Leveraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Samenvatting Leveraandoeningen (LESA Laboratoriumdiagnostiek)

Actualisering januari 2019; herzien t.o.v. versie 2012

1. Diagnostiek leveraandoeningen

Bepalingen

• ALAT

Indicatie

• vermoeden virushepatitis
• icterus
• patiënten met algehele malaise bij gebruik van een mogelijk hepatotoxisch geneesmiddel
• problematisch alcohol- of drugsgebruik
• als screeningstest voor het bestaan van leveraandoeningen (zie hoofdstuk Algemeen onderzoek)

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

• specifieke merkstof voor levercelschade
• gamma-GT, ASAT en de alkalische fosfatase worden niet aanbevolen (minder specifiek)

Referentiewaarden 

Verder beleid

• < 1,5 maal de bovengrens van normaal: geen klinische betekenis, expectatief
• 1,5 - 10 maal de bovengrens van normaal: herhaal bepaling na ongeveer vier weken
• > 10 maal de bovengrens van normaal: vraag, afhankelijk van anamnese, comorbiditeit en voorgeschiedenis, verdere diagnostiek aan (zie onder andere paragraaf 3) of verwijs naar een MDL-arts

2. Vervolgbeleid bij een licht verhoogde ALAT

Bepalingen

• ALAT
• HBsAg
• anti-HB-core
• anti-HCV
• EBV-antistoffen
• CVM-antistoffen
• HEV-antistoffen

Indicatie

Bij persisterend verhoogde ALAT indien er geen aanwijzingen zijn voor gebruik van toxische stoffen:

• Eerst: serologie naar hepatitis B en C (vraag tevens spijtserum aan)
• Indien negatief: eventueel serologie naar EBV-virus, CMV en HEV

Achtergronden bij de bepalingen

• Een hoge titer van CMV-IgM-antistoffen en afwezige of nog niet zo hoge CMV-IgG-titer wijst op een acute infectie.
• Een licht verhoogde IgM-titer kan jarenlang na een doorgemaakte infectie blijven bestaan.
• CMV-aviditeit IgG-antistoffen (functionele affiniteit van antistoffen tegen CMV): laag bij een primaire infectie en hoog bij een in het verleden doorgemaakte CMV-infectie.

Referentiewaarden

• Hepatitis B, C, E zie paragraaf 3.
• EBV zie hoofdstuk Acute keelpijn.

Verder beleid

• Bij aangetoonde hepatitis B, C, E zie paragraaf 3.
• Bij aangetoonde EBV-infectie zie hoofdstuk Acute keelpijn.
• Bij pasgeborenen met een symptomatische congenitale infectie en immuungecompromitteerden kan behandeling met antivirale middelen overwogen worden.

3. Diagnostiek virushepatitis

Indicatie

Vermeld op het aanvraagformulier klinische gegevens zoals indicatie, eerste ziektedag, klachten, datum mogelijk besmettingsmoment en vaccinatiestatus.

Voor risicogroepen en risicocontacten zie tabel 1 en 2 volledige tekst.

3.1 Diagnostiek hepatitis A

Bepalingen

• IgM-anti-HAV

Achtergronden bij de bepalingen

• IgM-anti-HAV is gewoonlijk drie maanden na de infectie niet meer aantoonbaar.
• Geef bij de aanvraag aan of iemand gevaccineerd is: IgM-anti-HAV is positief na vaccinatie.
• Fout-positieve uitslagen zijn mogelijk voor CMV en EBV.

Referentiewaarden

Verder beleid

• Hepatitis A is een meldingsplichtige ziekte (zie Bijlage Melding infectieziekten).
• Controle van de leverfuncties is niet nodig. 

3.2 Diagnostiek hepatitis B

Bepalingen

• HBsAg
• anti-HB-core

Achtergronden bij de bepaling

• HBsAg: toont infectie aan met het hepatitis-B-virus en wijst op besmettelijkheid van het bloed
• Anti-HB-core: om infectie aan te tonen in ‘open-core-window’ (HBsAg verdwenen, IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) nog niet aantoonbaar)

Referentiewaarden

Verder beleid

• Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). 
• Controle van de leverfuncties is niet nodig.
• Verwijs ernstig zieke patiënten.
• Bepaal na zes maanden opnieuw het HBsAg en eventueel aanvullend onderzoek (zie paragraaf 4).

3.3 Diagnostiek hepatitis C

Bepalingen

• anti-HCV
• HCV-RNA

Achtergronden bij de bepaling

• HCV-RNA: wijst op een acute infectie
• Anti-HCV: wijst op een chronische infectie

Referentiewaarden

Verder beleid

• Hepatitis C is een meldingsplichtige ziekte (zie bijlage Melding infectieziekten). 
• Controle van de leverfuncties is niet nodig.
• Patiënten met hepatitis C worden verwezen naar de tweede lijn.
• Bij besmetting < 3 maanden: wacht eventueel spontane genezing af, bepaal dan na 3 maanden HCV-RNA

3.4 Diagnostiek hepatitis E

Bepalingen

• IgM-anti-HEV

Achtergronden bij de bepalingen

• Bij twijfel over de diagnose eventueel HEV-RNA of vervolgserologie

Referentiewaarden

Verder beleid

• Hepatitis E geneest meestal spontaan.
• Hepatitis E kan chronisch worden bij gebruik hoge dosis immunosuppressiva.
• Melding en controle van de ALAT is niet nodig.

4. Controle behandeling

Bepalingen

• ALAT
• HBsAg
• HBeAg
• HBV-DNA
• HCV-RNA

Indicatie

• na 3 (hepatitis C) of 6 maanden (hepatitis B) bij patiënten die niet verwezen zijn

Achtergronden bij de bepalingen

• HBsAg aantoonbaar: chronische hepatitis B-infectie
• verhoging ALAT, aanwezigheid e-antigeen en verhoogde virale load (HBV-DNA): actieve infectie

Referentie- en afkapwaarden

• ALAT: zie paragraaf 1
• HBsAg: zie paragraaf 3.2
• HCV-RNA: zie paragraaf 3.3

Verder beleid

• verwijs patiënten met een chronische actieve hepatitis B- of C-infectie

5. Controle dragerschap hepatitis B

Bepalingen

• ALAT
• HBsAg

Indicatie

• bij een inactieve hepatitis B-infectie levenslang elk half jaar

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

• zie paragraaf 3.2

Verder beleid

• verwijs bij een verhoogde ALAT
• staak de controles bij een negatieve uitslag van de HBsAg-bepaling

6. Controle hepatitis B-vaccinatie

Bepalingen

• anti-HBs

Indicatie

• 4 - 6 weken na vaccinatie: alleen bij personen werkzaam in de zorg en bij risicofactoren voor non-respons (mannen > 40 jaar, BMI > 30, zware rokers en patiënten met een gestoorde afweer).).

Afkapwaarden

Verder beleid

• anti-HBs-titer < 10 IE/l: bepaal anti-HB-core om eerdere infectie uit te sluiten, indien negatief: 3 revaccinaties.