U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Diarree (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2020 ten opzichte van de versie uit 2015. De aanpassingen zijn gebaseerd op de Richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van intestinale parasieten (2018) van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Diagnostiek bacteriën
  2. Diagnostiek Protozoa

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • Bij diarree na ziekenhuisopname, of bij antibioticagebruik in de voorafgaande 3 maanden, dient altijd onderzocht te worden op Clostridium difficile.
  • Bij > 10 dagen diarree dient de feces onderzocht te worden op Giardia lamblia; bij kinderen en immuungecompromitteerde patiënten ook op Cryptosporidium.
  • Bij > 10 dagen diarree dient bij reizigers en migranten, en bij patiënten met bloederige diarree, de feces onderzocht te worden op Entamoeba histolytica.

ICPC-codering

D11 Diarree

D70 Infectieuze diarree, dysenterie

D73 Veronderstelde gastro-intestinale infectie

Inleiding

Acute diarree is een < 14 dagen durende, plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon:

  • toegenomen frequentie en hoeveelheid van de ontlasting
  • de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk

De oorzaak van acute diarree is meestal infectieuze gastro-enteritis. Acute diarree gaat meestal zonder behandeling vanzelf over. Slechts zelden, bij een beperkt aantal indicaties, is fecesdiagnostiek geïndiceerd, op bacteriën en Protozoa. Bedenk dat slechts bij een klein deel (< 10%) van deze aanvragen daadwerkelijk positieve tests worden gezien.2

  • Onderzoek naar virussen wordt voor de huisartsenpraktijk niet aanbevolen, omdat de uitslag geen gevolgen heeft voor het beleid voor de individuele patiënt.
  • Voor patiënten in zorginstellingen en voor kinderen in kinderdagverblijven gelden andere richtlijnen. Bij een uitbraak in een zorginstelling of kinderdagverblijf is overleg met de GGD wenselijk.

Oorzaken en verwekkers

Bij een ziekteduur van ≤ 1 week worden over het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers gevonden; bij een langere ziekteduur zijn dit vaker parasitaire verwekkers.
Diarree kan de volgende infectieuze oorzaken hebben:

  • virussen
  • bacteriën
  • Protozoa
  • wormen
  • andere oorzaken

Virussen

Virale verwekkers van diarree kunnen zijn: norovirus, rotavirus, sapovirus, bepaalde typen adenovirussen en astrovirussen.

Meer informatie over virussen en diarree: NHG-Standaard Acute diarree.3 

Bacteriën

Bacteriële verwekkers van diarree kunnen zijn:

  • Campylobacter-species: vooral C. jejuni en C. coli
  • Shigella-species: vooral S. sonnei; verder S. flexneri en S. dysenteriae
  • Yersinia enterocolitica
  • Salmonella-species
  • Clostridium-species:
    • vooral C. difficile, verwekker van antibioticageassocieerde diarree
    • maar ook C. perfringens
  • Escherichia coli-species:
    • vooral entero-invasieve Escherichia coli (EIEC), enterotoxische Escherichia coli (ETEC) en de enteroaggregatieve Escherichia coli (EAEC)
    • maar ook een shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC) zoals de enterohemorragische Escherichia coli (EHEC)

Meer informatie over bacteriën en diarree: NHG-Standaard Acute diarree.

Een groot deel van de bevolking heeft IgG- en IgA-antistoffen tegen de toxines A en B van Clostridium difficile.4,5,6 Deze antistoffen worden al op zeer jonge leeftijd gevormd, vaak in het eerste levensjaar.4,5 Risicofactoren voor kolonisatie zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en maagzuurremming. Een behandeling met antibiotica kan tot 3 maanden na de behandeling klachten uitlokken.

Protozoa

De volgende Protozoa kunnen verwekker van diarree zijn.

  • Giardia lamblia dient standaard te worden opgespoord bij mensen met klachten, onafhankelijk van waar de infectie zou zijn opgelopen (reiziger, migrant): vanwege het frequent voorkomen van Giardia lamblia, de klachten en de mogelijkheid van therapie. De prevalentie van Giardia lamblia in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 11,1%.1,7
  • Entamoeba histolytica: dit soort Protozoa komt in Nederland niet endemisch voor. Wel is het mogelijk dat verspreiding plaatsvindt van de parasiet, onder bijvoorbeeld gezinsleden. Entamoeba histolytica kan in uitzonderlijke gevallen een zeer ernstige infectie veroorzaken: amoebiasis. De prevalentie van Entamoeba histolytica in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 0,4%.1,7
  • Cryptosporidium: hoewel geen therapie beschikbaar is, wordt aanbevolen om Cryptosporidium toch op te sporen bij kinderen t/m 18 jaar en immuungecomprommiteerden, omdat cryptosporidiose frequent voorkomt en preventieve maatregelen belangrijk zijn vanwege de lage infectieuze dosis. Bij gezonde mensen is de infectie in principe self-limiting, maar bij immuungecomprommiteerde personen kan de infectie ernstig zijn; bij kinderen vooral hinderlijk en/of langdurig. De prevalentie van Cryptosporidium spp. in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 7,3%.1,7
  • Cyclospora cayetanensis en Cystoisospora belli: voor infecties met deze 2 Protozoa is behandeling beschikbaar. Omdat deze Protozoa niet in Nederland voorkomen, wordt het opsporen alleen aanbevolen bij reizigers met klachten. De prevalentie van Cyclospora cayestanesis en Cystoisospora belli in fecesonderzoek van niet-reizigers en niet-migranten met klachten varieert van 0 tot 0,1%.1

De klinische betekenis van de volgende Protozoa is niet duidelijk:

  • Dientamoeba fragilis
  • Blastocystis spp. (voorheen genoemd: Blastocystis hominis)

Wormen

Ingewandswormen (helmintes) veroorzaken vrijwel nooit diarree.

Meer informatie over behandeling van wormen: NHG-Behandelrichtlijn Worminfecties.8

Andere oorzaken

Andere oorzaken van diarree zijn onder andere (NHG-Standaard Acute diarree, 2014):3

  • onlangs gestarte medicatie
  • acute appendicitis
  • diverticulitis of colitis
  • prikkelbaredarmsyndroom
  • obstipatie met als gevolg paradoxale diarree
  • bij kinderen: luchtweginfecties
  • lactose-intolerantie
  • steatorroe
  • overmatig gebruik van suikers of van de zoetstof sorbitol

Reizigers en migranten

In paragraaf 2 worden de groepen ‘reizigers’ en ‘migranten’ genoemd. De onderzoeken waarop deze paragraaf gebaseerd is, hanteren de volgende definities van deze populaties:

  • reizigers: personen geselecteerd binnen een reizigerspoli (travel clinic) of vergelijkbare setting; maximaal 3 maanden na terugkomst, maar deze duur is variabel gedefinieerd in de onderzoeken
  • migranten: over het algemeen personen die niet geboren zijn in landen zoals Noord-, West- of Zuid-Europa, Canada, Verenigde Staten, Australië of Nieuw-Zeeland

1. Diagnostiek bacteriën

Bepalingen

  • PCR Campylobacter 
  • PCR Salmonella
  • PCR Shigella 
  • PCR EHEC/STEC
  • PCR Yersinia enterocolitica
  • Feceskweek (indien PCR niet beschikbaar is)
  • Clostridium difficile (verschillende gelijkwaardige methoden)

Indicatie

Fecesonderzoek is geïndiceerd in de volgende situaties:

  • bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting, opdat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is
  • bij immuungecompromitteerde patiënten, opdat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet
  • bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen als naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is:
    • bij patiënten werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector
    • bij patiënten belast met de beroepsmatige behandeling, verpleging of verzorging van andere personen
    • bij patiënten verblijvend in een instelling (zoals een kinderdagverblijf) waar al ≥ 2 gevallen van acute diarree bekend zijn
  • eventueel: bij persisterende klachten (> 10 dagen)

Op het aanvraagformulier kunnen de klinische gegevens worden vermeld zoals:

  • ziekteduur
  • koorts
  • bloedbijmenging
  • antibioticagebruik
  • recent verblijf in het buitenland

 

  • In acute gevallen dient fecesonderzoek te worden uitgevoerd naar de bacteriën:
    • Campylobacter
    • Salmonella
  • Onderzoek op Escherichia coli wordt niet aanbevolen bij acute diarree, maar bij bloederige diarree wordt onderzoek ingezet op enterohemorragische Escherichia coli (EHEC) of op alle shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC).
  • Onderzoek op Shigella wordt vooral aanbevolen bij diarree na verblijf in de tropen of subtropen.
  • Onderzoek op Yersinia wordt niet aanbevolen, tenzij er aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten bestaat.
  • Onderzoek altijd op Clostridium difficile bij patiënten met diarree:
    • na ziekenhuisopname in de voorafgaande 3 maanden
    • na antibioticagebruik in de voorafgaande 3 maanden2,9

Bij een diarreeduur van > 10 dagen kan ook onderzoek op Protozoa worden aangevraagd (zie paragraaf 2).

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

De feces wordt in de koelkast bewaard en binnen 24 uur bij het laboratorium ingeleverd.

De toegepaste technieken voor fecesonderzoek verschillen per laboratorium.

  • Er zijn conventionele methoden beschikbaar, zoals feceskweek en microscopie, waaronder de tripelfecestest (TFT).
  • Voor een groot aantal bacteriën en voor diverse parasieten is in sommige laboratoria ook DNA-diagnostiek beschikbaar.

DNA-diagnostiek

Met de polymerasekettingreactie (PCR), een nucleïnezuuramplificatietest (NAAT), wordt een fecesmonster onderzocht op DNA-materiaal van een of meer specifieke micro-organismen. Veelal wordt een multiplex-PCR gebruikt: een techniek om meerdere verwekkers tegelijk op te sporen. Voordelen PCR:

  • PCR-onderzoek op DNA-materiaal van een micro-organisme is sneller (PCR: < 24 uur; kweek: 3-5 dagen) en gevoeliger dan conventioneel onderzoek met feceskweek of TFT.
  • Een voordeel van PCR boven microscopie is dat 1 monster voldoende is, terwijl het voor microscopie gebruikelijk is om 3 monsters van 3 verschillende dagen te verzamelen.

In een Nederlands onderzoek zijn 28.185 fecesmonsters onderzocht met multiplex-PCR (S. enterica, C. jejuni, G. lamblia, STEC, en Shigella en/of EIEC) en/of kweek en microscopisch onderzoek.

  • Bij 19,2% van de monsters was de PCR positief.
  • Met de conventionele methoden (kweek of microscopie) werd in 6,4% van de monsters een micro-organisme aangetoond.
  • De monsters waarin de PCR een micro-organisme had aangetoond, werden ook onderzocht met kweek en microscopie. Deze was positief bij 76,8% (C. jejuni), 58,1% (G. lamblia), 88,9% (S. enterica), 16,8% (STEC) en 18,1% (Shigella en/of EIEC) van de monsters.10

DNA-diagnostiek heeft de volgende nadelen.

  • Organismen die niet in de test zijn meegenomen, worden gemist.
  • Shigella onderscheiden van EIEC is met deze methode niet mogelijk.
  • Met PCR kan geen resistentiepatroon worden bepaald van een gevonden bacterie.

Shigella is in een kweek op basis van een biochemisch kenmerk wel te herkennen en te onderscheiden van EIEC. Bij een klinische relevante positieve PCR-uitslag zal dus alsnog een feceskweek nodig zijn om het resistentiepatroon vast te stellen. Deze kan dan worden uitgevoerd met de al aangeleverde feces waarop de PCR-diagnostiek is gedaan. Indien beschikbaar heeft PCR de voorkeur vanwege de betere testeigenschappen.

Clostridium difficile

Voor de diagnostiek van Clostridium difficile zijn vele tests beschikbaar, meestal gebaseerd op de detectie van toxinen.

  • Over het algemeen gebruikt men enzyme immuno assay (EIA) (sneltest).
  • Bij een sterk klinisch vermoeden van een C. difficile-infectie en in een epidemische situatie is het raadzaam om een negatieve screeningstest (EIA) te herhalen of een PCR of kweek met toxinebepaling te verrichten, omdat de sensitiviteit van de meeste EIA’s < 80% is.
  • Voor de bepaling van toxine van C. difficile moeten de feces in de koelkast worden bewaard.11

Referentiewaarden

Bacteriën

  • PCR
  • feceskweek

dichotome testuitslag

Verder beleid

  • Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht antibiotica op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling.
  • Voor bacillaire dysenterie (shigellose), buiktyfus (Salmonella typhi), paratyfus A, B en C (S. enterica serotype paratyphoid A/B/C, S. schottmülleri, S. hirschfeldii), cholera (V. cholerae), listeriose (L. monocytogenes), botulisme en bij een voedselvergiftiging of voedselinfectie (na het stellen van de diagnose bij ≥ 2 patiënten) geldt voor de arts een meldingsplicht aan de GGD binnen 24 uur (zie bijlage Melding infectieziekten).

2. Diagnostiek Protozoa

Bepalingen

  • PCR Giardia lamblia
  • PCR Cryptosporidium
  • PCR Entamoeba histolytica
  • tripelfecestest (TFT) of dualfecestest (DFT)

Indicatie

  • Bij > 10 dagen diarree verdient het aanbeveling om onderzoek naar Protozoa te verrichten:
    • in eerste instantie naar Giardia lamblia
    • bij kinderen t/m 18 jaar en immuungecompromitteerde patiënten: ook op Cryptosporidium
  • Onderzoek de feces ook op Entamoeba histolytica:
    • bij bloederige diarree
    • bij reizigers en migranten
  • Vanwege de twijfelachtige pathogeniciteit wordt fecesonderzoek op Dientamoeba fragilis en op Blastocystis spp. afgeraden.
  • In de NHG-Standaard Acute diarree (2014) staat dat bij kinderen met zowel persisterende buikpijn als diarree indien deze onderzoeken geen verklaring voor de klachten hebben opgeleverd, diagnostiek naar Dientamoeba fragilis kan worden gedaan. Na publicatie van deze standaard verschenen onderzoek toont aan dat aanwezigheid van Dientamoeba fragilis niet geassocieerd lijkt te zijn met gastro-intestinale klachten bij kinderen.12,13

Op het aanvraagformulier kunnen, zo mogelijk, naast de in paragraaf 1 genoemde gegevens, de volgende klinische gegevens worden vermeld:

  • eerste ziektedag
  • aard en ernst van de klachten (diarree, buikpijn, andere klachten)
  • reisanamnese (de precieze locatie en data van een eventueel verblijf in het buitenland)
  • land van oorsprong (migrant)
  • immuungecompromitteerd
  • huidafwijkingen

Deze gegevens kunnen nuttig zijn bij het aanvragen van onderzoek, zie Algoritme voor laboratoriumdiagnostiek Protozoa en bij overleg met de arts-microbioloog. Bij reizigers uit de (sub-) tropen en terugkeer na verblijf in lage- en middeninkomenslanden is dit overleg gewenst. In dat geval kan worden onderzocht op:

  • Cystoisospora belli en Cyclospora cayetanensis: bij reizigers uit de tropen of de subtropen
  • Strongyloides en Schistosoma, serologisch onderzoek: bij terugkeer na verblijf in lage- en middeninkomenslanden

Figuur | Algoritme voor laboratoriumdiagnostiek Protozoa

Routineaanvragen van de huisarts zijn grijs gearceerd.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

  • Bij onderzoek op Protozoa verdient moleculaire diagnostiek in de vorm van een PCR-test de voorkeur, vanwege de betere sensitiviteit en specificiteit van die test en het sneller beschikbaar zijn van de uitslag in vergelijking tot conventionele diagnostiek (DFT of TFT) (zie paragraaf 1). Bovendien kan met moleculaire diagnostiek de pathogene Entamoeba histolytica worden onderscheiden van de onschuldige Entamoeba dispar, wat met conventionele technieken niet mogelijk is. Voor deze moleculaire diagnostiek ter opsporing van ondere andere Protozoa volstaat niet-gefixeerde feces.
  • Als het onderzoek op DNA van parasieten in de feces nog niet mogelijk is, wordt er microscopisch onderzoek gedaan. Hiervoor worden de feces bij voorkeur op 2 verschillende dagen zo vers mogelijk ingestuurd, of kan de DFT of TFT worden ingezet. Bij de TFT worden 2 van de 3 fecesmonsters gefixeerd. Voordeel van de beoordeling van gefixeerde feces is dat hierin de vegetatieve vormen van Protozoa beter aantoonbaar zijn.

Referentiewaarden

Protozoa

  • PCR
  • DFT of TFT

dichotome testuitslag

Verder beleid

  • Als de resultaten van het fecesonderzoek bekend zijn, geeft de huisarts zo nodig gericht behandeling op geleide van de uitslag en de resistentiebepaling. Behandeling tegen niet-pathogene Protozoa, zoals Dientamoeba fragilis, is niet noodzakelijk. Zie voor de gerichte behandeling de NHG-Standaard Acute diarree.
  • Adviseer hygiënemaatregelen wanneer Cryptosporidium aangetoond is.
  • De huisarts overweegt bij een negatief testresultaat en aanhoudende klachten, zo nodig in overleg met de arts-microbioloog en afgestemd op de situatie van de patiënt, uitgebreider parasitologisch fecesonderzoek te laten verrichten.

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg (DTO) en regionale nascholing. Bij het regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kunnen aandachtspunten zijn:

  • welke technieken (kweek, PCR) gebruikt worden voor welke ziekteverwekker
  • welke PCR-pakketten de laboratoria gebruiken

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Diarree

Bacteriën

Campylobacter, Salmonella (PCR, indien niet beschikbaar: feceskweek)

Op indicatie:
Shigella (na verblijf in de tropen of subtropen)
Yersinia (bij aanhoudende buikpijn, diarree, gewrichtsklachten) 
□ EHEC/STEC (bij bloederige diarree)
Clostridium difficile (na ziekenhuisopname of bij antibioticagebruik in voorafgaande 3 maanden)

Protozoa

Giardia lamblia (PCR, indien niet beschikbaar: DFT/TFT)

Op indicatie:
Cryptosporidium (PCR, indien niet beschikbaar: DFT/TFT) (kinderen t/m 18 jaar, immuungecompromitteerde patiënten)
Entamoeba histolytica (bij bloederige diarree en bij reizigers en migranten)

Literatuur

  1. NVMM. Richtlijn Laboratoriumdiagnostiek van intestinale parasieten. Leeuwarden: Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, 2018.
  2. Hensgens MPM, Dekkers OM, Demeulemeester A, Buiting AGM, Bloembergen P, Van Benthem BHB, Le Cessie S, Kuijper EJ. Diarrhoea in general practice: when should a clostridium difficile infections be considered? Results of a nested case-control study. Clin Microbiol Infect 2014;20:O1067-74.
  3. NHG. NHG-Standaard Acute diarree. Utrecht: NHG, 2014. richtlijnen.nhg.org.
  4. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Eng J Med 1994;330:257-62.
  5. Jangi S, LaMont JT. A symptomatic colonization by clostridium difficile in infants: implications for disease in later life. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;51:2-7.
  6. Sánchez-Hurtado K, Poxton IR. Enhancement of the cytotoxic activity of clostridium difficile toxin A by surface-associated antigens. J Med Microbiol 2008;57:739-44.
  7. Ten Hove R, Schuurman T, Kooistra M, Möller L, Van Lieshout L, Verweij JJ. Detection of diarrhoea-causing protozoa in general practice patients in the Netherlands by multiplex real-time PCR. Clin Microbiol Infect 2007;13:1001-7.
  8. NHG. NHG-Behandelrichtlijn Worminfecties. Utrecht: NHG, 2019. richtlijnen.nhg.org.
  9. Crobach MJT, Planche T, Eckert C, Barbut F, Terveer EM, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ, European society of clinical microbiology and infectious Diseases. Update of the diagnostic guidance document for clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2016;22:S63-S81.
  10. De Boer RF, Ott A, Kesztyüs B, Kooistra-Smid AMD. Improved detection of five major gastrointestinal pathogens by use of a molecular screening approach. J Clin Microbiol 2010;48:4140.
  11. RIVM. LCI-richtlijn Clostridium difficile. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014.
  12. Holtman GA, Kranenberg JJ, Blanker MH, Ott A, Lisman-van Leeuwen Y, Berger MY. Dientamoeba fragilis colonization is not associated with gastrointestinal symptoms in children at primary care level. Fam Pract 2017;34:25-9.
  13. Weel JFL, Schuurs T, Mulder B, Bruijnesteijn van Coppenraet LES, Van der Zanden AGM, Van der Reijden W, Ruijs GJHM. PCR-fecesonderzoek bij gastro-enteritis. Huisarts Wet 2016;7:297-301.