U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom (LESA)

Dit hoofdstuk vervangt het hoofdstuk Prostaat- en mictieklachten uit 2006. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen uit 2014.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De titel van dit hoofdstuk is aangepast omdat diagnostiek ter opsporing van een urineweginfectie niet meer bij alle mannen met mictieklachten wordt verricht, maar alleen bij klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie. Zie hiervoor het hoofdstuk Urineweginfecties.
  • ‘Mogelijke botmetastasen, zonder afwijkingen bij rectaal toucher’, is toegevoegd als indicatie voor bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA).

ICPC-codering

A97.01 Preventief onderzoek/consult

A 79 Maligniteit met onbekende primaire lokalisatie

Y77 Maligniteit prostaat

Inleiding

Prostaatcarcinoom is bij mannen de meest voorkomende solide tumor en na longcarcinoom de tweede oorzaak van sterfte door kanker. Het is een langzaam groeiend carcinoom dat zich meestal niet of pas laat manifesteert met klachten. Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten, maar patiënten leggen vaak (ten onrechte) een verband tussen beide. Veel meer mannen overlijden met een prostaatcarcinoom dan aan een prostaatcarcinoom.

Mede door de hoge prevalentie van prostaatcarcinoom verzoeken veel mannen hen hierop te controleren. Wanneer huisartsen dit verzoek honoreren zonder dat er aanwijzingen zijn voor een prostaatcarcinoom, is er sprake van vroegdiagnostiek. Zie voor gegevens over pathofysiologie en epidemiologie van prostaatcarcinoom de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen.

1. (Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

Bepalingen

  • PSA

Indicatie

Bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) in de eerste lijn is zinvol bij patiënten met mogelijke botmetastasen (botpijnen in rug of heup, al dan niet met algemene malaise), zonder afwijkingen bij rectaal toucher. In dit geval kan een PSA-bepaling worden gebruikt om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (doorverwijzen naar uroloog) en andere oorzaken (doorverwijzen naar oncoloog).

Bij patiënten met aanwijzingen voor prostaatcarcinoom bij rectaal toucher wordt een PSA-bepaling niet geadviseerd, omdat een normale PSA-waarde een prostaatcarcinoom niet uitsluit.

Screening op prostaatcarcinoom leidt niet tot minder mortaliteit of een betere kwaliteit van leven. PSA-bepaling heeft een zeer beperkt nut, omdat bij een verhoogde PSA-waarde de diagnose niet zeker is en een normale waarde prostaatcarcinoom niet uitsluit. Voor een zekere diagnose is verwijzing naar de tweede lijn voor nadere diagnostiek nodig. Veel mannen zullen door vroegdiagnostiek zinloos onderzoek en behandeling moeten ondergaan met risico’s op complicaties en verlies van kwaliteit van leven. Ook een negatieve biopsie na een verhoogde PSA-waarde heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven. Het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-bepaling aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatcarcinoom wordt dan ook niet aanbevolen.

Mannen met (aspecifieke) mictieklachten hebben geen verhoogd risico op prostaatcarcinoom. Als patiënten hun huisarts verzoeken om een onderzoek naar prostaatkanker, is het belangrijk om hen voorafgaand aan een eventuele PSA-bepaling goed te informeren over de mogelijke consequenties van een afwijkende uitslag. Als in overleg met de patiënt toch tot PSA-bepaling wordt besloten, is het raadzaam dit in combinatie met een rectaal toucher te doen.

Bepaling van andere waarden dan het totale PSA, zoals de verhouding tussen het vrije en totale PSA, PSA-velocity en de PSA-verdubbelingstijd, wordt niet geadviseerd binnen de eerste lijn.1

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Het PSA wordt voornamelijk gevormd door het prostaatepitheel. Daarnaast komt het in zeer geringe hoeveelheden voor in andere weefsels. De PSA-waarde correleert met het volume van de prostaat en neemt langzaam toe met de leeftijd. Het PSA kan niet alleen bij prostaatcarcinoom, maar onder andere ook bij een urineweginfectie, benigne prostaathyperplasie en prostatitis verhoogd zijn. Na een urineweginfectie met koorts of prostatitis normaliseert het PSA meestal na een tot drie maanden, maar het kan tot zes maanden na de infectie verhoogd blijven. Bij gebruik van een 5-alfa-reductaseremmer is de PSA-waarde ongeveer 50% lager. Deze factoren maken de interpretatie van de PSA-bepaling bijzonder moeilijk.1

In een Amerikaans onderzoek werden 6630 Amerikaanse vrijwilligers, ouder dan 50 jaar, onderzocht door middel van rectaal toucher in combinatie met een PSA-bepaling. Bij 4920 mannen (74%) waren beide testuitslagen niet afwijkend (< 4 µg/l). Van de overgebleven 1710 mannen stemden er 1167 toe in het verrichten van een biopsie. Bij 264 mannen (23%) werd op grond hiervan de diagnose prostaatcarcinoom gesteld. Bij 98 van deze carcinomen (37%) was zowel het rectaal toucher afwijkend als het PSA verhoogd (> 4 µg/l), in 48 gevallen (18%) was het rectaal toucher verdacht en de PSA-waarde niet verhoogd en in 118 gevallen (45%) was het rectaal toucher niet afwijkend en de PSA-waarde wel verhoogd.2

In de Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), ondergingen 2950 mannen tussen 62 en 91 jaar een prostaatbiopsie, 6 jaar nadat zij een PSA-waarde lager dan 4 µg/l hadden (in combinatie met een normaal rectaal toucher en geen eerdere operatie). De kans dat daarbij prostaatcarcinoom werd aangetoond, hing af van de PSA-waarde: van 6,6% bij mannen met een PSA < 0,5 µg/l tot 26,9% bij degenen met een PSA tussen 3,1 en 4,0 µg/l. De kans op een hooggradig carcinoom was veel lager bij PSA-waarden: < 0,5; 0,6 tot 1,0; 1,1 tot 2,0; 2,1 tot 3,0 en 3,1 tot 4,0, respectievelijk 0,8%; 1,0%; 2,0%; 4,6% en 6,7%. Hierbij zijn geen leeftijdsverschillen aangegeven. De kans om een klinisch relevant prostaatcarcinoom te ontwikkelen (vastgesteld via bioptie) binnen 6 jaar na een PSA < 2,0 µg/l is dus kleiner dan 4%.3

Het hanteren van een PSA van 3,0 µg/l als afkapwaarde voor het doen van vervolgdiagnostiek had in de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) een positief voorspellende waarde van 21,7% voor prostaatcarcinoom (78,3% fout-positieve uitslagen) en een afkapwaarde van 4,0 µg/l had een positief voorspellende waarde van 30,2% voor prostaatcarcinoom (69,8% fout-positieve uitslagen). Bij een afkapwaarde van 3,0 µg/l betreft het vaker een klinisch niet relevant carcinoom.4

Afkapwaarden

PSA

< 3,0 µg/l (Hybritech)

De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen adviseert om een PSA 3,0 µg/l als afkapwaarde te hanteren bij bepaling in het kader van (vroeg)diagnostiek prostaatcarcinoom.1 Deze afkapwaarde is afgestemd op de multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom. In deze richtlijn wordt aangegeven dat deze afkapwaarde van toepassing is op mannen vanaf 50 jaar.5 De afkapwaarde van 3 µg/l is gebaseerd op meetmethoden die gekalibreerd zijn tegen de zogenaamde Hybritech-kalibrator. Sommige laboratoria gebruiken een PSA-methode die gekalibreerd is tegen de WHO-kalibrator, daarvoor geldt een lagere afkapwaarde, namelijk 2,4 µg/l.6 De referentiewaarden die het laboratorium hanteert zijn dan ook afhankelijk van de gebruikte methode; daarnaast zijn de referentiewaarden leeftijdsafhankelijk, omdat de PSA-waarde in het bloed stijgt met de leeftijd.7 Met de app 'PSA calculator' kunnen de uitslagen van de meeste Nederlandse laboratoria worden omgerekend naar de Hybritech-methode, waarop de afkapwaarde van 3,0 µg/l is gebaseerd.

Verder beleid

Verwijs een patiënt bij een vermoeden van botmetastasen en een PSA-waarde ≥ 3 µg/l naar de uroloog. Bij een PSA-waarde < 3 µg/l is de kans op prostaatcarcinoom klein en wordt de patiënt naar een oncoloog verwezen.

Als de PSA-waarde in het kader van (vroeg)diagnostiek is bepaald, hanteert de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen de volgende categorieën1:

  • PSA < 1 µg/l en leeftijd > 60 jaar: zeer klein risico dat ooit een klinisch relevant prostaatcarcinoom zal ontstaan.
  • PSA < 3 µg/l: waarde is normaal en verder onderzoek en controle zijn niet nodig.
  • PSA ≥ 3 µg/l: verwijs, als er geen aanwijzingen zijn voor een recente prostatitis, naar de uroloog met het verzoek om de Prostaatwijzer toe te passen voorafgaand aan eventuele invasieve diagnostiek.
  • Bij een leeftijd < 50 jaar kan bij een PSA <3 µg/l, maar boven de referentiewaarden voor die leeftijd, al aanvullende diagnostiek gewenst zijn. 

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

(Vroeg-)diagnostiek prostaatcarcinoom

□ PSA (beperkte waarde)

Literatuur

  1. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen, 2013.
  2. Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283-90.
  3. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46.
  4. Schröder FH, Hugosson J, Carlsson S, Tammela T, Maattanen L, Auvinen A, et al. Screening for Prostate Cancer Decreases the Risk of Developing Metastatic Disease: Findings from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 2012;62:745-52.
  5. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Prostaatcarcinoom. Landelijke richtlijn. Versie 2.0
  6. Fillée C, Tombal B, Phillippe M. Prostate cancer screening: clinical impact of WHO calibration of Beckman Coulter Access prostate-specific antigen assays. Clin Chem Lab Med 2010;48:285–288.
  7. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.