U bent hier

NHG-Standaard Artritis

NHG-Standaard Artritis (eerste herziening)

NHG-werkgroep Artritis.

Belangrijkste wijzigingen

  • Een diagnostische beslisregel maakt deel uit van de standaard. Deze beslisregel dient als hulpmiddel om de waarschijnlijkheid van de diagnose jichtartritis getalsmatig in te schatten.
  • De standaard bevat behandelingsadviezen voor aanvallen van jichtartritis gedurende de instelfase van urinezuurverlagende therapie.
  • Er is meer aandacht voor de differentiële diagnoses artritis bij artrose (flaring), psoriasis, inflammatoire darmziekten, spondyloartritis en lymeziekte.

Kernboodschappen

  • Maak bij patiënten met gewrichtsklachten op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid tussen artritis en andere oorzaken van gewrichtsklachten.
  • Een (vermoeden van) bacteriële artritis is een reden voor een spoedverwijzing.
  • De basisbehandeling van pijn en ontsteking bij alle niet-bacteriële artritiden bestaat uit NSAID’s; bij jichtartritis zijn orale corticosteroïden even effectief.
  • Bij een vermoeden van reumatoïde artritis is snelle verwijzing naar de reumatoloog geïndiceerd, omdat een vroegtijdige behandeling met DMARD’s belangrijk is.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Artritis geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassen patiënten met inflammatoire gewrichtsaandoeningen van één of meerdere perifere gewrichten. Speciale aandacht gaat uit naar jichtartritis, reactieve artritis en ongedifferentieerde artritis. Hiervoor is gekozen omdat deze artritiden het meeste voorkomen. Daarnaast besteden we uitgebreid aandacht aan bacteriële en reumatoïde artritis. Bij deze twee vormen is een juiste diagnose erg belangrijk, omdat die consequenties heeft voor de prognose en het beleid. Ten slotte komen ook artritis bij bekende artrose (flaring) en bij lymeziekte aan de orde, en besteden we aandacht aan perifere artritiden bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoëtica), psoriasis en inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa).

In deze standaard beschrijven we de basisbehandeling van artritiden en de verwijstermijn bij bacteriële artritis, reumatoïde artritis en langdurige of therapieresistente andere artritiden. Ook voor de huisarts relevante aspecten van het gebruik van DMARD’s, voorgeschreven door de reumatoloog, komen aan bod.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

Alleen voor jichtartritis en reumatoïde artritis bestaan ICPC-codes. Voor andere vormen van artritis zijn geen gegevens beschikbaar over het voorkomen in de huisartsenpraktijk. De prevalentie van jichtartritis (T92) is ongeveer 24 per 1000 patiëntjaren (mannen 36 per 1000, vrouwen 13 per 1000). De incidentie is 2,8 nieuwe jicht-episodes per 1000 patiëntjaren (mannen 3,8 per 1000, vrouwen 1,8 per 1000). Het voorkomen van jichtartritis neemt toe met de leeftijd.

De prevalentie van reumatoïde artritis/verwante aandoeningen (L88) is circa 14 per 1000 patiëntjaren (mannen 10 per 1000, vrouwen 17 per 1000). De incidentie is 1 per 1000 patiëntjaren (mannen 0,8 per 1000 en vrouwen 1,2 per 1000). Deze getallen omvatten niet alleen het voorkomen van reumatoïde artritis (L88.01), maar bijvoorbeeld ook van de ziekte van Bechterew (L88.02). Bovendien coderen huisartsen vanwege de toevoeging ‘verwante aandoeningen’ waarschijnlijk ook voorbijgaande artritiden onder de hoofdcode L88. Bij reumatologen zijn jaarlijks ongeveer 60.000 unieke reumatoïde artritispatiënten bekend (www.opendisdata.nl). De man-vrouwverhouding voor reumatoïde artritis is leeftijdsafhankelijk. Tot 45 jaar is deze verhouding ongeveer 1:3, daarna neemt het verschil af.1)

Pathofysiologie, etiologie, beloop en prognoseNHG Samenvattingskaart

Bacteriële artritis

Bij een bacteriële artritis wordt er een micro-organisme uit de synoviale vloeistof gekweekt. Het micro-organisme bereikt het gewricht via de bloedbaan of per continuitatem (bijvoorbeeld bij heelkundige ingrepen). Het gaat bijna altijd om een monoartritis (artritis van één gewricht) met klassieke ontstekingskenmerken. Veel patiënten krijgen enige uren voordat de gewrichtssymptomen beginnen prodromale verschijnselen, zoals koorts, koude rillingen, misselijkheid en algemene malaise.

De Staphylococcus aureus is de meest frequente bacteriële verwekker. Zo’n bacteriële artritis kan zeer ongunstig verlopen. Vaak is er sprake van blijvende gewrichtsschade en deze vorm van artritis kan zelfs tot sterfte leiden. Een veel minder frequent voorkomende verwekker is de gonokok (Neisseria gonorrhoeae). De gedissemineerde gonokokkeninfectie komt vooral voor bij jongvolwassenen en gaat meestal samen met tenosynovitis en dermatitis. Deze artritis heeft bij een adequate behandeling een relatief gunstig beloop zonder blijvende gewrichtsschade.

Jichtartritis

Een jichtartritis is een inflammatoire, steriele gewrichtsaandoening die vaak recidiveert en een uiting is van een systemische metabole aandoening. Jichtartritis maakt deel uit van de kristalartropathieën. Dit is een verzamelnaam voor aandoeningen die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen. Bij een jichtartritis zijn dit urinezuurkristallen. Andere kristalartropathieën leveren soms een vergelijkbaar artritisbeeld op. De calciumpyrofosfaatkristalartropathie is daarvan de frequentst voorkomende vorm. Het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is, geldt als gouden standaard voor de diagnose jichtartritis.

In de praktijk krijgt het beleid bij een jichtartritis meestal vorm door het stellen van een waarschijnlijkheidsdiagnose op basis van verschillende kenmerken.

Hoe en waarom de urinezuurkristallen in bepaalde gewrichten terechtkomen, is grotendeels onbekend. Meer is bekend over de inflammatoire ketenreactie die daarna op gang komt.2)

In veruit de meeste gevallen hebben patiënten met een jichtartritis een verhoogd urinezuurgehalte in het bloed (hyperuricemie). De meeste mensen met hyperuricemie krijgen echter nooit een klinische jichtartritis. Verhoogde urinezuurgehaltes komen onder verschillende fysiologische en pathologische condities voor op basis van een veranderende balans van de productie en uitscheiding.3)

Bij meer dan 90% van de patiënten manifesteert een jichtartritis zich als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen. Bij 50 tot 70% van de patiënten gaat het om een ontsteking van het basisgewricht van de grote teen (podagra). Minder frequent (5 tot 10%) uit de ziekte zich door de vorming van extra-articulaire kristaldepots, meestal onderhuids (tophi). Voorkeurslokaties voor tophi zijn de vingers en tenen, de oorschelp, de ulnaire zijde van de onderarm of achillespees en in en rond de bursae olecrani of prepatellaris.

Meer dan 50% van alle patiënten met een jichtartritis heeft ook hypertensie, circa 30% heeft cardiovasculaire ziekten en ongeveer 25% heeft een verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2). Ook wordt een jichtartritis geassocieerd met bepaalde geneesmiddelen (zoals antihypertensiva, waaronder diuretica), (purinerijke) voeding en genotsmiddelen (zoals alcohol (vooral bier) en frisdranken), maar een direct oorzakelijk verband is onvoldoende bewezen. Jichtartritis komt familiair voor.4)

Reactieve artritis

Een reactieve artritis is een steriele, immuungemedieerde artritis die één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam ontstaat. Meestal gaat het om een keelinfectie (post streptokokken reactieve artritis (PSRA)), een urogenitale infectie (vooral met Chlamydia trachomatis) of een gastro-intestinale infectie (met name door Campylobacter, Salmonella, Shigella en Yersinia). Het betreft meestal een mono- of (asymmetrische) oligoartritis (twee of drie gewrichten) van de onderste ledematen. Als artritis, urethritis en conjunctivitis/iriditis tegelijkertijd voorkomen, spreekt men van het urethro-oculosynoviale syndroom (voorheen syndroom van Reiter). Over het algemeen heeft een reactieve artritis een zelflimiterend, gunstig beloop.

Een reactieve artritis ontstaat door een wisselwerking tussen enerzijds de verwekker van een keel-, urogenitale of gastro-intestinale infectie en anderzijds de specifieke genetische achtergrond van de betrokken patiënt. Waarschijnlijk spelen hierbij naast de aanwezigheid van het HLA-B27-gen ook andere, nog onbekende, genetische factoren een rol. Kweken van synoviaal vocht en weefsel zijn bij deze aandoening negatief, omdat er geen levend micro-organisme aantoonbaar is. Soms zijn er wel antigenen van bacteriën in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht aanwezig.

Virale artritiden (onder andere door rubeola, hepatitis B en humaan parvovirus) en artritiden bij lymeziekte worden in deze standaard onder de reactieve artritiden ingedeeld, hoewel zij in de wetenschappelijke literatuur soms ook onder de infectieuze artritiden worden geschaard. Terwijl ongeveer 20% van de teken in Nederland besmet is met de spirocheet Borrelia burgdorferi, komt een artritis na een tekenbeet, relatief vaak van de knie, zéér zelden voor.

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis is een systemische inflammatoire gewrichtsaandoening. Een chronische steriele ontsteking van de synovia veroorzaakt pijn in en zwelling van de gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en samenstelling van de synoviale vloeistof. Verder leidt de ontsteking tot een verdikking van de synoviale membraan en kan deze schade aan het gewrichtskraakbeen en het onderliggende bot geven (erosies).

Reumatoïde artritis berust op een auto-immuunproces. De oorzaak hiervan is onbekend. Wel is een aantal factoren bekend dat een rol speelt bij het ontstaan van reumatoïde artritis. Bij patiënten met een specifieke genetische aanleg (bepaalde HLA-klasse-II-allelen) komt reumatoïde artritis duidelijk vaker voor en verloopt de ziekte ook ernstiger. De kans van een individu op reumatoïde artritis is bij familiair voorkomen 3 tot 5% en bij niet-familiair voorkomen 0,7 tot 1,5%.5) Patiënten met reumatoïde artritis hebben vaak reumafactoren in hun bloed (antistoffen tegen het Fc-fragment van immunoglobulinen). Ook de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen gecitrullineerde antigenen (ACPA, zoals bijvoorbeeld anti-CCP) is geassocieerd met reumatoïde artritis. Beide antistoffen zijn niet altijd aanwezig bij reumatoïde artritis.

Reumatoïde artritis treft vooral de kleine gewrichten van de extremiteiten met een voorkeur voor de meer distale gewrichten: metacarpophalangeale (MCP-)gewrichten, proximale interphalangeale (PIP-)gewrichten, pols- en metatarsophalangeale (MTP-)gewrichten). Karakteristiek voor beginnende reumatoïde artritis is een ontsteking van meerdere gewrichten van handen en/of voeten (oligo- (twee of drie) dan wel polyartritis (vier of meer)). Een symmetrische ontsteking (zowel links als rechts aanwezig in dezelfde gewrichtsgroep) van deze gewrichten is kenmerkend voor reumatoïde artritis, maar kan in het begin nog ontbreken.

De gewrichtsontsteking gaat bijna altijd gepaard met de klassieke ontstekingssymptomen; soms ontbreekt de roodheid. Naast de gewrichten kunnen ook structuren rond de gewrichten aangedaan zijn, zoals peesscheden, peesaanhechtingen en slijmbeurzen. Bij reumatoïde artritis kunnen diverse organen betrokken zijn: de huid (reumaknobbels), het hart, de longen en de ogen. Verder komen symptomen als koorts, malaise, gewichtsverlies en anemie voor.

Het beloop verschilt per patiënt. Bij een deel van de patiënten is er een mild beloop. De ziekte kan ook chronisch progressief verlopen met remissies en exacerbaties, die op termijn kunnen leiden tot misvormingen en standsafwijkingen van de aangedane gewrichten, ernstige lichamelijke beperkingen en soms rolstoelafhankelijkheid. Tijdige behandeling met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) voorkomt bij veel pa-tiënten een ernstig beloop.

Overige perifere artritiden met specifieke oorzaak

Pijnklachten in artrotische gewrichten treden vaak op in zogenaamde flares (opvlammingen) en gaan dan gepaard met een toegenomen stijfheid, warmte en een milde zwelling, als uiting van passagère optredende artritis (flaring bij artrose).

Perifere artritiden komen ook voor bij de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica), psoriasis en bij inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa). Als deze perifere artritiden gecombineerd voorkomen met een ontsteking van de wervelkolom, extra-articulaire symptomen en structurele schade door de vorming van nieuw bot, hanteert men daar in de reumatologie het begrip spondyloartritis (SpA) voor. Argumenten voor de introductie van dit overkoepelende begrip zijn het feit dat de verschillende fenotypische vormen samen familiair voorkomen, en dat een patiënt in de loop van de ziekte de verschillende fenotypische vormen kan ontwikkelen. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.6)

Wanneer de artritis op basis van diagnostiek niet geclassificeerd kan worden, spreekt men van ongedifferentieerde artritis.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Stel eerst op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vast of er sprake is van een artritis. Bepaal na het vaststellen van de artritis welke vorm waarschijnlijk is: bacteriële artritis, jichtartritis, reactieve artritis of reumatoïde artritis. Overweeg de diagnose artritis als gevolg van een specifieke oorzaak of ongedifferentieerde artritis als het klinisch beeld niet bij een van de hiervoor genoemde diagnoses past. Gebruik het beloop in de tijd hierbij als extra diagnosticum, behalve bij een vermoeden van een bacteriële artritis. Dan is een spoedverwijzing namelijk geïndiceerd.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Informeer eerst naar de aanwezigheid van gewrichtspijn in rust, bij bewegen en belasting, gewrichtszwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht.

Verzamel gegevens voor een werkdiagnose:

  • Informeer naar:
    • stijfheid (duur/moment van optreden (bijvoorbeeld ochtendstijfheid))
    • welk(e) gewricht(en) klachten geeft/geven
    • het aantal gewrichten dat klachten geeft
    • rugklachten met een inflammatoir karakter Bij een spondyloartritis zijn er minimaal vier van de vijf kenmerken aanwezig: ontstaan voor het veertigste levensjaar, geleidelijk ontstaan, nachtelijke pijn (met verbetering na het opstaan), pijn en stijfheid nemen af na bewegen en verbeteren niet in rust (zie NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn).
  • Vraag met betrekking tot het klachtverloop naar:
    • duur
    • ontstaan (acuut/binnen uren tot een dag/geleidelijk)
    • recidivering in de loop van de tijd
  • Inventariseer factoren die (het ontstaan van) de klachten (kunnen) beïnvloeden:
    • bewegen/belasting/rust (werk/sport)
    • NSAID-gebruik
    • recent gewrichtstrauma of recente -operatie; aanwezigheid van andere porte d’entree
  • Ga na of er sprake is van systemische en extra-articulaire verschijnselen:
    • koorts (kan ontbreken bij immuungecompromiteerde patiënten en ouderen)
    • gewichtsverlies
    • voorafgaande/bijkomende klachten/ziekten: koorts/griep, keelpijn, diarree, urogenitale klachten (urethritis/soa), oogklachten (uveïtis, conjunctivitis), huid-/nagelafwijkingen (psoriasis), darmklachten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa)
  • Inventariseer comorbiditeit:
    • cardiovasculaire aandoeningen (zoals hypertensie)
    • chronische nierschade
    • auto-immuunaandoeningen (z0als ziekte van Bechterew, ziekte van Crohn/colitis ulcerosa, psoriasis)
    • immuuncompromiterende aandoeningen;
    • gewrichtsprothesen

Overige aandachtspunten bij de anamnese:

  • Familiair voorkomen van artritiden en/of vragen die bij de patiënt leven over mogelijke erfelijke belasting.
  • De mate van belemmering in het dagelijks functioneren thuis, op het werk (bijvoorbeeld verzuim of productiviteitsverlies), op school of in de vrije tijd.
  • De relatie van de klachten met de arbeidssituatie (invloed van klachten op het werk of andersom); contact met de bedrijfsarts.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

  • Algemeen:
    • start met de pijnlijke gewrichten
    • onderzoek dezelfde gewrichten aan de andere zijde van het lichaam en vergelijk links en rechts
    • in tabel 1 staat een overzicht van specifieke bevindingen bij het lichamelijk onderzoek
  • Inspectie. Let op:
    • roodheid
    • zwelling (bij een jichtartritis soms moeilijk te onderscheiden van de huidzwelling bij een cellulitis of erysipelas)
    • jichttophi (witgeel doorschemerende vaste knobbeltjes op vingers en tenen, de oorschelp, de ulnaire zijde van de onderarm of achillespees en in en rond de bursae olecrani of prepatellaris)
  • Palpatie. Let op:
    • pijn bij palpatie van de individuele gewrichtsspleet en bij het geven van tangentiële druk op individuele gewrichten of een gewrichtsgroep (tangentiële drukpijn)7)
    • zwelling; onderscheid peri-articulaire wekedelenzwelling van botgerelateerde zwelling, zoals bij artrose. Bij synovitis kan men soms ter hoogte van de gewrichtsspleet een zachte weerstand palperen, bij artrose zijn soms harde benige knobbels voelbaar
    • temperatuurverschil van een gezwollen gewricht met de omgeving; bij eenzijdige artritis kan men de temperatuur links ten opzichte van rechts vergelijken
  • Bewegingsonderzoek, actief en passief. Let op pijn en beperking.

Bij artritiden zijn zowel actieve als passieve bewegingen pijnlijk en beperkt. Wel pijn bij actief en geen pijn bij passief bewegen wijst op peri-articulaire pijn van de weke delen (bijvoorbeeld van pees- of kapselaanhechtingen) en niet zozeer op artritis. Vooral de standen waarbij de intracapsulaire ruimte het kleinst is, zijn bij artritiden het pijnlijkst (bijvoorbeeld bij volledige strekking van een gewricht). Patiënten met een artritis houden het aangedane gewricht het liefst in een lichte flexiestand.

  • Let in het kader van de differentiële diagnose op de aanwezigheid van:
    • een drukpijnlijke, rode zwelling van de huid, zonder aanwijzing voor gewrichtsspleetpijn of verlies van gewrichtsfuncties (passend bij een huidinfectie/cellulitis)
    • een subcutane, soms fluctuerende zwelling met roodheid, pijn bij bewegen en soms in rust (passend bij een bursitis)
    • pijn bij actief bewegingsonderzoek en bewegen tegen weerstand, en nauwelijks of niet bij passieve gewrichtsbewegingen, soms zwelling en zelden roodheid (passend bij een tendinopathie of tendinitis)
    • benige knobbels van de DIP’s (noduli van Heberden) en PIP’s (noduli van Bouchard) aan de handen. Deze harde, benige knobbels komen voor bij artrose en zijn geen uiting van artritis. Reumanoduli komen nauwelijks meer voor, behalve bij oude patiënten met reumatoïde artritis. Deze noduli zitten nooit op DIP’s of PIP’s

Tabel 1 Bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij artritis per gewricht

 InspectiePalpatieSpecifieke bevindingen bij bewegingsonderzoek
(actief en passief)
Bovenste extremiteit
PIPspoelvormige zwellingpijnlijke gewrichtsspleet en zwelling 
MCPruimte tussen de knokkels opgevulda. moeilijk te palperen gewrichtsspleet distaal van de knokkel bij geringe flexie
b. pijn bij ‘handen geven’: tangentiële drukpijn
verminderde knijpkracht, niet volledig kunnen sluiten van de vuist
Polsdiffuse zwelling dorsale zijdepijnlijke gewrichtsspleet aan dorsale zijde juist distaal van de processus styloïdeus radii en ulnaebeperking bij flexie en extensie in gelijke mate
Elleboogzwelling dorsale zijde; kuiltjes lateraal en mediaal van olecranon zijn opgevuldpijnlijke gewrichtsspleet ter hoogte van ruimte tussen laterale epicondylus en het olecranon en zwellingflexie meer beperkt dan extensie; maar opvallend: éérst (geringe) extensiebeperking
Schouderbeperkingen bij bewegingsonderzoek
Onderste extremiteit
MTP/PIPdiffuse zwelling dorsale zijde voorvoettangentiële drukpijnflexie en extensie beperkt
Enkelcirculaire zwelling onderste en bovenste spronggewrichtpijnlijke gewrichtsspleet op wreef en onder malleoli; warmteplantairflexie meer beperkt dan extensie
Kniezwelling boven en naast patella door verdikking van synovia en hydropsa. pijnlijke gewrichtsspleet juist boven het tibiaplateau en naast het ligamentum patellae
b. ballottement patella
c. warmte (vergelijk huidtemperatuur met temperatuur boven quadriceps)
knie kan niet geheel gestrekt worden, ook flexiebeperking
Heupbeperkte endorotatie en flexie, abductie minder beperkt

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Artritis algemeen

Laboratoriumonderzoek door de huisarts is niet geïndiceerd. De waarden van de BSE en CRP hebben onvoldoende klinisch relevante betekenis. Verhoging ervan wijst in de richting van een inflammatoire oorzaak van de gewrichtsklachten, maar normale waarden sluiten een actieve ontsteking van een gewricht niet uit.8)

Bacteriële artritis

Laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek door de huisarts zijn niet geïndiceerd bij een vermoeden van bacteriële artritis, omdat dit reden is voor een spoedverwijzing naar een reumatoloog of andere klinisch specialist van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg). Deze zal een gewrichtspunctie uitvoeren om te beoordelen of het gewricht pus bevat, en om het verkregen synoviaal vocht te kweken en microscopisch te beoordelen.

Jichtartritis

Laboratoriumonderzoek: Bepaal bij twijfel over het bestaan van een jichtartritis het urinezuurgehalte (referentiewaarde 0,35 mmol/l). De bepaling van het urinezuurgehalte hoeft niet, maar mag wel gedurende de artritisaanval. Bij jichtartritis is er in circa 95% van de gevallen sprake van een verhoogd urinezuurgehalte. Bij een patiënt met artritis maakt een normaal urinezuurgehalte een jichtdiagnose daarom onwaarschijnlijk. Een verhoogd urinezuurgehalte heeft een sterk voorspellende waarde voor de diagnose, zeker in samenhang met een aantal andere patiëntkenmerken (zie Evaluatie).9)

Andere bepalingen zijn niet zinvol voor het aantonen of uitsluiten van een jichtartritis. In het kader van het beleid kunnen zij (nog) wel nodig zijn voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel (zie Beleid bij jichtartritis en NHG-Standaard CVRM), of invloed hebben op het voorschrijven van medicatie (bijvoorbeeld nierfunctie).

Beeldvormend onderzoek is niet zinvol om een jichtartritis aan te tonen of uit te sluiten.10)

Gewrichtspunctie: Bij aanhoudende twijfel over de diagnose (bijvoorbeeld bij een heftige monoartritis zonder verhoogd urinezuurgehalte) is onderzoek naar de aanwezigheid van urinezuur- of andere kristallen in de gewrichtsvloeistof geïndiceerd. Verwijs de patiënt bij een nog aanwezige artritis of een recidief hiervoor naar de reumatoloog; het punctaat moet bij voorkeur direct aansluitend worden beoordeeld met een polarisatiemicroscoop.11)

Reactieve artritis

Laboratoriumonderzoek: Bij een vermoeden van een reactieve artritis (zie Evaluatie) heeft het vaststellen van de specifieke infectie door laboratoriumonderzoek alleen zin als de primaire infectie nog behandeld moet worden, zoals bij een chlamydia-infectie of gonorroe (zie NHG-Standaard Het soa-consult). Bij een vermoeden van artritis op basis van lymeziekte wordt het gezien de complexe interpretatie van serologie afgeraden om als huisarts zelf laboratoriumonderzoek hiernaar te verrichten.Consulteer hiervoor de reumatoloog of een andere specialist (bijvoorbeeld in het Lyme Expertisecentrum), of verwijs.12)

Beeldvormend onderzoek of een gewrichtspunctie zijn bij een vermoeden van een reactieve artritis niet geïndiceerd.

Reumatoïde artritis

Laboratoriumonderzoek (zoals de bepaling van BSE, CRP, reumafactoren of een ACPA-test) door de huisarts kan reumatoïde artritis onvoldoende aantonen of uitsluiten (zie Evaluatie). Een sterk vermoeden op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is voldoende om de patiënt te verwijzen.13,14) Voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis is ook beeldvormend onderzoek door de huisarts niet zinvol.15)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

  1. Stel de diagnose artritis bij de aanwezigheid van de klassieke ontstekingsverschijnselen: pijn, zwelling en bewegingsbeperking van het gewricht. Vaak zijn ook warmte en roodheid aanwezig.
  2. Maak onderscheid tussen de verschillende oorzaken van artritiden.

Overweeg de diagnose bacteriële artritis bij een artritis van één gewricht die gepaard gaat met koorts.

Zeker als daarbij sprake is van:

  • een porte d’entree in de buurt van het gewricht
  • een immuungecompromitteerde patiënt

Overweeg de diagnose jichtartritis bij een hevig pijnlijke, acuut ontstane mono- (vaak het MTP1-gewricht) of soms oligoartritis zónder koorts. De aanwezigheid van jichttophi ondersteunt de diagnose.

Als er naast de artritis geen voor een jichtdiagnose bewijzende tophi zijn, wordt de diagnose jichtartritis waarschijnlijker naarmate meer van onderstaande kenmerken aanwezig zijn.

Maak voor een getalsmatige inschatting van de waarschijnlijkheid van de diagnose gebruik van de beslisregel (tabel 2). Elk van de kenmerken draagt met een gewogen puntenscore bij aan de uiteindelijke waarschijnlijkheid van de diagnose.16)

Tabel 2 Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten

PatiëntkenmerkScore
Mannelijk geslacht2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis2
Binnen één dag ontstaan0,5
Roodheid gewricht1
MTP1-gewricht aangedaan2,5
Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden1,5
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l3,5
Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%.
Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.16)

De gouden standaard voor de diagnose jichtartritis is het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof die door gewrichtspunctie geaspireerd is.

Overweeg de diagnose reactieve artritis bij een mono- of (asymmetrische) oligoartritis, meestal van de onderste extremiteiten, zonder koorts.

Met name als de artritis optreedt:

  • één tot drie weken na een infectie elders in het lichaam, meestal een keel-, gastro-intestinale of urogenitale infectie;

en/of (veel minder vaak tot zelden voorkomend):

  • na onbeschermd seksueel contact (artritis bij hepatitis B, gonorroe, chlamydia, lues);
  • bij specifieke virale infecties (rubeola, humaan parvovirus);
  • na een tekenbeet (lymeartritis, knie relatief vaak aangedaan).12)

Overweeg de diagnose reumatoïde artritis bij:17)

  • een niet-monoarticulaire artritis, waarbij vooral hand-, pols- en voetgewrichten aangedaan zijn (met uitzondering van de DIP-gewrichten) zonder koorts;
  • tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s;
  • ochtendstijfheid van een half uur of langer;
  • artritiden die drie weken of langer aanhouden.

Differentiaal diagnostisch kan er sprake zijn van:

  • een artritis als gevolg van aandoeningen die de huisarts (in eerste instantie) zelf kan behandelen:
    • flaring in een artrotisch gewricht (‘artritis bij artrose’)
    • andere kristalartropathieën18)
  • artritiden die mogelijk verwijzing vereisen:
    • perifere artritis bij de ziekte van Bechterew, psoriasis en bij inflammatoire darmziekten
    • artritis bij SLE
    • artritis bij de ziekte van Sjögren
  • niet-artritiden zoals:
    • erysipelas/cellulitis
    • bursitis
    • tendinopathie

Stel de werkdiagnose ongedifferentieerde artritis als een artritis op basis van de diagnostiek niet geclassificeerd kan worden.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Beleid bij vermoeden van een bacteriële artritisNHG Samenvattingskaart

Verwijs een patiënt met een vermoedelijke bacteriële artritis met spoed (dezelfde dag) naar de reumatoloog of een andere specialist op het gebied van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg) voor een diagnostische punctie en zo nodig intraveneuze antibiotische therapie.

Artritis algemeenNHG Samenvattingskaart

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

  • Leg de patiënt uit wat een artritis is, bespreek de mogelijke diagnose en het te verwachten beloop.
  • Stem het beweegadvies af op de individuele patiënt. Vertel bijvoorbeeld bij beweegangst dat bewegen gewoon mag en niet schadelijk is.
  • Koelen van het gewricht kan prettig zijn; geef instructie over hoe te koelen.
  • Laat de patiënt terugkomen op het spreekuur als er binnen zeven dagen onvoldoende verbetering is. Heroverweeg in dat geval de diagnose en plan een nieuwe afspraak binnen twee weken. Laat de patiënt deze afspraak alleen annuleren als alle klachten en symptomen volledig verdwenen zijn.
  • Dring er bij de patiënt op aan om direct contact op te nemen bij koorts en algemene malaise.
  • Schenk aandacht aan aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt.

Verwijs de patiënt voor verdere informatie over artritis naar de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl. De patiënteninformatie is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Behandel een eenmaal vastgestelde artritis symptomatisch met een NSAID tot de klachten over zijn, mits leeftijd en/of comorbiditeit hiervoor geen contra-indicatie vormt (bijvoorbeeld bij een verminderde nierfunctie (zie LTA Chronische nierschade)). Houd de volgende punten aan:

  • Start met een hoge dosering naproxen (2 dd 500 mg), diclofenac (3 dd 50 mg) of ibuprofen (3 dd 600 mg).
  • Kies het NSAID op grond van patiëntkenmerken, zoals cardiovasculaire en/of gastro-intestinale comorbiditeit.
  • NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.
  • Adviseer patiënten die een lage dosering acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer gebruiken bij voorkeur geen ibuprofen. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Pijn. Voeg een protonpompremmer toe als dit geïndiceerd is. Zie hiervoor de NHG-Standaard Maagklachten.
  • Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met NSAID’s, bijvoorbeeld bij flares van artrose. Dien deze eventueel zelf toe.19)

JichtartritisNHG Samenvattingskaart

Een jichtartritis gaat vaak samen met en geeft een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.4) Let daarom bij patiënten met een jichtartritis extra op cardiovasculaire risico’s, en stel daarvoor een risicoprofiel (zoals gebruikelijk inclusief bepaling van de nierfunctie) op. Zie hiervoor de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Vraag tijdens vervolgcontacten met patiënten met een jichtartritis naar aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt, arbeidsverzuim, contacten met de bedrijfsarts en naar eventuele belemmerende factoren voor werkhervatting.31)

Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteuze behandeling

Leg uit dat:

  • een jichtaanval wordt veroorzaakt door urinezuurkristallen die neerslaan in het gewricht.
  • de aanval één tot drie weken kan duren, waarna volledig herstel optreedt.
  • behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen één tot twee dagen vermindert.
  • het koelen van het gewricht met ijs de pijn kan verlichten.

Aandachtspunten met betrekking tot het voedingspatroon:

  • Leg uit dat men van oudsher allerlei eet- en drinkgewoonten aan het ontstaan van jicht relateert, maar dat er te weinig wetenschappelijk bewijs is voor een direct oorzakelijk verband.
  • Geef geen actieve adviezen over het vermijden van alcohol, purinerijke voedingsmiddelen en fructoserijke frisdrank, anders dan noodzakelijk in het kader van cardiovasculaire risicopreventie.
  • Promoot een gezonde leefstijl met bijbehorend voedingspatroon volgens de Richtlijnen Goede Voeding.
  • Patiënten kunnen natuurlijk individueel hun voedingspatroon aanpassen, als ze een relatie met de jichtaanvallen ervaren en er door het vermijden van bepaalde voedingsmiddelen geen onevenwichtig voedingspatroon ontstaat.

Medicamenteuze behandeling

  • Kies bij de behandeling van een acute aanval op grond van comorbiditeit (bijvoorbeeld een verminderde nierfunctie), bijwerkingen of contra-indicaties voor behandeling met prednisolon of een NSAID. Een andere optie is colchicine.
  • Adviseer de patiënt te stoppen met de medicatie als de klachten volledig verdwenen zijn.
  • Overweeg een ander middel als er na drie tot vijf dagen geen enkele verbetering is, aangezien behandeling van een aanval met medicijnen de pijn binnen die tijd normaliter vermindert.
  • Het vervangen van of stoppen met urinezuurverhogende medicatie zorgt niet per se voor een vermindering van het aantal jichtartritisaanvallen. Medicatie die leidt tot een verhoging van het urinezuurgehalte is daarom niet gecontra-indiceerd bij patiënten met jichtartritis.20) Hoewel een verhoogd urinezuurgehalte theoretisch de kans op jichtartritisaanvallen verhoogt, krijgt slechts de minderheid van de mensen met hyperuricemie ooit een klinische jichtartritis. Overweeg daarom alleen bij individuele patiënten die een verband ervaren tussen hun medicatie en het optreden van jichtartritis bepaalde medicatie te vermijden of te vervangen. Het gaat dan bijvoorbeeld om lis- en thiazidediuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan losartan.

Prednisolon of NSAID’s

  • Bij een jichtartritis geven prednisolon en NSAID’s een gelijkwaardige pijnreductie.21,22)
  • Geef 1 dd 30 mg prednisolon gedurende vijf dagen en verleng dit tot tien dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel.
  • Corticosteroïden alléén geven geen verhoogde kans op maagaandoeningen en hoeven dan niet gecombineerd te worden met een protonpompremmer. Ze kunnen wel een bestaand ulcus pepticum verergeren of de genezing ervan vertragen.
  • NSAID’s kunnen ongewenst zijn vanwege een verminderde nierfunctie, contra-indicaties, interacties met andere medicatie of bijwerkingen (zie Artritis algemeen).

Colchicine

  • Overweeg bij onvoldoende effect van prednisolon of NSAID’s of contra-indicaties voor of bijwerkingen door deze middelen colchicine voor te schrijven.
  • Geef 2 tot 3 dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is gedurende maximaal vijf dagen.
  • Colchicine kent een zeer smalle therapeutische breedte. Instrueer de patiënt contact op te nemen en stop vervolgens de behandeling bij maag-darmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), aangezien dit de eerste tekenen van toxiciteit kunnen zijn.
  • Combineer colchicine bij voorkeur niet met diltiazem en verapamil in verband met toegenomen toxiciteit van colchicine door spiegelstijging.
  • Vermijd ook combinatie met ciclosporine in verband met spiertoxiciteit.
  • Wees alert op een verhoogd risico op myopathieën bij combinatie met statines.
  • Controleer bij ontstaan van petechiën of purpura direct het bloedbeeld op agranulocytose en aplastische anemie als tekenen van beenmergdepressie.
  • Bij deze kortdurende behandeling met lage dosering zijn er geen aanpassingen nodig voor patiënten met nierfunctiestoornissen.23)

Intra-articulaire corticosteroïden

Overweeg een intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect van, of contra-indicaties voor orale behandeling met corticosteroïden, NSAID’s of colchicine. Dien deze eventueel zelf toe.19)

Urinezuurverlagende therapie

  • Profylactische, langdurige urinezuurverlagende therapie (met bijvoorbeeld allupurinol) is een optie wanneer een patiënt met een recidiverende jichtartritis en een verhoogd urinezuurgehalte de aanvalsfrequentie onaanvaardbaar vindt (meer dan drie keer per jaar wordt als norm genoemd) of wanneer bij die patiënt tophi aanwezig zijn.24)
  • Leg uit dat het verminderen van het aantal respectievelijk het stoppen van de aanvallen drie maanden of langer kan duren, het verdwijnen van tophi nog langer en dat de patiënt de therapie meestal levenslang moet continueren.
  • Start alleen een urinezuurverlagende behandeling als de diagnose voldoende zeker is. Dit is zo als er urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof zijn aangetoond of als een patiënt een score van 8 of hoger heeft volgens de diagnostische beslisregel (zie Evaluatie) én een verhoogd urinezuurgehalte.
  • Bij twijfel over de diagnose en om een andere kristalartropathie uit te sluiten is een diagnostische gewrichtspunctie door de reumatoloog geïndiceerd. Als er zich in de geaspireerde gewrichtsvloeistof geen kristallen of andere kristallen dan urinezuurkristallen bevinden, is een urinezuurverlagende behandeling niet zinvol.
  • De patiënt kan met een urinezuurverlagende behandeling starten terwijl de artritis nog aanwezig is. Een acute jichtartritisaanval tijdens de instellingsperiode op urinezuurverlagende therapie kan als een gewone acute jichtartritisaanval behandeld worden. Als de frequentie van tussentijdse aanvallen toch onaanvaardbaar hoog blijkt te zijn, is een langduriger voorschrift met een NSAID (bijvoorbeeld 1 tot 2 dd 250 tot 500 mg naproxen) of colchicine (1 dd 0,5 mg) geïndiceerd totdat een urinezuurgehalte bereikt is van 0,35 mmol/l of lager.

Allopurinol

  • Vervolg het therapeutische effect van allopurinol aan de hand van de frequentie van de jichtaanvallen en/of het verdwijnen van eventuele jichttophi.25) Bepaal voor het ophogen van de dosering tijdens de instelfase, naast een uitgangswaarde, om de vier weken het urinezuurgehalte totdat de aanvalsfrequentie aanvaardbaar is. Houd hierbij een referentiewaarde van 0,35 mmol/l of lager aan. Als het urinezuurgehalte tijdens de diagnostische fase is bepaald (zie Aanvullend onderzoek) kan deze waarde dienen als uitgangswaarde. Verifieer de therapietrouw en het behandeleffect op de aanvalsfrequentie en het urinezuurgehalte en pas zonodig de dosering aan tijdens een vierwekelijks contactmoment met de patiënt en jaarlijks na het bereiken van een bevredigend resultaat.
  • Bepaal voorafgaand aan de start met allopurinol de eGFR en controleer een vastgestelde verminderde nierfunctie volgens de LTA Chronische Nierschade.
  • Start bij alle patiënten met allopurinol 100 mg per dag. Verhoog de startdosis in stappen van 100 mg per vier weken, ook bij een verminderde nierfunctie. Meestal is één dosis van 300 mg per dag voldoende. Voer, als het effect uitblijft, de allopurinoldosis bij patiënten zonder nierfunctiestoornissen verder op naar maximaal 900 mg per dag. Doseringen boven de 300 mg per dag dienen te worden verdeeld over twee giften. Overleg bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73m2) over een eventuele ophoging van de dosering boven de 300 mg per dag met de nefroloog.
  • Staak de therapie bij huidreacties. De huidreacties kunnen gepaard gaan met jeuk en maculopapuleus, schilferig of (zelden) exfoliatief zijn. De huidreactie kan een voorbode zijn van het zeldzame zeer ernstige allopurinol hypersensitivity syndrome (AHS). AHS treedt op in de eerste maanden van de allopurinolbehandeling. Na staken vanwege een lichte voorbijgaande huidreactie kan allopurinol worden herstart in een lage dosering, bijvoorbeeld 50 mg per dag.

Benzbromaron en febuxostat

Bij onbevredigend resultaat of bij ernstige (huid)bijwerkingen van allopurinol, zijn benzbromaron en febuxostat andere urinezuurverlagende opties. Schrijf deze voor of verwijs hiervoor naar de reumatoloog. Vanwege gebrek aan ervaring van de huisarts met deze middelen, bewerkelijke controles vanwege gezondheidsrisico’s en uit oogpunt van kosteneffectiviteit ligt verwijzen voor de hand.26) Herhaal deze medicatie desgewenst voor stabiele patiënten. Het is belangrijk dat u zich zich daartoe deskundig voelt en een overdracht met (controle-)instructie van de behandelend reumatoloog ontvangt.

Reactieve artritis of ongedifferentieerde artritis NHG Samenvattingskaart

Bij een reactieve artritis of ongedifferentieerde artritis volstaan in principe voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en symptomatische behandeling met een NSAID (zie Beleid bij artritis algemeen), tenzij behandeling van een eventuele primaire infectie nog geïndiceerd is (zoals bij een chlamydia-infectie of gonorroe). Consulteer bij een reactieve artritis die mogelijk wordt veroorzaakt door lymeziekte een reumatoloog of andere specialist (bijvoorbeeld in het Lyme Expertisecentrum) of verwijs de patiënt naar hen voor diagnostiek en beleid.12)

Reumatoïde artritisNHG Samenvattingskaart

Reumatoïde artritis is geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen. Deze reumatische ziekte heeft daardoor een aparte status verworven in het cardiovasculaire risicomanagement in de eerste lijn, vergelijkbaar met diabetes mellitus. Bied daarom patiënten met reumatoïde artritis deze extra zorg aan conform de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement.

De prognose van reumatoïde artritis verbetert aanzienlijk als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). Verwijs patiënten met een vermoeden van reumatoïde artritis daarom zo snel mogelijk naar de reumatoloog.27)

Aandachtspunten voor de huisarts bij gebruik van DMARD’s

De reumatoloog schrijft DMARD’s vaak in combinaties voor. Ze zijn in te delen in conventionele DMARD’s (cDMARD’s) en biological DMARD’s (bDMARD’s).28 )Methotrexaat, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide en certolizumab pegol zijn veelgebruikte DMARD’s voor de behandeling van reumatoïde artritis.

Wees bij patiënten die DMARD’s gebruiken alert op de volgende zaken:

  • Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen van veel DMARD’s zijn maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie en leverfunctiestoornissen.29)
  • Comedicatie: Patiënten die methotrexaat gebruiken, mogen geen trimethoprimbevattende preparaten gebruiken in verband met de sterk verhoogde kans op leukopenie. Om bijwerkingen te voorkomen moeten patiënten die methotrexaat gebruiken 1 mg foliumzuur per dag (of 5 tot 10 mg per week) innemen op een dag dat geen methotrexaat gebruikt wordt. De reumatoloog schrijft dit voor.
  • Zwangerschap/preconceptionele fase: Met uitzondering van sulfasalazine wordt het bij alle DMARD’s afgeraden zwanger te worden, variërend van drie weken tot en met drie maanden nadat het gebruik is gestopt. Voor de minder vaak voorgeschreven DMARD leflunomide geldt dit zelfs tot twee jaar na het staken van het gebruik, tenzij een intensieve wash-out met colestyramine wordt toegepast. Dit advies geldt voor vrouwen én bij een aantal DMARD’s ook voor mannen.
  • Infectie: Met name de bDMARD’s vergroten door immunosuppressie enigszins de kans op infecties. Tijdens het gebruik van TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen of bDMARD’s met andere werkingsmechanismen (tocilizumab, abatacept, rituximab), kunnen de symptomen van infecties gemaskeerd worden. Meer specifiek kunnen TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen latente of inactieve tuberculose reactiveren.30) Overleg in geval van een infectie met de reumatoloog over mogelijke consequenties voor het DMARD-gebruik, in het bijzonder bij bDMARD’s. Behandel infecties laagdrempeliger met antibiotica.
  • Griepvaccinatie: patiënten met reumatoïde artritis die DMARD’s gebruiken hebben een indicatie voor een griepvaccinatie (zie NHG-Dossier Influenza en influenzavaccinatie op nhg.org).
  • Vaccinaties: Bij gebruik van middelen met immunosuppressieve werking kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Het vaccineren met levende vaccins dient daarom niet te gebeuren tijdens de behandeling met de meeste DMARD’s. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gelekoortsvaccin en het BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond). Bij gebruik van middelen met immunosuppresieve werking kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden, of kan een titerbepaling worden gedaan.

Beleid in de stabiele fase

Patiënten die DMARD’s van de reumatoloog krijgen, blijven ook in de stabiele fase onder controle en verantwoordelijkheid van de reumatoloog. Neem geen herhaalreceptuur van de reumatoloog over, omdat daarmee de verantwoordelijkheid voor de behandeling en de daarbij behorende controles bij de huisarts komt te liggen.

In de stabiele fase kan de huisarts betrokken raken bij vragen over arbeidssituatie, oefentherapie en aanpassingen/hulpmiddelen en voorzieningen in woon- en/of werkomgeving.

Arbeidssituatie

Vraag, indien van toepassing, bij contacten met patiënten met reumatoïde artritis naar aspecten die belangrijk zijn voor het functioneren van de patiënt, naar arbeidsverzuim, contacten met de bedrijfsarts en naar eventuele belemmerende factoren voor werkhervatting.31)

Oefentherapie

Een combinatie van oefentherapie en educatie bij patiënten met reumatoïde artritis is effectief. Voor overige fysiotherapeutische behandelingen bestaat onvoldoende bewijs.32)

Aanpassingen/hulpmiddelen en voorzieningen in woon- en/of werkomgeving

De reumaconsulent, ergo- of fysiotherapeut kunnen adviseren over hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen. De aanvraag van een vergoeding voor hulpmiddelen en voorzieningen verschilt per gemeente.

Verwijzing en/of consultatie bij artritidenNHG Samenvattingskaart

Verwijs met spoed (dezelfde dag) bij een vermoeden van een bacteriële artritis.

Verwijzing van patiënten met een artritis naar of consultatie van de reumatoloog is verder geïndiceerd:

  • bij een (ongedifferentieerde) artritis die langer dan drie weken aanhoudt. De reumatoloog ziet de patiënt bij voorkeur binnen zes weken na aanvang van de artritissymptomen. De organisatorische invulling hiervan kan onderwerp zijn van regionale samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en reumatologen;33)
  • bij blijvende twijfel over de oorzaak van de artritis;
  • bij een onbevredigend resultaat van de behandeling van jichtartritis;
  • bij een sterk vermoeden van reuma-toïde artritis (zie Evaluatie);
  • bij reumatoïde artritis:
    • als de patiënt bijwerkingen of exacerbaties krijgt tijdens de instelling op medicatie;
    • bij heftige pijn en blijvende ontstekingsverschijnselen ondanks medicatie;
    • als er (extra-)articulaire complicaties optreden, zoals deformaties van een gewricht of peesluxaties;
  • bij een vermoeden van een perifere artritis bij spondyloartritis (ziekte van Bechterew, artritis psoriatica, artritis bij inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn/colitis ulcerosa)), artritis bij SLE; artritis bij de ziekte van Sjögren.

Totstandkoming NHG Samenvattingskaart

Zie voor het document Totstandkoming en methoden de webversie van deze standaard op www.nhg.org.

Noten

TerugNoot 1: Epidemiologie

De epidemiologische cijfers zijn afkomstig uit de NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [Nielen 2016]. Door de samenstelling van de ICPC-code L88 en de wijze waarop in deze Zorgregistraties morbiditeitscijfers voor reumatoïde artritis geconstrueerd worden, ontstaat het beeld van een hogere prevalentie dan op basis van het aantal bij reumatologen bekende patiënten met reumatoïde artritis geconcludeerd kan worden. De hoofdcode L88 luidt ‘Reumatoïde artritis/verwante aandoeningen’. L88 bestaat uit de subcodes reumatoïde artritis (L88.01) en M Bechterew (L88.02). Bovendien coderen huisartsen vanwege de toevoeging ‘verwante aandoeningen’ waarschijnlijk ook voorbijgaande artritiden onder de hoofdcode L88. Bij de berekening van de morbiditeitscijfers bij een chronische ziekte in de Zorgregistraties geldt het principe ‘eens ziek, altijd ziek’. Behalve mensen die daadwerkelijk reumatoïde artritis hebben (L88.1), tellen dus ook om andere redenen als L88 gecodeerde ziekte-episodes en als L88.02 gecodeerde patiënten met de ziekte van Bechterew blijvend mee in de prevalentie.

TerugNoot 2: Ketenreactie jichtartritis

Als eerste stap tussen het intra-articulair neerslaan van urinezuurkristallen en het uiteindelijke optreden van jichtartritis worden de kristallen in de synoviale vloeistof door monocyten als partikels gefagocyteerd. De hypothese is dat er bij of na deze fagocytose een inflammatoire respons getriggerd wordt, waarbij pro-inflammatoire cytokines ‘uitrijpen’ en vrijkomen, waaronder het jichtspecifieke interleukine 1b. Binding van dit interleukine aan (onder andere) op synoviale cellen aanwezige receptoren zorgt ervoor dat deze synoviale cellen vervolgens geactiveerd worden en allerlei inflammatoire mediatoren gaan produceren. Deze mediatoren veroorzaken op hun beurt een instroom van neutrofiele granulocyten in het gewricht met een steriele ontstekingsreactie tot gevolg [Drenth 2006, Martinon 2010, Mylona 2012, Richette 2010].

Hoe het ontstaan van de urinezuurkristallen zelf verloopt, is onbekend. Wel is de algemene opvatting dat kristallisatie ontstaat doordat de extravasale extracellulaire weefselconcentratie van urinezuur de oplosbaarheid ervan onder fysiologische omstandigheden overstijgt [Richette 2010]. Dat is bij toenemende concentraties al snel het geval [Li-Yu 2001].

TerugNoot 3: Urinezuur onder verschillende condities

Urinezuur is een katabool eindproduct van de ATP-stofwisseling. De uitscheiding ervan gebeurt voor twee derde renaal en voor een derde enteraal. Negentig tot vijfennegentig procent wordt weer renaal teruggeresorbeerd en metabool gerecycled [Richette 2010]. Het urinezuurgehalte stijgt met de leeftijd. Bij mannen gebeurt dat geleidelijk vanaf de puberteit, bij vrouwen is na de menopauze een snellere stijging te zien. Als het urinezuurgehalte hoger is dan 0,35 mmol/l, spreekt men van hyperuricemie. Stijging van het urinezuurgehalte kan ontstaan door grotere productie en/of verminderde uitscheiding [Richette 2010]. Hyperuricemie is sterk geassocieerd met jichtartritis, maar hyperuricemie zonder jichtartritis komt, met een prevalentie van 5 tot 21% in de open populatie, veel vaker voor [Levinson 1993, Trifiro 2013, Zhu 2012]. Er bestaat een positieve correlatie tussen de hoogte van het urinezuurgehalte en de incidentie van klinische jicht [Levinson 1993, Lin 2000, Trifiro 2013]. De jaarlijkse incidentie van jichtartritis is 5% onder mannen met een gemiddeld urinezuurgehalte hoger dan 0,53 mmol/l, 0,5% bij een urinezuurgehalte van 0,42 tot 0,53 mmol/l en 0,1% bij een urinezuurgehalte lager dan 0,42 mmol/l [Campion 1987].

Een verhoogd urinezuurgehalte (met of zonder het optreden van jichtartritis) is geassocieerd met talloze condities, zoals: heftige pijn [Andersson 2006], alcoholgebruik [Choi 2004], fructoserijke frisdranken [Choi 2008, Zgaga 2012], vlees- en visconsumptie [Choi 2005], diuretica [McAdams DeMarco 2012, Pascual 2006, Savage 1998], hypertensie [Krishnan 2007, Whelton 2012], hartfalen [Anker 2003, Harzand 2012], (pre)eclampsie [Bellomo 2011], metabool syndroom [Puig 2008] en zeldzame genetische enzymafwijkingen, zoals het lesch-nyhansyndroom [Janssens 2003b, Richette 2010]. Een verlaagd urinezuurgehalte kan onder andere samenhangen met het gebruik van melkproducten [Choi 2005, Dalbeth 2010], koffie [Choi 2007], roken [Haj Mouhamed 2011] en vitamine C [Juraschek 2011].

Conclusie

Er bestaat een correlatie tussen een hoog urinezuurgehalte en jichtartritis, waarbij de hoogte van het urinezuurgehalte afhankelijk is van vele, vaak ook met elkaar samenhangende, fysiologische en pathologische condities.

TerugNoot 4: Familiair voorkomen van jicht, met jicht geassocieerde morbiditeit, geneesmiddelengebruik en voedingsgewoonten

Familiair voorkomen

In een minderheid van de gevallen komt jicht familiair voor zonder dat een specifiek gendefect aangetoond is. Wel zijn er op basis van zogenoemde genome-wide-association-onderzoeken aanwijzingen voor het frequenter voorkomen van genetische variaties van cellulaire urinezuurtransporters bij jichtpatiënten, die onder andere verantwoordelijk zijn voor de renale terugresorptie van urinezuur [Flynn 2013, Torres 2014]. Van patiënten met een jichtartritis volgens de huisarts melden degenen met een kristalbewezen di-agnose in ongeveer 25% van de gevallen dat jicht bij hen in de familie voorkomt. Dat is even vaak als bij patiënten zonder een kristalbewezen diagnose [Janssens 2010a]. Patiënten met jicht in de familie verschillen nauwelijks van niet-familiair belaste jichtpatiënten, behalve een wat lagere aanvangsleeftijd, een gunstiger lipidenspectrum en het minder vaak voorkomen van hypertensie en alcoholgebruik [Chen 2001].

Met jicht geassocieerde morbiditeit en geneesmiddelengebruik

Veel onderzoeken (waaronder in de Nederlandse eerste lijn) laten zien dat patiënten met jichtartritis vaker hypertensie (in 50 tot 70% van de gevallen) en cardiovasculaire ziekten (circa 30%) hebben dan niet-jichtpatiënten [Abbott 1988, Janssens 2003a, Janssens 2010a, Krishnan 2006, Rainer 2016, Zhu 2012]. De kans hierop is groter naarmate het urinezuurgehalte toeneemt en de jichtdiagnose gebaseerd is op kristalbewijs [Janssens 2010a, Zhu 2012]. Jichtpatiënten hebben ook een groter risico op het krijgen van een cardiovasculaire ziekte, onafhankelijk van andere bekende risicofactoren [Choi 2007, Clarson 2015, Krishnan 2012, Kuo 2013, Rainer 2016]. Dit risico neemt toe bij hogere urinezuurgehaltes of de aanwezigheid van tophi [Perez-Ruiz 2014]. De associatie tussen jicht en een verminderde nierfunctie komt in verschillende publicaties naar voren en wordt sterker bij hogere urinezuurgehaltes [Petersel 2007, Tarng 1995, Zhu 2012]. In de eerste lijn heeft ongeveer 25% van de jichtpatiënten een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 [Janssens 2010a].

Wat betreft geneesmiddelengebruik zijn er positieve associaties met het ontstaan van jicht gevonden voor diuretica, bètablokkers, ACE-remmers en angiotensine-II-receptorblokkers anders dan lo-sartan (er is een negatieve associatie voor calciumantagonisten en losartan). Voor laaggedoseerd acetylsalicylzuur zijn de gegevens tegenstrijdig [Bruderer 2014, Choi 2012, McAdams DeMarco 2012, Zhang 2012]. Als pathofysiologisch mechanisme achter de associaties wordt het serumurinezuurverhogende effect van deze medicatie genoemd, maar dat is vrij beperkt (maximaal 0,04 mmol/l bij diuretica) [McAdams DeMarco 2012, Savage 1998]. Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (geringe) toename van het urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tevens is er onvoldoende bewijs dat het zinvol is om diureticagebruik te stoppen als een patiënt jicht krijgt [Hueskes 2012].

Voedingsgewoonten

De associatie van jicht met alcohol, fructose, frisdrank en purinerijke voeding, zoals vlees en vis, krijgt de laatste jaren veel aandacht in de populaire en wetenschappelijke literatuur, mede dankzij de vele epidemiologische onderzoeken van in het bijzonder Choi et al. Zo is er een positieve associatie met jichtartritis gevonden voor vlees en vis en een negatieve associatie met de consumptie van melkproducten [Choi 2004]. Er is ook een positieve associatie met de inname van alcohol (in het bijzonder voor bier en niet voor wijn) [Choi 2004]; voor fructose (ook uit appels, rozijnen en sinaasappelen) en frisdranken (zoals cola en sinas) [Choi 2008].

Terughoudendheid met betrekking tot de conclusies van deze onderzoeken is op zijn plaats. Voor de voedingsonderzoeken maakte men gebruik van een database met één specifiek cohort dat bestond uit circa vijftigduizend mannelijke Amerikaanse gezondheidswerkers (de Health Professionals Follow-up Study). Een belangrijke beperking voor bijna alle onderzoeken was het risico van misclassificatie [Singh 2011]. Het primaire eindpunt was bij de meeste onderzoeken ‘zelfgerapporteerde jicht’, een diagnose die retrospectief (vaak na jaren) met een aanvullende vragenlijst steekproefsgewijs gevalideerd werd aan de hand van het voldoen aan zes of meer van elf diagnostische criteria (waaronder ook enkele moeilijk door de patiënt of onderzoeker vast te stellen criteria als ‘een unilaterale tarsale gewrichtsaanval’, ‘tophus’, ‘hyperuricemie’ en ‘asymmetrische gewrichtszwelling’). Recente onderzoeken laten een matige validiteit zien van deze uit 1977 stammende criteria van het American College of Rheumatology (ACR) [Janssens 2010b, Neogi 2015]. Enkele andere onderzoeken gebruikten ‘jicht gediagnosticeerd door een huisarts’ als primair eindpunt. De validiteit van deze diagnose schiet ook vaak tekort, zelfs als het specifiek een artritis van het MTP1-gewricht betreft [Janssens 2010a, Kienhorst 2015d]. Andere beperkingen van deze onderzoeken zijn de risico’s op vertekening van de gevonden resultaten, die er in het algemeen kleven aan voedingsonderzoeken [Lissner 1998]; het gebruikmaken van zeer uitgebreide statistische modellen, waarbij enerzijds gecorrigeerd wordt voor een heel scala aan factoren, maar anderzijds soms juist niet voor een factor die in een van de andere onderzoeken positief met jicht geassocieerd was en het suggereren van een oorzakelijk verband, terwijl de onderzoeksopzet (observationeel onderzoek) dat niet toelaat. Als pathofysiologisch mechanisme wordt steeds het serumurinezuurverhogende effect van deze factoren genoemd, terwijl dat vaak maar beperkt is (minder dan 0,01 mmol/l bij purinerijk voedsel en 0,02 tot 0,03 mmol/l bij alcohol en frisdranken) [Choi 2008, Choi 2005, Choi 2004]. Ook bestaat er nog steeds onbekendheid over de vraag hoe een (gering) toenemend urinezuurgehalte tot een inflammatoire kristallisatie kan leiden. Tot slot is er geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat niet-medicamenteuze adviezen (waaronder het vermijden van potentiële risicofactoren) leiden tot minder jichtartritis [Moi 2013a, b, Qaseem 2017, Singh 2011].

Conclusie

Jichtartritis komt in een minderheid van de gevallen familiair voor. Het is een met cardiovasculaire ziekten geassocieerde aandoening, waarbij in minstens de helft van de gevallen sprake is van hypertensie. Het gevonden verband tussen genees-, voedings- en genotsmiddelen en het ontstaan van jichtartritis is alleen gebaseerd op observationeel onderzoek en niet op interventieonderzoek (dat een direct causale relatie zou kunnen aantonen), en op onderzoek waarbij de validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek onvoldoende was. Om die reden bevat deze standaard geen aanbevelingen om jichtpatiënten te adviseren specifieke voedings- en genotsmiddelen te vermijden. Vanzelfsprekend zijn gezonde leefstijladviezen wel zinvol met het oog op de vaak aanwezige comorbiditeit bij jichtpatiënten.

TerugNoot 5: Erfelijkheid en reumatoïde artritis

De exacte etiologie van reumatoïde artritis is onbekend, hoewel er verschillende hypothesen zijn waarin omgevingsfactoren en genetische factoren een rol spelen [Aho 2004]. Met betrekking tot erfelijke factoren is het niet zo dat familieleden van patiënten met reumatoïde artritis een aanzienlijk grotere kans hebben op het krijgen van de ziekte. Een onderzoek naar de rol van erfelijke factoren bij reumatoïde artritis schat de kans op het krijgen van reumatoïde artritis voor het zestigste levensjaar op ongeveer 1,5% voor vrouwen en 0,7% voor mannen. Voor eerstegraadsverwanten (broers, zussen, ouders en kinderen) van mensen met reumatoïde artritis is deze kans ongeveer 5% voor vrouwen en 3% voor mannen. Onder eeneiige tweelingzussen en -broers van patiënten met reumatoïde artritis zou op hun zestigste jaar ongeveer 24% van de vrouwen en 17% van de mannen ook aan reumatoïde artritis lijden [De Vries 2001]. De belangrijkste erfelijke risicofactoren voor RA zijn bepaalde HLA-klasse-II-varianten die alle voor een bepaalde aminozuursequentie in de antigeen presenterende groeve van T-cellen coderen en daarom de naam Shared Epitope allelen hebben gekregen. Een hypothese is dat de T-cellen in aanwezigheid van deze allelen antigenen presenteren die de auto-immuunreactie bevorderen. RA-specifieke antigenen zijn echter nooit gevonden [Bijlsma 2013, Van der Helm-Van Mil 2010, Yarwood 2016].

Conclusie

De kans van een individu om reumatoïde artritis te krijgen is bij familiair voorkomen van deze ziekte klein, behalve onder eeneiige tweelingen.

TerugNoot 6: Spondyloartritiden

De informatie en aanbevelingen over spondyloartritiden zijn gebaseerd op het leerboek reumatologie [Bijlsma 2013], de NVR-richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis [Van der Horst-Bruinsma 2014] en de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn.

TerugNoot 7: Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet en het geven van tangentiële druk

Pijn bij palpatie van de gewrichtsspleet of bij het geven van tangentiële druk op een gewrichtsgroep is een betrouwbaar kenmerk van ontstekingsactiviteit en correleert goed met de verhoging van het C-reactieve proteïne (CRP) in het bloed [Van der Korst 1990].

TerugNoot 8: Laboratoriumonderzoek bij artritis

Bij elke vorm van artritis kunnen de BSE en de hoeveelheid leukocyten verhoogd zijn, vooral bij ontstekingen van grotere gewrichten. Leukocytentelling en differentiatie voegen niets toe aan de diagnoses jicht en bacteriële artritis [Bull 1989].

De bezinking is bij reumatoïde artritis in het algemeen pas verhoogd als diverse grotere gewrichten ontstoken zijn. De bezinking geldt, als deze verhoogd is of was, wel als een goede maat voor de activiteit van reumatoïde artritis en de reactie op medicamenteuze behandeling. Bepaling van het C-reactieve proteïne heeft geen voordelen.

In een Nederlands onderzoek werd een gemiddelde BSE van 86 mm na 1 uur waargenomen bij 72 patiënten met de einddiagnose bacteriële artritis. In 13% van de gevallen bleek de BSE echter < 20 [Peters 1992]. In een vergelijkbaar Engels onderzoek (n = 138) werd in 6% van de gevallen zelfs een BSE < 10 gevonden [Weston 1999].

Conclusie

Normale waarden van BSE of CRP sluiten een artritis niet uit. Bij een normale BSE is de kans op een bacteriële artritis weliswaar klein, maar is deze aandoening niet geheel uitgesloten. Laboratoriumdiagnostiek binnen de huisartsenpraktijk bij vermoeden van een artritis wordt niet aangeraden.

TerugNoot 9: Urinezuurgehalte bijna altijd verhoogd bij jichtartritis

Uit ouder onderzoek in een internationale, heterogene tweedelijns populatie waarbij jicht enkel gediagnosticeerd was op basis van het klinische oordeel van de deelnemende reumatologen, bleek de aanwezigheid van hyperuricemie slechts een positief voorspellende waarde voor jicht van 19% te hebben, en de afwezigheid ervan een negatief voorspellende waarde van 96%. Uit recent onderzoek blijkt hyperuricemie een veel grotere positief voorspellende waarde te hebben, mits de patiënten een klinische artritis hebben en de aanwezigheid van urinezuurkristallen in het gewrichtsvocht als gouden standaard voor het bestaan van jichtartritis wordt genomen [Janssens 2010a, Kienhorst 2015a, Neogi 2015, Rigby 1994, Sivera 2014]. In de eerste lijn vond men bij patiënten bij wie de huisarts onder die voorwaarden jichtartritis vermoedde een positief voorspellende waarde van 78% van hyperuricemie en een negatief voorspellende waarde van 87% van normale urinezuurgehaltes [Janssens 2010a]. Normale urinezuurgehaltes komen bij jichtpatiënten dan ook weinig voor. Van de zeven te scoren items van een voor de eerste lijn ontwikkeld beslismodel om jicht vast te stellen of uit te sluiten draagt mede daarom ook een urinezuurgehalte van > 0,35 mmol/l het meeste bij aan de totaalscore. Dat geldt ook als het model gebruikt wordt bij tweedelijns patiënten [Janssens 2010a, Kienhorst 2015a].

Conclusie

Bij een patiënt met artritis maakt een normaal serumurinezuurgehalte een jichtdiagnose onwaarschijnlijk en een verhoogd urinezuurgehalte waarschijnlijker.

TerugNoot 10: Beeldvormend onderzoek bij jichtartritis

Bij langdurige, gecompliceerde jicht kunnen op röntgenfoto’s soms gewrichtsspleetversmallingen en voor jicht typische boterosies zichtbaar worden: sclerotisch begrensde, zogenaamde punched-out lytic lesions, waarbij doorgebroken cortexranden kenmerkend ‘overhangen’. Er is meer consensus ontstaan over het specifiek en positief voorspellend kunnen zijn van de aanwezigheid van deze afwijkingen bij het vaststellen van jicht dan eerder beschreven [German 1986, Neogi 2015, Nesher 1994], maar het ontbreken ervan draagt voorspellend niets bij. Het is te verwachten dat dit soort röntgenafwijkingen nauwelijks of niet voorkomen bij nieuwe jichtpatiënten in de eerste lijn. Voor echografie van een gewricht met artritis (geoefende beoordelaars kunnen voor kristallisatie kenmerkende dubbelcontouren op het gewrichtskraakbeen vinden) en onderzoek met een zogenaamde dual-energy-computed-tomography-scanner (levert mits speciaal geprogrammeerd fraaie plaatjes op van urinezuurkristallen) geldt voor wat betreft de (negatief) voorspellende waarde hetzelfde als voor röntgenonderzoek [Neogi 2015].

Conclusie

Aanvullend beeldvormend onderzoek heeft bij de diagnostiek van jicht in de eerste lijn geen toegevoegde waarde.

TerugNoot 11: Gewrichtspunctie en kristalidentificatie

Het aantonen van urinezuurkristallen in synoviaal vocht dat is verkregen met een gewrichtspunctie geldt als gouden standaard voor de diagnose jicht. Bij voorkeur moet het preparaat daarvoor dezelfde dag beoordeeld worden met een polarisatiemicroscoop. Het is ook op een later tijdstip mogelijk, maar dan in elk geval binnen drie dagen, mits het preparaat in een vochtig milieu wordt bewaard, bij voorkeur op koelkasttemperatuur [Graf 2013, Kienhorst 2015b, Tausche 2013]. Het microscopisch onderzoek vergt investering (prijzige polarisatiemicroscoop), scholing, ervaring en routine, die in de huisartsenpraktijk niet haalbaar zijn [Dieppe 1999, Jacobs 1996, Von Essen 1998]. Overigens lijkt het wel eenvoudig te leren. Training van onervaren klinisch analisten leverde een aanvaardbare sensitiviteit en specificiteit op voor het detecteren van kristallen in het algemeen (0,96 respectievelijk 0,87) en het erna identificeren van urinezuurkristallen in het bijzonder (0,95 respectievelijk 0,97) [Lumbreras 2005]. De urinezuurkristallen zijn herkenbaar als spitse, naaldvormige kristallen, die onder een polarisatiemicroscoop typisch dubbelbrekend oplichten [Richette 2010].

Verwijs de patiënt eenmalig naar een reumatoloog, als een gewrichtspunctie nodig is. Een zelf geaspireerd punctaat kan afhankelijk van lokale afspraken aangeboden worden aan een reumatoloog of klinisch laborant die ervaring en de mogelijkheid heeft het preparaat direct of in elk geval binnen drie dagen met een polarisatiemicroscoop te beoordelen. De krijtwitte inhoud van een tophus, die louter uit urinezuurkristallen bestaat, kan eventueel ook microscopisch zonder polariserend licht beoordeeld worden, nadat wat materiaal verzameld is uit de tophus na punctie of minimale incisie. Naast een brij van urinezuurzouten worden dan vaak ook de naaldvormige kristallen aangetroffen [Graf 2013, Richette 2010].

TerugNoot 12: Diagnostiek van lymeartritis

Lymeziekte is een infectieziekte, veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt overgedragen door een beet van een besmette teek, de Ixodes ricinus. De meest voorkomende manifestaties op moment van presentatie zijn: erythema migrans, neuroborreliose, artritis, acrodermatitis chronica atroficans en lymfocytoom. Lymeartritis manifesteert zich met name in het kniegewricht, vaak nadat er eerder sprake is geweest van een erythema migrans. Aspecifieke klachten als gewrichtspijn, spierpijn, stijfheid of vermoeidheid in combinatie met een tekenbeet zijn geen indicatie voor het bepalen van antistoffen. Het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans is sterk toegenomen tussen 1994 en 2009. De kans op lymeziekte na een tekenbeet in Nederland is klein. Bij een groep patiënten (n = 167) op Ameland bij wie de teek in de meerderheid (84%) van de gevallen binnen 24 uur werd verwijderd, was deze kans kleiner dan 3%. De kans op erythema migrans na een tekenbeet in Europese onderzoeken varieert tussen 0,3 en 5,2%. Daarnaast bestaat er de kans op asymptomatische seroconversie (3,2 tot 5,4%) [CBO 2013]. Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is het onderzoek naar Borrelia-antistoffen in het bloed (en bij vermoeden van neuroborreliose, in de liquor cerebrospinalis). Vanwege de complexiteit van de interpretatie van de serologie kan de huisarts een patiënt bij een vermoeden van een artritis op basis van lymeziekte beter verwijzen naar de reumatoloog of een Lymeziekte Expertisecentrum, of deze consulteren, dan zelf bloedonderzoek aan te vragen.

TerugNoot 13: Reumafactor

Reumafactoren kunnen op verschillende manieren worden aangetoond. Hoewel de latexfixatietest een relatief simpele en goedkope test is, wordt de reumafactortest (RF-test) tegenwoordig doorgaans als geautomatiseerde immunochemische bepaling uitgevoerd. Deze IgM-RF-test is wat specifieker dan de latexfixatietest. Het kan daarom zinvol zijn een positieve latexfixatietest te laten volgen door deze bepaling, omdat er een verband blijkt te bestaan tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van de ziekte en de prognose [Van der Heijde 1988]. Wanneer de uitslag van de bepaling wordt uitgedrukt in IU/ml, dus geijkt op een internationaal referentiepreparaat, worden verschillen tussen laboratoria onderling onbelangrijk. Geautomatiseerde tests geven in de regel een kwantitatieve uitslag (in plaats van positief/negatief of > 25 IU/ml dan wel < 25 IU/ml) [Hooijkaas 2013]. Dit kan zinvol zijn, omdat in onderzoek een verband blijkt te bestaan tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van de ziekte en de prognose [Van der Heijde 1988]. Reumafactoren komen ook in de normale populatie voor. Bij juveniele reumatoïde artritis is slechts 10% van de patiënten positief, bij volwassenen stijgt dit tot 50%. Op individueel niveau is de voorspellende waarde gering: een positieve bevinding bewijst reumatoïde artritis niet, en een negatieve bevinding sluit de aandoening niet uit. Bij een voorafkans van 1% op reumatoïde artritis is de voorspellende waarde van een positieve test op reumatoïde artritis (uitslag > 20 IU/l) 14%, hetgeen betekent dat zes van de zeven testuitslagen foutpositief zijn. Bij een voorafkans van 50% is de voorspellende waarde van een positieve uitslag 94%. Bij een nog hogere voorafkans is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag onvoldoende om reumatoïde artritis met voldoende zekerheid uit te sluiten [Bampton 1985, Pop 1996, Shmerling 1991]. Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten géén RF heeft. Een test op hun aanwezigheid moet alleen worden ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk onderzoek, anamnese en beloop van de klachten reeds een gerede verdenking op reumatoïde artritis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de reumafactortest geen plaats in de diagnostiek van reumatoïde artritis in de huisartsenpraktijk.

TerugNoot 14: ACPA-tests

Het meten van antilichamen tegen gecitrilluneerd cyclisch peptide (ACPA-test) is een zeer specifieke test voor reumatoïde artritis. Het aantonen van anti-CCP-antilichamen, in het bijzonder als tweede generatie anti-CCP-tests (anti-CCP2-tests) gebruikt worden, is van prognostisch belang en behulpzaam bij de vroegdiagnostiek van reumatoïde artritis [Gao 2005]. De sensitiviteit van de anti-CCP-bepaling ligt in verschillende onderzoeken tussen de 50 en 70%; de specificiteit ligt tussen de 95 en 97% [Girelli 2004, Vallbracht 2004, Van Gaalen 2004, Vossenaar 2004].

In een systematische review concluderen Avouac et al. op basis van 58 systematisch gezochte, geselecteerde en geanalyseerde onderzoeken dat de sensitiviteit van de tweede generatie anti-CCP-tests dicht bij die van de reumafactortest ligt. Anti-CCP heeft een hogere specificiteit dan de reumafactortest om reumatoïde artritis van andere reumatische ziekten te onderscheiden. Bovendien blijken anti-CCP-antilichamen in hoge mate de toekomstige ontwikkeling van reuma-toïde artritis te kunnen voorspellen, zowel bij gezonde personen als bij patiënten met een ongedifferentieerde artritis [Avouac 2006]. Belangrijk is te beseffen dat de helft van de RA-patiënten geen anti-CCP heeft. De relatief lage sensitiviteit van de ACPA-testen maakt de tests ongeschikt om als screeningsinstrument te fungeren. Ze moeten dus alleen worden ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk onderzoek, anamnese en beloop van de klachten reeds een gerede verdenking op reumatoïde artritis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de anti-CCP-test geen plaats in de diagnostiek van reumatoïde artritis in de huisartsenpraktijk.

TerugNoot 15: Röntgenologisch onderzoek bij reumatoïde artritis

Wanneer het klinisch beeld onvoldoende duidelijkheid biedt, kan het aantonen van erosies uitsluitsel geven. De reumatoloog zal in dit geval röntgenologisch onderzoek uitvoeren. Erosies gelden dan als bewijs voor reumatoïde artritis. Afwijkingen aan de voeten, met name aan de MTP-gewrichten, treden eerder op dan aan de handen en zijn vaak al te zien als er nog weinig klachten zijn. Foto’s van de polsen geven daarentegen een beter beeld van de algehele ziekteactiviteit [Brook 1977, Scott 1986, Van der Heijde 1997].

TerugNoot 16: Diagnostische beslisregel jicht

Na het verschijnen van de vorige versie van deze standaard verscheen een publicatie over een Nederlands eerstelijnsonderzoek, waarin op basis van een beperkt aantal diagnostische criteria (relatief eenvoudig te verzamelen patiëntkenmerken) een predictieregel werd ontwikkeld waarmee de huisarts met vrij grote zekerheid jicht kan vaststellen of uitsluiten zonder dat hiervoor een diagnostische punctie nodig is. [Janssens 2010a] Dit beslismodel (ook wel de jichtcalculator genoemd) werd in de dataset (381 patiënten) waarin hij ontwikkeld werd (intern) gevalideerd. Men vond een positief voorspellende waarde (PVW) van 83% en een negatief voorspellende waarde (NVW) van 98%. Deze voorspellende waarden werden bevestigd (externe validatie) in een Nederlands onderzoek onder patiënten (n= 390) van een perifeer ziekenhuis (PVW 87% en NVW 95%) en in een groot intercontinentaal multicenter onderzoek onder patiënten (n = 983) behandeld in perifere en universitaire klinieken (PVW 80% en NVW 85%) [Kienhorst 2015a, Taylor 2016]. In alle onderzoeken werd urinezuurkristalidentificatie als referentietest gebruikt. Door aan de aanwezigheid van 7 patiëntkenmerken per kenmerk een score toe te kennen en deze op te tellen volgt een totaalscore (maximaal 13), die jicht bijna zeker uitsluit bij een score van ≤ 4. De auteurs adviseren in dat geval andere vormen van artritis in de differentiaaldiagnose te betrekken, waaronder ook reumatoïde artritis. Een patiënt met een score van ≥ 8 heeft vrij wel zeker jicht en kan dienovereenkomstig behandeld worden. Voor een kleine groep patiënten (circa 15%) resteert een tussenliggende score (> 4 en < 8) met diagnostische onzekerheid. Voor hen beveelt men follow-up met retourafspraken aan, of een diagnostische punctie, zeker als een jichtdiagnose direct praktische consequenties zou hebben (bijvoorbeeld bij de wens om met urinezuurverlagende medicatie te starten). De hierboven gepresenteerde PVWs gelden voor de score van ≥ 8 en de NVWs voor de score van ≤4.

In een Koreaans onderzoek onder patiënten (n = 136) van een universitaire kliniek met jichtartritis of bacteriële artritis werd de jichtcalculator beoordeeld op bruikbaarheid om deze patiënten van elkaar te onderscheiden [Lee 2015]. De gemiddelde score was 8,6 in de jichtgroep en 3,6 in de groep met patiënten met bacteriële artritis. Er werd een PVW berekend van 90% en een NVW van 95% (urinezuurkristalidentificatie als referentietest).

Uit een subanalyse van de data van het onderzoek waarbij de jichtcalculator werd ontwikkeld, bleken huisartsen bij 155 van 159 patiënten (98%) met een artritis van het basisgewricht van de grote teen (MTP1), het van oudsher ‘meest bekende jichtgewricht’, de artritis als jicht te beschouwen, terwijl dit maar in 77% van de gevallen bevestigd kon worden door het vinden van urinezuurkristallen. In de andere gevallen was er sprake van een andere reumatische diagnose, zoals artrose en reumatoïde artritis (8%) en ‘voorbijgaande ongespecificeerde monoartritis’ (15%) [Kienhorst 2015d].

De jichtcalculator is beter geschikt voor gebruik in de klinische praktijk dan de gangbare classificatiecriteria. In 1977 werden door het Amerikaans College voor Reumatologie (ACR) classificatiecriteria afgesproken om jichtpatiënten te kunnen definiëren [Wallace 1977]. Deze criteria werden daarvoor tot voor kort in het onderzoek naar jicht veelvuldig gebruikt, ondanks bewezen tekortkomingen [Janssens 2010b, Malik 2009, Taylor 2016]. In 2015 ontwikkelde een internationale werkgroep van voornamelijk reumatologen (slechts één internist en één huisarts) in opdracht van de ACR en de European League Against Rheumatism (Eular) nieuwe classificatiecriteria, waarbij met name ook de beeldvormende diagnostiek betrokken werd [Neogi 2015]. Nadrukkelijk stellen de auteurs dat de criteria niet bedoeld zijn om jicht te diagnosticeren in een klinische setting. Classificatiecriteria hebben immers primair als doel om een zoveel mogelijk homogene groep van patiënten te definiëren om ze te kunnen insluiten in trials en epidemiologische onderzoeken. Diagnostische criteria (zoals in de bovengenoemde jichtcalculator) moeten bruikbaar zijn in de medische praktijk bij de dagelijkse zorg aan individuele patiënten [Aggarwal 2015].

Conclusie

Met de in de hoofdtekst gepresenteerde beslisregel (jichtcalculator) kan de huisarts in meer dan circa 85% van de gevallen met een vrij grote zekerheid jichtartritis aantonen of uitsluiten, en vervolgens volgens de richtlijnen van deze standaard handelen. Voor de circa 15% van de patiënten bij wie dit volgens deze calculator onvoldoende zeker is, is het advies een diagnostische punctie te overwegen (zeker als een diagnose directe consequenties heeft, in het bijzonder bij de overweging te starten met langdurige urinezuurverlagende medicatie) of in elk geval duidelijke retourafspraken met de patiënt, als de artritis niet geneest (zie beleid bij andere vormen van artritis) of recidiveert. Classificatiecriteria zoals die van de ACR en/of EULAR zijn voor het gebruik in de huisartspraktijk ongeschikt.

TerugNoot 17: Vermoeden van reumatoïde artritis

Emery et al. geven adviezen over de verwijsindicaties voor de huisarts bij een vermoeden van reumatoïde artritis. De adviezen zijn gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren uit prospectieve onderzoeken, ervaringen met ‘vroege artritis poliklinieken’ en consensus onder experts. De conclusie is dat het vroeg stellen van de diagnose reumatoïde artritis en vroege DMARD-behandeling belangrijk zijn voor de patiënt. Bij een patiënt met gewrichtsklachten wordt een vermoeden van reumatoïde artritis ondersteund door een van de volgende bevindingen:

  • een of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of bewegingsbeperking;
  • tangentiële drukpijn van de MCP’s of MTP’s;
  • ochtendstijfheid van 30 minuten of langer;
  • de klachten duren langer dan vier weken (ondanks NSAID-behandeling) [Emery 2002].
TerugNoot 18: Calciumpyrofosfaatartropathieën (waaronder pseudojicht) en chondrocalcinose

Pseudojicht (vaak in één adem genoemd met chondrocalcinose en artrose) wordt net als jichtartritis beschouwd als een kristalartritis, met een auto-inflammatie veroorzaakt door calciumpyrofosfaatkristallen. Andere kristalartritiden, zoals die veroorzaakt worden door oxalaat- en hydroxyapatietkristallen, blijven vanwege hun zeldzaamheid [Lorenz 2013] verder buiten beschouwing. De European League Against Rheumatism (EULAR) adviseert de term pseudojicht liever niet te gebruiken, maar in dit verband een minder verwarrend en meer overkoepelend begrip te hanteren: calciumpyrofosfaatdepositie (CPPD) [Zhang 2011b]. Hieronder vallen achtereenvolgens asymptomatische CPPD, artrose met CPPD en calciumpyrofosfaatkristalartritis (acuut of chronisch).

De calciumpyrofosfaatdepositie vindt bijna uitsluitend plaats in gewrichtskraakbeen, is de meest voorkomende oorzaak van chrondrocalcinosis en kan een heftige inflammatie (artritis) uitlokken als kristallen in de synoviale ruimte terechtkomen, die vergelijkbaar is met artritis bij jicht.

Calciumpyrofosfaatkristalartritis komt veel minder vaak voor dan jichtartitis, maar hoe vaak precies is nooit goed onderzocht. De prevalentie wordt geschat op circa 0,4% [Kienhorst 2015c]. Onder 381 Nederlandse eerstelijns patiënten met een monoartritis (gemiddelde leeftijd 57 jaar) werd CPP-kristalbewijs gevonden bij 14 (3,7%) van hen, terwijl in deze groep bij 328 patiënten jichtkristallen gevonden werden (86,1%) [Janssens 2010a].

Artrose en een oudere leeftijd zijn sterk geassocieerd met CPPD. Terwijl geruime tijd het idee bestond dat CPPD vaker bij vrouwen voorkwam [Jacobs 1992], werd dit na pooling van meerdere onderzoeken ontkend [Zhang 2011b]. Andere factoren waarvan associaties gevonden zijn met CPPD zijn voorafgaand gewrichtstrauma of -schade, hypoparathyreoïdie, hemochromatose, hypomagnesiëmie en diureticagebruik [Richette 2009, Zhang 2011b]. Familiair voorkomen is zeldzaam [Zhang 2011b]. Hoewel calciumpyrofosfaat-depositie in elk gewricht voorkomt, worden knie en pols en mogelijk schouder er het meest door getroffen [Zhang 2011b]. Waarschijnlijk geldt hetzelfde voor calciumpyrofosfaatkristalartritis [Richette 2009].

Net als bij jichtartritis is er bij calciumpyrofosfaatkristalartritis sprake van een acuut pijnlijk stijf gewricht met beperkte functie. Naar de voorspellende betekenis van deze en andere klinische kenmerken is geen onderzoek bekend. Er is in geval van calciumpyrofosfaatkristalartritis geen zinvol laboratoriumonderzoek mogelijk en een röntgenfoto is ongeschikt voor de klinische praktijk (onvoldoende sensitiviteit of specificiteit). Misschien levert echografie met aantonen van calciumpyrofosfaatkristallen door een geoefende onderzoeker (reumatoloog) in de toekomst meer mogelijkheden op [Zhang 2011b]. Voor de diagnose is dus een punctie nodig. Na herstel kunnen patiënten lange tijd symptoomvrij blijven [Beutler 1994].

Er is nauwelijks onderzoek verricht naar de behandeling van calciumpyrofosfaatkristalartritis en er is in tegenstelling tot de urinezuurverlagende behandeling bij jicht geen preventieve medicatie beschikbaar. De algemeen aanbevolen aanvalsbehandeling is voornamelijk afgeleid van die van jicht (NSAID, systemische of intra-articulaire corticosteroïden of colchicine) [Zhang 2011a]. Voor een eventuele chronische behandeling worden NSAID’s en colchicine aanbevolen [Zhang 2011a].

Conclusie

Bij twijfel over de diagnose calciumpyrofosfaatkristalartritis wordt verwijzing voor een diagnostische punctie aanbevolen. Verwijzing is altijd aangewezen als de inflammatoire gewrichtssymptomen langer dan drie weken duren, zoals geadviseerd voor elke artritis. In dat geval dient rekening gehouden te worden met een RA als mogelijke diagnose. Kies wegens gebrek aan bewijs voor welke behandeling dan ook voor dezelfde behandelingsopties als bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis.

TerugNoot 19: Intra-articulaire corticosteroïden bij (jicht)-artritis

Het effect en de veiligheid van een intra-articulaire injectie van depot glucocorticoïden in vooral knie, elleboog, schouder of pols bij bijvoorbeeld reumatoïde artritis en artrose zijn goed gedocumenteerd [Conaghan 1994, Emmerson 1996, Gray 1981, Jacobs 1996, Schumacher 1996]. Voor het effect bij jichtartritis konden de auteurs van twee reviews, waaronder een Cochrane-review, geen patiëntgecontroleerde onderzoeken vinden [Wechalekar 2013, Wechalekar 2014]. Toch bestaat er onder reumatologen consensus over het nuttige effect van deze behandeling, vooral als er sprake is van een monoartritis en het gewricht om diagnostische redenen toch al aangeprikt moet worden. Een intra-articulaire injectie geeft expositie direct in het ontstoken gewricht [Gray 1981, Jacobs 1996]. Meestal is één injectie voldoende en is er na 12 tot 24 uur resultaat. De dosering wordt bepaald door de omvang van het aangedane gewricht [Conaghan 1994, Emmerson 1996]. Zelden leidt een corticosteroïdinjectie tot een tijdelijke verergering van de artritis [Schumacher 1996].

Conclusie

Hoewel de wetenschappelijke onderbouwing miniem is, lijkt de effectiviteit van intra-articulaire corticosteroïden bij jichtartritis niet ter discussie te staan en lijkt deze overeen te komen met de intra-articulaire toepassing bij andere synoviale inflammaties.

TerugNoot 20: Urinezuurverhogende medicatie niet gecontra-indiceerd bij jichtartritis

Lisdiuretica en thiaziden kunnen door vermindering van de urinezuurklaring het urinezuurgehalte in het bloed verhogen. Hoewel het urinezuurgehalte bij veel patiënten met jichtartritis verhoogd is, krijgt niet iedereen met hyperuricemie jichtartritis. In een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek kregen hypertensiepatiënten ouder dan 59 jaar die geen jichtartritis hadden ofwel hydrochloorthiazide/triamtereen (n = 408) ofwel placebo (n = 414). De behandeling met hydrochloorthiazide/triamtereen verhoogde de urinezuurgehaltes in het eerste jaar met 24% (0,32 naar 0,39 mmol/l). De concentratie bleef constant in de daaropvolgende 4 jaar. In de placebogroep steeg het urinezuurgehalte niet. 1,7% van de patiënten in de hydrochloorthiazide/triamtereengroep en 0,24% van de patiënten in de placebogroep ontwikkelde jichtartritis. Het aantal jichtaanvallen per 1000 persoonsjaren was significant hoger in de hydrochloorthiazide/triamtereen- als in de placebogroep (5,1 versus 0,8 jichtaanvallen per 1000 persoonsjaren). Patiënten die jichtartritis kregen, hadden hogere urinezuurgehaltes voorafgaand aan het onderzoek (0,42 versus 0,32 mmol/l), gedurende de jichtaanval en gedurende het onderzoek (0,52 versus 0,35 mmol/l). De auteurs geven aan dat dit onderzoek de bekende toename van urinezuurgehaltes bij behandeling met thiazidediuretica bevestigt [Staessen 1991]. Onderzoek naar de invloed van dergelijke middelen bij patiënten met jichtartritiden in de voorgeschiedenis op de aanvalsfrequentie of onderzoek naar het aanvalsverminderende effect van het stoppen of vervangen van urinezuurverhogende medicatie ontbreekt. Wel is er in een onderzoek onder zeventig patiënten bij wie jichtartritis voor het eerst optrad de incidence rate ratio (IRR) vastgesteld voor het gebruik van diuretica en voor de aandoeningen hypertensie, hartfalen en myocardinfarct. Bij een IRR wordt de frequentie van gebeurtenis x (jichtartritis) in een zeker tijdsinterval vergeleken met de frequentie van dezelfde gebeurtenis in een controlegroep. De gevonden IRR voor jicht bij diureticagebruik ten opzichte van niet-gebruikers was 0,6 (niet significant) en voor hypertensie, hartfalen en myocardinfarct groter dan 1 (significant voor hypertensie en hartfalen). De auteurs concluderen hieruit dat niet de diuretica zelf het risico op jichtartritis verhogen, maar dat mogelijk een grotere rol is weggelegd voor de cardiovasculaire indicaties voor deze behandeling. De ‘bekende’ relatie tussen diureticagebruik en jichtartritis is niet onafhankelijk, maar lift als confounder mee op de associatie tussen cardiovasculaire ziekten en jichtartritis [Janssens 2007].

Conclusie

Het voorschrijven van medicatie die leidt tot enige verhoging van het urinezuurgehalte en een lichte stijging van de aanvalsfrequentie is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met jichtartritis.

TerugNoot 21: Prednisolon bij jichtartritis

In een systematische Cochrane-review konden slechts drie onderzoeken geïncludeerd worden die het (pijnstillend) effect van systemische corticosteroïden bij jichtartritis onderzochten bij in totaal 148 patiënten [Janssens 2008b]. Slechts één onderzoek haalde de norm van matige kwaliteit. In dit onderzoek waren 90 patiënten uit de tweede lijn ingesloten met een voor jicht verdachte artritis (geen kristaldiagnose). Dertig mg prednisolon (aangevuld met paracetamol naar behoefte) bleek een vergelijkbare afname van de pijn tijdens rust en beweging te geven als een behandeling met 2 dagen 3 dd 50 mg gevolgd door 3 dagen 3 dd 25 mg indomethacine in combinatie met een initiële eenmalige intramusculaire injectie met 75 mg diclofenac [Man 2007]. Na publicatie van de genoemde Cochrane-review verscheen geen nieuw systematisch literatuuronderzoek. Wel werden twee kwalitatief goed opgezette onderzoeken gepubliceerd, waarin de gelijkwaardigheid van prednisolon aan respectievelijk naproxen en indometacine werd aangetoond bij de behandeling van jicht. In het eerste onderzoek werden 120 Nederlandse huisartspatiënten geïncludeerd met urinezuurkristal bewezen jichtartritis. Een vijfdaagse kuur met 1 dd 35 mg prednisolon bleek gelijkwaardig aan 2 dd 500 mg naproxen voor de afname van de pijn na 90 uur, maar ook voor de mate van de afname van pijn gedurende deze 90 uur. In het tweede onderzoek werden 416 patiënten ingesloten die zich met een jichtaanval meldden op de spoedeisende hulp van vier ziekenhuizen in Hongkong (niet bij een huisarts wegens een nog tekortschietende eerstelijnszorg) [Rainer 2016].

De pijnreductie zowel in rust als bij bewegen was gelijkwaardig voor prednisolon (30 mg per dag) en indometacine (1 dag 150 mg gevolgd door 3 dagen 75 mg per dag). In alle genoemde onderzoeken werden geen klinisch relevante bijwerkingen gevonden onder de met corticosteroïden behandelde patiënten.

Conclusie

Oraal prednisolon (of het farmacokinetisch gelijkwaardige prednison) kent een gelijkwaardige effectiviteit als NSAID’s voor de behandeling van jichtartritis. Dit middel is in vele gevallen te verkiezen, omdat jichtpatiënten nogal eens relatieve en absolute contra-indicaties voor NSAID’s hebben (oudere leeftijd, cardiovasculaire belasting, slechtere nierfunctie). Een dosis van 1 dd 30 mg wordt aanbevolen, gedurende vijf dagen tot maximaal tien dagen of zoveel eerder als de klachten verdwenen zijn.

TerugNoot 22: NSAID’s bij jichtartritis

Er zijn maar weinig onderzoeken uitgevoerd naar het effect van NSAID’s bij een jichtartritisaanval. In de literatuur wordt het pijnreducerende effect algemeen aangenomen, maar het wordt slechts in één placebogecontroleerd onderzoek met laag gekwalificeerd bewijs aangetoond. Een literatuuroverzicht uit 2006 vermeldt 10 onderzoeken (603 patiënten) van wisselende kwaliteit, waarin het pijnverlagende effect van NSAID’s onderling vergelijkbaar was [Sutaria 2006]. In een recentere Cochrane-review werden 23 onderzoeken ingesloten (waaronder ook het enige eerdergenoemde placebogecontroleerde onderzoek) met in totaal 2200 patiënten, waarin NSAID’s onderling, met prednisolon, of met prednisolon gecombineerd met paracetamol vergeleken werden [Van Durme 2014]. Hoewel de auteurs vergelijkbare, met name pijnreducerende effecten vonden, concludeerden zij dat er feitelijk maar beperkt bewijs is dat het algemeen aanvaarde gebruik van NSAID’s bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis ondersteunt. De belangrijkste NSAID’s die zo onderzocht werden zijn naproxen (1000 tot 1500 mg per dag), indometacine (75 tot 200 mg per dag), etoricoxib (120 mg per dag) en celecoxib (800 tot 1200 mg per dag).

Conclusie

Hoewel NSAID’s algemeen aanvaard zijn als middelen van eerste keus bij de aanvalsbehandeling van jichtartritis, is hiervoor relatief weinig steun te vinden in de wetenschappelijke literatuur. Toch wordt aan de werkzaamheid bij jicht niet getwijfeld. Voor NSAID’s van voorkeur wordt verwezen naar de NHG-Standaard Pijn.

TerugNoot 23: Colchicine

Colchicine is een geneesmiddel dat al lang wordt gebruikt bij de behandeling van jichtartritis. De werking is niet geheel duidelijk, maar berust waarschijnlijk op remming van monocytaire microtubuli afhankelijke inflammatoire processen die in gang gezet worden na fagocytose van jichtkristallen [Punzi 2012]. In een Cochrane-review uit 2014 werden slechts twee patiëntgecontroleerde onderzoeken gevonden die een behandeling met colchine vergeleken met een andere actieve therapie of placebobehandeling [Van Echteld 2014]. Het eerste betrof een placebogecontroleerd gerandomiseerd onderzoek (n = 43) naar het pijnstillende effect van colchicine bij jichtaanvallen: van de patiënten die colchicine kregen, merkte 33% verbetering na 24 uur. Na 48 uur liep dit percentage op naar 66%, vergeleken met 33% van de patiënten die placebo kregen. Hierbij werd hoog gedoseerd: 1 mg bij de start en daarna elke 2 uur 0,5 mg tot volledig herstel of toxiciteit optrad [Ahern 1987]. In het andere dubbelblind gerandomiseerde onderzoek (n = 185) werd het percentage responders (minimaal 50% pijnreductie binnen 24 uur) die een hoge (n = 52) of lage dosis (n = 74) ontvingen vergeleken met het percentage responders dat een placebobehandeling (n = 59) kreeg. In de groep met hoge dosering (1,2 mg gevolgd door 6 uur lang per uur 0,6 mg; totaal 4,8 mg) waren er 17 responders (32,7%), met lage dosering (1,2 mg 1 uur later gevolgd door 0,6 mg; totaal 1,8 mg) 28 responders (37,8%) en bij placebobehandeling 9 responders (15,5%) [Terkeltaub 2010]. Hoewel de auteurs van deze Cochrane-review de kwaliteit van het bewijs voor de effectiviteit van een lage dosis colchicine als laag kwalificeren (onder andere onnauwkeurige onderzoekopzet en onduidelijke patiëntselectie) geven ze hieraan toch de voorkeur. Zij doen dit omdat een lage dosis vergeleken met een hoge dosis een geringer aantal bijwerkingen geeft. Het antimitotische effect en de snelle resorptie (0,5 tot 2 uur na inname wordt de maximale bloedspiegel van colchicine bereikt) verklaren de smalle therapeutische breedte. De toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn, braken, diarree, myopathie en neuropathie, is dosisgerelateerd en reversibel, maar kan zeer plotseling ontstaan [Anonymus 1999]. Vooral de gastro-intestinale bezwaren komen vaak voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de gewrichtsklachten merkbaar is. Maagklachten in de voorgeschiedenis zijn op zichzelf geen contra-indicatie. Verder zijn beenmergdepressie met agranulocytose en aplastische anemie gemeld, waarbij veranderingen in het bloedbeeld geleidelijk maar ook heel plotseling kunnen ontstaan. Colchicine heeft geen negatief effect op de fertiliteit of de zwangerschap, maar er is beperkte ervaring en colchicine heeft antimitotische eigenschappen. Colchicine gaat in grote hoeveelheden over in moedermelk, maar eenmalig of kortdurend gebruik tijdens het geven van borstvoeding lijkt mogelijk. Relatieve contra-indicaties zijn een oudere leeftijd en een verminderde nierfunctie vanwege een grotere kans op myoneuropathieën. Er zijn drie stadia van intoxicatie: stadium 1 (enkele uren na inname) met buikpijn, misselijkheid, bloederige diarree, tekenen van leukocytose; stadium 2 (24 tot 72 uur na inname) met levensbedreigende complicaties, coma, verlammingsverschijnselen, ademhalingsdepressie, cardiovasculaire shock en nierbeschadiging na hypovolemie en stadium 3 (één week na inname) met leukocytose en haaruitval. Colchicine is substraat voor CYP3A4 en P-gp. Krachtige CYP3A4-remmers, zoals diltiazem, verapamil, hiv-proteaseremmers en HCV-middelen (hepatitis C), remmen het metabolisme van colchicine en kunnen daardoor het toxische effect bevorderen. Vermijd daarom combinatie met deze middelen. Het risico op myopathie is verhoogd bij combinatie met statines. Vermijd combinatie met ciclosporine omdat spiertoxiciteit is gemeld, vaak bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan [KNMP 2017]. Colchicinetabletten moeten op een donkere plaats worden bewaard [Ahern 1987, Gast 1988, Wallace 1974, Wallace 1988].

Conclusie

Net als voor de al jarenlang erkende effectiviteit van een hoge colchicinedosis, die opgebouwd zou moeten worden tot jichtklachten verdwenen zijn (zoals geadviseerd in de vorige versie van de standaard), bestaat er voor de effectiviteit van een lage dosis (tot maximaal 1,8 mg per dag) slechts matig bewijs. Als gekozen wordt voor een colchicinebehandeling beveelt de standaard (anders dan in de vorige versie van deze standaard en in overeenstemming met de richtlijnen van de Nederlandse reumatologen) een lage dosis aan vanwege minder risico op bijwerkingen: twee- tot driemaal daags 0,5 mg gedurende vijf tot tien dagen, of korter als de klachten eerder verdwenen zijn of er onverhoopt bijwerkingen optreden.

TerugNoot 24: Indicaties voor urinezuurverlagende medicatie

Door urinezuurverlaging wordt het oplossen van urinezuurkristallen of het voorkomen van kristalnieuwvorming beoogd, zowel intra- en extra-articulair (tophi, niersteen) [Zhang 2006]. De belangrijkste klinisch relevante doelen zijn echter het verminderen van het aantal jichtrecidieven, het verdwijnen van tophi en het voorkomen van eventuele gewrichtsschade (zeldzaam). Het is niet altijd mogelijk alle jichtrecidieven met urinezuurverlagende behandeling te voorkomen. Zelfs met adequate verlaging van het urinezuurgehalte (< 0,35 mmol/l) houdt een kwart van de patiënten jichtaanvallen [Sarawate 2006].

Verschillende onderzoeken melden aanvullende voordelen van urinezuurverlagende medicatie, in het bijzonder bij gebruik van allopurinol: verlaging van bloeddruk [Feig 2008, Kanbay 2007], toename van de inspanningsintolerantie bij stabiele chronische angina pectoris [Noman 2010], verbetering van nierfunctie [Kanbay 2007] en betere klinische uitkomstmaten (minder ziekenhuisopnames en mortaliteit) bij patiënten met hartfalen [Thanassoulis 2010]. Door xantine-oxidase remming wordt de endotheelfunctie verbeterd, onder andere door het verminderen van oxidatieve stress [George 2006].

Uit een gerandomiseerd gecontroleerd (methodologisch zwak) open-label onderzoek in de Nederlandse tweede lijn (n = 56) onder jichtpatiënten met een diagnose na kristalidentificatie bleek in 78% van de gevallen na circa vijf maanden een serumurinespiegel gehaald te kunnen worden lager dan 0,30 mmol/l met 300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd tot 600 mg per dag) of benzbromaron 100 mg (zo nodig opgevoerd naar 200 mg) [Reinders 2009]. De auteurs van dit onderzoek erkennen dat hun uitkomstmaat (verlaging van het urinezuurgehalte) in feite surrogaat is, maar beschouwen het toch als een belangrijke parameter voor de klinische praktijk, conform nationale en internationale richtlijnen [Khanna 2012, NVR 2013, Zhang 2006]. Beschouw het bereiken van een urinezuurgehalte van maximaal 0,35 mmol/l als richtinggevend voor het bereiken van een klinisch relevant resultaat.

De aanwezigheid van tophi wordt algemeen beschouwd als een indicatie voor urinezuurverlagende medicatie. Tophi worden onder urinezuurverlagende medicatie kleiner met 0,5 tot 1,5 mm per maand (sneller naarmate het urinezuurgehalte sneller daalt) en ze verdwijnen na een behandeling van een tot twee jaar, zo blijkt uit een prospectief observationeel niet-gerandomiseerd onderzoek met benzbromaron [Perez-Ruiz 2002]. Allopurinol en benzbromaron zouden in deze niet voor elkaar onderdoen, mits met het middel een optimaal urinezuurgehalte (≤ 0,35 mmol/l) bereikt wordt.

TerugNoot 25: Effectiviteit en bijwerkingen van allopurinol

Een systematische Cochrane-review identificeerde 11 gecontroleerde onderzoeken (n = 4531 patiënten), die het effect van allopurinol onderzochten [Seth 2014]. Slechts één onderzoek bleek placebogecontroleerd en hierin vond men geen verschil in aanvalsfrequentie tussen behandelings- en controlegroep. In twee onderzoeken werd allopurinol vergeleken met benzbromaron en in één onderzoek met het in Nederland nauwelijks verkrijgbare probenecide. In de overige onderzoeken werd allopurinol gebruikt als referentiemiddel om het effect van febuxostat te bestuderen. Dit is net als allopurinol een xantine-oxidaseremmer. Alle onderzoeken waren van lage tot middelmatige kwaliteit, waarbij steeds het aantal patiënten met één of meer jichtaanvallen werd vergeleken met het aantal patiënten zonder aanval. De patiëntenaantallen waren bij allopurinol en de andere middelen vergelijkbaar. De onderzochte urinezuurverlagende middelen verschilden in deze onderzoeken nauwelijks of niet van elkaar wat betreft het optreden van bijwerkingen. Hetzelfde gold voor het halen van een aanvaardbaar urinezuurgehalte lager dan 0,36 mmol/l, een (surrogaat)uitkomstmaat waaraan nationaal en internationaal in het bijzonder door reumatologen veel waarde wordt toegekend als doel van de behandeling [Khanna 2012, NVR 2013, Zhang 2006]. In dit verband wordt nogal eens gerefereerd aan retrospectief observationeel onderzoek waarbij de jichtincidentie bestudeerd werd bij verschillende urinezuurgehaltes [Campion 1987] of aan een retrospectief Japans onderzoek waarin patiënten met recidiverende jicht (geclassificeerd volgens de onvoldoende specifieke ACR-criteria uit 1977) vaker een hoger urinezuurgehalte bleken te hebben dan aanvalsvrije patiënten [Shoji 2004]. Met de besproken onderzoeken is dus geen eenduidig bewijs geleverd voor de veronderstelling dat een medicamenteus verlaagd urinezuurgehalte automatisch ook een lagere aanvalskans betekent, hetgeen bevestigd werd door een systematische review die ten grondslag ligt aan de nieuwe jichtrichtlijn van de American College of Physicians [Qaseem 2017, Shekelle 2017]. Hierin wordt een op aanvalsreductie gerichte terughoudende benadering gepropageerd, waarbij het bereiken van een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l als richtinggevend kan worden beschouwd.

Voor het starten met urinezuurverlagende medicatie hoeft een jichtaanval nog niet voorbij te zijn. In een kleine placebogecontroleerde dubbelblinde trial onder urinezuurkristalbewezen jichtpatiënten bleek een tijdens de aanval gestarte behandeling met allopurinol de aanvalsduur niet te verlengen [Hill 2015]. Een ander placebogecontroleerd onderzoek vond ook geen verschil tussen allopurinol en placebo wat betreft pijn, recidieven of inflammatiemarkers [Taylor 2012]. Voor beide onderzoeken gold wel dat patiënten standaard dagelijks anti-inflammatoire profylaxe kregen in de vorm van NSAID’s of colchicine.

Conclusie

Vooral vanwege het vrijwel ontbreken van placebogecontroleeerd onderzoek is weinig bewijs voor het aanvalsreducerende effect van urinezuurverlagende medicatie. Toch adviseert de standaard overeenkomstig de algemene medische praktijk en nationale en internationale richtlijnen urinezuurverlagende medicatie voor te schrijven wanneer de aanvalsfrequentie voor de patiënt onaanvaardbaar is (meer dan drie keer per jaar is hierbij een uitgangspunt) of wanneer de huisarts één of meerdere tophi heeft vastgesteld. Een urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l kan richtinggevend zijn voor het bereiken van een relevant therapieresultaat. Een urinezuurverlagende behandeling kan gewoon gestart worden terwijl de artritis nog aanwezig is. Conform de in Nederland geldende beperkte indicatie voor benzbromaron geldt allopurinol als middel van eerste keus in de huisartsenpraktijk.

TerugNoot 26: Benzbromaron en febuxostat

Benzbromaron

Een Cochrane-review kon slechts vier (niet placebogecontroleerde) trials includeren waarbij het effect van benzbromaron onderzocht werd [Kydd 2014]. Vergeleken met allopurinol en probenecide was er geen verschil wat betreft aanvalspreventie. Een streefwaarde van het urinezuurgehalte van < 0,30 mmol/l zou met benzbromaron eerder gehaald worden dan met allopurinol [Reinders 2009]. Benzbromaron heeft in Nederland een beperkte indicatie, nadat het eerder van de markt werd gehaald in verband met mogelijke gezondheidsrisico’s. Benzbromaron mag alleen voorgeschreven worden bij contra-indicatie, overgevoeligheid of intolerantie voor allopurinol of als met allopurinol onvoldoende urinezuurdaling bewerkstelligd kan worden. Dan moet worden gestart met dagelijks 50 tot 100 mg benzbromaron, eventueel binnen drie maanden op te voeren naar 1 dd 200 mg of 300 mg. Benzbromaron verhoogt de uitscheiding van urinezuur via de nieren door remming van de terugresorptie van urinezuur in de niertubuli. Voor het begin van de behandeling dient een urinezuurbepaling in 24-uurs urine te worden uitgevoerd, waarbij de totale hoeveelheid urinezuur ≤ 4,2 mmol/24 uur moet zijn. Bij het overschrijden van deze waarde bestaat er een verhoogde kans op urinezuurnierstenen. Eventueel kan de verhoogde urinezuuruitscheiding eerst worden verlaagd met allopurinol, waarna benzbromaron wordt toegevoegd. Voorzorgsmaatregelen om urolithiasis te voorkomen zijn verder voldoende vochtinname en eventueel het alkaliseren van de urine met bijvoorbeeld kaliumcitraat of natriumbicarbonaat. Benzbromaron is minder effectief bij nierfunctievermindering, waardoor hogere doseringen nodig kunnen zijn. Gebruik van benzbromaron is gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73m2. In verband met mogelijke (soms ernstige) leverschade dient voor het begin van de behandeling en gedurende ten minste de eerste zes maanden periodiek (ongeveer maandelijks) de leverfunctie (ALAT) gecontroleerd te worden. De behandeling dient te worden gestaakt bij verhoogde leverenzymactiviteit. Bij braken, misselijkheid, abdominale pijn, asthenie en geelzucht dienen patiënten contact op te nemen met hun behandelaar.

Febuxostat

Naast allopurinol en benzbromaron is febuxostat als derde urinezuurverlagend middel op de markt verschenen. Het middel heeft al een plaats verworven in de nationale en internationale richtlijnen voor reumatologen als een behandeling met beide andere middelen gecontra-indiceerd is, te veel bijwerkingen heeft of onvoldoende effect heeft in voldoende hoge dosis [Khanna 2012, NVR 2013]. De dosering van febuxostat is 80 mg per dag. Ophogen naar tabletten van 120 mg per dag kan overwogen worden als na vier weken het richtinggevende urinezuurgehalte van 0,35 mmol/l niet bereikt is. Het effect is vergelijkbaar met dat van adequaat gedoseerd allopurinol [Seth 2014]. Omdat het middel zelden nodig zal zijn (de andere middelen zijn bijna altijd even werkzaam) [Faruque 2013], het vooralsnog te duur is voor routinematig voorschrijven (veel duurder dan allopurinol) [Faruque 2013] en huisartsen er nog nauwelijks ervaring mee hebben, adviseert de standaard het voorschrijven van dit middel over te laten aan de reumatoloog.

Conclusie

Vanwege gebrek aan ervaring van de huisarts met benzbromaron en febuxostat, bijwerkingen, bewerkelijke controles en voorzorgsmaatregelen vanwege gezondheidsrisico’s (lever- en nierfunctie) en uit het oogpunt van kosteneffectiviteit ligt het meer voor de hand om jichtartritispatiënten die mogelijk met deze middelen behandeld moeten worden te verwijzen naar de reumatoloog.

TerugNoot 27: DMARD’s

Bij de behandeling van reumatoïde artritis moet belang worden gehecht aan vroegbehandeling enerzijds en combinatietherapie anderzijds. In meerdere onderzoeken bij patiënten met reumatoïde artritis is aangetoond dat de effecten van DMARD’s het best zijn bij zo vroeg mogelijk inzetten van de behandeling. Methotrexaat heeft steeds duidelijker een centrale plaats in de behandeling van reumatoïde artritis ingenomen. Als monotherapie is methotrexaat in staat om bij 50% van de patiënten met een recent ontstane reumatoïde artritis remissie te induceren en te behouden. Samen met andere DMARD’s, waaronder hydroxychloroquine, sulfasalazine, prednison, en de biologicals, werkt methotrexaat evident synergistisch. Om het beste resultaat te bereiken is het van belang om zo vroeg mogelijk na het ontstaan van de ziekte te starten en daarna de resultaten van de behandeling frequent te evalueren, zodat op geleide van de nog aanwezige ziekteactiviteit de behandeling kan worden bijgesteld [Bijlsma 2013].

Conclusie

Reumatoïde artritis wordt door de reumatoloog het best behandeld met een strategie die streeft naar snelle, significante vermindering van de ziekteactiviteit, bij voorkeur naar complete remissie. Mits er geen contra-indicaties gelden, is de DMARD methotrexaat het middel van eerste keus. Bij een deel van de patiënten wordt deze behandeling gecombineerd met een of meer andere middelen.

TerugNoot 28: Indeling/soorten en bijwerkingen DMARD’s

De tweedelijns antireumatica en specifieke DMARD’s per hoofdgroep zijn:

  • Glucocorticoïden: prednisolon
  • Conventionele DMARD’s (cDMARD’s) met een werking via modulering van verschillende onderdelen van de ontstekingscascade: methotrexaat, leflunomide, sulfasalazine, aurothiomalaat, hydroxychloroquine
  • Conventionele DMARD’s met een immuunsuppresieve werking: azathioprine, cyclofosfamide, ciclosporine, mycofenolaat mofetil
  • Biological DMARD’s (bDMARD’s):
    • TNF-blokkers: etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab pegol, golimumab;
    • B-celdepletie (rituximab)
    • Costimulatieblokkade (abatacept)
    • Interleukineremmers: anti-IL-6R (tocilizumab), anti-IL-1R (anakinra), anti-IL-23 monoklonaal antilichaam (ustekinumab)
    • Kinaseremmers (tofacitinib, fotamatinib)
TerugNoot 29: Meest voorkomende bijwerkingen van veelgebruikte DMARD’s
Conventionele DMARD’s (cDARD’s)
MethotrexaatMaag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, pneumonitis, leverfunctiestoornissen, stomatitis, subcutane noduli
(Hydroxy)chloroquineRetina-afwijkingen bij langdurig hoge dosering, zonlichtintolerantie
SulfasalazineMaag-darmklachten, hoofdpijn, depressieve gevoelens, huiduitslag, leukopenie, agranulocytose, leverfunctiestoornissen
LeflunomideMaag-darmklachten, leverfunctiestoornissen, leukopenie, hypertensie
AzathioprineMaag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, griepachtig beeld, leverfunctiestoornissen
CiclosporineNierfunctieverlies, hypertensie, hypertrichose, tandvleeshypertrofie
GoudMaag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, proteinurie, stomatitis, dermatitis
Biological DMARD’s (bDMARD’s)
Etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegolVerhoogde kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose; verhoogde kans op infecties, verhoogde kans op non-melanoma huidkanker
TocilizumabBovensteluchtweginfecties, hypercholesterolemie, pneumonie, acute infusiereacties, hypertensie, maag-darmklachten, leukopenie, neutropenie, leverfunctiestoornissen, orale herpes simplex, herpes zoster, overgevoeligheidsreacties, cellulitis
AnakinraReactie op de injectieplaats, hoofdpijn, neutropenie, ernstige infecties
RituximabAcute infusiereacties (jeuk, koorts, koude rillingen), asthenie, buikpijn, dyspepsie, hypercholesterolemie, artralgie, myalgie, spierspasmen, artrose, paresthesie, migraine, allergische en andere overgevoeligheidsreacties
AbataceptHoofdpijn, infecties van de lagere luchtwegen, urineweginfecties, herpes simplex, herpes zoster, rhinitis, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid, dyspepsie, huiduitslag, hypertensie, blozen, vermoeidheid, astenie, duizeligheid, leverfunctiestoornissen
TerugNoot 30: TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen en tuberculose

Gebruik van DMARD’s geeft een vergrote kans op infecties in het algemeen door immunosuppressie. Meer specifiek kunnen TNF-alfa-blokkerende geneesmiddelen reactivering veroorzaken van latente of inactieve tuberculose. Alle patiënten die kandidaat zijn voor een dergelijke behandeling moeten daarom door de reumatoloog worden gescreend. De reumatoloog kan de kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose reduceren door profylactische behandeling met tuberculostatica, en kan actieve tuberculose voorafgaand aan de TNF-alfa-blokkerende therapie opsporen en behandelen.

TerugNoot 31: Reumatoïde artritis en participatie

Het belang van aandacht voor arbeid en de aanbevelingen over participatie bij (reumatoïde) artritis zijn overgenomen uit de richtlijn Reumatoïde artritis en participatie in arbeid [NVVG 2015] en de Zorgmodule Arbeid [CBO 2014].

TerugNoot 32: Oefentherapie bij reumatoïde artritis

Een combinatie van oefentherapie (hoog intensief oefenprogramma) en educatie wordt bij patiënten met reumatoïde artritis op basis van de beschikbare evidence aanbevolen. Alle andere fysiotherapeutische behandelingen (apparatieve behandeling met elektrische, elektromagnetische, mechanische of thermische energie, balneotherapie, massage, passief bewegen van gewrichten) worden op basis van het beschikbare bewijs niet aanbevolen. Meestal zal de reumatoloog de patiënt reeds verwezen hebben naar een fysio- of oefentherapeut [De Jong 2003, Hurkmans 2008].

TerugNoot 33: Verwijzen bij aanhoudende artritis; consequenties voor huisartsen en reumatologen

In de Europese ‘EULAR recommendations for the management of early arthritis’ staat als aanbeveling benoemd dat patïenten die zich presenteren met een artritis binnen zes weken na aanvang van de symptomen verwezen moeten worden naar en gezien moeten zijn door de reumatoloog [Combe 2017]. Deze aanbeveling heeft consequenties voor huisartsen (bij artritiden die langer aanhouden verwijzen) en voor reumatologen (verwezen patiënten binnen zes weken na de start van symptomen zien).

Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http://www.nhg.org.

Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, Castelli WP. Gout and coronary heart disease: the framingham study. J Clin Epidemiol 1988;41:237-42.

Aggarwal R, Ringold S, Khanna D, Neogi T, Johnson SR, Miller A, et al. Distinctions between diagnostic and classification criteria? Arthritis Care Res (Hoboken) 2015;67:891-7.

Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z.J Med 1987;17:301-4.

Aho K, Heliovaara M. Risk factors for rheumatoid arthritis. Ann Med 2004;36:242-51.

Andersson HI, Leden I. Increased serum uric acid--a marker of non-gouty widespread pain? A study of female patients with inflammatory and non-inflammatory pain. Scand J Rheumatol 2006;35:261-7.

Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M, Sharma R, Francis D, Knosalla C, et al. Uric acid and survival in chronic heart failure: Validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging. Circulation 2003;107:1991-7.

Anonymus. Colchicine onofficieel geregistreerd. Gebu 1999;33:36.

Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2006;65:845-51.

Bampton JL, Cawston TE, Kyle MV, Hazleman BL. Measurement of rheumatoid factors by an enzyme-linked immunosorbent assay (elisa) and comparison with other methods. Ann Rheum Dis 1985;44:13-9.

Bellomo G, Venanzi S, Saronio P, Verdura C, Narducci PL. Prognostic significance of serum uric acid in women with gestational hypertension. Hypertension 2011;58:704-8.

Beutler A, Schumacher HR, Jr. Gout and ‘pseudogout’. When are arthritic symptoms caused by crystal deposition? Postgrad Med 1994;95:103-6.

Bijlsma JWJ, Van Laar JM. Leerboek reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.

Brook A, Corbett M. Radiographic changes in early rheumatoid disease. Ann Rheum Dis 1977;36:71-3.

Bruderer S, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Use of diuretics and risk of incident gout: a population-based case-control study. Arthritis Rheumatol 2014;66:185-96.

Bull BS, Westengard JC, Farr M, Bacon PA, Meyer PJ, Stuart J. Efficacy of tests used to monitor rheumatoid arthritis. Lancet 1989;2:965-7.

Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study. Am J Med 1987;82:421-6.

CBO. Richtlijn lymeziekte (2013). https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/CBO-richtlijn-lymeziekte-2013.pdf.

CBO. Zorgmodule arbeid 1.0. Begeleiding rondom arbeidsparticipatie van chronisch zieken (2014). https://www.psynip.nl/wp-content/uploads/2016/11/Zorgmodule_Arbeid_2014.pdf.

Chen SY, Chen CL, Shen ML, Kamatani N. Clinical features of familial gout and effects of probable genetic association between gout and its related disorders. Metabolism 2001;50:1203-7.

Choi HK, Curhan G. Coffee, tea, and caffeine consumption and serum uric acid level: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2007;57:816-21.

Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. Bmj 2008;336:309-12.

Choi HK, Liu S, Curhan G. Intake of purine-rich foods, protein, and dairy products and relationship to serum levels of uric acid: the third national health and nutrition examination survey. Arthritis Rheum 2005;52:283-9.

Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodriguez LA. Antihypertensive drugs and risk of incident gout among patients with hypertension: population based case-control study. Bmj 2012;344:d8190.

Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet 2004;363:1277-81.

Clarson LE, Hider SL, Belcher J, Heneghan C, Roddy E, Mallen CD. Increased risk of vascular disease associated with gout: a retrospective, matched cohort study in the uk clinical practice research datalink. Ann Rheum Dis 2015;74:642-7.

Combe B, Landewe R, Daien CI, Hua C, Aletaha D, Alvaro-Gracia JM, et al. 2016 update of the eular recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:948-59.

Conaghan PG, Day RO. Risks and benefits of drugs used in the management and prevention of gout. Drug Saf 1994;11:252-8.

Dalbeth N, Wong S, Gamble GD, Horne A, Mason B, Pool B, et al. Acute effect of milk on serum urate concentrations: a randomised controlled crossover trial. Ann Rheum Dis 2010;69:1677-82.

De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-term high-intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:2415-24.

De Vries N. Genetic aspects of rheumatoid arthritis. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2001.

Dieppe P, Swan A. Identification of crystals in synovial fluid. Ann Rheum Dis 1999;58:261-3.

Drenth JP, Van der Meer JW. The inflammasome--a linebacker of innate defense. N Engl J Med 2006;355:730-2.

Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: Evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.

Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996;334:445-51.

Faruque LI, Ehteshami-Afshar A, Wiebe N, Tjosvold L, Homik J, Tonelli M. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of febuxostat versus allopurinol in chronic gout. Semin Arthritis Rheum 2013;43:367-75.

Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. Jama 2008;300:924-32.

Flynn TJ, Phipps-Green A, Hollis-Moffatt JE, Merriman ME, Topless R, Montgomery G, et al. Association analysis of the slc22a11 (organic anion transporter 4) and slc22a12 (urate transporter 1) urate transporter locus with gout in new zealand case-control sample sets reveals multiple ancestral-specific effects. Arthritis Res Ther 2013;15:R220.

Gao IK, Haas-Wohrle A, Mueller KG, Lorenz HM, Fiehn C. Determination of anti-ccp antibodies in patients with suspected rheumatoid arthritis: does it help to predict the diagnosis before referral to a rheumatologist? Ann Rheum Dis 2005;64:1516-7.

Gast LF, Cats A. Geneesmiddelen tegen jicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1827-31.

George J, Carr E, Davies J, Belch JJ, Struthers A. High-dose allopurinol improves endothelial function by profoundly reducing vascular oxidative stress and not by lowering uric acid. Circulation 2006;114:2508-16.

German DC, Holmes EW. Hyperuricemia and gout. Med Clin North Am 1986;70:419-36.

Girelli F, Foschi FG, Bedeschi E, Calderoni V, Stefanini GF, Martinelli MG. Is anti cyclic citrullinated peptide a useful laboratory test for the diagnosis of rheumatoid arthritis? Allerg Immunol (Paris) 2004;36:127-30.

Graf SW, Buchbinder R, Zochling J, Whittle SL. The accuracy of methods for urate crystal detection in synovial fluid and the effect of sample handling: a systematic review. Clin Rheumatol 2013;32:225-32.

Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL. Local corticosteroid injection treatment in rheumatic disorders. Semin Arthritis Rheum 1981;10:231-54.

Haj Mouhamed D, Ezzaher A, Neffati F, Douki W, Gaha L, Najjar MF. Effect of cigarette smoking on plasma uric acid concentrations. Environ Health Prev Med 2011;16:307-12.

Harzand A, Tamariz L, Hare JM. Uric acid, heart failure survival, and the impact of xanthine oxidase inhibition. Congest Heart Fail 2012;18:179-82.

Hill EM, Sky K, Sit M, Collamer A, Higgs J. Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol 2015;21:120-5.

Hooijkaas H, Mohrmann K, Smeets LC, Souverijn JHM, Tax GHM. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.

Hueskes BA, Roovers EA, Mantel-Teeuwisse AK, Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Janssen M. Use of diuretics and the risk of gouty arthritis: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2012;41:879-89.

Hurkmans E, Van der Giesen F, Bloo H. Kngf-richtlijn reumatoide artritis. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2008;118:1-36.

Jacobs JW, Bijlsma JW. Calciumpyrofosfaat-artropathie: Meer dan chondrocalcinose en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:119-22.

Jacobs JW, Bijlsma JW. Jicht: de huidige visie op ontstaan, diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:187-91.

Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Bor H, Van den Hoogen HJ, Janssen M. Gout, just a nasty event or a cardiovascular signal? A study from primary care. Fam Pract 2003a;20:413-6.

Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Janssen M, Van den Hoogen HJ, Verbeek AL. Jicht niet uitgelokt door diuretica in een patient-controleonderzoek in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:472-7.

Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008a;371:1854-60.

Janssens HJ, Lucassen PL, Van de Laar FA, Janssen M, Van de Lisdonk EH. Systemic corticosteroids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2008b:CD005521.

Janssens HJ, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Van Riel PL, Van Weel C, Janssen M. A diagnostic rule for acute gouty arthritis in primary care without joint fluid analysis. Arch Intern Med 2010a;170:1120-6.

Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Fransen J, Van Riel PL, Van Weel C. Limited validity of the american college of rheumatology criteria for classifying patients with gout in primary care. Ann Rheum Dis 2010b;69:1255-6.

Janssens PMW, De Abreu RA, Hamel BCJ. Een patient met verhoogd urinezuur en een geslachtsgebonden overervende ziekte. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2003b;28:370-5.

Juraschek SP, Miller ER, 3rd, Gelber AC. Effect of oral vitamin c supplementation on serum uric acid: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1295-306.

Kanbay M, Ozkara A, Selcoki Y, Isik B, Turgut F, Bavbek N, et al. Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure, creatinine clearence, and proteinuria in patients with normal renal functions. Int Urol Nephrol 2007;39:1227-33.

Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 american college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-46.

Kienhorst LB, Janssens HJ, Fransen J, Janssen M. The validation of a diagnostic rule for gout without joint fluid analysis: a prospective study. Rheumatology (Oxford) 2015a;54:609-14.

Kienhorst LB, Janssens HJ, Eijgelaar RS, Radstake TR, Van Riel PL, Janssen M. The detection of monosodium urate crystals in synovial fluid after long-term and varying storage conditions. Joint Bone Spine 2015b;82:470-1.

Kienhorst LBE, Janssen M. Jicht en pseudojicht (2015). Bijblijven. https://www.researchgate.net/publication/278243794_Jicht_en_pseudojicht.

Kienhorst LBE, Janssen M, Fransen J, Van de Lisdonk EH, Janssens HJEM. Artritis van de grote teen is niet altijd jicht. Huisarts Wet 2015d;58:294-8.

KNMP. Informatorium medicamentorum (2017). Den Haag: KNMP, 2017.

Krishnan E. Gout and the risk for incident heart failure and systolic dysfunction. BMJ Open 2012;2:e000282.

Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR. Gout and the risk of acute myocardial infarction. Arthritis Rheum 2006;54:2688-96.

Krishnan E, Kwoh CK, Schumacher HR, Kuller L. Hyperuricemia and incidence of hypertension among men without metabolic syndrome. Hypertension 2007;49:298-303.

Kuo CF, Yu KH, See LC, Chou IJ, Ko YS, Chang HC, et al. Risk of myocardial infarction among patients with gout: a nationwide population-based study. Rheumatology (Oxford) 2013;52:111-7.

Kydd AS, Seth R, Buchbinder R, Edwards CJ, Bombardier C. Uricosuric medications for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010457.

Lee KH, Choi ST, Lee SK, Lee JH, Yoon BY. Application of a novel diagnostic rule in the differential diagnosis between acute gouty arthritis and septic arthritis. J Korean Med Sci 2015;30:700-4.

Levinson DJ, Becker MA. Clinical gout and the pathogenesis of hyperuricemia. In: McCarty DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis and allied conditions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.

Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic gout. Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.

Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501-5.

Lissner L, Heitmann BL, Lindroos AK. Measuring intake in free-living human subjects: a question of bias. Proc Nutr Soc 1998;57:333-9.

Lorenz EC, Michet CJ, Milliner DS, Lieske JC. Update on oxalate crystal disease. Curr Rheumatol Rep 2013;15:340.

Lumbreras B, Pascual E, Frasquet J, Gonzalez-Salinas J, Rodriguez E, Hernandez-Aguado I. Analysis for crystals in synovial fluid: training of the analysts results in high consistency. Ann Rheum Dis 2005;64:612-5.

Malik A, Schumacher HR, Dinnella JE, Clayburne GM. Clinical diagnostic criteria for gout: comparison with the gold standard of synovial fluid crystal analysis. J Clin Rheumatol 2009;15:22-4.

Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007;49:670-7.

Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev 2010;233:218-32.

McAdams DeMarco MA, Maynard JW, Baer AN, Gelber AC, Young JH, Alonso A, et al. Diuretic use, increased serum urate levels, and risk of incident gout in a population-based study of adults with hypertension: the atherosclerosis risk in communities cohort study. Arthritis Rheum 2012;64:121-9.

Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, Buchbinder R. Lifestyle interventions for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2013a;5:CD010039.

Moi JH, Sriranganathan MK, Edwards CJ, Buchbinder R. Lifestyle interventions for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013b;11:CD010519.

Mylona EE, Mouktaroudi M, Crisan TO, Makri S, Pistiki A, Georgitsi M, et al. Enhanced interleukin-1beta production of pbmcs from patients with gout after stimulation with toll-like receptor-2 ligands and urate crystals. Arthritis Res Ther 2012;14:R158.

Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, Fransen J, Schumacher HR, Berendsen D, et al. 2015 gout classification criteria: an american college of rheumatology/european league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74:1789-98.

Nesher G, Moore TL. Clinical presentation and treatment of arthritis in the aged. Clin Geriatr Med 1994;10:659-75.

Nielen MMJ. Incidentie- en prevalentie van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk (2016). http://www.nivel.nl/node/4309.

Noman A, Ang DS, Ogston S, Lang CC, Struthers AD. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010;375:2161-7.

NVR. Richtlijn jicht (2013). https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/NVR-Reumatische-ziekten-richtlijn-jicht-2013.pdf.

NVVG. Richtlijn reumatoïde artritis en participatie in arbeid (2015). http://www.nhpr.nl/wp-content/uploads/2016/09/NVR-NVVG-Richtlijn-RA-en-participatie-in-arbeid-2015.pdf

Pascual E, Perdiguero M. Gout, diuretics and the kidney. Ann Rheum Dis 2006;65:981-2.

Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum 2002;47:356-60.

Perez-Ruiz F, Martinez-Indart L, Carmona L, Herrero-Beites AM, Pijoan JI, Krishnan E. Tophaceous gout and high level of hyperuricaemia are both associated with increased risk of mortality in patients with gout. Ann Rheum Dis 2014;73:177-82.

Peters RH, Rasker JJ, Jacobs JW, Prevo RL, Karthaus RP. Bacterial arthritis in a district hospital. Clin Rheumatol 1992;11:351-5.

Petersel D, Schlesinger N. Treatment of acute gout in hospitalized patients. J Rheumatol 2007;34:1566-8.

Pop P. Waarde van aanvullend onderzoek in de huisartspraktijk. Tijdschr Huisartsgeneesk 1996;13:411-20.

Puig JG, Martinez MA, Mora M, Fraile JM, Montoya F, Torres RJ. Serum urate, metabolic syndrome, and cardiovascular risk factors. A population-based study. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2008;27:620-3.

Punzi L, Scanu A, Ramonda R, Oliviero F. Gout as autoinflammatory disease: new mechanisms for more appropriated treatment targets. Autoimmun Rev 2012;12:66-71.

Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Management of acute and recurrent gout: a clinical practice guideline from the american college of physicians. Ann Intern Med 2017;166:58-68.

Rainer TH, Cheng CH, Janssens HJ, Man CY, Tam LS, Choi YF, et al. Oral prednisolone in the treatment of acute gout: a pragmatic, multicenter, double-blind, randomized trial. Ann Intern Med 2016;164:464-71.

Reinders MK, Haagsma C, Jansen TL, Van Roon EN, Delsing J, Van de Laar MA, et al. A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2009;68:892-7.

Richette P, Bardin T. Gout. Lancet 2010;375:318-28.

Richette P, Bardin T, Doherty M. An update on the epidemiology of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease. Rheumatology (Oxford) 2009;48:711-5.

Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-400.

Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol 2006;12:61-5.

Savage PJ, Pressel SL, Curb JD, Schron EB, Applegate WB, Black HR, et al. Influence of long-term, low-dose, diuretic-based, antihypertensive therapy on glucose, lipid, uric acid, and potassium levels in older men and women with isolated systolic hypertension: the systolic hypertension in the elderly program. SHEP cooperative research group. Arch Intern Med 1998;158:741-51.

Schumacher HR. Crystal-induced arthritis: an overview. Am J Med 1996;100:46S-52S.

Scott DL, Coulton BL, Popert AJ. Long term progression of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986;45:373-8.

Seth R, Kydd AS, Buchbinder R, Bombardier C, Edwards CJ. Allopurinol for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD006077.

Shekelle PG, Newberry SJ, FitzGerald JD, Motala A, O’Hanlon CE, Tariq A, et al. Management of gout: a systematic review in support of an american college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2017;166:37-51.

Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid factor: an analysis of clinical utility. Am J Med 1991;91:528-34.

Shoji A, Yamanaka H, Kamatani N. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum 2004;51:321-5.

Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol 2011;23:192-202.

Sivera F, Andres M, Falzon L, Van der Heijde DM, Carmona L. Diagnostic value of clinical, laboratory, and imaging findings in patients with a clinical suspicion of gout: a systematic literature review. J Rheumatol Suppl 2014;92:3-8.

Staessen J. The determinants and prognostic significance of serum uric acid in elderly patients of the european working party on high blood pressure in the elderly trial. Am J Med 1991;90:50s-4s.

Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, Dockerty JL, Drake J, Frampton C, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: a proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum 2012;64:2529-36.

Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1422-31.

Tarng DC, Lin HY, Shyong ML, Wang JS, Yang WC, Huang TP. Renal function in gout patients. Am J Nephrol 1995;15:31-7.

Tausche AK, Gehrisch S, Panzner I, Winzer M, Range U, Bornstein SR, et al. A 3-day delay in synovial fluid crystal identification did not hinder the reliable detection of monosodium urate and calcium pyrophosphate crystals. J Clin Rheumatol 2013;19:241-5.

Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, Kerin KD, Mackenzie TA. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 2012;125:1126-34.e7.

Taylor WJ, Fransen J, Dalbeth N, Neogi T, Schumacher HR, Brown M, et al. Performance of classification criteria for gout in early and established disease. Ann Rheum Dis 2016;75:178-82.

Terkeltaub RA, Furst DE, Bennett K, Kook KA, Crockett RS, Davis MW. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare: twenty-four-hour outcome of the first multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, dose-comparison colchicine study. Arthritis Rheum 2010;62:1060-8.

Thanassoulis G, Brophy JM, Richard H, Pilote L. Gout, allopurinol use, and heart failure outcomes. Arch Intern Med 2010;170:1358-64.

Torres RJ, De Miguel E, Bailen R, Banegas JR, Puig JG. Tubular urate transporter gene polymorphisms differentiate patients with gout who have normal and decreased urinary uric acid excretion. J Rheumatol 2014;41:1863-70.

Trifiro G, Morabito P, Cavagna L, Ferrajolo C, Pecchioli S, Simonetti M, et al. Epidemiology of gout and hyperuricaemia in italy during the years 2005-2009: a nationwide population-based study. Ann Rheum Dis 2013;72:694-700.

Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F, Siebert U, Helmke K. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-84.

Van der Heijde DM, Boers M. De waarde van rontgenfoto’s bij reumatoide artritis. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1725-30.

Van der Heijde DM, Van Riel PL, Van Rijswijk MH, Van de Putte LB. Influence of prognostic features on the final outcome in rheumatoid arthritis: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum 1988;17:284-92.

Van der Helm-Van Mil AH, Toes RE, Huizinga TW. Genetic variants in the prediction of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1694-6.

Van der Horst-Bruinsma IE, Franssen MJAM, Oostveen JCM, Van Denderen JC, Leijsma MK, De Sonnaville PBJ, et al. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis (2014). https://www.nvr.nl/wp-content/uploads/2014/11/NVR-Reumatische-ziekten-richtlijn-axiale-SpA-2014.pdf.

Van der Korst JK. Artritis op de schaal van ritchie oftewel: reumatologie als klinimetrie avant la lettre. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:422-3.

Van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, Schlesinger N, Van der Heijde D, Landewe RB. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD010120.

Van Echteld I, Wechalekar MD, Schlesinger N, Buchbinder R, Aletaha D. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD006190.

Van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, Van Venrooij WJ, De Jong BA, Breedveld FC, Verweij CL, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004;50:709-15.

Von Essen R, Holtta AM, Pikkarainen R. Quality control of synovial fluid crystal identification. Ann Rheum Dis 1998;57:107-9.

Vossenaar ER, Van Venrooij WJ. Citrullinated proteins: sparks that may ignite the fire in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2004;6:107-11.

Wallace SL. Colchicine. Semin Arthritis Rheum 1974;3:369-81.

Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum Dis Clin North Am 1988;14:441-57.

Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900.

Wechalekar MD, Vinik O, Schlesinger N, Buchbinder R. Intra-articular glucocorticoids for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2013;4:CD009920.

Wechalekar MD, Vinik O, Moi JH, Sivera F, Van Echteld IA, Van Durme C, et al. The efficacy and safety of treatments for acute gout: Results from a series of systematic literature reviews including cochrane reviews on intraarticular glucocorticoids, colchicine, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and interleukin-1 inhibitors. J Rheumatol Suppl 2014;92:15-25.

Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single uk health district 1982-1991. Ann Rheum Dis 1999;58:214-9.

Whelton A. Hyperuricemia and hypertension: a confluence of concepts. Hypertension 2012;60:1112-3.

Yarwood A, Huizinga TW, Worthington J. The genetics of rheumatoid arthritis: risk and protection in different stages of the evolution of RA. Rheumatology (Oxford) 2016;55:199-209.

Zgaga L, Theodoratou E, Kyle J, Farrington SM, Agakov F, Tenesa A, et al. The association of dietary intake of purine-rich vegetables, sugar-sweetened beverages and dairy with plasma urate, in a cross-sectional study. PLoS One 2012;7:e38123.

Zhang W, Doherty M, Pascual E, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. Eular recommendations for calcium pyrophosphate deposition. Part ii: management. Ann Rheum Dis 2011a;70:571-5.

Zhang W, Doherty M, Bardin T, Barskova V, Guerne PA, Jansen TL, et al. European league against rheumatism recommendations for calcium pyro-phosphate deposition. Part i: terminology and diagnosis. Ann Rheum Dis 2011b;70:563-70.

Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. Eular evidence based recommendations for gout. Part ii: management. Report of a task force of the eular standing committee for international clinical studies including therapeutics (escisit). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.

Zhang Y, Chen C, Choi H, Chaisson C, Hunter D, Niu J, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Ann Rheum Dis 2012;71:1448-53.

Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the us general population: NHANES 2007-2008. Am J Med 2012;125:679-87.e1.