U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Neonatale icterus (LESA)

Dit hoofdstuk is aangepast in 2021 ten opzichte van de versie uit 2017 en is gebaseerd op de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (2021)1 en op de CBO-richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008).2

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken 
  2. Diagnostiek hyperbilirubinemie > 3 weken

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • De afkapwaarden voor de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) zijn in 2017 gewijzigd vanwege nieuwe inzichten in het risico voor de baby.
  • Het beleid bij neonatale icterus > 3 weken is in 2021 apart vermeld.

ICPC-codering

D13 Geelzucht

Inleiding

Dit hoofdstuk bespreekt de bepalingen bij een vermoeden van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen die zijn geboren na een zwangerschapsduur van > 35 weken, conform de NHG- en CBO-richtlijnen.1,2

De afgeleide richtlijnen voor huisartsen zijn te vinden op www.babyzietgeel.nl.

Stijging van het bilirubinegehalte bij zuigelingen wordt veroorzaakt door 2 factoren:

  • een tijdelijk tekort aan glucuronyltransferase
  • een verhoogde enterohepatische kringloop

 

Het fysiologische bilirubinegehalte wordt zelden hoger dan 200 micromol/l. Pathologisch zijn in ieder geval:

  • een < 24 uur na de geboorte ontstane icterus
  • totale serumconcentratie bilirubine (TSB) > 200 micromol/l
  • nog geel zien op de leeftijd van 3 weken

 

Icterus neonatorum komt bij gezonde voldragen zuigelingen veel voor en moet tot op zekere hoogte als fysiologisch beschouwd worden. In de regel bereikt een zichtbare icterus zijn hoogtepunt op de 3e of 4e levensdag.

  • Bepaal bij kinderen > 24h en < 3 weken de totale serumconcentratie bilirubine (TSB).
  • Het beleid is afhankelijk van:
    • de leeftijd in dagen
    • de gevonden waarden
    • of het kind tot een risicogroep behoort (tabel 1):
      • bij een verhoogd risico is de neurotoxiciteit van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) verhoogd en zijn de afkapwaarden voor fototherapie en wisseltransfusie lager

      Hyperbilirubinemie kan een acuut beeld geven met sufheid, hypotonie en slecht drinken, gevolgd door prikkelbaarheid, hypertonie met overstrekken en huilen met een hoge toon. Ook is er een chronisch beeld met psychomotore retardatie, athetotische cerebrale parese, verticale blikparese en gehoorstoornissen.

      Naar schatting maken jaarlijks 1.500-2.000 kinderen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door:

      • in 100-200 gevallen ontwikkelt zich een ernstige hyperbilirubinemie: een totale serumconcentratie bilirubine > 420 micromol/l
      • 50-100 kinderen ondergaan een wisseltransfusie

       

      Bij kinderen die 3 weken na de geboorte nog steeds geel zien:

      • bepaal behalve de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) ook de concentratie geconjugeerd bilirubine: ter opsporing van hepatische en posthepatische aanlegstoornissen, infecties, genetische afwijkingen, endocrinopathieën, immunologische stoornissen en metabole ziekten
      • let daarbij op de verhouding tussen de serumconcentratie geconjugeerde bilirubine en de totale serumconcentratie bilirubine (TSB)2

      Preventie

      Bepaal ter preventie bij alle zwangere vrouwen:

      • bloedgroep
      • resusfactor
      • irregulaire antistoffen

       

      De kans op het ontstaan van hyperbilirubinemie is verhoogd bij (zie tabel 1):

      • bloedgroepantagonisme en andere hemolytische aandoeningen, zoals deficiëntie van glucose-6-fosfaat-dehydrogenase (G6PD) en sferocytose
      • randprematuriteit (35-37 weken zwangerschapsduur)
      • bloeduitstortingen of cefaal hematoom
      • Oost-Aziatische afkomst
      • groot gewichtsverlies door onvoldoende voedselinname2

       

      Soort risicosituatie

       

      Risicogrootte

      Hoge voorafkans

      Matig verhoogde voorafkansLage voorafkans

      Termijn

      • Icterus
        < 24 uur na de geboorte
      • Icterus 
        24-48 uur na de geboorte
      • Geen icterus 
        72 uur na de geboorte

      Genetische factoren

      • Bloedgroep-incompatibiliteit, andere antagonismen of andere hemolytische aandoeningen (o.a. G6PD-deficiëntie, sferocytose)
      • Broer of zus heeft fototherapie en/of icterus gehad

      Zwangerschapsduur

      • Randprematuriteit
        35-36+6 weken
      • Zwangerschapsduur 
        37-38 weken
      • Zwangerschapsduur 
        > 41 weken

      Symptomen

      • Cefaal hematoom
        of blauwe plekken

      Voeding kind

      • Voeding bestaande uit alleen borstvoeding, vooral als dit niet optimaal verloopt en het gewichtsverlies groot is
      • Kortdurende borstvoeding

      Afkomst

      • Oost-Aziatische afkomst
      • Macrosomie bij maternale diabetes
      • Niet-westerse migratieachtergrond*
      • Donkere huidskleur*

      Geslacht kind

      • Mannelijke geslacht

      Maternale leeftijd

      • > 25 jaar

      TSB

      • < 50 micromol/l
        onder fototherapiegrens
      • 50-100 micromol/l 
        onder fototherapiegrens
      • > 100 micromol/l 
        onder fototherapiegrens

      Risicosituaties voor het ontwikkelen van ernstige hyperbilirubinemie bij pasgeborenen geboren na een zwangerschapsduur van > 35 weken2,3

      G6PD = glucose-6-fosfaatdehydrogenase; TSB = totale serumconcentratie bilirubine

      *              Kinderen met een donkere huidskleur hebben weliswaar een lagere voorafkans om hyperbilirubinemie te ontwikkelen, maar een donkere huidskleur maakt het ook moeilijker om icterus bij hen te onderkennen. Uit de hyperbilirubinemie-registratie van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde blijkt dat kinderen met een niet-westerse migratieachtergrond onvertegenwoordigd zijn. Zij hebben een hogere voorafkans op het ontwikkelen van een ernstige hyperbilirubinemie

      1. Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken

      Bepalingen

      • totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

      Indicatie

      Schat > 24 uur en < 3 weken na de geboorte in of de zuigeling een pathologische icterus heeft:

      • weeg de algemene toestand van de zuigeling mee, zoals voedselinname, mictie en defecatie, gewichtscurve en temperatuur
      • schat de mate van icterus in:
        • vooral bij kunstlicht en bij kinderen met een donkere huid is dit lastig; bepaal daarom bij twijfel de totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
      • bij icterus die < 24 uur na de geboorte ontstaat, is er geen indicatie voor bepaling van de TSB: verwijs dan naar de kinderarts

      Achtergronden bij de bepalingen

      De bilirubineconcentratie wordt in het algemeen spectrofotometrisch bepaald in bloed dat verkregen is door een hielprik.4

      Referentiewaarden

      De afkapwaarden zijn zodanig vastgesteld dat er geen risico ontstaat op neurologische stoornissen, gehoorstoornissen en cognitieve stoornissen. Voor de afkapwaarden voor de TSB, zie figuur 1. Houd bij de afkapwaarden rekening met de mate van risico dat de baby heeft (zie tabel 2).

      Figuur 1 Interventiegrenzen, naar bilirubinegehalte en per risicogroep, voor fototherapie (FT) en wisseltransfusie (WT)

      Figuur 1 Interventiegrenzen, naar bilirubinegehalte en per risicogroep, voor fototherapie (FT) en wisseltransfusie (WT)

      Leeftijd in uren: voor neonaten met hyperbilirubinemie; verdeling risicogroepen: kinderen met een laag, matig (‘midden’) en hoog risico. Zie tabel 2 voor de uitleg over risicogroepen2,3

       

      Tabel 2  Risicogroepen voor progressieve hyperbilirubinemie en bilirubineneurotoxiciteit bij neonaten met een verhoogde serumconcentratie geconjugeerde bilirubine2,3

      Risicogroep

      Definitie

      Laag risico

      • ≥ 38 weken zonder risicofactoren

      Matig risico

      • ≥ 38 weken met 1 of meer risicofactoren
      • of:
        35-37 weken + 6-7 dagen zonder risicofactoren

      Hoog risico

      • 35-37 weken + 6-7 dagen met 1 of meer risicofactoren

      Risicofactoren

      • bloedgroepantagonisme (zoals resusantagonisme, ABO-antagonisme)
      • G6PD-deficiëntie
      • asfyxie: apgarscore < 5 na 5 minuten of navelstrengbloed pH < 7,0
      • lethargie: sufheid, slecht drinken
      • temperatuurinstabiliteit: koorts > 38,5 of ondertemperatuur < 36,0
      • klinisch vermoeden van sepsis
      • serumalbumine < 30 gr/l

      Verder beleid

      Het beleid is afhankelijk van de hoogte van de TSB en het risicoprofiel. Overleg zo nodig met de kinderarts, of raadpleeg de website babyzietgeel.nl.

      2. Diagnostiek hyperbilirubinemie > 3 weken

      Bepalingen

      • totale serumconcentratie bilirubine (TSB)
      • serumconcentratie geconjugeerde bilirubine

      Indicatie

      Indien een zuigeling > 3 weken na de geboorte nog geel ziet, heeft de huisarts 2 mogelijkheden:

      • verwijzen naar de kinderarts
      • bepaling van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB) en van de serumconcentratie geconjugeerde bilirubine

      Achtergrondinformatie bij de bepalingen

      Zie paragraaf 1: Diagnostiek hyperbilirubinemie 24h tot 3 weken.

      Referentiewaarden

      totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

       Een verhoogde serumconcentratie geconjugeerde bilirubine is gedefinieerd als een directe fractie (= geconjugeerde fractie) van:

      • hetzij > 10 micromol/l
      • hetzij > 20% van de totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

      serumconcentratie geconjugeerde bilirubine

      Verder beleid

      Verwijs bij een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie binnen 2 werkdagen naar de kinderarts.

      Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

      Neonatale icterus

      Neonatale icterus

      24h tot 3 weken:

      □ totale serumconcentratie bilirubine (TSB)

      > 3 weken:

      □ totale serumconcentratie bilirubine (TSB) en serumconcentratie geconjugeerde bilirubine

      Literatuur

      1. NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, 2021.
      2. CBO. Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. Utrecht: NVK, 2008.
      3. Dijk PH, De Vries TW, De Beer JJA. Richtlijn Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A93.
      4. Fetter WPF, Van der Born M, Brand PLP, et al. Hyperbilirubinemie bij gezonde voldragen pasgeborenen: richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:140-3.