Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Samenvatting Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012

1. Diagnostiek nierschade

Bepalingen

• eGFR + creatinine
• Albumine-creatinineratio (ochtend)urine

Indicatie

• bij behandeling diabetes mellitus of verhoogd cardiovasculair risico
• bij opstellen cardiovasculair risicoprofiel
• bij klinisch vermoeden van chronische nierschade
• bij medicatiebewaking (eGFR bij patiënten > 70 jaar). 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

eGFR

• schatting op basis van serumcreatinine
• overschatting: te weinig spiermassa (spieratrofie bijvoorbeeld bij bedlegerigheid, amputatie)
• onderschatting: spierhypertrofie (bodybuilders, zware spierarbeid, soms negroïde ras)
• significante afname eGFR: > 15% afname ten opzichte van de vorige waarde bij een stabiele patiënt

Albumine-creatinineratio urine (ACR)

• eenmalige vaststelling is onvoldoende betrouwbaar (herhaal de bepaling 1-2× in 3 maanden)
• fout-positieve uitslagen:
  • contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
  • koorts
  • urineweginfectie
  • ontregelde diabetes mellitus
  • manifest hartfalen
  • zware lichamelijke inspanning
  • koude-expositie
  • recent doorgemaakt epileptisch insult
• significante verhoging albuminurie: 35% verhoging ten opzichte van vorige waarde bij een stabiele patiënt
• teststroken (urine) zijn pas positief bij ernstig verhoogde albuminurie

Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade

^{(klik op afbeelding om te vergroten)}

Afkap- en referentiewaarden 

Verder beleid

• verhoogde albuminurie: sluit niet-nefrogene oorzaak uit (zie stroomdiagram)
• bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie:
• herhaal eGFR en ACR < 1 week (uitsluiten acute nierschade) bij een eerste bepaling of duidelijk afwijkende waarde
• herhaal de eGFR en ACR na 3 maanden (bevestiging diagnose chronische nierschade)
• bij acute nierschade: verwijs direct naar de internist-nefroloog
• geef een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m²) door aan de apotheek
• bij vermoeden van een specifieke nierziekte: bepaal het urinesediment, zie paragraaf 2
• Bij het bestaan van chronische nierschade: bepaal het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 1), de oorzaak en het beloop, en factoren als leeftijd en comorbiditeit.

Tabel 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

^{(Klik op de afbeelding om te vergroten)}

2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

Bepalingen (alleen op indicatie)

• urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders

Indicatie

Patiënten met verminderde eGFR of verhoogde ACR:

• zonder hypertensie en/of diabetes mellitus
• met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (bijvoorbeeld auto-immuunziekte of polycysteuze nieren in de familie)

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

• verwijs naar het laboratorium
• bij voorkeur 2^e ochtendurine (2-4 uur in de blaas)
• houd er rekening mee dat de urine binnen 1 uur beoordeeld moet worden: op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd mogelijk

Referentiewaarden

Verder beleid

• dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog
• erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl): overweeg verwijzing uroloog

3. Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR

Bepalingen (alleen op indicatie)

• eGFR_cys (berekend op basis van cystatine C)
• 24- uurs creatinineklaring (urine)

Indicatie

Alleen op indicatie bij twijfel over de diagnose:

• bij patiënten met eGFR rond het afkappunt zonder diabetes mellitus, hypertensie of andere tekenen van chronische nierschade,
  • vooral bij een afwijkende spiermassa

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

• slechts enkele laboratoria voeren de cystatine C bepaling zelf uit, de uitslag kan dus enkele weken duren
• 24-uurs urineverzameling: goede instructie nodig, belastend
• alternatief: consultatie van een internist-nefroloog

Referentiewaarden

Verder beleid

• verminderde eGFR_cys of 24 uurs-creatinineklaring: er is sprake van chronische nierschade

4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)

Bepalingen

• Hb
• kalium
• calcium (gecorrigeerd voor albumine)
• fosfaat

Indicatie

• 2-4×/jaar bij patiënten met chronische nierschade en een sterk verhoogd risico die bij de huisarts onder controle zijn (categorie rood, zie tabel 1) 

Referentie- en afkapwaarden

Verder beleid

• bij anemie: volg NHG-Standaard Anemie
• verhoogde kalium- of fosfaatconcentratie of verminderde calciumconcentratie: overleg met de internist-nefroloog

5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

Bepalingen

• totaal cholesterol
• HDL-cholesterol
• LDL-cholesterol
• triglyceriden
• totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio
• glucose

Indicatie

• indien niet eerder gedaan bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden