U bent hier

Acute rhinosinusitis

Cluster: 
R. Luchtwegen
Status: 
Actueel - 2014

M33

Acute rhinosinusitis M33 (oktober 2014)

Richtlijnen diagnostiekNaar de tekst van de NHG-Standaard

AnamneseNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Klachten: rhinorroe, verstopte neus, pijn of druk in het aangezicht (soms gevoeld in tand of kies of bij bukken), verminderde reuk, hoesten, niezen.
  • Algemene symptomen: koorts, mate van ziekzijn, mate van hinder en disfunctioneren; bij jonge kinderen: prikkelbaarheid, nachtelijke onrust, sufheid, apathie, te weinig drinken.
  • Duur, beloop en ernst van de klachten.
  • Eerdere episoden van rhinosinusitis, ingrepen aan het bovengebit, afwijkende anatomie van keel of neus, chronische rhinosinusitis met of zonder neuspoliepen, allergie, roken.
  • Verwachting over het beleid (vooral antibiotica), zelfmedicatie (vooral pijnstilling).
  • Verminderde afweer: chronisch gebruik van orale corticosteroïden, DMARD’s, biologicals, immunosuppressiva, hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen, chemo- of radiotherapie, immuunstoornissen, diabetes mellitus, kwetsbare ouderen die ziek zijn.
  • Alarmsymptomen: visusvermindering (vooral acuut), dubbelzien, pijn aan één oog, gestoorde oogvolgbeweging, rood of oedemateus ooglid, zwelling van de conjunctiva of exophthalmos, frontale zwelling, ernstige hoofdpijn (uni- en bilateraal), misselijkheid en braken, epileptisch insult, verminderd bewustzijn of neurologische symptomen.

Lichamelijk onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Noodzakelijk bij:

  • alarmsymptomen, ernstig ziekzijn;
  • koorts > 5 dagen (bij kind > 3 dagen), opnieuw koorts na koortsvrije periode;
  • kwetsbare patiënten: verminderde afweer, leeftijd < 3 maanden;
  • zuigelingen die minder dan de helft van normaal drinken;
  • onvoldoende reactie op adequate pijnstilling, blijvende ongerustheid, communicatieprobleem.

Inhoud lichamelijk onderzoek:

  • beoordeel de mate van ziekzijn;
  • inspecteer oogleden (oedeem, roodheid), conjunctiva (zwelling), exophthalmus, zwelling voorhoofd;
  • inspecteer keel, neus en oren (ter uitsluiting van andere diagnosen);
  • bij alarmsymptoom: onderzoek visus, oogvolgbeweging, meningeale prikkeling, neurologische uitval;
  • bij vermoeden van dentogene rhinosinusitis: inspecteer bovengebit en mondholte;
  • bij hoesten: ausculteer longen;
  • bij zuigelingen: evalueer bewustzijn en hydratietoestand.

Aanvullend onderzoekNaar de tekst van de NHG-Standaard

Aanvullend onderzoek (CRP, echografie, X-sinus) wordt niet aanbevolen.

EvaluatieNaar de tekst van de NHG-Standaard

Acute rhinosinusitis: bij rhinorroe of verstopte neus samen met ten minste 1 ander symptoom van neus of bijholten (pijn of druk in het aangezicht, verminderde reuk) met een duur van maximaal 12 weken. Bij kinderen is een reukstoornis geen criterium, maar wel hoest (overdag of ’s nachts).

Differentiaaldiagnose:

  • allergische of hyperreactieve rhinitis;
  • hoofdpijn bij griep, spanningshoofdpijn of migraine;
  • otitis media acuta, vergroot adenoïd, ondersteluchtweginfectie;
  • corpus alienum in de neus, choana-atresie;
  • dentogene rhinosinusitis.

Richtlijnen beleidNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij normaal beloop en afwezigheid van complicerende omstandigheden volstaan voorlichting en zelfzorg.
  • Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij patiënten met een verhoogde kans op complicaties.
  • Intranasale corticosteroïden hebben slechts bij uitzondering een plaats.

VoorlichtingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Acute rhinosinusitis geneest vrijwel altijd spontaan in 2-3 weken. Antibiotica hebben geen invloed op het natuurlijk beloop en veroorzaken vaak bijwerkingen. Overbodig antibioticumgebruik komt regelmatig voor bij acute rhinosinusitis en is ongewenst vanwege toenemende resistentieontwikkeling.

Niet-medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Overweeg stomen met water van maximaal 60 °C (waarschuw voor risico brandwonden) of het gebruik van neusdruppels of neusspray met fysiologische zoutoplossing.

Medicamenteuze behandelingNaar de tekst van de NHG-Standaard

Pijnstilling en locale decongestiva:

  • paracetamol, bij onvoldoende effect een NSAID;
  • xylometazoline neusdruppels of neusspray (maximaal 7 dagen; niet geven bij leeftijd < 2 jaar; bij 2-12 jaar 0,05%; vanaf 12 jaar 0,1%).

Antibiotica:

  • geef een antibioticum (bij een leeftijd > 3 maanden) bij ernstig ziekzijn;
  • overweeg een antibioticum bij verminderde afweer (zie Anamnese), koorts > 5 dagen of opnieuw koorts;
  • eerste keus: amoxicilline, bij penicillineallergie doxycycline;
    • bij contra-indicatie voor doxycycline (zwangerschap, leeftijd < 8 jaar) cotrimoxazol;
    • cotrimoxazol niet bij cumarine, fenytoïne, methotrexaat; in 1e trimester zwangerschap combineren met foliumzuur, in 3e trimester zwangerschap risico hyperbilirubinemie neonaat;
  • indien na 2 dagen geen verbetering en een antibioticum wel geïndiceerd is: vervang amoxicilline door doxycycline (of bij contra-indicatie doxycycline door amoxicilline-clavulaanzuur) of vervang doxycycline door cotrimoxazol.

Intranasale corticosteroïden:

  • overweeg deze bij uitblijven van verbetering na 14 dagen of bij > 3-4 episoden per jaar;
  • 1 pufje budesonide 100 microg 2 dd of 2 pufjes fluticasonpropionaat 50 microg 2 dd.

ControleNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij koorts > 5 dagen (bij jonge kinderen > 3 dagen) of bij terugkeer koorts.
  • Als klachten verergeren of als nieuwe klachten ontstaan.
  • 48 uur na start antibioticum als de koorts niet daalt of bij geen verbetering.
  • Na afloop van de antibioticumkuur als de klachten niet zijn verminderd.
  • Kinderen < 3 maanden na 24-48 uur.

VerwijzingNaar de tekst van de NHG-Standaard

  • Bij alarmsymptomen: verwijs direct.
  • Bij kind < 1 maand met koorts of kind van 1-3 maanden met koorts en zieke indruk: verwijs binnen enkele uren naar kinderarts.
  • Bij kind met tekenen van ernstig algemeen ziekzijn: verwijs direct naar kinderarts.
  • Bij vermoeden van dentogene sinusitis: overleg met tandarts of kno-arts.
  • Bij frequente recidieven (tenminste 3-4 episoden per jaar): verwijsnaar kno-arts voor nadere diagnostiek of naar internist/kinderarts bij verdenking op immuunstoornis of systeemziekte.
  • Bij kwetsbare patiënten met mogelijk verhoogd risico op complicaties die na 2 dagen onvoldoende reageren op een tweede antibioticumkuur: overleg nog dezelfde dag met kno-arts.
  • Bij patiënten met ernstige klachten en onvoldoende verbetering na 1 maand intranasale corticosteroïden: overleg met kno-arts.