U bent hier

NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode

NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (Tweede herziening)

Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt KM..

NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (tweede herziening).Huisarts Wet 2012:55(3):112-25De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2003;46(7):369-87).

Belangrijkste wijzigingen

  • Deze standaard sluit aan bij de NHG-Standaard Preconceptiezorg.
  • De volledige begeleiding van het eerste trimester van de zwangerschap is door de huisarts optioneel.
  • De behandeling van ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap volstaat met eenmaal daags ferrofumaraat 200 mg in plaats van driemaal daags.
  • De behandeling bij mastitis bestaat in de eerste plaats uit een goede lediging van de aangedane borst.
  • De meestvoorkomende problemen bij borstvoeding zijn toegevoegd.
  • Er is informatie opgenomen over gastro-oesofageale reflux bij de pasgeborene en over huidaandoeningen bij de zwangere en de pasgeborene.
  • Samenwerkingsafspraken zijn opgenomen in de standaard.

Kernboodschappen

  • Voor de gezondheid van de zwangere is een adequate overdracht en consultatie tussen de huisarts en verloskundige van belang.
  • Denk bij zwangeren met bovenbuikspijn, hoofdpijn, visusklachten of algehele malaise aan pre-eclampsie en HELLP.
  • Zwangere vrouwen hebben de eerste zwangerschapscontrole rond de amenorroeduur van negen weken.
  • De Verloskundige Indicatielijst (VIL) is het uitgangspunt voor risicoselectie.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode geeft richtlijnen voor de taken van de huisarts op het gebied van de verloskundige zorg, ook indien de huisarts zelf geen bevallingen begeleidt. Een deel van de zwangere vrouwen wendt zich direct tot de verloskundig hulpverlener (verloskundige of gynaecoloog), daarnaast zal een aantal vrouwen eerst contact opnemen met de huisarts. In de praktijk blijkt dat de niet-verloskundig actieve huisarts zelden het eerste trimester van de zwangerschap actief begeleidt. Deze standaard gaat uit van de situatie dat de huisarts de zwangere naar de verloskundige of gynaecoloog verwijst nadat de huisarts in een eerste contact met de zwangere een verkorte anamnese afneemt en beperkte voorlichting geeft. Het volledige takenpakket in het eerste trimester wordt beschreven, maar is hoofdzakelijk ter kennisgeving. De onderbouwing van de voorlichting, die vroeg in de zwangerschap wordt gegeven, is eerder beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Daarnaast worden richtlijnen voor de algemeen medische taken tijdens de zwangerschap en tijdens de kraamperiode gegeven. Aangezien veel problemen tijdens de zwangerschap ook in de kraamperiode voorkomen, zijn deze richtlijnen in hetzelfde hoofdstuk beschreven.

De prenatale controles na het eerste trimester en de begeleiding tijdens de baring komen in deze standaard niet aan de orde. In de NHG-Standaard Miskraam wordt het beleid beschreven bij het vermoeden van een miskraam.

De taken van de huisarts in de kraamperiode kunnen worden onderscheiden in de kraambedbegeleiding en de diagnostiek en behandeling van eventuele morbiditeit in de gehele kraamperiode van de eerste zes weken. Hoewel de kraambedbegeleiding voornamelijk zal worden uitgevoerd door verloskundigen en huisartsen die zelf bevallingen begeleiden, kan iedere huisarts worden verzocht ze te verrichten. De richtlijnen in deze standaard beogen te bevorderen dat iedere huisarts in staat is controles gedurende de eerste tien dagen uit te voeren, ook als dat slechts incidenteel noodzakelijk is.

Tijdens zwangerschap en kraamperiode kunnen huisartsen en verloskundigen tegelijkertijd betrokken zijn bij de zorg voor de zwangere of de pasgeborene. Ongeveer de helft van alle vrouwen consulteert de huisarts tijdens de zwangerschap.1) Het is van belang dat de vrouw weet bij wie zij waarvoor terecht kan. De overlap in zorg maakt het de gezamenlijke verantwoordelijkheid van huisarts en verloskundige om de relevante informatie tijdig uit te wisselen, goede werkafspraken te maken en elkaar laagdrempelig te consulteren of naar elkaar te verwijzen. Zo kunnen zij de eerstelijnszorg versterken en continuïteit van zorg waarborgen.

In de laatste paragraaf van deze standaard staan de aanbevelingen voor samenwerking en worden aandachtspunten voor regionale werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen beschreven.

Indeling NHG-Standaard Zwangerschap en Kraamperiode

Inleiding

Huisartsgeneeskundige taken van het eerste trimester

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw

De kraamperiode

Het eenmalige kraambezoek van de huisarts

Voeding

De rol van de huisarts bij taken van de JGZ

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg van de pasgeborene

Kraambedbegeleiding

Samenwerkingsafspraken

Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschapNHG Samenvattingskaart

De begeleiding in het eerste trimester omvat risico-inventarisatie, voorlichting en het bespreken van prenatale screening. De Verloskundige Indicatielijst (VIL) is leidend bij de risico-inventarisatie.2 )Vrouwen melden zich soms eerst bij de huisarts, omdat ze medicatie gebruiken, aan een chronische aandoening lijden die extra medische zorg in de zwangerschap vergt, uit onbekendheid van het systeem of andere persoonlijke redenen. Hier staan de taken beschreven van de huisarts die als eerste contact heeft met de zwangere (tabel 1):

  • Ga eerst na of de zwangerschap gewenst is. Zo niet, dan heeft de huisarts een taak bij het verhelderen van de hulpvraag en de vrouw te wijzen op de mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap.3)
  • Schat de zwangerschapsduur in met behulp van de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie. In verband met eventuele prenatale screening, zoals de combinatietest, is een eerste contact met de verloskundig hulpverlener gewenst vóór negen weken amenorroeduur. De berekening met behulp van de eerste dag van de laatste menstruatie is een schatting, bepaling van de uitgerekende datum geschiedt aan de hand van een eerstetrimesterecho.
  • Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen, raadpleeg het boek Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding en/of de NHG-Standaard Preconceptiezorg.4)
  • Geef de volgende voorlichting die betrekking heeft op de prille zwangerschap:5)
    • Neem foliumzuur 0,4-0,5 mg per dag tot en met de amenorroeduur van 10 weken;
    • Vermijd het gebruik van alcohol en drugs;
    • Stop met roken, dit geldt ook voor huisgenoten/partner;
    • Stop en start geen geneesmiddelen zonder overleg met de arts, dit geldt ook voor middelen zonder recept. Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is;6)
    • Was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij tuinieren of kattenbak verschonen (preventie toxoplasmose);
    • Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten. Vermijd mogelijk gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna niet of onvoldoende worden verhit, zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeria).
    • Bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap TSH, het vrije T4 en bij de ziekte van Graves ook de TSH-receptorantistofspiegel.
  • Verwijs de vrouw voor verloskundige begeleiding naar de verloskundige of gynaecoloog. De indicaties voor tweedelijnsbegeleiding staan vermeld in de Verloskundige Indicatielijst (www.nhg.org/pcz). Vermeld bij verwijzing het medicijngebruik en andere relevante zaken uit de voorgeschiedenis voor de begeleiding van de zwangerschap, zie kader Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog.

Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog

  • Algemeen: vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner; doorgemaakte varicella.
  • Obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s).
  • Psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese.
  • Intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs.
  • Arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.

Geef alvast de passende patiëntenbrief mee: ‘Wel of geen onderzoek van mijn kind tijdens de zwangerschap (prenatale screening)’, of ‘Onderzoek van uw kind bij een verhoogde kans op een afwijking (prenatale diagnostiek)’. Het paar komt dan beter voorbereid op de eerste controle bij de verloskundig hulpverlener. In het eerste trimester wordt met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening met behulp van de combinatietest en 20-wekenecho besproken. De combinatietest is een kansbepalende test op de trisomieën 21, 13 en 18.7) Bij een grotere kans dan 1:200 op een aandoening volgt desgewenst prenatale diagnostiek in de vorm van een vlokkentest of vruchtwaterpunctie.8) Vrouwen van 36 jaar en ouder kunnen ook direct voor prenatale diagnostiek kiezen en de risicoschatting overslaan.

Het aanvragen van het eerstetrimesterbloedonderzoek, de PSIE (Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie) en het vaststellen van de zwangerschapsduur met termijnecho is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog.

Op indicatie wordt de PSIE aangevuld met:

  • rubella-antistoffen, indien niet gevaccineerd is;9)
  • varicella-antistoffen, indien anamnestisch geen waterpokken zijn doorgemaakt; parvo-B19-serologie, bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs;
  • (niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-existente diabetes mellitus;10)
  • hemoglobinopathiedragerschapscreening bij afkomst uit risicolanden (NHG-Standaard Preconceptiezorg).

Stem regionaal met de verloskundigen af wie extra bloedbepalingen op indicatie doet en zorg dat beide hulpverleners een kopie van de uitslag ontvangen. Een volledig overzicht van de eerste trimesterbegeleiding door de verloskundige/verloskundig actieve huisarts is beschreven in noot 11.11)

Tabel 1 Checklist indien huisarts verwijst naar verloskundige of gynaecoloog

  • Ga na of zwangerschap gewenst is.
  • Schat de zwangerschapsduur.
  • Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen en bespreek met de vrouw het belang van zwangerschapsmelding aan haar vaste apotheek.
  • Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria).
  • Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is m.b.v. Verloskundige Indicatielijst.
  • Verwijs het paar met verwijsbrief naar verloskundige of gynaecoloog. Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op Downsyndroom wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog.
  • Wijs bij vrouwen ouder dan 36 jaar (of wanneer de vrouw bij 18 weken zwangerschap 36 jaar zou zijn) op de mogelijkheid van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie).

Ter ondersteuning van de voorlichting wordt de folder ‘Zwanger! Algemene informatie’ aan de zwangere meegegeven. De folder is te downloaden of gratis te bestellen bij het RIVM www.rivm.nl/pns/folders-bestellen. Behalve van de folder kan gebruik worden gemaakt van consultondersteunende voorlichting in de vorm van de NHG-Patiëntenbrieven ‘Klachten tijdens de zwangerschap’; ‘Voeding tijdens de zwangerschap’; ‘Zwangerschap en bloedonderzoek’; ‘Zwangerschap algemeen’.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouwNHG Samenvattingskaart

De zwangere vrouw krijgt van de verloskundige een kopie van het dossier met zwangerschapsgegevens en controles (de zwangerschapskaart). Vermeld relevante gegevens op deze zwangerschapskaart wanneer pathologie wordt vastgesteld of medicatie wordt voorgeschreven. Spoedeisende aandoeningen, waarvoor directe verwijzing naar de gynaecoloog nodig is, zoals premature weeën, prematuur vruchtwaterverlies of vaginaal bloedverlies, worden niet in de standaard beschreven.

De volgende onderwerpen worden in deze standaard besproken:12)

AnemieGeweldMisselijkheid en braken
Angst/depressieHemorroïden en obstipatiePsychose
AstmaHypertensie/HELLP/pre-eclampsieSchildklieraandoeningen
BekkenpijnIncontinentieSeks
Diabetes MellitusInfectiesTrombose
EczeemJeukVarices
FluorklachtenMigraineZuurbranden

AnemieNHG Samenvattingskaart

De meest frequente oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse afkomst zijn ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort. De kans op ijzergebreksanemie is vergroot bij vrouwen met slechte of afwijkende voedingsgewoonten, bij zwangere tieners, bij vrouwen met een nieuwe zwangerschap binnen een jaar na de voorgaande bevalling, bij een meerlingzwangerschap, bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst en bij zwangere dragers van een hemoglobinopathie.

Tijdens de zwangerschap treedt verdunning op van het bloed. De plasmahoeveelheid neemt namelijk meer toe dan de toename van het aantal erythrocyten waardoor de grenswaarden voor anemie afhankelijk zijn van de zwangerschapsduur, zie (tabel 2).

Tabel 2 Grenswaarden voor anemie bij zwangeren naar zwangerschapsduur

Amenorroeduur (wkn)Hb (mmol/l)
T/m 137,1
14-176,8
18-216,5
22-376,3
Vanaf 386,5
Post partum 1-56,5
67,2

Het Hb wordt door de verloskundig hulpverlener standaard bepaald in het eerste trimester en bij 30 weken. Verloskundigen behandelen ijzergebreksanemie volgens dezelfde richtlijnen en verwijzen naar de huisarts voor verdere diagnostiek als Hb-stijging uitblijft na ijzertherapie of bij een MCV < 70 fl of MCV > 100 fl. Het hieronder beschreven beleid zal dus meestal door de verloskundige/gynaecoloog worden uitgevoerd, tenzij de zwangere zich rechtstreeks bij de huisarts heeft gemeld met klachten.

  • Bepaal MCV bij een Hb onder de grenswaarde tijdens de zwangerschap. Een MCV-waarde tussen de 80 en 100 fl duidt waarschijnlijk nog op hemodilutie. Een microcytaire anemie (MCV < 80 fl) past bij de diagnose ijzergebreksanemie of hemoglobinopathie. Microcytaire anemie met een MCV < 70 fl kan wijzen op een ernstige ijzergebreksanemie maar ook op dragerschap van hemoglobinopathie of op een chronische ziekte. Een macrocytaire anemie (MCV > 100 fl) wijst op een megaloblastaire anemie (vitamine-B12 - of foliumzuurdeficiëntie) of een hemolytische anemie.
  • Schrijf bij ijzergebreksanemie 1 dd 200 mg ferrofumaraat voor.13) Controleer het Hb na 4 weken. Na normalisatie van het Hb, waarbij rekening wordt gehouden met de zwangerschapduur, wordt de ijzermedicatie nog 6 weken in gehalveerde dosering (of 1 tablet ferrofumaraat om de dag) gecontinueerd ter aanvulling van de ijzerreserves. Na de partus wordt de inname van ijzerpreparaten enkele dagen onderbroken en voortgezet nadat de ontlasting weer op gang is gekomen.
  • Controleer bij vrouwen die al ijzersuppletie hadden rond de partus zes weken na de bevalling het Hb.
  • Bepaal het ferritinegehalte bij zwangere dragers van thalassemie voor het aantonen van ijzergebreksanemie. Het MCV is fysiologisch verlaagd bij thalassemiedraagsters.
  • Verricht aanvullende diagnostiek bij zwangeren met een zeer laag Hb (< 5,6 mmol/l) bij een MVC < 70 fl of bij macrocytaire anemie volgens de NHG-Standaard Anemie.
  • Schrijf bij anemie door foliumzuurgebrek 1 dd 1 tot 2 tabletten van 0,5 mg foliumzuur voor. Indien bij controle na 4 weken blijkt dat het Hb is gestegen, wordt de behandeling gecontinueerd tot 6 tot 12 weken na normalisatie van het Hb.
  • Raadpleeg voor de behandeling van vitamine-B12-deficiëntie de NHG-Standaard Anemie.

Geef de volgende NHG-Patiëntenbrieven mee: ‘Bloedarmoede tijdens de zwangerschap’ of ‘Bloedarmoede na de bevalling’.

Anemie en hemoglobinopathie

Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met een hemoglobinopathie als oorzaak van anemie. Raadpleeg de NHG-Standaard Anemie voor meer achtergrondinformatie over hemoglobinopathieën.

  • Vraag aanvullend onderzoek aan indien aan het begin van de zwangerschap een laag Hb of een microcytaire anemie wordt gevonden bij iemand uit de risicogroepen voor hemoglobinopathie, indien dit nog niet eerder is aangevraagd. Dit kan door bij voorkeur een Hb-chromatografietest (HPLC) aan te vragen of anders een Hb-electroforesetest.
  • Bespreek bij dragerschap van de vrouw zo vroeg mogelijk in de zwangerschap partneronderzoek op (dragerschap van) hemoglobinopathie. Verwijs wanneer beide ouders drager blijken te zijn van een hemoglobinopathie naar een klinisch genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek.
  • Adviseer foliumzuursuppletie gedurende de hele zwangerschap voort te zetten bij dragers van een hemoglobinopathie (0,5 mg per dag).

Angst/depressieNHG Samenvattingskaart

Tijdens en na de zwangerschap kunnen stemmingsproblemen optreden.14 )Gedurende de zwangerschap komt een depressie iets vaker voor dan buiten de zwangerschap. Onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap kan negatieve effecten hebben, zoals verminderde foetale groei, inadequate voeding, roken, alcoholgebruik en slechtere opkomst op prenatale controles.

Na de bevalling kan een postpartumdepressie optreden. Bij 10 tot 15% van de vrouwen ontstaat juist in deze periode een depressie. Een depressie heeft gevolgen voor de hechting en de interactie met het kind. Het risico is hoger bij vrouwen met een depressie in de voorgeschiedenis (25 tot 30%) en depressieve klachten gedurende de zwangerschap; bij een eerder doorgemaakte postpartumdepressie is de kans op herhaling naar schatting 50%. Factoren die het risico ook kunnen verhogen zijn: ontevredenheid over de relatie, inadequate sociale steun en stressvolle life-events gedurende de zwangerschap. Het beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen. Daarnaast spelen relatief vaak ambivalente en negatieve gevoelens tegenover het kind, bezorgdheid niet voor het kind te kunnen zorgen, obsessieve gedachten het kind schade te berokkenen, angsten en suïcidale gedachten. Soms presenteert een depressie zich met algemene klachten, zoals moeheid, maar ook klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind kunnen een signaal zijn. Denk aan seksuele traumatische voorvallen in het verleden bij angsten en klachten van paniek in de kraamperiode. De partus kan als een zodanige indringende lichamelijke en emotionele gebeurtenis worden beleefd dat posttraumatische klachten luxeren.

  • Zoek samen met de ouders naar mogelijkheden voor (praktische) ondersteuning in het dagelijkse leven en spreek intensieve controles af, afhankelijk van de ernst.
  • Raadpleeg respectievelijk de NHG-Standaard Depressie (2012) of de NHG-Standaard Angst (2012) voor de diagnostiek en behandeling van een (postpartum)depressie of angststoornis.
  • Verwijs vrouwen voor het bepalen van de plaats van antidepressiva in de zwangerschap of tijdens lactatie.

AstmaNHG Samenvattingskaart

Benadruk bij vrouwen met astma het belang van een goede instelling. De voorkeursmedicatie staat beschreven in de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

BekkenpijnNHG Samenvattingskaart

Bekkenpijn betreft houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwangerschap of partus, en is gelokaliseerd in de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, met of zonder uitstraling naar de achterkant van het bovenbeen. Soms is er ook een typische waggelgang. Pijn of toename van pijn leidt niet tot schade. Uitleg om de activiteiten te doseren is meestal voldoende.

  • Voor oefentherapie tijdens de zwangerschap is onvoldoende bewijs. De beste benadering lijkt vooralsnog geruststelling, eventueel ondersteund met pijnstillende medicatie. De 'bekkenband' is niet bewezen effectief.
  • Geef bij veel pijn en beperkingen voorlichting en ADL-adviezen.
  • Het beleid na de bevalling is niet anders dan voor de bevalling. Stabiliserende oefeningen onder begeleiding van een (bekken)fysiotherapeut zijn te overwegen als klachten na de zwangerschap langdurig blijven bestaan.15)

Diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetesNHG Samenvattingskaart

Zwangeren met pre-existente diabetes worden vanwege het hogere risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten in de tweede lijn begeleid. Bij deze vrouwen kan in de zwangerschap een retinopathie verslechteren. Retinopathiescreening volgt drie tot zes maanden na de bevalling. De internist kan de huisarts verzoeken deze screening aan te vragen.16)

Diabetes mellitus die zich in de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt, wordt zwangerschapsdiabetes genoemd. De prevalentie is ongeveer 3 tot 6% van alle zwangerschappen.17 ) Over de screening, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes is weinig onderbouwing en consensus. De meeste vrouwen (> 80%) met zwangerschapsdiabetes kunnen met een dieet alleen worden behandeld. Een deel wordt behandeld met insuline. De huisarts wordt door de verloskundig hulpverlener op de hoogte gebracht van de diagnose en behandeling. Ongeveer 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt diabetes mellitus in de volgende 5 jaar.

  • Controleer 6 weken post partum de nuchtere glucose. Na zwangerschapsdiabetes hebben vrouwen een verhoogde kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2. Het beleid voor screening staat beschreven in de NHG-Standaard Diabetes Mellitus.
  • Vóór een volgende geplande zwangerschap wordt aanbevolen te screenen op diabetes mellitus, zie de NHG-Standaard Preconceptiezorg. Screening in het kraambed bij moeders van kinderen met een hoog geboortegewicht wordt niet aanbevolen.18)

Eczeem en allergie NHG Samenvattingskaart

Eczeem kan tijdens de zwangerschap zowel exacerberen als verbeteren. Lokale corticosteroïden, de klasse-1- en -2-preparaten kunnen veilig gebruikt worden in de zwangerschap. Bij hogere doseringen is er een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Een dieet tijdens de zwangerschap met als doel allergieën bij het kind te voorkomen is niet zinvol, zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid. In de NHG-Standaard Allergische rhinitis wordt de behandeling van rhinitis tijdens de zwangerschap beschreven.19)

Fluor vaginalisNHG Samenvattingskaart

Vaginale fluor neemt fysiologisch toe in de zwangerschap. Als er geen klachten zijn, is er geen behandeling nodig. De behandeling bij klachten staat beschreven in de NHG-Standaard Fluor vaginalis.20)

GeweldNHG Samenvattingskaart

De huisarts heeft een taak in signalering van geweld in het gezin. Dit kan zowel partnergeweld als kindermishandeling betreffen. Verloskundigen hebben een afgeleide meldcode voor signalering kindermishandeling en huiselijk geweld tijdens de zwangerschap (www.knov.nl). Wees bij buiktrauma’s alert op mogelijke mishandeling als oorzaak. Denk bij risicozwangerschappen van verslaafde vrouwen, psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten aan de mogelijkheid om een voormelding te doen bij het AMK voor een onafhankelijk onderzoek.

Hemorroïden en obstipatieNHG Samenvattingskaart

Veel vrouwen hebben tijdens de zwangerschap last van hemorroïden, de prevalentie is bijna 85%.21 )De toename is een gevolg van hormonale veranderingen en verhoogde abdominale druk. De klachten kunnen zeer hinderlijk zijn. Wanneer de vrouw ook last van obstipatie heeft, worden de adviezen gevolgd van de NHG-Standaard Obstipatie. In de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies wordt het beleid bij hemorroïden beschreven. Een acuut getromboseerde anale randvene komt regelmatig voor in het kraambed, de huisarts verricht via een incisie evacuatie van de trombus.

Hypertensie/pre-eclampsie/HELLPNHG Samenvattingskaart

In de tweede helft van de zwangerschap kan een zwangere vrouw hypertensie ontwikkelen en hypertensieve complicaties, zoals pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie met proteïnurie), eclampsie (zwangerschapshypertensie met insulten) en HELLP. Het HELLP-syndroom is een ernstige, multisysteemcomplicatie die zich kenmerkt door hemolyse, gestoorde leverfuncties en een verlaagd aantal trombocyten. HELLP kan ook optreden zonder verhoogde bloeddruk of proteïnurie.

Belangrijkste risicofactoren die het risico op pre-eclampsie en HELLP verhogen zijn pre-eclampsie in de vorige zwangerschap, BMI voor de zwangerschap > 35, het ontbreken van de midpregnancy drop of bloeddrukstijging voor de 30e week.22) De huisarts kan met deze aandoeningen te maken krijgen wanneer de zwangere zich meldt met klachten die ze niet in eerste instantie relateert aan de zwangerschap of bloeddruk. Het ziektebeeld kan zich snel ontwikkelen, soms gaan de symptomen vooraf aan verhoging van bloeddruk of proteïnurie.

Tabel 3 Symptomen bij pre-eclampsie/HELLP

Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen
Hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet)
Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien)
Misselijkheid en/of braken
Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)
Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten

Na de bevalling is het risico op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom nog niet verdwenen. Dertig procent van de diagnoses pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom wordt in de kraambedperiode (één tot tien dagen na de bevalling) gesteld.

  • Klachten (één van de genoemde symptomen uit tabel 3 in de tweede helft van de zwangerschap) vormen een indicatie voor een met de hand gemeten bloeddruk. Bepaling van urine-eiwit met behulp van een dipstick wordt niet meer aanbevolen, aangezien deze niet betrouwbaar genoeg is voor het aantonen of uitsluiten van een proteïnurie. Een EKR-bepaling (eiwit/kreatinine-ratio) is een alternatief, en kan worden ingezet na overleg met de verloskundig hulpverlener.23)
  • Indien de huisarts een verhoogde bloeddruk (RR systolisch ≥ 130 en/of diastolisch ≥ 85) of pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk constateert, wordt contact opgenomen met de verloskundig hulpverlener voor overleg over verdere actie.
  • Verwijs een zwangere met een tensie van ≥ 160 systolisch of ≥ 100 diastolisch of een zwangere met hypertensie en pre-eclamptische klachten direct naar de tweede lijn.
  • De zorgverlener die de kraambedcontroles op zich neemt meet de bloeddruk 24 tot 48 uur na de bevalling en aan het einde van het kraambed. Overleg met de gynaecoloog bij een tensie van ≥ 140/90 en bij klachten.

IncontinentieNHG Samenvattingskaart

Stressincontinentie voor urine kan zowel in de zwangerschap als na de bevalling ontstaan.24) De prevalentie in de eerste 3 maanden post partum is ongeveer 30%. Bekkenbodemoefeningen zijn aangewezen voor stressincontinentie van urine. De oefeningen zijn ook zinvol bij fecale incontinentie, zo nodig onder begeleiding van een op dit gebied bekwame fysiotherapeut. Raadpleeg de NHG-Standaard Incontinentie voor urine.

InfectiesNHG Samenvattingskaart

Infecties tijdens de zwangerschap

Urineweginfecties

Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor. Het beleid bij zwangeren wijkt af van het beleid bij infecties buiten de zwangerschap en is beschreven in de NHG-Standaard Urineweginfecties.

  • Meld een gevonden groep-B-streptokok bij een urinekweek aan de verloskundig hulpverlener. Bij een positieve urinekweek met groep-B-streptokokken tijdens de zwangerschap is tijdens de bevalling intraveneuze antibiotische profylaxe geïndiceerd.
(Virale) infecties

Sommige virusinfecties leiden in een klein aantal gevallen tot intra-uteriene vruchtdood of aangeboren afwijkingen bij het kind. Een infectie vóór de twintigste zwangerschapsweek met het rubellavirus (rode hond), het varicella-zostervirus (waterpokken)25) of het parvo-B19-virus (erythema infectiosum of vijfde ziekte) kan foetale afwijkingen geven.

Een besmetting met het cytomegalovirus kan tijdens de hele zwangerschap leiden tot foetale afwijkingen. Meestal verloopt een dergelijke infectie voor de moeder subklinisch.

Bij een daadwerkelijke infectie van rubella of parvo B19 is prenataal onderzoek naar de conditie van de vrucht geïndiceerd. Bij een ernstige foetale anemie ten gevolge van parvo-B19-infectie kan eventueel een intra-uteriene bloedtransfusie worden gegeven. Therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie van rubella- of parvo-B19-virus tijdens de zwangerschap zijn er niet. Meer informatie over deze virusinfecties en over toxoplasmose en listeria is te vinden in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Infecties perinataal

Een neonatale infectie met het waterpokken en/of herpesvirus kan levensbedreigend zijn voor de zuigeling van een moeder die deze infectie rond de partus doormaakt. Een waterpokkeninfectie bij de moeder tussen vijf dagen voor en twee dagen na de bevalling is een indicatie voor toediening van het varicella-immunoglobuline bij het kind. Varicella-immunoglobuline toedienen wanneer er al waterpokken zichtbaar zijn, is niet meer zinvol.

Een primaire vulvaire herpes-simplexinfectie bij moeder kan durante partu overgedragen worden aan het kind en is een indicatie voor een keizersnede. Een labiale herpes-simplexinfectie (koortslip) bij moeder of verzorger kan (postnataal) worden overgedragen aan het kind. Adviseer een goede handenhygiëne.26)

Infecties post partum

Mastitis wordt beschreven bij borstvoeding.

Endometritis

Bij stinkende afscheiding zonder koorts kan een afwachtend beleid worden gevoerd. Heeft de vrouw koorts, dan is er mogelijk sprake van endometritis.27) Endometritis presenteert zich meestal rond de derde of vierde dag. Buikpijn is daarbij geen obligaat symptoom.

Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder ter opsporing van placentarest wordt niet aangeraden, aangezien het echoscopisch beeld bij vrouwen met endometritis niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd.

  • Verwijs klinisch zieke vrouwen en vrouwen die door middel van een keizersnede bevallen zijn naar de gynaecoloog.
  • Overleg met degene die de bevalling heeft gedaan of er twijfel was aan de compleetheid van de placenta, verwijs naar de gynaecoloog bij verdenking placentarest.
  • Overleg bij bekend MRSA-dragerschap met de arts-microbioloog.
  • Als de vrouw niet ernstig ziek is, kan endometritis thuis worden behandeld met amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen. Borstvoeding kan doorgang vinden bij deze medicatie.
  • Controleer het effect van de behandeling dagelijks, vanwege een mogelijk foudroyant beloop bij de – overigens relatief geringe – kans dat de infectie veroorzaakt wordt door een betahemolytische streptokok uit groep A (‘kraamvrouwenkoorts’).
  • Verwijs bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij uitblijven van verbetering na 48 uur.
Infectie ruptuur
  • Behandel een infectie van de ruptuur of de episiotomie door een aantal hechtingen te verwijderen of het knoopje los te knippen bij een intracutane hechting. Adviseer de wond dagelijks te spoelen met water.

Jeuk in de zwangerschapNHG Samenvattingskaart

Jeuk met huidafwijkingen kan passen bij specifieke zwangerschapsdermatosen zoals het meest voorkomende pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) of ook wel PEP (polymorphic eruption of pregnancy) genoemd, zie voor foto’s www.huidinfo.nl. Deze afwijkingen verdwijnen vanzelf post partum (weken tot maanden).

  • Behandel bij veel jeukklachten met indifferente middelen, mentholcrèmes en soms kortdurend lokale corticosteroïden. Overleg bij zeer ernstige klachten met een dermatoloog of gynaecoloog voor behandeling met orale corticosteroïden.
  • Onderscheid pemphigoid gestationis, een zeer zeldzame vesicobulleuze aandoening, welke geassocieerd is met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind. Deze aandoening kenmerkt zich in tegenstelling tot de andere huidaandoeningen in de zwangerschap door een aangedane navel en vereist verwijzing naar de gynaecoloog.
  • Bepaling van galzure zouten (cholaat) is aangewezen bij hevige jeuk zonder huidafwijkingen om zwangerschapscholestase op te sporen. Verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende leverfunctiewaarden.28)

Migraine NHG Samenvattingskaart

Bij de meeste vrouwen verminderen de aanvallen tijdens de zwangerschap. Triptanen hebben vasoconstrictieve eigenschappen en worden afgeraden tijdens de zwangerschap. NSAID’s mogen niet worden gebruikt tijdens het eerste en derde trimester van de zwangerschap.

  • Paracetamol en metoclopramide zijn middelen die veilig gebruikt kunnen worden.
  • Bij een ernstige aanval kan als enige van de triptanen sumatriptan overwogen worden.
  • Adviseer bij lactatie de eerste drie uur na de gift van sumatriptan de borstvoeding te vervangen door reeds afgekolfde moedermelk of kunstvoeding.29) Post partum kunnen NSAID’s ook bij borstvoeding worden gebruikt.

Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)NHG Samenvattingskaart

Misselijkheid en braken treden ongeveer bij de helft van de zwangeren op. De klachten beginnen vóór de negende zwangerschapsweek en zijn bij 90% van de vrouwen verdwenen na 4 maanden zwangerschap en kunnen dan als fysiologisch worden beschouwd. Bij langer aanhoudende klachten of bij klachten die later in de zwangerschap ontstaan, moet men bedacht zijn op andere oorzaken en is nader onderzoek geïndiceerd. Denk bij misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP.

Bij fysiologische vormen van misselijkheid en zwangerschapsbraken is de beste benadering de zwangere zelf te laten ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt. Soms helpen frequente kleine maaltijden en rust, want vermoeidheid kan de misselijkheid verergeren. Meestal blijven de problemen beperkt en gaan ze vanzelf over.30)

  • Bij matige klachten kan als zelfzorg gember (4 dd 250 mg) worden geadviseerd.31)
  • Bij ernstige hinder kan medicatie wenselijk zijn. In aanmerking komen meclozine of metoclopramide. Start met meclozine 12,5 mg ’s avonds tot maximaal 2 dd 12,5 mg. Geef als tweede keus metoclopramide, maximaal 3 dd 10 mg. Meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B6) wordt niet aangeraden vanwege het ontbreken van bewijs dat vitamine B6 bijdraagt aan het verminderen van de misselijkheid.
  • Staak de medicatie bij verbetering of na het eerste trimester. Als het braken dusdanig ernstig is dat dehydratie dreigt en ketonen in de urine verschijnen, spreekt men van hyperemesis gravidarum en is verwijzing geïndiceerd.

PsychoseNHG Samenvattingskaart

Direct post partum ontwikkelt naar schatting 0,1 tot 0,2% van de vrouwen een psychose, een acuut beeld dat direct ingrijpen vergt, mede vanwege gevaar voor het kind. Het risico op een postpartumpsychose is sterk verhoogd onder vrouwen met een bipolaire (manisch-depressieve) stoornis en vrouwen die eerder een postpartumpsychose doormaakten. Het beeld wordt gekenmerkt door 2 tot 3 dagen post partum, acuut optredende en zich snel ontwikkelende symptomen: van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak met betrekking tot het kind).

  • Verwijs bij een vermoeden van een psychose naar de psychiater of crisisdienst.

SchildklierfunctiestoornisNHG Samenvattingskaart

  • Bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap TSH, het vrije T4 en bij patiënten met de ziekte van Graves de TSH-receptorantistofspiegel.
  • Vrouwen met hypothyreoïdie die goed zijn ingesteld zonder TSH-receptorantistoffen worden door de huisarts en verloskundige begeleid. Verhoog de dosering thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld, controleer de T4 en TSH elke 4 weken. Streef naar een TSH-waarde van 1 tot 2 mU/l.
  • Verlaag direct na de bevalling de dosering thyroxine naar de dosering van vóór de zwangerschap. Zie verder de NHG-Standaard Preconceptiezorg en de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.
  • Verwijs vrouwen die medicatie tegen hyperthyreoïdie gebruiken en vrouwen met TSH-receptorantistoffen naar de internist en gynaecoloog.

Seks tijdens en na de zwangerschapNHG Samenvattingskaart

Seks tijdens de zwangerschap is onschadelijk. Alleen bij gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of gevorderde ontsluiting bij premature weeën is coïtale seks af te raden. Na de bevalling worden door 65% van de vrouwen seksuele problemen gerapporteerd. Oorzaken zijn onder meer perineum pijn ten gevolge van ruptuur of episiotomie, een verlaagd libido door vermoeidheid, maar ook een slijmvliesatrofie door laagoestrogene status (in het bijzonder bij borstvoeding) kan een rol spelen.32)

  • Vertel bij dyspareunie dat klachten meestal vanzelf overgaan, mits er voldoende aandacht is voor seksuele opwinding en vochtig worden van de vagina. Adviseer daarnaast glijmiddelen of indifferente middelen zoals lanettecrème bij dyspareunie na de partus.

TromboseNHG Samenvattingskaart

Tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap en in het kraambed is aangewezen bij vrouwen met een bewezen verhoogd risico, zoals vrouwen met bekende stollingsstoornissen of trombose in de voorgeschiedenis, zie de NHG-Standaard Preconceptiezorg.33)

Bij vermoeden van trombose in het kraambed zie de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose.

Varices benen/vulvaNHG Samenvattingskaart

Varices van de vulva komen tijdens de zwangerschap voor bij 10 tot 20% van de vrouwen. Ze ontstaan in de derde of vierde maand en verdwijnen doorgaans spontaan na de bevalling.

  • Bij ontstaan of verergering van varices in de benen tijdens de zwangerschap kan het dragen van steunkousen worden geadviseerd. Voor meer details zie de NHG-Standaard Varices.

ZuurbrandenNHG Samenvattingskaart

Adviseer bij nachtelijk zuurbranden het hoofdeinde van het bed te verhogen. Bij zuurbranden dat zodanig hinderlijk is dat behandeling gewenst wordt, wordt als eerste keus een antacidum voorgeschreven.34)

  • Schrijf een suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide voor, de dosering geschiedt op geleide van de klachten, met een maximum van 4 dd 15 ml. Het middel dient een uur na de maaltijden en/of voor de nacht te worden ingenomen.
  • Als klachten niet verminderen met een antacidum schrijf dan een H2-receptorantagonist voor, de meeste ervaring bij zwangeren is met ranitidine, 2 keer daags 150 mg.
  • Bij persisterende refluxklachten, niet reagerend op antacida of een H2-receptorantagonist, schrijft de huisarts bij zwangere vrouwen omeprazol 1 keer daags 20 mg voor.

De kraamperiodeNHG Samenvattingskaart

Er wordt onderscheid gemaakt in de kraambedbegeleiding (de eerste tien dagen van de kraamperiode) en de kraamperiode (de gehele periode tot zes weken post partum). De standaard beschrijft het eenmalige kraambezoek door de huisarts, informatie over voeding, de taken van de jeugdgezondheidszorg, medische problemen van de pasgeborene en de kraambedbegeleiding. De kraambedbegeleiding zal meestal door de verloskundige uitgevoerd worden, in sommige situaties kan de huisarts gevraagd worden de kraamcontroles uit te voeren. Het onderzoek van de pasgeborene wordt uitgevoerd door degene die de bevalling begeleidt en staat beschreven in de LESA Onderzoek van de pasgeborene. Een tweede lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als bij het eerste routineonderzoek direct post partum onzekerheden zijn gerezen of indien ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren, of te geel zien.35)

Het eenmalige kraambezoek van de huisarts NHG Samenvattingskaart

Vrouwen stellen een kraambezoek van de huisarts die geen kraambedbegeleiding op zich neemt op prijs. Telefonisch contact kan een alternatief zijn. Een dergelijk kraambezoek heeft primair een sociale functie,36 )maar het kan ook een signalerende functie hebben wat betreft gezinnen met geweldsituaties, alcoholmisbruik of verslaving en psychiatrische aandoeningen.

Een bezoek tijdens de eerste week kan onduidelijkheid geven over wie het aanspreekpunt is bij problemen. Dit bezoek kan goed gepland worden na afsluiting van de kraambedbegeleiding van de verloskundige. In het eenmalige kraambezoek kan het volgende aan de orde komen:

  • Benadruk het belang van tijdige anticonceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap, zie de NHG-Standaard Anticonceptie.
  • Bespreek met ouders, die aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag van de pasgeborene en beoordeel de draagkracht van de ouders.37)
  • Bespreek met vrouwen die voor of tijdens de zwangerschap gestopt zijn met roken het belang van een blijvend rookvrije omgeving voor het kind en ga na hoe een terugval zou kunnen worden voorkomen.38)
  • Vaccineer op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella.9) ,25)

De NHG-Patiëntenbrieven ‘Het kind in de kraamtijd’ en ‘De moeder in de kraamtijd’ beschrijven de meest voorkomende klachten in de kraamtijd.

VoedingNHG Samenvattingskaart

Borstvoeding

De fysiologische manier van voeden van een pasgeboren kind, is het geven van borstvoeding. Tot een leeftijd van ongeveer zes maanden is het geven van alleen moedermelk voldoende.39)

Het merendeel van de moeders in ons land begint na de bevalling met het geven van borstvoeding. Velen van hen stoppen binnen een maand. Uit onderzoek is gebleken dat de helft van de moeders die vroeg stoppen met het geven van borstvoeding, daar negatieve gevoelens aan over houden. De belangrijkste redenen om te stoppen waren: ‘te weinig melk’, ‘te pijnlijk’ (vooral een reden om in de eerste maand te stoppen) en ‘werk’.40) Goede begeleiding kan in veel gevallen voortijdig en ongewild stoppen met het geven van borstvoeding voorkomen. Hierin is ook een rol voor de huisarts weggelegd.

Het is aan de moeder om te beslissen wanneer ze stopt met het geven van borstvoeding en hoeveel ongemak zij acceptabel vindt.

  • Onderzoek of er onjuiste percepties over borstvoeding bestaan bij de moeder, of dat er problemen zijn bij de lactatie, die op te lossen zijn. Bij begeleiding van het kraambed door de verloskundige overlegt de huisarts borstvoedingsgerelateerde problemen met de verloskundige, zodat er geen tegenstrijdige adviezen door verschillende hulpverleners worden gegeven.
  • Schrijf geen medicatie voor om de borstvoeding te stimuleren.41) Soms treedt er bij het voeden of kolven geen afdoende toeschietreflex op. Zonder toeschietreflex verschijnt de melktoevoer druppelsgewijs.
  • Schrijf oxytocineneusspray 4 EH per keer voor bij onvoldoende toeschietreflex om de melktoevoer op gang te brengen.
Te weinig melk
  • Maak onderscheid tussen werkelijk en verondersteld voedingstekort. Een werkelijk tekort kan zich ook presenteren bij een heel rustige baby. Het kind lijkt rustig en tevreden maar spaart zijn energie en is slaperig door een tekort aan voeding. Bij werkelijk tekort kunnen de volgende signalen worden herkend (tabel 4).

Tabel 4  Signalen die een indicatie kunnen zijn voor onvoldoende melkinname

De baby verliest ≥ 7% van het geboortegewicht.
De baby is 2 weken na de geboorte nog niet terug op het geboortegewicht.
De baby groeit < 20 g per dag of < 150 g per week tot 3 maanden (< 70 g per week van 3-6 maanden).
Er is weinig en/of geconcentreerde urine.
Er is vanaf het eind van week 1 na bevalling geen gele ontlasting.
De spierspanning is laag.
Er is sprake van klassieke dehydratie met onder andere verlaagde turgor en een ingezonken fontanel.

Bij een werkelijk tekort wordt geïnventariseerd of er een probleem is met manier en/of frequentie van aanleggen.

  • Geef bij een dreigend tekort informatie over:
    • Het geven van borstvoeding is een proces van vraag en aanbod (voeden op verzoek). Extra afkolven of aanleggen zorgt voor extra productie van moedermelk, normaal is zeven tot twaalf voedingen per etmaal in de eerste weken.
    • Nachtelijke voedingen stimuleren de productie van moedermelk door een verhoogde prolactinespiegel in het bloed van de moeder.
    • Wegen voor en na de voeding is geen zuivere maat voor wat de baby binnenkrijgt en zorgt voor onrust.
  • Laat moeder extra kolven en geef afgekolfde moedermelk, bijvoeden met kunstvoeding is nodig als kolfmaatregelen niet afdoende zijn.
  • Verwijs de moeder voor specialistische begeleiding van het borstvoedingsproces zo nodig door naar een lactatiekundige of/via consultatiebureau.
  • Verwijs naar de kinderarts bij dehydratie of twijfel aan de conditie van het kind.
Pijnlijke voeding

Onderscheid verschillende oorzaken van pijn bij het voeden. Pijn door de toeschietreflex verdwijnt snel na het begin van de voeding. Andere oorzaken van pijn zijn: verkeerde aanleghouding, tepelkloven, ankyloglossie (te kort tongriempje), stuwing, mastitis, spruw/candida.

De verschillende oorzaken van pijn kunnen met elkaar samenhangen en elkaar in de hand werken. Verwijs naar een lactatiekundige voor analyse van blijvende pijnklachten. Geef desgewenst pijnstillers (paracetamol of NSAID’s) ter verlichting van de pijn tijdens het voeden.

Pijnlijke tepels en tepelkloven. De eerste week na de bevalling ervaren bijna alle (96%) vrouwen die borstvoeding geven tijdelijk pijnlijke tepels. Pijn die na deze week aanhoudt moet als ‘abnormaal’ worden gezien en vergt nader onderzoek. De oorzaak van tepelpijn en/of tepelkloven moet vooral worden gezocht in het niet goed aanleggen of het niet goed drinken van de baby. Wat betreft de behandeling van tepelkloven is nooit aangetoond dat het gebruik van crèmes of zalven de voorkeur heeft boven niets doen.

  • Adviseer te beginnen aan de niet-pijnlijke borst, als de melk is toegeschoten kan de baby aan de pijnlijke zijde worden aangelegd.
  • Observeer het aanleggen van de baby (lippen naar buiten gekruld, een deel van tepelhof dient in de babymond te liggen).

Ankyloglossie is een (te) kort tongriempje als oorzaak van lactatieproblemen. Bij de moeder kunnen deze problemen bestaan uit tepelpijn, tepelkloven, stase of stuwing van melk en mastitis. Bij de zuigeling kunnen deze problemen bestaan uit failure to thrive, luidruchtig drinken, frequent loslaten of weigeren van de borst, of juist continu willen drinken door onvoldoende melkinname. Deze problemen zijn een bedreiging voor de voortgang van de borstvoeding, maar zijn te verhelpen met frenulotomie.42)

Stuwing van de borsten is een verstoring van de balans tussen vraag en aanbod van melkproductie. Stuwing in de eerste week kan worden voorkomen door de baby frequent lang genoeg te laten drinken. Indien door de stuwing het kind niet goed kan aanhappen, adviseert de huisarts te gaan kolven om de ergste spanning van de borst te halen. Ook kan stuwing worden veroorzaakt door niet goed drinken van de baby, bijvoorbeeld door verkoudheid.

Spruw Een witte tong bij de zuigeling komt veel voor en is niet per definitie spruw. Wanneer er geen klachten zijn, is er geen behandeling nodig. Roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond van een zuigeling die de tepel loslaat bij het voeden of veel huilt, kan wijzen op spruw.

  • Behandel de zuigeling tot en met een leeftijd van 3 maanden met nystatine orale suspensie 1-2 ml (100.000 E per ml) 4 maal daags, of na elke voeding 0,5-1 ml tot een maximum van 8 ml per dag. Schrijf vanaf 4 maanden het veel effectievere miconazol orale gel voor, laat de gel goed uitsmeren zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven proppen gel. Behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen. Miconazol orale gel is niet geregistreerd voor zuigelingen tot en met 3 maanden, in verband met verstikkingsgevaar bij het niet goed uitsmeren van de gel.
  • Behandel moeder met miconazolcrème op de tepels en was zo nodig de tepels voor de volgende borstvoeding. Bij onverklaarde en aanhoudende klachten van pijn bij het voeden, zonder evidente tekenen van spruw, kan een KOH-preparaat gemaakt worden. Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor een dermatomycose en hierop volgt bovenstaande behandeling. Orale fluconazol wordt afgeraden bij vermeende schimmelinfectie van de borst.43)

Mastitis. Een mastitis is een lokale, pijnlijke al dan niet-infectieuze ontsteking van de borst. Het wordt veroorzaakt door stase van melk in de melkgangen. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie waardoor koorts ontstaat. Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. De meest voorkomende verwekkers zijn S. Aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, E. Coli en streptokokken.44)

Klinische symptomen zijn borstpijn, roodheid en zwelling en griepachtige symptomen (koorts, koude rillingen en hyperesthesie). Bij een borstabces wordt een fluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling gevoeld.

  • De behandeling van borstontsteking bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de melkstase. Adviseer frequent voeden van de zuigeling of kolven indien de moeder daaraan de voorkeur geeft.
  • Laat de voeding beginnen aan de kant van de pijnlijke borst, adviseer warmtecompressen voorafgaand aan de voeding ter bevordering van de dilatatie van de melkgangen, en daarmee de ontlediging van de borst.
  • Schrijf bij de één van de hierna genoemde situaties flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen voor. Bij overgevoeligheid voor penicilline erytromycine 3 dd 500 mg (7 dagen):
    • de klachten verminderen niet na 24 uur bij goede ontlediging van de aangedane borst;
    • een acuut begin van de klachten met algemeen ziek zijn of koorts in aanwezigheid van tepelkloven.
  • Doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en is onschadelijk voor het kind. Stoppen met de borstvoeding tijdens een borstontsteking werkt abcedering juist in de hand.
  • Pijnstilling kan met behulp van ijskompressen na de voeding, paracetamol (gaat gering over in borstvoeding) of NSAID’s (gaat niet over in borstvoeding).
  • Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.

WerkNHG Samenvattingskaart

Tot 9 maanden na de bevalling mag een moeder 25% van haar werktijd besteden om te kolven of te voeden. De werkgever is wettelijk verplicht een ruimte beschikbaar te stellen met voldoende privacy om te kolven.

Kunstvoeding

De hoeveelheid voeding wordt bij kunstvoeding gedurende de eerste week geleidelijk opgevoerd. Ook bij kunstvoeding is het belangrijk om te voeden op verzoek, met als vuistregel na de eerste week 150 ml/kg/24 uur. Stuwing is meestal het hevigst op de derde of vierde dag.

Medicatie om de borstvoeding te remmen is zelden noodzakelijk bij afbouwen van reeds begonnen borstvoeding.

De rol van de huisarts bij de taken van de jeugdgezondheidszorg (JGZ)NHG Samenvattingskaart

Hielprik

De hielprik wordt afgenomen door medewerkers van de JGZ of een verloskundige. In sommige plaatsen in de provincies Gelderland en Zuid-Holland draagt de huisarts of verloskundige zorg voor de hielprik bij de baby voor de neonatale screening. Sinds 2007 is de hielprik uitgebreid, naast de congenitale hypothyreoïdie, adrenogenitaal syndroom, phenylketonurie wordt gescreend op metabole aandoeningen en sikkelcelziekte, en sinds 1 mei 2011 ook op cystische fibrose (CF).

Een overzicht van de ziekten waarop gescreend wordt, is te vinden op www.rivm.nl/hielprik. Hoewel er niet speciaal op zoek wordt gegaan naar dragerschap van sikkelcelziekte of CF kan dit wel aan het licht komen. Voor sikkelcelziekte geldt dat de dragers van de sikkelcelziekte bijna allemaal worden gevonden.

Door de trapsgewijze analyse op CF kan het incidenteel voorkomen dat er wordt gevonden dat een kind drager is van CF. De meeste dragers worden echter niet gevonden met deze test.

In alle provincies draagt de huisarts zorg voor een verwijzing binnen één tot twee dagen als bij de hielprik afwijkingen worden geconstateerd, omdat het belangrijk is snel tot een definitieve diagnose te komen en met behandeling te beginnen.

Bij een afwijkende uitslag van de hielprik worden zowel de ouders als de huisarts door de medisch adviseur van het RIVM op de hoogte gebracht en voorzien van voorlichtingsmateriaal. Bespreek de consequenties bij gebleken dragerschap van een hemoglobinopathie of CF met het ouderpaar, zeker als het paar nog een kinderwens heeft. Testen van dragerschap bij het ouderpaar kan volgen op dit gesprek.

Gehoorscreening

Het neonatale gehoorscreeningsprogramma heeft als doel om kinderen met een gemiddeld gehoorverlies van 40 dB of meer aan één of beide oren op te sporen. Deze screening vindt meestal plaats in de eerste week, meestal gelijktijdig met de hielprik. Een gunstige uitslag bij de gehoorscreening betekent dat er voldoende gehoor is om een normale taal- en spraakontwikkeling mogelijk te maken. Lichte gehoorverliezen (25-40 dB) worden niet opgespoord. Wanneer de gehoorscreening bij herhaling afwijkend is, wordt de pasgeborene verwezen naar een audiologisch centrum door de regiocoördinator van de JGZ. De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld.

Algemeen huisartsgeneeskundige zorg van de pasgeboreneNHG Samenvattingskaart

NavelinfectieNHG Samenvattingskaart

Bij een rood opgezwollen rand om de navel in combinatie met temperatuurverhoging moet men bedacht zijn op infectie.

  • Verwijs bij vermoeden op navelinfectie naar de kinderarts, vanwege de kans op sepsis.
  • Een nattende navel heeft geen behandeling nodig. Een nattende navel die na een paar weken na de geboorte ontstaat, is meestal een navelgranuloom. De huisarts kan deze behandelen door eenmalig aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie.
  • Bij een blijvend nattende navel is verwijzing voor beeldvormend onderzoek nodig vanwege mogelijke onderliggende aandoeningen.45)

PusoogjesNHG Samenvattingskaart

Bij 'pusoogjes' zijn de ogen vuil zonder conjunctivale roodheid, meestal door indikking van traanvocht ten gevolge van een gebrekkige traanafvloed. De behandeling bestaat uit enkele malen per dag schoonmaken met vers leidingwater en dagelijks leegstrijken van de traanzak.

  • Verwijs een (soms hevig pussende) conjunctivitis die binnen tien dagen post partum ontstaat naar de oogarts in verband met de mogelijkheid van een infectie met Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis .46)
  • Als de 'pusoogjes' langer dan veertien dagen aanhouden, moet gedacht worden aan dacryostenose. Bij deze aandoening hoeft het kind, afhankelijk van de ernst van de klachten, pas na enkele maanden tot een jaar naar de oogarts te worden verwezen.

Neonatale huidafwijkingenNHG Samenvattingskaart

Veruit de meeste oorzaken van blaasjes en puistjes bij pasgeborenen zijn onschuldig en gaan vanzelf over. Dit betreft bijvoorbeeld erythema toxicum neonatorum, milia, neonatale acne, zuigblaren, miliaria en neonatale pustulaire melanose. Bij enkele veel zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes is behandeling wel nodig, namelijk herpes simplex, neonatale varicella en impetigo bullosa.

Afbeeldingen en/of beschrijvingen van de genoemde aandoeningen zijn te vinden op http://tno.plusportservices.com.47) Blauwpaarse verkleuringen van handpalmen, voetzolen en rond de mond de eerste 48 uur verdwijnen bij hogere omgevingstemperatuur. Een marmerhuid is een normale reactie van de zuigeling op verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken. Harlekijnkleurverandering is een opvallend kleurverschil tussen de beide lichaamshelften wanneer de baby op de zij ligt. De bovenzijde is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden. Dit fenomeen wat ongeveer twintig minuten duurt, is onschuldig en verdwijnt na de vierde week. Congenitale moedervlekken worden behandeld als ze groot zijn en/of een klinisch onrustig aspect hebben (veelkleurig, grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak).

Hemangiomen behoeven zelden behandeling, tenzij ze door hun initiële groei een gevaar vormen voor de directe omgeving waar ze liggen, bijvoorbeeld rond het oog, de mond, de anus. Ook ulceratie kan een reden zijn voor behandeling. Na aanvankelijke toename het eerste jaar verdwijnen de meeste hemangiomen vanzelf. Wijnvlekken kunnen bij geboorte zichtbaar zijn en zullen niet verdwijnen. Cosmetische behandeling van grote wijnvlekken kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden.

  • Verwijs bij wijnvlekken in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus naar de oogarts vanwege de kans op glaucoom en naar de kinderarts vanwege kans op epilepsie.

Gastro-oesofageale reflux (GOR) NHG Samenvattingskaart

Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen en kan gepaard gaan met regurgitatie (= terugvloed in de mond) en spugen. Naar schatting komt bij 50% van de pasgeborene enige voeding terug. De oorzaak is vaker een volumereflux door te veel voeding dan een zure reflux. Meestal verdwijnt het in de eerste levensmaanden. Er is sprake van refluxziekte als GOR leidt tot groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering. Diagnostiek in deze groep vindt plaats door een proefbehandeling met H2-remmers door de kinderarts.48 )Kinderen die regurgiteren, maar goed groeien en kinderen die niet regurgiteren en niet spugen, maar wel overmatig huilen moeten geen proefbehandeling krijgen. Het geven van zuurremmers bij deze kinderen is namelijk niet effectief. Ontroostbaar huilen alleen is geen oorzaak van reflux en dus geen reden voor een proefbehandeling.

  • Verwijs kinderen met gewichtsverlies of bij vermoeden op andere pathologie naar de kinderarts.
  • De huisarts geeft voorlichting over het normale beloop van gastro-oesofageale reflux en huilgedrag.37) Het kind in bed leggen met het hoofdeinde hoger dan het voeteneinde is niet effectief tegen GOR.
  • Adviseer ouders de voeding in te dikken met bijvoorbeeld Johannesbroodpitmeel. Bij borstvoeding kan voor en na elke voeding enkele theelepels van een papje van johannesbroodpitmeel worden gegeven. Adviseer bij kunstvoeding vaker te voeden met kleinere hoeveelheden.
  • Verwijs naar de kinderarts indien indikken van de voeding na 14 dagen geen verbetering geeft en er sprake van groeivertraging is.

Kraambedbegeleiding (0 tot 10 dagen post partum)

De frequentie waarmee de kraamvrouw bezocht wordt, wordt mede bepaald door het beloop van de zwangerschap en partus, de deskundigheid van de kraamverzorgende en de vaardigheid van de moeder in de omgang met de pasgeborene. Als leidraad kan het volgende controleschema worden aangehouden: bezoeken op dag 1, dag 2 en dag 3 of 4. Als er geen bijzonderheden zijn, kan de huisarts daarna om de dag op bezoek gaan (eventueel telefonische consultatie), met een afrondend bezoek op dag 8, 9 of 10.

De kraamverzorgende heeft een signalerende functie en houdt een kraamdossier bij van moeder en kind. Bij de kraamcontroles informeert de huisarts bij de kraamverzorgende naar bijzonderheden, De huisarts vraagt bij ouders hoe zij de bevalling hebben ervaren en informeert hoe zij zich aan de nieuwe situatie aanpassen. Geef de ouders de NHG-Patiëntenbrieven ‘Het kind in de kraamtijd’ en ‘De moeder in de kraamtijd’.

Let bij de moeder onder andere op temperatuur, pols, mictie en defecatie, bloedverlies, fundushoogte, borsten en hechtingen. In het kraambed controleert de huisarts ten minste eenmalig de bloeddruk. Bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum moet gedacht worden aan een pre-eclampsie/HELLP-syndroom.

Urineretentie direct post partum is doorgaans te verhelpen door tijdelijk in een andere houding te plassen (op handen en knieën) of onder de douche of in bad. Zelden is het nodig één of enkele malen te katheteriseren.

Postpartumblues wordt gezien als een normale reactie in het kraambed, gekenmerkt door vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien, geïrriteerdheid en angst, zonder dat het gepaard gaat met disfunctioneren of een onvermogen om voor de baby te zorgen. Doorgaans beginnen de klachten drie tot vier dagen na de bevalling, met een piek op de vijfde dag, waarna het weer verdwijnt rond de tiende dag post partum. In deze gevallen kan worden volstaan met ondersteuning, voorlichting en geruststelling.

Bepaal het Hb en MCV bij klachten in de kraamperiode, die verdacht zijn voor ijzergebreksanemie (zoals collaberen, hoofdpijn, tachycardie, extreme vermoeidheid).

Let bij het kind op temperatuur, ademhaling, frequentie van de voedingen, mictie en defecatie, kleur. Meet ten minste twee keer in de eerste kraamweek het gewicht van de pasgeborene.

Vitamine K wordt meteen na de geboorte eenmalig aangeboden in een orale dosering van 1 mg, profylaxe wordt geadviseerd bij alle borstgevoede kinderen vanaf de 8e dag (dagelijks 150 microgram) tot 12 weken na de geboorte.49) Vitamine D voor alle pasgeborenen wordt vanaf de tweede week geadviseerd, in de dosering van 10 microgram per dag.

Uitblijven van de defecatie of mictie is afwijkend indien er binnen 36 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24 uur geen urine wordt geloosd. Overleg met de kinderarts over het beleid. Ter preventie van infectie van de navel (strengstomp) wordt geadviseerd de stomp zo min mogelijk met de handen aan te raken en hem in geval van verontreiniging met feces of urine schoon te maken met water en zeep en daarna boven de luier uit te laten steken. Desinfectie met een 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden, omdat dit het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp vertraagt.

Icterus komt bij gezonde voldragen zuigelingen veel voor en moet tot op zekere hoogte als fysiologisch worden beschouwd. Toch is kernicterus een potentieel ernstige ziekte die tot neurologische schade of overlijden kan leiden. In de regel bereikt een zichtbare icterus zijn hoogtepunt op de derde of vierde levensdag. Visuele inschatting van de mate van icterus is onbetrouwbaar, zeker bij kinderen met een donkere huidskleur. Bij de inschatting of er sprake is van een pathologische icterus moet de algemene toestand van de zuigeling meegewogen worden, zoals intake, mictie en defecatie, gewichtscurve, temperatuur. De huisarts observeert bij de naakte zuigeling de alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en de spierspanning. Bij twijfel op basis van de algemene conditie of de mate van icterus wordt de totale serumbilirubineconcentratie (TSB) bepaald of een transcutane meting verricht. De afkapwaarden waarden worden in noot 50 vermeld. Voor verder beleid wordt verwezen naar de website www.babyzietgeel.nl.50)

Verwijs het kind als icterus binnen 24 uur na de geboorte ontstaat zonder bepaling van de totale serumbilirubineconcentratie naar de kinderarts. Ook icterus bij premature zuigelingen en zuigelingen met een geboortegewicht van minder dan 2500 gram worden verwezen.

Indien een zuigeling na 3 weken nog geel ziet, verwijst de huisarts het kind naar de kinderarts of bepaalt hij een totale en geconjugeerde bilirubineconcentratie met het oog op de identificatie van een vorm van cholestase. Er is sprake van een verhoogde geconjugeerde hyperbilirubinemie als geconjugeerde/directe fractie > 10 micromol/l of > 20% van TSB. Hij verwijst de pasgeborene met een verhoogde geconjugeerde bilirubine binnen 2 werkdagen door naar de kinderarts voor onderzoek naar de oorzaak.

Na afsluiting van het kraambed worden de gegevens overgedragen aan de jeugdgezondheidszorg.

De huisarts geeft voorlichting over anticonceptie en seksualiteit. Voor details over anticonceptie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Anticonceptie.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over Zwangerschap en kraamperiode op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG-Patiëntenbrieven meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Overzicht patiëntenbrievenNHG Samenvattingskaart

  • Zwangerschap algemeen
  • Wel of geen onderzoek van mijn kind tijdens de zwangerschap (prenatale screening)
  • Onderzoek van uw kind bij een verhoogde kans op een afwijking (prenatale diagnostiek)
  • Klachten tijdens de zwangerschap
  • Voeding tijdens de zwangerschap
  • Vitamine D
  • Zwangerschap en bloedonderzoek
  • Bloedarmoede tijdens de zwangerschap
  • De bevalling
  • Bloedarmoede na de bevalling
  • Het kind in de kraamtijd
  • De moeder in de kraamtijd
  • Borstvoeding

Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige NHG Samenvattingskaart

Huisartsen en verloskundigen streven naar respectvolle samenwerking met erkenning van elkaars expertise ten behoeve van optimale zorg voor de zwangere en het (ongeboren) kind in de eerste lijn. Zij versterken elkaar in de eerste lijn en kunnen daardoor de meeste problemen (gezamenlijk) oplossen. Hiervoor is nodig dat zij elkaar laagdrempelig consulteren en informeren over relevante medische en psychosociale zaken. Huisartsen en verloskundigen zijn op de hoogte van elkaars relevante verloskundige richtlijnen en werken volgens de Verloskundige Indicatielijst (VIL) en respectievelijk de NHG-Standaarden en de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV).51) Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de vrouw en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige. In uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.

De verloskundige heeft de regie over de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed en verricht dan ook direct na de geboorte het onderzoek van de pasgeborene. Zij is het eerste aanspreekpunt voor de kraamvrouw en kraamverzorgende. De verloskundige kan de vrouw naar de gynaecoloog en het kind naar de kinderarts verwijzen. De huisarts heeft tijdens de zwangerschap en het kraambed de regie over medische kwesties die niet zwangerschapsgerelateerd zijn en over verwijzingen naar andere hulpverleners dan de gynaecoloog en kinderarts.

Berichtgeving/informatie-uitwisselingNHG Samenvattingskaart

Algemeen: geef bij consultaties of verwijzingen een korte samenvatting van (het verloop van) de zwangerschap en informatie over relevante comorbiditeit, de actuele medicatie en eventueel (eerdere) therapieën. Vermeld ook de vraagstelling of welke zorg of actie gewenst wordt. Antwoord hierop in de terugrapportage en vermeld de vervolgactie.

Vaststelling zwangerschap: als de zwangere zich bij de verloskundige aanmeldt, geeft zij zo spoedig mogelijk bericht aan de huisarts die dan de effecten en potentiële schade van eventuele (chronische) medicatie tijdens de zwangerschap beoordeelt. Indien er sprake is van een relevante, medische of psychosociale voorgeschiedenis dan wel bij gebruik van medicatie, stuurt de huisarts een retourbericht aan de verloskundige waarin hij voorgeschiedenis en de (aangepaste) actuele medicatie vermeldt.50 )

Tijdens de zwangerschap: de huisarts en de verloskundige houden elkaar ook op de hoogte van belangrijke niet direct zwangerschapsgerelateerde intercurrente gebeurtenissen. Dit kan bijvoorbeeld via de zwangerschapskaart en het actuele medicatie-overzicht. Het is zinvol de zwangere te instrueren deze documenten bij elk consult aan elke hulpverlener mee te nemen.

De verloskundige informeert de huisarts tijdens de zwangerschap bij afwijkende bevindingen (bijvoorbeeld bij laboratoriumonderzoek of prenatale diagnostiek) of als er sprake (b)lijkt te zijn van risicofactoren die de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Hieronder valt ook (risico op) kindermishandeling.52)

Kraamperiode: de verloskundige informeert de huisarts over het verloop van de bevalling en de bevindingen bij het onderzoek van de pasgeborene binnen 48 uur na de geboorte.50)

In (tabel 5) worden de meest voorkomende redenen voor berichtgeving van huisarts naar verloskundige en andersom weergegeven.

Consultatie/verwijzingNHG Samenvattingskaart

De huisarts verwijst de zwangere zo vroeg mogelijk naar de verloskundige, zodat het eerste consult voor de negende week kan plaatsvinden (raadpleeg voor de taken hierbij de paragraaf Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap).

Bij zwangerschapsgerelateerde klachten overlegt hij eerst met de behandelend verloskundige. De huisarts kan 24 uur per dag een verloskundige uit de verloskundige praktijk die de vrouw begeleidt bereiken voor overleg of berichtgeving.

De verloskundige consulteert de huisarts zo nodig bij zwangerschapsgerelateerde klachten (tenzij verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd is) en bij niet-zwangerschapsgerelateerde klachten of eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners dan gynaecoloog of kinderarts. In acute situaties kan zij buiten kantooruren met de waarnemend huisarts of huisartsenpost overleggen of een bericht achterlaten.

In (tabel 5) worden de meest voorkomende indicaties voor consultatie/verwijzing van huisarts door verloskundige en andersom weergegeven.

Tabel 5 Berichtgeving en consultatie/verwijzing huisarts en verloskundige

BerichtgevingConsultatie/verwijzing
Huisarts naar verloskundige
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Bij miskraam, indien zwangere al bij VK bekend is50)
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Bij streptokokken groep B in urinekweek tijdens zwangerschap
  • Belangrijke intercurrente gebeurtenissen
  • Zo snel mogelijk na vaststellen zwangerschap (1e consult bij VK bij 9 weken)
  • Overdracht aan het eind van het 1e trimester als de huisarts zelf het 1e trimester heeft begeleid
  • Milde hypertensie (systolische bloeddruk tussen 130 en 160 en/of diastolische bloeddruk tussen 85 en 100) zonder pre-eclamptische klachten
  • Pre-eclamptische klachten met normale bloeddruk
  • Overleg AMK
Verloskundige naar huisarts
  • Melding van zwangerschap
  • Informatie uit preconceptieconsult
  • Relevante gezondheidsinformatie en psychosociale informatie
  • Doorverwijzing klinisch-genetisch centrum
  • Na inzetten van een stoppen-met-roken-interventie bij rokende zwangere (of partner)
  • Bij miskraam
  • Zwangerschapsdiabetes
  • Geboortemelding < 48 uur na geboorte
  • Einde kraambed
  • Bij ernstige pathologie zoals vermoeden op congenitale afwijkingen of langdurige opname
  • Bij pathologie of opname kind in kraambed
  • Zwangerschapsbraken dat onvoldoende reageert op adviezen of als dehydratie dreigt
  • Afwijkende uitslagen van bloedonderzoek of als aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is
  • Bij een Hb < 5,6 mmol/l of een MCV > 100 fl of < 70 fl of als ijzersuppletie onvoldoende is
  • (Vermoeden van) schildklierafwijkingen
  • Verdenking infectieziekten
  • Rokende zwangere (of partner) die niet kan stoppen na inzetten stoppen-met-roken-interventie door verloskundige voor begeleiding door praktijkondersteuner (POH)/huisarts
  • Getromboseerde aambeien
  • Vaginale klachten
  • Psychosociale stoornissen
  • (Aanpassing) medicijngebruik
  • Plaatsen spiraal of voorschrijven oac
  • Overleg AMK
Aandachtspunten voor regionale samenwerking (bijvoorbeeld via de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS)
  • Sociale kaart met telefoon/faxnummers en e-mailadressen
  • Organisatie van 24-uurs bereikbaarheid
  • Kennis van huisartsgeneeskundige en verloskundige richtlijnen
  • Informatie-uitwisseling, verwijs- en retourberichten
  • Overdracht informatie uit het preconceptieconsult
  • Begeleiding eerste trimester
  • In begin van de zwangerschap herbeoordeling medicatie via huisarts en/of apotheek
  • Plaats waar (termijn)echo’s kunnen worden gemaakt
  • Extra laboratoriumbepalingen: taakverdeling en berichtgeving (zie ook paragraaf Huisartsgeneeskundige taken in het eerste trimester van de zwangerschap)
  • Beleid bij risicofactoren voor moeder en (ongeboren) kind, zoals verslavingen, psychiatrische problematiek, verstandelijke beperkingen of familiaal huiselijk geweld
  • Beleid bij zwangerschapshypertensie en -diabetes (zie ook VIL) (www.knov.nl)
  • Anticonceptie-advies

Totstandkoming

Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode, startte in januari 2010 een werkgroep Zwangerschap en kraamperiode. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt.

De werkgroep bestond uit de volgende leden: M.M. Beentjes, namens de KNOV; W. Koch, huisarts te Achterveld; A.K. Offringa-Hup, huisarts te Groessen; J.H. Oldenziel, huisarts te Zuidhorn; R.L.S. Weersma, huisarts te Amsterdam. Door de werkgroepleden is geen belangenverstrengeling gemeld.

Dr. K.M. van Asselt, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Dr. Tj. Wiersma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. L. Koch was betrokken als medewerker van de afdeling Implementatie. M.M. Verduijn, senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie, beoordeelde de medicamenteuze adviezen.

De werkgroep van de samenwerkingsparagraaf bestond uit de volgende leden: M.M. Beentjes, verloskundig beleidsmedewerker verbonden aan de KNOV; W. Koch, huisarts te Achterveld; R.L.S. Weersma, huisarts te Amsterdam; L. Moll, verloskundige te Nieuwegein; F. Hesseling, verloskundige te Raalte.

P.A.J.S. Mensink, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, sectie samenwerking, begeleidde de werkgroep en deed de redactie. J.A.M. van Balen was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling.

In juni 2011 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand en twaalf verloskundigen. Er werden tweeëntwintig commentaarformulieren retour ontvangen.

Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: S. Jans en D. Kolkman, verloskundigen en allen namens de KNOV; prof.dr. J.M.A. Sitsen, arts-klinisch farmacoloog, namens het College voor Zorgverzekeringen; D. Dost, namens WINAp/Geneesmiddelinformatiecentrum KNMP; dr. P. van den Hombergh, huisarts, namens de LHV; dr. E. van Leeuwen, huisarts, namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen; D. Soeters en S. van Vliet, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de door de NAS gestelde vragen; prof.dr. A.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen en als huisarts werkzaam bij het UMC St Radboud; dr. J.W. Mouton, arts en medisch microbioloog (CWZ); P. Leusink, huisarts en als seksuoloog verbonden aan het NVVS; prof.dr. C.T.J. Hulshof en M. Lebbink; beiden namens de NVAB; T. Bogaard, namens de NBvK; dr. D.E. Wijnberger en dr. M.G. van Pampus, namens de NVOG; A. Raat, vertrouwensarts; dr. J. van Everdingen, dermatoloog namens de NVDV en A. Berendsen, namens de NVK. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In november 2011 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur, is te vinden bij de

webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

©2012 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Contact van de zwangere met de huisarts

De cijfers komen van de Deliver-studie (www.deliver-study.nl). Het huisartsbezoek door zwangeren (zelfrapportage) is als volgt: 46% 0 keer, 47% 1-3 keer, 6% vaker.

Deze informatie is afkomstig uit een vragenlijst, die vrouwen na hun bevalling hebben ingevuld. De vraag was: ‘Kunt u aangeven of u, sinds het begin van uw zwangerschap, naast de verloskundige, ook contact gehad heeft met de volgende zorgverleners?’. Deze vraag is ingevuld door 3062 vrouwen.

TerugNoot 2: Verloskundige Indicatielijst

Een uitgangspunt bij de risicoselectie in de verloskunde is de indicatielijst van het Verloskundig Vademecum 2003. Een herziening zal in 2012 (online) worden gepubliceerd. Bij een C-indicatie wordt de zwangere voor verdere begeleiding van de zwangerschap en partus verwezen naar een gynaecoloog. Bij een A-indicatie of bij het ontbreken van indicaties begeleidt de huisarts de zwangerschap zelf of wordt de zwangere verwezen naar een verloskundige. Bij een B-indicatie wordt over het te voeren beleid overlegd met een gynaecoloog. Dit overleg, evenals de voorlichting over de plaats van de bevalling, gebeurt door degene die de zwangerschap begeleidt.

TerugNoot 3: Ongewenste zwangerschap

Ongewenste zwangerschap komt gedurende de hele fertiele periode van vrouwen voor, niet alleen bij jonge vrouwen. Wel zien huisartsen vaker tieners met een ongewenste zwangerschap dan oudere vrouwen, deze laatste groep meldt zich vaker rechtstreeks bij de abortuskliniek. Een onbedoelde zwangerschap is een zwangerschap waarvoor de vrouw op dat moment niet doelbewust kiest. Het is een overkoepelende term voor zowel ongeplande als ongewenste zwangerschappen. Het beschrijven van alle verschillende mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap wordt in de standaard niet uitvoerig beschreven. Verschillende gespecialiseerde organisaties zoals het onafhankelijke FIOM en de op levensbeschouwelijke visie gebaseerde Siriz (voorheen VBOK) bieden hulp en advies, zie www.fiom.nl of www.siriz.nl. Verder heeft de huisarts de taak aandacht te schenken aan eventueel bijkomende zaken indien de zwangerschap ontstond in een niet vrijwillig seksueel contact of als er tevens sprake is van kans op een soa. De nazorg bij een abortus is niet altijd vanzelfsprekend bij de abortuskliniek; de huisarts kan in een follow-up aandacht besteden aan anticonceptie, aan angst voor soa en aan seksualiteit.

TerugNoot 4: Geneesmiddelen

Van veel geneesmiddelen is de veiligheid voor de vrucht niet duidelijk. In elk geval zijn de volgende middelen teratogeen: ACE-remmers, statinen, androgenen/testosteron-derivaten, carbamazepine, coumarines, foliumzuurantagonisten, thalidomide, lithium, fenytoïne, streptomycine, tetracyclinen (na de 15e zwangerschapsweek), valproïnezuur, isotretinoïne. NSAID’s worden ontraden in het eerste en derde trimester. De volgende middelen zijn foliumzuurantagonisten: foliumzuurantagonerende oncolytica (metotrexaat), antiprotozoïcum (pyrimethanine), trimethoprim, sulfasalazine, triamtereen.

Vrij verkrijgbare reguliere middelen en alternatieve middelen zijn niet altijd veilig. Zelfmedicatie moet worden ontraden.

Informatie over middelen die veilig gebruikt kunnen worden, is ook te vinden in het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding [TIS/Lareb en Stichting Health Base 2011]. Bij twijfel kan contact opgenomen worden met het TIS (Teratologie Informatie Service, 073-6469702. Van een aantal chronische ziekten staat het beleid tijdens de zwangerschap beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

TerugNoot 5: Voorlichting vroege zwangerschap

De onderbouwing van de effectiviteit van de vroege voorlichting, foliumzuur, stoppen met roken, voedselhygiëne, geneesmiddelengebruik is beschreven in de NHG Standaard Preconceptiezorg.

TerugNoot 6: Vitaminegebruik

Vitamine-D-suppletie is vooral onderbouwd ter preventie van osteoporotische fracturen. Auteurs van een systematische review naar vitamine-D-spiegels in het eerste trimester van de zwangerschap concluderen dat er geen definitie bestaat van vitamine-D-normaalwaarden in de zwangerschap en dat lage spiegels niet geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten [Nassar 2011]. Het is de vraag of de toegenomen calciumbehoefte van het ongeboren kind afhankelijk is van vitamine D [Kovacs 2008]. Vitamine-D-waarden zijn lager bij niet-westerse vrouwen en dat geldt ook voor vrouwen die zwanger zijn [Van der Meer 2011]. Lage maternale vitamine-D-spiegels geven wel lage neonatale vitamine-D-waarden [Wielders 2006]. Overigens is er meer onderbouwing voor vitamine-D-suppletie bij pasgeborenen en jonge kinderen. Het huidige advies is 10 microg vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, ongeacht borstvoeding of kunstvoeding.

Een mogelijk verband tussen lage vitamine-D-waarden en geboortegewicht of groeivertraging is in een Nederlandse populatie onderzocht. De ABCD-studie is een groot Nederlands onderzoek waarbij 3779 zwangerschappen zijn gevolgd. Het cohort bestond uit 60% blanke Nederlanders en verschillende etnische groepen. Na correctie van confounders en etniciteit blijkt dat vitamine-D-status van invloed is op geboortegewicht en SGA (volgens Nederlandse referenties). Een lage vitaminewaarde (< 30 nm/l) blijkt ten opzichte van normale waarden (> 50 nm/l) ongunstig met betrekking tot geboortegewicht (64 gram; 95%-BI 21 tot 107 gram) en groeivertraging (OR 1,9; 95%-BI 1,4 tot 2,7). Er is matig gecorrigeerd voor lage sociaaleconomische status, namelijk duur van opleiding in 3 groepen, terwijl door dezelfde onderzoeksgroep is vastgesteld dat inkomen en het hebben van werk geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur [Leffelaar 2010]. Juist doordat veel niet-westerse vrouwen door andere omstandigheden kinderen met een laag geboortegewicht krijgen, is niet met zekerheid te zeggen dat het verband causaal is. Een relatie met laag vitamine D en geboortegewicht of groeivertraging bij Nederlandse moeder en kindparen werd niet beschreven. Er zijn ook aanwijzingen dat vitamine-D-status juist geen significante relatie heeft met groeivertraging bij vrouwen met donkere huidskleur [Bodnar 2010]. Suppletieonderzoeken laten vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten zien en ook is de juiste dosering onduidelijk [Mahomed 2000]. Ondanks suppletie blijven de vitamine-D-waarden onder de normaalwaarden [Dror 2011, Holmes 2009, Merewood 2010]. Mogelijk kunnen te hoge vitamine-D-waarden ook minder gunstig zijn [Bodnar 2010].

De Gezondheidsraad adviseerde in 2008 voor zwangeren zonder gebruikelijke blootstelling aan zonlicht een inname van 10 microg vitamine D per dag, terwijl door zwangeren met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht met 7,5 microg per dag kan worden volstaan [Gezondheidsraad 2008]. Dit advies is echter niet voldoende onderbouwd voor zwangere vrouwen. Het advies wordt momenteel door de Gezondheidsraad om deze reden opnieuw opgesteld.

Conclusie: er is onderzoek nodig naar de juiste dosering suppletie en of suppletie effect heeft bij zwangere vrouwen op de klinische uitkomsten. Vrouwen die buiten de zwangerschap een indicatie hebben voor extra vitamine D ter voorkoming van osteoporose kunnen deze voortzetten tijdens de zwangerschap.

TerugNoot 7: Prenatale screening (combinatietest en SEO)

Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders die dat willen, tijdig te informeren over de eventuele kans op aanwezigheid van een of meer aandoeningen, zodat er handelingsopties open staan. Bij alle zwangeren moet de wens getoetst worden of zij geïnformeerd willen worden over de screening op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 met de combinatietest of het Structureel Echo Onderzoek (SEO). Alleen als de vrouw te kennen geeft dat ze meer wil weten, volgt een counselingsgesprek. Als de vrouw daarna aangeeft dat ze deze screening wil laten uitvoeren, wordt een afspraak gemaakt voor een combinatietest. De combinatietest bestaat uit 2 onderzoeken: een bloedtest bij de moeder tussen 9 en 14 weken zwangerschap en een nekplooimeting via een echo tussen 11 en 14 weken zwangerschap. De resultaten van beide onderzoeken, gecombineerd met de leeftijd van de moeder en de precieze duur van de zwangerschap, bepalen gezamenlijk de kans op deze aandoeningen.

Is de kans op het krijgen van een kind met deze aandoeningen verhoogd (groter dan 1:200), dan legt de hulpverlener aan de zwangere de keuze voor om een invasieve diagnostische test te doen. Ook over deze beslissing ontvangt de zwangere informatie, zodat ze een weloverwogen besluit kan nemen. Huisartsen die scholing hebben gevolgd en een contract hebben met de regionale screeningscentra kunnen deze counseling op zich nemen. Op www.rivm.nl/din kan hiervoor de digitale individuele nascholing worden gevolgd.

Het SEO vindt meestal plaats rond de 20e week van de zwangerschap. Bij een afwijkende uitslag van het SEO wordt de zwangere desgewenst doorverwezen naar een centrum voor prenataal onderzoek. Daar kan geavanceerd echoscopisch onderzoek worden verricht om de bevindingen al dan niet te bevestigen en eventuele handelingsopties te bespreken.

Cijfers uit 2009 laten zien dat ongeveer 24% van alle vrouwen de combinatietest laat uitvoeren. Het SEO wordt bij bijna 80% van de zwangeren uitgevoerd [Fracheboud 2010].

TerugNoot 8: Prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest)

De kans op een kind met een chromosoomafwijking, syndroom van Down (trisomie 21), Edwardssyndroom (trisomie 18), Patausyndroom (trisomie 13), neemt toe met de leeftijd van de moeder. Zwangeren die bij een zwangerschapsduur van 18 weken 36 jaar of ouder zijn, komen op grond van landelijke afspraken in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Omdat de indicaties onderhevig zijn aan veranderingen, is bij twijfel overleg met de gynaecoloog of het regionale centrum voor prenatale diagnostiek gewenst.

Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek [NVOG 2000]:

  • Zwangeren:
    • die in de 18e week van de zwangerschap 36 jaar of ouder zijn;
    • waarbij met echoscopie afwijkingen van de foetus zijn gevonden die op een genoomafwijking kunnen berusten;
    • met in een eerdere graviditeit een vrucht met een chromosoomafwijking bij prenatale genotypering;
    • met een mitochondriaal erfelijke aandoening;
    • bij wie de kansbepalende screening een hoger risico op trisomieën aangeeft dan 1:200.
  • Zwangere of partner:
    • met een eerder kind of vrucht met een (aannemelijk gemaakte) chromosoomafwijking. Gevonden chromosoomafwijkingen bij miskramen voor de 16e zwangerschapsweek komen niet in aanmerking;
    • zelf drager van een chromosoomafwijking;
    • met een verhoogde kans op een foetus met een detecteerbare autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-chromosomaal overervende aandoening.

Indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in verband met een verhoogd risico op een neuralebuisdefect:

  • zwangere of partner met zelf een neuralebuisdefect of een eerder kind met een neuralebuisdefect (onder neuralebuisdefecten wordt mede verstaan een spina bifida occulta met minimaal twee open wervelbogen);
  • zwangeren die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is of het vermoeden bestaat dat ze een neuralebuisdefect kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld anti-epileptica;
  • zwangeren met pre-existente diabetes mellitus.

Ter opsporing van een neuralebuisdefect kan eventueel het alfafoetoproteïnegehalte in het vruchtwater bepaald worden. Dit onderzoek wordt echter niet meer in elk centrum verricht.

Andere indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek:

  • bekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen;
  • vermoeden op structurele afwijking(en) bij verloskundige controle of SEO.

Indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek:

  • verhoogd risico op een kind met een prenataal detecteerbare metabole aandoening.

Alleen diagnostiek op basis van deze indicaties komt voor vergoeding in aanmerking.

TerugNoot 9: Rubella

De rubellatiter wordt bepaald bij ongevaccineerde vrouwen. Zowel de kans op beschadiging als de ernst van de beschadiging van de vrucht zijn groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. De kans op beschadiging van de vrucht wordt geschat op 80% in de eerste zwangerschapsmaand (waarvan een belangrijk deel spontaan eindigt in abortus), afnemend tot 10% (merendeels geringe afwijkingen) in de vierde zwangerschapsmaand. Aangenomen wordt dat er na de 20e zwangerschapsweek geen beschadiging van betekenis meer optreedt. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond door enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgM-titer te bepalen. Een IgM-titer van 1:100 of hoger wijst op een recente infectie. Gezien de geringe frequentie waarmee de individuele huisarts met deze problematiek in aanraking komt, wordt aanbevolen in voorkomende gevallen te overleggen met de microbioloog. Bij een aangetoonde infectie van de moeder tijdens de eerste zwangerschapsmaanden worden de eventuele gevolgen en de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking met de ouders besproken. Bij aangetoonde negatieve serologie kan een vaccinatie in het kraambed overwogen worden.

TerugNoot 10: Screening pre-existente diabetes mellitus

Nuchter glucose of random glucose wordt bepaald tijdens de eerste prenatale controle bij vrouwen met een verhoogd risico op (zwangerschaps)diabetes [NVOG 2010]. De volgende vrouwen hebben een verhoogd risico:

  • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis;
  • een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle;
  • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram;
  • eerstegraadsfamilielid met diabetes;
  • directe afkomst uit landen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte);
  • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis;
  • polycysteusovariumsyndroom.

Voor normaalwaarden van glucosewaarden zie de NHG-Standaard Diabetes Mellitus, aangezien afwijkende glucosewaarden in de vroege zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus betreft.

TerugNoot 11: Eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog
Eerste trimester bij verloskundig hulpverlener
Ga na of zwangerschap gewenst is (tenzij verwezen door huisarts)
Stel de zwangerschapsduur vast met een termijnecho tussen 10-12 wekena
Spoor risicofactoren opb
Evalueer gebruik van medicatie (overleg met voorschrijver)c
Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is met behulp van verloskundige indicatielijst
Vraag laboratoriumonderzoek aan: PSIE (bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen, hepatitis B, lues, HIV) en Hb (afhankelijk van regionale afspraken: op indicatie rubella, varicella, parvo B19, TSH, vrij-T4, TSH-receptorantistofspiegel, hemoglobinopathie, nuchter glucose)
Bespreek de mogelijkheid van prenatale screening (combinatietest), counsel het paar bij verzoek om informatie, Verwijs voor NT-meting en bloedtest bij wens tot screening
Ga na of er een indicatie is voor prenatale diagnostiek (vlokkentest/vruchtwaterpunctie)
Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, gezonde voeding, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria, aanvragen kraamzorg, taakverdeling verloskundige zorg en medische zorg)

a Vaststelling van de zwangerschapsduur

Datering op basis van de laatste menstruatie is verlaten voor het vaststellen van de juiste zwangerschapsduur. Een echografisch onderzoek tussen tien en twaalf weken is de meest optimale methode. Een juist vastgestelde zwangerschapsduur is van grote betekenis, vooral met het oog op eventueel later in de zwangerschap optredende complicaties. De diagnostiek van prematuriteit, serotiniteit en afwijkende groei is sterk afhankelijk van een juist vastgestelde 'leeftijd' van het ongeboren kind. Daarnaast kunnen zwangeren een combinatietest (zie noot 7 Prenatale screening) laten verrichten, de juiste zwangerschapsduur is belangrijk voor de betrouwbaarheid van deze test [NVOG 2010].

b Opsporen risicofactoren

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

  • algemeen: korte tractusanamnese, vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella;
  • obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s);
  • psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese;
  • intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs;
  • arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.

Raadpleeg de NHG-Standaard Preconceptiezorg voor de onderbouwing van deze risicofactoren.

c Laboratoriumonderzoek

De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk preventieprogramma dat aan alle vrouwen rond de twaalfde week van de zwangerschap een bloedonderzoek aanbiedt ‘volgens opting-out’; alle vrouwen nemen automatisch deel na informatieverstrekking, tenzij ze aangeven dit niet te willen. De screening is erop gericht een aantal ernstige aandoeningen bij ongeboren en pasgeboren kinderen te voorkomen.

Het bloed van zwangere vrouwen wordt onderzocht op: hemoglobinegehalte (Hb), bloedgroep, resusfactor, irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie, hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg), op indicatie de rubellatiter en sinds 2004 hiv. De opbrengst van de screening voor hiv, hepatitis B en syfilis is voor de periode 2006-2008 geëvalueerd. Jaarlijks waren er 70 tot 90 vrouwen hiv-positief. Bij 40% van de vrouwen werd de hiv-diagnose tijdens de zwangerschap gesteld. Transmissie van moeder op kind bij hiv-geïnfecteerde moeders kwam niet voor bij behandelde moeders. Er werden 5 pasgeborenen met hepatitis B geïnfecteerd. Bij zwangeren met een hoge virushoeveelheid komt ondanks vaccinatie van de pasgeborene nog wel perinatale transmissie voor. Congenitale syfilis komt nauwelijks meer voor. De hiv en syfilis infecties bij pasgeborenen blijken kinderen van moeders te zijn die of te laat op controle kwamen of na hun eerste zwangerschapstrimester een infectie opliepen.

Naar schatting werden 5 tot 10 hiv-, 50 tot 75 hepatitis-B- en 10 syfilisinfecties per jaar bij pasgeborenen voorkomen [Op de Coul 2010].

Resusfactor en irregulaire antistoffen

Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt de Resus-D- en Resus (c)-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhc-negatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Vanaf 1 juli 2011 is een nieuw beleid van kracht. Bij alle Resus (D)-negatieve (RhD) zwangeren wordt in week 27 een foetale RhD-typering aangeboden. In het bloed van moeder kan de resusstatusbepaling van het kind worden vastgesteld. Alleen vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind krijgen in week 30 antenataal anti-D (1000 IE) toegediend. Na een evaluatieperiode van een jaar verdwijnt in oktober 2012 de routinematige navelstrengbloedbepaling.

Toediening van anti-resus-D-immunoglobuline aan resus-D-negatieve kraamvrouwen binnen 48 uur na de geboorte van een resus-D-positief kind is al langere tijd gebruikelijk. Bij verlies van de vrucht tussen de 10e en de 20e zwangerschapsweek kan met toediening van 375 IE anti-D-immunoglobuline worden volstaan.

Hepatitis B

Het vinden van dragerschap van hepatitis B is meldingsplichtig. Een minderheid van de volwassen patiënten, maar een grote meerderheid van de geïnfecteerde pasgeborenen, blijft drager van het hepatitis-B-virus. Enkele procenten van de dragers ontwikkelen levernecrose en/of levercarcinoom, oplopend tot 25% in geval van perinatale overdracht. Ter preventie van perinatale infectie wordt daarom aanbevolen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders passief en actief te immuniseren [Anon. 1989, Schaapveld 1997]. Het screeningsprogramma blijkt in Nederland goed te functioneren. Jaarlijks komen ruim 500 pasgeborenen voor hepatitis-B-vaccinatie in aanmerking. Dit betreft ongeveer 0,4% van alle pasgeborenen. Hiervan wordt 96 tot 98% passief gevaccineerd met immunoglobulinen, circa 95% ontvangt daarnaast ten minste 3 actieve vaccinaties; ruim 90% doorloopt het hele vaccinatieprogramma van 4 actieve vaccinaties. De huisarts wordt gevraagd om na afloop van de vaccinatie de serologische titer te bepalen [Vogels 2001]. Vanaf 2011 wordt aan alle pasgeborenen vaccinatie tegen hepatitis B via het rijksvaccinatieprogramma aangeboden.

TerugNoot 12: Redenen van contact

Over de epidemiologie van aandoeningen tijdens de zwangerschap bestaan slechts weinig gegevens. Uit de Nationale Studie blijkt dat 2% van alle contacten tussen patiënten en huisartsen zwangerschaps- en vruchtbaarheidsproblematiek betreft [Van der Velden 1991].

Uit een onderzoek in twee Amsterdamse praktijken, waarvan de huisartsen geen zwangerschapscontroles of bevallingen doen, blijkt dat vrouwen gedurende hun zwangerschap en kraamperiode gemiddeld viermaal contact met de huisarts hebben. De meeste contacten vonden plaats bij een zwangerschapsduur van minder dan zestien weken. Contactredenen betroffen de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, anemie, second opinion, psychische problemen, ambivalenties over de zwangerschap, vaginaal bloedverlies, vaginale candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk, huisvestingsproblemen en emesis [Meijman 1988]. De belangrijkste problemen post partum zijn vermoeidheid, rug/bekkenpijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn [Okkes 2005].

TerugNoot 13: Anemie

Tijdens de zwangerschap is extra ijzer nodig voor de foetus, de placenta en de aanmaak van erytrocyten. Routinematige verstrekking van ijzer aan zwangeren is echter niet nodig, mede omdat de ijzeropnamecapaciteit tijdens de zwangerschap sterk is toegenomen. In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzer- of foliumzuursuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante of post partum, infecties, vroeggeboorte, geboortegewicht of sterfte.

Het beleid ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van anemie bij zwangeren sluit nauw aan op de Standaard Anemie in de verloskundige praktijk van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), waaraan een uitvoerig onderzoek van de medisch-wetenschappelijke literatuur ten grondslag ligt. Uit deze literatuur komt naar voren dat Hb-waarden van rond de 6,8 mmol/l in de tweede helft van de zwangerschap ten gevolge van de fysiologische bloedverdunning betrekkelijk normaal zijn en dat er bij deze waarden dikwijls geen sprake is van een ijzertekort. Bovendien blijkt verlaging van de tot dusver gangbare grenswaarde van 6,8 mmol/l voor anemie in de tweede helft van de zwangerschap niet te leiden tot een nadeel voor moeder of kind. Ook is er geen bewijs dat de uitkomsten verbeteren wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt.

Uit Nederlands onderzoek blijken vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een verhoogde kans te hebben op anemie. Onduidelijk is waardoor dit veroorzaakt wordt. Oorzaken zouden gezocht kunnen worden in voeding of sociaaleconomische factoren.

Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van een gen voor thalassemie of sikkelcelziekte wanneer dit samen gaat met een alfathalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan van een kleiner volume (↓MCV) met minder hemoglobine per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben. Daarom is het advies om zwangere dragers te suppleren met 0,5 mg foliumzuur per dag. Dit is een veilige dosis die ook geen vitaminedeficiëntie camoufleert.

Verondersteld werd dat een vitamine-B12-tekort in de vruchtbare leeftijd zeldzaam is en bovendien conceptie in de weg zou staan. Uit een onderzoek [Van Eijsden 2010] blijkt dat er grote etnische verschillen zijn onder zwangeren in hun vitamine-B12-status. Zo bleek uit dat onderzoek dat 50% van de Turkse zwangeren een vitamine-B12-deficiëntie had.

In een gerandomiseerd onderzoek van 180 zwangere vrouwen met een gemiddelde Hb-waarde van 6,5mmol/l bleek dat er na 8 weken behandeling met dagelijks 20, 40 of 80 mg elementair ijzer een Hb-waarde van respectievelijk 6,9, 7,1 en 7,4 mmol/l werd bereikt [Zhou 2009]. Bij een hogere dosis werden meer bijwerkingen gemeld wanneer de laagste dosering werd vergeleken met de hoogste dosering. Bij een lagere dosis treden minder bijwerkingen op. Een tablet ferrofumeraat 200 mg bevat 65 mg ijzer. De absorptie is toegenomen in de zwangerschap en neemt relatief af bij een hogere dosis ijzer. De Cochrane-review [Reveiz 2007] concludeerde dat verbeterde laboratoriumuitkomsten niet overeenkomen met verbeterde zwangerschapsuitkomsten en behandeling geassocieerd is met frequente bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten en slechte therapietrouw.

Conclusie: er is nauwelijks onderzoek naar de juiste dosering ijzersuppletie bij zwangere vrouwen. Bij het ontbreken van bewijs dat een hoge dosering van ijzersuppletie betere zwangerschapsuitkomsten geeft, heeft de werkgroep de voorkeur voor eenmaal daags ferrofumeraat 200 mg of een vergelijkbare dosis elementair ijzer.

TerugNoot 14: Angst en depressie tijdens zwangerschap en in het kraambed

Depressie tijdens de zwangerschap komt ongeveer bij 13% voor. Risicofactoren zijn onder meer een depressie in de voorgeschiedenis, alleenstaand, kindermishandeling, meer dan drie kinderen, roken, laag inkomen, jonger dan twintig jaar, weinig sociale steun en huiselijk geweld [Stewart 2011].

De prevalentiecijfers van postpartumdepressie zijn ontleend aan een review van Gold [Gold 2002]. Het nut van huisbezoeken bij vrouwen ter preventie van een postpartumdepressie is onderzocht voor wat betreft klinische en kosteneffectiviteit. Voor beide eindpunten is onvoldoende bewijs. Een Cochrane-onderzoek uit 2004 includeerde 15 RCT’s; er werd geen effect gevonden in het aantal depressieve moeders na interventie. In een subanalyse naar interventies ter preventie van postpartumdepressie bij hoogrisicovrouwen werd een positief effect gevonden (7 RCT’s, n = 1162; RR = 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,89). De interventies in deze analyse waren erg heterogeen, zoals intensieve psychotherapie tijdens de zwangerschap, debriefing bijeenkomsten na een traumatische bevalling, algemene zwangerschapscursus tijdens de zwangerschap tot huisbezoeken door gespecialiseerde verpleegkundigen. De hoogrisicogroepen waren niet eenduidig gedefinieerd. Ook het tijdstip van de interventies wisselde steeds in de verschillende onderzoeken, waarvan de meeste onderzoeken ook onvoldoende power hadden om een eventueel verschil aan te tonen. Beweegprogramma’s in de kraamperiode lijken een gunstige invloed te hebben op de stemming [Da Costa 2009].

Conclusie: er is geen bewezen effectieve interventie om een postpartumdepressie te voorkomen welke door de huisarts gevolgd zou kunnen worden.

TerugNoot 15: Bekkenpijn

Pijn rond het bekken en de lage rug komt tijdens de zwangerschap veel voor. De pijn is meestal stekend of schietend van aard en straalt vaak uit naar de bil, bovenbenen, rond het schaambeen en de lies. De pijn is houdingsafhankelijk. Van de vrouwen rapporteert 84% tijdens de zwangerschap een periode van bekkenpijn. Twee weken na de bevalling daalt de prevalentie tot ongeveer 30%. De prognose is gunstig. Oefentherapie tijdens de zwangerschap lijkt niet zinvol. Evenmin het gebruik van hulpmiddelen zoals een bekkenband, zie ook de richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie [Bastiaenen 2009].

Vrouwen die postpartumklachten blijven houden kunnen baat hebben bij stabiliserende oefeningen [Stuge 2004]. In een RCT kregen 40 vrouwen rompstabiliteitsoefeningen en 41 vrouwen normale fysiotherapie 6 tot 16 weken na de bevalling gedurende 20 weken. Zowel direct na de interventie als na een jaar bleken vrouwen uit de interventiegroep met stabiliteitstraining minder pijn te hebben en beter te scoren op fysieke tests.

TerugNoot 16: Pre-existente diabetes mellitus in de zwangerschap

De aanbevelingen zijn overgenomen van de richtlijn van de NVOG, Diabetes mellitus en zwangerschap [NVOG 2010].

TerugNoot 17: Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes komt ongeveer in 3 tot 6% van alle zwangerschappen voor [Alwan 2009]. Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84% [Walker 2008].

In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden. Screening en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes vindt plaats op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap en wordt uitgevoerd door de verloskundig hulpverlener. Hoewel er wereldwijd geen consensus is over methode of afkapwaarden heeft de NVOG voor de eigen beroepsgroep een richtlijn opgesteld [NVOG 2010, Tieu 2010]. In de NVOG-richtlijn Diabetes en zwangerschap wordt geadviseerd om bij risicofactoren een OGTT met 75 gr glucose te verrichten. Als de diagnose is gesteld wordt geadviseerd 2 keer per week een dagcurve te bepalen en medicamenteuze behandeling te starten wanneer glucose waarden boven de streefwaarden komen (nuchter glucose ≤ 5,3 mmol/l; 1 uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l en/of 2 uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/liter). Boven de streefwaarden wordt medicatie of insuline gestart door de internist.

Er zijn 2 grote trials gepubliceerd waar bij milde zwangerschapsdiabetes wordt vergeleken met gewone zorg en behandeling (dieet of insuline) [Crowther 2005, Landon 2009]. Op harde eindpunten lijkt er geen verschil te bestaan (perinatale sterfte), op secundaire punten zoals macrosomie en BMI toename bij moeder, lijkt behandeling in het voordeel ten opzichte van reguliere zorg.

Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes is het uit de literatuur niet duidelijk welke behandeling (dieet, orale medicatie of insuline) de voorkeur heeft op basis van zwangerschapsuitkomsten [Alwan 2009].

Een groot deel van de vrouwen (82-93%) is met zelfcontrole en dieet goed gereguleerd [Walker 2008].

TerugNoot 18: Postpartumscreening op zwangerschapsdiabetes

Over postpartumglucosebepaling bij moeders met macrosome pasgeborenen is weinig onderzoek verricht. Twee onderzoeken concluderen dat er geen verschil is in maternaal hba1c of nuchter glucose bij pasgeborenen met een normaal of hoog geboortegewicht [Kurishita 1994]. In één Frans onderzoek met 100 moeders met pasgeborene met een geboortegewicht > 4000 g en 113 moeders met pasgeborenen met een normaal gewicht vonden de onderzoekers een afkappunt van een HbA1c-waarde van 40 mmol/mol. Van de moeders met macrosome baby’s had 85% een waarde boven het afkappunt tegen 8% van de moeders met normale baby’s [Chaouachi 2009]. De klinische betekenis en de mogelijke gevolgen zijn onduidelijk waardoor screening post partum niet wordt aanbevolen voor deze groep.

TerugNoot 19: Eczeem en allergie

Eczeem is een fluctuerende aandoening waarbij er geen duidelijke relatie is tussen het opvlammen of verbeteren van de aandoening tijdens de zwangerschap; 25% lijkt te verbeteren en iets meer dan 50% van de vrouwen lijkt te verslechteren [Weatherhead 2007]. Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen veilig gebruikt worden. Voor hogere doseringen is er een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Van andere immunosuppressiva is weinig bekend over gebruik in de zwangerschap [Van Buren 2011].

TerugNoot 20: Bacteriële vaginose

Een bacteriële vaginose wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Behandeling van een asymptomatische bacteriële vaginose lijkt echter niet te leiden tot vermindering van dit risico [NICE 2008].

TerugNoot 21: Hemorroïden

Hemorroïden komen voor bij 85% van de vrouwen in het tweede en derde trimester. Trombosering van hemorroïden treedt op bij 5 tot 8% van de vrouwen, meestal op de eerste dag post partum. Na de bevalling verdwijnen de meeste aambeien. De incidentie op 3 maanden post partum was ongeveer 24% en na 6 maanden ongeveer 15% [Avsar 2010]. Langdurige uitdrijving is een risicofactor voor aambeien, trombosering komt vaker voor bij kunstverlossingen. Een hoog geboortegewicht en een serotiene zwangerschap zijn tevens risicofactoren voor hemorroïden. Incisie van getromboseerde aambeien blijkt sneller pijnvermindering te geven en minder kans op recidieven [Mounsey 2009]. De methode staat beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009].

TerugNoot 22: Hypertensie

De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap, 3 maanden na de bevalling hoort de bloeddruk genormaliseerd te zijn. Met pre-eclampsie wordt bedoeld: zwangerschapshypertensie met aanwezigheid van proteïnurie (> 300 mg per 24 uur). Bij eclampsie treedt bij de zwangerschapshypertensie een insult op. HELLP-syndroom is een multisysteemaandoening waar de afkorting staat voor hemolyse, elevated liverenzymes, low platelets. Het is nog niet duidelijk of HELLP een aparte aandoening is of een ernstige vorm van pre-eclampsie. Voor chronische hypertensie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preconceptiezorg. De aanbevelingen in de standaard zijn overgenomen uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap [KNOV 2011]. In deze richtlijn wordt beschreven welke acties (zoals na 4 uur nameten, proteïnurie bepalen met behulp van de EKR (eiwit/creatinine-ratio), verwijzen) de verloskundige onderneemt op basis van risicofactoren, termijn van de zwangerschap en de hoogte van de gemeten bloeddruk. Risicofactoren voor pre-eclampsie staan vermeld in (tabel 6). Er zijn geen betrouwbare cijfers bekend over hoe vaak pre-eclamptische klachten voorkomen zonder verhoging van bloeddruk of proteïnurie.

Tabel 6 Risicofactoren pre-eclampsie (uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap)

Nullipariteit+
Pre-eclampsie eerste zwangerschap++
Zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie+
Pre-eclampsie bij moeder of zus+
Leeftijd ≥ 40 jaar+
BMI bij eerste consult ≥ 35+
BMI voor zwangerschap > 35++
Afkomstig uit Suriname, Antillen, sub-Sahara Afrika+
Partner van andere etnische afkomst+
Peridontale infectie of urineweginfectie+
Werk met veel staan en/of tillen+
≥ 5 jaar tussen deze en voorgaande zwangerschap+
Bloeddruk bij eerste consult ≥ 130/80 mmHg+
Geen midpregnancy drop/bloeddrukstijging voor 30e week++

Bij zwangeren wordt voor het bepalen van de diastolische bloeddruk het verdwijnen van de vaattonen (Korotkoff V) als uitgangspunt wordt genomen.

Hypertensie tijdens de zwangerschap wordt wel gezien als cardiovasculaire challengetest. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een tweemaal groter risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen met normotensie in de zwangerschap. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor de follow-up voor vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap. Duidelijk is wel dat risico’s additief zijn en dat het risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten groter wordt als er naast hypertensie ook zwangerschapsdiabetes aanwezig is en/of groeivertraagde kinderen zijn geboren [Smith 2001].

Na de bevalling normaliseert de bloeddruk bij 80% van de vrouwen in de eerste 3 maanden. Gemiddeld duurt het ongeveer 5 weken voordat de bloeddruk normaliseert. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die langdurig een hogere bloeddruk houden relatief ouder zijn (38,8 versus 34,4 jaar, p = 0,018) en dat zij al vroeg tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk ontwikkelden [Podymow 2010].

TerugNoot 23: Proteïnurie bij zwangeren

Uit een gepoolde meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de dipstick 55% en 84% bedraagt [Waugh 2004]. De gepoolde positief en negatief voorspellende waarde (prevalentie 39%) die werd berekend waren respectievelijk 72% en 70%. Bij het gebruik van deze test zullen er 30% te veel zwangeren met fout-postieve uitslagen verwezen worden. Bovendien sluit een negatieve bevinding proteïnurie niet uit, 30% van de zwangeren worden onterecht gerustgesteld. Echter de positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie. Het is onbekend wat de prevalentie van proteïnurie bij hypertensieve zwangeren met klachten in de eerste lijn is. Zowel de KNOV als de werkgroep van de VIL (Verloskundige Indicatielijst) raden het gebruik van de dipsticktest af wegens het ontbreken van betrouwbare prevalenties van proteïnurie bij zwangeren. Een automatisch afgelezen dipstick verhoogt de betrouwbaarheid beperkt.

TerugNoot 24: Incontinentie

Stressincontinentie komt vaak voor in de zwangerschap en in de kraamperiode. Schattingen van de prevalentie tijdens de zwangerschap variëren tussen 6 en 67%. Twee tot 3 maanden na de bevalling worden prevalenties genoemd van 3% tot 38%. Fecale incontinentie (verlies van ontlasting) komt bij 2% tot 6% van de bevallen vrouwen voor. Risicofactor voor urine-incontinentie is een vaginale bevalling met name met een langdurige uitdrijving [Brown 2011]. Fecale incontinentie is geassocieerd met derde- en vierdegraadsrupturen en beschadiging van de sfincter tijdens de bevalling. Bekkenbodemoefeningen tijdens de zwangerschap lijkt de prevalentie van urine-incontinentie post partum te verminderen (RR 0,44; 95%-BI 0,30 tot 0,65). Bij persisterende incontinentie (> 3 maanden post partum) geeft bekkenbodemtherapie na 12 maanden genezing bij 20% van de vrouwen (95%-BI 0,7 tot 0,9). Voor fecale incontinentie geeft het een 50% reductie (95%-BI 0,31 tot 0,97) in het aantal vrouwen met klachten [Hay-Smith 2008].

TerugNoot 5: Waterpokken

Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt in circa 2% van de gevallen tot het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht. Dit syndroom bestaat uit hypoplasie van een of meer ledematen, huiddefecten, oogafwijkingen en beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Herpes zoster van de zwangere blijkt niet tot intra-uteriene infecties te leiden. De CBO-richtlijn Varicella uit 2011 adviseert een doorgemaakte varicella na te vragen tijdens het eerste zwangerschapsconsult, en bij negatieve anamnese een titerbepaling te doen.

Risicocontacten tijdens de zwangerschap bij seronegatieve vrouwen zijn: gezinscontacten van een patiënt met waterpokken of gordelroos, 'gezichtscontact' (< twee meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste vijf minuten of gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Er is nauwelijks bewijs dat een VZIG (varicella-zosterimmunoglobulinen) toediening tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van het aantal kinderen met het congenitaal varicellasyndroom. Wel wordt er minder varicella-zoster-IgM aangetroffen bij pasgeborenen uit moeders die tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakten en het immunoglobuline kregen. Overigens is het IgM bij de meeste kinderen met het syndroom niet aantoonbaar.

De meeste zwangeren die waterpokken krijgen, zijn zich niet bewust van een contact met personen met waterpokken. Expositie aan het waterpokkenvirus bij een seronegatieve zwangere is een indicatie voor het toedienen van VZIG < 96 uur.

Als een zwangere daadwerkelijk een infectie met waterpokken heeft doorgemaakt, volgt echoscopisch onderzoek zodat eventuele schade aan de vrucht zo vroeg mogelijk kan worden onderkend en eventueel kan worden overgegaan tot zwangerschapsafbreking. Pasgeborenen van seronegatieve vrouwen die vlak voor of vlak na de partus waterpokken krijgen, komen in aanmerking voor toediening van VZIG [NVMM 2010].

TerugNoot 26: Herpesinfectie (HSV)

HSV wordt overgedragen via direct contact met het besmette lichaamsdeel van een geïnfecteerde persoon. Ook asymptomatische HSV-uitscheiders kunnen een ander persoon besmetten. Een pasgeborene kan in het baringskanaal geïnfecteerd worden met HSV. Slechts zeer zelden treedt intra-uteriene besmetting op via de placenta. Deze kinderen worden geboren met congenitale afwijkingen.

Een neonatale herpesinfectie komt voor bij 2,4/100.000 levendgeborenen (dat is 5 per jaar in Nederland). De meeste van deze kinderen worden geboren uit een moeder die niet bekend was met HSV. De zwangere moet geïnformeerd worden over de mogelijke besmetting van een labiale HSV bij orogenitaal contact. Ook dient zij erop attent gemaakt te worden dat zij bij (vage) genitale klachten of bij het vermoeden op een genitale herpes dit aan de verloskundige zorgverlener meldt.

Een primaire infectie met HSV ten tijde van de bevalling, die gepaard gaat met blaasjes of ulcera, is reden voor het verrichten van een sectio. Er bestaat discussie over profylactisch orale toediening van aciclovir of valaciclovir tijdens de zwangerschap in geval van frequente recidieven. Deze middelen verminderen de virusuitscheiding en het aantal recidieven ten tijde van de bevalling. Er is onvoldoende bewijs of het de incidentie van neonatale herpes vermindert bij deze vrouwen gezien de geringe incidentie hiervan. Ook over de veiligheid voor het kind bestaat maar geringe informatie. De risico’s, voordelen en alternatieven dienen te worden besproken met vrouwen die een geschiedenis van herpesrecidieven hebben [Hollier 2008].

Preventieve maatregelen met betrekking tot HSV spitsen zich toe op de preventie van herpes neonatorum. Bij exacerbaties van HSV bij ouders en verzorgers waarbij de moeder van de pasgeborene geen primaire infectie heeft doorgemaakt moeten bij de verzorging van de pasgeborene letten op een goede handenhygiëne.

TerugNoot 27: Endometritis

Rond de derde dag post partum kan onbegrepen koorts op endometritis berusten. Pijn ontbreekt vaak [Tharpe 2008]. Endometritis na een keizersnede komt vaak voor. Wanneer in dit geval een endometritis ontstaat wordt deze meestal nog in de tweede lijn behandeld, aangezien de infectie binnen enkele dagen ontstaat. Na een vaginale partus is het percentage ongeveer 0,2 tot 0,9%. De verwekkers zijn meestal een mengflora van anaëroben, streptokokken, enterobacterieën en soms chlamydia. Vooral endometritis veroorzaakt door de betahemolytische streptokokken groep A kan ernstig verlopen en aanleiding geven tot een septische shock. Risicofactoren voor het ontstaan van endometritis zijn keizersnede, langdurig gebroken vliezen en kunstverlossingen.

Bij klinisch ernstig zieke moeders wordt verwezen naar de gynaecoloog. Bij mildere beelden van endometritis met koorts is orale antibiotische behandeling geïndiceerd. Sommigen adviseren amoxicilline in combinatie met metronidazol, anderen gebruiken amoxicilline met clavulaanzuur. In de standaard is gekozen voor de combinatie met metronidazol omdat metronidazolstammen bacteroides fragilis beter bestrijdt. Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van deze behandelingsmethoden werd niet aangetroffen. Het therapeutisch effect van bedrust is onbewezen.

In (buitenlandse) literatuur worden meestal intraveneus antibiotica (combinatie van gentamycine en clindamycine) gegeven. Eerstelijnsonderzoek is niet voorhanden.

Bij bekend MRSA-dragerschap is overleg met de microbioloog aangewezen. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder om placentaresten uit te sluiten wordt niet standaard aangeraden, aangezien het echografisch beeld bij vrouwen met placentarest niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd [French 2004, Mulic-Lutvica 2007].

TerugNoot 28: Jeuk

PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) is de meest voorkomende jeukende huidaandoening bij zwangeren. Het is een heel polymorf beeld, dat meestal optreedt in het laatste trimester en begint op de buik in de striae. Prurigo gestationis komt voor op de strekzijde van de extremiteiten en bestaat uit erytheem, nodules en papels. Bij pruritische zwangerschapsfolliculitis worden papels en pusteltjes gezien op romp en extremiteiten. De jeuk is niet altijd evident. Pemphigoid gestationis wordt behandeld met systemische corticosteroïden [Zupan-Kajcovski 2006]. Zwangerschapcholestase heeft een prevalentie van 0,01 tot 1,5%. Serumgalzuren en bilirubine zijn hierbij vrijwel altijd verhoogd. Complicaties als vroeggeboorte en sterfte worden beschreven, waardoor verwijzing naar de gynaecoloog moet plaatsvinden bij verhoogde galzure zouten en leverfunctiestoornissen [Ter Borg 2003].

TerugNoot 29: Migraine

De medicatieadviezen zijn overgenomen uit Commentaren medicatiebewaking [Van Buren 2011].

TerugNoot 30: Misselijkheid

Misselijkheid komt bij veel zwangeren voor, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden. Een Canadees dwarsdoorsnedeonderzoek onder 200 zwangeren meldt dat bij 74% misselijkheid voorkomt [Lacroix 2000]. Van maatregelen als rust, het eten van koolhydraatrijk voedsel en het drinken van koolzuurhoudende dranken wordt in dit onderzoek enig effect gerapporteerd. De effectiviteit van frequente lichte maaltijden is niet bekend. Onderzoek naar effectieve middelen is niet van goede kwaliteit. Van het veel gebruikte pyridoxine (vitamine B6) is geen overtuigend bewijs. Het zou de misselijkheid iets verminderen, maar is niet werkzaam tegen braken [Matthews 2010, National Collaborating Centre for Women’s and Children's Health 2008]. In hogere doseringen en bij langdurig gebruik is het geassocieerd met convulsies bij de neonaat [Van Buren 2011]. Indien medicatie wordt overwogen zijn meclozine en metoclopramide voorzover bekend veilige middelen [Van Buren 2011]. Beide middelen zijn echter niet geregistreerd voor zwangerschapsbraken en worden dus off-label voorgeschreven. Metoclopramide is tweede keus omdat bij langduriger gebruik extrapiramidale bijwerkingen worden gezien. Houden misselijkheid en braken langer aan dan de eerste vier maanden of beginnen deze verschijnselen pas later, dan moeten diverse gastro-intestinale, retroperitoneale, metabole en neurologische oorzaken worden overwogen.

TerugNoot 31: Gember

Effect van gember op zwangerschapsmisselijkheid is onderzocht in verschillende onderzoeken. Eén dubbelblind RCT (n = 70) randomiseerde vrouwen minder dan 17 weken zwanger en zij kregen ofwel placebo ofwel 4 keer daags een capsule van 250 mg gember. Gember verminderde het aantal vrouwen met braken na 4 dagen (12/32 [38%]) vergeleken met placebo (23/35 [66%]; RR 0,57, 95%-BI 0,34 tot 0,95) [Vutyavanich 2001]. Bijwerkingen of ongunstige effecten op zwangerschap werden niet gevonden. Een tweede RCT (n = 26) randomiseerde vrouwen tot 13 weken zwangerschap. Zij kregen 4 maal daags gembersiroop (15 ml bevatte 250 mg gember) of placebo. Gember verminderde significant het aantal vrouwen met braken na 6 dagen (8/12 [67%]) vergeleken met placebo (2/10 [20%]; RR 0,42, 95%-BI 0,18 tot 0,98) [Keating 2002]. Een derde RCT (n = 120) randomiseerde vrouwen tot 18 weken. Zij gebruikten 4 dagen lang 125 mg of placebo 4 maal daags. Gember verminderde significant misselijkheidsscores, maar verminderde het braken niet [Willetts 2003]. Ozgoli includeerde 67 zwangeren. De gembergroep (4 keer daags 250 mg) ervoer minder misselijkheid dan de placebogroep (85% versus 56%; p < 0,01) en braakten minder dan de placebogroep 50% versus 9%; p < 0,05 [Ozgoli 2009].

Conclusie: ondanks het bestaan van alleen kleinere onderzoeken lijkt het gebruik van gember misselijkheidsklachten te verminderen.

TerugNoot 32: Seksuele disfunctie

Perineale pijnklachten worden door 42% van de vrouwen direct na de bevalling genoemd, welke verminderen tot 22% en 10% respectievelijk na 8 en 12 weken post partum. Dyspareunie wordt door 62% van de vrouwen in de eerste 3 maanden na de bevalling ervaren tot 31% na 6 maanden. Zowel perineale pijn als dyspareunie zijn gerelateerd aan een gecompliceerde bevalling. Verminderd libido wordt door ongeveer 50% van de vrouwen gerapporteerd 3 maanden na de bevalling, na een half jaar 37%. Sommige onderzoeken rapporteren een positief effect op het seksueel functioneren, maar meer onderzoeken beschrijven de negatieve effecten. Verminderd libido en vaginale droogheid worden geassocieerd met lage testosteron- en lage oestrogeenspiegels bij vrouwen die borstvoeding geven [Abdool 2009].

TerugNoot 33: Trombose

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap en de kraamperiode wordt geschat op 0,7 per 1000. De incidentie van longembolie is ongeveer 0,2 per 1000. Dat trombose tijdens de zwangerschap zo frequent leidt tot longembolieën, kan worden verklaard doordat de trombose bij zwangeren door druk van de uterus overwegend ontstaat in het iliofemorale gebied. Trombose met longembolie als complicatie is een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld.

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de kraamperiode is veel groter dan tijdens de voorafgaande zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de symptomen vaak atypisch door de aanwezigheid van een collaterale circulatie in het bekken en de toch al bemoeilijkte ademhaling door de uitzetting van de buik, en is herkenning van het beeld dikwijls lastig. In de kraamperiode komen de diagnostiek en behandeling overeen met die bij niet-zwangeren. Het beleid voor preventie van trombose bij vrouwen met bekend dragerschap op een stollingsafwijking of vrouwen met een trombose in de voorgeschiedenis staat beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

TerugNoot 34: Zuurklachten

De behandelstrategie bij zuurklachten is bij zwangeren conform de NHG-Standaard Maagklachten. Zowel met ranitidine als met omeprazol is voldoende ervaring opgedaan en worden niet in verband gebracht met aangeboren afwijkingen, miskramen of vroeggeboorte [Gill 2009b, Gill 2009a]. Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij een uitspraak gedaan kan worden welk middel het effectiefste is bij zuurbranden tijdens de zwangerschap [Dowswell 2008].

TerugNoot 35: Tweede routineonderzoek van de pasgeborene

In een prospectief onderzoek in een ziekenhuis in Aberdeen, Schotland werd gekeken, wat de meerwaarde was van een tweede routineonderzoek bij de pasgeborene ten opzichte van alleen een onderzoek direct post partum [Glazener 1999]. Er werden 4835 baby’s eenmalig post partum onderzocht (op dag 0 tot 3) en 4877 baby’s werden 2 maal onderzocht (eerste onderzoek binnen 36 uur post partum, tweede gemiddeld op dag 3). Bij de eenmalige screening werden 8,3% congenitale afwijkingen gediagnostiseerd, bij de dubbele screening 9,9%. Vooral heupafwijkingen werden iets minder vaak geconstateerd bij een eenmalige screening (2,8% versus 3,6% bij een dubbele screening). Cardiovasculaire aandoeningen werden niet minder vaak gevonden (1,2% versus 1,1%). In het eerste levensjaar werden 1471 (15%) baby’s ten minste een keer opgenomen. Er bleken geen significante verschillen te bestaan tussen beide groepen wat betreft het aantal opnamen, het soort opnamen (gepland of acuut), en het specialisme. De conclusie was dat er geen bewijs is, dat één onderzoek minder effectief is dan twee voor het vinden van baby’s die verdere medische begeleiding nodig hebben. Overigens werd in een editorial over dit onderzoek aangetekend, dat de power van dit onderzoek te beperkt zou kunnen zijn om uitspraken te doen over relatief zeldzame afwijkingen als hart- en heupafwijkingen [Hall 1999].

In een prospectief onderzoek in Engeland werd gekeken naar de meerwaarde van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene [Moss 1991]. Er werden 1747 kinderen, geboren in het ziekenhuis, werden onderzocht direct na de geboorte. Bij 158 kinderen (8,8%) werden afwijkingen gevonden. Een tweede routineonderzoek vond plaats tussen de 1e en de 12e dag bij het ontslag bij 80% van de 1747 kinderen. In deze groep (n = 1428) werden bij 7 kinderen (0,5%) nieuwe belangrijke afwijkingen gevonden, die niet waren gevonden bij het eerste onderzoek: 4 kinderen hadden een heupafwijking, 1 icterus, 1 een hartruis en 1 een opgezet abdomen. Bij nader onderzoek van deze 7 kinderen bleek alleen de heupafwijking therapeutische consequenties te hebben: 2 kinderen werden orthopedisch behandeld. De auteur concludeert dat een tweede routineonderzoek in de vroege neonatale periode niet gerechtvaardigd kan worden als een screeningsprocedure. Wel adviseert hij een herhaald heuponderzoek in de eerste levensweek.

Screenend heuponderzoek wordt in Nederland door de consultatiebureau-artsen verricht.

TerugNoot 36: Kraamvisite door de huisarts

Onderzoek maakt duidelijk dat de meerderheid van de kraamvrouwen een bezoek van de huisarts – ook al heeft dit primair een sociale functie – op prijs stelt. Eenderde staat er neutraal tegenover [Pieper 2002].

TerugNoot 37: Normaal huilgedrag

Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling 90 tot 120 minuten per dag gedurende de eerste 3 levensmaanden. Het huilen neemt geleidelijk toe vanaf de geboorte en bereikt omstreeks de leeftijd van 6 weken een piek van gemiddeld 2,5 uur per dag.

De interindividuele variatie is groot en per dag kan het huilen bij een kind variëren.

Er zijn verscheidene definities van een huilbaby. De bekendste is ‘de regel van drie’. Volgens deze definitie huilt een huilbaby meer dan drie uur per dag, gedurende drie dagen per week, gedurende drie weken. Uit Nederlands onderzoek van opgenomen huilbaby’s blijkt slechts in een klein percentage een medische oorzaak te worden gevonden [Tjon 2004].

TerugNoot 38: Terugvalpreventie van roken

Van alle vrouwen die minimaal 6 maanden gestopt zijn met roken tijdens of net voor de zwangerschap blijkt 70% binnen het jaar weer te roken. De belangrijkste redenen die genoemd worden zijn de verslavende werking van de sigaretten, stress, slaapgebrek, rokende partner, alcoholgebruik en zorgen om het overgewicht. Vrouwen die borstvoeding geven lijken minder vaak weer te roken [Levitt 2007].

De grootste terugval vindt plaats in de eerste 2 weken na de bevalling [Suplee 2005]. Er zijn geen bewezen effectieve interventies om terugval te voorkomen in deze groep vrouwen.

TerugNoot 39: Voeding van pasgeboren

De WHO adviseert borstvoeding tot een leeftijd van ten minste twee jaar. Dit geldt ook voor welvarende landen. Een alternatief voor borstvoeding is kunstvoeding. Moedermelk bevat immunologische eigenschappen en is steeds afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Er is veel vergelijkend onderzoek tussen borstvoeding en kunstvoeding voorhanden. Echter voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten, vooral doordat de moeders zelf bepaalden of zij borst- dan wel kunstvoeding gingen geven en de keus voor borstvoeding ten dele samenhangt met de sociaaleconomische status. De medische voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding lijken het best onderbouwd wat betreft het voorkomen van infecties in het eerste jaar [Duijts 2009]. Voor de moeder draagt borstvoeding bij aan een goede involutie van de uterus en vermindering van het navloeien. Vrouwen die zes maanden borstvoeding geven zijn bovendien eerder op gewicht [Baker 2008]. Het risico op borstkanker is verlaagd bij vrouwen die borstvoeding hebben gegeven [Ip 2009].

TerugNoot 40: Borstvoedingskeuze

In Nederland is het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft, na een daling in de jaren zestig, weer toegenomen. In 2007 startte 81% van de moeders met het geven van borstvoeding direct na de bevalling. Dit percentage is toegenomen ten opzichte van 75% in 2001 tot 2003 [Lanting 2007]. Op de leeftijd van 1 maand gaf nog ongeveer de helft van de moeders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maanden was dit respectievelijk 30 en 13%. Hogeropgeleide vrouwen geven vaker borstvoeding dan lageropgeleide vrouwen. Nederland behoort mondiaal gezien tot de middenmoot als het gaat om het aantal vrouwen dat start met het geven van borstvoeding, maar tot de laagste regionen als het gaat om de duur van de borstvoedingsperiode. De beslissing om al of niet borstvoeding te gaan geven, wordt doorgaans (67%) al voor de bevalling genomen. Meer dan de helft van de vrouwen had liever langer zelf willen voeden [Kerkhoff 2007]. Een deel was opgelucht dat men met de borstvoeding was gestopt, ondanks dat ze langer hadden willen voeden. Het blijkt dat het geven van borstvoeding vaak als last wordt ervaren: een taak voor zorgverleners om te helpen bij het beter laten verlopen van de lactatieperiode. Slechte eerdere ervaringen is voor 20% van de vrouwen een reden om bij een volgend kind helemaal niet aan borstvoeding te beginnen.

TerugNoot 41: Middelen bij onvoldoende melkproductie

Domperidon wordt weleens als zoogstimulans genoemd, maar is hiervoor niet geregistreerd. Dopamine-antagonisten, zoals domperidon, kunnen de prolactinespiegels verhogen. Er is weinig onderzoek of dit daadwerkelijk leidt tot toename van de melkproductie. Op korte termijn is het mogelijk effectief, zonder dat bijwerkingen bij de zuigeling beschreven zijn. De klinische relevantie is onduidelijk. Prolactinespiegels kunnen echter ook worden opgehoogd door niet-medicamenteuze maatregelingen zoals frequenter voeden, en deze hebben daarom de voorkeur [Van Buren 2011].

TerugNoot 42: Frenulotomie

De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard. Deze ingreep wordt beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009]. Echografische beelden laten bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep zien dat zij een significante verbetering in tepelcompressie tot stand konden brengen. In dit onderzoek werden 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen in 2 groepen gerandomiseerd waarbij de ene groep intensieve lactatiekundige begeleiding kreeg en de andere groep frenulotomie. Van de eerste groep komt slechts 3% van de moeders tot normaal borstvoeden en van de 2e groep 96%. Er werd een frenulotomie uitgevoerd bij de baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering optrad. De resultaten van deze groep evenaarden de resultaten van de behandelde groep [Hogan 2005, Post 2010].

TerugNoot 43: Spruw

De genoemde adviezen en de duur van de behandeling zijn overgenomen uit [Anten-Kools 2011]. Soms wordt pijn in de borst toegeschreven aan een candida in de borst en leidt dit tot het voorschrijven van systemische antimycotica. Candida wordt regelmatig gekweekt bij moeder en kind zonder aanwezige klachten. Er is geen onderbouwing voor dergelijk beleid.

TerugNoot 44: Mastitis

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen infectieuze mastitis en een mastitis ten gevolge van stase. De klinische beelden overlappen. Beide beelden laten zich herkennen door pijn, roodheid en zwelling van de borst. Koorts wordt gezien bij 50 tot 66% van de vrouwen. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie, waardoor koorts ontstaat. Frequent voeden of kolven is meestal voldoende om binnen 24 uur vermindering van de klachten te geven [Inch 2000].

Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. Standaard kweken van moedermelk wordt niet aanbevolen. Bij een recidief en indien antibiotica niet binnen 48 uur verbetering geeft, kan een kweek wel overwogen worden.

Bij een infectieuze mastitis is in tweederde van de gevallen S. aureus de verwekker, maar ook coagulasenegatieve stafylokokken en streptokokken worden geïsoleerd. Om die reden heeft een smalspectrumantibioticum dat effectief is tegen betalactamaseproducerende stafylokokken, zoals flucloxacilline, de voorkeur.

Kweken is problematisch, omdat er veel asymptomatische kolonisatie is, waarbij de gekweekte bacterie of schimmel niet eenduidig als veroorzaker kan worden aangewezen. Bovendien is het kweken van melk moeilijk, omdat er juist in de aangedane melkwegen stase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaak melk verkregen uit de melkgangen die niet besmet zijn [Betzold 2007, National Collaborating Centre for Women’s and Children's Health 2008].

TerugNoot 45: Nattende navel

Oorzaken van een nattende navel anders dan een navelgranuloom zijn omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-enteriticus. Een ductus omphalo-entericus is een uitstulping van de darm en beter bekend als een divertikel van Meckel en heeft een prevalentie van 2% van de bevolking.

Het eerste aanvullend onderzoek van keuze is echografisch onderzoek [Van Bezooijen 2002].

TerugNoot 46: Conjunctivitis

Tijdens de partus kan overdracht van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis plaatsvinden. Chlamydia trachomatis veroorzaakt doorgaans een lichte self-limiting conjunctivitis binnen twee weken post partum. Besmette ouders dragen in 20% van de gevallen Chlamydia over op kun kinderen. Besmetting met Neisseria gonorrhoeae leidt meestal binnen enkele dagen post partum tot een hevig pussende conjunctivitis [Schaap 1992]. Omdat beide infecties op klinische gronden niet met zekerheid van elkaar kunnen worden onderscheiden, wordt conform de NHG-Standaard Het rode oog geadviseerd neonaten met pussende conjunctivitis voor de tiende levensdag te verwijzen.

TerugNoot 47: Huidafwijkingen

Erythema toxicum neonatorum komt bij 30 tot 70% van de pasgeborenen voor en treedt in de eerste week na de geboorte op. Op het gezicht, de romp en de extremiteiten zijn rode macula en eventuele vesikels of pustels zichtbaar. De oorzaak is onbekend. Neonatale acne kan in de eerste weken na de geboorte optreden en wordt veroorzaakt door overmatige talgproductie. Deze dermatose kenmerkt zich door gladde gele papels op het gezicht, meestal rond de neus.

Zowel miliaria crystallina (vesikels als waterdruppeltjes) als rubra (rode papels) zijn een afsluiting van eccriene zweetklieren, bij de eerste vorm een oppervlakkige afsluiting en bij de tweede vorm een diepere epidermale afsluiting. Beiden worden veroorzaakt door warmte en een hoge luchtvochtigheidsgraad, en worden op het voorhoofd gezien en in de huidplooien. Vluchtige neoatale pustuleuze melanose wordt bij 4 tot 8% van de neonaten met een gepigmenteerde huid gezien. In de eerste week na de geboorte zijn er grote vesicopustels zonder ontsteking. Daarna ontstaan bruine macula’s met hyperpigmentaties die uiteindelijk na weken tot maanden vanzelf weer verdwijnen. Milia zijn epidermale inclusiecysten die meestal op het gezicht voorkomen als kleine witte of gele papels.

Herpes simplex en varicella zijn zeer zeldzaam bij neonaten en verwijzing is aangewezen voor intraveneuze toediening van aciclovir. Impetigo komt regelmatig voor en begint vaak in het luiergebied. Zie voor behandeling de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

De JGZ-richtlijn huidafwijkingen: Preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing wordt ondersteund met een website http://tno.plusportservices.com, waarin stroomschema’s, beschrijvingen en foto’s zijn opgenomen.

TerugNoot 48: Gastro-oesofageale reflux (GOR)

De incidentie van GOR is afhankelijk van de definitie. In verschillende onderzoeken worden getallen genoemd variërend van 12 tot 67% van de pasgeborenen. Bij de meeste kinderen is het na 5 tot 12 maanden over [Campanozzi 2009, Hegar 2009].

De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van een onvolledig uitgegroeide overgang maag-oesophagus, relatief veel vloeibare voeding, continu op de rug liggen en een relatief hoge druk in de buik ten opzichte van de thorax.

Het hoofdeinde van het bed verhogen verbetert de klachten niet, omdat de abdominale druk door de houding wordt verhoogd. Het indikken van de (kunst)voeding vermindert de klachten [Craig 2010].

Indikken is effectief om spugen te verminderen en dus niet om zure reflux te verminderen. Johannesbroodpitmeel en rijstaminopectine zijn geschikt en energieneutraal. Ook maïszetmeel (maïzena) is een geschikt product om in te dikken, echter dit bevat wel extra koolhydraten.

In de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt geadviseerd om een proefbehandeling met ranitidine te geven. Dit advies is met name gebaseerd op de mening van de betreffende werkgroep. Wetenschappelijke onderbouwing is er nauwelijks. Onderzoek bij volwassenen is niet extrapoleerbaar doordat er een andere fysiologie en pathofysiologie speelt. Er is weinig onderzoek van h2-receptorantagonisten bij jonge kinderen. Enkele onderzoeken met endoscopisch bewezen reflux laten zien dat cimetidine en nizatidine verbetering geven van klinische scores ten opzichte van placebo [Vandenplas 2009]. In de eerste lijn is er geen sprake van een endoscopisch bewezen reflux. Een niet-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek (n = 35, kinderen 1,3 tot 10,5 maanden oud, anamnestisch reflux in combinatie met huilen) met famotidine liet een vermindering in huilen en een vermindering in regurgitatie zien [Orenstein 2003]. De gerapporteerde bijwerkingen van famotidine in dit onderzoek waren agitatie (n = 6), somnolentie (n = 3), anorexie (n = 2), hoofdpijn (n = 2), braken (n = 1), de hik (n = 1) en candida (n = 1) .Voor ranitidine zelf is geen goed bewijs dat het werkzaam is bij kinderen met refluxziekte onder het jaar [Gale 2008, Vandenplas 2009]. Een onderzoek met pH-metrie bij kinderen liet wel zien dat de pH wordt verhoogd door ranitidine [Sutphen 1989]. De keuze van ranitidine is vooral doordat het in vloeibare vorm verkrijgbaar is en dus mogelijk om te doseren voor jonge kinderen.

Er zijn twee onderzoeken naar protonpompremmers bij kinderen onder een jaar, welke laten zien dat een protonpompremmer niet beter werkzaam is dan placebo. Om die reden worden protonpompremmers afgeraden voor kinderen jonger dan een jaar. Naast dat er geen goed bewijs is dat deze werken, zijn er risico’s op bijwerkingen zoals hoofdpijn, diarree, obstipatie, misselijkheid en longontsteking [Vandenplas 2009, BMJ group 2010, Orenstein 2009]. Uit literatuuronderzoek van Blokpoel et al. blijkt dat omeprazol wel de zuurgraad verhoogt maar geen invloed heeft op huilgedrag [Blokpoel 2010]. Er is geen bewijs uit de literatuur dat kleinere hoeveelheden voeding minder regurgitatie geeft, maar dit is gebaseerd op het fysiologisch mechanisme.

TerugNoot 49: Vitamine K

Fytomenadion (vitamine K) speelt als cofactor een belangrijke rol bij de omzetting van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in hun actieve vorm. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot bloedingneiging. Ernstige (vooral intracraniale) bloedingen zijn zeldzaam en komen volgens schattingen voor bij circa 0,01% van de kinderen.

Kinderen die borstvoeding krijgen, lopen een risico op het krijgen van een bloeding. Overige risicofactoren zijn prematuriteit, zuurstofgebrek tijdens de bevalling, stuitbevalling, langdurig gebruik van antibiotica door het kind en resorptiestoornissen. In vergelijking tot flesvoeding bevat borstvoeding weinig vitamine K. De effectiviteit van een algemene vitamine-K-profylaxe is niet in RCT’s bewezen. Wel blijkt toediening van vitamine K in de aanbevolen hoeveelheden de verschijning van proteins-induced by vitamin K absence in het bloed van de zuigelingen te verhinderen. Belangrijke argumenten vóór toediening zijn voorts dat bij de meerderheid van de gevallen van hemorragische ziekte géén vitamine-K-profylaxe werd toegepast en dat de prevalentie van hemorragische ziekte in Nederland sinds de introductie van vitamine K bij pasgeborenen is afgenomen van 7 naar 1,1 per 100.000. Ook in andere landen waar profylaxe wordt toegepast, is het aantal gevallen afgenomen. Berichten dat in het bijzonder parenterale toediening van vitamine K zou resulteren in een toename van het aantal maligne tumoren op de kinderleeftijd, konden niet door onderzoek worden bevestigd. Ook in reviews is men inmiddels overwegend van mening dat vitamine K geen kwaad kan. Er zijn alleen nog enkele twijfels over een gering verhoogd risico op leukemie. Het actuele advies van de Gezondheidsraad is overgenomen. De Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde heeft in een richtlijn voorgesteld om intramusculaire vitamine K bij risicokinderen te geven en bij de gezonde voldragen neonaten een startdosis van 2 mg. Wegens het ontbreken van bewijs van de voordelen van een hogere dosering is deze startdosering niet overgenomen door de gezondheidsraad [Gezondheidsraad 2010].

TerugNoot 50: Icterus

De website www.babyzietgeel.nl is ontwikkeld door de implementatiewerkgroep van alle belanghebbende organisaties. De inhoud is gebaseerd op de CBO-richtlijn Hyperbilirubinemie [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

TerugNoot 51: Verloskundige en huisartsgeneeskundige richtlijnen

Huisartsgeneeskundige en verloskundige standaarden worden de laatste jaren vaak in samenwerking met elkaar ontwikkeld en geactualiseerd.

Wat betreft de samenwerking tussen verloskundige en huisarts zijn ook de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn, de LESA Onderzoek van de pasgeborene, de LESA Miskraam en de NHG-Standaard Anticonceptie van belang.

Voor eenduidige voorlichting is het van belang dat huisarts en verloskundige informatie en beleid over bijvoorbeeld miskraam, bekkenproblematiek, anemie, zwangerschapsgerelateerde klachten en borstvoeding op elkaar afstemmen. Dit geldt ook voor het geven van informatie over anticonceptie. De richtlijnen zijn te vinden op www.nhg.org en www.knov.nl.

TerugNoot 52: Vermoeden kindermishandeling

Zowel huisarts als verloskundige berichten de zwangere en elkaar als zij risicofactoren vermoeden welke de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Bij twijfel over risicofactoren voor kindermishandeling is overleg met de jeugdarts of de vertrouwensarts van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) aangewezen. Zie ook de LESA Kindermishandeling of de meldcode van de KNOV.

Contact van de zwangere met de huisarts

De cijfers komen van de Deliver-studie (www.deliver-study.nl). Het huisartsbezoek door zwangeren (zelfrapportage) is als volgt: 46% 0 keer, 47% 1-3 keer, 6% vaker.

Deze informatie is afkomstig uit een vragenlijst, die vrouwen na hun bevalling hebben ingevuld. De vraag was: ‘Kunt u aangeven of u, sinds het begin van uw zwangerschap, naast de verloskundige, ook contact gehad heeft met de volgende zorgverleners?’. Deze vraag is ingevuld door 3062 vrouwen.

Verloskundige Indicatielijst

Een uitgangspunt bij de risicoselectie in de verloskunde is de indicatielijst van het Verloskundig Vademecum 2003. Een herziening zal in 2012 (online) worden gepubliceerd. Bij een C-indicatie wordt de zwangere voor verdere begeleiding van de zwangerschap en partus verwezen naar een gynaecoloog. Bij een A-indicatie of bij het ontbreken van indicaties begeleidt de huisarts de zwangerschap zelf of wordt de zwangere verwezen naar een verloskundige. Bij een B-indicatie wordt over het te voeren beleid overlegd met een gynaecoloog. Dit overleg, evenals de voorlichting over de plaats van de bevalling, gebeurt door degene die de zwangerschap begeleidt.

Ongewenste zwangerschap

Ongewenste zwangerschap komt gedurende de hele fertiele periode van vrouwen voor, niet alleen bij jonge vrouwen. Wel zien huisartsen vaker tieners met een ongewenste zwangerschap dan oudere vrouwen, deze laatste groep meldt zich vaker rechtstreeks bij de abortuskliniek. Een onbedoelde zwangerschap is een zwangerschap waarvoor de vrouw op dat moment niet doelbewust kiest. Het is een overkoepelende term voor zowel ongeplande als ongewenste zwangerschappen. Het beschrijven van alle verschillende mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap wordt in de standaard niet uitvoerig beschreven. Verschillende gespecialiseerde organisaties zoals het onafhankelijke FIOM en de op levensbeschouwelijke visie gebaseerde Siriz (voorheen VBOK) bieden hulp en advies, zie www.fiom.nl of www.siriz.nl. Verder heeft de huisarts de taak aandacht te schenken aan eventueel bijkomende zaken indien de zwangerschap ontstond in een niet vrijwillig seksueel contact of als er tevens sprake is van kans op een soa. De nazorg bij een abortus is niet altijd vanzelfsprekend bij de abortuskliniek; de huisarts kan in een follow-up aandacht besteden aan anticonceptie, aan angst voor soa en aan seksualiteit.

Geneesmiddelen

Van veel geneesmiddelen is de veiligheid voor de vrucht niet duidelijk. In elk geval zijn de volgende middelen teratogeen: ACE-remmers, statinen, androgenen/testosteron-derivaten, carbamazepine, coumarines, foliumzuurantagonisten, thalidomide, lithium, fenytoïne, streptomycine, tetracyclinen (na de 15e zwangerschapsweek), valproïnezuur, isotretinoïne. NSAID’s worden ontraden in het eerste en derde trimester. De volgende middelen zijn foliumzuurantagonisten: foliumzuurantagonerende oncolytica (metotrexaat), antiprotozoïcum (pyrimethanine), trimethoprim, sulfasalazine, triamtereen.

Vrij verkrijgbare reguliere middelen en alternatieve middelen zijn niet altijd veilig. Zelfmedicatie moet worden ontraden.

Informatie over middelen die veilig gebruikt kunnen worden, is ook te vinden in het boekje Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding [TIS/Lareb en Stichting Health Base 2011]. Bij twijfel kan contact opgenomen worden met het TIS (Teratologie Informatie Service, 073-6469702. Van een aantal chronische ziekten staat het beleid tijdens de zwangerschap beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Voorlichting vroege zwangerschap

De onderbouwing van de effectiviteit van de vroege voorlichting, foliumzuur, stoppen met roken, voedselhygiëne, geneesmiddelengebruik is beschreven in de NHG Standaard Preconceptiezorg.

Vitaminegebruik

Vitamine-D-suppletie is vooral onderbouwd ter preventie van osteoporotische fracturen. Auteurs van een systematische review naar vitamine-D-spiegels in het eerste trimester van de zwangerschap concluderen dat er geen definitie bestaat van vitamine-D-normaalwaarden in de zwangerschap en dat lage spiegels niet geassocieerd zijn met ongunstige zwangerschapsuitkomsten [Nassar 2011]. Het is de vraag of de toegenomen calciumbehoefte van het ongeboren kind afhankelijk is van vitamine D [Kovacs 2008]. Vitamine-D-waarden zijn lager bij niet-westerse vrouwen en dat geldt ook voor vrouwen die zwanger zijn [Van der Meer 2011]. Lage maternale vitamine-D-spiegels geven wel lage neonatale vitamine-D-waarden [Wielders 2006]. Overigens is er meer onderbouwing voor vitamine-D-suppletie bij pasgeborenen en jonge kinderen. Het huidige advies is 10 microg vitamine D voor kinderen tot 4 jaar, ongeacht borstvoeding of kunstvoeding.

Een mogelijk verband tussen lage vitamine-D-waarden en geboortegewicht of groeivertraging is in een Nederlandse populatie onderzocht. De ABCD-studie is een groot Nederlands onderzoek waarbij 3779 zwangerschappen zijn gevolgd. Het cohort bestond uit 60% blanke Nederlanders en verschillende etnische groepen. Na correctie van confounders en etniciteit blijkt dat vitamine-D-status van invloed is op geboortegewicht en SGA (volgens Nederlandse referenties). Een lage vitaminewaarde (< 30 nm/l) blijkt ten opzichte van normale waarden (> 50 nm/l) ongunstig met betrekking tot geboortegewicht (64 gram; 95%-BI 21 tot 107 gram) en groeivertraging (OR 1,9; 95%-BI 1,4 tot 2,7). Er is matig gecorrigeerd voor lage sociaaleconomische status, namelijk duur van opleiding in 3 groepen, terwijl door dezelfde onderzoeksgroep is vastgesteld dat inkomen en het hebben van werk geassocieerd zijn met een laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur [Leffelaar 2010]. Juist doordat veel niet-westerse vrouwen door andere omstandigheden kinderen met een laag geboortegewicht krijgen, is niet met zekerheid te zeggen dat het verband causaal is. Een relatie met laag vitamine D en geboortegewicht of groeivertraging bij Nederlandse moeder en kindparen werd niet beschreven. Er zijn ook aanwijzingen dat vitamine-D-status juist geen significante relatie heeft met groeivertraging bij vrouwen met donkere huidskleur [Bodnar 2010]. Suppletieonderzoeken laten vooralsnog onvoldoende effect op klinische uitkomsten zien en ook is de juiste dosering onduidelijk [Mahomed 2000]. Ondanks suppletie blijven de vitamine-D-waarden onder de normaalwaarden [Dror 2011, Holmes 2009, Merewood 2010]. Mogelijk kunnen te hoge vitamine-D-waarden ook minder gunstig zijn [Bodnar 2010].

De Gezondheidsraad adviseerde in 2008 voor zwangeren zonder gebruikelijke blootstelling aan zonlicht een inname van 10 microg vitamine D per dag, terwijl door zwangeren met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht met 7,5 microg per dag kan worden volstaan [Gezondheidsraad 2008]. Dit advies is echter niet voldoende onderbouwd voor zwangere vrouwen. Het advies wordt momenteel door de Gezondheidsraad om deze reden opnieuw opgesteld.

Conclusie: er is onderzoek nodig naar de juiste dosering suppletie en of suppletie effect heeft bij zwangere vrouwen op de klinische uitkomsten. Vrouwen die buiten de zwangerschap een indicatie hebben voor extra vitamine D ter voorkoming van osteoporose kunnen deze voortzetten tijdens de zwangerschap.

Prenatale screening (combinatietest en SEO)

Het doel van prenatale screening is om aanstaande ouders die dat willen, tijdig te informeren over de eventuele kans op aanwezigheid van een of meer aandoeningen, zodat er handelingsopties open staan. Bij alle zwangeren moet de wens getoetst worden of zij geïnformeerd willen worden over de screening op Downsyndroom en de trisomieën 13 en 18 met de combinatietest of het Structureel Echo Onderzoek (SEO). Alleen als de vrouw te kennen geeft dat ze meer wil weten, volgt een counselingsgesprek. Als de vrouw daarna aangeeft dat ze deze screening wil laten uitvoeren, wordt een afspraak gemaakt voor een combinatietest. De combinatietest bestaat uit 2 onderzoeken: een bloedtest bij de moeder tussen 9 en 14 weken zwangerschap en een nekplooimeting via een echo tussen 11 en 14 weken zwangerschap. De resultaten van beide onderzoeken, gecombineerd met de leeftijd van de moeder en de precieze duur van de zwangerschap, bepalen gezamenlijk de kans op deze aandoeningen.

Is de kans op het krijgen van een kind met deze aandoeningen verhoogd (groter dan 1:200), dan legt de hulpverlener aan de zwangere de keuze voor om een invasieve diagnostische test te doen. Ook over deze beslissing ontvangt de zwangere informatie, zodat ze een weloverwogen besluit kan nemen. Huisartsen die scholing hebben gevolgd en een contract hebben met de regionale screeningscentra kunnen deze counseling op zich nemen. Op www.rivm.nl/din kan hiervoor de digitale individuele nascholing worden gevolgd.

Het SEO vindt meestal plaats rond de 20e week van de zwangerschap. Bij een afwijkende uitslag van het SEO wordt de zwangere desgewenst doorverwezen naar een centrum voor prenataal onderzoek. Daar kan geavanceerd echoscopisch onderzoek worden verricht om de bevindingen al dan niet te bevestigen en eventuele handelingsopties te bespreken.

Cijfers uit 2009 laten zien dat ongeveer 24% van alle vrouwen de combinatietest laat uitvoeren. Het SEO wordt bij bijna 80% van de zwangeren uitgevoerd [Fracheboud 2010].

Prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest)

De kans op een kind met een chromosoomafwijking, syndroom van Down (trisomie 21), Edwardssyndroom (trisomie 18), Patausyndroom (trisomie 13), neemt toe met de leeftijd van de moeder. Zwangeren die bij een zwangerschapsduur van 18 weken 36 jaar of ouder zijn, komen op grond van landelijke afspraken in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Omdat de indicaties onderhevig zijn aan veranderingen, is bij twijfel overleg met de gynaecoloog of het regionale centrum voor prenatale diagnostiek gewenst.

Indicaties voor invasieve prenatale diagnostiek [NVOG 2000]:

  • Zwangeren:
    • die in de 18e week van de zwangerschap 36 jaar of ouder zijn;
    • waarbij met echoscopie afwijkingen van de foetus zijn gevonden die op een genoomafwijking kunnen berusten;
    • met in een eerdere graviditeit een vrucht met een chromosoomafwijking bij prenatale genotypering;
    • met een mitochondriaal erfelijke aandoening;
    • bij wie de kansbepalende screening een hoger risico op trisomieën aangeeft dan 1:200.
  • Zwangere of partner:
    • met een eerder kind of vrucht met een (aannemelijk gemaakte) chromosoomafwijking. Gevonden chromosoomafwijkingen bij miskramen voor de 16e zwangerschapsweek komen niet in aanmerking;
    • zelf drager van een chromosoomafwijking;
    • met een verhoogde kans op een foetus met een detecteerbare autosomaal dominant, autosomaal recessief of X-chromosomaal overervende aandoening.

Indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek in verband met een verhoogd risico op een neuralebuisdefect:

  • zwangere of partner met zelf een neuralebuisdefect of een eerder kind met een neuralebuisdefect (onder neuralebuisdefecten wordt mede verstaan een spina bifida occulta met minimaal twee open wervelbogen);
  • zwangeren die geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is of het vermoeden bestaat dat ze een neuralebuisdefect kunnen veroorzaken, zoals bijvoorbeeld anti-epileptica;
  • zwangeren met pre-existente diabetes mellitus.

Ter opsporing van een neuralebuisdefect kan eventueel het alfafoetoproteïnegehalte in het vruchtwater bepaald worden. Dit onderzoek wordt echter niet meer in elk centrum verricht.

Andere indicaties voor geavanceerd ultrageluidonderzoek:

  • bekend verhoogd risico op aangeboren afwijkingen;
  • vermoeden op structurele afwijking(en) bij verloskundige controle of SEO.

Indicaties voor prenataal biochemisch onderzoek:

  • verhoogd risico op een kind met een prenataal detecteerbare metabole aandoening.

Alleen diagnostiek op basis van deze indicaties komt voor vergoeding in aanmerking.

Rubella

De rubellatiter wordt bepaald bij ongevaccineerde vrouwen. Zowel de kans op beschadiging als de ernst van de beschadiging van de vrucht zijn groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap plaatsvindt. De kans op beschadiging van de vrucht wordt geschat op 80% in de eerste zwangerschapsmaand (waarvan een belangrijk deel spontaan eindigt in abortus), afnemend tot 10% (merendeels geringe afwijkingen) in de vierde zwangerschapsmaand. Aangenomen wordt dat er na de 20e zwangerschapsweek geen beschadiging van betekenis meer optreedt. Een daadwerkelijke rubella-infectie kan worden aangetoond door enkele weken na het (vermoedelijke) contact de IgM-titer te bepalen. Een IgM-titer van 1:100 of hoger wijst op een recente infectie. Gezien de geringe frequentie waarmee de individuele huisarts met deze problematiek in aanraking komt, wordt aanbevolen in voorkomende gevallen te overleggen met de microbioloog. Bij een aangetoonde infectie van de moeder tijdens de eerste zwangerschapsmaanden worden de eventuele gevolgen en de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking met de ouders besproken. Bij aangetoonde negatieve serologie kan een vaccinatie in het kraambed overwogen worden.

Screening pre-existente diabetes mellitus

Nuchter glucose of random glucose wordt bepaald tijdens de eerste prenatale controle bij vrouwen met een verhoogd risico op (zwangerschaps)diabetes [NVOG 2010]. De volgende vrouwen hebben een verhoogd risico:

  • zwangerschapsdiabetes in de voorgeschiedenis;
  • een BMI > 30 (kg/m2) bij de eerste prenatale controle;
  • een eerder kind met een geboortegewicht > P95 of > 4500 gram;
  • eerstegraadsfamilielid met diabetes;
  • directe afkomst uit landen waarin diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, o.a. Hindoestanen, Afro-Caribiërs, vrouwen uit het Midden-Oosten, Marokko en Egypte);
  • onverklaarde intra-uteriene vruchtdood in de voorgeschiedenis;
  • polycysteusovariumsyndroom.

Voor normaalwaarden van glucosewaarden zie de NHG-Standaard Diabetes Mellitus, aangezien afwijkende glucosewaarden in de vroege zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus betreft.

Eerstetrimesterbegeleiding door de verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog
Eerste trimester bij verloskundig hulpverlener
Ga na of zwangerschap gewenst is (tenzij verwezen door huisarts)
Stel de zwangerschapsduur vast met een termijnecho tussen 10-12 wekena
Spoor risicofactoren opb
Evalueer gebruik van medicatie (overleg met voorschrijver)c
Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is met behulp van verloskundige indicatielijst
Vraag laboratoriumonderzoek aan: PSIE (bloedgroep, resusfactor, irregulaire antistoffen, hepatitis B, lues, HIV) en Hb (afhankelijk van regionale afspraken: op indicatie rubella, varicella, parvo B19, TSH, vrij-T4, TSH-receptorantistofspiegel, hemoglobinopathie, nuchter glucose)
Bespreek de mogelijkheid van prenatale screening (combinatietest), counsel het paar bij verzoek om informatie, Verwijs voor NT-meting en bloedtest bij wens tot screening
Ga na of er een indicatie is voor prenatale diagnostiek (vlokkentest/vruchtwaterpunctie)
Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, gezonde voeding, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeria, aanvragen kraamzorg, taakverdeling verloskundige zorg en medische zorg)

a Vaststelling van de zwangerschapsduur

Datering op basis van de laatste menstruatie is verlaten voor het vaststellen van de juiste zwangerschapsduur. Een echografisch onderzoek tussen tien en twaalf weken is de meest optimale methode. Een juist vastgestelde zwangerschapsduur is van grote betekenis, vooral met het oog op eventueel later in de zwangerschap optredende complicaties. De diagnostiek van prematuriteit, serotiniteit en afwijkende groei is sterk afhankelijk van een juist vastgestelde 'leeftijd' van het ongeboren kind. Daarnaast kunnen zwangeren een combinatietest (zie noot 7 Prenatale screening) laten verrichten, de juiste zwangerschapsduur is belangrijk voor de betrouwbaarheid van deze test [NVOG 2010].

b Opsporen risicofactoren

De volgende onderwerpen komen aan de orde:

  • algemeen: korte tractusanamnese, vroegere en huidige ziekten waaronder schildklierfunctiestoornissen, operaties (in het bijzonder gynaecologische) in de voorgeschiedenis, erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner, doorgemaakte varicella;
  • obstetrisch: verloop eventuele vorige zwangerschap(pen), bevalling(en) (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiode(s);
  • psychosociaal: zwangerschap gewenst of ongewenst, familie-, leef- en woonomstandigheden, seksueel trauma in de anamnese;
  • intoxicaties: geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs;
  • arbeid: reprotoxische stoffen, infectierisico’s, fysieke omstandigheden, stress.

Raadpleeg de NHG-Standaard Preconceptiezorg voor de onderbouwing van deze risicofactoren.

c Laboratoriumonderzoek

De Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is een landelijk preventieprogramma dat aan alle vrouwen rond de twaalfde week van de zwangerschap een bloedonderzoek aanbiedt ‘volgens opting-out’; alle vrouwen nemen automatisch deel na informatieverstrekking, tenzij ze aangeven dit niet te willen. De screening is erop gericht een aantal ernstige aandoeningen bij ongeboren en pasgeboren kinderen te voorkomen.

Het bloed van zwangere vrouwen wordt onderzocht op: hemoglobinegehalte (Hb), bloedgroep, resusfactor, irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie, hepatitis-B-surface-antigeen (HBsAg), op indicatie de rubellatiter en sinds 2004 hiv. De opbrengst van de screening voor hiv, hepatitis B en syfilis is voor de periode 2006-2008 geëvalueerd. Jaarlijks waren er 70 tot 90 vrouwen hiv-positief. Bij 40% van de vrouwen werd de hiv-diagnose tijdens de zwangerschap gesteld. Transmissie van moeder op kind bij hiv-geïnfecteerde moeders kwam niet voor bij behandelde moeders. Er werden 5 pasgeborenen met hepatitis B geïnfecteerd. Bij zwangeren met een hoge virushoeveelheid komt ondanks vaccinatie van de pasgeborene nog wel perinatale transmissie voor. Congenitale syfilis komt nauwelijks meer voor. De hiv en syfilis infecties bij pasgeborenen blijken kinderen van moeders te zijn die of te laat op controle kwamen of na hun eerste zwangerschapstrimester een infectie opliepen.

Naar schatting werden 5 tot 10 hiv-, 50 tot 75 hepatitis-B- en 10 syfilisinfecties per jaar bij pasgeborenen voorkomen [Op de Coul 2010].

Resusfactor en irregulaire antistoffen

Tijdens het eerste bloedonderzoek wordt de Resus-D- en Resus (c)-bloedgroep (Rhc) bepaald. Alle Rhc-negatieve zwangeren worden in week 27 gescreend op laat gevormde c-IEA (en andere IEA). Vanaf 1 juli 2011 is een nieuw beleid van kracht. Bij alle Resus (D)-negatieve (RhD) zwangeren wordt in week 27 een foetale RhD-typering aangeboden. In het bloed van moeder kan de resusstatusbepaling van het kind worden vastgesteld. Alleen vrouwen die zwanger zijn van een RhD-positief kind krijgen in week 30 antenataal anti-D (1000 IE) toegediend. Na een evaluatieperiode van een jaar verdwijnt in oktober 2012 de routinematige navelstrengbloedbepaling.

Toediening van anti-resus-D-immunoglobuline aan resus-D-negatieve kraamvrouwen binnen 48 uur na de geboorte van een resus-D-positief kind is al langere tijd gebruikelijk. Bij verlies van de vrucht tussen de 10e en de 20e zwangerschapsweek kan met toediening van 375 IE anti-D-immunoglobuline worden volstaan.

Hepatitis B

Het vinden van dragerschap van hepatitis B is meldingsplichtig. Een minderheid van de volwassen patiënten, maar een grote meerderheid van de geïnfecteerde pasgeborenen, blijft drager van het hepatitis-B-virus. Enkele procenten van de dragers ontwikkelen levernecrose en/of levercarcinoom, oplopend tot 25% in geval van perinatale overdracht. Ter preventie van perinatale infectie wordt daarom aanbevolen pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders passief en actief te immuniseren [Anon. 1989, Schaapveld 1997]. Het screeningsprogramma blijkt in Nederland goed te functioneren. Jaarlijks komen ruim 500 pasgeborenen voor hepatitis-B-vaccinatie in aanmerking. Dit betreft ongeveer 0,4% van alle pasgeborenen. Hiervan wordt 96 tot 98% passief gevaccineerd met immunoglobulinen, circa 95% ontvangt daarnaast ten minste 3 actieve vaccinaties; ruim 90% doorloopt het hele vaccinatieprogramma van 4 actieve vaccinaties. De huisarts wordt gevraagd om na afloop van de vaccinatie de serologische titer te bepalen [Vogels 2001]. Vanaf 2011 wordt aan alle pasgeborenen vaccinatie tegen hepatitis B via het rijksvaccinatieprogramma aangeboden.

Redenen van contact

Over de epidemiologie van aandoeningen tijdens de zwangerschap bestaan slechts weinig gegevens. Uit de Nationale Studie blijkt dat 2% van alle contacten tussen patiënten en huisartsen zwangerschaps- en vruchtbaarheidsproblematiek betreft [Van der Velden 1991].

Uit een onderzoek in twee Amsterdamse praktijken, waarvan de huisartsen geen zwangerschapscontroles of bevallingen doen, blijkt dat vrouwen gedurende hun zwangerschap en kraamperiode gemiddeld viermaal contact met de huisarts hebben. De meeste contacten vonden plaats bij een zwangerschapsduur van minder dan zestien weken. Contactredenen betroffen de zwangerschap zelf, intercurrente ziekten, anemie, second opinion, psychische problemen, ambivalenties over de zwangerschap, vaginaal bloedverlies, vaginale candida, urineweginfecties, niet fit zijn op het werk, huisvestingsproblemen en emesis [Meijman 1988]. De belangrijkste problemen post partum zijn vermoeidheid, rug/bekkenpijn, angst/depressie, hoofdpijn, aambeien, koorts en perineumpijn [Okkes 2005].

Anemie

Tijdens de zwangerschap is extra ijzer nodig voor de foetus, de placenta en de aanmaak van erytrocyten. Routinematige verstrekking van ijzer aan zwangeren is echter niet nodig, mede omdat de ijzeropnamecapaciteit tijdens de zwangerschap sterk is toegenomen. In de literatuur is geen waarneembaar positief effect van routinematige ijzer- of foliumzuursuppletie te vinden op moederlijke of kinderlijke uitkomsten zoals bloedverlies ante of post partum, infecties, vroeggeboorte, geboortegewicht of sterfte.

Het beleid ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van anemie bij zwangeren sluit nauw aan op de Standaard Anemie in de verloskundige praktijk van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), waaraan een uitvoerig onderzoek van de medisch-wetenschappelijke literatuur ten grondslag ligt. Uit deze literatuur komt naar voren dat Hb-waarden van rond de 6,8 mmol/l in de tweede helft van de zwangerschap ten gevolge van de fysiologische bloedverdunning betrekkelijk normaal zijn en dat er bij deze waarden dikwijls geen sprake is van een ijzertekort. Bovendien blijkt verlaging van de tot dusver gangbare grenswaarde van 6,8 mmol/l voor anemie in de tweede helft van de zwangerschap niet te leiden tot een nadeel voor moeder of kind. Ook is er geen bewijs dat de uitkomsten verbeteren wanneer de anemie behandeld wordt en het Hb stijgt.

Uit Nederlands onderzoek blijken vrouwen van niet-Noord-Europese afkomst een verhoogde kans te hebben op anemie. Onduidelijk is waardoor dit veroorzaakt wordt. Oorzaken zouden gezocht kunnen worden in voeding of sociaaleconomische factoren.

Een hogere incidentie van anemie wordt vooral gevonden bij dragers van een gen voor thalassemie of sikkelcelziekte wanneer dit samen gaat met een alfathalassemie. Zij maken als compensatie meer erytrocyten aan van een kleiner volume (↓MCV) met minder hemoglobine per erytrocyt (↓MCH). Hiervoor is meer foliumzuur nodig. Het is aannemelijk dat zwangere vrouwen die drager zijn van thalassemie meer behoefte aan foliumzuur hebben. Daarom is het advies om zwangere dragers te suppleren met 0,5 mg foliumzuur per dag. Dit is een veilige dosis die ook geen vitaminedeficiëntie camoufleert.

Verondersteld werd dat een vitamine-B12-tekort in de vruchtbare leeftijd zeldzaam is en bovendien conceptie in de weg zou staan. Uit een onderzoek [Van Eijsden 2010] blijkt dat er grote etnische verschillen zijn onder zwangeren in hun vitamine-B12-status. Zo bleek uit dat onderzoek dat 50% van de Turkse zwangeren een vitamine-B12-deficiëntie had.

In een gerandomiseerd onderzoek van 180 zwangere vrouwen met een gemiddelde Hb-waarde van 6,5mmol/l bleek dat er na 8 weken behandeling met dagelijks 20, 40 of 80 mg elementair ijzer een Hb-waarde van respectievelijk 6,9, 7,1 en 7,4 mmol/l werd bereikt [Zhou 2009]. Bij een hogere dosis werden meer bijwerkingen gemeld wanneer de laagste dosering werd vergeleken met de hoogste dosering. Bij een lagere dosis treden minder bijwerkingen op. Een tablet ferrofumeraat 200 mg bevat 65 mg ijzer. De absorptie is toegenomen in de zwangerschap en neemt relatief af bij een hogere dosis ijzer. De Cochrane-review [Reveiz 2007] concludeerde dat verbeterde laboratoriumuitkomsten niet overeenkomen met verbeterde zwangerschapsuitkomsten en behandeling geassocieerd is met frequente bijwerkingen zoals gastro-intestinale klachten en slechte therapietrouw.

Conclusie: er is nauwelijks onderzoek naar de juiste dosering ijzersuppletie bij zwangere vrouwen. Bij het ontbreken van bewijs dat een hoge dosering van ijzersuppletie betere zwangerschapsuitkomsten geeft, heeft de werkgroep de voorkeur voor eenmaal daags ferrofumeraat 200 mg of een vergelijkbare dosis elementair ijzer.

Angst en depressie tijdens zwangerschap en in het kraambed

Depressie tijdens de zwangerschap komt ongeveer bij 13% voor. Risicofactoren zijn onder meer een depressie in de voorgeschiedenis, alleenstaand, kindermishandeling, meer dan drie kinderen, roken, laag inkomen, jonger dan twintig jaar, weinig sociale steun en huiselijk geweld [Stewart 2011].

De prevalentiecijfers van postpartumdepressie zijn ontleend aan een review van Gold [Gold 2002]. Het nut van huisbezoeken bij vrouwen ter preventie van een postpartumdepressie is onderzocht voor wat betreft klinische en kosteneffectiviteit. Voor beide eindpunten is onvoldoende bewijs. Een Cochrane-onderzoek uit 2004 includeerde 15 RCT’s; er werd geen effect gevonden in het aantal depressieve moeders na interventie. In een subanalyse naar interventies ter preventie van postpartumdepressie bij hoogrisicovrouwen werd een positief effect gevonden (7 RCT’s, n = 1162; RR = 0,67; 95%-BI 0,51 tot 0,89). De interventies in deze analyse waren erg heterogeen, zoals intensieve psychotherapie tijdens de zwangerschap, debriefing bijeenkomsten na een traumatische bevalling, algemene zwangerschapscursus tijdens de zwangerschap tot huisbezoeken door gespecialiseerde verpleegkundigen. De hoogrisicogroepen waren niet eenduidig gedefinieerd. Ook het tijdstip van de interventies wisselde steeds in de verschillende onderzoeken, waarvan de meeste onderzoeken ook onvoldoende power hadden om een eventueel verschil aan te tonen. Beweegprogramma’s in de kraamperiode lijken een gunstige invloed te hebben op de stemming [Da Costa 2009].

Conclusie: er is geen bewezen effectieve interventie om een postpartumdepressie te voorkomen welke door de huisarts gevolgd zou kunnen worden.

Bekkenpijn

Pijn rond het bekken en de lage rug komt tijdens de zwangerschap veel voor. De pijn is meestal stekend of schietend van aard en straalt vaak uit naar de bil, bovenbenen, rond het schaambeen en de lies. De pijn is houdingsafhankelijk. Van de vrouwen rapporteert 84% tijdens de zwangerschap een periode van bekkenpijn. Twee weken na de bevalling daalt de prevalentie tot ongeveer 30%. De prognose is gunstig. Oefentherapie tijdens de zwangerschap lijkt niet zinvol. Evenmin het gebruik van hulpmiddelen zoals een bekkenband, zie ook de richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie [Bastiaenen 2009].

Vrouwen die postpartumklachten blijven houden kunnen baat hebben bij stabiliserende oefeningen [Stuge 2004]. In een RCT kregen 40 vrouwen rompstabiliteitsoefeningen en 41 vrouwen normale fysiotherapie 6 tot 16 weken na de bevalling gedurende 20 weken. Zowel direct na de interventie als na een jaar bleken vrouwen uit de interventiegroep met stabiliteitstraining minder pijn te hebben en beter te scoren op fysieke tests.

Pre-existente diabetes mellitus in de zwangerschap

De aanbevelingen zijn overgenomen van de richtlijn van de NVOG, Diabetes mellitus en zwangerschap [NVOG 2010].

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes komt ongeveer in 3 tot 6% van alle zwangerschappen voor [Alwan 2009]. Het herhalingsrisico voor zwangerschapsdiabetes varieert van 30 tot 84% [Walker 2008].

In de tweede helft van de zwangerschap verminderen placentahormonen de werking van insuline. Vrouwen met een verminderde glucosetolerantie of insulineresistentie kunnen dit niet altijd compenseren en ontwikkelen verhoogde glucosewaarden. Screening en diagnostiek van zwangerschapsdiabetes vindt plaats op indicatie in de tweede helft van de zwangerschap en wordt uitgevoerd door de verloskundig hulpverlener. Hoewel er wereldwijd geen consensus is over methode of afkapwaarden heeft de NVOG voor de eigen beroepsgroep een richtlijn opgesteld [NVOG 2010, Tieu 2010]. In de NVOG-richtlijn Diabetes en zwangerschap wordt geadviseerd om bij risicofactoren een OGTT met 75 gr glucose te verrichten. Als de diagnose is gesteld wordt geadviseerd 2 keer per week een dagcurve te bepalen en medicamenteuze behandeling te starten wanneer glucose waarden boven de streefwaarden komen (nuchter glucose ≤ 5,3 mmol/l; 1 uur postprandiaal ≤ 7,8 mmol/l en/of 2 uur postprandiaal ≤ 6,7 mmol/liter). Boven de streefwaarden wordt medicatie of insuline gestart door de internist.

Er zijn 2 grote trials gepubliceerd waar bij milde zwangerschapsdiabetes wordt vergeleken met gewone zorg en behandeling (dieet of insuline) [Crowther 2005, Landon 2009]. Op harde eindpunten lijkt er geen verschil te bestaan (perinatale sterfte), op secundaire punten zoals macrosomie en BMI toename bij moeder, lijkt behandeling in het voordeel ten opzichte van reguliere zorg.

Als besloten wordt tot behandeling van de zwangerschapsdiabetes is het uit de literatuur niet duidelijk welke behandeling (dieet, orale medicatie of insuline) de voorkeur heeft op basis van zwangerschapsuitkomsten [Alwan 2009].

Een groot deel van de vrouwen (82-93%) is met zelfcontrole en dieet goed gereguleerd [Walker 2008].

Postpartumscreening op zwangerschapsdiabetes

Over postpartumglucosebepaling bij moeders met macrosome pasgeborenen is weinig onderzoek verricht. Twee onderzoeken concluderen dat er geen verschil is in maternaal hba1c of nuchter glucose bij pasgeborenen met een normaal of hoog geboortegewicht [Kurishita 1994]. In één Frans onderzoek met 100 moeders met pasgeborene met een geboortegewicht > 4000 g en 113 moeders met pasgeborenen met een normaal gewicht vonden de onderzoekers een afkappunt van een HbA1c-waarde van 40 mmol/mol. Van de moeders met macrosome baby’s had 85% een waarde boven het afkappunt tegen 8% van de moeders met normale baby’s [Chaouachi 2009]. De klinische betekenis en de mogelijke gevolgen zijn onduidelijk waardoor screening post partum niet wordt aanbevolen voor deze groep.

Eczeem en allergie

Eczeem is een fluctuerende aandoening waarbij er geen duidelijke relatie is tussen het opvlammen of verbeteren van de aandoening tijdens de zwangerschap; 25% lijkt te verbeteren en iets meer dan 50% van de vrouwen lijkt te verslechteren [Weatherhead 2007]. Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen veilig gebruikt worden. Voor hogere doseringen is er een theoretische kans op intra-uteriene groeivertraging en bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene. Van andere immunosuppressiva is weinig bekend over gebruik in de zwangerschap [Van Buren 2011].

Bacteriële vaginose

Een bacteriële vaginose wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Behandeling van een asymptomatische bacteriële vaginose lijkt echter niet te leiden tot vermindering van dit risico [NICE 2008].

Hemorroïden

Hemorroïden komen voor bij 85% van de vrouwen in het tweede en derde trimester. Trombosering van hemorroïden treedt op bij 5 tot 8% van de vrouwen, meestal op de eerste dag post partum. Na de bevalling verdwijnen de meeste aambeien. De incidentie op 3 maanden post partum was ongeveer 24% en na 6 maanden ongeveer 15% [Avsar 2010]. Langdurige uitdrijving is een risicofactor voor aambeien, trombosering komt vaker voor bij kunstverlossingen. Een hoog geboortegewicht en een serotiene zwangerschap zijn tevens risicofactoren voor hemorroïden. Incisie van getromboseerde aambeien blijkt sneller pijnvermindering te geven en minder kans op recidieven [Mounsey 2009]. De methode staat beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009].

Hypertensie

De definitie van zwangerschapshypertensie is het ontstaan van een hoge bloeddruk na 20 weken zwangerschap, met een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of een diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg bij een vrouw die een normale bloeddruk had voor de zwangerschap, 3 maanden na de bevalling hoort de bloeddruk genormaliseerd te zijn. Met pre-eclampsie wordt bedoeld: zwangerschapshypertensie met aanwezigheid van proteïnurie (> 300 mg per 24 uur). Bij eclampsie treedt bij de zwangerschapshypertensie een insult op. HELLP-syndroom is een multisysteemaandoening waar de afkorting staat voor hemolyse, elevated liverenzymes, low platelets. Het is nog niet duidelijk of HELLP een aparte aandoening is of een ernstige vorm van pre-eclampsie. Voor chronische hypertensie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preconceptiezorg. De aanbevelingen in de standaard zijn overgenomen uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap [KNOV 2011]. In deze richtlijn wordt beschreven welke acties (zoals na 4 uur nameten, proteïnurie bepalen met behulp van de EKR (eiwit/creatinine-ratio), verwijzen) de verloskundige onderneemt op basis van risicofactoren, termijn van de zwangerschap en de hoogte van de gemeten bloeddruk. Risicofactoren voor pre-eclampsie staan vermeld in (tabel 6). Er zijn geen betrouwbare cijfers bekend over hoe vaak pre-eclamptische klachten voorkomen zonder verhoging van bloeddruk of proteïnurie.

Tabel 6 Risicofactoren pre-eclampsie (uit de KNOV-richtlijn Hypertensie tijdens de zwangerschap)

Nullipariteit+
Pre-eclampsie eerste zwangerschap++
Zelf of partner geboren na zwangerschap met pre-eclampsie+
Pre-eclampsie bij moeder of zus+
Leeftijd ≥ 40 jaar+
BMI bij eerste consult ≥ 35+
BMI voor zwangerschap > 35++
Afkomstig uit Suriname, Antillen, sub-Sahara Afrika+
Partner van andere etnische afkomst+
Peridontale infectie of urineweginfectie+
Werk met veel staan en/of tillen+
≥ 5 jaar tussen deze en voorgaande zwangerschap+
Bloeddruk bij eerste consult ≥ 130/80 mmHg+
Geen midpregnancy drop/bloeddrukstijging voor 30e week++

Bij zwangeren wordt voor het bepalen van de diastolische bloeddruk het verdwijnen van de vaattonen (Korotkoff V) als uitgangspunt wordt genomen.

Hypertensie tijdens de zwangerschap wordt wel gezien als cardiovasculaire challengetest. Vrouwen met hypertensie in de zwangerschap hebben een tweemaal groter risico op hart- en vaatziekten dan vrouwen met normotensie in de zwangerschap. Er zijn nog geen duidelijke aanbevelingen voor de follow-up voor vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap. Duidelijk is wel dat risico’s additief zijn en dat het risico op mortaliteit of morbiditeit ten gevolge van hart- en vaatziekten groter wordt als er naast hypertensie ook zwangerschapsdiabetes aanwezig is en/of groeivertraagde kinderen zijn geboren [Smith 2001].

Na de bevalling normaliseert de bloeddruk bij 80% van de vrouwen in de eerste 3 maanden. Gemiddeld duurt het ongeveer 5 weken voordat de bloeddruk normaliseert. Uit onderzoek bleek dat vrouwen die langdurig een hogere bloeddruk houden relatief ouder zijn (38,8 versus 34,4 jaar, p = 0,018) en dat zij al vroeg tijdens de zwangerschap een hoge bloeddruk ontwikkelden [Podymow 2010].

Proteïnurie bij zwangeren

Uit een gepoolde meta-analyse blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de dipstick 55% en 84% bedraagt [Waugh 2004]. De gepoolde positief en negatief voorspellende waarde (prevalentie 39%) die werd berekend waren respectievelijk 72% en 70%. Bij het gebruik van deze test zullen er 30% te veel zwangeren met fout-postieve uitslagen verwezen worden. Bovendien sluit een negatieve bevinding proteïnurie niet uit, 30% van de zwangeren worden onterecht gerustgesteld. Echter de positieve en negatieve voorspellende waarden zijn afhankelijk van de prevalentie. Het is onbekend wat de prevalentie van proteïnurie bij hypertensieve zwangeren met klachten in de eerste lijn is. Zowel de KNOV als de werkgroep van de VIL (Verloskundige Indicatielijst) raden het gebruik van de dipsticktest af wegens het ontbreken van betrouwbare prevalenties van proteïnurie bij zwangeren. Een automatisch afgelezen dipstick verhoogt de betrouwbaarheid beperkt.

Incontinentie

Stressincontinentie komt vaak voor in de zwangerschap en in de kraamperiode. Schattingen van de prevalentie tijdens de zwangerschap variëren tussen 6 en 67%. Twee tot 3 maanden na de bevalling worden prevalenties genoemd van 3% tot 38%. Fecale incontinentie (verlies van ontlasting) komt bij 2% tot 6% van de bevallen vrouwen voor. Risicofactor voor urine-incontinentie is een vaginale bevalling met name met een langdurige uitdrijving [Brown 2011]. Fecale incontinentie is geassocieerd met derde- en vierdegraadsrupturen en beschadiging van de sfincter tijdens de bevalling. Bekkenbodemoefeningen tijdens de zwangerschap lijkt de prevalentie van urine-incontinentie post partum te verminderen (RR 0,44; 95%-BI 0,30 tot 0,65). Bij persisterende incontinentie (> 3 maanden post partum) geeft bekkenbodemtherapie na 12 maanden genezing bij 20% van de vrouwen (95%-BI 0,7 tot 0,9). Voor fecale incontinentie geeft het een 50% reductie (95%-BI 0,31 tot 0,97) in het aantal vrouwen met klachten [Hay-Smith 2008].

Waterpokken

Waterpokken bij de moeder in de eerste helft van de zwangerschap leidt in circa 2% van de gevallen tot het congenitaal varicellasyndroom bij de vrucht. Dit syndroom bestaat uit hypoplasie van een of meer ledematen, huiddefecten, oogafwijkingen en beschadiging van het centrale zenuwstelsel. Herpes zoster van de zwangere blijkt niet tot intra-uteriene infecties te leiden. De CBO-richtlijn Varicella uit 2011 adviseert een doorgemaakte varicella na te vragen tijdens het eerste zwangerschapsconsult, en bij negatieve anamnese een titerbepaling te doen.

Risicocontacten tijdens de zwangerschap bij seronegatieve vrouwen zijn: gezinscontacten van een patiënt met waterpokken of gordelroos, 'gezichtscontact' (< twee meter) met een waterpokkenpatiënt gedurende ten minste vijf minuten of gedurende meer dan een uur in dezelfde ruimte verblijven als een patiënt met waterpokken.

Er is nauwelijks bewijs dat een VZIG (varicella-zosterimmunoglobulinen) toediening tijdens de zwangerschap leidt tot een vermindering van het aantal kinderen met het congenitaal varicellasyndroom. Wel wordt er minder varicella-zoster-IgM aangetroffen bij pasgeborenen uit moeders die tijdens de zwangerschap waterpokken doormaakten en het immunoglobuline kregen. Overigens is het IgM bij de meeste kinderen met het syndroom niet aantoonbaar.

De meeste zwangeren die waterpokken krijgen, zijn zich niet bewust van een contact met personen met waterpokken. Expositie aan het waterpokkenvirus bij een seronegatieve zwangere is een indicatie voor het toedienen van VZIG < 96 uur.

Als een zwangere daadwerkelijk een infectie met waterpokken heeft doorgemaakt, volgt echoscopisch onderzoek zodat eventuele schade aan de vrucht zo vroeg mogelijk kan worden onderkend en eventueel kan worden overgegaan tot zwangerschapsafbreking. Pasgeborenen van seronegatieve vrouwen die vlak voor of vlak na de partus waterpokken krijgen, komen in aanmerking voor toediening van VZIG [NVMM 2010].

Herpesinfectie (HSV)

HSV wordt overgedragen via direct contact met het besmette lichaamsdeel van een geïnfecteerde persoon. Ook asymptomatische HSV-uitscheiders kunnen een ander persoon besmetten. Een pasgeborene kan in het baringskanaal geïnfecteerd worden met HSV. Slechts zeer zelden treedt intra-uteriene besmetting op via de placenta. Deze kinderen worden geboren met congenitale afwijkingen.

Een neonatale herpesinfectie komt voor bij 2,4/100.000 levendgeborenen (dat is 5 per jaar in Nederland). De meeste van deze kinderen worden geboren uit een moeder die niet bekend was met HSV. De zwangere moet geïnformeerd worden over de mogelijke besmetting van een labiale HSV bij orogenitaal contact. Ook dient zij erop attent gemaakt te worden dat zij bij (vage) genitale klachten of bij het vermoeden op een genitale herpes dit aan de verloskundige zorgverlener meldt.

Een primaire infectie met HSV ten tijde van de bevalling, die gepaard gaat met blaasjes of ulcera, is reden voor het verrichten van een sectio. Er bestaat discussie over profylactisch orale toediening van aciclovir of valaciclovir tijdens de zwangerschap in geval van frequente recidieven. Deze middelen verminderen de virusuitscheiding en het aantal recidieven ten tijde van de bevalling. Er is onvoldoende bewijs of het de incidentie van neonatale herpes vermindert bij deze vrouwen gezien de geringe incidentie hiervan. Ook over de veiligheid voor het kind bestaat maar geringe informatie. De risico’s, voordelen en alternatieven dienen te worden besproken met vrouwen die een geschiedenis van herpesrecidieven hebben [Hollier 2008].

Preventieve maatregelen met betrekking tot HSV spitsen zich toe op de preventie van herpes neonatorum. Bij exacerbaties van HSV bij ouders en verzorgers waarbij de moeder van de pasgeborene geen primaire infectie heeft doorgemaakt moeten bij de verzorging van de pasgeborene letten op een goede handenhygiëne.

Endometritis

Rond de derde dag post partum kan onbegrepen koorts op endometritis berusten. Pijn ontbreekt vaak [Tharpe 2008]. Endometritis na een keizersnede komt vaak voor. Wanneer in dit geval een endometritis ontstaat wordt deze meestal nog in de tweede lijn behandeld, aangezien de infectie binnen enkele dagen ontstaat. Na een vaginale partus is het percentage ongeveer 0,2 tot 0,9%. De verwekkers zijn meestal een mengflora van anaëroben, streptokokken, enterobacterieën en soms chlamydia. Vooral endometritis veroorzaakt door de betahemolytische streptokokken groep A kan ernstig verlopen en aanleiding geven tot een septische shock. Risicofactoren voor het ontstaan van endometritis zijn keizersnede, langdurig gebroken vliezen en kunstverlossingen.

Bij klinisch ernstig zieke moeders wordt verwezen naar de gynaecoloog. Bij mildere beelden van endometritis met koorts is orale antibiotische behandeling geïndiceerd. Sommigen adviseren amoxicilline in combinatie met metronidazol, anderen gebruiken amoxicilline met clavulaanzuur. In de standaard is gekozen voor de combinatie met metronidazol omdat metronidazolstammen bacteroides fragilis beter bestrijdt. Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van deze behandelingsmethoden werd niet aangetroffen. Het therapeutisch effect van bedrust is onbewezen.

In (buitenlandse) literatuur worden meestal intraveneus antibiotica (combinatie van gentamycine en clindamycine) gegeven. Eerstelijnsonderzoek is niet voorhanden.

Bij bekend MRSA-dragerschap is overleg met de microbioloog aangewezen. Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder om placentaresten uit te sluiten wordt niet standaard aangeraden, aangezien het echografisch beeld bij vrouwen met placentarest niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd [French 2004, Mulic-Lutvica 2007].

Jeuk

PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy) is de meest voorkomende jeukende huidaandoening bij zwangeren. Het is een heel polymorf beeld, dat meestal optreedt in het laatste trimester en begint op de buik in de striae. Prurigo gestationis komt voor op de strekzijde van de extremiteiten en bestaat uit erytheem, nodules en papels. Bij pruritische zwangerschapsfolliculitis worden papels en pusteltjes gezien op romp en extremiteiten. De jeuk is niet altijd evident. Pemphigoid gestationis wordt behandeld met systemische corticosteroïden [Zupan-Kajcovski 2006]. Zwangerschapcholestase heeft een prevalentie van 0,01 tot 1,5%. Serumgalzuren en bilirubine zijn hierbij vrijwel altijd verhoogd. Complicaties als vroeggeboorte en sterfte worden beschreven, waardoor verwijzing naar de gynaecoloog moet plaatsvinden bij verhoogde galzure zouten en leverfunctiestoornissen [Ter Borg 2003].

Migraine

De medicatieadviezen zijn overgenomen uit Commentaren medicatiebewaking [Van Buren 2011].

Misselijkheid

Misselijkheid komt bij veel zwangeren voor, vooral in de eerste 3 tot 4 maanden. Een Canadees dwarsdoorsnedeonderzoek onder 200 zwangeren meldt dat bij 74% misselijkheid voorkomt [Lacroix 2000]. Van maatregelen als rust, het eten van koolhydraatrijk voedsel en het drinken van koolzuurhoudende dranken wordt in dit onderzoek enig effect gerapporteerd. De effectiviteit van frequente lichte maaltijden is niet bekend. Onderzoek naar effectieve middelen is niet van goede kwaliteit. Van het veel gebruikte pyridoxine (vitamine B6) is geen overtuigend bewijs. Het zou de misselijkheid iets verminderen, maar is niet werkzaam tegen braken [Matthews 2010, National Collaborating Centre for Women’s and Children's Health 2008]. In hogere doseringen en bij langdurig gebruik is het geassocieerd met convulsies bij de neonaat [Van Buren 2011]. Indien medicatie wordt overwogen zijn meclozine en metoclopramide voorzover bekend veilige middelen [Van Buren 2011]. Beide middelen zijn echter niet geregistreerd voor zwangerschapsbraken en worden dus off-label voorgeschreven. Metoclopramide is tweede keus omdat bij langduriger gebruik extrapiramidale bijwerkingen worden gezien. Houden misselijkheid en braken langer aan dan de eerste vier maanden of beginnen deze verschijnselen pas later, dan moeten diverse gastro-intestinale, retroperitoneale, metabole en neurologische oorzaken worden overwogen.

Gember

Effect van gember op zwangerschapsmisselijkheid is onderzocht in verschillende onderzoeken. Eén dubbelblind RCT (n = 70) randomiseerde vrouwen minder dan 17 weken zwanger en zij kregen ofwel placebo ofwel 4 keer daags een capsule van 250 mg gember. Gember verminderde het aantal vrouwen met braken na 4 dagen (12/32 [38%]) vergeleken met placebo (23/35 [66%]; RR 0,57, 95%-BI 0,34 tot 0,95) [Vutyavanich 2001]. Bijwerkingen of ongunstige effecten op zwangerschap werden niet gevonden. Een tweede RCT (n = 26) randomiseerde vrouwen tot 13 weken zwangerschap. Zij kregen 4 maal daags gembersiroop (15 ml bevatte 250 mg gember) of placebo. Gember verminderde significant het aantal vrouwen met braken na 6 dagen (8/12 [67%]) vergeleken met placebo (2/10 [20%]; RR 0,42, 95%-BI 0,18 tot 0,98) [Keating 2002]. Een derde RCT (n = 120) randomiseerde vrouwen tot 18 weken. Zij gebruikten 4 dagen lang 125 mg of placebo 4 maal daags. Gember verminderde significant misselijkheidsscores, maar verminderde het braken niet [Willetts 2003]. Ozgoli includeerde 67 zwangeren. De gembergroep (4 keer daags 250 mg) ervoer minder misselijkheid dan de placebogroep (85% versus 56%; p < 0,01) en braakten minder dan de placebogroep 50% versus 9%; p < 0,05 [Ozgoli 2009].

Conclusie: ondanks het bestaan van alleen kleinere onderzoeken lijkt het gebruik van gember misselijkheidsklachten te verminderen.

Seksuele disfunctie

Perineale pijnklachten worden door 42% van de vrouwen direct na de bevalling genoemd, welke verminderen tot 22% en 10% respectievelijk na 8 en 12 weken post partum. Dyspareunie wordt door 62% van de vrouwen in de eerste 3 maanden na de bevalling ervaren tot 31% na 6 maanden. Zowel perineale pijn als dyspareunie zijn gerelateerd aan een gecompliceerde bevalling. Verminderd libido wordt door ongeveer 50% van de vrouwen gerapporteerd 3 maanden na de bevalling, na een half jaar 37%. Sommige onderzoeken rapporteren een positief effect op het seksueel functioneren, maar meer onderzoeken beschrijven de negatieve effecten. Verminderd libido en vaginale droogheid worden geassocieerd met lage testosteron- en lage oestrogeenspiegels bij vrouwen die borstvoeding geven [Abdool 2009].

Trombose

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap en de kraamperiode wordt geschat op 0,7 per 1000. De incidentie van longembolie is ongeveer 0,2 per 1000. Dat trombose tijdens de zwangerschap zo frequent leidt tot longembolieën, kan worden verklaard doordat de trombose bij zwangeren door druk van de uterus overwegend ontstaat in het iliofemorale gebied. Trombose met longembolie als complicatie is een van de belangrijkste oorzaken van maternale sterfte in de westerse wereld.

De kans op een diepveneuze trombose tijdens de kraamperiode is veel groter dan tijdens de voorafgaande zwangerschap. Tijdens de zwangerschap zijn de symptomen vaak atypisch door de aanwezigheid van een collaterale circulatie in het bekken en de toch al bemoeilijkte ademhaling door de uitzetting van de buik, en is herkenning van het beeld dikwijls lastig. In de kraamperiode komen de diagnostiek en behandeling overeen met die bij niet-zwangeren. Het beleid voor preventie van trombose bij vrouwen met bekend dragerschap op een stollingsafwijking of vrouwen met een trombose in de voorgeschiedenis staat beschreven in de NHG-Standaard Preconceptiezorg.

Zuurklachten

De behandelstrategie bij zuurklachten is bij zwangeren conform de NHG-Standaard Maagklachten. Zowel met ranitidine als met omeprazol is voldoende ervaring opgedaan en worden niet in verband gebracht met aangeboren afwijkingen, miskramen of vroeggeboorte [Gill 2009b, Gill 2009a]. Er is geen vergelijkend onderzoek voorhanden waarbij een uitspraak gedaan kan worden welk middel het effectiefste is bij zuurbranden tijdens de zwangerschap [Dowswell 2008].

Tweede routineonderzoek van de pasgeborene

In een prospectief onderzoek in een ziekenhuis in Aberdeen, Schotland werd gekeken, wat de meerwaarde was van een tweede routineonderzoek bij de pasgeborene ten opzichte van alleen een onderzoek direct post partum [Glazener 1999]. Er werden 4835 baby’s eenmalig post partum onderzocht (op dag 0 tot 3) en 4877 baby’s werden 2 maal onderzocht (eerste onderzoek binnen 36 uur post partum, tweede gemiddeld op dag 3). Bij de eenmalige screening werden 8,3% congenitale afwijkingen gediagnostiseerd, bij de dubbele screening 9,9%. Vooral heupafwijkingen werden iets minder vaak geconstateerd bij een eenmalige screening (2,8% versus 3,6% bij een dubbele screening). Cardiovasculaire aandoeningen werden niet minder vaak gevonden (1,2% versus 1,1%). In het eerste levensjaar werden 1471 (15%) baby’s ten minste een keer opgenomen. Er bleken geen significante verschillen te bestaan tussen beide groepen wat betreft het aantal opnamen, het soort opnamen (gepland of acuut), en het specialisme. De conclusie was dat er geen bewijs is, dat één onderzoek minder effectief is dan twee voor het vinden van baby’s die verdere medische begeleiding nodig hebben. Overigens werd in een editorial over dit onderzoek aangetekend, dat de power van dit onderzoek te beperkt zou kunnen zijn om uitspraken te doen over relatief zeldzame afwijkingen als hart- en heupafwijkingen [Hall 1999].

In een prospectief onderzoek in Engeland werd gekeken naar de meerwaarde van een tweede routineonderzoek van de pasgeborene [Moss 1991]. Er werden 1747 kinderen, geboren in het ziekenhuis, werden onderzocht direct na de geboorte. Bij 158 kinderen (8,8%) werden afwijkingen gevonden. Een tweede routineonderzoek vond plaats tussen de 1e en de 12e dag bij het ontslag bij 80% van de 1747 kinderen. In deze groep (n = 1428) werden bij 7 kinderen (0,5%) nieuwe belangrijke afwijkingen gevonden, die niet waren gevonden bij het eerste onderzoek: 4 kinderen hadden een heupafwijking, 1 icterus, 1 een hartruis en 1 een opgezet abdomen. Bij nader onderzoek van deze 7 kinderen bleek alleen de heupafwijking therapeutische consequenties te hebben: 2 kinderen werden orthopedisch behandeld. De auteur concludeert dat een tweede routineonderzoek in de vroege neonatale periode niet gerechtvaardigd kan worden als een screeningsprocedure. Wel adviseert hij een herhaald heuponderzoek in de eerste levensweek.

Screenend heuponderzoek wordt in Nederland door de consultatiebureau-artsen verricht.

Kraamvisite door de huisarts

Onderzoek maakt duidelijk dat de meerderheid van de kraamvrouwen een bezoek van de huisarts – ook al heeft dit primair een sociale functie – op prijs stelt. Eenderde staat er neutraal tegenover [Pieper 2002].

Normaal huilgedrag

Gemiddeld huilt een gezonde zuigeling 90 tot 120 minuten per dag gedurende de eerste 3 levensmaanden. Het huilen neemt geleidelijk toe vanaf de geboorte en bereikt omstreeks de leeftijd van 6 weken een piek van gemiddeld 2,5 uur per dag.

De interindividuele variatie is groot en per dag kan het huilen bij een kind variëren.

Er zijn verscheidene definities van een huilbaby. De bekendste is ‘de regel van drie’. Volgens deze definitie huilt een huilbaby meer dan drie uur per dag, gedurende drie dagen per week, gedurende drie weken. Uit Nederlands onderzoek van opgenomen huilbaby’s blijkt slechts in een klein percentage een medische oorzaak te worden gevonden [Tjon 2004].

Terugvalpreventie van roken

Van alle vrouwen die minimaal 6 maanden gestopt zijn met roken tijdens of net voor de zwangerschap blijkt 70% binnen het jaar weer te roken. De belangrijkste redenen die genoemd worden zijn de verslavende werking van de sigaretten, stress, slaapgebrek, rokende partner, alcoholgebruik en zorgen om het overgewicht. Vrouwen die borstvoeding geven lijken minder vaak weer te roken [Levitt 2007].

De grootste terugval vindt plaats in de eerste 2 weken na de bevalling [Suplee 2005]. Er zijn geen bewezen effectieve interventies om terugval te voorkomen in deze groep vrouwen.

Voeding van pasgeboren

De WHO adviseert borstvoeding tot een leeftijd van ten minste twee jaar. Dit geldt ook voor welvarende landen. Een alternatief voor borstvoeding is kunstvoeding. Moedermelk bevat immunologische eigenschappen en is steeds afgestemd op de behoefte van de pasgeborene. Er is veel vergelijkend onderzoek tussen borstvoeding en kunstvoeding voorhanden. Echter voor alle onderzoeken geldt dat vertekening niet kan worden uitgesloten, vooral doordat de moeders zelf bepaalden of zij borst- dan wel kunstvoeding gingen geven en de keus voor borstvoeding ten dele samenhangt met de sociaaleconomische status. De medische voordelen van borstvoeding ten opzichte van kunstvoeding lijken het best onderbouwd wat betreft het voorkomen van infecties in het eerste jaar [Duijts 2009]. Voor de moeder draagt borstvoeding bij aan een goede involutie van de uterus en vermindering van het navloeien. Vrouwen die zes maanden borstvoeding geven zijn bovendien eerder op gewicht [Baker 2008]. Het risico op borstkanker is verlaagd bij vrouwen die borstvoeding hebben gegeven [Ip 2009].

Borstvoedingskeuze

In Nederland is het aantal vrouwen dat borstvoeding geeft, na een daling in de jaren zestig, weer toegenomen. In 2007 startte 81% van de moeders met het geven van borstvoeding direct na de bevalling. Dit percentage is toegenomen ten opzichte van 75% in 2001 tot 2003 [Lanting 2007]. Op de leeftijd van 1 maand gaf nog ongeveer de helft van de moeders exclusief borstvoeding. Na 3 en 6 maanden was dit respectievelijk 30 en 13%. Hogeropgeleide vrouwen geven vaker borstvoeding dan lageropgeleide vrouwen. Nederland behoort mondiaal gezien tot de middenmoot als het gaat om het aantal vrouwen dat start met het geven van borstvoeding, maar tot de laagste regionen als het gaat om de duur van de borstvoedingsperiode. De beslissing om al of niet borstvoeding te gaan geven, wordt doorgaans (67%) al voor de bevalling genomen. Meer dan de helft van de vrouwen had liever langer zelf willen voeden [Kerkhoff 2007]. Een deel was opgelucht dat men met de borstvoeding was gestopt, ondanks dat ze langer hadden willen voeden. Het blijkt dat het geven van borstvoeding vaak als last wordt ervaren: een taak voor zorgverleners om te helpen bij het beter laten verlopen van de lactatieperiode. Slechte eerdere ervaringen is voor 20% van de vrouwen een reden om bij een volgend kind helemaal niet aan borstvoeding te beginnen.

Middelen bij onvoldoende melkproductie

Domperidon wordt weleens als zoogstimulans genoemd, maar is hiervoor niet geregistreerd. Dopamine-antagonisten, zoals domperidon, kunnen de prolactinespiegels verhogen. Er is weinig onderzoek of dit daadwerkelijk leidt tot toename van de melkproductie. Op korte termijn is het mogelijk effectief, zonder dat bijwerkingen bij de zuigeling beschreven zijn. De klinische relevantie is onduidelijk. Prolactinespiegels kunnen echter ook worden opgehoogd door niet-medicamenteuze maatregelingen zoals frequenter voeden, en deze hebben daarom de voorkeur [Van Buren 2011].

Frenulotomie

De behandeling van de korte tongriem bestaat uit frenulotomie. Hierbij wordt de tongriem, die vaak slechts uit een zeer dun vliesje bestaat, enkele millimeters ingeknipt en vervolgens verder uitgescheurd door het omhoogtrekken van de tongpunt. De veel dieper gelegen Vv. sublinguales worden zo gespaard. Deze ingreep wordt beschreven in het Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk [Goudswaard 2009]. Echografische beelden laten bij 23 van de 24 kinderen na de ingreep zien dat zij een significante verbetering in tepelcompressie tot stand konden brengen. In dit onderzoek werden 57 borstvoedende moeders van baby’s met een korte tongriem en borstvoedingsproblemen in 2 groepen gerandomiseerd waarbij de ene groep intensieve lactatiekundige begeleiding kreeg en de andere groep frenulotomie. Van de eerste groep komt slechts 3% van de moeders tot normaal borstvoeden en van de 2e groep 96%. Er werd een frenulotomie uitgevoerd bij de baby’s in de eerste groep waarbij geen verbetering optrad. De resultaten van deze groep evenaarden de resultaten van de behandelde groep [Hogan 2005, Post 2010].

Spruw

De genoemde adviezen en de duur van de behandeling zijn overgenomen uit [Anten-Kools 2011]. Soms wordt pijn in de borst toegeschreven aan een candida in de borst en leidt dit tot het voorschrijven van systemische antimycotica. Candida wordt regelmatig gekweekt bij moeder en kind zonder aanwezige klachten. Er is geen onderbouwing voor dergelijk beleid.

Mastitis

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen infectieuze mastitis en een mastitis ten gevolge van stase. De klinische beelden overlappen. Beide beelden laten zich herkennen door pijn, roodheid en zwelling van de borst. Koorts wordt gezien bij 50 tot 66% van de vrouwen. Stase van melk op zich geeft een ontstekingsreactie, waardoor koorts ontstaat. Frequent voeden of kolven is meestal voldoende om binnen 24 uur vermindering van de klachten te geven [Inch 2000].

Een infectieuze oorzaak wordt vaker gezien bij tepelkloven en een acuut begin van de symptomen. Standaard kweken van moedermelk wordt niet aanbevolen. Bij een recidief en indien antibiotica niet binnen 48 uur verbetering geeft, kan een kweek wel overwogen worden.

Bij een infectieuze mastitis is in tweederde van de gevallen S. aureus de verwekker, maar ook coagulasenegatieve stafylokokken en streptokokken worden geïsoleerd. Om die reden heeft een smalspectrumantibioticum dat effectief is tegen betalactamaseproducerende stafylokokken, zoals flucloxacilline, de voorkeur.

Kweken is problematisch, omdat er veel asymptomatische kolonisatie is, waarbij de gekweekte bacterie of schimmel niet eenduidig als veroorzaker kan worden aangewezen. Bovendien is het kweken van melk moeilijk, omdat er juist in de aangedane melkwegen stase is. Hierdoor wordt voor de kweek vaak melk verkregen uit de melkgangen die niet besmet zijn [Betzold 2007, National Collaborating Centre for Women’s and Children's Health 2008].

Nattende navel

Oorzaken van een nattende navel anders dan een navelgranuloom zijn omphalitis, een persisterende urachus en een ductus omphalo-enteriticus. Een ductus omphalo-entericus is een uitstulping van de darm en beter bekend als een divertikel van Meckel en heeft een prevalentie van 2% van de bevolking.

Het eerste aanvullend onderzoek van keuze is echografisch onderzoek [Van Bezooijen 2002].

Conjunctivitis

Tijdens de partus kan overdracht van Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis plaatsvinden. Chlamydia trachomatis veroorzaakt doorgaans een lichte self-limiting conjunctivitis binnen twee weken post partum. Besmette ouders dragen in 20% van de gevallen Chlamydia over op kun kinderen. Besmetting met Neisseria gonorrhoeae leidt meestal binnen enkele dagen post partum tot een hevig pussende conjunctivitis [Schaap 1992]. Omdat beide infecties op klinische gronden niet met zekerheid van elkaar kunnen worden onderscheiden, wordt conform de NHG-Standaard Het rode oog geadviseerd neonaten met pussende conjunctivitis voor de tiende levensdag te verwijzen.

Huidafwijkingen

Erythema toxicum neonatorum komt bij 30 tot 70% van de pasgeborenen voor en treedt in de eerste week na de geboorte op. Op het gezicht, de romp en de extremiteiten zijn rode macula en eventuele vesikels of pustels zichtbaar. De oorzaak is onbekend. Neonatale acne kan in de eerste weken na de geboorte optreden en wordt veroorzaakt door overmatige talgproductie. Deze dermatose kenmerkt zich door gladde gele papels op het gezicht, meestal rond de neus.

Zowel miliaria crystallina (vesikels als waterdruppeltjes) als rubra (rode papels) zijn een afsluiting van eccriene zweetklieren, bij de eerste vorm een oppervlakkige afsluiting en bij de tweede vorm een diepere epidermale afsluiting. Beiden worden veroorzaakt door warmte en een hoge luchtvochtigheidsgraad, en worden op het voorhoofd gezien en in de huidplooien. Vluchtige neoatale pustuleuze melanose wordt bij 4 tot 8% van de neonaten met een gepigmenteerde huid gezien. In de eerste week na de geboorte zijn er grote vesicopustels zonder ontsteking. Daarna ontstaan bruine macula’s met hyperpigmentaties die uiteindelijk na weken tot maanden vanzelf weer verdwijnen. Milia zijn epidermale inclusiecysten die meestal op het gezicht voorkomen als kleine witte of gele papels.

Herpes simplex en varicella zijn zeer zeldzaam bij neonaten en verwijzing is aangewezen voor intraveneuze toediening van aciclovir. Impetigo komt regelmatig voor en begint vaak in het luiergebied. Zie voor behandeling de NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties.

De JGZ-richtlijn huidafwijkingen: Preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing wordt ondersteund met een website http://tno.plusportservices.com, waarin stroomschema’s, beschrijvingen en foto’s zijn opgenomen.

Gastro-oesofageale reflux (GOR)

De incidentie van GOR is afhankelijk van de definitie. In verschillende onderzoeken worden getallen genoemd variërend van 12 tot 67% van de pasgeborenen. Bij de meeste kinderen is het na 5 tot 12 maanden over [Campanozzi 2009, Hegar 2009].

De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van een onvolledig uitgegroeide overgang maag-oesophagus, relatief veel vloeibare voeding, continu op de rug liggen en een relatief hoge druk in de buik ten opzichte van de thorax.

Het hoofdeinde van het bed verhogen verbetert de klachten niet, omdat de abdominale druk door de houding wordt verhoogd. Het indikken van de (kunst)voeding vermindert de klachten [Craig 2010].

Indikken is effectief om spugen te verminderen en dus niet om zure reflux te verminderen. Johannesbroodpitmeel en rijstaminopectine zijn geschikt en energieneutraal. Ook maïszetmeel (maïzena) is een geschikt product om in te dikken, echter dit bevat wel extra koolhydraten.

In de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde wordt geadviseerd om een proefbehandeling met ranitidine te geven. Dit advies is met name gebaseerd op de mening van de betreffende werkgroep. Wetenschappelijke onderbouwing is er nauwelijks. Onderzoek bij volwassenen is niet extrapoleerbaar doordat er een andere fysiologie en pathofysiologie speelt. Er is weinig onderzoek van h2-receptorantagonisten bij jonge kinderen. Enkele onderzoeken met endoscopisch bewezen reflux laten zien dat cimetidine en nizatidine verbetering geven van klinische scores ten opzichte van placebo [Vandenplas 2009]. In de eerste lijn is er geen sprake van een endoscopisch bewezen reflux. Een niet-geblindeerd gerandomiseerd onderzoek (n = 35, kinderen 1,3 tot 10,5 maanden oud, anamnestisch reflux in combinatie met huilen) met famotidine liet een vermindering in huilen en een vermindering in regurgitatie zien [Orenstein 2003]. De gerapporteerde bijwerkingen van famotidine in dit onderzoek waren agitatie (n = 6), somnolentie (n = 3), anorexie (n = 2), hoofdpijn (n = 2), braken (n = 1), de hik (n = 1) en candida (n = 1) .Voor ranitidine zelf is geen goed bewijs dat het werkzaam is bij kinderen met refluxziekte onder het jaar [Gale 2008, Vandenplas 2009]. Een onderzoek met pH-metrie bij kinderen liet wel zien dat de pH wordt verhoogd door ranitidine [Sutphen 1989]. De keuze van ranitidine is vooral doordat het in vloeibare vorm verkrijgbaar is en dus mogelijk om te doseren voor jonge kinderen.

Er zijn twee onderzoeken naar protonpompremmers bij kinderen onder een jaar, welke laten zien dat een protonpompremmer niet beter werkzaam is dan placebo. Om die reden worden protonpompremmers afgeraden voor kinderen jonger dan een jaar. Naast dat er geen goed bewijs is dat deze werken, zijn er risico’s op bijwerkingen zoals hoofdpijn, diarree, obstipatie, misselijkheid en longontsteking [Vandenplas 2009, BMJ group 2010, Orenstein 2009]. Uit literatuuronderzoek van Blokpoel et al. blijkt dat omeprazol wel de zuurgraad verhoogt maar geen invloed heeft op huilgedrag [Blokpoel 2010]. Er is geen bewijs uit de literatuur dat kleinere hoeveelheden voeding minder regurgitatie geeft, maar dit is gebaseerd op het fysiologisch mechanisme.

Vitamine K

Fytomenadion (vitamine K) speelt als cofactor een belangrijke rol bij de omzetting van de stollingsfactoren II, VII, IX en X in hun actieve vorm. Een tekort aan vitamine K kan leiden tot bloedingneiging. Ernstige (vooral intracraniale) bloedingen zijn zeldzaam en komen volgens schattingen voor bij circa 0,01% van de kinderen.

Kinderen die borstvoeding krijgen, lopen een risico op het krijgen van een bloeding. Overige risicofactoren zijn prematuriteit, zuurstofgebrek tijdens de bevalling, stuitbevalling, langdurig gebruik van antibiotica door het kind en resorptiestoornissen. In vergelijking tot flesvoeding bevat borstvoeding weinig vitamine K. De effectiviteit van een algemene vitamine-K-profylaxe is niet in RCT’s bewezen. Wel blijkt toediening van vitamine K in de aanbevolen hoeveelheden de verschijning van proteins-induced by vitamin K absence in het bloed van de zuigelingen te verhinderen. Belangrijke argumenten vóór toediening zijn voorts dat bij de meerderheid van de gevallen van hemorragische ziekte géén vitamine-K-profylaxe werd toegepast en dat de prevalentie van hemorragische ziekte in Nederland sinds de introductie van vitamine K bij pasgeborenen is afgenomen van 7 naar 1,1 per 100.000. Ook in andere landen waar profylaxe wordt toegepast, is het aantal gevallen afgenomen. Berichten dat in het bijzonder parenterale toediening van vitamine K zou resulteren in een toename van het aantal maligne tumoren op de kinderleeftijd, konden niet door onderzoek worden bevestigd. Ook in reviews is men inmiddels overwegend van mening dat vitamine K geen kwaad kan. Er zijn alleen nog enkele twijfels over een gering verhoogd risico op leukemie. Het actuele advies van de Gezondheidsraad is overgenomen. De Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde heeft in een richtlijn voorgesteld om intramusculaire vitamine K bij risicokinderen te geven en bij de gezonde voldragen neonaten een startdosis van 2 mg. Wegens het ontbreken van bewijs van de voordelen van een hogere dosering is deze startdosering niet overgenomen door de gezondheidsraad [Gezondheidsraad 2010].

Icterus

De website www.babyzietgeel.nl is ontwikkeld door de implementatiewerkgroep van alle belanghebbende organisaties. De inhoud is gebaseerd op de CBO-richtlijn Hyperbilirubinemie [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

Verloskundige en huisartsgeneeskundige richtlijnen

Huisartsgeneeskundige en verloskundige standaarden worden de laatste jaren vaak in samenwerking met elkaar ontwikkeld en geactualiseerd.

Wat betreft de samenwerking tussen verloskundige en huisarts zijn ook de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Actueel medicatieoverzicht in de eerste lijn, de LESA Onderzoek van de pasgeborene, de LESA Miskraam en de NHG-Standaard Anticonceptie van belang.

Voor eenduidige voorlichting is het van belang dat huisarts en verloskundige informatie en beleid over bijvoorbeeld miskraam, bekkenproblematiek, anemie, zwangerschapsgerelateerde klachten en borstvoeding op elkaar afstemmen. Dit geldt ook voor het geven van informatie over anticonceptie. De richtlijnen zijn te vinden op www.nhg.org en www.knov.nl.

Vermoeden kindermishandeling

Zowel huisarts als verloskundige berichten de zwangere en elkaar als zij risicofactoren vermoeden welke de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen. Bij twijfel over risicofactoren voor kindermishandeling is overleg met de jeugdarts of de vertrouwensarts van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) aangewezen. Zie ook de LESA Kindermishandeling of de meldcode van de KNOV.

Bij verwijzingen naar NHG-producten zie www.nhg.org.

Anonymus. Preventie hepatitis B bij pasgeborenen. GHI Bulletin. Rijswijk: Staatstoezicht op de Volksgezondheid, 1989.

Abdool Z, Thakar R, Sultan AH. Postpartum female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;145:133-7.

Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003395.

Anten-Kools EJ, Van Wouwe JP, Oudesluys-Murphy AM, Semmekrot BA. Een professionele kijk op borstvoeding. Assen: Van Gorcum, 2011.

Avsar AF, Keskin HL. Haemorrhoids during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2010;30:231-7.

Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, Lissner L, Sorensen TI, Rasmussen KM. Breastfeeding reduces postpartum weightretention. Am J Clin Nutr 2008;88:1543-51.

Bastiaenen CHG, Hendriks EJM, Pool-Goudzwaard AL, Bernards NTM, Van Engelenburg-van Lonkhuyzen ML, Albers-Heitner CP, et al. KNGF-richtlijn Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn. Verantwoording en toelichting (2009). http://pilot.kngfrichtlijnen.nl/612/Richtlijnen.htm.

Betzold CM. An update on the recognition and management of lactational breast inflammation. J Midwifery Womens Health 2007;52:595-605.

Blokpoel RG, Broos N, De Jong-van den Berg LT, De Vries TW. Waarde omeprazol bij huilende zuigelingen beperkt. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1850.

BMJ group. Managing gastro-oesophageal reflux in infants. BMJ 2010;341:c4420.

Bodnar LM, Catov JM, Zmuda JM, Cooper ME, Parrott MS, Roberts JM et al. Maternal serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with small-for-gestational age births in white women. J Nutr 2010;140:999-1006.

Brown SJ, Gartland D, Donath S, MacArthur C. Effects of prolonged second stage, method of birth, timing of caesarean section and other obstetric risk factors on postnatal urinary incontinence: an Australian nulliparous cohort study. BJOG 2011;118:991-1000.

Campanozzi A, Boccia G, Pensabene L, Panetta F, Marseglia A, Strisciuglio P, et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics 2009;123:779-83.

Chaouachi S, Ben HE, Belhaj R, Bezzine A, Zouari B, BelHaj AS, et al. Interet du dosage de l'hemoglobineglyquee (HBA1C) en postpartum chez les meres des nouveau-nesmacrosomes. Tunis Med 2009;87:589-92.

Craig WR, Hanlon-Dearman A, Sinclair C, Taback SP, Moffatt M. WITHDRAWN: Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastro-oesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD003502.

Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86.

Da Costa D, Lowensteyn I, Abrahamowicz M, Ionescu-Ittu R, Dritsa M, Rippen N, et al. A randomized clinical trial of exercise to alleviate postpartum depressed mood. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009;30:191-200.

Dowswell T, Neilson JP. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007065.

Dror DK, King JC, Durand DJ, Allen LH. Association of modifiable and nonmodifiable factors with vitamin D status in pregnant women and neonates in Oakland, CA. J Am Diet Assoc 2011;111:111-6.

Duijts L, Ramadhani MK, Moll HA. Breastfeeding protects against infectious diseases during infancy in industrialized countries. A systematic review. Matern Child Nutr 2009;5:199-210.

Fracheboud J, Van Agt HEM, De Koning HJ. Landelijke inventarisatie van verrichtingen in het kader van de prenatale screening op Downsyndroom en van het Structureel Echoscopisch Onderzoek - o.b.v. beschikbare data 2009. Eindrapport (2011). RIVM. http://www.rivm.nl/pns/Images/Evaluatie%20PNS%202008-%20def%20Mei2010_tc... .

French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001067.

Gale CR, Robinson SM, Harvey NC, Javaid MK, Jiang B, Martyn CN, et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and child outcomes. Eur J Clin Nutr 2008;62:68-77.

Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D (2008). http://www.gezondheidsraad.nl/adviezen/naar-een-toereikende-inname-van-v... .

Gezondheidsraad. Persbericht. Extra inname vitamine K gewenst voor borstgevoede zuigelingen (2010). http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/Persbericht%20vitamine....

Gill SK, O'Brien L, Einarson TR, Koren G. The safety of proton pump inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009;104:1541-5.

Gill SK, O'Brien L, Koren G. The safety of histamine 2 (H2) blockers in pregnancy: a meta-analysis. Dig Dis Sci 2009;54:1835-8.

Glazener CM, Ramsay CR, Campbell MK, Booth P, Duffty P, Lloyd DJ, et al. Neonatal examination and screening trial (NEST): a randomised, controlled, switchback trial of alternative policies for low risk infants. BMJ 1999;318:627-31.

Gold LH. Postpartum disorders in primary care: diagnosis and treatment. Prim Care 2002;29:27-41, vi.

Goudswaard AN, In ’t Veld CH, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum Uitgevers, 2009.

Hall DM. The role of the routine neonatal examination. BMJ 1999;318:619-20.

Hay-Smith J, Morkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD007471.

Hegar B, Dewanti NR, Kadim M, Alatas S, Firmansyah A, Vandenplas Y. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Acta Paediatr 2009;98:1189-93.

Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-50.

Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD004946.

Holmes VA, Barnes MS, Alexander HD, McFaul P, Wallace JM. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study. Br J Nutr 2009;102:876-81.

Hugenholtz M. De eerste visite. Het onderzoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 1994;37:541-4.

Ip S, Chung M, Raman G, Trikalinos TA, Lau J. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality's evidence report on breastfeeding in developed countries. Breastfeed Med 2009;4Suppl 1:S17-S30.

Keating A, Chez RA. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy. Altern Ther Health Med 2002;8:89-91.

Kerkhoff Z, Martijn R, Van der Horst M. Een verkennend onderzoek naar de relatie tussen borstvoedingsduur en tevredenheid (2007). TNO Kwaliteit van leven. http://www.tno.nl/downloads/relatie_borstvoedingsduur_tevredenheid.pdf.

KNOV. Concept Standaard Hypertensie (2011). http://www.knov.nl/voor-verloskundigen/richtlijnen-gedragscodes-en-werka....

Kovacs CS. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr 2008;88:520S-8S.

Kurishita M, Nakashima K, Kozu H. A retrospective study of glucose metabolism in mothers of large babies. Diabetes Care 1994;17:649-52.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken (2008). http://www.cbo.nl/Downloads/393/rl_hyperbil_08.pdf.

Lacroix R, Eason E, Melzack R. Nausea and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000;182:931-7.

Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009;361:1339-48.

Lanting CI, Van Wouwe JP. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007). http://www.tno.nl/downloads/Kvl-PZ-BORSTVOEDING-%20redenen%20stoppen.pdf.

Leffelaar ER, Vrijkotte TG, Van Eijsden M. Maternal early pregnancy vitamin D status in relation to fetal and neonatal growth: results of the multi-ethnic Amsterdam Born Children and their Development cohort. Br J Nutr 2010;104:108-17.

Levitt C, Shaw E, Wong S, Kaczorowski J. Systematic review of the literature on postpartum care: effectiveness of interventions for smoking relapse prevention, cessation, and reduction in postpartum women. Birth 2007;34:341-7.

Mahomed K, Gulmezoglu AM. Vitamin D supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000228.

Matthews A, Dowswell T, Haas DM, Doyle M, O'Mathuna DP. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007575.

Meijman FJ. Huisarts en zwangeren. Een onderzoek in twee Amsterdamse huisartspraktijken. Huisarts Wet 1988;31:095-9.

Merewood A, Mehta SD, Grossman X, Chen TC, Mathieu JS, Holick MF, et al. Widespread vitamin D deficiency in urban Massachusetts newborns and their mothers. Pediatrics 2010;125:640-7.

Moss GD, Cartlidge PH, Speidel BD, Chambers TL. Routine examination in the neonatal period. BMJ 1991;302:878-9.

Mounsey AL, Henry SL. Clinical inquiries. Which treatments work best for hemorrhoids? J Fam Pract 2009;58:492-3.

Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Postpartum ultrasound in women with postpartum endometritis, after cesarean section and after manual evacuation of the placenta. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:210-7.

Nassar N, Halligan GH, Roberts CL, Morris JM, Ashton AW. Systematic review of first-trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011.

NICE. Antenatal care. Routine care for the healthy pregnant woman (2008). http://guidance.nice.org.uk/CG62.

NVMM. Varicella (2010). http://www.nvmm.nl/richtlijnen/nvmm-richtlijn-varicella.

NVOG. Indicaties voor prenatale diagnostiek (2000). NVOG. http://nvog-documenten.nl/uploaded/docs/richtlijnen_pdf/28_indica_prenat....

NVOG. Diabetes mellitus en zwangerschap (2010). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. http://www.nvog-documenten.nl/richtlijn/doc/download.php?id=863.

Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005.

Op de Coul EL, Van Weert JW, Oomen PJ, Smit C, Van der Ploeg CP, Hahne SJ, et al. Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2175.

Orenstein SR, Shalaby TM, Devandry SN, Liacouras CA, Czinn SJ, Dice JE, et al. Famotidine for infant gastro-oesophageal reflux: a multi-centre, randomized, placebo-controlled, withdrawal trial. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1097-107.

Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009;154:514-20.

Ozgoli G, Goli M, Simbar M. Effects of ginger capsules on pregnancy, nausea, and vomiting. J Altern Complement Med 2009;15:243-6.

Pieper EJ, Fluitsma F, Quartero AO. Wat vinden patiënten van de kraamvisite? Een tevredenheidsonderzoek in de huisartsenpraktijk. Tijdschr Huisartsgeneeskd 2002;19:100-3.

Podymow T, August P. Postpartum course of gestational hypertension and preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2010;29:294-300.

Post ED, Rupert AW, Schulpen TW. Problematische borstvoeding door een te korte tongriem. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A918.

Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD003094.

RIVM. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 2011. 5e dr. Bilthoven: 2011.

Schaap AHP. Chlamydia trachomatis infectie bij zwangeren en neonaten. SOA Bull 1992;6:16-7.

Schaapveld K, Hirasing RA. Preventiegids. Een praktisch overzicht van preventieprogramma's voor huisartsen, verloskundigen en medewerkers van de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum, 1997.

Smith GC, Pell JP, Walsh D. Pregnancy complications and maternal risk of ischaemic heart disease: a retrospective cohort study of 129,290 births. Lancet 2001;357:2002-6.

Stewart DE. Clinical practice. Depression during Pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11.

Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:351-9.

Suplee PD. The importance of providing smoking relapse counseling during the postpartum hospitalization. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005;34:703-12.

Sutphen JL, Dillard VL. Effect of ranitidine on twenty-four-hour gastric acidity in infants. J Pediatr 1989;114:472-4.

Ter Borg PC, Van Buuren HR, Visser W. Zwangerschapscholestase. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1056-9.

Tharpe N. Postpregnancy genital tract and wound infections. J Midwifery Womens Health 2008;53:236-46.

Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD007222.

Tjon WE, Ten A, Wolters M. Huildagboek bij zuigelingen; een nuttig hulpmiddel om onderscheid te maken tussen normaal en excessief huilgedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:257-60.

TNO. Redenen en motieven om te starten en te stoppen met borstvoeding (2007). http://www.tno.nl/downloads/Kvl-PZ-BORSTVOEDING-%20redenen%20stoppen.pdf.

Van Bezooijen BP, Van der Horst HJ, Sleeboom C. De nattende navel: misschien geen navelgranuloom? Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1345-8.

Van Buren HCS, De Gier JJ, Eimermann VE. Commentaren Medicatiebewaking 2011/2012. Houten: Health Base, 2011.

Van der Meer I, Middelkoop BJ, Boeke AJ, Lips P. Prevalence of vitamin D deficiency among Turkish, Moroccan, Indian and sub-Sahara African populations in Europe and their countries of origin: an overview. Osteoporos Int 2011;22:1009-21.

Van der Velden J, De Bakker DH, Claessen AAMC, Schellevis FG. Basisrapport morbiditeit in de huisartspraktijk. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.

Van Eijsden M, Gemke R. Etniciteit en voeding tijdens zwangerschap en zuigelingenperiode [special] allochtonen en voeding. Voeding nu 2010;12:22-4.

Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.

Vogels T, Van der Ploeg CPB, Schuller AA, Vogelaar JA, Verkerk PH. Procesevaluatie pre- en postnatale screeningen. Eerste fase. TNO-rapport (2001). Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2001.

Vutyavanich T, Kraisarin T, Ruangsri R. Ginger for nausea and vomiting in pregnancy: randomized, double-masked, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:577-82.

Walker JD. NICE guidance on diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London, March 2008. Diabet Med 2008;25:1025-7.

Waugh JJ, Clark TJ, Divakaran TG, Khan KS, Kilby MD. Accuracy of urinalysis dipstick techniques in predicting significant proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:769-77.

Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. BMJ 2007;335:152-4.

WHO. Mastitis: causes and management. Geneva: World Health Organization, 2000. www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_00_13/en/.

Wielders JP, Van Dormael PD, Eskes PF, Duk MJ. Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:495-9.

Willetts KE, Ekangaki A, Eden JA. Effect of a ginger extract on pregnancy-induced nausea: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:139-44.

Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response trial. Eur J Clin Nutr 2009;63:183-90.

Zupan-Kajcovski B, Broeshart JH, Faber WR. Specifieke zwangerschapsdermatosen. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1549-56.