U bent hier

Duizeligheid

Cluster: 
N. Zenuwstelsel
Status: 
Actueel - 2017

M75

Duizeligheid M75 (Actualisering juli 2017; herzien t.o.v. de versie van 2002)

SpoedNaar de tekst van de NHG-Standaard

Beoordeel of verwijs de patiënt direct bij plotselinge duizeligheid of lichtheid in het hoofd met:

  • neurologische verschijnselen (zie NHG-Standaard Beroerte)
  • gelijktijdig ontstaan acuut gehoorverlies
  • acute zéér hevige hoofd- of nekpijn, al dan niet na een trauma capitis
  • vallen/collaps met vermoedelijk cardiale oorzaak
  • langdurig verblijf in gesloten ruimte zonder ventilatie (CO-expositie)
  • diabetes mellitus bij vermoeden hypoglycemie

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

Vraag naar:

  • aard van de duizeligheid: draaiduizeligheid, licht gevoel in het hoofd/gevoel flauw te vallen of onzekerheid bij bewegen
  • acuut of geleidelijk ontstaan, constant aanwezig of in aanvallen, duur, frequentie
  • uitlokkende factoren (beweging van het hoofd, verandering van houding, bij inspanning)
  • gedrag tijdens duizeligheid
  • bijkomende klachten of verschijnselen: dubbelzien, spraak-, slik- of loopstoornis, vallen, valneiging, coördinatiestoornis; slechthorendheid, oorsuizen, oorpijn, otorroe; vegetatieve verschijnselen, hoofdpijn, overgevoeligheid voor licht of geluid; hartkloppingen of een onregelmatige hartslag; prodromen, aura
  • voorgeschiedenis: recent hoofd- of nektrauma, virale bovensteluchtweginfectie, migraine, aandoening of ingreep op kno-gebied, cardiovasculaire ziekten of risicofactoren
  • gebruik geneesmiddelen (antistolling), alcohol of drugs
  • psychische klachten
  • gevolgen voor dagelijks leven (vallen, angst, vermijdingsgedrag), ervaren beperking

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Het onderzoek is afhankelijk van de soort klacht en kan worden uitgebreid indien meerdere vormen van duizeligheid tegelijkertijd aanwezig zijn.

Bij draaiduizeligheid

  • Onderzoek motoriek en sensibiliteit. Let op aanwezigheid van dysartrie, loopstoornis, ataxie en nystagmus in rust.

Op indicatie

  • Bij twijfel over de diagnose BPPD: verricht een kiepproef.
  • De huisarts kan bij acuut ontstane, ten tijde van het onderzoek duidelijk constant aanwezige draaiduizeligheidsklachten zonder neurologische klachten of bevindingen én twijfel tussen een centrale en een vestibulaire oorzaak een Head Impulse Test (HIT) uitvoeren. Een positieve HIT is suggestief voor een vestibulaire oorzaak en een negatieve HIT voor een centrale oorzaak.
  • Bij klachten van oor of gehoor: beoordeel het trommelvlies.

Bij licht gevoel in het hoofd

  • Meet pols en bloeddruk.

Op indicatie

  • Bij orthostatische klachten met vallen of valneiging: meet na 5 minuten liggen de bloeddruk staand, iedere minuut. Stop als de bloeddruk systolisch > 20 mmHg of diastolisch > 10 mmHg is gedaald of gedurende 3 minuten niet meer daalt.
  • Bij inspanningsgebonden klachten: ausculteer het hart, let op aanwijzingen voor hartfalen.

Bij bewegingsonzekerheid

  • Beoordeel de visus (zie NHG-Standaard Visusklachten).
  • Beoordeel balans, kracht (opstaan uit zit, lopen en omdraaien), coördinatie, mobiliteit en pijnlijkheid van heup-, knie- en enkelgewricht en sensibiliteit van de voeten.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij oudere patiënten met lichtheid in het hoofd of bij cardiovasculaire risicofactoren of aandoeningen: laagdrempelig ECG.
  • Bij aanwijzingen voor hartritmestoornissen: ECG. Als de klachten niet aanwezig zijn tijdens de ECG-registratie: langduriger ritmemonitoring.
  • Bij aanwijzingen voor de ziekte van Ménière: audiogram.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Beroerte: verwijs direct (zie spoed).
  • Benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): kortdurende aanvallen van draaiduizeligheid door plotselinge standsveranderingen van het hoofd. Een positieve kiepproef bevestigt de diagnose.
  • Neuritis vestibularis/labyrintitis: constant aanwezige draaiduizeligheid gedurende enkele dagen met vegetatieve klachten.
  • Ziekte van Ménière: aanvallen van draaiduizeligheid van minimaal 20 minuten en maximaal 12 uur, tinnitus en/of een vol gevoel in het aangedane oor; én een audiometrisch vastgesteld laag- tot middenfrequentie perceptief gehoorverlies van ten minste 30 dB.
  • Vestibulaire migraine: meerdere aanvallen van duizeligheid, voorgeschiedenis van migraine en migrainekenmerken bij meer dan de helft van de duizeligheidsaanvallen.
  • Psychische oorzaak: bij aanwijzingen voor spanningsklachten, angst, depressieve of andere psychische klachten.
  • Vasovagale klachten: situatiegebonden licht gevoel in het hoofd gepaard met zweten, misselijkheid en braken, soms oorsuizen, verminderde visus of collaps.
  • Orthostatische klachten: licht gevoel in het hoofd na opstaan vanuit liggende of zittende houding.
  • Vermoedelijke bijwerking van medicatie.
  • Cardiovasculaire oorzaak: bij aanvalsgewijze klachten die samengaan met hartkloppingen of een snelle of trage hartslag of een positieve ritmeregistratie.
  • Overmatig alcoholgebruik (zie NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik).
  • Bewegingsonzekerheid: bij aandoeningen bewegingsapparaat, verminderde visus of andere oogheelkundige afwijking, cognitieve achteruitgang of neurologische aandoeningen.
  • Aspecifieke duizeligheid: als geen eenduidige verklaring voor de klachten is te vinden.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

Wees bij duizeligheid alert op beperkingen in het dagelijks functioneren, angst, somberheid, sociaal isolement en vallen als gevolg van de klachten.

BPPD

  • Leg uit datduizeligheid ontstaat door ‘gruis’ in het evenwichtsorgaan. Meestal verdwijnen de klachten binnen een maand. Pak activiteiten weer op zodra de klachten het toelaten.
  • Bespreek de mogelijkheid om een Epley-manoeuvre te verrichten; herhaal deze maximaal 1 keer na ten minste een week of laat de patiënt de manoeuvre zelf uitvoeren.
  • Heroverweeg de diagnose bij klachten > 1 maand.
  • Verwijs eventueel bij langer bestaande klachten.

Neuritis vestibularis/labyrintitis

  • Geef aan dat de klachten meestal na enkele dagen afnemen.
  • Overweeg bij misselijkheid kortdurend: metoclopramide 10 mg max. 3 dd 1 tablet of zetpil; min. 6 uur tussen 2 doses; max. 5 dagen. Alternatief: domperidon 10 mg max. 3 dd 1 tablet; max. 5 dagen. Bij eGFR < 50 ml/min: geef max. 3 dd 5 mg metoclopramide.
  • Herhaal het neurologisch onderzoek na 2 tot 4 dagen als de klachten niet zijn afgenomen.
  • Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij ernstige aanhoudende klachten.

Ziekte van Ménière

  • Leg uit dat het beloop wisselt en de aanvalsfrequentie na jaren afneemt. Gehoorvermindering is aanvankelijk reversibel, maar na meerdere aanvallen meestal blijvend.
  • Overweeg behandeling van misselijkheid en braken met een anti-emeticum (zie neuritis vestibularis).
  • Adviseer contact op te nemen als de klachten regelmatig terugkomen én het functioneren toenemend negatief beïnvloeden of als het klachtenpatroon verandert. Wees alert op de psychische gevolgen.
  • Verwijs naar een kno-arts bij acuut of snel progressief gehoorverlies of bijkomende klachten, zoals onvastheid ter been, hoofdpijn of persisterende tinnitus.
  • Overweeg bij gehoorverlies verwijzing naar kno-arts of audiologisch centrum.

Vestibulairemigraine

  • Leg uit dataanvallen niet gepaard hoeven te gaan met migraine-hoofdpijn. Het beloop op de lange termijn is niet goed bekend.
  • Behandel de eventuele migrainehoofdpijn. Overweeg behandeling van misselijkheid en braken met een anti-emeticum (zie neuritis vestibularis).
  • Overweeg verwijzing naar een neuroloog bij diagnostische onzekerheid of ernstige aanhoudende klachten (zie NHG-Standaard Slechthorendheid).

Psychische oorzaak

  • Bespreek met de patiënt in hoeverre de klachten met angst, spanning, stress of sociale factoren te maken hebben. Bij ernstige, langdurige of invaliderende klachten: zie de NHG-Standaarden Angst en Depressie.
  • Controleer na 1 tot 2 weken of de klachten verbeteren.
  • Overweeg begeleiding door een poh-ggz bij frequente of toenemende klachten of problemen op werk of school als gevolg van de klachten.

Vasovagale klachten

  • Leg uit dat door lang staan of emoties zoals schrikken het lichaam kan reageren met een verwijding van de bloedvaten en een tragere hartslag.
  • Adviseer tijdig te gaan zitten of liggen om flauwvallen te voorkomen. Vermijd lang staan en benauwde ruimtes, voorkom vermoeidheid, eet regelmatig en drink voldoende.

Orthostatische klachten

  • Leg uit dat de klachten ontstaan door een tijdelijk verlaagde bloeddruk door opstaan.
  • Adviseer plotseling opstaan of houdingsverandering te vermijden om klachten of vallen te voorkomen.
  • Bij hypertensie: de klachten kunnen verminderen door de bloeddruk beter in te stellen. Pas medicatiedosering aan of spreid deze beter over de dag. Voor streefwaarde zie hoofdtekst en NHG-Standaard CVRM.
  • Controleer 2 tot 4 weken na medicatieaanpassing of de klachten zijn afgenomen. Pas op geleide van de klachten en de systolische bloeddruk de medicatie zo nodig verder aan.

Bijwerking van medicatie

  • Ga na of de medicatie die de duizeligheid mogelijk veroorzaakt (nog) nodig is. Stop, vervang of verlaag de dosering van het geneesmiddel zo mogelijk tijdelijk, en beoordeel het effect.
  • Controleer 2 tot 4 weken na een medicatieaanpassing of de klachten zijn afgenomen.

Cardiovasculaire oorzaak

  • Leg uit dat de klachten mogelijk worden veroorzaakt door aanwezige cardiale aandoening.
  • Bij ernstige klachten: overleg met of verwijs naar behandelend specialist.

Bewegingsonzekerheid

  • Leg uit dat de klachten het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren, zoals mobiliteit, visus en conditie van het bewegingsapparaat.
  • Geef bewegingsadviezen (zie NHG-Modules Leefstijl).
  • Behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak.

Aspecifieke duizeligheid

  • Leg uit dat er geen eenduidige verklaring is voor de duizeligheid. Verder zoeken naar één onderliggende oorzaak is niet zinvol.
  • Tracht bij oudere patiënten de bijdragende factoren te behandelen. Bij jongere patiënten is de behandeling in eerste instantie expectatief.
  • Controleer na een maand. Heroverweeg de diagnose bij aanhoudende klachten. Overweeg bij ouderen met progressieve klachten of ernstige beperkingen door de duizeligheid verwijzing naar een specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater.

Overige verwijsindicatiesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Duizeligheid zonder duidelijke oorzaak waarbij verder onderzoek wenselijk is vanwege de ernst of de ongerustheid: verwijs naar neuroloog, kno-arts of multidisciplinair duizeligheidscentrum.
  • Veel klachten van een verminderd evenwichtsgevoel: overweeg verwijzing naar fysiotherapeut die getraind is in vestibulaire revalidatie.
  • Psychische gevolgen van de aandoening: verwijs zo nodig naar poh-ggz, ggz of maatschappelijk werk.
  • Klachten met een blijvende invloed op het werk: adviseer patiënt contact met bedrijfsarts op te nemen.