U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Vitamine D-deficiëntie (LESA)

Eerste versie mei 2018

Inhoud

Belangrijkste aanbevelingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Bij vermoeden van een vitamine D-deficiëntie

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste aanbevelingen

  • De Gezondheidsraad adviseert bij grote groepen in de bevolking vitamine D-suppletie, onafhankelijk van de vitamine D-spiegel.
  • Bepaling van het vitamine D-gehalte is daarom slechts zelden aangewezen.
  • De huisarts kan de vitamine D-spiegel wél aanvragen bij:
    • personen bij wie onduidelijk is of zij voldoende aan zonlicht blootgesteld worden;
    • personen met osteoporose of een (matig) verhoogd valrisico die voldoende intake van calcium in de voeding hebben;
    • klachten die kunnen wijzen op osteomalacie: diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte.
  • Streefwaarde voor het vitamine D-gehalte is 30 nmol/L voor personen jonger dan 70 jaar en 50 nmol/L voor personen ouder dan 70 jaar.

ICPC-codering

Aangezien de indicaties voor het aanvragen van een vitamine D-spiegel in de huisartsenpraktijk weinig voorkomen, wordt koppeling aan ICPC-codes niet geadviseerd.

Inleiding

Epidemiologie

Een verlaagde vitamine D-spiegel komt veel voor. Circa 50% van de thuiswonende ouderen en 85 tot 90% van de bewoners van een verzorgings- of verpleeghuis hebben een vitamine D-spiegel van < 50 nmol/L.1 In een Nederlands, cross-sectioneel onderzoek onder 613 volwassenen werd bij 19 tot 51% van de personen met een niet-westerse afkomst (Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst) een vitamine D-deficiëntie (< 25 nmol/L) gevonden vergeleken met 6% bij personen van Nederlandse afkomst.2 In een onderzoek bij zwangeren (n = 358) werd bij vrouwen van niet-westerse afkomst een vitamine D-spiegel van 15-26 nmol/L gevonden (vergeleken met een spiegel van 52 nmol/L bij vrouwen van Nederlandse afkomst).3 In een ander Nederlands onderzoek met 538 zwangeren van West-Europese afkomst en 131 van niet-Europese afkomst werd bij 55% van de niet-westerse zwangeren een deficiëntie < 20 nmol/L gevonden, ten opzichte van 5% van de zwangeren van West-Europese afkomst. Bij de niet-westerse pasgeborenen had 54% een vitamine D-gebrek < 13 nmol/L en bij de groep westerse pasgeborenen 6%. Vitamine D-concentraties bij de moeder rond de bevalling en bij haar pasgeborene waren sterk gecorreleerd (r = 0,84).4

In een onderzoek naar de vitamine D-status bij een steekproef uit de Surinaamse en autochtoon Nederlandse bevolking van Amsterdam werd bij 40% van de Surinamers tot 50 jaar een vitamine D-spiegel < 30 nmol/L (autochtone Nederlanders: 8%) gevonden en bij 80% van de Surinaamse vrouwen ouder dan 50 jaar een vitamine D-spiegel < 50 nmol/L (autochtone Nederlanders: 40%).5

Pathofysiologie

Het is al lang bekend dat vitamine D van belang is voor de calciumabsorptie uit voeding en botmineralisatie. Een groeiend aantal onderzoeken laat zien dat behalve de calciëmische effecten, vitamine D ook niet-calciëmische effecten bezit. Zo reguleert vitamine D, direct of indirect, de activatie van talloze genen, waaronder genen die betrokken zijn bij regulatie van groei, differentiatie en apoptosis van cellen en angiogenese. Vitamine D is nodig voor een goed functionerend immuunsysteem en voor de insulineproductie en daarmee wordt vitamine D-tekort in verband gebracht met vermindering van de afweer en insulineresistentie.

De belangrijkste bron van vitamine D is de aanmaak in de huid (vitamine D3) onder invloed van UVB uit zonlicht. Dit bepaalt meer dan 90% van onze vitamine D-status. Vitamine D is in voeding en supplementen aanwezig als vitamine D3 (van dierlijke oorsprong) of D2 (van plantaardige oorsprong). De gemiddelde vitamine D-inname via de voeding is beperkt.

In de lever wordt vitamine D omgezet in 25-hydroxyvitamine-D (calcidiol), dat vervolgens onder invloed van onder andere parathyroïdhormoon (PTH), calcium en fosfaat in de nier en lokaal wordt omgezet in de biologisch actieve vorm 1,25-dihydroxyvitamine-D (calcitriol).

De vitamine D-voorraad wordt met name opgebouwd door voldoende zonexpositie in de zomermaanden. In de wintermaanden, met name in de periode februari-maart, is de concentratie vitamine D 20-40 nmol/L lager dan in de zomer.6

Met vitamine D-gebrek geassocieerde morbiditeit

Vitamine D is van belang voor een goede botopbouw en tandvorming. Een gebrek aan vitamine D veroorzaakt rachitis bij kinderen. Bij volwassenen leidt een langdurig ernstig gebrek aan vitamine D door onvoldoende mineralisatie van het bot tot osteomalacie met diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte (pijn in de bovenbenen en heupen, moeite met overeind komen, waggelgang). Klachten van vermoeidheid, malaise en duizeligheid hangen niet samen met een verlaagd vitamine D-gehalte. Bij ouderen kan een vitamine D-gebrek door verlies van botmassa osteoporose met een verhoogd risico op fracturen veroorzaken.

In observationeel onderzoek ziet men verder een verband tussen een laag vitamine D-gehalte en een hoger risico op hart- en vaatziekte, diabetes mellitus type 2, colorectale kanker, infecties en auto-immuunziekten.7 Of dit verband causaal is, is onduidelijk. Dat vitamine D-suppletie deze risico’s vermindert, is niet bewezen. Ten slotte is vitamine D in verband gebracht met hypertensie en neuropsychologische aandoeningen, waaronder cognitieve stoornissen, autisme en depressie. Er zijn echter onvoldoende aanwijzingen dat de serumvitamine-D-concentratie samenhangt met het neuropsychologische functioneren en dat vitamine D-suppletie dit functioneren verbetert.

Diagnostiek en behandeling

  • Osteoporose en valpreventie: de NHG-Standaard Fractuurpreventie adviseert vitamine D-suppletie bij patiënten met osteoporose en patiënten met een verhoogd fractuurrisico.1
  • Chronische nierschade: de NHG-Standaard Chronische nierschade adviseert bij patiënten met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen of eindstadium nierfalen (eGFR < 30 ml/min/1,73m2 of eGFR < 45 ml/min/1,73m2 in combinatie met een matig verhoogde albuminurie of eGFR < 60 ml/min/1,73m2 in combinatie met een sterk verhoogde albuminurie) om 2-4 keer per jaar de calcium-, fosfaat- en PTH-concentratie te bepalen om een verstoring van de calcium-fosfaathuishouding op te sporen. Het vitamine D-gehalte hoeft hierbij niet bepaald te worden.8 Behandeling met vitamine D wordt niet standaard meer aanbevolen.
  • Risicogroepen voor een vitamine D-deficiëntie: de Gezondheidsraad adviseert suppletie van vitamine D, ongeacht de vitamine D-spiegel, bij alle kinderen jonger dan 4 jaar, bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen, vrouwen ouder dan 50 jaar, mannen ouder dan 70 jaar en personen met een donkere huidskleur of personen die gesluierd gekleed gaan [tabel 1].7
  • Zwangeren: de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode ontraadt bepaling van de vitamine D-spiegel en suppletie van vitamine D (tenzij de zwangere op grond van een andere indicatie al een indicatie voor suppletie heeft).9 De richtlijn wijkt op dit punt af van het advies van de Gezondheidsraad. Bepaling van de vitamine D-spiegel wordt ontraden, omdat er geen duidelijkheid is over de referentiewaarden van vitamine D in de zwangerschap. Suppletie wordt niet aanbevolen, omdat suppletiestudies vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten laten zien en er ook onduidelijkheden bestaan over de juiste dosering van vitamine D.10

1. Bij vermoeden van een vitamine D-deficiëntie

Bepalingen

  • Vitamine D

Indicatie

Bepaling van het vitamine D-gehalte is slechts zelden aangewezen: de Gezondheidsraad adviseert bij grote groepen in de bevolking vitamine D-suppletie, onafhankelijk van de vitamine D-spiegel [tabel 1].7 Ook bij zwangeren hoeft niet routinematig de vitamine D-spiegel bepaald te worden.9

De huisarts kan de vitamine D-spiegel wél aanvragen bij:

  • personen bij wie onduidelijk is of zij voldoende aan zonlicht blootgesteld worden (en bij wie er geen andere indicatie is om altijd suppletie van vitamine D te adviseren);
  • personen met osteoporose of een (matig) verhoogd valrisico die voldoende intake van calcium in de voeding hebben (> 1200 mg/dag), geen bisfosfonaten gebruiken en geen suppletie van vitamine D wensen;
  • klachten die kunnen wijzen op osteomalacie: diffuse bot- en spierpijnen en proximale spierzwakte.
Tabel 1: Personen waarbij vitamine D-suppletie wordt aanbevolen (onafhankelijk van de vitamine D-spiegel)

Kinderen 0-4 jaar

Vrouwen ≥ 50 jaar

Mannen ≥ 70 jaar

Personen die onvoldoende blootgesteld worden aan zonlicht*

Bewoners van verpleeg- of verzorgingshuizen

Personen met osteoporose

Personen met een donkere huidskleur

* Onvoldoende zonlichtblootstelling wordt gedefinieerd als dagelijks minder dan 15 tot 30 minuten blootstelling aan hoogstaande zon (tussen 11.00 en 15.00 uur) met hoofd en handen ontbloot bij alledaagse activiteiten.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Voor de vitamine D-status geeft de bepaling van 25-hydroxyvitamine-D3 de meeste informatie, omdat die de meest aanwezige vorm in het serum is, de kleinste dag-tot-dagvariatie heeft (vanwege de lange halfwaardetijd (twee tot drie weken).11

Er zijn meerdere methoden om de concentratie van vitamine D vast te stellen. De meest gebruikte is de immunoassay, waarbij gebruik wordt gemaakt van specifieke antistoffen die kruisreageren met zowel 25-OH-vitamine-D3 als -D2. De uitslag wordt weergegeven in ‘totaal 25-OH-vitamine-D’. Andere methoden betreffen HPLC (high-performance liquid chromatografie) en LC-tandem MS (liquid chromatografie tandem-massaspectrometrie) waarmee de concentratie van 25-OH-vitamine-D3 en totaal 25-OH-vitamine-D (25-OH vitamine-D3 én D2)op basis van chemische eigenschappen van de stof worden vastgesteld.

Vitamine D3 is de endogene vorm die in de huid wordt aangemaakt, maar ook in supplementen aanwezig kan zijn. Vitamine D2 is met name afkomstig uit de voeding en supplementen. Vrijwel alle supplementen die in Nederland worden verkocht bestaan alleen uit vitamine D3. Enkele laboratoria bepalen alleen de vitamine D3-concentratie. Het is daarom van belang om te weten of de gerapporteerde uitslag de concentratie van het totale 25-OH-vitamine-D (D2 én D3), of alleen de 25-OH-vitamine-D3 betreft.

Streefwaarden vitamine D (25-OH-vitamine-D)7

< 70 jaar

> 30 nmol/L

> 70 jaar

> 50 nmol/L

De Gezondheidsraad heeft bovenstaande streefwaarden afgeleid van de niveaus van suppletie met vitamine D die het risico op ‘harde’ klinische eindmaten (fracturen, rachitis) verminderen.

Er is discussie over de te hanteren streefwaarden.12 In andere Europese landen wordt vaak voor alle leeftijdsgroepen een streefwaarde van 50 nmol/L aangehouden. Soms wordt een streefwaarde van 60, 75 of 100 nmol/L aanbevolen. Er is echter onvoldoende bewijs voor het effect van suppletie met vitamine D bij hogere streefwaarden op klinisch relevante uitkomstmaten.13-15

Verder beleid

De huisarts overweegt bij een te lage vitamine D-spiegel suppletie van vitamine D (zie NHG-Standaard Fractuurpreventie en/of www.thuisarts.nl). De doseringsadviezen van de Gezondheidsraad zijn zodanig opgesteld dat vrijwel iedereen de streefwaarden voor het vitamine D-gehalte bereikt. Controlebepalingen van het vitamine D-gehalte hebben daarom over het algemeen geen toegevoegde waarde.

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Vitamine D-deficiëntie           

□ Vitamine D

Gezien het feit dat de indicaties voor het aanvragen van een vitamine D-spiegel in de huisartsenpraktijk weinig voorkomen, is het niet zinvol deze bepaling standaard op te nemen op het regionale, papieren aanvraagformulier. Opname in het digitaal aanvraagsysteem is wél zinvol.

Literatuur

  1. NHG-Standaard Fractuurpreventie
  2. Van der Meer IM, Boeke AJ, Lips P, Grootjans-Geerts I,Wuister JD, Devillé WL, Wielders JP, Bouter LM, Middelkoop BJ. Fatty fish and supplements are the greatest modifiable contributors to hydroxyvitamin D concentration in a multi-ethnic population. Clin Endocrinol 2008;68:466-72.
  3. Van der Meer I, Karamali NS, Boeke AJ, Lips P, Middelkoop BJ, Verhoeven I, Wuister JD. High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006;84:350-53.
  4. Wielders JPM, Van Dormaël PD, Eskes, PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-99.
  5. Verkaik-Kloosterman J, Van Valkengoed IGM, De Boer E, Nicolau M, Van der ADL. Voedingsstatus van Hindoestaanse en Creoolse Surinamers en autochtone Nederlanders in Nederland. Het SUNSET-onderzoek. Bilthoven: RIVM, 2011.
  6. Boonman-De Winter LJM, Albersen A, Morhmann K, Bakx-Van Baal CMAC, Meijer Timmerman Thijssen DW, Bressers JPHM. Hoge prevalentie van vitamin D-deficiëntie in Zuidwest-Nederland. Ned Tijdschr Geneesknd 2015;159:A8167.
  7. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. 2012 
  8. NHG-Standaard Chronische nierschade.
  9. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.
  10. Nassar N, Halligan GH, Roberts CL, Morris JM, Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011;205: 8.e1-e7.
  11. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red.). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
  12. Wielders JPM, Muskiet FAJ, Van der Wiel A. Nieuw licht op vitamine D. Herwaardering van een essentieel prohormoon. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1810.
  13. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Stähelin HB, Orav EJ et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2009;169:551-61.
  14. Balvers MG, Brouwer-Brolsma EM, Endenburg S, De Groot LC, Kok FJ, Gunnewiek JK. Recommended intakes of vitamin D to optimise health, associated circulating 25-hydroxyvitamin D concentrations, and dosing regimens to treat deficiency: workshop report and overview of current literature. J Nutr Sci 2015;4:e23.
  15. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:1911-30.