U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Nieraandoeningen (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in januari 2019 ten opzichte van de versie van 2012. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Chronische nierschade.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek nierschade
  2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte
  3. Vervolgdiagnostiek verminderde nierfunctie
  4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)
  5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Voor het bepalen van de mate van albuminurie heeft de albumine-creatinineratio de voorkeur boven de albumineconcentratie.
  • De nierfunctie wordt geschat (eGFR) met behulp van de CDK-EPI-formule in plaats van met de MDRD-formule.
  • Screening op metabole complicaties van chronische nierschade wordt alleen nog aanbevolen bij patiënten met een sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen of eindstadium nierfalen.
  • Bij screening op metabole complicaties van chronische nierschade wordt bepaling van het parathormoon (PTH) niet meer aanbevolen.

ICPC-codering

A91        Afwijkende uitslag(en) onderzoek

U06        Hematurie

U99.01  Nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie (U99 - Andere ziekte(n) urinewegen)

U98.03  Albuminurie (U98 Afwijkende uitslag urine-onderzoek)

Inleiding

Chronische nierschade is gedefinieerd als de aanwezigheid gedurende tenminste 3 maanden van:

  • een verminderde eGFR en/of
  • een verhoogde albuminurie en/of
  • specifieke sedimentafwijkingen

De meest voorkomende oorzaken van chronische nierschade zijn hypertensie, diabetes mellitus en atherosclerotisch vaatlijden. Een enkele keer zijn erfelijke nierziekten (bijvoorbeeld polycysteuze nieren) de oorzaak.

Er is acute nierschade bij een abrupte nierfunctiedaling in enkele dagen tot 1 week:

  • stijging van het serumcreatininegehalte ≥ 25 µmol/l binnen 48 uur, of:
  • stijging van het serumcreatininegehalte > 50% binnen 1 week

Patiënten met chronische nierschade hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten dat vergelijkbaar is met patiënten met diabetes mellitus.

Het stadium van de chronische nierschade wordt vastgesteld op basis van eGFR en de albumine-creatinineratio. De stadia van de eGFR en albuminurie bepalen gezamenlijk het risico op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit in 3 categorieën: mild, matig of sterk verhoogd. 

Tabel 1 Stadiëring van chronische nierschade op basis van eGFR en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting

(klik op afbeelding om te vergroten)

De termen micro- en macroalbuminurie zijn vervangen door matige en ernstig verhoogde albuminurie. Voor meer informatie over epidemiologie en pathofysiologie, zie NHG-Standaard Chronische nierschade.1

De NHG-Standaard adviseert om het parathormoon (PTH) bij patiënten met chronische nierschade niet meer te bepalen omdat:

  • niet goed bekend is wat de optimale waarde voor het PTH-gehalte is bij patiënten met chronische nierschade;
  • er bovendien geen bewijs is voor de effectiviteit van behandeling van een verhoogd PTH middels (actief) vitamine D op verlaging van het risico op metabole complicaties.

1. Diagnostiek nierschade

Bepalingen

    • eGFR + creatinine
    • albumine-creatinineratio (ochtend)urine

      Indicatie

      • Het advies is om eGFR en albumine-creatinineratio in de urine te bepalen:
        • bij patiënten met diabetes mellitus
        • bij patiënten bij wie het cardiovasculair risicoprofiel opgesteld wordt, of die gecontroleerd worden bij cardiovasculair risicomanagement
      • Een klinisch vermoeden van een nierfunctiestoornis (bijvoorbeeld bij oedemen) kan een reden zijn om de eGFR en de albumine-creatinineratio in de urine te bepalen.
      • Bij patiënten vanaf 70 jaar bij wie medicatie wordt voorgeschreven, kan de nierfunctie van belang zijn. 

      Achtergrondinformatie bij de bepalingen

      Bepaling eGFR (estimated glomerular filtration rate), op basis van creatinine
      • Schatting van de nierfunctie
        • Met ‘de nierfunctie’ wordt de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) bedoeld, als maat voor de hoeveelheid functionerend nierweefsel.
        • De gouden standaard voor het meten van de GFR is het berekenen van de klaring van een stof die ongehinderd het glomerulaire filter passeert en niet in de niertubulus wordt teruggeresorbeerd of uitgescheiden. Voorbeelden van deze stoffen zijn inuline, iothalamaat en DTPA. GFR-metingen met deze stoffen zijn tijdrovend en kostbaar.
        • Een alternatief is bepaling van de 24-uurs creatinineklaring in de urine. Dit is echter een omslachtige procedure, die aanleiding kan geven tot fouten indien niet exact gedurende 24 uur verzameld wordt.
        • Daarom zijn er de laatste jaren verschillende formules ontwikkeld waarmee met behulp van klinische parameters (zoals geslacht, leeftijd en ras) en het serumcreatinine de GFR geschat wordt.
        • Creatinine is een afbraakproduct uit het spiermetabolisme. Het passeert ongehinderd de glomerulaire filter en wordt niet gereabsorbeerd in de niertubuli, maar wordt wel gedeeltelijk actief uitgescheiden door de proximale niertubuli.
        • De productie van creatinine is vrij constant en is vooral afhankelijk van de spiermassa, die per patiënt varieert. De productie is afhankelijk van geslacht, leeftijd en lichaamsbouw.
      • CKD-EPI-formule
        • Voorheen werd geadviseerd de MDRD-formule te gebruiken voor het schatten van de GFR. De later gepubliceerde CKD-EPI-formule is echter nauwkeuriger dan de MDRD-formule en sterker geassocieerd met renale en cardiovasculaire uitkomsten dan de MDRD-formule.
        • Het wordt daarom aanbevolen om voor het schatten van de nierfunctie de formule van de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) te gebruiken.
        • Deze formule schat de nierfunctie voor volwassen patiënten met een gemiddelde spiermassa voor hun geslacht, leeftijd en etnische afkomst (negroïde/non-negroïde) bij min of meer stabiele nierfunctie.
      • Over- en onderschatting van de GFR
        • De eGFR betreft een schatting van de glomerulaire filtratiesnelheid naar leeftijd bij personen met een normaal postuur.
        • Bij grote afwijkingen van de spiermassa en het lichaamsoppervlak kan er sprake zijn van een over- dan wel onderschatting van de nierfunctie. Bij patiënten met te weinig spiermassa, bijvoorbeeld als gevolg van spieratrofie (bijvoorbeeld bij bedlegerigheid) of amputatie wordt de GFR overschat. Bij patiënten met spierhypertrofie (bijvoorbeeld bodybuilders, zware spierarbeid en soms bij het negroïde ras) wordt de GFR onderschat.
        • Bepaling van de nierfunctie kent ook een variatie ten gevolge van biologische variatie en ten gevolge van de meting zelf. Bij afname van de eGFR met meer dan 15% ten opzichte van de voorafgaande waarde bij een (verder stabiele) patiënt is dit toe te schrijven aan een achteruitgang van de nierfunctie.
        • De CKD-EPI-formule is bij een GFR boven 90 ml/min/1,73 m2 minder betrouwbaar en wordt daarom vermeld als > 90 ml/min/1,73 m2.1
      • Point-of-care creatininebepaling
        • Er is weinig goed onderzoek naar de diagnostische accuratesse van point-of-care creatininebepalingen voor het opsporen van chronische nierschade bij patiënten met onbekende nierfunctie. In een systematische review naar de testeigenschappen van een point-of-care creatininebepaling om patiënten at risk voor contrastnefropathie te herkennen (13 onderzoeken, 3.185 patiënten) varieerde de sensitiviteit tussen 16% en 97% en de specificiteit tussen 84% en 100%. Deze onderzoeken zijn niet bij eerstelijnspopulaties gedaan (bijvoorbeeld bij vermoeden van maligniteit). Op grond van de beperkte diagnostische accuratesse wordt routinematig gebruik van de point-of-carebepaling van creatinine daarom niet aanbevolen.1
        • In uitzonderingssituaties kan gebruik van een point-of-carebepaling wél overwogen worden, bijvoorbeeld in het kader van de medicatiebewaking als spoed vereist is en de voorschrijver niet bereikbaar is voor overleg.
        • Indien in een dergelijke uitzonderingssituatie toch gebruik wordt gemaakt van point-of-caretesting, dient zo snel mogelijk confirmatie van de nierfunctie via de voorschrijver op de gebruikelijke wijze plaats te vinden.
      Albumine-creatinineratio urine
      • Voor de diagnostiek naar verhoogde albuminurie gaat de voorkeur uit naar het bepalen van de albumine-creatinineratio boven het bepalen van de albumineconcentratie in de urine, omdat de ratio voor concentratie- en verdunningseffecten van de urine corrigeert.
      • De albumine-uitscheiding in de urine varieert gedurende de dag en van dag tot dag. Bepaling in de eerste ochtendurine en meerdere bepalingen worden daarom aanbevolen.
      • Een albumine-creatinineratio > 3,5 mg albumine/mmol creatinine heeft een sensitiviteit van 88 tot 100% en een specificiteit van 95 tot 99% om een albumine-uitscheiding van > 30 mg in de 24-uurs urine te voorspellen.1
      • De teststroken die doorgaans in de huisartsenpraktijk worden gebruikt, zijn onvoldoende nauwkeurig en worden daarom niet geadviseerd. Zij worden pas bij ernstig verhoogde albuminurie positief. Er bestaan ook teststroken die veel lagere concentraties albumine meten (vanaf 10 à 20 mg/l). Ook deze teststroken worden niet geadviseerd: zij geven slechts semi-kwantitatieve resultaten en zijn gevoelig voor interferenties en onpraktisch, omdat ze koel moeten worden bewaard, enkele uren voor gebruik uit de koelkast moeten worden gehaald en tijdsafhankelijk moeten worden afgelezen.
      • De uitslag van een teststrook of een albuminebepaling in het laboratorium kan (tijdelijk) positief zijn door andere oorzaken dan een nieraandoening zoals:
        • contaminatie van de urine (met bloed of fluor)
        • koorts
        • urineweginfectie
        • ontregelde diabetes mellitus
        • manifest hartfalen
        • zware lichamelijke inspanning
        • koude-expositie
        • recent doorgemaakt epileptisch insult

      Afkap- en referentiewaarden1,2,3

      Creatinine (serum)

       

      Mannen

      19-50 jaar

      61-113 micromol/l

      51-65 jaar

      61-120 micromol/l

      66-80 jaar

      62-134 micromol/l

      80+ jaar

      65-149 micromol/l
      Vrouwen

      19-50 jaar

      48-91 micromol/l

      51-65 jaar

      48-99 micromol/l

      66-80 jaar

      48-113 micromol/l

      80+ jaar

      49-132 micromol/l

      Nierfunctie (eGFR in ml/min/1,73m2)

       

       

       

       

       

       

      Normaal of hoog (stadium G1)

      ≥ 90

      Mild afgenomen (stadium G2)

      60-89

      Mild tot matig afgenomen (stadium G3b)

      30-44

      Ernstig afgenomen (stadium G4)

      15-29

      Nierfalen (Stadium G5)

      < 15

      Albumine-creatinineratio (ACR, urine)

       

       

       

      Normaal (stadium A1)

      < 3 mg albumine/mmol creatinine

      Matig verhoogd (stadium A2)

      3-30 mg albumine/mmol creatinine

      Ernstig verhoogd (stadium A3)

      > 30 mg albumine/mmol creatinine

       

      Verder beleid

        • De huisarts gaat bij een verhoogde albuminurie na of er sprake is van een niet-nefrogene oorzaak van de verhoogde albuminurie: contaminatie van de urine (met bloed of fluor), koorts, urineweginfectie, ontregelde diabetes mellitus, manifest hartfalen, zware lichamelijke inspanning, recent doorgemaakt epileptisch insult. Zo nodig kan bij vermoeden van een niet-nefrogene oorzaak op indicatie aanvullend laboratoriumonderzoek aangevraagd worden (bijvoorbeeld nitrietbepaling, glucose).
        • De huisarts herhaalt bij een verminderde eGFR en/of verhoogde albuminurie de bepalingen:
          • binnen 1 week in geval het een eerste bepaling was of indien de waarde duidelijk afwijkend is ten opzichte van eerder laboratoriumonderzoek (ter uitsluiting van acute nierschade)
          • na 3 maanden (ter bevestiging van de diagnose chronische nierschade)
        • Bij acute nierschade is directe verwijzing naar de internist-nefroloog aangewezen.
        • Bij chronische nierschade bepaalt de huisarts het beleid aan de hand van de risicocategorie (zie tabel 1), de oorzaak en het beloop van de chronische nierschade, en factoren als leeftijd en co-morbiditeit, zie NHG-Standaard Chronische nierschade.
        • Bij vermoeden van een specifieke nierziekte volgt verdere laboratoriumdiagnostiek, zie paragraaf 2.
        • Bij een eGFR < 50 ml/min/1,73 m2 dient deze doorgegeven te worden aan de apotheek voor de medicatiebewaking.
        Stroomdiagram diagnostiek chronische nierschade

        (klik op afbeelding om te vergroten)

        2. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

        Bepalingen

            • urinesediment: (dysmorfe) erytrocyten/celcilinders

              Indicatie

              De huisarts overweegt beoordeling van het sediment:

              • bij patiënten met een verminderde nierfunctie of verhoogde albuminurie die geen hypertensie en/of diabetes mellitus hebben
              • bij patiënten met aanwijzingen voor een specifieke nierziekte (zoals een auto-immuunziekte, polycysteuze nieren in de familie)

              Achtergrondinformatie bij bepaling urinesediment

              • Dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte.
              • Bij erytrocyturie kan de oorzaak zowel nefrogeen als urologisch zijn.
              • De aanwezigheid van dysmorfe erytrocyten en erytrocytencilinders wijst op een glomerulaire oorsprong van een hematurie.
              • Er kunnen ook andere cilinders (vet- en/of hemoglobinecilinders) aanwezig zijn.
              • Vindt men monomorfe erytrocyten, dan wijst dit op een bloeding in de afvoerende urinewegen.
              • Ziet men in het sediment < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl) dan is de sensitiviteit voor een bloeding (oorzaak) in de lagere urinewegen 100% en de specificiteit 66,7%.1
              • Voor een optimale beoordeling van het sediment op dysmorfe erytrocyten en celcilinders is fasecontrastmicroscopie nodig. De beoordeling is niet eenvoudig en dient in het laboratorium plaats te vinden.
              • Voor het beoordelen van het sediment op dysmorfe erytrocyten en celcilinders wordt een 2e bepaling van de ochtendurine aanbevolen (met een verblijfsduur van circa 2-4 uur in de blaas).
              • Houd er bij verwijzing naar het laboratorium rekening mee dat de urine zo snel mogelijk na productie (maar in elk geval binnen 1 uur) beoordeeld dient te worden. Op perifere bloedafnamelocaties is dit niet altijd zonder meer mogelijk. 

              Referentiewaarden1,2

              Sediment
              (vergroting 400 ×)

              < 5 erytrocyten per gezichtsveld of 5 -10/µl

              < 5 leukocyten per gezichtsveld of 10-20/µl

              < 3 hyaliene cilinders per gezichtsveld


              Verder beleid

              • Dysmorfe erytrocyten en celcilinders wijzen op een specifieke nierziekte: verwijs naar de internist-nefroloog.
              • Erytrocyturie met < 40% dysmorfe erytrocyten en geen erytrocytencilinders (bij minstens 20 erytrocyten/µl) > overweeg verwijzing uroloog.

              Als er geen afwijkingen van het urinesediment zijn dan hoeft deze bepaling in de toekomst alleen herhaald te worden als er (nieuwe) aanwijzingen zijn voor een specifieke nieraandoening.

              3. Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte

              Bepalingen

                    • eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)
                    • 24-uurs creatinineklaring (urine)

                        Indicatie

                        De meeste patiënten met een verminderde eGFR hebben diabetes mellitus, hypertensie of een specifieke nierziekte. Bij patiënten met geen van deze aandoeningen kan de huisarts bij een eGFR rondom het afkappunt voor behandeling schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwegen (vooral bij een afwijkende spiermassa). Met bepaling van de eGFR op basis van cystatine C kan hij de diagnose chronische nierschade met meer zekerheid bevestigen of verwerpen.

                        Anno 2018 zijn er in Nederland slechts enkele laboratoria die de cystatine C-bepaling uitvoeren. De overige laboratoria kunnen wel de bepaling door een van deze laboratoria laten uitvoeren. In dit geval kan het enkele weken duren voor de uitslag binnen is.

                        Alternatieven:

                        • bepaling van de creatinineklaring in 24-uurs urine
                        • consultatie van een internist-nefroloog 

                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                        eGFRcys (op basis van cystatine C)
                        • Cystatine C is een eiwit dat door alle kernhoudende cellen wordt geproduceerd (in tegenstelling tot creatinine dat alleen door spiercellen wordt geproduceerd).
                        • Dit eiwit wordt ongehinderd glomerulair gefiltreerd en vervolgens tubulair teruggeresorbeerd en aldaar volledig afgebroken. In tegenstelling tot creatinine vindt er geen tubulaire secretie van cystatine C plaats.
                        • Een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C (eGFRcys) is in meerdere onderzoeken vergeleken met een schatting van de nierfunctie op basis van creatinine (eGFRcreat) bij mensen met een eGFRcreat < 60 ml/min/1,73 m2.
                          • De groep mensen met zowel eGFRcreat als eGFRcys < 60 ml/min/1,73 m2  (dat is bij circa 2/3 van de groep), heeft een verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen in vergelijking met personen met een eGFRcreat > 60 ml/min/1,73 m2.
                          • Echter, de groep waarbij eGFRcreat < 60 ml/min/1,73 m2maar eGFRcys > 60 ml/min/1,73 m2 (circa 1/3 van de groep), heeft een vergelijkbaar risico als de groep personen met een eGFRcreat > 60 ml/min/1,73 m2. De CKD-EPI-formule, die gebruikmaakt van cystatine C, is accurater in patiënten met een afwijkende spiermassa. De CKD-EPI-formule, die gebruik maakt van zowel creatinine als cystatine C, is accurater dan de aparte formules.
                        24-uurs creatinineklaring
                        • Deze bepaling is niet alleen een maat voor de glomerulaire filtratiesnelheid, maar ook voor de additionele tubulaire secretie van creatinine.
                          • Dit betekent dat de klaring van creatinine bij 24-uurs urinebepaling circa 15% hoger ligt dan de glomerulaire filtratiesnelheid.
                          • Bij een lagere filtratiesnelheid neemt de tubulaire creatinine secretie disproportioneel toe en kan de klaring zelfs bijna 2× zo hoog uitvallen als de GFR.
                        • De eenheid waarin de eGFR wordt uitgedrukt, is in het algemeen anders dan die van de creatinineklaring.
                          • De eenheid van eGFR is ml/min/1,73 m2, terwijl de eenheid van de 24-uurs creatinineklaring meestal ml/min is. Beide maten kunnen dus niet zonder meer 1 op 1 vergeleken worden, ook niet als er al gecorrigeerd is voor de tubulaire secretie.
                          • Om een vergelijking te maken moet de creatinineklaring ook uitgedrukt worden per 1,73 m2 (creatinineklaring* [1,73/daadwerkelijke BSA]).
                        • Een 24-uurs urineverzameling kent praktische bezwaren.
                          • Het verzamelen van de urine ervaren veel patiënten als belastend.
                          • Eventuele verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen. 

                        Referentiewaarden

                        eGFR (berekend op basis van cystatine C)

                        zie paragraaf 1

                        24-uurs creatinineklaring

                        60-120 ml/min

                         

                        Verder beleid

                        Bij een verminderde GFR, geschat op basis van cystatine C of 24-uurs creatinineklaring, is er chronische nierschade. Voor het beleid zie NHG-Standaard Chronische nierschade.

                        4. Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)

                        Bepalingen

                                • Hb
                                • kalium
                                • calcium (gecorrigeerd voor albumine)
                                • fosfaat

                                          Indicatie

                                          De prevalentie van metabole complicaties met therapeutische consequenties bij een eGFR > 30 ml/min/1,73 m2 is laag. Daarom beveelt de NHG-Standaard Chronische nierschade deze bepalingen alleen aan bij patiënten die (ondanks een verwijsindicatie) bij de huisarts onder controle zijn met:

                                          • sterk verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen
                                          • eindstadium nierfalen (risicocategorie rood in tabel 1)

                                          Laat deze waarden 2- tot 4-maal per jaar bepalen. 

                                          Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                          • Hb: vanaf een eGFR < 30 ml/min/1,73m2 kan er door een verminderde erytropoëtineproductie in de nieren een normocytaire anemie ontstaan. Voor achtergrondinformatie over de Hb-bepaling, zie hoofdstuk Anemie.
                                          • Kalium: bij een eGFR < 10 ml/min/1,73 m2 kan het kaliumgehalte verhoogd zijn.
                                          • Calcium: door de verminderde nierfunctie is de aanmaak van
                                            1,25-(OH)2D3 gestoord en wordt minder calcium teruggeresorbeerd uit de tubuli. Eventuele fosfaatstijging in het bloed versterkt de verlaging van het serumcalcium. Houd bij de interpretatie van het totaalcalciumgehalte rekening met de binding van calcium aan eiwitten. Vooral bij verlaagde albuminewaarden, hetgeen bij de patiënten met nierschade relatief frequent voorkomt, moet hiervoor gecorrigeerd worden.
                                          • Fosfaat: bij een eGFR < circa 20 ml/min/1,73 m2 kan hyperfosfatemie ontstaan ten gevolge van een stijging van het parathormoon (PTH). 

                                          Referentie- en afkapwaarden2,3

                                          Hb

                                           

                                          Zie hoofdstuk Anemie

                                          Kalium

                                          plasma

                                          3,4-4,9 mmol/l

                                          serum

                                          3,8-5,2 mmol/l

                                          Calcium (totaal, gecorrigeerd voor albumine)

                                           

                                          2,15-2,55 mmol/l

                                          Fosfaat

                                           

                                          0,9-1,5 mmol/l

                                          Verder beleid

                                          • De huisarts gaat bij een anemie na of er andere dan renale oorzaken zijn voor het bestaan van de anemie. Volg hiervoor de adviezen voor diagnostiek en beleid conform NHG-Standaard Anemie. Blijft de anemie bestaan ondanks adequate behandeling dan wordt geadviseerd de internist-nefroloog te consulteren ter overweging van behandeling met erytropoëtine.
                                          • Overleg over het te volgen beleid met de internist-nefroloog bij:
                                            • verhoogde kaliumconcentratie
                                            • verhoogde fosfaatconcentratie
                                            • verlaagde calciumconcentratie

                                          5. Risico-inventarisatie (cardiovasculair)

                                          Bepalingen

                                                    • totaal cholesterol
                                                    • HDL-cholesterol
                                                    • LDL-cholesterol
                                                    • triglyceriden
                                                    • totaal-cholesterol-HDL-cholesterolratio
                                                    • glucose

                                                                        Indicatie

                                                                        Een verminderde eGFR en een verhoogde albuminurie zijn vaak het gevolg van hypertensie en diabetes mellitus en zijn tevens onafhankelijke risicofactoren voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarom worden deze  bepalingen aanbevolen bij patiënten indien niet recentelijk bepaald. 

                                                                        Achtergrondinformatie bij de bepalingen

                                                                            Afkap- en referentiewaarden

                                                                            Totaal cholesterol

                                                                            Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement

                                                                            HDL-cholesterol

                                                                            LDL-cholesterol

                                                                            Triglyceriden

                                                                            Glucose

                                                                            Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

                                                                            Verder beleid

                                                                              • In geval van een patiënt in risicocategorie oranje en rood (zie tabel 1): start medicamenteuze behandeling bij een LDL > 2,5 mmol/l om zo het cardiovasculair risico te verlagen, zie NHG-Standaard Chronische nierschade
                                                                              • In geval van een patiënt in risicocategorie geel (zie tabel 1): overweeg een statine afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen, zie NHG-Standaard Chronische nierschade
                                                                              • Voor het beleid bij een verhoogde serumglucoseconcentratie, zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.

                                                                              Bespreekpunten voor regionaal overleg

                                                                              Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionale overleg tussen huisartsen, internist-nefrologen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen er de volgende aandachtspunten zijn.

                                                                              • Creatininebepaling: serum- of plasmacreatinine is de eerste keuze voor het evalueren van de nierfunctie in ieder klinisch-chemisch laboratorium in Nederland. Het wordt aanbevolen om gebruik te maken van een selectieve (veelal enzymatische) creatininebepaling. Het gebruik van de niet-specifieke Jaffé-methode wordt afgeraden.
                                                                              • CKD-EPI-formule: laboratoria dienen te vermelden welke formule zij gebruiken. Bij een eGFR tot 60 ml/min/1,73m2 kan er enkele ml/min/1,73m2 verschil liggen tussen de uitslagen berekend met de CKD-EPI-formule en die met de MDRD-formule. De uitslag berekend met de CKD-EPI-formule wordt gebruikt voor de classificatie.
                                                                              • Schatting van de nierfunctie aan de hand van de serum cystatine C concentratie: bij twijfel over de diagnose chronische nierschade kan een schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwogen worden. Anno 2018 zijn er in Nederland slechts enkele laboratoria die de cystatine C-bepaling uitvoeren. De overige laboratoria kunnen wel de bepaling door een van deze laboratoria laten uitvoeren. In dit geval kan het enkele weken duren voor de uitslag binnen is. Spreek regionaal af hoe dit praktisch in te richten.
                                                                              • Bepaling van de albuminurie: een deel van de laboratoria kan op grond van interne afspraken alleen de ACR rapporteren in combinatie met zowel de urine albumine concentratie als de urinecreatinineconcentratie. In dit geval is de ACR leidend. Incidenteel is de creatinineconcentratie in de urine zo sterk afwijkend (bijvoorbeeld wanneer de patiënt extreem weinig spiermassa heeft) dat dit consequenties heeft voor de interpretatie van de ACR. De laboratoria wordt geadviseerd in elk geval een waarschuwing mee te sturen, indien de creatinine concentratie in urine buiten het referentie-interval ligt. Indien het laboratorium geen (betrouwbare) ACR kan rapporteren, is de albumine concentratie een alternatief. Consulteer zo nodig de laboratoriumspecialist klinische chemie. Maak regionaal afspraken welke bepalingen het laboratorium uitvoert, en (vooral bij het rapporteren van de ACR én de onderliggende concentraties) hoe de communicatie naar de huisarts is bij sterk afwijkende urinecreatinineconcentraties.
                                                                              • Urinesediment: voor beoordeling van het urinesediment op (dysmorfe) erytrocyten en/of celcilinders dient de urine zo snel mogelijk na productie (en bij voorkeur binnen een uur) onderzocht te worden. Dit is op perifere locaties niet altijd zonder meer mogelijk. Maak afspraken met de lokale laboratoria over de te hanteren tijdslimiet en de wijze waarop de urine moet worden aangeleverd.
                                                                              • 24-uurs creatinineklaring: een 24-uurs urineverzameling kent praktische bezwaren. Het verzamelen van de urine wordt door veel patiënten als belastend ervaren en eventuele verzamelfouten geven aanleiding tot foutief (fors) afwijkende uitslagen. Maak afspraken over de correcte uitvoering.
                                                                              • Point-of-carebepaling van creatinine: wordt vooralsnog niet aanbevolen op grond van de beperkte diagnostische accuratesse. 

                                                                                  Vermelding op probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

                                                                                  Nieraandoeningen

                                                                                  Diagnostiek nierschade            

                                                                                  □ albumine-creatinineratio (ochtend)urine, eGFR + creatinine

                                                                                  Vermoeden/uitsluiten specifieke nierziekte (alleen op indicatie)            

                                                                                  □ urinesediment: (sysmorfe) erytrocyten / celcilinders

                                                                                  Vervolgdiagnostiek verminderde eGFR (alleen op indicatie)          

                                                                                  □ eGFRcys (berekend op basis van cystatine C)

                                                                                  □ 24-uurs creatinineklaring (urine)

                                                                                  Opsporing metabole complicaties (bij sterk verhoogd risico)            

                                                                                  □ Hb, calcium, kalium, fosfaat

                                                                                  Risico-inventarisatie (cardiovasculair)           

                                                                                  □ totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden, totaal cholesterol /HDL-cholesterol ratio, glucose 

                                                                                   

                                                                                  Literatuur

                                                                                  1. NHG-Standaard Chronische nierschade, 2018.
                                                                                  2. Hooijkaas H, Mohrmann K, Souverijn JHM, Smeets LC, Tax GHM (red). Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2013.
                                                                                  3. Den Elzen WPJ, Brouwer N, Thelen MH, Le Cessie S, Haagen IA, Cobbaert CM. NUMBER: standardized reference intervals in the Netherlands using a ‘big data’ approach. Clin Chem Lab Med 2018, DOI: 10.1515/cclm-2018-0462.