U bent hier

Laboratoriumdiagnostiek Algemeen onderzoek (LESA)

Dit hoofdstuk is geactualiseerd in 2019 ten opzichte van de versie uit 2006.

Inhoud

Belangrijkste wijzigingen

ICPC-codering

Inleiding

  1. Infectieziekten en maligniteiten
  2. Anemie
  3. Diabetes mellitus type 2
  4. Schildklieraandoening
  5. Nierfunctiestoornis
  6. Leveraandoening 

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Literatuur

Belangrijkste wijzigingen

  • BSE en CRP kunnen beide worden gebruikt voor het onwaarschijnlijker maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten. Aanbevolen wordt om regionaal te kiezen voor hetzij BSE, hetzij CRP.
  • In dit hoofdstuk is ook informatie opgenomen over algemeen laboratoriumonderzoek bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK).

ICPC-codering

A04     Moeheid/zwakte

Inleiding

De indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ is de meest voorkomende indicatie waarvoor huisartsen laboratoriumdiagnostiek aanvragen: analyses van het probleemgeoriënteerd laboratoriumonderzoek aanvragen in 2 regio’s laten zien dat een derde van de aanvragen 1 of meer tests vanuit de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ betreffen [Van Wijk 2002]3. Vaak zal het patiënten met klachten van vermoeidheid betreffen, echter: ook bij andere klachten die niet op een specifieke aandoening wijzen, zal de huisarts regelmatig algemeen onderzoek aanvragen als een van de stappen in het diagnostisch proces. Het aantal bepalingen dat wordt aangevraagd bij algemeen bloedonderzoek bij patiënten met aspecifieke klachten, moet zo veel mogelijk beperkt blijven. Reden hiervoor is dat de kans op een fout-positieve uitslag van een bepaling bij elke extra bepaling toeneemt [Van Wijk 2002]3.

  • Referentiewaarden van bepalingen worden gewoonlijk berekend in een groep gezonde personen, waarbij vaak de 2,5e en de 97,5e percentiel als grenzen worden genomen. Willekeurig uitgevoerd bloedonderzoek bij gezonde mensen resulteert daardoor in 5% afwijkende uitslagen die niet op ziekte wijzen.
  • De kans op een afwijkende uitslag neemt toe naarmate bij een persoon meer bepalingen worden aangevraagd. Bij 5 bepalingen is deze kans opgelopen tot 23%.
  • Daar komt nog bij dat in het geval van een lage priorkans op ziekte de kans op een fout-positieve uitslag bij voorbaat al groter is dan de kans op een terecht-positieve uitslag.

Het is daarom belangrijk om bij het algemeen bloedonderzoek een beperkt aantal bepalingen aan te vragen, met een zo klein mogelijke kans op fout-positieve uitslagen [Olde Hartman 2013]1:

  • Hb
  • BSE of CRP
  • glucosespiegel
  • TSH

Daarnaast zijn er door de LESA werkgroep 2 op indicatie te verrichten bepalingen vermeld:

  • eGFR
  • ALAT

Vooral ouderen hebben vaak een verminderde nierfunctie. De afname van de nierfunctie gaat zeer geleidelijk en veroorzaakt vaak aspecifieke klachten. Ter uitsluiting van een leveraandoening kan het aanvragen van de ALAT worden overwogen. Nadeel van de test is dat licht verhoogde ALAT-waarden door relatief onschuldige oorzaken (metabool syndroom, alcoholgebruik) vaak voorkomen. Dit beperkt de specificiteit voor ernstige leverpathologie.

Onderzocht is of de CRP een betere test is dan de BSE voor het minder waarschijnlijk maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten bij patiënten met moeheid en/of aspecifieke klachten (zie bijlage BSE en CRP).

Zowel de BSE als de CRP kan worden gebruikt bij de indicatie algemeen onderzoek bij patiënten met moeheid en/of aspecifieke klachten in de eerste lijn voor het onwaarschijnlijker maken van inflammatoire aandoeningen en maligniteiten.

  • Over maligniteiten is er onvoldoende literatuur beschikbaar om de keuze te maken tussen de BSE en CRP.
  • Mogelijk is de CRP accurater ten aanzien van inflammatoire aandoeningen en heeft deze test de voorkeur op grond van laboratoriumtechnische aspecten.
  • Daar staat tegenover dat er op basis van de huidige NZA-tarieven een significant verschil in kosten is ten bate van de BSE.

Het is verder niet wenselijk om voor algemeen onderzoek 2 tests met eenzelfde doel uit te voeren. Aanbevolen wordt om regionaal een keuze te maken voor hetzij BSE, hetzij CRP.

Algemeen bloedonderzoek bij patiënten met SOLK

Huisartsen gebruiken bij patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vaak de indicatie ‘algemeen bloedonderzoek’ [Olde Hartman 2013]1. Er is sprake van SOLK als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart.

Het is zeker bij patiënten met SOLK zaak het aantal bepalingen zo laag mogelijk te houden vanwege de impact die fout-positieve uitslagen kunnen hebben, vooral bij patiënten met ernstige SOLK. Een van de grote problemen bij SOLK is immers het onterechte gebruik van medische diagnostiek en therapie.

Er doen zich bij SOLK patiënten 2 situaties voor.

  • Alvorens de diagnose SOLK te kunnen stellen, heeft de huisarts soms behoefte aan een beperkt bloedonderzoek vanwege eigen onzekerheid over het ontbreken van een somatische verklaring. Het hier gedefinieerde ‘algemeen bloedonderzoek’ is dan een bruikbaar instrument.
  • Soms vermeldt de patiënt met SOLK ergens specifiek bang voor te zijn. Dan kan de huisarts kiezen voor een zeer beperkt bloedonderzoek: alleen voor de specifieke angst van de patiënt, bijvoorbeeld een ALAT-bepaling als de patiënt meldt bang te zijn ‘het aan de lever te hebben’.

1. Infectieziekten en maligniteiten

Bepaling

  • BSE of CRP

Indicatie

In de huisartsenpraktijk is bij aspecifieke klachten zoals vermoeidheid en malaise de kans op een inflammatoire aandoening of maligniteit laag. Bepaling van de BSE of CRP wordt in dit geval gebruikt om deze aandoeningen nog onwaarschijnlijker te maken.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen

BSE

  • De bezinking is een maat voor de snelheid van de geldrolvorming van de erytrocyten in de tijd. De geldrolvorming wordt beïnvloed door acutefase-eiwitten, waarvan fibrinogeen de belangrijkste is.
  • De BSE is tevens afhankelijk van de gammaglobulineconcentratie (vooral IgM is een zeer krachtige geldrolvormer).
  • Daarnaast is de BSE afhankelijk van het aantal erytrocyten (per mmol Hb-daling is het verschil per bezinking enkele millimeters).
  • De BSE is verhoogd bij een groot aantal ziekteprocessen die gepaard gaan met een verhoging van eiwitconcentraties, zoals infectieziekten, myocardinfarcten, reumatoïde artritis, auto-immuunziekten en mono- en polygammopathieën.
  • De BSE reageert traag op fysiologische veranderingen; in het begin van een ziekteproces duurt het enige dagen voordat de eiwitconcentratie voldoende hoog is om een verhoogde bezinking te krijgen.
  • Ook de halfwaardetijd van de BSE is lang, omdat de halfwaardetijd van de onderliggende eiwitten, die leiden tot verhoging, lang is. Voor fibrinogeen is de halfwaardetijd 4 dagen, voor gammaglobulinen is dat enkele weken.

CRP

  • De CRP is een acutefase-eiwit dat onder invloed staat van interleukine 6 en wordt geproduceerd in de lever.
  • CRP is een eiwit dat na een stimulans (trauma, infectie, ontsteking) verhoogd is.
  • Het CRP kent een breed bereik van 0-500 mg/l. De CRP reageert snel: de waarde kan binnen 6 tot 8 uur verdubbelen.
  • De halfwaardetijd van de CRP is ook 6 tot 8 uur.

Bepaling van de BSE of CRP is onvoldoende betrouwbaar om inflammatoire aandoeningen en maligniteiten aan te tonen of uit te sluiten. De huisarts moet zich bij de interpretatie van de uitslag realiseren dat BSE of CRP verhoogd kunnen zijn zonder relevante pathologie, en omgekeerd dat een normale BSE of CRP geen ernstige pathologie uitsluit.

Referentiewaarden [Pekelharing 2009]2

BSE

Neonaat

 

0-2 mm/uur

Kind

< 10 jr

3-13 mm/uur

Vrouw

≤ 50 jr

< 20 mm/uur

Vrouw

> 50 jr

< 30 mm/uur

Zwangere

1e/2e trimester

< 20 mm/uur

3e trimester

< 30 mm/uur

Man

≤ 50 jr

< 15 mm/uur

Man

> 50 jr

< 20 mm/uur

CRP

Neonaat

< 4 dagen

< 15 mg/l

>  4 dagen

< 10 mg/l

Kind

 

< 10 mg/l

Volwassene

 

< 10 mg/l

Verder beleid

Het verdere beleid is afhankelijk van de hoogte van de BSE/CRP, de leeftijd en de aard en de ernst van de klachten.

2. Anemie

Bepaling

  • Hb (indien afwijkend MCV en ferritine)

Indicatie

De Hb-waarde wordt bepaald ter uitsluiting van een anemie.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

Hb

Zie hoofdstuk Anemie

3. Diabetes mellitus type 2

Bepaling

  • Glucose

Indicatie

Om diabetes mellitus uit te sluiten, wordt het glucosegehalte in het bloed bepaald. Hierbij kan, uit praktische overwegingen, eventueel worden volstaan met een niet-nuchtere glucosewaarde.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

Glucose

Zie hoofdstuk Diabetes mellitus type 2

4. Schildklierfunctiestoornis

Bepaling

  • TSH (indien afwijkend vrij T4)

Indicatie

Ter uitsluiting van een schildklierfunctiestoornis kan het thyroïdstimulerend hormoon (TSH) worden bepaald.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

TSH

Zie hoofdstuk Schildklieraandoeningen

5. Nierfunctiestoornis

Bepaling

  • eGFR + creatinine

Indicatie

Bij ouderen kan de nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid) worden geschat aan de hand van het serumcreatininegehalte.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

eGFR + creatinine

Zie hoofdstuk Nieraandoeningen

6. Leveraandoening

Bepaling

  • ALAT

Indicatie

Door de bepaling van de alanineaminotransferase (ALAT) kan levercelschade worden aangetoond. Hoewel de incidentie en prevalentie van leveraandoeningen in de huisartsenpraktijk laag is, en daarom het aanvragen van een ALAT bij aspecifieke klachten doorgaans niet nodig is, kan men bij een gering vermoeden van een leveraandoening de ALAT bepalen om een leveraandoening met meer zekerheid uit te sluiten [Olde Hartman 2013]1.

Achtergrondinformatie bij de bepalingen, referentiewaarden en verder beleid

ALAT

zie hoofdstuk Leveraandoeningen

Bespreekpunten voor regionaal overleg

Regionale werkafspraken kunnen de basis vormen voor een diagnostisch toetsoverleg en regionale nascholing. Bij regionaal overleg tussen huisartsen en het huisartsen- of ziekenhuislaboratorium kan een aandachtspunt zijn:

  • Keuze voor BSE of CRP

Vermelding op het probleemgeoriënteerd aanvraagformulier

Algemeen onderzoek

Algemeen bloedonderzoek

 BSE of CRP

‪‪ Hb (indien afwijkend MCV, ferritine)

 Glucose (eventueel niet-nuchter)

 TSH (indien afwijkend vrij T4)

Op indicatie

‪ eGFR + creatinine (vooral ouderen)

‪ ALAT (vermoeden leveraandoening)

Literatuur

  1. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Van den Bentz Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56:222-30. 
  2. Pekelharing JM, Hooijkaas H, Punt JMHM, Smeets LC, Souverijn JHM. Handboek medische laboratoriumdiagnostiek. Houten: Prelum Uitgevers, 2009. 
  3. Van Wijk MA, Van der Lei J, Mosseveld M, Bohnen AM, Van Bemmel JH. Compliance of general practitioners with a guideline-based decision support system for ordering blood tests. Clin Chem 2002;48:55-60.