Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)
Samenvatting Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)
Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012
Inhoud |
1. Diagnostiek nierschade
Bepalingen
- eGFR + creatinine
- Albumine-creatinineratio (ochtend)urine
Indicatie
- bij behandeling diabetes mellitus of verhoogd cardiovasculair risico
- bij opstellen cardiovasculair risicoprofiel
- bij klinisch vermoeden van chronische nierschade
- bij medicatiebewaking (eGFR bij patiënten > 70 jaar).
Achtergrondinformatie bij de bepalingen
eGFR
- schatting op basis van serumcreatinine
- overschatting: te weinig spiermassa (spieratrofie bijvoorbeeld bij bedlegerigheid, amputatie)
- onderschatting: spierhypertrofie (bodybuilders, zware spierarbeid, soms negroïde ras)
- significante afname eGFR: > 15% afname ten opzichte van de vorige waarde bij een stabiele patiënt
Albumine-creatinineratio urine (ACR)
- eenmalige vaststelling is onvoldoende betrouwbaar (herhaal de bepaling 1-2× in 3 maanden)
- fout-positieve uitslagen:
- contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
- koorts
- urineweginfectie
- ontregelde diabetes mellitus
- manifest hartfalen
- zware lichamelijke inspanning
- koude-expositie
- recent doorgemaakt epileptisch insult
- significante verhoging albuminurie: 35% verhoging ten opzichte van vorige waarde bij een stabiele patiënt
- teststroken (urine) zijn pas positief bij ernstig verhoogde albuminurie
Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade
(klik op afbeelding om te vergroten)
Afkap- en referentiewaarden
Creatinine
| Mannen | 19-50 jaar | 61-113 micromol/l |
51-65 jaar | 61-120 micromol/l | ||
66-80 jaar | 62-134 micromol/l | ||
+81 jaar | 65-149 micromol/l | ||
Vrouwen | 19-50 jaar | 48-91 micromol/l | |
51-65 jaar | 48-99 micromol/l | ||
66-80 jaar | 48-113 micromol/l | ||
80+ jaar | 49-132 micromol/l | ||
Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73m2) |
| Zie tabel 1 | |
Albumine-creatinineratio (ACR, urine) |
| Zie tabel 1 |
Verder beleid
- verhoogde albuminurie: sluit niet-nefrogene oorzaak uit (zie stroomdiagram)
- bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie:
- herhaal eGFR en ACR < 1 week (uitsluiten acute nierschade) bij een eerste bepaling of duidelijk afwijkende waarde
- herhaal de eGFR en ACR na 3 maanden (bevestiging diagnose chronische nierschade)
- bij acute nierschade: verwijs direct naar de internist-nefroloog
- geef een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) door aan de apotheek
- bij vermoeden van een specifieke nierziekte: bepaal het urinesediment, zie paragraaf 2
- Bij het bestaan van chronische nierschade: bepaal het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 1), de oorzaak en het beloop, en factoren als leeftijd en comorbiditeit.
Tabel 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting
(Klik op de afbeelding om te vergroten)
2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte
Bepalingen (alleen op indicatie)
- urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders
Indicatie
Patiënten met verminderde eGFR of verhoogde ACR:
- zonder hypertensie en/of diabetes mellitus
- met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (bijvoorbeeld auto-immuunziekte of polycysteuze nieren in de familie)
Achtergrondinformatie bij de bepalingen
- verwijs naar het laboratorium
- bij voorkeur 2e ochtendurine (2-4 uur in de blaas)
- houd er rekening mee dat de urine binnen 1 uur beoordeeld moet worden: op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd mogelijk
Referentiewaarden
Sediment | < 5 erytrocyten per gezichtsveld of 5 -10/µl |
< 5 leukocyten per gezichtsveld of 10-20/µl | |
< 3 hyaliene cilinders per gezichtsveld |
Verder beleid
- dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog
- erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl): overweeg verwijzing uroloog
3. Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR
Bepalingen (alleen op indicatie)
- eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)
- 24- uurs creatinineklaring (urine)
Indicatie
Alleen op indicatie bij twijfel over de diagnose:
- bij patiënten met eGFR rond het afkappunt zonder diabetes mellitus, hypertensie of andere tekenen van chronische nierschade,
- vooral bij een afwijkende spiermassa
Achtergrondinformatie bij de bepalingen
- slechts enkele laboratoria voeren de cystatine C bepaling zelf uit, de uitslag kan dus enkele weken duren
- 24-uurs urineverzameling: goede instructie nodig, belastend
- alternatief: consultatie van een internist-nefroloog
Referentiewaarden
eGFR (berekend op basis van cystatine C) | zie paragraaf 1 |
24-uurs creatinineklaring | 60-120 ml/min |
Verder beleid
- verminderde eGFRcys of 24 uurs-creatinineklaring: er is sprake van chronische nierschade
4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)
Bepalingen
- Hb
- kalium
- calcium (gecorrigeerd voor albumine)
- fosfaat
Indicatie
- 2-4×/jaar bij patiënten met chronische nierschade en een sterk verhoogd risico die bij de huisarts onder controle zijn (categorie rood, zie tabel 1)
Referentie- en afkapwaarden
Hb |
| Zie hoofdstuk Anemie |
Kalium | plasma | 3,4-4,9 mmol/l |
serum | 3,8-5,2 mmol/l | |
Calcium (totaal, gecorrigeerd voor albumine) |
| 2,15-2,55 mmol/l |
Fosfaat |
| 0,9-1,5 mmol/l |
Verder beleid
- bij anemie: volg NHG-Standaard Anemie
- verhoogde kalium- of fosfaatconcentratie of verminderde calciumconcentratie: overleg met de internist-nefroloog
5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)
Bepalingen
- totaal cholesterol
- HDL-cholesterol
- LDL-cholesterol
- triglyceriden
- totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio
- glucose
Indicatie
- indien niet eerder gedaan bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie
Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden
Totaal cholesterol | Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement |
HDL-cholesterol | |
LDL-cholesterol | |
Triglyceriden | |
Glucose | Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2 |