U bent hier

NHG-Standaard Schouderklachten

NHG-Standaard Schouderklachten (Tweede herziening)

Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ, Boeke AJP, Feleus A, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2008:51(11):555-565

De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1999;42(5):222-31).

Belangrijkste wijzigingen

  • Omdat nekklachten, werkgerelateerde en psychosociale factoren het beloop mede kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen deze factoren bij het beleid te betrekken.

Kernboodschappen

  • Tracht de klachten te onderscheiden in de volgende driedeling:
    • schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking;
    • schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abductietraject;
    • overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het abductietraject.
  • Breid bij nekklachten het bewegingsonderzoek van de schouder uit met aanvullend bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom.
  • Beoordeel of werkgerelateerde factoren (zoals fysieke belasting) of psychosociale factoren, het herstel mede kunnen beïnvloeden en of de klachten van invloed zijn op het werk (arbeidsrelevant zijn).
  • Behandel stapsgewijs:
    • geef voorlichting, adviezen en zo nodig analgetica;
    • kies, op grond van de driedeling en overige bevindingen, als tweede stap bij onvoldoende vermindering van de klachten voor een verlenging van de behandeling met analgetica, een lokale injectie met een corticosteroïd of een verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie;
    • overweeg in geval van werkgerelateerde of arbeidsrelevante klachten overleg met de bedrijfsarts voor een werkplekonderzoek en/of (ergonomische) adviezen.

InleidingNHG Samenvattingskaart

Deze NHG-Standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van schouderklachten. Onder ‘schouderklachten’ wordt in deze standaard verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij de pijn gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog (zie figuur 1) en waarbij de klachten niet het gevolg zijn van een ernstig recent trauma. Het begrip ‘schouderklachten’ wordt hier tevens gebruikt als (werk)diagnose.1)


Figuur 1 Het gebied waarbinnen schouderklachten kunnen optreden

In deze standaard is gekozen voor een eenvoudige, pragmatische en stapsgewijze aanpak. De huisarts beoordeelt de ernst van de klacht en tracht op grond van het klinisch beeld onderscheid te maken tussen een drietal typen schouderklachten:

  • mét passieve bewegingsbeperking;
  • zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abductietraject;
  • zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abductietraject.

De ernst van de pijn en de genoemde driedeling zijn van belang voor het bepalen van het stapsgewijze beleid. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat de huisarts op basis van de beschikbare gegevens uit anamnese en functieonderzoek tot eenduidige conclusies kan komen over een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen. Bovendien leidt een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen niet tot een ander initieel beleid. Aanvullend onderzoek (röntgenfoto, echografie) is bij een eerste episode van niet-traumatische schouderklachten niet zinvol, omdat de uitslag het beleid van de huisarts niet beïnvloedt.

De stapsgewijze behandeling bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen, en het zo nodig voorschrijven van analgetica. Bij onvoldoende vermindering van de klachten na één tot twee weken analgeticagebruik overweegt de huisarts op grond van de driedeling en overige bevindingen als tweede stap:

  • een verlenging van de behandeling met analgetica;
  • een lokale injectie met een corticosteroïd (bij ernstige pijn);
  • of een verwijzing voor oefentherapie bij (dreigend) disfunctioneren, dan wel manuele therapie bij schouderklachten in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang.

Bij aanhoudend ziekteverzuim en mogelijke invloed van werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren informeert de huisarts bij de patiënt wat de afspraken zijn met de bedrijfsarts. Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht (invloed van werk op klachten), en van een arbeidsrelevante klacht indien de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden (invloed van klachten op werk). Overleg met de bedrijfsarts kan wenselijk zijn om een gemeenschappelijk beleid af te spreken. Zo nodig kan de bedrijfsarts een werkplekonderzoek laten uitvoeren en/of verwijzen voor ergonomische adviezen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten wordt gemiddeld driemaal per week geconsulteerd vanwege een schouderklacht. In de algemene Nederlandse bevolking wordt de jaarlijkse prevalentie van schouderpijn geschat op 31%.2) Van deze groep is circa 60% vrouw.

BeloopNHG Samenvattingskaart

Schouderklachten hebben dikwijls een recidiverend en langdurig beloop, en kunnen vooral in de acute fase nadelige gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De mate waarin de klachten het dagelijks functioneren beperken, hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn. Van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, geeft na 6 weken ongeveer 30% aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Van de patiënten die na een jaar nog aanhoudende klachten rapporteren, heeft 40% in de voorafgaande 6 maanden opnieuw de huisarts voor deze klacht bezocht.3)

PrognoseNHG Samenvattingskaart

De prognose van schouderklachten is ongunstiger wanneer de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan of zeer pijnlijk zijn, en wanneer de klachten geleidelijk ontstaan zijn.4) Bijkomende nekklachten, werkgerelateerde factoren (fysieke belasting van de schouder met herhaalde bewegingen en werken boven schouderhoogte) en psychosociale factoren (met name depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen) kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop van de klachten.5)

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van schouderklachten. Aangenomen wordt dat acute of langdurige overbelasting van ‘weke delen’ in dit gebied aanleiding geeft tot lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn. De klachten kunnen al dan niet het gevolg zijn van een trauma. Tot de mogelijke oorzaken van schouderklachten worden de volgende afwijkingen gerekend:6)

  • afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van structuren in de subacromiale ruimte: subacromiaal impingementsyndroom (inklemmingssyndroom), subacromiale bursitis, tendinose, tendinitis of ruptuur (partieel of volledig) van de rotatorcuff of van de bicepspees;
  • afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het glenohumerale gewricht: frozen shoulder of capsulitis adhaesiva, traumatische artritis, artrose;
  • glenohumerale instabiliteit;
  • afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht;
  • functiestoornissen van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang.

Een afwijking in de subacromiale ruimte is veruit de meest voorkomende oorzaak van schouderklachten (80%). De meest frequente schouderaandoeningen in de leeftijd tot 35 jaar zijn traumatische beschadigingen van de rotatorcuff en luxaties of subluxaties van het glenohumerale of acromioclaviculaire gewricht. In de leeftijd van 35 tot 75 jaar komen vooral niet-traumatische rotatorcuffbeschadigingen en aseptische ontstekingen van subacromiale structuren voor. De kans op niet-traumatische partiële of totale rupturen neemt sterk toe met de leeftijd. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 65 jaar, terwijl artrose een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar.

Indeling van schouderklachtenNHG Samenvattingskaart

De voorkeur gaat uit naar een indeling van schouderklachten op basis van anamnestische gegevens (pijn) en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen is minder zinvol. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek of andere voor de huisarts beschikbare diagnostische tests en procedures is doorgaans niet precies vast te stellen wat de oorzaak van de schouderklachten is of welke structuur is aangedaan. Men kan uit het klinisch onderzoek echter wel enige indicatie verkrijgen voor de aard en de lokalisatie. Het klinisch beeld laat onderstaande driedeling toe.7)

  • Schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking. Bedoeld wordt een beperking van de bewegingsuitslag in exorotatie- en/of abductierichting bij passieve tests. Verondersteld wordt dat een beperking van in hoofdzaak de exorotatie samenhangt met een aseptische ontsteking van het glenohumerale gewrichtskapsel of een degeneratieve afwijking van het glenohumerale gewricht. Een beperking van in hoofdzaak de abductie zou kunnen samenhangen met een aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte.
  • Schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk traject in de abductie. Hierbij ervaart de patiënt pijn tijdens een deel van of aan het eind van de actieve en/of passieve abductie, zonder beperking van de passieve bewegingsuitslag. Verondersteld wordt dat hierbij een of meerdere structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan.
  • Overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abductietraject. Hiertoe behoren alle overige schouderklachten waarbij de patiënt geen beperkingen ervaart, maar wel pijn of een gevoel van instabiliteit in het eerder omschreven schoudergebied. Deze schouderklachten kunnen worden toegeschreven aan:
    • instabiliteit van het glenohumerale gewricht;
    • aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht;
    • functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang.

In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk de bovengenoemde typen schouderklachten van elkaar te onderscheiden en soms kunnen meerdere problemen naast elkaar bestaan.

In zeldzame gevallen kunnen schouderklachten ook veroorzaakt worden door maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, (centraal) neurologische aandoeningen en uitstralende pijnen vanuit de cervicale wervelkolom of vanuit interne organen. Dergelijke schouderklachten vallen buiten het bestek van deze standaard. Ook schouderklachten die het gevolg zijn van een ernstig recent trauma met verdenking op een luxatie, fractuur of volledige ruptuur van de rotatorcuff en waarvoor een indicatie bestaat voor directe doorverwijzing naar een medisch specialist, worden hier niet verder besproken.8)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

De huisarts dient een indruk te krijgen van de aanleiding, het type en de ernst van de schouderklacht, mede om bij eventuele vervolgconsulten het beloop te kunnen beoordelen. Inzicht in het type van de schouderklacht, bijkomende nekklachten en de ernst van de pijn is vooral van belang bij het overwegen van behandeling met een lokale injectie en bij doorverwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Inzicht in werkgerelateerde (zoals fysieke belasting) of arbeidsrelevante factoren en psychosociale factoren is vooral van belang in verband met het beleid bij aanhoudend ziekteverzuim, onvoldoende herstel of recidiverende schouderklachten (zie verder onder Beleid).

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Besteed aandacht aan:

  • de aanleiding van de schouderklacht (zoals een trauma of provocerende factoren bij het werk of sporten);
  • zelfmedicatie zoals paracetamol of NSAID’s.

Beoordeel het type van de schouderklachten aan de hand van de volgende vragen:

  • plaats van de pijn, uitstraling in de arm (klachten beperkt tot het schoudergebied?);
  • pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen;
  • pijn tijdens (een deel van) het abductietraject (schouderklachten zónder bewegingsbeperkingen mét een pijnlijk abductietraject);
  • gevoel van instabiliteit, pijn ter hoogte van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht (overige schouderklachten zónder bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abductietraject);
  • bijkomende nekklachten.

Bepaal de ernst van de schouderklachten:

  • ernst van de pijn en ervaren hinder: verstoring van de nachtrust, liggen op de aangedane kant niet mogelijk, beperkingen in het dagelijks functioneren, ziekteverzuim (gunstigere prognose bij weinig pijnklachten).

Vraag naar factoren die het beloop van de schouderklachten kunnen beïnvloeden.

  • Gunstige factoren:
    • acuut begin;
    • geen nekklachten.
  • Ongunstige factoren:
    • veel pijnklachten;
    • langdurige klachten op het moment van het eerste consult;
    • bijkomende nekklachten;
    • provocerende werkgerelateerde factoren;
    • klachten die problemen geven op het werk (arbeidsrelevante klachten).
  • Psychosociale factoren.
  • Zelfzorg, gebruik van analgetica en overige behandelingen tot nu toe.
  • Schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat.

Vraag naar werkverzuim en, indien daarvan sprake is, informeer naar afspraken met de bedrijfsarts.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Laat het bovenlichaam ontbloten zodanig dat de schouder- en nekregio goed te zien is.

Inspectie:

  • laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspecteer het aangewezen pijnlijke gebied;
  • let op vorm- en standsverandering;
  • vergelijk daarbij met de andere zijde.

Bewegingsonderzoek van de schouder;9) vergelijk daarbij altijd met de andere zijde:

  • actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject);
  • passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject);
  • passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90° gebogen arm naar buiten (beperking of pijn in het exorotatietraject).

Bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek wordt het bewegingsonderzoek uitgebreid met actief bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties en lateroflexie naar links en rechts om te bepalen of er sprake is van pijn, bewegingsbeperking of uitstraling van pijn naar de arm.

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

In de beginfase van een eerste episode van geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten zijn laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie) niet zinvol.10) Afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek komen ook voor bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd. Overweeg aanvullend onderzoek (zie ook tabel 1) bij een afwijkend beloop en wanneer na de gebruikelijke behandelstappen geen verandering optreedt. Röntgenonderzoek is geschikt voor het aantonen van subacromiale calcificaties of artrose. Echografie (en MRI) is geschikt voor het detecteren van partiële of volledige rupturen van de de rotatorcuff. De huisarts dient alert te zijn op zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten (zie tabel 1). Deze standaard gaat niet in op de diagnostiek en behandeling van deze oorzaken van schouderklachten.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Stel de diagnose schouderklachten op basis van de ernst van de klachten en de bevindingen over het type klacht bij het onderzoek van de schouder.

Tracht met het oog op het beleid de klachten te onderscheiden in de volgende driedeling.

Tabel 1 Mogelijke signalen van een ernstige oorzaak van schouderklachten

Houd rekening met een ernstige oorzaak bij verschijnselen die niet passen in het normale beeld en beloop van schouderklachten. Exacte richtlijnen hiervoor zijn niet te geven, maar de meest voorkomende signalen en de daarbij behorende differentiaaldiagnostische aandoeningen zijn:
  • ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise of gewichtsverlies, verhoogde CRP of BSE (infectieus proces zoals septische artritis, polymyalgia rheumatica, interne aandoening zoals cholecystitis, metastasen);
  • heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren (cervicaal radiculair syndroom);
  • dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom);
  • gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis);
  • klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd.
  • Schouderklachten mét beperking bij passief bewegingsonderzoek; maak zo mogelijk een onderscheid tussen voornamelijk beperking van de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) en voornamelijk beperking van de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied).
  • Schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek mét pijn in een deel van het abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied).
  • Overige schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek en zónder pijn in het abductietraject (glenohumerale instabiliteit; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang).

Beoordeel de ernst van de klacht aan de hand van de mate van de pijn en van de ervaren hinder.

Is er naast de schouderklacht tevens sprake van nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek en bewegingsbeperking bij oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom, houd dan rekening met een bijkomende functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Beoordeel tevens of werkgerelateerde dan wel psychosociale factoren het beloop mede beïnvloeden en of de klachten arbeidsrelevant zijn, dat wil zeggen van invloed zijn op het functioneren op het werk.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

De behandeling geschiedt stapsgewijs. De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica bij ernstige pijnklachten. Informeer bij werkverzuim naar de contacten en afspraken met de bedrijfsarts. Overweeg, indien de klachten na één of twee weken analgeticagebruik onvoldoende verminderen, als tweede stap:

  • verlenging van de behandeling met analgetica;
  • lokale injectie met een corticosteroïd;
  • verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie.

Ga hierbij uit van de bij de evaluatie gemaakte driedeling en de ernst van de klachten. Bij ernstige pijnklachten richt het beleid zich primair op het verminderen van de pijn en gaat de voorkeur uit naar behandeling met analgetica of een lokale injectie met een corticosteroïd.

Bij minder ernstige pijn en (dreigend) disfunctioneren richt het beleid zich op het beperken of voorkómen van disfunctioneren en gaat de voorkeur uit naar oefentherapie, of manuele therapie wanneer de schouderklachten optreden in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang.

Overweeg zo nodig een combinatiebehandeling van analgetica of injecties met oefentherapie. Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim en een mogelijke rol van werkgerelateerde factoren naar de afspraken met de bedrijfsarts en overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gemeenschappelijk beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek of voor (ergonomische) adviezen van bijvoorbeeld een arbodienst, arbeidsdeskundige, ergotherapeut of (bedrijfs)fysiotherapeut.

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Leg uit dat de schouderklachten worden veroorzaakt door irritatie of een ontsteking van één van de structuren van de schouder en dat een exacte plaats niet met zekerheid is aan te wijzen.

Benadruk dat het beloop moeilijk te voorspellen is, maar dat het herstelproces enkele weken tot vaak maanden of een jaar kan duren.

Adviseer om vanaf het allereerste moment zelf actief te blijven, deels om de mobiliteit te bewaren en deels om de conditie van de schoudermusculatuur op peil te houden.

Geef informatie over de verschillende mogelijkheden om de pijn, de bewegingsbeperkingen en het herstel te beïnvloeden, te weten zelf actief blijven, analgetica, lokale injecties en oefentherapie. Leg uit dat van geen van deze behandelingen vaststaat dat ze op de lange duur het natuurlijke beloop in belangrijke mate beïnvloeden. Raad de patiënt aan om de volgende adviezen voor een stapsgewijze aanpak in acht te nemen:

  • pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;
  • strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;
  • breid daarna de activiteiten (huishouden, werk, hobby) geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.

Andere mogelijke maatregelen zijn het toepassen van ijs, smeersels of warmte, en het uitvoeren van speciale oefeningen (slingeren, bungelen). Deze interventies zijn echter onvoldoende onderzocht om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over positieve of negatieve effecten.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunt u de patiënt de NHG-Patiëntenbrief Schouderklachten meegeven. Deze brief is gebaseerd op de NHG-Standaard, en bevat informatie over schouderklachten en de behandeling ervan (voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven zie http://www.nhg.org > patiëntenvoorlichting).

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Analgetica

Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Paracetamol is het middel van eerste keuze omdat het een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen. Als de keuze op een NSAID valt, houd dan rekening met eventueel aanwezige comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en met voorgaande reactie(s) op NSAID’s. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID’s geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden, en bij patiënten die antistolling gebruiken. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbescherming wordt geadviseerd de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (http://www.nhg.org > producten en diensten).11)

Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetica zo nodig met één tot twee weken worden verlengd.

Lokale injectie met corticosteroïd

Indien de (ernstige) schouderpijn ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd, kan de huisarts een lokale injectie met een corticosteroïd geven. De (pijn)klachten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking.

Het type schouderklacht bepaalt de plaats van de lokale injectie. Afhankelijk van de op basis van het bewegingsonderzoek gemaakte indeling kiest de huisarts voor een injectie in de subacromiale ruimte12) of in het glenohumerale gewricht (intra-articulair glenohumeraal)13) Geef een injectie in de subacromiale ruimte, behalve wanneer de bewegingsbeperking in hoofdzaak de exorotatie betreft, geef in dat geval een injectie intra-articulair glenohumeraal. Zie noot voor informatie over de behandeling van aandoeningen van het acromio-claviculaire gewricht.14)

Neem voor beide injecties 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml.15) Voer de injecties als volgt uit:

  • subacromiaal: gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion;
  • glenohumeraal: gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 1 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion; voer op in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop;

Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende zijn: enkele dagen meer pijn, opvliegers en soms vaginaal bloedverlies. In de dagen na de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm te blijven bewegen (zie Voorlichting). De injectie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injectie. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwachten dat meer dan drie injecties bij een nieuwe episode van schouderklachten effectief zijn.

Consultatie/verwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijzing voor oefentherapie of manuele therapieNHG Samenvattingskaart

Indien de schouderklachten ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende zijn verminderd, kan de huisarts bij (dreigend) disfunctioneren verwijzen voor oefentherapie, of voor manuele therapie wanneer de schouderklachten gepaard gaan met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang.16) Andere behandelingen worden niet aanbevolen.17) ,18)

Afstemming met de bedrijfsartsNHG Samenvattingskaart

Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim of indien de klachten mogelijk werkgerelateerd zijn naar de afspraken met de bedrijfsarts. Overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gezamenlijk en passend beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek en/of ergonomische adviezen.19)

Verwijzing naar specialistNHG Samenvattingskaart

Verwijs voor nadere diagnostiek (echografie, MRI of eventueel artroscopie) en/of behandeling (open of artroscopische chirurgie) naar een specialist met specifieke deskundigheid op het gebied van schouderproblemen. Verwijzing wordt overwogen bij patiënten die ondanks behandeling klachten of belemmeringen blijven houden. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het verwijsbeleid.20)

ControlesNHG Samenvattingskaart

Het onderstaande controleschema is in hoofdzaak gebaseerd op algemene huisartsgeneeskundige principes. Dit betekent dat de huisarts bij het bepalen van het interval en de frequentie van de controles rekening houdt met de ernst van de klachten, de inschatting van de prognose en het te verwachten effect van behandeling.

Instrueer de patiënt terug te komen in de volgende gevallen:

  • als ernstige pijn niet afneemt;
  • bij koorts na een injectie;
  • als de klachten na twee weken niet zijn verminderd;
  • als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks functioneren.

Herhaal bij de controles anamnese en onderzoek en beoordeel het effect van de behandeling. Geef zo nodig opnieuw voorlichting over het vaak langdurige beloop van schouderklachten. Bespreek bij aanhoudende klachten en aanwijzingen voor psychosociale overbelasting het mogelijke verband daartussen. Heroverweeg de diagnose schouderklachten wanneer de klachten persisteren en/of een afwijkend beloop hebben (zie tabel 1).

Totstandkoming

In augustus 2006 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Schouderklachten. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Winters, huisarts te Glimmen; mevrouw dr. D.A.W.M. van der Windt, epidemioloog, EMGO-instituut en afdeling huisartsgeneeskunde VU Medisch Centrum Amsterdam; mevrouw dr. W.E.M. Spinnewijn, huisarts te Barendrecht; dr. A.C. de Jongh, huisarts te Hellevoetsluis; dr. G.J.M.G. van der Heijden, epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, P.A.J. Buis, huisarts te Harderwijk en dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam, EMGO-instituut VU Medisch Centrum Amsterdam. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld.

In maart 2008 werd de standaard besproken in een focusgroep van huisartsen-opleiders en artsen in opleiding tot huisarts. In april 2008 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar 50 aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen.

Als referenten bij de standaard traden op: dr. J.W. Willems, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam; dr. A. Vosmaer, orthopedisch chirurg, Ikazia ziekenhuis Rotterdam; prof.dr. R.L. Diercks, hoogleraar klinische sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen; dr. H. Anema, bedrijfsarts/verzekeringsarts, EMGO-instituut VU medisch centrum Amsterdam; J.M. Schellingerhout, arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam; prof.dr. P. Wyffels, huisarts, Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen; A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur Farmacologisch Kompas; dr. E. Vermeulen, fysio- en manueel therapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, namens het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie; mevrouw J. van Engeldorp-Gastelaars, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, J. Hekman en dr. R. Starmans huisarten namens de NHG-Adviesraad Standaarden, dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts, hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In juli 2008 werd de standaard becommentarieerd en met enkele kleine wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij mevrouw dr. A. Feleus, gezondheidswetenschapper en dr. J.J.X.R. Geraets, epidemioloog/gezondheidswetenschapper/fysiotherapeut, beiden wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

© 2008 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1

Begripsbepaling

In deze standaard is gekozen voor een terminologie en een classificatie van schouderklachten die het best past bij de huisartsenpraktijk. De terminologie in de standaard is analoog aan die van andere internationale richtlijnen en consensus afspraken [New Zealand Guidelines Group 2004, Steinbach 2005, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003, Huisstede 2007].

Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio of andere delen van de arm. In deze standaard worden nekklachten besproken voor zover zij een directe relatie hebben met de schouderklacht en met het beleid door de huisarts.

In lijn met de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt in deze standaard onderscheid gemaakt tussen werkgerelateerde klachten (invloed van werk op klachten) en arbeidsrelevante klachten (invloed van klachten op werk) [Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003]. Het is in lijn met de adviezen van de Gezondheidsraad en met de ICF-classificatie van de World Health Organization dat ‘functioneren en (arbeids-)participatie’ in richtlijnen uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling dient te zijn. [Gezondheidsraad 2005, World Health Organization 2001]. In Nederland bestaat er multidisciplinaire consensus om langdurige arbeidsrelevante klachten van arm, nek of schouder die niet het gevolg zijn van een acuut trauma of een systeem ziekte te benoemen als CANS (Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder) [Huisstede 2007]. Langdurige en recidiverende schouderklachten komen tevens voor zonder dat er sprake is van een specifieke combinatie van symptomen die typisch geacht wordt voor een specifieke schouderaandoening [Miranda 2005]. Voor deze categorie geldt dat een verklaring van de schouderpijn volgens een strikt biomedisch model ontbreekt. In de standaard wordt er conform internationale consensus van uitgegaan dat bij chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat naast biomedische factoren ook gedrags- of psychische factoren een rol kunnen spelen [Vlaeyen 2000, Keefe 2004].

TerugNoot 2

Epidemiologie

Huisartsenpraktijk. In de Tweede Nationale Studie (N = 375.899) bedraagt de incidentie van schouderklachten 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004]. Bot et al. rapporteren, op basis van de gegevens van de Tweede Nationale Studie, 58 consulten per 1000 patiënten per jaar [Bot 2005a]. De incidentie is in de leeftijdscategorie ouder dan 20 jaar groter voor vrouwen dan voor mannen. De incidentie neemt toe met de leeftijd tot de leeftijdscategorie van 50-59 jaar en neemt daarna geleidelijk af [Bot 2005a].

Algemene bevolking. Uit een bevolkingsonderzoek in Nederland (N = 3664) blijkt dat de éénjaarsprevalentie voor schouderpijn 31% (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 29,9 tot 32,9%) is en de prevalentie op een willekeurig tijdstip 21% (95%-BI 19,6 tot 21,2%) – voor mannen 16% (95%-BI 14,4 tot 19,0%) en voor vrouwen 26% (95%-BI 23,7 tot 27,5%) [Picavet 2003]. In dit onderzoek gaf 41% van de patiënten met schouderklachten aan dat zij in het voorgaande jaar daarvoor de huisarts hadden geraadpleegd. In een systematisch literatuuronderzoek naar prevalentie en incidentie van schouderklachten (18 geïncludeerde onderzoeken) [Luime 2004a] varieerde de éénjaarsprevalentie van 5 tot 47% (3 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 445 en 2726) en de puntprevalentie van 7 tot 26% (5 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 100 en 42.829). De spreiding van de prevalentie kan worden verklaard doordat in de geïncludeerde onderzoeken verschillende definities voor schouderklachten werden gehanteerd met betrekking tot de duur van de pijn, de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen en het ingesloten pijngebied [Luime 2004a].

Werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten. Onderzoek naar de prevalentie van werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten in de huisartsenpraktijk heeft geen duidelijke resultaten opgeleverd. Een systematisch literatuuronderzoek naar mogelijk werkgerelateerde schouderklachten in de huisartsenpraktijk includeerde 22 onderzoeken. Eén van de geïncludeerde onderzoeken (N = 1856) toonde een weekprevalentie van 21%, een ander onderzoek (N = 217) liet een maandprevalentie zien van 18% [Weevers 2005]. Een onderzoek naar nek- en schouderklachten onder 769 werkenden in verpleeghuizen en verzorgingshuizen liet zien dat de jaarlijkse incidentie (16-18%) en prevalentie (32-34%) van schouderklachten in 2 achtereenvolgende jaren ongeveer stabiel blijven [Luime 2005]. Uit dit onderzoek blijkt dat schouderklachten bij deze beroepsgroep vaak een chronisch beloop hebben.

Kosten. In een prospectief cohortonderzoek (N = 587) zijn de totale kosten voor schouderklachten gedurende de periode van 6 maanden na het eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk geschat op € 689 per persoon, waarvan bijna de helft wordt veroorzaakt door ziekteverzuim. Een klein percentage (12%) van de onderzoekspopulatie is verantwoordelijk voor het merendeel (78%) van de totale kosten [Kuijpers 2006a].

Conclusie. Schouderklachten vormen een frequent voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk.

TerugNoot 3

Beloop

Het beloop van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onderzocht in 3 prospectieve cohortonderzoeken bij mensen die de huisarts consulteerden voor een nieuwe episode van een schouderklacht. In een onderzoek (N = 101; follow-up 12-18 maanden) was 49% klachtenvrij na 6 maanden en 56% na 12-18 maanden [Winters 1999]. In een ander onderzoek (N = 349; follow-up 12 maanden) bleek 23, 51 en 59% volledig hersteld na respectievelijk 1, 6 en 12 maanden [Van der Windt 1996]. Van de patiënten die na 12 maanden nog klachten rapporteerden, had 60% in de voorafgaande 6 maanden geen hulp van de huisarts ingeroepen voor de klachten. De mediane klachtenduur bedroeg 21 weken. In een derde onderzoek (N = 587; follow-up 6 maanden) was 30% hersteld na 6 weken en 54% na 6 maanden [Kuijpers 2006b].

Conclusie. Van de patiënten die de huisarts consulteren voor schouderklachten is na 6 weken ongeveer 30% hersteld, na 6 maanden 50% en na 12 maanden 60%.

TerugNoot 4

Prognostische factoren

In een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren voor schouderklachten (16 onderzoeken waarvan 4 uitgevoerd in de eerste lijn, N = 770) werden 3 kwalitatief goede onderzoeken geïdentificeerd die in de huisartsenpraktijk zijn uitgevoerd [Kuijpers 2004]. De factor ‘ernstige pijn’ had sterke bewijskracht voor het voorspellen van langdurige klachten; matige bewijskracht hadden ‘hoge score voor beperkingen in het dagelijks functioneren’ en ‘langdurige klachten voorafgaand aan het eerste contact’.

Na deze review zijn nog 4 prognostische onderzoeken in de huisartsenpraktijk uitgevoerd [Kuijpers 2006b, Thomas 2005, Bot 2005b, Feleus 2007]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden naast ‘ernstige pijn’ en ‘al langdurig bestaande klachten’ ook ‘een geleidelijk begin van de schouderklacht’ als voorspeller voor het persisteren van klachten 6 weken en 6 maanden na het eerste consult bij de huisarts [Kuijpers 2006b]. Andere voorspellers van persisterende klachten na 6 weken waren ‘psychische problemen’, ‘herhaalde schouderbewegingen’ en ‘de ernst van de nekpijn tijdens het functieonderzoek’. ‘Bijkomende lagerugpijn’ en ‘de ernst van schouderpijn tijdens het functieonderzoek’ voorspelden het persisteren van klachten na 6 maanden. De prognostische factoren ‘al langdurig bestaande klachten’, ‘geleidelijk begin’, ‘nekpijn’ en ‘veel beperkingen bij het eerste consult’ werden ook gevonden in het onderzoek van Thomas et al. (N = 316; follow-up 12 en 18 maanden) [Thomas 2005].

Conclusie. Er is sterk bewijs dat klachten die al langdurig bestaan bij het eerste consult, ernstige pijn en een geleidelijk ontstaan een meer langdurig beloop voorspellen. Er is eveneens bewijs dat nekpijn, herhaalde bewegingen en de aanwezigheid van ongunstige psychosociale factoren een negatieve invloed hebben op het herstel van schouderklachten. De werkgroep is van mening dat de genoemde prognostische factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het beoordelen van de prognose bij schouderklachten.

TerugNoot 5

Aanhoudende klachten

Bij aanhoudende of recidiverende schouderklachten dient de huisarts tevens rekening te houden met de navolgende factoren die van invloed kunnen zijn op het voortbestaan van schouderklachten.

Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. In circa 36% (209/587) van de gevallen rapporteert de patiënt die in verband met schouderklachten de huisarts bezoekt tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. Functiestoornissen van de cervicale en de thoracale wervelkolom zijn voorspellende factoren voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (odds ratio (OR) 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,6) en 6 maanden (OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,2) [Kuijpers 2006b].

Werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren. Het uitvoeren van herhaalde bewegingen is een voorspellende factor voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (OR 2,1; 95%-BI 1,4 tot 3,1) [Kuijpers 2006b].

Ziekteverzuim. In een prospectief cohortonderzoek in de huisartsenpraktijk onder werkenden met een nieuwe episode van schouderklachten (N = 350; follow-up 6 maanden; follow-uprespons 85%) rapporteerde na 6 maanden 30% (89/298) een periode van ziekteverzuim en 16% (47/298) een periode van ziekteverzuim langer dan 10 dagen [Kuijpers 2006c]. Voorspellende factoren in dit onderzoek waren: langere duur van de ziekteperiode voorafgaand aan het eerste consult, ernstige pijnklachten, ervaren overbelasting tijdens gebruikelijke activiteiten en psychologische klachten.

Psychosociale factoren. Internationaal is er consensus dat psychosociale factoren de kans op het voortbestaan van pijnklachten van het bewegingsapparaat kunnen vergroten en het herstel kunnen belemmeren, maar onduidelijk is nog welke psychologische factoren bij huisartspatiënten van invloed zijn op het aanhouden van de schouderklachten [Vlaeyen 2000, Linton 1995]. Er zijn aanwijzingen dat depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen van invloed kunnen zijn op de prognose van schouderklachten [Mallen 2007, Kuijpers 2004, Kuijpers 2006b, Feleus 2007, Bot 2005b]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden ‘psychische problemen’ als voorspeller van persisterende klachten [Kuijpers 2006b]. MacFarlane et al. (N = 92; follow-up 3 jaar) beschreven ‘psychologische stress’ als een voorspeller van persisterende schouderklachten in de huisartsenpraktijk [MacFarlane 1998]. Uit ander onderzoek bleek dat ‘minder vitaliteit’ en ‘veel piekeren’ voorspellers zijn voor een ongunstig beloop van nek- en/of schouderklachten (N = 443; follow-up 3 en 12 maanden) [Bot 2005b], en een onderzoek naar arm-, nek- en schouderklachten (N = 612; follow-up 6 maanden) zijn dit ‘veel somatiseren’ en ‘het ervaren van weinig sociale steun’ [Feleus 2007].

Uit een onderzoek naar de relatie tussen psychologische factoren (catastroferen, stress, somatisatie en vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende klachten na 3 maanden bij patiënten met schouderklachten (N = 587) of lagerugklachten (N = 171), blijkt er een sterker verband te bestaan tussen deze factoren (met uitzondering van vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende rugpijn dan met aanhoudende schouderpijn. Voor patiënten die langer dan 3 maanden klachten hebben, geldt dat er een significante associatie bestaat tussen catastroferende gedachten en aanhoudende schouderklachten [Van der Windt 2007]. Psychologische factoren kunnen tevens betrokken zijn bij werkgerelateerde schouderklachten en bij het ziekteverzuim ten gevolge van schouderklachten [Van der Windt 2000, Bongers 2002, Miranda 2005, Walker-Bone 2005, Kuijpers 2006c, Sim 2006].

Conclusie. Er is bewijs dat functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom, werkgerelateerde en psychosociale factoren het beloop bij aanhoudende schouderklachten ongunstig kunnen beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het inschatten van het beloop bij schouderklachten.

TerugNoot 6

Pathofysiologie

Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de pathofysiologie van schouderklachten [Van der Heijden 1999]. Vermoedelijk worden de meeste schouderklachten veroorzaakt door acute of langdurige overbelasting van weke delen, met als gevolg lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn [Browning 2004, Mitchell 2005, Stevenson 2002]. Op basis van histologisch onderzoek is gevonden dat er bij pijnlijke overbelasting van peesweefsel dikwijls geen sprake is van een tendinitis, maar van een tendinose (een verstoring van de continuïteit van het peesweefsel) [Khan 2002]. Tot de mogelijke oorzaken van schouderklachten worden de volgende afwijkingen gerekend: 1) afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte; 2) afwijkingen van het glenohumerale gewricht; 3) glenohumerale instabiliteit; 4) afwijkingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht en 5) functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Daarbij kan leeftijd dienen als een indicator voor de aard van de schouderklacht [Mitchell 2005, Stevenson 2002]:

Afwijkingen van de subacromiale ruimte. In de subacromiale ruimte bevinden zich de bursa subacromialis, de pees van de m. supraspinatus (die samen met drie andere spieren de zogeheten rotatorenmanchet oftewel rotatorcuff vormt die de kop van de humerus omvat), en de lange pees van de m. biceps. Schouderklachten waarvan verondersteld wordt dat ze veroorzaakt worden door aandoeningen van subacromiale structuren zijn in de literatuur beschreven onder de namen subacromiaal syndroom, inklemmingssyndroom, impingementsyndroom, painful-arc syndroom of periarthritis humeroscapularis (PHS). Bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk gaat het in 80% van de gevallen om afwijkingen in de subacromiale ruimte, verder het subacromiaal impingementsyndroom genoemd [Browning 2004, Stevenson 2002, Arcuni 2000]. Het eerste stadium van een primair subacromiaal impingementsyndroom wordt gekenmerkt door aseptische ontsteking van het peesweefsel; het vormt een belangrijke bron van klachten bij jongvolwassenen onder de 35 jaar [Stevenson 2002]. Het tweede en het derde stadium van het syndroom worden gekenmerkt door respectievelijk partiële en volledige rupturen van de rotatorcuff ten gevolge van calcificatie en degeneratie, en vormen de belangrijkste oorzaken van schouderklachten bij patiënten in de leeftijd boven de 35 jaar [Arcuni 2000, Stevenson 2002, Browning 2004]. Bij circa 20% van de mensen ouder dan 60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen worden gevonden, die lang niet altijd gepaard gaan met klachten. Secundaire impingement is een vorm van inklemming van de spieren van de rotatorcuff die – naar wordt verondersteld – het gevolg is van instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Subacromiale impingement leidt in de regel niet tot beperkingen van de passieve beweeglijkheid, maar wordt dikwijls geassocieerd met pijn in (een deel van) het actieve abductietraject [Mitchell 2005]. Pijn tijdens het uitvoeren van taken boven schouderhoogte (werk of sport) is een indicator voor subacromiale impingement, evenals klachten in het traject tussen 60° en 120° abductie/elevatie [Stevenson 2002]. Letsels van de rotatorcuff kunnen gepaard gaan met aseptische ontstekingen van de subacromiale bursa [Gotoh 1998]. Uit een onderzoek (N = 37) waarin patiënten met een partiële cuffruptuur (niet-geperforeerde cuff) en een bursitis subacromialis vergeleken werden met patiënten met een volledige cuffruptuur (geperforeerde cuff) blijkt dat de pijn significant ernstiger is bij patiënten met een niet-geperforeerde cuff [Gotoh 1998]. In een vergelijkend onderzoek (N = 1097) naar het verband tussen zelfgerapporteerde schouderpijn, stoornissen, beperkingen en bevindingen bij MRI, werd geen verband gevonden tussen de pijn of beperkingen en de omvang of de locatie van volledige scheuren van de rotatorcuff, maar wel tussen de pijn of beperkingen en partieel letsel van de supraspinatuspees of een bursitis subacromialis [Krief 2006].

Afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Frozen shoulder, ofwel capsulitis adhaesiva, ontstaat door een ontsteking, die meestal idiopatisch is, maar kan ook na een trauma ontstaan. Bij circa 16% van de mensen met schouderklachten die de huisarts consulteren, worden de klachten gekenmerkt door een beperking van de passieve beweeglijkheid [Van der Windt 1995, Stevenson 2002]. Het beeld komt frequenter voor bij mensen met diabetes mellitus en na een periode van langdurige immobilisatie [Mitchell 2005]. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door een progressieve beperking van zowel de actieve als passieve glenohumerale bewegingen [Stevenson 2002]. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen 3 fasen: een vroege fase (duur 2 tot 9 maanden) waarin de pijn op de voorgrond staat, een intermediaire fase gekenmerkt door stijfheid en minder pijn (duur 4 tot 12 maanden) en een late herstelfase waarin de beweeglijkheid geleidelijk herstelt (duur 5-24 maanden) [Trojian 2005]. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40-65 jaar, terwijl artrose van de schouder een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar [Mitchell 2005].

Glenohumerale instabiliteit. Instabiliteit is een fenomeen dat zich met name voordoet bij overheadsporters of bij het veelvuldig uitvoeren van taken boven schouderhoogte [Belling Sørensen 2000]. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewricht, die vaak in combinatie voorkomt met een beschadiging van het labrum (de kraakbeenrand van het glenoïd), kunnen recidiverende klachten ontstaan door luxaties of subluxaties [Luime 2004b]. Bij een luxatie worden de gewrichtsvlakken volledig gescheiden, bij een subluxatie is er sprake van een symptomatische translatie zonder scheiding. Op basis van klinische bevindingen worden de symptomen ingedeeld in een luxatie of een subluxatie in de richting van het defect (anterior, posterior, inferior of multidirectioneel) [Luime 2004b]. Er zijn geen exacte cijfers bekend over de incidentie of prevalentie van schouderluxaties of -subluxaties in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde jaarlijkse incidentie van schouderluxaties in Nederland wordt geschat op 32 per 100.000 inwoners [CBO 2005].

Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht. Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht behoren tot de minder frequente oorzaken van schouderklachten. Ze komen meestal voor in de leeftijd tussen 20 en 50 jaar en zijn veelal het gevolg van een trauma of artrose [Mitchell 2005]. De klachten worden gekenmerkt door pijnklachten ter hoogte van het gewricht en soms zwelling [Mitchell 2005].

Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio. In een onderzoek rapporteerde 36% van de patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezochten tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. In een ander onderzoek werd bij 43% van de patiënten die de huisarts bezochten met schouderklachten een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang vastgesteld [Sobel 1996]. Bij 22% van deze patiënten met schouderklachten kon géén diagnose worden gesteld op grond van afwijkingen van de structuren in de subacromiale ruimte of het glenohumerale gewricht, maar was er wel sprake van een functiestoornis van de cervicothoracale wervelkolom. In 21% van de gevallen was er sprake van een combinatie van afwijkingen van structuren in het schoudergebied en functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom [Van der Windt 1995, Sobel 1996].

Conclusie. Subacromiale impingement wordt beschouwd als de meest frequente oorzaak van schouderklachten, gevolgd door afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Minder frequente oorzaken zijn afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht en glenohumerale instabiliteit.

TerugNoot 7

Classificatie

In het verleden zijn vele classificaties voor schouderklachten opgesteld. Diverse auteurs (onder anderen Neer en Cyriax) presenteerden classificaties die berustten op kenmerkende patronen van anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek. Afhankelijk van de auteur werden drie tot acht diagnostische categorieën onderscheiden, altijd met de pathologische anatomie en functieproblemen als basis voor de uiteindelijke diagnose. De classificaties zijn zelden in de praktijk getoetst.

Empirisch onderzoek naar een betrouwbare indeling van schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk werd voor het eerst uitgevoerd door De Jongh [De Jongh 1994]. Een clusteranalyse van de variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek leverde twee stabiele clusters op: een groep schouderpatiënten gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en een groep met pijn. In de pijngroep werd een stabiele subgroep met een pijnlijk traject in de abductie aangetoond. De resultaten van dit onderzoek werden bevestigd door Winters en Groenier [Winters 1997a, Groenier 2003, Groenier 2006]. Na analyse met behulp van non-metric multidimensional scaling door Groenier et al. bleef alleen de dimensie ‘schouderklachten’ over; de plaats van de patiënten op deze dimensie werd vooral bepaald door de mate van pijn en de mate van bewegingsbeperking. Dit maakt duidelijk dat, gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een gedetailleerde classificatie van schouderklachten in de huisartsenpraktijk op dit moment niet mogelijk is. De voorkeur gaat uit naar een classificatie op basis van anamnestische variabelen (pijn) en variabelen uit het lichamelijk onderzoek, boven een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen. Deze groepsindeling werd geïntroduceerd in de standaard van 1999.

Bij onderzoek in de huisartsenpraktijk werd bij 22% van de patiënten met schouderklachten geen bewegingsbeperkingen en geen pijnlijk traject in de abductie gevonden in het anatomisch gebied van de schouder [Sobel 1996]. Wel werden bij deze patiëntengroep functiestoornissen en/of pijn van de cervicale wervelkolom of van de cervicothoracale overgang gevonden. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat een meer gedetailleerde indeling leidt tot een ander initieel conservatief beleid in de eerste lijn [Mitchell 2005].

Conclusie. De werkgroep is van mening dat gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een pragmatische indeling van schouderklachten in drie diagnostische groepen een bruikbare en empirisch getoetste indeling is.

TerugNoot 8

Recent trauma

Patiënten met een ernstiger trauma kunnen zich bij de huisarts presenteren met een standsverandering, vormverandering, zwelling of atrofie van structuren in de schouderregio. Het niet kunnen heffen van de bovenarm kan een teken zijn van een volledige rotatorcuffruptuur. Bedenk dat bij ouderen ook een relatief gering trauma kan leiden tot een ruptuur van de rotatorcuff. Een beperking van de exorotatie na een trauma kan een teken zijn van een zeldzame acute primaire posterieure schouderluxatie [CBO 2005]. Patiënten met schouderklachten na een ernstig acuut trauma met een verdenking op een fractuur, een volledige rotatorcuffruptuur of een ernstige luxatie dienen in het algemeen verwezen te worden voor specialistische diagnostiek en behandeling. Dit valt verder buiten het bestek van deze standaard.

TerugNoot 9

Bewegingsonderzoek

De abductiebeweging van de schouder wordt zowel actief als passief getest. Een pijnlijk traject in de abductie wijst op een afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte. Beperkte beweeglijkheid, gevonden bij onderzoek van zowel de actieve als de passieve exorotatie, is een teken van artrogene klachten van het glenohumerale gewricht en van frozen shoulder [Stevenson 2002].

De interbeoordelaarsovereenstemming tussen fysiotherapeuten is goed voor het beoordelen van de actieve abductiebeweging (κ 0,74; 95%-BI 0,63 tot 0,82) en redelijk voor de passieve abductiebeweging (κ 0,60; 95%-BI 0,48 tot 0,72), de passieve exorotatie (κ 0,55; 95%-BI 0,43 tot 0,67) en voor het beoordelen van een pijnlijk traject tijdens de abductie (κ 0,58; 95%-BI 0,47 tot 0,69) [De Winter 1999].

Het uitvoeren van overige tests, zoals weerstandstests, horizontale adductie, passieve endorotatie en beoordelen van het eindgevoel is niet nodig. De betekenis en interpretatie is onvoldoende gevalideerd en de interbeoordelaarsovereenstemming is laag [De Winter 1999]. Deze bevindingen leveren onvoldoende extra informatie op om consequenties voor het beleid te hebben.

TerugNoot 10

Aanvullend onderzoek

De kans is gering dat beeldvormende diagnostiek van schouderklachten in de beginfase het conservatieve beleid door de huisarts kan verbeteren [Mitchell 2005]. Bovendien komen veel afwijkingen voor bij asymptomatische patiënten en kan het verrichten van niet-gerichte aanvullende diagnostiek het aantal verwijzingen voor medisch specialistische behandeling onnodig verhogen [Sher 1995, Mitchell 2005]. Een standaard anteroposterieure röntgenopname, eventueel in exorotatie en endorotie, aangevuld met een axiale opname, is geschikt voor het aantonen van subacriomiale calcificatie bij subacromiale impingementklachten. Echografie en MRI zijn geschikt voor het diagnosticeren van rupturen van de rotatorcuff en de bicepspees bij een acuut letsel, en voor personen ouder dan 35 jaar met subacute of langdurige klachten met verdenking op een cuffruptuur of impingement [Steinbach 2005, New Zealand Guidelines Group 2004]. Uit een review blijkt dat echografie (38 cohortonderzoeken) kosteneffectiever is in de diagnostiek van volledige cuffrupturen dan MRI (29 cohortonderzoeken), bij vergelijkbare testeigenschappen. De gepoolde sensitiviteit van echografie was 0,87 (95%-BI 0,84 tot 0,89), die van MRI was 0,89 (95%-BI 0,86 tot 0,92), de gepoolde specificiteit was respectievelijk 0,96 (95%-BI 0,94 tot 0,97) en 0,93 (95%-BI 0,91 tot 0,95). Echografie is mogelijk sensitiever dan MRI het detecteren van partiële scheuren van de rotatorcuff (sensitiviteit respectievelijk 0,67 (95%-BI 0,61 tot 0,73) en 0,44 (95%-BI 0,36 tot 0,51) [Diehr 2006, Dinnes 2003]. Echografie is minder geschikt voor onderzoek van dieper gelegen schouderstructuren. MRI is geschikter voor het diagnosticeren van occulte fracturen, afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht en een labrumdefect bij instabiliteit [Steinbach 2005].

Conclusie. Beeldvormende diagnostiek is bij het merendeel van de niet-traumatische schouderklachten in eerste instantie niet zinvol, omdat de uitslag doorgaans geen invloed heeft op het beleid van de huisarts. Bij aanhoudende klachten, een afwijkend beeld en/of beloop kan aanvullend onderzoek overwogen worden.

TerugNoot 11

Farmacotherapeutische richtlijn

Voor de achtergronden van medicamenteuze pijnbestrijding in het algemeen wordt verwezen naar de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding [Verduijn 2007].

TerugNoot 12

Corticosteroïdinjecties subacromiaal

Subacromiale corticosteroïdinjecties versus placebo. Arroll en Goodyear-Smith concludeerden in hun meta-analyse (N = 227) op basis van de gepoolde resultaten van 5 van de 7 geïncludeerde onderzoeken dat subacromiale corticosteroïdinjecties meer effect hebben op het herstel dan een placebobehandeling bij een tendinitis van de rotatorcuff, met een relatief risico (RR) van 3,08 (95%-BI 1,94 tot 4,87) bij een follow-upduur van 9 maanden, en een number needed to treat (NNT) van 3,3 (95%-BI 1,8 tot 7,7) [Arroll 2005]. Zij concludeerden tevens dat de betreffende onderzoeken geen andere bijwerkingen rapporteerden dan tijdelijke roodheid en ongemak. Koester et al. concludeerden in hun review dat de bewijskracht voor subacromiale injecties nog beperkt is [Koester 2007]. De 4 geïncludeerde onderzoeken (N = 248) lieten statistisch significante verschillen zien ten gunste van subacromiale corticosteroïdinjecties met betrekking tot pijnvermindering, maar slechts in 1 onderzoek (N = 60) bleken deze verschillen klinisch relevant (> 20 mm op een visueel-analoge pijnschaal met een bereik van 0 tot 100 mm). Drie onderzoeken in de review lieten een statistisch significant verschil zien met betrekking tot verbeterde beweeglijkheid; in 2 daarvan was het verschil klinisch relevant (actieve abductie toegenomen met 45° respectievelijk 28°).

Subacromiale corticosteroïdinjecties in vergelijking met NSAID’s. In 2 meta-analyses [Arroll 2005, Buchbinder 2003] werden de resultaten gepoold van 3 onderzoeken (N = 120) naar de effectiviteit van subacromiale corticosteroïdinjecties in vergelijking met NSAID’s (RR 1,43; 95%-BI 0,95 tot 2,16; NNT = 2,5). Buchbinder et al. concludeerden dat corticosteroïdinjecties voor patiënten met afwijkingen van de rotatorcuff niet effectiever zijn dan NSAID’s met betrekking tot de pijn en de beweeglijkheid in abductie na 4 of 6 weken. Arroll en Goodyear-Smith concluderen dat corticosteroïdinjecties mogelijk effectiever zijn dan NSAID’s.

Hoge versus lage dosering. Arroll en Goodyear-Smith concluderen na het poolen van 3 onderzoeken (N = 130) dat de kans op herstel bij hoge doseringen corticosteroïdinjectie (50 mg prednison of meer, hetgeen overeen komt met 40 mg triamcinolon) statistisch significant groter is dan bij lage doseringen (RR 5,9; 95%-BI 2,8 tot 12,6) [Arroll 2005].

Corticosteroïd in combinatie met analgeticum. Uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek (N = 58) onder patiënten met chronische (6 maanden bestaande) schouderklachten, blijkt dat er met betrekking tot de uitkomstmaten (kwaliteit van leven, bewegingsuitslag of impingement) na 2, 6, 12 en 24 weken geen statistisch significante verschillen bestaan tussen subacromiale injecties met een combinatie van lidocaïne en betamethason (4 ml lidocaïne 2% en 1 ml (6 mg) betamethason) in vergelijking met lidocaïne alleen (5 ml lidocaïne 2%) [Alvarez 2005]. Onderzoek van een corticosteroïd plus een analgeticum versus een corticosteroïd alleen is niet gevonden.

Conclusie. Er is beperkt bewijs dat subacromiale corticosteroidinjecties op de korte termijn effectiever zijn dan een placebobehandeling en NSAID’s. De werkgroep is van mening dat een behandeling met subacromiale corticosteroïdinjecties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van de rotatorcuff en met ernstige pijnklachten bij het eerste consult.

TerugNoot 13

Corticosteroïdinjecties intra-articulair glenohumeraal

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus placebo bij afwijkingen van de rotatorcuff. In beide eerder aangehaalde meta-analyses [Arroll 2005, Buchbinder 2003] was één onderzoek geïncludeerd dat bij patiënten met rotatorcuffafwijkingen geen significant verschil in effectiviteit liet zien tussen intra-articulaire injecties en een placebobehandeling.

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus placebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek bij patiënten met een frozen shoulder (N = 48) waarin intra-articulaire injecties na 6 maanden niet effectiever bleken dan placebo voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de beweeglijkheid van de schouder [Buchbinder 2003].

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus analgetica bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek dat (alleen grafisch) een significant verschil liet zien voor de effectiviteit van intra-articulaire injecties voor het verminderen van de pijn in de initiële fase (tot 6 weken) ten opzichte van analgetica alleen [Buchbinder 2003].

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht: ventrale en dorsale benadering. De meta-analyse van Buchbinder bevatte één onderzoek naar verschillen in werkzaamheid tussen ventrale en dorsale intra-articulaire corticosteroïdinjecties bij frozen shoulder. Uit de resultaten van dit onderzoek (N = 40) kunnen geen directe verschillen afgeleid worden [Buchbinder 2003].

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties versus fysiotherapie bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Intra-articulaire corticosteroïdinjecties voor frozen shoulder zijn op de korte termijn (na 7 weken) effectiever dan fysiotherapie (N = 109; RR 1,66; 95%-BI 1,21 tot 2,28), maar dit verschil was verdwenen na 6 maanden [Van der Windt 1998]. In ander onderzoek (N = 80) bleek dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties na 6 weken effectiever zijn in het verbeteren van ervaren beperkingen (gemiddeld verschil 3,6; 95%-BI 1,2 tot 6,1), terwijl fysiotherapie effectiever is in het verbeteren van de passieve bewegingsuitslag in exorotatierichting (gemiddeld verschil 8,3; 95%-BI 1,2 tot 15,3) [Ryans 2005]. Na 16 weken waren er geen verschillen meer waarneembaar tussen de beide groepen.

Intra-articulaire corticosteroïdinjecties gecombineerd met fysiotherapie versus placebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Uit een gerandomiseerd klinisch onderzoek (N = 93) bij patiënten met een frozen shoulder blijkt dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties gecombineerd met fysiotherapie na 6 weken effectiever zijn tegen de pijn en de beperkingen dan een placebo-injectie met lidocaïne (gemiddeld verschil voor de samengestelde score 27,7; 95%-BI 13,2 tot 42,1). Na 12 maanden waren er geen verschillen meer waarneembaar tussen de groepen [Carette 2003].

Hoge versus lage dosering. In één onderzoek (N = 57), waarin intra-articulaire corticosteroïdinjecties werden vergeleken in hoge (40 mg triamcinolonacetonide) en lage (10 mg triamcinolonacetonide) dosering, werden na 6 weken statistisch significante verschillen beschreven in pijnvermindering, functiebeperkingen en exorotatiebereik. In dit onderzoek werd geen verschil gevonden voor slaapproblemen als gevolg van schouderpijn [De Jong 1998].

Conclusie. Er is beperkt bewijs dat intra-articulaire corticosteroïdinjecties op korte termijn gunstige effecten hebben bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht, maar na 3-6 maanden geen voordelen hebben ten opzichte van andere conservatieve interventies. De werkgroep is van mening dat een behandeling met intra-articulaire corticosteroïdinjecties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van het gleno-humerale gewricht en met ernstige pijnklachten bij het eerste consult.

TerugNoot 14

Behandeling van het acromioclaviculair gewricht

Klachten van het acromioclaviculaire gewricht herstellen in de regel spontaan met rust en/of analgetica. Veel auteurs stellen dat een lokale corticosteroïdinjectie effectief zou zijn bij aanhoudende klachten van het gewricht, maar er is geen bewijs voor of tegen deze behandeling [Mitchell 2005, Tallia 2003, Burbank 2008].

Conclusie. De werkgroep is van mening dat geïsoleerde klachten van het acromioclaviculaire gewricht in de initiële fase behandeld dienen te worden met rust, zo nodig aangevuld met analgetica. Een lokale corticosteroïdinjectie kan overwogen worden als de klachten aanhouden ondanks rust en analgetica.

TerugNoot 15

Injectietechniek

De meta-analyse van Buchbinder leidt tot de conclusie dat nog onduidelijk is of de effectiviteit van de injecties beïnvloed wordt door de precisie van de injectietechniek, de anatomische locatie, de frequentie, de dosering en het type corticosteroïd [Buchbinder 2003].

Precisie en locatie. Er zijn 3 vergelijkende onderzoeken uitgevoerd naar de invloed van precisie en locatie van de injecties. In één daarvan (N = 37; follow-up 2 weken) bleek de effectiviteit van corticosteroïdinjecties in de groep die correct werd geïnjecteerd (deels subacromiaal, deels glenohumeraal) significant groter dan in de niet correct geïnjecteerde groep [Eustace 1997]. Het tweede onderzoek (N = 41; follow-up 6 weken) liet zien dat corticosteroïdinjecties in de subacromiale ruimte onder geleide van ultrageluid effectiever zijn in het verminderen van de pijn en verbeteren van de schouderfunctie dan corticosteroïdinjecties zónder geleide [Naredo 2004]. Het derde onderzoek (N = 20) liet zien dat injecties in de bursa subacromialis zónder geleide van ultrageluid even betrouwbaar zijn als injecties mét geleide [Rutten 2007].

Aantal injecties. In een systematische review van 4 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met frozen shoulder (N = 236) leverden 3 onderzoeken bewijs voor de effectiviteit van 1 tot 3 injecties, beperkt bewijs voor de effectiviteit van 4 tot 6 injecties en geen bewijs voor meer dan 6 injecties [Shah 2007].

Volume. Een review adviseert maximaal 10 ml te gebruiken, zij het met de kanttekening dat er onvoldoende onderzoek verricht is naar de effecten van verschillende volumina bij subacromiale corticosteroïdinjecties [Mitchell 2005].

Dosering. Bij gebrek aan consensus over de keuze en de dosering van corticosteroïden is voorgesteld de hoeveelheid bij jongeren en patiënten met een slechtere gezondheidstoestand te verminderen, en rekening te houden met een mogelijke stijging van het bloedsuikergehalte bij patiënten met diabetes mellitus [Iannotti 2005].

Conclusie. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van meer dan drie corticosteroidinjecties per episode bij afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Voor aanvullende informatie over de injectietechnieken zie http://leren.nhg.org (PIN en webcast).

TerugNoot 16

Oefentherapie en manuele therapie

Oefentherapie versus placebo. Een Cochrane-review van 26 onderzoeken (N tussen 14 en 180) naar de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies in vergelijking met placebo bij aandoeningen van de rotatorcuff vond op basis van 2 geïncludeerde onderzoeken (N = 66 en N = 125) bewijs dat oefentherapie na 3 tot 4 weken effectief is voor wat betreft herstel (RR 7,74; 95%-BI 1,97 tot 30,32), functieverbetering (RR 1,53; 95%-BI 0,98 tot 2,39) en abductiebereik (RR 0,33; 95%-BI 0,11 tot 0,96), en ook op langere termijn (2,5 jaar) de functie verbeterde (RR 2,45; 95%-BI 1,24 tot 4,86) [Green 2003]. Uit dezelfde review bleek ook dat oefentherapie in combinatie met mobilisatie effectiever is tegen pijn dan oefentherapie alleen (gemiddelde gewogen verschillen voor pijn op een gestandaardiseerde schaal –186,23 (95%-BI –319,34 tot –53,12), respectievelijk –32,07 (95%-BI –58,04 tot –6,10). Deze conclusies werden bevestigd in een review van 6 onderzoeken naar oefentherapie en 2 onderzoeken naar mobilisatie (N tussen 14 en 125) [Michener 2004].

Twee nadien gepubliceerde onderzoeken naar de effectiviteit van mobilisatietechnieken bij patiënten met een frozen shoulder laten tegengestelde resultaten zien. Een onderzoek (N = 77) toonde aan dat intensieve oefentherapie (passief rekken en mobilisaties) niet effectiever is dan rust gecombineerd met oefenen binnen de pijngrens (herstelpercentages 63% versus 89% na 24 maanden) [Diercks 2004]. Het andere onderzoek (N = 100 patiënten met een minimaal 3 maanden bestaande unilaterale frozen shoulder; follow-up 12 maanden) liet zien dat eindstandige mobilisatietechnieken mogelijk effectiever zijn dan niet-eindstandige mobilisatietechnieken waar het gaat om passieve bewegingsuitslag in exorotatie (p < 0,01) en ADL-functies (p = 0,033) [Vermeulen 2006].

Oefentherapie bij schouderinstabiliteit. Conservatieve behandeling met intensieve spierversterkende en stabiliserende oefentherapie kan een eerste optie zijn in gevallen van schouderinstabiliteit [Belling Sørensen 2000, Lephart 1997]. Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van deze behandeling.

Fysiotherapie versus corticosteroïdinjecties. In een onderzoek onder patiënten met eenzijdige pijn (N = 207), bleek dat lokale injecties en fysiotherapie een vergelijkbaar effect hebben op de gemiddelde vooruitgang in ervaren beperkingen bij actief of passief bewegen van de schouder: het gemiddeld verschil na 6 weken was –0,5 (95%-BI –2,1 tot 1,2) en na 6 maanden 1,4 (95%-BI –0,2 tot 3,0). De schouderbeperkingen waren na 6 maanden met minimaal de helft verbeterd bij 53% van de injectiegroep (51/97) en 60% van de fysiotherapiegroep (59/99) [Hay 2003]. Een ander onderzoek bij patiënten met schouderpijn wees uit dat een behandeling met corticosteroïdinjecties (intra-articulair, subacromiaal en acromiolaviculair) de pijn binnen 11 weken effectiever verminderde dan fysiotherapie (N = 82; gemiddeld verschil 2,3; 95%-BI 0,5 tot 4,1) en manuele therapie (N = 77; gemiddeld verschil 3,4; 95%-BI 1,3 tot 3,4) [Winters 1997b]. In een derde onderzoek echter werden bij patiënten met chronische schouderklachten na 5 weken geen statistisch significante verschillen gevonden tussen fysiotherapie en corticosteroïdinjecties [Ginn 2005]. Corticosteroïdinjecties bij patiënten met eenzijdige schouderklachten zijn kosteneffectiever dan fysiotherapie (verschil ten gunste van injecties € 49,82, 95%-BI € 18,64 tot € 78,23) [James 2005], maar het percentage patiënten dat na afloop van de behandelperiode de huisarts opnieuw bezoekt of een andere behandeling krijgt voorgeschreven is hoger in de injectiegroep (57%) dan in de fysiotherapiegroep (40%) (verschil 17%, 95%-BI 4% tot 31%) [Hay 2003].

Manuele therapie toegevoegd aan behandeling door de huisarts. In een gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met schouderklachten in combinatie met functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom (N = 150) bleek dat het herstel na 3 maanden versneld werd door het toevoegen van manuele therapie aan de gebruikelijke behandeling door de huisarts (herstelpercentages 43% versus 21%, verschil 22%, 95%-BI 6,9% tot 35,4%). Na 12 maanden waren de herstelpercentages voor beide groepen gelijk [Bergman 2004].

Tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma. Uit een gerandomiseerd effectonderzoek bij patiënten met chronische schouderklachten in de eerste lijn (N = 176) bleek dat een gedragsmatig oefenprogramma, gebaseerd op de principes van ‘graded activity’ (stapsgewijze opbouw van oefeningen in de tijd en leren van de consequenties van het gedrag), effectiever was dan de standaardbehandeling. Het oefenprogramma leidde tot een hoger niveau van dagelijkse schouderactiviteiten na 3 maanden (gemiddeld verschil 7,5, 95%-BI 0,0 tot 15,0), een effect dat na 12 maanden nog aanwezig was (gemiddeld verschil 9,2, 95%-BI 1,2 tot 17,3) [Geraets 2006].

Conclusie. Er is bewijs dat fysiotherapie voor patiënten met subacromiale klachten effectiever is dan een placebobehandeling met betrekking tot herstel, abductiebereik en functie op de lange termijn. Er is beperkt bewijs dat fysiotherapie even effectief is als corticosteroïdinjecties met betrekking tot ervaren beperkingen, en dat fysiotherapie en manuele therapie minder effectief zijn dan corticosteroïdinjecties in het verminderen van de pijn op korte termijn. Tevens is er beperkt bewijs dat manuele therapie het herstel helpt bespoedigen bij patiënten met schouderklachten en een functiestoornis van de cervicothoracale overgang, en dat een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma het activiteitenniveau van patiënten met aanhoudende schouderklachten helpt verbeteren. Er is geen bewijs voor of tegen fysiotherapie bij instabiliteitsklachten. De werkgroep is van mening dat een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie overwogen moet worden bij (dreigend) disfunctioneren of bij schouderklachten in combinatie met een functiestoornis van de cervicothorale wervelkolom, en dat bij langdurig bestaande schouderklachten een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma overwogen moet worden.

TerugNoot 17

Fysiotechnische applicaties

Een review uit 1999 laat zien dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van fysiotechnische applicaties [Van der Heijden 1999]. In een Cochrane-review naar de effectiviteit van fysiotechnische applicaties bij schouderklachten bleek uit de gepoolde resultaten van 3 onderzoeken dat lasertherapie op korte termijn effectiever is dan een placebobehandeling bij frozen shoulder (RR 3,71; 95%-BI 1,89 tot 7,28), maar niet bij cufflaesies [Green 2003]. Een recent placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (N = 221) wees uit dat toevoeging van ultrageluid aan een standaard fysiotherapie voor patiënten met een nieuwe episode van unilaterale schouderpijn niet effectiever is dan fysiotherapie alleen na 6 weken en na 6 maanden follow-up [Ainsworth 2007].

Conclusie. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van fysiotechnische applicaties.

TerugNoot 18

Acupunctuur

Een Cochrane-review naar de effectiviteit van acupunctuur bij schouderklachten toont aan dat er mogelijk kortdurende effecten bestaan met betrekking tot pijn en functie [Green 2005].

Conclusie. Er is onvoldoende bewijs om acupunctuur aan te bevelen.

TerugNoot 19

Arbeid

Reviews van gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat er beperkt bewijs is dat oefentherapie en ergonomische adviezen effectief zijn in het behandelen van werkgerelateerde en arbeidsrelevante schouderaandoeningen en onduidelijk is welke aanpak het meest effectief is [Verhagen 2006, Van Tulder 2007, Verhagen 2007]. Als uitkomstmaten bij onderzoek in de huisartsenpraktijk worden bewegingsuitslag en pijn frequenter gebruikt dan functionele beperkingen, en aan ziekteverzuim wordt zelden aandacht besteed [Faber 2006]. De twee laatstgenoemde uitkomstmaten zijn in de arbeidssituatie relevant in verband met arbeidsrelevante schouderklachten. Uit een review van 2 onderzoeken blijkt dat er beperkt bewijs is dat een multidisciplinaire biopsychosociale behandeling beter dan andere programma’s een chronisch pijnsyndroom met disfunctioneren helpt voorkomen bij volwassen arbeiders met nek- en schouderklachten [Karjalainen 2003].

Conclusie. Er is beperkt bewijs dat oefentherapie en ergonomische adviezen en/of beide effectief zijn. De werkgroep is van mening dat schouderklachten in veel gevallen arbeidsrelevant zijn (zij beïnvloeden het functioneren op het werk, met of zonder ziekteverzuim) en in mindere mate werkgerelateerd (vermoedelijk veroorzaakt door factoren in de arbeidssituatie). Om vast te stellen of de klachten werkgerelateerd zijn is het raadzaam te verwijzen naar de bedrijfsarts, die de fysieke belasting/blootstelling in het werk kan beoordelen (aan de hand van een checklist) en zo nodig een werkplekonderzoek kan uitvoeren. Bij aanhoudend ziekteverzuim of bij onvoldoende herstel van arbeidsrelevante schouderklachten is het centrale doel van de behandeling het beperken of voorkomen van disfunctioneren (in de arbeid en daarbuiten) en is het belangrijk dat de huisarts het functioneren in de arbeid betrekt bij de behandeling. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad dat ‘functioneren en (arbeids)participatie’ uitgangspunt dient te zijn voor diagnostiek en behandeling [Gezondheidsraad 2005].

TerugNoot 20

Verwijzing

Verwijzing voor specialistische hulp is geïndiceerd bij acute traumata met een verdenking op een fractuur, een volledige cuffruptuur of een ernstige luxatie. Bij minder ernstige letsels is conservatief beleid in de initiële fase aangewezen [McMahon 1999]. Indien bij de gebruikelijke behandelstappen onvoldoende verbetering optreedt, kan een verwijzing naar een specialist met specifieke kennis op het gebied van schouderklachten overwogen worden voor nadere diagnostiek en/of behandeling. De chirurg kan kiezen voor aanvullend beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie, MRI) naar bijvoorbeeld subacromiale calcificatie, een partiële of volledige cuffruptuur, een bankartlaesie, een hill-sachslaesie of een SLAP-laesie (superior labrum anterior-posterior laesie). De chirurg kan ook besluiten tot artroscopisch onderzoek ingeval er een indicatie bestaat voor chirurgische behandeling. De behandeling zou kunnen bestaan uit open of scopische chirurgie (bijvoorbeeld verwijderen van kalkdepots, subacromiale decompressie bij subacromiale inklemming, operatief hechten van cuffrupturen of labrumdefecten, inkorten van glenohumerale ligamenten bij instabiliteitsklachten, herstellen van SLAP-laesies of ter behandeling van septische artritis of chronische synovitis die niet op medicatie reageren). Het beoordelen van de effectiviteit van deze chirurgische behandelingen valt buiten het bestek van deze standaard.

Een partiële ruptuur van de rotatorcuff ten gevolge van een acuut trauma herstelt doorgaans zonder veel problemen binnen 12 tot 16 weken [Wofford 2005]. Circa 80% van de patiënten met een subacromiaal impingementsyndroom herstelt zonder chirurgische behandeling. In een Cochrane-review (N = 239, voornamelijk mannen, gemiddelde leeftijd 22 jaar; 5 onderzoeken) is beperkt bewijs gevonden dat jongeren met een traumatische eerste acute anteriorluxatie van de schouder na chirurgische behandeling een kleinere kans hebben op een tweede luxatie of subluxatie dan na conservatieve behandeling (RR 0,20; 95%-BI 0,11 tot 0,33) [Handoll 2004].

Een Cochrane-review naar behandeling van rupturen van de rotatorcuff wijst uit dat er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn waarin conservatieve behandeling en chirurgische behandeling met elkaar vergeleken worden [Ejnisman 2004]. Twee van de geïncludeerde onderzoeken tonen aan dat open chirurgie bij deze patiëntengroep, gemeten na 5 en na 9 jaar follow-up, effectiever is dan artroscopisch debridement (RR 4,14; 95%-BI 2,03 tot 8,46).

Conclusie. Verwijzing naar een medisch specialist kan overwogen worden bij een afwijkend beloop, onvoldoende herstel of recidiverende klachten ondanks behandeling met analgetica, lokale injecties, oefentherapie en/of manuele therapie.

Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http://www.nhg.org.

Ainsworth R, Dziedzic K, Hiller L, Daniels J, Bruton A, Broadfield J. A prospective double blind placebo-controlled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain. Rheumatology (Oxford) 2007;46:815-20.

Alvarez CM, Litchfield R, Jackowski D, Griffin S, Kirkley A. A prospective, double-blind, randomized clinical trial comparing subacromial injection of betamethasone and xylocaine to xylocaine alone in chronic rotator cuff tendinosis. Am J Sports Med 2005;33:255-62.

American College of Radiology. ACR Appropriateness criteria. Expert panel on musculoskeletal imaging. Shoulder trauma. Reston (VA): ACR, 2005. http://www.acr.org, geraadpleegd augustus 2008.

Arcuni SE. Rotator cuff pathology and subacromial impingement. Nurse Pract 2000;25:58, 61, 65-6.

Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:224-8.

Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder: An improved terminology in impingement. Scand J Med Sci Sports 2000;10:266-78.

Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:432-9.

Bongers PM, Kremer AM, Ter Laak J. Are psychosocial factors, risk factors for symptoms and signs of the shoulder, elbow, or hand/wrist?: A review of the epidemiological literature. Am J Ind Med 2002;41:315-42.

Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005a;64:118-23.

Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Scholten RJ, Bouter LM, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a cohort study in general practice. Spine 2005b;30:E459-70.

Browning DG, Desai MM. Rotator cuff injuries and treatment. Prim Care 2004;31:807-29.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004016.

Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part II. Treatment. Am Fam Physician 2008;77:493-7.

Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P, et al. Intra-articular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829-38.

CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling. Utrecht: CBO, 2005.

De Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intra-articular triamcinolone acetonide injection in patients with capsulitis of the shoulder: a comparative study of two dose regimens. Clin Rehabil 1998;12:211-5.

De Jongh AC. Schouderaandoeningen in de huisartspraktijk [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1994.

De Winter AF, Jans MP, Scholten RJ, De Wolf AN, Van Schaardenburg D. Physical examination of the cervical spine and shoulder complaints. In: De Winter AF. Diagnosis and classification of shoulder complaints [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1999.

Diehr S, Ison D, Jamieson B, Oh R. Clinical inquiries: What is the best way to diagnose a suspected rotator cuff tear? J Fam Pract 2006;55:621-4.

Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:499-502.

Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess 2003;7:iii, 1-166.

Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, et al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD002758.

Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63.

Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of impingement syndrome: a systematic review of the effects on functional limitations and return to work. J Occup Rehabil 2006;16:7-25.

Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, et al. Prognostic indicators for non-recovery of non-traumatic complaints at arm, neck and shoulder in general practice: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford) 2007;46:169-76.

Geraets JJ, Goossens ME, De Bruijn CP, De Groot IJM, Koke AJ, Pelt RA, et al. Cost-effectiveness of a graded exercise therapy program for patients with chronic shoulder complaints. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:76-83.

Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.

Ginn KA, Cohen ML. Exercise therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromuscular control: a randomized comparative clinical trial. J Rehabil Med 2005;37:115-22.

Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Increased substance P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop Res 1998;16:618-21.

Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004258.

Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Acupuncture for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005319.

Groenier KH, Winters JC, De Jong BM. Classification of shoulder complaints in general practice by means of nonmetric multidimensional scaling. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:812-7.

Groenier KH, Winters JC, Van Schuur WH, De Winter AF, Meyboom-de Jong BM. A simple classification system was recommended for patients with restricted shoulder or neck range of motion. J Clin Epidemiol 2006;59:599-607.

Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgical versus non-surgical treatment for acute anterior shoulder dislocation. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004325.

Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR. A pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Ann Rheum Dis 2003;62:394-9.

Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA. Multidisciplinary consensus on the terminology and classification of complaints of the arm, neck and/or shoulder. Occup Environ Med 2007;64:313-9.

Iannotti JP, Kwon YW. Management of persistent shoulder pain: a treatment algorithm. Am J Orthop 2005;34:16-23.

James M, Stokes EA, Thomas E, Dziedzic K, Hay EM. A cost consequences analysis of local corticosteroid injection and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary care. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1447-51.

Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD002194.

Keefe FJ, Rumble ME, Scipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psychological aspects of persistent pain: current state of the science. J Pain 2004;5:195-211.

Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the ‘tendinitis’ myth. BMJ 2002;324:626-7.

Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The efficacy of subacromial corticosteroid injection in the treatment of rotator cuff disease: A systematic review. J Am Acad Orthop Surg 2007;15:3-11.

Krief OP, Huguet D. Shoulder pain and disability: comparison with MR findings. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1234-9.

Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Systematic review of prognostic cohort studies on shoulder disorders. Pain 2004;109:420-31.

Kuijpers T, Van Tulder MW, Van der Heijden GJ, Bouter LM, Van der Windt DA. Costs of shoulder pain in primary care consulters: a prospective cohort study in The Netherlands. BMC Musculoskelet Disord 2006a;7:83.

Kuijpers T, Van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, et al. Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice. Pain 2006b;120:276-85.

Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord 2006c;7:97.

Lephart SM, Pincivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioception in the management and rehabilitation of athletic injuries. Am J Sports Med 1997;25:130-7.

Linton SJ. An overview of psychosocial and behavioral factors in neck-and-shoulder pain. Scand J Rehab Med Suppl 1995;32:67.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004a;33:73-81.

Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, Kuiper JI, Burdorf A, Verhaar JA, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? JAMA 2004b;292:1989-99.

Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A. High incidence and recurrence of shoulder and neck pain in nursing home employees was demonstrated during a 2-year follow-up. J Clin Epidemiol 2005;58:407-13.

Macfarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Predictors of chronic shoulder pain: a population based prospective study. J Rheumatol 1998;25:1612-5.

Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognostic factors for musculoskeletal pain in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2007;57:655-61.

McMahon PJ, Sallis RE. The painful shoulder. Zeroing in on the most common causes. Postgrad Med 1999;106:36-3, 47.

Michener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effectiveness of rehabilitation for patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review. J Hand Ther 2004;17:152-64.

Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliovaara M, Riihimaki H. A population study on differences in the determinants of a specific shoulder disorder versus nonspecific shoulder pain without clinical findings. Am J Epidemiol 2005;161:847-55.

Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005;331:1124-8.

Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:308-14.

New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and management of soft tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG, 2004.

Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek: geautoriseerde richtlijn. Utrecht: NVAB, 2003.

Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-78.

Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, De Waal Malefijt MC. Injection of the subacromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? Acta Orthop 2007;78:254-7.

Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44:529-35.

Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive capsulitis: systematic review of randomised trials using multiple corticosteroid injections. Br J Gen Pract 2007;57:662-7.

Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77:10-5.

Sim J, Lacey RJ, Lewis M. The impact of workplace risk factors on the occurrence of neck and upper limb pain: a general population study. BMC Public Health 2006;6:234.

Sobel JS, Winters JC, Arendzen JH, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Kenmerken van schouderklachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1996;39:169-73.

Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Pract 2002;51:605-11.

Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the shoulder region. Am Fam Physician 2003;67:1271-8.

Thomas E, Van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzic K, Bouter LM, et al. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care: generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis 2005;64:1056-61.

Trojian T, Stevenson JH, Agrawal N. What can we expect from nonoperative treatment options for shoulder pain? J Fam Pract 2005;54:216-23.

Van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:287-309.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: Klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46:519-23.

Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ 1998;317:1292-6.

Van der Windt DA, Thomas E, Pope DP, De Winter AF, Macfarlane GJ, Bouter LM, et al. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic review. Occup Environ Med 2000;57:433-42.

Van der Windt DA, Kuijpers T, Jellema P, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Do psychological factors predict outcome in both low-back pain and shoulder pain? Ann Rheum Dis 2007;66:313-9.

Van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lancet 2007;369:1815-22.

Verduyn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding: Eerste herziening. Huisarts Wet 2007;50:601-15.

Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf L, Feleus A, Dahaghin S, et al. Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003471.

Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Feleus A, Dahaghin S, Burdorf A, et al. Exercise proves effective in a systematic review of work-related complaints of the arm, neck, or shoulder. J Clin Epidemiol 2007;60:110-7.

Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, Le Cessie S, Vliet Vlieland TP. Comparison of high-grade and low-grade mobilization techniques in the management of adhesive capsulitis of the shoulder: randomized controlled trial. Phys Ther 2006;86:355-68.

Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-32.

Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review of occupational associations with soft tissue musculoskeletal disorders of the neck and upper limb. Ann Rheum Dis 2005;64:1391-6.

Weevers HJ, Van der Beek AJ, Anema JR, Van der Wal G, Van Mechelen W. Work-related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract 2005;22:197-204.

World Health Organization. ICF: international classification of functioning, disability and health. Geneva: WHO, 2001.

Winters JC, Groenier KH, Sobel JS, Arendzen HH, Meyboom-de Jong B. Classification of shoulder complaints in general practice by means of cluster analysis. Arch Phys Med Rehabil 1997a;78:1369-74.

Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ 1997b;314:1320-5.

Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. The long-term course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology (Oxford) 1999;38:160-3.

Wofford JL, Mansfield RJ, Watkins RS. Patient characteristics and clinical management of patients with shoulder pain in U.S. primary care settings: secondary data analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:4.