U bent hier

NHG-Standaard Stabiele angina pectoris

NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (Tweede herziening)

Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. Huisarts Wet 2004:47(2):83-95.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 2. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1999:65-72.

Belangrijkste wijzigingen

  • De standaard geeft richtlijnen over diagnostiek en beleid bij stabiele angina pectoris; voor diagnostiek en beleid bij instabiele angina pectoris wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom.
  • Bij de diagnostiek van stabiele angina pectoris wordt meer de nadruk gelegd op het omgaan met kansen, en de gevolgen ervan voor het beleid.
  • In de standaard wordt geadviseerd om bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose (typische angina pectoris) een rust-ECG te laten verrichten.
  • Bij patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (atypische AP) zijn een rust-ECG en een inspannings-ECG geïndiceerd om meer zekerheid te krijgen over de diagnose.

Kernboodschappen

  • Typische angina pectoris (AP) wordt gekenmerkt door: retrosternale klachten; provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden; verdwijnen van de klachten binnen 15 minuten in rust en/of binnen enkele minuten na het gebruik van sublinguaal toegediende nitraten.
  • Bij aanwezigheid van twee van deze drie symptomen spreekt men van een 'atypische AP'.
  • De huisarts kan op grond van de anamnese de kans op belangrijke coronairsclerose vaak al goed inschatten. Aanvullende diagnostiek in de vorm van een inspannings-ECG is vooral zinvol als de kans op belangrijke coronairsclerose ruwweg tussen de 30% en 70% ligt (intermediair risico, atypische AP), en niet wanneer de diagnose al vrij zeker of juist onwaarschijnlijk is.
  • Geef bij AP voorlichting over de alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiele angina pectoris (IAP) en acuut myocardinfarct (AMI).
  • Schrijf als aanvalsbehandeling nitraten sublinguaal voor.
  • Start bij meer dan twee aanvallen per week met onderhoudsbehandeling: bètablokkers, nitraten, of calciumantagonisten (in volgorde van voorkeur).
  • Secundaire preventie omvat zowel leefstijladviezen (zoals stoppen met roken, gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging) als medicatie (acetylsalicylzuur, cholesterolsyntheseremmers bij hypercholesterolemie, antihypertensiva bij hypertensie).

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (AP) geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten met stabiele angina pectoris. Voor diagnostiek en beleid bij patiënten met een acuut coronair syndroom (dat wil zeggen acuut myocardinfarct (AMI) of instabiele angina pectoris (IAP)), wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS).

Bij AP zijn er (pijn)klachten op de borst, die vermoedelijk worden veroorzaakt door voorbijgaande ischemie van het myocard. De AP wordt stabiel genoemd indien het klachtenpatroon gedurende langere tijd bij herhaling optreedt bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid. Het onderscheid tussen pijn op de borst veroorzaakt door ischemie van het myocard en pijn door andere oorzaken is niet altijd eenvoudig. Op basis van de anamnese is de klinische diagnose stabiele AP echter in het merendeel van de gevallen met grote mate van waarschijnlijkheid te stellen. De richtlijnen van deze standaard geven de huisarts een handvat bij de differentiatie tussen stabiele AP en andere oorzaken van pijn op de borst. Het belang van een 'zekere' diagnose stabiele AP is toegenomen nu er effectieve medicatie bestaat voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. De standaard geeft aan welke categorie patiënten de huisarts zonder ingrijpende diagnostiek, zoals angiografie en met geringe risico's op bijvoorbeeld een AMI, zelf kan behandelen en in welke gevallen specialistische consultatie is aangewezen.

Pijn op de borst heeft in de huisartsenpraktijk in 10-15% van de gevallen een cardiovasculaire oorzaak.1) De incidentie van AP in de huisartsenpraktijk is ongeveer 2,6 per 1000 mannen en 2,5 per 1000 vrouwen per jaar; de prevalentie is ongeveer 26 per 1000 mannen en 21 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie en prevalentie nemen sterk toe met de leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen en vooral boven de 65 jaar.2)

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

PathogeneseNHG Samenvattingskaart

Angina pectoris wordt meestal veroorzaakt door belangrijk obstructief coronairlijden op basis van atherosclerose (hierna coronairsclerose genoemd).3) De angineuze klachten ontstaan door ischemie van het myocard. Het inspanningsniveau waarbij klachten optreden, wordt met name bepaald door de ernst van de coronairsclerose.4) Discrepantie tussen de vraag naar en het aanbod van zuurstof in het myocard kan ontstaan indien de vraag naar zuurstof toeneemt, zoals bij stijging van bloeddruk en hartfrequentie optredend bij lichamelijke inspanning, emoties, blootstelling aan koude, bij koorts en incidenteel bij hyperthyreoïdie, of als het aanbod aan zuurstof afneemt, zoals na een zware maaltijd of bij anemie. Andere aandoeningen die AP kunnen geven door een verminderd aanbod van zuurstof zijn hartklepgebreken en coronairspasmen.5) De mate van pijn is geen goede indicator voor de ernst van de ischemie. Bij patiënten met AP kunnen zich ook ischemische periodes voordoen zonder dat dit gepaard gaat met klachten.6)

Het ontstaan van coronairsclerose hangt samen met risicofactoren. Beïnvloedbare risicofactoren van coronairsclerose kunnen zijn: roken, hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en weinig lichaamsbeweging. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: mannelijk geslacht, leeftijd, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of bij (eerstegraads) familieleden voor het zestigste jaar, genetische factoren en bij vrouwen de postmenopauze.7)

BegrippenNHG Samenvattingskaart

De patiënt met stabiele angina pectoris klaagt meestal over een onaangenaam, meest retrosternaal gelokaliseerd, drukkend gevoel dat met name optreedt bij inspanning, emotie, overgang van warmte naar koude of na zware maaltijden. De klachten verdwijnen binnen 15 minuten na het elimineren van de uitlokkende factor of binnen enkele minuten na toedienen van nitraat onder de tong. Het klachtenpatroon treedt bij herhaling op bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid. Oorzaak is meestal een stabiele atherosclerotische plaque. De klachten kunnen jarenlang een constant beloop hebben met een geringe neiging tot progressie; de prognose is dan gunstig.8) Bij sommige patiënten stralen de (pijn)klachten uit naar kaak, schouder, rug of arm. Anderen, bijvoorbeeld diabetespatiënten of ouderen, klagen uitsluitend over dyspneu of vermoeidheid.9)

AP wordt wereldwijd ingedeeld in klassen naar het niveau van inspanning waarbij klachten optreden. De classificatie van de New York Heart Association (NYHA) luidt:

  • klasse 1: geen klachten of alleen klachten bij excessief zware inspanning;
  • klasse 2: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning;
  • klasse 3: klachten bij normale dagelijkse activiteiten;
  • klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.10)

Als de klachten niet (meer) voorspelbaar zijn voor de patiënt, spreekt men van instabiele angina pectoris (IAP) . Bij instabiele angina pectoris nemen de angineuze klachten in korte tijd in ernst toe. Oorzaak is meestal een ruptuur van een plaque of een erosie, wat leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP of een AMI (ACS). AP wordt instabiele angina genoemd als:

  • de AP optreedt in rust;
  • er sprake is van recent ontstane AP (korter dan 2 maanden geleden), die ernstig is (optredend bij normale dagelijkse activiteiten) of frequent optreedt (>3 episodes per dag);
  • de AP-klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen (ondanks rust en nitraten sublinguaal), en in ernst toenemen van klasse I naar ten minste klasse III (volgens de NYHA);
  • de AP optreedt binnen 2 weken na een AMI of binnen 2 weken na percutane coronaire interventie (Zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom).11)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts stelt de diagnose AP op basis van de anamnese waarbij hij vraagt naar:12)

  • aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van optreden van de klachten;
  • uitlokkende factoren, zoals inspanning, emoties, kou, warmte (maakt stabiele AP waarschijnlijk);
  • begeleidende vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid, bleek gelaat, angst, onrust (deze klachten pleiten voor ernstige ischemie, zoals voorkomt bij een ACS);
  • duur van de klachten (stabiele angineuze klachten duren in de regel minutenlang, niet uren- of secondenlang);
  • hoe lang de klachten bestaan (klachten die korter dan 2 maanden bestaan en tevens ernstig zijn of frequent optreden, passen bij IAP);
  • hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie (als hart- en vaatziekten voorkomen bij eerstegraads familieleden voor het 60ste levensjaar verhoogt dit de kans op belangrijke coronairsclerose).

De huisarts gaat de (overige) risicofactoren voor coronairsclerose na, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte.

Ook vragen naar medicatiegebruik, comorbiditeit en intoxicaties zijn hier aangewezen.13)

Om de ernst van de klachten te bepalen vraagt de huisarts naar:

  • de mate van inspanning waarbij klachten optreden (klachten die optreden bij geringe inspanning wijzen op ernstige ischemie);
  • een eventuele recente verergering: frequentietoename, optreden bij een lager inspanningsniveau of langere duur van de aanvallen (als de angineuze klachten sterk zijn toegenomen pleit dit voor IAP).

Het is belangrijk er rekening mee te houden dat de klachten bij vrouwen, ouderen en diabetespatiënten vaak minder duidelijk zijn.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Lichamelijk onderzoek is bij vermoeden van de diagnose AP gericht op onderliggende en bijkomende pathologie. De huisarts verricht het volgende onderzoek:

  • palpatie van de pols;
  • bloeddrukmeting;
  • auscultatie van het hart: frequentie, ritme, souffles (mogelijk passend bij hartkleplijden);
  • auscultatie van de longen: crepitaties die niet verdwijnen door hoesten (passend bij hartfalen).

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Bij aanwezigheid van de drie volgende symptomen wordt de diagnose typische AP gesteld:

  • retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst);
  • provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd;
  • verdwijning van de klachten in rust binnen vijftien minuten en/of door het gebruik van sublinguaal toegediende nitraten binnen enkele minuten.

Bij aanwezigheid van twee van deze drie symptomen is er atypische AP.14) De AP is stabiel indien er geen of een geringe neiging bestaat tot progressie van de klachten. Bij pijn op de borst die aan één of geen van bovenstaande drie symptomen voldoet spreekt men van aspecifieke thoracale pijn.

De kans op klinisch relevante coronairsclerose wordt groter door de volgende kenmerken: hogere leeftijd, mannelijk geslacht, de aanwezigheid van risicofactoren (zoals roken, diabetes mellitus, familiaire predispositie, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte) en een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten.

Met het oog op het vervolgbeleid maakt de huisarts een inschatting van de kans op belangrijke coronairsclerose. Op grond van de aard van de pijn (typische AP, atypische AP of aspecifieke thoracale pijn), leeftijd en geslacht kan een goede inschatting worden verkregen van de kans op belangrijke coronairsclerose.15) In grote lijnen geldt dat patiënten met typische AP hier een grote kans op hebben, patiënten met aspecifieke thoracale pijn een kleine kans en patiënten met atypische AP een intermediaire kans (ruwweg tussen de 30% en 70%). Zo heeft een man van 45 jaar met atypische AP 46% kans op belangrijke coronairsclerose; bij een vrouw van 55 jaar ligt deze kans op 32%.

De kans op belangrijke coronairsclerose kan nauwkeuriger worden ingeschat door de invloed van risicofactoren globaal mee te wegen. Er bestaan geen tabellen waarin de invloed van afzonderlijke risicofactoren op het bestaan van belangrijke coronairsclerose wordt gekwantificeerd. Wel is onderzoek bekend waarin de kans op belangrijke coronairsclerose bij patiënten zonder risicofactoren werd vergeleken met die van patiënten bij wie er drie risicofactoren aanwezig waren, namelijk roken, diabetes mellitus en hyperlipidemie. Zo bleek deze kans voor mannen van 30-39 jaar met atypische AP zonder risicofactoren 8%, en met 3 risicofactoren 59%. Voor vrouwen van 30-39 jaar met typische AP bleken deze kansen respectievelijk 10% en 78%.16)

Kenmerken die het vermoeden van angineuze klachten op basis van coronairsclerose verder versterken zijn: uitstraling naar linker of rechter arm, linker schouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen de schouderbladen.

Kenmerken die tegen AP pleiten zijn:17) scherpe pijn, in een beperkt gebied gelokaliseerde pijn, tintelingen, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en ademhalingsafhankelijke pijn.

De huisarts gaat na of er sprake is van een ACS of van andere cardiovasculaire oorzaken.

Daarnaast overweegt hij eventuele niet-cardiovasculaire oorzaken van pijn op de borst zoals:18)

  • myogene of costosternale aandoeningen;
  • gastro-intestinale aandoeningen, zoals oesofagitis, oesofagusspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis;
  • pulmonale aandoeningen zoals pneumonie (pijn vastzittend aan de ademhaling);
  • nerveus-functionele klachten zoals hyperventilatie bij een angst- of paniekstoornis.

Angina pectoris kan overigens ook gepaard gaan met hyperventilatie.

Is de diagnose na één consult niet duidelijk, dan vraagt de huisarts de patiënt aard, frequentie, uitlokkende momenten en duur van de pijnaanvallen op te schrijven, om later tot een meer definitieve diagnose te komen. Bij een intermediaire kans op AP wordt eenmaal daags een tablet van 80 mg acetylsalicylzuur en op proef aanvalsmedicatie (bijvoorbeeld 5 mg isosorbidedinitraat sublinguaal) meegegeven.19)

Evaluatie over een langere periode geeft meer duidelijkheid. Ook patiënten bij wie de diagnose AP (nog) niet duidelijk is, worden regelmatig gecontroleerd.

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Om de kans op belangrijke coronairsclerose zo goed mogelijk in te schatten en met het oog op de behandeling gaat de huisarts de risicofactoren voor hart- en vaatziekten na (conform de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2).

Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie, met name bij het bestaan van een tachycardie, bepaalt de huisarts Hb en TSH.20)

Voor het stellen van de diagnose stabiele AP biedt de anamnese de belangrijkste informatie. De betekenis van een rust-ECG voor het stellen van de diagnose AP is gering.21) Toch is bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose een rust-ECG aangewezen omdat dit afwijkingen kan laten zien die van belang zijn voor de prognose.

Het is nuttig om een inspannings-ECG te laten maken bij die patiënten bij wie het met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek niet mogelijk blijkt de diagnose AP voldoende aannemelijk te maken of met voldoende zekerheid uit te sluiten (intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, atypische AP). Vooral bij deze groep levert dit zinvolle diagnostische informatie op.22) Voorafgaand aan het inspannings-ECG wordt ook altijd een rust-ECG gemaakt.

Het heeft geen zin om bij patiënten die op grond van de anamnese een kleine kans hebben op belangrijke coronairsclerose (aspecifieke thoracale pijn) een rust-ECG te maken ter uitsluiting van de diagnose.

Inspannings-ECG

Om de kans op coronairsclerose verder te onderzoeken kan de huisarts een inspannings-ECG aanvragen.23) Een inspannings-ECG is vooral nuttig bij patiënten met een intermediaire kans (30%-70%, atypische AP) op belangrijke coronairsclerose. De sensitiviteit van de test is 45-50%, de specificiteit 85-90%. Dit betekent dat als de voorafkans 50% is, bij 83 van de 100 patiënten met een afwijkende uitslag belangrijke coronairsclerose bestaat (positief voorspellende waarde 83%), terwijl belangrijke coronairsclerose bij 64 van de 100 patiënten met een normale uitslag ook inderdaad ontbreekt (negatief voorspellende waarde 64%). In de praktijk is het inspannings-ECG vooral geschikt om bij patiënten met een intermediaire voorafkans het bestaan van belangrijke coronairsclerose waarschijnlijker te maken, en minder om dit uit te sluiten.

Een inspannings-ECG wordt bij voorkeur verricht via vrije toegang.24) Tevoren gaat de huisarts aan de hand van de anamnese (aanwijzingen AMI, instabiele AP), lichamelijk onderzoek (pols, bloeddruk, aanwijzingen systolische souffle) en voorgeschiedenis de contra-indicaties voor een inspannings-ECG na.25) Contra-indicaties voor een inspannings-ECG zijn onder meer: AMI, alle vormen van instabiele AP, manifest hartfalen, acute myocarditis, recente pulmonale embolie of trombose, ernstige aortaklepstenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hypertensie - systolisch >200 mmHg of diastolisch >110 mmHg - en lichamelijke of geestelijke handicaps waardoor inspanning niet (goed) mogelijk is. Daarnaast zijn afwijkingen op het ECG, zoals ischemie in rust of een LBTB, redenen om geen inspannings-ECG te verrichten. De cardioloog rapporteert vervolgens de belangrijkste bevindingen van het inspannings-ECG. Het is wenselijk regionale afspraken te maken over de verwijsprocedure en rapportage bij het inspannings-ECG en over verantwoordelijkheden en het vervolgbeleid tussen huisartsen en de cardioloog die het inspannings-ECG beoordeelt.26)

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Het beleid bij AP (grote kans op coronairsclerose) wordt vastgesteld in overleg met de patiënt en is gericht op vermindering van de klachten en op verbetering van de prognose door het voorkómen van AMI en (cardiale) sterfte. Het beleid is onder andere afhankelijk van het niveau van inspanning waarbij angineuze klachten optreden. Hierbij wordt uitgegaan van wat voor de betrokken patiënt een normale inspanning is; de eisen gesteld aan het inspanningsniveau zullen bij jonge vitale patiënten hoger liggen dan bij oudere. Bij verandering van het klachtenpatroon bij patiënten met stabiele AP stelt de huisarts de medicatie bij na inschatting van de ernst van de verergering. Patiënten met een ACS met klachten in rust moeten met spoed worden ingestuurd en ACS-patiënten zonder klachten in rust binnen 24 uur (zie NHG-Standaard ACS). Het is belangrijk patiënten bij wie de diagnose ook na een inspannings-ECG niet duidelijk is, regelmatig te controleren.

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De voorlichting bij AP sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen, gewoonten en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts legt uit wat AP is en bespreekt de provocerende momenten, het beloop en de invloed van leefregels daarop. Door adequate behandeling verminderen de klachten en verbetert de prognose. De huisarts bespreekt met de patiënt het behandeldoel, waarbij hij uitlegt dat de patiënt bij een voor hem normaal inspanningsniveau nog een enkele maal wat klachten kan verwachten of volledig klachtenvrij kan functioneren. Ook het belang van preventie van hart- en vaatziekten komt aan de orde. Afhankelijk van het beloop en de ernst van de AP kunnen werkzaamheden hervat of voortgezet worden.27)

Seksuele activiteit hoeft niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren.28)

Bij frequentere aanvallen, grotere behoefte aan aanvalsmedicatie, langer aanhoudende klachten of sneller optredende pijn (bijvoorbeeld in rust of 's nachts) neemt de patiënt contact op met de huisarts (IAP).

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunnen aan de patiënt de NHG-Patiëntenbrieven over stabiele angina pectoris worden meegegeven. Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG-Standaard en bevatten informatie over angina pectoris en de behandeling ervan. (Zie voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven de NHG-website: www.nhg.org/patientenbrieven).

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en zijn inspanningstolerantie vergroten. De huisarts geeft in voorkomende gevallen de volgende adviezen:29)

  • Stoppen met roken. Roken versnelt het proces van atherosclerose en vergroot duur en frequentie van de myocardischemie.30)
  • Een trainingsprogramma: stevig wandelen, fietsen, zwemmen en tuinieren. Lichaamsbeweging beïnvloedt ook andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten gunstig.31)
  • Gezonde voeding, volgens de richtlijnen voor goede voeding.32)
  • Afvallen. Bij een Quetelet-index >25 is een streven naar 10% gewichtsreductie realistisch.33)
  • Beperkt alcoholgebruik.

Geef een algemeen bewegingsadvies: drie- tot vijfmaal per week twintig tot zestig minuten wandelen, fietsen, joggen of zwemmen met een zodanige intensiteit dat nog net een gesprek gevoerd kan worden. Of adviseer een lichamelijk meer actieve levensstijl die aansluit bij de dagelijkse routine van de patiënt.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De medicamenteuze behandeling bij AP valt te verdelen in aanvalsbehandeling, onderhoudsbehandeling en behandeling gericht op secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Bij de aanvalsbehandeling wordt gebruikgemaakt van nitraten. Voor de onderhoudsbehandeling komen bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten in aanmerking. De werking van deze groepen medicijnen berust op een verbeterde doorbloeding van het myocard of een verminderde vraag naar zuurstof door het myocard. Voor secundaire preventie past men trombocytenaggregatieremmers en cholesterolsyntheseremmers toe. Deze middelen zijn effectief gebleken bij de behandeling van cardiovasculaire hoogrisicopatiënten ter preventie van myocardinfarct en sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening.

Patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, die worden verwezen voor een diagnostisch inspannings-ECG, krijgen naast adequate voorlichting ook een behandeling met acetylsalicylzuur en een aanvalsbehandeling met nitraat. Starten met bètablokkers vóór een diagnostisch inspannings-ECG wordt niet aanbevolen.34) Als de kans op belangrijke coronairsclerose op grond van de uitslag van het inspannings-ECG klein is, wordt deze medicatie gestaakt (en een andere diagnose overwogen/gesteld); bij een intermediaire kans wordt de medicatie voortgezet tot een bevredigende diagnose is gesteld; bij een grote kans op coronairsclerose start de huisarts de volledige behandeling.

De beslissing al dan niet met behandeling te starten wordt medebepaald door de aanwezigheid van eerdergenoemde risicofactoren, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie.

Aanvalsbehandeling

De patiënt neemt isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal wanneer na het staken van de inspanning de klachten niet direct verdwijnen. Een alternatief is nitroglycerinespray met 0,4 mg nitroglycerine per dosis.35) Bij aanhoudende angineuze klachten wordt een tweede, eventueel derde dosis genomen na 5 respectievelijk 10 minuten. Als de klachten niet binnen 15 minuten afnemen, moet de huisarts gewaarschuwd worden omdat de klachten in dat geval veroorzaakt kunnen zijn door een myocardinfarct. De werking van nitraat sublinguaal treedt binnen enkele minuten in. De werking van isosorbidedinitraat houdt tot 2 uur aan, die van nitroglycerinespray 30-60 minuten. Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende of liggende houding. Preventief gebruik wordt geadviseerd bij bekende uitlokkende factoren.36)

Bij het gebruik van sildenafil of een vergelijkbaar preparaat in de voorafgaande 24 uur zijn nitraten gecontraïndiceerd.37)

Onderhoudsbehandeling

De patiënt komt in aanmerking voor onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week.38) Aanvalsbehandeling kan hierbij worden voortgezet. Doseer op geleide van de klachten en de verbetering van de inspanningstolerantie. Monotherapie heeft de voorkeur.

De eerste keus is een cardioselectieve bètablokker:39) 100-200 mg metoprolol in 2 doses per dag, of met gereguleerde afgifte eenmaal daags, dan wel atenolol 25-100 mg eenmaal daags.40)

Start laag en verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele weken. Streef naar een hartfrequentie van 50 à 60 slagen per minuut.

Bètablokkers hebben vooral een gunstige werking als AP optreedt in combinatie met hypertensie of bij een myocardinfarct of tachycardie in de voorgeschiedenis. Bij hypotensie, een hartfrequentie lager dan 60 slagen per minuut zijn bètablokkers gecontraïndiceerd; astma, COPD en perifeer arterieel vaatlijden zijn relatieve contra-indicaties.41) Bij patiënten met AP en chronisch hartfalen wordt het voorschrijven van bètablokkers overgelaten aan de cardioloog (zie Consultatie/verwijzing).42)

Bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor bètablokkers komen langwerkende nitraten in aanmerking als initiële (mono)therapie,43) bijvoorbeeld isosorbidemononitraat 25-30 mg tablet of capsule met gereguleerde afgifte, in één dosis per dag. Doseer op geleide van de inspanningstolerantie en de afname van de angineuze klachten.

Verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele dagen. Vaak is met tabletten of capsules met gereguleerde afgifte 50-60 mg per dag voldoende. Doseer bij ouderen lager ter vermijding van hypotensie. Om het ontstaan van nitraattolerantie te voorkomen, wordt geadviseerd bij tabletten en capsules met gereguleerde afgifte niet vaker dan eenmaal daags te doseren, afhankelijk van het tijdstip van de aanvallen 's morgens of 's avonds.44)

Contra-indicaties zijn: ernstige anemie en hypotensie.

Calciumantagonisten, diltiazem of verapamil, komen bij stabiele AP in aanmerking als zowel voor bètablokkers als voor nitraten een contra-indicatie bestaat of als deze middelen slecht verdragen worden. De huisarts kan bijvoorbeeld starten met drie- tot viermaal daags een tablet diltiazem van 60 mg of met een tablet met gereguleerde afgifte, bijvoorbeeld tweemaal daags 90-120 mg of eenmaal daags 200-300 mg.45)

Contra-indicaties zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok.46)

Combinatiebehandeling

Indien de AP-klachten blijven bestaan ondanks optimale dosering van één medicament, gaat de huisarts over op combinatiebehandeling. De eerste keus is een combinatie van een onderhoudsbehandeling met een bètablokker en nitraten, maar vanwege contra-indicaties en bijwerkingen kunnen ook andere combinaties gekozen worden. Indien een bètablokker wordt gecombineerd met een calciumantagonist gaat de voorkeur uit naar een langwerkend dihydropyridine (bijvoorbeeld nifedipine met vertraagde afgifte), omdat bij gelijktijdig gebruik van een bètablokker met verapamil of diltiazem sinusbradycardie, AV-blok en hartfalen kunnen voorkomen.47) Bij onvoldoende resultaat van combinatiebehandeling is verwijzing naar een cardioloog aangewezen.

Secundaire preventie/behandeling van risicofactoren

Aan elke patiënt bij wie de diagnose stabiele AP is gesteld, wordt preventief acetylsalicylzuur voorgeschreven.48) Acetylsalicylzuur reduceert de kans op myocardinfarct, CVA, of sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening bij patiënten met een hoog risico hierop met ongeveer een kwart. Bij patiënten met stabiele AP is een dosis van 80 mg per dag effectief.

Als er een allergie bestaat voor acetylsalicylzuur of acetylsalicylzuur is gecontraïndiceerd, kan eenmaal daags een tablet van 75 mg clopidogrel worden voorgeschreven.

Daarnaast draagt de huisarts er zorg voor de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. (Zie desbetreffende nHG-Standaarden).

ControlesNHG Samenvattingskaart

Patiënten die worden ingesteld op medicatie worden wekelijks gecontroleerd tot een stabiele instelling verkregen is. Ook patiënten die tijdens de diagnostische fase acetylsalicylzuur en nitraat voor aanvalsbehandeling krijgen voorgeschreven, worden regelmatig gecontroleerd. De huisarts bespreekt het beloop, eventuele klachten en vragen, werking en mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en de risicofactoren. Tijdens controles komen de leefregels opnieuw ter sprake en bespreekt de huisarts dat de patiënt bij het ontstaan van tekenen van IAP direct contact moet opnemen. Bij een stabiele instelling volstaat jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en ter controle van beïnvloedbare risicofactoren (zie desbetreffende nHG-Standaarden).

Lichamelijk onderzoek omvat bloeddrukmeting en bepaling van de hartfrequentie.

Consultatie/verwijzingNHG Samenvattingskaart

De huisarts verwijst patiënten ter beoordeling van de vraag of nadere diagnostiek en/of (niet-) medicamenteuze behandeling noodzakelijk is bij:49)

  • angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na behandeling met nitraten (ACS met klachten in rust): met spoed (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom);
  • instabiele AP zonder klachten in rust (zie eerder): binnen 24 uur;
  • angineuze klachten die ondanks behandeling met twee middelen blijven bestaan en aanzienlijke beperkingen geven in het dagelijks leven;
  • patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (tussen de 30% en 70% kans; met name atypische AP), bij wie een inspanningstest niet mogelijk is op medische gronden (en bijvoorbeeld een thalliumscan wel diagnostische informatie kan geven) of omdat vrije toegang niet tot de mogelijkheden behoort;
  • patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie (zich uitend in ST-segmentdepressie >2 mm);
  • AP-patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.

Referenten

Als referenten traden op: J.R. van der Laan, huisarts en medeauteur van de vorige versie van de standaard; W.J. van Geldrop, huisarts; A. Breeman, prof. dr. P.J. de Feyter en prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardiologen; dr. M. Eskes, arts en redacteur van het Diagnostisch kompas; V.H.M. Deneer, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers; A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch kompas, P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog NWS. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard op ieder detail onderschrijft.

© 2004 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1:

Vier procent van alle nieuwe episodes in de huisartsenpraktijk betreft pijn op de borst.1) Een belangrijke reden om de huisarts voor deze klacht te consulteren is angst voor een hartaandoening. De klacht pijn op de borst heeft een uitgebreide differentiële diagnose.

In de huisartsenpraktijk wordt pijn op de borst in ongeveer 10-15% van de gevallen veroorzaakt door een cardiovasculair probleem. Dit blijkt uit 2 eerstelijnsonderzoeken. Het eerste onderzoek werd uitgevoerd in 8 huisartsenpraktijken in 1983 in Zuid-Limburg bij 325 personen die zich tijdens een periode van 6 maanden tot de huisarts wendden met pijn op de borst. De huisarts vermoedde in eerste instantie in 9% van de gevallen een cardiale oorzaak, terwijl hij bij 18% twijfelde. Bij follow-up, 6 maanden later, bleek bij 7% van alle patiënten de klacht van cardiale origine, terwijl dit bij 8% mogelijk het geval was.2)

In een tweede dwarsdoorsnedeonderzoek werd gekeken naar het verschil in diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in 2 verschillende situaties: in de huisartsenpraktijk (n=320) en op een afdeling spoedeisende hulp (SEH) (n=580). Het onderzoek werd verricht bij huisartsen in 25 praktijken in Vlaanderen (gedurende 2 maanden in 1988) en op een afdeling SEH van een groot academisch ziekenhuis in dezelfde regio (gedurende een periode van 7 maanden in 1993-1994).

In de huisartsenpraktijk bleken skelet/spierproblemen, gastro-intestinale ziekten en psychopathologie vaker de oorzaak van pijn op de borst; hartvaatziekten kwamen bij 13% van de patiënten voor; op de SEH werd pijn op de borst vooral veroorzaakt door ernstige longziekten (12%) en hartvaatziekten (54%).3)

  1. Lamberts H. Het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst, 1991.
  2. Knottnerus JA, Ebben C, Govaert TME, De Geus CA. Klachten op de borst: omgaan met onzekerheden. Huisarts Wet 1985;28:159-64.
  3. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, Delooz H. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18:586-9.
TerugNoot 2:

De gemiddelde naar de bevolking van 2000 gestandaardiseerde incidentie van AP in 5 huisartsenregistraties, de CMR-Nijmegen, de Tweede Nationale Studie, het Transitieproject, de RNUH-LEO, en het RNH-Limburg wordt in de 'Volksgezondheid Toekomstverkenning' geschat op 20.200 mannen (2,6 per 1000) en 19.700 vrouwen (2,5 per 1000). De incidentie bij mannen per 1000 per jaar neemt toe van 2 bij 45-49-jarigen tot 12 bij 75-79-jarigen en ouder; bij vrouwen van 1 bij 45-49-jarigen tot 11 bij 75-79-jarigen.1)

Op basis van de eerdergenoemde 5 huisartsenregistraties wordt de jaarprevalentie van AP geschat op 203.100 mannen (25,8 per 1000) en 166.800 vrouwen (20,7 per 1000 vrouwen).

De prevalentie bij mannen per 1000 per jaar neemt toe van 12 bij 45-49-jarigen tot 188 bij 75-79-jarigen en ouder; bij vrouwen van 5 bij 45-49-jarigen tot 130 bij 75-79-jarigen.1)

In het ERGO-bevolkingsonderzoek, een dwarsdoorsnedenonderzoek verricht in de periode 1990-1993 bij 7983 personen van 55 jaar en ouder (3105 mannen en 4878 vrouwen) was de prevalentie van AP - gebaseerd op een cardiovasculaire anamnese - 6,8% (95%-BI 5,9-7,6) bij mannen en 6,9% (95%-BI 6,2-7,6) bij vrouwen.2)

  1. Gijsen R, Poos MJJC. Achtergronden en details bij cijfers uit huisartsenregistraties. In: Volksgezondheid Toekomstverkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid., Bilthoven: RIVM. www.nationaalkompas.nl (juni 2003)
  2. Grobbee DE, Van der Bom JG, Bots ML, De Bruijne MC, Mosterd A, Hoes AW. Coronaire hartziekten bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1978-82.
TerugNoot 3:

AP wordt in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door obstructief coronairlijden op basis van atherosclerose. Belangrijke coronairsclerose wordt gedefinieerd als een stenose van meer dan 70% van ten minste 1 grote epicardiale arterie of een stenose van tenminste 50% van de linker hoofdstam.1)

Naast coronairsclerose kunnen bijvoorbeeld ook spasmen van de coronairarteriën angineuze klachten geven. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

  1. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et.al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org (oktober 2002).
TerugNoot 4:

De drempel waarbij klachten ontstaan kan variëren afhankelijk van het tijdstip en de emotionele toestand van de patiënt, als gevolg van veranderingen in de tonus van de coronairvaten. Veel patiënten ervaren een lagere drempel voor angineuze klachten direct na het opstaan door een toegenomen sympathicusactiviteit in de ochtend. Bij emoties neemt de coronaire vasoconstrictie toe en verergeren de symptomen.1 Blootstelling aan koude vooral gedurende inspanning kan een AP-aanval opwekken.2,3 AP ontstaat nogal eens na de maaltijd, met name bij enige inspanning.3,4

  1. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychologic factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99:2192-217.
  2. Marchant B, Donaldson G, Mridha K, Scarborough M, Timmis AD.. Mechanisms of cold intolerance in patients with angina. J Am Coll Cardiol 1994;23:630-6.
  3. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:34,1286.
  4. Kearney MT, Charlesworth A, Cowley AJ, MacDonald IA. William Heberden revisited: postprandial angina-interval between food and exercise and meal composition are important determinants of time to onset of ischemia and maximal exercise tolerance. J Am Coll Cardiol 1997;29:302-7.
TerugNoot 5:

Ook bij Prinzmetal-AP zijn er retrosternale klachten. Deze ontstaan door spasmen van de coronairarteriën en treden niet inspanningsgebonden op, zoals bij gewone AP. Het is een zeldzame aandoening en de diagnose is niet zonder ingrijpende diagnostiek te stellen.1

Overigens kan ook cocaïnegebruik leiden tot coronairspasmen en daarmee tot angineuze klachten of een acuut myocardinfarct.2 Daarnaast kunnen amfetaminen, triptanen en ergotamine aanleiding geven tot pijn op de borst.

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;1272-5.
  2. Hordijk-Trion M, De Laat LE, Stoel I. Reversibel coronairspasme bij cocaïnegebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1796-9.
TerugNoot 6:

Bij patiënten met stabiele, instabiele en Prinzmetal-angina pectoris wordt frequent 'stille' ischemie vastgesteld. 'Stille' ischemie komt voor bij ongeveer de helft van de patiënten met AP. Episodes van ischemie, met of zonder klachten, zijn geassocieerd met een slechtere prognose, vooral indien deze episodes vaak of in toenemende mate voorkomen. Onduidelijk is of het vaststellen van stille ischemie, ontdekt door middel van ambulante elektrocardiografie, een onafhankelijk bijdrage levert aan de prognose naast de resultaten van stresstests en de ernst en frequentie van symptomen.1

Medicijnen die effectief zijn ter preventie van periodes van symptomatische ischemie (bètablokkers, nitraten, calciumantagonisten) zijn ook effectief ter vermindering of preventie van het aantal episodes van stille ischemie.2

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1330-1.
  2. Van Loenhout TT. De medicamenteuze behandeling van asymptomatische myocardischemie. Gebu 1996;30:13-6.
TerugNoot 7:

Onderzoek naar de pathofysiologie van hart- en vaatziekten, factoren die daarbij een rol spelen en manieren om die ten gunste te beïnvloeden staat momenteel sterk in de belangstelling.

Homocysteïne. In diverse epidemiologische, deels prospectieve onderzoeken blijkt een verhoogd homocysteïnegehalte in het bloed samen te hangen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De gegevens over de sterkte van het verband zijn echter niet eenduidig. Inname van foliumzuur verlaagt de homocysteïneconcentratie. Hoewel van deze verlaging een gunstig vasculair effect verwacht wordt, is nog niet aangetoond dat daarmee de kans op hart- en vaatziekten ook daadwerkelijk afneemt. Momenteel zijn meerdere trials gaande die duidelijkheid over het nut van behandeling met onder meer foliumzuur moeten geven. In afwachting van de resultaten van onderzoek wordt bepaling van de homocysteïnespiegel bij patiënten met AP en behandeling met foliumzuur vooralsnog niet aanbevolen.1-3

Trombose. Bij trombotische factoren kan onder meer gedacht worden aan stollingseiwitten, zoals plasmafibrinogeen en plasminogeenactivatorinhibitor (PAI-1). Een verhoogde concentratie van plasmafibrinogeen houdt verband met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Hetzelfde geldt voor een verhoogde concentratie PAI-1, zoals voorkomt bij het insulineresistentiesyndroom.4

Ontsteking. Veel van het huidige onderzoek naar de oorzaken van hart- en vaatziekten richt zich op de rol van ontsteking bij het ontstaan daarvan. Atherosclerotische afwijkingen zijn het gevolg van een aantal specifieke cellulaire en moleculaire reacties waar de term ontstekingsreactie het beste bij past. Zo blijken hogere waarden van het acutefase-eiwit fibrinogeen (CRP) in het plasma samen te hangen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. De aanmaak van CRP wordt gestimuleerd door proïnflammatoire cytokinen. Deze stimuleren ook de coagulatie en hebben een ongunstige invloed op de lipidenspiegel. Er zijn aanwijzingen dat ook infecties (zoals met Chlamydia trachomatis of het cytomegalievirus), roken, diabetes en peridontale ziekten de spiegel van proïnflammatoire cytokinen verhogen, terwijl acetylsalicylzuur, NSAID's, antioxidantia en glucocorticosteroïden de productie van proïnflammatoire cytokinen mogelijk remmen. De betekenis van deze complexe verbanden voor de kans op hart- en vaatziekten is nog niet duidelijk.4 Van inname van antioxidantia, zoals vitamine C of E, is het effect op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten in interventieonderzoek (nog) niet aangetoond. Inname van bètacaroteen is zelfs ongunstig.4-7

Oestrogenen. Hart- en vaatziekten komen minder voor bij premenopauzale vrouwen dan bij mannen. Na de menopauze komt de incidentie in korte tijd op hetzelfde niveau te liggen. Een beschermende werking van vrouwelijke hormonen leek daarmee aannemelijk. Echter, RCT's naar de preventieve werking van hormonale substitutie bij postmenopauzale vrouwen toonden dit gunstige effect niet aan.6-10 Bij vrouwen die gedurende vijf jaar of langer hormonale substitutie gebruikten, trad juist een verhoging op van de kans op hart- en vaatziekten (coronaire hartziekten, CVA en trombo-embolitische gebeurtenissen).7-11

De risicofactoren voor hart- en vaatziekten versterken elkaar. Genetische factoren verhogen waarschijnlijk de kwetsbaarheid van bepaalde personen voor de risicofactoren.

  1. Nederlandse Hartstichting. Homocysteïne en hart- en vaatziekten. Den Haag, 2001.
  2. Van Binsbergen JJ, Verschuren WMM, Blom HJ. Hyperhomocysteïïnemie: opsporen en behandelen? Huisarts Wet 2002;45:406-9.
  3. Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Behandeling van matig verhoogde homocysteinespiegels is prematuur. Huisarts Wet 2002;45:409-10.
  4. Van der Bom JG, Bots ML, Grobbee DE. Cardiovasculaire risicofactoren. I. Overzicht van mogelijke oorzaken van hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1169-74.
  5. Lonn EM, Yusuf S. Is there a role for antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular diseases? An update on epidemiological and clinical trials data. Can J Cardiol 1997;13:957-65.
  6. Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361:2017-23.
  7. Waters DD, Alderman EL, Hsia J, Howard BV, Cobb FR, Rogers WJ, et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2432-40.
  8. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13.
  9. Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288:49-57.
  10. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002;288:872-81.
  11. Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137:273-84.
TerugNoot 8:

Patiënten met stabiele AP hebben een jaarlijkse gemiddelde mortaliteit van 2-4%. Dit is ongeveer tweemaal hoger dan die van leeftijdgenoten zonder AP. 1,2 Ruptuur van een plaque treedt meestal niet op bij stabiele (obstructieve) plaques, maar bij kwetsbare plaques die bij angiografie geen belangrijke obstructie bleken te geven.

  1. O'Toole L, Grech ED. ABC of interventional cardiology. Chronic stable angina: treatment options. BMJ 2003;326:1185-88.
  2. Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol 1972;29:154-63.
TerugNoot 9:

Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie van het myocard tot minder pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie.1

  1. Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1129,2028.
TerugNoot 10:

Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;42.

TerugNoot 11:

De indeling van instabiele AP is een verkorte versie van de wereldwijd, ook door Nederlandse specialisten, gebruikte indeling van Braunwald.1,2

  1. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:410-4.
  2. Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction--2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2002;106:1893-900.
TerugNoot 12:

De anamnese is het belangrijkste diagnosticum bij het stellen van de diagnose AP. De anamnese wordt betrouwbaarder naarmate de klachten gedurende een langere periode bestaan.

AP veroorzaakt eerder een gevoel van beklemming op de borst dan pijn. Het is een viscerale pijn die door patiënten wisselend omschreven wordt als dof, drukkend, samensnoerend, wurgend, benauwdheid, stop in de adem of misselijkheid. Belangrijk is de relatie met inspanning en de afname van de klachten in rust. Dit is belangrijker dan de pijn of klacht zelf.1)

De helft van alle thoracale klachten bij AP is retrosternaal gelokaliseerd. Bij ernstige hartaandoeningen is dit vrijwel steeds de lokalisatie.1,2 De retrosternale pijn kan uitstralen, meestal naar de linker arm of schouder, minder vaak naar de rechter arm, hals, kaak, bovenbuik of rond xifoïd en tussen de schouderbladen.1-5 Uitstraling is echter niet specifiek want dit komt ook voor bij andere aandoeningen die pijn op de borst geven, wat van belang is voor de differentiële diagnostiek. Zo kan pijn ter hoogte van het epigastrium of het xifoïd verward worden met klachten van de tractus digestivus.1

Sommige patiënten - met name ouderen - zijn niet in staat benauwdheid van pijn op de borst te onderscheiden. Dyspnoe kan ook voorkomen samen met AP. De dyspnoe als angina-equivalent wordt uitgelokt door inspanning en verdwijnt bij rust. Ook moeheid kan een uiting zijn van AP bij ouderen. Bij vrouwen zijn de klachten vaak minder duidelijk.6

Met anamnese en lichamelijk onderzoek kan een goede inschatting gegeven worden van de aanwezigheid van coronairsclerose, de ernst daarvan en het mortaliteitsrisico. In een ziekenhuispopulatie was de kans op hoofdstamstenose of overlijden binnen 3 jaar kleiner dan 1% als de arts op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en rust-ECG de kans op aanwezigheid van CHZ bij een patiënt bij het eerste contact laag schatte.7

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;1272-5.
  2. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
  3. Berger JP, Buclin T, Haller E, Van Melle G, Yersin B.. Right arm involvement and pain extension can help to differentiate coronary disease from chestpain of other origin. J Int Med 1991;227:165-72.
  4. Beunderman R, Sramek M, Koster RW, Garssen B,Van Dis H. Differentieel diagnostische criteria bij cardiale klachten; pijn links of rechts op de borst? Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:2249-54.
  5. Buntinx F, Truyen J, Peeters R. Pijn op de Borst: Een beschrijvend onderzoek. Deel 1 & 2. Huisarts Nu 1989;18:177-81,243-50.
  6. Douglas P, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. New Engl J Med 1996;334:1311-5.
  7. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Int Med 1993;118:81-90.
TerugNoot 13:

Cocaïne, amfetaminen, triptanen en ergotamine kunnen aanleiding geven tot pijn op de borst.

TerugNoot 14:

Bij atypische AP zijn bijvoorbeeld de uitlokkende factoren hetzelfde als bij typische AP, maar is de aard van de klachten anders (bijvoorbeeld scherpe pijn). Als de kwaliteit van de pijn wel typisch is, zijn de uitlokkende factoren ongewoon, bijvoorbeeld verandering van houding. Ook kunnen de klachten typisch zijn, maar alleen ontstaan in rust.

TerugNoot 15:

Om de kans op coronairsclerose op basis van leeftijd, geslacht en aard van de pijn na te gaan wordt wereldwijd nog altijd gebruikgemaakt van de gegevens uit het onderzoek van Diamond en Forrester. In dit onderzoek werden rond 1979 door middel van literatuuronderzoek gegevens verzameld en vervolgens gepoold van patiënten bij wie de prevalentie van coronairsclerose was vastgesteld door middel van respectievelijk coronairangiografie (CAG) of obductie. Belangrijke coronairsclerose werd gedefinieerd als een vernauwing van ten minste 50% in minimaal 1 grote coronairarterie. De prevalentie van angiografisch vastgestelde coronairsclerose bij patiënten met klachten van pijn op de borst (n=4952) was respectievelijk 90% bij typische AP (n=2108), 50% bij atypische AP (n=1931) en 16% bij aspecifieke pijn op de borst (n=913). Bij de obductiegroep (n=23.996) werd de prevalentie gestratificeerd naar leeftijd en geslacht gerapporteerd. Combinatie van de prevalentie van beide patiëntengroepen leidde tot de geschatte prevalentie op basis van leeftijd, geslacht en pijntype, zoals vermeld in tabel 1.1

Tabel 1 Kans op belangrijke coronairsclerose bij hartkatheterisatie of obductie in relatie tot leeftijd, geslacht en aard van de pijn (in procenten)

  Symptoomloos Aspecifieke thoracale pijn Atypische AP Typische AP
Leeftijd man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw
30-3920,350,82247026
40-496114346138755
50-5910322859329279
60-69128281967549491

Aan de hand van de tabel kan de huisarts een inschatting maken van de kans op belangrijke coronairsclerose. De kans op belangrijke coronairsclerose wordt intermediair genoemd indien deze ruwweg tussen de 30-70% ligt, groot als deze >70% en klein indien deze <30% is. Dit is van belang met het oog op het vervolgbeleid.

De gegevens van Diamond en Forrester komen in grote lijnen overeen met de gegevens uit het CASS-onderzoek. In dit onderzoek werden 20.391 patiënten geïncludeerd uit 15 medische centra, die werden verwezen voor hartkatheterisatie vanwege een vermoeden van AP in de periode 1975-1979. Belangrijke coronairsclerose werd gedefinieerd als een vernauwing >70% in een coronairarterie of >50% in de linker coronairarterie.

Na uitsluiting van patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis of instabiele AP was de prevalentie van coronairsclerose bij de resterende 8157 patiënten voor mannen 93% bij typische AP, 66% bij atypische AP en 14% bij aspecifieke pijn op de borst; voor vrouwen respectievelijk 71%, 36% en 6%. Ook in dit onderzoek nam de prevalentie van coronairsclerose sterk toe met de leeftijd. Het percentage patiënten met coronairsclerose bij aspecifieke klachten ligt in de algemene bevolking vermoedelijk (nog) lager omdat de patiënten in dit onderzoek geselecteerd waren voor hartkatheterisatie.2

In enkele andere onderzoeken werd onderzocht in hoeverre andere kenmerken van de patiënt bijdragen aan de kans dat pijn op de borst berust op een coronaire hartziekte. In het onderzoek van Pryor et al. (Duke-database) werden voorspellers voor coronaire hartziekte onderzocht bij 3627 opeenvolgende patiënten, verwezen voor hartkatheterisatie in verband met een vermoeden van coronaire hartziekte in de periode 1969-1979. Naast leeftijd, geslacht en pijntype bleken een doorgemaakt myocardinfarct, ST-T-veranderingen op het ECG, en de risicofactoren roken, hypercholesterolemie en vooral diabetes mellitus belangrijke voorspellers voor de aanwezigheid van coronairsclerose. De betekenis van deze factoren speelt vooral voor jongere (vrouwelijke) patiënten met atypische pijn.3,4 Het relatieve risico op hart- en vaatziekten is voor mannen met diabetes tweemaal en voor vrouwen met diabetes driemaal groter in vergelijking met leeftijdgenoten zonder diabetes.5

Tot slot onderzochten Sox et al. voorspellers van coronairsclerose in twee patiëntengroepen met respectievelijk een hoog en laag risico (381 patiënten verwezen voor electieve coronairangiografie (1979-1980) en 693 eerstelijnspatiënten die op een polikliniek werden gezien vanwege pijn op de borst (zelfverwijzers). Belangrijke voorspellers voor coronairsclerose waren: mannelijk geslacht, pijn veroorzaakt door inspanning, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, roken gedurende ten minste 20 pakjaren, leeftijd >60 jaar, pijn die noodzaakt tot staken van activiteiten, pijn die afzakt in rust of na toediening van nitroglycerine. De voorspellende waarde van deze factoren was lager in de eerstelijnspopulatie dan in de groep patiënten verwezen voor een coronairangiogram.6

  1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. New Engl J Med 1979;300:1350-8.
  2. Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R, et al. Angographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient sunsets (CASS). Circulation 1981;64:360-7.
  3. Pryor DB, Harrell FE, Lee KL, Califf RM, Rosati RA. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 1983;75:771-80.
  4. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org. (oktober 2002)
  5. Kannel WB; McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation 1979;59:8-13.
  6. Sox HC, Hickam DH, Marton KI, Moses L, Skeff KM, Sox CH. Using the patient's history to estimate the probability of coronary artery disease: a comparison of primary care and referral practices. Am J Med 1990;89:7-14.
TerugNoot 16:

Er bestaan geen tabellen waarin de invloed van afzonderlijke risicofactoren op het bestaan van belangrijke coronairsclerose wordt gekwantificeerd. Wel werd in de eerdergenoemde Duke-database de kans op belangrijke coronairsclerose bij patiënten zonder risicofactoren vergeleken met die van patiënten bij wie er drie risicofactoren aanwezig waren, namelijk roken, diabetes mellitus en hyperlipidemie. Het verschil in kans op belangrijke coronairsclerose bleek voor sommige patiëntengroepen aanzienlijk. Zo bleek deze kans voor mannen van 30-39 jaar met atypische AP zonder risicofactoren 8% en met drie risicofactoren 59%. Voor vrouwen van 30-39 jaar met typische AP bleken deze kansen respectievelijk 10% en 78%. Alle patiënten hadden een normaal ECG.

Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.

TerugNoot 17:

De pijn van AP is visceraal van aard. Dit betekent dat in tegenstelling tot cutane pijn de pijn niet scherp of branderig is.1 Scherpe, stekende of branderige pijn is meestal musculoskeletale of respiratoire pijn, maar sluit cardiale aandoeningen niet uit, ook al is de kans hierop klein. Belangrijk is hoe de patiënt zijn klachten beschrijft.

Wanneer de plaats met een handbreedte of met een vuist wordt aangegeven (Levin's sign) is de kans op hart- en vaatziekten groter dan wanneer de probleemzone wordt aangegeven met een vinger. In het laatste geval zal er eerder sprake zijn van pijn uitgaand van zenuwen of spieren.1,2

AP begint meestal geleidelijk en duurt enkele minuten. Een langere duur, vooral in rust, impliceert ernstige ischemie, myocardinfarct of coronairspasmen. Klachten die uren tot dagen aanhouden, passen niet bij AP. Pijn van het bewegingsapparaat is meer continu en reageert op een specifieke stimulus. Pijn van de slokdarm daarentegen kan uren aanhouden en is wisselend van intensiteit.1,3

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;1272-5.
  2. Van der Does E, Lubsen J. Acute coronary events in general practice: the Imminent Myocardial Infarction study [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1978.
  3. Knottnerus JA. De betekenis van pijn op de borst voor de diagnostiek van coronaire hartziekte en myocardinfarct. Huisarts Wet 1987;30:46-51.
TerugNoot 18:

Verschillende andere aandoeningen kunnen leiden tot (niet-acute) klachten van pijn op de borst.1,2

Het grootste deel van de aspecifieke thoracale pijn betreft myogene of aspecifieke borstkaspijn. De pijn duurt >15 minuten, zakt niet af in rust, is niet inspanningsgebonden en verergert bij bepaalde bewegingen. Een enkele maal betreft dit het syndroom van Tietze. In dat geval is de pijn gelokaliseerd in costochondrale en costosternale gewrichten, die pijnlijk zijn bij palpatie.

Nerveus-functionele klachten kunnen zich uiten als hyperventilatie in het kader van een paniekaanval waarbij vaak stekende pijn op de borst en benauwdheid kunnen optreden, soms in combinatie met tintelingen rond de mond en in de handen. Overigens kan hyperventilatie ook optreden als bijkomend verschijnsel bij angineuze klachten. Eerdere episodes van nerveus-functionele klachten en de leeftijd waarop deze klachten ontstaan, kunnen bij het stellen van de diagnose behulpzaam zijn.3-5

Oesofagitis en oesofagusspasme kunnen substernale klachten of klachten in epigastrio geven. Er bestaat een relatie met houding, eten, opboeren en/of zuurbranden. Verder zijn van belang: klachten van maag, duodenum (ulcus pepticum, gastritis) en galblaas (cholecystitis en cholelithiasis). De anamnese betreft: plaats en aard van de pijn, opboeren en/of zuurbranden, relatie met eten.

Oesofageale pijnklachten zijn soms moeilijk te onderscheiden van AP-klachten, temeer daar pijnreductie kan optreden door nitraten.1,2,6-8

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32,34-5, 1273-4.
  2. Van Weert HCPM, Bär FWHM, Grundmeijer HGLM. Pijn op de borst. Huisarts Wet 2002;45:259-64.
  3. Dammen T, Ekeberg O, Arnesen H, Friis S. The detection of panic disorder in chest pain patients. Gen Hosp Psychiatry 1999;21:323-32.
  4. Bass C, Mayou R. ABC of psychological medicine. Chest pain. BMJ 2002;325:588-91.
  5. Kuijpers PMJC, Honig A, Griez EJL, Braat SHJG, Wellens HJJ. Paniekstoornis bij patiënten met pijn op de borst en palpitaties: een onvoldoende onderkend verband. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:732-63.
  6. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153-76.
  7. Katelaris PH. Chest pain. Differentiating GIT from cardiac causes. Aust Fam Physician 2001;30:847-51.
  8. Katz PO. Approach to the patient with unexplained chest pain. Semin Gastrointest Dis 2001;12:38-45.
TerugNoot 19:

Nitraat sublinguaal kan verlichting geven van de pijnklachten ten gevolge van myocardischemie. Als de pijn na toediening van nitraat sublinguaal verdwijnt, pleit dit voor AP. Blijft de pijn bestaan, dan kan dit zowel wijzen op ernstige myocardischemie of -necrose als op een andere oorzaak van de pijn op de borst. Overigens kan retrosternale pijn veroorzaakt door slokdarmspasmen ook gunstig reageren op nitraat sublinguaal.

TerugNoot 20:

AP veroorzaakt door anemie of hyperthyreoïdie is in de literatuur casuïstisch beschreven. Bronnen waarin wordt aangegeven hoe vaak deze aandoeningen de oorzaak van AP zijn, zijn niet aangetroffen.

TerugNoot 21:

Het rust-ECG is normaal bij ten minste 50% van de patiënten met stabiele AP.1 Een normaal ECG sluit ernstige coronaire hartziekte dus niet uit.2,3 De positief en negatief voorspellende waarde zijn dus laag en voegen weinig toe aan de anamnese (tabel 1).

Veel onderzoeken naar de waarde van het ECG voor de diagnose AP kennen beperkingen voor het gebruik in de huisartsenpraktijk: zij zijn nogal eens verricht bij tweedelijnspopulaties of bij patiëntengroepen waarbij een deel van de patiënten mogelijk leed aan instabiele AP.

Hoewel de toegevoegde waarde van een rust-ECG voor de diagnose AP dus beperkt is, zijn er verschillende redenen om bij bepaalde groepen patiënten wel een rust-ECG te maken.

Het rust-ECG kan verschillende afwijkingen laten zien, zoals linkerventrikelhypertrofie, een oud myocardinfarct, ST-T-afwijkingen passend bij ischemie, een bundeltakblok of ritme- en geleidingsstoornissen. Indien een van de eerste drie afwijkingen aanwezig is, ondersteunt dit de diagnose coronairsclerose.3-5 De overige afwijkingen kunnen weliswaar bij AP voorkomen, maar hebben vaak andere cardiale oorzaken. Zij zijn echter van belang, omdat ze de beoordeelbaarheid van het ECG en de veranderingen erin bij een inspanningstest ongunstig beïnvloeden.

Daarnaast kan het rust-ECG informatie geven over de prognose. Zo kunnen uitgebreide Q-golven, passend bij een oud myocardinfarct, wijzen op verminderde linkerventrikelfunctie, hetgeen gepaard gaat met een slechtere prognose.5-7 De prognose van patiënten met stabiele AP met een normaal rust-ECG, wat duidt op een normale linkerventrikelfunctie, is goed.1,3 Toch is de waarde van het rust-ECG in de huisartsenpraktijk beperkt. Genoemde afwijkingen: linkerventrikelhypertrofie, een oud myocardinfarct, ST-T-afwijkingen passend bij ischemie, een bundeltakblok en ritme- en geleidingsstoornissen, zullen in de huisartsenpraktijk slechts in beperkte mate worden aangetroffen bij deze categorie patiënten. Bovendien is van vaak voorkomende ECG-afwijkingen, zoals aspecifieke ST-T-afwijkingen, de klinische relevantie niet altijd duidelijk.

Er is slechts één onderzoek in de huisartsenpraktijk met gegevens over het prognostische nut van een rust-ECG. Het gaat om een prospectief Nederlands onderzoek, verricht in een groepspraktijk met acht huisartsen, waarbij gedurende twee jaar alle 301 gemaakte ECG's werden beoordeeld. Hiervan werd 57% aangevraagd wegens pijn op de borst (variërend van aspecifieke pijn op de borst tot vermoeden van myocardinfarct). Bij 29% van deze patiënten hadden de bevindingen op het ECG consequenties voor het beleid in de zin van wel/geen verwijzing naar de cardioloog of verandering van de medicatie. Bij deze patiënten bleek een ECG dat als normaal was beoordeeld (likelihood-ratio 0,06) of sterk abnormaal (likelihood-ratio 13,3) een goede voorspeller voor het respectievelijk niet en wel optreden van een belangrijke cardiovasculaire gebeurtenis binnen 6 maanden.6 Bij deze groep patiënten bleek pijn op de borst op het moment van ECG-registratie niet voorspellend voor het optreden van cardiovasculaire gebeurtenissen binnen 6 maanden.6 Beperking van dit onderzoek is dat de criteria op grond waarvan de huisarts een rust-ECG aanvroeg, niet goed omschreven zijn en dat er vermoedelijk sprake is van verwijsbias.

Op grond van deze overwegingen wordt aanbevolen een rust-ECG aan te vragen bij patiënten met een grote kans op coronairsclerose omdat het rust-ECG informatie kan geven die van belang kan zijn voor de prognose.

Ook bij patiënten met een intermediaire kans op coronairsclerose, bij wie wordt overwogen een inspannings-ECG te verrichten, wordt tevoren een rust-ECG gemaakt. Dit is nodig om ECG-afwijkingen op te sporen waaruit blijkt dat een inspannings-ECG risicovol is, dan wel niet te beoordelen valt (ischemie in rust, LBTB). Overigens bleken deze ECG-afwijkingen in Zwolle, in de periode 1999-2000, bij patiënten die door hun huisarts waren verwezen voor fietsergometrie vanwege pijn op de borst, slechts bij een gering aantal patiënten voor te komen. Bij 17 van de 358 verwezen patiënten (5%) kon geen fietsproef worden verricht vanwege een afwijkend ECG in rust, bij 3 patiënten (1%) niet vanwege het tussentijds ontstaan van een ACS en bij 5 (1%) niet om andere redenen, zoals hypertensie.7

  1. Connolly DC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents of Rochester, Minnesota IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo Clin Proc 1984;59:247-50.
  2. Norell M, Lythall D, Coghlan G, Cheng A, Kushwaha S, Swan J, et al. Limited value of the resting electrocardiogram in assessing patients with recent onset chest pain: lessons from a chest pain clinic. Br Heart J 1992;67:53-6.
  3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org
  4. Humphries JO, Kuller L, Ross RS, Friesinger GC, Page EE. Natural history of ischemic heart disease in relation to arteriographic findings. A twelve year study of 224 patients. Circulation 1974;49:489-497.
  5. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criterai for left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;81:815-20.
  6. FH Rutten, AGH Kessels, Willems FF, Hoes AW. Is elektrocardiografie in de huisartspraktijk nuttig? Huisarts Wet 2001;44:477-81.
  7. De Kluiver EP. Effecten van vrije toegang van de huisarts tot niet-invasief cardiaal functie-onderzoek [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2003.
TerugNoot 22:

Aanvullend onderzoek kan achterwege worden gelaten als de uitslag ervan niet van invloed is op de (waarschijnlijkheids)diagnose en het beleid niet verandert. Aanvullend onderzoek is doorgaans het meest zinvol als de voorafkans op de aanwezigheid van een aandoening op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek in de buurt ligt van de 50%.1

  1. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med 1980;302:1109-17.
TerugNoot 23:

Ook het inspannings-ECG is vooral van diagnostische waarde bij patiënten met een intermediaire voorafkans op obstructief coronairlijden. In dat geval heeft de uitslag van de test het meeste effect op de post-testwaarschijnlijkheid van obstructief coronairlijden.

Het inspannings-ECG als test voor het vaststellen van obstructief coronairlijden heeft volgens een grote meta-analyse van 147 onderzoeken met 24.047 patiënten een sensitiviteit van 68% (SD 16%) en een specificiteit van 77% (SD 17%).1,2 Hoewel de cijfers uit dit onderzoek veel worden gebruikt, zijn er enkele kanttekeningen bij te maken. Er zijn namelijk slechts enkele onderzoeken waarbij getracht werd work-up bias te vermijden.1 Work-up bias slaat op het gegeven dat de meeste gerapporteerde onderzoeken gaan over patiënten bij wie de resultaten van de test werden gebruikt om vast te stellen wie geïncludeerd zou moeten worden en wie niet. In dit specifieke geval betekent het dat work-up bias vermeden wordt indien niet alleen patiënten met een positief inspannings-ECG verwezen worden voor een angiogram - de gouden standaard test om de mate van coronairlijden vast te stellen - maar alle in het onderzoek geïncludeerde patiënten. Work-up bias leidt in de regel tot een overschatting van de sensitiviteit: alle positieven op de gouden standaard (coronairangiografie) hebben immers ook een positieve indextest (inspannings-ECG).

Drie onderzoeken zonder work-up bias waarin obstructief coronairlijden werd vastgesteld bij >1 mm horizontale of aflopende ST-depressie op het inspannings-ECG, rapporteren een lagere sensitiviteit.3-5 Morise onderzocht in een retrospectieve analyse de gegevens van 4467 patiënten (2824 mannen en 1643 vrouwen), van wie er 788 naast een inspannings-ECG ook angiografie ondergingen. De patiënten werden onderzocht tussen 1981 en 1990 in een universiteitskliniek en een medisch centrum. Obstructief coronairlijden werd gedefinieerd als een vernauwing van ten minste 50% van minimaal 1 vat en was aanwezig bij 318 van de 504 mannen (55%) en 119 van de 284 vrouwen (42%). In de groep zonder work-up bias was de sensitiviteit van een inspannings-ECG voor mannen 40%, de specificiteit 96%; voor vrouwen waren deze waarden respectievelijk 33 en 89%.3 Delcampo vond bij 250 patiënten, gezien in 2 poliklinieken in de VS, die allen een inspannings-ECG en angiografie ondergingen een sensitiviteit van 51% en specificiteit van 90%. Van de 250 patiënten had 46% obstructief coronairlijden (gedefinieerd als een occlusie van ten minste 70% van een van de grote coronaire arteriën of 50% occlusie van de linker hoofdarterie).4 Froelicher vond in een prospectief onderzoek (het QUEXTA-onderzoek), uitgevoerd tussen 1990 en 1994 bij 814 mannen met AP in 12 poliklinieken in de VS, waarden van respectievelijk 45 en 85%. In deze groep had 50% obstructief coronairlijden (vernauwing van ten minste 50% aan minimaal 1 vat).5

De sensitiviteit van het inspannings-ECG is hoger bij ouderen en bij personen met drietakslijden en lager bij jongeren en personen met eentaksvaatlijden. De specificiteit van de test neemt af bij hartklepgebreken, linkerventrikelhypertrofie, ST-depressie in rust en digoxinegebruik.1 Bij vrouwen is de sensitiviteit van de test gemiddeld lager dan bij mannen en mogelijk ook de specificiteit.1,6 De voorspellende waarde van de test is bij vrouwen dus, mede door de lagere prevalentie van coronairlijden bij (vooral jongere) vrouwen, lager dan bij mannen.

Indien het inspannings-ECG wordt gebruikt bij alle patiënten die met klachten komen die kunnen wijzen op coronairlijden in plaats uitsluitend de groep naar de cardioloog verwezen patiënten, zal de positiefvoorspellende waarde vermoedelijk lager zijn vanwege de lagere prevalentie van coronairlijden in deze populatie.

Het inspannings-ECG is een onderzoek met een laag risico. Myocardinfarct en overlijden treden op bij ongeveer 1 per 2500 gevallen.1,7

Voor de diagnostiek van AP biedt de anamnese dus in vrijwel alle gevallen de belangrijkste informatie. Bij twijfel kan inspanningscardiografie aanvullende diagnostische informatie geven, mits rekening gehouden wordt met de beperkingen van het onderzoek.8)

  1. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 2002;106:1883-92.
  2. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989;80:87-98.
  3. Morise AP, Diamond GA. Comparison of the sensitivity and specificity of exercise electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women. Am Heart J 1995;130:741-7.
  4. DelCampo J, Do D, Umann T, McGowan V, Froning J, Froelicher VF. Comparison of computerized and standard visual criteria of exercise ECG for diagnosis of coronary artery disease. Ann Non-Invasive Electrocardiography 1996;1:430-42.
  5. Froelicher VF, Lehmann KG, Thomas R, Goldman S, Morrison D, Edson R, et al. The electrocardiographic exercise test in a population with reduced workup bias: diagnostic performance, computerized interpretation, and multivariable prediction. Veterans Affairs Cooperative Study in Health Services (QUEXTA) Study Group. Quantitative Exercise Testing and Angiography. Ann Intern Med 1998;128:965-74.
  6. Kwok Y, Kim C, Grady D, Segal M, Reberg R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1999;83:660-6.
  7. Gibbons LW, Mitchell TL, Gonzalez V. The safety of exercise testing. Prim Care 1994;21:611-29.
  8. Laarman GJ, De Feyter PJ, Deckers JW, Ascoop CAP. Kanttekeningen bij het gebruik van inspanningselektrocardiografie voor de opsporing van kransvatafwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:366-70.
TerugNoot 24:

In Zwolle werd in 1999-2000 een project opgezet om de mogelijkheid van de huisarts tot vrije toegang tot niet-invasief cardiaal functieonderzoek te onderzoeken. De kwaliteit van de geboden zorg werd gewaarborgd door naast de vrije toegang tevens regelmatige feedbackbesprekingen tussen groepen huisartsen en de cardioloog te houden. Patiënten die de huisarts voor nadere diagnostiek wilde verwijzen naar de cardioloog in verband met onder andere pijn op de borst werden gerandomiseerd in twee groepen: de experimentgroep, die het functieonderzoek kreeg via vrije toegang op verzoek van de huisarts, en de controlegroep, die gangbare zorg ontving en dus werd verwezen naar de cardioloog. Patiënten met instabiele AP of vermoeden van een myocardinfarct werden uitgesloten van het onderzoek.

Het project bleek veilig en leidde ertoe dat minder patiënten werden verwezen naar de cardioloog. In de experimentgroep (n=358, 44% vrouwen, gemiddelde leeftijd 56 jaar, typische AP 21%, mogelijk AP 54%, aspecifieke pijn op de borst 25%) en de controlegroep (n=353) werd bij 20% door de cardioloog de diagnose coronairlijden gesteld. In de experimentele groep waren er 49 fietsproeven positief (14,7%). Van deze groep kwamen 26 patiënten in aanmerking voor invasieve coronaire behandeling. In de controlegroep waren 29 fietsproeven positief voor ischemie (10,4%), resulterend in 9 coronaire interventies.1

Het is dus verantwoord een inspannings-ECG te laten verrichten via vrije toegang, mits wordt voldaan aan de randvoorwaarden.

  1. De Kluiver EP. Effecten van vrije toegang van de huisarts tot niet-invasief cardiaal functieonderzoek [Proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 2003.
TerugNoot 25:

Contra-indicaties om een inspannings-ECG te laten uitvoeren zijn onder meer: acuut myocardinfarct, alle vormen van instabiele AP, manifest hartfalen, acute myocarditis, recente pulmonale embolie of trombose, ernstige aortaklepstenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hypertensie (systolisch >200 mmHg of diastolisch >110 mmHg), lichamelijke of geestelijke handicaps waardoor inspanning niet (goed) mogelijk is.1,2

Daarnaast zijn afwijkingen op het ECG, zoals ischemie in rust of een linker bundeltakblok, reden geen inspannings-ECG te verrichten. Deze afwijkingen belemmeren een goede beoordeling van veranderingen van het ST-T-segment tijdens de inspanningstest.

Indien een inspannings-ECG niet mogelijk is, is een thalliumscintigrafie een goed alternatief. Voor dit onderzoek is verwijzing naar de cardioloog noodzakelijk. Een thalliumscintigrafie kan ook worden aangevraagd indien de uitslag van het inspannings-ECG niet conclusief is, bijvoorbeeld omdat de maximale hartfrequentie niet werd bereikt; met name bij vrouwen kan dit aanvullende informatie opleveren.

  1. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 2002;106:1883-92. www.acc.org
  2. Commissie aanvullende diagnostiek. Diagnostisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003:1064-5.
TerugNoot 26:

De werkgroep is van mening dat het wenselijk is dat de huisarts de cardioloog informeert over leeftijd, geslacht, exacte klachten, risicofactoren, (cardiale) voorgeschiedenis, medicatie, pols, bloeddruk en de aanwezigheid van een systolische souffle. De cardioloog op zijn beurt informeert de huisarts over de resultaten van het inspannings-ECG. Van belang zijn de ECG-veranderingen tijdens en direct na de test, maar ook het al dan niet optreden van (angineuze) klachten tijdens de test (vooral indien de klachten reden waren de fietsproef te beëindigen), de inspanningscapaciteit en de respons van pols en bloeddruk op de lichamelijke inspanning. Een inspannings-ECG wordt meestal positief bevonden indien er gedurende of na de inspanning >1 mm horizontale of aflopende ST-segmentdepressie optreedt of >1 mm ST-segmentelevatie aan het eind van het QRS-complex.

De kans op belangrijke coronairsclerose op grond van leeftijd, geslacht, aard van de pijn en mate van ST-segmentdepressie geïnduceerd door een inspannings-ECG kan worden afgelezen in tabel 2.1 Het verdere beleid wordt bepaald aan de hand van de achterafkans op coronairsclerose en niet op grond van het feit of de test positief of negatief was. Het verdient aanbeveling op regionaal niveau onderlinge afspraken te maken over de wijze van verwijzen en rapporteren. Regionaal wordt tevens afgesproken welke patiënten vervolgens in aanmerking komen voor behandeling door de huisarts en welke verwezen worden naar de cardioloog, waarbij ook de verantwoordelijkheden voor interpretatie van en beleid op grond van het inspannings-ECG worden afgebakend.

Tot slot is het van belang bij de interpretatie van de uitslag van het ECG en inspannings-ECG dat het resultaat de kans op het bestaan van relevante coronairsclerose, zoals die bepaald kan worden aan de hand van leeftijd, geslacht en klachten, kan wijzigen, maar dat deze nooit 0 of 100% wordt.

  1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. New Engl J Med 1979;300:1350-8.

Tabel 2 Achterafkans op belangrijke coronairsclerose gebaseerd op leeftijd, geslacht, aard van de pijn en mate van ST-segmentdepressie geïnduceerd door een inspannings-ECG (in procenten)

Leeftijd (jaren) ST-depressie (mV) Symptoomloos Aspecifieke pijn Atypische AP Typische AP
  manvrouwmanvrouwmanvrouwmanvrouw
30-390,00-0,04<1<11<161257
 0,05-0,0924512146824
 0,10-0,144<11023898342
 0,15-0,197119355159159
 0,20-0,2418339876339679
 >0,254311682492639993
          
40-490,00-0,041<1411636122
 0,05-0,095113344128653
 0,10-0,1411226664259472
 0,15-0,19204411178399784
 0,20-0,243910652491639993
 >0,25692887539786>9998
          
50-590,00-0,04216225107347
 0,05-0,099320857319178
 0,10-0,14197371675509689
 0,15-0,193112532886679894
 0,20-0,245427755094849998
 >0,25815691789895>9999
          
60-690,00-0,04328532217969
 0,05-0,09117261765529490
 0,10-0,142315453381729795
 0,15-0,193725624989839998
 0,20-0,246147817296939999
 >0,25857694909998>9999
TerugNoot 27:

Over algemene bewegingsadviezen en werkhervatting is geen onderzoek aangetroffen. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensusafspraken.1,2

  1. Consensus hart- en vaatziekten en sportbeoefening. Resultaat van een consensusbijeenkomst gehouden op 25 november 1988 te Amersfoort. Oosterbeek: NISGZ/NHS/CBO, 1988.
  2. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;1272-5.
TerugNoot 28:

Seksuele activiteit is wat betreft inspanning vergelijkbaar met tuinieren, stevig wandelen, een bed opmaken of schrobben.1) Eventueel kan voor het vrijen een nitraat sublinguaal worden genomen. De kans dat de patiënt tijdens het vrijen een hartinfarct krijgt, is erg klein.2)

Mannen met AP kunnen overigens last hebben van erectiele disfunctie ten gevolge van vaatlijden, maar ook ten gevolge van medicatie.

  1. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81.
  2. Muller JE, Mittleman A, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996;275:1405-9.
TerugNoot 29:

Bij onderzoek naar 'leefstijl'-risicofactoren gaat het om primaire preventie, dus bij mensen zonder manifeste coronairsclerose. De aanpak van risicofactoren bij patiënten met AP heeft vermoedelijk ook een gunstig effect op de progressie van de coronairsclerose.

TerugNoot 30:

Roken is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Stoppen met roken geeft van de niet-medicamenteuze maatregelen veruit de belangrijkste risicodaling.1,2

De huisarts kan stoppen met roken beïnvloeden met de minimale interventiestrategie, beschreven in het NHG-DKB-cahier 'Stoppen met roken'.3 De huisarts kan daarbij eventueel gebruikmaken van nicotinevervangers of andere ondersteunende medicatie.

  1. Doll R, Peto R, Wheatly K, Gray R. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. BMJ 1994;309:901-11.
  2. Kawachi I, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC, Manson JE, Rosner B, et al. Smoking cessation and time course of decreased risks of coronary heart disease in middle-aged women. Arch Intern Med 1994;154:169-75.
  3. NHG-DKB-Stoppen met roken-cahier. Utrecht: NHG, 2000.
TerugNoot 31:

Er zijn sterke aanwijzingen dat inactiviteit een afzonderlijke risicofactor is voor AP. Het RIVM schat op basis van gegevens over cohorten het attributieve risico van een inactieve levensstijl voor de kans om hart- en vaatziekten te krijgen voor de leeftijdscategorie van 20 tot 59 jaar op 23% en vanaf het 60ste jaar op 31% voor mannen en 40% voor vrouwen.1 In een recent overzichtsartikel wordt beschreven dat geregelde lichaamsbeweging de cardiovasculaire morbiditeit en de totale sterftekans over perioden van 14 tot 21 jaar met gemiddeld 47% kan doen verminderen. De auteurs concluderen dat het gunstige effect van alledaagse lichamelijke activiteit zo overtuigend is aangetoond dat er geen plaats meer is voor vrijblijvende adviezen op dit punt.2 Voor een inspanningsadvies pleit ook dat dit het functioneren van het hart- en vaatstelsel in zijn algemeenheid ten goede komt.

Een activiteitenprogramma heeft een gunstige invloed op het beloop van AP. Training verlaagt de hartfrequentie en de bloeddruk waardoor de zuurstofvraag van het myocard bij belasting relatief afneemt.3,4 Ook bevordert inspanning het vermogen tot vasodilatatie van het myocard.5

Hoewel lichamelijke activiteit, zoals wandelen, is aan te bevelen, zijn isometrische activiteiten, zoals gewichtheffen, minder gunstig; ook plotselinge uitbarstingen van activiteit na een lange periode van rust, direct na de maaltijd, of in koud weer kunnen beter worden vermeden.6

Concluderend zijn er veel aanwijzingen dat geregelde lichamelijke activiteit resulteert in vermindering van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, al is dit niet aangetoond in RCT's.

  1. Ruwaards D, Kramers PGN, redactie. Volksgezondheid toekomstverkenning 1997. De som der delen. Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
  2. Birkenhager WH, De Leeuw PW. Survival of the fittest: invloed van geregelde lichaamsbeweging op gezondheid en levensverwachting. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1479-82.
  3. Todd IC, Ballentine D. Antianginal efficacy of exercise training: a comparison with beta-blockade. Br Heart J 1990;64:14-9.
  4. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.
  5. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2000;342:454-9.
  6. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1286.
TerugNoot 32:

In de Nurses Health Study, waarbij 84.129 verpleegkundigen van 30-55 jaar gedurende 14 jaar werden gevolgd, bleek 82% van de kans op coronaire hartziekten toegeschreven te kunnen worden aan leefstijl- en voedingsfactoren. Een gezonde leefstijl werd gedefinieerd als niet-roken, matige tot stevige lichamelijke activiteit gedurende ten minste 30 minuten per dag, matige alcoholconsumptie en een ideaal gewicht (QI <25).1. De actuele inzichten omtrent gezonde voeding zijn in 2015 geformuleerd door de Gezondheidsraad2 en te raadplegen op www.gr.nl. Gelijkluidende informatie is te vinden op www.voedingscentrum.nl.

  1. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22.
  2. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag Gezondheidsraad 2015; publicatienr. 2015/24. https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201524_richtlijnen_go....
TerugNoot 33:

Obesitas (Quetelet-index >30) is een onafhankelijke risicofactor voor hart- en vaatziektenen diabetes mellitus.1 Ook bij overgewicht (Quetelet-index 25-29) is het risico op deze aandoeningen toegenomen. Streven naar een blijvende gewichtsreductie van 10%-15% in een periode van circa 6 maanden is een reële doelstelling uit oogpunt van gewichtbeheersing. Het levert voor de patiënt gezondheidswinst op, in de zin van afname van het gewicht, of preventie van verdere toename van het gewicht, en geeft verbetering van het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten.2,3 Als de gewichtsafname succesvol is, kan de patiënt proberen verder af te vallen.2,3

  1. Hubert HB, Feinleib M, Mc Namara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26 year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983;67:968-77.
  2. Gezondheidsraad. Overgewicht en obesitas. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/07.
  3. Mathus-Vliegen EMH. Voeding en gezondheid - streefgewicht bij obesitas niet realistisch; wel gezondheidswinst door matige stabiele gewichtsreductie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1168-72.
TerugNoot 34:

De werkgroep adviseert om patiënten die voor een diagnostisch inspannings-ECG worden verwezen (intermediair risico) niet al voor de test te laten starten met een bètablokker. Als ten gevolge van de bètablokkade onvoldoende respons van de hartslag op de inspanning optreedt, is de diagnostische waarde van de test verminderd.

De werkgroep is van mening dat patiënten die al langdurig bètablokkers gebruiken, vanwege bijvoorbeeld hypertensie, het gebruik hiervan beter kunnen voortzetten indien zij worden verwezen voor een diagnostisch inspannings-ECG. De kans op een niet-conclusieve testuitslag weegt niet op tegen het risico van het staken van de bètablokker bij deze categorie patiënten. Plotseling stoppen van bètablokkers bij patiënten met een ischemische hartaandoening kan een rebound-tachycardie en daardoor verergering van AP, een myocardinfarct en zelfs plotselinge dood veroorzaken.1

  1. Psaty BM, Koepsell TD, Wagner EH, LoGerfo JP, Inui TS. The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. JAMA 1990;263:1653-7.
TerugNoot 35:

De werkzaamheid van de verkrijgbare nitraten verschilt niet. Vanwege houdbaarheid en prijs gaat de voorkeur licht uit naar isosorbidedinitraat. Nitroglycerinespray is een goed alternatief.

TerugNoot 36:

Bijwerkingen van nitraten zijn: een tintelend gevoel onder de tong, hoofdpijn en een rood gezicht en verder duizeligheid, hypotensie en hartkloppingen.

TerugNoot 37:

Sildenafil versterkt het hypotensief vermogen van nitraten. Dit heeft mogelijk bij enkele patiënten die sildenafil gebruikten tot de dood geleid. Het Farmacotherapeutisch kompas vermeldt dat gebruik van sildenafil is gecontraïndiceerd bij patiënten die nitraten gebruiken.1

Amerikaanse experts geven ook in een consensusdocument aan dat bij patiënten die langwerkende nitraten gebruiken sildenafil (of een vergelijkbaar preparaat) absoluut is gecontraïndiceerd.2

Omdat de exacte tijd die moet verstrijken tussen inname van een nitraat en inname van sildenafil en vice versa niet bekend is, is het beleid bij patiënten die incidenteel kortwerkende nitraten gebruiken minder eenduidig. De experts geven aan sildenafil niet te gebruiken binnen 24uur nadat een nitraat is gebruikt, en ook geen nitraat te gebruiken binnen 24 uur na inname van sildenafil. Toch raden zij ook bij patiënten met milde inspanningsgebonden angina pectoris gebruik van sildenafil af. Op grond van deze overwegingen adviseert de werkgroep geen sildenafil, of vergelijkbare preparaten zoals tadafil en vardefil, voor te schrijven aan patiënten die nitraten gebruiken en geen nitraten aan patiënten die sildenafil of vergelijkbare preparaten nemen.

  1. Commissie Farmaceutische hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003:356-9;548.
  2. Cheitlin MD, Hutter AM Jr, Brindis RG, Ganz P, Kaul S, Russell RO Jr, et al. ACC/AHA expert consensus document. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1999;33:273-82.
TerugNoot 38:

De aanbeveling om met onderhoudsbehandeling te starten bij twee of meer aanvallen angina pectoris per week berust op consensus binnen de werkgroep.

TerugNoot 39:

Bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten zijn effectief ter vermindering van de klachten en ischemie bij (stabiele) AP.1,2 Bètablokkers geven een vermindering van de hartfrequentie en daling van de bloeddruk en doen de inspanningstolerantie toenemen. Door bètablokkers worden aanvallen van AP en 'stille' ischemie voorkomen, of nemen de frequentie, duur en ernst ervan af. Nitraten werken voornamelijk door vermindering van het veneuze aanbod van het hart. Dit leidt tot verminderde zuurstofbehoefte van het myocard. Daarnaast geven nitraten dilatatie van de coronairvaten. Calciumblokkers geven verbetering van de coronaire doorbloeding door vermindering van de vaatwandtonus van de coronairarteriën en vermindering van de perifere vaatweerstand. Ook voor calciumantagonisten geldt dat ze de inspanningstolerantie en de tijd tot ischemie doen toenemen, en de aanvalsfrequentie verlagen. Voor de indicatie angina pectoris worden met name diltiazem en verapamil gebruikt.

Een meta-analyse van onderzoeken (RCT's en cross-overonderzoeken) vergeleek het effect tussen bètablokkers, calciumantagonisten en langwerkende nitraten bij de behandeling van stabiele AP.

Er was geen significant verschil in sterfte tussen behandeling met bètablokkers of calciumantagonisten (OR 0,97; 95%-BI 0,67-1,38). Behandeling met bètablokkers gaf vergeleken met calciumantagonisten minder episodes van AP per week (OR 0,31; 95%-BI 0,00-0,62). Bètablokkers werden minder vaak gestaakt vanwege bijwerkingen dan calciumantagonisten. Er was geen verschil in de tijd tot ischemie (ST-depressie) optrad of in de inspanningsduur bij behandeling met bètablokkers vergeleken met calciumantagonisten

Patiënten die langwerkende nitraten gebruikten, gebruikten iets vaker een nitraat als aanvalsbehandeling dan patiënten met een bètablokker. Het aantal vergelijkende onderzoeken van nitraten versus bètablokkers en nitraten versus calciumantagonisten was echter te klein om gefundeerde uitspraken over verschil in werkzaamheid te kunnen doen.3

Overigens is van bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten geen gunstig effect aangetoond op de mortaliteit van patiënten met stabiele AP.1,2

Op grond van bovengenoemde gegevens blijven bètablokkers de middelen van eerste keus bij de behandeling van stabiele AP. Deze keus wordt mede ingegeven vanwege het gunstig effect dat bètablokkers hebben op de mortaliteit van patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, en de theoretische mogelijkheid dat dit gunstige effect ook bij patiënten met stabiele AP wordt bereikt.2,4,5

  1. Thadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol 1999;14:349-58.
  2. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.
  3. Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee BK, et al. Meta-analysis of trials comparing B-blokkers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36.
  4. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta Blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-7.
  5. Soriano JB, Hoes AW, Meems L, Grobbee DE. Increased survival with beta-blockers: importance of ancillary properties. Prog Cardiovasc Dis 1997;39:445-56.
TerugNoot 40:

Bètablokkers verschillen onderling niet in werkzaamheid bij patiënten met (stabiele) AP zonder comorbiditeit. Voor een optimaal effect bij AP is een gelijkmatige en continue bloedspiegel nodig. De voorkeur gaat uit naar lipofiele bèta-1-selectieve middelen, zoals metoprolol, liefst in de vorm van langwerkende preparaten en preparaten met gereguleerde afgifte.1,2

Wanneer patiënten met een ischemische hartaandoening het gebruik van bètablokkers plotseling stoppen kan dit een rebound-tachycardie en daardoor verergering van AP, een myocardinfarct en zelfs plotselinge dood veroorzaken. De medicatie dient dus, indien nodig, over een periode van tien tot veertien dagen te worden afgebouwd.3

  1. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.
  2. Soriano JB, Hoes AW, Meems L, Grobbee DE. Increased survival with beta-blockers: importance of ancillary properties. Prog Cardiovasc Dis 1997;39:445-56.
  3. Psaty BM, Koepsell TD, Wagner EH, LoGerfo JP, Inui TS. The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. JAMA 1990;263:1653-7.
TerugNoot 41:

Uit twee recente meta-analyses (dubbelpublicaties) blijkt dat selectieve bètablokkers zonder bezwaar kunnen worden voorgeschreven aan patiënten met licht tot matig ernstig astma of COPD.1,2 Bijwerkingen van bètablokkers kunnen zijn - bij daarvoor gevoelige personen -: provocatie van astma-aanvallen, acuut hartfalen (bij patiënten met latent hartfalen of neiging tot hartfalen, bijvoorbeeld ten gevolge van langdurig slecht ingestelde hypertensie of een myocardinfarct in de voorgeschiedenis, zie NHG-Standaard Hartfalen), geleidingsstoornissen en verslechterde perifere circulatie. Erectiele disfunctie ten gevolge van bètablokkers treedt weinig op.3

Bètablokkers hebben overigens wel een rol bij de behandeling van chronisch hartfalen. De behandeling dient dan echter met een lage(re) dosis te worden gestart en geleidelijk aan op geleide van klachten en klinisch beeld te worden aangepast (zie noot 42).

  1. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002;137:715-25.
  2. Salpeter SS, Ormiston T, Salpeter E, Poole P, Cates C. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
  3. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, Sedrakyan A, Curtis JP, Krumholz HM. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 2002;288:351-7.
TerugNoot 42:

Bij patiënten met licht, matig of ernstig stabiel chronisch hartfalen is aangetoond dat toevoeging van een bètablokker (carvedilol, bisoprolol en metoprolol) aan diuretica en ACE-remmers een gunstig effect kan hebben op de mortaliteit en morbiditeit. Toevoeging van een bètablokker bij een patiënt met hartfalen dient echter zeer geleidelijk te gebeuren met frequente controles gedurende drie maanden. Omdat tevens beoordeling door de cardioloog gewenst is om na te gaan of revascularisatie de klachten en prognose van patiënt gunstig kan beïnvloeden, wordt aanbevolen patiënten met hartfalen dat gecompliceerd wordt door AP te verwijzen.1

  1. Geijer RMM, Walma EP. Medicamenteuze behandeling van hartfalen. Een herwaardering van bètablokkers, spironolacton en digoxine. Huisarts Wet 2000;43:163-6.
TerugNoot 43:

Er is geen hoogwaardig onderzoek waaruit blijkt dat aan nitraten dan wel calciumantagonisten de voorkeur moet worden gegeven als monotherapie bij de behandeling van AP. Nitraten hebben als voordeel dat er veel ervaring mee is opgedaan en dat ze goedkoop zijn. Nadeel van nitraten is dat er geen 24-uursprofylaxe mee bereikt kan worden; vanwege het ontstaan van nitraattolerantie wordt een nitraatarm interval van 8-12 uur, bij voorkeur 's nachts, aanbevolen. Nitraattolerantie is het verschijnsel dat bij gelijkblijvende concentratie van nitraten in het bloed het vaatverwijdende effect na 6-8 uur vermindert. De oorzaak is niet bekend.

Met calciumantagonisten is 24-uursprofylaxe wél te realiseren indien een preparaat met vertraagde afgifte wordt gebruikt.

De werkgroep acht op grond van de beschikbare gegevens beide preparaten gelijkwaardig wat betreft werkzaamheid, maar heeft op grond van prijs en ervaring een lichte voorkeur voor nitraten.

TerugNoot 44:

Nitraten zijn werkzaam bij de aanvalsbehandeling en de onderhoudsbehandeling van AP.1,2 Zij geven verlichting van de klachten en verbetering van de inspanningsduur. Er is geen effect op de mortaliteit.3)Alle langwerkende nitraten, zoals isosorbidemono- of dinitraat, zijn even effectief. Gebruik van pleisters biedt geen voordelen. Bij alle preparaten dient wel een voldoende nitraatvrij interval in acht te worden genomen.1,4 Bij het gebruik van nitraten voor aanvalsbehandeling speelt nitraattolerantie geen rol.5

Bijwerkingen (zie eerder) zijn dosisafhankelijk en nemen na enige tijd af.

De nitroglycerinespray is wat betreft werkzaamheid vergelijkbaar met de sublinguale tablet isosorbidedinitraat en werkt mogelijk sneller.6

Een nieuw preparaat in de groep nitraten is nicorandil: een kaliumkanaalopener. Door toename van de uitstroom van kaliumionen uit de gladde spiercellen ontstaat er een hyperpolarisatie van de celmembraan. Daardoor neemt de calciumuitstroom toe, hetgeen gepaard gaat met arteriële en coronaire vaatverwijding. Met nicorandil is weinig ervaring opgedaan. Tot nu toe lijken de bijwerkingen, contra-indicaties en interacties vergelijkbaar met die van de nitraten. In een RCT werden 5126 patiënten met stabiele AP die reeds behandeld werden met bètablokkers (57%), calciumantagonisten (55%), langwerkende nitraten (87%) of combinaties daarvan at random verdeeld over een interventiegroep en een controlegroep die respectievelijk tweemaal daags 20 mg nicorandil en placebo aan de medicatie kregen toegevoegd.

Het gecombineerde primaire eindpunt bestond uit sterfte ten gevolge van coronaire hartziekte, niet-fataal acuut myocardinfarct, of niet geplande ziekenhuisopname vanwege pijn op de borst. Na anderhalf jaar bleek het gecombineerde eindpunt bij 15,5% van de patiënten in de placebogroep te zijn opgetreden, tegenover 13,1% in de nicorandilgroep , hetgeen significant verschilde (hazard ratio 0,83, 95%-BI 0,72-0,97; p=0,014). De totale sterfte verschilde niet tussen beide groepen. Antiangineuze behandeling met nicorandil bij patiënten met stabiele angina leidde daarmee tot een reductie in het optreden van coronaire gebeurtenissenten opzichte van placebo.7

Vanwege de geringe ervaring met het middel is er voor nicorandil vooralsnog geen plaats in de huisartsenpraktijk.

  1. Parker JD, Parker JO. Nitrate therapy for stable angina pectoris. N Engl J Med 1998;338:520-31.
  2. Van Wijngaarden J, Van Veldhuisen DJ, De Graeff PA. De behandeling van angina pectoris met nitraten. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:819-22.
  3. Rutherford JD. Pharmacologic management of angina and acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993;72:16C-20C.
  4. Commissie Farmaceutische hulp van het College voor zorgverzekeringen.Farmacotherapeutisch kompas 2003. College voor zorgverzekeringen 2003:356-9;334-6.
  5. Silber S. Nitrates: why and how should they be used today? Current status of the clinical usefulness of nitroglycerin, isosorbide dinitrate and isosorbide-5-mononitrate. Eur J Clin Pharmacol 1990;38 suppl 1:35-51.5.
  6. Glyceryl trinitrate for angina: tablet or spray. Drug Ther Bull 1992;30:93-5.
  7. IONA Study group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;359:1269-75.
TerugNoot 45:

Van de calciumantagonisten geeft vooral diltiazem verwijding van de coronairvaten. Het heeft weinig invloed op de contractiliteit van het myocard en de minste bijwerkingen. Daarnaast verlagen diltiazem en verapamil de hartfrequentie, waardoor de zuurstofbehoefte van het myocard afneemt. Diltiazem, en vooral verapamil, zijn daarom minder geschikt voor combinatie met bètablokkers.1-5

  1. Temkin LP. High dose monotherapy and combination therapy with calcium channel blockers for angina. A comprehensive review of the literature. Am J Med 1989;86(IA):23-7.
  2. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.
  3. Cleophas TJ, Van der Sluijs J, Van der Vring JA, Daniels MC, Holwerda KJ, Withagen AJ, et al. Combination of calcium channel blockers and beta-blockers for patients with exercise-induced angina pectoris: beneficial effect of calcium channel blockers largely determined by their effect on heart rate. J Clin Pharmacol 1999;39:738-46.
  4. Commissie Farmaceutische hulp van het College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2003. College voor zorgverzekeringen 2003:356-9;313.
  5. Abernethy DR, Schwartz JB. Calcium-antagonist drugs. N Engl J Med 1999;341:1447-57.
TerugNoot 46:

Bijwerkingen van calciumantagonisten zijn: hoofdpijn, flushing, hypotensie, duizeligheid, bradycardie, geleidingsstoornissen en maagdarmklachten.

TerugNoot 47:

Als continue angineuze profylaxe is geïndiceerd bij het falen van monotherapie is de combinatie van nitraten en bètablokkers aangewezen. De bètablokker zorgt voor 24-uursbescherming, indien gebruik wordt gemaakt van een middel met een lange halfwaardetijd of een preparaat met vertraagde afgifte. Nitraten kunnen mogelijk een tegenwicht bieden tegen de negatief inotrope werking van de bètablokkers.1 Voordelen van de combinatie nitraten en calciumantagonisten zijn niet aangetoond.1 De combinatie bètablokker en diltiazem of verapamil geeft kans op sinusbradycardie, AV-blok en hartfalen. Indien besloten wordt een bètablokker te combineren met een calciumantagonist, kan het beste worden gekozen voor een langwerkend dihydropyridine (bijvoorbeeld nifedipine).2,3 Behandeling met drie middelen (bètablokker, nitraat en calciumantagonist) (triple-therapie) is wijdverbreid, maar aanvechtbaar; er is geen voordeel van aangetoond.1,4,5

Als combinatiebehandeling niet of onvoldoende effectief is, is coronairangiografie en eventuele behandeling met ballonangioplastiek, stentimplantatie of coronaire-bypasschirurgie aangewezen.

  1. Thadani U. Treatment of stable angina. Curr Opin Cardiol 1999;14:349-58.
  2. Challenor VF, Waller BG, George CF. Beta-adrenoceptor antagonists plus nifedipine in the treatment of chronic stable angina pectoris. Cardiovasc Drug Ther 1989;3 suppl 1:275-85.
  3. Strauss WE, Parisi AF. Combined use of calcium-channel and beta-adrenergic blockers for the treatment of chronic stable angina. Rationale, efficacy and adverse effects. Ann Int Med 1988;109:570-81.
  4. Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate in combination with atenolol in stable angina. Lancet 1991;338:1036-9.
  5. Asirvatham S, Sebastian C, Thadani U. Choosing the most appropriate treatment for stable angina. Safety considerations. Drug Saf 1998;19:23-44.
TerugNoot 48:

Acetylsalicylzuur heeft een antitrombotisch effect door remming van cyclo-oxygenase en synthese van tromboxaan-A2 in de trombocyt. Het nut van acetylsalicylzuur is aangetoond bij patiënten met coronairlijden, waaronder stabiele en IAP.

In een meta-analyse werden in een subgroep patiënten met stabiele AP (n=2920 uit 7 trials) trombocytenaggregatieremmers (75-325 mg/dag) vergeleken met elkaar en met placebo. De relatieve risicoreductie voor een vasculaire gebeurtenis (myocardinfarct, CVA of overlijden) was 33% (SE 9%).1 Bij de subgroep patiënten met IAP (n=5031 uit 12 trials) bleek de relatieve-risicoreductie voor een vasculaire gebeurtenis in deze meta-analyse 46% (SE 7%). De absolute risicoreductie voor hoogrisicopatiënten, waaronder degenen met stabiele en instabiele AP, die gedurende 22 maanden behandeld werden met een trombocytenaggregatieremmer, is in deze meta-analyse 22 (SE 3) per 1000 patiënten (NNT 45 voor 22 maanden behandeling).1,2

Clopidogrel kan worden gebruikt als er een allergie bestaat voor acetylsalicylzuur of wanneer acetylsalicylzuur is gecontraïndiceerd.2

  1. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
  2. Verheugt FWA. Preventie en behandeling van coronaire trombose met bloedplaatjesaggregatieremmers. Gebu 2002;36:133-40.
TerugNoot 49:

De cardioloog heeft de beschikking over meer diagnostische faciliteiten, zowel non-invasief als invasief. Bij patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, bij wie een inspannings-ECG niet mogelijk is, kan de cardioloog onder meer een stresstest met beeldvormende technieken (thalliumscan) of stressechocardiografie uitvoeren.1

Coronairangiografie is het meest valide onderzoek om de ernst van het anatomische coronairlijden vast te stellen, met het oog op eventuele revascularisatie. De kans op mortaliteit bij een diagnostisch coronairangiogram is < 0,1%, de kans op een CVA ligt rond de 0,1%, evenals de kans op een dissectie van de coronairarterie. Bij 0,5% van de patiënten treedt een complicatie op aan de toegangsarterie. De kans op complicaties hangt onder meer af van de leeftijd en algemene gezondheid van de patiënt, anatomie en afwijkingen van de coronairarteriën, linkerventrikelfunctie en de klinische situatie. Veel voorkomende complicaties zijn onder meer: kleine bloedingen bij de toegangsarterie, reacties op het gebruikte contrastmiddel en vagale reacties.1,2

Patiënten die in aanmerking komen voor een coronairangiogram zijn onder meer patiënten met ernstige stabiele AP (klasse III of IV), ondanks medicamenteuze behandeling of met kenmerken van een hoog risico (op bijvoorbeeld een acuut myocardinfarct) bij niet-invasieve tests. Voor het inspannings-ECG kunnen dat zijn: 2 mm ST-segment-depressie; 1 mm ST-segment-depressie al tijdens de eerste fase, ST-segment-depressie gedurende meer dan 5 minuten in de herstelfase; ventriculaire tachycardie, abnormale bloeddrukrespons (hypotensie). Ook patiënten bij wie een hoog risico op ernstige coronairsclerose wordt vermoed omdat zij IAP hebben of klachten die optreden bij geringe inspanning, zoals voorkomt bij een linker hoofdstamstenose of drietakslijden, komen in aanmerking voor coronairangiografie.1,3

Tot de klinische behandelingsmogelijkheden bij stabiele AP behoren, naast medicamenteuze behandeling, coronaire chirurgie (CABG) en percutane coronaire interventie (dat wil zeggen percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) of implantatie van intracoronaire stents). Vergelijking tussen de verschillende behandelingsstrategieën wordt bemoeilijkt doordat sommige onderzoeken zijn verricht in een tijd dat acetylsalicylzuur en statines niet of minder werden toegepast.

CABG heeft, vergeleken met medicamenteuze behandeling, bij bepaalde subgroepen van patiënten met AP een gunstig effect op de klachten en overleving. Dit betreft met name patiënten met een hoog risico door hoofdstamstenose, drietakslijden of tweetakslijden met een ernstige stenose in de linker ramus descendens anterior. Het gunstige effect op de mortaliteit is groter bij patiënten met verminderde linkerventrikelfunctie of aanwijzingen voor ischemie op het rust-ECG en een duidelijk positieve inspanningstest.3,4

Percutane coronaire interventie wordt voornamelijk toegepast bij één- en tweetakslijden. Het geeft, vergeleken met medicamenteuze behandeling, meer klachtenvermindering. Een gunstig effect op het aantal infarcten of de overleving is niet aangetoond.3,5 Helaas treedt na PTCA in 20-40% van de gevallen opnieuw stenose op; bij de helft is dan opnieuw behandeling noodzakelijk.

Als PTCA en CABG worden vergeleken, blijkt de mortaliteit bij beide behandelingsmethoden gelijk, maar blijken na PTCA een groter aantal revascularisatieprocedures nodig.6 Een vrij recente ontwikkeling is de percutane coronaire interventie met stentimplantatie. Na stentimplantatie is de kans op restenose significant afgenomen in vergelijking met ballonangioplastiek; hierdoor zijn minder herhaalde revascularisatieprocedures noodzakelijk.7

Leeftijd op zich is geen reden een bepaalde behandeling te kiezen.

Omdat coronairangiografie een invasief onderzoek is en niet geheel zonder risico's, en interventies aan de coronairvaten slechts bij een welomschreven subgroep effect hebben op de mortaliteit, kiest de werkgroep ervoor om niet alle patiënten met stabiele AP te verwijzen naar de cardioloog, maar dit vooral te laten afhangen van de ernst van de klachten van de patiënt.

  1. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:387-8;1272-1363.
  2. Grech ED. ABC of interventional cardiology. Pathofysiology and investigation of coronary artery disease. BMJ 2003;326:1027-30.
  3. Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). www.acc.org.
  4. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival; overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994; 344: 563-70.
  5. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C, Guyatt GH. Percutaneous transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2000;321:73-7.
  6. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, Hampton JR, King SB 3rd, Hamm CW, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;345: 1184-9.
  7. O'Neill WW, Grines CL. Surgery or stent? The gap continues to narrow. Lancet. 2002;360:961-2.