U bent hier

Psoriasis

Cluster: 
S. Huid en subcutis
Status: 
Actueel - 2014

M39

Psoriasis M39 (Maart 2014)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Psoriasis: chronische erythematosquameuze huidaandoening; beloop in exacerbaties en remissies, soms met nagelafwijkingen of artritis (meestal een asymmetrische oligoartritis van vingers, tenen of knieën).
  • Psoriasis en plaque (psoriasis vulgaris): rode, meestal symmetrische, scherp begrensde, verheven erupties (‘plaques’), wisselend van grootte, met zilvergrijze, makkelijk verwijderbare schilfers. Voorkeurslokalisaties: strekzijde ellebogen en knieën, behaarde hoofdhuid en lumbosacrale regio.
  • Psoriasis inversa: plaques, veelal zonder schilfering, in de liezen, oksels, anogenitale regio of (bij vrouwen) submammair.
  • Psoriasis guttata: acuut, gegeneraliseerd voorkomen van erythematosquameuze papels (maximaal 1 cm doorsnee), vooral op de romp en proximale delen van de extremiteiten, met name bij kinderen en jonge volwassenen.
  • Psoriasis pustulosa: steriele, soms confluerende pustels, lokaal (voetzolen, handpalmen) of gegeneraliseerd (soms met koorts en algemene malaise).

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Anamnese Naar de tekst van de NHG-Standaard

Besteed aandacht aan:

  • de uitgebreidheid en lokalisatie van de huidafwijkingen;
  • klachten (jeuk, branderigheid, pijn) en het beloop;
  • de invloed van verwondingen, zonlicht, medicijngebruik;
  • de invloed van de huidafwijkingen op vrijetijdsbesteding, werk/school/studie, relaties, seksualiteit;
  • het voorkomen van psoriasis in de familie;
  • gewrichtsklachten of pijn rond de gewrichten, nagelafwijkingen;
  • effect van en ervaringen met huidige en eerdere behandelingen.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Inspecteer de aangegeven plekken, de voorkeurslokalisaties en nagels, ga na of er pustels zijn.
  • Schat totale uitgebreidheid van de afwijkingen in (handpalm = circa 1% van het huidoppervlak).
  • Onderzoek bij gewrichtsklachten de betreffende gewrichten.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel de diagnose psoriasis bij karakteristieke erupties op voorkeurslokalisaties en bepaal de ernst: licht (< 5% van het totale huidoppervlak), matig ernstig (5 tot 10%) of ernstig (> 10%).
  • De ernst van psoriasis wordt niet alleen bepaald door de uitgebreidheid maar ook door de lokalisatie.
  • Bij twijfel kunnen het Köbner-fenomeen (7 tot 14 dagen na verwonding ontstaan van plaque op aangedane plek), het kaarsvetfenomeen (witter worden van hoornlaag na krabben met spatel over plaque) of nagelafwijkingen de diagnose psoriasis waarschijnlijker maken.
  • DD: pityriasis rosea, eczeem (seborroïsch, nummulair, constitutioneel), dermatomycose, onychomycose, lichen planus, cutane discoïde lupus erythematosus, secundaire syfilis.
  • Bij nagelafwijkingen of gewrichtsklachten: ga na of deze passen bij psoriasis.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Aard van de aandoening: chronische huidziekte, soms met gewrichtsklachten en nagelafwijkingen, die gepaard kan gaan met jeuk, branderigheid of pijn. Beloop is onvoorspelbaar, met exacerbaties en remissies. Mogelijk uitlokkende/verergerende factoren: huidbeschadiging, sommige geneesmiddelen, roken en alcoholgebruik. Zonlicht heeft doorgaans een gunstig effect.
  • Psoriasis guttata: bij kinderen soms spontane genezing binnen 4 tot 6 weken; recidiveert zelden; bij volwassenen doorgaans meer chronisch beloop.
  • Effect van behandeling: lokale behandeling leidt bij maximaal de helft van de patiënten tot aanzienlijke verbetering of verdwijnen van de afwijkingen; effect is meestal tijdelijk; in de tweede lijn kan, naast intensivering van de lokale behandeling, lichttherapie of systemische therapie gegeven worden.
  • Erfelijkheid: 10% kans dat een kind psoriasis krijgt indien één ouder psoriasis heeft; 50% kans indien beide ouders psoriasis hebben.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Stel samen met de patiënt de behandelvoorkeur en de behandeldoelen op. Geef uitleg en schriftelijke instructie over het smeren (zie Thuisarts.nl).
  • Behandel de lokale vorm van psoriasis pustulosa als psoriasis en plaque.
  • Bij het niet overschrijden van de aanbevolen maximale doseringen is de kans op systemische en irreversibele lokale bijwerkingen zeer klein (zie hoofdtekst).

Basisbehandeling


  • Behandel altijd met een indifferent middel; houd rekening met de voorkeur van de patiënt.
  • Breng het indifferente middel niet tegelijkertijd met een eventueel lokaal corticosteroïd of vitamine-D-analoog aan, maar bijvoorbeeld 1 uur of langer erna.
  • Week een eventueel aanwezige (dikke) schilferlaag met een vette zalf en verwijder de schilfers voorzichtig.

Stappenplan lokale medicamenteuze behandeling


Volwassenen met erupties op het behaarde hoofd of andere lokalisaties dan gelaat of in de lichaamsplooien
Stap 1
  • Klasse-3-corticosteroïd, 1 maal daags, gedurende 4 weken (zalf, crème, emulsie of lotion).
Stap 2
  • Bij onvoldoende effect stap 1: combinatiebehandeling met vitamine-D-analoog in de ochtend en een klasse-3-corticosteroïd in de avond gedurende 4 weken.
  • Bespreek of het (duurdere, 1 maal daagse) combinatiepreparaat meerwaarde heeft voor de patiënt.
Stap 3
  • Bij onvoldoende effect stap 2: klasse-4-corticosteroïd, 1 maal daags, gedurende 4 weken.
  • Bij hardnekkige schilfering: overweeg een klasse-3-corticosteroid onder occlusie (maximaal 2 weken).

Volwassenen met erupties in het gelaat en/of in de lichaamsplooien en kinderen
Stap 1
  • Klasse-2-corticosteroïd, 1 maal daags, gedurende 4 weken.
Stap 2
  • Bij onvoldoende effect stap 1: combinatiebehandeling met vitamine-D-analoog in de ochtend en een klasse-2-corticosteroïd in de avond gedurende 4 weken.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Vier weken na de start van de behandeling; bij corticosteroïd onder occlusie of ontschilferingsmiddel na twee weken.
  • Bij onvoldoende resultaat en voldoende therapietrouw: volgende stap. Controleer telkens na vier weken, en stel zo nodig de behandeling bij tot het doel is bereikt.
  • Bij voldoende resultaat: continueer betreffende middel op ‘zo nodig’ basis of kies voor een stap terug in het schema of voor (tijdelijk) stoppen met de behandeling.
  • Bij voldoende resultaat met een corticosteroïd na vier weken: intermitterende behandeling tot de minimale frequentie waarbij het resultaat voldoende blijft.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij onzekere diagnose psoriasis; diagnostiek à vue heeft dan de voorkeur boven teledermatologie.
  • Bij onvoldoende of niet bereiken van de behandeldoelen met lokale therapie volgens het stappenplan.
  • Bij erytrodermie, (gegeneraliseerde) psoriasis pustulosa of indien > 5% van het lichaamsoppervlak is aangedaan.
  • Bij psoriasis guttata met onvoldoende verbetering na 2 tot 4 weken.
  • Bij artritis of artralgie met onvoldoende effect met een NSAID na 4 weken: verwijs naar de reumatoloog, en bij een matig tot ernstige psoriasis ook naar de dermatoloog.

Let op de specifieke aandachtspunten (zie hoofdtekst) bij gebruik van door de dermatoloog voorgeschreven systemische middelen, zoals methotrexaat, ciclosporine, acitretine, fumaraten en biologicals (TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen).

Voorbeelden middelen bij lokale behandeling


GroepStofnaamMaximale hoeveelheid/week bij volwassene
Indifferente middelencetomacrogolzalf FNA, lanettezalf FNA, vaselinecetomacrogolcrème FNA, vaselinelanettecrème FNA, koelzalf FNA, cetomacrogolcrème FNAonbeperkt
Klasse-2-corticosteroïdtriamcinolonacetonide 0,1% zalf, crème, vaselinecrème of smeersel; hydrocortisonbutyraat 0,1% crème, vetcrème, emulsie, gel of lotion100 gram
Klasse-3-corticosteroïdbetamethasonvaleraat 0,1% zalf, crème, emulsie, lotion; betamethasondipropionaat 0,05% crème/hydrofobe zalf/lotion100 gram (50 gram bij erupties in gelaat of lichaamsplooien)
Klasse-4-corticosteroïdclobetasolpropionaat 0,05% zalf, crème, lotion, shampoo, schuim50 gram
Vitamine-D-analoog*calcitriol zalf 3 microg/g, calcipotriol zalf 0,05 mg/g of lotion 0,05 mg/ml100 gram
* eventueel calcipotriol/betamethasondipropionaat gel, zalf