U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Diepe veneuze trombose en longembolie (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd ten opzichte van de versie uit 2011. De aanpassingen zijn gebaseerd op de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie uit 2015.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek diepe veneuze trombose en longembolie
  2. Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

De huisarts kan niet alleen diepe veneuze trombose, maar ook longembolie met grote waarschijnlijkheid uitsluiten door toepassing van een beslisregel in combinatie met een D-dimeerbepaling.

ICPC-codering

K94 Thrombophlebitis/flebotrombose

K96 Longembolie/longinfarct

R01 Pijn toegeschreven aan de luchtwegen

R02 Dyspneu/benauwdheid toegeschreven aan de luchtwegen

L14 Been/dijbeen symptomen/klachten

Inleiding

De incidentie van diepe veneuze trombose (DVT) in de huisartsenpraktijk bedraagt 0,5 tot 1,5 per 1000 patiënten per jaar en is bij vrouwen hoger dan bij mannen. De incidentie van longembolie in de huisartsenpraktijk is ongeveer 0,2 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van zowel DVT als longembolie stijgen met de leeftijd.

Bij ongeveer twee van de tien patiënten met een vermoedelijke DVT wordt die diagnose ook daadwerkelijk gesteld en bij een van de acht patiënten met een vermoedelijke longembolie wordt uiteindelijk die diagnose gesteld.

Op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de diagnoses DVT en longembolie niet met zekerheid te stellen. Bij een deel van de patiënten kan de huisarts met behulp van beslisregels gecombineerd met een D-dimeerbepaling zowel DVT als longembolie met grote waarschijnlijkheid uitsluiten (zie tabel 1 en 2). De huisarts hoeft deze patiënten niet te verwijzen. De overige patiënten verwijst de huisarts, aangezien voor definitieve vaststelling van een DVT of longembolie beeldvormend onderzoek noodzakelijk is.

Zie voor informatie over de pathofysiologie de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie.

1. Mannelijk geslacht1
2. Gebruik systemische oestrogenen (zoals anticonceptiepil, hormoonring/pleister of prikpil)1
3. Aanwezigheid maligniteit1
4. Operatie ondergaan in de laatste maand1
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart1
6. Uitgezette venen van het been1
7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm2

Score ≤ 3: niet verhoogd, bepaal D-dimeer. Score ≥ 4: verhoogd, vraag echografie van het been aan

Tabel 1. Eerstelijnsbeslisregel DVT

1. Klinische tekenen van trombosebeen (ten minste zwelling en pijn bij palpatie)3
2. Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose3
3. Hartfrequentie hoger dan 100/min 1,5
4. Immobilisatie (ten minste 3 dagen) of operatie in 4 voorafgaande weken1,5
5. DVT of longembolie in voorgeschiedenis1,5
6. Hemoptoë 1
7. Maligniteit (tot 6 maanden na laatste behandeling of tijdens palliatie)1

Score ≤ 4: niet verhoogd, bepaal D-dimeer. Score ≥ 4,5: verhoogd, verwijs naar internist of longarts 

Tabel 2. Wells regel longembolie

1. Diagnostiek diepe veneuze trombose en longembolie

Bepalingen

  • D-dimeer

Indicatie

De huisarts verricht een D-dimeertest bij patiënten met een vermoedelijke DVT of longembolie en bij wie de risicoscore niet verhoogd is (eerstelijnsbeslisregel DVT ≤ 3 of Wells regel longembolie ≤ 4). De bepaling kan in de eigen praktijk (point of care test (POCT) op D-dimeer) of in het laboratorium worden uitgevoerd. Voor gebruikmaking van een POCT moet aan bepaalde kwaliteitsvoorwaarden worden voldaan: met name een zorgvuldige afnametechniek en het bewaren van de teststrips of reagentia op de juiste manier.

Achtergrondinformatie bij de bepaling

D-dimeer is een product dat zich vormt bij de afbraak van fibrine. Dit gebeurt vroeg in het trombotische proces, dat altijd wordt gevolgd door een fibrinolytisch proces. Activatie van het fibrinolytische systeem, waarbij D-dimeren vrijkomen, treedt niet alleen op bij trombo-embolieën, maar ook bij ontstekingen en maligniteiten.

  • Laboratoriumbepaling: er is een groot aantal tests beschikbaar om D-dimeren te meten. Over het algemeen zijn de klassieke ELISA-tests sensitiever dan de latex-agglutinatietests, maar de uitvoering van de ELISA duurt twee tot vier uur. De laatste jaren zijn er ook ‘snelle’ ELISA’s ontwikkeld.

Omdat het testprincipe niet gelijk is voor alle bepalingen en omdat gebruik wordt gemaakt van verschillende D-dimeer antilichamen, kunnen de testuitslagen niet zonder meer worden vergeleken. De fabrikanten geven aan dat het uitvoerende laboratorium de opgegeven afkapwaarde voor een normale/afwijkende uitslag moet valideren.1

Uit een systematische review blijkt dat Vidas (een ‘snelle’ ELISA en de meest gebruikte test in Nederland) een hoge sensitiviteit heeft voor het aantonen van DVT: 96% (95%-BI 0,90-1,00) en van longembolie: 95 % (95%-BI 0,83-1,00). De specificiteit bedraagt 0,44 (95%-BI 0,32-0,55) voor DVT en 0,39 (95%-BI 0,28-0,51) voor longembolie. Dit komt overeen met de testeigenschappen van de klassieke ELISA. De sensitiviteit en specificiteit van de latex-agglutinatietest (Tina-quant) bedragen repectievelijk 0,85 (95%-BI 0,74-0,95) en 0,66 (95%-BI 0,55-0,78) voor DVT en 0,89 (95%-BI 0,81-0,98) en 0,45 (95%-BI 0,36-0,53) voor longembolie.2 Het is van belang dat het laboratorium kiest voor een klinisch gevalideerde test, waarbij de testeigenschappen van de gebruikte test vermeld dienen te worden.

  • Point of Care-Test: een meta-analyse gericht op de diagnostische accuratesse van vier POCT’s op D-dimeer bij vermoeden van DVT en/of longembolie berekende dat de (gepoolde) sensitiviteit varieert van 0,85 (95%BI 0,78-0,90) tot 0,96 (95%BI 0,91-0,98) en de specificiteit van 0,48 (95%BI 0,33-0,62) tot 0,74 (95%BI 0,69-0,78).De kwantitatieve tests hadden een hogere sensitiviteit dan de kwalitatieve tests.3

In een directe vergelijking van vier kwantitatieve meetapparaten (Vidas, Pathfast, Triage, Cardiac) en één kwalitatieve POCT op D-dimeer (Clearview Simplify) werd gekeken naar de diagnostische accuratesse en gebruiksvriendelijkheid in de eerste lijn. Laboranten deden al deze 5 tests bij 577 patiënten bij wie de huisarts DVT vermoedde. Bij echografie bleken 71 patiënten (12.3%) daadwerkelijk een DVT te hebben. Alle D-dimeer tests hadden een hoge sensitiviteit (0,91 tot 0,99) en negatief voorspellende waardes van boven de 98%. De specificiteit liep uiteen van 0,39 tot 0,64. De sensitiviteit van de kwalitatieve test was 0,91 (0,85 tot 0,98); de specificiteit 0,64 (0,60 tot 0,69).4

Onderzoek berekende dat gebruik van een POCT op D-dimeer kosteneffectief is bij patiënten met een vermoedelijke DVT en een lage score op de eerstelijnsbeslisregel of de Wells-regel, vergeleken met gebruik van beslisregels in de tweede lijn.5

Bij de interpretatie van de D-dimeerbepaling kunnen diverse aandoeningen of omstandigheden tot een fout-positieve of fout-negatieve uitslag leiden:

  • Een ontsteking, maligniteit, zwangerschap en kraamperiode, recent trauma, recente operatie of grote hematomen kunnen oorzaken zijn van een fout-positieve uitslag.
  • De duur van de D-dimeerstijging na een DVT is beperkt. De D-dimeerconcentratie daalt mogelijk al binnen vijftien à twintig dagen na het ontstaan van symptomen.
  • De plaats en uitgebreidheid van de trombus hebben invloed op de sensitiviteit van de D-dimeerbepaling. De sensitiviteit voor een proximale DVT is hoger dan voor kuitvenentrombose.
  • De D-dimeerconcentratie daalt na behandeling met heparine of laagmoleculairgewichtheparine.
  • Cumarinederivaten kunnen de D-dimeerconcentratie verlagen.
  • Gezien de schaarste aan gegevens over de betrouwbaarheid van de D-dimeerbepaling bij mensen met een vermoedelijk recidiverende DVT, is het onduidelijk wat bij hen de waarde is van de test.

Afkapwaarden

D-dimeer

  • Laboratorium
  • POCT

 

 

 

Afhankelijk van gebruikte test en uitvoerend laboratorium

Dichotome testuitslag (meest gebruikte, kwalitatieve test).

Verder beleid

Indien de uitslag van de D-dimeertest negatief of niet verhoogd is in combinatie met een niet-verhoogde score op de beslisregel, zijn DVT en/of longembolie voldoende uitgesloten.

Bij een positieve of verhoogde D-dimeertest en een vermoeden van DVT wordt de patiënt verwezen voor  een 2-puntscompressie-echografie en bij vermoeden van een longembolie naar de internist of longarts.

2. Bij aanvang van behandeling met orale anticoagulantia

Bepalingen

  • eGFR

Indicatie

Bij vermindering van de nierfunctie (eGFR <50 ml/min/1,73 m2) is dosisaanpassing van een DOAC (voorheen NOAC) noodzakelijk; de stabiliteit van de instelling op cumarinederivaten bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 is verminderd.
Als er in het jaar voorafgaand aan de start van de behandeling met orale anticoagulantia een eGFR is bepaald en deze niet verlaagd was (eGFR > 50 ml/min/1,73m2), hoeft de eGFR niet opnieuw te worden bepaald. 6,7

 

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

Zie voor meer informatie Nieraandoeningen.

Referentiewaarden7

eGFR

 

> 50 ml/min*

*Deze waarde is gebaseerd op de G-Standaard die is verwerkt in de huisartsinformatiesystemen en wijkt derhalve af van de waarde genoemd in Nieraandoeningen.

Verder beleid

Terughoudendheid met het voorschrijven van een DOAC is geboden bij patienten met een ernstig verminderde nierfunctie (eGFR <30/min/1,73 m2). Patienten met een eGFR < 30ml/min/1,73 m2 die desondanks een DOAC wensen, worden naar de tweedelijn verwezen. Bij een eGFR tussen de 30-49 ml/min/1,73m2 dient de dosering van de DOAC te worden aangepast afhankelijk van de ernst van de nierfunctiestoornis en het voorgeschreven medicament. Bij langdurig gebruik van DOAC’s dient de eGFR jaarlijks gecontroleerd te worden.
In geval van cumarinederivaten zijn frequentere controles van de INR en een lagere startdosering geïndiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2.6,7

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

  • de combinatie van de beslisregel en D-dimeerbepaling bij de diagnostiek van DVT en longembolie (met welk doel en op welk tijdstip vraagt de huisarts een D-dimeerbepaling aan);
  • welke D-dimeertest gebruikt het laboratorium en wat zijn daarvan de testeigenschappen (vooral met het oog op de kans op fout-negatieve uitslagen);
  • beschikbaarheid van de D-dimeerbepaling: afnametijden, wachttijden voor de uitslagen;
  • afspraken over tijdige berichtgeving;
  • interpretatie van de uitslag (combinatie van beslisregel en testuitslag, wanneer verwijzen);
  • Point of care-test:
    • keuze van de test;
    • kwaliteitsborging (afnametechniek, bewaren, ijken, verslaglegging et cetera);
    • ondersteuningsmogelijkheden door het laboratorium (bijvoorbeeld scholing).

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Diepe veneuze trombose (eerstelijnsbeslisregel ≤ 3)/longembolie (Wells regel ≤ 4)

□  D-dimeer

Bij aanvang behandeling met orale anticoagulantia

□  eGFR

Literatuur

  1. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie, 2015.
  2. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589-602.
  3. Geersing GJ, Jansen KJL, Oudega M, Bax L, Hoes AW, Reitsma JB, Moons KGM. Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in out-patients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009;339:2990-2999.
  4. Geersing GJ, Toll DB, Janssen KJ, Oudega R, Blikman MJ, Wijland R, et al. Diagnostic accuracy and user-friendliness of 5 point-of-care D-dimer tests for the exclusion of deep vein thrombosis. Clin Chem 2010;56:1758-66.
  5. Ten Cate-Hoek AJ, Toll DB, Büller HR, et al. Cost-effectiveness of ruling out deep venous thrombosis in primary care versus care as usual. J Throm Haemost 2009;7:2042-9.
  6. Federatie van Nederlandse Trombosediensten. De kunst van het doseren. Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten. 3e versie, Voorschoten, 2014.
  7. NHG-Standpunt Anticoagulantia, 2016. 
  8. Informatorium Medicamentorum. 's-Gravenhage: KNMP, 2014.