U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Urineweginfecties (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de herziening van de NHG-Standaard Urineweginfecties uit 2013.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek urineweginfectie
  2. Vervolgdiagnostiek urineweginfectie
  3. Controle na behandeling

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Er zijn diagnostische stroomschema’s voor de verschillende patiëntengroepen gemaakt:
    • Gezonde, niet zwangere vrouwen > 12 jaar
    • Vrouwen > 12 jaar met koorts en risicogroepen (> 12 jaar)
    • Kinderen van 3 maanden-12 jaar
  • Geadviseerd wordt urine voor kweek bij niet-zindelijke kinderen op te vangen middels een ‘clean catch’.

ICPC-codering

U01        Pijnlijke mictie

U02        Frequente mictie/aandrang

U70        Acute pyelonefritis/pyelitis

U71        Cystitis/urineweginfectie

Inleiding

De huisarts gebruikt voor de diagnostiek van urineweginfecties teststrips (nitriet-, leuko- en erytest), dipslide, laboratoriumkweek (met bepaling van antibioticaresistentie) of microscopie (sediment).

Voor het opvangen van urine zijn in het algemeen geen speciale voorzorgen nodig. Laat bij voorkeur de eerste ochtendurine opvangen. Laat bij een kind dat nog niet op verzoek kan plassen bij voorkeur de urine opvangen door middel van ‘clean catch’ (zonder plaszakje); urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten.

Onderzoek van bij kamertemperatuur bewaarde urine is alleen betrouwbaar als deze binnen 2 uur na lozing wordt onderzocht. Als dit niet mogelijk is, plaats dan de urine onmiddellijk na opvang in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10oC; bewaar de urine hierin niet langer dan 24 uur.

Voor de epidemiologie en pathofysiologie van urineweginfecties zie de NHG-Standaard Urineweginfecties.

1. Diagnostiek urineweginfectie

Bepalingen

  • nitriettest, leukotest, erytest (urinestick)

Indicatie

De huisarts voert bij het vermoeden van een urineweginfectie in eerste instantie een nitriettest uit. Urineonderzoek kan achterwege blijven bij een gezonde niet-zwangere vrouw met een sterk vermoeden van een urineweginfectie als zij eerder een geobjectiveerde urineweginfectie heeft gehad en de klachten duidelijk herkent.

Stroomdiagram 1 Urineonderzoek bij gezonde, niet-zwangere vrouwen vanaf 12 jaar met mictieklachten zonder koorts

Stroomdiagram 2 Urineonderzoek bij vrouwen vanaf 12 jaar met mictieklachten en koorts en patiënten vanaf 12 jaar uit een risicogroep met mictieklachten (met of zonder koorts)

 

Stroomdiagram 3 Urineonderzoek bij kinderen van 3 maanden tot 12 jaar

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

De nitriettest maakt gebruik van het gegeven dat sommige bacteriesoorten het enzym nitraatreductase produceren, waarmee nitraat omgezet kan worden in nitriet. Een positieve testuitslag is hiermee een indicatie voor het bestaan van bacteriurie.

Soms komen fout-negatieve uitslagen voor doordat:

  • het infecterende micro-organisme dit enzym mist;
  • de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om de omzetting mogelijk te maken.

Andere mogelijke oorzaken van fout-negatieve uitslagen zijn:

  • afwezigheid van nitraat in de voeding;
  • een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine.

De sensitiviteit en specificiteit van de nitriettest in de huisartsenpraktijk bedragen respectievelijk 53 en 88%. Een voorafkans op een urineweginfectie van 55% wordt door een positieve testuitslag vergroot tot 84% (positief voorspellende waarde); dit bevestigt dus met een redelijke mate van zekerheid de diagnose en rechtvaardigt daarmee behandeling.

Een negatieve testuitslag verkleint dezelfde voorafkans van 55 tot 39% (negatief voorspellende waarde); dit lijkt daarmee een ongeschikte test om de diagnose te verwerpen.1

De werking van de leukotest berust op het aantonen van uit leukocyten afkomstig leukocytenesterase. Dompel hiertoe een witte teststrip in urine. Bij aanwezigheid van leukocytenesterase treedt binnen 60 seconden een kleuromslag op. Elke verkleuring geldt als een positieve uitkomst.

Leukocyten in urine zijn niet altijd het gevolg van een urineweginfectie; ze kunnen ook ontstaan door contaminatie vanuit de vagina, een urethritis of – vooral bij kinderen – door andere koortsende ziekten.

De sensitiviteit en specificiteit van de leukotest in de huisartsenpraktijk bedragen respectievelijk 87 en 36%. Een positieve testuitslag verhoogt een voorafkans van 55% op een urineweginfectie naar 62% (positief voorspellende waarde), terwijl een negatieve testuitslag het risico op het bestaan van een urineweginfectie verlaagt tot 31%.1

De werking van de erytest berust op het aantonen van hemoglobine.De sensitiviteit van een hemoglobinestrip is 76% en de specificiteit 62%. Een positieve testuitslag verhoogt een voorafkans van 38% op een urineweginfectie naar 55%, terwijl een negatieve test de kans erop verlaagt naar 19%. 1

Combinatietest

Onderzoek naar de waarde van anamnese en urinesticktests toont aan dat de anamnese het belangrijkste diagnostische instrument is. Van de laboratoriumtests is dat de nitriettest. Uit een subgroepanalyse van 2 onderzoeken verricht in de huisartsenpraktijk blijkt dat een combinatie van de nitriet- en leukocytentest een sensitiviteit van 90% (95% BI 89-92%) heeft en een specificiteit van 65% (95% BI 61-69%).

De NHG-Standaard Urineweginfecties geeft een uitgebreide onderbouwing van de conclusie dat voor het aantonen of uitsluiten van een cystitis de anamnese, en daarmee de voorafkans, het belangrijkst is.1 De nitriettest is bij een (relatief) hoge voorafkans voldoende specifiek om een urineweginfectie aan te tonen. Bij een hoge voorafkans hebben negatieve testuitslagen van een afzonderlijke nitriettest, leukotest en erytest onvoldoende negatief-voorspellende waarden om een infectie uit te sluiten.

Bij een minder specifieke anamnese en een negatieve nitriettest zijn een positieve leuko- en erytest onvoldoende om de diagnose urineweginfectie te kunnen stellen. Deze tests kunnen echter gezien de hoge sensitiviteit wel een urineweginfectie uitsluiten.

Referentiewaarden

Nitriettest

Dichotome testuitslag

Leukotest

Ordinale testuitslag; een +1 resultaat van de teststrook wijst op circa 5-10 leukocyten per gezichtsveld*

Erytest

Ordinale testuitslag; een +1 resultaat van de teststrook wijst op hematurie (5 - 10 erytrocyten/µl)*

* Sommige laboratoria rapporteren kwantitatieve uitslagen in SI-eenheden.

Verder beleid

De huisarts stelt de diagnose cystitis of urineweginfectie op grond van een positieve nitriettest bij personen ouder dan 12 jaar. Bij personen jonger dan 12 jaar moet altijd een urinekweek ter bevestiging van de diagnose ingezet worden.

Bij twijfel over de diagnose (negatieve nitriettest, positieve leuko- of erytest), vooral bij een minder specifieke anamnese (zie stroomdiagram 1 - 3) moet een dipslide/kweek ingezet worden of het urinesediment beoordeeld worden. 

2. Vervolgdiagnostiek urineweginfectie

Bepalingen

  • dipslide/kweek met resistentiebepaling
  • urinesediment

Indicatie

De huisarts zet een dipslide in of beoordeelt het urinesediment bij een negatieve nitriettest in de volgende gevallen:

  • vrouwen met een sterk vermoeden van een urineweginfectie;
  • positieve leuko- of erytest bij vrouwen met aspecifieke klachten;
  • personen uit een risicogroep met mictieklachten (zie stroomdiagram 2 en 3).

De standaard beveelt kweek met resistentiebepaling aan bij:

  • koorts of andere tekenen van weefselinvasie;
  • na falen van twee blind ingezette behandelingen;
  • personen die antibiotische profylaxe gebruiken;
  • personen die tot een risicogroep behoren;
  • kinderen jonger dan 12 jaar.

De huisarts stuurt hiervoor dipslide of sediment (eventueel na aflezing in de eigen praktijk) voor resistentiebepaling op naar een laboratorium. Als alternatief voor de dipslide kan (vóór het starten van een behandeling met antibiotica) urine worden verzameld en opgestuurd naar het laboratorium voor het inzetten van een kweek.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Bewaar de dipslide ten minste 18 uur in een broedstoof of 24 uur bij kamertemperatuur. De optimale incubatie temperatuur van de broedstoof is 35-37 graden. Gestreefd moet worden dit gedurende de gehele incubatie te waarborgen.

Een dipslide heeft 2 kanten:

  • CLED (groen) voor het tellen van het aantal kolonies;
  • MacConkey (rood) waarop alleen gramnegatieve bacteriën groeien (de meest voorkomende uropathogenen zijn gram nagatieve staven zoals E. Coli, P. Mirabilis, K. Pneumoniae en M. Morganii).

Schat vervolgens het aantal kolonievormende eenheden per ml urine door het ontstane groeibeeld te vergelijken met een standaardafbeelding (zie Bijlage Groeidichtheid dipslide) [link]. In verschillende onderzoeken kwam zowel de sensitiviteit als de specificiteit van de dipslide ruim boven 90% uit.1 Hiermee is de dipslide een geschikte methode om urineweginfecties aan te tonen en uit te sluiten.

Centrifugeer voor onderzoek van het sediment 10 ml urine gedurende 5 minuten met 2500 toeren per minuut. Schenk hierna de urine af en suspendeer het sediment in de resterende urine. Bekijk het natte, ongekleurde preparaat bij 400 x vergroting. De aanwezigheid van epitheelcellen wijst op contaminatie.

Onder optimale condities heeft het criterium van ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld een sensitiviteit van 89% en een specificiteit van 95% ten opzichte van de gouden standaard (urinekweek). Gemeten onder omstandigheden die overeenkomen met die in de dagelijkse praktijk lijkt vooral de sensitiviteit belangrijk lager (47%), terwijl ook de specificiteit afneemt (81%). Als ook de aanwezigheid van leukocyten wordt beoordeeld, neemt de sensitiviteit toe, maar dit gaat voor een deel ten koste van de specificiteit.1

Afkap- en referentiewaarden

Dipslide (kweek)

Aantal kolonievormende eenheden van bacteriën: < 104/ml

 

Sediment

bacteriën < 20 per gezichtsveld

leukocyten < 5 per gezichtsveld

Verder beleid

De huisarts behandelt de urineweginfectie met antibiotica bij een positieve dipslide, sediment of kweek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Hij stelt de verloskundige op de hoogte als er bij een zwangere vrouw een groep-B-streptokok wordt geïsoleerd. Dan is er namelijk een indicatie voor intraveneuze profylaxe tijdens de partus om – een potentieel fatale – infectie bij de pasgeborene te voorkomen.  

3. Controle na behandeling

Bepalingen

  • nitriettest, leukotest, erytest (urinestick)
  • dipslide/kweek met resistentiebepaling
  • urinesediment

Indicatie

Bij goed klinisch herstel is controle niet nodig. Controleer de urine wel bij verergering of onvoldoende herstel (urinestick). Bij kinderen, risicogroepen en koorts adviseert de standaard een dipslide in te zetten of verse urine in te sturen voor kweek met resistentiebepaling. Hetzelfde geldt voor gezonde, niet-zwangere vrouwen bij wie na een tweede kuur nog geen verbetering van de klachten optreedt.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

Nitriettest, leukotest, erytest (urinestick)

Zie paragraaf 1

Dipslide/kweek met resistentiebepaling

Sediment

Zie paragraaf 2

Verder beleid

De huisarts geeft gezonde, niet-zwangere vrouwen bij een positieve nitriettest blind een tweede antibioticakuur. Hij handelt bij het inzetten van een kweek met resistentiebepaling op geleide van de uitslag (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Urineweginfecties

Diagnostiek

□ nitriettest, leukotest, erytest

□ dipslide/kweek met resistentiebepaling (kinderen, zwangeren, koorts, risicogroepen)

Controle

□ nitriettest, leukotest, erytest

□ dipslide/kweek met resistentiebepaling (na falen therapie)

Literatuur

  1. NHG-Standaard Urineweginfecties 2011.