Waterpokken
Belangrijkste wijzigingen
Naar Samenvatting ›De termijn voor toediening van varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) na een risicocontact is verlengd. Het toedienen van VZIG (indien geïndiceerd) wordt nog zinvol geacht tot 10 dagen na expositie. Voorheen was dit 4 dagen, oftewel 96 uur.
Kernboodschappen
Naar Samenvatting ›- Vrijwel iedereen die in Nederland opgroeit, maakt op de kinderleeftijd waterpokken door.
- Bij gezonde kinderen < 12 jaar heeft waterpokken meestal een mild en zelflimiterend beloop.
- Verwijs de volgende patiënten met waterpokken naar de 2e lijn:
- patiënten die ernstig ziek zijn
- patiënten met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie
- zwangeren
- pasgeborenen met een perinatale infectie
Overweeg bij overige risicogroepen, waaronder gezonde personen ≥ 12 jaar, orale antivirale behandeling bij milde klachten.
Preventie van waterpokken bij risicogroepen
- Bij de volgende patiëntengroepen is toediening van VZIG geïndiceerd als er een risicocontact heeft plaatsgevonden met iemand met waterpokken:
- seronegatieve patiënten met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie
- seronegatieve zwangeren
- pasgeborenen van wie de moeder ≤ 7 dagen voor of ≤ 7 dagen na de bevalling waterpokken heeft ontwikkeld
- VZIG moet zo spoedig mogelijk worden toegediend en uiterlijk 10 dagen na expositie. Toediening vindt meestal plaats in de 2e lijn.
Inleiding
Naar Samenvatting ›Scope
- Adviezen voor de diagnostiek en behandeling van waterpokken (varicella). Zie hiervoor het eerste deel van de richtlijn.
- Adviezen voor de preventie van waterpokken en de complicaties daarvan bij risicogroepen. Zie hiervoor het tweede deel van de richtlijn.
Afstemming
De inhoud van de richtlijn is afgestemd op de LCI-richtlijnen Waterpokken en Gordelroos en de multidisciplinaire richtlijn Varicella.
Achtergronden
Naar Samenvatting ›Epidemiologie
Naar Samenvatting ›- In Nederland maken vrijwel alle kinderen waterpokken door. Vaak wordt hiervoor geen arts geraadpleegd.
- De incidentie is het hoogst bij 0- tot en met 4-jarigen en neemt daarna sterk af. Op de leeftijd van 12 jaar heeft > 95% van de in Nederland opgegroeide kinderen waterpokken doorgemaakt.
- Waterpokken bij volwassenen is zeldzaam in Nederland, in tegenstelling tot in de (sub-) tropen, waar lang niet iedereen op de kinderleeftijd waterpokken krijgt en de seroprevalentie bij volwassenen ≤ 50% bedraagt.
Waterpokken komt overal ter wereld voor. In gebieden met een gematigd klimaat, zoals in Nederland, heeft meer dan 95% van de 12-jarigen waterpokken doorgemaakt. Dit in tegenstelling tot de (sub-) tropen, waar op die leeftijd de seroprevalentie ≤ 50% bedraagt. Er is dus een aanmerkelijk lagere seroprevalentie voor waterpokken bij personen die hun kinderjaren buiten een gematigd klimaat hebben doorgebracht.
Leeftijd
In de Nederlandse huisartsenpraktijken wordt de hoogste incidentie van waterpokken gezien bij kinderen van 0 tot 4 jaar. De incidentie per 1000 persoonsjaren is bij:
- 0-jarigen 34,9
- 1- tot en met 4-jarigen 43,0
- 5- tot en met 9-jarigen 12,7
- 10- tot en met 14-jarigen 1,8
Ziekenhuisopnamen en sterfte
De gemiddelde jaarlijkse incidentie voor ziekenhuisopnamen door waterpokken (alleen hoofddiagnose) bedroeg 2 tot 3 per 100.000 inwoners in de periode 2017 tot en met 2019. Dit komt neer op 350 opnames in 2017, 305 in 2018 en 345 in 2019. Verreweg het grootste aandeel betreft 0-jarigen (12 tot 22 per 100.000 inwoners). Mannen worden iets vaker opgenomen dan vrouwen.
Het CBS registreerde tot nu toe slechts enkele sterfgevallen door waterpokken: 2 in 2012, 1 in 2013, 2 in 2014, 2 in 2015, 4 in 2016, 3 in 2017, 2 in 2018, 3 in 2019 en 2 in 2020.
Klinisch beeld
Naar Samenvatting ›- Waterpokken (ICPC-code: A72) is een virale kinderziekte, waarbij vrij plotseling op romp, ledematen en hoofd (kenmerkend ook tussen de hoofdharen) rode vlekjes ontstaan, die al na enkele uren via papelvorming kunnen overgaan in blaasjes met helder vocht.
- Na een dag worden de blaasjes troebel en drogen ze in. De ontstane korstjes vallen na 1 tot 2 weken af.
- Typerend voor de ziekte is dat de verschillende efflorescenties gelijktijdig voorkomen.
- De blaasjes kunnen ook als kleine pijnlijke ulcera in de mond en de keel voorkomen, en soms op de penis en de vulva.
- Waterpokken veroorzaakt vaak jeuk, soms pijn, en kan gepaard gaan met algemene ziekteverschijnselen als malaise en koorts.
- Voorafgaand aan het exantheem kan er enkele dagen sprake zijn van koorts en hangerigheid (prodromale fase).
- Na genezing van de huidlaesies blijven soms kleine kratervormige littekens achter, vooral in het gelaat.
Etiologie
Naar Samenvatting ›- De veroorzaker van waterpokken is het varicellazostervirus (VZV), dat behoort tot de herpesvirussen.
- Besmetting met het virus vindt aerogeen plaats via druppels, maar ook via huidcontact, via contact met blaasjesvocht of via besmette voorwerpen.
- De porte d’entree is het respiratoir epitheel van de nasofarynx.
- De incubatieperiode varieert van 10 tot 21 dagen.
- Bij zwangeren is het mogelijk dat het virus via de placenta de foetus bereikt.
- Een waterpokkeninfectie is zeer besmettelijk. De patiënt is besmettelijk vanaf 48 uur (2 dagen) voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd. Bij immuuncompetente personen duurt dit tot maximaal 7 dagen na het verschijnen van de blaasjes. De korstjes zijn niet besmettelijk.
- Bij immuungecompromitteerden kan de periode van besmettelijkheid langer duren.
Beloop
Naar Samenvatting ›- Waterpokken kent bij gezonde kinderen over het algemeen een mild en zelflimiterend beloop. Na de genezing trekt het virus zich via de sensibele zenuwbanen terug in sensibele ganglia, waar de cellulaire immuniteit het in bedwang houdt.
- Wanneer de cellulaire immuniteit afneemt, kan het virus weer actief worden en zich verspreiden via de sensibele zenuw naar het bijbehorende dermatoom. Dit resulteert in gordelroos (herpes zoster). Gordelroos komt meestal voor bij ouderen en immuungecompromitteerden.
Complicaties
Naar Samenvatting ›- Bij een klein deel van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op, meestal veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
- Een varicellapneumonie is zeer zeldzaam en wordt vooral gezien bij volwassenen met waterpokken.
- Andere zeldzame complicaties ten gevolge van waterpokken zijn acute cerebellaire ataxie en encefalitis.
Bij een klein deel van de patiënten treedt een secundaire bacteriële infectie van de blaasjes op. De infectie ontstaat meestal door huidflora, zoals Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus.
Zeldzamere complicaties van een waterpokkeninfectie zijn varicellapneumonie, acute cerebellaire ataxie en encefalitis.
- Varicellapneumonie is bij volwassenen de meest voorkomende ernstige complicatie. Het is moeilijk te behandelen.
- Acute cerebellaire ataxie, ook wel cerebellitis genoemd, manifesteert zich met evenwichtsstoornissen, dronkenmansgang en dysartrie. De oorzaak hiervan is waarschijnlijk een immuungemedieerde ontstekingsreactie van de kleine hersenen die ontstaat als de ziekte over het hoogtepunt heen is. Acute cerebellaire ataxie heeft een goede prognose.
- Encefalitis ten gevolge van een waterpokkeninfectie gaat gepaard met convulsies, uitvalsverschijnselen en verminderd bewustzijn en kan leiden tot coma. Ook deze aandoening is meestal immuungemedieerd. De prognose hiervan is minder goed dan van de acute cerebellaire ataxie. Vaak blijven restverschijnselen bestaan.
Beloop bij risicogroepen
Naar Samenvatting ›- Bij risicogroepen kan waterpokken een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerden met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie zoals patiënten met een T-celdeficiëntie en patiënten die worden behandeld met cytostatica, een hoge dosering corticosteroïden, of andere immunosuppressiva.
- Gedetailleerdere informatie over risicogroepen met een ernstige, klinische relevante immunosuppressie is te vinden in de details hieronder, in tabel d1, Condities van immunosuppressie gerubriceerd naar klinische relevantie.
- Andere risicogroepen zijn: zwangeren (zie Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen), en pasgeborenen van wie de moeder ≤ 7 dagen voor of ≤ 7 dagen na de bevalling waterpokken heeft gekregen (zie Waterpokkeninfectie laat in de zwangerschap).
- Immuuncompetente patiënten ≥ 12 jaar vormen een aparte risicogroep, omdat waterpokken bij hen vaak ernstiger verloopt en er meer kans is op een varicellapneumonie.
Er zijn meerdere factoren die het vermogen tot afweer tegen infecties bepalen. Naast aangeboren (bijvoorbeeld agammaglobulinemie) en verworven afweerstoornissen spelen een rol: medicatie (bijvoorbeeld hoge dosering biologicals, glucocorticoïden of agranulocytose bij anti-epileptica), ziekte (bijvoorbeeld leukemie, hiv-infectie met CD4-T-lymfocyten < 500/mm3), leeftijd (< 3 maanden of > 75 jaar), diabetes mellitus en zwangerschap (zie tabel d1).
| ernst immunosuppressie | consequenties voor de praktijk* |
|---|---|
| condities zonder klinisch relevante immunosuppressie | |
|
|
| Condities met beperkte, klinisch relevante immunosuppressie | |
|
|
| Condities met potentieel ernstige, klinisch relevante immunosuppressie | |
|
|
| SLE = systemische lupus erythematodes; IBD = inflammatoire darmziekten * De consequenties voor de praktijk worden niet alleen bepaald door de genoemde condities, maar ook door andere factoren zoals leeftijd, zwangerschap en medicatie, bijvoorbeeld anti-epileptica en carbimazol † Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: < 30 ml/min per 1,73 m3 ‡ Zie hiervoor ziektespecifieke richtlijnen, zoals de NHG-Standaarden (richtlijnen.nhg.org) § Zie voor een gedetailleerd overzicht de 'CDC health information for internationaal travel’ (https://www.nc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home-2014). ǁ Tamoxifen wordt niet gerekend tot de oncologische chemotherapeutische middelen | |
Waterpokken kan bij risicogroepen een ernstig beloop hebben. Het betreft dan vaak immuungecompromitteerden met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie zoals:
- patiënten met een T-celdeficiëntie (hoe ernstiger het defect, hoe ernstiger het beloop)
- patiënten die worden behandeld met cytostatica of met langdurig een hoge dosering corticosteroïden
Bij de T-celdeficiënties gaat waterpokken gepaard met aanhoudende hoge koorts, waarbij voortdurend nieuwe laesies ontstaan die geen neiging tot genezing vertonen. Ook de vorm van de laesies is anders dan bij gewone waterpokken: het zijn typische vasculitiden, soms met bloedingen (hemorragische waterpokken). De mortaliteit hiervan is zonder behandeling aanzienlijk: ongeveer 20%.
Andere risicogroepen zijn:
- zwangeren (zie Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen),
- pasgeborenen jonger dan een week (zie Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen)
- Personen van 12 jaar en ouder.
Bij kinderen < 1 jaar wordt in de Verenigde Staten een 4-voudig verhoogde mortaliteit gevonden vergeleken met kinderen van 1 tot 14 jaar. Bij volwassenen in de Verenigde Staten bleek de mortaliteit 25 maal verhoogd, wat vooral veroorzaakt wordt door een moeilijk te behandelen varicellapneumonie.
Waterpokken in de zwangerschap of bij pasgeborenen
Naar Samenvatting ›- Van de zwangeren met waterpokken ontwikkelt 5 tot 10% een varicellapneumonie, met een verhoogd risico op sterfte. Het sterfterisico van de zwangere neemt toe met het vorderen van de zwangerschap (tot 14%).
- Andere zeldzame complicaties die bij zwangeren worden beschreven, zijn hepatitis, encefalitis, cerebellitis, pericarditis, nefritis, artritis en myocarditis.
- Ongeveer 5% van de zwangeren met waterpokken krijgt een partus prematurus.
Een zwangere heeft zelf bij een primo-infectie met waterpokken een verhoogde kans op ernstige complicaties, zoals een varicellapneumonie. Daarnaast kunnen complicaties bij de ongeboren vrucht optreden.
Bij 0,4 tot 4,1% van alle zwangeren treedt het congenitalevaricellasyndroom op. Bij dit syndroom worden de volgende afwijkingen bij de pasgeborene beschreven:
- huiddefecten (76%)
- oogafwijkingen (51%)
- urogenitale anomalieën en hypoplastische ledematen (49%), soms in combinatie met afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (60%)
De grootste kans op dit syndroom (2%; 95%-BI 0,8 tot 4,1), bestaat wanneer deze infectie optreedt tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek. Het congenitalevaricellasyndroom wordt niet beschreven na een waterpokkeninfectie die optreedt vanaf 24 weken zwangerschap.
Congenitalevaricellasyndroom (CVS)
Naar Samenvatting ›- Een waterpokkeninfectie in de zwangerschap kan via transplacentaire virusoverdracht leiden tot een intra-uteriene infectie van de foetus. Dan kan zich het congenitalevaricellasyndroom (CVS) ontwikkelen.
- Hierbij zijn er huiddefecten, oogafwijkingen en hypoplastische ledematen, met soms ook afwijkingen van het centrale zenuwstelsel.
- De kans op ontwikkeling van een CVS is het grootst (2%) als de infectie optreedt tussen de 13e en 20e zwangerschapsweek. Vóór de 13e week is de kans kleiner (0,4%) en een CVS na de 24e week is niet beschreven.
Waterpokkeninfectie laat in de zwangerschap
Naar Samenvatting ›- Een waterpokkeninfectie van de moeder rond de bevalling (≤ 7 dagen voor de bevalling tot en met 7 dagen erna) leidt meestal tot een perinatale infectie bij de pasgeborene.
- Het waterpokkenvirus wordt dan placentair op het ongeboren kind overgedragen zonder dat het kind beschermd wordt door van de moeder afkomstige antistoffen.
- Deze laat‐intra‐uteriene infectie kan bij de pasgeborene leiden tot ernstige complicaties, zoals een pneumonie, meningo-encefalitis, gastro‐enteritis of hepatitis.
- Ter preventie van deze complicaties wordt postexpositieprofylaxe, bij voorkeur met varicellazosterimmunoglobulinen (VZIG), aanbevolen (zie Preventie van waterpokken bij risicogroepen).
- Perinataal, dus placentair verworven waterpokken kent hetzelfde beloop als een waterpokkeninfectie bij een immuungecompromitteerde patiënt, met een aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit van ongeveer 10%. Passieve immunisatie met varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) van de pasgeborene kan het ziektebeloop bij de pasgeborene gunstig beïnvloeden.
- Postnataal, dus aerogeen verworven waterpokken verloopt over het algemeen mild, hoewel de incidentie van fatale waterpokken in het eerste levensjaar 4 maal zo hoog is als de incidentie bij oudere kinderen (8 versus 2 op 100.000).
Waterpokkeninfectie kort na de bevalling
Naar Samenvatting ›- Bij pasgeborenen die post partum via een exogene, en dus aerogene besmetting waterpokken oplopen, bijvoorbeeld via een broertje of zusje, is het ziektebeloop meestal minder ernstig. De pasgeborene doorloopt dan de normale route van infectie met antistofopbouw.
- De meeste pasgeborenen zullen overigens na besmetting geen waterpokken oplopen. Zij worden meestal beschermd door maternale antistoffen: 96 tot 99% van de zwangeren in Nederland heeft in het verleden waterpokken doorgemaakt.
Richtlijnen diagnostiek
Naar Samenvatting ›Anamnese
Naar Samenvatting ›Vraag bij een patiënt met huidafwijkingen passend bij waterpokken naar:
- aard, begin, duur en beloop van de klachten
- lokalisatie van de huiduitslag en ervaren hinder
- koorts of algemeen ziek zijn
- aanwijzingen van verminderde weerstand (comorbiditeit of gebruik van immunosuppressiva) (zie Beloop bij risicogroepen)
- het bestaan van een zwangerschap
- (zelf-) medicatie en voorgeschiedenis
- beroep
Lichamelijk onderzoek
Naar Samenvatting ›Beoordeel:
- lokalisatie en uitgebreidheid van de laesies
- aard en aspect van de huiduitslag (vlekjes, papels, blaasjes, korstjes, tekenen van (super-) infectie)
- mate van ziek zijn (o.a. koorts, tachypneu, hydratietoestand, verlaagd bewustzijn)
Aanvullend onderzoek
Naar Samenvatting ›- Bij het typische beeld van waterpokken is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd.
- In geval van twijfel over het klinische beeld is PCR‐diagnostiek op blaasjesvocht eventueel te overwegen, maar hiervoor is in de huisartsenpraktijk vrijwel nooit een indicatie.
- De aanwezigheid van virusspecifieke IgG‐antistoffen tegen waterpokken in serum is bewijzend voor een doorgemaakte infectie.
- De bepaling van antistoffen kan ter sprake komen tijdens het preconceptieconsult indien de anamnese negatief of twijfelachtig is voor waterpokken.
De aanwezigheid van antistoffen tegen waterpokken geeft voldoende zekerheid over de bescherming tegen een waterpokkeninfectie. Er zijn in de literatuur slechts enkele gevallen bekend waarbij ondanks de aanwezigheid van antistoffen toch waterpokken is opgetreden. Daarnaast is uit vaccinatieonderzoeken bekend dat bij een lagere antistofrespons de kans op waterpokken (breakthrough disease) aanwezig blijft.
Evaluatie
Naar Samenvatting ›Stel de diagnose waterpokken op grond van het klinische beeld: de verschillende efflorescenties (vlekjes, papels, blaasjes en korstjes) komen gelijktijdig voor.
Differentiaaldiagnose
Naar Samenvatting ›Overweeg de volgende differentiaaldiagnoses:
- herpes simplex:
- in groepjes gelegen blaasjes (vesikels) met helder vocht op een erythemateuze ondergrond
- geen gelijktijdig voorkomen van verschillende efflorescenties
- insectenbeten (meestal urticarieel beeld)
- prurigo infantum:
- sterk jeukende papels, soms centraal een blaasje
- acuut ontstaan
- vaak een erythemateuze hof
- op romp en extremiteiten
- mpox
- maculopapuleuze uitslag, overgaand in vesikels met donkere ‘kern’
- beginnend op de plek van de besmetting, later uitbreidend naar andere delen van het lichaam
- soms bijkomende systemische symptomen zoals koorts en/of lymfadenopathie gelijktijdig of voorafgaand aan huidlaesies
Bij prurigo infantum (of acute prurigo-papels) is er sprake van sterk jeukende papels die acuut zijn ontstaan. Deze papeltjes worden omgeven door een erythemateuze hof en zijn gelokaliseerd op de romp en de extremiteiten. In het centrum kan zich ook een vesikel of bulla vormen (strophulus bullosa). Het erytheem verdwijnt meestal binnen enkele uren, maar een jeukende, geïndureerde, vaak geëxcorieerde papel kan persisteren. Deze aandoening komt vooral voor bij kinderen tussen de 2 en 8 jaar, vooral in de zomer en de herfst. Het kan bij 1 aanval blijven, maar het kan ook recidiverend of chronisch verlopen.
In 2022 was er sprake van een wereldwijde toename van mpox (voorheen monkey pox of apenpokken). Iedereen kan mpox krijgen, maar in deze laatste uitbraak werd mpox vooral gediagnosticeerd bij mannen die seks hebben met mannen (MSM).
Mpox kan gepaard gaan met systemische symptomen, zoals koorts en/of (inguinale) lymfadenopathie. Deze symptomen kunnen voorafgaan aan de typische huidlaesies.
De huid- of slijmvlieslaesies bij mpox presenteren zich vaak als maculopapuleuze uitslag, overgaand in vesikels met donkere ‘kern’, soms met opgeworpen rand (umbilicated). Deze laesies beginnen op de plek van de besmetting en breiden zich later uit naar andere delen van het lichaam. De huidlaesies kunnen zeer pijnlijk zijn. Ook proctitis is in deze uitbraak regelmatig gemeld.
Meldingsplicht
Mpox is anno 2023 een meldingsplichtige ziekte groep B1, wat inhoudt dat het laboratorium en de arts een bevestigd geval van mpox binnen 1 werkdag melden aan de GGD. Zie voor meer informatie de richtlijn van het RIVM.
Richtlijnen beleid
Naar Samenvatting ›Voorlichting
Naar Samenvatting ›De voorlichting bestaat uit uitleg over de aard en het gunstige beloop van de ziekte.
- Waterpokken is een kinderziekte met over het hele lichaam vlekjes, papels, blaasjes en korstjes.
- Kinderen zijn er meestal niet erg ziek van en de ziekte geneest doorgaans binnen 10 dagen zonder restverschijnselen.
- Besmetting van kinderen binnen het gezin is niet te voorkomen.
- Adviseer de waterpokkenpatiënt om contact te vermijden met personen uit risicogroepen, zoals met zwangeren die nog geen waterpokken hebben gehad, en met immuungecompromitteerden.
- Algemene maatregelen om verspreiding te voorkomen zijn zinloos, en wering van werk, school of kinderdagverblijf is vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk. De patiënt is al besmettelijk voordat de huidafwijkingen ontstaan.
- Wering wordt wel geadviseerd voor ziekenhuizen en instellingen waarin bijvoorbeeld familieleden van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten verblijven, zoals Ronald McDonald Huizen.
- Luchtvaartmaatschappijen weren patiënten met waterpokken in de besmettelijke periode vaak van een vliegreis.
Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau
Wering van werk, school of kinderdagverblijf is, volgens de LCI-richtlijnen Waterpokken en Gordelroos, vanuit volksgezondheidsperspectief niet noodzakelijk.
- Wering wordt wel geadviseerd voor instellingen zoals de Ronald McDonald Huizen, waar de familieleden verblijven van ernstig zieke, vaak immuungecompromitteerde patiënten.
- Wering is dan van toepassing op personen met varicella en op niet-immune contacten van een varicellapatiënt gedurende de incubatietijd (21 dagen) na het contact.
Door scholen of kinderdagverblijven wordt vaak wel gevraagd om een besmetting met waterpokken te melden zodat andere ouders gewaarschuwd kunnen worden over een mogelijke besmetting. Het halen en brengen van kinderen op school of kinderdagverblijf wordt echter niet als risicocontact aangemerkt, dus in principe heeft dit geen consequenties (zie Antivirale behandeling en Risicocontact).
Thuisarts
Naar Samenvatting ›Verwijs zo nodig naar de informatie over waterpokken op Thuisarts.nl, die is gebaseerd op deze NHG-Behandelrichtlijn.
Niet-medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Adviseer om krabben te vermijden en nagels kort te houden. Soms helpt het om de huid te koelen tegen de jeuk. In Nederland is men bij individuele gevallen van varicella niet meldingsplichtig.
Medicamenteuze behandeling
Naar Samenvatting ›Behandeling van jeuk
Naar Samenvatting ›Lokale middelen tegen jeuk
- Adviseer bij hinderlijke jeuk 2 tot 3 keer daags indifferente middelen zoals zinksulfaatvaselinecrème 5 mg/g, carbomeerwatergel 10 mg/g of zinkoxide/talksuspensie 150/150 mg/g (synoniem voor lotio alba of zinkoxideschudsel).
- Een alternatief is een verkoelende gel zoals levomentholgel 10 mg/g. Gebruik van producten die menthol bevatten ontraden we echter bij kinderen < 2 jaar.
- Indien er open wonden zijn, ontraden we producten met talk (zoals de zinkoxide/talksuspensie) of menthol.
Er werden in de literatuur geen onderzoeken gevonden naar de effectiviteit van lokale middelen ter bestrijding van jeuk bij waterpokken. Het advies om een indifferent middel te gebruiken, berust op ervaring.
Indifferente middelen zijn basiscomponenten of een combinatie van basiscomponenten, zoals vaseline, paraffine, wolvet, cetomacrogolwas en lanettewas. Indifferente middelen verhogen het vochtgehalte van de huid en verminderen daardoor mogelijk jeuk en irritatie (zie ook NHG-Standaard Eczeem).
De gangbare indifferente middelen die tegen jeuk bij waterpokken worden gebruikt, zijn: zinksulfaatvaselinecrème, carbomeerwatergel 10 mg/g of zinkoxide/talkschudsel (synoniem voor lotio alba). Zinkoxide/talkschudsel kan niet gebruikt worden op open wonden, omdat talk mogelijk de genezing belemmert.
Ook worden verkoelende gels gebruikt, zoals levomentholgel 1%. Levomentholgel geeft zelden irritatie of overgevoeligheidsreacties. Gebruik van levomenthol in de omgeving van mond en neus bij zuigelingen en kleine kinderen kan echter laryngospasmen en collaps geven en wordt daarom ontraden bij kinderen < 2 jaar. Ook kan levomentholgel de huid uitdrogen; in dat geval heeft crème de voorkeur. Gebruik van menthol bij open wonden wordt afgeraden.
Orale antihistaminica
Naar Samenvatting ›Orale antihistaminica raden we niet aan ter behandeling van jeuk bij waterpokken.
Bij jeuk worden soms orale antihistaminica voorgeschreven. De werking van orale antihistaminica wordt toegeschreven aan het blokkeren van H4-receptoren en/of aan de sederende werking. Er is echter zeer weinig bewijs over de effectiviteit van orale antihistaminica ter bestrijding van jeuk bij kinderen met waterpokken. Wij vonden 1 kleine RCT waarin dimetindeenmaleaat een statistisch significant effect liet zien op het verminderen van jeuk. De klinische relevantie van het effect op de gebruikte 4-puntsschaal voor het meten van jeuk is echter onduidelijk.
Conclusie
Orale antihistaminica zijn mogelijk effectief ter bestrijding van jeuk ten gevolge van waterpokken.
Overwegingen
- Er is zeer beperkt bewijs over de effectiviteit van antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken.
- Orale antihistaminica kunnen bijwerkingen geven, zoals sedatie, hoofdpijn, maagdarmstoornissen en/of vermoeidheid, en kunnen interacties geven met andere medicatie.
- Gebruik van sederende antihistaminica bij kinderen < 2 jaar wordt ontraden.
- Er zijn andere, lokale middelen beschikbaar tegen jeuk bij waterpokken.
Aanbeveling
Het gebruik van orale antihistaminica tegen jeuk bij waterpokken wordt niet aangeraden.
Behandeling van pijn
Naar Samenvatting ›- Adviseer bij pijn paracetamol (voor de dosering zie acute nociceptieve pijn in NHG-Standaard Pijn).
- Geef geen NSAID vanwege de mogelijke, tevens kleine kans op o.a. ernstige huidcomplicaties (necrotiserende wekedeleninfecties, necrotiserende fasciitis en septische shock). Zie ook NHG-Standaard Pijn.
Behandeling van impetiginisatie
Naar Samenvatting ›Bij een bacteriële superinfectie (impetiginisatie) van waterpokken gaat het doorgaans om een infectie met Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes. Schrijf fusidinezuurcrème 3 dd 20 mg/g gedurende 1 week voor en overweeg behandeling met orale antibiotica bij uitgebreide impetiginisatie of persisterende afwijkingen na 1 week (zie NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties).
Voor de behandeling van bacteriële superinfecties, meestal met aanwezige huidflora als Streptococcus pyogenes of Staphylococcus aureus, wordt het antibioticabeleid uit de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties gevolgd.
Antivirale behandeling
Naar Samenvatting ›Immuuncompetente kinderen < 12 jaar
Naar Samenvatting ›Voor een ongecompliceerde waterpokkeninfectie bij immuuncompetente kinderen is antivirale behandeling niet geïndiceerd.
Immuuncompetente personen ≥ 12 jaar, met milde klachten
Naar Samenvatting ›- Overweeg orale antivirale behandeling bij immuuncompetente patiënten ≥ 12 jaar met milde klachten van waterpokken, omdat dit mogelijk leidt tot een kortere ziekteduur.
- Start antivirale behandeling bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten, maar starten kan nog overwogen worden zolang er nieuwe blaasjes ontstaan. Het is niet aangetoond dat antivirale behandeling bij deze groep ook leidt tot vermindering van complicaties.
Overige risicogroepen en /of patiënten met ernstige ziekteverschijnselen of complicaties
Naar Samenvatting ›Overige risicogroepen en /of patiënten met ernstige ziekteverschijnselen of complicaties komen in aanmerking voor antivirale behandeling, oraal of intraveneus.
- Bij immuungecompromitteerden zonder ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1) kan in het geval van milde klachten een orale antivirale behandeling worden overwogen, conform het beleid bij immuuncompetente 12-plussers. Overleg bij twijfel over de ernst van immunosuppressie en het te voeren beleid met de behandelaar in de 2e lijn (zie Consultatie en verwijzing).
- De volgende patiënten met een waterpokkeninfectie worden naar de 2e lijn verwezen omdat er vrijwel altijd een indicatie bestaat voor intraveneuze antivirale behandeling (zie ook Consultatie en verwijzing):
- patiënten die ernstig ziek zijn of complicaties ontwikkelen zoals een pneumonie of een aandoening van het centrale zenuwstelsel
- patiënten met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1)
- zwangeren
- pasgeborenen met een perinatale infectie
We geven een zwak positieve aanbeveling voor de meeste patiëntengroepen met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop, omdat we inschatten dat de mogelijke verlaging van het risico op klinische verslechtering voor het merendeel van deze patiënten zal opwegen tegen de (zeer beperkte) nadelen. Het bewijs hiervoor is echter beperkt. Hierbij werden de volgende zaken in overweging genomen:
- Waterpokken kan zeer ernstig verlopen bij immuungecompromitteerden of zwangeren. Personen van ≥ 12 jaar gelden ook als een risicogroep.
- Hoewel het effect van antivirale behandeling (bij immuuncompetente volwassenen) alleen lijkt te bestaan indien < 24 uur wordt gestart met behandelen, adviseert de multidisciplinaire richtlijn Varicella om antivirale behandeling te overwegen zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan.
- In een deel van de geïncludeerde onderzoeken is het effect bestudeerd van antivirale behandeling > 24 uur na het ontstaan van blaasjes, of was het moment van de start van behandeling niet geheel duidelijk.
- Een vergelijkbaar effect van antivirale behandeling bij immuungecompromitteerde kinderen wordt ook verondersteld bij immuungecompromitteerde volwassenen.
- Een vergelijkbaar effect van antivirale behandeling bij immuuncompetente volwassenen wordt ook verondersteld bij kinderen ≥ 12 jaar.
- Bewijs dat antivirale behandeling complicaties in deze risicogroepen voorkomt, ontbreekt.
- De bijwerkingen van antivirale behandeling zijn beperkt, ook bij zwangeren.
- De multidisciplinaire richtlijn Varicella adviseert orale antivirale behandeling bij immuungecompromitteerden met milde klachten. Een patiënt met een ernstige waterpokkeninfectie dan wel een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1) en waterpokken zal in de regel intraveneuze behandeling krijgen.
Gewenste en ongewenste effecten
Voor de meeste patiëntgroepen lijkt aciclovir een (klein) klinisch voordeel te hebben ten opzichte van placebo (bijv. lager aantal dagen tot volledige korstvorming). Immuungecompromitteerde kinderen met waterpokken vertonen mogelijk minder vaak een klinische verslechtering indien zij antivirale behandeling krijgen.
We zijn over het effect op een aanzienlijk deel van de uitkomstmaten onzeker omdat de onderzoeken van zeer lage kwaliteit zijn. Ook werden er met betrekking tot een aantal uitkomstmaten (sterfte, complicaties, bijwerkingen) niet voor elke patiëntengroep onderzoeken gevonden.
Met betrekking tot zwangeren, pasgeborenen en immuungecompromitteerde volwassenen met waterpokken werden helemaal geen onderzoeken gevonden.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs was voornamelijk laag tot zeer laag. Er werd afgewaardeerd in verband met onnauwkeurigheid (brede betrouwbaarheidsintervallen, laag aantal events, standaarddeviaties niet gerapporteerd) en publicatiebias (onderzoeken werden betaald door farmaceutische industrie).
Waarden en voorkeuren van patiënten
De inschatting is dat (ouders van) patiënten die een hoog risico lopen op een gecompliceerd beloop al een kleine daling van het risico op klinische verslechtering relevant vinden. Voor andere uitkomsten, zoals duur van koorts en hoeveelheid huidlaesies, is de verwachting dat dit als relevant wordt gezien door (ouders van) patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Echter voor (ouders van) patiënten die geen risico lopen, zal dit naar verwachting niet zo zijn.
Kosten
De kosten voor de medicatie zelf lopen uiteen van €2,50 per dag (orale tabletten) tot ongeveer 20 euro per dag voor intraveneuze behandeling met aciclovir (Farmacotherapeutisch Kompas). Valaciclovir is gemiddeld iets duurder, maar het verschil is klein. Bij de kosten voor de medicatie komen in het geval van intraveneuze behandeling de kosten van een ziekenhuisopname.
Aanvaardbaarheid
De verwachting is dat het merendeel van de patiënten met verhoogd risico op een gecompliceerd beloop een orale behandeling met pillen of drank aanvaardbaar zal vinden, gezien het doorgaans betrekkelijk geringe aantal, milde bijwerkingen.
Haalbaarheid
Zowel aciclovir als valaciclovir zijn verkrijgbaar in Nederland. Ze dienen 3 maal daags (valaciclovir) tot 5 maal daags (aciclovir) geslikt te worden. Bij 5 maal daags kan de haalbaarheid lastiger zijn.
De haalbaarheid wordt echter acceptabel geacht gezien de relatief korte duur van de kuur en de voorkeur voor valaciclovir, dat 3 maal daags geslikt wordt (zie Keuze antivirale middelen).
Uitgangsvraag
Zijn antivirale middelen aan te bevelen bij patiënten met waterpokken? Zie de PICO-tabel.
| Patiënten | Patiënten met waterpokken |
|---|---|
| Interventie | Antivirale middelen (valaciclovir, famciclovir, aciclovir) |
| Vergelijking | Placebo |
| Uitkomstmaten | Cruciaal
Belangrijk
|
Klinisch relevant verschil / Patiëntrelevant verschil:
• Een relatief risico (RR) of oddsratio (OR) van > 1,25 of < 0,8
• Ziekteduur: een verschil van 1 dag/24 uur
• Ernst van ziek-zijn: een verschil van 100 huidlaesies
Achtergrond
Een waterpokkeninfectie verloopt bij immuuncompetente kinderen in de overgrote meerderheid mild en ongecompliceerd, en behoeft in principe geen antivirale behandeling. Sommige groepen patiënten, zoals personen ≥ 12 jaar, zwangeren, pasgeborenen en immuungecompromitteerden lopen een verhoogd risico op complicaties en hebben mogelijk een voordeel van antivirale behandeling. In dit detail wordt de beschikbare literatuur over behandeling met antivirale middelen in alle patiëntengroepen op een rijtje gezet.
De zoekactie is niet beperkt tot het gebruik van orale middelen in de 1e lijn, omdat deze informatie beperkt beschikbaar is. Om deze reden is er breed gezocht naar de effecten van zowel orale als intraveneuze antivirale behandeling in zowel de 1e als de 2e lijn.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s en RCT’s uitgevoerd in Pubmed en Embase in september 2022, met een update in april 2023.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 1 systematische review (SR) en 2 RCT’s op naar antivirale middelen bij patiënten met waterpokken. Een aanvullende search na de zoekdatum van de review (januari 2014) leverde geen aanvullende RCT’s op. Ook bij de update werden geen nieuwe onderzoeken gevonden.
Onderzoekskarakteristieken
Cohen includeerde 5 artikelen:
- 1 review met daarin 3 RCT’s met immuuncompetente kinderen met waterpokken.
- Balfour 1990: 102 kinderen (gemiddelde leeftijd 8 jaar; 1e en 2e lijn) die óf aciclovir (oraal, 10-20 mg/kg, 4x/dag, 5 tot 7 dagen) of placebo voorgeschreven kregen
- Balfour 1992: 68 kinderen (gemiddelde leeftijd 15 jaar; 1e en 2e lijn) die óf aciclovir (oraal, 800 mg, 4x/dag, 5 dagen) of placebo voorgeschreven kregen
- Dunkle 1991: 815 kinderen (gemiddelde leeftijd 5 jaar; setting onbekend) die óf aciclovir (oraal, 20 mg/kg, 4x/dag, 5 dagen) of placebo voorgeschreven kregen
- 1 review waarvan 1 RCT wordt beschreven met immuuncompetente volwassenen met waterpokken.
- Wallace 1992: 148 volwassenen (gemiddelde leeftijd 20 jaar; 2e lijn) die óf aciclovir (oraal, 800 mg, 5x/dag, 7 dagen) of placebo kregen
- 1 trial zonder placebogroep waarin patiënten (kinderen, adolescenten, volwassenen) aciclovir kregen op de 2e of 3e dag na het begin van de waterpokken-uitslag (welke niet wordt meegenomen in dit detail, want er wordt niet vergeleken met placebo)
- 2 RCT’s met immuungecompromitteerde kinderen met waterpokken (deze kinderen hadden kanker en werden behandeld met chemotherapie).
- Nyerges 1988: 50 kinderen (leeftijd 1 tot 14 jaar, gemiddelde leeftijd onbekend; 2e lijn) die aciclovir (IV, dosis en duur onbekend) of placebo kregen
- Prober 1982: 20 kinderen (gemiddelde leeftijd 6 jaar; 2e lijn) die aciclovir (IV, dosis en duur onbekend) of placebo kregen
Omdat Cohen aangeeft dat niet alle gevonden onderzoeken in de systematische review beschreven zijn, is ervoor gekozen om een aanvullende literatuursearch te doen. Hierbij werden de volgende RCT’s gevonden met immuuncompetente volwassenen met waterpokken:
o Al-Nakib 1983: 68 volwassenen (gemiddelde leeftijd 27 jaar; 2e lijn) die óf aciclovir (IV, 10 mg/kg, 5 dagen) of placebo kregen
o Andreoni 1992: 100 volwassenen (gemiddelde leeftijd 20 jaar; 2e lijn) die óf aciclovir (oraal, 800 mg, 5x/dag, 5 dagen) of placebo kregen
Er werden geen onderzoeken gevonden met zwangeren en pasgeborenen met waterpokken, noch met immuungecompromitteerde volwassenen met waterpokken.
In de tabel in bijlage 7 van de Totstandkoming zijn de overige belangrijke kenmerken te vinden van de populaties en vergelijkingen in de onderzoeken.
Effectiviteit en bijwerkingen
Zie voor de samenvatting van de resultaten: SoF-tabel (Immuuncompetente kinderen), SoF-tabel (Immuungecompromitteerde kinderen) en SoF-tabel (Immuuncompetente volwassenen)
De bekende (meest voorkomende) bijwerkingen van aciclovir zijn: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, koorts, huiduitslag (inclusief fotosensibilisatie), jeuk. Zeer zelden treden ernstige bijwerkingen op, zoals anafylaxie, of ernstige cerebrale bijwerkingen. (KNMP Kennisbank, juni 2023).
Conclusies
Immuuncompetente kinderen
- Bij gebruik van aciclovir is er waarschijnlijk sneller geen koorts meer dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs is redelijk).
- Bij gebruik van aciclovir ontstaan er mogelijk minder huidlaesies dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in aantal dagen tot er geen nieuwe huidlaesies meer ontstaan bij gebruik van aciclovir versus placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- We zijn onzeker over het verschil in aantal dagen tot er geen jeuk meer is bij gebruik van aciclovir versus placebo (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- We zijn onzeker over het verschil in complicaties bij gebruik van aciclovir versus placebo (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten sterfte en bijwerkingen.
Immuuncompetente volwassenen
- Bij gebruik van aciclovir is er mogelijk sneller volledige korstvorming dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- Er is mogelijk niet of nauwelijks verschil in het aantal dagen tot er geen koorts meer is en er geen nieuwe huidlaesies meer ontstaan bij gebruik van aciclovir versus placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten sterfte, complicaties en bijwerkingen.
Immuungecompromitteerde kinderen
- Bij gebruik van aciclovir verslechteren mogelijk minder kinderen dan bij gebruik van placebo. Dit verschil is klinisch relevant (relatief risico is 0,14 met 95%-BI 0,04 tot 0,53) (kwaliteit van bewijs is laag).
- Bij gebruik van aciclovir zijn er mogelijk meer bijwerkingen dan bij gebruik van placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- Bij gebruik van aciclovir is er mogelijk sneller korstvorming dan bij placebo (kwaliteit van bewijs is laag).
- We zijn onzeker over het verschil in aantal dagen koorts bij gebruik van aciclovir versus placebo (kwaliteit van bewijs is zeer laag).
- Er werden geen onderzoeken gevonden met de uitkomstmaten sterfte en complicaties.
Er werden geen onderzoeken gevonden over zwangeren, pasgeborenen en immuungecompromitteerde volwassenen met waterpokken.
Keuze antivirale middelen
Naar Samenvatting ›Bij de orale antivirale behandeling van waterpokken gaat de voorkeur uit naar valaciclovir (offlabel). Bij volwassenen is aciclovir een alternatief.
- valaciclovir:
- bij volwassenen: 3 dd 1000 mg gedurende 7 dagen
- bij eGFR 30 tot 50 ml/min/1,73 m2: 2 dd 1000 mg
- bij eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73 m2: 1 dd 1000 mg
- bij kinderen: 60 mg/kg per dag in 3 doses (max 3000 mg/dag)
- aciclovir:
- bij volwassenen: 5 dd 800 mg, iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen, gedurende 7 dagen
- bij eGFR 10 tot 30 ml/min/1,73 m2: 3 dd 800 mg
Orale antivirale behandeling van waterpokken in de 1e lijn kan worden overwogen bij bepaalde risicogroepen zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan (zie Antivirale behandeling). De beschikbare antivirale middelen zijn: valaciclovir, famciclovir en aciclovir. Deze middelen blokkeren de virale replicatie.
Effectiviteit
Het enige beschikbare onderzoek naar de effectiviteit van orale antivirale behandeling van waterpokken is gedaan met aciclovir (zie Antivirale behandeling). Valaciclovir is de prodrug van aciclovir. Op farmacologische gronden wordt aangenomen dat valaciclovir minstens even effectief is als aciclovir (KNMP Kennisbank, juni 2023.)
Absorptie bij orale toediening
Bij orale toediening van aciclovir is de absorptie en dus de biologische beschikbaarheid slecht. Famciclovir lijkt op aciclovir betreffende de biologische beschikbaarheid. De biologische beschikbaarheid van valaciclovir is groter dan die van aciclovir (CBG). Gezien de betere absorptie van valaciclovir, gaat de voorkeur voor orale behandeling van waterpokken uit naar valaciclovir.
Dosering
- Valaciclovir is niet geregistreerd voor de behandeling van waterpokken (voorschrijven hiervan is dus offlabel).
- Valaciclovir is geregistreerd voor de behandeling van personen ≥ 12 jaar met herpes simplex. De orale dosering van valaciclovir voor volwassenen van 70 kilo met waterpokken is hierop gebaseerd: 1000 mg 3dd gedurende 7 dagen. Voor de dosering bij kinderen gaat de behandelrichtlijn uit van het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl). Dit adviseert een orale dosis van 60 mg/kg.
- Indien aciclovir wordt voorgeschreven dan wordt voor volwassenen gedurende 7 dagen een dosering aangehouden van 800 mg 5dd iedere 4 uur, waarbij de nachtdosering komt te vervallen. Er is geen kinderdosering van aciclovir bekend.
- Bij nierfunctiestoornissen bestaat een verhoogde kans op bijwerkingen, en moet de dosis worden aangepast.
Eliminatie
Eliminatie van de antivirale middelen aciclovir, valaciclovir en famciclovir vindt voornamelijk plaats via de nieren.
Bijwerkingen
Hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, maagdarmstoornissen, koorts, jeuk, huiduitslag en stijging van de leverenzymwaarden. De nefrotoxiciteit van indinavir of ciclosporine kan toenemen bij gelijktijdig gebruik van aciclovir.
Conclusie
Valaciclovir heeft de voorkeur bij orale antivirale behandeling van waterpokken (offlabel), gezien de grotere/betere biologische beschikbaarheid en het gebruiksgemak. Bij volwassenen is aciclovir een alternatief.
Aanbeveling
Indien antivirale behandeling van waterpokken wordt overwogen, start dan bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van de huiduitslag met antivirale behandeling. Starten kan nog overwogen worden zolang er nog nieuwe blaasjes ontstaan. Schrijf aan volwassenen valaciclovir voor in een dosering van 1000 mg 3dd of schrijf aciclovir voor in een dosering van 800 mg 5dd. Schrijf aan kinderen valaciclovir voor in een dosering van 60 mg/kg/dag in 3 doses. Schrijf een lagere dosering voor indien er sprake is van nierfunctiestoornissen.
Controle
Naar Samenvatting ›Instrueer de patiënt om contact op te nemen als er sprake is van een waterpokkeninfectie in combinatie met ernstig ziek zijn, een afwijkend beloop (aanhoudende of hernieuwde koorts), of klachten passend bij complicaties zoals tachypneu of neurologische symptomen.
Consultatie en verwijzing
Naar Samenvatting ›- Overleg met de 2e lijn in het geval van immuungecompromitteerden met milde klachten bij wie er geen sprake is van een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie, bij twijfel over het te voeren beleid (orale versus intraveneuze behandeling). Het kan namelijk lastig zijn om de mate van immunosuppressie in te schatten. In sommige milde gevallen is het mogelijk orale antivirale behandeling in de thuissituatie voor te schrijven.
- Verwijs de volgende patiënten met een waterpokkeninfectie naar de 2e lijn (internist-infectioloog, gynaecoloog of kinderarts). Zie ook de details bij Antivirale behandeling:
- patiënten die ernstig ziek zijn of complicaties ontwikkelen zoals een pneumonie of een aandoening van het centrale zenuwstelsel
- patiënten met eenernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1)
- zwangeren
- pasgeborenen met een perinatale infectie
- De multidisciplinaire richtlijn Varicella adviseert in het geval van een zwangere met waterpokken om de zwangerschap niet direct electief door een inleiding of keizersnede te beëindigen, maar te wachten tot minimaal 7 dagen na het ontstaan van de waterpokken (indien de conditie van moeder en kind dit toelaat). Hierdoor heeft het kind profijt van de inmiddels geproduceerde antistoffen.
- Indien de geboorte plaatsvindt binnen 7 dagen na het ontstaan van waterpokken bij de zwangere, dan wordt geadviseerd om de pasgeborene passief te immuniseren, ook wanneer de zwangere VZIG heeft gekregen.
- Bij een waterpokkeninfectie gedurende de zwangerschap is er een indicatie voor antivirale behandeling: zie Antivirale behandeling.
Preventie van waterpokken bij risicogroepen
Naar Samenvatting ›Bij personen uit risicogroepen die in contact zijn geweest met iemand met waterpokken, kunnen preventiemaatregelen wenselijk zijn om te voorkomen dat er daadwerkelijk waterpokken ontstaan, of ter preventie van complicaties. De risicogroepen zijn beschreven in de paragraaf Beloop bij risicogroepen.
Risicocontact
Naar Samenvatting ›Preventiemaatregelen zijn alleen nodig als het gaat om een risicocontact. Onder een ‘significante expositie’, en dus een risicocontact met een kans op infectie bij een seronegatieve persoon, wordt verstaan:
- een patiënt met waterpokken* of gordelroos binnen het gezin of huishouden
óf
- gezichtscontact (< 2 meter) met een waterpokkenpatiënt* gedurende ≥ 5 minuten
óf
- een verblijf van > 1 uur in dezelfde ruimte met een waterpokkenpatiënt
* Onder een waterpokkenpatiënt wordt verstaan: een persoon die zich in de besmettelijke periode van waterpokken bevindt (vanaf 48 uur voor het ontstaan van de huidafwijkingen tot het moment dat alle blaasjes zijn ingedroogd).
Halen en brengen van en naar een school of kinderdagverblijf geldt niet als risicocontact.
The American Association of Paediatrics heeft beschreven wat kan worden gezien als een risicocontact waarbij de kans op besmetting aanzienlijk is. Deze omschrijving is in de hoofdtekst opgenomen, maar de gebruikte afkappunten lijken enigszins arbitrair. Het brengen en halen van kinderen naar kinderdagverblijf of school is volgens deze beschrijving geen risicocontact.
Vaststellen immuunstatus
Naar Samenvatting ›Indien er sprake is van een risicocontact, ga dan bij zwangeren en patiënten met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1) allereerst de immuunstatus na.
- Bij een positieve anamnese voor doorgemaakte waterpokken na vaccinatie tegen waterpokken is aanvullend laboratoriumonderzoek niet nodig. In de zeldzame situatie dat een patiënt profylactisch al antivirale behandeling tegen varicella of immunoglobuline-substitutietherapie gebruikt, is dit eveneens onnodig.
- Ook als al eerder een kind in het gezin van de zwangere waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitalevaricellasyndroom.
- Bepaal in de overige gevallen zo snel mogelijk de aanwezigheid van IgG-antistoffen tegen waterpokken. Blijkt de persoon geen weet te hebben van waterpokken in het verleden, maar blijkt deze wel IgG-antistoffen tegen waterpokken te hebben, dan loopt deze persoon geen risico en zijn er geen verdere maatregelen noodzakelijk.
Indien een zwangere een risicocontact heeft gehad met het waterpokkenvirus (zie Risicocontact) dan wordt geadviseerd om na te gaan of de zwangere (in het verleden) waterpokken heeft doorgemaakt of ooit is gevaccineerd tegen waterpokken. Indien dit zo is, dan kan de zwangere worden gerustgesteld en is verdere actie niet nodig. Ook als een eerder kind van de moeder waterpokken heeft gehad, is er nagenoeg geen kans op het ontwikkelen van waterpokken en eventueel het congenitalevaricellasyndroom.
Bij een negatieve anamnese voor varicella én indien het risicocontact < 10 dagen geleden was, dan moet dezelfde dag (met spoed) de serostatus van de zwangere bepaald worden (indien dit nog onbekend is).
- Als de uitslag seronegativiteit aangeeft, wordt het toedienen van varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) geadviseerd. Primair mitigeert VZIG ernstige complicaties van een waterpokkeninfectie bij de zwangere (zowel bij < als bij > 20 weken zwangerschap). Er zijn aanwijzingen dat VZIG het congenitalevaricellasyndroom voorkomt, indien gegeven bij een zwangerschapsduur < 20 weken.
- Indien het risicocontact < 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden en de uitslag niet < 10 dagen na blootstelling bekend zal zijn, wordt toediening van VZIG geadviseerd vóórdat de serologische uitslag bekend is.
- Indien het contact > 10 dagen geleden heeft plaatsgevonden, wordt VZIG ontraden.
- Het is niet zinvol om VZIG te geven indien er reeds waterpokken zichtbaar zijn.
Postexpositieprofylaxe
Naar Samenvatting ›Na een risicocontact kan postexpositieprofylaxe worden ingezet ter preventie van waterpokken bij patiënten die seronegatief zijn en behoren tot een risicogroep (zie Beloop bij risicogroepen). Er zijn verschillende vormen van postexpositieprofylaxe: varicellazosterimmunoglobuline (VZIG), antivirale middelen en vaccinatie.
Varicellazosterimmunoglobuline als postexpositieprofylaxe
Naar Samenvatting ›- De volgende patiënten komen in aanmerking voor varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) na een risicocontact:
- seronegatieve personen met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1)
- seronegatieve zwangeren
- pasgeborenen van wie de moeder ≤ 7 dagen voor of ≤ 7 dagen na de bevalling waterpokken heeft ontwikkeld
- Verwijs voor toediening van VZIG naar de 2e lijn.
- VZIG moet zo snel mogelijk worden toegediend en uiterlijk 10 dagen na expositie. Indien het contact > 10 dagen geleden is, of als er al waterpokken geconstateerd is, is behandeling met VZIG niet meer effectief (zie ook Vaststellen immuunstatus).
Een waterpokkeninfectie kan worden voorkomen of afgezwakt bij seronegatieve patiënten door tijdige toediening van antistoffen: immunoglobulineprofylaxe. VZIG wordt gewonnen uit plasma van gordelroospatiënten. De werkingsduur is ongeveer 2 weken, mogelijk langer. Als 3 weken na toediening van VZIG opnieuw expositie plaatsvindt, wordt aanbevolen nogmaals een dosis toe te dienen.
Patiëntencategorie
- Seronegatieve zwangeren, seronegatieve personen met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie (zie tabel d1) en pasgeborenen met een risico op een perinatale infectie (zie hieronder) komen in aanmerking voor VZIG als postexpositieprofylaxe.
- In het geval van kinderen met een ernstige, klinisch relevante immunosuppressie wordt soms (na overleg met de behandeld kinderarts) afgezien van het toedienen van VZIG na een risicocontact, gezien de hoge contactfrequentie met andere kinderen met waterpokken. Indien zij na een contact toch waterpokken ontwikkelen, wordt zo snel mogelijk gestart met antivirale behandeling.
Risico op perinatale infectie
De multidisciplinaire richtlijn Varicella van de Federatie Medisch Specialisten adviseert om pasgeborenen van wie de moeder ≤ 7 dagen voor tot en met 7 dagen na de bevalling waterpokken ontwikkelde, preventief te behandelen met VZIG.
Dit was in de vorige versie van deze behandelrichtlijn nog ≤ 5 dagen voor tot en met 2 dagen na de geboorte. De aanpassing van dit interval is gedaan op basis van reeds bekende data, rekening houdend met enerzijds het risico op ernstige (perinatale) waterpokken en anderzijds de afwezigheid van grote bijwerkingen van VZIG. Daarnaast zijn er voor het alternatief (postexpositieprofylaxe met antivirale medicatie) geen goede onderzoeken beschikbaar.
Termijn van toediening
De multidisciplinaire richtlijn Varicella (2020) adviseert (onveranderd) om VZIG zo snel mogelijk toe te dienen, maar stelt in de meest recent verschenen versie dat toediening nog tot 10 dagen na blootstelling zinvol is.
Deze termijn wordt ook aangehouden in de Engelse richtlijn en is onder andere gebaseerd op reeds beschikbare data (RCOG). Daarnaast is er in 2019 een onderzoek gepubliceerd, die deze aanpassing onderschrijft. In dit prospectieve observationele onderzoek werden de uitkomsten na postexpositieprofylaxe met VZIG onderzocht bij 507 patiënten (32 immuungecompromitteerde volwassenen, 231 immuungecompromitteerde kinderen, 137 zwangeren, 105 zuigelingen en 2 gezonde volwassenen). De incidentie van waterpokken was niet significant verschillend indien VZIG werd toegediend < 96 uur vergeleken met toediening > 96 uur maar < 10 dagen (6,2% en 9,4%).
Verwijzing voor behandeling met VZIG
Het in Nederland anno 2023 beschikbare VZIG (VariZIG) bevat antistoffen tegen varicella, zie Doseeradvies Varicella Zoster immunoglobuline (VariZIG) van het LCI. Het wordt geadviseerd om patiënten na toediening van VariZIG minimaal 20 minuten te observeren in verband met mogelijke bijwerkingen zoals anafylactische reacties.
Om pragmatische redenen wordt in deze behandelrichtlijn geadviseerd om voor toediening van immunoglobulines te verwijzen naar de 2e lijn (gynaecoloog, kinderarts of internist). Huisartsen zullen in het algemeen weinig ervaring hebben met het bestellen én toedienen van immunoglobulinen.
Antivirale middelen als postexpositieprofylaxe
Naar Samenvatting ›Indien VZIG niet beschikbaar is, of gecontra-indiceerd is, kan men bij patiënten uit de hierboven genoemde risicogroepen overwegen om na een risicocontact de ernst van een eventuele waterpokkeninfectie te reduceren met antivirale middelen. Overleg daartoe met de behandelend specialist.
Het is zinvol om patiënten uit de hierboven genoemde risicogroepen profylactisch antivirale middelen te geven als varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) niet beschikbaar of gecontra-indiceerd is. Antivirale behandeling duurt 7 dagen en kan gestart worden vanaf dag 7 na een waterpokkencontact. Het kan de klinische verschijnselen van een waterpokkeninfectie reduceren. Eerder starten dan dag 7 is niet zinvol. Overleg voor de indicatiestelling met de behandelend specialist.
Vaccinatie als postexpositieprofylaxe
Naar Samenvatting ›- Het waterpokkenvaccin dat in Nederland is geregistreerd, kan zowel pre- als postexpositieprofylactisch worden ingezet bij immuuncompetente, niet-zwangere personen. Zie voor details over dit levend verzwakte vaccin: Vaccinatie voor actieve immunisatie.
- Dien, in geval van postexpositieprofylaxe, het waterpokkenvaccin ≤ 3 dagen na het risicocontact toe.
- Vaccinatie als postexpositieprofylaxe voorkomt vooral het optreden van een gecompliceerd beloop van waterpokken.
- In de praktijk wordt dit vaccin vooral ingezet als postexpositieprofylaxe voor de groepen benoemd bij Vaccinatie voor actieve immunisatie indien zij ten tijde van het risicocontact nog ongevaccineerd waren.
- Het waterpokkenvaccin kan als postexpositieprofylaxe (PEP) worden toegediend, tot en met 3 dagen na blootstelling, aan immuuncompetente, niet zwangere personen, die tevens seronegatief zijn. Het betreft vaak personen uit laag endemische gebieden. Het directe voordeel neemt af indien het later dan 3 dagen na expositie wordt toegediend.
- De FMS-richtlijn Varicella adviseert PEP middels VZV-vaccinatie voor personen die een indicatie hebben voor actieve immunisatie, maar die ten tijde van een risicocontact nog niet gevaccineerd waren (zie Vaccinatie voor actieve immunisatie).
- Vaccinatie als PEP is eveneens te overwegen na een risicocontact bij immuuncompetente personen > 12 jaar, die seronegatief zijn. Deze personen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een varicellapneumonie bij een eventuele waterpokkeninfectie.
- Vaccinatie dient vooral ter voorkoming van een gecompliceerd beloop en is zo'n 70 tot 100% effectief.
Postexpositie-varicellazostervaccinatie lijkt effectiever dan varicellazosterimmunoglobuline (VZIG) of antivirale middelen. Voor een schematische weergave van het postexpositieprofylaxebeleid in de 2e lijn, zie het stroomschema bij de multidisciplinaire richtlijn Varicella.
Vaccinatie voor actieve immunisatie
Naar Samenvatting ›Het waterpokkenvaccin dat in Nederland is geregistreerd, is niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma, maar is wel op eigen kosten beschikbaar. Patiënten kunnen zich op eigen initiatief melden op het spreekuur van de huisarts (of een andere instantie die vaccinaties toedient).
Type vaccin
Levend verzwakt varicellazostervirus; monovalent vaccin (Provarivax®).
Indicaties
- tijdens een preconceptieconsult (optioneel): seronegatieve vrouwen met een kinderwens.
- op advies van de behandelend medisch specialist: vooraf (of na) een ernstig immunosuppressieve behandeling of als ringvaccinatie van seronegatieve gezinsleden van een immuungecompromitteerde patiënt
- op advies van een bedrijfsarts: bij seronegatieve personen vanwege specifieke arbeidsomstandigheden
Contra-indicaties
- immunosuppressie
- zwangerschap (anticonceptie tot 1 maand na vaccinatie)
- allergie voor vaccincomponenten
Dosering
- 2 doses, toegediend met een interval van ≥ 1 maand.
Bijwerkingen
- milde lokale bijwerkingen zoals roodheid, pijn en zwelling
- bij uitzondering: huidafwijkingen passend bij waterpokken
- In zeer zeldzame gevallen kan transmissie van vaccinvirus optreden.
Het waterpokkenvaccin bevat een levend verzwakt varicellazostervirus van de Oka/Merck-stam. Het vaccin is sinds 2004 in Nederland beschikbaar. In 2020 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om de waterpokkenvaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma op de BES-eilanden, maar voor Europees Nederland wordt dit niet nodig geacht . Het waterpokkenvaccin is wel op eigen kosten op recept beschikbaar binnen de individuele zorg.
Effectiviteit
Eenmalige waterpokkenvaccinatie geeft rond 83% bescherming tegen waterpokken en 95 tot 100% bescherming tegen ernstig verlopende waterpokken. Herhaling van de vaccinatie na 4 tot 8 weken leidt tot een hogere beschermingsgraad, met een effectiviteit van ongeveer 95%. Onderzoek waarin personen 2 vaccinaties hebben gehad, laat zien dat er na 14 jaar nog steeds een effectiviteit van 90% is. Het is onbekend of na 2 vaccinaties op termijn een extra booster nog zinvol is.
Veiligheid/bijwerkingen
- Waterpokkenvaccins zijn uitgebreid onderzocht en veilig bevonden. Het waterpokkenvaccin kan, naast koorts, milde lokale bijwerkingen veroorzaken zoals roodheid, pijn en zwelling. In uitzonderlijke gevallen kunnen huidafwijkingen ontstaan, die lijken op waterpokken.
- In zeldzame gevallen kan transmissie van vaccinvirus optreden. Daarom wordt gevaccineerden geadviseerd om gedurende de eerste 6 weken na de vaccinatie nauw contact te vermijden met personen met een hoog risico op ernstige infecties (zeker als de gevaccineerde persoon huiduitslag ontwikkelt).
- Zeer zeldzame reacties, zoals een ernstige allergische reactie, zijn niet uit te sluiten.
- Zwangerschap is een contra-indicatie, maar tot op heden zijn er geen negatieve effecten op de zwangerschap of de ongeboren vrucht vastgesteld wanneer vrouwen abusievelijk tijdens de zwangerschap het waterpokkenvaccin toch kregen toegediend.
Indicaties
De volgende personen komen volgens de FMS-richtlijn in aanmerking voor vaccinatie indien zij seronegatief zijn. De indicatie wordt veelal niet door de huisarts gesteld maar door een medisch specialist of bedrijfsarts (FMS).
- personen (meestal kinderen) die een immunosuppressiebehandeling zullen ondergaan (bij voorkeur > 4 weken voorafgaand aan de behandeling)
- kinderen met leukemie die ≥ 1 jaar in volledige remissie is
- kinderen ≥ 2 jaar na allogene stamceltransplantatie bij ongecompliceerd beloop
- hiv-positieve kinderen of volwassenen met een onderdrukte virale lading én met CD4-T-lymfocyten van > 0,40 × 109/L, of > 0,20 x 109/L respectievelijk
- gezinsleden van kinderen die chemotherapie ondergaan
- vrouwen met een zwangerschapswens
- volwassenen met een beroep binnen de pediatrische of verloskundige sector (beroepsgebonden risico).
Contra-indicaties
Het waterpokkenvaccin is een levend verzwakt vaccin, waardoor patiënten met immuundeficiënties (ernstige) infecties kunnen oplopen indien zij dit toegediend krijgen.
Vaccinatie is gecontra-indiceerd in de volgende gevallen:
- voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor enig varicellavaccin, voor een van de hulpstoffen of voor gelatine of neomycine (die als restsporen aanwezig kunnen zijn)
- zwangerschap; daarnaast moet zwangerschap tot 1 maand na vaccinatie worden voorkomen
- tijdens immunosuppressietherapie (inclusief hoge doses corticosteroïden)
- ernstige humorale of cellulaire (primair of verworven) immuundeficiëntie, bijvoorbeeld ernstige gecombineerde immuundeficiëntie, agammaglobulinemie waarvoor behandeling met gammaglobulinen
- bloeddyscrasieën (bloedaandoeningen), leukemie, lymfomen van alle types, of andere maligne neoplasmata van het bloed en lymfestelsel
- aids of symptomatische hiv-infectie, of een leeftijdsspecifiek CD4+-T-lymfocytenpercentage:
- kinderen < 12 maanden: CD4+ < 25%;
- kinderen van 12 tot en met 35 maanden: CD4+ < 20%
- kinderen van 36 tot en met 59 maanden: CD4+ < 15%
- familiegeschiedenis van congenitale of aangeboren immuundeficiëntie, tenzij is aangetoond dat de potentiële ontvanger van het vaccin immuuncompetent is
- actieve onbehandelde tuberculose
- elke ziekte gepaard gaand met koorts > 38,5 °C; dan wordt vaccinatie uitgesteld
Beschikbare vaccins
Er zijn meerdere vaccins, maar in Nederland is, anno 2023, alleen het monovalente vaccin Provarivax® in de handel. Twee andere vaccins die wel zijn geregistreerd maar momenteel niet verkrijgbaar, zijn Priorix-Tetra® en ProQuad®. Dit zijn combinatievaccins tegen waterpokken, bof, mazelen en rodehond.
Dosering van Provarivax®:
- Kinderen ≥ 12 maanden en volwassenen: 2 doses (0,5 ml) met een minimuminterval van 1 maand (vergelijkbaar met BMR).
- Kinderen < 12 maanden: vaccinatie kan overwogen worden in bijzondere omstandigheden. Het dosisinterval is langer, minimaal 3 maanden. Een vaccinatie gegeven voor de leeftijd van 1 jaar telt niet mee in het 2-dosis schema.
Referenties
- FMS. Richtlijn Varicella (2020). Ga naar bron: FMS. Richtlijn Varicella (2020).
- RIVM. The national immunisation programme in the Netherlands. (2021). Ga naar bron: RIVM. The national immunisation programme in the Netherlands. (2021).
- CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. (2022). Ga naar bron: CBS. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. (2022).
- LCI. Richtlijn waterpokken. (2023). Ga naar bron: LCI. Richtlijn waterpokken. (2023).
- Opstelten W, Bijlsma JW, Gelinck LB, Hielkema CM, Verheij TJ, van Eden W. [Impaired immunity: risk groups and consequences for general practice]. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9752.
- Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2008.
- KNMP. Informatorium medicamentrorum. Den Haag: KNMP, 2018.
- Englisch W, Bauer CP. Dimethindene maleate in the treatment of pruritus caused by varizella zoster virus infection in children. Arzneimittelforschung 1997;47:1233-5.
- Cohen J, Breuer J. Chickenpox: treatment. BMJ Clin Evid 2015;2015.
- Andreoni M, Canfarini M, Grint PC, Martorelli M, Di Luzio Paparatti U, Rocchi G. A double blind, placebo controlled trial of efficacy and safety of oral acyclovir (Zovirax) in the treatment of chickenpox in adults. Riv Eur Sci Med Farmacol 1992;14:63-9.
- Al-Nakib W, Al-Kandari S, El-Khalik DM, El-Shirbiny AM. A randomised controlled study of intravenous acyclovir (Zovirax) against placebo in adults with chickenpox. J Infect 1983;6:49-56.
- Balfour HH, Jr., Kelly JM, Suarez CS, Heussner RC, Englund JA, Crane DD, et al. Acyclovir treatment of varicella in otherwise healthy children. J Pediatr 1990;116:633-9.
- Balfour HH, Jr., Rotbart HA, Feldman S, Dunkle LM, Feder HM, Jr., Prober CG, et al. Acyclovir treatment of varicella in otherwise healthy adolescents. The Collaborative Acyclovir Varicella Study Group. J Pediatr 1992;120:627-33.
- Dunkle LM, Arvin AM, Whitley RJ, Rotbart HA, Feder HM, Jr., Feldman S, et al. A controlled trial of acyclovir for chickenpox in normal children. N Engl J Med 1991;325:1539-44.
- Wallace MR, Bowler WA, Murray NB, Brodine SK, Oldfield EC, 3rd. Treatment of adult varicella with oral acyclovir. A randomized, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1992;117:358-63.
- Nyerges G, Meszner Z, Gyarmati E, Kerpel-Fronius S. Acyclovir prevents dissemination of varicella in immunocompromised children. J Infect Dis 1988;157:309-13
- Prober CG, Kirk LE, Keeney RE. Acyclovir therapy of chickenpox in immunosuppressed children--a collaborative study. J Pediatr 1982;101:622-5.
- Poole CL, Kimberlin DW. Antiviral Drugs in Newborn and Children. Pediatr Clin North Am 2017;64:1403-15.
- Levin MJ, Duchon JM, Swamy GK, Gershon AA. Varicella zoster immune globulin (VARIZIG) administration up to 10 days after varicella exposure in pregnant women, immunocompromised participants, and infants: Varicella outcomes and safety results from a large, open-label, expanded-access program. PLoS One 2019;14:e0217749.
- Gezondheidsraad. Advies vaccinatie tegen waterpokken. Den Haag2020.