Zonneallergie

Zonneallergie (polymorfe lichteruptie, dermatitis solaris) is de meest voorkomende fotodermatose. In een overzichtsartikel wordt de prevalentie onder de bevolking van Centraal-Europa, Scandinavië en de Verenigde Staten geschat op 10 tot 20%. Zonneallergie komt voor op elke leeftijd en vaker bij vrouwen dan bij mannen. In de loop van het zomerseizoen ontwikkelen patiënten vaak tolerantie voor de zon en kunnen zij meer zon verdragen zonder zonneallergie te krijgen. 1 In een crosssectioneel onderzoek werd de gemiddelde voor leeftijd en geslacht gestandaardiseerde ‘lifetime’-prevalentie van zonneallergie berekend op 18%. Het onderzoek werd uitgevoerd in 6 Europese landen, waaronder Nederland, voornamelijk onder personeel van dermatologie-afdelingen (n = 6.895, gemiddelde leeftijd 37±12 jaar, 63% vrouw). Er was geen verschil in prevalentie van zonneallergie tussen noordelijk gelegen landen, zoals Nederland en Noorwegen, en zuidelijk gelegen landen, zoals Frankrijk en Griekenland. De prevalentie was bij vrouwen twee keer zo hoog als bij mannen. De prevalentie was significant hoger naarmate de patiënten een lichter huidtype hadden: de gemiddelde prevalentie was bij huidtype I ongeveer 30%, bij huidtype IV ongeveer 8% (p < 0,001). Tussen de landen waren geen significante verschillen in voorkomen van de verschillende huidtypes, al is bias hier niet uitgesloten aangezien patiënten zelf hun huidtype beoordeelden en vergelijken met anderen om zich heen. In een land waar meer mensen zijn met donkerder huidtypes hebben de begrippen ‘lichte huid’ en ‘makkelijk verbranden’ een andere betekenis dan in een land met veel lichte huidtypes. Dit resulteert mogelijk in een vergelijkbare verdeling van huidtypes in de bevolking, terwijl er waarschijnlijk wel degelijk een verschil bestaat. De klachten van zonneallergie deden zich gemiddeld voor het eerst voor op de leeftijd van 24,7±11,2 jaar. De kans op zonneallergie nam toe met de leeftijd. Ten opzichte van het uitgangsrisico van 1 op de leeftijd jonger dan 20 jaar was de kans op het hebben van zonneallergie in elke hogere leeftijdsgroep (20 tot 30, 30 tot 40, 40 tot 50, > 50 jaar) ongeveer 2. Deze bevinding is illustratief voor het chronische karakter van de aandoening. 2

Kenmerken van de huidtypen (indeling volgens Fitzpatrick) staan in tabel 4.

De incidentie en prevalentie van zonneallergie/dermatitis solaris (ICPC S88.04) in de huisartsenpraktijk zijn niet bekend, aangezien alleen gegevens verzameld worden over de overkoepelende ICPC-code S88 (contacteczeem/ ander eczeem).
De overige achtergrondinformatie over zonneallergie is gebaseerd op overzichtsartikelen, leerboeken en de website emedicine.medscape, geraadpleegd in januari 2017. 3 1 4 5

Over de incidentie van fototoxische en fotoallergische huidreacties zijn geen gegevens bekend, behalve dat fototoxische huidreacties regelmatig zouden voorkomen en fotoallergische reacties zelden. 4 5 De achtergrondinformatie is gebaseerd op leerboeken, overzichtsartikelen, de KNMP Kennisbank, geraadpleegd in januari 2017, en een publicatie van het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb. 6 7 1 4 5 8 De lijst van fototoxische en fotoallergische stoffen en geneesmiddelen is niet volledig. Er is grote overlap tussen geneesmiddelen die fototoxische reacties uitlokken en geneesmiddelen die fotoallergische reacties uitlokken.

Over de incidentie van fototoxische en fotoallergische huidreacties zijn geen gegevens bekend, behalve dat fototoxische huidreacties regelmatig zouden voorkomen en fotoallergische reacties zelden. 4 5 De achtergrondinformatie is gebaseerd op leerboeken, overzichtsartikelen, de KNMP Kennisbank, geraadpleegd in januari 2017, en een publicatie van het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb. 6 7 1 4 5 8 De lijst van fototoxische en fotoallergische stoffen en geneesmiddelen is niet volledig. Er is grote overlap tussen geneesmiddelen die fototoxische reacties uitlokken en geneesmiddelen die fotoallergische reacties uitlokken.

Achtergrond

Gezien het frequente optreden van recidieven is het relevant om patiënten te adviseren over de preventie hiervan.

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van maatregelen ter preventie van zonneallergie (polymorfe lichteruptie, PLE) in vergelijking met geen behandeling of in vergelijking met elkaar?

Relevante uitkomstmaten

• Ernst van zonneallergie: huidreactie en klachten (jeuk)
• Bijwerkingen

Een systematisch literatuuronderzoek vanaf 1 januari 2000 naar de effectiviteit van preventieve behandelingen bij zonneallergie (polymorfe lichteruptie, PLE) leverde 7 relevante publicaties op. 9 10 11 12 13 14 15 Een onderzoek van Hadshiew et al. werd uitgesloten vanwege het feit dat zij twee variabelen gelijktijdig onderzochten (crème 1 en 2 waren onderling vergelijkbaar en bevatten beide zowel de te onderzoeken antioxidanten, maar ook uv-A-filters, terwijl beide crèmes waarmee vergeleken werd beide bestanddelen niet hadden). 16 Drie onderzoeken naar de effectiviteit van polypodium leucotomos extract zijn uitgesloten omdat er geen controlegroep was. 17 18 19 De placebogecontroleerde RCT naar het effect van een voedingssupplement met lycopeen, bètacaroteen en lactobacillus is uitgesloten, omdat de onderzoekers een lage intake van gefermenteerd voedsel als inclusiecriterium hanteerden. 20 Deze subgroep is in de huisartsenpraktijk niet te definiëren, waardoor onduidelijk is voor wie de resultaten zouden kunnen gelden.

Beschrijving onderzoeken

In een dubbelblinde, placebogecontroleerde intra-individuele RCT werd bij 14 patiënten met zonneallergie de effectiviteit onderzocht van aftersun met DNA-reparatie-enzymen in vergelijking met placebo-aftersun, zonnebrandcrème met uv-A- en uv-B-filters (uv-A-factor niet nader benoemd, uv-B-factor 30) en geen behandeling. Twintig minuten voorafgaand aan fotoprovocatie (provocatie met kunstlicht) werd een door randomisatie bepaald huidgebied ingesmeerd met de zonnebrandcrème; het tegenover gelegen huidgebied diende als controle en werd niet behandeld. Binnen 5 minuten na fotoprovocatie werden de andere twee huidgebieden volgens randomisatie behandeld met aftersun en placebo-aftersun. Fotoprovocatie werd op drie opeenvolgende dagen toegepast en uitkomsten werden dagelijks gemeten, 24 uur na elke blootstelling, en op dag 7. Relevante uitkomstmaat was de zonneallergietestscore die in meer onderzoeken wordt toegepast. Deze wordt berekend door de score voor de hoeveelheid aangedane huid (score 0 tot 4), de mate van infiltratie van de huid (score 0 tot 4) en 0,4 van de VAS-score op jeuk (score 0 tot 10) bij elkaar op te tellen. De range is 0 tot 12. Hoe hoger de score, des te ernstiger de zonneallergie. De auteurs bespreken niet of deze score een gevalideerd instrument is. 14

In een open, placebogecontroleerd, intra-individueel vergelijkend onderzoek werd bij 12 patiënten met zonneallergie het effect onderzocht van een zonnebrandcrème met sterke uv-A-en uv-B-filters (de mate van bescherming wordt niet nader genoemd). Dertig minuten voorafgaand aan fotoprovocatie werd de strekzijde van de ene onderarm ingesmeerd met de zonnebrandcrème, en van de andere onderarm met placebocrème (dezelfde crème zonder de werkzame bestanddelen). Fotoprovocatie werd op drie opeenvolgende dagen toegepast. Twee patiënten werden alsnog uitgesloten, omdat ze ook met de placebocrème geen zonneallergie kregen en dus waarschijnlijk geen zonneallergie hadden. Vierentwintig uur na de laatste fotoprovocatie werden uitkomsten gemeten. Relevante uitkomstmaten waren de mate van huidreactie door de fotoprovocatietest, uitgedrukt op een waarschijnlijk niet-gevalideerde vijfpuntsschaal, waarbij een hogere score een ernstiger huidreactie betekende, en subjectieve klachten van de patiënt. 13

In een intra-individuele gerandomiseerde RCT werd bij 20 patiënten met zonneallergie het effect onderzocht van toepassing van een crème met antioxidanten alfa-glucosyl-rutine (AGR, een flavonoïd) en tocoferylacetaat (TA) (crème 1) en een zonnebrandcrème met niet nader benoemde antioxidanten en uv-A-filters en uv-B- 12 beschermingsfactor 15 (crème 2). Bij elke patiënt werden 4 huidgebieden van 5 x 5 cm gerandomiseerd voor de behandelregimes.

• Regime A: tweemaal daags aanbrengen van crème 1 vanaf 7 dagen voor blootstelling aan de zon en 30 minuten voor elke blootstelling aan de zon aanbrengen van crème 2
• Regime B: 3 dagen behandeling met crème 1 en toepassing van crème 2 conform regime A
• Regime C: geen behandeling met crème 1 en toepassing van crème 2 conform regime A
• Regime D: geen enkele behandeling met crème

Op vier opeenvolgende dagen werd vervolgens een fotoprovocatietest uitgevoerd. Uitkomsten werden gemeten na de derde en vierde fotoprovocatie. Uitkomstmaten waren het ontstaan van zonneallergie en de ernst (score 0 = geen zonneallergie, 1 = mogelijk zonneallergie, 2 = milde tot matige zonneallergie, 3 = ernstige zonneallergie; schaal waarschijnlijk niet gevalideerd), het optreden van jeuk en het oordeel van patiënten over de effectiviteit. 12

In een dubbelblinde intra-individuele RCT werd bij 150 patiënten met zonneallergie het effect van verschillende sterktes uv-A-filters onderzocht. De ene lichaamshelft van alle patiënten werd 15 minuten voor fotoprovocatie ingesmeerd met zonnebrandcrème 1 met uv-B-factor 40 en twee uv-A-filters (ecamsule en avobenzon; uv-Abeschermingsfactor 23), de andere lichaamshelft werd op basis van randomisatie behandeld met dezelfde zonnebrandcrèmes waaruit respectievelijk ecamsule (uv-A-factor daalde tot 15; crème 2) of avobenzon (uv-Afactor daalde tot 13; crème 3) verwijderd waren. Fotoprovocatie werd op 6 opeenvolgende dagen toegepast en de uitkomsten werden gedurende deze dagen dagelijks meerdere keren gemeten. Uitkomstmaten waren het optreden en de ernst van de zonneallergie, uitgedrukt op een Global Severity schaal (0 tot 10), en bijwerkingen. 10

In een intra-individueel gerandomiseerd enkelblind onderzoek werd bij 15 vrouwen met een voorgeschiedenis van zonneallergie op de thorax de invloed onderzocht van de uv-A-beschermingsfactor en de hoeveelheid gesmeerde zonnebrandcrème per oppervlakte-eenheid. Een kwartier voorafgaand aan fotoprovocatie werden van elke patiënt vier huidgedeelten van 6 x 6 cm ingesmeerd met twee verschillende zonnebrandcrèmes (crème 1: uv-A-factor 25, uv-B-factor 45; crème 2: uv-A-factor 5, uv-B-factor 45) in twee verschillende hoeveelheden (1 of 2 mg/cm2 ). Fotoprovocatie werd op 5 opeenvolgende dagen toegepast en uitkomsten werden 5 uur na elke blootstelling gemeten. Uitkomstmaten waren het ontstaan van zonneallergie, de ernst (ieder symptoom, erytheem, papels, vesikels of oedeem, werd door onderzoekers gescoord op een vierpuntsschaal, waarbij het symptoom met de hoogste score de ernst bepaalde) en bijwerkingen. 9

In een dubbelblinde placebogecontroleerde intra-individuele RCT werd bij 13 patiënten met zonneallergie het effect van vitamine-D-crème (calcipotriol) vergeleken met placebocrème. De crèmes werden op symmetrische huidgebieden bij elke patiënt twee keer daags aangebracht vanaf 7 dagen voorafgaand aan een fotoprovocatietest. Fotoprovocatie werd op drie opeenvolgende dagen toegepast en uitkomsten werden dagelijks tijdens de fotoprovocatie, en op dag 7 gemeten. Relevante uitkomstmaat was de zonneallergietestscore met range 0 tot 12, waarbij de zonneallergie ernstiger is naarmate de score hoger is. Zie de beschrijving van het onderzoek van Hofer et al. voor een uitgebreidere beschrijving van de testscore. 11

In een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT werd bij 20 patiënten met zonneallergie het effect van orale toediening van prednisolon (1 dd 25 mg gedurende 7 dagen, te starten bij de eerste verschijnselen van zonneallergie) onderzocht. Alle patiënten gingen op vakantie naar een zonnige bestemming. Patiënten kregen de instructie om wanneer de gestarte medicatie (prednisolon of placebo) na 48 uur niet hielp, over te stappen op het andere middel. 15

Kwaliteit van het bewijs

De algehele kwaliteit van het bewijs is laag. Een punt is afgetrokken vanwege een risico op bias door onvoldoende blindering in de meeste onderzoeken. Daarnaast is een punt afgetrokken vanwege imprecisie: voor de meeste vergelijkingen zijn de patiëntenaantallen klein en bovendien is door het meestal ontbreken van betrouwbaarheidsintervallen de grootte van het effect niet goed te beoordelen. In vrijwel alle onderzoeken zijn commercieel verkrijgbare producten onderzocht, waardoor sponsoring voor de hand ligt. Alleen Bissonnette et al., Schleyer et al. en Hofer et al. vermelden dat zij voor hun onderzoek sponsorgeld ontvingen van de fabrikant van het onderzochte middel.

Effectiviteit

In de onderzoeken worden acht vergelijkingen onderzocht.

1. Zonnebrandcrème versus placebocrème of niet smeren
In het onderzoek van Hofer et al. was de gemiddelde zonneallergietestscore op huidgebieden behandeld met zonnebrandcrème significant lager dan op niet-behandelde huidgebieden (gemiddeld verschil op een 12- puntsschaal: 2,26; p < 0,01). Hetzelfde gold voor de vergelijking tussen met zonnebrandcrème en met placebocrème behandelde huidgebieden (gemiddeld verschil 1,49; p < 0,01). Absolute scores en betrouwbaarheidsintervallen werden niet gegeven. 14
In het onderzoek van Schleyer et al. ontstond bij geen van de patiënten zonneallergie op de met zonnebrandcrème ingesmeerde arm, terwijl bij alle patiënten zonneallergie ontstond op de met placebocrème ingesmeerde arm (95%-BI 69 tot 100%; p = 0,002). De ernst van de huidreactie werd niet gekwantificeerd. De meest voorkomende klachten waren jeuk en het verschijnen van papels. 13
In het onderzoek van Rippke et al. kwam op 7 van de 20 huiddelen die behandeld werden met regime C zonneallergie voor, waarvan 1 ernstig was, in vergelijking met 16 van de 20 huiddelen die behandeld werden met regime D, waarvan ongeveer een kwart ernstig (score 3). 12 Er werd geen significantie of betrouwbaarheidsinterval gegeven.

2. Sterke versus minder sterke uv-A-filters
In het onderzoek van DeLeo et al. trad bij ongeveer de helft van de patiënten bij behandeling met zonnebrandcrème 1 (sterke uv-A-filter) zonneallergie later op en waren de klachten minder ernstig dan bij behandeling met zonnebrandcrèmes 2 en 3 (beide met minder sterke uv-A-filters). Bij 15% van de patiënten ontstond op geen van beide lichaamshelften zonneallergie. Bij overige patiënten was er geen verschil in tijdstip van optreden en ernst van zonneallergie. Meer gedetailleerde kwantitatieve resultaten werden niet gegeven. 10
In het onderzoek van Bissonnette et al. ontstond met zonnebrandcrème 1 (sterke uv-A-filters) minder vaak dan met zonnebrandcrème 2 (minder sterke uv-A-filters) zonneallergie (33% versus 80% van de huidgedeelten). Dit verschil was niet significant. Zonneallergie symptomen waren met crème 1 minder ernstig (hoogstens score 1 op schaal 0-4) dan met crème 2 (ook score 2 en 3 kwamen voor). 9

3. Weinig versus veel zonnebrandcrème
De hoeveelheid crème (1 of 2 mg/cm2 ) maakte voor de dichotome uitkomstmaat (wel of geen zonneallergie) geen significant verschil. Wel vertoonden dik ingesmeerde huidgedeelten minder ernstige reacties dan dun ingesmeerde huidgedeelten. 9

4. Voorbehandeling met antioxidanten versus geen voorbehandeling
Zonneallergie kwam respectievelijk voor bij geen en bij 1 van de 20 met regime A en B behandelde huiddelen. De ernstscore bij het aangedane huiddeel was 1 op een schaal van 0-4. Van de 20 huidgedeelten behandeld met regime C werd bij 7 zonneallergie vastgesteld (ernstscore 1 bij 6 huiddelen en 3 bij 1 huiddeel. 12 Betrouwbaarheidsintervallen in significantieniveaus ontbreken.

5. Voorbehandeling met vitamine-D-crème versus voorbehandeling met placebocrème
De zonneallergietestscore was op met calcipotriolcrème behandelde huiddelen significant lager dan op met placebocrème behandelde huiddelen (32% lagere testscore; 95%-BI 21 tot 44). Het grootste gemiddelde verschil trad op na 3 dagen fotoprovocatie. Bij 7 van de 13 met calcipotriolcrème behandelde huiddelen trad zonneallergie op versus bij 12 van de 13 met placebocrème behandelde huiddelen. De absolute zonneallergietestscore was met calcipotriolcrème gemiddeld 2,65 (SD 3,21) en met placebocrème gemiddeld 4,50 (SD 2,65). 11

6. Aftersun met DNA-reparatie-enzymen versus placebo-aftersun
De zonneallergietestscore van huidgebieden die behandeld werden met aftersun met DNA-reparatie-enzymen was over alle meetmomenten gezamenlijk gemiddeld significant lager dan die van onbehandelde huiddelen (gemiddelde verschil in testscore 1,4; p = 0,00049) en huiddelen die behandeld werden met placebo-aftersun (gemiddelde verschil in testscore 1,0; p = 0,024). Op het maximum (3 dagen na 3 opeenvolgende dagen fotoprovocatie) was de gemiddelde zonneallergietestscore met aftersun 1,73 (SD 2,21), zonder behandeling 4,39 (SD 2,97) en met placebo-aftersun 3,20 (SD 2,48). 14

7. Aftersun met DNA-reparatie-enzymen versus zonnebrandcrème
Behandeling met zonnebrandcrème gaf een iets lagere gemiddelde zonneallergietestscore (gemiddeld verschil - 0,86; p = 0,00391) dan behandeling met aftersun. 14

8. Predniso(lo)n versus placebo
De helft (10) van de patiënten kreeg verschijnselen en begon met medicatie; geen van de vijf patiënten die met prednisolon begonnen stapte na 48 uur over op placebo. Bij de patiënten die prednisolon gebruikten was de jeuk na gemiddeld 2,8 dagen over en bij placebogebruikers na 5,4 dagen (verschil 2,6; 95%-BI 0,7 tot 4,0). De huiduitslag was met prednisolon na gemiddeld 4,2 dagen weg en bij placebogebruikers na 7,8 dagen (verschil 3,6; 95%-BI 0,1 tot 6,1). De effectiviteitsgegevens van placebo zijn gebaseerd op slechts 2 patiënten, omdat de overige 3 vanwege gebrek aan effect na 48 uur overstapten op prednisolon. De klachten van deze drie patiënten verliepen vergelijkbaar met de patiënten die direct met prednisolon waren begonnen, zij het met een vertraging van 48 uur. 15

Bijwerkingen

Bijwerkingen waren een uitkomstmaat in de onderzoeken van DeLeo et al., Bissonnette et al. en Patel et al.. 10 9 15  In de onderzoeken van DeLeo et al. en Bissonnette et al. kwamen geen bijwerkingen voor die door de onderzoekers in verband werden gebracht met de onderzochte middelen. Er werd niet vermeld of een gelige verkleuring, die bij twee patiënten in het onderzoek van Rippke voorkwam, bij crème 1 of 2 optrad. 12 In het onderzoek van Patel et al. gaf één van de vijf prednisolongebruikers gastro-intestinale klachten en een sombere stemming als bijwerkingen aan.

Conclusie

Voor preventie van zonneallergie is mogelijk (algehele kwaliteit van het bewijs is laag):
1. zonnebrandcrème met uv-A- en uv-B-filters effectiever dan het gebruik van placebocrème of geen behandeling;
2. zonnebrandcrème met sterkere uv-A-filters effectiever dan zonnebrandcrème met lagere uv-A-filters;
3. dik insmeren met zonnebrandcrème effectiever dan dun insmeren;
4. een week voorbehandelen met crème met antioxidanten effectiever dan geen voorbehandeling;
5. een week voorbehandelen met vitamine-D-crème effectiever dan placebocrème;
6. gebruik van aftersun met DNA-reparatie-enzymen effectiever dan placebo-aftersun;
7. gebruik van aftersun met DNA-reparatie-enzymen minder effectief dan gebruik van zonnebrandcrème;
8. gebruik van orale corticosteroïden bij de eerste verschijnselen effectiever dan gebruik van placebo; daarbij is er een risico op (ernstige) bijwerkingen.

Er is geen bruikbaar onderzoek gedaan naar de effectiviteit van polypodium leucotomos of voedingssupplementen met bètacaroteen en dergelijke.

Overwegingen

Het bewijs voor preventieve maatregelen tegen zonneallergie is van lage kwaliteit. Alle lokale middelen, met uitzondering van calcipotriolcrème, zijn commercieel verkrijgbaar en patiënten dragen dus zelf de kosten. Gezien het pathofysiologisch mechanisme van zonneallergie ligt het voor de hand om patiënten aan te raden om voorafgaand aan blootstelling aan uv-straling zonnebrandcrème met zowel hoge uv-A- als uv-B-bescherming te gebruiken. Er lijkt consensus te bestaan over de noodzaak om de zonnebrandcrème voldoende dik aan te brengen. Er is op basis van het huidige bewijs geen reden om, waarschijnlijk relatief dure, producten met antioxidanten, DNA-reparatie-enzymen of vitamine D te adviseren. Er is ook enige twijfel over de plausibiliteit van het veronderstelde pathofysiologisch werkingsmechanisme voor deze middelen. Vroeger werd ook het middel Contralum veel gebruikt bij zonneallergie, maar dit middel wordt niet meer gemaakt. Moderne zonnebrandmiddelen bieden echter een veel hogere bescherming tegen uv-A- en uv-B-stralen dan Contralum (bescherming tegen uv-A: factor 7; bescherming tegen uv-B: factor 10) en zijn dus waarschijnlijk effectiever. Van orale corticosteroïden is bekend dat zij ook bij kortdurend gebruik ernstige bijwerkingen kunnen hebben. Dit moet worden afgewogen tegen het feit dat zonneallergie een weliswaar hinderlijke, maar onschuldige aandoening is.

Aanbeveling

Geef patiënten met zonneallergie naast de algemene niet-medicamenteuze adviezen het advies om minimaal een kwartier voorafgaand aan blootstelling aan de zon een zonnebrandcrème met hoge uv-A- en ub-B-bescherming te gebruiken. De crème dient voldoende dik aangebracht te worden. Het preventief voorschrijven van een orale stootkuur predniso(lo)n bij de eerste verschijnselen wordt niet aanbevolen wegens de potentieel ernstige bijwerkingen.

Bij zonneallergie worden anti-jeukmiddelen en dermale en orale corticosteroïden toegepast. Een systematisch literatuuronderzoek vanaf 1 januari 2000 naar de effectiviteit van deze behandelingen bij zonneallergie leverde geen enkele RCT op. De in de vorige versie van deze behandelrichtlijn besproken RCT van Patel et al. over de effectiviteit van orale corticosteroïden bij de eerste verschijnselen van zonneallergie wordt besproken in Uv-bescherming. 15 Het in de vorige versie van deze behandelrichtlijn besproken onderzoek naar de effectiviteit van bètamethasoncrème bij 7 patiënten met zonneallergie bleek geen gepubliceerd onderzoek te zijn. 21

Overwegingen

Lokale behandeling:

• Anti-jeukmiddelen: levomenthol en zinkoxide zijn geregistreerd als middelen tegen jeuk. Op basis van pathofysiologische overwegingen zouden deze middelen in enige mate effectief kunnen zijn; het gebruik ervan kent geen belangrijke bijwerkingen en de middelen zijn niet duur. Een proefbehandeling is daarom te overwegen. Levomenthol is verkrijgbaar als monopreparaat (gel of crème) of in combinatie met zinkoxide (suspensie FNA) of lidocaïne (gel FNA). Door het gebruik van zinkoxide verkleurt de huid wittig. Dit kan bezwaarlijk zijn, aangezien bij zonneallergie vaak relatief grote huidgebieden zijn aangedaan.
• Dermale corticosteroïden: corticosteroïden hebben een ontstekings- en allergieremmend effect, waardoor zij directer dan de lokale anti-jeukmiddelen kunnen aangrijpen op het pathofysiologisch mechanisme van zonneallergie. Mogelijk is het effect daardoor groter. Dermale corticosteroïden kunnen ook meer bijwerkingen veroorzaken, zeker omdat de crème vaak aangebracht moet worden op grote huidgebieden. Aan de andere kant zal een relatief kortdurend gebruik (enkele dagen) meestal volstaan met daardoor mogelijk slechts geringe kans op bijwerkingen.

Orale behandeling:

Orale behandeling heeft een groter risico op systemische bijwerkingen en komt daarom alleen in aanmerking bij onvoldoende effect van lokale behandeling of bij ernstige klachten. Er is geen bewijs dat systemische behandeling effectiever is dan lokale behandeling.

• Antihistaminica hebben effect op allergische reacties die berusten op het vrijkomen van histamine. 6 De ervaring leert dat antihistaminica niet effectief zijn bij het bestrijden van jeuk door allergische reacties van het vertraagde type.
• Predniso(lo)n is onder andere geregistreerd als adjuvans bij de behandeling van ernstige allergische en anafylactische reacties. Op grond van pathofysiologische overwegingen is effectiviteit te verwachten. Predniso(lo)n veroorzaakt potentieel ernstige bijwerkingen, zoals ontregeling of ontstaan van diabetes, maagbloeding en stemmingsstoornissen. 6

Aanbeveling

Het medicamenteuze behandelbeleid bij zonneallergie verloopt getrapt en bestaat in eerste instantie uit antijeukmiddelen, eventueel gevolgd door dermale corticosteroïden, in zeer ernstige gevallen eventueel gevolgd door een oraal corticosteroïd. Weeg hierbij de ernst van de klachten af tegen het risico op ernstige bijwerkingen.

De huisarts kan in samenspraak met de patiënt besluiten een of meerdere stappen over te slaan op basis van:

• de ernst van de klachten
• door de patiënt reeds toegepaste zelfzorg
• bij recidieven: de eerdere ervaring van de patiënt

 De tabel is ontleend aan de NHG-Standaard Eczeem. 22

Een search vanaf het jaar 2000 naar RCT’s en systematische reviews over fototoxische huidreacties leverde geen relevante publicaties op. De aanbevelingen over het beleid zijn daarom gebaseerd op informatie in overzichtsartikelen en leerboeken. 1 4 5

De niet-systematische review van Ling et al. is gebruikt als bron voor de beschrijving van lichttherapie. In deze review worden 6 onderzoeken (n = 277) met uv-B-lichttherapie, waarvan slechts 1 gerandomiseerd en gecontroleerd (n = 13). Daarnaast bespreken Ling et al. 12 onderzoeken (n = 279) naar uv-A-lichttherapie, waarvan slechts 2 (n = 34) gerandomiseerd en gecontroleerd. Globaal is het percentage patiënten dat met uvlichttherapie complete bescherming heeft 70% en het percentage patiënten bij wie lichttherapie partiële bescherming oplevert 20%. Bij ongeveer 10% is er geen effect. Resultaten van controlegroepen, voor zover beschikbaar, worden echter niet gerapporteerd door Ling et al.. 23 Antimalariamiddelen (zoals chloroquine) worden ook toegepast bij zonneallergie. Uit een Critically Appraised Topics (CATS) blijkt dat de effectiviteit daarvan niet vaststaat, terwijl er wel een risico bestaat op ernstige bijwerkingen, zoals retinopathie met veranderingen in pigmentatie, gezichtsvelddefecten en psychose. 24 6 In deze CATS bespreken Zeilstra et al. 3 RCT’s naar antimalariamiddelen bij zonneallergie. In een dubbelblinde RCT werd bij 117 patiënten geen verschil gevonden tussen hydroxychloroquine (2 dd 200 mg in de eerste maand, 1 dd 200 mg in de tweede maand) en chloroquine (2 dd 250 mg in de eerste maand, 1 dd 200 mg in de tweede maand). Een placebogroep ontbrak in dit onderzoek. In een kleinere dubbelblinde RCT werd bij 28 patiënten met zonneallergie met hydroxochloroquine een significant effect op de huiduitslag gevonden (VAS-score op schaal 0-10: hydroxychloroquine 6,5, placebo 9), maar niet voor huidirritatie. In een derde onderzoek met 20 patiënten werd geen verschil gevonden tussen chloroquine en placebo. Er werden in de onderzoeken geen aanwijzingen gevonden voor oculaire bijwerkingen. 24