiseerde vragenlijsten. Zie noot 18 voor meer informatie over de risicofactoren en vragenlijsten.
      • Overweeg een risicoprofiel op te stellen bij patiënten die worden of zijn behandeld voor kanker.
      • Overweeg een risicoprofiel op te stellen bij patiënten met OSA.
      • Overweeg periodieke screening op hoge bloeddruk en diabetes bij vrouwen met in de voorgeschiedenis (pre-)eclampsie en/of zwangerschapshypertensie.
      • Overweeg periodieke screening op diabetes mellitus bij vrouwen met in de voorgeschiedenis polycysteus ovariumsyndroom of zwangerschapsdiabetes.
      • Zie af van genetische tests bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten.
      • Bepaal geen biomarkers in het bloed of urine om het risico op hart- en vaatziekten beter te kunnen schatten.
      • Verricht geen echografisch onderzoek van de halsslagader om het risico op hart- en vaatziekten beter te kunnen schatten.
      • Verricht geen echocardiografisch onderzoek om het risico op hart- en vaatziekten beter te kunnen schatten.

      Literatuur

      Albert MA, Glynn RJ, Buring J, et al. Impact of traditional and novel risk factors on the relationship between socioeconomic status and incident cardiovascular events. Circulation 2006;114:2619-26.

      Alter DA, Franklin B, Ko DT, et al. Socioeconomic status, functional recovery, and long-term mortality among patients surviving acute myocardial infarction. PLoS One 2014;8:e65130.

      Baccarelli A, Wright R, Bollati V, et al. Ischemic heart disease and stroke in relation to blood DNA methylation. Epidemiology 2010;21:819-28.

      Bachmann JM, Willis BL, Ayers CR, et al. Association between family history and coronary heart disease death across long-term follow-up in men: the Cooper Center Longitudinal Study. Circulation 2012;125:3092-8.

      Banerjee A. A review of family history of cardiovascular disease: risk factor and research tool. Int J Clin Pract 2012;66:536-43.

      Barth J, Schneider S, Von Kanel R. Lack of social support in the etiology and the prognosis of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Psychosom Med 2010;72:229-38.

      Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9.

      Board JBS. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014;100(Suppl 2):ii1-67.

      Bonamy AK, Parikh NI, Cnattingius S, et al. Birth characteristics and subsequent risks of maternal cardiovascular disease: effects of gestational age and fetal growth. Circulation 2011;124:2839-46.

      Cardinale D, Colombo A, Lamantia G, et al. Anthracycline-induced cardiomyopathy: clinical relevance and response to pharmacologic therapy. J Am Coll Cardiol 2010;55:213-20.

      Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987 to 1993. Work stress and coronary heart disease: what are the mechanisms? Eur Heart J 2008;29:640-8.

      Chen J, Long JB, Hurria A, et al. Incidence of heart failure or cardiomyopathy after adjuvant trastuzumab therapy for breast cancer. J Am Coll Cardiol 2012;60:2504-12.

      Chida Y, Steptoe A. The association of anger and hostility with future coronary heart disease: a meta-analytic review of prospective evidence. J Am Coll Cardiol 2009;53:936-46.

      Constantino MI, Molyneaux L, Limacher-Gisler F, et al. Long-term complications and mortality in youngonset diabetes: type 2 diabetes is more hazardous and lethal than type 1 diabetes. Cardiovascular toxicity induced by chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncology 2012;23(Suppl 7):vii155-66.

      Darby S, McGale P, Peto R, et al. Mortality from cardiovascular disease more than 10 years after radiotherapy for breast cancer: nationwide cohort study of 90 000 Swedish women. BMJ 2003;326:256-7.

      Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013;368:987-98.

      Den Ruijter HM, Peters SA, Anderson TJ, et al. Common carotid intima-media thickness measurements in cardiovascular risk prediction: a meta-analysis. JAMA 2012;308:796-803.

      Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, et al. Association of cardiometabolic multimorbidity with mortality. JAMA 2015;314:52-60.

      Drost JT, Maas AH, Van Eyck J, et al. Preeclampsia as a female-specific risk factor for chronic hypertension. Maturitas 2010;67:321-6.

      Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. Marital status, marital strain, and risk of coronary heart disease or total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med 2007;69:509-13.

      Edmondson D, Kronish IM, Shaffer JA, et al. Posttraumatic stress disorder and risk for coronary heart disease: a meta-analytic review. Am Heart J 2013;166:806-14.

      Engeland A, Bjorge T, Daltveit AK, et al. Risk of diabetes after gestational diabetes and preeclampsia. A registry-based study of 230,000 women in Norway. Eur J Epidemiol 2011;26:157-63.

      Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had had a myocardial infarction: cross sectional and cohort studies. BMJ 2002;324:939-42.

      Fajardo LF. Is the pathology of radiation injury different in small versus large blood vessels? Cardiovasc Radiat Med 1999;1:108-10.

      Fan Z, Wu Y, Shen J, et al. Schizophrenia and the risk of cardiovascular diseases: a meta-analysis of thirteen cohort studies. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med 2000;342:1077-84.

      Ganna A, Magnusson PK, Pedersen NL, et al. Multilocus genetic risk scores for coronary heart disease prediction. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2013;33:2267-72.

      Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, et al. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013;382:339-52.

      Gilstrap LG, Wang TJ. Biomarkers and cardiovascular risk assessment for primary prevention: an update. Clin Chem 2012;58:72-82.

      Gonzaga C, Bertolami A, Bertolami M, et al. Obstructive sleep apnea, hypertension and cardiovascular diseases. J Hum Hypertens 2015;29:705-12.

      Grande G, Romppel M, Barth J. Association between type D personality and prognosis in patients with cardiovascular diseases: a systematic review and meta-analysis. Ann Behav Med 2012;43:299-310.

      Guay SP, Brisson D, Lamarche B, et al. DNA methylation variations at CETP and LPL gene promoter loci: new molecular biomarkers associated with blood lipid profile variability. Atherosclerosis 2013;228:413-20.

      Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-82.

      Hong JS, Yi SW, Kang HC, et al. Age at menopause and cause-specific mortality in South Korean women: Kangwha Cohort Study. Maturitas 2007;56:411-9.

      Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, et. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Instit 2007;99:365-75.

      Hughes MF, Saarela O, Stritzke J, et al. Genetic markers enhance coronary risk prediction in men: the MORGAM prospective cohorts. PLoS One 2012;7:e40922.

      Ioannidis JP, Tzoulaki I. Minimal and null predictive effects for the most popular blood biomarkers of cardiovascular disease. Long term mortality of mothers and fathers after pre-eclampsia: population-based cohort study. BMJ 2001;323:1213-7.

      Jensen BV, Skovsgaard T, Nielsen SL. Functional monitoring of anthracycline cardiotoxicity: a prospective, blinded, long-term observational study of outcome in 120 patients. Ann Oncology 2002;13:699-709.

      Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5.

      Kaptoge S, Di Angelantonio E, Pennells L, et al. C-reactive protein, fibrinogen, and cardiovascular disease prediction. N Engl J Med 2012;367:1310-20.

      KDIGO, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.

      Kivimaki M, Nyberg ST, Batty GD, et al. Job strain as a risk factor for coronary heart disease: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet 2012;380:1491-7.

      Kivimaki M, Jokela M, Nyberg ST, et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data for 603 838 individuals. Lancet 2015;386:1739-46.

      Kooter AJ, Kostense PJ, Groenewold J, et al. Integrating information from novel risk factors with calculated risks: the critical impact of risk factor prevalence. Circulation 2011;124:741-5.

      Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. Depression as a risk factor for poor prognosis among patients with acute coronary syndrome: systematic review and recommendations: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014;129:1350-69.

      Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1972-82.

      Lykke JA, Langhoff-Roos J, Sibai BM, et al. Hypertensive pregnancy disorders and subsequent cardiovascular morbidity and type 2 diabetes mellitus in the mother. Hypertension 2009;53:944-51.

      Lykke JA, Paidas MJ, Damm P, et al. Preterm delivery and risk of subsequent cardiovascular morbidity and type-II diabetes in the mother. BJOG 2010;117:274-81.

      Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M, et al. for the CKD Prognosis Consortium. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without hypertension: a meta-analysis. Lancet 2012;380:1649-61.

      Marin R, Gorostidi M, Portal CG, et al. Long-term prognosis of hypertension in pregnancy. Hypertens Pregnancy 2000;19:199-209.

      Matsushita K, Coresh J, Sang Y, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:514-25.

      Matsushita K, Mahmoodi BK, Woodward M, et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012;307:1941-51.

      Matsushita K, Van der Velde M, Astor BC, et al. Association of estimated glomerular filtration rate albuminuria with all-cause cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:2073-81.

      McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008465.

      Mongraw-Chaffin ML, Cirillo PM, Cohn BA. Preeclampsia and cardiovascular disease death: prospective evidence from the child health and development studies cohort. Hypertension 2010;56:166-71.

      Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, et al. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease: matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol 2006;50:721-31.

      Moran LJ, Misso ML, Wild RA, et al. Impaired glucose tolerance, type 2 diabetes and metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2010;16:347-63.

      Morgan CL, Jenkins-Jones S, Currie CJ, et al. Evaluation of adverse outcome in young women with polycystic ovary syndrome versus matched, reference controls: a retrospective, observational study. Outbursts of anger as a trigger of acute cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2014;35:1404-10.

      Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension 2004;43:731-8.

      Nawrot TS, Perez L, Kunzli N, et al. Public health importance of triggers of myocardial infarction: a comparative risk assessment. Lancet 2011;377:732-40.

      O’Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, et al. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;340:14-22.

      Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2015;74:326-32.

      Orth-Gomer K, Wamala SP, Horsten M, et al. Marital stress worsens prognosis in women with coronary heart disease: the Stockholm Female Coronary Risk Study. JAMA 2000;284:3008-14.

      Van der Pal HJ, Van Dalen EC, Van Delden E, et al. High risk of symptomatic cardiac events in childhood cancer survivors. J Clin Oncol 2012;30:1429-37.

      Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325-31.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging evaluation of adult patients during and after cancer therapy: a report from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014;15:1063-93.

      Pogosova N, Saner H, Pedersen SS, et al. Psychosocial aspects in cardiac rehabilitation: from theory to practice. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2015;22:1290-306.

      Roest AM, Martens EJ, De Jonge P, et al. Anxiety and risk of incident coronary heart disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010a;56:38-46.

      Roest AM, Martens EJ, Denollet J, et al. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med 2010b;72:563-9.

      Sattar N, McCarey DW, Capell H, et al. Explaining how ‘high-grade’ systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003;108:2957-63.

      Schiffrin EL, Lipman ML, Mann JF. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation 2007;116:85-97.

      Schnohr P, Marott JL, Kristensen TS, et al. Ranking of psychosocial and traditional risk factors by importance for coronary heart disease: the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2015;36:1385-93.

      Semb AG, Kvien TK, DeMicco DA, et al. Effect of intensive lipid-lowering therapy on cardiovascular outcome in patients with and those without inflammatory joint disease. Arthritis Rheum 2012;64:2836-46.

      Shaw LJ, Bairey Merz CN, Azziz R, et al. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1276-84.

      Shlipak MG, Matsushita K, Arnlov J, et al. Cystatin C versus creatinine in determining risk based on kidney function. N Engl J Med 2013;369:932-43.

      Skjaerven R, Wilcox AJ, Klungsoyr K, et al. Cardiovascular mortality after pre-eclampsia in one child mothers: prospective, population-based cohort study. BMJ 2012;345:e7677.

      Smoller JW, Pollack MH, Wassertheil-Smoller S, et al. Panic attacks and risk of incident cardiovascular events among postmenopausal women in the Women’s Health Initiative Observational Study. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1153-60.

      Sivapalaratnam S, Boekholdt SM, Trip MD, et al. Family history of premature coronary heart disease and risk prediction in the EPIC-Norfolk prospective population study. Heart 2010;96:1985-89.

      Smith GL, Smith BD, Buchholz TA, et al. Cerebrovascular disease risk in older head and neck cancer patients after radiotherapy. J Clin Oncol 2008;26: 5119-25.

      Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008;118:1080-111.

      Spindler H, Pedersen SS. Posttraumatic stress disorder in the wake of heart disease: prevalence, risk factors, and future research directions. Psychosom Med 2005;67:715-23.

      Stein JH, Korcarz CE, Hurst RT, et al. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Endorsed by the Society for Vascular Medicine. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:93-111; quiz 189-90.

      Stringhini S, Sabia S, Shipley M, et al. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010;303:1159-66.

      Taylor HA, Penman AD, Han H, et al. Left ventricular architecture and survival in African-Americans free of coronary heart disease (from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study). Am J Cardiol 2007;99:1413-20.

      Tikkanen E, Havulinna AS, Palotie A, et al. Genetic risk prediction and a 2-stage risk screening strategy for coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013;33:2261-6.

      Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012; 380:807-14.

      Tzoulaki I, Siontis KC, Evangelou E, et. Bias in associations of emerging biomarkers with cardiovascular disease. JAMA Intern Med 2013;173:664-71.

      Veronesi G, Gianfagna F, Giampaoli S, et al. Improving long-term prediction of first cardiovascular event: the contribution of family history of coronary heart disease and social status. Prev Med 2014;64:75-80.

      Vlachopoulos C, Jackson G, Stefanadis C, et al. Erectile dysfunction in the cardiovascular patient. Eur Heart J 2013a;34:2034-46.

      Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, et al. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013b;6:99-109.

      Wang X, Falkner B, Zhu H, et al. A genome-wide methylation study on essential hypertension in young African American males. PLoS One 2013;8:e53938.

      Wang IK, Chang SN, Liao CC, et al. Hypertensive disorders in pregnancy and preterm delivery and subsequent stroke in Asian women: a retrospective cohort study. Stroke 2011;42:716-21.

      Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, et al. Impact of diabetes on cardiovascular disease risk and all-cause mortality in older men: influence of age at onset, diabetes duration, and established and novel risk factors. Arch Intern Med 2011;171:404-10.

      Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003;326:845.

      Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172-6.

      Woodward M, Hirakawa Y, Kengne AP, et al. ADVANCE Collaborative Group. Prediction of 10-year vascular risk in patients with diabetes: the AD-ON risk score. Metabolite profiling and cardiovascular event risk: a prospective study of 3 population-based cohorts. Circulation 2015;131:774-85.

      Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA 2012;308:788-95.

      Yeh JM, Nohria A, Diller L. Routine echocardiography screening for asymptomatic left ventricular dysfunction in childhood cancer survivors: a model-based estimation of the clinical and economic effects. Ann Intern Med 2014;160:661-71.

      Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, et al. Association of positive airway pressure with cardiovascular events and death in adults with sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2017;318:156-66.

      Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:9.

      Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, et al. Association between use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, glucagon-like peptide 1 agonists, and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2018 Apr 17;319:1580-91.

      TerugNoot 4: Coronaire-arteriële-calciumscore

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van een coronaire arteriële calcium(CAC)-score bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Hoewel de meeste gevallen van hart- en vaatziekten kunnen worden verklaard door de klassieke risicofactoren, is er aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose bij de aanwezigheid van dezelfde mate van risicofactoren. Er is dus blijvende belangstelling voor het gebruik van niet-invasieve beeldtechnieken ter verbetering van de risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie het berekende risico op hart- en vaatziekten op basis van de belangrijkste, klassieke risicofactoren op de grens van de grenswaarden ligt, kunnen beeldtechnieken, zoals coronaire-arteriële-calciumscoring door middel van elektronenbundels of multislice-CT, worden overwogen als aanvullende diagnostiek om een betere risicovoorspelling en besluitvorming mogelijk te maken. Factoren die het risico beïnvloeden met een bekend herclassificatievermogen (bijvoorbeeld door de Net Reclassification Index) worden mogelijk geschikt geacht voor klinisch gebruik.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van de uitslag van een coronaire-arteriële-calciumbepaling (CAC-score) aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij personen zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?

      P: personen zonder hart- en vaatziekten

      I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus CAC-score

      C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziektenmorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassificatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline is met relevante zoektermen gezocht; de zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 257 treffers op met zoekfilter systematische reviews/-meta-analyses (SR/MA). Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 57 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 55 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, SR/MA), en twee onderzoeken definitief geselecteerd. Vervolgens werd vanaf de zoekdatum van de laatste systematische review (31 december 2014) gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Op basis van titel en abstract werden daarvan in eerste instantie dertien onderzoeken geselecteerd, waarvan na raadpleging van de volledige tekst er twee werden geïncludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, origineel onderzoek).

      Twee onderzoeken (SR) zijn opgenomen in de literatuuranalyse; de twee aanvullende cohortonderzoeken worden daarnaast globaal besproken. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten van de SR zijn opgenomen in de evidence-tabel.

      Samenvatting van de literatuur

      Peters deed in 2012 een systematische review naar de toegevoegde waarde voor cardiovasculaire risicostratificatie van afbeeldingstechnieken van subklinische atherosclerose, waaronder ook de CAC-score. Gelet op de uitgangsvraag worden hier alleen de relevante onderzoeken in deze SR besproken, dat wil zeggen degene waarin een overall (dat wil zeggen over het gehele spectrum van gecalculeerde risico’s op basis van alleen klassieke risicofactoren) NRI wordt gegeven. De vier onderzoeken die een NRI berekenden betreffen drie cohortonderzoeken in respectievelijk de Verenigde Staten, Duitsland en Nederland. De uitkomstmaat in deze drie cohorten betrof steeds fatale en niet-fatale coronaire hartziekten. Het vierde onderzoek is een subonderzoek in het Duitse cohort bij personen zonder indicatie voor statinebehandeling, dat wil zeggen laag-intermediair risico. Hier waren fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten de primaire uitkomstmaat.

      Paixao voegde in 2015 een vierde cohortonderzoek toe aan bovenstaande drie cohorten: de Dallas Heart Study (DHZ). Tegelijk deden zij een SR en meta-analyse van de overall NRI’s van deze vier cohorten. Alleen de Dallas Heart Study is meegenomen in de beoordeling, de review is hetzelfde als deze van Peters.

      In aanvulling op laatstgenoemde SR rapporteerde Baber (2015) de resultaten, inclusief coNRI, van The BioImage Study in n = 5808 asymptomatische patiënten in de Verenigde Staten. Hoffmann (2016) deed hetzelfde in het Framingham Heart Study-cohort van n = 3486. Dit brengt het totale aantal cohortonderzoeken dat aan de zoekvraag voldoet op zes, met een totale populatie van n = 22.653.

      Resultaten

      Peters

      De overall NRI in de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) was 25% (95%-BI 16 tot 34%), in het Heinz-Nixdorf-Recall (HNR) onderzoek 20% (95%-BI 7 tot 33%) (bij categoriegrens voor intermediair risico van 6 tot 20%) en in de Rotterdam Study 14% (95%-BI 4 tot 24%).

      Paixao

      De overall NRI in de Dallas Heart Study bedroeg 21% (95%-BI 4 tot 38%).

      Baber

      De coNRI in The BioImage Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham-risicoscore was 25% (95%-BI 12 tot 35%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘MACE’ (cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of ischemisch CVA). De categorische overall NRI kwam uit op 19% (95%-BI niet vermeld).

      Hoffmann

      De coNRI in de Framingham Heart Study door toevoeging van de CAC-score aan de Framingham-risicoscore was 32% (95%-BI 11 tot 53%) voor het primaire gecombineerde eindpunt ‘major CHD’ (coronaire hartziektesterfte of myocardinfarct). De caNRI voor dit eindpunt kwam uit op 22% (95%-BI 1 tot 42%). Voor het eindpunt ‘major CVD’ (major CHD of ischemisch CVA) was de coNRI 25% (95%-BI 8 tot 41%) en de caNRI 20% (95%-BI 3 tot 37%).

      Bewijskracht van de literatuur

      Voor deze prognostische onderzoeken werd uitgegaan van observationele onderzoeken met in beginsel een hoge kwaliteit. De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI is met één niveau verlaagd in verband met beperkingen in de onderzoeksopzet van de SR van Peters (AMSTAR 8/11). De resultaten van de SR en aanvullende cohortonderzoeken zijn voldoende consistent, homogeen, extrapoleerbaar en precies.

      Conclusie

      Redelijk GRADEHet toevoegen van een coronaire-arteriële-calciumscore aan een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten op basis van alleen klassieke risicofactoren leidt waarschijnlijk tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.

      Overwegingen

      Coronair-arterieel-calcium wordt onderzocht met behulp van elektronenbundels of multislice CT. Calcificaties wijzen op subklinische coronaire atherosclerose in het late stadium [Tinana 2002]. Atherosclerotische kransslagaderen vertonen niet altijd calcificaties. De mate van calcificatie is gecorreleerd aan de totale coronaire plaquelast [Tinana 2002]. CAC is geen indicator voor de (in)stabiliteit van een atherosclerotische plaque [Burke 2002]. Bij patiënten met ACS is de mate van CAC meer uitgesproken dan bij patiënten zonder ischemische hartklachten [Schmermund 2001].

      De kwantificatie van CAC-scoring is tamelijk consistent voor alle onderzoeken. De meeste onderzoeken gebruiken de agatstonscore [Silber 2002]. De waarde van de score kan verder worden vergroot wanneer rekening wordt gehouden met de distributie naar leeftijd en geslacht binnen de percentielen. Een CAC-score ≥ 300 agatstoneenheden of ≥ 75e percentiel voor leeftijd, geslacht en etniciteit wordt beschouwd als een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.

      Van CAC is aangetoond dat het een zeer hoge negatieve voorspellende waarde voor ischemische hartziekten heeft, want een agatstonscore van 0 heeft een negatieve voorspellende waarde van bijna 100% voor het uitsluiten van significante coronaire vernauwing [Haberl 2001]. Door de CAC erbij te betrekken kan de risicoschatting voor hart- en vaatziekten worden verbeterd, in aanvulling op de klassieke risicofactoren [Hadamitzky 2009]. De CAC-score kan dus worden meegewogen bij personen met een berekend SCORE-risico rond een drempelwaarde van 5 of 10% [Van Werkhoven 2009, Peters 2012].

      Bij een hoge CAC-score, een score die significant hoger is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico op hart- en vaatziekten een categorie hoger dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een lage CAC-score, een score die significant lager is dan op basis van leeftijd en geslacht verwacht kan worden, wordt het risico een categorie lager dan volgens de SCORE-risicoschatting was bepaald. Bij een intermediaire CAC-score is het onduidelijk of deze consequenties heeft voor de schatting van het risico op hart- en vaatziekten. Hoewel recente onderzoeken hebben aangetoond dat CAC ook aanwezig kan zijn bij populaties met een laag risico, moet de toegevoegde voorspellende waarde op hart- en vaatziekten nog worden aangetoond [Gibson 2014, Fernandez-Friera 2015, Nasir 2015].

      Dat CAC-scoring niet beschikbaar is in de eerste lijn, kosten met zich meebrengt en de patiënt blootstelt aan straling zijn redenen tot terughoudendheid voor het gebruik bij elke risicoschatting. Voor de CAC-scoring bedraagt de stralingsblootstelling met correct gekozen technieken < 1 mSv. Hoewel dit laag is, wordt bij voorkeur de blootstelling aan straling vermeden. Vrijwel elk ziekenhuis heeft de beschikking over een CT-scan voor het uitvoeren van een CAC-score, maar een huisarts kan deze niet zonder tussenkomst van een cardioloog aanvragen. De kosten voor een CT-scan zijn ongeveer 70 euro. Daarom adviseert de werkgroep om de CAC-score alleen te gebruiken bij de risicoschatting als deze al bekend is.

      Aanbeveling

      • Indien een CAC-score bekend is, kan deze meegewogen worden met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten bij wie twijfel bestaat over het wel of niet starten van preventieve medicatie.

      Literatuur

      Baber U, Mehran R, Sartori S, et al. Prevalence, impact, and predictive value of detecting subclinical coronary and carotid atherosclerosis in asymptomatic adults. J Am Coll Cardiol 2015;11:1065-74.

      Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al. Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: the PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation 2015;131:2104-13.

      Gibson AO, Blaha MJ, Arnan MK, et al. Coronary artery calcium and incident cerebrovascular events in an asymptomatic cohort. The MESA Study. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:1108-15.

      Haberl R, Becker A, Leber A, et al. Correlation of coronary calcification and angiographically documented stenoses in patients with suspected coronary artery disease: results of 1,764 patients. J Am Coll Cardiol 2001;37:451-7.

      Hadamitzky M, Freissmuth B, Meyer T, et al. Prognostic value of coronary computed tomographic angiography for prediction of cardiac events in patients with suspected coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2009;2:404-11.

      Hecht HS, Superko HR. Electron beam tomography and National Cholesterol Education Program guidelines in asymptomatic women. J Am Coll Cardiol 2001;37:1506-11.

      Hoffmann U, Massaro JM, D’Agostino RB, et al. Cardiovascular event prediction and risk reclassification by coronary, aortic and valvular calcification in the Framingham Heart Study. Clinical characteristics of patients with obstructive coronary lesions in the absence of coronary calcification: an evaluation by coronary CT angiography. Heart 2009;95:1056-60.

      Nasir K, Bittencourt MS, Blaha MJ, et al. Implications of coronary artery calcium testing among statin candidates according to American College of Cardiology/American Heart Association cholesterol management guidelines: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol 2015;66:1657-68.

      Paixao ARM, Ayers CR, el Sabbagh A, et al. Coronary artery calcium improves risk classification in younger populations. J Am Coll Cardiol 2015;11:1285-93.

      Pencina MJ, D’Agostino RB Sr, D’Agostino RB Jr, Vasan RS. Evaluating the added predictive ability of a new marker: from area under the ROC curve to reclassification and beyond. Stat Med 2008 Jan 30;27:157-72; discussion 207-12.

      Peters SA, Den Ruijter HM, Bots ML, et al. Improvements in risk stratification for the occurrence of cardiovascular disease by imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;98:177-84.

      Schmermund A, Schwartz RS, Adamzik M, et al. Coronary atherosclerosis in unheralded sudden coronary death under age 50: histo-pathologic comparison with ‘healthy’ subjects dying out of hospital. Atherosclerosis 2001;155:499-508.

      Silber S. Comparison of spiral and electron beam tomography in the evaluation of coronary calcification in asymptomatic persons. Int J Cardiol 2002;82:297-8; author reply 299.

      Tinana A, Mintz GS, Weissman NJ. Volumetric intravascular ultrasound quantification of the amount of atherosclerosis and calcium in nonstenotic arterial segments. Am J Cardiol 2002;89:757-60.

      Van Werkhoven JM, Gaemperli O, Schuijf JD, et al. Multislice computed tomography coronary angiography for risk stratification in patients with an intermediate pretest likelihood. Heart 2009;95:1607-11.

      TerugNoot 5: Body mass index

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van de body mass index (BMI) bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      De Europese richtlijn [Piepoli 2016] beschrijft dat er naast de klassieke cardiovasculaire risicofactoren opgenomen in de risicotabel, ook andere factoren zijn die mogelijk relevant zijn om het totale risico op hart- en vaatziekten te bepalen. De Sixth Joint Task Force van de Europese richtlijn beveelt aan om additionele risicofactoren toe te voegen als ze risicoclassificatie verbeteren (berekend met de Net Reclassification Index, NRI) en als het bepalen ervan haalbaar is in de dagelijkse praktijk. De BMI wordt genoemd als een van de potentiële reclassificerende risicofactoren.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van de BMI aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij patiënten zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: risicoschatting op basis van klassieke risicofactoren plus BMI

      C: risicoschatting op basis van alleen klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziektemorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline (via OVID), is op 10 april 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 172 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses. Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel) en relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twee onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd vervolgens één onderzoek geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, SR/MA) en één onderzoek definitief geselecteerd. Vervolgens werd vanaf de publicatiedatum van de laatste meta-analyse (2011) gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Deze literatuurzoekactie leverde 943 aanvullende treffers op. Op basis van titel en abstract werd er één additioneel onderzoek geïncludeerd.

      Eén meta-analyse en één cohortonderzoek zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Wormser (2011) gebruikte gegevens van 58 cohorten uit 17 landen om hazardratio’s te berekenen voor 1 sd hogere baselinewaarden (waaronder BMI) en berekende risicodiscriminatie en -reclassificatie. Individuele records van 221.934 deelnemers, zonder bekende geschiedenis met hart- en vaatziekten, werden gebruikt. De gemiddelde leeftijd op baseline was 58 jaar (sd 9), 56% was vrouw. Het grootste gedeelte woonde in Europa (58%).

      Van Dis (2012) gebruikte gegevens van het MORGEN-project om te onderzoeken in hoeverre risicopredictie van hart- en vaatziekten verbeterde als obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) werd toegevoegd aan het klassieke risicofactorenmodel. De gegevens van 12.818 deelnemers in de leeftijd van 35 tot 65 jaar werd gebruikt. De gemiddelde leeftijd op baseline was 48,0 (sd 7,4) bij de mannen en 48,9 (sd 7,4) bij de vrouwen, 53% was vrouw. De uitkomst was fatale en niet-fatale hart- en vaatziekten gedurende tien jaar follow-up. De klassieke risicofactorvergelijking (verkregen met proportionele Cox-regressieanalyse) werd uitgebreid met onder andere obesitas. De NRI werd berekend om de verbetering in risicopredictie te bepalen, voor zowel 5% als 10% absolute hart- en vaatziekterisico (morbiditeit en mortaliteit) afkappunten. De analyses werden gestratificeerd voor geslacht.

      Resultaten

      Hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit

      In het onderzoek van Wormser (2011) werd bij deelnemers met een BMI van minimaal 20 kg/m2, de HR voor hart- en vaatziekten berekend. Wanneer gecorrigeerd werd voor baseline systolische bloeddruk, geschiedenis van diabetes mellitus, en totaal en HDL-cholesterol, was de HR voor hart- en vaatziekten met BMI 1,07 (95%-BI 1,03 tot 1,11). Geconcludeerd kan worden dat BMI de voorspelling van het risico op hart- en vaatziekten onvoldoende verbetert wanneer informatie over systolische bloeddruk, geschiedenis van diabetes mellitus en lipiden beschikbaar is.

      NRI

      In het onderzoek van Wormser (2011) gaf de toevoeging van BMI aan het Framingham-risicoscoremodel geen significante verbetering van het voorspellen van tienjaarsrisicocategorieën voor hart- en vaatziekten. De NRI, -0,19% (95%-BI -0,70 tot 0,32; p = 0,461), behaalde niet het klinisch relevante verschil van 10%. Met andere woorden, de toevoeging van BMI aan het Framingham-risicoscoremodel leidt niet tot een verschuiving van het geschatte risico op hart- en vaatziekten. De NRI was gebaseerd op de gegevens van 43.944 deelnemers van 20 onderzoeken (4777 cases). De C-indexverandering, een andere maat voor risicovoorspelling, was -0,0001 (95%-BI -0,0005 tot 0,0002; p = 0,430). Dit was gebaseerd op de gegevens van 144.795 deelnemers van 39 onderzoeken (8347 cases) [Wormser 2011].

      In het onderzoek van Van Dis (2012) bleek risicovoorspelling niet te verbeteren als BMI ≥ 30 kg/m2 werd toegevoegd aan het klassieke risicomodel, wanneer er werd gekeken naar reclassificatie bij risicocategorieën van 5% (mannen: NRI 2,2%; p = 0,3; vrouwen: NRI 1,1%; p = 0,7). Wanneer de risicocategorieën werden verdeeld in groepen van 10% verschil in absoluut risico op hart- en vaatziekten, werd er een kleine maar significante verbetering van risicopredictie gevonden door het toevoegen van BMI ≥ 30 kg/m2 aan het klassieke risicomodel voor mannen, en niet voor vrouwen (mannen: NRI 3,8%; p = 0,05; vrouwen: NRI 2,7%; p = 0,2).

      Bewijskracht van de literatuur

      Hart- en vaatziekten morbiditeit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziektemorbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: verschil in start en looptijd van de cohorten (baseline tussen 1967 en 2006)); extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid: Framingham-risicoscoremodel in plaats van SCORE); en publicatiebias.

      NRI Framingham-predictiemodel: de bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI voor het Framingham-predictiemodel is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: verschil in start en looptijd van de cohorten (baseline tussen 1967 en 2006)); extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid: Framingham-risicoscoremodel in plaats van SCORE); en publicatiebias.

      NRI klassieke risicopredictiemodel: de bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI voor het klassieke risicopredictie model is niet verlaagd.

      Conclusie

      Framingham-predictiemodel 
      Zeer laag GRADEHet is onzeker of BMI van toegevoegde waarde is aan het Framingham-risicoschattingsmodel bij het reclassificeren van personen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Wormser 2011
      Klassiek risicopredictiemodel
      Hoog GRADEHet toevoegen van BMI (≥ 30 kg/m2) aan het klassieke risicoschattingsmodel voor hart- en vaatziekten leidt niet tot reclassificatie van personen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Van Dis 2012

      Overwegingen

      Alleen bij mannen in het onderzoek van Van Dis (2012) geeft de BMI een verbetering van NRI 3,8% bij een afkappunt van 10%. Deze verandering was statistisch significant, maar wel lager dan 10% (het afkappunt voor significantie gesuggereerd door de werkgroep). Andere onderzoekingen laten geen relevante reclassificatie zien. De kwaliteit van die laatste onderzoeken is lager dan die van Van Dis (2012).

      Aanbeveling

      • Zie af van het meewegen van BMI/middelomtrek met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Van Dis, et al. Do obesity and parental history of myocardial infarction improve cardiovascular risk prediction? Eur J Prevent Cardio 2012;20:793-9.

      Wormser, et al. The Emerging Risk Factors Collaboration. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011;377:1085-95.

      TerugNoot 6: Elektrocardiografie

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van het ecg bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvraag:

      • Wat is de toegevoegde waarde van elektrocardiografische linkerventrikelhypertrofie bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Hoewel de meeste hart- en vaatziekten kunnen worden voorspeld met behulp van de klassieke risicofactoren, is er aanzienlijke variatie in de mate van atherosclerose. Er is dus blijvende belangstelling voor niet-invasieve diagnostiek ter verbetering van de risicoschatting op hart- en vaatziekten. Bij personen bij wie de risicoschatting op hart- en vaatziekten op basis van de klassieke risicofactoren op de grens van twee risicocategorieën ligt, zou aanvullende diagnostiek wellicht van waarde kunnen zijn voor een betere risicoschatting en besluitvorming.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van de uitslag van een ecg aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij personen zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Improvement), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?

      P: personen zonder hart- en vaatziekten

      I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus ecg

      C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziektemorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Pubmed is in april 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses vanaf 2005. De literatuurzoekactie leverde één systematische review van goede kwaliteit (AMSTAR 11/11), maar geen van de geïncludeerde onderzoeken in deze review had een NRI berekend [Chou 2011]. In augustus 2017 werd er een aanvullend literatuuronderzoek verricht naar RCT’s of longitudinaal onderzoek in juli 2017 vanaf begin 2011. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: prospectief onderzoek (RCT of observationeel). Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie negen onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens vier onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vijf onderzoeken definitief geselecteerd.

      In totaal zijn vijf onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen (zie bijlage). De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen (zie bijlage).

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      In het onderzoek van Shah (2016) werd een nieuw risicopredictiemodel voor cardiovasculaire mortaliteit ontwikkeld en gevalideerd [Shah, 2016]. Er werden voor dit onderzoek twee Amerikaanse cohorten (NHANES-I en III) met 9969 burgers (inclusief diabeten) zonder hart- en vaatziekten gebruikt. De primaire uitkomstmaat was cardiovasculair overlijden, de secundaire uitkomstmaten waren major acute coronary events (MACE) en totaal overlijden. Het NHANES-III-cohort werd gebruikt om een nieuw risicoschattingsmodel (NHANES ECG risk equation) te valideren. Er werd gebruikgemaakt van de Framingham-risicoscore. De mediane follow-up was 18,8 jaar. Ras (negroïde), rookstatus, bloeddruk, aantal diabeten, totaal cholesterol en meerdere ecg-afwijkingen waren significant verschillend tussen beide cohorten.

      Het onderzoek van Auer (2012) werd verricht in het Health, Aging and Body Composition (Health ABC) cohort onder 2192 blanken en negroïde volwassenen van zeventig tot 79 jaar zonder hart- en vaatziekten [Auer 2012]. Gegevens waren verzameld van 1997 tot 1998 en van 2006 tot 2007, de gemiddelde follow-upduur was acht jaar. De primaire uitkomstmaat was coronaire hartziekte, gedefinieerd als acuut myocardinfarct, coronaire mortaliteit of ziekenhuisopname voor angina pectoris of coronaire revascularisatie. Er werd gebruikgemaakt van de Framingham-risicoscore.

      Jörgensen (2014) beschrijft een prospectief cohortonderzoek met deelnemers van de Copenhagen City Heart study [Jörgensen 2014]. Personen van 65 jaar en ouder zonder hart- en vaatziekten werden benaderd voor deelname. De mediane duur van follow-up was 11,9 jaar voor cardiovasculaire morbiditeit en 9,8 jaar voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er werd gebruikgemaakt van de Framingham-risicoscore of European Heart-score. Deelnemers met een follow-up van minder dan tien jaar werden geëxcludeerd. Gebruikte uitkomstmaten waren cardiovasculaire mortaliteit en gecombineerde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit.

      Graversen (2016) deed een onderzoek naar verbetering van de SCORE onder 8476 deelnemers uit de Copenhagen City Heart study [Graversen 2016]. Deelnemers van tachtig jaar en ouder of deelnemers met hart- en vaatziekten of diabetes werden geëxcludeerd. De gebruikte uitkomstmaat was cardiovasculaire mortaliteit. De prognostische factor was major of minor ecg-afwijking. Er werd gebruikgemaakt van het Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE) algoritme.

      In The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) werd het reclassificerende vermogen van ecg-afwijkingen en de CAC-score berekend voor het risico op coronaire hartziekten [Desai 2014]. De mediane follow-upduur was tien jaar. Er werd een nieuwe risicopredictiemodel gemaakt met gebruik van klassieke risicofactoren met of zonder ecg.

      Resultaten

      I Gecombineerde ecg-afwijkingen als prognostische factor

      a) Totale NRI

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het Health ABC-cohort was de NRI voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit 7,4% (95%-BI 3,1 tot 19,05) [Auer 2012]. In het onderzoek van Jörgensen (2014) was de NRI 4,2% (95%-BI 3,5 tot 5,6%) voor de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Jörgensen 2014]. De NRI voor de uitkomstmaat coronaire morbiditeit was 2% (95%-BI niet gegeven) en 5% (95%-BI niet gegeven) voor de gecombineerde uitkomstmaat coronaire morbiditeit en mortaliteit in het onderzoek van Desai [Desai 2014].

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het onderzoek van Shah was de NRI 11% (95%-BI 7 tot 4%) [Shah 2016]. In het onderzoek van Jörgensen was de NRI 7,1% (95%-BI 6,7 tot 9%) [Jörgensen 2014]. In het onderzoek van Graversen was de NRI 1,9% (95%-BI niet gegeven, p = 0,540) in de populatie van 40 tot 70 jaar [Graversen 2016]. In de totale populatie was de NRI 1,9% (95%-BI niet gegeven, p = 0,423). De NRI was 9% (95%-BI niet gegeven) voor coronaire mortaliteit in het onderzoek van Desai [Desai 2014].

      b) Intermediaire NRI

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      De gecorrigeerde NRI voor de intermediaire groep was 6,7% (95%-BI 1,2 tot 19,3%) in het Health ABC-cohort [Auer 2012]. Het grootste deel van de reclassificatie was naar de lagere risicogroep.

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      De NRI voor de intermediaire risicogroep voor major ecg-afwijkingen was 6,7% (95%-BI niet gegeven, p = 0,370) [Graversen 2016]. De NRI was niet gecorrigeerd voor subgroepanalyse, zoals eerder beschreven [Cook 2011].

      II Elektrocardiografische LVH als prognostische factor

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het onderzoek van Jörgensen werd een NRI van -1,1% (95%-BI -2,3 tot 0,1) gevonden voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Jörgensen 2014].

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      De NRI was 2,7% (95%-BI 1,0 tot 4,4) in het onderzoek van Jörgensen [Jörgensen 2014].

      Bewijskracht van de literatuur

      Voor deze prognostische onderzoeken werd uitgegaan van in beginsel hoge kwaliteit van observationeel onderzoek.

      I Ecg-afwijkingen als prognostische factor

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI (totaal en intermediair) is met twee niveaus verlaagd in verband met het gebruik van een andere risicoscore (overwegend Framingham in plaats van SCORE) en publicatiebias.

      II Elektrocardiografische LVH als prognostische factor

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI is met drie niveaus verlaagd gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (alleen leeftijd ≥ 65 jaar), het gebruik van een andere risicoscore (overwegend Framingham in plaats van SCORE) en publicatiebias.

      Conclusie

      Laag GRADEMogelijk leidt het toevoegen van een ecg aan een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten op basis van klassieke risicofactoren niet tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.
      Laag GRADEMogelijk leidt het toevoegen van een ecg aan de intermediaire risicogroep op basis van een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten met klassieke risicofactoren niet tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.
      Bronnen: Auer 2012, Graversen 2016
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker of het toevoegen van een elektrocardiografische LVH aan een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten op basis van klassieke risicofactoren leidt tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.
       Bron: Jörgensen 2014

      Overwegingen

      Hoewel elektrocardiografische afwijkingen bij patiënten zonder hart- en vaatziekten een voorspellende waarde hebben op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, leidt het toevoegen van de ecg aan de traditionele risicoschattingen (Framingham en SCORE) niet tot een betere cardiovasculaire risicoschatting. Daarnaast zijn er ook nadelen van het verrichten van een ecg, zoals fout-positieve afwijkingen bij asymptomatische patiënten, die beperkt zijn onderzocht. In een Amerikaans retrospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk kregen patiënten zonder hart- en vaatziekten na een ecg (in het kader van een jaarlijkse screening) 5,1 keer vaker aanvullende onderzoeken, visites en ingrepen ten opzichte van patiënten zonder ecg. Er waren iets meer cardiaalgerelateerde opnamen (0,46% versus 0,12%), coronaire revascularisaties (0,20% versus 0,04%) en overlijden (0,19% versus 0,16%) in de groep van patiënten zonder hart- en vaatziekten die een screenend ecg hadden gekregen ten opzichte van de patiënten zonder ecg. Het totale risico op hart- en vaatziekten was in beide groepen zeer laag [Bhatia 2017]. Er zijn wel veel andere indicaties voor het maken van een ecg.

      Er is onvoldoende bewijs dat een elektrocardiografisch vastgestelde LVH leidt tot een betere risicoschatting ten opzichte van de traditionele risicoschattingen alleen. In een onderzoek van Tocci (2017) was elektrocardiografische LVH niet voorspellend voor een hoog risicoprofiel (≥ 5 met SCORE): bij LVH vastgesteld met Sokolow-Lyon-criteria was de OR 0,81 (95%-BI 0,18 tot 3,64) en bij LHV vastgesteld met Cornell Voltage OR 1,44 (95%-BI 0,37 tot 6,21) [Tocci 2017].

      Aanbeveling

      • Zie af van een ecg met het doel de risicoschatting te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Health ABC Study. Association of major and minor ECG abnormalities with coronary heart disease events. JAMA 2012;307:1497-505.

      Chou R, Arora B, Dana T, et al. Screening asymptomatic adults for coronary heart disease with resting or exercise electrocardiography: systematic review to update the 2004 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation (Internet). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2011 Sep.

      Cook NR, Paynter NP. Performance of reclassification statistics in comparing risk prediction models. Biom J 2011;53::237-58.

      Desai CS, Ning H, Soliman EZ, et al. Electrocardiographic abnormalities and coronary artery calcium for coronary heart disease prediction and reclassification: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am Heart J 2014;168:391-7.

      Graversen P, Abildstrøm SZ, Jespersen L, et al. Cardiovascular risk prediction: can systematic coronary risk evaluation (SCORE) be improved by adding simple risk markers? Results from the Copenhagen City Heart Study. Eur J Prev Cardiol 2016;23:1546-56.

      Jørgensen PG, Jensen JS, Marott JL, et al. Electrocardiographic changes improve risk prediction in asymptomatic persons age 65 years or above without cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2014;2:64:898-906.

      Shah AJ, Vaccarino V, Janssens AC, et al. An Electrocardiogram-based risk equation for incident cardiovascular disease from the National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA Cardiol 2016 Oct 1;1:779-86.

      TerugNoot 7: Enkel-armindex

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van de enkel-armindex bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      De enkel-armindex (EAI) is een makkelijk uit te voeren en reproduceerbare test om asymptomatische atherosclerotische aandoeningen te herkennen. Een EAI < 0,9 geeft een ≥ 50% verhoogde kans op een stenose tussen de aorta en de distale beenslagaderen. Vanwege de acceptabele sensitiviteit (79%) en specificiteit (90%) wordt een EAI < 0,9 gezien als een betrouwbare marker voor perifeer arterieel vaatlijden (PAV) [Hiatt 2011, Ankle Brachial Index Collaboration 2008]. Een EAI-waarde die wijst op significant PAV heeft een toegevoegde waarde voor de medische voorgeschiedenis, want 50 tot 89% van de patiënten met een EAI < 0,9 heeft geen typische claudicatioklachten, terwijl PAV aanwezig is bij 12 tot 27% van de asymptomatische personen > 55 jaar [McDermott 2002].

      De EAI is omgekeerd evenredig met het risico op hart- en vaatziekten, maar er bestaat discussie over de mogelijkheid de EAI te gebruiken om patiënten te reclassificeren in verschillende risicocategorieën voor hart- en vaatziekten [Ankle Brachial Index collaboration 2008, Fowkes 2010, U.S. Preventive Task Force 2009].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van de uitslag van een enkel-armindex aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij personen zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante reclassificatie (Net Reclassification Improvement), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?

      P: personen zonder hart- en vaatziekten

      I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus enkel-armindex

      C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziekte-morbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      Er werd een systematisch literatuuronderzoek verricht met bovenstaande uitgangsvraag, die in eerste instantie beperkt werd tot meta-analyses en systematische reviews (zie Verantwoording). Op basis van titel en abstract werden er van de 96 reviews acht geselecteerd. Een van de acht reviews was van goede kwaliteit en bruikbaar voor beantwoording van de uitgangsvraag [Lin 2013]. De gebruikte publicatie is een onderdeel van een grotere systematische review met zes zoekvragen. Alleen onderzoeken uit de systematische review waarin een NRI was berekend zijn meegenomen in de resultaten. Er werd een aanvullend literatuuronderzoek verricht naar RCT’s en cohortonderzoeken vanaf de zoekdatum van de laatste systematische review (september 2012). Van de 459 gevonden artikelen voldeden er drie onderzoeken aan de uitgangsvraag [Yeboah 2016, Velescu 2015, Ferket 2014]. Daarnaast werd één onderzoek gevonden via de referenties van andere onderzoeken [Fowkes 2014].

      In totaal zijn er vijf onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten van de systematische review en cohorten zijn opgenomen in de evidence-tabellen (zie bijlage). De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen (zie bijlage).

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      De systematische review is uitgevoerd door de United States Preventive Services Task Force (USPSTF) [Lin 2013]. In deze systematische review werden veertien onderzoeken van matige tot goede kwaliteit en één meta-analyse van de ABI collaboration-cohorten van matige kwaliteit geïncludeerd [Ankle Brachial Index collaboration 2008]. Van de veertien onderzoeken in deze review werd in vier onderzoeken de uitkomstmaat NRI berekend. Twee van deze onderzoeken, de Rotterdam Study en de Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study zijn later gaan deelnemen aan de ABI collaboration-cohorten en maken deel uit van de heranalyse [Fowkes 2014]. Een van de vier onderzoeken, de Multi-Etnic Study of Atherosclerosis (MESA), is na publicatie van de systematische review van Lin (2013) nogmaals geanalyseerd [Yeboah, 2016]. Het laatste onderzoek is de Health, Aging and Body Composition (Health ABC) study [Lin 2013]. De ABI collaboration bestond in 2014 uit achttien cohorten. In de analyse van Fowkes werd een nieuw predictiemodel met de EAI ontwikkeld en gevalideerd in een interne en externe validatiedataset van patiënten uit de ABI collaboration cohorten (n = 44.752) [Fowkes 2014]. Dit model werd ontwikkeld voor mannen en vrouwen afzonderlijk.

      In de Rotterdam Study werden 5933 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Lin 2013]. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar en 59% was vrouw. In de Health ABC study werden 2191 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Lin 2013]. De gemiddelde leeftijd was 74 jaar en 55% was vrouw. In de ARIC study werden 11594 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Lin 2013]. De gemiddelde leeftijd was 54 jaar en 56% was vrouw. In de MESA werden 1330 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Lin 2013]. De gemiddelde leeftijd was 64 jaar en 33% was vrouw. Een latere analyse van het MESA-cohort wordt hieronder beschreven [Yeboah 2016].

      In de MESA werden 5185 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Yeboah 2016]. De gemiddelde leeftijd in het cohort was 61 jaar, 53% was vrouw en het aantal hart- en vaatziekten was 6,2% na tien jaar.

      In het Framingham-REGIGOR-cohort werden 5248 personen zonder hart- en vaatziekten geïncludeerd [Velescu 2015]. De gemiddelde leeftijd in het cohort was 54 jaar, 54% was vrouw en het aantal hart- en vaatziekten was 3,8% na tien jaar.

      In het onderzoek van Ferket (2014) werden personen zonder hart- en vaatziekten uit het National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) cohort (n = 3736) en een subset van de Rotterdam Study (n = 1915) geïncludeerd [Ferket 2014]. De gemiddelde leeftijd in het NHANES-cohort was 53 jaar, 52% was vrouw. De mediane leeftijd in de Rotterdam Study was zeventig jaar, 45% was man.

      Resultaten

      NRI totale groep

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In de Health ABC study was de NRI 3,0% (95%-BI 0,04 tot 6,5%) voor de gecombineerde uitkomstmaat coronaire morbiditeit en mortaliteit [Lin, 2013]. In de ARIC study was de NRI 0,8% (95%-BI niet gegeven, p = 0,05) voor de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Lin 2013]. In de ABI collaboration-cohorten was de NRI 4,3% (95%-BI 0,0 tot 7,6%) voor mannen en 9,6% (95%-BI 6,1 tot 16,4%) voor vrouwen voor de gecombineerde uitkomstmaat coronaire morbiditeit en mortaliteit [Fowkes 2014]. In de MESA was de NRI 3,9% (95%-BI -1,1 tot 10,9%) voor de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Yeboah 2016]. In het Framingham-REGIGOR-cohort (n = 5248) was de NRI 2,9% (95%-BI 1,4 tot 4,5%) voor de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Velescu 2015].

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In de Rotterdam Study was de NRI 0,6% (95%-BI -1,8 tot 2,9%) (coronaire mortaliteit) [Lin 2013]. In de Health ABC study was de NRI 7,9% (95%-BI niet gegeven) (coronaire mortaliteit) [Lin 2013]. In de ABI collaboration-cohorten was de NRI 5,7% voor mannen en 15,7% voor vrouwen [Fowkes 2014]. Het grotere effect bij vrouwen werd mogelijk veroorzaakt door een lage voorspellende waarde van de Framingham-risicoscore in de externe validatieset. In een model waarin alle waarden van de Framingham-risicoscore en de ABI afzonderlijk werden toegevoegd was de NRI bij mannen 2,0% (95%-BI -2,3 tot 4,2%) en bij vrouwen 1,1% (95%-BI -1,9 tot 4,0%) voor coronaire mortaliteit. In het NHANES/Rotterdam Study-cohort was de NRI 0,0% (95%-BI -3,0 tot 3,0%) [Ferket 2014].

      NRI intermediaire groep

      De definities voor intermediaire groep verschillen per onderzoek. NRI-berekeningen voor intermediaire risicosubgroepen zonder correctie voor vertekening zijn altijd hoger dan de gecorrigeerde NRI’s en zijn waarschijnlijk overschattingen [Cook 2011].

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het Rotterdam Study-cohort was de gecorrigeerde NRI 3,8% (95%-BI -2,9 tot 10,5) (ernstige coronaire morbiditeit) voor de intermediaire groep (10 tot 20% tienjaarsrisico) [Lin 2013]. In het Health ABC-cohort was de niet gecorrigeerde NRI 19,3% (95%-BI niet berekend) (ernstige coronaire morbiditeit) voor de intermediaire groep (10 tot 20% 7,5-jaarsrisico) [Lin 2013]. In het MESA-cohort was de gecorrigeerde NRI 3,6% (95%-BI niet berekend) (ernstige coronaire morbiditeit) voor de intermediaire groep (6 tot 19% tienjaarsrisico) [Lin 2013]. In de ABI collaboration-cohorten was de niet gecorrigeerde NRI 15,9% (95%-BI 6,1 tot 20,6%) voor mannen en 23,3% (95%-BI 13,8 tot 62,5%) voor vrouwen (ernstige coronaire morbiditeit) voor de intermediaire groep (10 tot 19% tienjaarsrisico) [Fowkes 2014]. In het Framingham-REGIGOR-cohort was de niet gecorrigeerde NRI 5,1% (95%-BI 1,5 tot 10,6%) voor de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit voor de intermediaire groep (5 tot 10% tienjaarsrisico) [Velescu 2015].

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het MESA-cohort was de niet gecorrigeerde NRI 6,8% (95%-BI niet berekend) voor de intermediaire groep (6 tot 19% tienjaarsrisico) [Lin 2013]. In de ABI collaboration-cohorten was de niet gecorrigeerde NRI 20,2% (95%-BI 11,6 tot 22,5%) voor mannen en 18,0% (95%-BI 13,1 tot 18,0%) voor vrouwen [Fowkes 2014].

      Bewijskracht van de literatuur

      Voor deze prognostische onderzoeken werd uitgegaan van in beginsel hoge kwaliteit van observationeel onderzoek.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI (totale en intermediaire) is met drie niveaus verlaagd door kans op vertekening in verband met het gebruik van verschillende uitkomstmaten en verschillende referentiegroepen van de enkel-armindex, indirect bewijs door gebruik van een andere risicoscore (Framingham in plaats van SCORE) en publicatiebias.

      Conclusie

      Zeer laag GRADEWe zijn onzeker of het toevoegen van een enkel-armindex aan een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekte op basis van traditionele risicofactoren leidt tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.
       Bronnen: Lin 2013, Fowkes 2014, Yehboah 2016, Velescu 2015, Ferket 2014
      Zeer laag GRADEWe zijn onzeker of het toevoegen van een enkel-armindex aan een intermediaire risicogroep op basis van een risicopredictiemodel voor hart- en vaatziekten met traditionele risicofactoren leidt tot klinisch significante reclassificatie van de populatie naar een hogere of lagere risicocategorie.
       Bronnen: Lin 2013, Fowkes 2014, Velescu 2015

      Overwegingen

      De additieve waarde van de enkel-armindex (EAI) toegevoegd aan een risicopredictiemodel op basis van bovenstaande literatuur is beperkt. Daarbij is in het belangrijkste cohort (ABI collaborations) van deze literatuur de Framingham-risicoschatting gebruikt en niet de in Nederland gebruikelijke SCORE. De Framingham-risicoschatting is een slecht predictiemodel voor hart- en vaatziekten in andere populaties dan de Amerikaanse. Tevens is de EAI in verschillende cohorten op verschillende manieren gemeten en zijn er ook uiteenlopende uitkomstmaten gebruikt, waarbij alleen de blanke populatie is onderzocht. In sommige cohorten zijn alleen patiënten geëxcludeerd met een voorgeschiedenis van coronaire hartziekten, maar niet met andere hart- en vaatziekten. Dit kan voor een vertekening gezorgd hebben.

      De ESC-richtlijn 2016 stelt dat zowel de coronaire calciumscore, als atherosclerotische plaquedetectie door middel van scannen van de arteria carotis, als de EAI overwogen kunnen worden als een risicomodificator in de beoordeling van het cardiovasculaire risico. Deze aanbeveling komt overeen met de aanbeveling van de American College of Cardiology Foundation/AHA-richtlijn 2013.

      Vanuit patiëntenperspectief is er het belang om meer zekerheid te geven over de hoogte van het cardiovasculaire risico en het al dan niet starten met behandeling. Daarvoor moet een onderzoek echter wel genoeg toegevoegde waarde hebben.

      Organisatorische aspecten: de EAI is in de Nederlandse zorg goed beschikbaar, zowel in het ziekenhuis als in de eerste lijn. Dat is echter in het kader van onderzoek naar perifeer arterieel vaatlijden, waarbij er bij de uitvoering van het doppleronderzoek in de eerste lijn randvoorwaarden zijn: voldoende scholing en het onderhouden van ervaring door het regelmatig uitvoeren van deze meting (zie de NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden). Uitbreiden van de indicatie voor een EAI naar een factor in het bepalen van het cardiovasculaire risico zou een grote toename van het aantal onderzoeken betekenen, waarbij er geen onderzoek is gedaan naar de kosteneffectiviteit.

      Gezien de beperkte toegevoegde waarde van de EAI aan de beschikbare risicomodellen en het niet voldoen aan de door de werkgroep gestelde waarde van NRI als klinisch relevant verschil adviseert de werkgroep om niet actief een EAI uit te voeren ter ondersteuning van het bepalen van het cardiovasculaire risico. Als toevallig al een EAI gedaan is, en het risico is in de buurt van de behandeldrempel in het kader van het cardiovasculaire risico, dan kan de EAI wel meegewogen worden in de beoordeling.

      Aanbeveling

      • Zie af van een enkel-armindex met het doel de risicoschatting te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD, et al. Ankle brachial index combined with Framingham risk score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;9:300:197-208.

      Cook NR, Paynter NP. Performance of reclassification statistics in comparing risk prediction models. Biom J 2011;53:237-58.

      Ferket BS, Van Kempen BJ, Hunink MG, et al. Predictive value of updating Framingham risk scores with novel risk markers in the U.S. general population. PLoS One 2014;18:9:e88312.

      Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, et al. Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trialists. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial. JAMA 2010;3:303:841-8.

      Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, et al. Development and validation of an ankle brachial index risk model for the prediction of cardiovascular events. Eur J Prev Cardiol 2014;21:310-20.

      Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001;24:344:1608-21.

      Lin JS, Olson CM, Johnson ES, et al. The ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;3:159:333-41.

      Lin JS, Olson CM, Johnson ES, et al. The ankle brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction in asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force (Internet). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2013 Sep.

      McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. The ankle brachial index is associated with leg function and physical activity: the Walking and Leg Circulation Study. Ann Intern Med 2002 Jun 18;136:873-83. Erratum in: Ann Intern Med 2003;139:306.

      U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral arterial disease: recommendation statement. Am Fam Physician 2006;73:497-500.

      Velescu A, Clara A, Peñafiel J, et al. Adding low ankle brachial index to classical risk factors improves the prediction of major cardiovascular events. The REGICOR study. Atherosclerosis 2015;241:357-63.

      Yeboah J, Young R, McClelland RL, et al. Utility of nontraditional risk markers in atherosclerotic cardiovascular disease risk assessment. J Am Coll Cardiol 2016;19:67:139-47.

      TerugNoot 8: Etniciteit

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van etniciteit bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      In Nederland wonen veel personen met een migratieachtergrond. Er is veel literatuur die suggereert dat etniciteit van invloed is op het cardiovasculaire risico, onafhankelijk van overige risicofactoren. Voor risicoschatting is het vooral van belang of toevoegen van etniciteit aan de standaard risico-informatie een betere risicoschatting oplevert. Dit kan worden beoordeeld door reclassificatie te analyseren.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: leidt toevoeging van etniciteit aan het predictiemodel op basis van alleen klassieke risicofactoren tot een betere risicoschatting bij patiënten zonder hart- en vaatziekten, afgemeten aan klinisch significante (> 10%) reclassificatie (Net Reclassification Index), voor wat betreft hun (tienjaars)mortaliteit en -morbiditeit van hart- en vaatziekten?

      P: personen zonder hart- en vaatziekten

      I: risicopredictie op basis van klassieke risicofactoren plus etnische groepen (Surinamers, Turken, Marokkanen, Aziaten, Oost-Europeanen en Afrikanen)

      C: risicopredictie op basis van alleen klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziektemorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, reclassificatie uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline (via OVID) is tot 25 september 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 156 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses. Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel) en relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie twee onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens geen onderzoeken geëxcludeerd en twee onderzoeken definitief geselecteerd.

      Eén meta-analyse [Gijsberts 2015] en één cohortonderzoek [Drawz 2012] zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Gijsberts (2015) gebruikt data van een meta-analyse op patiëntniveau, waarin zeventien cohortonderzoeken wereldwijd zijn geïncludeerd. De data van vijftien cohorten met individuele records van 60.211 deelnemers, zonder bekende voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten werden gebruikt voor de analyse. In de totale populatie was de gemiddelde leeftijd op baseline 59 jaar, 51% was man. In de totale populatie was 78% blank, 12% zwart, 6% Aziatisch en 2% Spanjaard. De gemiddelde follow-up duur was 9,1 jaar. De uitkomst cardiovasculair event werd gedefinieerd als eerste keer beroerte of myocardinfarct. De invloed van etniciteit op de associatie tussen Framingham-risicofactoren en hart- en vaatziekten werd berekend door een interactieterm voor etniciteit met elke risicofactor toe te voegen aan regressieanalyses.

      Drawz et al. (2012) onderzochten in hoeverre het toevoegen van chronische nierziekte en etniciteit aan het Framingham-predictiemodel de risicostratificatie verbeterde bij patiënten met hypertensie. De primaire uitkomst was coronaire hartziekte. Dit was een samengestelde maat voor fatale coronaire hartziekten, niet-fatale myocardinfarcten, coronaire revascularisatie en angina. De data van in totaal 19.811 deelnemers, zonder bekende geschiedenis van hart- en vaatziekten, werden gebruikt voor de analyse. Deze deelnemers werden gerandomiseerd naar een ontwikkel-sample (n = 13.207) en een validatie-sample. In de ontwikkel-sample was 61% blank en 39% zwart. De gemiddelde leeftijd op baseline was in beide groepen 64 jaar. De reclassificatie van deelnemers in hogere of lagere categorieën tussen het basismodel en het model met chronische nierziekte gestratificeerd naar etniciteit werd geëvalueerd met de Net Reclassification Index (NRI).

      Resultaten

      Hart- en vaatziektemorbiditeit

      In de meta-analyse van Gijsberts was de tienjaars event rate van hart- en vaatziekten 6,7% voor Aziaten; 7,8% voor Spanjaarden; 8,1% voor blanken en 9,2% voor zwarten [Gijsberts 2015]. De regressieanalyses waaraan etniciteit was toegevoegd, hadden een betere ‘model fit’ dan zonder etniciteit (likelihood ratiotest p < 0,001). Leeftijd en totaal cholesterol hadden een significante interactie met etniciteit. De HR voor cardiovasculair event (eerste keer beroerte of myocardinfarct) per tien jaar toename in leeftijd was 20% lager bij zwarten (HR 1,52; 95%-BI 1,44 tot 1,60) dan bij blanken (1,89; 95%-BI 1,86 tot 1,93). De HR voor cardiovasculair event per 1 mmol/L toename in totaal cholesterol was 10% hoger bij zwarten (HR 1,20; 95%-BI 1,13 tot 1,26) dan bij blanken (1,09; 95%-BI 1,07 tot 1,12). De overige interactietermen waren niet statistisch significant.

      Geconcludeerd werd dat de associatie tussen Framingham-risicofactoren met hart- en vaatziekten dezelfde richting opgaat voor verschillende etnische groepen, maar dat de grootte van de associatie voor leeftijd en totaal cholesterol verschilt voor zwarten ten opzichte van blanken. Voor de andere risicofactoren en etnische groepen was de associatie niet statistisch significant verschillend. Gijsberts et al. hebben de Net Reclassification Index, noch andere parameters van predictieaccuratesse (bijvoorbeeld kalibratie) onderzocht.

      Net Reclassification index (NRI)

      De NRI voor het vijfjaarsrisico op hart- en vaatziekten werd berekend door Drawz (2012) en geeft aan in hoeverre het model inclusief chronische nierziekte en etniciteit (zwarten en niet-zwarten) in staat is om deelnemers te classificeren, vergeleken met het model zonder deze variabelen. Er was geen verbetering van risicoclassificatie door toevoeging van chronische nierziekte en etniciteit, want geen van de berekende NRI’s was statistisch significant (niet-zwarte mannen NRI 1,3%, p = 0,54; niet-zwarte vrouwen NRI -5,5%, p = 0,11; zwarte mannen NRI -4,1%, p = 0,46; zwarte vrouwen NRI 4,4%, p = 0,31). Het effect van enkel toevoeging van etniciteit (zonder chronisch nierziekte) werd niet onderzocht.

      Bewijskracht van de literatuur

      Hart- en vaatziektemorbiditeit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziektemorbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: verschil in looptijd van de cohorten en verschillende definiëring van etnische groepen); extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid: andere definitie uitkomstmaat, Framingham-risicomodel in plaats van SCORE; andere etnische groepen dan in PICO; vijfjaarsrisico in plaats van tienjaarsrisico); publicatiebias.

      Conclusie

      Zeer laag GRADEHet is onzeker dat toevoegen van etniciteit aan een risicopredictiemodel leidt tot reclassificatie van het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Gijsberts 2015, Drawz 2012

      Overwegingen

      Vermeldenswaardig is ook de Britse QRISK2-risicoscore [Hippisley-Cox 2008]. Deze score vertoonde betere predictiekarakteristieken dan de voorganger QRISK1, maar verschilde van QRISK1 op meerdere punten dan alleen de toevoeging van etniciteit. Bovendien waren de etnische groepen heel verschillend van de etnische groeperingen die in Nederland woonachtig zijn. Om die reden is de analyse die aantoont dat QRISK2 beter was dan QRISK1 niet meegenomen in het literatuuronderzoek.

      Eerstegeneratiemigranten hebben meestal een lagere mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland [Patel 2006], maar in de loop van de tijd naderen migranten meestal het risico op hart- en vaatziekten van hun gastland [Patel 2006, Rafnsson 2013]. In vergelijking met de oorspronkelijke bewoners van het gastland varieert het mortaliteitsrisico op hart- en vaatziekten, evenals de prevalentie en het beleid ten aanzien van risicofactoren voor hart- en vaatziekten onder migranten afhankelijk van het land van oorsprong en het gastland [Rafnsson 2013, Van Oeffelen 2013, Harding 2008]. Gelet op de aanzienlijke variabiliteit in risicofactoren voor hart- en vaatziekten tussen immigrantengroepen is er geen specifieke risicoscore voor hart- en vaatziekten die voldoet voor alle groepen, en het gebruik van etnisch-specifieke scores moet worden overwogen [Tillin 2014].

      Immigranten uit Turkije hebben een hoger geschat risico op hart- en vaatziekte en hogere mortaliteitscijfers voor hart- en vaatziekten [Van Oeffelen 2013] dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland. Dit lijkt vooral te komen door een hogere incidentie van roken, diabetes mellitus, dyslipidemie, hypertensie en obesitas [Glenday 2006, Agyemang 2006, El Fakiri 2008].

      Immigranten uit Marokko hebben een lagere incidentie van hart- en vaatziekten dan oorspronkelijke bewoners van het gastland [Van Oeffelen 2013]. Mogelijke verklaringen zijn een lagere bloeddruk en cholesterolwaarden en een lager aantal rokers [Agyemang 2006, El Fakiri 2008], hoewel er ook een hogere incidentie is gevonden van diabetes mellitus en obesitas [El Fakiri 2008, Snijder 2017]. Er werden geen verschillen gevonden tussen Marokkaanse immigranten en oorspronkelijk Nederlandse inwoners wat betreft het onder controle houden van hypertensie [Agyemang 2006].

      Immigranten uit Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en uit het Caraïbisch gebied hebben in sommige onderzoeken [Harding 2008, Bhopal 2012, Regidor 2009] een hogere incidentie van hart- en vaatziekten dan oorspronkelijke bewoners van het gastland, maar niet in alle [Bhopal 2012a]. Afrikaanse immigranten hebben een hogere incidentie van diabetes mellitus [Agyemang 2011], maar roken minder [Agyemang 2010] dan de oorspronkelijke bewoners van het gastland. Management van risicofactoren voor hart- en vaatziekten was in een onderzoek [Mathur 2011] minder goed dan onder oorspronkelijke bewoners, maar niet in een ander onderzoek [Schofield 2011].

      Voor de overige categorieën laten enkele Nederlandse cohortonderzoeken een wisselend beeld zien van verhoogde prevalenties, op relatief jongere leeftijd, van diabetes mellitus, (slecht gereguleerde) hypertensie en hart- en vaatziekten in onder andere Hindoestaanse, Aziatisch-Surinaamse en Creoolse personen [Agyemang 2005, Agyemang 2015, Bindraban 2008, Raza 2017, Snijder 2017]. Het risico op hart- en vaatziekten bij hen is vermoedelijk tenminste gedeeltelijk onafhankelijk van de klassieke risicofactoren is, maar dit is nog onvoldoende onderzocht om hier precieze uitspraken over te doen.

      Uiteindelijk is de belangrijkste vraag of toevoeging van etniciteit aan het risicoprofiel een reden is om de risicoschatting aan te passen. Daartoe ontbreekt vooralsnog het bewijs, vooral voor de in Nederland voornamelijk aanwezige etnische groeperingen. Wel zijn er voldoende aanwijzingen dat bepaalde etnische groepen een ongunstiger risicoprofiel hebben (vooral ten aanzien van diabetes mellitus en hypertensie) en is alertheid daarop aan te bevelen.

      Aanbevelingen

      • Overweeg laagdrempelig opstellen van een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij in Nederland frequent voorkomende etnische minderheden.
      • Zie af van het meewegen van etniciteit met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Agyemang C, Kieft S, Snijder MB, et al. Hypertension control in a large multi-ethnic cohort in Amsterdam, The Netherlands: the HELIUS study. Int J Cardiol 2015;183:180-9.

      Agyemang C, Kunst AE, Bhopal R, et al. Diabetes prevalence in populations of South Asian Indian and African origins: a comparison of England and the Netherlands. Epidemiology 2011;22:563-7.

      Agyemang C, Stronks K, Tromp N, et al. A cross-national comparative study of smoking prevalence and cessation between English and Dutch South Asian and African origin populations: the role of national context. Nicotine Tob Res 2010;12:557-66.

      Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, et al. Prevalence and management of hypertension among Turkish, Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: the Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens 2006;24:2169-76.

      Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, et al; SUNSET (Surinamese in The Netherlands: Study on Ethnicity and Health) Study Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among black Surinamese, South Asian Surinamese and white Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005;23:1971-7.

      Bansal N, Fischbacher CM, Bhopal RS, et al. Myocardial infarction incidence and survival by ethnic group: Scottish Health and Ethnicity Linkage retrospective cohort study. Ethnic variations in the incidence and mortality of stroke in the Scottish Health and Ethnicity Linkage Study of 4.65 million people. Eur J Prev Cardiol 2012;19:1503-8.

      Bhopal RS, Humphry RW, Fischbacher CM. Changes in cardiovascular risk factors in relation to increasing ethnic inequalities in cardiovascular mortality: comparison of cross-sectional data in the Health Surveys for England 1999 and 2004. Predicted and observed cardiovascular disease in South Asians: application of FINRISK, Framingham and SCORE models to Newcastle Heart Project data. J Public Health 2005;27:93-100.

      Bindraban NR, Van Valkengoed IG, Mairuhu G, et al. Prevalence of diabetes mellitus and the performance of a risk score among Hindustani Surinamese, African Surinamese and ethnic Dutch: a cross-sectional population-based study. BMC Public Health 2008;8:271.

      Drawz PE, Baraniuk S, Davis BR, et al. Cardiovascular risk assessment: addition of CKD and race to the Framingham equation. Am Heart J 2012;164:925-31.

      El Fakiri F, Bruijnzeels MA, Foets MM, et al. Different distribution of cardiovascular risk factors according to ethnicity: a study in a high-risk population. J Immigrant Minority Health 2008;10:559-65.

      Gijsberts CM, Groenewegen KA, Hoefer IE, et al. Race/ethnic differences in the associations of the Framingham risk factors with carotid IMT and cardiovascular events. PLoS One 2015 2;10:e0132321.

      Glenday K, Kumar BN, Tverdal A, et al. Cardiovascular disease risk factors among five major ethnic groups in Oslo, Norway: the Oslo Immigrant Health Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:348-55.

      Harding S, Rosato M, Teyhan A. Trends for coronary heart disease and stroke mortality among migrants in England and Wales, 1979-2003: slow declines notable for some groups. Heart 2008;94:463-70.

      Hempler NF, Diderichsen F, Larsen FB, et al. Do immigrants from Turkey, Pakistan and Yugoslavia receive adequate medical treatment with beta-blockers and statins after acute myocardial infarction compared with Danishborn residents? A register-based follow-up study. Eur J Clin Pharmacol 2010;66:735-42.

      Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;336:1475-82.

      Patel JV, Vyas A, Cruickshank JK, et al. Impact of migration on coronary heart disease risk factors: comparison of Gujaratis in Britain and their contemporaries in villages of origin in India. Atherosclerosis 2006;185:297-306.

      Rafnsson SB, Bhopal RS, Agyemang C, et al. Sizable variations in circulatory disease mortality by region and country of birth in six European countries. Eur J Public Health 2013;23:594-605.

      Mathur R, Hull SA, Badrick E, et al. Cardiovascular multimorbidity: the effect of ethnicity on prevalence and risk factor management. Br J Gen Pract 2011;61: e262-70.

      Raza Q, Snijder MB, Seidell JC, et al. Comparison of cardiovascular risk factors and dietary intakes among Javanese Surinamese and South-Asian Surinamese in the Netherlands. Heterogeneity in cause-specific mortality according to birthplace in immigrant men residing in Madrid, Spain. Ann Epidemiol 2008;18:605-13.

      Schofield P, Saka O, Ashworth M. Ethnic differences in blood pressure monitoring and control in south east London. Br J Gen Pract 2011;61:190-6.

      Snijder MB, Agyemang C, Peters RJ, et al. Case finding and medical treatment of type 2 diabetes among different ethnic minority groups: the HELIUS Study. J Diabetes Res 2017:9896849.

      Tillin T, Hughes AD, Whincup P, et al. Ethnicity and prediction of cardiovascular disease: performance of QRISK2 and Framingham scores in a U.K. tri-ethnic prospective cohort study (SABRE-Southall And Brent REvisited). Heart 2014;100:60-7.

      Tran AT, Straand J, Diep LM, et al. Cardiovascular disease by diabetes status in five ethnic minority groups compared to ethnic Norwegians. BMC Public Health 2011;11:554.

      Van Oeffelen AA, Vaartjes I, Stronks K, et al. Incidence of acute myocardial infarction in first and second generation minority groups: does the second generation converge towards the majority population? Int J Cardiol 2013;168:5422-9.

      TerugNoot 9: Urinezuur

      Uitgangsvraag

      Wat is de toegevoegde waarde van urinezuur bij het reclassificeren van het risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Onder de vele biochemische variabelen waarvan wordt gerapporteerd dat ze het risico op hart- en vaatziekten kunnen voorspellen bevindt zich het urinezuurgehalte [Li 2016]. Het is evenwel onduidelijk of het urinezuurgehalte de risicoschatting daadwerkelijk verbetert.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is urinezuur een onafhankelijke voorspeller voor het risico op hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: risicoschatting op basis van klassieke risicofactoren plus urinezuur

      C: risicoschatting op basis van klassieke risicofactoren

      O: hart- en vaatziektemorbiditeit, hart- en vaatziektemortaliteit, uitgedrukt in Net Reclassification Index (NRI)

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel hart- en vaatziektemorbiditeit/-mortaliteit als reclassificatie voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde de genoemde uitkomstmaten niet a priori, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een NRI van 10% voor upward of downward reclassifcatie als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline (via OVID) is tot februari 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 512 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel);
      • observationele onderzoeken (op basis van de bovengenoemde PICO).

      De voorkeur gaat uit naar onderzoeken die als risicoschattingsmodel SCORE hebben gebruikt. Het is echter geen exclusiecriterium. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie drie onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twee onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd.

      Eén onderzoek is in de literatuuranalyse opgenomen. Dit betrof een cohortonderzoek dat de reclassificatiepotentie van urinezuur bij een schatting van het risico op hart- en vaatziekten op basis van de Framingham-risicoscore heeft geëvalueerd. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Kavousi (2012) evalueerde of het toevoegen van nieuwe risicomarkers voor coronaire hartziekten aan de Framingham-risicoscore de schatting van het risico op hart- en vaatziekten verbeterde. Daartoe werden gegevens van de Rotterdam Study gebruikgemaakt. Deelnemers met een geschiedenis van coronaire hartziekten werden geëxcludeerd. In totaal werden 5933 deelnemers in de analyse meegenomen. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar en 31% was man. Meerdere nieuwe markers werden aan de schatting op basis van de Framingham-risicoscore toegevoegd en geëvalueerd. Voor de uitwerking van deze uitgangsvraag werd gefocust op de toevoeging van urinezuur aan het model.

      Resultaten

      Coronaire hartziekten (morbiditeit en mortaliteit)

      De mediaan van urinezuur in de populatie was 300 µmol/l met een 25e percentiel van 260,0 µmol/l en een 75e percentiel van 360,0 µmol/l. Het effect van urinezuur aan het schatten van het risico op coronaire hartziekten werd in de gehele populatie geëvalueerd, alsook in een groep met een intermediair risico op coronaire hartziekten. De resultaten zijn hieronder in tabel 15 weergegeven. In zowel de gehele populatie als de populatie met een intermediair risico was de NRI niet hoger dan 10%, het benoemde klinisch relevant verschil.

      Tabel 15 Resultaten NRI op basis van Framingham-risicoscore (overgenomen uit Kavousi, 2012)

       NRI (95%-BI)
      Total populatie, %0,8 (-0,5 tot 2,1)
      Intermediair risico, %2,6 (1,0 tot 4,2)

      Bewijskracht van de literatuur

      NRI: de bewijskracht voor de uitkomstmaat NRI is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; minder dan tien jaar follow-up voor het schatten van het tienjaarsrisico) en indirectheid (het gebruikte risicoschattingsmodel is de Framingham-risicoscore in plaats van het gewenste model SCORE).

      Conclusie

      Laag GRADEHet toevoegen van urinezuur aan een risicoschattingsmodel voor hart- en vaatziekten leidt mogelijk niet tot reclassificatie van personen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Kavousi 2012

      Overwegingen

      De ESC-richtlijn cardiovasculaire preventie [Piepoli 2016] gaat niet in op de mogelijke toegevoegde waarde van urinezuur voor cardiovasculaire risicovoorspelling. De literatuursearch leverde één onderzoek op, dat geen toegevoegde waarde van urinezuur voor cardiovasculaire risicovoorspelling suggereert. Bepaling van het urinezuurgehalte voor risicovoorspelling is daarom niet aan te raden. Evenmin is er reden om eventueel al bekende urinezuurgehaltes in de risicovoorspelling te verdisconteren.

      Aanbeveling

      • Gebruik urinezuur niet met het doel de risicoschatting op hart- en vaatziekten te verbeteren bij personen zonder hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Kavousi M, Elias-Smale S, Rutten JH, et al. Evaluation of newer risk markers for coronary heart disease risk classification: a cohort study. Ann Intern Med 2012;156:438-44.

      Li M, Hu X, Fan Y, et al. Hyperuricemia and the risk for coronary heart disease morbidity and mortality a systematic review and dose-response meta-analysis. Sci Rep 2016;6:19520.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      TerugNoot 10: Artritis psoriatica

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van de ziekte artritis psoriatica bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      De bewijzen voor psoriasis zijn minder duidelijk, maar een recent artikel wijst uit dat er een grofweg vergelijkbaar risico op hart- en vaatziekten bestaat voor RA en vroege ernstige psoriasis [Ogdie 2015]. Over het algemeen ontbreken robuuste gegevens voor onafhankelijk verhoogde risico’s op hart- en vaatziekten bij andere auto-immuunaandoeningen. Ieder geval moet daarom apart klinisch worden beoordeeld. Er zijn aanwijzingen uit post hoc-analyse van gerandomiseerde onderzoeken dat statines het risico op hart- en vaatziekten bij auto-immuunaandoeningen kunnen verminderen [Semb 2012].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is het hebben van artritis psoriatica een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie (personen zonder hart- en vaatziekten)

      I: artritis psoriatica

      C: geen artritis psoriatica

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline (via OVID) is op 15 augustus 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 211 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel);
      • observationele onderzoeken (op basis van de bovengenoemde PICO).

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 26 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie onderzoeken definitief geselecteerd.

      Drie onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Ogdie (2015) ondernam een onderzoek om het risico op ernstige cardiovasculaire bijwerkingen onder patiënten met artritis psoriatica te kwantificeren. Voor het uitvoeren van een cohortonderzoek werd van een populatiegebaseerde database van huisartspraktijken gebruikgemaakt. Patiënten in leeftijd van achttien tot 89 jaar met artritis psoriatica werden geïncludeerd. Tot tien controles zonder artritis psoriatica werden aan een patiënt gekoppeld. Deze controles waren ook vrij van psoriasis en RA. In totaal werden 8706 patiënten met artritis psoriatica en 81.573 controles beschreven. Een van de uitkomsten was MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), gedefinieerd als het eerste gedocumenteerde event van myocardinfarct, beroerte of dood als gevolg van hart- en vaatziekten.

      Li (2012) onderzocht onder geregistreerde verpleegkundigen de associatie tussen psoriasis en ook artritis psoriatica en het risico op niet-fatale hart- en vaatziekten. 96.008 Vrouwen die deelnamen aan de Nurses’ Health Study werden gedurende achttien jaar gevolgd. Er werden geen getallen of kenmerken van vrouwen met artritis psoriatica gerapporteerd.

      Resultaten

      Hart- en vaatziektemorbiditeit

      Ogdie (2015) rapporteerden geen data over hart- en vaatziektemorbiditeit.

      Li (2012) rapporteerde over het risico op hart- en vaatziekten bij artritis psoriatica. Het is echter niet bekend wat als hart- en vaatziekten werd gedefinieerd. In totaal kregen tien vrouwen met artritis psoriatica een hart- en vaatziekten-event, vergeleken met 688 vrouwen zonder psoriasis. Het risico op een niet-fatale hart- en vaatziekte gedurende follow-up was 247% hoger onder vrouwen met artritis psoriatica dan onder vrouwen zonder psoriasis (HR 3,47; 95%-BI 1,85 tot 6,51).

      MACE

      Ogdie (2015): in totaal kregen 249 (3%) patiënten met artritis psoriatica een MACE-event en onder controles kregen 2055 (3%) een event. Patiënten met artritis psoriatica werden in twee groepen gedeeld, een die antireumatische medicatie (zogenaamde DMARD) kregen en een die geen medicatie kregen. 148 Patiënten met artritis psoriatica die DMARD gebruikten, kregen een MACE-event en 101 patiënten die geen DMARD gebruikten kregen een event. Het risico om gedurende follow-up een MACE-event te krijgen was 17% verhoogd onder patiënten met artritis psoriatica en die DMARD gebruikten vergeleken met controles zonder artritis psoriatica (HR 1,17; 95%-BI 0,95 tot 1,46). Dit resultaat was voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken en startjaar in cohort gecorrigeerd. Het risico was 24% verhoogd onder patiënten die geen DMARD gebruikten (HR 1,24; 95%-BI 1,03 tot 1,49).

      Li (2012) rapporteerde geen uitkomst over een MACE-event.

      Hart- en vaatziektemortaliteit

      Ogdie (2015): in totaal overleden 86 (1%) patiënten met artritis psoriatica en 902 (1%) controles aan hart- en vaatziekten. 57 Patiënten met artritis psoriatica die DMARD gebruikten en 29 patiënten die geen DMARD gebruikten overleden aan hart- en vaatziekten.

      Het risico om gedurende follow-up te overlijden als gevolg van een hart- en vaatziekten-event onder patiënten met artritis psoriatica en DMARD-gebruik was vergelijkbaar met het risico onder controles zonder artritis psoriatica (HR 0,96; 95%-BI 0,64 tot 1,43). Dit resultaat was voor leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken en startjaar in cohort gecorrigeerd. Het risico was ook vergelijkbaar onder patiënten die geen DMARD gebruikten (HR 1,07; 95%-BI 0,79 tot 1,44).

      Li (2012) rapporteerde geen gegevens over het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten onder geregistreerde verpleegkundigen.

      Bewijskracht van de literatuur

      Vanwege het domein etiologie van de zoekvraag start de bewijskracht op hoog.

      Hart- en vaatziektemorbiditeit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziektemorbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geselecteerde populatie); publicatiebias.

      MACE: de bewijskracht voor de uitkomstmaat MACE is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; niet gevalideerde uitkomst); publicatiebias.

      Hart- en vaatziektemortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziektemortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; niet gevalideerde uitkomst); publicatiebias.

      Conclusie

      Hart- en vaatziektemorbiditeit
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en risico op hart- en vaatziekten.
       Bron: Li 2012
      MACE 
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico op een MACE-event.
       Bron: Ogdie 2015
      Hart- en vaatziektemortaliteit
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten.
       Bron: Ogdie 2015

      Overwegingen

      De gevonden literatuur is van een dergelijke kwaliteit dat het niet mogelijk is een conclusie te trekken over de associatie tussen artritis psoriatica en het risico op hart- en vaatziekten. De onderliggende ontsteking bij artritis psoriatica kan echter gelijk worden gesteld aan die bij reumatoïde artritis [Gladman 1993]. Het blijkt dat reumatoïde artritis geassocieerd is met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren (zie noot 2). Het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis wordt daarom onderschat. Daarom is afgesproken om bij reumatoïde artritis de risicoschatting op basis van SCORE met 1,5 te vermenigvuldigen. Gezien de gelijkende onderliggende pathologie, maar tevens de zeer lage bewijskracht, wordt daarom bij patiënten met artritis psoriatica wel geadviseerd te overwegen een risicoprofiel op te stellen.

      Aanbevelingen

      • Overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met artritis psoriatica.
      • Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand artritis psoriatica heeft.

      Literatuur

      Gladman DD. Toward unraveling the mystery of psoriatic arthritis. Psoriasis and risk of nonfatal cardiovascular disease in U.S. women: a cohort study. Br J Dermatol 2012;166:811-8.

      Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Effect of intensive lipid-lowering therapy on cardiovascular outcome in patients with and those without inflammatory joint disease. Arthritis Rheum 2012;64:2836-46.

      TerugNoot 11: COPD

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van COPD bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      COPD en hart- en vaatziekten delen veel van dezelfde risicofactoren (onder meer roken), waardoor ze veelvuldig samen voorkomen [Cebron 2016]. COPD is echter ook mogelijk een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een hart- en vaatziekte [Mullerova 2013]. Deze zoekvraag onderzocht in welke mate COPD een voorspeller is voor het krijgen van hart- en vaatziekten.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is het hebben van COPD een onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een hart- en vaatziekte?

      P: algemene populatie (personen zonder hart- en vaatziekten)

      I: COPD

      C: geen COPD

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID), EMBASE (via Embase.com) is 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 138 treffers op. Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens vier onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel bij noot 11 in het document Totstandkoming) en één onderzoek definitief geselecteerd.

      Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de kwaliteit van bewijs-tabel.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Chen verrichte in 2015 een meta-analyse naar het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten door COPD [Chen 2015]. Chen vond 27 onderzoeken die deze vraag beantwoordden. De uitkomstmaten worden weergeven in oddsratio’s. De meta-analyse onderzocht niet de uitkomstmaat mortaliteit.

      Resultaten

      Incidentie hart- en vaatziekte

      In de evidence-tabel staat het risico op verschillende hart- en vaatziekten bij COPD. Het risico op hart- en vaatziekten bij COPD is OR 2,46; 95% BI: 2,02 tot 3,00.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat incidentie hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias). Er is niet afgewaardeerd voor tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), ondanks de heterogeniteit van 84%. Bij nadere analyse naar de oorzaak van de heterogeniteit (Jack Knife-analyse) blijkt namelijk de effectgrootte niet significant te veranderen.

      Conclusie

      Redelijk GRADECOPD is waarschijnlijk geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
      Bron: Chen 2015

      Overwegingen

      De aanwezigheid van COPD lijkt een onafhankelijke voorspeller te zijn voor het krijgen van een hart- en vaatziekte. Het risico op hart- en vaatziekten is bijna 2,5 keer zo hoog. Dan is het noodzakelijk om rekening te houden met de aan- of afwezigheid van COPD. Bij de aanwezigheid van COPD is het risico op hart- en vaatziekten duidelijk verhoogd, ongeacht mogelijke andere risicofactoren. Gezien het risico ligt het voor de hand om bij alle COPD-patiënten een risicoschatting voor hart- en vaatziekten te doen. Bij de meeste COPD-patiënten zijn de klassieke risicofactoren aanwezig en is de leeftijd boven de vijftig jaar. Hierdoor is het risico op hart- en vaatziekten vaak al zodanig verhoogd dat er een indicatie bestaat voor behandeling. Bij twijfel over de behandelindicatie is vanwege het verhoogde relatieve risico door COPD van circa 2,5 te overwegen om over te gaan tot behandeling.

      Aanbevelingen

      • Stel bij personen met COPD een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten op.
      • Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie bij personen met COPD eerder over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Cebron Lipovec N, Beijers RJ, Van den Borst B, et al. The prevalence of metabolic syndrome in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. COPD 2016;13:399-406.

      Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of cardiovascular comorbidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2015;3:631-9.

      Müllerova H, Agusti A, Erqou S, et al. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest 2013;144:1163-78.

      TerugNoot 12: Jicht

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van jicht bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Onder de vele klinische variabelen die genoemd worden als mogelijk bijdragend aan een verbeterde voorspelling van het risico op hart- en vaatziekten bevindt zich het urinezuurgehalte in het bloed, alsmede het hebben van een voorgeschiedenis van jicht. De rol van het urinezuurgehalte wordt elders besproken (zie noot 8).

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is het hebben van jicht een onafhankelijke voorspeller voor het risico op hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: jicht

      C: geen jicht

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline (via OVID) is tot februari 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 153 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gedetailleerde zoekstrategie, risk of bias-beoordeling, evidence-tabel);
      • observationele onderzoeken (op basis van de bovengenoemde PICO).

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 96 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 92 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier onderzoeken definitief geselecteerd.

      Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse, waarvan één systematische review over mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, één cohortonderzoek waarmee de systematische review geüpdatet kon worden (gepubliceerd na de literatuurzoekactie) en twee cohortonderzoeken over hart- en vaatziektemorbiditeit. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Janssens (2017) onderzocht het risico op een eerste hart- en vaatziekten-event onder huisartspatiënten met een diagnose van jicht. De onderzoek maakte gebruik van een General Practitioner Database (GP-database). Deze database bevat algemene gegevens over de patiënt, en diagnoses van de huisarts en managementinformatie van elektronische dossiers van het oosten van Nederland. Gemiddeld genomen waren de deelnemers 58 jaar en het merendeel was man. Deelnemers met jicht hadden ook vaker hypertensie, diabetes mellitus of hyperlipidemie dan deelnemers zonder jicht. In totaal werden 1859 deelnemers met jicht geïncludeerd en 6334 gematchte controles.

      Clarson (2015a) onderzocht de associatie tussen jicht en incident coronaire hartziekte, hart- en vaatziekten en perifeer vaatlijden. Alleen personen ouder dan vijftig jaar kwamen in aanmerking en personen zonder een geschiedenis van hart- en vaatziekten. In totaal werden 8386 patiënten met jicht geïncludeerd met 39.766 controles. De deelnemers waren gemiddeld 66 jaar oud (sd 10,8) en 69% was man. Patiënten met jicht hadden een hogere prevalentie van alle risicofactoren voor hart- en vaatziekten, met uitzondering van diabetes mellitus, dan de controles.

      Clarson (2015b) heeft een systematische review en meta-analyse uitgevoerd naar onderzoeken die de relatie tussen jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten onderzochten. Medline, EMBASE, CINAHL en The Cochrane Library zijn tot november 2012 doorzocht. Patiënt-controleonderzoeken werden vanwege sampling en recall bias geëxcludeerd. In totaal voldeden zes onderzoeken aan de selectiecriteria. Van deze zes onderzoeken rapporteerden vier onderzoeken de uitkomst mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten. Alleen deze onderzoeken werden verder meegenomen. Na de datum van de zoekactie werd nog een relevant cohortonderzoek gepubliceerd [Kok 2012]. Ook dit onderzoek werd geïncludeerd en beschreven.

      Kok (2012) bestudeerde de associatie tussen jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten in personen zonder diabetes in de leeftijd van vijftig jaar en ouder met of zonder chronische nierziekte. De Taiwan National Health Insurance database werd voor deze onderzoeken gebruikt. Gedurende follow-up hadden totaal 164.463 personen jicht en 3.694.377 personen geen jicht. Ook in dit onderzoek was de prevalentie van risicofactoren hoger onder personen met jicht vergeleken met controles.

      Resultaten

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Janssens (2017) observeerde dat onder deelnemers met jicht 154 (8%) hart- en vaatziekte kregen, vergeleken met 318 (3%) zonder jicht. Het risico om hart- en vaatziekten te krijgen onder deelnemers met jicht gedurende follow-up was 44% hoger vergeleken met deelnemers zonder jicht (HR 1,44; 95%-BI 1,18 tot 1,76). Deze hazardratio was voor de volgende confounders gecorrigeerd: leeftijd, geslacht en de aanwezigheid van comorbiditeiten (hypertensie, diabetes mellitus, hypercholesterolemie).

      Clarson (2015a) rapporteerde de resultaten gestratificeerd voor geslacht vanwege een statistisch significante interactie tussen jicht en geslacht. In totaal werden 11.266 vasculaire events tijdens follow-up geobserveerd. In (tabel 16) worden de absolute risico per geslacht weergegeven.

      Tabel 16 Absolute risico’s op hart- en vaatziekten per geslacht

       Absolute risico per 1000 persoonsjaren (95%-BI)
       Man Vrouw 
      UitkomstCase (jicht)ControleCase (jicht)Controle
      Hart- en vaatziekten43,63 (41,55 tot 45,77)33,70 (32,86 tot 34,55)51,89 (48,32 tot 55,64)33,41 (32,15 tot 34,71)

      Het risico op een hart- en vaatziekte-event gedurende follow-up is 6% en 25% verhoogd voor mannen en vrouwen, respectievelijk. De corresponderende hazardratio’s waren 1,06 (95%-BI 1,01 tot 1,12) en 1,25 (95%-BI 1,15 tot 1,35). Deze effectschatters waren voor de volgende variabelen gecorrigeerd: geslacht, interactie tussen jicht en geslacht, leeftijd, BMI > 25 kg/m2, roken, alcoholconsumptie, Charlson Comorbidity Score, hypertensie, hyperlipidemie en chronische nierziekte, en statine- en aspirinegebruik.

      Aangezien resultaten van Clarson (2015a) per geslacht zijn weergegeven, is het lastig deze resultaten met die van Janssens (2017) te combineren. De resultaten wijzen echter in dezelfde richting. Het risico op hart- en vaatziekten is verhoogd bij het hebben van jicht. Het is echter niet duidelijk hoe sterk het risico verhoogd is en in hoeverre dit verklaard kan worden door (subtiele) verschillen in overige risicofactoren.

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Het individuele onderzoeksresultaat van Kok (2012) is aan de meta-analyse van Clarson (2015b) toegevoegd. Het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten bij het hebben van jicht was 23% hoger gedurende follow-up, vergeleken met geen jicht hebben (HR 1,23; 95%-BI 1,08 tot 1,41; (figuur 2)). Alle effectschattingen waren voor bekende risicofactoren gecorrigeerd.

      Figuur 2 Meta-analyse jicht en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

       

      Bewijskracht van de literatuur

      Vanwege het domein etiologie van de zoekvraag start de bewijskracht op hoog.

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met een niveau verlaagd gezien publicatiebias.

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten is met twee niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en publicatiebias.

      Conclusie

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten
      Redelijk GRADEHet hebben van jicht is waarschijnlijk geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke cardiovasculaire risicofactoren.
       Bronnen: Janssens 2017, Clarson 2015a
      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten
      Laag GRADEHet hebben van jicht is mogelijk geassocieerd met een verhoogd risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
       Bron: Clarson 2015b, Kok 2012

      Overwegingen

      Hoewel er dus aanwijzingen zijn dat het cardiovasculaire risico verhoogd is bij patiënten met jicht, blijft het onduidelijk in welke mate dit verhoogde risico verklaard wordt door (al dan niet subtiele) verschillen in het profiel van de meer bekende risicofactoren. Bovendien is er risico op bias van de bestaande literatuur. Deze richtlijn wil terughoudendheid propageren als het gaat om het laten meewegen van additionele risicofactoren/aandoeningen bij de cardiovasculaire risicoschattingen. Veel patiënten met jicht zullen om andere redenen (leeftijd, bekende risicofactoren; zie noot 2) in aanmerking komen voor een zorgvuldige risico-inventarisatie.

      Aanbevelingen

      • Overweeg bij personen met jicht een cardiovasculair risicoprofiel op te stellen.
      • Overweeg bij twijfel over de behandelindicatie (eerder) over te gaan tot behandeling van het risico op hart- en vaatziekten indien iemand jicht heeft.

      Literatuur

      Clarson LE, Hider SL, Belcher J, et al. Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the UK clinical practice research datalink. Increased cardiovascular mortality associated with gout: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2015b;22:335-43.

      Janssens HJ, Arts PG, Schalk BW, et al. Gout and rheumatoid arthritis, both to keep in mind in cardiovascular risk management: a primary care retrospective cohort study. Joint Bone Spine 2017;84:59-64.

      Kok VC, Horng JT, Lin HL, et al. Gout and subsequent increased risk of cardiovascular mortality in non-diabetics aged 50 and above: a population-based cohort study in Taiwan. BMC Cardiovasc Disord 2012;12:108.

      Liu SC, Xia L, Zhang J, et al. Gout and risk of myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. PLoS One 2015;10:e0134088.

      TerugNoot 13: Reumatoïde artritis

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van reumatoïde artritis bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Reumatoïde artritis is een chronische systemische gewrichtsontsteking die geassocieerd is met een verhoogd risico op sterfte, waarschijnlijk grotendeels als gevolg van cardiovasculaire morbiditeit. Er is inmiddels duidelijk bewijs dat ernstige ontstekingen een opstap kunnen vormen naar versneld optreden van vasculaire aandoeningen [Sattar 2003]. Systemische ontstekingen lijken het risico op hart- en vaatziekten (in)direct te beïnvloeden doordat ze bestaande risicofactoren versterken [Sattar 2003]. Terwijl eerdere kleine onderzoeken er al op wezen dat RA het risico op hart- en vaatziekten sterker verhoogt dan andere risicofactoren, vormt de recent geactualiseerde analyse van de nationale QRESEARCH-database onder 2,7 miljoen personen hiervoor nu het beste beschikbare bewijs [Hippisley-Cox 2017]. Dit bewijs is nu opgenomen in een aantal nationale risicoscores en Europese richtlijnen [Board 2014, Agca 2017].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht met de volgende zoekvraag: is reumatoïde artritis een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: Reumatoïde artritis

      C: Geen reumatoïde artritis

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database PubMed is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 87 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses, waarvan er één systematische review bruikbaar was voor beantwoording van onze uitgangsvraag. Deze review gebruikte de (gecombineerde) uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit [Avina-Zubieta 2012]. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Buiten de zoekactie (grijze literatuur) werd nog een meta-analyse met de uitkomstmaat totale mortaliteit gevonden [Dadoun 2013].

      Een aanvullende literatuurzoekactie op 14 augustus 2017 (vanaf de laatste zoekdatum van de systematische review, juni 2011) leverde 268 artikelen op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: relevantie voor de uitgangsvraag, type onderzoek en gebruikte uitkomstmaten. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie elf onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden acht onderzoeken geëxcludeerd en drie aanvullende onderzoeken geïncludeerd (zie de exclusietabel in bijlagen). De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen (zie bijlagen). De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet is opgenomen in de risk of bias-tabellen (zie bijlagen).

      Samenvatting van de literatuur

      Avina-Zubieta et al. (2012) verrichtten een meta-analyse van observationele onderzoeken naar het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis in vergelijking met de algemene populatie [Avina-Zubieta 2012]. Er werd een literatuurzoekactie verricht tot juni 2011. De auteurs definieerden hart- en vaatziekten als (fataal en niet-fatale) acute myocardinfarcten, cerebrovasculaire accidenten en congestief hartfalen. Bij vijf van de veertien onderzoeken was de follow-up niet bekend. Bij de overige onderzoeken was de gemiddelde follow-up 4,7 jaar met een range van één tot vijftien jaar. De kwaliteit van de verschillende onderzoeken werd gescoord op basis van soort onderzoeksgroep (klinisch versus niet-klinisch), cohorttype (inception (vanaf het begin van de diagnose) of non-inception), definitie van reumatoïde artritis, definitie van uitkomstmaten hart- en vaatziekten, mate van uitval en correctie voor Framingham-risicoscores. Heterogeniteit van de onderzoeken werd onderzocht met subgroepanalyses: onderzoeken werden gestratificeerd naar soort onderzoeksgroep, cohorttype, definitie van reumatoïde artritis en kwaliteitsscore. Resultaten werden gecontroleerd op robuustheid door het verrichten van een sensitiviteitsanalyse. Publicatiebias en vertekening door inclusie van kleine onderzoeken werd beoordeeld met behulp van een funnel plot en Egger’s test voor asymmetrie.

      In de meta-analyse van Dadoun (2012) werden onderzoeken geïncludeerd naar de doodsoorzaken van patiënten met reumatoïde artritis [Dadoun 2012]. Er werd een literatuurzoekactie verricht tot januari 2010. In totaal konden er elf longitudinale onderzoeken worden geselecteerd met cohorten die waren gestart van 1955 tot 1995 met 51.819 patiënten. Van acht onderzoeken kon de gestandaardiseerde mortaliteitsratio (SMR) worden meegenomen in de meta-analyse. De gemiddelde SMR werd berekend met een random effectmodel, resultaten werden gecontroleerd op robuustheid door het verrichten van een sensitiviteitsanalyse.

      Beschrijving van de cohortonderzoeken na juni 2011

      Lindhardsen et al. (2011) verrichtten een cohortonderzoek in de gehele Deense populatie van 1997 tot 2007 [Lindhardsen 2011]. Het onderzoek richtte zich op het risico op een myocardinfarct bij patiënten met reumatoïde artritis of diabetes mellitus. In totaal werden 10.477 patiënten met reumatoïde artritis vergeleken met 4,3 miljoen inwoners zonder deze ziekte. Daarnaast werd er een ‘nested’ patiënt-controleonderzoek naar de effecten van covariaten op het risico op een myocardinfarct verricht. De gemiddelde follow-up was 4,6 jaar.

      In een cohortonderzoek van Ogdie (2015) met data uit een Britse eerstelijnsdatabase, The Health Improvement Network (THIN), werden 41.752 patiënten met reumatoïde artritis vergeleken met 81.573 willekeurig geselecteerde patiënten zonder reumatoïde artritis [Ogdie 2015]. Patiënten met reumatoïde artritis werden verdeeld in twee groepen: met en zonder DMARDS. De berekende hazardratio’s werden gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en tijdstip van inclusie in het cohort. De gemiddelde follow-up was vijf jaar.

      Castaneda et al. (2015) analyseerden een cohort van 775 patiënten met reumatoïde artritis afkomstig van 67 poliklinieken in Spanje en vergeleken de data met 677 op leeftijd en geslacht gematchte patiënten zonder chronische reumatische gewrichtsaandoeningen [Castaneda 2015]. In dit onderzoek werden hart- en vaatziekten gedefinieerd als ischemische hartziekten, beroerte, perifeer arterieel vaatlijden en hartfalen. De follow-up was tien jaar.

      Resultaten

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      De systematische review van Avina-Zubieta (2012) laat een verhoogd risico zien op de gecombineerde uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (RR 1,48 (95%-BI 1,36 tot 1,62)) voor 39.901 patiënten met reumatoïde artritis ten opzichte van de algemene populatie [Avina-Zubieta 2012]. Aparte cardiovasculaire morbiditeitscijfers worden niet gegeven. Er was significante heterogeniteit (Q = 25,6) bij alle analyses. Deze werd deels verklaard door het cohorttype, de inception-cohorten waren de enige cohorten die geen statistisch significant verhoogd risico vonden op hart- en vaatziekten. De follow-upduur van de inception-cohorten was relatief korter dan die van de non-inception-cohorten. De gepoolde RR bleef significant verhoogd na de sensitiviteitsanalyse, een indicatie dat het resultaat robuust is. De Egger’s test voor asymmetrie van het funnel plot was niet significant.

      In het onderzoek van Lindhardsen (2011) was het risico op een myocardinfarct van een patiënt met reumatoïde artritis 1,7 keer hoger ten opzichte van de algemene populatie (incidence rate ratio (IRR) 1,7 (95%-BI 1,5 tot 1,9)) [Lindhardsen 2011]. In hetzelfde onderzoek werd tevens een IRR van 1,7 gevonden voor patiënten met diabetes mellitus. Dit risico was onafhankelijk van duur van medicamenteuze behandeling, comorbiditeit en sociaaleconomische status in de op leeftijd en geslacht gematchte patiënt-controleanalyse. Het risico van een patiënt met reumatoïde artritis kwam overeen met die van een tien jaar oudere patiënt zonder reumatoïde artritis.

      In het onderzoek van Castaneda (2016) was het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met reumatoïde artritis niet significant verhoogd ten opzichte van de patiënten zonder reumatische gewrichtsaandoeningen, namelijk OR 1,58 (95%-BI 0,90 tot 2,76) [Castaneda 2016].

      In het eerstelijnscohort van Ogdie (2015) was het risico op myocardinfarct bij patiënten met reumatoïde artritis voor beide groepen verhoogd, namelijk zonder DMARDS HR 1,33 (95%-BI 1,17 tot 1,52) en met DMARDS HR 1,96 (95%-BI 1,75 tot 2,19) [Ogdie 2015]. Het risico op CVA was ook verhoogd, namelijk bij patiënten met reumatoïde artritis zonder DMARDS HR 1,29 (95%-BI 1,15 tot 1,45) en met DMARDS HR 1,24 (95%-BI 1,10 tot 1,39).

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      De systematische review van Avina-Zubieta (2012) laat een verhoogd risico op het gecombineerde eindpunt cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit (RR 1,48 (95%-BI 1,36 tot 1,62)) zien voor patiënten met reumatoïde artritis (zie boven) [Avina-Zubieta 2012].

      In het eerstelijnscohort van Ogdie (2015) werd een verhoogd risico op cardiovasculaire mortaliteit gevonden bij zowel patiënten met reumatoïde artritis zonder DMARD’s HR 1,43 (95%-BI 1,28 tot 1,59) als met DMARD’s HR 1,66 (95%-BI 1,48 tot 1,86) ten opzichte van de algemene populatie [Ogdie 2015].

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is met één niveau afgewaardeerd voor indirect bewijs en relatief korte follow-up.

      Conclusie

      Redelijk GRADEPatiënten met reumatoïde artritis hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
       Bron: Avina-Zubieta 2012,Lindhardsen 2011,Castaneda 2016, Ogdie 2015
      Redelijk GRADEPatiënten met reumatoïde artritis hebben waarschijnlijk een verhoogd risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten
       Bron: Avina-Zubieta 2012, Ogdie 2015

      Overwegingen

      Reumatoïde artritis is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, onafhankelijk van de klassieke risicofactoren. Dit verhoogde risico lijkt onafhankelijk van de duur van de ziekte, maar is mogelijk wel afhankelijk van ziekteactiviteit [Lindhardsen 2011, Arts 2015]. Er zijn aanwijzingen dat systemische inflammatie al aanwezig is in de jaren voordat reumatoïde artritis zich klinisch manifesteert [Demoruelle 2014]. Het risico op hart- en vaatziekten neemt af bij adequate behandeling van de ziekte [Smolen 2016].

      Bij gebruik van de SCORE voor berekening van het risico op hart- en vaatziekten zal bij patiënten met reumatoïde artritis het risico onderschat worden. Daarom is afgesproken de SCORE-risicoschatting te vermenigvuldigen met een factor 1,5. Deze factor komt overeen met het verhoogde risico dat wordt gevonden in de beschreven onderzoeken en de aanbevelingen van de European League against Rheumatism (EULAR) [Agca 2017].

      Aanbevelingen

      • Stel een cardiovasculair risicoprofiel op bij personen met reumatoïde artritis.
      • Vermenigvuldig het resultaat uit een SCORE-schatting met 1,5 bij patiënten met reumatoïde artritis.

      Literatuur

      Agca R, Heslinga SC, Rollefstad S, et al. EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016update. Ann Rheum Dis 2017;76:17-28.

      Arts EE, Fransen J, Den Broeder AA, et al. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis 2015;74:998-1003.

      Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis 2012;71:1524-9.

      Castañeda S, Martín-Martínez MA, González-Juanatey C, et al. Cardiovascular morbidity and associated risk factors in Spanish patients with chronic inflammatory rheumatic diseases attending rheumatology clinics: baseline data of the CARMA Project. Semin Arthritis Rheum 2015;44:618-26.

      Demoruelle MK, Deane KD, Holers VM. When and where does inflammation begin in rheumatoid arthritis? Curr Opin Rheumatol 2014;26:64-71.

      Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ 2017;357:j2099.

      JBS3 Board. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014 Apr;100 Suppl 2:ii1-ii67.

      Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2015;74:326-32.

      Sattar N, McCarey DW, Capell H, et al. Explaining how ‘high-grade’ systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis.

      TerugNoot 14: Ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis)

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis) bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      De ziekte van Bechterew, ofwel ankyloserende spondylitis, is een gewrichtsontsteking in de wervelkolom en het bekken die tot pijn en stijfheid kan leiden. Er kunnen ook symptomen in andere organen en orgaansystemen optreden. Uit observationele onderzoeken is gebleken dat patiënten met ankyloserende spondylitis mogelijk een verhoogd risico hebben op hart- en vaatziekten en sterfte. Dit verhoogde cardiovasculaire risico wordt wellicht niet alleen veroorzaakt door atherosclerotische aandoeningen en een verhoogde prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren, maar ook door ankyloserende spondylitis specifieke cardiovasculaire manifestaties. Het is de vraag of ankyloserende spondylitis onafhankelijk van andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten een risico verhogende factor vormt.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op hart- en vaatziekten?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: ankyloserende spondylitis (AS)

      C: geen ankyloserende spondylitis

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel morbiditeit als mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten. De werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde een relatieve risicoverhoging van > 15% als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database PubMed is op 5 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 124 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses en cohortonderzoeken. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens vier onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel bij noot 14 in het document Totstandkoming) en vier onderzoeken definitief geselecteerd.

      Vier cohortonderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Dregan et al. (2017) gebruikten data van de UK Biobank om de relatie tussen inflammatoire aandoeningen en cardiometabole ziekten en mortaliteit te onderzoeken. Ze voerden zowel een cross-sectionele analyse naar cardiometabool risico, als een prospectieve analyse naar mortaliteitsriscio uit. Cox-proportionele hazards werden gebruikt om totale en cardiovasculairgerelateerde mortaliteit te schatten. Van de totale groep met een inflammatoire ziekte (n = 19.082) hadden 1400 deelnemers (7%) ankyloserende spondylitis. De geïncludeerde groep zonder inflammatoire ziekte bestond uit 483.559 deelnemers. De follow-up tijd van de prospectieve analyse werd niet gerapporteerd.

      Hung et al. (2016) gebruikten data van het landelijke cohortonderzoek Taiwan National Health Insurance Research database tussen 2000 en 2005 om te onderzoeken om CVD-events vaker voorkomen bij patiënten met ankyloserende spondylitis dan in de algemene populatie. Ze gebruikten de data van patiënten van veertig jaar en ouder met een diagnose voor ankyloserende spondylitis, en vergeleken deze met die van een gematcht cohort op leeftijd en geslacht. Er werden 537 AS-patiënten geïncludeerd en 2685 patiënten zonder ankyloserende spondylitis. De gemiddelde follow-uptijd was drie tot vier jaar (maximaal vijf jaar).

      Haroon et al. (2015) gebruikten data van een cohort met data uit de gezondheidsadministratie in Canada (Ontario) tussen april 1995 en maart 2011. Alle AS-patiënt werden gematcht op basis van leeftijd en geslacht met vier personen uit hetzelfde cohort. De primaire uitkomst was vasculaire mortaliteit, gedefinieerd als een combinatie van cardiovasculaire of cerebrovasculaire sterfte. Er werden 21.473 AS-patiënten geïncludeerd en 86.606 patiënten zonder ankyloserende spondylitis. De follow-uptijd werd gerapporteerd in patiëntjaren. In de AS-groep was het aantal patiëntjaren 166.920 (= 7,8 jaar gemiddeld) en in de groep zonder ankyloserende spondylitis was het aantal patiëntjaren 1.686.461 (= 19,5 jaar gemiddeld).

      Het onderzoek van Szabo (2011) gebruikte data van de Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ) database tussen 1996 en 2006 om het risico op cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten van patiënten uit Quebec met ankyloserende spondylitis te vergelijken met de algemene populatie van Quebec. Het AS-cohort bestond uit 8616 individuen en het 1% random sample van individuen zonder ankyloserende spondylitis uit 50.699 individuen. De gemiddelde follow-upduur was 10,2 jaar in het AS-cohort en 10,5 jaar in de algemene populatie. De standardized prevalence ratio werd berekend, dit is de ratio van de geobserveerde prevalentie en de verwachte prevalentie.

      Resultaten

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het onderzoek van Hung (2016) was het risico om hart- en vaatziekten te krijgen voor patiënten met ankyloserende spondylitis 20% hoger vergeleken met dat van deelnemers zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,20; 95%-BI 1,02 tot 1,42). Daarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, urbanisatieniveau, geografische regio, hypertensie, hyperlipidemie en diabetes mellitus.

      In het onderzoek van Szabo (2011) werden gestandaardiseerde prevalentieratio’s berekend, waarbij de prevalentie van cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten onder AS-patiënten vergeleken werden met die onder de algemene bevolking. Er was een significant hoger risico op verschillende cardiovasculaire en cerebrovasculaire ziekten. De gestandaardiseerde prevalentieratio varieerde van 1,25 (95%-BI 1,15 tot 1,35) voor cerebrovasculaire ziekte, 1,34 (95%-BI 1,26 tot 1,42) voor congestief hartfalen, 1,36 (95%-BI 1,29 tot 1,44) voor andere cardiovasculaire ziekten, 1,37 (95%-BI 1,31 tot 1,44) voor ischemische hartziekte, 1,58 (95%-BI 1,31 tot 1,91) voor aortakleplijden en 1,58 (95%-BI 1,43 tot 1,74) voor niet-aortakleplijden. Dit betekent dat patiënten met ankyloserende spondylitis een 25%, 34%, 36%, 37%, 58% en 58% verhoogd risico hebben op de ontwikkeling van genoemde ziekten, vergeleken met diegenen zonder ankyloserende spondylitis van dezelfde leeftijd en geslacht.

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      In het onderzoek van Dregan (2017) was het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten voor patiënten met ankyloserende spondylitis 97% hoger gedurende follow-up vergeleken met dat van deelnemers zonder ankyloserende spondylitis (RR 1,97; 95%-BI 1,33 tot 2,90). Daarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status, etniciteit en opleidingsniveau [Dregan 2017].

      In het onderzoek van Haroon (2015) werd alleen de ongecorrigeerde hazardratio (HR) voor cardiovasculaire mortaliteit gerapporteerd. Het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten was voor patiënten met ankyloserende spondylitis 35% hoger gedurende follow-up dan dat van deelnemers zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,35; 95%-BI 1,07 tot 1,70). Voor vasculaire mortaliteit (combinatie van cardiovasculaire of cerebrovasculaire mortaliteit) werd de HR zowel ongecorrigeerd als gecorrigeerd gegeven. Het ongecorrigeerde risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten was voor patiënten met ankyloserende spondylitis 43% hoger gedurende follow-up dan dat van deelnemers zonder ankyloserende spondylitis (HR 1,43; 95%-BI 1,19 tot 1,72). Het gecorrigeerde risico was 36% hoger (HR 1,36; 95%-BI 1,13 tot 1,65). Er werd gecorrigeerd voor baseline chronische nierziekten, perifeer vaatlijden, hypertensie, IBD, diabetes mellitus, dementie en kanker.

      Bewijskracht van de literatuur

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat morbiditeit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door beperkte follow-up duur en onbekende uitval); extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid door verschillende definiëring van uitkomstmaat); publicatiebias.

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias door beperkte follow-upduur en zelfgerapporteerde predictor en uitkomstmaat); extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid door verschillende definiëring van uitkomstmaat); publicatiebias.

      Conclusie

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker over de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op hart- en vaatziekten.
       Bronnen: Hung 2016, Szabo 2011
      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten
      Zeer laag GRADEWe zijn te onzeker over de associatie tussen ankyloserende spondylitis en het risico op overlijden aan hart- en vaatziekten.
       Bron: Dregan 2017, Haroon 2015

      Overwegingen

      Het is onzeker of patiënten met ankyloserende spondylitis (AS) een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten hebben vergeleken met de algemene populatie, gezien de zeer lage bewijskracht van de verschillende observationele onderzoeken met risico op bias. De resultaten uit de onderzoeken zijn echter wel consistent. Interventieonderzoeken met bloeddrukverlaging en cholesterolverlaging naar het effect op het optreden van hart- en vaatziekten bij deze groep patiënten zijn nooit gedaan en het is zeer onwaarschijnlijk dat deze ooit gedaan zullen worden. De adviezen voor het opstellen van een vasculair risicoprofiel bij patiënten met AS wijken niet af van die bij mensen zonder AS. Voor het inschatten van het vasculaire risico kan de risicotabel worden gebruikt, waarbij het berekende risico naar alle waarschijnlijkheid een geringe onderschatting van het werkelijke risico zal zijn. Alleen is niet duidelijk hoeveel hoger het risico moet worden ingeschat.

      Aanbeveling

      • Gebruik bij patiënten met ankyloserende spondylitis dezelfde criteria voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel als bij patiënten zonder ankyloserende spondylitis.

      Literatuur

      Dregan A, Chowienczyk P, Molokhia M. Cardiovascular and type 2 diabetes morbidity and all-cause mortality among diverse chronic inflammatory disorders. Heart 2017. pii: heartjnl-2017-311214.

      Haroon NN, Paterson JM, Li P, et al. Patients with ankylosing spondylitis have increased cardiovascular and cerebrovascular mortality: a population-based study. Midlife ankylosing spondylitis increases the risk of cardiovascular diseases in males 5 years later: a national population-based study. Medicine (Baltimore) 2016;95:e3596.

      Szabo SM, Levy AR, Rao SR, et al. Increased risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases in individuals with ankylosing spondylitis: a population-based study. Arthritis Rheum 2011;63:3294-304.

      TerugNoot 15: hiv

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van hiv en of de antiretrovirale medicatie bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Hiv is geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van een van hart- en vaatziekte (HVZ) in vergelijking met de algemene populatie. Mogelijke verklaringen zijn chronische systemische inflammatie door hiv en het gebruik van antiretrovirale medicatie.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is hiv en/of de antiretrovirale medicatie een onafhankelijke voorspeller voor het krijgen van een hart- en vaatziekte?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: hiv met of zonder antiretrovirale medicatie

      C: geen hiv of antiretrovirale medicatie

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases PubMed (Medline (via OVID), EMBASE (via Embase.com) en de Cochrane Library (via Wiley)) is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 99 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie acht onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden zeven onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd. Na de uitwerking van de zoekvraag werd gezocht op relevante artikelen na inclusiedatum van de systematische review van Islam [Islam 2012]. Dit leverde één nieuw onderzoek op [Lundgren 2015]. Dit onderzoek keek alleen naar het effect van antiretrovirale medicatie op de mortaliteit door een HVZ, vergeleken met geen medicatie.

      Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken Islam (2012)

      De meta-analyse van Islam onderzocht twintig onderzoeken over hiv en het risico op een hart- en vaatziekte [Islam 2012]. De uiterste inclusiedatum van de review was augustus 2010. De geïncludeerde volwassen patiënten hadden allemaal hiv. De meta-analyse heeft als relevante eindpunten:

      • het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden;
      • het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden;
      • het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie.

      Het risico op sterfte door hart- en vaatziekten is niet onderzocht. Voor eindpunt A en B zijn drie onderzoeken geïncludeerd en voor eindpunt C acht onderzoeken. Enkele geïncludeerde cohortonderzoeken voor eindpunt A en B hebben een hoog risico op bias. Er was niet gecorrigeerd voor confounders, noch voor de belangrijkste confounder roken.

      Resultaten

      Islam (2012)

      Het risico op hart- en vaatziekten is voor de drie eindpunten:

      • hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden: RR 1,61 (95%-BI 1,43 tot 1,81);
      • hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden: RR 2,00 (95%-BI 1,70 tot 2,37);
      • hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie: RR 1,52 (95%-BI 1,42 tot 1,70).

      Lundgren 2015

      Het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte bij hiv-geïnfecteerden met medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder medicatie was HR 0,84 (95%-BI 0,39 tot 1,81). Het aantal sterfte-events mortaliteit door een HVZ was respectievelijke twaalf en veertien.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht van het onderzoek over hiv als prognostische factor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is gewaardeerd aan de hand van de GRADE-methodiek.

      Islam (2012)

      Eindpunt A: het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden versus niet hiv-geïnfecteerden.

      De bewijskracht voor het eindpunt is met één niveau verlaagd vanwege beperkingen in de onderzoeksopzet van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse (risk of bias). De kwaliteit van het bewijs is redelijk.

      Eindpunt B: het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden.

      De bewijskracht voor het eindpunt is met twee niveaus verlaagd vanwege ernstige beperkingen in de onderzoeksopzet van de geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse (risk of bias). De kwaliteit van bewijs is redelijk.

      Eindpunt C: het risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus hiv-geïnfecteerden zonder antiretrovirale medicatie.

      De bewijskracht voor het eindpunt is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie. De kwaliteit van bewijs is redelijk.

      Lundgren (2015)

      Eindpunt: het risico op sterfte door een hart- en vaatziekten bij een hiv-geïnfecteerde met een antiretrovirale medicatie versus een hiv-geïnfecteerde zonder antiretrovirale medicatie.

      De bewijskracht is met één punt verlaagd omdat er geen correctie voor confouders is gedaan.

      Beschouwing

      De literatuuranalyse is voor het eindpunt risico op hart- en vaatziekten bij hiv-geïnfecteerden onder behandeling met antiretrovirale medicatie versus niet hiv-geïnfecteerden redelijk duidelijk. Er is een verhoogd risico bij een hiv-geïnfecteerde op een HVZ. Voor hiv-geïnfecteerde onder behandeling met antiretrovirale medicatie laat de literatuuranalyse een heterogeen beeld zien. De meta-analyse gebruikte vooral wat oudere onderzoeken en het destijds gebruikte behandelschema, wat inhield dat pas bij een lage CD4+ telling dan wel bij symptomen met behandelen werd begonnen. Het huidige behandelschema begint al eerder met behandeling, om te voorkomen dat er klachten en schade ontstaan, zoals atherosclerose. Het onderzoek van Lundgren gaat uit van dit schema. Door de verschillende behandelschema’s en uitkomsten van de onderzoeken is het niet mogelijk om een duidelijke conclusie te trekken over een eventueel verhoogd risico door antiretrovirale medicatie.

      Conclusie

      Redelijk GRADEEen hiv-infectie is mogelijk geassocieerd met een hoger risico op een hart- of vaatziekte in vergelijking met de algemene populatie onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
       Bron: Islam 2012
      Redelijk GRADEEen hiv-infectie behandeld met antiretrovirale medicatie is waarschijnlijk niet geassocieerd met een verhoogd risico op een hart- of vaatziekte in vergelijking met een hiv-infectie die niet behandeld wordt met antiretrovirale medicatie, onafhankelijk van klassieke risicofactoren.
       Bron: Islam 2012

      Overwegingen

      Al sedert vele jaren wordt er melding gemaakt van een verhoogd cardiovasculair risico bij hiv-geïnfecteerde patiënten, al dan niet met antiretrovirale behandeling. De meta-analyse die naar deze verbanden verricht is, laat wel consistent een verhoogd risico zien, maar heeft beperkingen, waaronder incomplete of onduidelijke correctie voor de klassieke cardiovasculaire risicofactoren, alsmede onvoldoende aandacht voor (publicatie)bias. Of, en zo ja, in welke mate (behandeling voor) hiv daadwerkelijk een cardiovasculair risico met zich meebrengt valt daarom niet met zekerheid te zeggen. Een cardiovasculaire risico-inventarisatie bij deze patiënten valt vanwege de bestaande aanwijzingen voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten te overwegen en maakt ook onderdeel uit van de meeste (inter)nationale hiv-behandelprotocollen. Op dit moment is er evenwel onvoldoende reden om bij deze populatie op basis van de uitkomsten van de risico-inventarisatie een ander beleid te voeren dan bij niet hiv-geïnfecteerden.

      Aanbeveling

      • Overweeg een risicoprofiel op hart- en vaatziekten op te stellen bij patiënten met een – al dan niet behandelde – hiv-infectie.

      Literatuur

      Islam FM, Wu J, Jansson J, et al. Relative risk of cardiovascular disease among people living with hiv: a systematic review and meta-analysis. HIV Med 2012;13:453-68.

      Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. INSIGHT START Study Group. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic hiv infection. N Engl J Med 2015 Aug 27;373:795-807.

      TerugNoot 16: IBD

      Uitgangsvraag

      Wat is de rol van inflammatory bowel disease (IBD: M. Crohn (CD) en colitis ulcerosa (CU)) bij het schatten van het risico op hart- en vaatziekten bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Uit observationele onderzoeken is gebleken dat patiënten met IBD mogelijk een verhoogd risico hebben op arteriële trombo-embolische events, zoals een myocardinfarct of herseninfarct, in vergelijkbare mate als het verhoogde risico bij andere inflammatoire aandoeningen, zoals reumatoïde artritis. Het is de vraag of IBD inderdaad onafhankelijk van andere bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten een risicoverhogende factor vormt.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: hebben patiënten met IBD meer risico op het krijgen van een hart- en vaatziekte?

      P: algemene populatie zonder hart- en vaatziekten

      I: IBD

      C: geen IBD

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte zowel morbiditeit als mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de database Medline is met relevante zoektermen gezocht; de zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 327 treffers op met zoekfilter systematische reviews/meta-analyses en observationele onderzoeken. Onderzoeken werden door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: relevantie voor de uitgangsvraag. Conflicten werden via onderlinge discussie opgelost. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 42 SR/MA voorgeselecteerd. Uiteindelijk zijn twee SR’s geselecteerd: een SR/MA met zoekdatum 1 maart 2013 [Singh 2014], die zowel ischemische hartziekten als CVA als eindpunten had, en een SR/MA met zoekdatum 13 mei 2015 [Xiao 2015], die alleen CVA als eindpunt had. Vervolgens werd vanaf de zoekdata van de SR’s/MA gezocht naar nieuw verschenen originele onderzoeken. Voor het eindpunt CVA werden geen aanvullende observationele onderzoeken na 2015 gevonden; voor het eindpunt ischemische hartziekten werden nog vier aanvullende cohort- of patiënt-controleonderzoeken gevonden [Close 2015, Dregan 2014, Jussila 2014, Tsai 2014]. De onderzoeken van Close, Dregan en Tsai zijn uiteindelijk niet meegenomen in de bespreking omdat deze geen nieuwe informatie gaven over de zoekvraag. De kwaliteit van de twee meta-analyses zijn respectievelijk hoog en matig en hadden een veel grotere patiëntenpopulatie.

      Het cohortonderzoek van Jussilla (2014) wordt wel besproken omdat het informatie geeft over de uitkomstmaat sterfte door een hart- en vaatziekte (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording, origineel onderzoek). De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de kwaliteit van de onderzoeken tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Singh et al. deden in 2014 een systematische review en meta-analyse van acht cohort- en patiënt-controlonderzoeken die incidente CVA’s (vijf onderzoeken) en ischemische hartziekten (zes onderzoeken) rapporteerden in patiënten met en zonder IBD. Gepoolde OR’s met 95%-betrouwbaarheidsintervallen zijn berekend.

      Xiao deden in 2015 een vergelijkbare SR/MA als Singh, met alleen het aantal CVA’s als eindpunt. Gepoolde HR’s met 95%-betrouwbaarheidsintervallen zijn berekend.

      Jussila (2014) onderzocht met een databaseonderzoek de incidentie van mortaliteit en de doodsoorzaak bij IBD in vergelijking met de verwachte sterftecijfers en doodsoorzaak in de Finse populatie.

      Resultaten

      Ischemische hartziekte

      De meta-analyse van Singh vindt een verhoogde OR 1,18 (95%-BI 1,07 tot 1,31), voor het risico op een ischemische hartziekte bij een patiënt met IBD.

      CVA

      De meta-analyse’s van Singh en Xiao vinden een verhoogde OR voor het risico op een CVA bij een patiënt met IBD. In beide meta-analyses is de uitkomstmaat verhoogd, respectievelijk een OR van 1,18 (95%-BI 1,09 tot 1,27) en 1,29 (95%-BI; 1,16 tot 1,43).

      Sterfte door ischemische hartziekte

      Het cohortonderzoek van Jussila vindt bij de ziekte van Crohn geen verhoogd risico op sterfte door een ischemische hartziekte. Bij colitis ulcerosa is er een licht verhoogd risico op sterfte door een ischemische hartziekte, standardized mortality rate (SMR) 1,21 (95%-BI 1,10 tot 1,31).

      Sterfte door CVA

      Het cohortonderzoek van Jussila vindt geen verhoogd risico op sterfte door een CVA bij een IBD.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht van de onderzoeken over IBD als prognostische factor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is gewaardeerd aan de hand van de GRADE-methodiek.

      Singh

      De kwaliteit van bewijs is hoog; zie de tabel kwaliteit van bewijs voor details.

      Xiao

      De kwaliteit van bewijs is afgewaardeerd met één niveau vanwege grote heterogeniteit van de populatie. De kwaliteit van het bewijs is hiermee matig.

      Jussila

      Er is door de opzet risico op vertekening. Niet alle confouders zijn meegenomen en ervoor gecorrigeerd. De doodsoorzaak is afkomstig van het Finse nationale basisregistratiesysteem. De doodsoorzaak is vastgesteld met medisch of forensisch onderzoek. De laatste is nodig bij twijfel over een natuurlijke doodsoorzaak. Bij medisch onderzoek voor het vaststellen van de doodsoorzaak is er een reële mogelijkheid op overschatting door een ischemische hartziekte.

      Conclusie

      Hoog GRADEHet is zeker dat er een licht verhoogd risico is op een ischemische hartziekte door de aanwezigheid van IBD.
       Bron: Singh 2014
      Redelijk GRADEHet is aannemelijk dat er een licht verhoogd risico is op een CVA door de aanwezigheid van IBD.
       Bronnen: Singh 2014, Xiao 2015
      Laag GRADEEr is onzekerheid over het risico op sterfte door een hart- en vaatziekte door de aanwezigheid van IBD.
       Bron: Jussila 2014

      Overwegingen

      Er is een klein significant verhoogd risico op een hart- en vaatziekte bij een IBD. Daarom lijkt het de werkgroep zinnig om bij deze groep minimaal een risico-inventarisatie op hart- en vaatziekten te doen. Het zijn wel vaak relatief jonge personen (< 50 jaar), waardoor het absolute risico op hart- en vaatziekten laag is. Door het licht verhoogde risico is reclassificatie naar een hogere risicogroep niet aan de orde. Er zijn geen aanwijzingen dat patiënten met IBD anders behandeld dienen te worden.

      Aanbeveling

      • Overweeg een risicoprofiel voor hart- en vaatziekten bij patiënten met IBD op te stellen. Er is geen reclassificatie naar een hogere risicogroep door de IBD.

      Literatuur

      Close H, Mason JM, Wilson DW, et al. Risk of ischaemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: cohort study using the general practice research database. PLoS One 2015;10:e0139745.

      Dregan A, Charlton J, Chowienczyk P, et al. Chronic inflammatory disorders and risk of type 2 diabetes mellitus, coronary heart disease, and stroke: a population-based cohort study. Circulation 2014;130:837-44.

      Jussila A, Virta LJ, Pukkala E, et al. Mortality and causes of death in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide register study in Finland. J Crohns Colitis 2014;8:1088-96.

      Singh S, Singh H, Loftus EV Jr, et al. Risk of cerebrovascular accidents and ischemic heart disease in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:382-93.

      Tsai MS, Lin CL, Chen HP, et al. Long-term risk of acute coronary syndrome in patients with inflammatory bowel disease: a 13-year nationwide cohort study in an Asian population. Inflamm Bowel Dis 2014;20:502-7.

      Xiao Z, Pei Z, Yuan M, et al. Risk of stroke in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24:2774-80.

      TerugNoot 17: Gedragsverandering

      Uitgangsvraag

      Wat is de meest effectieve manier om gedragsverandering ten aanzien van leefstijl tot stand te brengen en te behouden?

      Inleiding

      ‘Leefstijl’ is meestal gebaseerd op langdurige gedragspatronen die mede in stand worden gehouden door de (sociale) omgeving. Individuele en omgevingsfactoren hinderen het vermogen een gezonde leefstijl aan te nemen en te behouden, evenals ingewikkelde of verwarrende adviezen van zorgverleners. Vriendelijke en positieve interactie maakt dat personen beter kunnen omgaan met ziekte en zich beter houden aan de aanbevolen veranderingen in leefstijl (empowerment). Het is belangrijk navraag te doen naar eerdere ervaringen, gedachten, zorgen, kennis en dagelijkse omstandigheden van elke patiënt. Individuele voorlichting vormt de basis voor motivatie en therapietrouw. De zorgverlener en de patiënt (hiertoe worden ook de partner en het gezin gerekend) moeten samen beslissen [Artinian 2010, General Medical Council 2008]. Daarnaast kunnen zorgverleners gebruikmaken van cognitieve gedragsstrategieën om zo meer te weten te komen over de gedachten, houding en opvattingen van de patiënt en of hij/zij denkt te kunnen veranderen, evenals de invloed van de omgeving. Gedragsinterventies, zoals motiverende gespreksvoering, vergroten de motivatie en het vertrouwen van de patiënt om zijn of haar gedrag positief te veranderen [Rubak 2005].

      Tabel 17 

      OnderzoekenUitkomstmaten
      SR/MAIschemische hartziekteCVASterfte door ischemische hartziekteSterfte door CVA
      SinghOR gecorrigeerd (95%-BI) 1,18 (1,07 tot 1,31)OR gecorrigeerd (95%-BI) 1,18 (1,09 tot 1,27)  
      Xiao HR (95%-BI) 1,29 (1,16 tot 1,43)  
      Jussila  CohortCrohn:
         SMR (95%-BI) 1,13 (0,90 tot 1,39)SMR (95%-BI) 1,07 (0,72 tot 1,54)
         CU:CU:
         SMR (95%-BI) 1,21 (1,10 tot 1,31)SMR (95%-BI) 1,00 (0,84 tot 1,16)

      Eerdere, niet-geslaagde pogingen beïnvloeden vaak deze motivatie en het vertrouwen in toekomstige verandering. Een belangrijke stap is ondersteunen bij het stellen van realistische doelen, in combinatie met zelf toezien op de gekozen gedragsverandering [Artinian 2010]. Vooruitgang boeken met kleine, opeenvolgende stapjes is essentieel voor gedragsverandering op de lange termijn [Artinian 2010]. Communicatietraining is belangrijk voor professionals in de gezondheidszorg. De principes van effectieve communicatie (tabel 18) en de tien strategische stappen om gedragsverandering te bewerkstellingen (tabel 19) kunnen helpen bij het begeleiden van gedragsverandering [Heijmans 2015, Martin 2014, U.S. Preventive Task Force 1996].

      Tabel 18 Principes van effectieve communicatie om gedragsverandering te bevorderen

      Breng genoeg tijd door met de persoon voor het scheppen van een therapeutische band; een paar minuten meer kan al verschil maken.
      Erken de persoonlijke visie op zijn of haar ziekte en de factoren die er aan bijdragen.
      Bevorder het uiten van zorgen, angsten en de eigen reflectie op de motivatie en de kans op succes.
      Spreek met de persoon op zijn of haar niveau en ondersteun elke verbetering in leefstijl.
      Stel vragen om na te gaan of de persoon het advies heeft begrepen en of ondersteuning noodzakelijk is.
      Bevestig dat het veranderen van levenslang gedrag moeilijk kan zijn en dat langzame veranderingen beter standhouden dan snelle veranderingen.
      Accepteer dat de ondersteuning soms gedurende een lange periode noodzakelijk is en dat herhaalde ondersteuning nodig is om een verandering in de leefstijl te bewerkstelligen.
      Zorg ervoor dat alle zorgverleners dezelfde informatie verstrekken.
      Tabel overgenomen uit Martin et al. (2014)

      Tabel 19 Tien strategische stappen om gedragsverandering te vergemakkelijken

      1.Ontwikkel een therapeutische alliantie.
      2.Adviseer alle individuen met een risico op of met manifeste hart- en vaatziekten om de relatie tussen hun gedrag en gezondheid te begrijpen.
      4.Help individuen de belemmeringen voor gedragsverandering te benoemen en te beoordelen.
      5.Verwerf toezeggingen van individuen over hun eigenaarschap van hun gedragsverandering.
      6.Betrek individuen bij het aanwijzen en selecteren van de te veranderen risicofactoren.
      7.Gebruik een combinatie van strategieën, waaronder versterking van het vermogen van het individu om te veranderen.
      8.Ontwerp een plan voor aanpak voor de leefstijlaanpassingen.
      9.Betrek andere zorgverleners waar mogelijk.
      10.Volg de voortgang via vervolgcontacten.
      Tabel overgenomen uit Martin et al. (2014)

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016]. Er is voor beantwoording van deze uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

      Overwegingen

      Het combineren van de kennis en vaardigheden van zorgverleners tot multimodale gedragsinterventies kan het preventieve werk optimaliseren [Artinian 2010, Balady 2007, Piepoli 2010]. Multimodale gedragsinterventies worden vooral aangeraden voor personen met een zeer hoog risico [Artinian 2010, Balady 2007, Piepoli 2010]. Per individu en in samenspraak met de patiënt kunnen een of meer zorgverleners betrokken worden: verschillende artsen (huisartsen, medisch specialisten en bedrijfsartsen), praktijkondersteuners voor de huisarts, verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, zorgverleners op het gebied van hartrevalidatie of leefstijlverandering en psychologen. Deze interventies omvatten het bevorderen van een gezonde leefstijl met betrekking tot voeding, lichaamsbeweging, ontspanningstraining, gewichtsbeheersing en antirookprogramma’s voor rokers die niet in staat zijn om zonder hulp te stoppen; zie de NHG-Zorgmodule Leefstijl [Balady 2007, Piepoli 2010]. Ze helpen bij het omgaan met de ziekte, zorgen voor betere therapietrouw en een lager risico op hart- en vaatziekten [Auer 2008, Janssen 2013]. Psychosociale risicofactoren (stress, sociale isolatie en negatieve emoties) die een hindernis kunnen vormen voor gedragsverandering moeten worden besproken tijdens gerichte individuele of groepsbegeleidingssessies [Auer 2008, Janssen 2013]. In dat geval kan het nodig zijn te verwijzen naar de praktijkondersteuner voor de geestelijke gezondheidszorg (ggz) of psycholoog.

      Er zijn aanwijzingen dat hoe uitgebreider of langer de interventies, des te beter de resultaten op de lange termijn wat betreft gedragsverandering en prognose [Artinian 2010]. Personen met een lage sociaaleconomische status, ouderen of vrouwen hebben mogelijk aangepaste programma’s nodig die voldoen aan hun specifieke behoeften wat betreft informatie of emotionele ondersteuning [Artinian 2010, Hazelton 2014, Burell 2002].

      Voor het richting geven aan de organisatie van de zorg zouden we wat meer kunnen kijken naar de stimulansen of belemmeringen om tot gedragsverandering te komen, voor zowel de patiënten als de zorgverleners. Zorgverleners hebben een belangrijke rol in het stimuleren en begeleiden van patiënten naar ander gedrag, maar hebben daar niet (altijd) voldoende tijd, kennis en vaardigheden voor. De focus kan liggen op het vergroten van het vermogen tot zelfmanagement door patiënten en de mate waarin zorgverleners daaraan kunnen bijdragen. Ondersteuning bij zelfmanagement onder andere door het aanleren van vaardigheden en actieve participatie (bijvoorbeeld digitale ondersteuning) kan gunstige resultaten hebben. Zie hiervoor tevens noot 46 Waar te interveniëren; zorgsetting en betrokkenen.

      Hoewel interventies door de zorgverlener van belang zijn voor gedragsverandering zijn er ook beperkingen aan de effectiviteit. Inmiddels is bekend dat (overheids)maatregelen op populatieniveau met betrekking tot voedingsmiddelen, verkrijgbaarheid van tabak, verandering van leef- en werkomgeving een essentiële rol kunnen spelen (zie noot 48 Interventies op populatieniveau).

      Aanbevelingen

      • Gebruik cognitieve gedragsstrategieën, zoals motiverende gespreksvoering en methoden om zelfmanagement te bevorderen om leefstijlverandering te ondersteunen.
      • Betrek een of meer zorgverleners om gedragsveranderingen te bewerkstelligen.
      • Zet multimodale interventies in voor personen met een zeer hoog cardiovasculair risico, waarin de medische behandeling geïntegreerd is met educatie over gezonde voeding, beweegadviezen, stressbeheersing en gespreksvoering over psychologische risicofactoren.

      Literatuur

      Artinian NT, Fletcher GF, Mozaffarian D, et al. Interventions to promote physical activity and dietary lifestyle changes for cardiovascular risk factor reduction in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010;122:406-41.

      Auer R, Gaume J, Rodondi N, et al. Efficacy of in-hospital multidimensional interventions of secondary prevention after acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2008;117:3109-17.

      Balady GJ, Williams MA, Ades PA, et al. American Heart Association Exercise CR. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical Cardiology; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention, and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2007;115:2675-82.

      Burell G, Granlund B. Women’s hearts need special treatment. Int J Behav Med 2002;9:228-42.

      General Medical Council. Consent: patients and doctors making decisions together. Manchester, UK: General Medical Council, 2008.

      Hazelton G, Williams JW, Wakefield J, et al. Psychosocial benefits of cardiac rehabilitation among women compared with men. Zelfmanagement door mensen met chronische ziekten. Kennissynthese van onderzoek en implementatie in Nederland. Utrecht: NIVEL, 2015.

      Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, et al. Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2013;20:620-40.

      Martin LR, DiMatteo MR, eds. The Oxford handbook of health communication, behaviour change, and treatment adherence. New York: Oxford University Press, 2014.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17.

      Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12.

      U.S. Preventive Services Task Force. Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams &#x0026; Wilkins, 1996.

      TerugNoot 18: Psychosociale factoren

      Uitgangsvraag

      Hoe dient te worden omgegaan met psychosociale risicofactoren bij personen met een hoog/zeer hoog risico op hart- en vaatziekten of bij personen met hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Een lage sociaaleconomische status, het ontbreken van maatschappelijke steun, stress op het werk en in het gezin, vijandigheid, depressie, angst en andere psychische stoornissen dragen bij aan het risico op hart- en vaatziekten en een slechtere prognose bij hart- en vaatziekten, terwijl het ontbreken van deze factoren wordt geassocieerd met een lager risico op het ontstaan van hart- en vaatziekten en een betere prognose bij hart- en vaatziekten. Daarnaast vormen psychosociale risicofactoren een hindernis bij therapietrouw en pogingen de leefstijl te verbeteren, en bij het bevorderen van gezond gedrag onder patiënten en de bevolking.

      Een lagere sociaaleconomische status, sociale isolatie, gebrek aan sociale steun en chronische stress, hebben een negatieve invloed op de leefstijl van patiënten en hun cardiovasculaire risico. Ongunstige psychosociale omstandigheden blijken gerelateerd aan een hogere incidentie van de bekende cardiovasculaire risicofactoren. Bovendien is het lastig om leefstijl gunstig te beïnvloeden wanneer een patiënt gebukt gaat onder ongunstige psychosociale omstandigheden. Het is echter nog niet helemaal duidelijk hoe er met de psychosociale risicofactoren dient te worden omgegaan bij personen met (een (zeer) hoog risico op) hart- en vaatziekten.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Zorgverleners in de klinische praktijk bekleden een unieke positie doordat ze hun patiënten rechtstreeks kunnen ondersteunen ten aanzien van psychosociale risicofactoren bij personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten of met bestaande aandoeningen. Empathische communicatie waarbij de patiënt centraal staat, helpt bij het vormen en behouden van een vertrouwensrelatie en vormt een krachtige bron van emotionele steun en professionele begeleiding bij de omgang met psychosociale stressfactoren, depressie, angst, risicofactoren voor hart- en vaatziekten [Albus 2014, Ladwig 2014].

      De principes van empathische communicatie waarbij de patiënt centraal staat, kunnen door iedere hulpverlener gehanteerd worden [Albus 2014, Ladwig 2014]:

      • Neem de tijd voor de patiënt, luister zorgvuldig en herhaal belangrijke sleutelwoorden.
      • Moedig de patiënt aan zijn/haar emoties te uiten, bagatelliseer psychosociale lasten en zorgen niet.
      • Leg belangrijke medische feiten uit aansluitend op het (taal)niveau van de patiënt, draag hoop uit en opluchting over schuldgevoelens, versterk effectieve copingstrategieën.
      • Informeer bij ernstige mentale symptomen naar behandelingsvoorkeuren en bespreek samen met de patiënt toekomstige diagnostische en therapeutische stappen.
      • Vat de belangrijkste punten van het consult samen om te bevestigen dat de patiënt begrepen is.
      • Biedt regelmatige follow-upcontacten aan.

      Gespecialiseerde psychologische interventies kunnen van aanvullend nut zijn bij gevoelens van verdriet, depressiviteit en angst, zelfs wanneer ze worden toegevoegd aan de standaardrevalidatie [Whalley 2014]. Tot deze interventies behoren individuele of groepsbegeleiding over psychosociale risicofactoren, het omgaan met ziekte, programma’s voor stressmanagement, autogene training, biofeedback, ademhalingsoefeningen, yoga, mindfulness en/of spierontspanning.

      Multidisciplinaire ondersteuning kan van grote en blijvende invloed zijn op depressie; dit kan bestaan uit een systematische beoordeling van de depressie, symptoommonitoring, behandelinterventies en zorgcoördinatie [Huffman 2014a]. Multidisciplinaire ondersteuning (collaborative care) bij depressie leidde tot een 48% lager risico op het ontstaan van eerste ischemische hartklachten acht jaar na begin van de behandeling vergeleken met gebruikelijke zorg (RR 0,52 (95%-BI 0,31, 0,86)) [Stewart 2014]. Online cognitieve gedragstherapie voor depressieve patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten leidde tot een kleine, maar duidelijke verbetering van de depressieve symptomen en behandeltrouw, en van sommige leefstijlaspecten [Glozier 2013].

      Bij patiënten met bestaande ischemische hartklachten zijn behandelingen van depressie (psychotherapie en/of medicatie) gematigd effectief bij het verminderen van hartklachten (NNT 34), maar leiden niet tot een vermindering van sterfte [Rutledge 2013]. Multidisciplinaire ondersteuning is vooral effectief bij symptomen van depressie en deels effectief voor de prognose van hart- en vaatziekten [Huffman 2014b, Katon 2010]. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat lichaamsbeweging effectief kan zijn bij het verbeteren van depressie bij patiënten met ischemische hartklachten [Blumenthal 2012].

      Behalve de behandeling van stemmingssymptomen zijn er ook diverse andere benaderingen van psychosociale interventie nuttig gebleken. Twee RCT’s [Orth-Gomer 2009, Gulliksson 2011] hebben het gunstige effect van stressmanagement en sociale ondersteuningsgroepen op de prognose van klinische ischemische hartklachten aangetoond. Begeleiding door een verpleegkundige heeft een gunstig effect op angst, depressie en algemeen welzijn van patiënten met ischemische hartklachten [Lie 2007, Page 2005].

      Bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte of weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen, kan een groepsinterventie gericht tegen hun ervaren weerstanden niet alleen leiden tot een verbetering van hun acceptatie en therapietrouw, maar ook tot een verlaging van de depressieve gevoelens, hartslag in rust en de reactiviteit van het hart- en vaatstelsel op geestelijke stress, en tot meer sociale steun en tevredenheid over het leven [Bishop 2005]. Veranderingen op het werk, gericht op meer autonomie en grotere controle kunnen leiden tot verbeterde maatschappelijke steun en een vermindering van de fysiologische stressreacties. Een vermindering van de werkstress onder managers en supervisors kan een gunstig effect hebben op de gezondheid van de doelgroep, en bij hun ondergeschikten het gevoel van maatschappelijke steun verbeteren [Theorell 2001].

      Aanbevelingen

      • Bied personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die psychosociale problemen hebben, naast leefstijlbegeleiding psychosociale ondersteuning aan.
      • Overweeg ook psychosociale ondersteuning bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte, of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen.
      • Behandel personen met hart- en vaatziekten en een psychische aandoening (zoals depressie, psychose of angststoornis) volgens vigerende richtlijnen om zowel hun psychische als fysieke gezondheid te bevorderen.
      • Overweeg behandeling van psychosociale risicofactoren die klassieke risicofactoren negatief beïnvloeden (bijvoorbeeld toename van roken bij stress).

      Literatuur

      Albus C, Ladwig KH, Herrmann-Lingen C. (Psychocardiology: clinically relevant recommendations regarding selected cardiovascular diseases). Dtsch Med Wochenschr 2014;139:596-601.

      Bishop GD, Kaur D, Tan VL, et al. Effects of a psychosocial skills training workshop on psychophysiological and psychosocial risk in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Am Heart J 2005;150:602-9.

      Blumenthal JA, Sherwood A, Babyak MA, et al. Exercise and pharmacological treatment of depressive symptoms in patients with coronary heart disease: results from the UPBEAT (Understanding the Prognostic Benefits of Exercise and Antidepressant Therapy) study. J Am Coll Cardiol 2012;60:1053-63.

      Glozier N, Christensen H, Naismith S, et al. Internet-delivered cognitive behavioural therapy for adults with mild to moderate depression and high cardiovascular disease risks: a randomized attention-controlled trial. PLoS One 2013;8:e59139.

      Gulliksson M, Burell G, Vessby B, et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy versus standard treatment to prevent recurrent cardiovascular events in patients with coronary heart disease: Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care project (SUPRIM). Collaborative care for depression and anxiety disorders in patients with recent cardiac events: the Management of Sadness and Anxiety in Cardiology (MOSAIC) randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014a;174:927-35.

      Huffman JC, Niazi SK, Rundell JR, et al. Essential articles on collaborative care models for the treatment of psychiatric disorders in medical settings: a publication by the academy of psychosomatic medicine research and evidence-based practice committee. Psychosomatics 2014b;55:109-22.

      Ladwig KH, Lederbogen F, Albus C, et al. Position paper on the importance of psychosocial factors in cardiology: update 2013. Ger Med Sci 2014;12:Doc09.

      Lie I, Arnesen H, Sandvik L, et al. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial. J Psychosom Res 2007;62:411-8.

      Orth-Gomer K, Schneiderman N, Wang HX, et al. Stress reduction prolongs life in women with coronary disease: the Stockholm Women’s Intervention Trial for Coronary Heart Disease (SWITCHD). Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:25-32.

      Page T, Lockwood C, Conroy-Hiller T. Effectiveness of nurse-led cardiac clinics in adult patients with a diagnosis of coronary heart disease. Int J Evid Based Healthcare 2005;3:2-26.

      Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, et al. A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med 2013;75:335-49.

      Stewart JC, Perkins AJ, Callahan CM. Effect of collaborative care for depression on risk of cardiovascular events: data from the IMPACT randomized controlled trial. Employee effects of an educational program for managers at an insurance company. Psychosom Med 2001;63:724-33.

      Whalley B, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Behav Med 2014;21:109-21.

      TerugNoot 19: Sedentaire leefstijl en lichamelijke activiteit

      Uitgangsvraag

      Welke vorm van lichaamsbeweging is effectief in het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

      • Welke duur, frequentie en intensiteit van fysieke activiteit is effectief in het verminderen van het risico op hart- en vaatziekten?
      • Is zitten een risicofactor voor hart- en vaatziekten? Zo ja, hoe kan dit risico worden verminderd?

      Inleiding

      Bewegen verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Uit onderzoek blijkt dat de gunstige effecten toenemen naarmate de hoeveelheid beweging toeneemt. De zoekvraag richt zich op wat de minimale beweegduur is en welke mate van intensiteit van bewegen nodig is om hart- en vaatziekten te voorkomen.

      Onderzoeken suggereren dat veel zitten gepaard gaat met een hoger risico op hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte. De zoekvraag richt zich op vanaf welke duur van zitten het risico op hart- en vaatziekten verhoogd is en hoe dit risico verminderd kan worden.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Beweegrichtlijn van de gezondheidsraad uit 2017.

      Overwegingen

      Bewegen

      Het is overtuigend aangetoond dat bewegen het risico op hart- en vaatziekten verlaagt [Gezondheidsraad 2017a]. Cohortonderzoek laat een verband zien tussen veel bewegen en een lager risico op hart- en vaatziekten [Sattelamair 2011, Pandey 2015, Li 2012]. Dit wordt ondersteund door RCT’s die aantonen dat duurtraining en krachttraining de bloeddruk verlagen [Cornelissen 2013, Murtagh 2015, Inder 2016]. Bovendien blijkt duurtraining ook de vetmassa en buikomvang te verminderen [Murtagh 2015, Gao 2016, Hespanhol 2015, Kuhle 2014]. Uit het cohortonderzoek komt enige indicatie naar voren van de benodigde frequentie en intensiteit van de beweging. De centrale bevinding is: hoe meer beweging, des te groter de gunstige effecten. Relatief is de meeste winst te behalen door van lichamelijk inactief, actief te worden, dat wil zeggen voldoende activiteiten uit te voeren met ten minste matige intensiteit (fietsen, tuinieren en wandelen): het onderzoek laat zien dat 75 minuten per week matig intensief bewegen het risico op een hartaanval en hartfalen al verlaagt; 150 minuten per week doet het risico verder dalen en 300 minuten of meer is nog gunstiger [Gezondheidsraad 2017a, Sattelmair 2011, Pandey 2015]. Onderzoek naar beroerte laat eveneens een positief effect zien van beweging met matige en zware intensiteit op het risico op een beroerte [Li 2012]. RCT’s bevestigen het belang van duurtraining bij matige en zware intensiteit, en van drie tot vijf keer per week krachttraining, waarbij vier keer twee minuten de spieren van handen of benen worden aangespannen [Cornellissen 2013, Murtagh 2015, Inder 2016]. Op basis van de RCT’s is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de benodigde hoeveelheid van de beweging. Daarvoor is de spreiding in frequentie en duur van de duurtraining en in intensiteit van de krachttraining te groot tussen de onderzoeken. Ook laten meerdere RCT’s zien dat veel bewegen een gunstig effect heeft bij diabetes mellitus of het ontstaan van diabetes mellitus [Gezondheidsraad 2017a]. Zo blijken duurtraining en krachttraining de insulinegevoeligheid te verbeteren [Mann 2014, Lin 2015]. Ook vermindert duurtraining het lichaamsgewicht bij volwassenen met een normaal gewicht, overgewicht en obesitas [Murtagh 2015, Gao 2016, Hespanhol 2015, Weber Bucholz 2013, Thorogood 2011, US 2008]. Ten slotte laat een RCT zien dat beweging het risico op diabetes mellitus vermindert [Pan 1997]. Hoeveel beweging nodig is om het risico op diabetes mellitus te verlagen is op basis van de huidige onderzoeken niet te zeggen, omdat daarin de hoeveelheid lichamelijke activiteit onvoldoende gekwantificeerd was [Cloostermans 2015, Aune 2015, Murtagh 2015, Gao 2016, Hespanhol 2015, Mann 2014, Lin 2015, Weber Bucholz 2013, Thorogood 2011]. RCT’s naar krachttraining vinden gunstige effecten bij twee tot drie trainingen per week bij matige tot zware intensiteit. Ook hierbij is de informatie te beperkt om de benodigde hoeveelheid te bepalen [Mann 2014]. In de enkele RCT naar het effect van bewegen op diabetes mellitus liepen de trainingsprogramma’s te zeer uiteen (30 tot 60 minuten lichte activiteit per dag tot 5 tot 10 minuten zeer zware activiteit per dag) voor kwantificering van de benodigde hoeveelheid beweging [Pan 1997].

      Conclusie

      Bij volwassenen levert 75 minuten per week bewegen bij matige intensiteit al gezondheidswinst op (onder meer minder risico op hart- en vaatziekten), 150 minuten per week levert meer op en (meer dan) het dubbele is nog beter voor de gezondheid. In het cohortonderzoek nemen de gunstige effecten toe naarmate de beweging toeneemt. Relatief is de grootste winst te behalen door van lichamelijk inactief (geen activiteit met matige of zware intensiteit), actief te worden met matige of zware intensiteit. RCT’s vinden gunstige effecten van matig en zwaar intensieve duurtraining en van twee tot vijf keer per week krachttraining.

      Zitten

      Het is aannemelijk dat veel zitten, meer dan acht uur per dag ten opzichte van minder dan vier uur per dag, samenhangt met een hoger risico op vroegtijdig overlijden en overlijden aan hart- en vaatziekten [Gezondheidsraad 2017b]. Cohortonderzoek laat een dergelijk verband zien bij veel zitten (meer dan acht uur per dag ten opzichte van minder dan vier uur per dag). Het verband wordt zwakker naarmate personen meer bewegen en is niet aanwezig bij personen die zeer actief zijn [Ekelund 2016]. Op basis van het onderzoek is het niet mogelijk te kwantificeren bij hoe lang zitten de ongunstige verbanden optreden.

      De effecten van zitten op de gezondheid zijn nog beperkt onderzocht in cohortonderzoek en vrijwel niet in RCT’s. Dit geldt zowel voor onderzoek bij kinderen als volwassenen en ouderen. Hierdoor zijn harde uitspraken over deze effecten niet mogelijk. In een deel van de cohortonderzoeken wordt tv-kijken of beeldschermgebruik als indicator voor zitten gebruikt [Wilmot 2012, Biswas 2015, Zhou 2015, Cong 2014, Zhai 2015]. Het is onduidelijk in hoeverre de uitkomsten verband houden met zitten in het algemeen en in hoeverre de relatie zich beperkt tot tv-kijken of beeldschermgebruik en wat daarmee samengaat, zoals bijvoorbeeld de consumptie van suikerhoudende dranken en snacks [Ekelund 2016]. Verder lijkt het effect van zitten afhankelijk van de mate van beweging met matige en zware intensiteit. Toekomstig onderzoek met beweegmeters kan naar verwachting meer inzicht geven in de effecten van zitten (en lichamelijke activiteit). Dit betreft niet alleen het belang van minder zitten voor de gezondheid, maar ook de vraag in hoeverre het van belang is het zitten regelmatig te onderbreken. Levert bijvoorbeeld het vervangen van zitten door staan of het regelmatig afwisselen van zitten met activiteiten met lichte intensiteit en/of staan gezondheidswinst op?

      Conclusie

      Veel zitten hangt samen met een hoger risico op sterfte aan hart- en vaatziekten en vroegtijdige sterfte. Het verband wordt zwakker naarmate personen meer bewegen en is niet aanwezig bij personen die zeer actief zijn (ruim boven de huidige beweegnorm). De wetenschappelijke onderbouwing voor de effecten van zitten is op het moment nog beduidend minder sterk dan voor bewegen, zowel voor volwassenen en ouderen als voor kinderen. Op grond van het onderzoek is dan ook geen kwantificering mogelijk.

      Aanbevelingen

      • Geef aan elke patiënt met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een beweegadvies conform de adviezen van de Gezondheidsraad. Bewegen is goed, meer bewegen is beter.
      • Adviseer minstens 150 minuten per week aan matig intensieve inspanning, zoals wandelen en fietsen, verspreid over diverse dagen. Integreer de activiteiten in het dagelijkse leven. Langer, vaker en/of intensiever bewegen geeft extra gezondheidsvoordeel.
      • Adviseer om veel zitten (meer dan 8 uur per dag) te voorkomen.

      Literatuur

      Aune D, Norat T, Leitzmann M, et al. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Sedentary time and its association with risk for disease incidence, mortality, and hospitalization in adults: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med 2015;162:123-32.

      Cloostermans L, Wendel-Vos W, Doornbos G, et al. Independent and combined effects of physical activity and body mass index on the development of type 2 diabetes – a metaanalysis of 9 prospective cohort studies. Int J Behav Nutr Phys Act 2015;12:147.

      Cong YJ, Gan Y, Sun HL, et al. Association of sedentary behaviour with colon and rectal cancer: a meta-analysis of observational studies. Br J Cancer 2014;110:817-26.

      Cornelissen VA, Smart NA. Exercise training for blood pressure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013;2:e004473.

      Ekelund U, Steene-Johannessen J, Brown WJ, et al. Does physical activity attenuate, or even eliminate, the detrimental association of sitting time with mortality? A harmonized meta-analysis of data from more than 1 million men and women. Lancet 2016;388:1302-10.

      Gao HL, Gao HX, Sun FM, et al. Effects of walking on body composition in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Menopause 2016;23:928-34.

      Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/08.

      Gezondheidsraad (2017a). Physical activity and risk of chronic diseases. Background document to the Dutch physical activity guidelines 2017. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/08B.

      Gezondheidsraad. (2017b) Sedentary behaviour and the risk of chronic diseases. Background document to the Dutch physical activity guidelines 2017. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/08C.

      Hespanhol Junior LC, Pillay JD, Van Mechelen W, et al. Metaanalyses of the effects of habitual running on indices of health in physically inactive adults. Sports Med 2015;45:1455-68.

      Inder JD, Carlson DJ, Dieberg G, et al. Isometric exercise training for blood pressure management: a systematic review and meta-analysis to optimize benefit. Hypertens Res 2016;39:88-94.

      Kuhle CL, Steffen MW, Anderson PJ, et al. Effect of exercise on anthropometric measures and serum lipids in older individuals: a systematic review and meta-analysis. BMJ open 2014;4:e005283.

      Li J, Siegrist J. Physical activity and risk of cardiovascular disease – a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Environ Res Public Health 2012;9:391-407.

      Lin X, Zhang X, Guo J, et al. Effects of exercise training on cardiorespiratory fitness and biomarkers of cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2015;4. pii: e002014.

      Mann S, Beedie C, Balducci S, et al. Changes in insulin sensitivity in response to different modalities of exercise: a review of the evidence. Diabetes Metab Res Rev 2014;30:257-68.

      Murtagh EM, Nichols L, Mohammed MA, et al. The effect of walking on risk factors for cardiovascular disease: an updated systematic review and meta-analysis of randomised control trials. Prev Med 2015;72:34-43.

      Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-44.

      Pandey A, Garg S, Khunger M, et al. Dose-response relationship between physical activity and risk of heart failure: a meta-analysis. Circulation 2015;132:1786-94.

      Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation 2011;124:789-95.

      Thorogood A, Mottillo S, Shimony A, et al. Isolated aerobic exercise and weight loss: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2011;124:747-55.

      US Department of Health and Human Services. Phyiscal activity guidelines advisory committee report. Washington: US Department of Health and Human Services, 2008.

      Weber Buchholz S, Wilbur J, Halloway S, et al. Physical activity intervention studies and their relationship to body composition in healthy women. Kasper CE, Smith BA (editors). Annual review of nursing research. Excercise in health and disease. New York: Springer Publishing Company, 2013:71-142.

      Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, et al. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and metaanalysis. Diabetologia 2012;55:2895-905.

      Zhai L, Zhang Y, Zhang D. Sedentary behaviour and the risk of depression: a meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49:705-9.

      Zhou Y, Zhao H, Peng C. Association of sedentary behavior with the risk of breast cancer in women: update meta-analysis of observational studies. Ann Epidemiol 2015;25:687-97.

      TerugNoot 20: Stoppen met roken-interventie

      Uitgangsvraag

      Welke adviezen en interventies dienen te worden gegeven ten aanzien van het stoppen met roken?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

      • Is het type roken en de hoeveelheid roken van invloed op het risico op hart- en vaatziekten?
      • Verhoogt meeroken het risico op hart- en vaatziekten?
      • Wat is het effect van stoppen met roken op het risico van hart- en vaatziekten?
      • Welke interventies gericht op stoppen met roken zijn effectief?

      Inleiding

      Roken is een dodelijke verslavende aandoening. Een levenslange roker heeft een risico van 50% aan het roken te overlijden en verliest gemiddeld tien levensjaren vergeleken met < 3 jaar door ernstige hypertensie en < 1 jaar door lichte hypertensie [Doll 2004, Kiiskinen 1998]. Van roken is bekend dat het allerlei ziekten veroorzaakt en roken is verantwoordelijk voor 50% van alle vermijdbare sterfgevallen onder rokers, waarvan de helft door hart- en vaatziekten.

      Hoewel het aantal rokers in Nederland afneemt, blijft het veelvoorkomend: 23,1% van de volwassen bevolking rookt (RIVM-leefstijlmonitor). In veel Europese landen is een groeiend, aan opleiding gerelateerd verschil zichtbaar in het aantal personen dat stopt met roken. In het EUROASPIRE IV-onderzoek onder patiënten met ischemische hartklachten, rookte 16% na een gemiddelde follow-uptijd van zestien maanden en bijna de helft van de deelnemers die op het moment van hun coronaire gebeurtenis rookten, was hardnekkig roker. Het onderzoek toonde ook aan dat evidence-based behandelingen om te stoppen met roken te weinig werden gebruikt [Kotseva 2016].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Risico op hart- en vaatziekten

      Een roker heeft een twee tot zes keer verhoogd risico op coronaire aandoeningen of een beroerte en een twee tot vier keer verhoogd risico op hartfalen of perifeer vaatlijden dan een niet-roker. Bij een op de zes personen die overlijden aan een coronaire aandoening is de oorzaak roken. Dat zijn circa 1600 personen per jaar in Nederland. Bij hartfalen is een op de negen sterfgevallen te wijten aan roken (circa 800 personen). Bij een beroerte is dat bij een op de veertien sterfgevallen (circa 600 personen) [Hartstichting].

      Zelfs matig tot weinig roken geeft een vasculair risico [Prescott 2002]. Roken versterkt het ontstaan van zowel atherosclerose en gesuperponeerde trombotische fenomenen. Roken beïnvloedt de werking van het endotheel, oxidatieve processen, werking van trombocyten, fibrinolyse, ontstekingen, lipide-oxidatie en vasomotorische werking. Experimentele onderzoeken hebben aangetoond dat verschillende van deze effecten geheel of deels omkeerbaar zijn, binnen een zeer korte periode. Plaqueformatie is waarschijnlijk niet volledig omkeerbaar en rokers zullen dus naar verwachting nooit het risiconiveau bereiken van personen die nooit hebben gerookt wat betreft hart- en vaatziekten. Nicotinevervanging heeft geen negatief gevolg op de uitkomst bij patiënten met hartaandoeningen [Critchley 2004, Woolf 2012].

      Dosering en soort

      De risico’s van roken vertonen een dosis-responsrelatie zonder ondergrens voor schadelijke gevolgen [Centers for Disease Control 2010]. Duur speelt eveneens een rol, en hoewel het roken van sigaretten het meest gebruikelijk is, zijn alle vormen van gerookte tabak, met inbegrip van sigaretten met een laag teergehalte (mild of light), filtersigaretten, sigaren en pijpen, schadelijk [He 1999]. Roken is schadelijk, in welke vorm dan ook, inclusief roken met een waterpijp. Tabaksrook is schadelijker bij inhaleren, maar rokers die beweren niet te inhaleren (bijvoorbeeld pijprokers) hebben ook een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Rookloze tabak wordt eveneens geassocieerd met een klein maar statistisch significant verhoogd risico op een myocardinfarct (MI) en beroerte.

      Passief roken

      Passief roken verhoogt het risico op ischemische hartklachten [Law 1997, Joseph 1996]. Een rokende partner of blootstelling op de werkplek verhoogt het risico op hart- en vaatziekten naar schatting met 30%. Een omgeving met minder tabaksrook levert grote voordelen op voor de gezondheid en het rookverbod op openbare plekken in verschillende geografische locaties heeft geleid tot een significante daling van het aantal gevallen van MI (zie noot 46).

      Stoppen met roken

      Er zijn veel aanwijzingen voor de voordelen van stoppen met roken. Sommige voordelen hebben direct effect; andere hebben meer tijd nodig. Het risico op hart- en vaatziekten van voormalige rokers ligt tussen dat van rokers en nooit-rokers. Stoppen met roken na een MI is mogelijk de meest effectieve van alle preventieve maatregelen: een systematisch onderzoek en meta-analyse toonden een vermindering aan in het aantal MI’s en de samengestelde eindpunten van overlijden/MI (RR respectievelijk 0,57 en 0,74) vergeleken met doorgaan met roken [Chow 2010]. Het voordeel is consistent voor geslacht, duur van follow-up, onderzoekslocatie en tijdsperiode. Significante reducties in morbiditeit vinden plaats in de eerste zes maanden [Stead 2008]. Gerandomiseerde onderzoeken tonen ook het voordeel aan van stoppen met roken, waarbij het risico op hart- en vaatziekten het risico van nooit-rokers binnen tien tot vijftien jaar benadert (maar nooit gelijk wordt aan).

      Van minderen met roken is nooit aangetoond dat het de kans op stoppen met roken in de toekomst doet verminderen, maar sommigen pleiten voor nicotinegeassisteerd minder roken voor rokers die niet kunnen of willen stoppen. Alle rokers moeten worden aangemoedigd te stoppen met roken. Er is geen leeftijdsgrens voor de voordelen van stoppen met roken. Passief roken moet ook worden vermeden.

      Professionele hulp kan de kansen dat personen stoppen vergroten (RR 1,66; 95%-BI 1,42 tot 1,94) [Heatherton 1991]. Een diagnose van of (invasieve) behandeling voor hart- en vaatziekten is vaak een stimulans voor het stoppen met roken. Iemand aanmoedigen om te stoppen, een korte herhaling van de voorlichting over de verhoogde kans op hart- en vaatziekten en andere gezondheidsgevaren en het eens worden over een gericht plan met follow-up zijn evidence-based interventies.

      Interventies gericht op stoppen met roken

      Deze CVRM-richtlijn verwijst naar de Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken en de NHG-behandelrichtlijn Stoppen met roken voor de ondersteuning bij het stoppen met roken [Trimbos 2016]. Het gebruik van de e-sigaret bij stoppen met roken is momenteel onderwerp van discussie. Er is nu geen bewijs dat deze effectief is bij het stoppen met roken. De e-sigaret geeft ook gezondheidsschade; deze is minder dan bij roken.

      Aanbevelingen

      • Beschouw roken in alle vormen als de belangrijkste vermijdbare risicofactor voor hart- en vaatziekten en het overlijden aan hart- en vaatziekten, en adviseer om te stoppen met alle tabaksproducten.
      • Adviseer om meeroken te vermijden.
      • Adviseer stoppen met roken en begeleiding op maat, en geef bij herhaling advies om te stoppen met roken. Zie voor de interventies ter ondersteuning van stoppen met roken de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving of de NHG-behandelrichtlijn Stoppen met roken.

      Literatuur

      Centers for Disease Control and Prevention. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioural basis for smoking-attributable disease 2010. A Report of the Surgeon General. www.surgeongeneral.gov/library/tobaccosmoke/index.html.

      Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750-8.

      Critchley J, Capewell S. Smoking cessation for the secondary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003041.

      Doll R, Peto R, Boreham J, et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.

      Hartstichting. www.hartstichting.nl, infosheet Roken.

      He J, Vupputuri S, Allen K, et al. Passive smoking and the risk of coronary heart disease – a meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999;340:920-6.

      Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27.

      Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996;335:1792-8.

      Kiiskinen U, Vartiainen E, Puska P, et al. Long-term cost and life-expectancy consequences of hypertension. J Hypertens 1998;16:1103-12.

      Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, et al. EUROASPIRE IV: a European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016;23:636-48.

      Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315:973-80.

      Prescott E, Scharling H, Osler M, et al. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22 year follow up of 12 149 men and women in the Copenhagen City Heart Study. J Epidemiol Community Health 2002;56:702-6.

      RIVM Leefstijlmonitor. www.rivm.nl zoekterm leefstijlmonitor. Geraadpleegd 7 december 2017.

      Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000165.

      Trimbos. Richtlijn behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning (herziening 2016).

      Woolf KJ, Zabad MN, Post JM, et al. Effect of nicotine replacement therapy on cardiovascular outcomes after acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2012;110:968-70.

      TerugNoot 21: Voeding

      Uitgangsvraag

      Welke voeding verlaagt het risico op hart- en vaatziekten, in het bijzonder die voor de Nederlandse situatie?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

      1. 1. Welke voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen verlagen het risico op hart- en vaatziekten?
      2. 2. Hoe ziet de huidige voedselconsumptie in Nederland eruit en welke adviezen zijn wenselijk?

      Inleiding

      Zowel de Europese richtlijn EU guidelines on CVD prevention in clinical practice uit 2016, als het Nederlandse Gezondheidsraadsadvies Richtlijnen goede voeding 2015 beschrijven de wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot voeding in relatie tot hart- en vaatziekten [Piepoli 2016, Gezondheidsraad 2015]. Het Gezondheidsraadadvies beschrijft daarnaast ook de relatie van voeding tot andere welvaartsziekten [Gezondheidsraad 2015]. In de Europese richtlijn wordt het accent op voedingsstoffen gelegd, terwijl de Gezondheidsraad in haar advies vooral ingaat op voedingsmiddelen en voedingspatronen. Het Voedingscentrum heeft de recente adviezen van de Gezondheidsraad in combinatie met de adviezen ten aanzien van voedingsnormen (aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voedingsstoffen) vertaald naar hoeveelheden voedingsmiddelen in de nieuwe Schijf van Vijf [Gezondheidsraad 2001, Brink 2015].

      Het uitbrengen van nieuwe voedingsadviezen vraagt om actualisatie van voedingsadviezen in de standaarden en Zorgmodules Leefstijl van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de zorgstandaard Vasculair risicomanagement van het Platform Vitale Vaten.

      Uit de Voedsel Consumptiepeilingen in Nederland blijkt dat een groot aantal personen de aanbevelingen van de Richtlijnen goede voeding niet haalt.

      Zoeken en selecteren

      Om de eerste uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016], de Voedingsnormen en Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad en de Richtlijnen Schijf van Vijf van het Voedingscentrum [Piepoli 2016, Gezondheidsraad, 2001, Gezondheidsraad 2015, Brink 2015]. Sinds het verschijnen van deze richtlijnen zijn enkele onderzoeken gepubliceerd die over controversiële voedingsproblemen op het terrein van alcohol, vetten en zout meer helderheid verschaffen [Holmes 2014, Wood 2018, Sacks 2017, Mensink 2016, Olde Engberink 2017]. Deze onderzoeken zijn meegenomen in de overwegingen. Verder is er een aparte alinea opgenomen over functionele voedingsmiddelen in relatie tot hart- en vaatziekten. Deze komen niet aan bod in de Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad. Er is voor de uitgangsvraag van deze noot geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

      Overwegingen

      1. Welke voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen verlagen het risico op hart- en vaatziekten?

      Indeling:

      1. voedingsstoffen
        • vetzuren
        • mineralen
        • vitaminen
      2. vezels
        • voedingsmiddelen
        • groente en fruit
        • noten
        • vis
        • alcoholische dranken
        • frisdrank en suiker
        • functionele voedingsmiddelen
      3. voedingspatronen

      Inleiding

      Voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen beïnvloeden het risico op hart- en vaatziekten, omdat zij risicofactoren, zoals cholesterol, bloeddruk, lichaamsgewicht en diabetes mellitus, beïnvloeden [European Heart Network 2017]. Een samenvatting van de adviezen uit de Richtlijnen goede voeding (2015) van de Gezondheidsraad is opgenomen in (kader 1) [Gezondheidsraad 2015]. In (kader 2) staat een verkorte beschrijving van de vertaling van deze richtlijn in het voorlichtingsmodel: de Schijf van Vijf van het Voedingscentrum. In (tabel 20) staan de aanbevolen hoeveelheden en porties [Brink 2016].

      Kader 1 Samenvatting advies Gezondheidsraad Richtlijnen goede voeding 2015

      Eet volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon conform de onderstaande richtlijnen:

      • Eet dagelijks ten minste 200 gram groente* en ten minste 200 gram fruit.
      • Eet dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten.
      • Eet wekelijks peulvruchten.
      • Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag.
      • Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt.
      • Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis.
      • Drink dagelijks drie koppen zwarte of groene thee.
      • Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.
      • Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën.
      • Vervang ongefilterde door gefilterde koffie.
      • Beperk de consumptie van rood vlees en vooral bewerkt vlees.
      • Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken.
      • Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag.
      • Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag.
      • Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor personen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.

      * Het Voedingscentrum adviseert in haar Schijf van Vijf om 250 gram groente per dag te eten om deze norm te halen [Brink 2015].

      Kader 2 Voorlichtingsmodel Schijf van Vijf van het Voedingscentrum

      Schijf van Vijf

      Om de Richtlijnen goede voeding te kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk en in aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen te kunnen formuleren heeft het Voedingscentrum de Schijf van Vijf als voorlichtingsmodel (opnieuw) uitgebracht. In de Schijf van Vijf staan productgroepen die de basis vormen van een gezond voedingspatroon en buiten de Schijf van Vijf staan voedingsmiddelen die niet bijdragen aan een gezond voedingspatroon.

      Het advies is om vooral de voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf te eten, en drie tot vijf keer per dag iets kleins en maximaal drie keer per week iets groots buiten de Schijf van Vijf te eten. Buiten de Schijf van Vijf staan bijvoorbeeld snoep, koek, snacks, frisdrank, zoet beleg.

      Om meer plantaardig en minder dierlijk te eten kan de volgende weekindeling een leidraad zijn: 1 dag vis, 1 dag peulvruchten, 1 dag noten, 2 dagen rund- of varkensvlees en 2 dagen kip of ander gevogelte. Vlees kan ook vervangen worden door tofu, tempé of ei.

      Hoeveelheden en porties

      Op de website van het Voedingscentrum staat een tool waarmee consumenten kunnen zien hoeveel en wat ze kunnen eten (zie www.voedingscentrum.nl/nl/gezond-eten-met-de-schijf-van-vijf.aspx).

      De Schijf van vijf is gebaseerd op de Voedingsnormen (2001) en de Richtlijnen goede voeding (2015) van de Gezondheidsraad.

      Tabel 20 Aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voedingsmiddelen (per dag of week) per leeftijdscategorie en geslacht

       19 tot 50 j19 tot 50 j51 tot 69 j51 tot -69 j> 70 j> 70 j
      manvrouwmanvrouwmanvrouw
      Groente (gram/dag)250250250250250250
      Fruit (gram/dag)200200200200200200
      Brood (sneetjes/dag)6 tot 84 tot 56 tot 73 tot 44 tot 63 tot 4
      Graanproducten (minimaal helft volkoren; opscheplepels per dag) en aardappelen (stuks per dag)4-54-543-443
      Vis (keer per week)111111
      Peulvruchten (opscheplepels per week)2 tot 32 tot 32 tot 32 tot 32 tot 32 tot 3
      Vlees (gram per week) Niet meer dan 5x per week vlees, waarvan maximaal 300 gram rood vlees< 500< 500< 500< 500< 500< 500
      Ei (aantal per week)2-32-32-32-32-32-3
      Noten (gram/dag)252525151515
      Melk en melkproducten (porties per dag)2 tot 32 tot 333 tot 444
      Kaas (gram/dag)404040404040
      Smeer- en bereidingsvetten (gram per dag)654065405535
      Aanbevelingen zijn afkomstig van het Voedingscentrum [Brink 2015]

      De meeste bewijzen voor het verband tussen voeding en hart- en vaatziekten zijn gebaseerd op observationele onderzoeken en een beperkt aantal gerandomiseerde klinische onderzoeken. De invloed van voeding wordt op drie niveaus bestudeerd: voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen. Van die laatste is het mediterrane voedingspatroon het meest bestudeerd.

      De voedingstoffen die van invloed zijn op hart- en vaatziekten zijn vetzuren (effect op lipoproteïnespiegels), mineralen (effect op de bloeddruk), vitaminen en vezels. De hoeveelheid energie in een voedingsmiddel of dagvoeding hangt af van de hoeveelheid vetten, koolhydraten, eiwitten en alcohol: 1 gram vet levert 9 kcal, 1 gram koolhydraten levert 4 kcal, 1 gram eiwit levert 4 kcal en 1 gram alcohol levert 7 kcal. Water, vitamines en mineralen leveren geen calorieën, vezels heel weinig (bron: www.voedingscentrum.nl, geraadpleegd maart 2018). De energiebehoefte van mannen tussen de dertig en vijftig jaar met een inactieve leefstijl ligt rond de 2.500 kilocalorieën per dag en van vrouwen rond de 2.000 kilocalorieën. Tien energie% betekent dat 10% van de energie-inname (= 250 kcal bij mannen en 200 kcal bij vrouwen) afkomstig is van een bepaalde voedingsstof. In geval van vetten 250 kcal gedeeld door 9 kcal = 28 gram vet bij mannen en 220 kcal gedeeld door 9 kcal = 22 gram vet bij vrouwen.

      Onderstaande voedingsmiddelen dekken 85% van de energiebehoefte en voorzien in voldoende essentiële voedingsstoffen per doelgroep voor het Nederlandse voedingspatroon (tabel 20).

      1.a Voedingsstoffen

      Vetzuren

      Ter preventie van hart- en vaatziekten is het belangrijk verzadigd vet te vervangen door onverzadigd vet en complexe koolhydraten, en daarbij de hoeveelheid verzadigd vet te beperken tot maximaal 10 energie% [Astrup 2011, Sacks 2017, EFSA 2010, Gezondheidsraad 2001]. Deze beperking heeft mogelijk een additioneel gunstig effect op verbetering van het lipidenprofiel [Mensink 2016].

      Verzadigde vetten

      Het is het zeer belangrijk om aan te geven door welke type vet en koolhydraat verzadigd vet vervangen wordt. Door verzadigd vet te vervangen door geraffineerde/toegevoegde suikers neemt het risico op hart- en vaatziekten toe met 1% [Li 2015] (figuur 3). Dit risico neemt juist af met 25%, 15% en 9% als verzadigd vet vervangen wordt door respectievelijk meervoudig onverzadigde vetzuren (HR 0,75; 95%-BI 0,67 tot 0,84), enkelvoudig onverzadigde vetzuren (HR 0,85; 95%-BI 0,74 tot 0,97) en koolhydraten uit volkoren producten (HR 0,91; 95%-BI 0,85 tot 0,98). Even grote effecten van vervanging van verzadigd vet door meervoudig en enkelvoudig onverzadigde vetzuren op de totale sterfte en van meervoudig onverzadigde vetzuren op de sterfte aan hart- en vaatziekten werden in een separate analyse aangetoond [Wang 2016]. Deze laatste bevindingen zijn gebaseerd op de Nurses’ Health Study en het Health Professionals Follow-up-onderzoek, die zich kenmerken door bepaling van de voedingssamenstelling op basis van meerdere voedselfrequentievragenlijsten (om de vier jaar) en lange follow-uptijd (24 tot dertig jaar). De totale bewijslast, ook die uit RCT’s in het kader van primaire en secundaire preventie, op een rij gezet door onafhankelijke experts van de American Heart Association, bevestigt deze resultaten [Sacks 2017].

      Figuur 3 Geschatte daling in cardiovasculair risico (in %) bij een isocalorische vervanging van verzadigd vet door andere voedingscomponenten (figuur overgenomen uit [Li 2015])


      Trans fat = Trans vet; MUFA = EOV; PUFA = MOV; Carbohydrates from refined starch: Koolhydraten van geraffineerde en toegevoegde suikers; Carbohydrates from whole grains: Complexe koolhydraten (volkoren granen). Verschil in hazardrisico’s (balken) uitgedrukt in % met 95%-betrouwbaarheidsinterval (zwarte lijn)

      Onverzadigde vetzuren

      Enkelvoudig onverzadigde vetzuren (EOV’s) hebben een gunstig effect op LDL-cholesterol wanneer zij verzadigde vetzuren of koolhydraten (suikers) vervangen, maar het effect op coronaire hartziekten (CHZ) is kleiner dan bij vervanging van verzadigde vetzuren door meervoudig onverzadigde vetzuren [Mensink 2016, Sacks 2017].

      Meervoudig onverzadigde vetzuren (MOV’s) kunnen worden onderverdeeld in twee subgroepen: omega-6-vetzuren, voornamelijk uit plantaardige olie en margarines (linolzuur) en omega-3-vetzuren, voornamelijk uit visolie en plantaardige oliën (alfa-linoleenzuur). De omega-6-vetzuren verlagen het LDL-cholesterol en in mindere mate het HDL-cholesterol wanneer zij verzadigde vetzuren vervangen. Van de omega-3-vetzuren uit visolie zijn vooral eicosapentaeenzuur en docosahexaeenzuur (EPA/DHA) van groot belang. Vette vis bevat naast deze vetzuren ook andere gunstige voedingsstoffen, zoals vitamine D en jodium.

      Visoliesupplementen wijzigen het serumcholesterolgehalte echter niet en met de momenteel beschikbare behandelingen ter verlaging van het cardiovasculair risico valt te betwijfelen of ze een gunstige invloed hebben op mortaliteit door alle oorzaken, ischemische hartziekten en beroerte [Wen 2014, Rizos 2012]. In de Alpha Omega-trial met bijna 5000 hartinfarctpatiënten die optimaal met medicatie behandeld werden, werd geen effect van margarines verrijkt met visvetzuren en alfa-linoleenzuur op hart- en vaatziekten aangetoond [Kromhout 2010]. Wel werd aangetoond dat degenen die gezond aten een 30% lager cardiovasculair en sterfterisico hadden ten opzichte van degenen die ongezond aten [Sijtsma 2015].

      Transvetzuren

      Van de transvetzuren, een subgroep van de onverzadigde vetzuren, is aangetoond dat ze zeer schadelijk zijn door hun ongunstige invloed op zowel het totaal cholesterol (toename) als het HDL-cholesterol (afname). Deze vetzuren worden gevormd tijdens industriële bewerking (harding) van vetten en zijn aanwezig in, bijvoorbeeld, harde margarine en bakkerijproducten. Een meta-analyse van prospectieve cohortonderzoeken heeft aangetoond dat een 2% toename in energie-inname door transvetzuren het risico op ischemische hartziekten doet toenemen met 23% [Mozaffarian 2006].

      Er wordt maximaal 1 energie% uit transvetzuren aanbevolen: hoe minder hoe beter. Door modernere hardingstechnieken wordt dit maximum in Nederland gehaald (zie beneden).

      Voedingscholesterol

      De invloed van cholesterol uit voeding op serumcholesterolspiegels is beperkt vergeleken met het aandeel van vetzuren in de voeding. Wanneer de richtlijnen om de inname van verzadigd vet te verlagen worden opgevolgd, leidt dit meestal tot een verlaging van de inname van cholesterol uit voeding. Sommige richtlijnen (waaronder deze) over gezonde voeding geven daarom geen specifieke richtlijnen over cholesterol uit voeding; andere noemen een beperkte inname van < 300 mg/dag.

      Mineralen

      Volgens een meta-analyse vermindert zelfs een bescheiden vermindering van natriuminname van 1 g/dag de systolische bloeddruk met 3,1 mmHg bij hypertensieve patiënten en 1,6 mmHg bij normotensieve patiënten [He 2002]. Het Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) onderzoek toonde een dosis-responsrelatie aan tussen zoutreductie en verlaging van de bloeddruk [Sacks 2001]. In de meeste westerse landen ligt het zoutgebruik hoog (circa 9 tot 10 g/dag). De Nederlandse Gezondheidsraad adviseert maximaal 6 gram zout per dag. De optimale hoeveelheid is mogelijk nog wel lager: circa 3 g/dag. Hoewel het verband tussen zoutgebruik en bloeddruk soms controversieel blijft, zijn er voldoende bewijzen om zoutreductie aan te bevelen als een belangrijke manier om ischemische hartziekten en beroerte te voorkomen.

      Recentelijk zijn er enkele onderzoeken gepubliceerd die een J-vormige relatie hebben gevonden, dat wil zeggen een hoger risico bij een lage zoutinname [O’Donnell 2011]. Deze onderzoeken kenmerken zich doordat het zoutgehalte in slechts een monster urine is bepaald, gevolgd door een omrekening met een formule naar 24-uursurinegehalte. Idealiter wordt het zoutgehalte in meerdere 24-uursurineverzamelingen bepaald om tot een goede schatting te komen [Olde Engberink 2017]. Dit J-vormig verband kan ook verklaard worden doordat in de laagste zoutinnamegroep personen zitten die ziek zijn, medicatie gebruiken, op doktersadvies een zoutbeperkt dieet volgen, geen eetlust hebben (bijvoorbeeld kwetsbare ouderen) en personen die onderrapporteren (bijvoorbeeld obese personen). Zij hebben op andere gronden een hoger risico.

      Op basis van dergelijk onderzoek met methodologische beperkingen kan daarom niet worden gesteld dat een voeding laag in zout een hoger risico op hart- en vaatziekten met zich meebrengt.

      Gemiddeld 80% van het zout in de voeding is afkomstig uit bewerkte voedingsmiddelen en slechts 20% wordt later zelf toegevoegd. Zoutreductie kan worden bereikt door andere voeding te kiezen (minder bewerkt voedsel, meer basisvoedingsmiddelen) en een andere samenstelling van voedsel (lager zoutgehalte).

      Kalium en kaliumrijke voedingsmiddelen hebben een gunstig effect op de bloeddruk [Gijsbers 2015]. Groenten en fruit zijn de belangrijkste bronnen van kalium. Er bestaat een statistisch significante omgekeerde relatie tussen kaliuminname en het risico op beroerte (RR 0,76 (95%-BI 0,66 tot 0,89)) [Aburto 2013]. Naast het verminderen van de zoutinname kan een verhoging van de kaliuminname bijdragen aan een verlaging van de bloeddruk. Voorzichtigheid is geboden met kaliumrijke voeding bij patiënten met hart- en nierziekten en slecht gereguleerde diabetes mellitus (vooral in combinatie met RAAS-remmers).

      Vitaminen

      Meerdere patiënt-controle- en prospectieve observationele onderzoeken hebben een omgekeerd verband aangetoond tussen spiegels voor vitamine A en E en het risico op hart- en vaatziekten. De resultaten van deze observationele onderzoeken zijn echter niet bevestigd door interventieonderzoeken. Onderzoek heeft geen voordeel kunnen aantonen voor B-vitaminen (B6, foliumzuur en B12) en vitamine C.

      In de onderste tertiel van serumspiegels voor vitamine D liggen hart- en vaatziekten en totale mortaliteit 35% hoger (RR 1,35 (95%-BI 1,13 tot 1,61)) dan in het bovenste tertiel [Chowshury 2012]. Een 41% hoger risico op mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten (RR 1,41 (95%-BI 1,18 tot 1,68)) en 57% hoger risico op mortaliteit door alle oorzaken (RR 1,57 (95%-BI 1,36 tot 1,81)) zijn gemeld voor het onderste versus het bovenste kwintiel van vitamine D [Schottker 2014]. Een veel kleiner effect werd gezien bij RCT’s: een vermindering van 11% in mortaliteit door alle oorzaken werd gezien bij vitamine D3-supplementen (RR 0,89 (95%-BI 0,80 tot 0,99)), maar niet voor vitamine D2-supplementen [Chowdhury 2012]. Door de kleine aantallen was het niet mogelijk een uitspraak te doen over het eindpunt cardiovasculaire mortaliteit.

      Conclusies over aanvulling van het voedingspatroon met vitamine D (soort supplement (D2 of D3), dosering en duur) ter preventie van hart- en vaatziekten kunnen dus nog niet worden gemaakt.

      De Gezondheidsraad brengt wel voedingsnormen voor vitamine D uit ter bevordering van een goede botopbouw.

      Vezels

      Vezels zijn afkomstig van granen, groenten en fruit. Recente meta-analyses van prospectieve cohortonderzoeken tonen aan dat een verhoging van de totale dagelijkse inname van vezels met 7 g/dag is geassocieerd met een 9% lager risico op ischemische hartziekten (RR 0,91 (95%-BI 0,87 tot 0,94)) en een verhoging van de dagelijkse vezelinname naar 10 g/dag is geassocieerd met een 16% lager risico op beroerte (RR 0,84 (95%-BI 0,75 tot 0,94)) en een 6% lager risico op diabetes mellitus type 2 (RR 0,94 (95%-BI 0,91 tot 0,97)) [Threapleton 2013, Zhang 2013, Yao 2014]. Er is nog geen bewijs voor een vergelijkbare associatie met vezels uit groenten en fruit. Wel is bekend dat fruitvezels (pectines) het LDL-cholesterol verlagen [Gezondheidsraad 2015; achtergronddocument Voedingsvezel]. Hoewel nog niet helemaal duidelijk is hoe het mechanisme werkt, is wel bekend dat een hogere vezelinname de postprandiale glucoserespons na koolhydraatrijke maaltijden vermindert en het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol verlaagt. De aanbevolen hoeveelheid vezels vastgesteld door de Gezondheidsraad is 30 tot 40 g/dag vanaf de leeftijd van veertien jaar. In de leeftijd onder de veertien jaar loopt deze hoeveelheid geleidelijk op [Gezondheidsraad 2006].

      De Richtlijn goede voeding van de Gezondheidsraad uit 2015 adviseert om geraffineerde graanproducten te vervangen door volkorenproducten, door dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood en andere volkorenproducten te eten.

      1.b Voedingsmiddelen

      In (tabel 20) zijn de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden voor onderstaande vermelde voedingsmiddelen opgenomen.

      Groenten en fruit

      Prospectieve cohortonderzoeken hebben aangetoond dat het eten van groenten en fruit een beschermend effect heeft op hart- en vaatziekten, maar er zijn weinig RCT’s beschikbaar. Een meta-analyse toonde een daling aan van 4% (RR 0,96 (95%-BI 0,92 tot 0,99)) op sterfte door hart- en vaatziekten voor elke extra portie fruit (gelijk aan 77 g) en groenten (gelijk aan 80 g) per dag, terwijl mortaliteit door alle oorzaken niet verder afnam met een inname van meer dan vijf porties [Wang 2014]. Een meta-analyse meldde een verlaagd risico voor beroerte van 11% (RR 0,89 (95%-BI 0,83 tot 0,97)) bij drie tot vijf porties groenten en fruit per dag en van 26% (RR 0,74 (95%-BI 0,69 tot 0,79)) voor meer dan vijf porties vergeleken met minder dan drie porties [He 2006]. Een meta-analyse naar ischemische hartziekten meldde een daling van 4% in het risico op ischemische hartziekten (RR 0,96 (95%-BI 0,93 tot 0,99)) voor elke extra portie groenten en fruit per dag [Dauchet 2006].

      Noten

      Een meta-analyse van prospectieve cohortonderzoeken heeft aangetoond dat een dagelijkse consumptie van 30 gram noten het risico op hart- en vaatziekten met circa 30% (RR 0,71 (95%-BI 0,59 tot 0,85)) vermindert [Luo 2014]. Hierbij moet worden opgemerkt dat noten veel energie bevatten.

      Vis

      Het beschermend effect van vis op hart- en vaatziekten wordt onder andere toegeschreven aan de omega-3-vetzuren in vette vis. Gepoolde risicoschattingen uit prospectieve cohortonderzoeken tonen aan dat ten minste een keer per week vis eten leidt tot een verlaging van het risico op ischemische hartziekten met 16% (RR 0,85 (95%-BI 0,75 tot 0,95)) vergeleken met het eten van minder vis [Zheng 2012]. Een recente meta-analyse heeft aangetoond dat twee tot vier keer per week vis eten het risico op een beroerte met 6% vermindert (RR 0,94 (95%-BI 0,90 tot 0,98)) vergeleken met minder dan een keer per week vis eten [Chowdhury 2014]. De relatie tussen vis eten en het risico op hart- en vaatziekten is niet lineair. Het risico is vooral verhoogd voor personen die nauwelijks tot geen vis eten. Een kleine toename in de visconsumptie door de algemene bevolking kan dus grote gevolgen hebben voor de algehele gezondheid.

      Peulvruchten

      De Gezondheidsraad heeft op basis van RCT’s vastgesteld dat de consumptie van peulvruchten (soja)bonen, linzen, kikkererwten en spliterwten het LDL-cholesterol verlaagt.

      Alcoholische dranken

      Drie of meer alcoholische dranken per dag drinken is geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De resultaten van epidemiologische onderzoeken geven aan dat er een lager risico op hart- en vaatziekten is bij gematigde (één tot twee eenheden per dag) alcoholconsumptie vergeleken met niet-drinkers. Deze associatie lijkt niet verklaard te kunnen worden door specifieke kenmerken van geheelonthouders, hoewel de kans op omgekeerde causaliteit niet helemaal kan worden uitgesloten [Ronksley 2011].

      De Gezondheidsraad adviseert om geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag te drinken. De Gezondheidsraad concludeert dat het aannemelijk is dat een matig gebruik (tot 15 gram per dag = 1,5 standaard glas alcoholische drank) samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus en dementie, en een hoger risico op borstkanker.

      Een recent mendeliaans randomisatieonderzoek met daarin analyses van 59 epidemiologische onderzoeken heeft vraagtekens gezet bij een eventueel gunstig effect van gematigde alcoholconsumptie en het lijkt erop te wijzen dat de laagste risico’s voor hart- en vaatziekten te vinden waren bij geheelonthouders en dat elke hoeveelheid alcohol geassocieerd wordt met een verhoogde bloeddruk en BMI [Holmes, 2014]. In een recente analyse van data uit drie grote databanken, waaronder EPIC-CVD, werd een cumulatief hoger risico (HR 1,14; 95%-BI 1,10 tot 1,17) gevonden op herseninfarct, lager risico op hartinfarct (HR 0,94; 95%-BI 0,91 tot 0,97) en hoger risico op hartfalen (HR 1,09; 95%-BI 1,03 tot 1,15) per iedere 100 gram toename aan alcoholconsumptie per week [Wood 2018]. De totale mortaliteit was het laagst in de groep alcoholdrinkers < 100 gram per week en dit risico nam boven deze consumptie recht evenredig toe met toename in gebruik.

      Frisdrank en suiker

      Met suiker gezoete frisdranken vormen een belangrijke bron van calorieën in het Europese voedingspatroon. Onder kinderen en adolescenten leveren deze dranken inmiddels zelfs 10 tot 15% van de geconsumeerde calorieën. Regelmatige consumptie van frisdranken wordt geassocieerd met overgewicht, metabool syndroom en diabetes mellitus type 2. Vervanging van met suiker gezoete frisdranken door frisdranken gezoet met kunstmatige zoetstoffen leidde tot minder grote gewichtstoename bij kinderen gedurende een periode van achttien maanden [De Ruyter 2012]. Met suiker gezoete dranken leiden ook tot gewichtstoename bij volwassenen. Regelmatige consumptie van met suiker gezoete dranken (dat wil zeggen twee porties per dag vergeleken met één portie per maand) werd geassocieerd met een 35% hoger risico op ischemische hartziekten bij vrouwen, zelfs na correctie voor een ongezonde leefstijl en voedingsfactoren, terwijl met kunstmatige zoetstoffen gezoete dranken niet waren geassocieerd met hart- en vaatziekten. De WHO-richtlijn raadt een maximale consumptie aan van 10% van de energie uit suiker (mono- en disachariden). Dit omvat ook toegevoegde suikers en suikers in fruit en vruchtensappen ([WHO 2015] in ESC guideline 2017). De voorkeur gaat uit naar water, filterkoffie, groene en zwarte thee [Rogers 2016, Gezondheidsraad 2015].

      Functionele voedingsmiddelen

      Sommige functionele voedingsmiddelen claimen het cholesterol te verlagen. Zij vallen niet onder de Wet op de Geneesmiddelen omdat zij niet claimen hart- en vaatziekten te voorkomen. Aangezien er veelvuldig gebruik van wordt gemaakt en de middelen soms ook bijwerkingen kunnen geven, worden ze in deze noot besproken.

      Fytosterolen

      Functionele voedingsmiddelen die fytosterolen (plantaardige sterolen en stanolen) bevatten, kunnen het LDL-cholesterol met gemiddeld 10% verlagen bij een dagelijkse consumptie van 2 g/dag. Het cholesterolverlagend effect komt bovenop het effect dat wordt verkregen met een voeding laag in verzadigd vet of bij statinegebruik. Het cholesterolgehalte kan verder worden verlaagd met hogere doses (maximaal 3 g/dag) fytosterolen [Ras 2014]. De Europese Voedselwaren Autoriteit (EFSA) heeft de claim dat een dagelijkse hoeveelheid van 1,5 tot 2,4 gram plantensterolen/stanolen een LDL-cholesteroldaling van 7 tot 10%, respectievelijk van 2,5 tot 3 gram een daling van 10 tot 12,5% goedgekeurd [EFSA 2018]. Er zijn nog geen onderzoeken gedaan met klinische eindpunten, zodat de werkgroep geen aanbeveling kan geven over het gebruik van fystosterolen met als doel het verlagen van (recidief) hart- en vaatziekten.

      Rode gist rijst

      Supplementen met rode gist rijst bevatten het cholesterolverlagende monacoline K (10 mg) = lovastatine (circa 1%) en verlagen het LDL-cholesterol met gemiddeld 0,9 mmol/l [Li, 2014]. De RCT’s kenmerken zich door een klein aantal proefpersonen, korte duur van de interventie (meeste onderzoeken rond de twaalf tot zestien weken) en langetermijneffecten ontbreken. Tevens bevatten de meeste supplementen andere ingrediënten, zoals artisjokextract, policosanol en fytosterolen. De Europese Voedselwaren Autoriteit (EFSA) keurt de claim ‘Monacolin K uit rode gist rijst draagt bij aan het behoud van een normaal LDL-cholesterol’ goed. Het Bijwerkingencentrum Lareb waarschuwt echter voor de bijwerkingen van rode gist rijst, voor variaties in de hoeveelheid monacoline K in supplementen en de mogelijkheid dat door het gistingsproces ook de giftige stof citrinine (een mycotoxine) ontstaat [Lareb 2017, Brouwers 2016]. De ESC/EAS guidelines for management of dyslipidaemias (2016) concludeert dat functionele voedingsmiddelen met rode gist rijst overwogen mogen worden bij personen met verhoogde cholesterolwaarden die niet in aanmerking komen voor statines op basis van hun risicoschatting voor hart- en vaatziekten [Catapano 2016]. Deze werkgroep raadt Rode gist rijst niet aan.

      Visoliesupplementen

      Een meta-analyse van twintig onderzoeken, grotendeels naar preventie van recidief hart- en vaatziekten en grotendeels met visoliesupplementen, kon geen voordeel aantonen van visoliesupplementen op recidief hart- en vaatziekten [Rizos 2012]. Een meta-analyse van veertien RCT’s naar het effect van visoliesupplementen voor ten minste zes maanden liet een mogelijk geringe reductie zien op cardiale mortaliteit, RR 0,92 (95%-BI 0,86 tot 0,98) ten opzichte van geen gebruik [Maki 2017]. Een recente meta-analyse van tien RCT’s voor ten minste één jaar onder hoogrisicopersonen liet geen effecten van visoliesupplementen zien op fatale en niet-fatale CHD en niet-fatale hartinfarcten [Aung 2018].

      1.c Voedingspatronen

      Door het hele voedingspatroon te bestuderen kan het gecombineerde effect van de afzonderlijke voedingstoffen op de preventie van hart- en vaatziekten worden aangetoond. Het mediterrane voedingspatroon omvat een groot aantal voedingstoffen en levensmiddelen die hiervoor zijn besproken: hoge consumptie van fruit, groenten, peulvruchten, volkorenproducten, vis en onverzadigde vetzuren (vooral olijfolie); matige alcoholconsumptie (in het bijzonder wijn bij maaltijd gedronken) en een beperkte consumptie van (rood) vlees, zuivel en verzadigde vetzuren. Een meta-analyse van prospectieve cohortonderzoeken heeft aangetoond dat voeding die meer overeenkomt met een mediterraan voedingspatroon wordt geassocieerd met een 10% daling van incidentie van hart- en vaatziekten of mortaliteit (gepoold RR 0,90 (95%-BI 0,87 tot 0,93)) en een vermindering van 8% bij mortaliteit door alle oorzaken (gepoold RR 0,92 (95%-BI 0,90 tot 0,94)) [Sofi 2010]. In de PREDIMED-RCT onder personen met een hoog risico werd gevonden dat na een mediterraan voedingspatroon met olijfolie (Extra Vierge) of met 30 gram gemengde noten gedurende een periode van vijf jaar, vergeleken met een controlevoedingspatroon, er een 28 tot 30% lager risico bestond op hart- en vaatziekten (RR voor olijfolie groep 0,70 (95%-BI 0,54 tot 0,92) respectievelijk notengroep 0,72 (95%-BI 0,54 tot 0,96)) [Estruch 2013].

      2. Hoe ziet de huidige voedselconsumptie in Nederland eruit en welke wijzigingen zijn wenselijk?

      Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) brengt door middel van voedselconsumptiepeilingen (VCP) de voeding van Nederlanders in kaart [Van Rossum 2012, Van Rossum 2017]. In de resultaten van deze peilingen wordt de consumptie van voedingsmiddelen en niet van voedingsstoffen gepresenteerd. Aanvullend wordt voedingsstatusonderzoek verricht, waarbij onder andere de zoutexcretie gemeten wordt [Hendriksen 2016].

      Vetten

      Uit de VCP over de periode 2007 tot 2010 bleek dat inname van verzadigd vet 12 tot 13 energie% bedroeg. Meer dan 85% van de bevolking at meer verzadigd vet dan de maximumgrens van 10 energie%. Door modernere hardingsmethoden en andere grondstoffen van vetten ontstaan er nog nauwelijks transvetten in vetten en oliën. De inname van transvetzuren is in Nederland dan ook gedaald naar minder dan 1 energie%. Op dit moment vormt zuivel (waarin natuurlijke transvetten zitten) de belangrijkste, maar kleine bron van transvetzuren. De meest recente VCP van 2012 tot 2014 laat zien dat twee derde (17/27 gram) van de geconsumeerde smeer- en bereidingsvetten smeerbaar of vloeibaar is, in overeenstemming met de Richtlijnen goede voeding (2015), die aanbeveelt om deze vetten zo veel mogelijk in deze vorm te gebruiken [Gezondheidsraad 2015]. Ongeveer een derde van de volwassenen eet één keer en 23% twee of meer keren vis per week. Ouderen eten vaker vis dan jongeren.

      Groenten, fruit, noten en peulvruchten

      Volwassenen eten gemiddeld 139 gram groenten en 113 gram fruit per dag. Ouderen en vrouwen eten meer groenten en/of fruit. Vijftien procent van de volwassen voldoet aan het Gezondheidsraad advies ‘Eet dagelijks ten minste 200 gram groente respectievelijk eet ten minste 200 gram fruit’. De aanbeveling van het Voedingscentrum in de Schijf van Vijf is om 250 gram groente en 200 gram fruit per dag te eten om de voedingsnormen te halen [Brink 2015].

      De nieuwe aanbevelingen om ten minste 15 gram ongezouten noten per dag wordt door 7% gehaald en wekelijks peulvruchten eten blijkt in de praktijk eens in de drie weken te zijn.

      Zout

      Uit voedingsstatusonderzoek blijkt dat de zoutinname 8,5 gram per dag bedraagt (mannen 9,7 gram en vrouwen 7,4 gram), terwijl de Gezondheidsraad aanbeveelt om maximaal 6 gram keukenzout per dag te eten. Uit de VCP van 2007 tot 2010 bleek dat 3% van de mannen en 19% van de vrouwen een zoutconsumptie heeft beneden dit maximum. De zoutinname is in de afgelopen decennia helaas niet gedaald.

      Schijf van Vijf

      Op basis van een rapportage van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is berekend dat uitgedrukt in energie ongeveer een derde van onze voedselproducten binnen de Richtlijnen Schijf van Vijf valt [Brink 2015].

      Conclusie

      Uit bovenstaande blijkt dat de meeste aanbevelingen niet gehaald worden, op die voor transvetten na.

      Aanbevelingen

      • Adviseer een voeding conform Richtlijnen goede voeding; Gezondheidsraad en de Richtlijnen Schijf van Vijf, met als doel het voorkomen van hart- en vaatziekten.
      • Raad het gebruik van supplementen met rode gist rijst met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan.
      • Raad het gebruik van visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol en de kans op hart- en vaatziekten te verlagen niet aan.

      Literatuur

      Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013;346:f1378.

      Astrup A, Dyerberg J, Elwood P, et al. The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease: where does the evidence stand in 2010? Am J Clin Nutr 2011;93:684-8.

      Aung et al. Associations of omega-3 fatty acid supplement use with cardiovascular disease risks. JAMA Cardiol, 2018: doi:10.1001/jamacardio.2017.5205.

      Brink L, Postma-Smeets A, Stafleu A, Wolvers D. Richtlijnen Schijf van Vijf. Den Haag: Voedingscentrum, 2015

      Brouwers JR, Roeters van Lennep JE, Maas AH. (‘Rode gist rijst’ als cholesterolverlager? Een waarschuwing is op zijn plaats. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:D99.

      Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. (2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias). Kardiol Pol.2016;74:1234-1318.

      Chowdhury R, Stevens S, Gorman D, et al. Association between fish consumption, long chain omega 3 fatty acids, and risk of cerebrovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2012;345:e6698.

      Chowdhury R, Kunutsor S, Vitezova A, et al. Vitamin D and risk of cause specific death: systematic review and meta-analysis of observational cohort and randomised intervention studies. BMJ 2014;348:g1903.

      Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, et al. Fruit and vegetable consumption and risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr 2006;136:2588-93.

      EFSA. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010;8:1461.

      EFSA, 2018 website www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2693, geraadpleegd op 14-06-2018.

      Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.

      European Heart Network. Transforming European food and drink policies for cardiovascular health. Brussels, Belgium: European Heart Network, 2017.

      Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015.

      Gezondheidsraad. Richtlijn voor de vezelconsumptie, Gezondheidsraad, 2006

      Gezondheidsraad. Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten, 2001.

      Gezondheidsraad. Voedingsvezel – Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/30.

      Gijsbers L, Dower JI, Mensink M, et al. Effects of sodium and potassium supplementation on blood pressure and arterial stiffness: a fully controlled dietary intervention study. J Hum Hypertens 2015;29;592-8.

      He FJ, Nowson CA, MacGregor GA. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of cohort studies. Lancet 2006;367:320-6.

      Hendriksen M. et al. Zout-, jodium- en kaliuminname 2015. Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. Association between alcohol and cardiovascular disease: Mendelian randomisation analysis based on individual participant data. BMJ 2014 Jul 10;349:g4164.

      Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM; Alpha Omega Trial Group. n-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010;363:2015-26.

      Lareb. Red yeast rice – an overview of the reported ADRs. Gepubliceerd op 11 juli 2017. (www.lareb.nl/nl/news/rode-gist-rijst-dezelfde-bijwerkingen-als-statines) 2017.

      A meta-analysis of red yeast rice: an effective and relatively safe alternative approach for dyslipidemia. PLoS One 2014;9:e98611.

      Li Y et al. Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates in relation to risk of coronary heart disease. A prospective cohort study. JACC 2015;66:1538-48.

      Luo C, Zhang Y, Ding Y, et al. Nut consumption and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2014;100:256-69.

      Maki KC, Palacios OM, Bell M, Toth PP. Use of supplemental long-chain omega-3 fatty acids and risk for cardiac death: an updated meta-analysis and review of research gaps. J Clin Lipidol 2017 Sep - Oct;11:1152-60.

      Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis. Geneva: World Health Organization, 2016.

      Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N Engl J Med 2006;354:1601-13.

      O’Donnell MJ, Yusuf S, Mente A et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA 2011;306:2229-38.

      Olde Engberink RHG, Van den Hoek TC, Van Noordenne ND, et al. Use of a single baseline versus multi-year 24-hour urine collections for estimation of long-term sodium intake and associated cardiovascular and renal risk. Circulation 2017 Sep 5;136:917-26.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts. Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation). G Ital Cardiol (Rome) 2017;18:547-612.

      Ras RT, Geleijnse JM, Trautwein EA. LDL-cholesterol-lowering effect of plant sterols and stanols across different dose ranges: a meta-analysis of randomised controlled studies. Br J Nutr 2014;112:214-9.

      Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, et al. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308:1024-33.

      Rogers PJ, Hogenkamp PS, De Graaf C et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671.

      De Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, et al. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012;367:1397-406.

      Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

      Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:18.

      Schottker B, Jorde R, Peasey A, et al. Vitamin D and mortality: meta-analysis of individual participant data from a large consortium of cohort studies from Europe and the United States. BMJ 2014;348:g3656.

      Sijtsma FPC, Soedamah-Muthu SS, De Goed J et al. Healthy eating and lower mortality risk in a large cohort of cardiac patients who received state-of-the art drug treatment. Am J Clin Nutr 2015 Dec;102:1527-33.

      Sofi F, Abbate R, Gensini GF, et al. Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010;92:1189-96.

      Threapleton DE, Greenwood DC, Evans CE, et al. Dietary fibre intake and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013;347:f6879.

      Van Rossum CTM, Buurma-Rethans EJM, Fransen HP, et al. Zoutconsumptie van kinderen en volwassenen in Nederland. Resultaten uit de Voedselconsumptiepeiling 2007 tot 2010. Bilthoven: RIVM-rapport 350050007/2012.

      Van Rossum CTM, Buurma EJM, Vennemann, FBC et al. Voedselcomsuptie in 2012 tot 2014 vergeleken met de Richtlijnen geode voeding 2015. Bilthoven: RIVM Briefrapport 2017-0095.

      Yao B, Fang H, XuW, et al. Dietary fiber intake and risk of type 2 diabetes: a dose-response analysis of prospective studies. Eur J Epidemiol 2014;29:79-88.

      Wang X, Ouyang Y, Liu J, et al. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Association of specific dietary fats with total and cause-specific mortality. JAMA Intern Med 2016;176:1134-45.

      Wen YT, Dai JH, Gao Q. Effects of omega-3 fatty acid on major cardiovascular events and mortality in patients with coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition, metabolism, and cardiovascular diseases. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2014;24:470-5.

      World Health Organization. Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization, 2015.

      Zhang Z, Xu G, Liu D, et al. Dietary fiber consumption and risk of stroke. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr 2012;15:725-37.

      TerugNoot 22: Lichaamsgewicht

      Uitgangsvraag

      Welk behandelbeleid kan het risico op hart- en vaatziekten bij patiënten met overgewicht of obesitas verminderen?

      Inleiding

      In veel landen zijn gunstige trends geobserveerd wat betreft belangrijke risicofactoren, zoals bloedcholesterol, bloeddruk en roken, wat zich vertaalt in een lagere sterfte aan hart- en vaatziekten. In alle landen is de BMI in de afgelopen decennia echter gestegen, wat heeft geleid tot een gelijktijdige toename in de prevalentie van diabetes mellitus type 2. Ook in Nederland is het aantal personen met overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) sterk gestegen, van een op de drie in 1990 naar een op de twee anno 2016. Het aantal personen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) is in die periode verdrievoudigd, van 5,5% naar 14,2% in 2016. De laatste jaren vlakt de stijging af [Hartstichting 2016].

      Het RIVM heeft berekend wat het effect is van diverse toekomstscenario’s met betrekking tot overgewicht op het aantal personen met coronaire hartziekten in de komende dertig jaar. Hierbij is uitgegaan van 1,7 miljoen Nederlanders met obesitas in 2011. Als de trend in obesitas niet verbetert, zal het aantal personen met coronaire hartziekten stijgen van ruim 600.000 in 2011 naar 930.000 in 2040 (een stijging van 55%). Als iedereen een gezond gewicht zou hebben, dan zou de stijging beperkt blijven tot 816.000 in 2040 (een stijging van 36%). Hierbij dient aangetekend te worden dat dit effect vooral een gevolg is van vergrijzing en veroudering van de bevolking en indirecte effecten van overgewicht op de bloeddruk en cholesterol niet meegenomen zijn [Hartstichting 2015].

      De belangrijkste klinische complicaties van toegenomen lichaamsgewicht zijn verhoging van bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie, systemische ontstekingen en trombofilie en albuminurie, en het optreden van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten (HF, ischemische hartziekten, AF en beroerte).

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Welke obesitasindex heeft de beste voorspellende waarde voor cardiovasculair risico?

      BMI, gewicht (in kg) gedeeld door lengte kwadraat (in m2), is eenvoudig te meten en wordt veel gebruikt om categorieën voor lichaamsgewicht te bepalen (tabel 21) [Poirier 2009].

      Gezond gewicht is gedefinieerd als een BMI van 18,5 tot 25 kg/m2.

      Tabel 21 World Health Organization-classificatie van het lichaamsgewicht volgens de body mass index bij volwassenen en ouderen

      DefinitieBMI (kg/m2)
       VolwassenenOuderen
      Ondergewicht< 18,5< 21,9
      Normaal18,5 tot 24,922 tot 27,9
      Overgewicht25 tot 29,928 tot 29,9
      Obesitas≥ 30≥ 30
      Klasse 130 tot 34,9 
      Klasse 235 tot 39,9 
      Klasse 3≥ 40 
      BMI = body mass index

      De BMI-meting is echter niet voor iedereen geschikt. De BMI is bedoeld voor personen met een gemiddelde spier- en vetmassa. De uitkomst van de BMI is minder geschikt voor personen die < 1,58 meter, > 1,90 meter, een grote spiermassa (atletische bouw) of een andere lichaamsbouw hebben (bijvoorbeeld Aziatische bouw), of zwanger zijn. Bij het ouder worden veranderd het lichaam. Personen verliezen spier- en botmassa, terwijl het vetweefsel minder afneemt. Het vet verplaatst zich richting de buik. Dat is minder gunstig. Met deze veranderingen houdt de BMI geen rekening (www.hartstichting.nl/downloads/brochure-overgewicht). Voor kinderen en ouderen liggen de BMI-afkapwaarden anders. In de tabel zijn deze voor volwassenen (achttien tot en met 69 jaar) en ouderen (≥ 70 jaar) weergegeven van.

      Behalve de hoeveelheid lichaamsvet is ook de vetverdeling belangrijk. Lichaamsvet dat is opgeslagen in het abdomen (intra-abdominaal vet) heeft een hoger risico dan subcutaan vet. Naast overgewicht is de distributie van het vet relevant. Bij mannen is dit vaker in de buikholte en bij vrouwen vaker rond de heupen. Veel buikvet geeft een hoger risico op hart- en vaatziekten. Vet rond de heupen heeft hier nauwelijks invloed op (www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).

      De optimale manier om de buikomvang te meten is halverwege tussen de onderste rib en de bovenkant van het bekken, in staande positie. Meet op de blote huid en trek het meetlint niet te strak aan (www.hartstichting.nl/overgewicht/meten-middelomtrek).

      Op basis van de grenswaarden van de WHO worden twee actieniveaus aanbevolen:

      • omtrek middel ≥ 94 cm bij mannen en ≥ 80 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij het gewicht niet meer mag toenemen;
      • omtrek middel ≥ 102 cm bij mannen en ≥ 88 cm bij vrouwen is de grenswaarde waarbij gewichtsafname moet worden aanbevolen.

      Deze grenswaarden zijn gebaseerd op personen met Kaukasische afkomst en het is duidelijk dat verschillende ijkpunten vereist zijn voor antropometrische gegevens van verschillende rassen en etniciteiten. De middelomtrek is gevoeliger voor variatie, maar kan voor de follow-up van individuele patiënten handiger zijn om leefstijlverbetering te volgen, en voorspelt even goed als de BMI.

      Een meta-analyse concludeerde dat BMI en de omtrek van het middel even goed zijn en over de gehele linie zijn geassocieerd met hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 [Emerging Risk Factors Collaboration, 2011]. De meting van BMI is dus over het algemeen voldoende in de dagelijkse praktijk. In de richtlijn wordt de nadruk gelegd op BMI omdat lengte en gewicht eenvoudig en betrouwbare metingen zijn en minder inter- en intraobservervariatie vertonen dan meting van de buikomvang. Als de buikomvang beschikbaar is kan deze vanzelfsprekend gebruikt worden. Noch BMI, noch buikomvang is geschikt om de risicoschatting te verbeteren (geen reclassificatie). Zie paragraaf 1.3.2. BMI.

      Bestaat ‘metabool gezonde obesitas’?

      Het fenotype van metabool gezonde obesitas (MHO), gedefinieerd als de aanwezigheid van obesitas bij het ontbreken van metabole risicofactoren, is recentelijk in de belangstelling gekomen. Sommige onderzoeken stellen dat een specifieke subgroep van personen met overgewicht resistent is voor metabole complicaties, zoals arteriële hypertensie en insulineresistentie. Personen met MHO hebben echter een hogere mortaliteit door alle oorzaken vergeleken met metabool gezonde personen met een normaal gewicht [Kramer 2013, Van der A 2014]. Langetermijnresultaten uit het Whitehall-onderzoek ondersteunen het idee dat MHO een overgangsfase is [Bell 2015] naar abnormaliteiten in de glucosestofwisseling en niet een specifieke ‘staat’.

      De obesitasparadox bij bestaande hartaandoening

      Op populatieniveau wordt obesitas in verband gebracht met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Onder degenen met bestaande ischemische hartziekten is het bewijs tegenstrijdig. Systematische reviews van patiënten met ischemische hartziekten of patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan wijzen op een obesitasparadox waarbij obesitas bescherming lijkt te bieden [Iliodromiti 2018, Oreopoulos 2008, Romero-Corral 2006]. Dit geldt ook voor patiënten met HF. Deze bewijzen moeten echter niet verkeerd worden geïnterpreteerd als aanbeveling voor een hogere doel-BMI voor personen met bestaande hart- en vaatziekten, aangezien hier sprake kan zijn van omgekeerde causaliteit. De conditie van hart- en longen beïnvloedt bij de obesitasparadox mogelijk de relatie tussen overgewicht en klinische prognose. Alle niet-fitte personen, ook degenen met gezond gewicht, hebben een sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten. Personen met een goede conditie met obesitas of overgewicht hebben een mortaliteitsrisico dat vergelijkbaar is met personen met een goede conditie en een normaalgewicht [Barry 2014]. De resultaten van het EPIC-onderzoek wijzen bovendien uit dat de invloed van een gebrek aan lichaamsbeweging op mortaliteit groter is dan die van een hoge BMI [Lassale 2017, Ekelund 2015].

      Behandeldoelen en modaliteiten

      Het risico op hart- en vaatziekten heeft een voortdurende positieve relatie met BMI en andere vormen van vetmeting van het lichaam. Omdat mortaliteit door alle oorzaken lijkt toe te nemen bij een BMI < 20 kg/m2 [Berrington de Gonzalez 2010], kunnen we een dergelijk lage BMI niet aanraden als behandeldoel.

      Behandeling van overgewicht en obesitas bestaat uit veranderingen in voeding, beweging en gedrag, om gewicht te verlagen en fitheid te doen toenemen. Als veranderingen in leefstijl niet succesvol zijn, kan bariatrische chirurgie worden overwogen. Een recente meta-analysis heeft uitgewezen dat patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan een verlaagd risico hebben op MI, beroerte, hart- en vaatziekten en mortaliteit vergeleken met een controlegroep die geen operatie onderging [Kwok 2014]. Zie ook de Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen [CBO 2008].

      Aanbevelingen

      • Adviseer personen met een gezond gewicht (< 70 jaar: BMI 20 tot 25 kg/m2, ≥ 70 jaar: BMI 22 tot 28 kg/m2) gewichtsbehoud en gezond te eten conform de Richtlijnen Goede voeding 2015 (zie noot 21 Voeding) en te bewegen (zie noot 19 Sedentaire leefstijl en fysieke activiteit).

      Adviseer personen met overgewicht of obesitas (< 70 jaar: BMI ≥ 25 kg/m, ≥ 70 jaar: BMI ≥ 28 kg/m) in het algemeen om voldoende te bewegen en op gezonde wijze af te vallen. Zie de bijlage over adviezen over afvallen hieronder.

      Bijlage bij noot 22: adviezen over afvallen

      Adviezen over afvallen (zie voor details www.hartstichting.nl/gezond-leven/tips-om-af-te-vallen):

      • Afvallen is een kwestie van structureel gezond en minder eten, en meer bewegen.
      • Afvallen kost tijd. Geleidelijk afvallen werkt op de lange termijn het beste.
      • Een eet- en beweegplan en (zelf)beloning (als het goed gaat), stimuleert om door te gaan.
      • Begin met het op een rijtje zetten van het eet- en beweegpatroon op dit moment en de gewenste veranderingen.
      • Streng lijnen (crashdieet) wordt ontraden.

      Om af te vallen moet de gemiddelde volwassene de inname beperken tot circa:

      • Mannen: 1500 tot 2000 kilocalorieën per dag
      • Vrouwen: 1000 tot 1500 kilocalorieën per dag

      De caloriebehoefte verschilt echter sterk met de leeftijd, activiteiten en ruststofwisseling. Het verdient aanbeveling om het gemiddeld aantal kcal dat beperkt moet worden persoonlijk te berekenen.

      Bij een dieet met nog minder calorieën bestaat het risico dat:

      • de spiermassa afneemt in plaats van de vetmassa;
      • ondervoeding ontstaat (te weinig vitamines en mineralen);
      • het dieet minder lang vol te houden is en men weer snel terugvalt (jojo-effect).

      Literatuur

      Barry VW, Baruth M, Beets MW, et al. Fitness versus fatness on all-cause mortality: a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis 2014;56:382-90.

      Bell JA, Hamer M, Sabia S, et al. The natural course of healthy obesity over 20 years. J Am Coll Cardiol 2015;65:101-2.

      Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211-9.

      Ekelund U, Ward HA, Norat T, et al. Physical activity and all-cause mortality across levels of overall and abdominal adiposity in European men and women: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC). Am J Clin Nutr 2015;101:613-21.

      Emerging Risk Factors Collaboration, Wormser D, Kaptoge Set al. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet 2011;377:1085-95.

      Hartstichting, www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/overgewicht/cijfers-context/huidige-situatie. 2016.

      Hartstichting, www.hartstichting.nl/downloads/cijfers/hart-en-vaatziekten-in-Nederland. 2015.

      Hartstichting. www.hartstichting.nl/downloads/brochure-overgewicht.

      Iliodromiti S, Celis-Morales CA, Lyall DM, et al. The impact of confounding on the associations of different adiposity measures with the incidence of cardiovascular disease: a cohort study of 296 535 adults of white European descent. Eur Heart J 2018 May 1;39:1514-20.

      Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions? A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013;159:758-69.

      Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2014;173:20-8.

      Lassale C, Tzoulaki I, Moons KGM, et al. Separate and combined associations of obesity and metabolic health with coronary heart disease: a pan-European case-cohort analysis. Eur Heart J 2017;14.

      Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, et al. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity 2008;16:442-50.

      Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al. Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2009;120:86-95.

      Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666-78.

      Van der A DL, Nooyens AC, Van Duijnhoven FJ, et al. All-cause mortality risk of metabolically healthy abdominal obese individuals: the EPICMORGEN study. Obesity 2014;22:557-64.

      TerugNoot 23: Leefstijladviezen bij (kwetsbare) ouderen

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Uitgangsvraag

      Verlagen leefstijlinterventies ook bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar) het risico op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten?

      De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

      • Verlaagt het stoppen met roken bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar) het risico op hart- en vaatziekten?
      • Verlaagt reductie van het gewicht het risico op hart- en vaatziekten bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      Inleiding

      Leefstijladviezen of niet-farmacologische preventieve maatregelen vormen een belangrijke interventiestap in richtlijnen bij ouderen met of zonder hart- en vaatziekten. Het magere en bij een populatie van vooral middelbare leeftijd verkregen bewijs wordt in deze richtlijnen geëxtrapoleerd naar ouderen. Bij zowel medische professionals als niet-medici leeft de overtuiging dat het doorbreken van een lang bestaande verslaving als roken juist bij ouderen niet meer haalbaar is of dat stoppen geen gezondheidsvoordeel meer zal bieden. Voor gewichtsreductie bij ouderen betreft de zorg vooral het mogelijk bijkomende verlies van spiervolume (sarcopenie) en botdichtheid (osteoporose) met als mogelijk gevolg toenemend functieverlies, verhoogde valneiging of fracturen.

      Voor de belangrijkste leefstijladviezen, namelijk stoppen met roken en gewichtsreductie door middel van dieet en/of lichaamsbeweging, hebben wij literatuur gezocht waarin verslag wordt gedaan van de effectiviteit van deze interventies bij (kwetsbare) ouderen.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van een interventie gericht op het stoppen met roken of het reduceren van gewicht vergeleken met geen interventie bij (kwetsbare) ouderen van zeventig jaar of ouder?

      P: (kwetsbare) ouderen van zeventig jaar of ouder

      I: 1) stoppen met roken; 2) gewichtsreductie

      C: geen leefstijlinterventie of placebo-interventie

      O: mortaliteit; incidentie van hart- en vaatziekten; kwaliteit van leven

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen (onbedoelde neveneffecten) en totale mortaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde gecontroleerde trials en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 815 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabellen en risk of bias-beoordeling;
      • gerandomiseerde gecontroleerde trials en observationele onderzoeken met deelnemers van zeventig jaar of ouder of met gemiddeld leeftijd van zeventig jaar of ouder of een subgroepanalyse van zeventigjarigen of ouder een interventie gericht op het stoppen met roken of gewichtsreductie vergeleken met geen interventie.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie dertig onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens dertig onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen onderzoeken definitief geselecteerd.

      Resultaten

      Geen van de onderzoeken kon worden opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Er zijn geen onderzoeken gevonden die in aanmerking kwamen voor inclusie.

      Overwegingen

      Leefstijladviezen vormen een belangrijke interventiestap in richtlijnen bij ouderen met of zonder hart- en vaatziekten. Het magere en bij een populatie van vooral middelbare leeftijd verkregen bewijs wordt in deze richtlijnen geëxtrapoleerd naar ouderen. Bij ouderen is geen bewijs voor de effectiviteit van leefstijladviezen gericht op het stoppen met roken en gewichtsreductie.

      Ten aanzien van stoppen met roken blijkt uit een meta-analyse van Mons (2015) dat ook voor ouderen van zeventig jaar en ouder die gestopt zijn met roken een afname van de cardiovasculaire mortaliteit aantoonbaar is, die toeneemt met het aantal jaar dat ze gestopt zijn. Deze associatie is echter pas na twintig jaar significant, hetgeen betekent dat de meeste ouderen in deze meta-analyse ruim voor hun zeventigste gestopt zullen zijn.

      In een Japans cohortonderzoek [Iso 2005] werd het risico van cardiovasculaire ziekten bij ouderen onderzocht. Bij de deelnemers van 65 tot 79 jaar werd tien jaar na het stoppen met roken een significante reductie van cardiovasculaire ziekten ten opzichte van deelnemers die zijn blijven roken vastgesteld. Ook in dit onderzoek geldt dat het stoppen met roken deels voor het zeventigste jaar heeft plaatsgevonden. In cohortonderzoeken met jongere deelnemers wordt gezondheidswinst binnen vijf jaar na het stoppen met roken gevonden. De aanwijzingen dat het bij ouderen ogenschijnlijk langer duurt voordat zij hiervan aantoonbaar voordeel ondervinden worden toegeschreven aan het healthy survivor effect. Hiermee wordt bedoeld dat degenen die tot op hoge leeftijd kunnen blijven roken zonder geassocieerde aandoeningen te krijgen, minder bevattelijk zijn voor de schadelijke effecten ervan, dan zij die door deze effecten ziek zijn geworden of dood zijn gegaan.

      In diverse onderzoeken naar de effecten van gewichtsverlies bij obese ouderen worden deelnemers van vijftig jaar en ouder onderzocht. In een onderzoek van Villareal (2011) bleek bij obese ouderen van 65 jaar en ouder het fysiek functioneren te verbeteren bij het combineren van dieet met oefentherapie. Noch bij dit onderzoek, noch bij vergelijkbare onderzoeken werden cardiovasculaire eindpunten gerapporteerd.

      Buiten de afwezigheid van bewijs met betrekking tot gezondheidswinst en overlevingsvoordeel van stoppen met roken en gewichtsverlies, ontbreken voor ouderen ook gegevens over relevante uitkomstmaten als behoud van functioneren en kwaliteit van leven. Prospectief onderzoek naar deze vragen bij ouderen is dringend gewenst.

      In afwezigheid van bewijs en in het licht van de hiervoor vermelde overwegingen is de werkgroep van mening dat behandelaren van rokende en van obese ouderen moeten adviseren om het roken te staken en dagelijkse lichamelijk actief te zijn. Een praktische handreiking hiervoor wordt geboden in de Zorgmodules Leefstijl op de website van de NHG: www.nhg.org/thema/nhg-zorgmodules.

      De waarde van dieet als enkelvoudige interventie gericht op gewichtsreductie bij ouderen wordt als te omstreden gezien om te kunnen aanbevelen.

      Aanbevelingen

      Vitale en kwetsbare ouderen:

      • Adviseer (kwetsbare) ouderen te stoppen met roken.
      • Adviseer (kwetsbare) ouderen (inclusief ouderen met overgewicht of obesitas) om dagelijks te bewegen volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen.

      Literatuur

      Iso H, Date C, Yamamoto A, et al. Smoking cessation and mortality from cardiovascular disease among Japanese men and women: the JACC Study. Am J Epidemiol 2005;161:170-9.

      Mons U, Müezzinler A, Gellert C. Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults: meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium. BMJ 2015;350:h1551.

      Villareal DT, Chode S, Parimi N, et al. Weight loss, exercise, or both and physical function in obese older adults. N Engl J Med 2011;364:1218-29.

      TerugNoot 24: Wat is het advies ten aanzien van het nuchter of niet nuchter bloedprikken in het kader van dyslipidemieën?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit de in 2018 gepubliceerde richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn. De richtlijn is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Overwegingen

      Recentelijk is een consensusstatement gepubliceerd van de EAS en de European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine waarin wordt gesteld dat het niet meer nodig is dat de patiënt nuchter is als het traditionele lipiden- en lipoproteïneprofiel wordt bepaald [Nordestgaard 2016]. In (tabel 22) vindt u de waarden die als abnormaal moeten worden beschouwd, die aanbevolen worden, als er niet nuchter bloed is afgenomen.

      Tabel 22 Overzicht van afkapwaarden bij niet-nuchter afgenomen bloed

      LipoproteïneNiet-nuchter (80e percentiel)
      Totaal cholesterol> 5 mmol/l
      Triglyceriden> 2 mmol/l
      HDL-C< 1,0 mmol/l
      LDL-C> 3 mmol/l
      Non-HDL-C*> 3,9 mmol/l
      apoB> 1,0 g/l
      apoA1< 1,25 g/l
      Lp(a)> 50 mg/dl
      Remnant cholesterol**> 5 mmol/l
      * Non-HDL-C = totaal cholesterol – HDL-C
      ** Remnant cholesterol = TC – (HDL-C + LDL-C).

      Wanneer niet-nuchtere triglyceriden > 5 mmol/l is, dan wordt aanbevolen om nuchter triglyceriden te meten. In (tabel 23) staat benoemd in welke omstandigheden nuchter, dan wel niet-nuchter bloed kan worden geprikt.

      Tabel 23 Wanneer niet-nuchter en nuchter bloed kan worden geprikt voor het bepalen van een lipoproteïneprofiel

       Patiënten bij wie een lipoproteïneprofiel bepaald dient te worden
      Niet-nuchterBij de meeste patiënten, inclusief:
       initieel lipoproteïneprofiel bij elke patiënt
       voor het bepalen van het risico op hart- en vaatziekten
       patiënten opgenomen met acuut coronair syndroom
       bij kinderen
       indien gewenst door de patiënt
       bij diabetische patiënten (als gevolg van een hypoglykemisch risico)
       bij ouderen
       patiënten op stabiele medicamenteuze behandeling
      NuchterKan soms in volgende situaties nodig zijn:
       niet-nuchter triglyceriden van > 5 mmol/l
       bekende hypertriglyceridemie gevolgd in een lipidenkliniek
       herstellend van hypertriglyceridemische pancreatitis
       het starten met medicatie die een ernstige hypertriglyceridemie kan veroorzaken
       additionele aangevraagde laboratoriumtests die nuchter of ochtend bloedprikken vereisen

      TC, HDL-C en TG worden direct gemeten. Het LDL-C kan worden berekend met de Friedewald-formule (totaal cholesterol minus HDL-cholesterol minus (triglycerides/2,2) (in mmol/l)). Van oudsher mag de Friedewald-formule alleen worden toegepast als TG < 4,5 mmol/l. Het maakt niet uit of de patiënt nuchter is. Tegenwoordig zijn er laboratoria die de Friedewald-formule toepassen bij TG < 8 mmol/l. Afhankelijk van de lokale situatie dient LDL-C in het laboratorium direct gemeten te worden bij een TG van > 4,5 of > 8 mmol/l.

      Aanbevelingen

      • Bepaal het traditionele lipiden- en lipoproteïneprofiel bestaande uit TC, TG, HDL-C en LDL-C niet nuchter. De volgende waarden moeten als ‘abnormaal’ worden beschouwd, die aanbevolen worden, als er niet nuchter bloed is afgenomen: TC > 5 mmol/l; TG > 2; HDL-C < 1,0; LDL-C > 3. Voor het meten van apoB hoeft een patiënt niet nuchter te zijn. NB: bij het gebruik van het algoritme dienen de lipiden en lipoproteïnen nuchter (12 uur vasten) te worden bepaald.
      • Bepaal nuchter triglyceriden wanneer de niet-nuchtere triglyceridenwaarde > 5 mmol/l is.
      • Bereken LDL-C met de Friedewald-formule, behalve bij verhoogd TG (definitie hiervan is afhankelijk van lokaal laboratorium). Meet LDL-C direct bij verhoogd TG.

      Literatuur

      Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al; European Atherosclerosis Society (EAS) and the European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) joint consensus initiative. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;37:1944-58.

      TerugNoot 25: Streefwaarden van LDL-C

      Uitgangsvraag

      Welke streefwaarden van LDL-C dienen te worden gehanteerd bij de behandeling met lipidenverlagende medicatie bij personen met een (zeer) hoog risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Cholesterol is een van de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Verlaging van cholesterol vermindert de kans op hart- en vaatziekten. De streefwaarden voor LDL-C kunnen voor verschillende groepen patiënten verschillen en is mede afhankelijk van de hoogte van het baseline vasculaire risico.

      Lipiden, zoals cholesterol en triglyceride, circuleren in het bloedplasma als lipoproteïnen, waarbij de lipiden zijn verbonden aan eiwitten (in het bijzonder apolipoproteïnen). De belangrijkste drager van cholesterol in plasma (LDL-C) is atherogeen. De rol van triglyceriderijke lipoproteïnen wordt momenteel actief onderzocht: chylomicronen en grote very-low-density lipoproteïnen (VLDL’s) lijken niet atherogeen, maar zeer hoge concentraties van deze triglyceriderijke lipoproteïnen kunnen pancreatitis veroorzaken. Restanten van lipoproteïnen (totaal cholesterol − (LDL-C + HDL-C)) zijn in mendeliaanse randomisatieonderzoeken onlangs geïdentificeerd als pro-atherogene lipoproteïnen.

      Totaal en low-density lipoproteïnecholesterol

      Het meeste cholesterol wordt normaal gesproken vervoerd in LDL-C. Binnen een brede reeks plasmacholesterolconcentraties is er een krachtige en gegradeerde positieve associatie tussen totaal en LDL-C en het risico op hart- en vaatziekten [Neaton 1992]. Die associatie geldt voor zowel mannen als vrouwen en voor zowel personen met, als zonder hart- en vaatziekten.

      Het bewijs dat vermindering van plasma LDL-C het risico op hart- en vaatziekten vermindert is ondubbelzinnig; de resultaten van epidemiologische onderzoeken en onderzoeken naar statines, ezetimib of PCSK9-antilichamen met klinische eindpunten bevestigen dat verlaging van LDL-C een belangrijk doel is bij de preventie van (recidief) hart- en vaatziekten [Reiner 2011].

      Meta-analyses van meerdere onderzoeken naar statines tonen aan dat er een dosisafhankelijke relatieve vermindering van hart- en vaatziekten bestaat bij verlaging van LDL-C. Elke vermindering van LDL-C met 1,0 mmol/l is geassocieerd met een corresponderende 20 tot 25% reductie in mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten en niet-fatale MI [Mihaylova 2012].

      LDL-C kan rechtstreeks worden gemeten, maar in de meeste onderzoeken en in veel laboratoria wordt LDL-C berekend aan de hand van de Friedewald-formule [Friedewald 1972]:

      In mmol/l: LDL-C = totaal cholesterol − HDL-C − (0,45 × triglyceriden)

      Veel laboratoria hanteren een triglyceridengrens van 4,5 mmol/l tot waar het LDL-C automatisch wordt berekend, maar LDL-C kan met de Friedewald-formule betrouwbaar worden uitgerekend tot een triglyceridenconcentratie van 8 mmol/l [Demacker 1996].

      Zeer hoge plasmaconcentraties LDL-C (> 95e percentiel in geslacht/leeftijdscategorie) in combinatie met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten en/of verhoogd cholesterol, en/of klinische kenmerken (peesxanthomen of arcus lipoides bij een leeftijd jonger dan veertig jaar) kunnen verder genetische evaluatie naar familiaire hypercholesterolemie rechtvaardigen (zie Diagnostiek van dyslipidemieën uit de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn).

      Steeds meer laboratoria berekenen en rapporteren automatisch non-HDL-C (= totaal cholesterol – HDL-C) net zoals LDL-C (berekend met Friedewald-formule). Veel clinici zijn vertrouwd met LDL-C-streefwaarden. Waar in deze module LDL-C-streefwaarden staan, kan ook non-HDL-C worden gelezen. In grote populaties komt gemiddeld een LDL-C 1,8 mmol/l overeen met non-HDL-C 2,6 mmol/l, en LDL-C 2,6 mmol/l komt gemiddeld overeen met non-HDL-C 3,4 mmol/l (zie ook noot 26 Non-HDL-cholesterol).

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: welke streefwaarde van LDL-C dient te worden gehanteerd bij de behandeling van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten?

      P: patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten

      I: behandeling onder streefwaarde 1 van LDL-C

      C: behandeling onder streefwaarde 2 van LDL-C

      O: morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, bijwerkingen

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte het risico op hart- en vaatziekten en bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten: de werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. Deze definities komen overigens erg vaak overeen.

      Klinische relevantie

      De werkgroep definieerde een minimale absolute risicoreductie > 2% over tien jaar als een klinisch relevant verschil. De corresponderende NNT is 50. Een hart- en vaatziekte-event wordt voorkomen wanneer vijftig personen behandeld worden voor tien jaar. De absolute risicoreductie moet tegen mogelijke nadelen van dagelijks medicatiegebruik, kans op bijwerkingen en eventueel kosten worden afgewogen. Hierdoor kan een hogere of een lagere absolute risicoreductie relevant zijn.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is op 26 juni 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 828 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium:

      • Systematische review van RCT’s met de vergelijking tussen verschillende streefwaarden voor LDL-C met een gedetailleerde zoekstrategie en evidence-tabellen.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 29 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 29 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en geen onderzoeken definitief geselecteerd. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken gedaan waarin specifieke streefwaarden voor LDL-C met elkaar zijn vergeleken.

      Er is echter wel literatuur beschikbaar over het effect van intensieve lipidenverlaging (zoals een hoge dosis atorvastatine (40 of 80 mg) of rosuvastatine (20 of 40 mg) of een combinatie van een gemiddelde dosis statine en ezetimib of PCSK9-antilichaam) met minder intensieve lipidenverlagende medicatie op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten. Hoewel dit niet voldoet aan de opgestelde PICO, kunnen de resultaten van deze onderzoeken wel een deel van de vraag beantwoorden.

      Drie systematische reviews konden een deel van de vraag beantwoorden:

      • Chan (2011) beschreef de resultaten van een systematische review naar een intensieve behandeling met een hoge dosis statine vergeleken met een normale dosis statine.
      • Nuβbaumer (2016) ondernam een systematische zoekactie naar trials die ezetimib in combinatie met statine vergeleken met alleen statine.
      • Schmidt (2017) beschreef een systematische review van onderzoeken die een behandeling met PCSK9-antilichamen vergeleken met placebo bovenop reguliere behandeling (statine met of zonder ezetimib).

      De resultaten van de geïncludeerde trials zullen per trial beschreven worden. Een additioneel criterium is dat de trials als primaire uitkomst hart- en vaatziekten benoemd moeten hebben.

      Voor de uitwerking van de resultaten wordt er geen onderscheid gemaakt in het type lipidenverlagende medicatie; in de samenvatting van de literatuur zal alleen over lipidenverlagende medicatie worden gesproken. Meta-analyses laten zien dat de risicoreductie op hart- en vaatziekten recht evenredig is met de daling in LDL-C. Hoe deze LDL-C-daling bereikt wordt, blijkt niet veel uit te maken.

      De resultaten zijn per subgroep beschreven. Het gaat om de volgende subgroepen:

      • personen zonder hart- en vaatziekten < 70 jaar
      • patiënten met hart- en vaatziekten < 70 jaar
      • patiënten met diabetes mellitus zonder hart- en vaatziekten
      • personen met chronische nierschade

      De literatuur bij patiënten boven de zeventig jaar met en zonder hart- en vaatziekten is apart beschreven in de submodule Dyslipidemie bij (kwetsbare) ouderen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken Chan (2011) ondernam een meta-analyse naar het effect van intensieve lipidenverlaging door statines op hart- en vaatziekten bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. RCT’s met ten minste een jaar follow-up kwamen in aanmerking als het intensief verlagen van lipiden werd onderzocht en de LDL-C-streefwaarde in de buurt van 2,1 mmol/L lag. De auteurs doorzochten de databases Medline en EMBASE tot april 2009.

      Nuβbaumer (2016) ondernam een systematische review naar de effectiviteit en veiligheid van ezetimib toegevoegd aan een statine op het voorkomen van hart- en vaatziekten bij patiënten met hyperlipidemie en atherosclerose en/of diabetes mellitus. Medline, EMBASE en de Cochrane Library werden tot juli 2015 doorzocht voor relevante artikelen. In totaal kwamen negen gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking. Alle RCT’s vergeleken ezetimib (10 mg) in combinatie met een statine met alleen een statine.

      Schmidt (2017) kwantificeerde de korte- en langetermijneffecten van PCSK9-antilichamen op lipidenmarkers en de incidentie van hart- en vaatziekten. De auteurs doorzochten tot mei 2016 CENTRAL, Medline, EMBASE en Web of Science. Lopende onderzoeken werden tijdens de selectie geïdentificeerd, waarvan drie in maart 2017 gepubliceerd waren. Deze onderzoeken zijn aan de review toegevoegd. Alleen gerandomiseerde, gecontroleerde trials met een follow-uptijd van ten minste 24 weken kwamen in aanmerking. In totaal werden twintig onderzoeken geïncludeerd en beschreven. Van deze twintig onderzoeken bleken vijf onderzoeken alleen gepubliceerd te zijn als een congresabstract. Deze vijf onderzoeken zijn verder buiten beschouwing gelaten.

      Personen zonder hart- en vaatziekten < 70 jaar

      Verlaging van LDL-C bij personen zonder hart- en vaatziekten jonger dan zeventig jaar is effectief om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Er zijn geen trials gedaan bij personen zonder hart- en vaatziekten die een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie vergeleken met een minder intensieve behandeling, met als primaire uitkomst hart- en vaatziekten.

      Patiënten met hart- en vaatziekten < 70 jaar

      In totaal evalueerden zeven trials het effect van een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie met een minder intensieve behandeling bij patiënten met hart- en vaatziekten, met als primaire uitkomst hart- en vaatziekten. Het ging om de volgende onderzoeken: A tot Z-trial, IDEAL-trial, PROVE-IT-trial, TNT-trial, IMPROVE-IT-trial, FOURIER-trial en SPIRE-1/2-trial. In tabel 24 wordt een overzicht weergegeven van baseline en bereikte LDL-C-waarden.

      Tabel 24 Overzicht van de LDL-verandering per trial

      TrialInterventie (I) /controle (C)n patiëntenInitieel LDL-C (mmol/l)Gemiddelde LDL-C tijdens behandeling (mmol/l)
      A-ZI: Simvastatine 40 mg, 1 m/80 mg22652,90 (mediaan)1,71 (mediaan)
       C: placebo, 4 mg/simvastatine 20 mg22322,87 (mediaan)2,10 (mediaan)
      PROVE-ITI: atorvastatine 80 mg20992,74 (mediaan)1,60
       C: pravastatine 40 mg20632,74 (mediaan)2,46
      IDEALI: atorvastatine 80 mg44393,142,07
       C: simvastatine 20 mg44493,142,58
      TNTI: atorvastatine 80 mg49952,511,99
       C: atorvastatine 10 mg50062,532,61
      IMPROVE-ITI: simvastatine 40 mg + ezetimib 10 mg90672,41,4
       C: simvastatine 40 mg + placebo90772,41,8
      FOURIERI: evolocumab (achtergrondtherapie: statine)13.7842,4 (mediaan)0,8
       C: placebo (achtergrondtherapie: statine)13.7802,4 (mediaan)2,3
      SPIRE-1I: bococizumab (achtergrondtherapie: statine)84082,41,5
       C: placebo (achtergrondtherapie: statine)84092,42,4
      SPIRE-2I: bococizumab (achtergrondtherapie: statine)53123,52,3
       C: placebo (achtergrondtherapie: statine)53093,43,7

      Resultaten

      Hart- en vaatziekten

      De resultaten van het risico op hart- en vaatziekten bij een intensieve behandeling versus een minder intensieve behandeling staan in (figuur 4). Gepoold is het risico op een event gedurende follow-up 13% lager bij een intensieve behandeling vergeleken met een minder intensieve behandeling (HR 0,87; 95%-BI 0,83 tot 0,92). De follow-upduur per trial is gemiddeld genomen drie jaar. In deze drie jaar wordt een absolute risicoreductie van 1,4% bereikt. Een lineair verband aannemend is deze risicoreductie over tien jaar ongeveer 4,2%. De bijbehorende NNT is 24. Dit effect is klinisch relevant volgens de MID van 2% over tien jaar.

      Figuur 4 Meta-analyse van trials met patiënten met hart- en vaatziekten en het risico op hart- en vaatziekten

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Op één trial na rapporteerden de trials gegevens over mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten die een meta-analyse mogelijk maakte. In (figuur 5) is te zien dat het risico om te overlijden gedurende follow-up bij een intensieve behandeling gelijk is aan een minder intensieve behandeling (HR 0,95; 95%-BI 0,85 tot 1,05).

      Figuur 5 Meta-analyse van trials met patiënten met hart- en vaatziekten en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten

      Bijwerkingen die resulteren in het stoppen van behandeling

      Alle zeven trials hebben gegevens gerapporteerd over bijwerkingen die resulteerden in het stoppen met de behandeling. De trialspecifieke resultaten als ook het gepoolde resultaat is in (figuur 6) weergegeven. De oddsratio voor bijwerkingen resulterend in het stoppen van de behandeling was 1,29 (95%-BI 1,03 tot 1,61). Aangezien deze uitkomst niet frequent voorkwam, kan de oddsratio als een riskratio worden geïnterpreteerd. Met andere woorden, het risico op een bijwerking resulterend in het stoppen van behandeling was 29% hoger bij een intensieve behandeling dan bij een minder intensieve behandeling (OR 1,29; 95%-BI 1,03 tot 1,61) waarbij moet worden aangetekend dat het absolute verschil in stoppen met medicatie vanwege bijwerkingen tussen de intensieve en minder intensieve behandeling betrekkelijk laag was. Tevens moet worden aangetekend dat voor deze analyse trials met intensieve statinebehandeling of toevoegen van ezetimib of PCSK9-antilichamen zijn gepoold. Bijwerkingen in de SPIRE1/2 trials hebben ertoe geleid dat bococizumab niet verder wordt ontwikkeld en niet klinisch beschikbaar komt. De gepoolde schatting van bijwerkingen die resulteerden in het stoppen van de behandeling zonder het resultaat uit de SPIRE-1/2-trial was OR 1,26; 95%-BI 0,97 tot 1,63.

      Figuur 6 Meta-analyse van trials met patiënten met hart- en vaatziekten en het risico op bijwerkingen die resulteren in het stoppen van de behandeling

      Bewijskracht van de literatuur

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met een niveau verlaagd vanwege indirectheid (geen trials beschikbaar waarin specifieke streefwaarden voor LDL-C met elkaar worden vergeleken).

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met twee niveaus verlaagd gezien imprecisie (betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grenzen van klinisch relevant verschil) en indirectheid (geen trials beschikbaar waarin specifieke streefwaarden voor LDL-C met elkaar worden vergeleken).

      Bijwerkingen die resulteren in het stoppen van de behandeling: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien heterogeniteit (I2 hoger dan 90% en verschil in effectschattingen (drie trials suggereren geen verschil in het risico en vier suggereren een verhoogd risico op een bijwerking)) en indirectheid (geen trials beschikbaar waarin specifieke streefwaarden voor LDL-C met elkaar worden vergeleken).

      Conclusie

      Hart- en vaatziekten
      Redelijk GRADE

      Het risico op hart- en vaatziekten bij een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie is waarschijnlijk lager dan bij een minder intensieve behandeling bij patiënten met hart- en vaatziekten.

      Bron: A-Z; IDEAL; PROVE-IT; TNT; IMPROVE-IT; FOURIER; SPIRE-1/2

      Mortaliteit
      Laag GRADE

      Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten bij een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie is mogelijk gelijk aan het risico bij een minder intensieve behandeling bij patiënten met hart- en vaatziekten gedurende de looptijd van de trials (mediane follow-up van tien maanden tot zes jaar).

      Bron: A-Z; IDEAL; TNT; IMPROVE-IT; FOURIER; SPIRE-1/2

      Bijwerkingen die resulteren in het stoppen van de behandeling
      Laag GRADE

      Het risico op een bijwerking gedurende de looptijd van de trials (mediane follow-up van tien maanden tot zes jaar) is mogelijk hoger bij een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie dan bij een minder intensieve behandeling bij patiënten met hart- en vaatziekten.

      Bron: A-Z; IDEAL; PROVE-IT; TNT; IMPROVE-IT; FOURIER; SPIRE-1/2

      Patiënten met diabetes mellitus zonder hart- en vaatziekten

      Verlaging van LDL-C bij patiënten met diabetes mellitus is effectief om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen [Kearney 2008]. Er zijn geen trials gedaan bij patiënten met diabetes mellitus zonder hart- en vaatziekten waarbij een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie is vergeleken met een minder intensieve behandeling, met hart- en vaatziekten als primaire uitkomst.

      Patiënten met chronische nierschade

      Verlaging van LDL-C bij patiënten met chronische nierschade zonder nierfunctievervangende therapie, is waarschijnlijk effectief om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen [Baigent 2010]. Er zijn geen trials gedaan bij patiënten met chronische nierschade waarbij een intensieve behandeling met lipidenverlagende medicatie is vergeleken met een minder intensieve behandeling, met als primaire uitkomst hart- en vaatziekten.

      Patiënten met of zonder hart- en vaatziekten > 70 jaar

      De literatuur over patiënten boven de zeventig jaar met en zonder hart- en vaatziekten is apart beschreven in de noot 28 Dyslipidemie bij (kwetsbare) ouderen.

      Overwegingen

      LDL-C-streefwaarde

      Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten bij het streven naar een bepaald maximaal LDL-C-concentratie (2,6 mmol/l of 1,8 mmol/l) is in deze richtlijn toch gekozen voor drempel- en streefwaarden van LDL-C. De reden hiervoor is dat gebruik van streefwaarden in de praktijk hanteerbaar is en een eenduidig doel vormen voor behandelaren in de eerste en tweede lijn en voor de patiënt, en een manier kan zijn om therapietrouw te bevorderen. Voor patiënten < 70 jaar met hart- en vaatziekten bestaat bewijs dat intensieve lipidenverlaging gepaard gaat met een lager risico op hart- en vaatziekten, waarbij een LDL-C-streefwaarde < 1,8 mmol/l een redelijk doel is, gezien de trials waarin intensieve lipidenverlaging met minder intensieve lipidenverlaging is vergeleken. Bedenk dat het behalen van een dergelijk behandeldoel aanzienlijke inspanning vergt van patiënt en behandelaar. Hoewel het niet onaannemelijk is, bestaat voor andere patiënten geen bewijs dat intensieve lipidenverlaging tot een lager risico leidt in vergelijking met gemiddelde lipidenverlaging. Een LDL-C-streefwaarde < 2,6 mmol/l is bij deze patiënten daarom een redelijk doel. Uiteraard is het belangrijk om de patiënt te betrekken bij de afweging en beslissing om te starten met lipidenverlagende therapie en gezamenlijk het therapiedoel vast te stellen.

      Mocht een patiënt door de lipidenverlagende medicatie aanzienlijk lagere LDL-C-waarden bereiken dan de streefwaarde, maar de behandeling wel goed verdragen, dan kan dat worden geaccepteerd. Er bestaan namelijk aanwijzingen dat het bereiken van een LDL-C (veel) lager dan de streefwaarde veilig is en mogelijk zelfs gepaard gaat met een (nog) lager risico op hart- en vaatziekten.

      Bij mensen die niet tot een risicocategorie behoren op basis van een eerdere hart- en vaatziekte, diabetes, nierfunctiestoornissen of een ernstig verhoogde totaalcholesterol of bloeddrukwaarde en ook geen verhoogd risico hebben door een combinatie van risicofactoren (tienjaars hart- en vaatziekten sterfterisico < 5% op basis van een risicoscoretabel (zoals SCORE)) lijkt het redelijk om te streven naar een LDL-C < 3,0 mmol/l (non-HDL-C < 3,8 mmol/l) middels leefstijlmaatregelen (vetbeperkt dieet, lichamelijke activiteit, gezond gewicht).

      Voor patiënten boven de zeventig jaar zijn de aanbevelingen omtrent lipidenverlagende behandeling anders. Dit is uitvoerig gemotiveerd en beschreven in de noot 28 Dyslipidemie bij (kwetsbare) ouderen. In essentie komen de aanbevelingen neer op een restrictiever beleid ten aanzien van het starten van lipidenverlagende therapie, waarbij aanwezigheid van ernstige risicofactoren en/of een hoog geschat hart- en vaatziekterisico (zoals een eerder doorgemaakt hartinfarct of TIA/herseninfarct), maar ook kwetsbaarheid en resterende levensverwachting moeten worden meegewogen. Ook hangt de intensiviteit van behandeling af van de motivatie van de patiënt en/of van de vraag of de patiënt de therapie goed verdraagt. Bij ouderen zónder hart- en vaatziekten is de LDL-streefwaarde in principe nooit lager dan < 2,6 mmol/l. (Inter)nationaal is er discussie over de LDL-streefwaarden bij ouderen met een doorgemaakte hart- en vaatziekte, waarbij sommige (inter)nationale richtlijnen adviseren om ook voor ouderen > 70 jaar met een hart- of vaatziekte een streefwaarde van 1,8 of lager aan te houden. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is om deze lagere LDL-streefwaarde generiek aan te bevelen bij ouderen met hart- en vaatziekten, maar bij goed verdragen van de medicatie kan een lagere streefwaarde dan 2,6 mmol/l wel overwogen worden.

      Triglyceriden

      Hypertriglyceridemie is een significante onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar de associatie is veel minder sterk dan bij hypercholesterolemie [Sarwar 2007]. Het risico is sterker geassocieerd met gematigde dan met zeer ernstige hypertriglyceridemie (> 10 mmol/l), die als risicofactor voor pancreatitis geldt. Er zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken geweest die voldoende bewijs bieden om doelwaarden te kunnen vaststellen voor triglyceriden. Meta-analyses wijzen erop dat een gerichte aanpak van triglyceriden het risico op hart- en vaatziekten kan verlagen bij patiënten met diabetes mellitus met hoge triglyceriden en lage HDL-C. Op het moment worden nuchtere triglyceriden > 1,7 mmol/l gezien als een marker voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar er is onvoldoende bewijs voor specifieke triglycerideverlagende behandeling om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen.

      Zeer hoge plasmatriglyceridewaarden (> 10 mmol/l) waar geen duidelijke onderliggende oorzaak voor kan worden aangewezen (bijvoorbeeld alcohol of slechte glykemische controle bij diabetes mellitus) vereisen een nadere diagnostische analyse, in gespecialiseerde klinieken, naar specifieke oorzaken, waaronder genetische mutaties (zoals familiaire dysbètalipoproteïnemie, LPL-deficiëntie). Voor meer informatie wordt verwezen naar de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn.

      HDL-C

      Laag HDL-C is onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op hart- en vaatziekten [Chapman, 2011]. Laag HDL-C is mogelijk even ernstig als hypercholesterolemie (door hoge concentraties LDL-C) als een risicofactor voor ischemische hartziekten [Fruchart 2008]. De combinatie van matig verhoogde triglyceriden en lage concentraties HDL-C komt veel voor bij patiënten met diabetes mellitus type 2, abdominale obesitas en insulineresistentie, en bij personen die fysiek weinig actief zijn. Dit lipidenpatroon wordt ook gekenmerkt door de aanwezigheid van kleine, relatief zware, atherogene LDL-deeltjes. Een HDL-C-spiegel < 1,0 mmol/l bij mannen en < 1,2 mmol/l bij vrouwen kan worden gezien als een marker voor een verhoogd risico. Recente mendeliaanse randomisatieonderzoeken hebben echter vraagtekens gezet bij de causale rol van HDL-C bij hart- en vaatziekten [Voight, 2012]. Specifieke farmacologische interventies om HDL-C te verhogen leidden bij grote gerandomiseerde onderzoeken niet tot verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Lichaamsbeweging en andere leefstijlfactoren blijven belangrijk als methoden om de HDL-C-spiegels te laten stijgen. Zeer lage HDL-C-plasmaspiegels (< 0,60 mmol/l) kunnen, wanneer er geen zeer hoge TG-spiegel is, worden veroorzaakt door een onderliggende stoornis in de metabolisme van HDL-C, zoals mutaties in de apoA-, LCAT- of ABCA1-genen, en rechtvaardigen verder onderzoek in gespecialiseerde klinieken. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

      Lipoproteïne(a)

      Lipoproteïne(a) (Lp(a)) is een low-density lipoproteïne waar een extra proteïne aan bevestigd is, het zogeheten apolipoproteïne(a). Hoge concentraties Lp(a) worden geassocieerd met een verhoogd risico op ischemische hartklachten, TIA en herseninfarct. Mendeliaanse randomisatieonderzoeken hebben de causale rol van Lp(a) bij hart- en vaatziekten aangetoond. Er is nog geen gerandomiseerd interventieonderzoek dat aantoont dat verlaging van Lp(a) leidt tot een vermindering van het risico op hart- en vaatziekten [Nordestgaard 2010]. Op dit moment is er nog geen rechtvaardigingsgrond om de algemene bevolking te screenen op Lp(a), maar dit kan worden overwogen voor patiënten met een matig verhoogd risico om de risicobeoordeling te verfijnen, bij patiënten met onverklaard prematuur of progressief vaatlijden of bij personen met een familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

      Apolipoproteïnen

      Apolipoproteïnen zijn structuureiwitten op lipoproteïnen. ApoB zit op VLDL- en LDL-partikels, en apoA zit op HDL-partikels. Het routinematig meten van apolipoproteïnen (zoals apoA of apoB) wordt niet aanbevolen. In bijzondere situaties kan de hoogte van het apoB in samenhang met plasmalipiden gebruikt worden om een specifieke lipidendiagnose te stellen. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

      Uitsluiting van secundaire oorzaken van dyslipidemie

      De aanwezigheid van dyslipidemieën die secundair zijn aan andere aandoeningen moet voor het begin van de behandeling worden uitgesloten, want behandeling van de onderliggende aandoeningen leidt tot verbetering van hyperlipidemie zonder dat er lipidenverlagende medicatie nodig is. Dit geldt vooral voor hypothyroïdie en het nefrotisch syndroom. Secundaire dyslipidemieën kunnen ook worden veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus, syndroom van Cushing, leveraandoeningen en geneesmiddelen (bijvoorbeeld corticosteroïden). Voor meer informatie wordt naar de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn verwezen.

      Aanbevelingen

      • Streef naar een LDL-C < 1,8 mmol/l bij patiënten met hart- en vaatziekten < 70 jaar.
      • Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l bij een van de volgende situaties (of een combinatie daarvan):
      • een tienjaars hart- en vaatziektesterfterisico ≥ 5%;
      • patiënten met diabetes mellitus;
      • patiënten met chronische nierschade.
      • ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaalcholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg.

      Literatuur

      Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81.

      Chan DK, O’Rourke F, Shen Q, et al. Meta-analysis of the cardiovascular benefits of intensive lipid lowering with statins. Acta Neurol Scand 2011;124:188-95.

      Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;32:1345-61.

      Demacker PN, Toenhake-Dijkstra H, De Rijke YB, Stalenhoef AF, Stuyt PM, Willems HL. On the presumed inaccuracy of the Friedewald formula in hypertriglyceridemic plasma: a role for imprecise analysis? Clin Chem 1996 Sep;42:1491-4.

      Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-502.

      Giugliano RP, Pedersen TR, Park JG, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet 2017;390:1962-71.

      Kearney PM, Blackwell L, Collins R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25.

      Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90.

      Neaton JD, Blackburn H, Jacobs D, et al. Serum cholesterol level and mortality findings for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992;152:1490-1500.

      Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:2844-53.

      Nußbaumer B, Glechner A, Kaminski-Hartenthaler A, et al. Ezetimibe-Statin Combination Therapy. Dtsch Arztebl Int 2016;113:445-53.

      Preis SR, Hwang SJ, Coady S, et al. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.

      Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among 262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation 2007;115:450-8.

      Schmidt AF, Pearce LS, Wilkins JT, et al. PCSK9 monoclonal antibodies for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011748.

      Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet 2012;380:572-80.

      TerugNoot 26: Non-HDL-cholesterol

      Uitgangsvraag

      Is de associatie tussen de hoogte van het non-HDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte vergelijkbaar met de associatie tussen de hoogte van het LDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte bij personen met een verschillende mate van verhoogd risico op hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Non-HDL-cholesterol (non-HDL-C) is het totaal cholesterol verminderd met het HDL-cholesterol (HDL-C). Er zijn aanwijzingen dat non-HDL-C net zoals LDL-C gebruikt kan worden als streefwaarde bij de CVRM en dat de hoogte van het non-HDL beter correspondeert met het risico op een hart- en vaatziekte dan de hoogte van het LDL-C. Het LDL-C wordt meestal berekend met de Friedewald-formule, tenzij de triglyceriden (TG) > 4,5 mmol/l zijn of wanneer sprake is van dysbètalipoproteïnemie. Oorspronkelijk was een voorwaarde voor het berekenen van het LDL-C dat bloed nuchter werd afgenomen, maar dat blijkt maar weinig invloed op de bepaling te hebben. Gebruik van non-HDL-C heeft als theoretisch voordeel dat alle atherogene lipidendeeltjes worden meegenomen (inclusief LDL-C, VLDL-C, IDL-C en Lp(a)), waardoor een betere risicoschatting kan worden gemaakt en het effect van de behandeling beter kan worden gemonitord [Boekholdt 2012]. Met het meten van apolipoproteïne B kan vergelijkbare informatie worden verzameld over atherogene lipidendeeltjes. Tevens heeft gebruik van non-HDL-C een aantal praktische voordelen, waaronder bruikbaarheid bij hoge een TG (> 4,5 mmol/l) en het is kosteloos, in tegenstelling tot het meten van apolipoproteïne B.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: is de associatie tussen de hoogte van het non-HDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte vergelijkbaar met de associatie tussen de hoogte van het LDL-cholesterol en het risico op een hart- en vaatziekte bij personen met een verschillende mate van verhoogd risico op hart- en vaatziekten?

      P: patiënten met een verschillende mate van risico op hart- en vaatziekten

      I: behandeling onder streefwaarde van non-HDL-C

      C: behandeling onder streefwaarde van LDL-C

      O: verschil tussen LDL-C en non-HDL-C

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte als relevante uitkomstmaat dat non-HDL-C minimaal net zo goed is als LDL-C om het risico in te schatten en het effect van cholesterolverlagende therapie te beoordelen.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is op 8 mei 2017 met relevante zoektermen gezocht naar meta-analyses en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 241 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium: systematische review van RCT’s met de vergelijking tussen verschillende streefwaarden voor LDL-C en non-HDL-C met een gedetailleerde zoekstrategie en evidence-tabellen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twintig onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd.

      Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      De meta-analyse van Boekholdt was erop gericht om bij patiënten behandeld met een statine te bepalen of het non-HDL-C een sterkere associatie heeft met hart- en vaatziekten dan het LDL-C [Boekholdt 2012]. Hiervoor includeerde de meta-analyse acht RCT’s met een behandeling met een statine in minimaal één onderzoeksarm. Er waren een baselinemeting en vervolgmetingen van TC, LDL-C, HDL-C, non-HDL-C, TG en apolipoproteïne. Onderzoeken met een gemiddelde follow-up korter dan twee jaar werden geëxcludeerd. De auteurs van de meta-analyse gebruikten de data van de RCT’s. De primaire uitkomstmaat was de eerste belangrijke hart- en vaatziekte. Alleen patiënten behandeld met een statine zijn geïncludeerd in de meta-analyse (n = 38.153).

      De geïncludeerde patiënten hadden een hart- en vaatziekte doorgemaakt, een stabiele coronaire hartziekte, angina pectoris, diabetes mellitus of hadden geen hart- en vaatziekten. De opzet van de meta-analyse beantwoordt de zoekvraag gedeeltelijk, maar wel voldoende. De geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse hadden als primair eindpunt de effectiviteit van een behandeling met statine.

      Resultaten

      Risico op hart- en vaatziekte

      LDL-C: de trend voor het risico op een hart- en vaatziekte is per 1 - sd toename 1,13 (95%-BI 1,10 tot 1,17) p < 0,001; 1 - sd toename is 0,8 mmol/l van LDL-C.

      Non-HDL-C: de trend voor het risico op een hart- en vaatziekte is per 1 - sd toename 1,16 (95%-BI 1,12 tot 1,19) p < 0,001; 1 - sd toename is 0,9 mmol/l van non-HDL-C.

      De bootstrapanalyse voor het verschil tussen LDL-C en non-HDL-C is significant in het voordeel van non-HDL-C.

      Het risico op een hart- en vaatziekte bij het wel of niet behalen van de streefwaarde met een behandeling met een statine is ook onderzocht. De gebruikte streefwaarde voor LDL-C was lager dan 2,6 mmol/l en voor non-HDL-C lager dan 3,4 mmol/l. (Tabel 25) toont de associatie tussen het risico op een hart- en vaatziekte en de combinatie van de hoogte van het LDL-C en het non-HDL-C.

      Tabel 25 Associatie tussen LDL-C en non-HDL-C en het risico op een hart- en vaatziekte

      LDL-C (mmol/l) Risico op hart- en vaatziekten HR (95%-BI)
      ≥ 2,6≥ 3,41,21 (1,13 tot 1,29)
      ≥ 2,6< 3,41,02 (0,92 tot 1,12)
      < 2,6≥ 3,41,32 (1,17 tot 1,50)
      < 2,6< 3,41,00 (Referentie)

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat is verlaagd met één niveau vanwege indirectheid. De geïncludeerde onderzoeken in de meta-analyse hadden niet als primair eindpunt het onderzoeken van de associatie tussen LDL-C en non-HDL-C en welke streefwaarden overeenkomen.

      Conclusie

      Redelijk GRADEDe relatie tussen de hoogte van het non-HDL-C en het risico op hart- en vaatziekten is waarschijnlijk minstens even sterk (waarschijnlijk zelf sterker) als die tussen de hoogte van het LDL-C en het risico op hart- en vaatziekten.
      Bron: Boekholdt 2012

      Overwegingen

      Routinematig gebruik van non-HDL-C heeft een aantal praktische voordelen ten opzichte het gebruik van LDL-C. Het kan ook gebruikt worden bij TG > 4,5 mmol/l, en het risico op hart- en vaatziekten kan minimaal even goed en mogelijk beter worden ingeschat met non-HDL-C dan met LDL-C, omdat alle atherogene (apoB-houdende) lipoproteïnen in de non-HDL-C-berekening worden meegenomen. De non-HDL-C-berekening is eenvoudig, kosteloos en wordt door laboratoria al vaak automatisch berekend en gerapporteerd. Non-HDL-C is even goed om residueel risico tijdens lipidenverlagende therapie te monitoren als LDL-C of apolipoproteïne B [Arsenault 2009, Van den Berg 2016].

      Vanwege dit recente inzicht zou de non-HDL-C-meting de voorkeur genieten boven LDL-C. Veel behandelaren zijn de afgelopen jaren echter gewend geraakt aan de LDL-C-metingen en streefwaarden, en in klinische trials met lipidenverlaging is LDL-C meestal prominent gerapporteerd. Er zijn aanwijzingen dat gecombineerd gebruik van non-HDL-C en LDL-C in de klinische praktijk additieve voordelen heeft voor het schatten van het (residuele) risico op hart- en vaatziekten (zie (tabel 26)), waarbij het laagste risico wordt gezien bij LDL-C < 2,6 mmol/l en tevens non-HDL-C < 3,4 mmol/l.

      Bij individuele patiënten kunnen aanzienlijke verschillen worden gemeten in LDL-C en non-HDL-C. In grote onderzoeken bij patiënten met of zonder hart- en vaatziekte is het non-HDL-C gemiddeld 0,8 mmol/l hoger dan het LDL-C [Arsenault 2009, Van den Berg 2016]. Om aan te sluiten bij de LDL-C-streefwaarden kan daarom gekozen worden voor de volgende grenswaarden van non-HDL-C:

      Tabel 26 Corresponderende LDL-C- en non-HDL-C-waarden

      LDL-Cnon-HDL-C
      1,8 mmol/l2,6 mmol/l
      2,6 mmol/l3,4 mmol/l
      3,0 mmol/l3,8 mmol/l

      De keuze voor LDL-C of non-HDL-C als streefwaarde is volgens de werkgroep gelijkwaardig. In samenspraak met het laboratorium, de vakgroep en/of de zorggroep kan een praktische keuze worden gemaakt.

      Aanbeveling

      • Gebruik LDL-C of non-HDL-C voor het monitoren van het effect van cholesterolverlagende behandeling, waarbij een LDL-C van 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL-C van 2,6 en 3,4 mmol/l.

      Literatuur

      Arsenault BJ, Rana JS, Stroes ES, et al. Beyond low-density lipoprotein cholesterol: respective contributions of non-high-density lipoprotein cholesterol levels, triglycerides, and the total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio to coronary heart disease risk in apparently healthy men and women. J Am Coll Cardiol 2009;55:35-41.

      Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, et al. Association of LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardiovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis. JAMA 2012;307:1302-9.

      Van den Berg MJ, Van der Graaf Y, De Borst GJ, et al. Low-density lipoprotein cholesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, triglycerides, and apolipoprotein B and cardiovascular risk in patients with manifest arterial disease. Am J Cardiol 2016;118:804-10.

      TerugNoot 27: Behandeling lipiden

      Uitgangsvraag

      Wat is het effect van ezetimib en PCSK9-antilichamen op het krijgen van hart- en vaatziekte bij patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekte die worden behandeld met een statine?

      Inleiding

      Cholesterol is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, en cholesterolverlagende therapie leidt tot een lager risico op hart- en vaatziekten. In de behandeling zijn statines het middel van eerste keuze. In de afgelopen jaren zijn nieuwe cholesterolverlagende therapieën beschikbaar gekomen die via andere mechanismen dan HMG-CoA-reductaseremming het cholesterol verlagen. De vraag is wat de plaats is van die nieuwere cholesterolverlagende geneesmiddelen en voor wie en wanneer die ingezet kunnen worden.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen: wat zijn de (on)gunstige effecten van ezetimib vergeleken met een placebo of reguliere zorg bij patiënten die reeds met een statine behandeld zijn?

      P: patiënten behandeld met een statine

      I: ezetimib

      C: placebo of reguliere zorg

      O: LDL-C-concentratie, morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, bijwerkingen

      Wat zijn de (on)gunstige effecten van PCSK9-antilichamen vergeleken met placebo of reguliere zorg bij patiënten reeds behandeld met een statine?

      P: patiënten behandeld met een statine

      I: PCSK9-antilichamen

      C: placebo of reguliere zorg

      O: LDL-C-concentratie, morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, bijwerkingen

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte hart- en vaatziekten en bijwerkingen voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en LDL-C-concentratie en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Hart- en vaatziekten en mortaliteit: de werkgroep definieerde niet a priori de genoemde uitkomstmaten, maar hanteerde de in de onderzoeken gebruikte definities. De werkgroep definieerde 2% absolute risicoreductie (NNT = 50) van hart- en vaatziektemorbiditeit en -mortaliteit over tien jaar als een klinisch (patiënt) relevant verschil.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is op 26 oktober 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 201 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van het volgende selectiecriterium:

      • Systematische review van RCT’s met de vergelijking tussen PCSK9-antilichamen en placebo of ezetimib en placebo met een gedetailleerde zoekstrategie en evidence-tabellen.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 37 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 35 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee onderzoeken definitief geselecteerd.

      Een systematische review [Nuβbaumer 2016] over ezetimib en een systematische review [Schmidt 2017] over PCSK9-antilichamen zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Ezetimib

      Nuβbaumer (2016) ondernam een systematische review naar de effectiviteit en veiligheid van ezetimib toegevoegd aan statine voor het voorkomen van hart- en vaatziekten-events in patiënten met hyperlipidemie en atherosclerose en/of diabetes mellitus. Medline, EMBASE en de Cochrane Library werden tot juli 2015 doorzocht voor relevante artikelen. In totaal kwamen negen gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking. Alle RCT’s vergeleken ezetimib (10 mg) bovenop een statine met alleen een statine.

      Resultaten

      LDL-C

      De auteurs hebben de resultaten over het effect op LDL-C niet gerapporteerd. Gegevens over bereikt LDL-C-niveau is uit de publicaties van de individuele trials gehaald. De wijze waarop de resultaten waren gerapporteerd, maakte een meta-analyse niet mogelijk. Daarom is ervoor gekozen om de resultaten in een tabel (tabel 27) weer te geven.

      Voor het evalueren van het effect van ezetimib op LDL-C worden alleen de trials bekeken waar de dosering van de statine in de interventiearm gelijk is aan de dosering in de controlearm. Een aantal trials heeft niet de percentuele daling in LDL-C gerapporteerd. Om een indicatie te krijgen van deze daling is ervoor gekozen om deze, op basis van de gerapporteerde gemiddelde LDL-C-niveaus, te berekenen (cursief in de tabel). De daling in LDL-C bij ezetimib met statine is tussen de 9% en 20% groter dan bij alleen statine.

      Tabel 27 Overzicht van gegevens over LDL-C-waarden per trial

      TrialInterventie (I) /controle (C)n patiëntenInitieel LDL-C (mmol/l)Gemiddelde LDL-C tijdens behandeling (mmol/l)Percentage verandering ten opzichte van baselineVerschil tussen interventie en controle*
      Vergelijking: statine met of zonder ezetimib
      [Arimura 2012]I: ezetimib 10 mg + atorvastatine 10 mg  251,55 (sd 0,44)-0,34 (SE 0,12)
       C: atorvastatine 10 mg  251,89 (sd 0,41) 
      [Feldman 2004]I1: simvastatine 10 mg + ezetimib 10 mg 2514,27 (sd 0,89)--47% (SE 0,8)-9% (SE 1,13)
       C: simvastatine 10 mg 2534,49 (sd 1,16)--38% (SE 0,8) 
      [IMPROVE-IT]I: simvastatine 40 mg + ezetimib 10 mg90672,431,38-43%-0,43 (SE?); -17%
       C: simvastatine 40 mg90772,431,81-26% 
      [Masuda 2015]I: rosuvastatine 5 mg + ezetimib 10 mg  213,40 (sd 0,66)1,48 (sd 0,52)-55,8% (sd 18,9)-0,46 (SE 0,17);
       C: rosuvastatine 5 mg  193,18 (sd 0,70)1,94 (sd 0,55)-36,8% (sd 18,9)-19% (SE 5,98)
      [West 2011]I1: ezetimib 10 mg + simvastatine 40 mg  223,05 (SE 0,23)1,73 (SE 0,26)-43%-0,62 (SE 0,38);
       C: simvastatine 40 mg  223,05 (SE 0,26)2,35 (SE 0,28)-23%-20%
      Vergelijking: ezetimib + lage dosis statine versus hoge dosis statine
      [Dagli 2007]I: pravastatine 10 mg + ezetimib 10 mg  504,09 (sd 1,23)3,02 (sd 0,68)-0,43 (SE 0,14)
       C: pravastatine 40 mg  504,28 (sd 0,77)3,45 (sd 0,69) 
      [Gaudiani 2005]I: simvastatine 20 mg + ezetimib 1032,43 (sd 0,74)-20,8% (sd 22,3)-20,5% (SE 3,11)
       C: simvastatine 40 mg 1072,37 (sd 0,63)- 0,3% (sd 22,8) 
      [Meaney 2009]I: ezetimib 10 mg + simvastatine 20/40 mg  303,39 (sd 1,01)1,24 (sd 0,80)0,08 (SE 0,23)
       C: simvastatine 40/80 mg  303,36 (sd 0,85)1,16 (sd 0,96) 
      [Nakamura 2012]I: ezetimib 10 mg + statine  293,102,38-23,8% (sd 15,7)-2,9% (SE 4,51)
       C: dubbele dosering statine  283,132,48-20,9% (sd 18,3) 
      * Gemiddeld verschil in mmol/l, tenzij anders aangegeven

      Morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Van de negen geïncludeerde RCT’s rapporteerden vier RCT’s gegevens over morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten. De auteurs van de review hadden geen meta-analyse uitgevoerd vanwege verschillende definities van hart- en vaatziekten of vanwege het ontbreken van gegevens om risicoratio’s te kunnen berekenen.

      In (tabel 28) staan de resultaten van de trials die de uitkomst morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten rapporteerden. De vier trials uit (tabel 28) hebben allemaal statine met of zonder ezetimib vergeleken. Uiteindelijk heeft één trial voldoende power om een effect op morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten te observeren, namelijk de IMPROVE-IT-trial. Het risico op hart- en vaatziekten was 6% lager bij een behandeling van ezetimib en statine vergeleken met alleen statine (HR 0,94; 95%-BI 0,89 tot 0,99). De absolute risicoreductie betrof 2% (NNT = 50) in het voordeel van ezetimib en statine na zeven jaar.

      Tabel 28 Overzicht van trials met een gerapporteerd resultaat over morbiditeit als gevolg van hart- en vaatziekten

      TrialUitkomstEzetimib (+statine) n/N Statine n/NEffectschatter (95%-BI)
      [Arimura 2012]Niet-fatale MI0/250/25-
      [IMPROVE-IT]Samengesteld eindpunt*2572/9067 (33%)2742/9077 (35%)HR 0,94 (0,89 tot 0,99)
      [Masuda 2015]MI0/260/25-
       Coronaire revascularisatie1/26 (4%)1/25 (4%)-
      [West 2011]MACE**4/22 (18%)2/22 (10%)RR 2,22 (0,36 tot 13,62)
      MI, myocardinfarct
      * Cardiovasculaire dood, MI, onstabiele AP met ziekenhuisopname tot gevolg, coronaire revascularisatie en beroerte
      ** Dood, MI, beroerte, TIA

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Twee RCT’s rapporteerden gegevens over het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten, en maakte daarmee een meta-analyse mogelijk. Beide trials vergeleken statine plus ezetimib met statine zonder ezetimib. Het risico was gelijk tussen de groepen (RR 1,00; 95%-BI 0,89 tot 1,12). De forestplot wordt weergegeven in (figuur 7).

       

      Figuur 7 Meta-analyse van de resultaten over mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten (overgenomen uit [Nußbaumer 2016])

      Bijwerkingen

      Drie RCT’s rapporteerden mogelijke bijwerkingen bij gebruik van statine of ezetimib en statine. Het risico op een bijwerking was niet verschillend tussen ezetimib bovenop statine versus een statine (RR 0,98; 95%-BI 0,89 tot 1,07) (figuur 8). Het risico op een bijwerking met als gevolg het stoppen van de behandeling was 15% lager bij gebruik van ezetimib met statine vergeleken met alleen statine (RR 0,85; 95%-BI 0,51 tot 1,43) (figuur 9).

      Figuur 8 Meta-analyse van het risico op een bijwerking tussen ezetimib met statine en statine alleen (overgenomen uit [Nußbaumer 2016])

       

       

      Figuur 9 Meta-analyse van het risico op een bijwerking die resulteert in het stoppen met de behandeling tussen ezetimib met statine en statine alleen (overgenomen uit [Nußbaumer 2016])

      Bewijskracht van de literatuur

      LDL-C: de bewijskracht voor de uitkomstmaat LDL-C is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie (ontbreken van een spreidingsmaat voor het berekenen van een betrouwbaarheidsinterval).

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie (betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de grenzen van klinische besluitvorming).

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziektemortaliteit is niet verlaagd.

      Bijwerkingen:

      1. Statine met of zonder ezetimib

      • De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is niet verlaagd.
      • De bewijskracht voor de uitkomst bijwerkingen resulterend in het stoppen van behandeling is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; geen adequate randomisatie [Feldman 2004] en het ontbreken van blindering en meer dan 20% drop-out [Masuda 2015]), imprecisie (minder dan 50 events) en inconsistentie (verschil in effect).

      2. Ezetimib + lage dosis statine versus hoge dosis statine

      • De bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over randomisatieprocedure en allocation concealment) en imprecisie (minder dan 10 events).

      Conclusie

      LDL-C (statine met of zonder ezetimib)
      Redelijk GRADE

      Statine met ezetimib resulteert waarschijnlijk in een LDL-C-daling tussen 9% en 20% vergeleken met alleen statine bij patiënten met hart- en vaatziekten.

      Bron: Feldman 2004, IMPROVE-IT, Masuda 2015, West 2011

      Hart- en vaatziekten (statine met of zonder ezetimib)
      Redelijk GRADE

      Statine met ezetimib verlaagt waarschijnlijk het risico op nieuwe hart- en vaatziekten bij patiënten met hart- en vaatziekten vergeleken met alleen statine.

      Bron: IMPROVE-IT

      Mortaliteit (statine met of zonder ezetimib)
      Hoog GRADE

      Statine met ezetimib verlaagt niet het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten, gedurende de looptijd van de trial, bij patiënten met hart- en vaatziekten vergeleken met alleen statine.

      Bron: Nußbaumer 2016

       

      Bijwerkingen
      Hoog GRADEStatine met of zonder ezetimib Het risico op een bijwerking verschilt niet tussen ezetimib met statine versus alleen statine bij patiënten met hyperlipidemie en artherosclerose en/of diabetes mellitus.

      Bron: Nußbaumer 2016
      Zeer laag GRADEEzetimib + lage dosis statine versus hoge dosis statine 

      Het is onzeker wat het risico op een bijwerking is van ezetimib met statine versus alleen statine bij patiënten met hyperlipidemie en artherosclerose en/of diabetes mellitus.


      Bron: Nußbaumer 2016
      Bijwerkingen die resulteren in het stoppen van de behandeling
      Zeer laag GRADEStatine met of zonder ezetimib Het risico op een bijwerking verschilt niet tussen ezetimib met statine versus alleen statine bij patiënten met hyperlipidemie en artherosclerose en/of diabetes mellitus.

      Bron: Nußbaumer 2016
      Zeer laag GRADEEzetimib + lage dosis statine versus hoge dosis statine Het is onzeker wat het risico van ezetimib met statine is op een bijwerking resulterend in het stoppen van behandeling versus alleen statine bij patiënten met hyperlipidemie en artherosclerose en/of diabetes mellitus.

      Bron: Nußbaumer 2016
       

      PCSK9-antilichamen

      Beschrijving van de onderzoeken Schmidt (2017) kwantificeerde de korte- en langetermijneffecten van PCSK9-antilichamen op plasmalipiden en de incidentie van hart- en vaatziekten. De auteurs doorzochten tot mei 2016 CENTRAL, Medline, EMBASE en Web of Science. Lopende onderzoeken werden tijdens de selectie geïdentificeerd, waarvan drie in maart 2017 gepubliceerd waren. Deze onderzoeken zijn aan de review toegevoegd. Alleen gerandomiseerde, gecontroleerde trials met een follow-uptijd van ten minste 24 weken kwamen in aanmerking. In totaal werden negentien onderzoeken geïncludeerd en beschreven. Van deze negentien onderzoeken bleken er vijf alleen gepubliceerd te zijn als een congresabstract. Deze vijf onderzoeken zijn verder buiten beschouwing gelaten.

      Het merendeel van de geïncludeerde onderzoeken naar het effect op plasmalipiden is verricht met alirocumab en evolocumab. Acht onderzoeken evalueerden het effect van alirocumab, vier onderzoeken dat van evolocumab en twee dat van bococizumab. Hoewel in de originele publicatie niet altijd duidelijk wordt beschreven wat de achtergrondtherapie is, wordt echter wel in de onderzoeksprotocollen beschreven dat de achtergrondtherapie altijd leefstijladviezen met statine en/of ezetimib is. De resultaten worden daarom niet per vergelijking (versus placebo of ezetimib) apart beschreven, maar gepoold. De looptijd van de trials liep uiteen van 24 weken tot 157 weken.

      Resultaten

      LDL-C

      Alle veertien trials hebben het effect op LDL-C in percentages beschreven. De resultaten van de OSLER-1 zijn reeds meegenomen onder de trial OSLER-1/2 en wordt daarom niet apart in de analyse meegenomen. De resultaten van de LDL-C-verandering aan het einde van de trial zijn in (figuur 10) weergegeven. Aan het eind van de trial resulteerde een behandeling met een PCSK9-antilichaam in een daling van ruim 50% in LDL-C vergeleken met de controle, statine met of zonder ezetimib (gemiddeld verschil -53%; 95%-BI -53% tot -52%).

      Figuur 10 Meta-analyse van PCSK9-antilichaam in aanvulling op statine (met of zonder ezetimib) vergeleken met statine (met of zonder ezetimib) op de percentuele verandering in LDL-C ten opzichte van baseline

      Hart- en vaatziekten

      In totaal rapporteerden negen trials het risico op hart- en ziekten. Alleen de FOURIER en SPIRE-1/2-trials hadden als primair eindpunt hart- en vaatziekten en waren gepowerd om een effect van een PCSK9-antilichaam op hart- en vaatziekten te detecteren. Ondanks het gebrek aan power is er wel voor gekozen om alle gegevens mee te nemen in de meta-analyse. De resultaten zijn in (figuur 11) weergegeven. Het risico op een hart- en vaatziekte-event is 14% lager bij gebruik van een PCSK9-antilichaam vergeleken met een statine (met of zonder ezetimib) (OR 0,86; 95%-BI 0,81 tot 0,92). Een sensitiviteitsanalyse van trials die als primaire uitkomst hart- en vaatziekten hadden benoemd, leverde hetzelfde resultaat op (OR 0,87; 95%-BI 0,81 tot 0,93).

      Figuur 11 Meta-analyse van het risico op hart- en vaatziekten van PCSK9-antilichamen in aanvulling op statine (met of zonder ezetimib) vergeleken met statine (met of zonder ezetimib)

      Mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten

      Van de veertien trials beschreven in de review van Schmidt (2017) rapporteerden twee ook de resultaten over het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten. Aangezien dit de grootste trials uit de review waren, is een meta-analyse uitgevoerd (figuur 12). De hazardratio om te overlijden aan hart- en vaatziekten gedurende follow-up was 1,04 bij een behandeling met een PCSK9-antilichaam vergeleken met een statine (met of zonder ezetimib) (HR 1,04; 95%-BI 0,88 tot 1,20).

      Figuur 12 Meta-analyse van het risico om te overlijden gedurende follow-up bij een behandeling met PCSK9-antilichamen in aanvulling op statine (met of zonder ezetimib) vergeleken met statine (met of zonder ezetimib)

      Bijwerkingen

      Alle trials hebben het risico op een bijwerking gerapporteerd. De resultaten zijn in (figuur 13) weergegeven. Het risico op een bijwerking was vergelijkbaar bij een behandeling met een PCSK9-antilichaam of een statine (met of zonder ezetimib) (RR 1,01; 95%-BI 1,00 tot 1,03).

      Figuur 13 Meta-analyse van het risico op bijwerkingen van PCSK9-antilichamen in aanvulling op statine (met of zonder ezetimib) vergeleken met statine (met of zonder ezetimib)

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht van RCT’s voor een therapeutische uitgangsvraag starten op hoog.

      LDL-C: de bewijskracht voor de uitkomstmaat LDL-C is niet verlaagd. Ondanks een hoge I2 van 98% liggen de effectschattingen met betrouwbaarheidsintervallen geheel links van het klinisch relevant verschil. Om deze reden is niet voor heterogeniteit afgetrokken.

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is niet verlaagd. Hoewel vier trials vanwege incomplete outcome data potentieel risk of bias hadden, is niet voor risk of bias afgetrokken aangezien de grootste trials (met het grootste gewicht in de meta-analyse) geen risk of bias hadden.

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd vanwege imprecisie (het betrouwbaarheidsinterval overlapt de grenzen van klinische besluitvorming).

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is niet verlaagd. Ook hier is niet afgetrokken voor risk of bias in vier trials, aangezien de trials met het grootste gewicht in de meta-analyse geen risk of bias hadden.

      Conclusie

      LDL-C
      Hoog GRADEGemiddelde LDL-C-daling is procentueel gemiddeld 53% groter bij een behandeling met een PCSK9-antilichaam in vergelijking met placebo bovenop een statine (met of zonder ezetimib) bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten.

      Bron: Schmidt 2017
      Hart- en vaatziekten
      Hoog GRADEHet risico op hart- en vaatziekten is 14% lager bij een behandeling met een PCSK9-antilichaam in vergelijking met placebo bovenop een statine (met of zonder ezetimib) bij patiënten met hart- en vaatziekten.

      Bron: Schmidt 2017
      Mortaliteit
      Redelijk GRADEHet risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten is waarschijnlijk gelijk bij een behandeling met PCSK9-antilichamen in vergelijking met placebo bovenop een statine (met of zonder ezetimib), gedurende de looptijd van de trials, bij patiënten met hart- en vaatziekten.

      Bron: Schmidt 2017
      Bijwerkingen
      Hoog GRADEHet risico op een bijwerking bij behandeling met een PCSK9-antilichaam is vergelijkbaar met placebo bovenop behandeling met statine (met of zonder ezetimib), gedurende de looptijd van de trials, bij patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten.

      Bron: Schmidt 2017

      Overwegingen

      Medicatie voor verlaging van LDL-C

      Verlaging van het LDL-C is een effectieve strategie om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Behandeling met statine is de hoeksteen van LDL-C-verlagende therapie, maar wanneer LDL-C-streefwaarden niet worden bereikt, kan additionele therapie worden overwogen. In eerste instantie cholesterolabsorptieremming met ezetimib en als dan de LDL-C-streefwaarde niet wordt bereikt, kan bij specifieke groepen patiënten ook toevoegen van PCSK9-antilichamen worden overwogen.

      Bij patiënten met hart- en vaatziekten wordt geadviseerd om met intensieve lipidenverlaging te behandelen vanwege uitkomsten van klinische trials waarin intensieve lipidenverlaging is vergeleken met minder intensieve lipidenverlaging (zie noot 24 Streefwaarden van LDL-C). Met intensieve lipidenverlaging wordt bedoeld een hoge dosis van een sterkwerkende statine: atorvastatine 40 of 80 mg, rosuvastatine 10, 20 of 40 mg, al dan niet in combinatie met ezetimib. Een andere vorm van intensieve lipidenverlagende therapie is de combinatie van een minder sterk werkende statine (simvastatine, fluvastatine of pravastatine) in combinatie met ezetimib of een lage dosis van een sterk werkende statine (atorvastatine 10 of 20 mg of rosuvastatine 5 mg) in combinatie met ezetimib. Met hoge doses statine is meer onderzoek gedaan dan met de combinatie van een statine met ezetimib. Verdere intensivering met PCSK9-antilichamen kan worden overwogen in bepaalde groepen patiënten in specifieke omstandigheden (kijk voor de vergoedingscriteria op www.zorginstituutnederland.nl).

      Statines verminderen de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten, en de noodzaak van kransslagaderinterventies, doordat ze LDL-C-verlagend werken [Colhoun 2004, Collins 2003]. Ze zijn daarom het geneesmiddel van eerste keuze bij patiënten met een indicatie om het LDL-C te verlagen. Ook is er onder huisartsen en medisch specialisten inmiddels veel ervaring met statines.

      Bij een behandeling met statines treden soms verhoogde leverwaarden of creatinekinase (CK) in plasma op; in de meeste gevallen is dit omkeerbaar. Routinecontrole van lever- of CK-waarden is niet geïndiceerd. Daarnaast klaagt 5 tot 10% van patiënten die statines gebruiken over myalgie, maar rhabdomyolyse is zeer zeldzaam. In gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken wordt geen verschil gezien in het optreden van bijwerkingen van statines in de statinebehandelde of placebobehandelde patiënten. Het risico op myopathie (ernstige spiersymptomen) kan worden geminimaliseerd door identificatie van kwetsbare patiënten en/of door vermijding van statine-interacties met specifieke geneesmiddelen [Stroes 2015] (tabel 29). Omdat statines worden voorgeschreven voor langetermijngebruik, verdienen mogelijke interacties met andere geneesmiddelen extra en voortdurende aandacht, aangezien een groot aantal patiënten een farmacologische behandeling ondergaat voor concomitante aandoeningen [Reiner 2005]. In de praktijk zal het beleid ten aanzien van een patiënt met myalgie maar zonder een sterke verhoging van creatininekinase gebaseerd zijn op trial-and-error, waarbij verschillende statines worden uitgeprobeerd of een zeer lage dosis gedurende meerdere dagen per week en een geleidelijke verhoging van de dosering [Stroes 2015] (voor meer informatie zie Statinegerelateerde bijwerkingen uit de richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn).

      Tabel 29 Geneesmiddelen/substraten met een verhoogd risico op myopathie en rabdomyolyse bij gelijktijdig gebruik van een statine

      CYP3A4-remmers/substratenAndere
      Ciclosporine, tacrolimus, sirolimusDigoxine
      Macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine)Fibraten (gemfibrozil)
      Triazolen (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol) 
      Calciumantagonisten (diltiazem, verapamil) 
      Hiv-proteaseremmers (atazanavir, darunavir, fosamprevanir, indinavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir) 
      Hepatitis C-virusproteaseremmers (boceprevir, telaprevir) 
      Danazol 
      Amiodaron 
      Grapefruit en daarop lijkende vruchten 
      Sildenafil 

      Het veiligheidsprofiel van statines is over het algemeen acceptabel en eerdere bevindingen dat lipidenverlagende behandelingen kunnen bijdragen aan een verhoging van de mortaliteit niet als gevolg van hart- en vaatziekten (bijvoorbeeld kanker, zelfmoord, depressie) of psychische stoornissen zijn in een grote meta-analyse niet bevestigd [Emberson 2012]. Verhoogde spiegels van bloedglucose en geglyceerd hemoglobine (HbA1c) (dat wil zeggen verhoogd risico op diabetes mellitus type 2) treden op na behandeling met statines en zijn dosisafhankelijk, en deels geassocieerd met een heel lichte gewichtstoename. De voordelen van statinegebruik wegen echter bij het overgrote merendeel van de patiënten ruim op tegen de risico’s [Reiner 2005, Emberson 2012, Waters 2011]. Bij het voorschrijven van statines moeten patiënten eraan herinnerd worden dat het naleven van veranderingen in leefstijl een licht risico op diabetes mellitus kan tegengaan [Waters 2011, Culver 2012, Sattar 2010, Swerdlow 2015].

      Cholesterolabsorptieremming (ezetimib) wordt meestal niet gebruikt als monotherapie om het LDL-C te verlagen, tenzij een patiënt geen statines verdraagt. Cholesterolabsorptieremming wordt meestal toegevoegd aan een statine wanneer de LDL-C streefwaarde niet wordt bereikt, ondanks een maximaal getolereerde dosis van een statine.

      Ook galzuurbindende harsen verlagen het totaal cholesterol en LDL-C, maar worden slecht verdragen en leiden vaak tot een verhoging van de plasmatriglycerideconcentraties. Ze worden daarom niet aanbevolen voor routinegebruik bij de preventie van hart- en vaatziekten.

      Fibraten worden primair gebruikt voor verlaging van triglyceriden en verhoging van HDL-C, en visolie (n-3-vetzuren) in doses van 2 tot 4 g/dag worden gebruikt voor triglycerideverlaging [Fruchart 2008]. Uit klinische trials blijkt dat fibraten of visolie het hart- en vaatziekterisico niet verlagen. Fibraten hebben mogelijk wel een effect bij patiënten met diabetes mellitus met een dyslipidemie (verhoogde triglyceriden en laag HDL-C). Gezien de sterke effecten van statines op plasmalipiden en op de reductie van hart- en vaatziekten wordt het routinematig gebruik van fibraten of visolie voor preventie van hart- en vaatziekten niet aanbevolen. Ter voorkoming van pancreatitis wordt geadviseerd om de plasmatriglyceridenconcentratie te verlagen indien deze > 10 mmol/l is. Hiervoor moeten niet alleen geneesmiddelen worden gebruikt, maar ook alcoholrestrictie, behandeling van diabetes mellitus, stopzetten van oestrogeentherapie, enzovoort. Bij de zeldzame patiënten met ernstige en/of onverklaarde hypertriglyceridemie wordt verwijzing naar een centrum aanbevolen (zie richtlijn (erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn).

      Geneesmiddelcombinaties

      Patiënten met hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of personen met een verhoogd vasculair risico zullen niet altijd de LDL-C streefwaarden bereiken met de hoogst getolereerde dosis statine. Een combinatiebehandeling van statine met ezetimib en/of PCSK9-antilichaam is dan aangewezen bij zeer hoogrisicopatiënten [Cannon 2015, Sabatine 2017].

      De SHARP-trial voldoet strikt genomen niet aan de zoekcriteria omdat de toegevoegde waarde van ezetimib bovenop een statine niet is onderzocht. Toch is dit een relevant onderzoek omdat een lage dosis statine in combinatie met ezetimib is vergeleken met placebo in een relevante groep patiënten. In de SHARP-trial werden patiënten geïncludeerd met chronische nierschade (CNS) met of zonder dialyse, waarbij de combinatie simvastatine/ezetimib 20 mg/10 mg is vergeleken met placebo. Het overall resultaat was een 17% (HR 0,83; 95%-BI 0,74 tot 0,94) lager risico op hart- en vaatziekten. Bij de groep patiënten met CNS (mannen kreat > 150 micromol/l, vrouwen kreat > 130 micromol/l) zonder dialyse werd 22% (HR 0,78; 95%-BI 0,67 tot 0,91) lager risico en bij de dialysepatiënten 10% lager risico (HR 0,90; 95%-BI 0,75 tot 1,08) waargenomen.

      Combinaties van niacine en een statine verhogen HDL-C en verlagen triglyceriden beter dan een van beide geneesmiddelen alleen, maar niacine heeft als belangrijkste bijwerking het optreden van opvliegers, wat de therapietrouw kan beïnvloeden. Het klinisch voordeel van deze combinatie is bovendien niet aangetoond [Boden 2011].

      Fibraten, in het bijzonder fenofibraat, kan nuttig zijn, niet alleen om hoge triglycerideconcentraties te verlagen en een laag HDL-C te verhogen, maar ook om LDL-C verder te verlagen in combinatie met een statine. Er is beperkt bewijs voor deze combinatie voor het verminderen van het aantal hart- en vaatziekten bij een subgroep van patiënten met diabetes mellitus type 2 met verhoogde triglyceriden en een laag HDL-cholesterol (FIELD- en ACCORD-trials) [Keech 2007, Ginsberg 2010]. Voor fibraten is nog wel plaats in de behandeling van patiënten met specifieke erfelijke lipidenstoornissen, zoals patiënten met familiaire dysbètalipoproteïnemie (zie richtlijn (Erfelijke) dyslipidemie in de tweede en derde lijn).

      Combinatietherapie met ezetimib is veilig en effectief (ongeveer 9 tot 20% LDL-C-reductie), maar het additionele risicoverlagende effect is beperkt (relatieve risicoreductie 7 tot 8%). De kosten van ezetimib zijn laag, vanwege het recente patentverlies (begin 2018) en vanwege de beschikbaarheid in combinatietabletten met statines is de belasting voor de patiënt laag.

      Behandeling met PCSK9-antilichamen is de nieuwste vorm van LDL-C-verlaging, door middel van een subcutane injectie eenmaal per twee weken, waarmee een LDL-C-reductie van ongeveer 53% wordt bereikt en een relatieve risicoreductie van 15 tot 20% voor hart- en vaatziekten. De exacte kosten van PCSK9-antilichamen zijn niet bekend vanwege het prijsarrangement tussen de overheid en producenten, maar zijn naar verluid hoog. De kosten zijn voor het Zorginstituut Nederland (ZiN) aanleiding geweest om specifieke vergoedingsvoorwaarden in te stellen voor PCSK9-antilichamen door middel van een machtigingsstructuur (www.zorginstituutnederland.nl). De ervaring met PCSK9-antilichamen in de praktijk is nog gering en de veiligheid is onderzocht in trials met een beperkte mediane follow up (één tot twee jaar). Over langetermijnveiligheid is nog weinig bekend, maar in observationele onderzoeken met langere follow up (ongeveer vier jaar) worden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd [Koren 2017].

      Aanbevelingen

      Patiënten met hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar:

      • Start intensieve lipidenverlaging bij voorkeur met een hoge dosis statine of anders met een combinatie van een statine met ezetimib indien het LDL-C ≥ 1,8 mmol/l.
      • Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) indien het LDL-C na drie maanden nog steeds ≥ 1,8 mmol/l is.
      • Verder intensivering van lipidenverlagende therapie (hogere dosis statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt ook worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C < 1,8 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
      • Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidiefrisico op hart- en vaatziekten (zoals patiënten met uitgebreid of progressief vaatlijden, patiënten met diabetes mellitus met een hart- en vaatziekte en patiënten met familiaire hypercholesterolemie met een hart- en vaatziekte) die de genoemde LDL-C streefwaarden niet bereiken met optimaal/maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende medicatie. Hiervoor gelden specifieke vergoedingscriteria.

      Patiënten zonder eerdere hart- en vaatziekten ≤ 70 jaar, maar met een hoog of zeer hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes mellitus en/of chronische nierschade:

      • Start met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten zeer hoog is en het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.
      • Overweeg te starten met een statine indien het risico op hart- en vaatziekten hoog is en het LDL-C ≥ 2,6 mmol/l is.
      • Intensiveer de lipidenverlagende therapie (een hogere dosis statine of sterker werkende statine) indien het LDL-C na drie maanden ≥ 2,6 mmol/l is. Indien dat niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimib.
      • Intensieve(re) lipidenverlagende therapie (hoge dosis of sterker werkende statine en/of combinatie van statine en ezetimib) kan op individuele basis en in overleg met een patiënt worden overwogen indien, ondanks het bereiken van LDL-C < 2,6 mmol/l, een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt.
      • Behandeling met PCSK9-antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipidenverlagende therapie, kan worden overwogen bij specifieke patiëntengroepen (in het bijzonder patiënten met familiaire hypercholesterolemie) die ondanks optimale orale lipidenverlagende therapie de streefwaarden voor LDL-C niet bereiken. Hiervoor gelden specifieke vergoedingscriteria.

      Literatuur

      Comparison of the efficacy and safety of statin and statin/ezetimibe therapy after coronary stent implantation in patients with stable angina. J Cardiol 2012 Aug;60:111-8.

      Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011;365:2255-67.

      Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.

      Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004;364:685-96.

      Collins R, Armitage J, Parish S, et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16.

      Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R, et al. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52.

      Dagli N, Yavuzkir M, Karaca I. The effects of high dose pravastatin and low dose pravastatin and ezetimibe combination therapy on lipid, glucose metabolism and inflammation. Inflammation 2007 Dec;30:230-5.

      Emberson JR, Kearney PM, Blackwell L, et al. Lack of effect of lowering LDL cholesterol on cancer: meta-analysis of individual data from 175,000 people in 27 randomised trials of statin therapy. Treatment of high-risk patients with ezetimibe plus simvastatin co-administration versus simvastatin alone to attain National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III low-density lipoprotein cholesterol goals. Am J Cardiol 2004 Jun 15;93:1481-6.

      Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008;102:1K-34K.

      Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74. Erratum in: N Engl J Med 2010 May 6;362:1748.

      Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin in thiazolidinedione-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2005 Jan;7:88-97.

      Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomized controlled trial. Lancet 2007;370:1687-97.

      Koren MJ, Sabatine MS, Giugliano RP, et al. Long-term low-density lipoprotein cholesterol-lowering efficacy, persistence, and safety of evolocumab in treatment of hypercholesterolemia: results up to 4 years from the open-label OSLER-1 extension study. Effect of combination therapy of ezetimibe and rosuvastatin on regression of coronary atherosclerosis in patients with coronary artery disease. Int Heart J 2015 May 13;56:278-85.

      Meaney A, Ceballos G, Asbun J, et al. The VYtorin on Carotid intima-media thickness and overall arterial rigidity (VYCTOR) study. A comparison of the efficacy of combined ezetimibe and statin therapy with doubling of statin dose in patients with remnant lipoproteinemia on previous statin therapy. J Cardiol 2012 Jul;60:12-7.

      Nußbaumer B, Glechner A, Kaminski-Hartenthaler A, et al. Ezetimibe-statin combination therapy. Dtsch Arztebl Int 2016;113:445-53.

      Reiner Z, Galic M, Hanzevacki M, et al. (Concomitant use of statins and cytochrome P 450 inhibitors in Croatia). Lijecnicki vjesnik 2005;127:65-8.

      Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-22.

      Sattar N, Preiss D, Murray HM, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42.

      Schmidt AF, Pearce LS, Wilkins JT, et al. PCSK9 monoclonal antibodies for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD011748.

      Stam-Slob MC, Van der Graaf Y, De Boer A, et al. Cost-effectiveness of PCSK9 inhibition in addition to standard lipid-lowering therapy in patients at high risk for vascular disease. Int J Cardiol 2018;253:148-154.

      Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J 2015;36:1012-22.

      Swerdlow DI, Preiss D, Kuchenbaecker KB, et al. HMG-coenzyme A reductase inhibition, type 2 diabetes, and bodyweight: evidence from genetic analysis and randomised trials. Lancet 2015;385:351-61.

      Waters DD, Ho JE, DeMicco DA, et al. Predictors of new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results from 3 large randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2011;57:1535-45.

      West AM, Anderson JD, Meyer CH, et al. The effect of ezetimibe on peripheral arterial atherosclerosis depends upon statin use at baseline. Atherosclerosis 2011 Sep;218:156-62.

      TerugNoot 28: Dyslipidemie bij (kwetsbare) ouderen

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Uitgangsvraag

      Wat is de meerwaarde van de behandeling met lipidenverlagende middelen bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      Inleiding

      Lipidenverlagende medicijnen zijn zowel bij patiënten met als bij patiënten zonder hart- en vaatziekten zeer effectief gebleken. Het bij een populatie van vooral middelbare leeftijd verkregen bewijs wordt breeduit, tot op richtlijnniveau geëxtrapoleerd naar ouderen. Bij ouderen is het bewijs voor de effectiviteit van lipidenverlagende medicijnen beperkt tot de jongsten en vitaalsten onder hen. Belangrijker dan morbiditeit en mortaliteit zijn voor kwetsbare ouderen de uitkomstmaten als behoud van functioneren, kwaliteit van leven, ziektevrij leven, cognitie en bijwerkingen van medicatie. Als deze uitkomstmaten niet beschikbaar zijn, is prospectief onderzoek naar deze vragen bij kwetsbare en multimorbide ouderen dringend gewenst.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van lipidenverlagende medicijnen bij ouderen (ouder dan zeventig jaar) met of zonder hart- en vaatziekten vergeleken met een placebo of geen behandeling?

      P: ouderen (ouder dan zeventig jaar) met en zonder hart- en vaatziekten

      I: lipidenverlagende therapie

      C: placebo of geen behandeling

      O: hart- en vaatziekte, kwaliteit van leven, functioneren, bijwerkingen, totale mortaliteit

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen en totale mortaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde trials en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 618 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias-beoordeling);
      • gerandomiseerde trials van patiënten ouder dan zeventig jaar, of patiënten met een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of ouder of een subgroepanalyse van patiënten zeventig jaar of ouder die een statine of een ander lipidenverlagend medicijn kregen vergeleken met een placebo of geen behandeling.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie veertig onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 37 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en drie onderzoeken definitief geselecteerd.

      Resultaten

      Er is één systematische review geïncludeerd die zich focuste op de effectiviteit van een statine bij ouderen zonder hart- en vaatziekten. In deze review waren acht gerandomiseerde gecontroleerde trials opgenomen, waarvan vijf trials voldeden aan de gestelde PICO. Naast deze review werd er één gerandomiseerde trial (beschreven in twee artikelen) gevonden waarin patiënten met hart- en vaatziekten een statine ter secundaire preventie werd gegeven. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Ouderen zonder hart- en vaatziekten

      Beschrijving van de onderzoeken

      In de systematische review van Teng (2015) werden de effectiviteit en veiligheid van statines vergeleken met standaardzorg of placebobehandeling. De auteurs van de review beschreven echter niet wat standaardzorg in de geïncludeerde trials betrof. De literatuur werd doorzocht tot augustus 2014, en de vijf gerandomiseerde gecontroleerde trials die ook voldeden aan het leeftijdscriterium (> 70 jaar) van deze literatuursamenvatting werden hierin geïncludeerd. De onderzochte interventies bestonden uit dagelijks 40 mg pravastatine (twee onderzoeken), 10 mg atorvastatine (één onderzoek), 80 mg fluvastatine XL (één onderzoek) en 20 mg rosuvastatine (één onderzoek). Uitkomsten van de review waren hart- en vaatziekten, bijwerkingen, cognitief functioneren en mortaliteit. Aan de geïncludeerde onderzoeken deden 20.147 ouderen zonder hart- en vaatziekten mee, en de gemiddelde follow-uptijd van de onderzoeken varieerde tussen de 1 en 4,8 jaar. In een van de geïncludeerde onderzoeken namen alleen patiënten met diabetes mellitus deel [Colliers 2014] en één onderzoek [ALLHAT 2002] was niet geblindeerd.

      Resultaten

      Hart- en vaatziekten

      Vier onderzoeken geïncludeerd in Teng (2015) rapporteerden het risico op een cardiovasculair event. Het gebruik van statines verlaagde het risico op een cardiovasculair event met 10% (RR 0,90; 95%-BI 0,85 tot 0,96; (figuur 14)) en NNT van 133 over gemiddeld 3,5 jaar en specifiek op een hartinfarct (totaal) met 20% (RR 0,80; 95%-BI 0,70 tot 0,90; (figuur 15)) en NNT van 25 over gemiddeld 3,5 jaar. Er werd echter geen risicoreductie van statines op beroertes gevonden (drie onderzoeken; RR 0,94; 95%-BI 0,80 tot 1,10; (figuur 16)).

      Figuur 14 Meta-analyse van onderzoeken die bij ouderen het effect van statines op het risico op een cardiovasculair event hebben geëvalueerd

       

      Figuur 15 Meta-analyse van onderzoeken die bij ouderen het effect van statines op het risico op een hartinfarct hebben geëvalueerd

       

      Figuur 16 Meta-analyse van onderzoeken die bij ouderen het effect van statines op het risico op een beroerte hebben geëvalueerd

      Kwaliteit van leven

      Teng (2015) rapporteerde geen data over kwaliteit van leven.

      Functioneren, waaronder cognitie

      Teng (2015) rapporteerde geen data over functioneren.

      Bijwerkingen, waaronder spierklachten

      Teng (2015) rapporteerde het risico op myalgie (vier onderzoeken), ontstaan van diabetes (twee onderzoeken) en ernstige bijwerkingen (vijf onderzoeken). De auteurs beschrijven niet welke bijwerkingen onder ernstige bijwerkingen vallen. De gepoolde resultaten op de uitkomsten myalgie en ernstige bijwerkingen zijn weergegeven in (figuur 17 en 18). Het risico op myalgie en op ernstige bijwerkingen was niet significant verhoogd bij gebruik van statines (myalgie RR 0,91; 95%-BI 0,69 tot 1,19; ernstige bijwerkingen RR 1,01; 95%-BI 0,97 tot 1,05). In twee door Teng (2015) geïncludeerde onderzoeken was ook het risico op het ontstaan van diabetes onderzocht; beide onderzoeken vonden geen significant effect van statines (RR 0,9; 95%-BI 0,64 tot 1,26 en RR 1,25; 95%-BI 0,91 tot 1,73).

      Figuur 17 Meta-analyse van onderzoeken die bij ouderen het effect van statines op het risico op myalgie hebben geëvalueerd

       

      Figuur 18 Meta-analyse van onderzoeken die bij ouderen het effect van statines op het risico op serious adverse events hebben geëvalueerd

       

      Bewijskracht van de literatuur

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat cardiovasculair event is, gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias; ontbreken van blindering in de grootste trial) en aanwezige imprecisie, met drie niveaus verlaagd.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat hartinfarct is, gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias; ontbreken van blindering in de grootste trial), de inconsistentie en de imprecisie met drie niveaus verlaagd.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat beroerte is, gezien de beperkingen in onderzoeksopzet (risk of bias; ontbreken van blindering in de grootste trial) en de imprecisie met drie niveaus verlaagd.

      Kwaliteit van leven en (cognitief) functioneren: de bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en (cognitief) functioneren kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat myalgie is, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; subgroepanalyse) en de aanwezige imprecisie, met drie niveaus verlaagd.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat ontstaan van diabetes is, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; subgroepanalyse), de inconsistentie en de aanwezige imprecisie, met drie niveaus verlaagd.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat ernstige bijwerkingen is, gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; subgroepanalyse) met één niveau verlaagd.

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat all-cause mortaliteit is, gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; subgroepanalyse) met één niveau verlaagd.

      Ten aanzien van de generaliseerbaarheid is alleen in het PROSPER-onderzoek [Shepherd, 2002] bij aanvang bepaald welk niveau van algemeen en cognitief functioneren de deelnemers hadden. Zij bleken in overgrote meerderheid zeer hoog te scoren op de ADL, IADL en cognitieve tests die werden uitgevoerd. De overige onderzoeken gaven hierover geen gedetailleerde gegevens. Het is zeer aannemelijk dat een selectie van de vitaalste ouderen aan de geïncludeerde onderzoeken heeft deelgenomen; er is daarmee sprake van een lage externe validiteit.

      Conclusie

      Hart- en vaatziekten
      Zeer laag GRADEHet gebruik van statines verlaagt het risico op een cardiovasculair event bij ouderen zonder hart- en vaatziekten vergeleken met een placebo.
       Bron: Teng 2015
      Zeer laag GRADEVergeleken met een placebo zorgt het gebruik van statines voor een lager risico op een hartinfarct bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Zeer laag GRADEHet gebruik van statines heeft geen effect op het risico op een beroerte vergeleken met een placebo bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Kwaliteit van leven en (cognitief) functioneren
      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van statine ten opzichte van een placebo op kwaliteit van leven en (cognitief) functioneren bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Bijwerkingen
      Zeer laag GRADEVergeleken met een placebo geeft het gebruik van statines geen hoger risico op myalgie bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Zeer laag GRADEVergeleken met een placebo geeft het gebruik van statines geen hoger risico op het ontstaan van diabetes bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Matig GRADEVergeleken met een placebo geeft het gebruik van statines geen hoger risico op het ontstaan van ernstige bijwerkingen bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015
      Mortaliteit
      Matig GRADEVergeleken met een placebo heeft het gebruik van statines geen effect op all-cause mortaliteit bij ouderen zonder hart- en vaatziekten.
       Bron: Teng 2015

      Ouderen met hart- en vaatziekten

      Beschrijving van de onderzoeken

      Shepherd (2002) en Trompet (2010) beschrijven hetzelfde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek. Van alle deelnemers (n = 5804) hadden 2565 ouderen (zeventig tot 82 jaar) een vasculaire aandoening in de anamnese. Deelnemers aan het onderzoek kregen of 40 mg pravastatine per dag of een placebo, en werden gemiddeld ongeveer 3,5 jaar gevolgd. Uitkomstmaten in dit onderzoek waren cognitief functioneren met behulp van de Mini Mental State Examination bepaald en de uitkomsten gedefinieerd als het totaal van het aantal overlijden door coronaire hartziekten, niet-fatale hartinfarcten, en fatale en niet-fatale beroerten.

      Resultaten

      Hart- en vaatziekten

      Shepherd (2002) rapporteerde dat dagelijks 40 mg pravastatine het risico op overlijden als het gevolg van coronaire hartziekten, een niet-fataal myocardinfarct en fatale of niet-fatale beroerte met 22% verlaagd is (HR 0,78; 95%-BI 0,66 tot 0,93 en NNT van 24 over 3,2 jaar).

      Kwaliteit van leven

      Shepherd (2002) en Trompet (2010) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

      Functioneren, waaronder cognitie

      Er werd in één onderzoek verslag gedaan van het effect van statinegebruik op het cognitieve functioneren. Trompet (2010) rapporteerde dat de dagelijkse 40 mg pravastatine geen significant effect had op het cognitieve functioneren (gemeten werd: attention, gemiddeld verschil = 0,36; 95%-BI -0,02 tot 0,74; processing speed, gemiddeld verschil = –0,02; 95%-BI -0,08 tot 0,09; immediate recall, gemiddeld verschil = 0,002; 95%-BI -0,03 tot 0,04; delayed recall, gemiddeld verschil = 0,04; 95%-BI -0,01 tot 0,09).

      Bijwerkingen, waaronder spierklachten

      Shepherd (2002) en Trompet (2010) maakten bij de rapportage van de bijwerkingen geen onderscheid tussen ouderen zonder of met hart- en vaatziekten. Als gevolg hiervan kan er geen conclusie worden getrokken over de bijwerkingen van dagelijks 40 mg pravastatine.

      Totale mortaliteit

      Shepherd (2002) en Trompet (2010) maakten bij de rapportage van mortaliteit geen onderscheid tussen ouderen zonder of met hart- en vaatziekten. Als gevolg hiervan kan er geen conclusie worden getrokken over het effect van dagelijks 40 mg pravastatine op totale mortaliteit.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, bijwerkingen en all-cause mortaliteit kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.

      Hart- en vaatziekten en (cognitief) functioneren: de bewijskracht voor de uitkomstmaten functioneren, vooral het cognitieve functioneren, en hart- en vaatziekten wordt niet verlaagd.

      Voor de generaliseerbaarheid is in het PROSPER-onderzoek [Shepherd 2002, Trompet 2010] bij aanvang bepaald welk niveau van algemeen en cognitief functioneren de deelnemers hadden. Zij bleken in overgrote meerderheid zeer hoog te scoren op de ADL, IADL en cognitieve tests die werden uitgevoerd. Er werd hierbij geen onderscheid gemaakt tussen deelnemers met en deelnemers zonder cardiovasculaire ziekten in de voorgeschiedenis. De gemiddelde uitkomsten van de (I)ADL-tests lagen echter zo dicht bij het maximum dat aannemelijk is dat beide groepen vrijwel helemaal bestonden uit volledig zelfstandig functionerende ouderen. Er is daarmee sprake van een lage externe validiteit.

      Conclusie

      Hart- en vaatziekten
      Hoog GRADEVergeleken met een placebo verlaagt dagelijks 40 mg pravastatine het risico op overlijden als gevolg van coronaire hartziekten, een niet-fataal myocardinfarct en fatale of niet-fatale beroerte bij ouderen met hart- en vaatziekten.
       Bron: Shepherd 2002
      Cognitief functioneren
      Hoog GRADEVergeleken met een placebo heeft dagelijks 40 mg pravastatine geen effect op het cognitieve functioneren bij ouderen met hart- en vaatziekten.
      Bron: Trompet 2010
      Kwaliteit van leven, bijwerkingen en totale mortaliteit
      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van dagelijks 40 mg pravastatine vergeleken met een placebo op kwaliteit van leven, bijwerkingen en totale mortaliteit bij ouderen met hart- en vaatziekten.
       Bronnen: Shepherd 2002,Trompet 2010

      Overwegingen

      Veiligheid

      Bij het gebruik van een lipidenverlagend medicament door zowel ouderen met als ouderen zonder hart- en vaatziekten geldt dat de omvang van het risico op bijwerkingen in de dagelijkse klinisch praktijk niet is in te schatten. Het ontbreken van relevante myopathie in de hiervoor besproken en andere onderzoeken met statines is niet te extrapoleren naar de dagelijkse praktijk: in vooral door de farmaceutische industrie gesponsorde onderzoeken zijn veelal deelnemers opgenomen die vitaler zijn en minder comorbiditeit en comedicatie hebben dan de oudere patiënten die inmiddels in groten getale met statines behandeld worden. Post-marketing surveillance geeft evenmin een betrouwbare indicatie van de incidentie van myopathie omdat deze vaak mild is en deels oude patiënten treft die al mobiliteitsstoornissen ervaren. Milde myopathie kan daarentegen wel degelijk leiden tot een relevante reductie van de mobiliteit, die daarmee theoretisch zelfs het nagestreefde preventieve effect teniet kan doen. Lareb meldt dat er geregeld meldingen worden gedaan van ernstige spierklachten bij zowel ouderen als jongeren. Over de uiterste consequenties van mogelijk mobiliteitsverlies door statinegebruik, vallen en functionele achteruitgang is niets bekend.

      Ten slotte geeft het voorschrijven van een lipidenverlagend medicament aan ouderen met polyfarmacie een verhoogd risico op het ontstaan van interacties. Vooral simvastatine en atorvastatine zijn door hun afhankelijkheid van het cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) metabolisme gevoelig voor interacties met CYP3A4-remmers, zoals een aantal calciumantagonisten, ‘azolen’ en macroliden. Op theoretische gronden lijkt pravastatine een gunstiger interactieprofiel te hebben dan simvastatine en atorvastatine.

      Patiëntenperspectief

      In de media wordt al jaren aandacht besteed aan het belang van een laag cholesterol. Daarnaast worden cholesterolmetingen gevraagd door levensverzekeraars en ook gratis op (ouderen)beurzen als gezondheidsbevorderend middel aangeboden. Al deze aandacht leidt ertoe dat ook oudere patiënten hun artsen vragen om meting van hun cholesterol en belang hechten aan het bereiken van lage waarden. Media noch verzekeraars schenken aandacht aan de onzekerheden die verbonden zijn aan de behandeling van ouderen met lipidenverlagende medicatie.

      Ten slotte blijkt bij statinegebruikers van middelbare leeftijd dat de langetermijntherapietrouw zeer laag is. Het is onbekend of dit samenhangt met bijwerkingen of met andere factoren. Ook is onbekend of dit voor ouderen ook geldt; dit is, buiten ouderen afhankelijk van geïnstitutionaliseerde zorg, echter wel waarschijnlijk.

      Professioneel perspectief

      In de huidige richtlijnen voor cardiovasculair risicomanagement vormt hoge leeftijd een van de belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Het hieruit voortkomend advies om laagdrempelig bij ouderen met en zonder hart- en vaatziekten lipidenverlagende medicatie toe te passen komt vooral voort uit geëxtrapoleerde onderzoeksresultaten. In deze onderzoeken waren ouderen slecht vertegenwoordigd, waren de geïncludeerde ouderen zeer vitaal en waren kwetsbare ouderen vrijwel volledig uitgesloten van deelname. Bovendien zijn de voor ouderen relevante uitkomstmaten (I)ADL-functioneren en kwaliteit van leven in geen van de beschreven onderzoeken meegenomen.

      Hoewel het bewijs waarop de richtlijnaanbevelingen met betrekking tot het behandelen van kwetsbare ouderen met lipidenverlagende medicatie gebaseerd zijn afwezig is, hebben de zorgverzekeraars het voorschrijven van lipidenverlagende medicatie aan iedereen die aan de richtlijnkarakteristieken voldoet tot norm en kwaliteitsindicator verheven. Een klein deel van de eerstelijnspraktijkfinanciering kan zelfs afhankelijk zijn van het percentage patiënten dat statines krijgt voorgeschreven. Deze vorm van financiering stimuleert vanwege de hoge prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren bij kwetsbare ouderen het voorschrijven van lipidenverlagende medicatie in de doelgroep waar de onderbouwing van de meerwaarde bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten afwezig is en bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten zwak is.

      Indien bij ouderen met hart- en vaatziekten de keuze wordt gemaakt om een lipidenverlagend medicament voor te schrijven moet daarbij in overweging worden genomen of de zogenaamde time-to-benefit binnen de levensverwachting van de patiënt valt. In het PROSPER-onderzoek werd gemiddeld na ruim drie jaar statinegebruik een significant cardiovasculair morbiditeits- en mortaliteitsvoordeel gezien, met een NNT van 25. In diverse andere onderzoeken met jongere deelnemers werd een kortere time-to-benefit gevonden. Een gemiddelde 85-jarige man had in 2012 volgens het CBS een resterende levensverwachting van 5,6 jaar. De 85-jarige met hart- en vaatziekten waarbij een statine overwogen wordt, voldoet waarschijnlijk niet aan deze levensverwachting. Deze zal vooral bepaald worden door de ernst van de comorbiditeit en het actuele niveau van functioneren. Daarom is individuele inschatting van het absolute risico op hart- en vaatziekte bij een (kwetsbare) oudere van groot belang, evenals een individuele inschatting van het te verwachten behandeleffect van lipidenverlaging. Bij risicocommunicatie en shared decision making met de patiënt kan het gebruik van een algoritme waarmee het vijf- of tienjaarsrisico op hart- en vaatziekten bij ouderen kan worden geschat, toegevoegde waarde hebben [Stam-Slob 2016]. Binnen deze doelgroep is het NNH onbekend.

      Omdat in geen van de genoemde onderzoeken een biochemisch behandeldoel werd gehanteerd, bijvoorbeeld in de vorm van een streef-LDL, ziet de werkgroep geen meerwaarde in het definiëren of nastreven van zo’n streefwaarde bij kwetsbare ouderen. Dosiswijziging of toevoeging van een lipidenverlagend medicament bij kwetsbare ouderen zal vooral gedreven zijn door de aan- of afwezigheid van bijwerkingen.

      Een buiten de zoekcriteria vallend onderzoek toonde aan dat het toevoegen van ezetimib aan simvastatine bij personen > 75 jaar het risico op hart- en vaatziekten met 20% verlaagt (HR 0,80; 95%-BI 0,70 tot 0,90). Bij personen < 75 jaar was er geen effect (HR 0,97; 95%-BI 0,92 tot 1,03) [Canon 2015].

      De veiligheid van het stoppen van lipidenverlagende medicatie is nog niet in de hierboven beschreven doelgroepen onderzocht.

      Kosten

      De kosten van behandeling met statines zijn door het verlopen van de meeste patenten inmiddels zeer laag: de goedkoopste vorm van simvastatine kost € 0,025 per dag, pravastatine kost € 0,035 per dag.

      Kosteneffectiviteit

      Er is geen kosteneffectiviteitsonderzoek met kwetsbare ouderen beschikbaar. Los van dit feit kan de kosteneffectiviteit van een behandeling ook bij een lage medicijnprijs niet aangetoond worden als de effectiviteit niet onomstotelijk is vastgesteld.

      Aanbevelingen

      Vitale ouderen:

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan vitale ouderen zonder hart- en vaatziekten alleen bij een hoog geschat risico op een vasculair event, bijvoorbeeld door de aanwezigheid van ernstige risicofactoren (zoals diabetes of een zeer hoog cholesterol (TC > 8 mmol/L), een zeer hoge bloeddruk (≥ 180/110 mmHg), en een voldoende hoog geschat resterende levensverwachting. Streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l.

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Geef lipidenverlagende medicatie aan vitale ouderen met hart- en vaatziekten en streef naar een LDL-C < 2,6 mmol/l. Evalueer de eventuele bijwerkingen nauwgezet. Switch naar een andere statine of verlaag de statinedosering en overweeg ezetimib toe te voegen bij het vermoeden van het ontstaan van bijwerkingen.

      Stoppen van lipidenverlagende medicatie:

      • Stop alleen met lipidenverlagende medicatie bij onoverkomelijke bijwerkingen bij vitale ouderen met hart- en vaatziekten.

      Kwetsbare ouderen:

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Start niet met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten.

      Starten van lipidenverlagende medicatie:

      • Overweeg het geven van lipidenverlagende medicatie aan kwetsbare ouderen na een (recent) vasculair event en met een voldoende hoog geschat resterende levensverwachting. Evalueer het optreden van bijwerkingen nauwgezet en waak voor myopathie, behoud van functie en kwaliteit van leven.

      Stoppen van lipidenverlagende medicatie:

      • Stop met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten.

      Stoppen van lipidenverlagende medicatie:

      • Overweeg te stoppen met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten, vooral bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.

      Literatuur

      ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002;288:2998-3007.

      Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.

      Collier DJ, Poulter NR, Dahlöf B, et al. Impact of atorvastatin among older and younger patients in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid-Lowering Arm. J Hypertens 2011;29:592-9.

      Trompet S, Van Vliet P, De Craen AJ, et al. Pravastatin and cognitive function in the elderly. Results of the PROSPER study. J Neurol 2010;257:85-90.

      Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623-30.

      Stam-Slob MC, Visseren FL, Wouter Jukema J, et al. Personalized absolute benefit of statin treatment for primary or secondary prevention of vascular disease in individual elderly patients. Clin Res Cardiol 2016. (Epub ahead of print).

      Teng M, Lin L, Zhao YJ, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular disease in elderly patients: systematic review and meta-analysis. Drugs Aging 2015;32:649-61.

      TerugNoot 29: Bloeddrukmeting

      Uitgangsvraag

      Op welke manier kan de bloeddruk het beste gemeten worden?

      Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvraag:

      • Hoe verhouden gemeten bloeddrukken zich tot elkaar wanneer gemeten wordt met verschillende bloeddrukmeetmethoden (spreekkamermetingen, 24-uursbloeddrukmetingen, geprotocolleerde thuismetingen of 30-minutenbloeddrukmetingen)?

      Inleiding

      De belangrijkste indicaties voor het meten van de bloeddruk zijn het schatten van het risico op hart- en vaatziekten en het bepalen of streefwaarden al dan niet behaald zijn. De spreekkamerbloeddrukmeting is lange tijd de meeste gebruikte meetmethode geweest. In de praktijk wordt de bloeddruk in de spreekkamer echter vaak niet goed gemeten (onvoldoende rust, geen herhaalde metingen, enzovoort). Dit kan mede een oorzaak zijn van wittejashypertensie, met mogelijk overdiagnostiek en onnodige behandeling als gevolg.

      In de praktijk kunnen verschillende soorten bloeddrukmeetmethoden toegepast worden. Zo zijn er onder andere de 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (ABPM) en de geprotocolleerde thuismeting (HBPM) (tabel 30). Ook is er recentelijk veel aandacht voor de 30-minutenbloeddrukmeting in de huisartsenpraktijk of het ziekenhuis.

      Tabel 30 Overzicht van verschillende bloeddrukmeetmethoden

      Praktijkmetingen 
      OBPMSpreekkamerbloeddrukmeting
      AOBPElektronische bloeddrukmeting (niet gesuperviseerd)
      Non-AOBPHandmatige bloeddrukmeting
      BP30Automatische bloeddrukmeting gedurende 30 minuten
      Ambulante metingen
      ABPM24-uursbloeddrukmeting
      HBPMGeprotocolleerde thuismeting

      Praktijkmetingen

      Een spreekkamerbloeddrukmeting (OBPM) is een bloeddrukmeting door een gezondheidszorgmedewerker. Deze kan zowel handmatig of elektronisch worden gedaan. Een elektronische bloeddrukmeting (AOBP) is een bloeddrukmeting waarbij de eerste meting wordt gedaan door een gezondheidszorgmedewerker. Daarna wordt de patiënt alleen gelaten en volgen er meerdere metingen met een interval van 1 tot 2 minuten (ofwel unattended meting).

      De automatische bloeddrukmeting gedurende 30 minuten is een specifiek soort AOBP, waarbij de patiënt in een rustige ruimte zit en er met een interval van 5 minuten 30 minuten lang de bloeddruk wordt gemeten (in totaal zes metingen).

      Ambulante metingen

      Bij de 24-uursbloeddrukmeting (ABPM) krijgt de patiënt een automatische bloeddrukmeter mee. Er wordt 24 uur gemeten, overdag met intervallen van 20 tot 30 minuten en ’s nachts met intervallen van 30 tot 60 minuten.

      Bij de geprotocolleerde thuismeting (HBPM) meet de patiënt een week lang de bloeddruk met een automatische bloeddrukmeter (telkens tweemaal), meestal ’s morgens voor het ontbijt en ’s avonds 2 uur na het eten. Er bestaan ook andere meetprotocollen voor HBPM, maar bovengenoemde variant is het meest onderzocht.

      Zoeken en selecteren

      Om de deelvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: welke afkapwaarde van een BP30-meting komt overeen met de huidige afkapwaarde van 24 uurs-ABPM-meting en met de afkapwaarde 140/90 mmHg bij een spreekkamermeting?

      P: algemene populatie

      I: 30-minutenbloeddrukmeting (BP30)

      C: 24-uursbloeddrukmeting (ABPM) of spreekkamermeting (OBPM)

      O: bloeddruk

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is op 24 juli 2017 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en observationele onderzoeken. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 110 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews met een gedetailleerde zoekstrategie, evidence-tabellen en risk of bias-beoordeling;
      • observationele onderzoeken met een vergelijking tussen een BP30-meting en een 24-uurs-ABPM-meting of spreekkamermeting.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 22 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 21 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd. In referentielijsten werden nog drie relevante onderzoeken gevonden.

      Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Bos (2017) vergeleek een BP30-meting met een spreekkamermeting onder patiënten uit een huisartsenpraktijk. Opeenvolgende patiënten die een BP30-meting kregen, werden gedurende een periode van zes maanden geïncludeerd. Het ging hierbij om patiënten die volgens de nationale richtlijnen in aanmerking kwamen voor een zorgvuldige bloeddrukbeoordeling. De BP30-meting is een meting van de bloeddruk om de 5 minuten, gedurende 30 minuten terwijl de patiënt zit en niet gestoord wordt. De uiteindelijk geregistreerde waarde is het gemiddelde van de laatste zes metingen. Als referentie werd de laatst gemeten spreekkamerbloeddruk genomen voordat een BP30-meting plaatsvond. In totaal werden 200 patiënten geïncludeerd.

      Scherpbier (2011) onderzocht de overeenstemming tussen een BP30-meting en een gestandaardiseerde spreekkamermeting. In twee huisartsenpraktijken werden opeenvolgende patiënten, waarbij een bloeddrukmeting tijdens afspraak geagendeerd was, gevraagd om aan het onderzoek deel te nemen. Patiënten met boezemfibrilleren, een gedocumenteerde hartklepaandoening, volledige axillaire lymfeklieruitsnijding aan de rechterzijde of bovenarmomtrek groter dan 35 centimeter werden geëxcludeerd. De gestandaardiseerde bloeddrukmeting werd na een rustperiode van 5 minuten in afwezigheid van de observator gemeten. Er werden drie metingen genomen. Direct aansluitend werd een BP30-meting uitgevoerd. Deze bestond uit elf metingen, waarvan tien in afwezigheid van de onderzoeker. Zowel de eerste meting van de gestandaardiseerde spreekkamermeting als die van de BP30-meting werden buiten beschouwing gelaten. Aan dit onderzoek deden 105 patiënten mee. In totaal konden de gegevens van 83 patiënten voor de analyse worden gebruikt.

      Van der Wel (2011) nodigde elke patiënt van achttien jaar of ouder uit die was doorverwezen voor een 24-uurs-ABPM-meting. Patiënten bekend met boezemfibrilleren, een onregelmatige pols, zwangerschap of nachtdienstwerk werden geëxcludeerd. De BP30-meting vond voorafgaand aan de 24-uurs-ABPM-meting plaats. Alle BP30-metingen vonden plaats tussen 11 uur en 15 uur in een rustige kamer in een diagnostisch centrum. De bloeddruk werd gemeten aan de niet-dominante arm met intervallen van 5 minuten. De gemiddelde bloeddruk werd door de laatste zes metingen bepaald. De gemiddelde dag-ABPM werd berekend uit de lezingen van 9 uur tot 21 uur. In totaal werden 96 patiënten geïncludeerd.

      Culleton (2006) vergeleek de BP30-meting met het daggemiddelde van de 24-uurs-ABPM-meting. Volwassen patiënten met hypertensie bij wie een ABPM aangevraagd zou worden, kwamen in aanmerking voor het onderzoek. De BP30-meting vond om de 5 minuten plaats gedurende 25 minuten. Het gemiddelde van de bloeddruk werd gebaseerd op de laatste vijf metingen. Het is onbekend hoe de 24-uurs-ABPM-meting werd verkregen. De auteurs vermeldden wel dat het daggemiddelde werd gebaseerd op de uren dat de patiënt wakker was. In totaal werden 107 patiënten geïncludeerd.

      Resultaten

      Bloeddruk

      De resultaten van de onderzoeken van Bos (2017) en Scherpbier (2011) zijn in (tabel 31) weergegeven. In beide onderzoeken was de bloeddruk gemeten volgens de BP30-meting significant lager dan de bloeddruk gemeten in de spreekkamer. Aangezien de betrouwbaarheidsintervallen niet overlappen, zijn de resultaten te heterogeen om te poolen. De resultaten wijzen echter in dezelfde richting. De systolische bloeddruk gemeten met een BP30-meting is ten minste 6 mmHg lager dan een spreekkamermeting.

      Ook de resultaten uit de onderzoeken van Van der Wel (2011) en Culleton (2006) zijn weergegeven in (tabel 31). In het onderzoek van Van der Wel (2011) was de BP30-meting vergelijkbaar met de ABPM-meting gedurende de dag, terwijl in het onderzoek van Culleton (2006) de bloeddruk gemeten met een BP30-meting significant lager was dan het daggemiddelde van de ABPM-meting. Vanwege tegensprekende resultaten is er geen meta-analyse uitgevoerd.

      Tabel 31 Resultaten van Bos (2017), Scherpbier (2011), Van der Wel (2011) en Culleton (2006)

      Auteur, jaarSystolische bloeddruk, mmHg (95%-BI)
      BP30 versus OBPM 
      [Bos 2017]-22,8 (-26,1 tot -19,8)
      [Scherpbier 2011]-7,6 (-9,1 tot -6,1)
      BP30 versus ABPM overdag
      [Van der Wel 2011]0 (-2 tot 2)
      [Culleton 2006]-9,7 (-12,1 tot -7,2)

      Bewijskracht van de literatuur

      Bloeddruk (BP30 versus OBPM): de bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; [Bos 2017] heeft geen informatie over OBPM verstrekt).

      Bloeddruk (BP30 versus ABPM): vanwege tegensprekende resultaten is het niet mogelijk de bewijskracht te graderen.

      Conclusie

      BP30 versus OBPM 
      Redelijk GRADEDe systolische bloeddruk gemeten met een BP30-meting is ten minste 6 mmHg lager dan die gemeten in de spreekkamer bij patiënten met een indicatie om de bloeddruk te meten.

      Bronnen: Bos 2017, Scherpbier 2011
      BP30 versus ABPM
      - GRADEVanwege tegensprekende resultaten is het niet mogelijk een conclusie te trekken over de vergelijkbaarheid van een BP30-meting met een 24-uurs-ABPM (daggemiddelde).

      Bronnen: Van der Wel 2011,Culleton 2006

      Overwegingen

      Zorgvuldig bloeddruk meten is van groot belang voor een weloverwogen behandeladvies (zie ook het protocol Bloeddruk meten). Uit de zoekvraag blijkt dat er te weinig gegevens zijn om de 30-minutenbloeddrukmeting te vergelijken met de 24-uursbloeddrukmeting. Wel lijkt het aannemelijk dat de 30-minutenbloeddrukmeting significant lagere waarden geeft dan de spreekkamermeting.

      Patiëntenperspectief

      Het is van belang voor de patiënt om de bloeddruk zorgvuldig te evalueren voor het bepalen van een correcte behandelindicatie en voor het behalen van streefwaarden. Er zijn verschillende voor- en nadelen verbonden aan de verschillende bloeddrukmeetmethoden. Een spreekkamermeting is weinig belastend, maar valt vaak hoger uit en is minder consistent dan een ambulante of 30-minutenmeting. Een 24-uursbloeddrukmeting is betrouwbaar, maar wordt door sommigen als belastend ervaren. Een geprotocolleerde thuismeting is minder belastend, maar vraagt wel van de patiënt dat hij een week lang volgens protocol tweemaal per dag de bloeddruk meet en geeft geen informatie over de nachtelijke bloeddruk. De BP30-meting heeft als voordeel dat ze in 30 minuten klaar is, maar voor een patiënt zou het een nadeel kunnen zijn dat hij 30 minuten alleen in een kamer zit. Ook de 30-minutenmeting geeft geen informatie over de nachtelijke bloeddruk. De bloeddruk gemeten over de nacht blijkt een sterkere voorspeller te zijn dan bloeddruk overdag. Daarom heeft een 24-uursbloeddrukmeting de voorkeur.

      Beschikbaarheid van zorg

      Voor de praktijk zijn een 24-uursmeting en een geprotocolleerde thuismeting relatief makkelijk uitvoerbaar. Beide vergen wel een goede instructie aan de patiënt. Bij de BP30-meting hoeft de patiënt, buiten rustig blijven zitten, niets te doen. De meting neemt echter wel veel tijd en ruimte in beslag. Dit kan in de organisatie een probleem zijn. Voor zowel de 30-minutenmeting als de thuismeting is (in elk geval in de eerste lijn) nog geen tarief vastgesteld, terwijl er naast tijd en ruimte ook goede apparatuur moet worden aangeschaft.

      Praktische aspecten van de verschillende bloeddrukmeetmethoden

      Spreekkamermeting

      Auscultatoire of oscillometrische semiautomatische sfygmomanometers moeten worden gevalideerd en periodiek worden gecontroleerd [O’Brien 2001]. Let op: geautomatiseerde apparaten zijn niet goedgekeurd voor bloeddrukmeting bij patiënten met boezemfibrilleren. Het advies is om ook altijd de pols te voelen bij het meten van de bloeddruk om personen met boezemfibrilleren op te sporen.

      In de praktijk blijkt dat spreekkamermetingen niet altijd optimaal worden uitgevoerd. De patiënt dient namelijk eerst 5 minuten in een rustige omgeving te zitten. De juiste manchet moet worden gebruikt aan de arm waarvan bekend is dat die de hoogste waarde geeft en er dienen ten minste twee metingen gedaan te worden met een tussenpoos van 1 tot 2 minuten. Er zijn aanwijzingen dat de meting zo uitvoeren met een automatische bloeddrukmeter in afwezigheid van een zorgverlener betrouwbare resultaten geeft met minder wittejasseneffect [Myers 2012].

      Ambulante metingen

      De onderstaande algemene principes en opmerkingen moeten worden opgevolgd:

      • De procedure moet afdoende worden uitgelegd aan de patiënt, met mondelinge en schriftelijke instructies.
      • De apparaten moeten goedgekeurd zijn en regelmatig gekalibreerd worden, ten minste elke twaalf maanden.

      Bloeddrukwaarden bij verschillende bloeddrukmeetmethoden

      Het is bekend welke waarden van de 24-uursbloeddrukmeting en de geprotocolleerde thuismeting overeenkomen met de 140 mmHg-spreekkamermeting. Voor de hogere bloeddrukken is daar minder onderbouwing voor en is geprobeerd een schatting te maken, mede aan de hand van de Amerikaanse bloeddrukrichtlijn [Whelton 2017] en op basis van consensus van experts. Deze schattingen van de corresponderende metingen zijn weergegeven in (tabel 32), waarbij ervoor gekozen is om de spreekkamermeting van 140 (streefwaarde) met 180 (absolute behandelindicatie) te vergelijken. Ten aanzien van de BP30-meting is de inhoud van deze tabel niet significant strijdig met de resultaten van de zoekstrategie. Daarom neemt de werkgroep onderstaande tabel over.

      Tabel 32 (Schatting van) corresponderende bloeddrukwaarden bij verschillende andere meetmethoden bij spreekkamermetingen van 140 en 180 mmHg

      Spreekkamermeting140 mmHg180 mmHg
      24-uurs-bloeddrukmeting130 mmHg165 mmHg
      Geprotocolleerde thuismeting135 mmHg170 mmHg
      BP30-meting135 mmHg170 mmHg

      Gebruik van ambulante metingen en de 30-minutenmeting bij het opstellen van cardiovasculair risicoprofiel

      Ambulante metingen worden aanbevolen ter evaluatie van de bloeddruk, maar kunnen echter niet direct gebruikt worden als waarde bij de risicoschatting met behulp van de risicotabel (zie noot 2). Uitgangspunt voor de SCORE-tabel zijn namelijk (gestandaardiseerde) spreekkamerbloeddrukmetingen. Wel kan aan de hand van een ambulante meting een schatting van de spreekkamerbloeddrukmeting gemaakt worden (tabel 32) om te gebruiken in de SCORE-tabel. Bij het bepalen van het al dan niet behaald zijn van streefwaarden met een ambulante meting geldt hetzelfde. Indien ambulante bloeddrukmetingen niet haalbaar zijn, kan een BP30-meting worden overwogen. Ook daarvoor geldt dat de corresponderende spreekkamermeting geschat moet worden.

      De werkgroep adviseert de bloeddruk te bepalen aan de hand van meerdere metingen volgens onderstaand stroomschema (figuur 19). Indien de bloeddruk slechts licht verhoogd is, kan deze rustig geëvalueerd worden over een periode van weken tot maanden. Indien de bloeddruk duidelijk verhoogd is of vergezeld gaat met orgaanschade, andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten of vastgestelde hart- en vaatziekten of chronische nierschade, zijn herhaalde bloeddrukmetingen binnen een kortere periode vereist om beslissingen te nemen over behandeling.

      Figuur 19 Stroomschema bloeddruk meten

       

      In dit schema is als uitgangspunt de spreekkamermeting 140 mmHg als streefwaarde gekozen. Indien in verband met bijvoorbeeld een comorbiditeit een andere streefwaarde is vastgesteld, dan kunnen de corresponderende waarden in plaats van de 140 mmHg worden aangehouden.

      Aanbevelingen

      • Evalueer de bloeddruk door middel van meerdere spreekkamermetingen. Gebruik bij een behandelindicatie ook een ambulante meting (zie het stroomschema).
      • Doe een 24-uursmeting (voorkeur) of een geprotocolleerde thuismeting om een wittejashypertensie uit te sluiten. Indien die niet haalbaar zijn, kan het gebruik van een BP30-meting worden overwogen.
      • Voel de pols bij het meten van de bloeddruk om personen met atriumfibrilleren op te sporen.

      Literatuur

      Bos MJ, Buis S. Thirty-minute office blood pressure monitoring in primary care. Ann Fam Med 2017;15:120-3.

      Culleton BF, McKay DW, Campbell NR. Performance of the automated BpTRU measurement device in the assessment of white-coat hypertension and white-coat effect. Blood Press Monit 2006;11:37-42.

      Myers MG, Godwin M, Dawes M, et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in the office (CAMBO) trial. Fam Pract 2012 Aug;29:376-82.

      Scherpbier-de Haan N, Van der Wel M, Schoenmakers G, et al. Thirty-minute compared to standardised office blood pressure measurement in general practice. Br J Gen Pract 2011;61:e590-7.

      Van der Wel MC, Buunk IE, Van Weel C, et al. A novel approach to office blood pressure measurement: 30-minute office blood pressure versus daytime ambulatory blood pressure. Ann Fam Med 2011;9:128-35.

      Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;pii:S0735-1097(17)41519-1.

      TerugNoot 30: Wanneer moet een verhoogde bloeddruk medicamenteus behandeld worden?

      Inleiding

      Verhoogde bloeddruk is wereldwijd een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. In 2010 was een verhoogde bloeddruk verantwoordelijk voor 9,4 miljoen sterfgevallen en 7,0% van de disability-adjusted life-years (DALY’s) wereldwijd [Lim 2010]. Vergeleken met 1990 is de invloed toegenomen met ~2,1 miljoen sterfgevallen [Lim 2010]. In de Nederlandse bevolking van dertig tot zeventig jaar heeft 37% van de mannen en 26% van de vrouwen een bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch en/of gebruikt bloeddrukverlagende middelen. In de leeftijdsklasse boven de zestig jaar heeft 60 tot 70% een verhoogde bloeddruk (www.volksgezondheidenzorg.info).

      Definitie en classificatie van bloeddruk

      Internationaal worden verschillende termen gebruikt bij de indeling van hoge bloeddruk, bijvoorbeeld hoog-normaal en hypertensiegraad 1 tot 3. De werkgroep heeft ervoor gekozen de terminologie te vereenvoudigen en alleen te spreken over verhoogde bloeddruk. Indien er als gevolg van een verhoogd risico op hart- en vaatziekten een behandelindicatie is vastgesteld en de bloeddruk is boven de streefwaarde (140 mmHg bij de meeste personen), dan wordt aanbevolen deze (al dan niet medicamenteus) te behandelen. Een spreekkamerbloeddruk ≥ 180 mmHg systolisch is een sterk verhoogde bloeddruk en in principe altijd een indicatie voor medicamenteuze behandeling, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.

      In tegenstelling tot enkele internationale richtlijnen gebruikt deze richtlijn alleen de systolische bloeddruk en niet de diastolische, omdat de systolische bloeddruk het risico op hart- en vaatziekten beter voorspelt dan de diastolische [Kannel 1971, Stamler 1993, Neaton 1992], ook bij patiënten van middelbare leeftijd [Benetos 2002]. Daarnaast gaat een verhoogde diastolische bloeddruk vrijwel altijd samen met een verhoogde systolische bloeddruk [Lloyd-Jones 1999]. Een geïsoleerde verhoogde diastolische bloeddruk (verhoogde diastolische bloeddruk bij normale systolische bloeddruk) komt zelden voor, terwijl een geïsoleerde verhoogde systolische bloeddruk (verhoogde systolische bloeddruk bij normale diastolische bloeddruk) wel geregeld voorkomt, vooral bij ouderen [Koek 2004]. Bij jonge patiënten met nierziekten komt een geïsoleerde verhoogde diastolische bloeddruk vaker voor.

      Zoeken en selecteren

      Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Het besluit om te beginnen met antihypertensiva hangt af van de bloeddruk en het risico op hart- en vaatziekten. Veranderingen in leefstijl worden aanbevolen voor alle patiënten met een verhoogde bloeddruk. Snel beginnen met medicatie wordt aanbevolen bij personen met een sterk verhoogde bloeddruk ≥ 180 mmHg (ongeacht het risico op hart- en vaatziekten [Law 2009]). Bloeddrukverlagende medicatie wordt aanbevolen wanneer het totale risico op hart- en vaatziekten zeer hoog is en moet ook worden overwogen bij een hoog risico (zie noot 2 en tabel 1 Risicocategorieën) [Law 2009]. Beginnen met bloeddrukverlagende medicatie kan ook worden overwogen voor patiënten met een verhoogde bloeddruk en een laag tot gematigd risico [ESH/ESC, 2013]. De NNT voor deze patiëntcategorie is echter heel hoog; patiënten moeten worden geïnformeerd en hun voorkeur moet worden meegewogen.

      Aanbevelingen

      • Start bloeddrukverlagende medicijnen bij personen met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
      • Stel bij alle overige personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat het risico op hart- en vaatziekten (zie noot 2).
      • Behandel de bloeddruk bij personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      • Overweeg de bloeddruk te behandelen bij personen met een hoog risico op hart- en vaatziekten indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      • Bij personen met een laag tot gematigd risico op hart- en vaatziekten kan behandeling worden overwogen indien de bloeddruk boven de streefwaarde is.
      TerugNoot 31: Welke diagnostiek dient te worden gedaan of overwogen bij het starten van bloeddrukmedicatie, bij een zeer sterk verhoogde bloeddruk of een vermoeden van secundaire hypertensie?

      Zoeken en selecteren

      Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016] en de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn.

      Overwegingen

      Diagnostiek bij het starten van bloeddrukmedicatie

      Antihypertensieve medicatie als diuretica en RAS-remmers hebben effect op de nierfunctie en elektrolyten. Om het effect van bloeddrukmedicatie te kunnen beoordelen, dienen de elektrolyten en nierfunctie voor aanvang met medicatie bekend te zijn.

      Laboratoriumcontroles bij RAS-remmers en/of diuretica

      Het gebruik van een RAS-remmer en/of diuretica kan leiden tot (sterke) afwijkingen in nierfunctiestoornissen en/of elektrolytstoornissen. Controleer in principe iedereen bij aanvang van een RAS-remmer of diuretica en daarna jaarlijks op nierfunctie (eGFR), natrium en kalium. De controle bij aanvang van de medicatie kan vervallen als de eGFR, het natriumgehalte en kaliumgehalte het afgelopen jaar bepaald zijn en niet afwijkend waren.

      Diagnostiek bij een sterk verhoogde bloeddruk

      Een zeer sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op een hypertensieve crisis (hypertensie met acute (verergering van) schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen) of secundaire hypertensie. Het al of niet aanwezig zijn van acute of progressieve tekenen van orgaanschade is bepalend voor de snelheid van handelen. Ernstige hypertensie zonder symptomen of acute eindorgaanschade wordt niet beschouwd als een hypertensieve crisis, maar als een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

      Spoedonderzoek naar het bestaan van orgaanschade is geïndiceerd bij:

      • een systolische en diastolische bloeddruk > 200/120 mmHg of een recent gedocumenteerde sterke bloeddrukstijging in combinatie met klachten van hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en/of braken;
      • hypertensie in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten.

      Voor de diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis wordt naar de richtlijn Hypertensieve crisis verwezen.

      Diagnostiek ten aanzien van secundaire hypertensie

      Circa 5 tot 15% van alle patiënten heeft naar schatting een secundaire hypertensie. Vaak is hypertensie echter multifactorieel, waarbij er sprake kan zijn van zowel essentiële hypertensie als secundaire factoren. De kans neemt onder ander toe bij jongere personen en is afhankelijk van de populatie (eerste-/tweede-/derdelijns). Belangrijk is om na te gaan of er klinische aanwijzingen zijn (tabel 33). (Voor meer informatie zie de module Diagnostiek secundaire hypertensie uit de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn.)

      Tabel 33 Klinische aanwijzingen voor de mogelijke aanwezigheid van secundaire hypertensie [ESH/ESC Task Force 2013, Rimoldi 2014]

      Anamnese
      • begin hypertensie leeftijd < 30 jaar bij patiënten zonder andere risicofactoren zoals belaste familieanamnese, obesitas, enzovoort
      • voorgeschiedenis met nierziekte, urineweginfectie, hematurie, analgeticagebruik
      • familieanamnese chronische nierziekten
      • gebruik bepaalde medicamenten (NSAID’s, cyclosporine, oraal anticonceptivum, enzovoort)
      • dropconsumptie, drugsgebruik (cocaïne, amfetamine)
      • snurken tijdens de slaap en slaperigheid overdag
      • aanvalsgewijze klachten met hoofdpijn, zweten, angst, palpitaties
      • episoden met spierzwakte of tetanie
      • nycturie
      • symptomen passend bij schildklierfunctiestoornissen (hypothyreoïdie of hyperthyreoïdie)
      Lichamelijk onderzoek
      • obesitas
      • uiterlijke kenmerken passend bij cushingsyndroom
      • therapieresistente hypertensie, dat wil zeggen bloeddruk > 140/90 mmHg ondanks drie antihypertensiva (adequaat gedoseerd) inclusief diureticum
      • ernstige hypertensie (bloeddruk ≥ 180/110 mmHg) of hypertensieve crisis
      • plotselinge bloeddrukstijging bij tevoren stabiel gereguleerde hypertensie
      • palpatie vergrote nieren
      • abdominale souffle
      • zwakke pulsaties van de arteriae femorales
      Aanvullend onderzoek
      • non-dipping of reverse dipping tijdens ambulante 24-uursbloeddrukmeting, dat wil zeggen gemiddelde systolische bloeddruk en/of diastolische bloeddruk gedurende nacht > gemiddelde systolische bloeddruk en/of diastolische bloeddruk overdag
      • aanwezigheid van eindorgaanschade (bijvoorbeeld linkerventrikelhypertrofie, hypertensieve retinopathie)
      • systolische bloeddruk die aan het been gemeten > 20 mmHg lager is ten opzichte van de arm

      Aanbevelingen

      • Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie [tabel 33].
      • Onderzoek met spoed het bestaan van orgaanschade bij:
        • een systolische en diastolische bloeddruk > 200/120 mmHg of een recent gedocumenteerde sterke bloeddrukstijging in combinatie met klachten van hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en/of braken;
        • hypertensie in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten.
      • Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium voor aanvang van RAS-remmer en/of diuretica.
      • Bepaal nierfunctie (eGFR), natrium en kalium (opnieuw) twee weken na aanvang van de medicatie bij:
        • een afwijkende laboratoriumuitslag (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2, kalium < 3,8 mmol/l of kalium > 4,5 mmol/l);
        • een combinatie van een RAS-remmer en een diureticum.
      • Herhaal de controle elke drie maanden op indicatie, bijvoorbeeld bij ernstige nierschade (< 30 milliliter/minuten/1,73 m2), instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen of in het verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie. Overweeg ook controle van eGFR, natrium en kalium in geval van (dreigende) dehydratie bij intercurrente aandoeningen (bij hoge koorts, fors braken of forse diarree).
      TerugNoot 32: Welke streefwaarden dienen te worden gehanteerd bij behandeling van verhoogde bloeddruk?

      Zoeken en selecteren

      Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Er zijn maar enkele gerandomiseerde klinische onderzoeken die verschillende behandeldoelen hebben vergeleken. Aanbevelingen over doelniveaus zijn dus grotendeels gebaseerd op observationele onderzoeken en post hocanalyses van RCT’s, die over het algemeen verschillende behandelregimes hebben vergeleken en rapporteerden over behaalde bloeddrukniveaus.

      Er zijn voldoende aanwijzingen om aan te bevelen dat de systolische bloeddruk wordt verlaagd tot < 140 mmHg in alle niet-oudere hypertensieve patiënten. Bewijzen ontbreken voor de oudere hypertensieve patiënt, voor wie het voordeel van een verlaging van de systolische bloeddruk naar < 140 mmHg niet is getest in gerandomiseerde onderzoeken.

      Post hocanalyses van grootschalige onderzoeken (bijvoorbeeld ONTARGET, INVEST en VALUE) worden weliswaar gehinderd door de beperkingen die ontstaan bij het vergelijken van niet-gerandomiseerde groepen, maar wijzen toch uit dat, althans bij hypertensieve patiënten met een hoog risico, het verlagen van de systolische bloeddruk naar < 130 mmHg geen voordeel biedt, behalve mogelijk voor het risico op een beroerte. Een J-curvefenomeen voor behaalde systolische bloeddruk < 130 mmHg kan niet worden uitgesloten [ESH/ESC 2013], voornamelijk bij patiënten met gevorderde atherosclerotische aandoeningen en/of kwetsbaarheid.

      De publicatie van de primaire resultaten van de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), die het voordeel van behandeling van de systolische bloeddruk naar een doel van < 120 mmHg vergeleek met behandeling naar een doel van < 140 mmHg, bestreed de hierboven genoemde doelaanbevelingen voor patiënten met een hoog risico zonder diabetes mellitus [SPRINT 2015]. Kwetsbare ouderen waren ondervertegenwoordigd in dit onderzoek. Een doel van systolische bloeddruk < 20 mmHg vergeleken met < 140 mmHg (gemiddelde waarden respectievelijk 121 mmHg en 136 mmHg bij het eerste jaar) leidde tot een lagere incidentie van het gecombineerde eindpunt fatale en niet-fatale belangrijke hart- en vaatziekten of overlijden (ongeacht de oorzaak). Voor de groep met intensieve behandeling werd echter een significant hogere incidentie gezien van ernstige bijwerkingen, hypotensie, syncope, elektrolytafwijkingen en acute nierschade of nierfalen, maar niet van ernstige valpartijen.

      Er zijn richtlijnen [Whelton 2017] die voor iedereen een streefwaarde van systolisch < 130 mmHg voorstellen. Dat is met name gebaseerd op het SPRINT-onderzoek. Deze richtlijn kiest voor een trapsgewijze streefwaarde, zoals hieronder beschreven. In SPRINT waren personen met diabetes mellitus en een beroerte in de voorgeschiedenis geëxcludeerd. Daarnaast waren er in de intensieve groep meer bijwerkingen en waren er weinig kwetsbare ouderen in het onderzoek. Bovendien was er ook veel commentaar op de methode waarop de bloeddruk gemeten was. Dit gebeurde met een unattended geautomatiseerde methode, waarbij de bloeddrukwaarden gemiddeld lager uitkomen dan met de normale spreekkamerbloeddruk. De vraag was met welke spreekkamerbloeddruk de streefwaarde van 120 mmHg te vergelijken was. Doordat het onderzoek een open label-opzet had met een strategie die dicht in de buurt komt van reguliere zorg met frequente bezoeken, werd de antihypertensieve behandeling waarschijnlijk aangepast als er ernstige bijwerkingen optraden, teneinde het risico op complicaties tot een minimum te beperken.

      Gebaseerd op de huidige data is het advies om te streven naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg. Indien de medicatie goed verdragen wordt, kan het risico nog extra verlaagd worden door te streven naar een lagere bloeddruk tot < 130 mmHg systolisch. Overweeg dit met name bij personen met een hoger risico door bijvoorbeeld comorbiditeit, zoals diabetes mellitus of chronische nierschade (zie daarvoor de medisch specialistische richtlijn Chronische nierschade (CNS) en de NHG-Standaard Chronische nierschade (CNS)).

      Afhankelijk van leeftijd en kwetsbaarheid kan de streefwaarde ook naar boven worden bijgesteld, zie hiervoor het addendum (Kwetsbare) ouderen bij de CVRM-richtlijn.

      Aanbevelingen

      Personen tot zeventig jaar:

      • Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg.
      • Streef naar een lagere systolische bloeddruk < 130 mmHg, indien de medicatie goed verdragen wordt, met name bij personen met een hoger risico door bijvoorbeeld een comorbiditeit als chronische nierschade.
      TerugNoot 33: Op welke manier moet een verhoogde bloeddruk behandeld worden?

      Zoeken en selecteren

      Om deze uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016] en richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn.

      Overwegingen

      Leefstijl

      Voor algemene adviezen over leefstijl wordt naar de noten 17 tot en met 22, en naar de NHG-Zorgmodules leefstijl verwezen. Voor leefstijladviezen over zoutinnamebeperking bij verhoogde bloeddruk wordt naar de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn verwezen.

      Bloeddrukverlagende geneesmiddelen

      Het grote aantal gerandomiseerde onderzoeken naar bloeddrukverlagende behandelingen, zowel die waarin actieve behandeling werd vergeleken met placebo als de onderzoeken die verschillende bloeddrukverlagende geneesmiddelen vergeleken, bevestigen dat i) het voornaamste voordeel van bloeddrukverlagende behandeling is gelegen in het verlagen van de bloeddruk op zich, en dat dit grotendeels losstaat van de gebruikte geneesmiddelen; en ii) dat thiazide en thiazideachtige diuretica (chloortalidon en indapamide), bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers en ARB’s de bloeddruk adequaat kunnen verlagen en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten en morbiditeit kunnen verlagen [Law 2009, Zanchetti 2012]. Al deze geneesmiddelen worden dus aanbevolen voor het opstarten en onderhoud van bloeddrukcontrole, als monotherapie of in combinatie. Sommige aspecten moeten worden meegewogen voor elk van de bloeddrukverlagende geneesmiddelgroepen.

      De positie van bètablokkers als bloeddrukverlagend geneesmiddel van eerste keuze wordt betwijfeld. Een meta-analyse van 147 gerandomiseerde onderzoeken [Law 2009] rapporteert slechts een lichte inferioriteit van bètablokkers bij het voorkomen van beroerte (17% reductie in plaats van 29% reductie met andere middelen), maar een vergelijkbaar effect bij de preventie van ischemische hartklachten en HF, en grotere werking bij patiënten met een recente coronaire gebeurtenis. Een recentere meta-analyse suggereerde echter een structureler verschil in effecten op klinische eindpunten ten nadele van bètablokkers [Ettehad 2016]. Deels kan de verklaring zijn dat bètablokkers ten opzichte van andere middelen gemiddeld slechter verdragen worden, met verminderde therapietrouw als gevolg. Als bètablokkers echter wel goed verdragen worden en de bloeddruk er goed mee gereguleerd is, is er onvoldoende bewijs ze af te raden. Omdat bètablokkers leiden tot gewichtstoename, een ongunstig effect hebben op het lipidenmetabolisme en de incidentie van diabetes mellitus verhogen (vergeleken met andere geneesmiddelen), hebben zij niet de voorkeur voor hypertensieve patiënten met meerdere metabole risicofactoren en aandoeningen die het risico op nieuwe ernstige diabetes mellitus vergroten (zoals obesitas, verhoogde nuchtere glucose). Dit geldt mogelijk niet voor vasodilaterende bètablokkers, zoals carvedilol en nebivolol, die weinig of geen dysmetabole werking hebben. Bij deze vasodilaterende bètablokkers is de incidentie van nieuwe diabetes mellitus lager dan bij conventionele bètablokkers.

      Thiazidediuretica hebben eveneens een dyslipidemisch en diabetogeen effect, vooral bij gebruik in hoge doses. Thiaziden werden vaak toegediend in combinatie met bètablokkers bij onderzoeken waaruit een relatief hoge incidentie van nieuwe diabetes mellitus bleek.

      ACE-R’s en ARB’s zijn vooral effectief bij het verminderen van linkerventrikelhypertrofie, het verminderen van microalbuminurie en proteïnurie, het behouden van de nierfunctie en vertraging van terminaal nierfalen.

      De bewijzen voor voordelen van andere soorten middelen zijn veel beperkter. De bèta-1-blokkers, centraal werkende middelen (adrenerge β-2-receptoragonisten en imidazolinereceptoragonisten), anti-aldosteronmiddelen en de renineremmer aliskiren verlagen de bloeddruk effectief bij hypertensie, maar er zijn geen gegevens bekend over hun vermogen het risico op hart- en vaatziekten te verbeteren. Al deze middelen zijn vaak gebruikt als toegevoegde geneesmiddelen in onderzoeken waarbij de bescherming tegen hart- en vaatziekten werd gedocumenteerd en kunnen dus worden gebruikt voor een combinatiebehandeling in aanvulling op de aanbevolen combinaties (zie hieronder).

      Geneesmiddelen met een 24-uurswerking hebben de voorkeur. Vereenvoudiging van de behandeling verbetert de therapietrouw en effectieve 24-uursbloeddrukcontrole is prognostisch belangrijk. Langwerkende middelen geven ook minder variabiliteit van de bloeddruk, wat mogelijk bescherming biedt tegen voortgang van orgaanschade en het risico op hart- en vaatziekten.

      Een algemene rangschikking van algemene, bloeddrukverlagende geneesmiddelen is niet haalbaar en er is geen bewijs dat leeftijd of geslacht een andere keuze rechtvaardigen (behalve dat voorzichtigheid is geboden bij gebruik van ACE-R’s en ARB’s door vrouwen op vruchtbare leeftijd vanwege mogelijk teratogene effecten) [Turnbull 2008]. Sommige middelen moeten als voorkeursoptie worden beschouwd bij specifieke aandoeningen omdat ze zijn gebruikt in onderzoeken met patiënten die aan die aandoeningen leden of omdat ze effectiever zijn gebleken bij specifieke vormen van orgaanschade (tabel 34) [ESH/ESC 2013].

      Tabel 34 Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties

      SituatieGeneesmiddel
      Verhoogde albuminurie (> 3mg/mmol albumine/creatinine)ACE-R/ARB
      Eerder MIBètablokkers, ACE-R/ARB
      Angina pectorisBètablokkers, calciumantagonist
      HartfalenACE-R/ARB, bètablokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist
      AtriumfibrillerenBètablokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkeerders, ACE-R/ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist
      Perifeer arterieel vaatlijdenACE-R
      Diabetes mellitusACE-R/ARB
      ZwangerschapMethyldopa, labetalol, calciumantagonist
      Zwarte personenDiuretica en calciumantagonisten
      ACE-R = angiotensineconverterend enzymremmer; ARB = angiotensinereceptorblokker; Diuretica = thiazide of thiazideachtig; MI = myocardinfarct

      Adviezen bij RAS-remmers en/of diuretica

      Voorlichting

      De zorgverlener:

      • adviseert als pijnstiller bij voorkeur geen NSAID’s maar paracetamol (ook als zelfzorg);
      • bespreekt met de patiënt met chronische nierschade of hartfalen het belang van dosisaanpassing bij dreigende dehydratie;
      • instrueert de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s (ondanks contra-indicatie) gebruikt, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

      Eventueel kan het beleid bij dreigende dehydratie met de patiënt worden besproken, zodat deze zelfstandig tijdelijk medicatie kan verminderen of stoppen in geval van dreigende dehydratie.

      Beleid in geval van (dreigende) dehydratie/nierfunctiedaling/hyperkaliëmie/hypokaliëmie/hyponatriëmie

      (Dreigende) dehydratie:

      • Overweeg bij een kwetsbare patiënt of een patiënt met multimorbiditeit (zoals hartfalen, chronische nierschade) in geval van (dreigende) dehydratie tijdelijk de RAS-remmer en/of aldosteronantagonist te halveren en het diureticum te halveren of te staken.

      Nierfunctiedaling (RAS-remmer):

      • eGFR > 30 tot 59 milliliter/minuten/1,73 m2: enige daling van de eGFR na de start met RAS-remmers is normaal. Daling van de eGFR met 20% van de uitgangswaarde, met 30 milliliter/minuten als ondergrens, is acceptabel.
      • eGFR 15 tot 29 milliliter/minuten /1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken.
      • eGFR < 15 milliliter/minuten /1,73 m2: stop de RAS-remmer en/of het diureticum en controleer de eGFR na twee weken.
      • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30 milliliter/minuten /1,73 m2).

      Nierfunctiedaling (aldosteronantagonist):

      • eGFR 15 tot 44 milliliter/minuten /1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken.
      • eGFR < 15 milliliter/minuten 1,73 m2: stop de aldosteronantagonist en controleer de eGFR na twee weken.
      • Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30 milliliter/minuten /1,73 m2).

      Hyperkaliëmie:

      • Ga na of (andere) kaliumsparende diuretica of aldosteronantagonist (triamtereen, amiloride, spironolacton) worden voorgeschreven en stop die. Een serumkaliumstijging tot 5,5 mmol/l is acceptabel.
      • Kalium > 5,5 mmol/l: halveer de dosis en controleer het serumkalium na twee weken.
      • Kalium > 6,0 mmol/l: stop de RAS-remmer/aldosteronantagonist/kaliumsparend diureticum en controleer het serumkalium na twee weken. Overleg met een internist over de mogelijke oorzaak.

      Hypokaliëmie:

      • Verhoog de dosering van een eventuele RAS-remmer, en/of voeg een aldosteronantagonist toe en eventueel kalium- en magnesiumsupplementen (hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op).

      Normo- of hypovolemische hyponatriëmie:

      • Stop thiazide(achtige) diuretica en overleg met een internist of cardioloog voor beleid ten aanzien van overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

      Combinatiebehandeling

      Bij de meeste patiënten is een combinatiebehandeling nodig om de bloeddruk onder controle te houden. Toevoeging van een geneesmiddel uit een andere klasse moet daarom worden beschouwd als een aanbevolen behandelstrategie, tenzij het initiële middel moet worden vervangen vanwege bijwerkingen of omdat het niet voldoende bloeddrukverlagend werkt. De extra bloeddrukverlaging door het combineren van geneesmiddelen uit verschillende klassen is ongeveer vijf keer hoger dan verdubbeling van de dosis van een geneesmiddel [Wald 2009] en vermindert mogelijk de bijwerkingen van de afzonderlijke middelen. De combinatie van twee geneesmiddelen biedt mogelijk ook voordelen voor de start van de behandeling, vooral bij patiënten met een (sterk) verhoogd risico bij wie de bloeddruk snel onder controle moet komen. Er zijn gegevens uit klinische onderzoeken beschikbaar die wijzen op een verlaging van de kans op hart- en vaatziekten door combinatiebehandeling, met name voor de combinatie van een diureticum met een ACE-R, een ARB of een calciumantagonist [Jamerson 2008]. Anderzijds leidt de combinatie van bètablokker/diureticum eerder tot diabetes mellitus en moet deze dus worden vermeden, tenzij ze om andere redenen vereist is. De combinatie ACE-R en ARB wordt niet aangeraden [Yusuf 2008]. Specifieke voordelen van deze combinatie voor patiënten met chronische nierschade met proteïnurie (vanwege het superieure antiproteïnurische effect) moeten nog worden bevestigd in klinische trials.

      Bij 15 tot 20% van hypertensieve patiënten is een combinatie van drie geneesmiddelen nodig om de bloeddruk onder controle te krijgen en een combinatie van drie bloeddrukverlagende geneesmiddelen in een enkele tablet heeft dan mogelijk de voorkeur. Hoe minder pillen per dag moeten worden ingenomen, hoe beter de therapietrouw, die bij patiënten met hypertensie toch al laag is. De meest rationele combinaties lijken een blokker van het renine-angiotensine-systeem, een calciumantagonist en een diureticum in een effectieve dosis.

      Resistente hypertensie

      De definitie van behandelingsresistente hypertensie is het niet behalen van de systolische streefwaarde < 140 mmHg met een behandelstrategie die bestaat uit toepasselijke leefstijlmaatregelen plus een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende geneesmiddelen uit verschillende klassen bij een adequate dosis (maar niet noodzakelijkerwijs een mineralcorticoïdereceptorantagonist). Afhankelijk van de onderzochte populatie en de intensiteit van medische screening ligt de gerapporteerde prevalentie van resistente hypertensie tussen 5 en 30% van de totale populatie met hypertensie, waarbij < 10% waarschijnlijk de ware prevalentie vertegenwoordigt. Resistente hypertensie is geassocieerd met een hoog risico op hart- en vaatziekten en chronische nierschade [Daugherty 2012]. Voordat een patiënt als behandelingsresistent moet worden beschouwd, moet worden overwogen of er sprake kan zijn van gebrekkige therapietrouw, een wittejassensyndroom of een hoge zout- of alcoholconsumptie of andere voedingsstoffen (zoals drop), evenals het gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, recreatieve drugs of secundaire hypertensie. Voeg spironolacton 25 tot 50 mg toe wanneer de bloeddrukstreefwaarde niet wordt gehaald na de initiële behandeling met een ACE-remmer of ARB, calciumantagonist en thiazidediureticum. Bij niet verdragen van spironolacton kan amiloride 10 tot 20 mg als alternatief worden overwogen.

      Wanneer de behandeling met geneesmiddelen niet effectief is (dat wil zeggen resistente hypertensie) moet verwijzing naar een specialist worden overwogen. Een invasieve benadering (zoals baroreflexactivatietherapie) bij deze patiënten moet alleen worden overwogen voor degenen met echt resistente hypertensie, met klinische waarden van ≥ 160 mmHg systolische bloeddruk en met een bloeddrukverhoging bevestigd door een ambulante bloedrukmeting, zoals een 24 uursmeting. Voor meer informatie wordt naar de richtlijn Hypertensie in de tweede of derde lijn verwezen.

      Duur van behandeling en follow-up

      Bloeddrukverlagende behandeling moet voor onbepaalde tijd gehandhaafd worden. Bij stopzetting van de behandeling bij hypertensieve patiënten keert de bloeddruk meestal terug naar het niveau van voor de behandeling. Voor sommige patiënten, bij wie de behandeling gepaard gaat met een effectieve bloeddrukverlaging gedurende langere tijd, is het mogelijk het aantal en/of de dosering van de geneesmiddelen te verlagen. Hier is vooral sprake van wanneer de bloeddrukverlaging gepaard gaat met een gezondere leefstijl. De medicatie moet geleidelijk worden gereduceerd en de patiënt moet regelmatig worden gecontroleerd omdat de kans bestaat dat de hypertensie terugkeert.

      Follow-up van patiënten dient te worden uitgevoerd door een team van zorgverleners, bestaande uit artsen, verpleegkundigen en apothekers. Bij een stabiele instelling (de streefwaarden zijn bereikt en er zijn geen of acceptabele bijwerkingen) kan een frequentie van een- tot tweemaal per jaar een controle voldoende zijn. Bij niet goed ingestelde patiënten is een hogere frequentie nodig.

      Aanbevelingen

      • Geef alle personen met een verhoogde bloeddruk leefstijladviezen (zie het betreffende hoofdtekst van de standaard).
      • Bloeddrukverlagende medicatie kan worden overwogen bij personen met een laag tot matig risico op hart- en vaatziekten, met een verhoogde bloeddruk, indien leefstijlmaatregelen de bloeddruk onvoldoende doen dalen.
      • Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect, al zijn er aanwijzingen dat bètablokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten (zie tabel 34 voor specifieke situaties).
      • Starten met combinatietherapie (twee middelen) kan worden overwogen bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk of met een hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Het combineren van twee of drie middelen in één tablet kan worden overwogen om therapietrouw te bevorderen.
      • Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die RAS-remmers, diuretica en/of NSAID’s gebruiken, contact op te nemen met de huisartsenpraktijk in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree.

      Literatuur

      Benetos A, Thomas F, Bean K, et al. Prognostic value of systolic and diastolic blood pressure in treated hypertensive men. Arch Intern Med 2002;162:577-81.

      Bos MJ, Buis S. Thirty-minute office blood pressure monitoring in primary care. Ann Fam Med 2017;15:120-3.

      Culleton BF, McKay DW, Campbell NR. Performance of the automated BpTRU measurement device in the assessment of white-coat hypertension and white-coat effect. Blood Press Monit 2006;11:37-42.

      Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-42.

      ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2013;31:1925-38.

      Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016 Mar 5;387:957-67.

      Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. The Framingham study. Am J Cardiol 1971;27:335-46.

      Koek HL, Grobbee DE, Bots ML. Trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland, 1980 tot 2000. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:27-32.

      Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.

      Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-13.

      Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990 tot 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Differential impact of systolic and diastolic blood pressure level on JNC-VI staging. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 1999;34:381-5.

      Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47:846-53.

      Myers MG, Godwin M, Dawes M, et al. Measurement of blood pressure in the office: recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195-200.

      Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001; 322:531-6.

      O’Rourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated systolic hypertension in youth. J Hypertens 2013;31:649-54.

      Parati G, Stergiou GS, Asmar R, et al. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-26.

      Pascual JM, Rodilla E, Costa JA, et al. Prognostic value of microalbuminuria during antihypertensive treatment in essential hypertension. Hypertension 2014;64:1228-34.

      Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.

      Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J 2014;35:1245-54.

      Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010;31:883-91.

      SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard bloodpressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

      Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data. Arch Intern Med 1993;153:598-615.

      Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008;336:1121-3.

      Wachtell K, Okin PM, Olsen MH, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive therapy and reduction in sudden cardiac death: the LIFE Study. Circulation 2007;116:700-5.

      Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290-300.

      Van der Wel MC, Buunk IE, Van Weel C, et al. A novel approach to office blood pressure measurement: 30-minute office blood pressure versus daytime ambulatory blood pressure. Ann Fam Med 2011;9:128-35.

      Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al.; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015 Nov 21;386:2059-68.

      Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;pii:S0735-1097(17)41519-1.

      Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

      Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical outlook into the NICE recommendations on hypertension management – is nice always good? J Hypertens 2012;30:660-8.

      TerugNoot 34: Welke bloeddrukstreefwaarde dienen te worden gehanteerd bij de behandeling van hypertensie bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Deze noot behandelt de volgende deelvragen:

      1. Wat is de effectiviteit van antihypertensiva bij (kwetsbare) oudere patiënten met hypertensie?
      2. Wat is de effectiviteit van een intensieve behandeling met antihypertensiva bij (kwetsbare) oudere patiënten?

      Inleiding

      Op basis van de literatuur blijkt behandeling van hypertensie effectief te beschermen tegen hart- en vaatziekten bij zeventigplussers. Er is echter weinig bekend over het effect van de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen. Gezien de snelle groei van deze specifieke groep patiënten met complexe comorbiditeit is het van belang om op bewijs gebaseerd behandeling toe te passen.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van een (intensieve) behandeling met antihypertensiva bij ouderen met en zonder hart- en vaatziekten vergeleken met een standaardbehandeling of geen behandeling?

      P: ouderen (ouder dan zeventig jaar) met en zonder hart- en vaatziekten

      I1: intensieve behandeling met antihypertensiva

      I2: standaardbehandeling

      C: placebo

      O: kwaliteit van leven; functioneren waaronder cognitief; bijwerkingen; mortaliteit; hart- en vaatziekten; ziektevrij

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen en totale mortaliteit voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1493 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews met een gedocumenteerde zoekstrategie, evidence-tabellen en beoordeling van het risico op bias;
      • gerandomiseerde, gecontroleerde trials waarbij of antihypertensiva vergeleken werden met een placebo of een behandeling met een strikte bloeddrukcontrole werd vergeleken met standaard bloeddrukstreefwaarde bij patiënten ouder dan zeventig jaar met een verhoogde bloeddruk (of een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of een subgroepanalyse bij patiënten ouder dan zeventig jaar).

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 107 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens honderd onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en zeven artikelen (vijf onderzoeken) definitief geselecteerd. Eén artikel [Forette 2008] werd gevonden door het doorlopen van de literatuurlijsten van de geïncludeerde artikelen.

      Resultaten

      Vijf onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

      Ouderen met of zonder hart- en vaatziekten

      Beckett (2008) ondernam een gerandomiseerde, gecontroleerde trial naar de effectiviteit en veiligheid van antihypertensiva bij patiënten van tachtig jaar of ouder. Patiënten met hypertensie, gedefinieerd als een aanhoudende systolische bloeddruk boven 160 mmHg, kwamen in aanmerking. Voor de start van de trial werden alle patiënten gevraagd om te stoppen met antihypertensiva en gedurende ten minste twee maanden een placebotablet te slikken. Na randomisatie ontvingen 1933 patiënten 1,5 mg indapamide en 1912 patiënten een vergelijkbare placebo. Patiënten werden in het eerste jaar ten minste driemaandelijks gezien en daarna elk half jaar. Tijdens elk bezoek kon perindopril (2 of 4 mg) worden toegevoegd om de bloeddrukstreefwaarde (onder 150/80 mmHg) te halen. De bloeddruk werd jaarlijks gemeten. De mediaan follow-up was 1,8 jaar (bereik: 0 tot 6,5). De trial was vroegtijdig gestopt vanwege ethische redenen (een onverwachte reductie op het risico om te overlijden bij gebruik van antihypertensiva). Data over het cognitieve functioneren waren beschikbaar in een publicatie van Peters (2008).

      Staessen (1998) onderzocht de voordelen van antihypertensiva onder oudere patiënten met hypertensie. Patiënten kwamen in aanmerking voor deelname aan de trial bij een leeftijd van ten minste zestig jaar en de systolische bloeddruk tussen 160 en 219 mmHg tijdens het nemen van een placebo. In totaal werden 4695 patiënten gerandomiseerd met een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar; 2398 ontvingen nitrendipine (10 tot 40 mg/d) en 2297 een vergelijkbare placebo. Indien nodig werd nitrendipine gecombineerd met of vervangen door enalapril (5 tot 20 mg/dag) of hydrochlorothiazide (12,5 tot 25 mg/d) of beide. De bloeddrukstreefwaarde was 150 mmHg. Patiënten werden per drie maanden gezien. De mediaan follow-up was 2,0 jaar (bereik van 1 maand tot 97 maanden). De trial was vroegtijdig gestopt vanwege reductie op het risico op een beroerte bij gebruik van antihypertensiva. Data over het cognitieve functioneren waren beschikbaar in een publicatie van Forette (1998).

      Resultaten

      1 Hart- en vaatziekten

      Beckett (2008) observeerde dat het risico op hart- en vaatziekten gedurende follow-up bij gebruik van antihypertensiva verlaagd was vergeleken met placebo (HR 0,66; 95%-BI 0,53 tot 0,82). Honderdachtendertig patiënten onder actieve behandeling kregen hart- en vaatziekten, vergeleken met 193 patiënten onder de controlebehandeling.

      Staessen (1998) rapporteerde dat 137 patiënten bij gebruik van antihypertensiva hart- en vaatziekten kregen (rate 23,3 per 1000 patiëntjaren) vergeleken met 186 patiënten die een placebo kregen (rate 33,9 per 1000 patiëntjaren). Het risico om tijdens follow-up hart- en vaatziekten te krijgen was 31% lager bij gebruik van antihypertensiva (HR 0,69; 95%-BI 0,55 tot 0,86).

      Het gepoolde risico op hart- en vaatziekten tijdens follow-up was 33% lager in het voordeel van antihypertensiva (HR 0,67; 95%-BI 0,58 tot 0,79).

      2 Kwaliteit van leven

      Beckett (2008) en Staessen (1998) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

      3 Functioneren

      De HYVET-trial [Peters, 2008] observeerde een verbetering in MMSE met 0,7 punten (sd 4,0) ten opzichte van baseline bij gebruik van antihypertensiva, vergeleken met een afname met 1,1 punten (sd 3,9) bij een placebo (p = 0,08). Het risico op dementie was potentieel 14% verlaagd bij gebruik van antihypertensiva (HR 0,86; 95%-BI 0,67 tot 1,09).

      Forette (1998) rapporteerde dat in totaal 32 personen gedurende het onderzoek dementie ontwikkelden, van wie 21 in de placebogroep en elf in de antihypertensivagroep. Gedurende vijf jaar was de frequentie om dementie te ontwikkelen 50% lager bij gebruik van antihypertensiva, vergeleken met een placebo (RR 0,50; 95%-BI 0,22 tot 1,08). De resultaten van het risico op dementie was gepoold. Het risico op dementie is potentieel 18% verlaagd (RR 0,82; 95%-BI 0,65 tot 1,04).

      De resultaten van het risico op dementie zijn gepoold. Het risico om gedurende het onderzoek dementie te ontwikkelen was potentieel 18% verlaagd bij gebruik van antihypertensiva, vergeleken met een placebo (RR 0,82; 95%-BI 0,65 tot 1,04).

      Tabel 35 Overzicht met resultaten

      Auteur (jaar)Dementie (95%-BI)
      [Peters 2008]HR 0,86 (0,67 tot 1,09)
      [Forette 1998]RR 0,50 (0,22 tot 1,08)
      GepooldRR 0,82 (0,65 tot 1,04)

      4 Bijwerkingen

      Beckett (2008) observeerde dat 358 (19%) patiënten een ernstig ongewenst voorval kregen tijdens het gebruik van antihypertensiva, vergeleken met 448 (23%) patiënten tijdens het gebruik van een placebo. Dit verschil was statistisch significant bevonden. Het is echter onbekend om welke ernstige ongewenste voorvallen het gaat.

      Staessen (1998) rapporteerde geen gegevens over mogelijke bijwerkingen of ongewenste voorvallen bij gebruik van antihypertensiva.

      5 Mortaliteit

      In de trial van Beckett (2008) kwamen 196 patiënten onder actieve behandeling te overlijden (rate 24 per 1000 patiëntjaren) vergeleken met 235 patiënten die een placebo kregen (rate 60 per 1000 patiëntjaren). Het risico om gedurende de follow-up te overlijden was 21% lager bij gebruik van antihypertensiva, vergeleken met placebo (HR 0,79; 95%-BI 0,65 tot 0,95). Ook het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten was verlaagd (HR 0,77; 95%-BI 0,60 tot 1,01).

      Staessen (1998) observeerde dat 123 patiënten (rate van 20,5 per 1000 patiëntjaren) bij gebruik van antihypertensiva tijdens follow-up kwamen te overlijden, vergeleken met 137 patiënten (rate 24,0 per 1000 patiëntjaren). Het risico om tijdens follow-up te overlijden was mogelijk 14% lager bij gebruik van antihypertensiva, vergeleken met placebo (HR 0,86; 95%-BI 0,67 tot 1,10). Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten tijdens follow-up is potentieel 27% verlaagd (HR 0,73; 95%-BI 0,52 tot 1,03). In totaal overleden 59 patiënten (rate 9,8 per 1000 patiëntjaren) die antihypertensiva gebruikten en 77 patiënten (rate 13,5 per 1000 patiëntjaren) die placebo kregen.

      De gepoolde hazardratio voor mortaliteit was 0,82 (95%-BI 0,70 tot 0,95). Het risico om tijdens follow-up te overlijden is 18% lager bij gebruik van antihypertensiva. Het gepoolde effect voor mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten was 0,76 (95%-BI 0,61 tot 0,93) en daarom 24% lager in het voordeel van antihypertensiva.

      Tabel 36 Overzicht met resultaten

      Auteur (jaar)All-cause mortaliteit (95%-BI)Mortaliteit hart- en vaatziekten (95%-BI)
      [Beckett 2008]HR 0,79 (10,65 tot 0,95)HR 0,77 (0,60 tot 1,01)
      [Staessen 1998]HR 0,86 (0,67 tot 1,10)HR 0,73 (0,52 tot 1,03)
      GepooldHR 0,82 (0,70 tot 0,95)HR 0,76 (0,61 tot 0,93)

      6 Bloeddruk

      In de trial van Beckett (2008) was na twee jaar onder actieve behandeling de systolische bloeddruk gemiddeld gedaald met 29,5 mmHg (sd 15,4) ten opzichte van baseline (de diastolische bloeddruk daalde met 12,9 mmHg (sd 9,5)). Patiënten onder placebobehandeling zagen een daling in systolische bloeddruk van 14,5 mmHg (sd 18,5) (de diastolische bloeddruk daalde met 6,8 mmHg (sd 10,5)).

      Staessen (1998) rapporteerde het effect op systolische en diastolische bloeddruk na de mediaan follow-up (twee jaar). Onder actieve behandeling nam de systolische bloeddruk met gemiddeld 23 mmHg af (sd 16) en de diastolische bloeddruk met 7 mmHg (sd 8) en onder placebo met respectievelijk 13 mmHg (sd 17) en 2 mmHg (sd 8). De systolische bloeddruk nam gemiddeld af met 10,1 mmHg (95%-BI 8,8 tot 11,4) in het voordeel van actieve behandeling en de diastolische bloeddruk met 4,5 mmHg (95%-BI 3,9 tot 5,1).

      Tabel 37 Overzicht van resultaten

      Bloeddruk (mmHg)AntihypertensivaPlaceboGemiddeld verschil (95%-BI)
      Systolische   
      [Beckett 2008]-29,5 (sd 15,4)-14,5 (sd 18,5)-15,0 (-16,1 tot -13,9)
      [Staessen 1998]-23 (sd 16)-13 (sd 17)-10,1 (-11,4 tot -8,8)
      Gepoold  -13,0 (-13,8 tot -12,2)
      Diastolische   
      [Beckett 2008]-12,9 (sd 9,5)-6,8 (sd 10,5)-6,1 (-6,7 tot -5,5)
      [Staessen 1998]-7 (sd 8)-2 (sd 8)-4,5 (-5,1 tot -3,9)
      Gepoold  -5,3 (-5,7 tot -4,9)

      Gebruik van antihypertensiva resulteert na twee jaar in een afname in systolische bloeddruk van 13,0 mmHg (95%-BI 12,2 tot 13,8) en een afname in diastolische bloeddruk van 5,3 (95%-BI 4,9 tot 5,7).

      Kwetsbare patiënten

      Warwick (2015) heeft de onderzoekspopulatie van de HYVET-trial gestratificeerd op basis van de Frailty Index. De Frailty Index was berekend aan het begin van de trial en op basis van aan- of afwezigheid van zestig condities. Het aantal aanwezige stoornissen werd gedeeld door zestig om de score van de Frailty Index te geven. De resultaten voor de uitkomst mortaliteit en hart- en vaatziekten werd gestratificeerd per 0,1 interval van de Frailty Index-score. Het risico om tijdens follow-up te overlijden of hart- en vaatziekten te krijgen nam af met elke toename in kwetsbaarheid. Het aantal deelnemers dat een hoge score had en daarmee kwetsbaar was is echter relatief klein, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen. Daarnaast is de vraag of deze groep van kwetsbare patiënten een weerspiegeling is van de kwetsbare oudere patiënt uit de algemene populatie.

      Bewijskracht van de literatuur

      Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; één trial met bijna 50% lost to follow-up).

      Kwaliteit van leven: vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven.

      Functioneren: de bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitie is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; bijna 50% lost to follow-up).

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; bijna 50% lost to follow-up).

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat all-cause mortaliteit en mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; één trial met bijna 50% lost to follow-up).

      Bloeddruk: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; één trial met bijna 50% lost to follow-up).

      Vergelijking: antihypertensiva versus placebo

      Hart- en vaatziekten
      Matige GRADE

      Oudere patiënten die antihypertensiva gebruiken hebben een verlaagd risico op hart- en vaatziekten vergeleken met placebo.

      Bronnen: Beckett 2008,Staessen 1998

      Kwaliteit van leven
      - GRADE

      Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op kwaliteit van leven, vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.

      Cognitief functioneren 
      Laag GRADEHet risico op het optreden van dementie is mogelijk verlaagd bij gebruik van antihypertensiva door patiënten met hypertensie van tachtig jaar of ouder.
       Bronnen: Peters 2008, Forette 1998
      Bijwerkingen 
      Laag GRADEHet risico op een ernstig ongewenst voorval bij gebruik van antihypertensiva is verlaagd vergeleken met het gebruik van een placebo.
       Bron: Beckett 2008
      Mortaliteit 
      Matig GRADEHet risico op overlijden binnen 6,5 jaar is verlaagd bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo bij oudere patiënten met hypertensie.
       Bronnen: Beckett 2008,Staessen 1998
      Matig GRADEAls gevolg van hart- en vaatziekten Het risico op overlijden binnen 6,5 jaar als gevolg van hart- en vaatziekten is verlaagd bij gebruik van antihypertensiva vergeleken met placebo bij oudere patiënten met hypertensie.
       Bronnen: Beckett 2008,Staessen 1998
      Bloeddruk 
      Matig GRADEOudere patiënten die antihypertensiva krijgen, hebben ten minste een 12 mmHg lagere systolische bloeddruk en een 5 mmHg lagere diastolische bloeddruk vergeleken met patiënten die een placebo krijgen.
       Bronnen: Beckett 2008,Staessen 1998]

      Vergelijking: intensieve behandeling versus standaardbehandeling

      Ouderen zonder hart- en vaatziekten Wei (2013) onderzocht of een intensieve bloeddrukbehandeling met een streefwaarde van minder dan 140 over 90 mmHg vergeleken met een behandeling en een streefwaarde van minder dan 150 over 90 mmHg cardiovasculaire uitkomsten in Chinese hypertensieve patiënten ouder dan zeventig jaar kon verbeteren. Patiënten ouder dan zeventig jaar kwamen in aanmerking voor deelname als de systolische bloeddruk gelijk of hoger dan 150 mmHg was en de diastolische bloeddruk gelijk of hoger dan 90 mmHg was (tweemaal gemeten op verschillende dagen) of patiënten waren al gediagnosticeerd met hypertensie en gebruikten reeds antihypertensiva. In totaal deden 724 patiënten mee van wie 363 werden gerandomiseerd naar de intensieve behandeling en 361 naar de standaardbehandeling. Gerandomiseerde patiënten startte met één geneesmiddel (ACE-remmer: enalapril 10 mg/dag, bètablokker: bisoprolol 2,5 tot 5 mg of metoprolol 50 tot 100 mg/dag, calciumkanaalblokker: amlodipine 5 tot 10 mg/dag of diureticum: indapamide 1,5 tot 2,5 mg/dag). Om de bloeddrukstreefwaarde te halen werd stapsgewijs één, twee of drie antihypertensiva toegevoegd. Mocht de bloeddrukstreefwaarde bij vier middelen niet worden gehaald, dan werd het verhogen van de dosering geadviseerd. Na het starten van het onderzoek werd de bloeddruk na de vierde week, na de derde maand en na de zesde maand gemeten. Vervolgens werd elke zes maanden de bloeddruk gemeten. Patiënten waren gemiddeld voor vier jaar gevolgd.

      Ouderen met of zonder hart- en vaatziekten

      Ogihara (2010) bepaalde of een strikte bloeddrukcontrole (dat is lager dan 140 mmHg) beter was dan matige bloeddrukcontrole (bloeddruk tussen 140 en 150 mmHg) in het verlagen van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bij oudere patiënten met geïsoleerd systolische hypertensie. Patiënten van zeventig tot 85 jaar met geïsoleerd systolische hypertensie (SBP > 160 mmHg en DBP < 90 mmHg) werden gerekruteerd. In totaal werden 1627 patiënten gerandomiseerd naar de strikte bloeddrukcontrole en 1633 naar matige bloeddrukcontrole. In beide groepen had 13% van de patiënten eerder hart- en vaatziekten gehad. De patiënten begonnen met eenmaal daags een angiotensinereceptorblokker. Bij het niet behalen van de streefwaardebloeddruk in een à twee maanden, kon de dosering worden verhoogd of ander typen antihypertensiva worden bijgegeven. De bloeddruk werd gedurende twee jaar minimaal elke drie maanden gemeten. Uiteindelijk werden patiënten gemiddeld voor 2,85 jaar gevolgd.

      SPRINT (2015) onderzocht de hypothese dat een lagere systolische bloeddrukstreefwaarde van < 120 mmHg het risico op klinisch events verlaagt vergeleken met een streefwaarde van < 140 mmHg. Patiënten van ten minste vijftig jaar met een systolische bloeddruk tussen 130 en 180 mmHg en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten werden geïncludeerd. Gezien de gemiddelde leeftijd van de deelnemers ongeveer 67 jaar bedroeg, werd voor het uitwerken van deze vraag alleen een subgroepanalyse van 75 jaar en ouder beschreven. In totaal kregen 1317 deelnemers een intensieve behandeling met een streefwaarde van lager dan 120 mmHg en 1319 deelnemers een standaardbehandeling met een streefwaarde van 140 mmHg. Alle deelnemers werden maandelijks gezien gedurende de eerste drie maanden en daarna elke drie maanden. De medicatie van patiënten onder intensieve behandeling werd maandelijks bijgesteld om een streefwaarde van 120 mmHg te halen. Bij deelnemers onder een standaardbehandeling werd de medicatie bijgesteld om een streefwaarde van 135 tot 139 mmHg te halen. Bij een bloeddruk onder 130 mmHg tijdens een follow-upmoment of onder 135 mmHg tijdens twee momenten werd de dosering verlaagd. De bloeddruk werd bepaald op basis van drie metingen terwijl de deelnemer zat, en na 5 minuten rust. De mediaan follow-up was 3,26 jaar. De trial werd vroegtijdig gestopt nadat de resultaten voor de primaire uitkomst op twee tijdpunten de monitoringgrens overschreven.

      Resultaten

      1 Hart- en vaatziekten

      In de trial van Wei (2013) kregen in totaal 107 patiënten hart- en vaatziekten gedurende vier jaar, waarvan veertig (11%) patiënten onder een intensieve behandeling. Het risico op hart- en vaatziekte was 37% lager bij een bloeddrukstreefwaarde van lager dan 140 over 90 mmHg vergeleken met een streefwaarde van 150 over 90 mmHg (RR 0,63; 95%-BI 0,44 tot 0,92).

      Ogihara (2010) rapporteerde geen gegevens over het aantal hart- en vaatziekten.

      SPRINT (2015) observeerde dat gedurende 3,26 jaar 101 (8%) deelnemers onder intensieve behandeling hart- en vaatziekten kregen vergeleken met 144 (11%) deelnemers onder standaardbehandeling. Daarmee was het risico op hart- en vaatziekten 33% verlaagd bij een bloeddrukstreefwaarde van < 120 mmHg vergeleken met een streefwaarde van < 140 mmHg (HR 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,86).

      2 Kwaliteit van leven

      Wei (2013), Ogihara (2010) en SPRINT (2015) rapporteerden geen data over kwaliteit van leven.

      3 Functioneren

      Wei (2013), Ogihara (2010) en SPRINT (2015) rapporteerden geen data over functioneren.

      4 Bijwerkingen

      Wei (2013) rapporteerde geen data over bijwerkingen of ongewenste voorvallen.

      Ogihara (2010) rapporteerde dat de frequentie van ernstige ongewenste voorvallen hetzelfde was in beide groepen (6% bij strikte bloeddrukcontrole en 5% bij matige bloeddrukcontrole). De meeste voorvallen waren gastro-intestinale symptomen of luchtweggerelateerd en niet per se gerelateerd aan het gebruik van antihypertensiva.

      SPRINT (2015) heeft het aantal ernstige ongewenste voorvallen voor de subgroep van 75 jaar en ouder beoordeeld. In totaal hadden 640 (49%) deelnemers onder intensieve behandeling een ernstig ongewenst voorval vergeleken met 638 (48%) deelnemers onder standaardbehandeling. Het risico op een ernstig ongewenst voorval verschilde dus niet (HR = 1,00; p = 0,93). Dit hoefden niet per se voorvallen te zijn gerelateerd aan de interventie. In beide groepen was een val met nadelige gevolgen een van de meest voorkomende ongewenste voorvallen (5% versus 6%).

      5 Mortaliteit

      Wei (2013) observeerde dat 51 (14%) patiënten onder intensieve behandeling kwamen te overlijden vergeleken met 87 (24%) patiënten onder standaardbehandeling. Het risico om te zijn overleden aan het eind van de trial was 47% lager bij een intensieve behandeling dan bij een standaardbehandeling (RR 0,63; 95%-BI 0,46 tot 0,87). Vijfentwintig (7%) patiënten onder intensieve behandeling overleden als gevolg van hart- en vaatziekten vergeleken met vijftig (14%) patiënten onder standaardbehandeling. Ook het risico om te overlijden als gevolg van hart- en vaatziekten was daarmee lager bij een intensieve behandeling vergeleken met een standaardbehandeling (RR 0,53; 95%-BI 0,33 tot 0,84).

      In de trial van Ogihara (2010) kwamen 24 (2%) patiënten uit de strikte bloeddrukcontrolegroep te overlijden vergeleken met dertig (2%) patiënten uit de matige bloeddrukcontrolegroep. Het risico om te overlijden gedurende follow-up was mogelijk 22% lager bij een strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een matige bloeddrukcontrole (HR 0,78; 95%-BI 0,46 tot 1,33). Het risico was voor leeftijd, geslacht, BMI, roken, dyslipidemie, diabetes mellitus en gebruikte antihypertensiva gecorrigeerd. Het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten was niet verschillend (HR 0,97; 95%-BI 0,42 tot 2,25).

      SPRINT (2015) rapporteerde dat 73 (6%) deelnemers ouder dan 74 jaar onder intensieve behandeling en 106 (8%) onder standaardbehandeling gedurende follow-up kwamen te overlijden. Het risico om gedurende follow-up te overlijden was daarmee 32% lager bij een intensieve behandeling (HR 0,68; 95%-BI 0,50 tot 0,92). Gegevens over dood als gevolg van hart- en vaatziekten werden niet apart gerapporteerd voor 75-jarigen en ouder.

      Gezien het verschil waarmee het effect wordt geschat in een onderzoek en de wijze waarop gecorrigeerd is voor relevante variabelen, is ervoor gekozen om de resultaten niet te poolen, maar in een tabel weer te geven.

      Tabel 38 Overzicht met resultaten

      Auteur (jaar)All-cause mortaliteit (95%-BI)Mortaliteit hart- en vaatziekten (95%-BI)
      [Wei 2013]RR 0,63 (0,46 tot 0,87)RR 0,53 (0,33 tot 0,84)
      [Ogihara 2010]*HR 0,78 (0,46 tot 1,33)HR 0,97 (0,42 tot 2,25)
      [SPRINT 2015]HR 0,68 (0,50 tot 0,92)-
      * Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, roken, dyslipidemie, diabetes mellitus en gebruikte antihypertensiva

      6 Bloeddruk

      Wei (2013) heeft het effect op bloeddruk geëvalueerd door het gemiddelde te berekenen. Patiënten onder de intensieve behandeling hadden een gemiddelde systolische bloeddruk van 135,7 mmHg (sd 9,0) en een diastolische bloeddruk van 76,2 mmHg (sd 6,1) vergeleken met respectievelijk 149,7 mmHg (sd 11,0) en 82,1 mmHg (sd 7,5) bij patiënten onder standaardbehandeling aan het eind van de trial.

      Ogihara (2010) rapporteerde na drie jaar de gemiddelde bloeddruk. Na drie jaar hadden patiënten met een strikte bloeddrukcontrole een gemiddeld systolische bloeddruk van 136,6 mmHg (sd 13,3) vergeleken met 142,0 mmHg (sd 12,5) onder patiënten met een matige bloeddrukcontrole. Een strikte bloeddrukcontrole resulteerde in afname van 5,4 mmHg vergeleken met matige bloeddrukcontrole (gemiddeld verschil: -5,4 mmHg; 95%-BI -6,3 tot -4,5).

      SPRINT (2015) heeft alleen de gemiddelde bloeddruk voor alle deelnemers gerapporteerd en niet voor de subgroep van 75-jarigen of ouder.

      Tabel 39 Overzicht met resultaten

      Bloeddruk (mmHg)Strikte bloeddrukcontroleMatige bloeddrukcontroleGemiddeld verschil (95%-BI)
      Systolische   
      [Wei 2013]135,7 (sd 9,0)149,7 (sd 11,0)-14,0 (-15,5 tot -12,5)
      [Ogihara 2010]136,6 (sd 13,3)142,0 (sd 12,5)-5,4 (-6,3 tot -4,5)
      Diastolische   
      [Wei 2013]76,2 (sd 6,1)82,1 (sd 7,5)-5,9 (-6,9 tot -4,9)
      [Ogihara 2010]*-- 
      *Gezien patiënten met alleen een systolische verhoogde bloeddruk werden geïncludeerd, worden de resultaten voor diastolische bloeddruk niet gepresenteerd.

      Het gepoolde gemiddelde verschil in systolische bloeddruk aan het eind van follow-up was -7,8 mmHg (95%-BI -8,6 tot -7,0). In het onderzoek van Ogihara (2010) waren deelnemers met alleen een verhoogde systolische bloeddruk geïncludeerd en wordt het resultaat van diastolische bloeddruk niet gepoold. Verder dient ook benoemd te worden dat gezien de brede betrouwbaarheidsintervallen een deel van de deelnemers in beide trials niet de gestelde streefwaarde gehaald hebben.

      Vergelijking: intensieve behandeling versus standaardbehandeling

      Vanwege het ontbreken van gegevens is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en functioneren.

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat all-cause mortaliteit is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment). De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit als gevolg van hart- en vaatziekten is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

      Bloeddruk: de bewijskracht voor de uitkomstmaat systolische bloeddruk is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; te weinig detail over randomisatie of allocation concealment).

      Conclusie

      Vergelijking: intensieve behandeling versus standaardbehandeling

      Hart- en vaatziekten 
      Matig GRADEHet risico op hart- en vaatziekten is lager bij een intensieve behandeling met strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan zeventig jaar.
       Bronnen: Wei 2013, SPRINT 2015
      Kwaliteit van leven 
      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op kwaliteit van leven, vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.
      Functioneren 
      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van een intensieve behandeling met een strikte bloeddruk op functioneren, vergeleken met een standaardbehandeling en matige bloeddrukcontrole.
      Bijwerkingen 
      Matig GRADEHet voorkomen van ernstige ongewenste voorvallen is niet verschillend tussen een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole en een standaardbehandeling met een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan zeventig jaar met hypertensie.
       Bronnen: Ogihara 2010, SPRINT 2015
      Mortaliteit 
      Matig GRADEHet risico op overlijden binnen drie jaar is lager bij een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole vergeleken met een standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan zeventig jaar met hypertensie.
       Bronnen: Wei 2013, Ogihara 2010,SPRINT 2015
      Zeer laag GRADEAls gevolg van hart- en vaatziekten Het is onduidelijk of het risico op overlijden binnen drie jaar als gevolg van hart- en vaatziekten verschillend is tussen een intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole en een standaardbehandeling met een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan zeventig jaar met hypertensie.
       Bronnen: Wei 2013, Ogihara 2010
      Bloeddruk 
      Matig GRADEEen intensieve behandeling met een strikte bloeddrukcontrole verlaagt de systolische bloeddruk met ten minste 7 mmHg vergeleken met standaardbehandeling en een matige bloeddrukcontrole bij patiënten ouder dan zeventig jaar.
       Bronnen: Wei 2013, Ogihara 2010

      Overwegingen

      Gezien het effect van antihypertensiva op de bloeddruk en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dienen zowel vitale als kwetsbare ouderen te starten met antihypertensiva. De vraag is welke bloeddrukstreefwaarde gehanteerd dient te worden. Bij het opstellen van de aanbevelingen is de nieuwe ESC-richtlijn leidend geweest voor de streefwaarde van een systolische bloeddruk 140 tot 150 mmHg.

      Gezien de recente resultaten van het SPRINT-onderzoek lijkt er een significante reductie op te treden van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, en mortaliteit in het algemeen bij ouderen van 75 jaar en ouder die intensieve behandeling met strikte bloeddrukcontrole (SBD ≤ 120 mmHg) kregen in vergelijking met patiënten van 75 en ouderen die een standaardbehandeling krijgen. Ook een positief resultaat was de niet-toegenomen incidentie van veelvoorkomende bijwerkingen, zoals orthostatische hypotensie en vallen, in de groep van ouderen onder intensieve behandeling versus ouderen onder standaardbehandeling.

      Voordat wij een conclusie trekken, moeten wij rekening houden met de specifieke in- en exclusiecriteria van de SPRINT-trial, die zeker een invloed zouden kunnen hebben gehad op de resultaten. De SPRINT-trial is verricht in een Noord-Amerikaanse populatie. De deelnemers aan het onderzoek waren relatief gezond (exclusiecriteria waren diabetes mellitus, CVA, hartfalen, een staande systolische bloeddruk < 110 mmHg). Tevens waren ouderen met dementie en verpleeghuisbewoners niet geïncludeerd. Ten slotte was de bloeddrukmeting verkregen in afwezigheid van (para)medisch personeel (unattended measurements). Met deze factoren in gedachten dient extrapolatie van de resultaten van de SPRINT-trial naar patiëntengroepen met karakteristieken anders dan de deelnemers aan het onderzoek zeer voorzichtig te gebeuren. Kwetsbare ouderen waren niet geïncludeerd in deze trial, dus de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen met complexe somatische en/of psychische comorbiditeit blijft gebaseerd op de inschatting van de individuele patiënt. Nieuwe trials die deze categorieën van patiënten zullen gaan includeren zijn echter noodzakelijk.

      Het is aangetoond dat een te lage diastolische bloeddruk geassocieerd is met een risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met hart- en vaatziekte van 65 jaar en ouder. Er zijn echter geen onderzoeken die deze resultaten hebben aangetoond bij (kwetsbare) ouderen van zeventig jaar en ouder. Wel blijkt uit observationele onderzoeken bij kwetsbare ouderen dat een lage (diastolische) bloeddruk geassocieerd is met een verhoogd mortaliteitsrisico [Van Bemmel 2006] en met verminderde functie [Muller 2013, Muller 2014, Sabayan 2012]. Verscheidene met name observationele onderzoeken hebben laten zien dat een diastolische bloeddruk onder de 60 tot 70 mmHg is geassocieerd met een hoger mortaliteitsrisico [Post-Hospers 2015] en een hoger risico op cardiale events [McEvoy 2016, Messerli 2006]. Dit is de reden dat we bij kwetsbare ouderen adviseren de bloeddrukverlagende behandeling niet verder te intensiveren als de diastolische bloeddruk onder de 70 mmHg komt [Muller 2014].

      In deze observationele onderzoeken is vaak sprake van confounding by indication, waardoor mogelijk een hoge mortaliteit wordt geregistreerd. In ieder geval zijn gerandomiseerde, gecontroleerde trials nodig om het effect van bloeddrukbehandeling te onderzoeken.

      Aanbevelingen

      Vitale ouderen:

      • Streef naar de systolische bloeddruk < 150 mmHg bij vitale ouderen.
      • Overweeg bij het verdragen en het niet optreden van bijwerkingen van de medicatie bij vitale ouderen de systolische bloeddruk nog verder onder 140 mmHg te verlagen. Monitor de bijwerkingen bij iedere controle.
      • Pas de medicatie aan bij het optreden van bijwerkingen bij vitale ouderen door bijvoorbeeld het verlagen van de dosering, het switchen van medicatie of het stoppen van medicatie.

      Kwetsbare ouderen:

      • Streef naar een systolische bloeddruk < 150 mmHg bij kwetsbare ouderen onder de voorwaarde van voorzichtig titreren.
      • Stop met het verder intensiveren van bloeddrukverlagende behandeling en overweeg het verlagen van de dosering bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk < 70 mmHg, ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk.
      • Monitor het optreden van eventuele bijwerkingen bij kwetsbare ouderen.

      Literatuur

      Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

      Van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, et al. In a population-based prospective study, no association between high blood pressure and mortality after age 85 years. J Hypertens 2006;24:287-92.

      Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352:1347-51.

      McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, et al. Diastolic blood pressure, subclinical myocardial damage, and cardiac events: implications for blood pressure control. J Am Coll Cardiol 2016;68:1713-22.

      Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006;144:884-93.

      Muller M, Smulders YM, De Leeuw PW, et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension 2014;63:433-41.

      Muller M, Jochemsen HM, Visseren FL, et al; SMART-study group. Low blood pressure and antihypertensive treatment are independently associated with physical and mental health status in patients with arterial disease: the SMART study. J Intern Med 2013;274:241-51.

      Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension 2010;56:196-202.

      Peters R, Beckett N, Forette F, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo-controlled trial. Lancet neurol 2008;7:683-9.

      Post Hospers G, Smulders YM, Maier AB, et al. Relation between blood pressure and mortality risk in an older population: role of chronological and biological age. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc 2012;60:2014-9.

      SPRINT Group SR, Wright JT, Jr., Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.

      Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Subgroup and per-protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med 2015;13:78.

      Wei Y, Jin Z, Shen G, et al. Effects of intensive antihypertensive treatment on Chinese hypertensive patients older than 70 years. J Clin Hypertens (Greenwich) 2013;15:420-7.

      TerugNoot 35: Welk type antihypertensivum heeft de voorkeur bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar) met hypertensie?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Inleiding

      In de huidige multidisciplinaire richtlijn CVRM wordt voor alle zeventigplussers een gelijk beleid voor hypertensie geadviseerd, zonder onderscheid te maken in vitaal en kwetsbaar. Daarnaast wordt er opgemerkt dat er mogelijk overwegingen zijn om een gerichte keuze te maken voor ouderen op basis van bijwerkingenpatroon en effectiviteit.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van een bepaald type antihypertensiva versus een ander bij ouderen van zeventigplus met of zonder hart- en vaatziekten en met hypertensie?

      P: ouderen (ouder dan zeventig jaar) met of zonder hart- en vaatziekten en met hypertensie

      I: type antihypertensiva

      C: type antihypertensiva

      O: hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven, functioneren, bijwerkingen, mortaliteit, bloeddruk

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte hart- en vaatziekten, kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen, mortaliteit, bloeddruk voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (via OVID) en EMBASE (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde, gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 369 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische review met een gedetailleerde zoekstrategie, gezocht in ten minste twee databases en risico op bias-beoordeling;
      • gerandomiseerde trials van patiënten met hypertensie ouder dan zeventig jaar, of patiënten met hypertensie en een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of ouder of een subgroepanalyse van patiënten met hypertensie van zeventig jaar of ouder waarbij verschillende typen antihypertensiva werden vergeleken.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twintig onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en vier onderzoeken definitief geselecteerd.

      Vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. In deze trials worden verschillende typen antihypertensiva met elkaar vergeleken, waardoor het niet mogelijk was om de data te poolen. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Ouderen met of zonder hart- en vaatziekten

      Vergelijking tussen calciumantagonist en diureticum

      Saruta (2015) en Ogihara (2014) vergeleken de cardiovasculaire effecten van olmesartan gecombineerd met een calciumantagonist of een diureticum in een prospectieve, gerandomiseerde, open-label, geblindeerde eindpunttrial. Patiënten in de leeftijd van 65 tot 85 jaar met een geschiedenis van hart- en vaatziekten of met risicofactoren voor hart- en vaatziekten kwamen in aanmerking wanneer de bloeddruk meer dan 140 over 90 mmHg was onder behandeling voor hypertensie of een bloeddruk van 160 over 100 mmHg bij geen behandeling. In totaal deden 5141 patiënten mee aan de trial, van wie 2568 olmesartan met een calciumantagonist en 2573 olmesartan met een diureticum kregen. In de eerste groep waren 46 (2%) patiënten lost to follow-up en in de tweede groep 72 (3%). De redenen voor lost to follow-up waren niet bekend. De gemiddelde follow-up was 3,3 jaar.

      Vergelijking tussen ACE-remmer en diureticum

      Wing (2003) ondernam een prospectieve, gerandomiseerde, open-label, geblindeerde eindpunttrial ter vergelijking van de uitkomsten bij ouderen met hypertensie behandeld met ACE-remmers of met diuretica. Patiënten met hypertensie in de leeftijd van 65 tot 84 jaar onder behandeling bij een huisartsenpraktijk kwamen in aanmerking wanneer de systolische bloeddruk hoger dan 160 mmHg was of wanneer ze ten minste een diastolische bloeddruk van 90 mmHg hadden en geen hart- en vaatziekten in de laatste zes maanden hadden gehad. In totaal kregen 3044 patiënten een ACE-remmer en 3039 een diureticum. Minder dan 5% in beide groepen waren lost to follow-up. De redenen voor lost to follow-up waren niet bekend. De mediane follow-up was 4,1 jaar.

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) vergeleek de effectiviteit en veiligheid van een bisoprolol/hydrochlorothiazidecombinatie met die van de calciumantagonist amlodipine in de initiële behandeling van oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie. De auteurs ondernamen daartoe een dubbel geblindeerde, gerandomiseerde, multicenter-trial. Patiënten met hartfalen, beroerte of myocardinfarct in de afgelopen drie maanden kwamen niet in aanmerking, naast patiënten die aan een reeks van andere exclusiecriteria voldeden. In totaal werden 164 patiënten geïncludeerd, van wie 84 patiënten eenmaal daags in de ochtend 2,5 mg bisoprolol/6,25 mg hydrochlorothiazide kregen en tachtig patiënten eenmaal daags 5 mg amlodipine in de ochtend. De behandeling werd voor totaal twaalf weken gegeven.

      Resultaten

      1 Hart- en vaatziekten

      Vergelijking tussen calciumantagonist en diureticum

      In de trial van Saruta (2015) en Ogihara (2014) werden hart- en vaatziekten met een samengesteld eindpunt gemeten van zowel fatale als niet-fatale events. In totaal kregen 116 (5%) patiënten hart- en vaatziekten bij gebruik van olmesartan met een calciumantagonist vergeleken met 135 (5%) patiënten bij gebruik van olmesartan met een diureticum. De frequentie om een event te krijgen gedurende de trial was potentieel 17% verlaagd bij gebruik van olmesartan met een calciumantagonist (HR 0,83; 95%-BI 0,65 tot 1,07).

      Vergelijking tussen ACE-remmer en diureticum

      Ook in de trial van Wing (2003) werden hart- en vaatziekten met een composiet eindpunt van fatale en niet-fatale events gemeten. Uit de ACE-remmergroep kregen 394 (13%) patiënten hart- en vaatziekten vergeleken met 429 (14%) patiënten uit de diureticumgroep. Het risico om gedurende de trial een event te krijgen was daarmee 11% lager bij gebruik van een ACE-remmer vergeleken met een diureticum (HR 0,89; 95%-BI 0,79 tot 1,00).

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) rapporteerde geen gegevens over het risico op hart- en vaatziekten.

      2 Kwaliteit van leven

      Saruta (2015), Ogihara (2014) en Wing (2003) rapporteerden geen gegevens over kwaliteit van leven.

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) heeft kwaliteit van leven beoordeeld aan de hand van een vragenlijst met 22 vragen. De mogelijke score liep uiteen van 22 tot maximaal 88, waarbij een hogere score een indicatie is voor een betere kwaliteit van leven. Resultaten werden alleen in een figuur weergegeven (figuur 20). Beide behandelarmen gaven een verbetering in kwaliteit van leven aan. Deze toename was echter niet verschillend tussen de gebruikte medicamenten.

      Figuur 20 Kwaliteit van leven scores na twaalf weken van behandeling met bisoprolol/hydrochlorothiazide (licht grijs) en amlodipine (donkergrijs)

      3 Functioneren

      Saruta (2015), Ogihara (2014), Wing (2003) en Benetos (2000) rapporteerden geen gegevens over kwaliteit van leven.

      4 Bijwerkingen

      Vergelijking tussen calciumantagonist en diureticum

      Saruta (2015) en Ogihara (2014) rapporteerden ernstige bijwerkingen gerelateerd aan de medicatie. Hierbij ging het om gastro-intestinale stoornissen, aritmie, nierfunctiestoornissen en overige bijwerkingen. Alleen bij overige bijwerkingen waren de aantallen echter groter dan vijf. Bij gebruik van olmesartan met calciumantagonist kregen 5 (0,2%) patiënten een bijwerking gerelateerd aan de gebruikte medicatie vergeleken met 16 (0,6%) bij gebruik van olmesartan en een diureticum (p = 0,02).

      Vergelijking tussen ACE-remmer en diureticum

      Wing (2003) rapporteerde geen gegevens over mogelijke bijwerkingen.

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) observeerde dat 48 (58%) patiënten een bijwerking kregen uit de bisoprolol/hydrochlorothiazidegroep en 65 (84%) uit de amlodipinegroep. Hiermee was het risico op een bijwerking 31% lager bij gebruik van bisoprolol/hydrochlorothiazide (RR 0,69; 95%-BI 0,56 tot 0,84).

      5 Mortaliteit

      Vergelijking tussen calciumantagonist en diureticum

      In de trials van Saruta (2015) en Ogihara (2014) kwamen in totaal 140 patiënten te overlijden. Tijdens het gebruik van olmesartan met calciumanatagonist overleden 64 (3%) patiënten en tijdens het gebruik van olmesartan met diurecticum 76 (3%) patiënten. De frequentie om te overlijden gedurende de trial was daarmee potentieel 17% lager bij gebruik van olmesartan met calciumantagonist dan bij olmesartan met een diurecticum (HR 0,83; 95%-BI 0,59 tot 1,15).

      Vergelijking tussen ACE-remmer en diureticum

      Wing (2003) observeerden gedurende het onderzoek dat 195 (6%) patiënten die een ACE-remmer gebruikten kwamen te overlijden en 210 (7%) patiënten uit de diureticumgroep. Het risico om gedurende de trial te overlijden bij gebruik van een ACE-remmer was potentieel 10% verlaagd vergeleken met een diurecticum (HR 0,90; 95%-BI 0,75 tot 1,09).

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) rapporteerde geen gegevens over mortaliteit.

      6 Bloeddruk

      Vergelijking tussen calciumantagonist en diureticum

      Saruta (2015) en Ogihara (2014) observeerden dat de gemiddelde afname in systolisch en diastolische bloeddruk ten opzichte van baseline niet verschillend was. Het ging hierbij om een systolisch bloeddrukafname van 24,4 (sd 16,4) versus 24,9 (sd 17,3) en een diastolische bloeddrukafname van 13,8 (sd 12,0) versus 13,7 (sd 12,4).

      Vergelijking tussen ACE-remmer en diureticum

      Wing (2003) rapporteerde na een jaar, na drie jaar en na vijf jaar de gemiddeld afname in systolische en diastolische bloeddruk ten opzichte van baseline. Op alle drie de tijdspunten verschilde de afname in bloeddruk niet tussen ACE-remmer en diurecticum. Na vijf jaar was in beide groepen de afname in bloeddruk 26 mmHg systolisch en 12 mmHg diastolisch.

      Vergelijking tussen bètablokker met diureticum en calciumantagonist

      Benetos (2000) heeft het effect op klinische en 24-uursbloeddruk gemeten ten opzichte van baseline. De resultaten zijn in (tabel 40) weergegeven. Potentieel verlaagt bisoprolol/hydrochlorothiazide de bloeddruk meer dan amlodipine.

      Tabel 40 Resultaten uit Benetos, 2000

      MedicamentKlinische bloeddruk, mmHg24-uursbloeddruk, mmHg
       Systolisch*Diastolisch*Systolisch*Diastolisch*
      Bisoprolol/hydrochlorothiazide-20,0 (13,7)-4,5 (7,4)-12,2 (12,3)-8,4 (6,5)
      Amlodipine-19,6 (14,2)-2,4 (8,4)-8,1 (13,0)-3,6 (7,4)
      * Gemiddelden met standaarddeviaties

      Bewijskracht van de literatuur

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over blindering) en het geringe aantal events (imprecisie).

      Kwaliteit van leven: de bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; onduidelijkheid over blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

      Functioneren: vanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk om de bewijskracht voor de uitkomstmaat functioneren te graderen.

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, onduidelijkheid over blindering) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

      Mortaliteit: de bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met één niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, onduidelijkheid over blindering).

      Bloeddruk: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bloeddruk is met één of twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, onduidelijkheid over blindering) en in het geval van Benetos (2000) het geringe aantal patiënten.

      Conclusie

      Hart- en vaatziekten
      Laag GRADE

      Vergelijking tussen een calciumantagonist en een diureticum

      Het risico op hart- en vaatziekten was niet verlaagd bij gebruik van een calciumantagonist vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

      Bronnen: Saruta 2015, Ogihara 2014 
       Laag GRADE

      Vergelijking tussen een ACE-remmer en een diureticum

      Het risico op hart- en vaatziekten was minimaal verlaagd bij gebruik van een ACE-remmer vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

      Bron: Wing 2003
      Kwaliteit van leven
      Laag GRADE

      Vergelijking tussen een bètablokker met een diureticum en een calciumantagonist

      Het effect op kwaliteit van leven is niet verschillend bij gebruik van een bètablokker en diureticumcombinatie vergeleken met een calciumantagonist bij oudere patiënten met hypertensie

       Bron: Benetos 2000
      Functioneren
      - GRADEVanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van verschillende antihypertensiva op het functioneren bij oudere patiënten met hypertensie.
      Bijwerkingen 
      Zeer laag GRADE

      Vergelijking tussen een calciumantagonist en een diureticum

      Het risico op een ernstige aan de medicatie gerelateerde bijwerking is mogelijk verlaagd bij gebruik van een calciumantagonist vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bronnen: Saruta 2015, Ogihara 2014
      Zeer laag GRADE

      Vergelijking tussen een bètablokker met een diureticum en een calciumantagonist

      Het risico op een bijwerking is verhoogd bij gebruik van een bètablokker tezamen met een diureticum vergeleken met een calciumantagonist bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bron: Benetos 2000
      Mortaliteit
      Matig GRADE

      Vergelijking tussen een calciumantagonist en een diureticum

      Het risico op overlijden gedurende het onderzoek was niet noemenswaardig verlaagd bij gebruik van een calciumantagonist vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bronnen: Saruta 2015, Ogihara 2014
      Matig GRADE

      Vergelijking tussen een ACE-remmer en een diureticum

      Het risico op overlijden gedurende het onderzoek was niet verlaagd bij gebruik van een ACE-remmer vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bron: Wing 2003
      Matig GRADE

      Vergelijking tussen een calciumantagonist en een diureticum

      Het effect op de bloeddruk verschilt niet tussen een calciumantagonist en een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bronnen: Saruta 2015, Ogihara 2014
      Matig GRADE

      Vergelijking tussen een ACE-remmer en een diureticum

      Het effect op bloeddruk verschilt niet tussen een ACE-remmer en diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bron: Wing 2003
      Laag GRADE

      Vergelijking tussen een bètablokker met een diureticum en een calciumantagonist

      Gebruik van een bètablokker met een diureticum lijkt de bloeddruk meer te verlagen dan een calciumantagonist bij oudere patiënten met hypertensie.

       Bron: Benetos 2000

      Ouderen met hart- en vaatziekten

      Cowley (2000) onderzocht in een prospectieve, gerandomiseerde, dubbel geblindeerde trial kwaliteit van leven bij ouderen met symptomatisch hartfalen die of een angiotensinereceptorblokker (losartan) kregen of een ACE-remmer (captopril). In totaal deden patiënten uit de Verenigde Staten mee. Patiënten kregen eenmaal daags 12,5 mg losartan, getitreerd naar 50 mg eenmaal daags of driemaal daags captopril, getitreerd tot 50 mg driemaal daags. In totaal kregen 147 patiënten losartan en 153 patiënten captopril. De trial was gesponsord door de industrie en auteurs waren in dienst bij de sponsor of werden betaald voor consultaties door de sponsor. De behandeling werd voor 48 weken gegeven.

      Resultaten

      1 Hart- en vaatziekten

      Cowley (2000) rapporteerde geen gegevens over het risico op hart- en vaatziekten.

      2 Kwaliteit van leven

      Kwaliteit van leven werd met twee vragenlijsten onderzocht, de hartfalen ziekte specifieke kwaliteit van leven vragenlijst (LIhFE) en een meer algemene vragenlijsten (SIP). Gegevens werden alleen in figuren gerapporteerd (figuur 21 en 22). Uit beide resultaten bleek er geen verschil in kwaliteit van leven te zijn bij gebruik van losartan of captopril.

      Figuur 21 Resultaten (gemiddelde met standaardfout) van de verandering in kwaliteit van leven na 48 weken ten opzichte van baseline, gemeten met LIhFR

       

      Figuur 22 Resultaten (gemiddelde met standaardfout) van de verandering in kwaliteit van leven na 48 weken ten opzichte van baseline, gemeten met SIP

      3 Functioneren

      Cowley (2000) rapporteerde geen gegevens over functioneren.

      4 Bijwerkingen

      Cowley (2000) rapporteerde geen gegevens over bijwerkingen.

      5 Mortaliteit

      Cowley (2000) rapporteerde geen gegevens over mortaliteit.

      6 Bloeddruk

      Cowley (2000) rapporteerde geen gegevens over bloeddruk.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias, onduidelijkheid over blindering en verschil in lost to follow-up).

      Vanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk de bewijskracht te graderen voor de uitkomsten hart- en vaatziekten, functioneren, bijwerkingen, mortaliteit en bloeddruk.

      Conclusie

      Laag GRADEEr is geen verschil in het effect op kwaliteit van leven bij gebruik van een angiotensinereceptorblokker (losartan) of een ACE-remmer bij oudere patiënten met hartfalen en hypertensie.
      Bron: Cowley 2000
      - GRADEVanwege het ontbreken van bewijs is het niet mogelijk een conclusie te formuleren over het effect van verschillende typen antihypertensiva op de uitkomsten hart- en vaatziekten, functioneren, bijwerkingen, mortaliteit en bloeddruk.

      Overwegingen

      Uit bovenstaande onderzoeken komt niet naar voren dat er een voorkeursmiddel is voor ouderen boven de zeventig jaar. Er zijn echter weinig onderzoeken beschikbaar en er zijn geen gerichte onderzoeken gedaan bij kwetsbare ouderen. Gezien de afwezigheid van bewijs en het kleine aantal onderzoeken bij ouderen boven de zeventig jaar, hebben we nu geen reden om af te wijken van de huidige CVRM-richtlijn. Bloeddrukverlaging is het belangrijkste doel en het type middel zal afhangen van de comorbiditeit van de desbetreffende persoon met hypertensie.

      Wel adviseert de werkgroep zo veel mogelijk eenmaal daags te doseren en het aantal middelen te beperken tot bij voorkeur twee en maximaal drie typen ter bevordering van de kwaliteit van leven en therapietrouw. Gezien de veranderde fysiologie van (kwetsbare) ouderen is het ook raadzaam om het start-low-go-slow-principe te hanteren met monitoring van bloeddruk en bijwerkingen.

      Wat betreft bijwerkingen adviseren wij alfa- of bètablokkers zo veel mogelijk te vermijden, mits de comorbiditeit dit toelaat, gezien het hoge risico op orthostatische hypotensie en het daaraan verbonden valrisico [Canney 2016]. Bij het starten van een thiazidediureticum is het raadzaam om de elektrolyten te controleren.

      Aanbeveling

      Vitale en kwetsbare ouderen:

      • Kies voor een passend antihypertensivum in relatie tot de comorbiditeit bij een (kwetsbare) oudere.
      • Vermijd zo mogelijk het gebruik van alfa- of bètablokkers voor de enkelvoudige indicatie hypertensie bij (kwetsbare) ouderen wegens frequent optreden van ongewenste bijwerkingen (zoals orthostatische hypotensie).

      Literatuur

      Benetos A, Consoli S, Safavian A, et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of bisoprolol/hydrochlorothiazide versus amlodipine in elderly patients with systolic hypertension. Am Heart J 2000;140:E11.

      Canney M, O’Connell MD, Murphy CM, et al. Single agent antihypertensive therapy and orthostatic blood pressure behaviour in older adults using beat-to-beat measurements: the Irish Longitudinal Study on Ageing. PLoS One 2016;11:e0146156.

      Cowley AJ, Wiens BL, Segal R, et al. Randomised comparison of losartan vs. captopril on quality of life in elderly patients with symptomatic heart failure: the losartan heart failure ELITE quality of life substudy. Combinations of olmesartan and a calcium channel blocker or a diuretic in elderly hypertensive patients: a randomized, controlled trial. Comparison of olmesartan combined with a calcium channel blocker or a diuretic in elderly hypertensive patients (COLM Study): safety and tolerability. Hypertens Res 2015;38:132-6.

      Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003;348:583-92.

      TerugNoot 36: Wanneer stoppen antihypertensiva bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (Kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Inleiding

      Veel (kwetsbare) ouderen hebben hypertensie en worden hiervoor behandeld met antihypertensiva, met als belangrijkste oogmerk een reductie van vasculaire eindpunten en sterfte. Deze patiëntengroep is echter at risk voor het optreden van ongewenste effecten, zoals bijwerkingen van de medicatie, hypotensie, vallen of afname van het cognitieve functioneren. Het langetermijndoel van preventie van vasculaire complicaties is bij deze groep vaker onduidelijk, door bijvoorbeeld comorbiditeit of een beperkte levensverwachting. Mogelijk zijn kwetsbare ouderen juist gebaat bij een hogere bloeddruk. Wat is bekend over staken van antihypertensiva bij (kwetsbare) ouderen?

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van het stoppen vergeleken met het doorgaan van antihypertensiva bij (kwetsbare) ouderen?

      P: ouderen (ouder dan zeventig jaar) met of zonder hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis die behandeld worden met antihypertensiva

      I: stoppen met antihypertensiva

      C: doorgaan met antihypertensiva

      O: kwaliteit van leven, hart- en vaatziekten (myocardinfarct, hartfalen, herseninfarct, hersenbloeding), mortaliteit, (cognitief) functioneren, bloeddruk, ziektevrije overleving

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en hart- en vaatziekten, totale mortaliteit en ziektevrije overleving voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (OVID) en EMBASE is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd gecontroleerde trials en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 431 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias-beoordeling);
      • gerandomiseerde trials van patiënten ouder dan zeventig jaar, of patiënten met een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of ouder of een subgroepanalyse van patiënten van zeventig jaar of ouder die behandeld werden met antihypertensiva en waarin een vergelijking werd gemaakt tussen stoppen met de antihypertensiva en doorgaan met antihypertensiva.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 21 onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens twintig onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en één onderzoek definitief geselecteerd.

      Resultaten

      Eén onderzoek is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Moonen (2015) onderzocht het effect van stoppen met antihypertensiva op onder andere (cognitief) functioneren (cognition compound score, Groningen Activity Restriction Scale), kwaliteit van leven (Cantril-ladder) en verandering in systolische en diastolische bloeddruk bij ouderen (> 75 jaar; n = 385) zonder serieuze cardiovasculaire aandoeningen en een systolische bloeddruk ≤ 160 m Hg, maar met milde cognitieve beperkingen (Mini-Mental State Examination-score tussen de 21 en 27). Honderdnegenennegentig participanten werden gerandomiseerd naar de interventiegroep en 186 naar de controlegroep. De interventie bestond uit het in zes weken verminderen (of helemaal stoppen) van de antihypertensiva tot de systolische bloedruk met 20 mmHg was gestegen. De arts van de participant bepaalde elke week de bloeddruk totdat een stabiel niveau van de antihypertensiva bereikt was. Bij 45 van de 199 participanten uit de interventiegroep werden de antihypertensiva niet verminderd, in de meeste gevallen in verband met een medische reden (bijvoorbeeld omdat de bloeddruk boven de veiligheidslimiet uit kwam). De controlegroep bleef gedurende de onderzoeksperiode antihypertensiva gebruiken. Zestien weken na randomisatie werd het effect van de interventie bepaald.

      Resultaten

      1 Hart- en vaatziekten

      Moonen (2015) rapporteerde dat zowel in de interventie als in de controlegroep er één participant een myocardinfarct en één participant een TIA had doorgemaakt. Daarnaast was er bij één van de participanten sprake van een beroerte. Gezien dit kleine aantal patiënten met de uitkomst is het niet mogelijk om het effect van stoppen met antihypertensiva op hart- en vaatziekten te bepalen.

      2 Kwaliteit van leven

      Moonen (2015) heeft de kwaliteit van leven bepaald met behulp van de Cantril-ladder. Participanten konden tussen 1 en 10 punten scoren en hogere scores duiden op een betere kwaliteit van leven. Moonen rapporteerde dat de groepen zestien weken na randomisatie niet van elkaar verschilden in de scores voor de kwaliteit van leven (gemiddeld verschil -0,09; 95%-BI -0,34 tot 0,16).

      3 Functioneren

      Moonen (2015) heeft de scores van zes tests (Mini-Mental State Examination-score, Trail Making Test parts A and B, Interference score of the abbreviated Stroop Color-Word test, Immediate and Delayed Recall performance on the 15-word Verbal Learning Test, Visual Association Test, Letter Digit Substitution Test) gecombineerd om tot één overkoepelende maat voor cognitief functioneren te komen. De ruwe scores van elke test werden omgezet naar gestandaardiseerde z-scores ((testscoregemiddelde)/standaarddeviatie) en deze z-scores werden gemiddeld. Dagelijks functioneren werd bepaald met de Groningen Activity Restriction Scale, waarop tussen de 18 en 72 punten kan worden gescoord en waarbij hogere scores duiden op een slechter functioneren.

      Moonen (2015) rapporteerde dat de groepen zestien weken na randomisatie niet van elkaar verschilden in cognitief functioneren (cognition compound score gemiddeld verschil = 0,02; 95%-BI -0,19 tot 0,23). Ook in functionele status (Groningen Activity Restriction Scale) werd er geen verschil tussen de groepen gevonden (gemiddeld verschil -0,72; 95%-BI -1,52 tot 0,09).

      4 Mortaliteit

      Moonen (2015) rapporteerde dat in beide groepen één participant tijdens het onderzoek was overleden. Het is gezien dit kleine aantal cases gerapporteerd in Moonen (2015) niet mogelijk om het effect van discontinueren van de behandeling op de mortaliteit te bepalen.

      5 Bloeddruk

      Moonen (2015) rapporteerde dat zowel de systolische als diastolische bloeddruk zestien weken na randomisatie significant hoger was bij de groep waarin de antihypertensiva werd verminderd (systolische bloeddruk gemiddeld verschil 7,36 mmHg 95%-BI 3,02 tot 11,69; diastolische bloeddruk gemiddeld verschil 2,63 mmHg 95%-BI 0,34 tot 4,93).

      6 Ziektevrije overleving

      Moonen (2015) heeft geen data over ziektevrije overleving gerapporteerd.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaten hart- en vaatziekten, mortaliteit en ziektevrije overleving kan niet worden gegradeerd gezien het kleine aantal events of vanwege het ontbreken van data.

      De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, functioneren en bloeddruk is met drie niveaus verlaagd gezien het risk of bias (patiënten en artsen waren niet geblindeerd), indirectheid (inclusie van patiënten met milde cognitieve beperking) en imprecisie (kleine aantal participanten).

      Conclusie

      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van het staken of verminderen van de antihypertensiva vergeleken met het continueren van de antihypertensiva op hart- en vaatziekten, mortaliteit en ziektevrije overleving.
      Bron: Moonen 2015
      Kwaliteit van leven
      Zeer laag GRADEHet staken of verminderen van de antihypertensiva heeft ten opzichte van het continueren van de antihypertensiva geen effect op de kwaliteit van leven op de korte termijn.
      Bron: Moonen 2015
      Functioneren
      Zeer laag GRADEHet staken of verminderen van de antihypertensiva heeft ten opzichte van het continueren van de antihypertensiva geen effect op de functioneren op de korte termijn.
      Bron: Moonen 2015
      Bloeddruk
      Zeer laag GRADEHet staken of verminderen van de antihypertensiva zorgt ten opzichte van het continueren van antihypertensiva voor een verhoging van systolische en diastolische bloeddruk.
      Bron: Moonen 2015

      Overwegingen

      Voor kwetsbare ouderen dient een belangrijke plaats ingeruimd te worden voor veiligheidsaspecten van behandeling van hoge bloeddruk. Observationele onderzoeken maken melding van vaker optreden van onder andere orthostatische hypotensie, duizeligheid, vallen, elektrolytstoornissen en cognitieve achteruitgang als gevolg van bloeddrukverlagende behandeling. Hiermee gepaard gaand functieverlies is bij deze populatie extra belangrijk, aangezien kwaliteit van leven, functiebehoud en behoud van autonomie zwaarder wegen dan het verlies van levensjaren. De eventueel te verwachten winst van behandeling met antihypertensiva in de vorm van afname van cardiovasculaire en cerebrovasculaire eindpunten is bij kwetsbare ouderen minder duidelijk voorspelbaar, en dient hiertegen te worden afgewogen bij de individuele patiënt. Vanwege het ontbreken van bewijs krijgt de voorkeur van de patiënt meer gewicht in behandelbeslissingen. Shared decision making is hierbij belangrijk. Eventuele interacties met andere medicamenten dienen goed bewaakt te worden en moeten worden meegenomen in de beslissing om al of niet antihypertensiva te continueren.

      In het DANTE-onderzoek van Moonen (2015) werd geen effect gevonden van het staken van antihypertensiva op cognitieve en functionele uitkomstmaten. De follow-upduur was echter beperkt (zestien weken) en het is niet uitgesloten dat dergelijke effecten op een langere termijn of bij een meer kwetsbare populatie wél optreden. In deze groep werd niet onderzocht of er door staken van antihypertensiva een afname is van orthostatische hypotensie of vallen. Ook kon geen uitspraak gedaan worden over een effect van staken van een specifieke klasse van antihypertensiva.

      Er is meer gerandomiseerd onderzoek met een langere follow-up nodig om te bepalen of (kwetsbare) ouderen baat hebben bij minder stringente streefwaarden van de bloeddruk.

      Aanbevelingen

      Vitale ouderen:

      • Stop het gebruik van antihypertensiva niet bij vitale ouderen, tenzij er hinderlijke bijwerkingen zijn. Voor meer advies over bijwerkingen bij ouderen verwijst de werkgroep naar het Farmaceutisch Kompas.

      Kwetsbare ouderen:

      • Stop laagdrempelig met antihypertensiva bij kwetsbare ouderen bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een geringe geschatte resterende levensverwachting.

      Literatuur

      Moonen JE, Foster-Dingley JC, De Ruijter W, et al. Effect of Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People on Cognitive Functioning – the DANTE Study Leiden: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015;175(10):1622-30.

      TerugNoot 37: Antitrombotische therapie bij personen zonder hart- en vaatziekten

      Uitgangsvraag

      Wat is de effectiviteit van antitrombotische behandeling bij personen zonder hart- en vaatziekten?

      Inleiding

      Bij personen zonder hart- en vaatziekten, maar met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten is de effectiviteit van een antitrombotische behandeling niet duidelijk. Bij patiënten met hart- en vaatziekte, zoals een myocardinfarct, een herseninfarct of TIA, of perifeer vaatlijden, is antitrombotische therapie effectief in het voorkomen van een recidief. Er zijn hiervoor meerdere antitrombotica beschikbaar. Deze therapieën zijn uitvoerig beschreven in desbetreffende richtlijnen voor de verschillende aandoeningen en worden hier niet verder beschreven.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Trombocytenaggregatieremmers bij personen zonder hart- en vaatziekten

      Een systemische review van zes onderzoeken met 95.000 personen zonder hart- en vaatziekten onderzocht het effect op ernstige vasculaire incidenten. Er werd een absolute risicoreductie gevonden van 0,57% naar 0,51% per jaar. Het aantal ernstige gastro-intestinale en extracraniale bloedingen nam toe met 0,03% per jaar [Baigent 2009]. Er was geen verschil in vasculaire mortaliteit tussen beide behandelgroepen. In een recent Japans gerandomiseerd onderzoek werden patiënten van zestig tot 85 jaar met hypertensie, dyslipidemie of diabetes mellitus behandeld met 100 mg aspirine of placebo [Ikeda 2014]. Het cumulatieve primaire eindpunt (overlijden door hart- en vaatziekten) na vijf jaar verschilde niet significant tussen de groepen, maar behandeling met aspirine gaf een significant hoger risico op extracraniale bloedingen die transfusie of ziekenhuisopname vereisten (p = 0,004). Bij personen met meerdere risicofactoren op hart- en vaatziekten werd clopidogrel in combinatie met aspirine versus alleen aspirine onderzocht in het Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilisation, Management, and Avoidance (CHARISMA) onderzoek. Dit onderzoek toonde geen significant verschil tussen beide behandelgroepen [Bhatt 2006].

      Aanbeveling

      • Geef geen antitrombotische therapie bij personen zonder hart- en vaatziekten met als doel het voorkomen van hart- en vaatziekten.

      Literatuur

      Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60.

      Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17.

      Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, et al. Low-dose aspirin for primary. JAMA 2014;312: 2510-20.

      Muller I, Seyfarth M, Rudiger S, et al. Effect of a high loading dose of clopidogrel on platelet function in patients undergoing coronary stent placement. Heart (British Cardiac Society) 2001;85:92-3.

      Valgimigli M, Costa F, Byrne R, et al. Dual antiplatelet therapy duration after coronary stenting in clinical practice: results of an EAPCI survey EuroIntervention 2015;11:68-74.

      TerugNoot 38: Wanneer dient men te starten met trombocytenaggregatieremmers (waaronder acetylsalicylzuur) bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (Kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Inleiding

      Trombocytenaggregatieremmers worden voorgeschreven ter voorkoming van stolselvorming in het arteriële vaatbed. De meest voorgeschreven trombocytenaggregatieremmers is acetylsalicylzuur, andere voorbeelden zijn carbasalaatcalcium, dipyridamol, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor. Zij worden gebruikt als monotherapie en in combinatie. Bij personen onder de zeventig jaar zonder hart- en vaatziekten bestaat er vrijwel geen indicatie voor trombocytenaggregatieremmers. Na bijvoorbeeld een myocardinfarct of herseninfarct bestaat er vrijwel altijd een indicatie (tenzij patiënt met een herseninfarct reeds anticoagulantia gebruikt). De belangrijkste bijwerking van trombocytenaggregatieremmers is het optreden van bloedingen. Een belangrijke vraag bij ouderen is of het gunstige effect van trombocytenaggregatieremmers, namelijk het voorkomen van stolselvorming, ook opweegt tegen het ongunstige effect, namelijk het optreden van bloedingen. Met het toenemen van de leeftijd neemt niet alleen de kans op hart- en vaatziekten toe, maar stijgt ook de kans op bloedingen bij het gebruik van trombocytenaggregatieremmers.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van trombocytenaggregatieremmers bij ouderen (ouder dan zeventig jaar) vergeleken met een placebo?

      P: oudere patiënten (ouder dan zeventig jaar) met of zonder een ischemisch CVA of myocardinfarct

      I: trombocytenaggregatieremmers

      C: placebo

      O: kwaliteit van leven, functioneren waaronder cognitie, bijwerkingen, mortaliteit, events (hart- en vaatziekten, bloedingen), ziektevrije overleving

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte events (hart- en vaatziekten, bloedingen), kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen, mortaliteit, en ziektevrije overleving voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (OVID) en EMBASE is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerd gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 410 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias-beoordeling);
      • gerandomiseerde trials van patiënten ouder dan zeventig jaar, of patiënten met een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of een subgroepanalyse van patiënten van zeventig jaar of ouder die een trombocytenaggregatieremmer kregen vergeleken met placebo.

      Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie veertig onderzoeken voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 38 onderzoeken geëxcludeerd (zie de exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en twee onderzoeken definitief geselecteerd.

      Resultaten

      Twee onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste onderzoekskarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele onderzoeksopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias-tabellen.

      Samenvatting van de literatuur

      Ouderen zonder hart- en vaatziekten

      Beschrijving van de onderzoeken

      Silagy (1993) heeft een dubbelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van een lage dosis acetylsalicylzuur (eenmaal daags 100 mg) bij ouderen. Personen van zeventig jaar of ouder zonder een geschiedenis van hart- en vaatziekten kwamen in aanmerking voor inclusie. Vierhonderd personen werden naar eenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur (n = 200) of naar een op acetylsalicylzuur gelijkende placebo (n = 200) gerandomiseerd. Acetylsalicylzuur of placebo werden voor twaalf maanden gegeven.

      Resultaten

      1 Events (hart- en vaatziekten)

      Het aantal hart- en vaatziekten werd niet door Silagy (2013) per behandelarm gerapporteerd vanwege het lage aantal events. Als gevolg daarvan is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van eenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur op hart- en vaatziekten.

      2 Kwaliteit van leven

      Silagy (1993) rapporteerde geen data over kwaliteit van leven.

      3 Functioneren waaronder cognitie

      Silagy (1993) rapporteerde geen data over (cognitief) functioneren.

      4 Bijwerkingen (bloedingen)

      Silagy (1993) heeft bloedingen gerapporteerd als alle symptomen gerelateerd aan bloedingen. Vierendertig (17%) deelnemers die dagelijks acetylsalicylzuur slikten, kregen symptomen gerelateerd aan bloedingen vergeleken met 19 (10%) deelnemers die een placebo slikten. Het risico op een symptoom gerelateerd aan een bloeding was 79% verhoogd bij gebruik van een acetylsalicylzuur eenmaal daags voor twaalf maanden vergeleken met een placebo (RR 1,79; 95%-BI 1,06 tot 3,03). Het betrouwbaarheidsinterval is op basis van gerapporteerde gegevens berekend. Het number needed to harm (NNH) was 14. Een deelnemer met een bloeding die acetylsalicylzuur kreeg, moest opgenomen worden voor een spoedoperatie en een bloedtransfusie. Deze deelnemer bleek een diep bloedende darmzweer te hebben.

      Silagy (1993) heeft ook het aantal gastro-intestinale bloedingen bekeken. Zes (3%) van de acetylsalicylzuurgebruikers kregen een gastro-intestinale bloeding vergeleken met nul placebogebruikers. Gezien het lage aantal gastro-intestinale bloedingen is het moeilijk om een effectschatting te interpreteren.

      5 Mortaliteit

      Vanwege het lage aantal events heeft Silagy (1993) het aantal doden niet per behandelarm gerapporteerd, maar een event-frequentie over de gehele trialpopulatie gerapporteerd. Als gevolg hiervan is het niet mogelijk om een conclusie te trekken over het effect van eenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur op mortaliteit.

      6 Ziektevrije overleving

      Silagy (1993) rapporteerde geen data over ziektevrije overleving.

      Bewijskracht van de literatuur

      De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven, functioneren, mortaliteit, hart- en vaatziekten en ziektevrije overleving kan niet worden gegradeerd vanwege het ontbreken van data.

      Bijwerkingen: de bewijskracht voor de uitkomstmaat bijwerkingen (bloedingen) is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), extrapoleerbaarheid (bias als gevolg van indirectheid; uitkomst betrof symptomen gerelateerd aan een bloeding) en het geringe aantal patiënten met een bloeding (imprecisie).

      Conclusie

      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk een conclusie te trekken over het effect van eenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur vergeleken met placebo op kwaliteit van leven, functioneren, mortaliteit, hart- en vaatziekten en ziektevrije overleving.
      Bron: Silagy 1993
      Bijwerkingen (bloedingen)
      Zeer laag GRADEEenmaal daags 100 mg acetylsalicylzuur vergeleken met placebo is met een verhoogd risico op symptomen gerelateerd aan bloedingen geassocieerd bij gezonde personen ouder dan zeventig jaar.
      Bron: Silagy, 1993

      Ouderen met hart- en vaatziekten

      Beschrijving van de onderzoeken

      Sivenius (1999) heeft een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial ondernomen om de effectiviteit van een lage dosis acetylsalicylzuur te evalueren. Naast de effectiviteit van acetylsalicylzuur werd ook de effectiviteit van dipyridamol alleen en in combinatie met acetylsalicylzuur beoordeeld. In totaal werden 6602 patiënten met recentelijk (minder dan drie maanden geleden) beroerte of TIA uit dertien landen gerekruteerd. Van de patiënten kregen 1649 tweemaal daags 25 mg acetylsalicylzuur, 1654 tweemaal daags 200 mg dipyridamol, 1650 tweemaal daags een combinatiepreparaat van acetylsalicylzuur en dipyridamol en 1649 een placebo. Patiënten werden gedurende twee jaar gevolgd. De resultaten werden gestratificeerd op leeftijd weergegeven. Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag wordt alleen het resultaat van de subgroep van 75 jaar of ouder beschreven.

      Resultaten

      1 Events (hart- en vaatziekten)

      Sivenius (1999) heeft dit eindpunt als volgt gedefinieerd: vasculaire dood, niet-fatale beroerte, niet-fataal myocardinfarct of een andere niet-fataal vasculair event. Onder 75-jarigen of ouder kregen 132 patiënten uit 468 patiënten die acetylsalicylzuur kregen een cardiovasculaire ziekte, vergeleken met 134 patiënten van 427 uit de placebogroep. Het corresponderende relatieve risico op hart- en vaatziekten was mogelijk 10% verlaagd bij gebruik van acetylsalicylzuur vergeleken met een placebo (RR 0,90; 95%-BI 0,73 tot 1,10).

      2 Kwaliteit van leven

      Sivenius (1999) rapporteerde geen data over kwaliteit van leven.

      3 Functioneren waaronder cognitie

      Sivenius (1999) rapporteerde geen data over (cognitief) functioneren.

      4 Bijwerkingen (bloedingen)

      Sivenius (1999) heeft geen data over mogelijke bijwerkingen of specifiek bloedingen gerapporteerd.

      5 Mortaliteit

      Aangezien de data in een samengesteld eindpunt van beroerte en/of dood werden gerapporteerd, was het niet mogelijk om de data over alleen dood weer te geven.

      6 Ziektevrije overleving

      Sivenius (1999) heeft geen data over ziektevrije overleving gerapporteerd.

      Bewijskracht van de literatuur

      Vanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk om de bewijskracht te graderen voor de uitkomstmaten, kwaliteit van leven, functioneren, bijwerkingen, mortaliteit of ziektevrije overleving.

      Hart- en vaatziekten: de bewijskracht voor de uitkomstmaat hart- en vaatziekten is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias; randomisatie niet gestratificeerd op leeftijd).

      Conclusie

      - GRADEVanwege het ontbreken van data is het niet mogelijk om een conclusie te formuleren over het effect van een lage dosering (tweemaal daags 25 mg) acetylsalicylzuur op kwaliteit van leven, functioneren, bijwerkingen, mortaliteit en ziektevrije overleving.
      Bron: Sivenius 1999
      Hart- en vaatziekten
      Laag GRADEHet gebruik van een lage dosering (tweemaal daags 25 mg) acetylsalicylzuur vergeleken met een placebo lijkt niet geassocieerd te zijn met een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten.
      Bron: Sivenius 1999

      Overwegingen

      Bij jongere personen zonder hart- en vaatziekten wordt preventieve behandeling met acetylsalicylzuur niet standaard aanbevolen. In een grote meta-analyse van meer dan 100.000 personen met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar werd er door behandeling met acetylsalicylzuur jaarlijks bij minder dan 1 op de 1000 personen een belangrijk cardiovasculair event voorkomen. Tegenover deze geringe winst stond een jaarlijks optreden van grote (hersen)bloedingen bij 1 op de 1000 personen. Voor de groep van zeventigplussers bestaat er geen subgroepanalyse. Ook is er geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd naar het effect van acetylsalicylzuur bij zeventigplussers zonder hart- en vaatziekten. Bij zeventigplussers is het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten groter dan bij jongeren, wat een argument zou kunnen zijn om zeventigplussers wel preventief te behandelen met acetylsalicylzuur. Bij zeventigplussers is het risico op het krijgen van bloedingscomplicaties van behandeling met acetylsalicylzuur echter ook groter dan bij jongeren. Hoe deze balans ligt bij zeventigplussers is onbekend. Gezien het ontbreken van onderzoeksgegevens bij zeventigplussers zonder hart- en vaatziekten is het advies om hen niet preventief te behandelen met acetylsalicylzuur. Bij kwetsbare ouderen is naar verwacht het risico op bloedingscomplicaties groter dan bij vitale ouderen. Er zal nog meer terughoudendheid betracht moeten worden. Voor het gebruik van maagzuurremmers bij gebruik van acetylsalicylzuur gelden de adviezen van de vigerende richtlijnen.

      Bij alle jongere patiënten met hart- en vaatziekten wordt behandeling met acetylsalicylzuur of andere trombocytenaggregatieremmers geadviseerd, gezien de duidelijk afname van recidief cardiovasculaire events. Specifiek bij zeventigplussers met hart- en vaatziekten is hier nauwelijks onderzoek naar gedaan.

      Aanbeveling

      Vitale en kwetsbare ouderen:

      • Start niet met trombocytenaggregatieremmers bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar) zonder hart- en vaatziekten.
      • Start met trombocytenaggregatieremmers bij (kwetsbare) ouderen met hart- en vaatziekten. Bepaal de keuze van de trombocytenaggregatieremmer of combinatie van trombocytenaggregatieremmers op basis van indicatie.
      • Geef een maagzuurremmer bij het voorschrijven van een trombocytenaggregatieremmer aan (kwetsbare) ouderen conform de NHG-Standaard Maagklachten.

      Literatuur

      Silagy CA, McNeil JJ, Donnan GA, et al. Adverse effects of low-dose aspirin in a healthy elderly population. Second European Stroke Prevention Study: antiplatelet therapy is effective regardless of age. ESPS2 Working Group. Acta Neurol Scand 1999;99:54-60.

      TerugNoot 39: Wanneer dient men te stoppen met trombocytenaggregatieremmers (waaronder acetylsalicylzuur) bij (kwetsbare) ouderen (> 70 jaar)?

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (Kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Inleiding

      Het beoogde doel van het voorschrijven van trombocytenaggregatieremmers is het voorkomen van stolselvorming in het arteriële vaatbed. De belangrijkste bijwerking is het optreden van bloedingen. Wanneer het beoogde voordeel niet opweegt tegen de eventuele nadelen dient overwogen te worden om de trombocytenaggregatieremmers te stoppen.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag: wat is de effectiviteit van stoppen met plaatsjesremmers bij ouderen (ouder dan zeventig jaar) vergeleken met continueren van plaatsjesremmer?

      P: oudere patiënten (ouder dan zeventig jaar) met of zonder een CVA of MI

      I: stoppen van trombocytenaggregatieremmers

      C: continueren van trombocytenaggregatieremmers

      O: kwaliteit van leven, functioneren, hart- en vaatziekten, bijwerkingen, mortaliteit, ziektevrije overleving

      Relevante uitkomstmaten

      De werkgroep achtte kwaliteit van leven en functioneren voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaten; en bijwerkingen, mortaliteit, events (HVZ, bloedingen) en ziektevrije overleving voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

      Zoeken en selecteren (methode)

      In de databases Medline (OVID), EMBASE is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en gerandomiseerde gecontroleerde trials. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 329 treffers op. Onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

      • systematische reviews (gezocht in ten minste twee databases, gedetailleerde zoekstrategie beschikbaar en risk of bias-beoordeling);
      • gerandomiseerde trials van patiënten ouder dan zeventig jaar, of patiënten met een gemiddelde leeftijd van zeventig jaar of een subgroepanalyse van patiënten zeventig jaar of meer die stopte met het nemen van trombocytenaggregatieremmers, vergeleken met het continueren van trombocytenaggregatieremmers.

      Op basis van titel en abstract werd in eerste instantie één onderzoek voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werd dit onderzoek echter geëxcludeerd (zie de exclusietabel).

      Resultaten

      Geen enkel onderzoek voldeed aan de inclusiecriteria.

      Samenvatting van de literatuur

      Beschrijving van de onderzoeken

      Er zijn geen onderzoeken gevonden.

      Conclusie

      Er is geen conclusie op basis van de literatuursamenvatting mogelijk aangezien er geen enkel onderzoek voldeed aan de inclusiecriteria.

      Overwegingen

      Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd over het stoppen van trombocytenaggregatieremmers bij personen zonder hart- en vaatziekten of patiënten met hart- en vaatziekten, ongeacht hun leeftijdscategorie. Aangezien bij personen zonder hart- en vaatziekten er in principe geen indicatie bestaat voor behandeling met trombocytenaggregatieremmers, dient stoppen met trombocytenaggregatieremmers sterk overwogen te worden, zeker in het geval van bloedingscomplicaties. Dit advies geldt voor zowel kwetsbare als niet-kwetsbare ouderen.

      De meeste patiënten met hart- en vaatziekten worden behandeld met acetylsalicylzuur of een andere trombocytenaggregatieremmer in het kader van secundaire profylaxe. Stoppen met acetylsalicylzuur dient overwogen te worden bij bloedingscomplicaties. De voor- en nadelen van (tijdelijk) stoppen dienen dan tegen elkaar afgewogen te worden. Bij gebruik van meerdere trombocytenaggregatieremmers tegelijkertijd is in het geval van bloedingscomplicaties en na twaalf maanden gecombineerd gebruik overleg met de oorspronkelijke voorschrijver wenselijk. Hierbij is de combinatie van acetylsalicylzuur-dipyridamol uitgezonderd, aangezien deze combinatie in de regel levenslang wordt voorgeschreven. Dit advies geldt voor zowel kwetsbare als niet-kwetsbare ouderen.

      Aanbeveling

      Vitale ouderen:

      • Stop trombocytenaggregatieremmers bij vitale ouderen zonder hart- en vaatziekten.
      • Overweeg tijdelijk te stoppen bij vitale ouderen met hart- en vaatziekten in geval van (spontane) bloedingscomplicaties.

      Kwetsbare ouderen:

      • Stop trombocytenaggregatieremmers bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten.
      • Overweeg te stoppen bij kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten in geval van (spontane) bloedingscomplicaties.
      TerugNoot 40: Therapietrouw

      Uitgangsvraag

      Hoe kan het beste therapietrouw bij medicamenteuze behandeling worden bevorderd, met als doel het risico op hart- en vaatziekten te verlagen?

      Inleiding

      Therapietrouw beïnvloedt in grote mate de effectiviteit van medicamenteuze interventies om het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Het is echter nog de vraag hoe therapietrouw bij de medicamenteuze behandeling van een (zeer) hoog risico op hart- en vaatziekten het beste kan worden bevorderd.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      In het algemeen is therapietrouw onder personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en bij patiënten met hart- en vaatziekten slecht, wat leidt tot slechtere resultaten en hogere zorgkosten [Simpson 2006]. Een maand na AMI, bijvoorbeeld, stopt 25 tot 30% van de patiënten met ten minste één geneesmiddel en in de loop van de tijd neemt dit verder af. Na één jaar meldde slechts 50% van de patiënten aanhoudend gebruik van statines, bètablokkers of bloeddrukverlagende middelen [Ho 2009, Osterberg 2005]. Er zijn multifactoriële redenen voor de slechte medicatietrouw (tabel 41) [Ho 2009].

      Tabel 41 Reden voor therapieontrouw volgens de WHO

      CategorieVoorbeeld
      ZorgsysteemSlechte arts-patiëntrelatie; weinig kennis over het geneesmiddel en/of geringe mate van implementatie van richtlijnen; geringe communicatie; geringe toegang tot de zorg; geen continuïteit van zorg
      AandoeningAsymptomatische chronische ziekte (zonder fysieke klachten); psychische comorbiditeit
      PatiëntFysieke beperkingen (bijvoorbeeld visusproblemen of motorische beperkingen), cognitieve beperking; psychische/gedragsfactoren (voorbeeld gebrek aan motivatie, weinig zelfdoeltreffendheid; impulsiviteit); jonge leeftijd
      TherapieMoeilijk behandelschema; bijwerkingen.
      SociaaleconomischLaag opleidingsniveau; hoge kosten van geneesmiddelen; slechte sociale ondersteuning

      Kostengerelateerde slechte therapietrouw is een relevant probleem in veel gezondheidsstelsels. Bij Amerikaanse veteranen nam bijvoorbeeld de trouw aan lipidenverlagende medicatie af naarmate hun eigen bijdrage steeg [Doshi 2009]. Depressie verdubbelt ook onafhankelijk het risico op slechte medicatietrouw [Gehi 2005]. De redenen voor slechte therapietrouw hopen zich vaak op; ingewikkelde medicatieregimes kunnen vaak belangrijk zijn voor personen met chronische aandoeningen of meerdere risicofactoren. Dit vereist dat zorgverleners duidelijke adviezen en voortdurende zorg moeten geven [Osterberg 2005]. Artsen slagen er vaak niet in belangrijke aspecten van geneesmiddelengebruik duidelijk te maken (bijvoorbeeld mogelijke bijwerkingen, hoe lang de geneesmiddelen moeten worden gebruikt of de frequentie of het tijdstip van innemen) [Tarn 2006]. Er bestaat dus een behoefte om artsen te trainen, zodat ze risicofactoren voor slechte therapietrouw kunnen identificeren en therapietrouw kunnen bevorderen. Personen die hun medicatie als noodzaak ervaren blijken de beste therapietrouw te hebben, terwijl personen die inname van medicijnen associëren met negatieve dingen het minst therapietrouw zijn. (Para)medici spelen hierbij een belangrijke rol; bij het voorschrijven van een geneesmiddel besteedt een arts vaak meer tijd aan de uitleg van eventuele bijwerkingen dan aan de gunstige effecten ervan. Zo kan een negatief beeld over de therapie ontstaan [Kleppe 2017], met een verminderde therapietrouw als gevolg.

      Een aantal interventies kan effectief zijn bij het verbeteren van therapietrouw bij chronische aandoeningen [Kripalani 2007]. Alleen de doseringseisen verlagen had een sterk effect, maar andere interventies, zoals herhaaldelijk toezicht en feedback, informatieoverdracht tijdens meerdere afspraken, gecombineerde gedragsinterventies, hadden een effect, dat varieerde van klein tot sterk [Kripalani 2007]. Samenwerking met apotheken of apothekergeleide zorg was beter dan standaardzorg met betrekking tot bloeddruk, totaal cholesterol en LDL-C-spiegels [Santschi 2011].

      In de klinische praktijk moeten artsen een schatting maken van de medicatietrouw, redenen identificeren waarom er mogelijk sprake zou kunnen zijn van slechte medicatietrouw en medicatietrouw bevorderen volgens de onderstaande principes:

      • Geef duidelijk advies over de voordelen en mogelijke nadelen van de medicatie, de duur en het tijdstip van inname.
      • Weeg gewoonten en voorkeuren van de patiënt mee (gedeelde besluitvorming).
      • Vereenvoudig het behandelregime tot het laagst mogelijke niveau.
      • Vraag patiënten (zonder te oordelen) wat zij van de medicatie vinden en bespreek eventuele redenen voor de slechte medicatietrouw (bijvoorbeeld bijwerkingen, zorgen).
      • Stel herhaald toezicht in en vraag om feedback.
      • Benut de expertise van gespecialiseerde verpleegkundigen, praktijkondersteuners huisartsgeneeskunde en/of apothekers.

      Biedt bij voortdurende slechte therapietrouw meerdere sessies of gecombineerde gedragsinterventies aan (bijvoorbeeld in een hartrevalidatiesetting (HR) voor patiënten na myocardiale revascularisatie).

      Aanbevelingen

      • Geef heldere informatie over de voordelen van medicatie. Informeer realistisch over relevante bijwerkingen. Maak duidelijk waarom de voordelen opwegen tegen eventuele nadelen. Bespreek eventuele negatieve gedachten die een patiënt over medicatie heeft.
      • Bevorder de therapietrouw door het laagste aantal acceptabele innamemomenten en aantal tabletten aan de patiënt voor te schrijven.
      • Bevorder de therapietrouw door de patiënt feedback te geven over het bereikte behandelresultaat.
      • Besteed aandacht aan therapietrouw bij de follow-up en achterhaal de oorzaken voor therapieontrouw om therapie op maat te kunnen bieden.

      Literatuur

      Castellano JM, Sanz G, Penalvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014;64: 2071-82.

      De Cates AN, Farr MR, Wright N, et al. Fixed-dose combination therapy for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD009868.

      Doshi JA, Zhu J, Lee BY, et al. Impact of a prescription copayment increase on lipid-lowering medication adherence in veterans. Circulation 2009;119:390-7.

      Gehi A, Haas D, Pipkin S, et al. Depression and medication adherence in outpatients with coronary heart disease: findings from the Heart and Soul Study. Arch Intern Med 2005;165:2508-13.

      Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009;119:3028-3035.

      Kleppe M, Lacroix J, Ham J, et al. ‘A necessary evil’: associations with taking medication and their relationship with medication adherence. Psychol Health Med 2017;22:1217-23.

      Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. The polypill in the prevention of cardiovascular diseases: key concepts, current status, challenges, and future directions. Circulation 2010;122:2078-88.

      Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.

      Impact of pharmacist care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006;333:15.

      Tarn DM, Heritage J, Paterniti DA, et al. Physician communication when prescribing new medications. Arch Intern Med 2006;166:1855-62.

      Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%. BMJ 2003;326:1419.

      TerugNoot 41: Atriumfibrilleren

      Uitgangsvraag

      Hoe kan bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) het cardiovasculaire risico worden verlaagd?

      Inleiding

      Atriumfibrilleren (AF) is een hartritmestoornis en de klassieke cardiovasculaire risicofactoren vergroten ook het risico op het ontstaan van AF. Het grootste risico bij AF is een cardiale embolie, wat kan leiden tot een herseninfarct. Het beleid is dan ook gericht op het voorkomen van trombo-embolische complicaties door het voorschrijven van antistollingen op behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. Voor een uitvoerige beschrijving van het beleid wordt verwezen naar de NHG-Standaard Atriumfibrilleren.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Risicoclassificatie

      AF is de meest voorkomende vorm van aritmie, met een geschat cumulatief levenslang risico van 25%. AF wordt geassocieerd met een verhoogd risico op overlijden, beroerte, hartfalen (HF), trombo-embolie, cognitieve dysfunctie, hospitalisatie en verminderde kwaliteit van leven [Stewart 2001]. AF wordt geassocieerd met een ongeveer twee keer verhoogd risico op AMI. Twintig procent van alle beroertes worden veroorzaakt door AF en het risico op een beroerte is ≈ 60% hoger voor vrouwen dan voor mannen. Toch kunnen patiënten met AF niet per definitie ingedeeld worden in de zeer-hoogrisicocategorie, zoals patiënten met een doorgemaakt hartinfarct of CVA, en het beleid wat betreft lipiden- of bloeddrukverlaging is dan ook anders.

      Veel klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten zijn ook risicofactoren voor AF, in het bijzonder leeftijd, roken, zittende leefstijl, obesitas, hypertensie en diabetes mellitus [Nyrnes 2013]. Hypertensie en AF gaan vaak samen en leiden bij patiënten met AF tot een verdubbeling van alle complicaties en mortaliteit door hart- en vaatziekten.

      Obesitas en diabetes mellitus bij patiënten met AF verhogen het risico op hart- en vaatziekten doordat ze leiden tot trombofilie. Diabetes mellitus is opgenomen in de score voor de risicobeoordeling voor beroertes, maar obesitas niet.

      Interventies gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico

      Het beleid ten aanzien van AF-patiënten is gericht op de preventie van ernstige complicaties van hart- en vaatziekten die worden geassocieerd met AF en is gebaseerd op antitrombotische therapie met vitamine-K-antagonisten of niet-vitamine-K-antagonist orale anticoagulantia. Wat betreft het onder controle houden van hartslag en hartritme bij AF-patiënten verwijzen wij naar de NHG-Standaard Atriumfibrilleren en de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren.

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Er komt steeds meer bewijs dat atriumfibrilleren eigenlijk meer een uiting is van een vergevorderd stadium van algeheel vaatlijden. Niet-medicamenteuze behandeling van de algemeen bekende risicofactoren op hart- en vaatziekten lijkt dus ook zinvol [Rienstra 2018]. Trials hebben een effect van lichamelijke activiteit bij AF-patiënten aangetoond op lichamelijke conditie en kwaliteit van leven, maar onderzoek naar het effect op de kans op hart- en vaatziekten ontbreekt [Lowres, 2012].

      Antistolling

      Aanbevelingen voor antitrombotische therapie zijn gebaseerd op risicofactoren voor beroerte, die met de CHA2DS2-VASc-score bepaald kunnen worden. Het gebruik van de HAS-BLED-score wordt aanbevolen om het risico op bloedingen bij het gebruik van antistolling met de patiënt te bespreken. Een hoge HAS-BLED-score moet echter niet worden gebruikt om af te zien van het voorschrijven van antistolling, omdat bij een hoge CHA2DS2-VASc-score de voordelen van antistolling in het algemeen opwegen tegen de nadelen. Een overblijvend hoog risico op overlijden in AF-patiënten met anticoagulantia blijft een probleem bij preventie van hart- en vaatziekten. Zie de NHG-Standaard Atriumfibrilleren en de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren voor meer informatie over de keuze van de antistolling.

      Cholesterol

      Er is minder bewijs beschikbaar voor het effect van statines op belangrijke hart- en vaatziekteuitkomsten bij AF-patiënten. Deze patiënten moeten worden behandeld volgens de SCORE-aanbevelingen en niet alleen maar omdat ze AF hebben.

      Bloeddruk

      Bloeddrukmeting van AF-patiënten worden bij voorkeur uitgevoerd met een standaard auscultatiebloeddrukmeter, omdat de meeste automatische bloeddrukmonitoren de bloeddruk van AF-patiënten onnauwkeurig meten. Antihypertensiva, in aanvulling op antistolling, kan bijdragen aan vermindering van het risico op HVZ. Het belangrijkste doel is bloeddrukverlaging. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om specifieke geneesmiddelen aan te raden [Manolis 2012].

      Idiopathisch atriumfibrilleren

      Bij AF-patiënten < 65 jaar, zonder hartaandoeningen of hypertensie (Lone AF) en zonder risicofactoren die antitrombotische therapie vereisen, wordt AF niet geassocieerd met een verhoogd risico op beroerte of overlijden en wordt antistollingstherapie niet aanbevolen. Lone AF is een diagnose van uitsluiting. Het risico op een beroerte bij jonge patiënten met alleen AF neemt toe met de leeftijd of de ontwikkeling van hypertensie, wat het belang onderstreept van regelmatige herbeoordeling van risicofactoren [Kirchhof 2016].

      Aanbevelingen

      • Behandel de cardiovasculaire risicofactoren (zoals roken, lichamelijke inactiviteit, verhoogde bloeddruk en LDL-cholesterol) volgens de ESC-richtlijn Atriumfibrilleren.
      • Bepaal bij atriumfibrilleren het risico op een beroerte met de CHA2DS2-VASc-score en bepaal met behulp van deze score de indicatie voor anticoagulantia.

      Literatuur

      Kirchhof P, et al. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-62.

      Lowres N, Neubeck L, Freedman SB, et al. Lifestyle risk reduction interventions in atrial fibrillation: a systematic review. Hypertension and atrial fibrillation: diagnostic approach, prevention and treatment. Position paper of the Working Group ‘Hypertension Arrhythmias and Thrombosis’ of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2012;30:239-52.

      NHG Werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren. Huisarts Wet 2017;60:460.

      Nyrnes A, Mathiesen EB, Njolstad I, et al. Palpitations are predictive of future atrial fibrillation. An 11-year follow-up of 22,815 men and women: the Tromso Study. Eur J Prev Cardiol 2013;20:729-36.

      Rienstra M, Hobbelt AH, Alings M, et al. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018 Aug 21;39:2987-96.

      Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001;86:516-21.

      TerugNoot 42: Ischemische hartziekten

      Uitgangsvraag

      Hoe kan bij patiënten met een coronaire hartziekte het cardiovasculaire risico worden verlaagd?

      Inleiding

      De behandeling van acute uitingen van ischemische hartklachten, de bijbehorende complicaties, en het beleid en de controle na afloop moeten plaatsvinden volgens de richtlijnen [Steg 2012, Hamm 2011, Montalescot 2013, McMurray 2012, Roffi 2016, Zipes 2006, Kolh 2014, Brignole 2013]. Daarnaast hebben overlevenden behoefte aan gestructureerde steun om hun kwaliteit van leven te herstellen of in stand te houden en hun functionele capaciteiten te verbeteren.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Risicoclassificatie

      Patiënten na een doorgemaakt coronair event hebben een zeer hoog risico op een nieuwe hart- en vaatziekte.

      Interventies gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Een uitgebreide, professionele interventie in leefstijl gebaseerd op gedragsmodellen voor verandering wordt aangeraden, met verschillende strategieën, van de meer basale, op het gezin gebaseerde tot de meer gestructureerde en complexe modaliteiten, op basis van risicobeoordeling voor hart- en vaatziekten en concomitante aandoeningen [Piepoli 2014, Montalescot 2013, Perk 2012]. Een risicofactorenbeleid waarbij wordt gekeken naar effectieve beheersing van risicofactoren, advies over lichaamsbeweging, psychosociale steun, en gepast voorschrijven en trouw aan geneesmiddelen die het hart beschermen zijn essentieel om patiënten te helpen weer een zo compleet mogelijk leven te leiden [Eckel 2014, Pogosova 2015, Corra 2010, Stone 2014, Jensen 2014, Ryden 2013, Go 2014, Chow 2010, Kotseva 2009]. Kort gezegd, patiënten met ischemische hartklachten hebben een sterk verhoogd risico en preventieve maatregelen zijn essentieel.

      Het voorschrijven van en opvolgen van aanbevelingen voor gedragsveranderingen bij directe nazorg van patiënten met ischemische hartklachten moeten een even hoge prioriteit hebben als andere preventieve maatregelen en invasieve strategieën, en rechtvaardigen de investering in het opzetten van programma’s die veranderingen in leefstijl en preventie systematisch versterken. In een groot cohort met patiënten met ischemische hartklachten in verschillende landen die deelnamen aan het gerandomiseerde onderzoek Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes (OASIS) 5 [Chow 2010], werd opvolgen van gedragsadvies (voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken) na een acute uiting van ischemische hartklachten geassocieerd met een aanzienlijk lager risico op herhaling. De voordelen bleken al vroeg (zes maanden) en elke gedragsverandering was cumulatief. Een klinische analyse, beheersing van risicofactoren en beleid ten aanzien van gedrag moeten in de acute situatie zo snel mogelijk worden opgestart. Helaas bereiken grote groepen patiënten nog altijd niet de leefstijl-, risicofactor- en behandeldoelen [Bjanason-Wehrens 2010] en de deelname aan preventieprogramma’s is nog altijd laag [Kotseva 2013].

      Medicamenteuze behandeling

      Behandel de bloeddruk en lipiden volgens de aanbeveling voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten in de respectievelijke modules in deze richtlijn.

      Acetylsalicylzuur 80 mg/dag is de hoeksteen van antitrombotische behandeling bij ischemische hartziekten. Voor meer informatie over antitrombotica bij ischemische hartziekten verwijzen we naar de ESC-richtlijn Management of stable coronary heart disease [Montalescot 2013].

      Aanbevelingen

      • Beschouw patiënten met een doorgemaakte coronaire hartziekte als individuen met een zeer hoog risico op nieuwe hart- en vaatziekten.
      • Start bij elke patiënt met hartrevalidatie; deze bestaat uit meerdere elementen (zoals leefstijl, bewegen).
      • Geef leefstijladviezen (bijvoorbeeld over bewegen, voeding, gewicht, stoppen met roken) conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Screening op psychosociale risicofactoren kan worden overwogen (zie noot 18).
      • Geef medicamenteuze therapie met bloeddruk- en LDL-cholesterolverlagers conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die worden beschreven in de betreffende modules van deze richtlijn.
      • Geef patiënten met coronaire hartziekten antitrombotica conform de adviezen van de desbetreffende Nederlandse richtlijnen.

      Literatuur

      Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750-8.

      Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E, et al. Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible solutions: a position statement of the Study Group on Exercise Training in Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74.

      European Society of Cardiology (ESC); European Heart Rhythm Association (EHRA), Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, et al. 2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace 2013 Aug;15:1070-118.

      Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 Dec;32:2999-3054.

      Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, et al. Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol 2013;111:1466-9.

      Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360:1418-28.

      Kociol RD, McNulty SE, Hernandez AF, et al. Markers of decongestion, dyspnea relief, and clinical outcomes among patients hospitalized with acute heart failure. Circ Heart Fail 2013;6:240-5.

      Kolh P, Windecker S, Alfonso et al.; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery; European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Cardiothorac Surg 2014 Oct;46:517-92.

      McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847.

      Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, et al. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol 2013;20:442-467.

      Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

      O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-50.

      Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189.

      Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17.

      Piepoli MF, Guazzi M, Boriani G, et al. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part II. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2010b;17:643-48.

      Piepoli MF, Conraads V, Corra U, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-57.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Jan 14;37:267-315.

      Senni M, Paulus WJ, Gavazzi A, et al. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Eur Heart J 2014;35:2797-815.

      Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012 Oct;33:2569-619.

      Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S; ESC Committee for Practice Guidelines; Document Reviewers, et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 Oct;34:2949-3003.

      Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ, et al. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD003331.

      Udelson JE. Heart failure with preserved ejection fraction. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:785-95.

      Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115:3086-94.

      Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128: e240-327.

      Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J 2006 Sep;27:2099-140.

      TerugNoot 43: Chronisch hartfalen

      Uitgangsvraag

      Hoe kan bij patiënten met chronisch hartfalen het risico op hart- en vaatziekten worden verlaagd?

      Inleiding

      In deze noot wordt alleen ingegaan op maatregelen om een nieuwe hart- en vaatziekte te voorkomen (dat wil zeggen het cardiovasculair risicomanagement) bij patiënten met chronisch hartfalen. Voor de behandeling van hartfalen (bijvoorbeeld met medicamenten en devices) wordt verwezen naar de ESC-richtlijn Hartfalen [Ponikowski 2016].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Risicoclassificatie

      HF is een veelvoorkomende, invaliderende en dodelijke aandoening die leidt tot frequente ziekenhuisopnamen door hart- en vaatziekten [Jencks 2009]. HF-patiënten hebben een zeer hoog risico voor een nieuwe hart- en vaatziekte, en verdienen extra aandacht gedurende een veelzijdige en multidisciplinaire interventie, die zo snel mogelijk moet worden opgestart tijdens [Chow 2010] en na [Piepoli 2010] de ziekenhuisopname, zodat ze een levenslang gestructureerd preventiepatroon kunnen ontwikkelen.

      Interventies gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico

      Preventie van hart- en vaatziekten moet ook advies omvatten over lichaamsbeweging, psychologische steun en voorlichting over aansturen van patiënt/zorgverlener [Piepoli 2010]. Aangezien de meeste gevallen van heropname bij exacerbaties van HF ten minste deels kunnen worden toegeschreven aan slechte zelfzorg, slechte medicatietrouw, niet opvolgen van voedingsadviezen en niet reageren op escalerende symptomen, is effectieve zelfzorg van essentieel belang bij preventie van hart- en vaatziekten [Viswanathan 2012].

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Fitnesstraining moet worden voorgeschreven aan ambulante patiënten als fundamentele preventieve maatregel bij stabiel HF [Piepoli 2004, O’Connor 2009]. Omdat HF-patiënten door meerdere maladaptieve veranderingen, zelfs bij optimale medische behandeling voor HF, last hebben van bewegingsintolerantie [Piepoli 2010a, Piepoli 2010b], kan fitnesstraining helpen de symptomen te verminderen en het eindresultaat beïnvloeden. Het onderzoek Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) toonde een 7% vermindering van mortaliteit en ziekenhuisopname door alle oorzaken aan, zelfs na correctie voor vooraf vastgestelde voorspellers van mortaliteit [O’Connor 2009]. Een goede naleving is echter van cruciaal belang [Conraads 2012] en bij de trainingsintensiteit moet een balans bestaan tussen werkzaamheid en veiligheid [Mezzani 2013]. De protocollen voor fitnesstraining verschillen in de meeste onderzoeken (zie ook noot 19), maar oefeningen met een gematigde tot krachtige intensiteit (50 tot 60% peak-VO2) worden veel toegepast, met een verbetering van de maximale zuurstofopname van gemiddeld 17% als resultaat [Haykowsky 2013]. Bij sommige stabiele patiënten kan high-intensity-intervaltraining zelfs tot nog grotere verbeteringen van piek VO2 leiden [Wislof 2007]. Voordat wordt begonnen aan enig trainingsprogramma, moet worden gekeken naar klinische stabiliteit, moet er een functionele evaluatie worden uitgevoerd [Corra 2010, Piepoli 2011] en er is een voorstel voor een uitgebreide flowchart [Piepoli 2011].

      HF-patiënten komen in aanmerking voor hartrevalidatie. Er dient in samenspraak met een cardioloog geëvalueerd te worden of hartrevalidatie geïndiceerd is. Wat betreft andere leefstijladviezen (bijvoorbeeld voeding en stoppen met roken) zijn de adviezen conform de adviezen van een individu met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, die worden beschreven in de respectievelijke modules van deze richtlijn.

      Medicamenteuze behandeling

      Hartfalen alleen is geen indicatie voor lipidenverlaging omdat uit trials is gebleken dat statines de kans op hart- en vaatziekten en sterfte niet verminderen. Indien er andere indicaties zijn voor statines bij patiënten met hartfalen (bijvoorbeeld een eerder doorgemaakt hartinfarct) worden statines wel aanbevolen. Er is ook geen reden om bij patiënten die terecht een statine gebruiken en vervolgens hartfalen ontwikkelen te stoppen met statines [Ponikowski 2016].

      De bloeddruk wordt behandeld conform de module bloeddruk in deze richtlijn, waarbij patiënten met hartfalen worden beschouwd als individuen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Er wordt gestreefd naar een systolische bloeddruk onder de 140 mmHg, gemeten volgens OBPM.

      Voor antitrombotische therapie geldt hetzelfde als voor statines: hartfalen alleen is geen indicatie voor antitrombotica, maar als er een andere indicatie is voor antitrombotische therapie wordt aanbevolen deze voor te schrijven bij patiënten met hartfalen [Ponikowski 2016].

      Het klinische stadium kan van invloed zijn op aanbevelingen over preventieve maatregelen, want gevorderd HF kan worden geassocieerd met een lage bloeddruk en laag lipidenprofiel, concomitante hart- en vaatziekten en andere aandoeningen (zoals AF, ventriculaire aritmie, ischemische hartklachten waarbij revascularisatie niet mogelijk is, eerdere beroerte/transiënte ischemische aanval (TIA), diabetes mellitus, anemie, ijzertekort, chronische obstructieve longaandoeningen, chronische nierschade, leverinsufficiëntie, obstructief slaapapneu, cognitieve stoornis, depressie, enzovoort) en strategieën voor de toekomst (behandeling met medische hulpmiddelen, harttransplantatie, en mechanische ondersteuning van de bloedsomloop), die gespecialiseerde interventies vereisen [Ponikowski 2016].

      Aanbevelingen

      • Beschouw patiënten met hartfalen als individuen met een zeer hoog risico op nieuwe hart- en vaatziekten.
      • Geef aan elke patiënt met chronisch hartfalen beweegadvies conform de adviezen van de Gezondheidsraad.
      • Geef leefstijladviezen (bijvoorbeeld met betrekking tot bewegen, voeding, gewicht, stoppen met roken) conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Screening op psychosociale risicofactoren kan worden overwogen (zie noot 18).
      • Behandel de bloeddruk conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die worden beschreven in de module bloeddruk van deze richtlijn.
      • Start niet met lipidenverlagende medicatie of antitrombotica vanwege hartfalen. Patiënten met hartfalen kunnen wel andere aandoeningen hebben met een indicatie voor deze middelen.

      Literatuur

      Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, et al. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750-8.

      Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E, et al. Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible solutions: a position statement of the Study Group on Exercise Training in Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31: 1967-74.

      Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, et al. Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol 2013;111: 1466-9.

      Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med 2009;360:1418-28.

      Kociol RD, McNulty SE, Hernandez AF, et al. Markers of decongestion, dyspnea relief, and clinical outcomes among patients hospitalized with acute heart failure. Circ Heart Fail 2013;6:240-5.

      McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847.

      Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, et al. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol 2013;20:442-67.

      O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, et al. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301:1439-50.

      Piepoli MF, Davos C, Francis DP, et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004;328:189.

      Piepoli MF, Corra U, Benzer W, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:1-17.

      Piepoli MF, Guazzi M, Boriani G, et al. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Exercise intolerance in chronic heart failure: mechanisms and therapies. Part II. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2010b;17:643-8.

      Piepoli MF, Conraads V, Corra U, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011;13:347-57.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. New strategies for heart failure with preserved ejection fraction: the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD003331.

      Udelson JE. Heart failure with preserved ejection fraction. Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Ann Intern Med 2012;157:785-95.

      Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 2007;115:3086-94.

      Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128: e240-327.

      TerugNoot 44: Cerebrovasculaire aandoeningen

      Uitgangsvraag

      Hoe kan bij patiënten met een doorgemaakt(e) herseninfarct of -bloeding het risico op een recidief of andere hart- en vaatziekte worden verlaagd?

      Inleiding

      Patiënten met een doorgemaakt(e) herseninfarct of -bloeding hebben een zeer hoog risico op een recidief of andere hart- en vaatziekte. De aanbevelingen om een nieuwe hart- en vaatziekte te voorkomen bij personen met een zeer hoog risico gelden in principe ook voor herseninfarct- of -bloedingspatiënten. De behandeling kan echter verschillen afhankelijk van het type beroerte (herseninfarct of intracerebrale bloeding) en oorzaken (bijvoorbeeld cardio-embolisch, atherosclerose van de grote vaten of small vessel disease). Details over de behandeling van herseninfarct- of -bloedingspatiënten zijn te vinden in recente praktijkrichtlijnen, zoals de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding en de NHG-Standaard Beroerte. Deze paragraaf bespreekt enkele aspecten die specifiek zijn voor patiënten met een TIA of herseninfarct in het voorkomen van recidief hart- en vaatziekte.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016], de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding en de NHG-Standaard Beroerte.

      Overwegingen

      Risicoclassificatie

      Patiënten met een doorgemaakt(e) TIA of herseninfarct hebben een zeer hoog risico op een nieuwe hart- en vaatziekte. Patiënten met een herseninfarct hebben een 45% verhoogd risico op een nieuwe hart- en vaatziekte of op overlijden. Dit risico is vergelijkbaar met dat van patiënten die een coronaire hartziekte hebben doorgemaakt [Xu 2015]. In het meest recente systematische onderzoek was het eenjaarsrisico op een recidief beroerte 11,1% (95%-BI 9,0 tot 13,3) en het vijfjaarsrisico 26,4% (95%-BI 20,1 tot 32,8). Hierbij leek het cumulatieve risico na één respectievelijk vijf jaar in de loop van de jaren af te nemen [Mohan, 2011]. Dit laatste zou wijzen op een afname door betere secundaire preventie in de laatste jaren. Nederlands onderzoek suggereerde echter dat tot tien jaar na een TIA of licht herseninfarct het risico constant blijft [Van Wijk 2005]. Na een TIA is de incidentie van een herseninfarct binnen negentig dagen gemiddeld tussen de 7 en 14%. Het relatieve risico blijkt groter bij een leeftijd > 60 jaar (RR 1,5), een bloeddruk > 140/90 mmHg (RR 1,6) en de aanwezigheid van diabetes mellitus (RR 1,7); voor ieder van deze drie factoren is het 95%-BI ongeveer 1,2 tot 2,0 [Johnston 2007]. Deze cijfers suggereren dat het terugdringen van modificeerbare risicofactoren het recidiefrisico op een herseninfarct kan verlagen.

      Interventies gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico

      Niet-medicamenteuze behandeling

      Voor beroertepatiënten zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de effecten van veranderingen in leefstijl [Lennon 2014]. De aanbevelingen in de richtlijn zijn gebaseerd op geëxtrapoleerde gegevens uit epidemiologisch onderzoek of hartrevalidatie. Veranderingen in leefstijl zijn niet geïntegreerd in beroerterevalidatie. Voor leefstijladviezen wordt dan ook verwezen naar de adviezen elders beschreven in deze richtlijn voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten.

      Medicamenteuze behandeling

      Er is maar één RCT verricht specifiek gericht op de effectiviteit van statines na een TIA of herseninfarct. Bij patiënten met een TIA of herseninfarct die waren opgenomen in de gerandomiseerde Heart Protection Study of het onderzoek Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) verminderde 40 mg simvastatine of 80 mg atorvastatine het langetermijnrisico op grote hart- en vaatziekten; alleen atorvastatine verminderde het risico op een beroerte [Collins 2004, Amarenco 2006]. Ondanks eerdere vermoedens van het tegenovergestelde is er geen bewijs dat statinegebruik wordt geassocieerd met een verhoogd risico op een intracerebrale bloeding [Hackam 2011]. De NNT om in vijf jaar een herseninfarct te voorkomen was 46 en voor een belangrijke cardiovasculaire gebeurtenis 29. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de effecten van andere statines of andere cholesterolverlagende middelen bij patiënten met een TIA of beroerte, en er zijn evenmin relevante gegevens die het nut ondersteunen van het nastreven van een specifiek LDL-C-doel in deze populatie [Kernan 2014].

      Bij patiënten met een herseninfarct of TIA die langer dan een week eerder had plaatsgevonden vermindert het gebruik van bloeddrukverlagende geneesmiddelen het risico op ischemische hartklachten of op een herseninfarct [Law 2009]. Het optimale geneesmiddelenregime voor de bloeddruk is onduidelijk, omdat er slechts enkele strategieën in voldoende grote onderzoeken zijn getest. Het bewijs voor effectiviteit is het sterkst voor diuretica of diuretica in combinatie met een ACE-remmer [Kernan 2014, Progress 2011]. In de Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) stond de relatieve verlaging van het risico op een terugkerend herseninfarct bij de combinatie indapamide en perindopril los van de baselinebloeddruk en was de risicovermindering groter naarmate de systolische bloeddruk meer verlaagd was [Arima 2006, Arima 2014]. Er zijn echter slechts beperkte gegevens beschikbaar en de bewijzen zijn niet afdoende. Het lijkt daarom redelijk om de keuze voor een specifiek geneesmiddel en bloeddrukdoel te baseren op de individuele kenmerken van een patiënt, zoals elders in deze richtlijn beschreven.

      Antitrombotica

      Bij patiënten met een TIA of herseninfarct met atherosclerose als vermoedelijke oorzaak wordt de combinatie van aspirine 30 tot 300 mg eenmaal daags en dipyridamol 200 mg tweemaal daags geassocieerd met een grotere vermindering van het risico op een grote hart- en vaatziekte dan alleen aspirine [Espirit 2006]. Clopidogrel 75 mg eenmaal daags is even effectief als de combinatie van aspirine en dipyridamol en wordt geassocieerd met minder bijwerkingen [Sacco 2008]. De richtlijn CVRM verwijst voor de exacte invulling van deze behandeling naar de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding en de NHG-Standaard Beroerte.

      Aanbevelingen

      • Adviseer de leefstijladviezen voor de patiënten met een zeer hoog risico uit de module leefstijl voor patiënten na een TIA of herseninfarct of hersenbloeding.
      • Behandel patiënten na een TIA of herseninfarct met bloeddrukverlagende therapie conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die worden beschreven in de module bloeddruk.
      • Behandel patiënten na een TIA of herseninfarct met cholesterolverlagende therapie, tenzij er een uitsluitend cardio-embolische oorzaak is of zeldzame andere oorzaken, zoals een dissectie. Hanteer bij behandeling een streefwaarde van het LDL-C conform de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding.
      • Behandel patiënten met een herseninfarct of TIA zonder cardiale emboliebron als oorzaak (met antitrombotica) volgens de richtlijn Herseninfarct- en bloeding en de NHG-Standaard Beroerte.

      Literatuur

      Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549-59.

      Arima H, Anderson C, Omae T, et al. Degree of blood pressure reduction and recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:1284-5.

      Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;24:1201-8.

      Collins R, Armitage J, Parish S, et al. Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol-lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20,536 people with cerebrovascular disease or other high-risk conditions. Lancet 2004;363:757-67.

      ESPRIT Study Group, Halkes PH, Van Gijn J, et al. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1665-73.

      Hackam DG, Woodward M, Newby LK, et al. Statins and intracerebral hemorrhage: collaborative systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;124:2233-42.

      Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369:283-92.

      Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160-236.

      Lennon O, Galvin R, Smith K, et al. Lifestyle interventions for secondary disease prevention in stroke and transient ischaemic attack: a systematic review. Eur J Prev Cardiol 2014;21:1026-39.

      MDR Herseninfarct/-bloeding. Werkgroep MDR Herseninfarct/-bloeding. www.richtlijnendatabase.nl. 2017.

      Risk and cumulative risk of stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2011;42:1489-94.

      NHG-werkgroep Beroerte. NHG-Standaard Beroerte. Huisarts Wet 2018. www.nhg.org.

      PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41.

      Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke. N Engl J Med 2008;359:1238-51.

      Van Wijk I, Kappelle LJ, Van Gijn J, et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: A cohort study. Lancet 2005;365:2098-104.

      TerugNoot 45: Perifeer arterieel vaatlijden

      Uitgangsvraag

      Hoe kan bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (PAV) het risico op hart- en vaatziekten worden verlaagd?

      Inleiding

      Patiënten met symptomatische PAV dienen te worden beschouwd als personen met een zeer hoog risico op een nieuwe hart- en vaatziekte. Wat betreft leefstijl zijn stoppen met roken en lichamelijke activiteit cruciaal. Er is voor deze specifieke groep slechts beperkt bewijs voor cardiovasculaire preventieve medicatie uit gerandomiseerde klinische trials beschikbaar. In principe is het cardiovasculair risicomanagement in deze groep gelijk aan de groep met andere hart- en vaatziekten, zoals coronair of cerebrovasculair lijden.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 [Piepoli 2016].

      Overwegingen

      Risicoclassificatie

      Patiënten met perifeer arterieel vaatlijden worden geclassificeerd als zeer-hoogrisicopatiënten vanwege het feit dat ze aangetoonde, symptomatische atherosclerose hebben.

      Interventies gericht op het verlagen van het cardiovasculaire risico

      Niet-medicamenteuze behandeling

      In principe zijn de leefstijladviezen bij PAV vergelijkbaar met die voor andere personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. De symptomen zelf kunnen conservatief of invasief worden behandeld. Bij patiënten met PAV is bewegingstherapie effectief bij het verbeteren van symptomen en het vergroten van de bewegingscapaciteit. In meta-analyses [Banerjee 2012] bleek dat, vergeleken met normale zorg of placebo, beweging de maximale wandeltijd significant verbeterde, met een algemene verbetering in loopvermogen. De oefeningen varieerden van krachttraining tot nordic walking en oefeningen voor de bovenste of onderste ledematen, meestal onder supervisie, ten minste twee keer per week. Bij patiënten met PAV is stoppen met roken cruciaal.

      Medicamenteuze behandeling

      Statines verminderen het risico op mortaliteit, hart- en vaatziekten en beroerte bij patiënten met PAV met en zonder ischemische hartklachten (WHO).

      Van behandeling met ACE-remmers is aangetoond dat het bij groepen met een sterk verhoogd cardiovasculair risico een gunstig effect heeft in aanvulling op een daling van de bloeddruk. In het Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) onderzoek leidde ramipril bij patiënten met symptomatische PAV zonder bekende lage ejectiefractie of HF tot een significante 25% daling van het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen [Emerging Risk Factors Collaboration 2009]. Het ONTARGET-onderzoek toonde aan dat telmisartan bij deze patiënten equivalent is aan ramipril [Wilson 2008].

      Belangrijk is ook dat bètablokkers niet gecontra-indiceerd zijn voor patiënten met PAV. Een meta-analyse van elf gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met milde tot gematigde PAV toonde aan dat bètablokkers geen negatieve invloed hadden op de loopcapaciteit of de symptomen van claudicatio intermittens [Ionnidis 2009].

      De Antithrombotic Trialists’ Collaboration-meta-analyse [Cuende 2010] combineerde gegevens van 42 gerandomiseerde onderzoeken onder 9706 patiënten met claudatio intermittens en/of perifere arteriële bypass of angioplastiek. De incidentie van vasculaire sterfte, niet-fatale MI en niet-fatale beroerte bij follow-up was significant met 23% verlaagd, door antitrombotica in vergelijking met placebo. De werkzaamheid van clopidogrel vergeleken met aspirine werd onderzocht in het gerandomiseerde onderzoek Clopidogrel versus Aspirin in Patiënten at Risk for Ischemisch Events (CAPRIE), met daarin een subgroep van 6452 patiënten met PAV [CAPRIE Steering Committee 1996]. Na 1,9 jaar follow-up bedroeg de jaarlijkse gecombineerde incidentie van vasculaire sterfte, niet-fatale MI en niet-fatale beroerte voor patiënten met PAV 3,7% in de clopidogrelgroep en 4,9% in de aspirinegroep, met een significante 24% daling voor clopidogrel en geen grote verschillen wat betreft veiligheid. Voor de keuze van antitrombotica wordt verwezen naar de PAV-richtlijnen (NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden; medisch specialistische richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden).

      Aanbevelingen

      • Beschouw patiënten met PAV als individuen met een zeer hoog risico op nieuwe hart- en vaatziekten.
      • Geef leefstijladviezen conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, die worden beschreven in de betreffende modules van deze richtlijn.
      • Adviseer iedere patiënt met PAV lichamelijk actief te zijn, bij voorkeur in een begeleid beweegprogramma.
      • Geef medicamenteuze therapie met bloeddruk- en LDL-cholesterolverlagers conform de adviezen voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten die worden beschreven in de betreffende modules van deze richtlijn.
      • Behandel de bloeddruk bij patiënten met PAV in beginsel met een ACE-remmer.
      • Overweeg ook normotensieve symptomatische PAV-patiënten te behandelen met een ACE-remmer.
      • Geef patiënten met PAV antitrombotica conform de adviezen van de Nederlandse PAV-richtlijnen (NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden; medisch specialistische richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden).

      Literatuur

      Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2018 Feb;71:111.

      Banerjee A. A review of family history of cardiovascular disease: risk factor and research tool. Int J Clin Pract 2012;66:536-43.

      CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996 Nov 16;348:1329-39.

      Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J 2010;31:2351-8.

      Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993-2000.

      Ioannidis JP. Prediction of cardiovascular disease outcomes and established cardiovascular risk factors by genome-wide association markers. Circ Cardiovasc Genet 2009;2:7-15.

      Sivapalaratnam S, Boekholdt SM, Trip MD, et al. Family history of premature coronary heart disease and risk prediction in the EPIC-Norfolk prospective population study. Heart 2010;96:1985-9.

      Wilson PW, Pencina M, Jacques P, et al. C-reactive protein and reclassification of cardiovascular risk in the Framingham Heart Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008;1:92-97.

      World Health Organisation. WHO Global Health Repository. Cardiovascular diseases, deaths per 100 000. Data by country. apps.who.int/gho/data/node.main.A865CARDIOVASCULAR?lang=en.

      TerugNoot 46: Waar te interveniëren; zorgsettings en betrokkenen

      Uitgangsvraag

      Welke kenmerken van CVRM-aanbod zijn er en wat is bekend over de implementatie en effectiviteit, en hoe dient de zorg optimaal georganiseerd te worden?

      De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

      1. Welke kenmerken van CVRM-aanbod (instelling, zorgverlener) zijn er en wat is bekend over de implementatie en effectiviteit?
      2. Hoe dient CVRM bij patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten optimaal georganiseerd te worden?

      Inleiding

      Deze noot bestaat uit twee delen. Het eerste deel bevat de tekst van de European Society of Cardiology (ESC)-richtlijn en gaat in op de effectiviteit van het verschillende aanbod van cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

      De Nederlandse situatie is echter uniek in Europa, met de huisartsenpraktijk als poortwachter voor de tweede lijn en de organisatie van CVRM-zorg in zorggroepen en/of ketenzorgorganisaties. Het tweede deel formuleert aanbevelingen voor de invulling van de organisatie van deze zorg en de samenwerking. Deze tekst is voor een groot deel gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor Cardiovasculair Risicomanagement uit 2016 [Boomsma 2016].

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 en de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) voor Cardiovasculair Risicomanagement uit 2016 [Piepoli 2016, Boomsma 2016]. Er is voor het beantwoorden van de uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

      Overwegingen

      1. Welke kenmerken van CVRM-aanbod (instelling, zorgverlener) zijn er en hoe goed is dit aanbod geïmplementeerd?

      Preventie van cardiovasculaire aandoeningen in de eerste lijn

      Huisarts

      De huisarts is de belangrijkste persoon bij het initiëren, coördineren en aanbieden van follow-up op de lange termijn bij de preventie van hart- en vaatziekten. In de meeste landen doen huisartsen meer dan 90% van de consulten en bieden ze de meeste vormen van publieke zorg, waaronder preventieve zorg en controle van chronische ziekten. In het geval van CVRM hebben zij een unieke rol omdat ze personen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten kunnen identificeren en kunnen beoordelen of zij in aanmerking komen voor interventie op basis van hun risicoprofiel.

      De CVRM-ketenzorg wordt jaarlijks gemonitord, waarna er aanbevelingen worden gedaan om de spreekuurcontroles en therapietrouw verder te optimaliseren, vooral onder degenen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten [Ineen, 2018].

      Intensieve en gestructureerde interventie in de huisartsenpraktijk draagt bij aan de preventie van terugkerende hart- en vaatziekten en vermindert het aantal ziekenhuisopnamen van patiënten met ischemische hartklachten [Murphy, 2009]. Een systematische benadering van risicobeoordeling wordt daarom aanbevolen, waarbij prioriteit wordt gegeven aan personen met een a priori hoger risico (zoals familiaire voorgeschiedenis van vroegtijdige hart- en vaatziekten, hypertensie, enzovoort), terwijl opportunistische screening van personen < 40 jaar zonder risicofactoren voor hart- en vaatziekten niet wordt aanbevolen (zie noot 1).

      De succesvolle invoering van de CVRM-richtlijn is voor een groot deel afhankelijk van de mate waarin huisartsen risicofactoren beoordelen, interventies aanbieden en patiënten voorlichten. Het jaarrapport Transparante Ketenzorg 2017 beschrijft de programmatische ketenzorg in 2017 in Nederland op basis van de gegevens van zorggroepen voor de zorgprogramma’s diabetes mellitus type 2, COPD, astma en cardiovasculair risicomanagement (CVRM) bij patiënten met een hartvaatziekte en zonder een hartvaatziekte.

      Van de patiënten met HVZ is 25% voor cardiovasculair risicomanagement onder controle in de tweede lijn. Gemiddeld 65% van de patiënten met HVZ ontvangt programmatische zorg (zorgprogramma CVRM) in de eerste lijn. De variatie tussen de zorggroepen is groot.

      Het rapport vermeldt dat er in de afgelopen jaren geen substitutie van de tweede naar de eerste lijn heeft plaatsgevonden. De scores op procesindicatoren (rookstatus, eGFR, lichaamsbeweging) verbeteren licht, al blijven registratie van roken en bewegen aanzienlijk achter op die van de nierfunctie. Qua uitkomsten heeft ruim 75% van de patiënten een systolische bloeddruk op streefwaarde. De uitkomstindicator LDL-C ≤ 2,5 mmol/l wordt bij 57% van de patiënten behaald en is over vijf jaar geleidelijk verbeterd. Achttien procent van deze groep rookt nog. Dat is een mooi percentage vergeleken bij rokers in de algemene bevolking (23%). Van de patiënten met diabetes mellitus type 2 is 91% in beeld en 83% onder behandeling in de eerste lijn. Van deze patiënten haalt 64% de streefwaarde voor LDL-C < 2,5 mmol/l (60% in 2016) en rookt 14% (15% in 2016) ten opzichte 23% rokers in de algemene bevolking.

      Van de patiënten zonder hart- en vaatziekten met een verhoogd risicoprofiel neemt 70% deel aan een zorgprogramma CVRM. Alle procesindicatoren scoren hoger vergeleken met 2016. Het registreren van lichaamsbeweging biedt de meeste ruimte tot verbetering. Wat betreft uitkomstindicatoren behaalt 72% de bloeddrukstreefwaarde (≤ 140 mmHg) en 30% de LDL-C-streefwaarde. Het percentage rokers is 13%. In 2016 was dit 15%.

      Best practice-zorggroepen laten zien dat cardiovasculair risicomanagement nog beter kan: meer substitutie van de tweede naar de eerste lijn, betere resultaten wat betreft proces en uitkomsten en meer persoonsgerichte zorg [InEen 2018]. Om meer inzicht te krijgen in de effectiviteit van programmatische zorg heeft InEen de opdracht gegeven voor een wetenschappelijk onderzoek.

      Online bronnen, mobiele apps, richtlijnen in pocketformaat en overzichtskaarten zijn beschikbaar voor de huisarts: het NHG-Preventieconsult, de NHG-Standaarden-app, het NHG-Formularium vanuit het HIS of via de NHG-Rx app.

      Praktijkondersteuners huisartsenzorg

      Er is bewijs dat verpleegkundigen een effectieve rol kunnen spelen bij CVRM in de eerste lijn. In een RCT van zes Europese landen werden door verpleegkundigen gecoördineerde cardiologieprogramma’s voor primaire preventie van hart- en vaatziekten vergeleken met de normale praktijk bij (door clusterrandomisatie) gematchte patiënten. In de door een verpleegkundige gecoördineerde arm behaalden meer patiënten met een verhoogd risico de doelen voor leefstijl en risicofactoren dan bij gebruikelijke zorg [Wood 2008].

      In 2009 toonde een Nederlandse RCT naar CVRM aan dat praktijkondersteuners huisartsenzorg dezelfde resultaten na één jaar follow-up behaalden als huisartsen [Voogdt-Pruis 2010]. Een klinisch onderzoek (n = 525) in de VS toonde ook aan dat praktijkondersteuners die samenwerkten met gezondheidswerkers een significante verbetering van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (bloeddruk, cholesterol, diabetes mellitus) kunnen bereiken in populaties van achterstandswijken ten opzichte van de gebruikelijke zorg, en dat dit kosteneffectief was [Allen 2011].

      Fysio-/oefentherapeut

      De fysiotherapeut geeft individuele begeleiding en soms groepsbegeleiding en biedt speciale beweegprogramma’s voor preventie in samenwerking met huisartsen [Koopmans 2012].

      Diëtist

      Diëtisten verlenen individuele begeleiding en in meer dan de helft van de gevallen worden patiënten verwezen voor (ernstig) overgewicht [Koopmans 2012]. In 2011 heeft het Netherlands institute for health research (Niped) een onderzoek gehouden onder diëtisten, waaruit bleek dat 62% aangeeft in hun praktijk of organisatie leefstijlinterventies aan te bieden. Van deze groep geeft bijna elke diëtist (98%) aan tijdens de begeleiding ook te letten op bewegen (97%), alcoholgebruik (85%) en roken (66%) [Koopmans 2012].

      Apotheek

      De apotheek kan een signalerende functie hebben bij medicatieontrouw.

      Acute ziekenhuisopname

      Het kan niet genoeg worden benadrukt hoe belangrijk het is met preventieve behandeling te beginnen vóór ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Preventieve behandelingen na een ziekenhuisopname nemen namelijk meestal eerder af dan toe, het aandeel patiënten dat adequate behandeling ontvangt daalt in de loop van de tijd, evenals het aantal patiënten dat de streefdoelen haalt [Kotseva 2009, Andrikopoulos 2013].

      Zorgverleners die betrokken zijn bij de ziekenhuisopname moeten het belang van preventieve maatregelen benadrukken. Wanneer dit niet gebeurt, zou dat bij de patiënt de indruk kunnen wekken dat deze maatregelen niet van belang zijn. Een goede overdracht naar de huisarts, het hartrevalidatieteam en (indien van toepassing) de arbo- of bedrijfsarts voor het bespreken van werkhervatting en medicatieoverdracht tussen ziekenhuis en perifere apotheek is essentieel om ervoor te zorgen dat de preventieve behandelingen die tijdens het ziekenhuisverblijf zijn opgestart, worden doorgezet en ondersteund na opname, thuis en op het werk.

      Gespecialiseerde preventie voor patiënten met hart- en vaatziekten in de tweede lijn

      Gespecialiseerde preventieprogramma’s zijn hartrevalidatieprogramma’s of andere preventieprogramma’s voor patiënten met hart- en vaatziekten of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De onderdelen en doelen van hartrevalidatie zijn gestandaardiseerd, maar de opbouw, de duur en het type van het programma verschillen enorm van land tot land, afhankelijk van nationale richtlijnen en normen, wetgeving en vergoeding [Piepoli 2014, Bjarnason-Wehrens 2010].

      Hartrevalidatie

      Hartrevalidatie is een uitgebreid programma dat bestaat uit fitnessoefeningen, behandeling van risicofactoren, voorlichting en psychologische hulpverlening. Een overzicht van zes Cochrane reviews van hartrevalidatie (148 RCT’s met 98.093 proefpersonen) concludeerde dat hartrevalidatie voor patiënten met een laag tot matig verhoogd risico met HF, post-MI of post-revascularisatie, leidde tot een daling van het aantal ziekenhuisopnamen en een verbeterde kwaliteit van leven wat betreft gezondheid (HRQoL), vergeleken met gebruikelijke zorg, en mogelijk de mortaliteit op de langere termijn verlaagt [Anderson 2014]. Een nadeel van deze reviews is dat deze ook onderzoeken includeerden uit de periode voor de moderne behandelingen, met afwijkende patiëntgroepen en heterogene hartrevalidatieprogramma’s. Er is dus meer onderzoek nodig om de optimale interventie te bepalen. Een aantal recente gecontroleerde onderzoeken heeft een overlevingsvoordeel aangetoond voor patiënten die hartrevalidatie ondergingen vergeleken met patiënten zonder hartrevalidatie. Een nog niet gepubliceerde meta-analyse met meer recent onderzoek naar hartrevalidatie zal mogelijk meer definitieve conclusies opleveren. Op dit moment lijkt het voordeel van hartrevalidatie te liggen in de rechtstreekse fysiologische gevolgen van fitnesstraining en door de resultaten van behandeling van risicofactoren, gedrag en stemming [Anderson 2014]. Hartrevalidatie biedt ook een gelegenheid voor sociale hulpverlening en om patiënten te screenen op psychosociale risicofactoren.

      Verwijzing naar en deelname aan hartrevalidatie verschilt enorm van land tot land: veel hartrevalidatieprogramma’s nemen geen onstabiele patiënten aan of patiënten met HF, medische hulpmiddelen of PAV, en de verwijzing en deelname van vrouwen en oudere patiënten met een verhoogd risico blijft suboptimaal [Bjarnason-Wehrens 2010, Kotseva 2013]. Verwijzing voor hartrevalidatie kan worden verbeterd met behulp van elektronische herinneringen of automatische verwijzingen. Deelname door patiënten kan worden verbeterd met een gestructureerde follow-up door verpleegkundigen of behandelaars, en wanneer de programma’s direct na ontslag worden opgestart [Clark 2015, Karmali 2014, Gravely-Witte 2010].

      Preventieprogramma’s geleid door verpleegkundigen

      Verpleegkundigen leveren eveneens effectieve preventieprogramma’s aan patiënten met hart- en vaatziekten. Het EUROACTION-onderzoek bood een zestien weken durende aanpak aan waarbij het gezin centraal stond en die leidde tot gezondere leefstijlveranderingen wat betreft lichamelijk activiteit, voeding en een effectievere controle van risicofactoren bij patiënten en hun partners vergeleken met gebruikelijke zorg [Wood 2008]. Het onderzoek Randomised Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse Specialists (RESPONSE) randomiseerde patiënten na ACS naar gebruikelijke zorg of door verpleegkundigen gecoördineerde preventie-interventie van poliklinische bezoeken gedurende zes maanden: na één jaar hadden patiënten in de interventiegroep de risicofactoren beter onder controle, minder heropnamen of bezoeken aan de eerste hulp gehad en een voorspelde RR voor mortaliteit (met gebruik van SCORE) die 17% lager lag dan bij de controlegroep [Jorstad 2013].

      Alternatieve revalidatiemodellen (thuis-/telerevalidatie)

      Hartrevalidatie is voornamelijk geïmplementeerd in ziekenhuizen of wijkcentra met getraind personeel. Programma’s voor thuisrevalidatie kunnen de patiëntparticipatie vergroten doordat ze meer flexibiliteit bieden en meer mogelijkheden voor activiteiten. Een systematische review van twaalf onderzoeken (met 1978 patiënten) naar revalidatie vanuit huis of vanuit een centrum vond geen verschillen in resultaten, trouw of kosten tussen de twee programma’s op korte termijn en tot 24 maanden na inclusie [Taylor 2010]. De meeste onderzoeken hadden patiënten met een laag risico op hart- en vaatziekten en voornamelijk mannen geïncludeerd. De oefeningen werden zelfstandig uitgevoerd met periodieke ondersteuning, meestal via de telefoon. Thuisrevalidatie kan dus voor sommige patiënten een alternatief bieden, al zijn er in Europa maar weinig programma’s die het aanbieden [Bjarnason-Wehrens 2010].

      Van telerevalidatie, dat wil zeggen het gebruik van elektronische communicatie en informatietechnologieën om op afstand klinische zorg te bieden en te ondersteunen na een acute gebeurtenis, is aangetoond dat het effectiever is dan gebruikelijke zorg wanneer het gaat om bereiken van gedragsveranderingen, en even effectief als een hartrevalidatieprogramma [Clark 2015, Neubeck 2009]. Eenvoudige telemonitoring, waaronder telefonische overdracht van ecg’s bij patiënten met hart- en vaatziekten, is veilig gebleken en acceptabel voor patiënten, en leidt tot verbeterde fysieke capaciteit [Piotrowicz 2014]. Recente onderzoeken maken ook gebruik van smartphone-applicaties voor controle en de overdracht van inhoud en steun, wat er onder jongere patiënten toe leidt dat meer personen aan de revalidatie beginnen, deze volhouden en afmaken [Varnfield 2014]. Telerevalidatie zou dus kunnen worden uitgebreid naar een grotere groep patiënten en zo hulp kunnen bieden bij controle en meer geïndividualiseerde gedragsondersteuning, maar grootschalige gerandomiseerde onderzoeken zijn nodig.

      2. Organisatie van cardiovasculair risicomanagement

      Samenwerking tussen zorgverlener en patiënt

      Cardiovasculair risicomanagement is aan de orde bij uiteenlopende groepen: van personen met een licht verhoogd risico op hart- en vaatziekten tot patiënten met een manifeste hart- en vaatziekte en co- of multimorbiditeit [Van Dis 2014]. CVRM omvat het geheel aan risico-inventarisatie, leefstijladvisering, leefstijlbegeleiding en behandeling met medicijnen. De rol van de patiënt is hierin cruciaal: hij/zij dient, vaak levenslang, een gezondere leefstijl te bereiken en vast te houden, en medicijnen in te nemen.

      De patiënt centraal stellen bij CVRM is een voorwaarde voor succes. De laatste tijd wordt hiervoor de term ‘persoonsgerichte zorg’ gebruikt. De patiënt staat centraal in het zorgproces en wordt ondersteund in het nemen van de regie (zelfmanagement) over zijn eigen gezondheid, ziekte en behandeling. Patiënt en zorgverlener gaan een gelijkwaardige samenwerkingsrelatie aan. In deze relatie komen twee contexten samen: die van de zorgverlener als kenner van de ziekte en die van de patiënt als kenner van zijn leven. Voorwaarde is dat beiden worden toegerust om deze samenwerking tot een succes te maken. Onder meer is een goede voorlichting van groot belang.

      In een proces van gedeelde besluitvorming stellen zorgverlener en patiënt gezamenlijk doelen en acties op: haalbare doelen en acties waarbij duidelijk is wat het aandeel van de patiënt is en wat het aandeel van de zorgverleners is (Patiëntenfederatie Nederland, Federatie Medisch Specialisten en Nederlands Huisartsen Genootschap). De doelen en acties zijn gebaseerd op de landelijk vastgestelde richtlijnen en streefwaarden, en afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de patiënt. De afspraken over doelen en acties worden beschreven in een individueel zorgplan (zie kader 3) [NHG-Preventieconsult 2012, Coördinatie platform Zorgstandaarden 2014, Platform Vitale Vaten 2013, De Hart&Vaatgroep 2013].

      Kader 3 Kenmerken van het individuele zorgplan

      1. Het individuele zorgplan bevat de afspraken over welke doelen nagestreefd worden, hoe deze bereikt gaan worden en welke taken de patiënt en de zorgverlener op zich zullen nemen.
      2. Het individuele zorgplan is leesbaar en toegankelijk voor de patiënt.
      3. In een individueel zorgplan worden alle onderdelen vastgelegd die van belang zijn bij de behandeling voor cardiovasculair risicomanagement en de (verbetering van de) kwaliteit van leven van een patiënt.
      4. Het gaat dan om de beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden:
        • het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek);
        • de hoogte van het risico op hart- en vaatziekten;
        • de zorgbehoefte en de doelen van de patiënt (halen van streefwaarden versus relevante verlaging van deze waarden);
        • de behandeling(en); dus ook aan welke leefstijladviezen gewerkt wordt en welke zorgverleners hierbij betrokken worden;
        • de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement(ondersteuning);
        • de zorgcoördinator voor de patiënt (de centrale zorgverlener);
        • het controleschema, wijze van contact (eHealth, telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn.

      Bron: Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement voor zorgverleners [Platform Vitale Vaten 2013]

      Samenwerking tussen zorgverleners

      Door verschillende zorgverleners en in verschillende instellingen (eerste lijn, tweede lijn en werkplek (bedrijfsarts)) wordt CVRM aangeboden. Afhankelijk van de aandoening van de patiënt en de hoogte van het cardiovasculaire risico kunnen patiënten hier (achtereenvolgens) mee te maken krijgen. Een cardiovasculair risicomanagementprogramma is qua insteek multidisciplinair en transmuraal, en beschrijft de gestructureerde en geprotocolleerde CVRM-zorg in een regio. Hieronder worden de aanbevelingen per setting beschreven om goede CVRM-zorg te leveren en continuïteit van zorg te waarborgen [Boomsma 2016].

      Settings waar CVRM plaatsvindt

      De pre/post acute setting (eerste lijn)

      De eerste lijn biedt een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan bij:

      • personen met een (zeer) hoog risico op hart- of vaatziekten zonder voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten (leefstijladvies en/of medicatie);
      • patiënten met hart- en vaatziekten die stabiel zijn na de acute fase.

      De eerste lijn (huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut, diëtiste en apotheek) speelt samen met voorzieningen in wijk/gemeente/patiëntenorganisatie een grote rol in het ondersteunen bij het realiseren en vervolgens vasthouden van een gezonde leefstijl en indien van toepassing het levenslange gebruik van medicijnen (NHG-Preventie consult).

      De acute setting (tweede lijn)

      Start al met CVRM in de acute fase van een hart- of vaatziekte met een goede overdracht naar de eerste lijn, zodat die CVRM kan vervolgen. De tweede lijn vermeldt (onder meer) in de overdracht aan de eerste lijn aan welke doelen reeds is gewerkt en in welke mate deze behaald zijn. Verwijzing naar de bedrijfs- en arboarts is van belang bij een (dreigende) vertraagde werkhervatting na hart- en vaatziekten en het in kaart brengen van fysieke, sociale en psychische belemmeringen op de werkvloer [NVAB Richtlijn Ischemische hartziekten 2006].

      Gespecialiseerde preventie voor hart- en vaatpatiënten

      Cardiovasculair risicomanagement is onderdeel van hartrevalidatie, revalidatie na een beroerte en van gesuperviseerde looptraining bij perifeer arterieel vaatlijden [Richtlijn Hartrevalidatie 2011, Richtlijn Beroerte 2008, Richtlijn Perifeer arterieel vaatlijden 2016].

      In veel ziekenhuizen zijn er aparte spreekuren of speciale poli’s voor cardiovasculair risicomanagement als onderdeel van de medisch-specialistische behandeling. Deze zorg wordt over het algemeen geboden door verpleegkundig specialisten, physician assistants of gespecialiseerde verpleegkundigen. Van belang bij deze gespecialiseerde preventie is een goede samenwerking en afstemming binnen ziekenhuizen tussen verschillende specialismen en andere zorgverleners (huisarts, praktijkondersteuner, diëtist, fysio-/oefentherapeut, logopedist, bedrijfs-/arboarts, apotheek en eventueel praktijkondersteuners-ggz of psycholoog) [KNMG 2010].

      Aanbevelingen

      CVRM-aanbod door de verschillende zorgverleners:

      • Bied als huisarts een cardiovasculair risicomanagementprogramma aan vanuit de eerste lijn bij personen met een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Betrek hierbij zo nodig andere zorgverleners uit de eerste lijn.
      • Overweeg als huisarts cardiovasculair risicomanagement vanuit de eerste lijn bij sommige personen met een licht of matig hoog risico op hart- en vaatziekten.
      • Start als zorgverlener betrokken bij een opname na een acute manifestatie van hart- of vaatziekte direct met cardiovasculair risicomanagement voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslagen om het risico op ziekte en sterfte te verminderen. Zorg voor een goede overdracht naar de huisarts of het revalidatieteam en verwijs naar de arbo- of bedrijfsarts bij een (dreigende) vertraagde werkhervatting.
      • Bied als zorgverlener cardiovasculair risicomanagement aan binnen een revalidatieprogramma of gespecialiseerd programma voor patiënten met hart- en vaatziekten.

      Organisatie van zorg:

      • Maak in gedeelde besluitvorming met de patiënt afspraken over de cardiovasculaire preventie. Overweeg samen met de patiënt of en hoe het individuele zorgplan ingezet kan worden om deze afspraken te expliciteren. Het individuele zorgplan is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig.
      • Maak regionale afspraken over waar welke zorg verleend wordt op basis van de Landelijke Transmurale Afspraken CVRM:
        • verantwoordelijkheidsverdeling (wie is de hoofdbehandelaar, wie is de zorgcoördinator dan wel centrale zorgverlener, de rol van de zorgverleners) en dossiervoering (ICT);
        • hoe en wanneer verwijzen, terugverwijzen of consulteren (ook overdracht over doelen, ingezette acties en evaluatie van het individuele zorgplan); overdracht bij gedeelde zorg. Bij de overgang van de tweede naar de eerste lijn dienen patiënten actief te worden opgeroepen door de eerste lijn;
        • voorlichting: wie geeft welke voorlichting (uniforme boodschappen!), welke materialen, eHealth enzovoort;
        • niet-medicamenteuze interventies: afstemming over het aanbod van interventies, de sociale kaart, verwijzing naar zorgverleners;
        • medicamenteuze interventies: overleg met apotheker, beleid over het overzetten op andere medicijnen;
        • hoe zelfmanagement te bevorderen: individueel zorgplan, consultvoorbereiding door de patiënt, wijze van consultvoering, inzage in het dossier door de patiënt;
        • patiënten dienen geïnformeerd te worden over de organisatie van de zorg: hoe ziet gemiddeld het (transmurale) zorgpad eruit dat aansluit bij hun aandoening of cardiovasculair risico.

      Literatuur

      Allen JK, Dennison-Himmelfarb CR, Szanton SL, et al. Community Outreach and Cardiovascular Health (COACH) Trial: a randomized, controlled trial of nurse practitioner/community health worker cardiovascular disease risk reduction in urban community health centers. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:595-602.

      Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD011273.

      Andrikopoulos G, Tzeis S, Nikas N, et al. Short-term outcome and attainment of secondary prevention goals in patients with acute coronary syndrome – results from the countrywide TARGET study. Int J Cardiol 2013;168:922-7.

      Bjarnason-Wehrens B, McGee H, Zwisler AD, et al. Cardiac rehabilitation in Europe: results from the European Cardiac Rehabilitation Inventory Survey. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:410-8.

      Boomsma LJ, Van de Vijver PP, Lanphen JMG, et al. Landelijk Transmurale Afspraak Cardiovasculair Risicomanagement. NHG, NVVC, NIV, NVvN, NVvV. 2016. www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/lta_cardiovasculair_risicomanagement_2016_web.pdf.

      Implementation of Spanish adaptation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in primary care. BMC Fam Pract 2013;14:36.

      Byrne D, O’Connor L, Jennings S, et al. A survey of GPs awareness and use of risk assessment tools and cardiovascular disease prevention guidelines. Irish Med J 2015;108:204-7.

      Clark RA, Conway A, Poulsen V, et al. Alternative models of cardiac rehabilitation: a systematic review. Eur J Prev Cardiol 2015;22:35-74.

      Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Factsheet. Ontwikkeling generiek individueel zorgplan. NHG, Vilans, NPCF, ZonMw. 2014. www.zorginzicht.nl/kennisbank/Documents/factsheet-ontwikkeling-generiek-...

      Dallongeville J, Banegas JR, Tubach F, et al. Survey of physicians’ practices in the control of cardiovascular risk factors: the EURIKA study. Eur J Prev Cardiol 2012;19:541-50.

      De Hart&Vaatgroep. Kwaliteitscriteria cardiovasculair risicomanagement. Den Haag: De Hart&Vaatgroep, 2013.

      Van Dis I, Strijbis AM, Spreeuwenberg C. Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art. Den Haag: Hartstichting, 2014.

      Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, et al. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008;168:2194-204.

      Gravely-Witte S, Leung YW, Nariani R, et al. Effects of cardiac rehabilitation referral strategies on referral and enrollment rates. Nat Rev Cardiol 2010;7:87-96.

      Ineen. Rapport transparante Ketenzorg 2017. Utrecht: Ineen, 2018.

      Jorstad HT, Von Birgelen C, Alings AM, et al. Effect of a nurse-coordinated prevention programme on cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the RESPONSE randomised trial. Heart 2013;99:1421-30.

      Karmali KN, Davies P, Taylor F, et al. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD007131.

      KNMG. Verantwoordelijkheidsdeling bij samenwerking in de zorg. www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/verantwoordelijkheidsverdeling.htm. 2010.

      Koopmans B, Korevaar J, Nielen M, et al. NIVEL Overzichtsstudies: preventie kan effectiever! Deelnamebereidheid en deelnametrouw aan preventieprogramma’s in de zorg. Utrecht: NIVEL, 2012.

      Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121-37.

      Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:530-40.

      Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. Use and effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol 2013;20:817-26.

      Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie. Revalidatiecommissie van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie/Nederlandse Hartstichting (Richtlijn Hartrevalidatie 2004), Projectgroep PAAHR (gedeeltelijke herziening 2011).

      Murphy AW, Cupples ME, Smith SM, et al. Effect of tailored practice and patient care plans on secondary prevention of heart disease in general practice: cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4220.

      Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, et al. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:281-9.

      NHG, 2013. Zie www.nhg.org/actueel/nieuws/nhg-tekent-voor-meer-gezamenlijke-besluitvorming-door-patient-en-zorgverlener.

      NHG-Preventieconsult, 2012. Zie www.nhg.org.

      Patiëntenfederatie Nederland, Federatie Medisch Specialisten. Drie goede vragen. 3goedevragen.nl/deelnemeners/. 2018.

      Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2014;21:664-81.

      Piotrowicz E, Korzeniowska-Kubacka I, Chrapowicka A, et al. Feasibility of home-based cardiac telerehabilitation: results of TeleInterMed study. Cardiol J 2014;21:539-46.

      Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement voor zorgverleners. www.zorginzicht.nl/bibliotheek/cardiovasculair-risicomanagement/Paginas/.... 2013.

      Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians’ perception, knowledge and awareness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis 2010;213:598-603.

      Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Richtlijn Beroerte, 2008. richtlijnendatabase.nl/richtlijn/beroerte/acute_fase_bij_beroerte.html

      Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2016. richtlijnendatabase.nl/richtlijn/perifeer_arterieel_vaatlijden_pav/pav_-_startpagina.html#algemeen.

      Taylor RS, Dalal H, Jolly K, et al. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007130.

      Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, et al. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart 2014;100:1770-9.

      Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, et al. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care: a randomised trial. Br J Gen Pract 2010;60:40-6.

      Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012.

      TerugNoot 47: Organisatie van zorg bij (kwetsbare) ouderen

      De tekst van deze noot is integraal overgenomen uit het in 2017 gepubliceerde addendum (Kwetsbare) ouderen bij de multidisciplinaire richtlijn CVRM. Het addendum is beschikbaar in de Richtlijnendatabase.

      Onder organisatie van zorg wordt verstaan: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Deze noot beperkt zich tot de organisatie van zorg betreffende cardiovasculair risicomanagement bij (kwetsbare) ouderen. De rol van de primaire behandelaar (meestal de tweedelijnsspecialist), van de huisarts en zijn praktijkondersteuners, alsmede de rol van de specialist ouderengeneeskunde en de apotheker worden nader toegelicht. Reden voor een aanvulling op de multidisciplinaire richtlijn CVRM is met name gebaseerd op de vragen uit het werkveld aangaande de mogelijkheid van extrapolatie van adviezen, gebaseerd op onderzoek bij een andere doelgroep.

      Op basis van een consensus-based methodiek na het houden van een invitational conference zijn door de werkgroep de volgende drie vragen geformuleerd:

      1. Formuleer advies ten aanzien van shared decision making: wat is de wens van de patiënt? Wat dient besproken te worden? Zijn er handvatten te geven voor het overwegen en afwegen per patiënt?
      2. Wanneer is verwijzing naar tweede lijn aan de orde, naar welk specialisme dient de patiënt te worden verwezen en wanneer dient terugverwijzing naar huisarts plaats te vinden?
      3. Hoe dient omgegaan te worden met CVRM-medicatie bij transitie van zorg en is speciale aandacht nodig voor de cognitief beperkte patiënt?

      1. Advies ten aanzien van shared decision making

      Samenvatting van de literatuur

      Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat er verwacht werd geen onderzoeken te vinden die antwoord geven op de vraag, die specifiek is voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepsleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek. Als er geen positief bewijs is aangaande de meerwaarde van CVRM bij ouderen zonder en met hart- en vaatziekten, wordt de rol van het shared decision proces-belangrijker.

      Overwegingen

      De algemeen aanvaarde richtlijnen voor de behandeling van enkelvoudige chronische ziekten zijn veelal niet van toepassing op oudere patiënten met multimorbiditeit en polyfarmacie, omdat deze patiënten niet of nauwelijks in de wetenschappelijke onderzoeken zijn geïncludeerd. Daarnaast blijken de algemeen geaccepteerde primaire uitkomsten waaraan de effectiviteit van therapie wordt afgemeten bij ouderen hun waarde te verliezen: zo is het voorkómen van mortaliteit voor veel ouderen een veel minder belangrijk behandeldoel dan behoud van kwaliteit van leven of van zelfstandig functioneren. Behandelbeslissingen zijn daarom veel meer afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt. Shared decision making is daarom zeker bij kwetsbare ouderen gewenst.

      Shared decision making is een proces waarin arts en patiënt (of zijn of haar vertegenwoordiger) gezamenlijk overleggen over te verrichten diagnostiek, beslissen over het te volgen behandelbeleid en afspraken maken over de benodigde ondersteuning. Dit proces kent drie centrale componenten:

      • Uitwisseling van informatie, waarbij de arts alle noodzakelijke medische informatie verstrekt en de patiënt informatie verstrekt over zichzelf en over wat voor hem of haar belangrijk is.
      • Overleg over de verschillende behandelopties, inclusief hun voordelen en nadelen, en over de voorkeuren van zowel de patiënt als de arts (mede gebaseerd op hun persoonlijke waarden).
      • Bereiken van een gezamenlijke beslissing over het te volgen behandelbeleid waarmee beiden kunnen instemmen [Charles 1999, Charles 2006, Elwyn 2006, Emanuel 1992, Stiggelbout 2012, Legemaate 2013, CEG 2014].

      Shared decision making kan bemoeilijkt worden door een eventuele cognitieve achteruitgang, die regelmatig bij kwetsbare ouderen voorkomt. Actief deelnemen aan besluitvorming van een cognitief goede partner en/of een kind is dan noodzakelijk. Tevens dient uitwisseling van mogelijke adviezen door alle behandelaars te geschieden, alvorens in overleg te gaan met de patiënt/het patiëntsysteem, zodat vanuit alle gezichtspunten een juist advies geformuleerd kan worden. Conform de richtlijn Polyfarmacie wordt in de voorbereidende fase ook overleg gepleegd tussen de hoofdbehandelaar en de apotheker, liefst in samenspraak met de patiënt.

      Bij het overleg tussen de patiënt (en/of diens naasten) en de behandelaar dienen de persoonlijke voorkeuren en behandeldoelen van de patiënt, bijwerkingen van medicatie, levensverwachting en medicatie compliance een belangrijke rol te spelen, want er zijn geen betrouwbare data over numbers to treat/harm beschikbaar.

      Een praktisch instrument is het veelgebruikte model van gezamenlijke besluitvorming van Elwyn (2006) waarin eveneens de drie fasen, zoals hierboven beschreven, worden onderscheiden in de besluitvorming. De drie fasen zijn: choice talk (voorbereiding), waarin het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuzemogelijkheden plaatsvindt, option talk (keuzefase) waarin het beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen plaatsvindt en decision talk (besluitfase), waarin patiënt en dokter gezamenlijk tot besluitvorming komen, eventueel met behulp van keuzehulpen.

      Wij adviseren om gebruik te maken van het stappenplan van Elwyn (2006), aangepast door Olde Rikkert.

      Voorbereidende fase

      • Historie: heeft de patiënt eerder al iets besproken of vastgelegd over een behandeling in het algemeen, of specifiek voor bijvoorbeeld reanimatie?
      • Voorwerk voor het gesprek door de hulpverlener: zijn alle problemen voldoende in kaart gebracht? Hoe interacteren de problemen met elkaar?
      • Definieer tijdens het gesprek uw gesprekspartner en eventuele toehoorders: wie neemt in dit gesprek de beslissingen (de patiënt, de vertegenwoordiger/mantelzorger, de dokter), is er een toehoorder aanwezig (bijvoorbeeld de verzorging, extra familieleden)?
      • Bepaal levensvisie en beleving: kwaliteit van leven, levensovertuiging of geloof, beleving (wat doet het met u?), culturele verschillen tussen dokter en patiënt.
      • Identificeer behandeldoelen: niet strikt medisch (onafhankelijkheid, wonen, zorggerelateerde doelen), mensen met een chronische ziekte: veranderend perspectief.

      Keuzefase

      • Uitleg en uitwisselen van informatie. Hierbij kan worden overwogen om gebruik te maken van de drie goede vragen (3goedevragen.nl/). Tevens is het van belang om op een heldere manier kansen te bespreken.

      Besluitfase

      • Option talk: vormgegeven door 1 tot en met 5 (eventueel met keuzehulp).
      • Stel een zorgplan op met behulp van stap 1 tot en met 7.

      Aanbevelingen

      • Overleg met actuele medebehandelaars over de te formuleren adviezen voorafgaand aan het proces van shared decision making. Dit is vooral van toepassing bij het switchen of stoppen van medicatie.
      • Gebruik een stappenplan bestaande uit een voorbereidende fase, keuzefase en besluitfase, zoals hierboven beschreven.

      2. Wanneer is verwijzing naar de tweede lijn aan de orde, naar welk specialisme dient de patiënt te worden verwezen en wanneer dient terugverwijzing naar de huisarts plaats te vinden?

      Samenvatting van de literatuur

      Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen onderzoeken te vinden die antwoord geven op de vraag, specifiek voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepsleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet-systematisch literatuuronderzoek.

      Overwegingen

      Meestal worden preventieve maatregelen/behandelingen voor het cardiovasculaire risicoprofiel in de tweede lijn door orgaanspecialisten gestart, aansluitend aan een event (bijvoorbeeld myocardinfarct of CVA). Een tweede groep wordt beoordeeld door de huisarts en valt vaak in bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld diabeteszorg of hartfalen) die begeleid worden vanuit de huisartsenpraktijk. Bij vitale ouderen zal het bespreken van continuering van CVRM-maatregelen meestal geschieden bij de behandelaar die dit beleid initieerde.

      Vaak is nu ook de specialist ouderengeneeskunde medebehandelaar bij kwetsbare ouderen, waarbij de huisarts zorg draagt voor acute problematiek en de specialist ouderengeneeskunde behandelingen of juist het achterwege laten van behandelingen in het kader van CVRM initieert.

      Bij kwetsbare ouderen is regelmatig bezoek aan één of meer specialisten in een ziekenhuis een forse belasting. De werkgroep is dan ook van mening dat kwetsbare ouderen voor CVRM altijd moeten worden terugverwezen naar de huisarts en/of specialist ouderengeneeskunde, na overleg tussen patiënt, medisch specialist en huisarts.

      Bij bezoek aan het ziekenhuis, klinisch of poliklinisch, dient daarom altijd de vraag op te komen of overdracht naar de huisarts gewenst is. Bij voorkeur overlegt de betrokken specialist met de huisarts/specialist ouderengeneeskunde, teneinde te voorkomen dat de zorg niet op een verantwoorde manier wordt overgedragen. Ter voorkoming van een onvolledige overdracht aan patiëntgegevens is inzage in de dossiers van de specialist en de huisarts een gewenste, maar helaas nog niet overal geregelde mogelijkheid.

      Het is ook mogelijk dat verwijzing van de eerste naar de tweede lijn aan de orde is. Indien er specifieke diagnostiek noodzakelijk is die niet in de eerste lijn te regelen is, kan verwijzing met een gerichte vraag aan de orde zijn. Het is vaak de vraag naar welke specialist (een meer generalistische, zoals klinisch geriater/internist-ouderengeneeskunde, of een orgaanspecialist) de patiënt verwezen moet worden. Bij vitale ouderen, met een solitair probleem, kan gerichte verwijzing naar een orgaanspecialist aan de orde zijn, terwijl de problematiek bij een kwetsbare oudere vaak om een holistische aanpak vraagt. Landelijke transmurale afspraken (LTA’s) zijn er op meerdere gebieden en kunnen de richting van verwijzing ondersteunen.

      Bij de besluitvorming hierover is het voor de kwetsbare oudere patiënt van belang dat er een goede hoofdbehandelaar wordt voorgesteld. Bij goede communicatie is het zelfs mogelijk dat de huisarts in de meeste gevallen deze rol blijft spelen, gezien de grote kans op een latere terugverwijzing naar de huisarts en dienstbegeleiding van comorbiditeiten.

      Aanbevelingen

      • Verwijs (kwetsbare) ouderen naar de tweede lijn.
      • Verwijs (kwetsbare) ouderen bij overname van de behandeling CVRM zo spoedig mogelijk terug naar de huisarts of specialist ouderengeneeskunde.

      3. Hoe dient omgegaan te worden met CVRM-medicatie bij transitie van zorg en is speciale aandacht nodig voor de cognitief beperkte patiënt?

      Samenvatting van de literatuur

      Bij deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht omdat de werkgroep verwachtte geen onderzoeken te vinden die antwoord geven op de vraag, die specifiek is voor de Nederlandse situatie. Er worden dan ook geen conclusies vermeld. De aanbevelingen zijn uitsluitend gebaseerd op overwegingen die zijn opgesteld door de werkgroepsleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door niet systematisch literatuuronderzoek.

      Overwegingen

      Bij overdracht van zorg dient de hoofdbehandelaar altijd de benodigde informatie aan te leveren conform de Zorgstandaard CVRM en de LTA CVRM, zijnde een actuele medicatielijst (inclusief eventueel bekende zelfmedicatie, inclusief kennis over intoleranties, contra-indicaties en allergieën), een relevante medische voorgeschiedenis, een in het kader van advanced care planning gemaakte lijst met afspraken (bijvoorbeeld reanimeren, zwaarte van de behandeling/wanneer niet behandelen) en zo mogelijk een objectieve cognitiebeoordeling. Na overdracht is de dan behandelend eindverantwoordelijke arts verantwoordelijk voor de volledige, soms tijdelijke, behandeling/preventie. Tevens dient men te beoordelen in welke vorm medicatie aangeleverd dient te worden ter verbetering/realisering van de compliance van medicatie (bijvoorbeeld baxterverpakking). Tevens dient men rekening te houden met de lichamelijke en psychische beperkingen van een (kwetsbare) oudere ten aanzien van de wijze waarop medicatie wordt aangeleverd. Teneinde een zo verantwoord mogelijke overdracht te realiseren is het maken van regionale afspraken tussen de tweede lijn, huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde zeer wenselijk.

      Aanbevelingen

      • Draag zorg voor een volledige overdracht bij wisseling van hoofdbehandelaarschap.
      • Draag zorg voor regionale afspraken aangaande medicatieoverdracht en continuïteit van zorg.

      Literatuur

      Boomsma LJ, Van de Vijver PP, Lanphen JMG, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Cardiovasculair Risicomanagement www.nvvc.nl/media/richtlijn/203/LTA_Cardiovasculair%20Risicomanagement_2015_web.pdf. 2015.

      Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared treatment decision-making model. Cultural influences on the physician-patient encounter: the case of shared treatment decision-making. Patient Educ Couns 2006;63(3):262-7.

      Edwards A, Elwyn G. Shared decision-making in health care. Achieving evidence-based patient choice. Second Edition. Oxford: Oxford University Press, 2012.

      Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012;27:1361-7.

      Emanuel EJ, Emanuel LL. Proxy decision making for incompetent patients. An ethical and empirical analysis. JAMA 1992;267:2067-71.

      Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling KNMG 2010 www.ggznederland.nl/uploads/publication/Handreiking_verantwoordelijkheidsverdeling__2010_01_26_DEF.pdf. 2010.

      Lagro-Jansen T, Keijsers K, Olde Rikkert M. Stap voor stap samen beslissen. Med Contact 2014. www.medischcontact.nl/archief-6/Tijdschriftartikel/142968/Stap-voor-stap-samen-beslissen.htm.

      Legemaate J. Nieuwe verhoudingen in de spreekkamer: Juridische aspecten. Amsterdam: AMC, 2013.

      Raad voor de Volksgezondheid &#x0026; Zorg. De participerende patiënt. Den Haag: RVZ, 2013.

      Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit M, et al. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ 2012:344:256.

      Wanneer samen beslissen niet meer van zelf spreekt. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid, 2014. www.ceg.nl/uploads/publicaties/Wanneer_samen_beslissen.pdf. 2014.

      Zorgstandaard CVRM www.vitalevaten.nl/uploads/media/Zorgstandaard_CVRM_2013__deel_1_zorgverleners.pdf. 2013.

      TerugNoot 48: Interventies op populatieniveau

      Uitgangsvraag

      Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het beïnvloeden van leefstijl?

      Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

      1. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van gezonde voeding zijn effectief?
      2. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van het bevorderen van lichaamsbeweging zijn effectief?
      3. Welke interventies op populatieniveau ten aanzien van roken en ander tabaksgebruik zijn effectief om stoppen te bevorderen of het gebruik te verminderen?
      4. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief om personen te beschermen tegen alcoholmisbruik?
      5. Welke interventies op populatieniveau zijn effectief in het bevorderen en beschermen van een gezonde lucht?

      Inleiding

      De benadering op populatieniveau volgt het denkmodel van Geoffrey Rose: kleine veranderingen in het ziekterisico (of de risicofactor) in een hele populatie leiden tot een grotere afname in ziektelast dan een grote verandering beperkt tot personen met een verhoogd risico. Deze populatiebrede benadering biedt nog meer voordelen: ze pakt het risico op hart- en vaatziekten gedurende het hele leven aan en leidt tot een vermindering in gezondheidsongelijkheid.

      Individueel gedrag wordt bepaald door een omgeving met hiërarchische niveaus. Hiertoe behoren individuele keuze, invloed van het gezin, culturele en etnische groepen en werk, maar ook de gezondheidszorg en het overheidsbeleid en beleid op wereldniveau (bijvoorbeeld Europees beleid en internationale handelsafspraken). Deze paragraaf heeft tot doel belanghebbenden te voorzien van onderbouwde suggesties voor de meest kansrijke interventie om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen, die kunnen worden ingevoerd op groeps-, wijk-, regionaal, nationaal of wereldwijd niveau. Professionals in de gezondheidszorg spelen een belangrijke rol bij het aanbevelen van deze interventies op populatieniveau.

      Strategieën zoals ‘nudges’ (= zachte duwtjes) en ‘de norm worden’ zijn voorgesteld als hulpmiddelen. Door de context te veranderen en zo de gezonde keuze ook de makkelijke keuze te maken, worden personen de gezonde kant op geduwd. Zowel nationale als lokale overheden moeten een maatschappelijke omgeving creëren waarin gezondere standaarden worden geboden.

      Zoeken en selecteren

      Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is gebruikgemaakt van de Europese richtlijn Cardiovascular disease prevention in clinical practice uit 2016 en verschillende bronnen van Nederlandse maatregelen, die op dit gebied worden genomen [Piepoli 2016]. Er is voor beantwoording van deze uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

      De maatregelen die hier worden gepresenteerd zijn gebaseerd op recente omvangrijke reviews en individuele onderzoeken [European Heart Network 2017, Jorgensen 2013, NICE 2010a]. Het is zelden haalbaar om een RCT te gebruiken om interventies op populatieniveau te evalueren (in tegenstelling tot interventies op individueel niveau). De werkgroep heeft ervoor gekozen een maatregel aan te bevelen indien het onderliggend bewijs als hoog werd ingeschat en een maatregel te overwegen als er sterke aanwijzingen waren voor effectiviteit.

      Overwegingen

      Maatregelen op populatieniveau ter bevordering van een gezonde leefwijze kunnen onder andere gericht zijn op het bevorderen van een gezonde voeding, meer bewegen, niet roken, minder alcohol en een gezonde lucht. Hierdoor worden een gezonde leefomgeving en gezond aanbod gecreëerd. Daarnaast hebben maatregelen om prijsverhogingen van ongezonde producten te bewerkstelligen, zoals accijnzen, belastingen (tabakswaren, alcoholische dranken of een vet-, zout- of suikertaks) of prijsverlagingen van gezondere producten via subsidies (bijvoorbeeld op groenten en fruit) een aangetoond effect op aankoopgedrag. Tevens is goed inzicht in de samenstelling van producten wenselijk, alsmede een begrijpelijk logo op de voorkant van voedingsmiddelen dat aangeeft of het gehalte van een voedingsstof hoog, gemiddeld of laag is.

      Het is een gezamenlijke inspanning en verantwoordelijkheid van stakeholders om te komen tot preventieve interventies. Op internationaal en Europees niveau spelen organisaties als de World Health Federation (WHF), World Health Organisation (WHO), Europese Unie (EU) en koepels van artsen en specialisten (bijvoorbeeld de World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians (WONCA), European Society of Cardiology (ESC), Early Childhood Development Agency (ECDA), The Standing Committee of European Doctors (CPME)), organisaties van consumenten (zoals het Bureau Européen des Unions de Consommateurs (BEUC)) of hartpatiënten (bijvoorbeeld het European Heart Network) een belangrijke rol. Veel wet- en regelgeving komt heden ten dage op Europees niveau tot stand. Op nationaal en lokaal niveau spelen – afhankelijk van het thema – overheden, gezondheidsautoriteiten, gezondheidsbevorderende, consumenten- en patiëntenorganisaties, gezondheidsfondsen, de levensmiddelen- en tabaksindustrie, en aanbieders van voeding, tabakswaren, alcoholische dranken, sportfaciliteiten, enzovoort een toonaangevende rol. Ook medische beroepsorganisaties van artsen en paramedici kunnen een belangrijke rol spelen en dragen medeverantwoordelijkheid in het gezamenlijk komen tot een gezonde leefwijze en -omgeving.

      De interventies op populatieniveau zullen per deelvraag (voeding, bewegen, roken, alcohol en gezonde lucht) besproken worden onderverdeeld naar:

      • overheidsmaatregelen
      • media en voorlichting
      • etiketten en aanduidingen
      • economische stimulansen
      • gezonde leefomgeving (scholen, werkplekken en wijken)

      Met betrekking tot bovenstaande punten spelen de beschikbaarheid (van nodige financiën, personen en middelen), de werkbaarheid en de wenselijkheid een belangrijke rol in de overwegingen.

      1 Maatregelen op populatieniveau om gezonde voeding te bevorderen

      Het voedingspatroon is een belangrijke determinant van een hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte, obesitas, diabetes mellitus en het ontstaan van hart- en vaatziekten. Na gunstige veranderingen in het voedingspatroon op populatieniveau wordt een snelle afname van hart- en vaatziekten waargenomen [NICE 2010a, Capewell 2011]. Belanghebbenden, waaronder zorgprofessionals, delen de verantwoordelijkheid voor benaderingen op populatieniveau en kunnen helpen een gezond voedingspatroon en een gezonde leefomgeving te bevorderen [Jorgensen 2013, EU-platform on diet, physical activity and health 2005, Hawkes, 2015].

      Overheidsmaatregelen

      Veel EU-landen erkennen dat verlaging van de caloriedichtheid en de hoeveelheid suiker en zout in voeding en dranken voordelen heeft voor de gezondheid, evenals het vervangen van trans- en verzadigde vetten door onverzadigde vetten [European Heart Network 2017, Jorgensen 2013, EU-platform on diet, physical activity and health 2005]. Dit heeft in sommige landen geleid tot een succesvolle vermindering van transvetten en zout [Bureau Europeén des Unions de Consommateurs 2014, Jorgensen 2013, He 2014]. In Nederland is helaas nog geen daling in zoutinname aangetoond [Hendriksen 2015]. De aankondiging van een suikertaks op frisdranken in Groot-Brittannië leidde reeds tot gunstige productaanpassingen nog voor de start van de taks. Verplichte bovengrenzen van voedingsstoffen in de hele EU zullen ervoor zorgen dat alle consumenten in de EU even goed beschermd zijn [EU-platform on diet, physical activity and health 2005]. Overheden kunnen landelijke samenwerking mogelijk maken tussen (lokale) overheden, niet-gouvernementele organisaties (ngo’s), de voedingsindustrie, detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden.

      Januari 2014 heeft het ministerie van VWS het Akkoord Verbetering Productsamenstelling gesloten met de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI), het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL), Koninklijke Horeca Nederland (KHN) en de Vereniging Nederlandse Cateringorganisaties (Veneca) [Rijksoverheid 2014]. Dit betreft een vorm van zelfregulering. De onafhankelijke Wetenschappelijke Adviescommissie heeft de voorstellen van de voedingsmiddelenindustrie tot nu toe beoordeeld als zwak, gering of matig ambitieus [Hoogendoorn 2016]. Gezondheidsbevorderende organisaties, zoals de Consumentenbond, Hartstichting, Nierstichting, het Diabetes Fonds, en beroepsverenigingen, zoals KNMG en de Nederlandse Hypertensie Vereniging vinden dat productverbetering intensiever en in een groter tempo aangepakt moet worden om de doelstellingen van het Akkoord eind 2020 te kunnen bereiken. Een verscherping van de eerder gemaakte afspraken ten opzichte van het volledig naleven van die afspraken zou volgens het RIVM kunnen leiden tot een vermindering van de dagelijkse zoutinname met 0,7 in plaats van 0,4 gram (nu gemiddelde inname 8,7 gram; norm is 6 gram) en van de suikerinname met 5 in plaats van 2 gram (nu gemiddelde inname 119 gram), terwijl uitbreiding van de afspraken over zoutverlaging in een bredere range van voedingsmiddelen de dagelijkse zoutinname met bijna 1 gram zou kunnen laten dalen [Hoogendoorn 2016]. Als de doelen van het Akkoord eind 2020 niet behaald worden, zal strengere regelgeving vanuit de overheid hiervoor moeten zorgen. De KNMG en deze richtlijncommissie CVRM pleiten voor wetgeving. Aanvullend op nationaal beleid, zijn gelijke eisen aan voedingsmiddelenproducenten op Europees niveau nodig.

      De hoeveelheid transvetten in de Nederlandse voeding is wel succesvol gedaald naar onder de 1 energie% [Van Rossum 2015]. Dit komt door modernere hardingstechnieken en andere keuze van grondstoffen. Op dit moment zijn van nature in zuivel voorkomende transvetzuren de belangrijkste bron van transvet geworden, hoewel het gehalte daarin laag is. Dit pleit voor magere zuivel. Transvetten in zuivel hebben in grote hoeveelheden eenzelfde effect als in industrieel bewerkte voedingsmiddelen [Wanders 2010].

      Na intensieve samenwerking door vele partijen in het kader van het convenant Overgewicht respectievelijk Gezond gewicht wordt nu sterk ingezet op de lokale JOGG-aanpak: JOngeren op Gezond Gewicht. Een derde van de Nederlandse gemeenten gebruikt de JOGG-aanpak, waarbij lokale samenwerkingsverbanden tussen private en publieke partijen zich in zetten voor een gezonder gewicht onder jongeren. Over het algemeen worden gezonder drinkgedrag en een toename van beweeggedrag geconstateerd, op eetgedrag zijn de resultaten niet eenduidig. Wat betreft overgewicht wordt over het algemeen een daling van overgewicht gerapporteerd [Collard 2017].

      Media en voorlichting

      Educatieve hulpmiddelen en mediacampagnes leiden mogelijk tot een vermindering van het aantal gevallen van obesitas bij kinderen (bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat kinderen minder worden blootgesteld aan reclame voor ongezonde voeding) [European Heart Network 2017, Jorgensen 2013, Romon 2009, Veerman 2009]. In 2013 publiceerde het European Heart Network een rapport waarin de recente ontwikkelingen op het gebied van marketing van ongezonde voeding gericht op kinderen werden samengevat [Hawkes 2015]. In februari 2015 is de Alliantie Stop kindermarketing ongezonde voeding in Nederland opgericht. Dit betreft een breed samenwerkingsverband van wetenschappers en maatschappelijke, consumenten- en gezondheidsorganisaties. De Alliantie pleit voor een beperking van kindermarketing tot voedingsmiddelen die passen binnen de ‘Schijf van Vijf’.

      Etiketten en aanduidingen

      Begeleidende campagnes voor een groter consumentenbewustzijn van gezonde voeding en voedingswaarde-etikettering kunnen effectief zijn [Wakefield 2010]. Consumenten begrijpen verschillende etiketteringssystemen, maar of het gebruik ervan bijdraagt aan een gezondere keuze is niet aangetoond [Grunert 2006, Wilson-van den Hooven 2016]. Het European Heart Network roept op tot de invoering van een vereenvoudigd kleurencodesysteem op de voorkant van de verpakking, dat aangeeft of de voedingswaarde hoog, gemiddeld of laag is [European Heart Network 2017, Jorgensen 2013]. Dit systeem kan worden toegepast op alle levensmiddelen en kan worden uitgebreid naar bepaalde restaurants [European Heart Network 2011]. Etikettering stimuleert bovendien de herformulering van voedingsmiddelen en biedt dus de mogelijkheid de voedselinname te verbeteren en zo de incidentie van aan voeding gerelateerde chronische aandoeningen te verminderen [Hawkes 2015].

      In Nederland zijn er naast het Akkoord Verbetering Productsamenstelling, het Vinkje op verpakkingen (dat op dit moment wordt uitgefaseerd) en de Schijf van Vijf. Omdat deze systemen weinig samenhang kennen – ze gebruiken verschillende productgroepen, voedingsstoffen en criteria –, pleit de Commissie Criteria Productverbetering van het RIVM voor de introductie van een integraal systeem voor productverbetering. Een integraal systeem stelt minimale eisen voor productverbetering (ten aanzien van zout, verzadigd vet, suiker, calorieën en vezel) per productgroep, waardoor deze eisen voor alle producten in die groep gelden. De producten die volgens aparte criteria de beste resultaten behalen worden gedefinieerd als koploper. In opdracht van het ministerie van VWS heeft het Voedingscentrum een app ontwikkeld, ‘Kies ik gezond?’, waarmee de consument de samenstelling van voedingsmiddelen kan inzien en producten kan vergelijken. De Hartstichting en Consumentenbond zien naast de app, ook graag een kleurcodering per 100 gram voedingsstof op de voorkant van voedingsmiddelen (multiple traffic light). Onderzoek van de Consumentenbond wijst uit dat consumenten aan dit systeem de voorkeur geven [Consumentenbond 2018].

      In Frankrijk is er vanuit de overheid een verdrag ondertekend voor het vrijwillig gebruik van een voedingslogo op de verpakking van voedingsmiddelen. Het gaat hier om een kleurscoresysteem waarbij er vijf kleuren worden gebruikt, die lopen van donkergroen (hoge voedingswaarde) tot rood (lagere voedingswaarde). Hoewel de kleurscore een reële afspiegeling zou zijn van de voedingswaarde van individuele producten en goed begrepen wordt door de consument hebben weinig supermarktketens en fabrikanten zich er vooralsnog aan gecommitteerd [Wilson-van den Hooven 2018].

      Economische stimulansen

      Prijsstrategieën kunnen leiden tot een dalende verkoop van ongezonde voeding en een toenemende verkoop van groente en fruit. Modelleringsonderzoeken hebben aangetoond dat belasting op voeding de inname van calorieën en voedingstoffen, de BMI en gezondheid gunstig kan beïnvloeden [Jorgensen 2013, Eyles 2012, Powell 2013]. Het blijft echter onzeker of prijsstrategieën naast het beïnvloeden van aankoopgedrag ook aanzetten tot het kopen en consumeren van gezonde voeding. Een toenemend aantal landen heeft belastingen geïntroduceerd op ongezonde voeding en dranken (bijvoorbeeld de vetbelasting in Denemarken (die leidde tot een vermindering van 10 tot 15% in consumptie; inmiddels teruggeroepen) en de belasting op junkfood in Hongarije (verkoop daalde met 27%)) [Hawkes 2012]. Tot op heden zijn in Nederland geen daadwerkelijke initiatieven genomen voor bijvoorbeeld een vet-, suiker- of zouttaks. De overheid is voor zelfregulering. In het buitenland zijn meerdere voorbeelden van geslaagde interventies, die van invloed waren op het aankoopgedrag of aanpassing van het product [WHO 2015, Eyles 2012]. In Groot-Brittannië verlaagden na invoer van de suikertaks vrijwel alle fabrikanten de hoeveelheid suiker in hun frisdranken.

      Evenwichtige economische prikkels moeten worden overwogen: naast belastingen bijvoorbeeld subsidies om tegenwicht te bieden aan onevenwichtige gevolgen voor minder draagkrachtigen.

      Gezonde leefomgeving

      Om obesitas aan te pakken zou elke school en werkplek een beleid moeten hebben ter bevordering van een gezonde omgeving en gezonde voeding [Jorgensen 2013, Hawkes 2012].

      Gezondheidsvoorlichting zou bij voorkeur onderdeel moeten uitmaken van het onderwijsprogramma.

      Vele landelijke en lokale partners, waaronder GGD’en, steunen in Nederland het project Gezonde School om gezondheid te bevorderen in het primair, het voortgezet en het middelbaar beroepsonderwijs [Gezonde School 2018]. Een Gezonde School zet zich structureel en op een samenhangende wijze in voor de gezondheid van leerlingen en leerkrachten. Eind 2016 hebben 1065 scholen een vignet Gezonde School behaald. De themacertificaten Bewegen en Voeding worden het meeste aangevraagd. Onderdeel van het thema Voeding is een kantine die voldoet aan de Richtlijnen Gezondere Kantines van het Voedingscentrum. Diëtisten van het Voedingscentrum, de zogenaamde ‘schoolkantinebrigade’, helpen scholen het aanbod van eten en drinken en de uitstraling van de kantine te verbeteren. Ook lessen gezonde voeding zijn onderdeel van de aanpak Gezonde School. Een en ander kan leiden tot het behalen van het vignet Gezonde School, themacertificaat Voeding. Streven is om eind 2017 duizend scholen dit themacertificaat Voeding te laten behalen.

      Interventies waarbij alleen het voedselaanbod op de werkplek werd aangepast of in combinatie met voorlichting over voedsel en veranderingen in de leefomgeving hebben geleid tot een verbetering in de consumptie van groenten en fruit en/of vetten [Geaney 2013]. Cateraars hebben zich aangesloten bij het Akkoord Product Herformulering. In tal van bedrijven worden vitaliteitsprojecten uitgevoerd.

      In de samenleving is het noodzakelijk de locatie en dichtheid van fastfoodketens te plannen, evenals goede bereikbaarheid van supermarkten, vooral in achterstandswijken [Jorgensen 2013, NICE 2010a]. Een onlangs gepubliceerd onderzoek gericht op Nederlandse woongebieden liet een relatie zien tussen een hogere dichtheid (≥ 5) van fast-foodhorecagelegenheden in een straal van minder dan 1000 meter en het risico op hart- en vaatziekten en coronaire hartziekten bij volwassenen, respectievelijk OR 1,05 (95%-BI 1,02 tot 1,09) en OR 1,17 (95%-BI 1,09 tot 1,25) [Poelman 2018].

      Aanbevelingen

      Overheidsmaatregelen:

      • Maak wetgeving over de samenstelling van voedingsmiddelen om het zout-, verzadigd vet- en suikergehalte van voedingsmiddelen en dranken te verminderen, en om portiegroottes (minder calorieën) te beperken.
      • Blijf actief de voortgang van het Akkoord Product Herformulering monitoren.
      • Introduceer een integraal systeem voor productverbetering.
      • Bevorder een geïntegreerd en samenhangend beleid en activiteiten van lokale overheden, niet-gouvernementele organisaties, de voedingsindustrie, de detailhandel, catering, scholen, werkplekken en andere belanghebbenden om een gezond voedingspatroon te bevorderen en overgewicht te voorkomen; breidt het project Jongeren op Gezond Gewicht uit.
      • Maak wetgeving die kindermarketing beperkt tot voedingsmiddelen uit de Schijf van Vijf.

      Media en voorlichting:

      • Overweeg educatieve voorlichtingscampagnes en/of tools (bijvoorbeeld apps) over de samenstelling van voedingsmiddelen te ontwikkelen om consumenten bewust te maken van de voedingswaarde van producten.

      Etiketten en aanduidingen:

      • Overweeg kleurcodering per voedingsstof op de voorkant van de verpakking van voedingsmiddelen.
      • Overweeg een verplichte aanduiding van de voedingswaarde voor niet-voorverpakte levensmiddelen die worden verkocht in horeca, restaurants, ziekenhuizen en op het werk.

      Economische stimulansen:

      • Overweeg strategieën voor prijzen om ongezondere keuzen voor eten en drinken te ontmoedigen en subsidies om gezonde keuzen te bevorderen.
      • Hef belastingen op voedingsmiddelen en dranken die rijk zijn aan suiker, verzadigd vet of zout, en op alcoholische dranken.

      Gezonde leefomgeving:

      Scholen:

      • Voer een samenhangend, integraal en allesomvattend beleid op alle scholen, kleuterscholen en kinderdagverblijven om een gezond voedingspatroon te bevorderen. Breid het project Gezonde School uit.
      • Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op scholen en in verkoopautomaten.

      Werkplekken:

      • Voer een samenhangend en integraal gezondheidsbeleid en stimuleer voedingseducatie bij alle bedrijven om het gezondheidsbewustzijn van werknemers te bevorderen.
      • Vergroot de beschikbaarheid van vers drinkwater en gezond eten op de werkplek en in verkoopautomaten.

      Wijken:

      • Reguleer de locatie en dichtheid van fastfood- en alcoholverkooppunten.

      2 Populatieaanpak om meer lichaams­beweging te bevorderen

      In de meeste landen haalt de meerderheid van de volwassenen en kinderen niet het minimale inspanningsniveau dat wordt aanbevolen door gezondheidsorganisaties [Lollgen 2009, American College for Sports Medicine 2014]. Het nieuwe advies Gezondheidsraad luidt om minimaal 150 minuten per week over verschillende dagen matig intensief te bewegen. Daarnaast adviseert de Raad om spier- en botversterkende oefeningen te doen, zoals traplopen, springen of tuinieren. Verder geldt zowel voor volwassenen, ouderen en kinderen; voorkom veel zitten. Voorbeelden van oefeningen biedt het Kenniscentrum Sport op de website www.allesoversport.nl.

      In 2017 voldeed 48% van de Nederlandse mannen en 45% van de vrouwen niet aan de Nederlandse Norm Gezond bewegen [Gezondheidsenquête CBS 2017]. Bij preventie op populatiebasis geeft het motto ‘zeven beste investeringen’ het meest universele en uitgebreide advies om lichaamsbeweging te bevorderen [Global Advocacy Council for Physical Activity 2010].

      Overheidsmaatregelen

      De Rijksoverheid stimuleert personen om meer te sporten en bewegen om zo de kans op gezondheidsklachten te verminderen [Rijksoverheid 2018]. Binnen het Nationaal Programma Preventie (NPP) is er aandacht om voldoende beweging te stimuleren. De sportsector kan hieraan bijdragen door een goed sport- en beweegaanbod te bieden. Naast de sportsector werkt het Rijk samen met gemeenten, bedrijven, zorgpartijen en maatschappelijke organisaties. Het NPP is gestart in februari 2014. Programma’s die het gezondheidsbeleid stimuleren zijn bijvoorbeeld de Gezonde School, Sport en Bewegen in de buurt, en Jongeren op Gezond Gewicht, zie paragraaf 1 hierboven [Gezonde School 2018]. Er zijn ook programma’s voor specifieke doelgroepen, zoals het programma Grenzeloos Actief, dat personen met een beperking moet bevorderen om te gaan sporten door op lokaal niveau zichtbaar te maken waar personen met een beperking extra ondersteuning of coaching kunnen krijgen. Hieronder valt ook een vervoersregeling.

      Het ministerie van VWS faciliteert het sluiten van preventiecoalities, met als doel het realiseren van meer door gemeenten en zorgverzekeraars gezamenlijk gedragen plannen voor effectieve preventieactiviteiten voor risicogroepen. Hiervoor wil zij samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars stimuleren en waar nodig faciliteren. De coalities zijn bedoeld om te komen tot een structurele borging van effectieve preventieactiviteiten, gefinancierd vanuit de reguliere financiële middelen van gemeenten en zorgverzekeraars. Er moet overeenstemming zijn tussen de verzekeraar en de gemeente over de te behalen doelen. Hun gezamenlijk opgestelde plannen omvatten een mix van activiteiten, die in samenhang worden uitgevoerd: in kaart brengen van gezondheidsrisico’s en bijbehorende risicogroepen, ontwikkeling en organisatie van samenhangende interventies voor de hele risicogroep (voorlichting, omgevingsinterventies, aansluiting bij andere domeinen, zoals onderwijs, sport, welzijn) en individuen daarbinnen, tijdig opsporen van individuen met een verhoogd risico. Hierover maken gemeenten en verzekeraars afspraken, vanuit ieders eigen wettelijke taken en verantwoordelijkheden.

      Media en voorlichting

      Gerichte media- en voorlichtingscampagnes kunnen aanzetten tot lichaamsbeweging [Huhman 2007]. Recente campagnes door organisaties voor sportgeneeskunde stimuleerden huisartsen om vaker lichaamsbeweging voor te schrijven [EFSMA 2018]. De hoeveelheid lichaamsbeweging zou bij elk medisch contact moeten worden beoordeeld. De gecombineerde leefstijlinterventie of beweegkuur is een combinatie van ondersteuning om meer te bewegen en gezonder te eten door kleine veranderingen in gewoonten en gedrag. Onder professionele begeleiding vanuit de huisartsenpraktijk wordt dan aan een gezondere en actievere leefstijl gewerkt.

      Via campagnes die door het Rijk gesteund zijn is bekendheid gegeven aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, die aangeeft hoeveel je moet bewegen voor een goede gezondheid. Zo bewegen volwassenen voldoende als zij minimaal vijf dagen per week een half uur bewegen. Dit kan door te sporten, maar ook door te wandelen, fietsen of intensief huishoudelijk werk te doen.

      Aanduidingen

      Een eenvoudige strategie om de dagelijkse hoeveelheid beweging te vergroten is het gebruik van de trap in plaats van de lift of roltrap aan te moedigen, evenals het plaatsen van bordjes die personen naar de trappen verwijzen en het verspreiden van voorlichtingsmateriaal waarin de positieve effecten van traplopen worden benadrukt [Kerr 2001]. Meer suggesties zijn te vinden op de website van organisaties als de Hartstichting en het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen [Hartstichting 2018, NISB 2018].

      Economische stimulansen

      Een verhoging van brandstofprijzen kan het autogebruik terugbrengen en actief forenzen verhogen onder degenen die op loop- of fietsafstand wonen, met uitzondering van gehandicapten en zieken [Mozaffarian 2012].

      Gezonde leefomgeving

      Lichamelijke opvoeding moet een verplicht onderdeel worden op peuter- en kleuteronderwijs, en op alle niveaus van het primaire en secundaire onderwijs. In het onderwijs moet een interventie met meerdere componenten gericht zijn op het stimuleren van levenslange lichaamsbeweging door getrainde docenten. Tijdens schooluren moet ten minste drie uur per week en bij voorkeur 60 minuten per dag aan sport of lichaamsbeweging worden gedaan [Kriemler 2010]. Regelmatig bewegen verbetert de cognitieve leervaardigheden [Hillman 2014, Colcombe 2004]. Dit bewegen kan worden aangevuld met actief verplaatsen naar school en het zorgen voor looproutes met toezicht van en naar school, om zo de afhankelijkheid van bussen te verkleinen [Mendoza 2009].

      Binnen het thema Werken aan Bewegen en Sport van de Gezonde School gaat het om stimuleren van een actieve leefstijl onder leerlingen, bijvoorbeeld door het geven van kwalitatief goede lessen lichamelijke opvoeding en extra aandacht voor inactieve leerlingen [Richtlijnen voor bewegingsonderwijs van basisschool tot mbo 2018]. Maar ook het aanbieden van een breed en gevarieerd aanbod van tussen- en naschoolse sport- en bewegingsactiviteiten in samenwerking met buitenschoolse beweeg- en sportaanbieders hoort bij (het stimuleren van) bewegen en sporten in en rondom de school.

      Om het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School te kunnen aanvragen, dienen scholen de effectiviteit van de activiteiten op het thema bewegen en sport te vergroten en integraal aan de pijlers gezondheidseducatie, fysieke en sociale omgeving, signaleren en beleid te werken.

      Vanaf 2017 moeten alle Nederlandse primaironderwijsscholen per week minimaal twee uur, waar mogelijk drie uur, gymles laten geven door een bevoegde leraar. Ook wordt het buitenschoolse aanbod van sportactiviteiten versterkt. Een meerderheid van de Tweede Kamer is voorstander van een onderwijssysteem dat wettelijk voorschrijft hoeveel uur lichamelijke opvoeding een school moet geven.

      Om sport en beweging te stimuleren doet de Nederlandse overheid het volgende:

      • De ministeries van VWS en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) ondersteunen de onderwijsraden (PO, VO en MBO) bij de uitvoering van de Onderwijsagenda Sport, Bewegen en een Gezonde Leefstijl (SBGL).
      • Het doel van de Onderwijsagenda SBGL is om te komen tot een kwantitatieve en kwalitatieve toename van sport, bewegen en een gezond leefstijlaanbod in en rondom de school.
      • De ambitie van het Nederlands kabinet en de PO-raad is dat vanaf 2017 iedere basisschoolleerling twee uur bewegingsonderwijs door een bevoegd docent krijgt. Waar mogelijk wordt gestreefd naar drie uur.
      • Een uitdagend schoolplein nodigt kinderen uit om voor- en naschools en in pauzes spelenderwijs meer te bewegen en sporten.
      • Daarnaast worden buurtsportcoaches ingezet. Deze worden gefinancierd vanuit de ministeries van VWS, OCW en de gemeenten. Buurtsportcoaches leggen lokaal de verbinding tussen sport en andere sectoren, waaronder het onderwijs. Met de inzet van buurtsportcoaches wordt bereikt dat:
        • meer personen kunnen sporten en bewegen in de buurt;
        • sportverenigingen worden versterkt;
        • verbinding wordt gelegd tussen de sportsector en sectoren als het onderwijs, welzijn, de kinderopvang en de zorg;
        • sport als middel kan worden ingezet voor andere doelen, zoals het bevorderen van een gezonde leefstijl, leefbaarheid, weerbaarheid en participatie.

      De werkplek kan verschillende mogelijkheden bieden om lichaamsbeweging te stimuleren. Sommige grotere bedrijven bieden een fitnesscentrum op het eigen terrein waar medewerkers gratis gebruik van kunnen maken. Interventies vanuit de werkplek kunnen ervoor zorgen dat medewerkers vaker aan lichaamsbeweging doen, maar evaluaties laten zien dat een groot aantal werknemers niet deelneemt [Leyk, 2014]. Supervisors en managers moeten daarom interventies vanuit de werkplek steunen door werknemers aan te moedigen meer aan lichaamsbeweging te doen.

      Verbeterde toegankelijkheid van recreatie- en trainingsfaciliteiten door langere openingstijden en het benutten van openbare faciliteiten, zoals schoolpleinen, kan ertoe leiden dat alle leeftijdsgroepen meer lichaamsbeweging krijgen en de sociaaleconomische ongelijkheid van de toegankelijkheid vermindert [Exercise prescription for health 2013].

      Met het programma Sport en Bewegen in de Buurt wil het ministerie van VWS ervoor zorgen dat de gezonde keuze ook een gemakkelijke keuze wordt. Wanneer personen gemakkelijker kunnen sporten en bewegen, bijvoorbeeld door aansluiting te zoeken bij werk, school of het veldje om de hoek, worden zij gestimuleerd in een actieve en gezonde leefstijl. Hiervoor zet de minister van VWS de volgende middelen in: meer dan 4000 buurtsportcoaches binnen gemeenten in Nederland, 500 Gezonde School-vignetten in het primair onderwijs en het programma Special heroes voor personen met een verstandelijke beperking. Inmiddels zijn 136 JOGG-gemeenten actief [Collard 2018].

      Verder heeft het ministerie van VWS een subsidieregeling beschikbaar gesteld voor lokale initiatieven, de Sportimpuls. Deze ondersteunt lokale sport- en beweegaanbieders bij het opstarten en uitvoeren van nieuwe activiteiten in de buurt, vooral waar achterstanden worden geconstateerd. Het is de bedoeling dat de projecten na een projectperiode van twee jaar zelfstandig kunnen worden voortgezet. Er zijn drie verschillende Sportimpuls-regelingen: één gericht op alle doelgroepen, één gericht op kinderen (‘kinderen sportief op gewicht’) en één gericht op jeugd in lage inkomensbuurten.

      Aanbevelingen

      Overheidsmaatregelen:

      • Creëer ruimte voor lichamelijke activiteiten en sport bij het inrichten en plannen van nieuwe landschappen, gebouwen of inrichting van steden.
      • Maak wetgeving dat iedere basisschoolleerling iedere week drie uur beweegonderwijs krijgt, gegeven door een bevoegd vakdocent.

      Media en voorlichting:

      • Overweeg doorlopende en gerichte voorlichtingscampagnes, waarbij gebruik wordt gemaakt van verschillende soorten media om lichaamsbeweging te promoten.
      • Overweeg kortdurende buurtgerichte voorlichtingsprogramma’s, app’s en wearables, die gezond gedrag bevorderen, zoals wandelen.
      • Overweeg het introduceren van een beweegkuur op recept, voorgeschreven door artsen.

      Aanduidingen:

      • Overweeg om aanduidingen te gebruiken waarbij meer bewegen wordt aangemoedigd, zoals het gebruik van de trap.

      Economische stimulansen:

      • Overweeg hogere belasting op brandstof (benzine) te heffen om het actieve vervoer/woon-werkverkeer te vergroten.
      • Overweeg fiscale prikkels voor het aanschaffen van beweegapparaten of lidmaatschap van een sport- of fitnessclub voor individuen.
      • Overweeg gecombineerde leefstijlinterventies, waaronder voeding en bewegen, op te nemen in het basispakket, onder deskundige begeleiding.
      • Overweeg fiscale prikkels in te stellen voor werkgevers die leefstijlprogramma’s op de werkplek aanbieden ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen of voorkomen van roken.

      Gezonde leefomgeving:

      Scholen:

      • Stel een integraal beleidsplan op voor het bevorderen van een gezonde leefstijl, waar meer bewegen onderdeel van is.
      • Stimuleer het themacertificaat Bewegen en sport van het vignet Gezonde School.
      • Creëer schoolpleinen die uitnodigen tot meer bewegen en ruimten met beweegapparaten voor lichaamsbeweging en sport.
      • Overweeg regelmatige pauzes in het klaslokaal tijdens de les.
      • Overweeg het stimuleren van actief vervoer naar school door veilige en eventueel bewaakte looproutes van en naar school.

      Werkplekken:

      Overweeg leefstijlprogramma’s op de werkplek ten aanzien van voeding, lichaamsbeweging en stoppen met roken.

      Overweeg gestructureerde werkplekprogramma’s die lichaamsbeweging aanmoedigen en bied een vast tijdstip voor lichaamsbeweging tijdens werkuren.

      Overweeg om de toegang tot trappen en de aantrekkelijkheid ervan te verbeteren, eventueel in combinatie met ‘skip-stop’-liften die sommige verdiepingen overslaan.

      Overweeg het stimuleren van fitnesscentra op de werkplek.

      Wijken:

      • Overweeg als zorgverleners om bij elk consult naar beweeggedrag te vragen en dit aan het medisch dossier toe te voegen en zo nodig te stimuleren tot meer lichaamsbeweging.
      • Verbeter de toegankelijkheid van recreatie- en sportruimten en voorzieningen (bijvoorbeeld het bouwen van parken en speelplaatsen, het verruimen van openingstijden, het gebruik van schoolfaciliteiten tijdens niet-schoolgaande dagen).

      3 Populatie-aanpak om roken en tabaksgebruik te verminderen

      In Nederland rookt 27% van de Nederlandse mannen en 19% van de vrouwen. [Gezondheidsenquête CBS 2017].

      De Framework Convention on Tobacco Control van de WHO beveelt wetgeving tegen roken aan, zodat personen worden beschermd tegen tabaksrook en roken in openbare ruimtes wordt verboden. De WHO vindt dat er moet worden gewaarschuwd voor de gevaren van roken, de accijns op tabak moet worden verhoogd en reclameverboden moeten worden nageleefd [WHO 2011]. Kinderen en lage sociaaleconomische groepen zijn gevoelig voor tabaksinterventie op populatieniveau. Passief roken verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, waarbij het risico voor vrouwen iets hoger is dan voor mannen [Jorgensen 2013, Mozaffarian 2012, Iversen 2013]. Alle vormen van (passief) roken zijn schadelijk, ook het roken van een waterpijp. Rookloze tabak (in Europa meestal in de vorm van snuif, een vochtig tabakspoeder dat onder de bovenlip wordt geplaatst) verhoogt het risico op fatale hart- en vaatzieken en het gebruik van snuif tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op doodgeboorte [Arefalk 2014, Hansson 2012, IARC 2012, Gallefos 2012]. Er zijn geen bewijzen dat snuif de kans op stoppen met roken meer vergroot dan nicotinevervangende producten of medicatie. Veel rokers gebruiken e-sigaretten om te stoppen. Er zijn nog veel onbeantwoorde vragen over hun veiligheid, werkzaamheid bij stoppen met roken en impact op de volksgezondheid. De internationale wetgeving moet worden geharmoniseerd om een nieuwe tabaksepidemie gerelateerd aan e-sigaretten te voorkomen [Jorgensen 2013]. Zie ook de RIVM-publicatie ‘E-sigaret aantrekkelijkheid voor rokers en niet-rokers [RIVM 2018].

      Overheidsmaatregelen

      Op 20 mei 2016 is de Tabak en rookwarenwet ingegaan, met bestaande en nieuwe regels. Een selectie:

      • Roken is verboden in alle openbare ruimten en de horeca.
      • Werknemers mogen op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.
      • Winkeliers mogen geen tabak of tabaksartikelen verkopen aan jongeren onder de achttien jaar. Dit geldt ook voor de verkoop van de e-sigaret (ook zonder nicotine) en kruidenproducten. Legitimatie is verplicht als iemand niet duidelijk ouder is dan achttien jaar.
      • Elke vorm van tabaksreclame is verboden, behalve in de tabaksspeciaalzaak. Dit geldt ook voor de e-sigaret.
      • Sponsoring van evenementen door de tabaksindustrie is verboden.
      • Vanaf 2020 mogen rookwaren niet meer in het zicht liggen bij alle verkooppunten die een breder assortiment naast rookwaren verkopen, zoals supermarkten. Vanaf 2022 geldt dat ook voor andere verkooppunten, zoals kiosken en tankstations.
      • Op nieuwe verpakkingen worden foto’s afgedrukt met een waarschuwing dat (mee)roken gezondheidsrisico’s met zich meebrengt.
      • Sigaretten en shag met een smaak, zoals vanille, mogen per 20 mei 2017 niet meer verkocht worden. Vanaf 2020 geldt dit ook voor mentholsigaretten.

      Media en voorlichting

      Een combinatie van verschillende strategieën werkt het beste. Een verbod op reclame vermindert het tabaksgebruik en grootschalige mediacampagnes leiden ertoe dat minder tieners met roken beginnen en meer volwassenen stoppen [Jorgensen 2013]. Media- en voorlichtingscampagnes op scholen leiden tot minder rokers en bevorderen het stoppen met roken. Redacties zouden in de media meer aandacht moeten besteden aan tabak en gezondheid [Lochen 2007]. Online hulpprogramma’s of telefonische hulplijnen om te stoppen met roken leiden tot een daling in het tabaksgebruik [Mozaffarian 2012].

      De Alliantie Nederland Rookvrij is opgericht door de Hartstichting, het KWF en het Longfonds. Het is een samenwerkingsverband van publieke en private organisaties die als doel hebben om er samen voor te zorgen dat niemand meer (over)lijdt aan de gevolgen van roken. De Alliantie Nederland Rookvrij wordt gevormd door meer dan tachtig organisaties die samen een Rookvrije Generatie willen realiseren [Rookvrijegeneratie 2018]. De ambitie van de rookvrije generatie is dat alle kinderen geboren vanaf 2017 in elke fase van het opgroeien beschermd worden tegen tabaksrook en de verleidingen om te gaan roken.

      Najaar 2018 wordt voor de vierde maal de campagne Stoptober gehouden onder auspiciën van de Alliantie Rookvrij. Stoptober is een campagne die rokers uitdaagt om gedurende de maand oktober niet te roken. De kracht van Stoptober is de positieve aanpak en de onderlinge samenwerking en steun. Bekende en onbekende Nederlanders helpen elkaar. In 2016 deden circa 54.000 personen hieraan mee. Ruim 80% van hen heeft het 28 dagen volgehouden om niet te roken. Ongeveer 70% van hen was na drie maanden nog steeds gestopt.

      Etiketten en aanduidingen

      Verpakkingen met afbeeldingen en tekst die de koper waarschuwen vergroten het bewustzijn over de gevaren van tabak [Jorgensen 2013]. Sobere, gestandaardiseerde verpakkingen zonder merknamen verhogen de effectiviteit.

      Economische stimulansen

      Hogere accijnzen verminderen het tabaksgebruik en zetten aan tot stoppen, vooral onder jongeren en lagere sociaaleconomische groepen [Jorgensen 2013, Mozaffarian 2012]. De prijs van tabaksproducten is opgebouwd uit productiekosten, accijnzen, andere belastingen (zoals btw) en winst. Accijnzen zijn voor de overheid een bron van inkomsten, daarnaast speelt accijnsverhoging een rol in het tabaksontmoedigingsbeleid. Een stapsgewijze verhoging van de prijs van tabaksproducten wordt beschouwd als de meest effectieve beleidsmaatregel om het aantal rokers en het aantal gerookte sigaretten (bij rokers die doorgaan met roken) te verlagen [Ketelaar 2015].

      In januari 2016 was de gemiddelde gewogen kleinhandelsprijs van een pakje van 20 sigaretten € 6,05, waarvan € 3,63 accijns en € 1,05 btw [Rijksoverheid 2018]. De begrote opbrengst uit accijns op tabaksproducten bedroeg in 2016 € 2.478 miljard. De laatste accijnsverhoging was op 1 april 2018. Accijns op een pakje sigaretten werd met € 0,18 verhoogd en die op een pakje shag met € 0,36.

      Gezonde leefomgeving

      Een van de pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School [Gezonde School 2018].

      Een totaal rookverbod op werkplekken vermindert de blootstelling aan passief roken en leidt tot minder rokers en meer personen die stoppen met roken [Jorgensen 2013]. In Nederland mogen werknemers op het werk alleen roken in speciaal daarvoor ingerichte ruimtes.

      Het aantal verkooppunten van tabaksproducten in de buurt van woningen, ziekenhuizen en scholen zou moeten worden verminderd. Het is belangrijk dat zwangere vrouwen tabak vermijden en ouders geen rookwaren gebruiken in de aanwezigheid van kinderen. Zorgpersoneel, verzorgers en docenten moeten een voorbeeld geven door op het werk geen tabaksproducten te gebruiken.

      Aanbevelingen

      Overheidsmaatregelen:

      • Verbod op tabaksverkoop, in ieder geval aan adolescenten, wordt aanbevolen. Beperk het aantal verkooppunten nog meer.
      • Beperk het aantal plekken waar gerookt mag worden nog meer (bijvoorbeeld schoolpleinen, in en om sportvelden en sportfaciliteiten, in auto’s als er kinderen meerijden).
      • Verbied reclame en promotie van tabaksproducten.
      • Verlaag de dichtheid van verkooppunten voor tabak in woonwijken, scholen, sportclubs en ziekenhuizen.
      • Maak verkoop aan de grens en belastingvrije verkoop van alle tabaksproducten uniform.
      • Overweeg beperkingen op reclame, marketing en verkoop van elektronische sigaretten.

      Media en voorlichting:

      • Stimuleer media- en educatieve campagnes die zich uitsluitend richten op het verminderen van roken, het stoppen met roken, het verminderen van passief roken en het gebruik van rookloze tabak. Steun het initiatief ‘Stoptober’.

      Etikettering en aanduidingen:

      • Verplicht standaard- of neutrale verpakking van rookwaren (geen merkbeeld, logo of handelsmerk).

      Economische stimulansen:

      • Verhoog belastingen op en prijzen van alle tabaksproducten.

      Gezonde leefomgeving:

      Scholen:

      • Overweeg het promoten en onderwijzen van een gezonde levensstijl, inclusief een rookvrije omgeving op alle scholen en schoolpleinen; steun de Gezonde School.
      • Stimuleer de totstandkoming van de rookvrije generatie en sluit aan bij de Alliantie Nederland Rookvrij.

      Werkplekken:

      • Maak beleid voor gezonde keuzen op de werkplek, waaronder stoppen met/preventie van roken.

      Wijken:

      • Gezondheidswerkers, zorgverleners en schoolmedewerkers zouden een voorbeeld kunnen stellen door niet te roken of geen tabaksproducten op het werk te gebruiken.
      • Creëer een rookvrije leefomgeving voor kinderen: in en om de woning, in de auto, in speelparken in de wijk
      • Overweeg beperkingen voor roken in en om woningen aan te brengen.

      4 Bescherming tegen alcoholmisbruik

      In Nederland drinkt ongeveer 29% van de volwassen mannen en 51% van de vrouwen geen alcohol of maximaal één glas per dag, en 45% van de mannen en 20% van de vrouwen drinkt meer dan één glas alcohol per dag [Leefstijlmonitor 2017]. In 2017 dronk 9,2% van de achttienplussers overmatig alcohol: 11,5% van de mannen en 7,0% van de vrouwen. Overmatig drinken betekent meer dan 21 glazen alcohol per week drinken (mannen), of meer dan veertien glazen per week (vrouwen). Overmatig drinken komt het meest voor bij jongvolwassenen onder de dertig en het minst bij dertigers.

      Op populatieniveau wordt alcoholgebruik geassocieerd met meerdere gezondheidsrisico’s die duidelijk zwaarder wegen dan enig eventueel voordeel. In 2012 waren 3,3 miljoen sterfgevallen (5,9% van de totale mortaliteit wereldwijd) en 139 miljoen disability-adjusted life years (5,1% van de wereldwijde morbiditeit) toe te schrijven aan alcoholgebruik. Het grootste aantal sterfgevallen wordt veroorzaakt door hart- en vaatziekten: 33,3% van de aan alcohol toegeschreven mortaliteit [WHO 2014]. De coronaire mortaliteit ligt bij mannelijke zware drinkers 65% hoger dan bij vrouwelijke zware drinkers [Brien 2011].

      De relatie tussen alcoholgebruik en ischemische hartaandoeningen en cerebrovasculaire aandoeningen is complex. Zowel de mate van alcoholgebruik als het consumptiepatroon spelen een rol. Laag alcoholgebruik, variërend van een tot drie eenheden alcohol per dag (een eenheid staat gelijk aan ongeveer 80 ml wijn, 250 ml normaal krachtig bier of 30 tot 50 ml sterke drank) wordt in sommige delen van de populatie geassocieerd met de laagste totale mortaliteit, voornamelijk veroorzaakt door de lage coronaire mortaliteit [Mukamal 2010]. De Gezondheidsraad concludeert dat het aannemelijk is dat een matig gebruik (tot 15 gram per dag) samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus [Gezondheidsraad 2015].

      De systolische bloeddruk neemt toe wanneer het alcoholgebruik stijgt naar > 3 eenheden/dag, evenals het risico op hartaritmie, cardiomyopathie, hartstilstand en hersenbloeding [Klatsky 2010]. Het consumptiepatroon van alcohol heeft gevolgen voor het risico op hart- en vaatziekten; overmatig drinken wordt geassocieerd met een hoger risico op hartstilstand en beroerte [Britton 2000].

      Overheidsmaatregelen

      De volgende strategieën en interventies hebben het meeste effect bij de preventie van het schadelijk gebruik van alcohol: leeftijdslimieten bij de verkoop en consumptie; strategieën tegen rijden onder invloed; verkoopmonopolie van overheid op verkoop van alcohol en vermindering van verkoopuren; verbieden van reclames voor alcoholhoudende producten; verbieden van sponsoring van evenementen door producenten van alcoholhoudende producten; verhoging van verkoopprijzen [Anderson 2009, Wagenaar 2009, NICE 2010b, Her 1999, Mann 2001, Stockwell 2006].

      De overheid spant zich in om schadelijke gevolgen van alcohol tegen te gaan. In de Drank- en Horecawet staat dat het verboden is om alcohol te verkopen aan jongeren onder de achttien jaar. Gemeenten houden toezicht op de naleving van geldende leeftijdsgrenzen en de vergunningsvoorwaarden voor de verkoop van alcohol.

      Het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP is een onafhankelijke landelijke organisatie die zich er specifiek voor inzet dat effectief gebleken alcoholbeleidsmaatregelen die leiden tot een afname van alcoholgerelateerde schade worden ingevoerd en worden gehandhaafd.

      De lopende actiepunten van STAP zijn:

      • bijdragen dat alcohol niet te gemakkelijk verkrijgbaar is, onder meer door samenwerking met lokale Drank- en Horecawetinspecteurs, verzet tegen branchevervaging, ondersteuning van gemeenten (met name op het terrein van naleving en handhaving) en promotie van het keurmerk ‘De Alcoholvrije School’;
      • bevorderen dat alcohol niet te goedkoop wordt aangeboden, vooral door het houden van een krachtig pleidooi voor invoering van een minimumprijs voor alcohol;
      • oproepen om te komen tot een verbod op alcoholreclame en alcoholsponsoring. STAP pleit op landelijk en Europees niveau voor een totaalverbod op alcoholreclame en een verbod op sportsponsoring door de drankindustrie;
      • versterken van de maatschappelijke bewustwording van de gezondheidsrisico’s van alcohol.

      Media en voorlichting

      Het wordt steeds duidelijker dat alcohol schadelijk is voor kinderen. Uit onderzoek blijkt dat ouders invloed hebben op het drinkgedrag van hun kinderen. Het is belangrijk om op tijd duidelijke afspraken te maken en in gesprek te komen over het niet drinken. Ouders vinden het niet altijd eenvoudig het gesprek hierover met hun kinderen aan te gaan. Het Trimbos-instituut heeft een website met tips voor ouders gemaakt [Trimbos 2018].

      De overheid wil jongeren en ouders voorlichten over alcoholgebruik en de risico’s hiervan. Bijvoorbeeld met de campagne NIX18 van het ministerie van VWS. Deze campagne laat zien dat niet drinken en roken tot je achttiende normaal is.

      Etiketten en aanduidingen

      Bij afwezigheid van andere maatregelen op populatieniveau, zoals accijnzen en reclamebeperkingen, is aangetoond dat het labelen van alcohol met informatie over calorieën en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol maar een beperkt effect heeft [Stockwell 2006].

      Economische stimulansen

      Bier (en biermengsels) met meer dan 0,5% alcohol en andere dranken met meer dan 1,2% alcohol vallen onder het 21%-tarief. Hieronder vallen ook samengestelde alcoholhoudende dranken, zoals mixdranken en advocaat.

      Gezonde leefomgeving

      Maatregelen om alcoholgebruik te beperken op werkplekken, onderwijscentra en scholen zijn effectief [Anderson 2009]. Dat geldt ook voor een korte interventie in de eerste lijn om alcoholmisbruik tegen te gaan [Kaner 2007].

      Het Trimbos-instituut voert het programma de Gezonde School en genotmiddelen uit in opdracht van de overheid. Dit lesprogramma is gericht op voorlichting aan leerlingen in het primair en secundair onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs, zie ook paragraaf 1 hierboven. Naast voorlichting aan leerlingen is er aandacht voor een goed schoolbeleid, de rol van de ouders en signalering van problematisch alcoholgebruik. Een van deze pijlers van de Gezonde School betreft het thema Roken en alcohol. Scholen die voldoen aan een integrale benadering van gezondheidsbevordering kunnen in aanmerking komen voor het themacertificaat Roken en alcohol van het vignet Gezonde School [Gezonde School 2018].

      In buurten kan overmatig alcoholgebruik worden beperkt door vermindering van het aantal verkooppunten en verkooptijden, en verhoging van de minimumleeftijd waarop alcohol verkocht en geserveerd mag worden [Jorgensen 2013].

      Slechte naleving van de leeftijdsgrenzen voor alcoholgebruik in sportkantines is nog steeds een probleem in de sport. De overheid wil alcoholmisbruik onder jongeren in de sport voorkomen. Bezoeken door NOC*NSF moeten de sportclubs bewust maken van de schadelijke gevolgen van drankgebruik onder jongeren en de mogelijke oplossingen hiervoor.

      Aanbevelingen

      Overheidsmaatregelen:

      • Reguleer de verkrijgbaarheid van alcoholische dranken, inclusief de minimale wettelijke verkoopleeftijd, beperkingen voor de dichtheid van winkels, tijd en plaats van verkoop.
      • Creëer maatregelen om alcoholgebruik te ontmoedigen, zoals verlaagde limieten voor alcoholpromillage in het bloed en zero tolerance, willekeurige ademtests en alcoholcontroles.
      • Beperk en verbied reclame en promotie van alcoholische dranken.

      Media en voorlichting:

      • Overweeg voorlichtingscampagnes om bewustzijn te creëren over de gevaarlijke effecten van alcohol.

      Etiketten en aanduidingen:

      • Overweeg alcohol te voorzien van etiketten met informatie over calorische inhoud en gezondheidswaarschuwingen over de schadelijke effecten van alcohol.

      Economische stimulansen:

      • Verhoog de accijns op alcoholische dranken om het matigen van de alcoholinname te bevorderen.

      Gezonde leefomgeving:

      • Overweeg op elke school, dagopvang en sportclub voorlichting te geven om alcoholmisbruik te voorkomen.
      • Maak leefstijlbeleid en biedt voorlichting aan over gezonde voeding en beperking van overmatige alcoholinname in elk bedrijf voor het stimuleren van de gezondheid van werknemers.
      • Beperk het aantal verkooppunten en verkooptijden van alcohol om overmatig alcoholgebruik te voorkomen.
      • Handhaaf de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol in sportkantines.

      5 Gezonde lucht

      Luchtvervuiling draagt bij aan het risico op luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten [Newby 2015]. Blootstelling aan luchtverontreiniging is verantwoordelijk voor ongeveer 3 tot 5% van de totale ziektelast in Nederland.

      In de EU zijn gemotoriseerd wegverkeer, energiecentrales en industriële en huishoudelijke verwarmingsinstallaties op olie, kolen of hout belangrijke bronnen van fijnstof. Tot een derde van de Europeanen in stedelijke gebieden is blootgesteld aan waarden die de normen voor luchtkwaliteit van de EU overschrijden. Vooral jongeren en ouderen met een hoog risico op hart- en vaatziekten zijn gevoeliger voor de schadelijke effecten van luchtvervuiling op hart en vaten. Schattingen van het aantal vroegtijdige doden door luchtvervuiling in Nederland lopen uiteen van 6700 tot 12.900 per jaar [Rutledge-Jonker 2017]. Een kwart van het fijnstof heeft een natuurlijke bron, driekwart is het resultaat van menselijk handelen.

      De EU-commissie heeft een pakket beleidsmaatregelen afgekondigd dat in 2030 moet zijn ingevoerd en dat de schadelijke emissies door verkeer, energiecentrales en landbouw moet verminderen [Richtlijn Nationale Emissieplafonds en Pakket Luchtkwaliteit 2016]. Verdere pogingen om luchtvervuiling te verminderen moeten worden aangemoedigd en overgenomen door nationale overheden (bijvoorbeeld door passende en effectieve wetgeving). Patiëntorganisaties en gezondheidsprofessionals kunnen een belangrijke rol spelen bij het ondersteunen van beleids- en onderwijsinitiatieven en vormen een krachtige stem in de roep om actie op overheidsniveau [Newby 2015].

      De media kunnen de bevolking informeren over luchtkwaliteit (bijvoorbeeld door apps) en door smogwaarschuwingen af te geven. Er is behoefte aan informatie over het gedrag van patiënten tijdens smog. Economische prikkels zoals belastingverlaging op elektrische en hybride voertuigen kunnen bijdragen aan de verbetering van de luchtkwaliteit. Nieuwe huizen en scholen kunnen worden gebouwd in gebieden die ver weg liggen van snelwegen en vervuilende industrieën.

      Overheidsmaatregelen

      De EU heeft in juni 2016 de richtlijn nationale emissieplafonds (NEC-richtlijn) vastgesteld. Nederland moet hiervoor in 2018 – samen met gemeenten en provincies – een plan schrijven en dat richten op de streefwaarden voor gezonde lucht. Voor fijnstof (uitgedrukt in Particulate Matter, maat voor de grootte van de deeltjes) PM2,5 adviseert de WHO een streefwaarde van 10 μg/m3, terwijl er een EU-grenswaarde is van 25 μg/m3. De EU-grenswaarde wordt als onvoldoende beschouwd en VWS geeft aan te streven naar de WHO-advieswaarden.

      In november 2016 heeft de Tweede Kamer een motie (naar aanleiding van een petitie van het Longfonds) aangenomen om in 2018 te komen tot een Nationaal Luchtplan, waarin gezondheid centraal staat en de meest vervuilde plekken worden aangepakt [Tweede Kamer 2016]. Milieudefensie heeft geprobeerd de overheid te dwingen tot een actievere houding om de EU-normen tegen luchtvervuiling te halen, maar heeft de rechtszaak verloren [Milieudefensie 2018]. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat verwacht voorjaar 2019 te komen met het Schone Lucht Akkoord, een aanpassing op het Nationaal Samenwerkingsplan Luchtkwaliteit [Rijksoverheid 2018].

      Media en voorlichting

      De overheid voert geen campagnes op dit terrein. Het Longfonds werkt aan bewustwording bij het algemene publiek om het onzichtbare probleem van luchtvervuiling meer bekendheid en urgentie te geven. Daarnaast wil het personen een handelingsperspectief geven (bijvoorbeeld de fiets in plaats van de auto te nemen, een schone auto te kiezen, de spits en drukke verkeerswegen te vermijden), in eerste instantie om zichzelf te beschermen en later ook om een bijdrage te leveren door zelf minder uit te stoten.

      Aanduidingen

      In Nederland brengt het RIVM smogwaarschuwingen uit en heeft de overheid een app met informatie over luchtverontreiniging. In 2013 werd het project van de Universiteit Leiden en het Longfonds ‘Meet zelf fijnstof met je iPhone’ uitgevoerd waarmee een fijnstofkaart van Nederland is gemaakt.

      Economische stimulansen

      Het kabinet stimuleert volledig elektrisch rijden. Vanaf 2019 komt er een (kleine) roettoeslag in de autobelastingen. Voor dieselauto’s zonder fabrieksroetfilter gaat de motorrijtuigenbelasting per 2019 met 15% omhoog.

      Gezonde leefomgeving

      Lokale problematiek betreft onder andere de uitstoot van houtrook, waarbij personen die in de directe omgeving wonen zeer veel last kunnen hebben van de fijnstof en andere schadelijke stoffen die vrijkomen bij de verbranding van hout. Er is nog weinig bewustwording op dit gebied, hoewel zo langzamerhand enkele gemeenten het probleem erkennen en proberen er iets aan te doen. Het Longfonds pleit (om te beginnen) voor een stookverbod bij mist en windstil weer en voor goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van houtstook.

      Figuur 23
       

      Aanbevelingen

      • Algemeen om de uitstoot van stikstofdioxide en fijnstof te beperken zijn landelijke maatregelen op terrein van wegverkeer, industrie, veehouderijen en houtstook in en om huis noodzakelijk.
      • Ook behoud van natuur, en meer groen en minder geluidsoverlast in verstedelijkte gebieden kan meer bewegen en de algehele gezondheid bevorderen.

      Literatuur

      American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Baltimore: Wolters Kluwer/Lippincott, 2014.

      Anderson P. Global alcohol policy and the alcohol industry. Curr Opin Psychiatry 2009;22:253-7.

      Arefalk G, Hambraeus K, Lind L, et al. Discontinuation of smokeless tobacco and mortality risk after myocardial infarction. Circulation 2014;130:325-32.

      Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, et al. Effect of alcohol consumption on biological markers associated with risk of coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of interventional studies. BMJ 2011;342:d636.

      Britton A, McKee M. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. The consumer case for EU legal restrictions on the use of artificial trans-fats in food. Position paper. Brussels: European Union, 2014. www.beuc.eu/publications/beuc-x-2014-010_the_consumer_case_for_eu_legal_restrictions_on_the_use_of_artificial_trans.pdf.

      Capewell S, O’Flaherty M. Rapid mortality falls after risk-factor changes in populations. Lancet 2011;378:752-3.

      Colcombe SJ, Kramer AF, Erickson KI, et al. Cardiovascular fitness, cortical plasticity, and aging. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:3316-21.

      Collard D, Slot-Heijs J, Dellas V, Van der Poel H. Monitor jongeren op gezond gewicht 2017. Mulier instituut, 2018 Zie www.jongerenopgezondgewicht.nl.

      Consumentenbond. Consumentenonderzoek voedselkeuzelogo’s, april 2018

      EFSMA. Zie website www.efsma.net.

      EU platform on diet, physical activity and health. European Union, 2005. ec.europa.eu/health/archive/ph_determinants/life_style/nutrition/platform/docs/platform_charter.pdf.

      EU. Richtlijn Nationale Emissieplafonds en Pakket Luchtkwaliteit (2016). Zie europadecentraal.nl/milieuverkenner/lucht/herziening-nec-richtlijn-en-pakket-luchtkwaliteit/.

      European Heart Network. Diet, physical activity and cardiovascular disease prevention in Europe. Brussels: European Heart Network, 2011.

      Eyles H, Ni Mhurchu C, Nghiem N, et al. Food pricing strategies, population diets, and non-communicable disease: a systematic review of simulation studies. PLoS Med 2012;9:e1001353.

      Geaney F, Kelly C, Greiner BA, et al. The effectiveness of workplace dietary modification interventions: a systematic review. Prev Med 2013;57:438-47.

      Gezonde School. Zie website www.gezondeschool.nl, geraadpleegd juni 2018.

      Gezondheidsraad. Richtlijn Gezonde Voeding, 2015.

      Global Advocacy Council for Physical Activity, International Society for Physical Activity and Health. The Toronto Charter for Physical Activity: a global call for action. J Physical Activity Health 2010;7(Suppl 3):S370-85.

      Grunert KG, Wills JM. A review of European research on consumer response to nutrition information on food labels. J Public Health 2007;15:385-99.

      Hartstichting. Zie website www.hartstichting.nl, geraadpleegd juni 2018.

      Hawkes C, Smith TG, Jewell J, et al. Smart food policies for obesity prevention. Lancet 2015;385:2410-21.

      He FJ, Pombo-Rodrigues S, Macgregor GA. Salt reduction in England from 2003 to 2011: its relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease mortality. BMJ Open 2014;4:e004549.

      Hendriksen M. et al. Zout-, jodium- en kaliuminname 2015. Voedingsstatusonderzoek bij volwassenen uit Doetinchem. RIVM Briefrapport 2016-0081.

      Her M, Giesbrecht N, Room R, et al. Privatizing alcohol sales and alcohol consumption: evidence and implications. Addiction 1999;94:1125-39.

      Hillman CH, Pontifex MB, Castelli DM, et al. Effects of the FITKids randomized controlled trial on executive control and brain function. Pediatrics 2014;134:e1063-71.

      Hoogendoorn MP, Van den Berg M. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. De waarde van voedselkeuzelogo voor het voedingsbeleid. Advies van de Onafhankelijke Commissie Voedselkeuzelogo. 2016, aangepast in 2017.

      Huhman ME, Potter LD, Duke JC, et al. Evaluation of a national physical activity intervention for children: VERB campaign, 2002 to 2004. Am J Prev Med 2007;32:38-43.

      International Agency for Research on Cancer. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Volume 100E. Personal Habits and Indoor Combustions. Smokeless Tabacco. 2012 (monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100E/mono100E-8.pdf).

      Active and passive smoking and the risk of myocardial infarction in 24,968 men and women during 11 year of follow-up: the Tromso Study. Eur J Epidemiol 2013;28:659-67.

      Jorgensen T, Capewell S, Prescott E, et al. Population-level changes to promote cardiovascular health. Eur J Prev Cardiol 2013;20:409-21.

      Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD004148.

      Kerr J, Eves F, Carroll D. Six-month observational study of prompted stair climbing. Prev Med 2001;33:422-7.

      Ketelaars T, Croes E. Effecten van accijns en prijs op het gebruik van tabaksproducten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2015

      Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular mortality: common sense and scientific truth. J Am Coll Cardiol 2010;55:1336-8.

      Kriemler S, Zahner L, Schindler C, et al. Effect of school based physical activity programme (KISS) on fitness and adiposity in primary schoolchildren: cluster randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c785.

      Leyk D, Rohde U, Hartmann ND, et al. Results of a workplace health campaign: what can be achieved? Dtsch Arztebl Int 2014;111:320-7.

      Leefstijlmonitor, 2017. Zie www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/alcoholgebruik/cijfers-context/huidige-situatie#node-alcoholgebruik-volwassenen, geraadpleegd op 2-7-2018.

      Lochen ML, Gram IT, Skattebo S, et al. Tobacco images and texts in Norwegian magazines and newspapers. Scand J Public Health 2007;35:31-8.

      Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical activity and all-cause mortality: an updated meta-analysis with different intensity categories. Int J Sports Med 2009;30:213-24.

      Longfonds. Zie www.longfonds.nl/buitenlucht-en-je-longen/ongezonde-lucht, geraadpleegd juni 2018.

      Mann RE, Macdonald S, Stoduto LG, et al. The effects of introducing or lowering legal per se blood alcohol limits for driving: an international review. Accid Anal Prev 2001;33:569-83.

      Mendoza JA, Levinger DD, Johnston BD. Pilot evaluation of a walking school bus program in a low-income, urban community. BMC Public Health 2009;9:122.

      Milieudefensie. Zie milieudefensie.nl/recht-op-gezonde-lucht/rechtszaak-voor-gezonde-lucht, geraadpleegd juni 2018.

      Mozaffarian D, Afshin A, Benowitz NL, et al. Population approaches to improve diet, physical activity, and smoking habits: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:1514-63.

      Mukamal KJ, Chen CM, Rao SR, et al. Alcohol consumption and cardiovascular mortality among U.S. adults, 1987 to 2002. J Am Coll Cardiol 2010;55:1328-35.

      National Institute for Health and Care Excellence. Alcohol-use disorders: preventing the development of hazardous and harmful drinking. www.nice.org.uk/guidance/ph24.

      National Institute for Health and Care Excellence. Prevention of cardiovascular disease at the population level. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2010.

      Newby DE, Mannucci PM, Tell GS, et al. Expert position paper on air pollution and cardiovascular disease. Eur Heart J 2015;36:83-93b.

      NISB. Zie www.kenniscentrumsport.nl, geraadpleegd juni 2018.

      Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &#x0026; Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016;252:207-74.

      Powell LM, Chriqui JF, Khan T, et al. Assessing the potential effectiveness of food and beverage taxes and subsidies for improving public health: a systematic review of prices, demand and body weight outcomes. Obesity Rev 2013;14:110-28.

      Richtlijnen voor bewegingsonderwijs van basisschool tot mbo. Zie www.allesoversport.nl/artikel/wettelijke-richtlijnen-voor-bewegingsonderwijs-van-basisschool-tot-mbo/, geraadpleegd juni 2018.

      Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. E-sigaret aantrekkelijkheid voor rokers en niet-rokers (www.rivm.nl 2018).

      Rijksoverheid. Akkoord verbetering productsamenstelling, 2014 (www.rijksoverheid.nl).

      Rijksoverheid. Zie www.rijksoverheid.nl, geraadpleegd juni 2018.

      Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community-based programmes. Public Health Nutr 2009;12:1735-42.

      Rookvrijegeneratie. Zie rookvrijegeneratie.nl/, geraadpleegd juni 2018.

      Van Rossem CTM, et al. Voedselconsumptie in 2012-2014 vergeleken met de Richtlijnen goede voeding 2015. RIVM rapport 2017-0095. Bilthoven: RIVM, 2017.

      Rutledge-Jonker S, Berkhout JPJ, Wesseling JP et al. Monitoringsrapportage NSL 2017: Stand van zaken Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit. Bilthoven: RIVM, 2017.

      Stockwell T. A review of research into the impacts of alcohol warning labels on attitudes and behaviour. British Colombia, Canada: Center for Addiction Research of BC, University of Victoria, 2006.

      Trimbos Instituut. Zie website www.uwkindenalcohol.nl, geraadpleegd juni 2018.

      Tweede Kamer. Motie_van_het_lid_Van_Veldhoven_c.s._over_een_nationaal_luchtplan, 2016. Zie www.tweedekamer.nl/kamerstukken/moties/detail?id=2016Z20364&did=2016D42024

      Veerman JL, Van Beeck EF, Barendregt JJ, et al. By how much would limiting TV food advertising reduce childhood obesity? Eur J Public Health 2009;19:365-9.

      Wagenaar AC, Salois MJ, Komro KA. Effects of beverage alcohol price and tax levels on drinking: a meta-analysis of 1003 estimates from 112 studies. Addiction 2009;104:179-90.

      Wakefield MA, Loken B, Hornik RC. Use of mass media campaigns to change health behaviour. Lancet 2010;376:1261-71.

      Wanders AJ, Brouwer IA, Siebelink E, et al. Effect of a high intake of conjugated linoleic acid on lipoprotein levels in healthy human subjects. PLoS ONE 2010;5:e9000.

      Wilson-van den Hooven et al. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Naar een integraal systeem voor productverbetering in Nederland: Advies van de Commissie Criteria Productverbetering, 2018.

      World Health Organization. Global status report on alcohol and health. apps.who.int/iris/bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng.pdf.

      World Health Organization. Guidelines for implementation. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Articles 5.3, 8-14. Geneva: World Health Organization, 2011.

      World Health Organization. Fiscal policies for diet and prevention of noncommunicable diseases: technical meeting report, 5-6 May 2015, Geneva: WHO, 2016.

      TerugNoot 49: Totstandkoming van de risicotabel CVRM 2018

      De werkgroep van de richtlijn CVRM 2018 heeft besloten om aan te sluiten bij de European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [Piepoli 2016]. In deze guideline is de risicotabel met het tienjaarsrisico op sterfte aan hart- en vaatziekten (HVZ) opgenomen, waarbij Nederland expliciet is benoemd tot laagrisicoland. Dit tienjaarsrisico op sterfte aan HVZ is leidend voor de nieuwe Nederlandse tabel en bepaalt de kleur van de vakjes in de risicotabel.

      Hoewel de sterftekans aan HVZ laag kan zijn, neemt de kans om een hart- of vaatziekte te krijgen soms al flink toe. Om ook over deze risico’s met patiënten te kunnen communiceren is dit risico in de huidige risicotabel weergegeven. Aangezien de kans op ziekte sterk afhangt van de ziektebeelden die geïncludeerd worden, wordt een onder- en bovengrens van dit risico op ziekte en sterfte aan HVZ aangegeven.

      Hieronder wordt beschreven hoe het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte aan HVZ is berekend, waarbij eerst een korte toelichting gegeven wordt op de tienjaarskans op sterfte aan HVZ.

      Tienjaarsrisico op sterfte aan HVZ

      De SCORE-risicofunctie met de tienjaarskans om te sterven aan HVZ voor laagrisicolanden diende als uitgangspunt, waarbij de functie met de ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol is genomen.

      Coëfficiënten voor de bijdrage van leeftijd en geslacht alsmede de risicofactoren roken, systolische bloeddruk en de ratio aan tienjaars-HVZ-sterfterisico zijn afgeleid van het artikel van Conroy [Conroy 2003]. In de berekeningen is een later gewijzigde stap verwerkt [Fitzgerald; persoonlijke correspondentie].

      Tienjaarsrisico op ziekte en sterfte aan HVZ

      Het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte aan HVZ is berekend door het tienjaarsrisico op sterfte aan HVZ (SCORE) te vermenigvuldigen met leeftijd- en geslachtsspecifieke multipliers gebaseerd op Nederlandse data.

      Deze multipliers zijn afgeleid van het Nederlandse EPIC-NL-cohort, waarbij het aantal ziekenhuisopnamen (= ziekte) en de sterfte aan HVZ geregistreerd is tijdens tien jaar follow-up. Vervolgens is de verhouding van het aantal opgetreden ziekte- of sterftegevallen aan HVZ gedeeld door het aantal sterfgevallen aan HVZ in tien jaar tijd.

      Voor bepaling van het aantal sterfgevallen aan HVZ zijn de ICD-codes van HVZ geïncludeerd die toegepast zijn bij de risicofunctie van SCORE.

      Voor ziekte zijn twee ziekteclusters gedefinieerd (hartinfarct + hartfalen + CVA en hartinfarct + hartfalen + CVA + perifeer vaatlijden), die een onder- en een bovengrens (bandbreedte) voor het tienjaarsrisico op ziekte + sterfte aan HVZ representeren. De toegepast ICD-codes voor beide ziekteclusters staan hieronder.

      Vervolgens zijn de multipliers berekend door de verhouding van het aantal ziekte- + sterfgevallen aan HVZ te delen door het aantal sterfgevallen aan HVZ in tien jaar follow-up, afgeleid van het EPIC-NL-cohort. De geslachts- en leeftijdsspecifieke multipliers zijn daarna toegepast op de SCORE-risicofunctie. De multipliers staan in tabel 42.

      Tabel 42 Multipliers* voor het berekenen van het tienjaarsrisico op ziekte + sterfte aan hart- en vaatziekten naar leeftijd, geslacht en voor twee ziekteclusters

      lftVrouwen Mannen 
       AMI+HF+CVAAMI+HF+CVA+ perifeer vaatlijdenAMI+HF+CVAAMI+HF+CVA+ perifeer vaatlijden
      408,010,85,46,7
      457,19,14,35,4
      506,68,14,05,1
      555,46,63,84,8
      604,35,13,64,5
      653,74,43,14,0
      * De multiplier in een leeftijdsklasse is mede gebaseerd op het aantal ziekte- en sterfgevallen aan HVZ in de leeftijdsklasse er boven en onder. 55 = 52,5 – 57,5 jaar
      AMI = hartinfarct; HF = hartfalen; CVA = beroerte zonder TIA

      Toelichting op EPIC-NL-cohort

      EPIC-NL betreft het gecombineerde MORGEN- en PROSPECT-cohort. In de analyses voor de risicotabel zijn van het MORGEN-cohort de gegevens van circa 15.000 mannen en vrouwen in de leeftijdsklasse 37,5 tot 67,5 jaar geïncludeerd. Van het PROSPECT-cohort zijn gegevens van circa 16.000 vrouwen in de leeftijdsklasse 49 tot 67,5 jaar in de analyses opgenomen. De basismetingen vonden in beide cohorten plaats in de periode 1993 tot 1997 [Beulens 2010]. Van iedere deelnemer zijn de tienjaarsfollow-upgegevens betreffende ziekenhuisopnamen en sterfte aan HVZ bekend door koppeling met de Landelijke Medische Registratie van ziekenhuisopnamen en de CBS-doodsoorzakenstatistiek.

      Na exclusie van prevalente cases van de geselecteerde ziektebeelden binnen het ziektecluster traden bij de circa 31.000 deelnemers (24.000 vrouwen en 7000 mannen) in een periode van tien jaar 241 sterfgevallen aan HVZ, 875 ziekenhuisopnamen voor de ziektecluster AMI+CVA+HF en 1123 ziekenhuisopnamen voor de ziektecluster AMI+CVA+HF+perifeer vaatlijden op. In die periode van tien jaar stierven aan HVZ 63 respectievelijk 73 personen na een eerdere ziekenhuisopname. De meeste ziekenhuisopnamen (ziektecluster inclusief perifeer vaatlijden) waren voor een hartinfarct (397), CVA (368), perifeer vaatlijden (319) gevolgd door hartfalen (139), waarbij honderd personen meerdere ziekenhuisopnamen voor de geïncludeerde ziektebeelden. Vervolgens is de multiplier naar geslacht en leeftijdsklasse berekend.

      Clusters en ICD-codes

      HVZ-sterfte conform SCORE:

      • ICD-9 401 tot 414, 789.1, 798.2, 426-443, uitgezonderd 426.7, 429.0, 432.1, 437.3, 437.4, 437.5;
      • ICD-10 (vanaf 1996) I10-I25, R96, I46, I47-151, I61-I65, G45, I67-I69, I70 tot I72, uitgezonderd I62.0, I67.1.

      HVZ-ziekenhuisopnamen:

      • ICD-9 hartinfarct, CVA (minus TIA), hartfalen: 410, 430-436 (minus 435) respectievelijk 428;
      • ICD-9 perifeer vaatlijden: atherosclerose, AAA, overige aneurysmata, arteriële trombose, unspecified (inclusief claudicatio intermittens): 440, 441, 442, 444 respectievelijk 443.9.

      Hoe moet de tabel gelezen worden?

      Indien in de tabel een risico van 1 staat betekent dit een tienjaars-HVZ-risico tussen de 0,5 tot 1,5%, < 1 betekent een risico tussen de 0,1% tot 0,5% en 0 betekent < 0,1%.

      Indien het risico wordt gemeten van een persoon van 47 jaar, dan dient het risico vermeld in de tabel afgelezen bij 45 en vijftig jaar gemiddeld te worden.

      Tabel 43 Verschillen risicotabel in richtlijn CVRM 2011 en 2018

       Richtlijn CVRM 2011Richtlijn CVRM 2018
      Leidend voor kleur vakjestienjaarsrisico op ziekte + sterfte aan HVZtienjaarsrisico op sterfte aan HVZ
        Daarnaast om met de patiënt te communiceren: tienjaarsrisico op ziekte + sterfte aan HVZ (bandbreedte)
      tienjaarsrisico op ziekte afgeleid vanMORGEN- en ERGO-cohortEPIC-NL (MORGEN- + Prospect cohort)
      Ziektecluster(s)AMI+hartfalen+CVAAMI+hartfalen+CVA
        +perifeer vaatlijden
        AMI+hartfalen+CVA
      MultipliersNaar leeftijd: 40 en 45 *5 50, 55 en 60 * 4 65 * 3Naar leeftijd en geslacht (zie bovenstaande tabel)
      Leeftijden in tabel vermeld40 tot en met 70 jaar45 tot 65 jaar
      Range ratio totaal cholesterol/HDL-cholesterol4 tot 83 tot 8

      Literatuur

      Beulens JWJ, Monninkhof MM, Verschuren WMM, et al. Cohort Profile: The EPIC-NL study. Int J Epidemiol 2010;39:1170-8.

      Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

      Bijlage 1 (Kwetsbare) ouderen

      In Nederland wonen 2 miljoen mensen ouder dan zeventig jaar [CBS 2016]. De komende jaren zal vooral het aandeel 70- tot 79-jarigen sterk stijgen en vanaf 2025 neemt ook de groep 80-plussers sterk toe (de dubbele vergrijzing). Een van de vijf van hen behoort tot de populatie kwetsbare ouderen. Voor zowel mannen als vrouwen stijgen de prevalentie en incidentie van hart- en vaatziekten met de leeftijd. De verwachting is dat daardoor het aantal kwetsbare oudere patiënten met hart- en vaatziekten een enorme stijging zal ondergaan. In 2008 was het aantal sterfgevallen aan hart- en vaatziekten naar leeftijd bij zowel mannen als vrouwen het grootst in de leeftijdscategorie 75 tot 94 jaar (ongeveer 17.000 vrouwen en 11.000 mannen in de leeftijdscategorie 75 tot 94) (www.hartstichting.nl).

      Volgens de SCORE-risicotabel hebben alle ouderen boven de zeventig jaar een hoog cardiovasculair risico, en komen zij in aanmerking voor antihypertensiva, lipidenverlagende middelen en/of plaatjesremmers. Behandeling van ouderen met deze medicatie is echter slechts beperkt onderzocht. Er zijn belangrijke verschillen tussen de jongere personen die in de klinische onderzoeken zijn geïncludeerd en de ouderen uit de dagelijkse praktijk. Het is daarom niet duidelijk of het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren op hoge leeftijd effectief is, vooral wanneer het kwetsbare ouderen betreft.

      Verschillen tussen jongeren en ouderen

      De kennis over CVRM is gebaseerd op klinische onderzoeken die laten zien dat CVRM een risicoreductie geeft op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Er bestaan echter belangrijke verschillen tussen de relatief jonge personen die geïncludeerd worden in de klinische onderzoeken en de oudere personen die we in de dagelijks praktijk zien:

      • Levensverwachting. De resterende levensverwachting neemt af met de leeftijd. Zo heeft de gemiddelde 70-jarige man nog 14,6 levensjaren en de gemiddelde 70-jarige vrouw nog 17,3 levensjaren te gaan. Voor de gemiddelde 80-jarige man en vrouw zijn dit 8,1 en 9,8 levensjaren (CBS). Naarmate ouderen meer comorbiditeiten hebben of kwetsbaarder zijn, liggen deze getallen een stuk lager.
      • Veranderde fysiologie. Met het ouder worden veranderen de structuur en de functie van de arteriële vaatwand, wat onder andere resulteert in vaatwandstijfheid en verminderde baroreflexfunctie [Muller 2014]. Het is aannemelijk dat ouderen hun bloeddruk minder goed stabiel kunnen houden en daarnaast vatbaarder zijn voor lagere bloeddrukken door veranderde autoregulatie van vitale organen. Uit observationele onderzoeken blijkt dat er voor (kwetsbare) ouderen andere optimale waarden van cardiovasculaire risicofactoren gelden dan voor jongere populaties. Uit enkele observationele onderzoeken is zelfs gebleken dat er wat betreft hoge bloeddruk en hoog cholesterol bij kwetsbare ouderen een omgekeerde effectrelatie bestaat op het mortaliteits- en morbiditeitsrisico. Met andere woorden: hoge bloeddruk en een hoog cholesterol lijken een beschermend effect te hebben bij kwetsbare ouderen [Weverling-Rijnsburger 1997, Muller 2014].
      • Multimorbiditeit. Hoe ouder mensen worden, des te groter vaak het aantal chronische ziekten waaraan ze lijden. De helft van alle 65-plussers heeft een of meer chronische ziekten. Het bestaan van multimorbiditeit kan mede invloed hebben op de levensverwachting, en zo op het nut van het cardiovasculaire risicomanagement.
      • Kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid staat tegenover vitaliteit. Kwetsbaarheid neemt toe met de leeftijd van ongeveer 10% onder de zeventig jaar tot ongeveer 50% bij ouderen boven de negentig jaar. Zie beneden voor verdere uitleg.
      • Functionele beperkingen. Het hebben van meerdere chronische ziekten verhoogt de kans op functionele beperkingen en overlijden in vergelijking met mensen zonder deze aandoeningen.
      • Polyfarmacie. Multimorbiditeit gaat gepaard met polyfarmacie. Bij polyfarmacie bestaat er een verhoogde kans op interactie tussen de geneesmiddelen (zie ook Geneesmiddelen bij ouderen op www.fk.cvz.nl).
      • Farmacokinetiek en -dynamiek. Bij het ouder worden treden veranderingen op in lichaamssamenstelling en orgaanfunctie (nier, lever), wat kan leiden tot veranderingen in de absorptie, verdeling en eliminatie van geneesmiddelen (zie ook Geneesmiddelen bij ouderen op www.fk.cvz.nl).
      • Bijwerkingen van medicatie. Bij ouderen treden meer bijwerkingen van medicatie op, waardoor de balans van voor- en nadelen van preventieve behandeling ongunstig kan uitvallen. Voor CVRM-medicatie kan gedacht worden aan orthostatische hypotensie door antihypertensiva en myopathie door statines, wat beide kan leiden tot een verhoogd valrisico en functieverlies.
      • Concurrerende risico’s. Ouderen hebben een hoog absoluut risico op het krijgen van hart- en vaatziekten, maar ook op andere ziekten. Het voorkómen van hart- en vaatziekten met CVRM kan leiden tot een toename in de incidentie van andere ziekten.
      • Wensen van de patiënt. De algemeen geaccepteerde primaire uitkomsten waaraan de effectiviteit van therapie wordt afgemeten verliezen bij ouderen hun waarde. Het voorkómen van mortaliteit is voor veel ouderen een veel minder belangrijk behandeldoel dan behoud van kwaliteit van leven en/of van zelfstandig functioneren. Behandelbeslissingen zijn daarom veel meer afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt en de ervaring van de behandelend arts dan bij jongere patiënten met een enkelvoudig probleem. Shared decision making neemt een belangrijker plek in bij behandelbeslissingen.

      Om te kunnen wegen of een bepaalde behandeling zinvol is bij ouderen en om behandelingen af te stemmen op de mate van vitaliteit/kwetsbaarheid van de patiënt zouden de verwachte resterende levensverwachting, de time-to-benefit van een behandeling, bijwerkingen van een behandeling en de wensen van een patiënt in kaart gebracht moeten worden.

      Kwetsbaarheid

      Veroudering, multimorbiditeit en polyfarmacie brengen onmiskenbaar veranderingen op functioneel, psychisch, sociaal en somatisch gebied met zich mee, die uiteindelijk kunnen leiden tot kwetsbaarheid, ook wel frailty genoemd [Clegg 2013]. Maar de groep ouderen met twee of meer ziekten en/of functionele beperkingen overlapt slechts gedeeltelijk met de groep van kwetsbare oudere patiënten (figuur 1). Met andere woorden, zeer hoge leeftijd of de aanwezigheid van comorbiditeit, zoals diabetes mellitus of nierinsufficiëntie, leidt niet per definitie tot functionele beperkingen en/of kwetsbaarheid. Daarnaast is het goed erop te wijzen dat het frailty-syndroom geen pathofysiologisch verklaringsmodel biedt voor het optreden van beperkingen, maar wel een beschrijving van die ouderen die specifieke geïntegreerde zorg nodig hebben.

      Figuur 1 Overlap comorbiditeit, functionele beperkingen en kwetsbaarheid.

      Het concept kwetsbaarheid is de afgelopen jaren steeds vaker gebruikt in zowel de wetenschap als de hulpverlening. Er bestaat echter geen eenduidige definitie van dit begrip [Van Iersel 2009]. De meest gebruikte en geciteerde definitie van kwetsbaarheid is die van Fried [2001]. Volgens Fried is iemand kwetsbaar als hij of zij aan drie of meer van de volgende criteria voldoet: gewichtsverlies, energieverlies, zwakte, traagheid en inactiviteit. Deze definitie is echter door verschillende literatuuroverzichten bekritiseerd omdat deze definitie zich alleen op lichamelijke criteria richt. Volgens een Nederlandse definitie omvat kwetsbaarheid ook psychische en sociale factoren [Schuurmans 2004]. Volgens deze definitie is kwetsbaarheid een dynamische toestand die een individu treft met verliezen in een of meer domeinen van het menselijke functioneren (fysiek, psychologisch, sociaal), die veroorzaakt wordt door een scala aan factoren en die het risico op negatieve gezondheidsuitkomsten vergroot [Collard 2012] (tabel 8).

      Welke criteria voor welk doel het meest geschikt zijn, blijft onderwerp van discussie, bijvoorbeeld bij triage in eerste- of tweedelijnspatiëntenzorg of op populatieniveau voor wetenschappelijk onderzoek. Bij klinische patiënten worden veelal de VMS kwetsbare ouderencriteria als eerste screening gebruikt. Op de polikliniek of in de eerste lijn kan gedacht worden aan een kort geriatrisch assessment met vragenlijsten en fysieke/cognitieve tests. In deze bijlage volgen we niet één bepaalde definitie van kwetsbaarheid. Het is echter wel belangrijk om de verschillende fysieke, psychische en sociale factoren in kaart te brengen.

      Tabel 8 Fysieke, psychische en sociale factoren die kunnen leiden tot kwetsbaarheid [Campen, 2011, Dury, 2016]

      Fysieke factorenPsychische factorenSociale factoren
      Slecht lopenGeheugenklachtenAlleen wonen
      Slecht evenwicht kunnen bewarenSombere gevoelensGemis aan contacten
      Lichamelijk moe zijnAngstige gevoelens/nervositeitGemis aan steun
      Slecht horenHulpeloosheidFinanciële problemen
      Slecht zien Laag opleidingsniveau
      Weinig tot niet wandelen  
      Ongewenst gewichtsverlies  
      Weinig handkracht hebben  

      Literatuur

      CBS. www.cbs.nl/nl-nl/visualisaties/resterende--gezonde---levensverwachting. Voor het laatst bezocht op 25 november 2016.

      Clegg A, Young J, Iliffe S, et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752-62.

      Collard RM, Oude Voshaar RC. Frailty; a fragile concept. Tijdschr Psychiatr 2012;54:59-69.

      Dury S, De Roeck E, Duppen D, et al. Identifying frailty risk profiles of home-dwelling older people: focus on sociodemographic and socioeconomic characteristics. Aging Ment Health 2016:1-9 (Epub ahead of print).

      Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-56.

      Muller M, Smulders YM, De Leeuw PW, et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? Hypertension 2014;63:433-41.

      Schuurmans H, Deeg DJ. Promoting well-being in frail elderly people. Theory and intervention. Tijdschr Gerontol Geriatr 2004;35:246-7.

      Van Iersel, Jansen, Olde Rikkert. Frailty bij ouderen. NTVG 2009;153:A183.

      Weverling-Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, et al. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet 1997;350:1119-23.

      Bijlage 2 Begrippenlijst

      Bloeddruk: dit is bloeddruk gemeten in de spreekkamer. Als de bloeddruk gemeten moet worden met een specifieke methode, staat dit nadrukkelijk aangegeven.

      BMI: body mass index (kg/m2) is het lichaamsgewicht (in kilogrammen) gedeeld door lichaamslengte (in meters) in het kwadraat.

      Cardiovasculair risicoprofiel: een overzicht van factoren die een verhoogd risico geven op hart- en vaatziekten. Deze factoren worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.

      Dyslipidemie: verhoogde of verlaagde plasmaconcentratie van lipiden (in het bijzonder LDL-cholesterol en/of HDL-cholesterol en/of triglyceriden).

      Familieanamnese voor premature hart- en vaatziekten: fatale of niet-fatale hart- en vaatziekten in een eerstegraads mannelijk familielid van 55 jaar of jonger of een eerstegraads vrouwelijk familielid van 65 jaar of jonger.

      Kwetsbare ouderen: zie (bijlage 1) over (kwetsbare) ouderen.

      Obesitas: een BMI ≥ 30 kg/m2.

      Pakjaren: pakjaren betreffen het product van het aantal jaren dat iemand gerookt heeft en het (gemiddelde) aantal pakjes per dag gedurende die jaren. Het aantal pakjaren van iemand die veertig jaar lang één pakje per dag rookt en iemand die twintig jaar lang twee pakjes per dag rookt is dus hetzelfde: veertig.

      Psychosociale risicofactoren: factoren binnen het psychologische of sociale domein die het risico op hart- en vaatziekten kunnen verhogen. Voorbeelden zijn: lage sociaaleconomische status, (gedefinieerd als laag opleidingsniveau, laag inkomen, het hebben van een baan met een lage status), het wonen in een achterstandswijk, geïsoleerd leven of geen contact hebben met anderen, stress op het werk of gebrek aan een sociaal netwerk.

      Reclassificatie: het op basis van additionele informatie over risicofactoren in een andere risicocategorie indelen van een individu (bijvoorbeeld van hoog risico naar zeer hoog risico of van hoog risico naar laag tot matig verhoogd risico).

      Risicoschatting: een schatting van het sterfterisico op hart- en vaatziekten voor de komende tien jaar. De schatting is gebaseerd op het risico uit de SCORE-­tabel en op eventueel aanwezige risicoverhoogde aandoeningen/factoren.

      Sedentaire leefstijl: een leefstijl met meer dan 8 uur per dag zitten.

      Time-to-benefit: de tijd totdat er een significant voordeel is geobserveerd van de onderzochte therapie ten opzichte van de controlegroep bij deelnemers.

      Verhoogde bloeddruk: een bloeddruk is verhoogd bij een systolische druk > 140 mmHg.

      Het risico op een ernstige aan de medicatie gerelateerde bijwerking is mogelijk verlaagd bij gebruik van een calciumantagonist vergeleken met een diureticum bij oudere patiënten met hypertensie.