U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Seksueel overdraagbare aandoeningen (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de tweede herziening van de NHG-Standaard Het soa-consult uit 2013.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek chlamydia
  2. Diagnostiek gonorroe
  3. Diagnostiek syfilis
  4. Controle na behandeling syfilis
  5. Diagnostiek hepatitis B
  6. Diagnostiek hiv
  7. Diagnostiek trichomoniasis
  8. Diagnostiek humaan herpesvirus 1 en 2

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Bij de diagnostiek van chlamydia, gonorroe en trichomoniasis wordt tegenwoordig voornamelijk gebruikgemaakt van NAAT/PCR (DNA-amplificatietests en RNA-detectietests) in plaats van kweek.
  • Materiaal voor het diagnostisch onderzoek naar chlamydia en gonorroe bij vrouwen wordt afgenomen met een vaginale wattenstok (door de vrouw zelf of door de huisarts) in plaats van endocervicale afname. 
  • Voor de diagnostiek van chlamydia, gonorroe en trichomoniasis bij mannen is onderzoek van de eerstestraalsurine eerste keus. 
  • Kweken worden niet meer aanbevolen in de diagnostiek van het herpessimplexvirus. Bij een indicatie voor aanvullend onderzoek wordt een NAAT/PCR van ulcusmateriaal verricht.

ICPC-codering

B25 Angst voor AIDS

B90 HIV infectie (AIDS/ARC)

U01 Pijnlijke mictie

U07 Andere symptomen/klachten mictie

U71 Cystitis/urineweginfectie

U72 Niet specifieke urethritis

X14 Vaginale afscheiding

X23 Angst voor geslachtsziekte vrouw

X70 Lues vrouw

X71 Gonorroe vrouw

X73 Trichomonas urogenitale vrouw bewezen

X74 Ontsteking kleine bekken/PID

X84 Vaginitis/vulvitis NAO

X85 Cervicitis/andere ziekte cervix

X90 Herpes genitalis vrouw

Y03 Afscheiding penis/urethra

Y25 Angst voor geslachtsziekte man

Y70 Lues man

Y71 Gonorroe man

Y72 Herpes genitalis man

Y74 Orchitis/epidydimitis

Inleiding

In dit hoofdstuk is een aantal tests voor de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen  beschreven (hiv, syfilis, hepatitis B, chlamydia, gonorroe, trichomonas en herpes genitalis).

Indicatie

  • Bij patiënten met klachten, behorend tot een risicogroep (zie de NHG-Standaard Het soa-consult) wordt onderzoek naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B geadviseerd, afhankelijk van de klachten aangevuld met overige specifieke diagnostische tests.
  • Bij patiënten met klachten, niet behorend tot een risicogroep vindt gericht diagnostisch onderzoek plaats.
  • Bij patiënten zonder klachten, behorend tot een risicogroep wordt een inschatting gemaakt op grond van afkomst en gedrag (nu of in het verleden) of er onderzoek verricht moet worden naar chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, of dat eventueel kan worden volstaan met een hiv-test en hepatitis-B-test óf een chlamydiatest. Bied in elk geval laagdrempelig een hiv-test en zo nodig een hepatitis-B-test aan bij mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en bij mannen die seks met mannen hebben (gehad).
  • Maak bij patiënten zonder klachten, niet behorend tot een risicogroep een inschatting van het risico op soa en bespreek of tests nodig zijn.Bied jongeren < 25 jaar laagdrempelig een chlamydiatest aan.

Voor gegevens over pathofysiologie en epidemiologie, en voor meer informatie over de indicaties voor diagnostiek van soa, zie de NHG-Standaard Het soa-consult.1

1. Diagnostiek chlamydia (inclusief LGV)

Bepalingen

  • C. trachomatis NAAT/PCR

Indicatie

Drie weken na een risicocontact geven de NAAT-(PCR-)tests een betrouwbaar resultaat. Als er eerder klachten optreden, zoals urethritis of intermenstrueel bloedverlies, kunnen direct tests worden afgenomen, maar deze moeten wel na drie weken worden herhaald bij een negatief resultaat.1

In geval van anale seks en/of anale klachten bij mannen die (ook) seks hebben met mannen (MSM) wordt met een wattenstok materiaal afgenomen van het rectum. Bij MSM met klachten van proctitis en een positieve chlamydiatest moet ook diagnostiek naar lymfogranuloma venereum (LGV) plaatsvinden.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Een infectie met Chlamydia trachomatis wordt aangetoond met amplificatietechnieken.

In de praktijk wordt vooral een nucleïnezuur-amplificatietest (NAAT), zoals de polymerase chain reaction (PCR) gebruikt. Materiaal hiervoor wordt bij mannen bij voorkeur verkregen uit de eerste 5 ml. van de (ochtend)urine (eerstestraalsurine). Bij vrouwen wordt materiaal bij voorkeur door henzelf afgenomen met een vaginale wattenstok; alternatief is afname van endocervicaal materiaal door de huisarts.

Een positieve NAAT is vrijwel bewijzend voor een actieve infectie. Kweek en antistofdetectie door middel van ELISA of immunofluorescentie zijn minder sensitief en worden in Nederland, behalve in een researchsetting, niet meer verricht. Antistofdetectie heeft in de huisartsenpraktijk alleen nog een plaats bij fertiliteitsproblemen (zie hoofdstuk Subfertiliteit).

Vrouwen:
De test met een vaginale wattenstok (op door de vrouw zelf afgenomen materiaal) is minstens even betrouwbaar als de endocervicale swab en eerstestraalsurine, bij zowel vrouwen met als zonder symptomen. Voor vaginale en cervicale tests worden verschillende afnamematerialen gebruikt.

NAAT/PCR: Verschillende onderzoeken bestudeerden de sensitiviteit en specificiteit van de PCR voor het aantonen van chlamydia in vaginaal materiaal, afgenomen met behulp van een wattenstok. De sensitiviteit varieerde van 93 tot 98%, de specificiteit van 97 tot 100%. 
De sensitiviteit van de PCR voor het aantonen van Chlamydia trachomatis in endocervicaal materiaal varieerde van 88 tot 92%. De sensitiviteit van de PCR voor het aantonen van Chlamydia trachomatis in eerstestraalsurine bedraagt 81 tot 92%. De gevoeligheid van de PCR bij onderzoek van de urine is over het algemeen 5 tot 10% lager dan bij endocervicaal/urethraal materiaal, omdat cervicale infecties hiermee minder goed worden gedetecteerd.1

Mannen:
Van der Pol et al. onderzochten NAAT/PCR-diagnostiek naar Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae bij 2109 patiënten met of zonder klachten. Bij mannen was de test op urine sensitiever dan op materiaal afgenomen uit de urethra (93,1% versus 92,5%) maar minder specifiek (93,8% versus 96,4%). Op grond van gebruiksgemak en de vergelijkbare testeigenschappen gaat de voorkeur uit naar onderzoek van eerstestraalsurine. De patiënt mag vóór afname ten minste een uur niet geplast hebben.1

Het stellen van de diagnose LGV gebeurt gewoonlijk in twee stappen. Eerst wordt het monster getest op Chlamydia trachomatis. Is dit positief, dan wordt vervolgens diagnostiek naar LGV verricht met behulp van LGV-specifieke NAAT. In Nederland zijn deze LGV-specifieke tests in enkele laboratoria beschikbaar. Als er geen LGV-specifieke NAAT voorhanden is, kan met behulp van Chlamydia trachomatis-specifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijker worden gemaakt. Het is ook mogelijk een waarschijnlijkheidsdiagnose LGV te stellen op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklieren in de liezen).6

Referentiewaarden

C. trachomatis NAAT/PCR

dichotome testuitslag

Verder beleid

Herhaal de test bij klachten en bij een negatieve testuitslag ten minste drie weken na het potentiële risicocontact. Informeer de patiënt bij een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Behandel de patiënt conform de adviezen in de NHG-Standaard Het soa-consult.

2. Diagnostiek gonorroe

Bepalingen

  • N. gonorrhoeae NAAT/PCR
  • N. gonorrhoeae kweek

Indicatie

Drie weken na een risicocontact geven de NAAT-(PCR-)tests een betrouwbaar resultaat. Als er eerder klachten optreden, zoals urethritis (bij mannen vaak gepaard gaande met purulent écoulement) kunnen direct tests worden afgenomen, maar deze moeten wel na drie weken worden herhaald bij een negatief resultaat.

Aangezien de overdracht via direct slijmvliescontact verloopt, kan Neisseria gonorrhoeae ook tot klachten als faryngitis en proctitis leiden.

Een infectie met Neisseria gonorrhoeae wordt bij voorkeur aangetoond via NAAT/PCR-onderzoek op materiaal afgenomen uit (afhankelijk van de klachten) vagina, urethra, anus, conjunctiva en/of keel.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Bij mannen wordt bij voorkeur materiaal verkregen uit de eerste 5 ml. van de (ochtend)urine. Bij vrouwen wordt bij voorkeur materiaal afgenomen met een vaginale wattenstok, liefst door de vrouw zelf. Als hiervoor aanleiding is (na passieve anale en/of orale seks en/of klachten) wordt bij zowel mannen als vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. Tweede keus is een kweek. Verricht een kweek op Neisseria gonorrhoeae met resistentiebepaling alleen bij een contra-indicatie voor behandeling met ceftriaxon (allergie voor cefalosporines en anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid)) en aanhoudende klachten na behandeling. Serologische bepalingen bij de diagnostiek van een infectie met Neisseria gonorrhoeae zijn niet zinvol. Microscopisch onderzoek wordt ontraden.1,23

Vrouwen:
De test met vaginale wattenstok (op door de vrouw zelf afgenomen materiaal) is minstens even betrouwbaar als de test op endocervicaal materiaal  of op eerstestraalsurine, bij zowel vrouwen met als zonder symptomen. Diagnostiek op eerstestraalsurine en microscopisch onderzoek wordt bij vrouwen als minder sensitief beschouwd en daarom ontraden.2 Voor vaginale en cervicale tests worden verschillende afnamematerialen gebruikt.

  • NAAT/PCR: In een vergelijkend onderzoek naar de testeigenschappen van de verschillende afnamematerialen bleek dat de sensitiviteit van de vaginale wattenstok voor Neisseria gonorrhoeae 100% was terwijl die van de endocervicale swab 95,5% en die van urine 88,6% bedroeg. De specificiteit bedroeg respectievelijk 94,7%, 96,2% en 99,7%. 4  In een ander onderzoek werd een sensitiviteit van 96% voor beide materialen gevonden. Bij zwangere vrouwen bij wie gonorroe wordt vermoed en bij patiënten met PID moet altijd een diepvaginale swab of cervixuitstrijk afgenomen worden voor een NAAT.1
  • Kweek: De tweede keus bij vrouwen is een kweek. De sensitiviteit en specificiteit van de kweek voor het aantonen van een infectie met Neisseria gonorrhoeae zijn (bij een prevalentie van 11%) 45,5 en 100%. De gevoeligheid van de kweek neemt snel af naarmate de transporttijd toeneemt. Het afgenomen materiaal mag niet in de koelkast worden bewaard. 2

Mannen:
Op grond van gebruiksgemak en de vergelijkbare testeigenschappen gaat de voorkeur uit naar diagnostiek op eerstestraalsurine.

  • NAAT/PCR: Van der Pol et al. onderzochten een test voor chlamydia-infectie en gonorroe bij 2109 patiënten met en zonder klachten. De gouden standaard hierbij was een kweek. Bij mannen was de test op urethramateriaal sensitiever dan op urine (98,5% versus 97,9%), de specificiteit was hetzelfde (96,5%).De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan die van de kweek, maar het maakt wel uit welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt. De specificiteit van de huidige generatie NAAT’s is zeer hoog. Doorgaans zijn NAAT’s voor rectum- en keeluitstrijken niet door de producent gevalideerd, maar ook hier kan de specificiteit van de tests hoog zijn. Het is de verantwoordelijkheid van het laboratorium dat de test uitvoert om aan te geven of een confirmatietest na een NAAT nog noodzakelijk is. Ook bij een specificiteit van meer dan 99% kunnen toch fout-positieve uitslagen voorkomen. Bij een lage a-priorikans en ingrijpende consequenties van een positief testresultaat (bijvoorbeeld bij een vermoeden van seksueel misbruik bij kinderen) moet overleg plaatsvinden met de arts-microbioloog over confirmatiediagnostiek.2
  • Microscopie (uitstrijk): de sensitiviteit en specificiteit van een urethra-uitstrijk bij mannen met urethritisklachten zijn beide > 95%. Bij gebruik van andere materialen (afgenomen uit keel, rectum) en bij asymptomatische patiënten daalt de sensitiviteit tot 50% bij een specificiteit van 90 tot 95%. Op grond hiervan wordt deze test in de praktijk niet meer uitgevoerd.3

Referentiewaarden

N. gonorrhoeae

  • NAAT/PCR
  • kweek

dichotome testuitslag

Verder beleid

Een positieve NAAT of kweek is bewijzend voor een infectie met Neisseria gonorrhoeae.

Herhaal de test bij klachten en bij een negatieve testuitslag ten minste drie weken na het potentiële risicocontact. Informeer de patiënt bij een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Behandel de patiënt conform de adviezen in de NHG-Standaard Het soa-consult.

Verricht een kweek met resistentiebepaling als na behandeling de klachten aanhouden.

3. Diagnostiek syfilis

Bepalingen

  • TPHA/TPPA
  • FTA-ABS
  • VDRL/RPR

Indicatie

Diagnostiek naar syfilis wordt 3 maanden na een potentieel risicocontact verricht, bij klachten (een ulcus) kan direct getest worden. In dat geval moet bij een negatieve testuitslag het onderzoek 3 maanden na het potentieel risicocontact herhaald worden, of eerder bij klachten.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Voor de diagnostiek van syfilis (lues) is de primaire test de Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA) of een modificatie hiervan (TPPA).Fout-positieve uitslagen kunnen worden veroorzaakt door diverse klinische aandoeningen zoals auto-immuunziekten en andere treponematosen. Ziekenhuislaboratoria gebruiken steeds vaker naast de TPHA/TPPA  ook de enzymimmunoassay (EIA). Een positieve EIA of TPHA/TPPA-test kan bevestigd worden met een immunoblot met recombinante antigenen of een  immunofluorescentietest, de fluorescent treponemal antibody absorption-(FTA-ABS-)test. In uitzonderlijke gevallen (zeer vroege lues en zwangerschap) wordt gebruikgemaakt van de IgM- en IgG-immunoblot.

Positieve TPHA/TPPA-, immunoblot- en FTA-ABS-testuitslagen kunnen ook na een succesvolle behandeling jaren- tot levenslang positief blijven.

De venereal disease research laboratory-(VDRL-)test en de rapid plasma reagin-(RPR-)test worden gebruikt om onderscheid te maken tussen actieve en genezen infecties met Treponema pallidum (zie paragraaf 5: Controle na behandeling syfilis).

Bij een ulcus kan, naast serologisch onderzoek, ook een NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk worden verricht om Treponema pallidum-DNA te detecteren.Deze test is niet overal beschikbaar.2,3

  • TPHA/TPPA: deze test wordt drie weken tot drie maanden na besmetting positief. De sensitiviteit van de TPHA/TPPA is 50 tot 85% in het vroege stadium van de ziekte en benadert 100% in latere fases. De specificiteit is > 99%. De testeigenschappen van de EIA zijn vergelijkbaar met die van de TPPA (met mogelijk een iets lagere sensitiviteit in het vroege stadium).
  • FTA-ABS: deze indirecte immunofluorescentietest wordt twee tot drie weken na infectie positief. Na behandeling van een recente infectie kan de test nog enige jaren positief blijven. Na behandeling van een minder recente infectie blijft de test meestal tientallen jaren positief. Door de hoge specificiteit zijn fout-positieve uitslagen van de FTA-ABS-test zeldzaam.
  • VDRL/RPR: De sensitiviteit van deze test is ongeveer 70% bij primaire syfilis, stijgt tot 99% bij secundaire syfilis en neemt weer af in latere stadia.3

Deze test wordt ongeveer vier tot vijf weken na infectie positief. De titer neemt tot in het secundaire stadium langzaam toe, om daarna geleidelijk te dalen. De reactiviteit kan bij 20 tot 30% van de onbehandelde patiënten spontaan verdwijnen. Na behandeling van een recente infectie wordt de VDRL binnen een tot twee jaar negatief. Na behandeling van een minder recente infectie wordt de VDRL soms niet meer negatief, maar kan een geringe mate van reactiviteit (een titer van 1:8 of minder) gedurende vele jaren blijven bestaan. Lage VDRL-titers (van 1:4 of minder) worden meestal veroorzaakt door een oude infectie of endemische treponematose, of ze zijn fout-positief tijdens de zwangerschap.1,2

Referentiewaarden

TPHA

< 1:80

VDRL/RPR

< 1:8

FTA-ABS-test

dichotome testuitslag

Verder beleid

Een negatieve uitslag van de TPHA/TPPA maakt een infectie met Treponema pallidum onwaarschijnlijk, behalve in zeer vroege stadia van de infectie. Een negatief vervolgserum na drie maanden (bijvoorbeeld bij mensen met een ulcus) sluit een infectie vrijwel uit. Een positieve TPHA-uitslag is suggestief voor een actieve of doorgemaakte infectie. Als de VDRL-titer laag is, kan de syfilisserologie na drie tot vier weken worden herhaald.

Informeer de patiënt bij een positieve TPHA/TPPA of EIA en een positieve confirmatietest (FTA-ABS) over de ziekte en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

Verwijs de patiënt voor behandeling en controle naar een dermatoloog. Huisartsen met voldoende kennis en ervaring kunnen er ook voor kiezen om een patiënt met vroege syfilis zelf te behandelen. Verwijs zwangeren en patiënten met een hiv-co-infectie altijd. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult.

4. Controle na behandeling syfilis

Bepalingen

  • VDRL/RPR

Indicatie

Controles zijn aangewezen zes en twaalf maanden na behandeling. De venereal disease research laboratory-(VDRL-)test en de rapid plasma reagin-(RPR-)test maken onderscheid tussen actieve en genezen infecties met Treponema pallidum.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiewaarden

Zie paragraaf 3: Diagnostiek syfilis.

Verder beleid

Een positieve VDRL/RPR-test (titer 1:8 of hoger) is suggestief voor een actieve infectie.

De behandeling is succesvol als de titer van de VDRL-test een factor 4 daalt in een periode van 12 maanden en daarna niet meer stijgt. Als de titer niet daalt, of na een aanvankelijke daling weer stijgt, faalt de behandeling of is er een recidief.Na een succesvolle behandeling zou de VDRL/RPR in de loop van een tot twee jaar negatief moeten worden, maar in de praktijk blijkt dit vaak veel langer te duren. Ook zonder behandeling daalt de VDRL/RPR-titer in de loop van de jaren. De TPHA en FTA-ABS-test blijven doorgaans positief.1,4 Verwijs de patiënt bijfalen van de behandeling naar de dermatoloog.

5. Diagnostiek hepatitis B

Bepalingen

  • HBsAg
  • IgM-anti-HBc
  • HbeAg

Indicatie

Voor het aantonen van een acute of chronische infectie met het hepatitis-B-virus is een bepaling van het hepatitis B-surfaceantigeen (HBsAg) aangewezen. Ongeveer drie maanden na het moment van infectie verdwijnt het HBsAg (indien het virus geklaard wordt), terwijl het IgG-anti-HBsAg (anti-HBs) incidenteel nog niet verschenen is (een zogeheten open-core-window). In deze periode kunnen de klinische symptomen nog aanwezig zijn. Als het HBsAG negatief is en de patiënt wel symptomen heeft, kan een mogelijke besmetting in deze fase het best worden aangetoond door bepaling van het IgM-anti-HBc (IgM-antistoffen tegen het ‘core’-antigeen).

  • Is het HBsAg positief bij een patiënt met symptomen, dan bepaalt de huisarts na zes maanden opnieuw het HBsAg. Is dit positief, dan is er sprake van chronische hepatitis B.
  • Is het HbsAg positief bij een patiënt zonder klachten of symptomen, dan betreft het vrijwel altijd een chronische hepatitis B en is bepaling van het HBeAG en ALAT geïndiceerd. Is een van deze beide bepalingen verhoogd, dan is er sprake van een chronisch actieve infectie. 
  • Is het HBsAg negatief, maar het IgM-anti-HBc positief, dan  is er sprake van een recentelijk genezen acute hepatitis B.
  • Zijn HBsAg en IgM-anti-HBc beiden negatief, dan is hepatitis B uitgesloten.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen en referentiebepalingen

HBsAg

IgM-anti-HBc

HBeAg

Zie Leveraandoeningen

 

Verder beleid

Herhaal de test bij een negatieve testuitslag, tenminste drie maanden na het potentiële risicocontact.

Informeer de patiënt in geval van een positieve uitslag en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Zie voor aanbevelingen betreffende de controles en verwijzing de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.

6. Diagnostiek hiv

Bepalingen

  • hiv-antistoffen en hiv-p24-antigeen (duo- of combotest)

Indicatie

De diagnostiek van een hiv-infectie berust op het aantonen van hiv-antistoffen en -antigenen. Antilichamen verschijnen binnen drie à vier weken tot drie maanden na de infectie. Viraal p24-antigeen kan twee à drie weken na de infectie al aantoonbaar zijn. Na vier weken neemt de hoeveelheid p24-antigeen weer af. Een confirmatietest met een andere testmethode is noodzakelijk bij een positieve hiv-test. Ter confirmatie wordt veelal een Western blot-test gedaan, waarbij wordt gekeken of iemand hiv-antilichamen heeft. Deze test wordt later in het beloop positief.Bij vermoeden van een acute hiv-infectie kan met moleculaire technieken hiv-RNA worden aangetoond, op zijn vroegst elf dagen na infectie.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Combotest: hierbij wordt gezocht naar hiv-antistoffen en het p24-antigeen. De betrouwbaarheid van de huidige combotests is hoog: sensitiviteit 99 tot 99,9%; specificiteit 98,5%.Fout-positieve antistofreacties kunnen voorkomen bij recente immunoglobulinetoediening, recente influenzavaccinatie, aanwezigheid van antistoffen tegen humaan leukocytenantigenen (HLA), leverziekten en maligniteiten.
  • Western Blot: hiermee kan de antistofrespons tegen de afzonderlijke structurele virale eiwitten zichtbaar worden gemaakt (sensitiviteit > 96%; specificiteit: 99,4 tot 99,9%), in combinatie met ELISA (specificiteit > 99,99%). Met deze bepaling kan ook onderscheid worden gemaakt tussen antistoffen tegen HIV-1 en HIV-2.
  • Viraal-RNA: dit wordt aangetoond met een amplificatiemethode zoals PCR; sensitiviteit 95 tot 98%, specificiteit 40 tot 100%.3

Referentiewaarden

hiv-antistoffen

hiv-p24-antigeen

dichotome testuitslag

Verder beleid

Herhaal de test in geval van een negatieve testuitslag drie maanden na het risicocontact, bij klachten eerder.

Informeer de patiënt bij een positieve uitslag bevestigd door een confirmatietest en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Als dit nog niet is gebeurd, verricht dan onderzoek naar de andere seksueel overdraagbare aandoeningen.

Verwijs de patiënt voor behandeling en begeleiding naar de internist-infectioloog.

7. Diagnostiek trichomoniasis

Bepalingen

  • microscopie
  • T. vaginalis NAAT/PCR
  • fluorkweek

Indicatie

Diagnostiek wordt vier weken na een risicocontact verricht. Bij klachten kan direct getest worden.

Voor het aantonen van een infectie met Trichomonas vaginalis wordt microscopisch onderzoek van een fysiologisch zoutpreparaat van vaginale fluor aanbevolen. Bij een patiënt met klachten en een negatief preparaat, of als de huisarts niet de mogelijkheid heeft om een direct preparaat te maken, is NAAT/PCR van een vaginale wat aangewezen. Als ook deze test niet beschikbaar is, wordt een specifieke fluorkweek op Trichomonas aanbevolen. Bij mannen kan bij voorkeur een PCR in de eerstestraalsurine of anders een urethra-uitstrijk worden gedaan.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Microscopisch onderzoek van fysiologisch zoutpreparaat, kweek en NAAT/PCR zijn verschillende technieken om een infectie met Trichomonas vaginalis aan te tonen. In een aantal onderzoeken zijn deze methoden direct met elkaar vergeleken.

  • Microscopisch onderzoek fysiologisch zoutpreparaat: de sensitiviteit en specificiteit van microscopisch onderzoek van het fysiologisch-zoutpreparaat van vaginale fluor zijn respectievelijk 50 tot 80% en 70 tot 98%.3
  • Kweek (uitstrijk of sediment van eerstestraalsurine): het kweken van Trichomonas vaginalis heeft een grotere sensitiviteit dan microscopie; bij een onderzoek onder vrouwen (prevalentie 29%) bedroeg de sensitiviteit van microscopie 52% en van een kweek 78%. De gouden standaard in dit onderzoek was een positief direct preparaat, een positieve kweek of een positieve PCR.
  • NAAT/PCR: de sensitiviteit van de DNA-amplificatietests/RNA-detectietest bij afname met een vaginale wat varieert in diverse onderzoeken van 81 tot 97% en de specificiteit van 94 tot 98%.1

Referentiewaarden

T. vaginalis

  • microscopie
  • NAAT/PCR
  • fluorkweek

dichotome testuitslag

Verder beleid

De test moet vier weken na het potentiële risicocontact worden herhaald als de testuitslag negatief is en er klachten zijn. Informeer de patiënt en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Behandel de patiënt zoals beschreven in de NHG-Standaard Het soa-consult.

8. Diagnostiek herpes-simplex virus type 1 en 2

Bepalingen

  • HHV NAAT/PCR
  • serologisch onderzoek (op indicatie)

Indicatie

De diagnose herpes genitalis wordt op klinische gronden gesteld. Bij twijfel aan de diagnose kan aanvullende diagnostiek naar het humaan herpesvirus 1 en 2 (HHV-1 en HHV-2) worden verricht. Eerste keus is een NAAT/PCR van een uitstrijk van het ulcusmateriaal. Een kweek, voorheen beschouwd als de gouden standaard, is minder sensitief dan nucleïnezuurtechnieken en wordt daarom tegenwoordig achterwege gelaten.

Bij patiënten met een partner met genitale herpes kan serologisch onderzoek worden overwogen in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik). Dit geldt ook voor vrouwen bij wie in het laatste trimester (> 34 weken) van de zwangerschap voor het eerst symptomen optreden. Typespecifieke antistoffen in het bloed zijn pas acht tot twaalf weken na besmetting aantoonbaar.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Aangetroffen HHV-1 of HHV-2 in materiaal afkomstig van een laesie is een sterke indicatie voor een HHV-infectie als oorzaak van de verschijnselen. Vooral voor het aantonen van het HHV-2 is de PCR een gevoeliger techniek dan de celkweek.3

  • Kweek (uitstrijk): in een populatie die vanwege een genitaal ulcus een SOA-polikliniek bezocht (n=372, 151 vrouwen en 221 mannen) en waarin de prevalentie van HHV-1 6,2% en van HHV-2 39,2% bedroeg, werd een sensitiviteit van de kweek gevonden van 91,3% voor HHV-1 en 88,4% voor HHV-2, bij een specificiteit van 100%.6
  • NAAT/PCR (uitstrijk): in dezelfde populatie was de sensitiviteit van de PCR 100% voor HHV-1 en 98,6% voor HHV-2, bij een specificiteit van 98,2% voor HHV-1 en 84,5% voor HHV-2.10
  • Serologisch onderzoek: serologische analyses maken op basis van het type specifieke glycoproteïne G (gG) onderscheid tussen HSV-1 (glycoproteïne G1) en HSV-2 (glycoproteïne G2). De sensitiviteit van deze type-specifieke tests voor de detectie van HSV-2-antilichamen varieert tussen de 80 en 90%; fout-negatieve uitslagen treden vaker op in het vroege stadium van de infectie.2

Referentiewaarden

HHV

  • NAAT/PCR
  • Serologisch onderzoek

dichotome testuitslag

Verder beleid

Geef informatie over de aandoening en de besmettelijkheid. Overweeg de patiënten met antivirale medicatie te behandeling conform de NHG-Standaard Het soa-consult.

Er is sprake van een primaire infectie als typespecifieke antistoffen niet zijn aangetroffen bij patiënten met symptomen van herpes genitalis. Bij vrouwen in het laatste trimester (> 34 weken) van hun zwangerschap bestaat er in dit geval een risico op een herpes neonatorum. Verwijs deze patiënten naar een gynaecoloog.

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Soa

□ Chlamydia (NAAT/PCR vrouw: vaginale wat; man: eerstestraalsurine)

□ Gonorroe (NAAT/PCR vrouw: vaginale wat; man eerstestraalsurine)

□ HIV (duo-/combotest)

□ Syfilis (diagnostiek)

□ Syfilis (controle behandeling, na 6/12 maanden)

□ Hepatitis B

□ Trichomonas (NAAT/PCR fluor)

□ Humaan herpes virus 1 en 2 (NAAT/PCR uitstrijk ulcus)

Literatuur

  1. NHG-Standaard Het soa-consult, 2013.
  2. De Vries HJC, Van Doornum GJJ, Bax CJ. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn (2013). NVDV. 
  3. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM.(red). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
  4. Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first voided urine and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gobnorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60.
  5. Van der Pol B, Ferrero DV, Buck-Barrington L, Hook E III, Lenderman C, Quinn T, et al. Multi-center evaluation of the BDProbeTec ET System for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in urine specimens, female endocervical swabs, and male urethral swabs. J Clin Microbiol 2001; 39:1008-16.
  6. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001;39:601-5.