U bent hier

Vaginaal bloedverlies

Cluster: 
W/X/Y. Zwangerschap / Anticonceptie / Geslachtsorganen man en vrouw
Status: 
Actueel - 2014

M28

Vaginaal bloedverlies M28 (augustus 2014; herzien t.o.v. de versie van 2008)

BegrippenNaar de tekst van de NHG-Standaard

Hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch hevig en hinderlijk bloedverlies.

Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, menstruaties niet meer herkenbaar.

Intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies tussen herkenbare menstruaties.

Acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies met verzoek om directe behandeling.

Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies > 1 jaar na de laatste menstruatie (menopauze).

Contactbloeding: bloedverlies na coïtus of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek.

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Anamnese Naar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

Aard van het bloedverlies en ervaren hinder:

  • begin, beloop, frequentie en duur, eventueel eerdere episode;
  • regelmaat van cyclus: lengte en herkenbaarheid;
  • intermenstrueel en/of postcoïtaal bloedverlies;
  • hoeveelheid bloedverlies: doorlekken, ’s nachts moeten verschonen, grote stolsels, veel bloedverlies bij verschonen, gebruik van dubbele bescherming;
  • klachten passend bij anemie, pijn, invloed op de seksualiteit, werkverzuim.

Aanwijzingen voor specifieke oorzaken (zie Evaluatie):

  • mogelijkheid van zwangerschap;
  • anticonceptie: hormonale anticonceptie (regelmaat van inname, duur van gebruik), spiraal;
  • pijn in onderbuik of toename menstruatiepijn;
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult);
  • geneesmiddelengebruik (o.a. anticoagulantia, tamoxifen, misoprostol, corticosteroïden, SSRI’s);
  • opvliegers;
  • ontstaan van klachten na sectio;
  • snel optreden van blauwe plekken, lang bloeden van wondjes, familiaire stollingsafwijkingen.

In de postmenopauze

  • begin, beloop en duur, eventueel eerdere episode;
  • postcoïtaal bloedverlies;
  • geneesmiddelengebruik (zie boven);
  • risico op soa (zie NHG-Standaard Het soa-consult).

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Geen onderzoek nodig bij afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en zonder verhoogd risico op soa:

  • gedurende eerste vijf jaar na menarche;
  • bij intermenstrueel bloedverlies tijdens (vooral eerste drie maanden van) gebruik van hormonale anticonceptie.

Vaginaal toucher (VT) volstaat bij:

  • vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies zonder intermenstrueel of postcoïtaal bloedverlies.

Verricht in alle andere gevallen:

  • inspectie van vulva en perineum;
  • speculumonderzoek;
    • maak eventueel cervixuitstrijk (zie Aanvullend onderzoek);
    • indien wegens bloedverlies niet te beoordelen, op later tijdstip opnieuw verrichten;
  • VT: palpeer uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid).

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

  • zwangerschapstest: indien zwangerschap niet is uitgesloten;
  • chlamydiatest: bij risico op soa (zie voor diagnostiek hoogrisicogroepen NHG-Standaard Het soa-consult);
  • temperatuur: bij aanwijzingen voor een PID (zie NHG-Standaard PID);
  • cervixuitstrijk, ongeacht tijdstip en uitslag eerdere uitstrijken (zie NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom) bij:
    • contactbloedingen of zichtbare cervixafwijkingen;
    • intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip zonder andere specifieke oorzaak;
  • menstruatiekalender: voor inzicht in aard en patroon van bloedverlies;
  • menstruatiescorekaart: bij onduidelijkheid over hoeveelheid bloedverlies;
  • transvaginale echoscopie: bij afwijkend VT of ter overweging bij niet goed te beoordelen VT; niet bij tamoxifengebruik (zie Verwijzing);
  • Hb: bepaal laagdrempelig bij hevig menstrueel bloedverlies;
  • stollingsonderzoek (initieel APTT, PT en trombocyten): bij aanwijzingen voor stollingsafwijkingen.

In de postmenopauze

  • cervixuitstrijk;
  • transvaginale echoscopie (behalve bij gebruik van tamoxifen, zie Verwijzing);
  • chlamydiatest: bij risico op soa (zie voor hoogrisicogroepen NHG-Standaard Het soa-consult).

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

  • acuut hevig bloedverlies;
  • hevig menstrueel bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak:
    • myomen of adenomyose: bij vergrote uterus vastgesteld door VT (bij afwezigheid van zwangerschap) of transvaginale echoscopie;
    • koperspiraal (overweeg dislocatie van spiraal, indien bloedverlies optreedt na periode van probleemloos gebruik);
    • gebruik van medicatie (zie Anamnese);
    • stollingsafwijking: hevig menstrueel bloedverlies vanaf menarche, anamnestisch verhoogde bloedingsneiging en afwijkend stollingsonderzoek;
  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak:
    • miskraam of EUG: positieve zwangerschapstest en bloedverlies in het eerste trimester (zie NHG-Standaard Miskraam);
    • echoscopisch aangetoonde afwijkingen, zoals intracavitaire myomen, endometriumpoliepen, grotere intramurale myomen, uterus myomatosus, defect (niche) in uteruswand na sectio;
    • gebruik van medicatie (zie Anamnese) of hormonale anticonceptie, zoals hormoonspiraal, implantatiestaafje of combinatiepil (onregelmatig bloedverlies vooral tijdens eerste drie maanden);
    • aandoeningen van perineum, vulva, vagina, cervix;
    • chlamydia-infectie (positieve chlamydiatest) of een daardoor optredende PID (pijn in onderbuik, pijnlijke uterus of adnexen, koorts);
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.

In de postmenopauze

  • postmenopauzaal bloedverlies met (vermoeden van) specifieke oorzaak, zoals:
    • een verdikt (> 4 mm) endometrium of afwijkende cervixcytologie;
    • afwijkingen bij (aanvullend) onderzoek, zoals vaginale atrofie, chlamydia-infectie, cervixpoliep;
    • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie;
  • postmenopauzaal bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.

Contactbloeding in de reproductieve levensfase of in de postmenopauze

  • contactbloedingen met (vermoeden van) specifieke oorzaak, zoals cervixafwijkingen (dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie);
  • contactbloedingen zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: mogelijk door aanleg of ouder worden;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: waarschijnlijk fysiologische reactie op hormonale veranderingen, zoals eerste jaren na menarche en de jaren voor menopauze; adviseer de eerste vijf jaar na de menarche de natuurlijke cyclus af te wachten en alleen te behandelen bij ernstige klachten.

In de postmenopauze

  • leg uit dat bij transvaginale echoscopie met endometriumdikte ≤ 4 mm en niet-afwijkende cervixuitstrijk het bloedverlies meestal onschuldig is. Adviseer bij recidief bloedverlies, ongeacht endometriumdikte, contact op te nemen.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase bij

  • hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: verschillende gelijkwaardige medicamenteuze opties (hormoonspiraal, combinatiepil, NSAID’s en tranexaminezuur). Keuze wordt bepaald door specifieke kenmerken van medicatie en voorkeur van patiënte:
    • NSAID’s: gedurende drie dagen van menstruatie met hevigste klachten; voor dosering, bijwerkingen en contra-indicaties zie FTR Pijnbestrijding; behoud van eigen cyclus, vermindering van menstruatiepijn;
    • tranexaminezuur: gedurende dagen van menstruatie met hevigste klachten; dosering 3 dd 1000 mg; bijwerkingen gastro-intestinaal, zelden trombo-embolie; ontraad bij (eerdere) trombo-embolie, trombofilie of veneuze trombo-embolie bij familieleden; bij eGFR < 50 ml/min dosering verminderen; kan in combinatie met NSAID; niet combineren met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva; behoud van eigen cyclus;
    • combinatiepil: dagelijks met of zonder stopweek; voor dosering, bijwerkingen en contra-indicaties zie NHG-Standaard Anticonceptie; regelmatig bloedingspatroon, tenzij gebruik zonder stopweek;
    • hormoonspiraal: eenmalig (na vijf jaar vervangen); voor bijwerkingen en contra-indicaties zie NHG-Standaard Anticonceptie; bij langdurige behoefte aan anticonceptie; vaak amenorroe na periode van onregelmatig bloedverlies; vermindering van menstruatiepijn;
  • hevig menstrueel bloedverlies door myomen: zie boven bij hevig menstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak;
  • hevig menstrueel bloedverlies door koperspiraal: NSAID’s of tranexaminezuur (zie boven) of verwijdering spiraal;
  • onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies zonder (vermoeden van) specifieke oorzaak: combinatiepil (zie boven);
  • bloedverlies door medicatie: overweeg aanpassing medicatie, bij gebruik tamoxifen zie Verwijzing;
  • acuut hevig bloedverlies: oraal progestageen, zoals lynestrenol 1 dd 10 mg, gedurende 5 tot 10 dagen; evalueer effect voor einde van behandeling en bespreek behoefte aan verdere medicamenteuze behandeling; indien patiënte dit wenst kan zij aansluitend starten met hormonale medicatie (zonder stopweek en onttrekkingsbloeding), zoals combinatiepil of progestageen; leg uit dat spotting kan optreden; waarschuw, indien de patiënte niet aansluitend met hormonale medicatie start, dat (forse) onttrekkingsbloeding kan optreden.

In de postmenopauze

  • Behandel (onderliggende) afwijkingen, na uitsluiten van endometriumcarcinoom.

ControlesNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

  • bij medicamenteuze behandeling: na drie tot zes maanden of desgewenst eerder in overleg met patiënte; overweeg dan behandeling te staken om te zien of klachten terugkomen;
  • bij onregelmatig of intermenstrueel bloedverlies: als het bloedverlies na drie maanden niet is teruggekeerd naar het gebruikelijke patroon; maak dan (alsnog) cervixuitstrijk, overweeg chlamydiatest en transvaginale echo;
  • bij aanhoudende contactbloedingen (zie Verwijzing);
  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling: overweeg dan transvaginale echo.

In de postmenopauze

  • bij nieuwe episode (recidief na > 1 jaar): transvaginale echoscopie en cervixuitstrijk.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

In de reproductieve levensfase

  • bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling of als medicamenteuze behandeling onmogelijk is, zoals bij ectropion;
  • bij echoscopische intracavitaire afwijkingen;
  • bij tamoxifengebruik;
  • bij aanhoudende contactbloedingen;
  • bij aanwijzingen voor stollingsafwijking (naar een hematoloog of internist).

In de postmenopauze bij

  • bij endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie;
  • bij tamoxifengebruik of onregelmatig bloedverlies bij hormoontherapie;
  • bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen 1 jaar recidiveert of persisteert, ongeacht endometriumdikte.