U bent hier

Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Samenvatting Nieraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012

 

Inhoud

  1. Diagnostiek nierschade
  2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte
  3. Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR
  4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)
  5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

1. Diagnostiek nierschade

Bepalingen

    • eGFR + creatinine
    • Albumine-creatinineratio (ochtend)urine

      Indicatie

        • bij behandeling diabetes mellitus of verhoogd cardiovasculair risico
        • bij opstellen cardiovasculair risicoprofiel
        • bij klinisch vermoeden van chronische nierschade
        • bij medicatiebewaking (eGFR bij patiënten > 70 jaar). 

        Achtergrondinformatie bij de bepalingen

        eGFR
        • schatting op basis van serumcreatinine
        • overschatting: te weinig spiermassa (spieratrofie bijvoorbeeld bij bedlegerigheid, amputatie)
        • onderschatting: spierhypertrofie (bodybuilders, zware spierarbeid, soms negroïde ras)
        • significante afname eGFR: > 15% afname ten opzichte van de vorige waarde bij een stabiele patiënt
        Albumine-creatinineratio urine (ACR)
        • eenmalige vaststelling is onvoldoende betrouwbaar (herhaal de bepaling 1-2× in 3 maanden)
        • fout-positieve uitslagen:
          • contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
          • koorts
          • urineweginfectie
          • ontregelde diabetes mellitus
          • manifest hartfalen
          • zware lichamelijke inspanning
          • koude-expositie
          • recent doorgemaakt epileptisch insult
        • significante verhoging albuminurie: 35% verhoging ten opzichte van vorige waarde bij een stabiele patiënt
        • teststroken (urine) zijn pas positief bij ernstig verhoogde albuminurie
        Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade

        (klik op afbeelding om te vergroten)

              Afkap- en referentiewaarden 

              Creatinine

               

              Mannen

              19-50 jaar

              61-113 micromol/l

              51-65 jaar

              61-120 micromol/l

              66-80 jaar

              62-134 micromol/l

              +81 jaar

              65-149 micromol/l
              Vrouwen

              19-50 jaar

              48-91 micromol/l

              51-65 jaar

              48-99 micromol/l

              66-80 jaar

              48-113 micromol/l

              80+ jaar

              49-132 micromol/l

              Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73m2)

               

              Zie tabel 1

              Albumine-creatinineratio (ACR, urine)

               

              Zie tabel 1


              Verder beleid

                • verhoogde albuminurie: sluit niet-nefrogene oorzaak uit (zie stroomdiagram)
                • bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie:
                  • herhaal eGFR en ACR < 1 week (uitsluiten acute nierschade) bij een eerste bepaling of duidelijk afwijkende waarde
                  • herhaal de eGFR en ACR na 3 maanden (bevestiging diagnose chronische nierschade)
                • bij acute nierschade: verwijs direct naar de internist-nefroloog
                • geef een verminderde nierfunctie (eGFR < 50 ml/min/1,73 m2) door aan de apotheek
                • bij vermoeden van een specifieke nierziekte: bepaal het urinesediment, zie paragraaf 2
                • Bij het bestaan van chronische nierschade: bepaal het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 1), de oorzaak en het beloop, en factoren als leeftijd en comorbiditeit.
                Tabel 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

                (Klik op de afbeelding om te vergroten)

                2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

                Bepalingen (alleen op indicatie)

                • urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders

                Indicatie

                Patiënten met verminderde eGFR of verhoogde ACR:

                • zonder hypertensie en/of diabetes mellitus
                • met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (bijvoorbeeld auto-immuunziekte of polycysteuze nieren in de familie)

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                • verwijs naar het laboratorium
                • bij voorkeur 2e ochtendurine (2-4 uur in de blaas)
                • houd er rekening mee dat de urine binnen 1 uur beoordeeld moet worden: op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd mogelijk

                Referentiewaarden

                Sediment
                (vergroting
                400 ×)

                < 5 erytrocyten per gezichtsveld of 5 -10/µl

                < 5 leukocyten per gezichtsveld of 10-20/µl

                < 3 hyaliene cilinders per gezichtsveld

                Verder beleid

                • dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog
                • erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl): overweeg verwijzing uroloog

                3. Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR

                Bepalingen (alleen op indicatie)

                • eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)
                • 24- uurs creatinineklaring (urine)

                Indicatie

                Alleen op indicatie bij twijfel over de diagnose:

                • bij patiënten met eGFR rond het afkappunt zonder diabetes mellitus, hypertensie of andere tekenen van chronische nierschade,
                  • vooral bij een afwijkende spiermassa

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                • slechts enkele laboratoria voeren de cystatine C bepaling zelf uit, de uitslag kan dus enkele weken duren
                • 24-uurs urineverzameling: goede instructie nodig, belastend
                • alternatief: consultatie van een internist-nefroloog

                Referentiewaarden

                eGFR (berekend op basis van cystatine C)

                zie paragraaf 1

                24-uurs creatinineklaring

                60-120 ml/min

                Verder beleid

                • verminderde eGFRcys of 24 uurs-creatinineklaring: er is sprake van chronische nierschade

                4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)

                Bepalingen

                • Hb
                • kalium
                • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
                • fosfaat

                Indicatie

                • 2-4×/jaar bij patiënten met chronische nierschade en een sterk verhoogd risico die bij de huisarts onder controle zijn (categorie rood, zie tabel 1

                Referentie- en afkapwaarden

                Hb

                 

                Zie hoofdstuk Anemie

                Kalium

                plasma

                3,4-4,9 mmol/l

                serum

                3,8-5,2 mmol/l

                Calcium (totaal, gecorrigeerd voor albumine)

                 

                2,15-2,55 mmol/l

                Fosfaat

                 

                0,9-1,5 mmol/l

                Verder beleid

                • bij anemie: volg NHG-Standaard Anemie
                • verhoogde kalium- of fosfaatconcentratie of verminderde calciumconcentratie: overleg met de internist-nefroloog

                5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

                Bepalingen

                • totaal cholesterol
                • HDL-cholesterol
                • LDL-cholesterol
                • triglyceriden
                • totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio
                • glucose

                Indicatie

                • indien niet eerder gedaan bij verminderde eGFR of verhoogde albuminurie

                Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

                Totaal cholesterol

                Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement

                HDL-cholesterol

                LDL-cholesterol

                Triglyceriden

                Glucose

                Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2