U bent hier

NHG-Standaard Urinesteenlijden

NHG-Standaard Urinesteenlijden (Tweede herziening)

NHG-werkgroep Urinesteenlijden.Huisarts Wet 2015;58(5):252-5.

De standaard en wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Urinesteenlijden. Huisarts Wet 2007:50(5):215-21.

Belangrijkste wijzigingen

  • In deze herziening is de indeling in acute en postacute fase vervallen. De controleafspraken na 5 tot 7 dagen en na 4 weken hebben in deze herziening meer nadruk gekregen.
  • De toedieningsvorm van diclofenac als aanvangsbehandeling is beperkt tot intramusculair vanwege de snellere werking, vergeleken met rectale toediening.
  • Ook bij de eerste presentatie van de klachten wordt besproken of direct met tamsulosine wordt gestart om de kans op spontane lozing van een urinesteen te vergroten (in de vorige versie alleen in de postacute fase).
  • Het advies om in de acute fase niet te veel te drinken ter vermindering van de pijn en in de fase na lozing juist veel te drinken ter preventie van het heroptreden van urinestenen is komen te vervallen, omdat dit niet bewezen effectief is.

Kernboodschappen

  • Stel de diagnose urinesteenlijden bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie.
  • Geef bij acute hevige koliekpijn diclofenac intramusculair (voor een snel effect) en bespreek met de patiënt het mogelijke gebruik van tamsulosine.
  • Geef patiënten met acute hevige koliekpijn en een contra-indicatie voor diclofenac pijnstilling met morfine. Kies als middel waarmee de patiënt zelf de pijn kan bestrijden voor diclofenac of naproxen, afhankelijk van het cardiovasculair risicoprofiel.
  • Beeldvormend onderzoek in de eerste dagen tot een week wordt niet aanbevolen. Bij aanhoudende klachten en/of erytrocyturie na 5 tot 7 dagen bestaat het beeldvormend onderzoek uit echografie, aangevuld met een buikoverzichtsfoto als er op de echo geen dilatatie of steen zichtbaar is.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Urinesteenlijden geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van urinesteenaanvallen bij volwassenen. Het vermoeden van een urinesteenaanval wordt in deze standaard als uitgangspunt genomen voor diagnostiek en beleid. Andere presentatievormen van urinestenen, zoals recidiverende urineweginfecties, urinestenen als toevalsbevinding en asymptomatische urinestenen blijven buiten beschouwing.

In de eerste dagen tot een week van de urinesteenaanval staat de behandeling van pijn op de voorgrond. In de daaropvolgende periode komen de toetsing van de diagnose en het beleid bij urinesteenlijden op langere termijn aan de orde.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van urinesteenaanvallen in de huisartsenpraktijk is ongeveer 3 per 1000 patiënten per jaar. Kinderen en adolescenten hebben zelden een urinesteen, maar vanaf de volwassen leeftijd neemt de incidentie toe; mannen hebben ongeveer 2 maal zo vaak een urinesteen als vrouwen. De jaarprevalentie van urinesteenaanvallen wordt geschat op 8 per 1000 patiënten. Wie een eerstegraadsfamilielid met een urinesteen heeft, heeft een 2 tot 3 maal zo grote kans om een urinesteen te krijgen als anderen. De helft van de patiënten krijgt binnen 7 tot 8 jaar na de eerste aanval een tweede aanval. Er zijn geen factoren bekend die voorspellen wie een recidief krijgt.1)

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

Urinestenen ontstaan meestal in de tubuli en papillae van het bovenste deel van de urinewegen. Men veronderstelt dat dit gebeurt doordat de urine oververzadigd is met ionen, vooral calcium, en oxalaationen. Het ontstaansmechanisme is echter onduidelijk.

De meestvoorkomende urinestenen (ruim 70%) bestaan uit calciumoxalaat, gevolgd door calciumfosfaatstenen (waaronder struviet), urinezuurstenen en zelden cystinestenen (< 1%). Calciumoxalaatstenen hebben meestal een doorsnede van minder dan 2 cm.2)

Symptomatologie en beloopNHG Samenvattingskaart

Een typische urinesteenaanval wordt gekenmerkt door eenzijdige koliekpijn: krampende pijn van wisselende intensiteit, die gepaard gaat met bewegingsdrang en vaak met misselijkheid en braken. Vaak is erytrocyturie aantoonbaar, soms heeft de patiënt macroscopische hematurie. Stolsels in de urine passen niet bij urinesteenlijden en zijn reden voor nadere diagnostiek. De pijn kan in de flank gelokaliseerd zijn, maar ook aan de zijkant van de buik of in de onderbuik. Distale ureterstenen kunnen mictieklachten veroorzaken, zoals frequente mictie of gevoel van aandrang.

Urinestenen kunnen symptoomloos blijven en bijvoorbeeld alleen een microscopische hematurie veroorzaken. De kans dat een steen tijdens of binnen 2 maanden na de aanval spontaan wordt geloosd is gemiddeld 85 tot 95% en mede afhankelijk van de grootte en de lokalisatie. Na 2 maanden is spontane lozing niet meer te verwachten. Doorgaans verlaat de steen het lichaam niet tijdens de aanval maar in de pijnvrije fase, binnen enkele dagen tot weken. De kans op een begeleidende urineweginfectie is 3 tot 12% en op urosepsis ongeveer 1%. De nierfunctie kan door stuwing kortdurend gestoord zijn, echter blijvend nierfunctieverlies is onwaarschijnlijk als de stuwing niet langer dan 1 à 2 weken duurt.3)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Het lichamelijk onderzoek is er in eerste instantie op gericht de klinische stabiliteit van de patiënt vast te stellen volgens de ABCDE-systematiek.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Vraag bij acute pijn in de flank of buik naar klachten die kunnen passen bij een urinesteenaanval:

  • pijn: aard, acuut begin, bewegingsdrang, lokalisatie en uitstraling;
  • misselijkheid en braken;
  • bloed in de urine;
  • eerdere urinesteenaanval;
  • familiair voorkomen van urinestenen;
  • aangeboren afwijkingen (mononier);
  • nierfunctiestoornis;
  • mictieklachten en koorts als uiting van een mogelijke infectie.

Breid, als de symptomen minder of niet kenmerkend zijn voor een urinesteenaanval, de anamnese uit met het oog op andere oorzaken van de pijn (zie Evaluatie).

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit:

  • signaleren van bewegingsdrang;
  • bepalen lichaamstemperatuur;
  • meten bloeddruk;
  • buikonderzoek: vooral druk- of slagpijn in de nierloge (kan passen bij een urinesteen), tekenen van peritoneale prikkeling (past niet bij een ongecompliceerd urinesteenlijden).

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Onderzoek bij acute hevige pijn de urine op de aanwezigheid van erytrocyten (met een urinestick)4) en tekenen van een urineweginfectie (zie voor diagnostiek en beleid de NHG-Standaard Urineweginfecties). Eventueel aanvullend beeldvormend onderzoek is pas aan de orde bij controle na vijf tot zeven dagen (zie Controle na 5 tot 7 dagen).

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Stel de diagnose urinesteenlijden bij acute hevige pijn in de flank met bewegingsdrang in combinatie met hematurie. De diagnose wordt bevestigd met het lozen van de steen of, indien geïndiceerd, met beeldvormende diagnostiek (na vijf tot zeven dagen). Houd rekening met een andere diagnose dan urinesteenlijden als de patiënt geen hematurie heeft, maar afwezigheid van hematurie sluit een urinesteen niet uit. De differentiële diagnose bij acute pijn in de buik of de flank omvat een lange lijst aandoeningen. De belangrijkste zijn:

  • urologische oorzaken: nier- of blaastumor (bloedstolsel), urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie (pyelonefritis of prostatitis), urineretentie;
  • gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie;
  • andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis), lekkend aneurysma van de aorta abdominalis.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Voorlichting en adviesNHG Samenvattingskaart

  • Leg uit dat de pijn veroorzaakt wordt door een urinesteen en dat een dergelijke aanval zeer pijnlijk kan zijn, maar dat het met medicatie meestal lukt om de pijn goed onder controle te krijgen. Spontane lozing kan worden afgewacht indien de pijn onder controle is en er geen sprake is van dilatatie (echografisch of op CT-scan).
  • Leg uit dat de meeste patiënten de urinesteen uitplassen; dit kan na enkele uren tot dagen gebeuren, soms duurt het een paar weken. Het uitplassen wordt niet altijd opgemerkt. Vraag de patiënt om te proberen het steentje op te vangen en mee te nemen naar de praktijk met als doel om het te laten analyseren en het beleid te kunnen bepalen bij een recidiefsteen. Het opvangen kan gebeuren door te plassen door een zeefje of door de urine op te vangen in een po en dan te zeven.
  • Adviseer de patiënt normaal te blijven drinken.5,6)
  • Er wordt geen speciaal dieet aanbevolen dat afwijkt van de richtlijnen gezonde voeding.7 )Instrueer bij koorts, mictieklachten of oncontroleerbare pijn contact op te nemen met de huisarts. Instrueer de patiënt om na vijf tot zeven dagen en zo nodig na vier weken op controle te komen, ook als de klachten zijn verdwenen.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over urinesteenlijden op de NHG-publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Pijnstilling

Aanvangsbehandeling:

  • Geef bij hevige klachten diclofenac 75 mg intramusculair (diclofenac is bij intramusculaire toediening werkzaam na 10 tot 30 minuten).
  • Geef bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor diclofenac morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.

Schrijf vervolgens een middel voor waarmee de patiënt zelf de pijn gedurende enkele dagen kan bestrijden:

  • Diclofenactabletten of -zetpillen (50 tot 100 mg per keer, maximale dagdosis 150 mg) of naproxentabletten of -zetpillen (250 tot 500 mg per keer, maximale dagdosis 1000 mg). Naproxen heeft een laag cardiovasculair risico en hoog gastro-intestinaal risico, diclofenac een hoog cardiovasculair en lager gastro-intestinaal risico. Geef patiënten met een verhoogd risico op maagcomplicaties maagbescherming (zie de NHG-Standaard Maagklachten). Bij contra-indicaties voor NSAID’s: morfine oraal of zetpillen (doseer op geleide van effect, start met 2 dd 10 tot 20 mg morfine mga of 4 dd 10 mg, overweeg om bij ouderen en patiënten met een verminderde nierfunctie met de halve dosering te starten) in combinatie met een laxans om het ontstaan van obstipatie te voorkomen.

Zie voor algemene aspecten van pijnbestrijding, contra-indicaties en bijwerkingen de NHG-Standaard Pijn (in ontwikkeling, voorheen de FTR Pijnbestrijding).

Steenlozing

Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van tamsulosine (off-label). De voordelen zijn dat de kans op lozing van de urinesteen kan toenemen, de tijd tot steenlozing kan worden verkort en het aantal pijnaanvallen kan worden verminderd. Het nadeel is dat er bijwerkingen kunnen optreden, zoals duizeligheid, orthostatische hypotensie, hoofdpijn, vermoeidheid en ejaculatiestoornissen.

Geef bij keuze voor tamsulosine een tablet van 0,4 mg, eenmaal daags ’s morgens na het ontbijt. Zet het gebruik voort tot het moment dat de episode wordt afgesloten. Vraag de patiënt contact op te nemen bij onverwacht verloop dan wel bij het optreden van bijwerkingen.

Controle na 5 tot 7 dagenNHG Samenvattingskaart

Vijf tot zeven dagen na de aanval vindt controle plaats. Tijdens deze controleafspraak wordt bij aanhoudende klachten het lichamelijk onderzoek en urineonderzoek herhaald. Afhankelijk van de bevindingen van het urineonderzoek wordt dit eventueel na vier en na acht weken herhaald.

Als er geen klachten meer zijn en geen erytrocyturie dan wordt de episode afgesloten. Evalueer het gebruik van tamsulosine.

Aanvullend beeldvormend onderzoek wordt niet aanbevolen wanneer bij de controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat de patiënt klachtenvrij is geworden en geen erytrocyturie meer heeft.

Als tijdens de controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat de klachten persisteren of recidiveren, of dat er nog sprake is van erytrocyturie, wordt een echografie van de urinewegen gemaakt met de vraag of er een steen zichtbaar is en of het pyelum en/of de ureter gedilateerd zijn. Vraag aan om direct aansluitend een buikoverzichtsfoto te maken in geval de patiënt geen dilatatie heeft en er op de echografie geen steen zichtbaar is. Zonder dilatatie bij echografisch onderzoek kan spontane lozing worden afgewacht indien de pijn onder controle is.10)

Controle na 4 wekenNHG Samenvattingskaart

Als er bij echografisch onderzoek geen steen en dilatatie aantoonbaar zijn, op de buikoverzichtsfoto geen steen zichtbaar is en de klachten of de erytrocyturie persisteren, is na vier weken een CT-scan van het abdomen geïndiceerd om na te gaan of er toch een steen aangetoond kan worden en om de positie ervan vast te stellen. Indien mogelijk vraagt de huisarts dit onderzoek zelf aan; zo niet, dan verwijst hij de patiënt naar de uroloog. Als op de CT-scan een kleine (< 5 mm), distale uretersteen zonder dilatatie van de urinewegen wordt vastgesteld, kan vier weken spontane lozing worden afgewacht (en het beleid met pijnstilling en tamsulosine worden voortgezet).

Verwijzing en consultatieNHG Samenvattingskaart

Overleg met de uroloog of verwijs een patiënt met (vermoeden van) een niersteen bij:

  • koorts;
  • onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling;
  • vermoeden van dubbelzijdig steenlijden;
  • zwangerschap;
  • nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min) of als bekend is dat de patiënt slechts één nier heeft;
  • dilatatie bij echografie of op de CT-scan;
  • klachten of hematurie na 4 weken en geen mogelijkheid een CT-scan aan te vragen;
  • persisteren van (beheersbare) pijn en/of erytrocyturie na:
    • 4 weken, tenzij op de CT-scan een kleine, distale uretersteen (< 5 mm) is gezien;
    • 8 weken, als een kleine distale uretersteen ondanks behandeling met tamsulosine nog steeds niet is geloosd;
  • recidiverende stenen (verschillende stenen binnen één jaar) of een struviet-, cystine- of urinezuursteen, vanwege de mogelijke consequenties voor het beleid. Verwijs voor metabool onderzoek naar een in deze materie geïnteresseerde en ervaren uroloog of internist; zie de evidence-based richtlijn Diagnostiek, behandeling en follow-up van Nierstenen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie.

© 2015 Nederlands Huisartsen Genootschap

Totstandkoming en methoden

In augustus 2013 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Urinesteenlijden. De werkgroep bestond uit de volgende leden: U.P. Arndt, huisarts te Leiderdorp; S. Klinkhamer, huisarts te Utrecht; P.J.W. van Koningsbruggen, huisarts te Maarssen; dr. J van Lieshout, huisarts te Arnhem; H.S. Visser, huisarts te Zevenhuizen. De begeleiding van de werkgroep en de redactie waren in handen van dr. T. Kuijpers, epidemioloog en senior wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. Dr. G.M. van der Weele was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. F. Jacobi was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.

Dr. F. d’Ancona, uroloog bij het Radboudumc te Nijmegen en afgevaardigde namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), heeft gedurende het proces de conceptaanbevelingen eenmaal becommentarieerd.

In juli 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden zestien commentaarformulieren retour ontvangen. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: L.J. Boomsma, huisarts en senior beleidsmedewerker Beleid & Ontwikkeling, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV); dr. F. d’Ancona, uroloog bij het Radboudumc te Nijmegen en dr. H.F.H. Brulez, richtlijnwerkgroep Nierstenen, namens de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU); M. Favié, voorzitter, namens Bogin; dr. M. Nelissen, senior apotheker, namens het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. E. van Leeuwen, namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen; D. Dost, dr. K. de Leest, dr. T. Schalekamp, allen apotheker, en dr. E.J. Vollaard, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog, namens KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; M. Lensink, directeur zorg, namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); P.J. Dekker, medical manager Zambon Nederland BV en dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie, namens Nefarma; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; E. Berends en R. Hendrikse, beiden huisarts, namens InEen; R. Dorland namens ExpertDoc BV.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. W. Willems en dr. J.W.M. Muris, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. Op 5 november 2014 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC).

Deze standaard is tot stand gekomen op basis van de Handleiding ontwikkelen van NHG-Standaarden (zie www.nhg.org). Voor een uitvoerige beschrijving van de totstandkoming en methoden van deze standaard wordt verwezen naar het deel Totstandkoming en methoden op www.nhg.org en www.henw.org, rubriek NHG-Standaard. In dit document zijn eveneens bijlagen behorende bij deze standaard te vinden, waaronder systematische zoekacties, selectie van de literatuur en GRADE-evidenceprofielen.

Noten

TerugNoot 1: Epidemiologie

Incidentie en prevalentie

Het incidentiecijfer voor urinesteenaanvallen in de Nederlandse huisartsenpraktijk (inclusief huisartsenpost) wordt geschat op 3 per 1000 patiëntjaren. De prevalentie wordt geschat op 8 per 1000 patiënten per jaar. De prevalentie voor mannen wordt geschat op 10 per 1000 patiënten en voor vrouwen op 5 per 1000 patiënten [Nielen 2012].

Er wordt op grond van verschillende onderzoeken aangenomen dat 5 tot 10% van de bevolking in Europa en Noord-Amerika in de loop van het leven urinesteenlijden krijgt [Tiselius 2003].

In een onderzoek onder 38.000 mannen met een follow-upperiode van 8 jaar bleken urinestenen 2,5 keer zo vaak voor te komen bij mannen met een positieve familieanamnese voor urinesteenlijden in vergelijking met een negatieve familieanamnese (RR 2,6; 95%-BI 2,2 tot 3,0) [Curhan 1997].

Recidieven

De kans op een tweede steen is ongeveer 50% binnen 7 jaar [Parmar 2004]. Ljunghall vond vergelijkbare gegevens bij Zweedse bevolkingsonderzoeken en in een prospectief onderzoek onder 54 patiënten, van wie na 8 jaar 53% een recidief bleek te hebben gekregen.

TerugNoot 2: Pathofysiologie

Ontstaan van urinestenen

In de urine zijn allerlei ionen in oplossing. Een hoge excretie van deze ionen of een verminderde excretie van water verhoogt de concentratie. Calcium kan onoplosbare zouten vormen met oxalaat en fosfaat.

Citraat, pyrofosfaat en magnesium remmen de kristallisatie tot onoplosbare zouten. Bovendien remmen ook macromoleculen zoals glycosaminoglycanen de kristalvorming en de aangroei van kristallen tot urinewegstenen. Bij elkaar zorgen deze mechanismen ervoor dat de concentratie van calcium en oxalaat in de urine veel hoger kan zijn dan het oplosbaarheidsproduct zonder dat er kristallisatie optreedt. Als de verzadiging van ionen echter te groot wordt, kan aan de wanden van de urinewegen kristallisatie plaatsvinden. Ook kristallisatiekernen in de urine, zoals celcilinders, celdebris of andere kristallen, kunnen de kristallisatie op gang brengen. De kernen kunnen vervolgens weer neerslaan op de wand. Veel van dit mechanisme is nog onduidelijk [Asplin 2005, Moe 2006]. De interactie tussen allerlei factoren in de urine en de wanden van de bovenste urinewegen bepaalt uiteindelijk het ontstaan van urinestenen. Het blijft een onbegrepen fenomeen dat er, ondanks sterk wisselende concentraties van calcium, oxalaat en urinezuur, relatief maar weinig urinewegstenen ontstaan. Een rol speelt waarschijnlijk de aanwezigheid van eiwitten in de urine die samenklontering van kristallen (agglutinatie) tegengaan [Ryall 2004].

De relatie tussen urinesteenlijden en urineweginfecties wordt in de literatuur veelvuldig aangegeven. Ongeveer 15% van de stenen zijn infectiestenen (struviet en apatietcarbonaat). Tijdens een infectie kan urease ontstaan, een enzym dat verantwoordelijk wordt geacht voor de vorming van deze stenen. Het lijkt dan logisch dat het adequaat behandelen van infecties preventief werkt [Bichler 2002, Cohen 1996]. Helaas schaadt antibiotische behandeling de bacteriën in de darm, waaronder Oxalobacter formigens, zodat meer oxalaat in de urine wordt uitgescheiden en dus de kans op de vorming van oxalaatstenen toeneemt [Siener 2001]. De huidige inzichten en bevindingen hebben vooralsnog geen praktische consequenties voor het huisartsgeneeskundig handelen.

Samenstelling van urinestenen

In een Nederlands onderzoek naar de samenstelling van 8728 urinestenen werden de volgende frequenties gevonden: calciumoxalaat 74%, fosfaat 17%, urinezuur 3%, cystine 1% en artefact 4% [Blijenberg 1986]. In een ander Nederlands onderzoek (met 92 urinestenen) vond men vergelijkbare verhoudingen [Volmer 2001]. Als een steen is opgevangen is het zinvol deze te analyseren. De zeldzame cystine- en urinezuurstenen hebben een relatie met metabole afwijkingen en struvietstenen met infecties. Patiënten met deze steensoorten worden verwezen. Bij recidief steenlijden door een calciumoxalaatsteen kan de exacte samenstelling richting geven aan een behandeling door de uroloog. Een steen van calciumoxalaatdihydraat is in tegenstelling tot een monohydraatsteen goed te vergruizen. Zie de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen [NVU 2014].

Onderliggend lijden

Bij een screening van 14.643 ambtenaren in Stockholm in de leeftijd van 35 tot 63 jaar werd bij 749 ambtenaren urinesteenlijden gevonden. Bij 2% van die 749 patiënten werd de diagnose hyperparathyreoïdie gesteld. Andersom was de prevalentie van urinestenen bij hyperparathyreoïdie 35% [Ljunghall 1977].

In Nederlands onderzoek onder 290 patiënten met stenen in de distale ureter was de serumspiegel van calcium, kreatinine en urinezuur bij alle patiënten normaal [Van Helsdingen 1980]. De kans dat men achterliggende pathologie vindt wordt zeer gering geacht.

TerugNoot 3: Symptomatologie en beloop

Klinisch beeld

In het Transitieproject werden voor de 137 episoden met de einddiagnose urinestenen (zeker en onzeker) als belangrijkste contactredenen in het eerste contact geregistreerd: gelokaliseerde buikpijn (25%), nierstenen (13%), flankpijn (9%), hematurie (8%), gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (8%) en lage rugpijn (5%). Opvallend is dat de arts veel vaker buikpijn dan flankpijn codeerde. Veel patiënten komen zelf met de diagnose als het gaat om een recidief [Lamberts 1991].

Een retrospectief onderzoek, uitgevoerd in de Verenigde Staten onder 378 patiënten met ureterstenen, gaf het volgende beeld: flankpijn 87%, misselijkheid 22%, braken 17% [Morse 1991].

Er worden wisselende percentages gerapporteerd van hematurie tijdens een urinesteenaanval, variërend van 70 tot 95%. Dat een urinesteenaanval niet altijd gepaard gaat met een hematurie wordt steeds aangegeven [Argyropoulos 2004] (zie ook noot 4). In een aantal onderzoeken werd bij 3 tot 12% van de patiënten met een urinesteen tekenen van urineweginfecties gevonden met in een enkel geval een urosepsis [Lagro-Janssen 1989, Almby 1975, Morse 1991].

Kartal et al. verrichtten een prospectief onderzoek bij 227 patiënten met acute flankpijn op een eerstehulpafdeling. De klachten werden bij 176 van hen veroorzaakt door een urinesteen. Factoren die een samenhang met het bestaan van urinestenen leken te vertonen, waren een voorgeschiedenis met urinestenen, uitstraling van de pijn naar de lies en misselijkheid [Kartal 2006].

Lokalisatie van pijn en steen

In een tweetal onderzoeken is gekeken naar de relatie tussen de plaats van een uretersteen en de lokalisatie van de uitstralende pijn. Hoe distaler de steen zich bevindt, des te lager de patiënt de pijn voelt. Indien de steen de urethrovesicale overgang bereikt, kan een versterkte aandrang tot plassen ontstaan, en ook pijn bij het plassen. Deze pijn verdwijnt abrupt indien de steen in de blaas terechtkomt [Coe 1992, Hughes 1977].

Spontane lozing

Over spontane steenlozing is weinig bekend. In retrospectieve onderzoeken werd alleen het beloop gevolgd van stenen die bij beeldvorming werden gevonden. Het is niet bekend hoe vaak de steen geloosd werd voordat beeldvorming plaatsvond. Een groot deel van de urinestenen wordt spontaan geloosd, de kans hierop hangt af van de grootte en de lokalisatie van de steen. In zijn algemeenheid geldt: hoe kleiner de steen en hoe distaler in de urinewegen, hoe groter de kans op spontane lozing. De kans op een spontane lozing wordt geschat op 87% voor stenen van 1 mm en op 25% voor stenen groter dan 9 mm. De kans op een spontane passage wordt geschat op 48% voor stenen proximaal in de ureter, 60% voor midurethrale stenen, 75% voor distale stenen en 79% voor stenen in de urethrovesicale overgangszone [Coll 2002]. De meeste stenen verdwijnen in de subacute fase. Geschat wordt dat na 40 dagen 86 tot 95% van het aantal stenen dat geloosd kan worden, daadwerkelijk geloosd is [Ohkawa 1993, Miller 1999].

Als er geen complicaties zijn (zoals koorts of onbeheersbare pijn ondanks pijnstilling, zie ook Verwijzing en consultatie), lijkt het gerechtvaardigd spontane lozing van stenen af te wachten [Irving 2000]. Blijvend verlies van de nierfunctie is onwaarschijnlijk als de stuwing maximaal een à twee weken duurt [Manthey 2001]. Na twee maanden is geen spontane lozing meer te verwachten [Miller 1999].

TerugNoot 4: Hematurie

Achtergrond

In een onderzoek [Argyropoulos 2004] wordt genoemd dat 9 tot 18% van de patiënten met urinesteenlijden een negatieve uitslag heeft op hematurie, gemeten met een urinedipsticktest (UDT).

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van de aan- en afwezigheid van hematurie (vastgesteld met een stick) bij patiënten met een vermoeden van urinesteenlijden?

Er is een systematische search uitgevoerd naar SR’s, RCT’s en cross-sectionele onderzoeken over hematurie bij patiënten met urinesteenlijden.

Resultaten

Er werden 42 abstracts gevonden, waarvan er één relevant was voor de uitgangsvraag [Argyropoulos 2004]. Dit betrof een retrospectief onderzoek, waarin UDT werd uitgevoerd bij patiënten met een verdenking op urinestenen. Het onderzoek is van beperkte methodologische kwaliteit, onder andere vanwege het risico op vertekening van de resultaten (het is onduidelijk hoe de selectie van patiënten heeft plaatsgevonden, hoe de indextest en referentietest zijn uitgevoerd en of de resultaten zijn beoordeeld zonder kennis van de uitkomsten van de andere test). Het onderzoek rapporteerde dat bij 96% (539/564) van de patiënten met een uretersteen en 60% (27/45) van de patiënten met een niersteen hematurie was vastgesteld met een stick.

Conclusie

Er is veel onzekerheid over de waarde van UDT bij patiënten met urinesteenlijden voor het vaststellen of uitsluiten van urinestenen.

Van bewijs naar aanbeveling

Ondanks onduidelijkheid over de waarde van hematurie voor het vaststellen of uitsluiten van urinestenen is de werkgroep van mening dat bij patiënten met acute pijn de urine getest moet worden op de aanwezigheid van erytrocyten, omdat de aanwezigheid van erytrocyturie het vermoeden van urinesteenlijden ondersteunt. Ook heeft aanhoudende erytrocyturie consequenties voor het verdere beleid.

Aanbevelingen

Onderzoek bij acute hevige pijn de urine op de aanwezigheid van erytrocyten (met een urinestick).

TerugNoot 5: Drinken bij acute klachten

Achtergrond

In de NHG-Standaard Urinesteenlijden uit 2007 werd geadviseerd tijdens de acute fase niet te veel te drinken, omdat dit een nieuwe koliek zou kunnen veroorzaken. Dit advies was gebaseerd op een theoretische veronderstelling dat de pijn bij een acute ureterobstructie wordt veroorzaakt door verhoogde spanning in nierbekken en ureterwand. Minder drinken (en daardoor een verminderde diurese) zou mogelijk de pijn kunnen verminderen. In een Cochrane-review [Worster 2012] werd juist uitgegaan van de veronderstelling dat behandelingen met diuretica of toediening van een hoog volume vloeistof theoretisch het lozen van urinestenen zou kunnen bevorderen bij patiënten met acute urinestenen.

Uitgangsvraag

Wordt aanbevolen een drinkadvies (meer of minder dan gebruikelijk) ten opzichte van normaal drinken te geven aan patiënten met een episode van urinesteenlijden?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • pijn;
  • steenlozing;
  • tijd tot steenlozing;
  • nierschade;
  • bijwerkingen;
  • ziekenhuisopname.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review van Worster uit 2012 [Worster 2012]. In februari 2014 is door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van Worster. Hierbij is gezocht naar SR’s en RCT’s.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Van de 23 abstracts die werden gevonden in de SR van Worster, voldeden er 2 aan de inclusiecriteria [Edna 1983, Springhart 2006]. In de RCT van Edna [Edna 1983] (n = 60, EHBO Noorwegen) kreeg de interventiegroep 2 liter 5% glucoseoplossing en 1 liter Ringer’s acetaatoplossing IV gedurende 6 uur. De controlegroep werd onthouden van vloeistoffen. In de RCT van Springhart [Springhart 2006] (n = 43; SEH VS) kreeg de interventiegroep intraveneuze vochttoediening (2 liter zoutoplossing gedurende 4 uur), de controlegroep kreeg minimale vochttoediening (20 ml normale zoutoplossing per uur). Bij de update van de literatuur werd een SR uit 2013 [Prasetyo 2013] gevonden (de resultaten zijn in lijn met de resultaten die hieronder beschreven worden en worden niet gepresenteerd). Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege een grote kans op vertekening (onder andere mogelijke selectiebias, performance bias, detection bias, attrition bias en reporting bias) (bewijs afgewaardeerd met één niveau), onnauwkeurigheid van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau), en indirect bewijs op het niveau van patiënten (patiënten in de SEH-setting) en op het niveau van de interventie (afwijkende vorm van vochttoediening) (bewijs afgewaardeerd met één niveau).

Effectiviteit

Pijn na 6 uur. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen klinisch relevant verschil bestaat tussen verhoging van de vloeistofinname versus beperkte vloeistofinname (RR 1,06; 95%-BI 0,71 tot 1,57) (1 RCT; n = 60) [Edna 1983].

Steenlozing. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat er geen klinisch relevant verschil bestaat tussen geforceerde vochttoediening in vergelijking met minimale vochttoediening (RR 1,38; 95%-BI 0,50 tot 3,84) (1 RCT; n = 43) [Springhart 2006].

Tijd tot steenlozing, heroptreden van urinestenen, nierschade, bijwerkingen, ziekenhuisopname.

Er zijn geen gegevens gerapporteerd voor deze cruciale uitkomstmaten.

Bijwerkingen

In beide onderzoeken werd niet naar bijwerkingen gevraagd.

Conclusies

Er is zeer veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag) over het bestaan van klinisch relevante voor- of nadelen van een verhoging of een verlaging van de vochtinname.

Van bewijs naar aanbeveling

Vanwege de zeer lage kwaliteit van bewijs en de onzekerheid over de balans tussen gewenste en ongewenste effecten acht de werkgroep het niet mogelijk een aanbeveling te doen over het gebruik van een optimale hoeveelheid vocht bij patiënten in de acute fase met als doel vermindering van de pijn of bevordering van steenlozing.

Aanbeveling

Adviseer de patiënt normaal te blijven drinken.

TerugNoot 6: Drinken ter preventie van het heroptreden van urinestenen

Achtergrond

Het is onduidelijk of patiënten met urinesteenlijden het advies moeten krijgen hun vochtinname te verhogen ter preventie van toekomstige urinestenen.

Uitgangsvraag

Wordt meer drinken ten opzichte van gebruikelijk drinken geadviseerd aan patiënten met urinesteenlijden in de fase na steenlozing (na de episode urinesteenlijden)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • heroptreden van urinestenen;
  • tijd tot het optreden van recidieven.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een Cochrane-review uit 2012 [Bao 2012]. In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR. Hierbij is gezocht naar SR’s en RCT’s.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Van de 3521 gescreende abstracts voldeed 1 RCT [Borghi 1996] aan de inclusiecriteria. In deze RCT (n = 220) werd het effect van verhoogde waterinname (dat resulteerde in een urinevolume van 2 liter/dag) vergeleken met gebruikelijke waterinname op het heroptreden van urinestenen onderzocht. Voor een uitvoerige beschrijving van de zoekstrategie, selectie van de literatuur, beschrijving van de patiëntengroepen, interventies en uitkomstmaten wordt verwezen naar de review. Bij de update van de literatuur werd een SR uit 2013 [Prasetyo 2013] gevonden (de resultaten zijn in lijn met de resultaten die hieronder beschreven worden en worden niet gepresenteerd). Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs is zeer laag vanwege een groot risico op vertekening van de resultaten (mogelijke selectiebias, performance bias, detection bias, attrition bias en reporting bias) (bewijs afgewaardeerd met twee niveaus), onnauwkeurigheid van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau) en indirect bewijs (bewijs afgewaardeerd met één niveau).

Effectiviteit

Heroptreden urinesteen. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (kans op vertekening, onnauwkeurigheid, indirect bewijs) voor het bestaan van een klinisch relevant effect van verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke zorg (geen interventie) (RR 0,45; 95%-BI 0,24 tot 0,84) (1 RCT; n = 220).

Gemiddeld tijdsverschil tot heroptreden. Er is bewijs van zeer lage kwaliteit (kans op vertekening, onnauwkeurigheid, indirect bewijs) voor het bestaan van een klinisch relevant effect van verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke zorg (geen interventie) (MD 1,14; 95%-BI 0,33 tot 1,95) (1 RCT; n = 220).

Bijwerkingen

Er werd in het gevonden onderzoek niet naar bijwerkingen gevraagd.

Conclusies

Er bestaat zeer veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is zeer laag) voor het bestaan van klinisch relevante voordelen van een verhoogde vochtinname in vergelijking met gebruikelijke vochtinname (geen interventie).

Van bewijs naar aanbeveling

Gegeven de lage kwaliteit van bewijs en de onzekerheid over de balans tussen gewenste en ongewenste effecten wordt niet aanbevolen de waterinname te verhogen ter preventie van het heroptreden van urinestenen. Het advies is om normaal te blijven drinken.

Aanbeveling

Adviseer de patiënt normaal te blijven drinken.

TerugNoot 7: Dieetbeperking

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wordt een dieetbeperking ten opzichte van een gebruikelijk dieet geadviseerd aan patiënten met urinesteenlijden?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • heroptreden van urinestenen;
  • tijd tot het optreden van recidieven;
  • nierschade.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een SR van Fink uit 2012 [Fink 2012]. De volgende diëten werden hierin bestudeerd:

  • multicomponentdieet;
  • vezelrijk dieet;
  • laag dierlijk eiwit dieet;
  • overige dieetinterventies (waaronder verhoogde calciuminname).

In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van de SR van Fink [Fink 2012].

Resultaten

Hier worden de belangrijkste bevindingen en conclusies van de SR van Fink gepresenteerd [Fink 2012]. Na de datum van de zoekactie van deze SR werden geen nieuwe RCT’s meer gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor het heroptreden van stenen voor de verschillende diëten was laag vanwege risico op vertekening van de resultaten (bewijs afgewaardeerd met één niveau) en onnauwkeurigheid (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Er is sprake van gebrek aan bewijs voor de uitkomstmaten ‘tijd tot het heroptreden van urinestenen’ en ‘nierschade’.

Effectiviteit

Multicomponentdieet. In twee RCT’s [Borghi 2002, Hiatt 1996] werd een multicomponentdieet vergeleken met een controledieet, waarbij beide groepen het advies kregen om de vochtinname te verhogen. De resultaten varieerden met een RCT (n = 120) die een verminderd risico rapporteerde (RR 0,52; 95%-BI 0,29 tot 0,95) en een RCT (n = 99) die een verhoogd risico rapporteerde (RR 5,88; 95%-BI 1,39 tot 24,92) op het heroptreden van stenen.

Vezelrijk dieet. Er werd 1 RCT [Dussol 2008] (n = 99) gevonden naar verhoogde vezelinname onafhankelijk van andere dieetinterventies, vergeleken met een controledieet. Beide groepen kregen het advies om de vochtinname te verhogen. Er werd een RR gerapporteerd van 1,18 (95%-BI 0,66 tot 2,12) op het heroptreden van stenen.

Laag dierlijk eiwit dieet. Er werd 1 RCT [Dussol 2008] (n = 99) gevonden naar verlaagde inname van dierlijk eiwit onafhankelijk van andere dieetinterventies, vergeleken met een controledieet. Beide groepen kregen het advies om de vochtinname te verhogen. Er werd een RR gerapporteerd van 1,00 (95%-BI 0,52 tot 1,91) op het heroptreden van stenen.

Overige dieetinterventies. Er werden geen RCT’s gevonden naar het effect van diëten met toegevoegd calcium, verlaagd sodium, verlaagd oxalaat, of verlaagd purine onafhankelijk van andere dieetinterventies.

Bijwerkingen

Er werden in de onderzoeken geen gegevens over mogelijke bijwerkingen van de diëten gepresenteerd.

Conclusie

Er bestaat veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is laag) over het bestaan van klinisch relevante voor- of nadelen ten gevolge van dieetinterventies zoals multicomponentdieet, vezelrijk dieet, laag dierlijk eiwit dieet en overige dieetinterventies (waaronder verhoogde calciuminname).

Van bewijs naar aanbeveling

Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over voor- of nadelen van dieetinterventies is de werkgroep van mening dat er geen plaats is voor een dieet dat afwijkt van de Richtlijnen goede voeding [Gezondheidsraad 2006].

Aanbeveling

Er wordt geen speciaal dieet aanbevolen dat afwijkt van de Richtlijnen goede voeding.

TerugNoot 8: Pijnstilling

Achtergrond

Bij een patiënt met ernstige koliekpijn en een vermoeden van urinesteenlijden kunnen NSAID’s of opioïden worden voorgeschreven voor pijnvermindering. De vraag is welk medicament de voorkeur heeft bij patiënten met urinesteenlijden.

Uitgangsvraag

Worden NSAID’s of opioïden gegeven aan patiënten met hevige koliekpijn (met een vermoeden van urinesteenlijden)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • pijn;
  • snelheid van effect van pijnvermindering;
  • frequentie van gebruik van pijnstilling;
  • bijwerkingen/complicaties (zoals sepsis);
  • ziekenhuisopname;
  • geneesmiddeleninteracties.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruikgemaakt van een Cochrane-review [Holdgate 2004]. In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van deze SR.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In de review [Holdgate 2004] werden 20 onderzoeken (n = 1613) geïncludeerd, die allemaal plaatsvonden op de SEH. Het merendeel van de onderzoeken includeerde deelnemers met nierstenen die waren bevestigd met variërende diagnostische technieken. Patiënten met een klinische diagnose die niet werd bevestigd met beeldvormend onderzoek werden veelal uitgesloten. Binnen de onderzoeken werden verschillende NSAID’s (waaronder indometacine, diclofenac, ketorolac) onderzocht en verschillende opioïden (pethidine, morfine, oxycodon, meperidine) en combinaties van verschillende narcotica (oxicone, pentazocine, tramadol, hydromorfine chloride-atropin, ketogan). In 18 van de 20 onderzoeken werden vaste doses van NSAID’s en opioïden gebruikt. In 17 van de 20 onderzoeken werden NSAID’s parenteraal toegediend.

Bij de update van de literatuur werden geen nieuwe RCT’s gevonden.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van het bewijs voor de verschillende uitkomstmaten varieerde van zeer laag tot matig (zie tabel 1). Er was kans op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid van de resultaten. Er waren onvoldoende onderzoeken beschikbaar om publicatiebias te onderzoeken.

Effectiviteit

In tabel 1 worden de effecten gepresenteerd voor pijn na 30 minuten, behoefte aan noodmedicatie, bijwerkingen (totaal) en de specifieke bijwerking overgeven.

Pijn na 30 minuten (VAS-schaal 0 tot 100 mm). In 15 onderzoeken werd pijn gemeten, maar vanwege gebrekkige rapportage zijn de resultaten gepresenteerd van 5 onderzoeken die opgenomen werden in de meta-analyse. Er is zeer weinig zekerheid (kans op vertekening, inconsistentie, indirect bewijs, onnauwkeurigheid) over het bestaan van een klinisch relevant voordeel van NSAID’s in vergelijking met opioïden (gemiddelde verschil 10,45 mm minder pijn op VAS-schaal van 100 mm; 95%-BI 1,12 tot 19,89) (5 RCT’s; n = 316).

Frequentie van gebruik van noodmedicatie/aanvullende pijnstilling. Het gebruik van noodmedicatie werd gemeten in 9 onderzoeken. Het gebruik van noodmedicatie werd veelal niet verricht volgens objectieve criteria, in 4 onderzoeken werd pethidine gebruikt, in de overige onderzoeken was het onduidelijk: een extra dosis van hetzelfde medicament of het andere bestudeerde medicament. Er is weinig zekerheid (indirect bewijs, onnauwkeurigheid) voor het bestaan van een klinisch relevant voordeel in het gebruik van noodmedicatie voor NSAID’s in vergelijking met opioïden (RR 0,75; 95%-BI 0,61 tot 0,93) (5 RCT’s; n = 316).

Snelheid van effect van pijnvermindering, ziekenhuisopname, geneesmiddeleninteracties. Er zijn geen gegevens gerapporteerd voor deze cruciale uitkomstmaten.

Bijwerkingen

In tabel 1 worden de resultaten gepresenteerd voor het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen rapporteerde en de specifieke bijwerking overgeven. Geen enkele van de onderzoeken definieerde of rapporteerde ernstige bijwerkingen zoals gastro-intestinale bloedingen of nierstoornissen. De meeste onderzoeken hadden een korte follow-up (< 24 uur) en zochten niet naar bewijs voor deze ernstige bijwerkingen. Het merendeel van de onderzoeken rapporteerde het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen ervoer in plaats van het totaal aantal opgetreden bijwerkingen. Er is te weinig onderzoek beschikbaar en het totaal aantal deelnemers in de review is te klein om een deugdelijke uitspraak over verschillen in frequentie van bijwerkingen te kunnen doen.

Conclusie

Voor de behandeling van acute koliekpijn bij patiënten met urinesteenlijden is er veel onzekerheid over het bestaan van klinisch relevante verschillen tussen NSAID’s en opioïden (algehele kwaliteit van bewijs zeer laag).

Van bewijs naar aanbeveling

De lage kwaliteit van bewijs voor de voor- en nadelen van NSAID’s in vergelijking met opioïden en de beperkte (veelal niet klinisch relevante) verschillen maken het opmaken van de balans tussen voor- en nadelen lastig. Daarnaast is er gebrek aan gegevens over serieuze bijwerkingen en bijwerkingen op de (middel)lange termijn van beide medicamenten bij patiënten met urinesteenlijden. Bovenstaande is voor de werkgroep reden om aan te sluiten bij (en er wordt geen reden gezien om af te wijken van) de aanbevelingen in de NHG-Farmacotherapeutische Richtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties. Gezien de heftigheid van de pijn wordt aanbevolen te starten met NSAID’s en de stap paracetamol over te slaan.

Aanbeveling

Aanvangsbehandeling:

  • Geef bij hevige klachten diclofenac 75 mg intramusculair (diclofenac is bij intramusculaire toediening werkzaam na 10 tot 30 minuten).
  • Geef bij onvoldoende effect van of een contra-indicatie voor diclofenac morfine 10 mg subcutaan of intramusculair.

Schrijf vervolgens een middel voor waarmee de patiënt zelf de pijn gedurende enkele dagen kan bestrijden:

  • Diclofenactabletten (maximale dagdosis 150 mg) of -zetpillen (maximale dagdosis 200 mg) of naproxentabletten (maximale dagdosis 1000 mg) of -zetpillen (maximale dagdosis 1000 mg). Naproxen heeft een laag cardiovasculair risico en hoog gastro-intestinaal risico, diclofenac een hoog cardiovasculair en lager gastro-intestinaal risico. Geef patiënten met een verhoogd risico op maagcomplicaties maagbescherming (zie de NHG-Standaard Maagklachten). Bij contra-indicaties voor NSAID’s: morfine oraal of zetpillen (doseer op geleide van effect, start met 2 dd 10 tot 20 mg morfine mga of 4 dd 10 mg, overweeg om bij ouderen en patiënten met een verminderde nierfunctie met de halve dosering te starten) in combinatie met een laxans om het ontstaan van obstipatie te voorkomen.

Zie voor algemene aspecten van pijnbestrijding, contra-indicaties en bijwerkingen de NHG-Standaard Pijn (in ontwikkeling, voorheen de FTR Pijnbestrijding).

Tabel 1 Effecten van NSAID’s vergeleken met opioïden bij urinesteenlijden

Uitkomstmaat Absoluut effect
(95%-BI)
Relatief effect
(95%-BI)
Aantal patiënten
(onderzoeken)
Kwaliteit van bewijs
Pijn na 30 minuten VAS 0-100 mm
Follow-up: 30 minuten
10,45 mm lager
(1,12 tot 19,89 lager)
316
(5 RCT’s)
+◯◯◯
Zeer laag
Behoefte aan noodmedicatie
Follow-up: < 24 uur
62 minder per 1000
(17 tot 97 minder)
RR 0,75
(0,61 tot 0,93)
854
(9 RCT’s)
+++◯
Matig
Bijwerkingen (totaal)
(Het totaal aantal patiënten dat bijwerkingen rapporteert)
Follow-up: < 24 uur
160 minder per 1000
(90 tot 213 minder)
RR 0,57
(0,43 tot 0,76)
1232
(16 RCT’s)
+++◯
Matig
Overgeven
Follow-up: < 24 uur
127 minder per 1000
(92 tot 150 minder)
RR 0,35
(0,23 tot 0,53)
826
(10 RCT’s)
+++◯
Matig
Algehele kwaliteit van bewijs* = zeer laag (+◯◯◯)
* De algehele kwaliteit van bewijs wordt bepaald door de uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.
TerugNoot 9: Tamsulosine

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wordt tamsulosine (in vergelijking met geen actieve medicatie) aanbevolen aan patiënten met hevige koliekpijn (met een vermoeden van urinesteenlijden)?

Cruciale uitkomstmaten

Voor deze uitgangsvraag werden de volgende cruciale uitkomstmaten vastgesteld:

  • steenlozing;
  • tijd tot steenlozing;
  • pijn;
  • nierschade (bijwerkingen);
  • ingreep noodzakelijk;
  • geneesmiddeleninteracties.

Bij de beantwoording van deze uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een review van Lu uit 2012 van goede kwaliteit. In februari 2014 is er door het NHG een update van de literatuur uitgevoerd vanaf de sluitingsdatum van de zoekactie van Lu [Lu 2012].

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

In de SR van Lu werden 29 onderzoeken geselecteerd, met in totaal 2763 deelnemers [Lu 2012]. In deze SR werd het percentage vrouwen per onderzoek niet gerapporteerd, maar op basis van de SR van Fan die een grote overlap vertoont in geïncludeerde primaire onderzoeken is de inschatting van de verhouding mannen tot vrouwen 2:1 [Fan 2013]. Vijfentwintig onderzoeken rapporteerden de effecten van tamsulosine 0,4 mg/dag (n = 1051) en 4 onderzoeken 0,2 mg/dag (n = 145). De onderzoeksduur varieerde van 8 dagen tot 6 weken. In 14 onderzoeken werd tamsulosine alleen versus placebo bestudeerd en in 10 onderzoeken was sprake van een combinatie van tamsulosine met standaardbeleid. In het merendeel van de onderzoeken werd aan alle patiënten aanbevolen voldoende te drinken, en was ontstekingsremmende en pijndempende medicatie toegestaan.

Bij de update van de literatuur werden twee SR’s [Malo 2013, Fan 2013] van goede kwaliteit gevonden. De resultaten zijn een bevestiging van de resultaten die hieronder worden beschreven; er is daarom besloten niet meer verder te zoeken naar RCT’s.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs voor de verschillende uitkomstmaten was laag (tabel 2). Er was sprake van kans op vertekening (bewijs afgewaardeerd met één niveau) en er was een vermoeden op publicatiebias (bewijs afgewaardeerd met één niveau).

Effectiviteit

In tabel 2 worden de effecten gepresenteerd voor steenlozing, tijd tot steenlozing en pijn (uitgedrukt in het aantal episoden van pijn). De resultaten gelden voor tamsulosine in vergelijking met placebo. Er werden in de review van Lu ook andere vergelijkingen bestudeerd, waarin tamsulosine gecombineerd met de standaardbehandeling werd vergeleken met placebo en waarin tamsulosine 0,4 mg werd vergeleken met 0,2 mg (de resultaten waren vergelijkbaar met tamsulosine in vergelijking met placebo) [Lu 2012].

Steenlozing. Er was bewijs van lage kwaliteit voor het bestaan van een klinisch relevant effect voor tamsulosine (0,4 mg) versus placebo (RR = 1,51; 95%-BI 1,34 tot 1,69).

Tijd tot steenlozing. Er was bewijs van lage kwaliteit voor het bestaan van een klinisch relevant effect voor tamsulosine (gemiddelde verschil = −3,40 dagen; 95%-BI −4,50 tot −2,29).

Aantal pijnepisodes. Er was bewijs van lage kwaliteit voor het bestaan van een klinisch relevant effect voor tamsulosine (gemiddelde verschil = −0,44 pijnepisodes; 95%-BI −0,76 tot −0,12).

Ingreep noodzakelijk, geneesmiddeleninteracties. Er zijn geen gegevens gerapporteerd voor deze (cruciale) uitkomstmaten.

Bijwerkingen

In 10 RCT’s (n = 956) werd gevraagd naar bijwerkingen van tamsulosine, de volgende werden gerapporteerd: duizeligheid (n = 7), hypotensie (n = 5), hoofdpijn (n = 4), vermoeidheid of slapheid (n = 5) en ejaculatiestoornissen (n = 4).

Als bijwerking van tamsulosine kunnen duizeligheid, orthostatische hypotensie, hoofdpijn, vermoeidheid en ejaculatiestoornissen optreden [KNMP 2014]. Dit kan gepaard gaan met duizeligheid, reflextachycardie en zelden syncope. De kans op orthostatische hypotensie is groter bij patiënten met een verlaagd circulerend volume zoals bij een streng zoutloos dieet en bij gebruik van diuretica. Verder kan retentie van water en zout (oedeem) optreden als compensatiemechanisme voor de vasodilatatie.

Conclusie

Tamsulosine heeft ten opzichte van placebo mogelijk een effect op tijd tot steenlozing en vermindering van pijnepisodes. Er is veel onzekerheid (algehele kwaliteit van bewijs is laag) over de klinische relevantie van deze voordelen.

Van bewijs naar aanbeveling

De werkgroep vindt de (mogelijke) voordelen van tamsulosine opwegen tegen de (mogelijke) nadelen. Daarbij meewegend dat de bijwerkingen beperkt lijken te zijn (de auteurs van de SR van Lu geven als mogelijke verklaring hiervoor dat tamsulosine slechts voor een korte periode wordt gebruikt [Lu 2012]). Verder is de werkgroep van mening dat een mogelijk grotere kans op lozing met betrekkelijk veilige middelen mogelijk kosten kan besparen die gepaard gaan met een ingreep. Door sneller herstel wordt mogelijk ook het gebruik van andere medicatie zoals diclofenac verkort.

Gegeven de bestaande onzekerheid van de effectschattingen (ten gevolge van tekortkomingen in de opzet en uitvoering van de onderzoeken en het mogelijk bestaan van publicatiebias) wordt aanbevolen de (onzekerheid over) de voor- en nadelen van tamsulosine te bespreken en samen met de patiënt tot een keuze te komen. Leg daarbij uit dat tamsulosine niet is geregistreerd voor urinesteenlijden maar voor mictieklachten bij een vergrote prostaat. Dit is ook een reden voor het minder sterk formuleren van de aanbeveling.

Aanbeveling

Bespreek met de patiënt de voor- en nadelen van tamsulosine (off-label). De voordelen zijn dat de kans op lozing van de urinesteen kan toenemen (1,5 maal zo vaak binnen 6 weken), de tijd tot steenlozing kan worden verkort met circa 3,5 dag (gemiddelde tijd tot steenlozing zonder behandeling is circa 8 dagen) en het aantal pijnaanvallen kan worden verminderd. Het nadeel is dat er bijwerkingen kunnen optreden, zoals duizeligheid, orthostatische hypotensie, hoofdpijn, vermoeidheid en ejaculatiestoornissen.

Geef bij keuze voor tamsulosine een tablet van 0,4 mg, eenmaal daags ’s morgens na het ontbijt. Zet het gebruik voort tot het moment dat de episode wordt afgesloten. Vraag de patiënt contact op te nemen bij onverwacht verloop dan wel bij het optreden van bijwerkingen.

Tabel 2 Effecten van tamsulosine vergeleken met placebo bij urinesteenlijden

Uitkomstmaat Absoluut effect
(95%-BI)
Relatief effect
(95%-BI)
Aantal patiënten
(onderzoeken)
Kwaliteit van bewijs
Steenlozing
Follow-up: < 6 weken
278 meer per 1000 (185 tot 376 meer) RR 1,51
(1,34 tot 1,69)
1122
(14 RCT’s)
++◯◯
Laag
Tijd tot steenlozing
Follow-up: < 6 weken
3,40 dagen eerder
(4,50 tot 2,29 eerder)
454
(6 RCT’s)
++◯◯
Laag
Aantal pijnepisodes
Follow-up: < 6 weken
0,44 lager
(0,76 tot 0,12 lager)
633
(8 RCT’s)
++◯◯
Laag
Algehele kwaliteit van bewijs* = Laag (++◯◯)        
* De algehele kwaliteit van bewijs wordt bepaald door de uitkomstmaat met de laagste kwaliteit van bewijs.
TerugNoot 10: Beeldvormend onderzoek

A Echoscopie in vergelijking met een CT-scan

Achtergrond

De huisarts zal in eerste instantie zijn beleid bepalen zonder daarbij gebruik te maken van beeldvormende diagnostiek. Als tijdens controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat de klachten persisteren of recidiveren is mogelijk beeldvormende diagnostiek aangewezen om vast te stellen of er een steen zichtbaar is en of het pyleum of de ureter gedilateerd zijn. De vraag is welke beeldvormende diagnostiek is aangewezen.

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van echoscopie in vergelijking met een CT-scan ter vaststelling van een urinesteen bij patiënten met persisterende of recidiverende klachten of in het geval van erytrocyturie?

Er is een zoekactie uitgevoerd naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek.

Resultaten

Er werden 297 potentieel relevante abstracts gevonden, hiervan werden er 291 geëxcludeerd op basis van titel of abstract. Op basis van de volledige tekst werden nog 3 onderzoeken geëxcludeerd. Er werden 3 onderzoeken geselecteerd naar de diagnostische waarde van echoscopie in vergelijking met een CT-scan. Er werden 2 onderzoeken [Patlas 2001, Varma 2009] gevonden waarin een vergelijking met steenlozing als gouden standaard werd gemaakt. Deze onderzoeken waren van beperkte kwaliteit en rapporteerden een sensitiviteit van 93% respectievelijk 78% en een specificiteit van 31% respectievelijk 95%.

Beschrijving onderzoeken

Het onderzoek van Haroun [Haroun 2010] (n = 68; 115 stenen) en Viprakasit [Viprakasit 2012] (n = 50; 203 stenen) waren retrospectief opgezet. Het onderzoek van Ulusan [Ulusan 2007] was een prospectief onderzoek (n = 36; 85 stenen). Zie het deel Totstandkoming en methoden voor een samenvatting van de onderzoekskarakteristieken op www.nhg.org.

Kwaliteit van bewijs

De kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege het risico op vertekening, het is in alle onderzoeken onduidelijk hoe de selectie van patiënten heeft plaatsgevonden, hoe de indextest en referentietest zijn uitgevoerd (bijvoorbeeld of de resultaten zijn beoordeeld zonder kennis van de uitkomsten van de andere test) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Daarnaast is er sprake van indirect bewijs (geen informatie over populatie en uitvoering van de test) en inconsistentie van de resultaten. In het onderzoek van Ulusan [Ulusan 2007] werd geen informatie over patiëntkarakteristieken gegeven (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Ook is in deze onderzoeken sprake van brede 95%- betrouwbaarheidsintervallen (in het onderzoek van Haroun [Haroun 2010] en Viprakasit [Viprakasit 2012] worden geen betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd) (bewijs is afgewaardeerd met één niveau). Vanwege de opsplitsing van de resultaten voor de linker- en de rechternier zijn de onderzoeken lastig te vergelijken. De kwaliteit van bewijs voor de diagnostische testeigenschappen komt uit op zeer laag.

Diagnostische testeigenschappen

De schatting van de sensitiviteit is maximaal circa 30 tot 60%, en van de specificiteit circa 80 tot 90%.

Conclusies

Er is sprake van zeer veel onzekerheid (bewijs van zeer lage kwaliteit) over de diagnostische testeigenschappen (sensitiviteit is maximaal circa 30 tot 60%, de specificiteit circa 80 tot 90%) van echoscopie (met CT-scan als gouden standaard) voor het vaststellen van urinestenen.

B Echoscopie gecombineerd met BOZ in vergelijking met een CT-scan

Achtergrond

Uitgangsvraag

Wat is de diagnostische waarde van echoscopie gecombineerd met X-BOZ in vergelijking met een CT-scan ter vaststelling van een urinesteen of dilatatie van de ureter bij patiënten met persisterende of recidiverende klachten of in het geval van erytrocyturie?

Voor de beantwoording van deze vraag is aangesloten bij de Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie [NVU 2014]. Voor de beantwoording van deze uitgangsvraag werd in de richtlijn van de NVU naar literatuur gezocht vanaf 2007. Hieronder worden beknopt de resultaten samengevat die zijn gepresenteerd in deze richtlijn. Voor een uitgebreide beschrijving van de zoekactie, selectie van de literatuur en evidencetabellen wordt verwezen naar deze richtlijn.

Resultaten

Beschrijving onderzoeken

Er werden 2 onderzoeken [Ekici 2012, Mitterberger 2007] gevonden naar de diagnostische waarde van echoscopie gecombineerd met X-BOZ in vergelijking met een CT-scan. In het onderzoek van Ekici [Ekici 2012] werden 300 patiënten ingesloten en in het onderzoek van Mitterberger [Mitterberger 2007] 112 patiënten.

Kwaliteit van het bewijs

Er was kans op vertekening (onder andere selectiebias, een van de onderzoeken was retrospectief van opzet, er was gebrek aan blindering van de testbeoordelaars) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). Daarnaast was er sprake van onnauwkeurigheid (het 95%-betrouwbaarheidsinterval van de schatting van de specificiteit in het onderzoek van Ekici [Ekici 2012] was erg breed: 30 tot 90%) (bewijs afgewaardeerd met één niveau). De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als laag.

Diagnostische testeigenschappen

De schatting van de sensitiviteit was in beide onderzoeken 96% (88 tot 99%). De schattingen van de specificiteit lagen ver uit elkaar: 67% in het onderzoek van Ekici [Ekici 2012] en 91% in het onderzoek van Mitterberger [Mitterberger 2007]. De onderzoeken waren gericht op het aantonen van urinestenen. In een onderzoek van Haroun [Haroun 2010] wordt opgemerkt dat beide beeldvormende technieken (echoscopie en CT-scan) even effectief lijken voor het vaststellen van dilatatie, bij 28 patiënten was er geen sprake van dilatatie en bij 6 patiënten was er wel sprake van dilatatie (er werd niet meer informatie gegeven).

Conclusies

Er is sprake van veel onzekerheid (kwaliteit van bewijs is laag) over de diagnostische testeigenschappen (de sensitiviteit is circa 96% en de specificiteit circa 67%) van echoscopie gecombineerd met een buikoverzichtsfoto (met CT-scan als gouden standaard) voor het vaststellen van urinestenen.

Van bewijs naar aanbeveling

Er is geen eerstelijnsonderzoek naar de diagnostische testeigenschappen van de verschillende vormen van beeldvorming bij vermoeden van urinesteenlijden. CT-scan wordt in het algemeen gezien als gouden standaard voor aantonen of uitsluiten van urinestenen. Er is onzekerheid over de nauwkeurigheid van de echo en/of BOZ maar het beschikbare bewijs maakt aannemelijk dat echo (eventueel met BOZ) ook geschikt kan zijn als eerstelijns beeldvormende diagnostiek bij een vermoeden van urinesteenlijden. In de richtlijn van de Nederlandse urologen wordt CT-scan als eerstekeusdiagnosticum gezien met echo met BOZ als goed alternatief. CT-scan is toenemend direct beschikbaar als diagnosticum voor de huisarts maar heeft als nadeel de stralenbelasting. Dit vormt mede een argument voor een getrapt beeldvormend traject waarbij allereerst een echo vervaardigd wordt. De lagere sensitiviteit van de echo voor het aantonen van urinestenen komt vooral doordat kleinere stenen gemist worden. Met een vervolgbeleid waarbij nierstuwing een verwijsindicatie vormt en de overige patiënten een voortzetting van het beleid krijgen gericht op pijnstilling (en tamsulosine ter vergroting van de kans op lozing) zullen juist deze patiënten de hoogste kans hebben de steen spontaan te lozen. Als er sprake is van aanhoudende ernstige pijnklachten, hoeft geen vier weken te worden afgewacht voor het maken van een CT-scan.

Na de sluitingsdatum van de systematische zoekactie van deze standaard (februari 2014) is een RCT (n = 2759) [Smith-Bindman 2014] met 3 armen verschenen waarin echoscopie at the point of care uitgevoerd door een spoedeisendehulparts (n = 908), echoscopie uitgevoerd door een radioloog (n = 893) en een CT-scan (n = 958) werden vergeleken met patiëntenobservatie van steenlozing of chirurgische verwijdering als gouden standaard. Er was sprake van een laag risico op vertekening van de gevonden resultaten. In deze RCT werd een sensitiviteit (84%; 95%-BI 79 tot 89%) en specificiteit (53%; 95%-BI 49 tot 57%) voor echoscopie versus bevestiging in het patiëntendossier gerapporteerd. Deze waarden vallen binnen de in bovenstaande tekst gerapporteerde marges. Daarnaast werd (gebaseerd op de resultaten van de eerste beeldvormende diagnostische test) een lagere sensitiviteit (Se 54%; 95%-BI 48 tot 60% versus 88%; 95%-BI 84 tot 92%) en een hogere specificiteit (Sp 71%; 95%-BI 67 tot 75% versus 58%; 95%-BI 55 tot 62%) gerapporteerd voor echoscopie dan voor een CT-scan. Daarnaast werd er in dit onderzoek een aantal andere uitkomstmaten bestudeerd zoals cumulatieve stralingsbelasting (het gemiddelde na 6 maanden was significant lager in de echoscopiegroepen) en hoogrisicodiagnoses met complicaties (geen significant verschil tussen de groepen). Ook voor de uitkomstmaten (serieuze) bijwerkingen, gemiddelde pijnscore, herbezoek aan de SEH, opnames werden geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. De auteurs concluderen dat echoscopie was geassocieerd met een lagere cumulatieve stralingsbelasting zonder significante verschillen in bovengenoemde uitkomstmaten en suggereren echoscopie als de initiële test (en andere testen indien nodig). De resultaten van dit onderzoek zijn een verdere onderbouwing voor het in de standaard aanbevolen getrapte diagnostische beleid.

Aanbeveling

Als tijdens de controle na vijf tot zeven dagen blijkt dat de klachten persisteren of recidiveren, of dat er nog sprake is van erytrocyturie, wordt een echografie van de urinewegen gemaakt met de vraag of er een steen zichtbaar is en of het pyelum en/of de ureter gedilateerd zijn. Vraag aan om direct aansluitend een buikoverzichtsfoto te maken in geval de patiënt geen dilatatie heeft en er op de echografie geen steen zichtbaar is. Zonder dilatatie bij echografisch onderzoek kan spontane lozing worden afgewacht indien de pijn onder controle is.

Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Almby B, Meirik O, Schonebeck J. Incidence, morbidity and complications of renal and ureteral calculi in a well defined geographical area. Scand J Urol Nephrol 1975;9:249-53.

Argyropoulos A, Farmakis A, Doumas K, Lykourinas M. The presence of microscopic hematuria detected by urine dipstick test in the evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2004;32:294-7.

Asplin JR, Coe FL, Favus MJ. Neprolithiasis. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2005.

Bao Y, Wei Q. Water for preventing urinary stones. Cochrane Database Syst Rev 2012;6:CD004292.

Bichler KH, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S. Urinary infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002;19:488-98.

Blijenberg BG, Liem TL, Leijnse B. Niersteenanalyse. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;130:354-6.

Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol 1996;155:839-43.

Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002;346:77-84.

Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 1992;327:1141-52.

Cohen TD, Preminger GM. Struvite calculi. Semin Nephrol 1996;16:425-34.

Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. Am J Roentgenol 2002;178:101-3.

Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. Family history and risk of kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997;8:1568-73.

Dussol B, Iovanna C, Rotily M, Morange S, Leonetti F, Dupuy P, et al. A randomized trial of low-animal-protein or high-fiber diets for secondary prevention of calcium nephrolithiasis. Nephron Clin Pract 2008;110:c185-94.

Edna TH, Hesselberg F. Acute ureteral colic and fluid intake. Scand J Urol Nephrol 1983;17:175-8.

Ekici S, Sinanoglu O. Comparison of conventional radiography combined with ultrasonography versus nonenhanced helical computed tomography in evaluation of patients with renal colic. Urol Res 2012;40:543-7.

Fan B, Yang D, Wang J, Che X, Li X, Wang L, et al. Can tamsulosin facilitate expulsion of ureteral stones? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Urol 2013;20:818-30.

Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al. Recurrent nephrolithiasis in adults: comparative effectiveness of preventive medical strategies. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality, 2012. http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/2006@21N.pdf

Haroun AA, Hadidy AM, Mithqal AM, Mahafza WS, Al-Riyalat NT, Sheikh-Ali RF. The role of B-mode ultrasonography in the detection of urolithiasis in patients with acute renal colic. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:488-93.

Hiatt RA, Ettinger B, Caan B, Quesenberry CP, Duncan D, Citron JT. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am J Epidemiol 1996;144:25-33.

Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD004137.

Hughes J, DeHart HS, Coppridge AJ, Roberts LC. Ureteral stone: diagnosis in emergency room patients. Urology 1977;10:425-7.

Irving SO, Calleja R, Lee F, Bullock KN, Wraight P, Doble A. Is the conservative management of ureteric calculi of > 4 mm safe? BJU Int 2000;85:637-40.

Kartal M, Eray O, Erdogru T, Yilmaz S. Prospective validation of a current algorithm including bedside US performed by emergency physicians for patients with acute flank pain suspected for renal colic. Emerg Med J 2006;23:341-4.

KNMP. Informatorium medicamentorum. Den Haag: KNMP, 2014.

Lagro-Janssen T. Eenmaal een steen, altijd een steen? Prognose en beleid bij een eerste niersteenaanval. Huisarts Wet 1989;32:4-6.

Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter-, episode- and process-oriented standard output from the transition project. Amsterdam: Dept of General Practice, University of Amsterdam, 1991.

Ljunghall S, Christensson T, Wengle B. Prevalence and incidence of renal stone disease in a health screening program. Scand J Urol Nephrol 1977;S41:39-53.

Lu Z, Dong Z, Ding H, Wang H, Ma B, Wang Z. Tamsulosin for ureteral stones: a systematic review and meta-analysis of a randomized controlled trial. Urol Int 2012;89:107-15.

Manthey D, Teichman J. Nephrolithiasis. Emerg Med Clin North Am 2001;19:633-54.

Malo C, Audette-Côté JS, Emond M, Turgeon AF. Tamsulosin for treatment of unilateral distal ureterolithiasis: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2013;15:1-14.

Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-91.

Mitterberger M, Pinggera GM, Pallwein L, Gradi J, Feuchtner G, Plattner R, et al. Plain abdominal radiography with transabdominal native tissue harmonic imaging ultrasonography vs unenhanced computed tomography in renal colic. BJU Int 2007;100:887-90.

Moe OW. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Lancet 2006;367:333-44.

Morse RM, Resnick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology. J Urol 1991;145:263-5.

Nielen MMJ, Spronk I, Davids R, Zwaanswijk M, Verheij RA, Korevaar JC. Verantwoording incidentie en prevalentie cijfers van gezondheidsproblemen in de Nederlandse huisartsenpraktijk in 2012. NIVEL. http://www.nivel.nl/en/node/3094.

NVU. Evidence-based richtlijn diagnostiek, behandeling en follow-up van nierstenen (2014). http://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/actuelerichtlijnen.aspx.

Ohkawa M, Tokunaga S, Nakashima T, Yamaguchi K, Orito M, Hisazumi H. Spontaneous passage of upper urinary tract calculi in relation to composition. Urol Int 1993;50:153-8.

Parmar MS. Kidney stones. BMJ 2004;328:1420-4.

Patlas M, Farkas A, Fisher D, Zaghal I, Hadas-Halpern I. Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic. Br J Radiol 2001;74:901-4.

Prasetyo T, Birowo P, Rasyid N. The influence of increased fluid intake in the prevention of urinary stone formation: a systematic review. Acta Med Indones 2013;45:253-8.

Ryall RL. Macromolecules and urolithiasis: parallels and paradoxes. Nephron Physiol 2004;98:37-42.

Siener R, Ebert D, Hesse A. Urinary oxalate excretion in female calcium oxalate stone formers with and without a history of recurrent urinary tract infections. Urol Res 2001;29:245-8.

Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, Bengiamin RN, Camargo CA Jr, Corbo J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med 2014;371:1100-10.

Springhart WP, Marguet CG, Sur RL, Norris RD, Delvecchio FC, Young MD, et al. Forced versus minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic: a randomized trial. J Endourol 2006;20:713-6.

Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-67.

Ulusan S, Koc Z, Tokmak N. Accuracy of sonography for detecting renal stone: comparison with CT. J Clin Ultrasound 2007;35:256-61.

Van Helsdingen PJ. Stenen in het distale deel van de ureter I. De conservatieve behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124:814-8.

Varma G, Nair N, Salim A, Marickar YM. Investigations for recognizing urinary stone. Urol Res 2009;37:349-52.

Viprakasit DP, Sawyer MD, Herrell SD, Miller NL. Limitations of ultrasonography in the evaluation of urolithiasis: a correlation with computed tomography. J Endourol 2012;26:209-13.

Volmer M. Infrared spectroscopy in clinical chemistry, using chemometric calibration techniques [Proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2001. http://dissertations.ub.rug.nl/FILES/faculties/medicine/-2001/m.volmer/t....

Worster AS, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD004926.