U bent hier

NHG-Standaard Rhinosinusitis

NHG-Standaard Rhinosinusitis (Tweede herziening)

De Sutter A, Burgers JS, De Bock GH, Dagnelie CF, Labots-Vogelesang SM, Oosterhuis WW, Van der Laan JR, Stalman WAB, De Kleijn MJJ. Huisarts Wet 2005:48(12):615-26.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht: Bunge, 1996: 271-9.

Belangrijkste wijzigingen

  • De naam van de standaard is veranderd, de oorspronkelijke naam was ‘Sinusitis’.
  • De standaard gaat ook over diagnostiek en beleid bij kinderen.
  • De diagnostische criteria zijn gewijzigd.
  • De indicatie voor antimicrobiële behandeling is aangepast.

Kernboodschappen

  • De diagnose rhinosinusitis (neus- en bijholteontsteking) wordt gesteld bij klachten van de neus én van de bijholten.
  • Voor het beleid worden twee groepen onderscheiden: patiënten met een normaal beloop van de klachten en patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop.
  • De kern van het beleid bij beide groepen bestaat uit voorlichting en symptoombestrijding.
  • Uitsluitend bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop wordt een antimicrobiële behandeling overwogen, hoewel de effectiviteit daarvan niet vaststaat.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Rhinosinusitis geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van rhinosinusitis bij volwassenen en kinderen. De herziening van de standaard heeft geleid tot een aangepaste naamgeving. De oorspronkelijke naam, sinusitis, is veranderd in rhinosinusitis. De mucosa van de sinussen vormt immers een continuüm met de mucosa van de neus. Bij een ontsteking zal de gehele mucosa betrokken zijn. De naam ‘rhinosinusitis’ geeft dit onderliggende pathofysiologische concept beter weer.1)

Klachten van de bijholten die het gevolg zijn van een tandheelkundig probleem zoals periodontitis of die ontstaan in aansluiting aan een tandheelkundige ingreep vallen buiten het bestek van deze standaard.2)

Voor het stellen van de diagnose rhinosinusitis ontbreekt een betrouwbare gouden standaard.3) De diagnose wordt daarom gesteld op basis van de gepresenteerde klachten en symptomen. Het diagnostische model uit de vorige versie van de standaard, waarin minimaal drie symptomen nodig waren om de diagnose sinusitis te stellen, is verlaten.4) Voor het stellen van de diagnose rhinosinusitis is het voldoende als er zowel klachten of symptomen van de neus (rinorroe en/of verstopte neus) als van de bijholten (pijn) zijn. De diagnose kan gesteld worden bij volwassenen en bij kinderen. Ook bij jonge kinderen kan rhinosinusitis voorkomen, hoewel bij hen het onderscheid met andere bovensteluchtweginfecties (adenoiditis, otitis media acuta) moeilijker is.5) Het beleid bij jonge kinderen komt in grote lijnen overeen met het beleid bij oudere kinderen en volwassenen.

Het beleid bij rhinosinusitis verschilt weinig van dat bij een ‘gewone verkoudheid’ (zonder klachten van de bijholten), en bestaat hoofdzakelijk uit voorlichting en zo nodig pijnbestrijding. In diverse placebo-gecontroleerde onderzoeken kon men geen positief effect aantonen van antimicrobiële behandeling op het beloop van een rhinosinusitis gediagnosticeerd in de eerste lijn. Daarom zijn de aanbevelingen voor het voorschrijven van antibiotica nog terughoudender dan in de vorige versie van de standaard. Uitsluitend bij een zeer beperkte groep patiënten, namelijk die met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop kan de huisarts antimicrobiële behandeling overwegen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

BegrippenNHG Samenvattingskaart

Rhinosinusitis: er is sprake van rhinosinusitis wanneer de patiënt zowel klachten of symptomen heeft van de neus (zoals rinorroe, verstopte neus, hoesten of niezen) als van de bijholten (zoals aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in de bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken). Bij jonge kinderen kunnen naast aanhoudende klachten van de neus ook symptomen als prikkelbaarheid en nachtelijke onrust een uiting zijn van rhinosinusitis.

Een (verhoogd risico op een ) afwijkend beloop van rhinosinusitis. Hiervan is sprake bij:

  • een patiënt die ernstig ziek is;
  • alarmsymptomen (oedeem of roodheid van de oogleden van één oog, visusstoornissen zoals acuut verminderde visus of gestoorde volgbeweging, neurologische symptomen zoals meningeale prikkeling of uitvalsverschijnselen, suf of apathisch gedrag, en slecht drinken bij zuigelingen);6)
  • opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode;
  • klachten die in een periode van twee weken niet afnemen;
  • meer dan drie klachtenepisoden per jaar;
  • een gestoorde afweer (zoals slecht ingestelde diabetici,7) chronische corticosteroïdgebruikers,8) HIV-patiënten met een verlaagd aantal T-cellen,9) en patiënten die een chemotherapeutische of radiotherapeutische behandeling ondergaan).

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van rhinosinusitis wordt geschat op 20 per 1000 mannen en 34 per 1000 vrouwen per jaar,10) met een piek op de leeftijd tussen 30 en 40 jaar. Bij kinderen van 0 tot 4 jaar wordt de diagnose ongeveer 3 keer per 1000 patiënten per jaar gesteld, bij kinderen vanaf 4 tot 14 jaar ongeveer 7 keer per 1000 patiënten per jaar.11)

EtiologieNHG Samenvattingskaart

Rinorroe of een verstopte neus is de meest voorkomende neusklacht bij rhinosinusitis. Soms is er alleen sprake van (nachtelijk) hoesten als uiting van een postnasale drip, een vol klinkende spraak, niezen, verminderd reukvermogen of een gewaarwording van een nare geur. Deze klachten worden veroorzaakt door ontstekingsverschijnselen van de mucosa in de neus ten gevolge van een infectie (meestal viraal, soms bacterieel), al of niet geluxeerd door hyperreactiviteit of allergie. De mucosa van de neus vormt een continuüm met de mucosa van het osteomeatale complex en de mucosa van de sinussen.12) Het osteomeatale complex is de gemeenschappelijke drainage- en ventilatieplaats van de maxillaire, frontale en voorste ethmoïdale sinussen.Het complex bevindt zich onder de middelste neusschelpen en heeft een ingewikkelde en nauwe bouw. De gezwollen mucosa in dit complex veroorzaakt een obstructie van het ostium. Door de afsluiting van de sinus nemen de ventilatie en de klaring af,13) waardoor een voedingsbodem kan ontstaan voor micro-organismen. Als de gastheer onvoldoende afweer kan ontwikkelen, ontstaat vervolgens een infectie. Bacteriën die het meest frequent worden aangetroffen bij een sinuspunctie zijn Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae; virussen worden veel minder vaak aangetroffen.14) Pijnklachten van de bijholten kunnen al ontstaan zodra de mucosa in het osteomeatale complex een obstructie van het ostium veroorzaakt. Behalve pijnklachten kan er ook sprake zijn van een vol of drukkend gevoel maxillair of frontaal. Bij rhinosinusitis zijn behalve de sinus maxillaris vaak ook andere sinussen ontstoken, vooral de ethmoïdale en frontale sinussen .15) Ook bij jonge kinderen kan rhinosinusitis voorkomen,6) maar bij hen is het onderscheid met andere bovensteluchtweginfecties (adenoiditis, otitis media acuta) moeilijker. Daarnaast hebben ze, in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen, een minder ontwikkeld afweersysteem en ook de anatomie verschilt.

Het verband tussen roken, zwangerschap, het snuiten van de neus, een septumdeviatie en het ontstaan van rhinosinusitis is onduidelijk. Vliegen en duiken zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van rhinosinusitis.16) Aandoeningen die geassocieerd zijn met langdurige rhinosinusitisklachten met structurele veranderingen van de sinusslijmvliezen zijn astma, COPD, neuspoliepen en allergie.17)

Natuurlijk beloopNHG Samenvattingskaart

Van de volwassen patiënten met rhinosinusitis heeft 85% minder klachten tien dagen na het spreekuurbezoek; 60% is dan volledig klachtenvrij.18) Na zes weken is 90% van de patiënten volledig genezen. Complicaties van rhinosinusitis ontstaan door uitbreiding van de infectie naar omliggende structuren of door intracraniële uitbreiding. Het gaat daarbij om periorbitale cellulitis, ethmoiditis, osteomyelitis frontalis, hersenabces, meningitis en caverneuze sinustrombose. Deze complicaties zijn echter zeer zeldzaam.19)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Tijdens een (telefonisch) consult van een patiënt met een mogelijke rhinosinusitis vraagt de huisarts naar:

  • klachten over de neus (al of niet purulente rinorroe, verstopte neus, (nachtelijk) hoesten, niezen);
  • klachten over de bijholten (aangezichtspijn, frontale hoofdpijn, tandpijn of pijn bij kauwen in bovenste tanden en/of kiezen, maxillaire of frontale pijn bij bukken);
  • algemene symptomen (koorts, mate van ziek zijn, mate van hinder en disfunctioneren, en bij jonge kinderen prikkelbaarheid, nachtelijke onrust);
  • duur, beloop en ernst van de klachten;
  • eerdere episoden van rhinosinusitis in de afgelopen twaalf maanden,
  • afwijkende anatomie van keel of neus zoals palatoschisis, neus- en bijholteoperaties, allergie, astma: bijvoorbeeld toename van astmatische klachten?;
  • wat de patiënt zelf al heeft gedaan;
  • wat de patiënt verwacht van het beleid.

Ga na of de patiënt een gestoorde afweer heeft, zoals bij:

  • slecht ingestelde diabetes mellitus;
  • chronisch corticosteroïdgebruik;
  • HIV-infectie met verlaagd aantal T-cellen;
  • chemo- of radiotherapie.

Vooral bij ernstig zieke patiënten, bij patiënten met een gestoorde afweer en bij jonge kinderen moet de huisarts alert zijn op alarmsymptomen:

  • oedeem of roodheid van de oogleden van één oog;
  • neurologische symptomen (visusstoornissen, meningeale prikkeling, uitvalsverschijnselen);
  • verminderd bewustzijn zich uitend in suf of apathisch gedrag (vooral bij kinderen);
  • niet (of minder dan de helft van normaal) drinken bij zuigelingen.

Telefonische beoordelingNHG Samenvattingskaart

Een hulpvraag in verband met klachten over neus en bijholten bereikt de huisarts vaak telefonisch. Een telefonisch advies is verantwoord, mits dat in goed overleg met de (ouders van de) patiënt verloopt. Het is wenselijk dat de huisarts de patiënt ziet wanneer een of meer van de volgende factoren een rol spelen:

  • ernstig ziek zijn;
  • alarmsymptomen;
  • koorts langer dan drie dagen bij jonge kinderen (zie NHG-Standaard Kinderen met koorts), of langer dan vijf dagen bij volwassenen;
  • opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode;
  • klachten die in een periode van twee weken niet zijn afgenomen;
  • meer dan drie klachtenepisoden per jaar;
  • een patiënt met een gestoorde afweer;
  • een kind jonger dan 3 maanden;
  • een kwetsbare oudere met koorts.

Lichamelijk en aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts beoordeelt tijdens een consult de mate van ziek zijn en inspecteert de oogleden op oedeem of roodheid. Nader lichamelijk en/of aanvullend onderzoek voor het stellen van de diagnose rhinosinusitis is niet nodig, behalve bij een kind (<12 jaar), bij een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop of bij twijfel aan de diagnose rhinosinusitis.20) De huisarts inspecteert in dat geval keel, neus en oren om andere diagnosen zoals neuspoliepen, tonsillitis of otitis media acuta uit te sluiten. Bij hoesten als bijkomende klacht overweegt de huisarts auscultatie van de longen om een ondersteluchtweginfectie of een astma-exacerbatie meer of minder waarschijnlijk te maken. Bij ernstig zieke patiënten onderzoekt de huisarts of er sprake is van visusstoornissen, meningeale prikkeling of neurologische uitvalsverschijnselen.

Aanvullend onderzoek in de vorm van bloedonderzoek of röntgendiagnostiek wordt niet aanbevolen.21)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Op grond van de symptomen stelt de huisarts vast of er sprake is van rhinosinusitis.

Voor het beleid wordt onderscheid gemaakt tussen:

  • patiënten met een normaal beloop van de klachten;
  • patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop van de klachten (zie Begrippen).

Differentieel-diagnostisch komen in aanmerking:

  • otitis media acuta (bij oorpijn, zie NHG-Standaard Otitis media acuta);
  • vergroot adenoïd (bij mondademhaling, snurken, slaapapnoes);
  • ondersteluchtweginfectie (bij hoesten en koorts, zie NHG-Standaard Acuut hoesten);
  • hoofdpijn bij griep (zie NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie), spierspanningshoofdpijn of migraine (bij frontale hoofdpijn zonder neusklachten, zie NHG-Standaard Hoofdpijn);
  • allergische of hyperreactieve rhinitis (bij een afwijkend beloop waarbij aanhoudende neusklachten op de voorgrond staan, zoals een verstopte neus, een loopneus, niezen of jeuk in de neus); zie NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis voor verdere diagnostiek en beleid;
  • vreemd voorwerp in de neus (riekende rinorroe bij eenzijdige neusklachten bij kinderen);
  • choana-atresie (eenzijdige neusklachten bij neonaten/zuigelingen);
  • dentogene oorzaak (bij klachten of symptomen van de mondholte zoals periodontitis of tandenknarsen, of na een recente tandheelkundige ingreep).

Bij patiënten met astma is het belangrijk te letten op een eventuele toename van astmatische klachten ten gevolge van een rhinosinusitis.22) Voor de behandeling van een astma-exacerbatie verwijzen we naar de NHG-Standaarden Astma bij kinderen en Astma bij volwassenen, behandeling.23)

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft uitleg over de ontstaanswijze en het natuurlijk beloop van neus- en bijholteontsteking (rhinosinusitis). Essentieel is de uitleg over de oorzaak van de pijnlijke bijholten: de oorzaak van de pijn is een obstructie van de openingen tussen neus en bijholten en geen bacteriële infectie. Ook is het belangrijk te benadrukken dat een neus- en bijholteontsteking doorgaans spontaan geneest.24) Antimicrobiële behandeling heeft geen invloed op het beloop25) en ook niet op het voorkomen van complicaties of een langdurige rhinosinusitis.26) Daarnaast ontstaan door een antimicrobiële behandeling vaak bijwerkingen.

De behandeling is gericht op verlichting van de symptomen en bestaat uit pijnbestrijding, lokale toediening van een zoutoplossing en/of decongestiva, en desgewenst stomen. Patiënten die op het spreekuur komen met neus- en bijholteontsteking hebben vaak al een aantal zelfzorgmiddelen geprobeerd. De huisarts sluit met zijn adviezen en uitleg hierop aan en bespreekt met de patiënt de mogelijke invloed van stress op het ontstaan en de beleving van de klachten.27) Bij patiënten met astma wijst de huisarts erop dat hun astmaklachten mogelijk verergeren door de neus- en bijholteontsteking.28)

Ter ondersteuning van de voorlichting kan de huisarts de NHG-Patiëntenbrief ‘Neus- en bijholteontsteking’ meegeven. De huisarts geeft aan dat controles alleen noodzakelijk zijn bij een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop.

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft aan dat stomen een positief effect op de neusklachten kan hebben.29) Van toevoegingen als kamille, zout of menthol is niet aangetoond dat ze een aanvullende waarde hebben; bij kinderen jonger dan 2 jaar is toevoegen van menthol gecontraïndiceerd. Stomen bevordert de snelheid van het herstel waarschijnlijk niet.30) Toediening van een (fysiologische) zoutoplossing via neusdruppels of een spray kan, evenals stomen, de neusklachten verlichten. Het gebruik heeft geen invloed op de snelheid van het herstel.31) Deze maatregelen kan de huisarts zowel aan patiënten met een normaal klachtenbeloop als aan patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop adviseren.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Pijnstilling is een belangrijk onderdeel van de behandeling van rhinosinusitis, omdat de pijn vaak de belangrijkste oorzaak is van de hinder en het disfunctioneren. Paracetamol is de eerste keus in verband met de goede werkzaamheid en de geringe kans op bijwerkingen.32)

Decongestiva geven verlichting van de neusklachten, maar de invloed op de pijnklachten en het beloop is onbekend.33) Xylometazoline-neusdruppels of -neusspray zijn eerste keus, 0,1% voor volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar, 0,05% voor kinderen vanaf 2 jaar en 0,025% voor kinderen tot 2 jaar.34) De duur van de behandeling is een week.

Het gebruik van antihistaminica en cromoglicinezuur (lokaal of oraal) wordt niet aanbevolen.35)

Antimicrobiële behandeling

Bij patiënten met een normaal beloop van de klachten is een antimicrobiële behandeling niet geïndiceerd. Uit onderzoek in de eerste lijn blijkt dat bij een dergelijke behandeling het herstel niet sneller is.26) Ook blijkt de behandeling niet effectief in het voorkomen van recidieven, complicaties of een chronisch beloop.27) Een antimicrobiële behandeling veroorzaakt regelmatig bijwerkingen, in het bijzonder gastro-intestinaal.36)

Bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop van de klachten kan de huisarts een antimicrobiële behandeling overwegen. Voor deze patiënten is overigens nauwelijks wetenschappelijk onderzoek voorhanden dat uitsluitsel geeft over de effectiviteit van antibiotica, omdat zij in de meeste trials geëxcludeerd zijn.

De huisarts overweegt een antimicrobiële behandeling bij patiënten:

  • die ernstig ziek zijn;37)
  • bij wie opnieuw koorts ontstaat na een aantal koortsvrije dagen binnen één klachtenepisode;38)
  • met klachten die in een periode van twee weken niet zijn afgenomen;39)
  • die binnen een jaar een vierde klachtenepisode doormaken;
  • met een gestoorde afweer.40)

Kiest de huisarts in overleg met de patiënt41) voor een antimicrobiële behandeling, dan zijn doxycycline en amoxicilline gelijkwaardige middelen van eerste keus.42) Doxycycline in een dosering van 1 dd 100 mg (eerste dag 1 dd 200 mg) en amoxicilline in een dosering van 3 dd 500 mg (voor kinderen tot 10 jaar 40 mg/kg lichaamsgewicht per dag verdeeld over drie doses). De duur van de behandeling is één week.43) Bij kinderen jonger dan 13 jaar, bij zwangeren en bij vrouwen die borstvoeding geven is doxycycline gecontraïndiceerd; in die gevallen is amoxicilline het middel van eerste keus.44) Bij allergie en/of intolerantie kan de huisarts als alternatief kiezen voor erytromycine (3 dd 500 mg gedurende één week; kinderen tot 12 jaar 50 mg/kg lichaamsgewicht verdeeld over vier doses) of azitromycine (1 dd 500 mg; kinderen van 10 tot 15 kg 1 dd 10 mg/kg lichaamsgewicht; van 16 tot 25 kg 1 dd 200 mg; van 26 tot 35 kg 1 dd 300 mg en van 36 tot 45 kg 1 dd 400 mg; bij iedereen gedurende drie dagen).45)

Corticosteroïden

Aan patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop met langdurige of recidiverende klachten, kan op proef een corticosteroïd-neusspray worden voorgeschreven.46) Budesonide 200 microg (eenmaal daags één verstuiving per neusgat), fluticason 50 microg (eenmaal daags twee verstuivingen per neusgat) en mometason 0,5 mg/g (eenmaal daags één à twee verstuivingen per neusgat) zijn gelijkwaardige behandelopties. Bij het starten van een behandeling met deze middelen moet men zich realiseren dat de werking pas na drie tot tien dagen intreedt.

ControlesNHG Samenvattingskaart

Bij een patiënt met rhinosinusitis met een normaal beloop zijn controles niet nodig, tenzij er sprake is van koorts die langer dan vijf dagen aanhoudt (bij jonge kinderen langer dan drie dagen), of als er alarmsymptomen ontstaan. Bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop geldt dat indien de klachten binnen een week na het consult of na afloop van de antibioticakuur niet zijn verminderd, de patiënt het advies krijgt opnieuw contact op te nemen met de huisarts. De patiënt moet ook contact opnemen als de koorts niet daalt binnen 48 uur na het starten van een antimicrobiële behandeling. Bij een afwijkend beloop moet de huisarts tijdens een controle ook altijd de diagnose heroverwegen.

VerwijzenNHG Samenvattingskaart

Aanbevolen wordt patiënten met alarmsymptomen dezelfde dag te verwijzen na overleg met een specialist.

De huisarts kan verwijzing overwegen bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop die bij herhaling niet of onvoldoende reageren op de ingezette behandeling.47)

Verwijzing naar de tweede lijn geeft mogelijkheden voor aanvullende diagnostiek48) en voor een eventuele endonasale chirurgische behandeling van de klachten. De langetermijneffecten van de verschillende chirurgische interventies zijn nog onvoldoende bekend.49)

Totstandkoming

In juni 2004 is begonnen met het ontwerp van de herziening van de NHG-Standaard Sinusitis. Dit gebeurde door een NHG-staflid in samenspraak met een werkgroep van zeven huisartsen (dr. A. de Sutter, huisarts te Sluiskil en eveneens auteur van de Richtlijn ‘Rhinosinusitis’ van de Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Huisartsen (WVVH), dr. J.S. Burgers, huisarts te Gorinchem en werkzaam bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, dr. C.F. Dagnelie, huisarts te Rotterdam en tevens werkzaam bij de huisartsenopleiding van het UMCU, S.M. Labots-Vogelesang, huisarts te Den Helder, W.W. Oosterhuis, rustend huisarts, J.R. van der Laan, huisarts te Utrecht, en W.A.B. Stalman, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde Vumc) en een epidemioloog (dr. G.H. de Bock, epidemiologie RUG). De werkgroep werd begeleid door dr. M.J.J. de Kleijn, huisarts-epidemioloog en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG.

In januari 2005 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar tien aselect uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden twee commentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten van deze standaard traden op: M.J. Lamers, huisarts, dr. N. van Duijn, huisarts, R. Glijsteen, huisarts, prof.dr. H.A. Verbrugh, medisch microbioloog, S. Coenen, namens de WVVH, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas en A.G.J. Jordens, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), en de Nederlandse Vereniging voor Keel- Neus- en Oorheelkunde. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In april 2005 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

© 2005 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1

Ontsteking van de neusmucosa gaat vrijwel altijd samen met ontsteking van de sinussen [Gwaltney 1994]. Daarom is gekozen voor de meest omvattende term (rhinosinusitis). In België is recent (november 2004) een richtlijn acute rhinosinusitis uitgekomen [BAPCOC 2004]. Daarnaast zijn er twee recente richtlijnen uit de Verenigde Staten met de naam rhinosinusitis [UMHS 1999, AHRQ 2004]. Overigens geven de Engelsen de voorkeur aan sinusitis [Prodigy Guidance Sinusitis 2002].

TerugNoot 2

In een longitudinaal onderzoek gedurende vijf jaar werden 198 patiënten met een sinusitis geïncludeerd. Bij 6% van de patiënten met acute sinusitis en bij 20 tot 50% van de patiënten met een chronische sinusitis werden op de röntgenfoto tevens afwijkingen van het gebit gezien. Een controlegroep ontbrak echter [Melen 1986]. In een tweetal reviews worden de achtergronden besproken van rhinosinusitis met een dentogene oorsprong [Carlee 1985, Mehra 2004].

TerugNoot 3

Er zijn verschillende diagnostische onderzoeken over (rhino)sinusitis gepubliceerd [Hansen 1995, Berg 1988, Lindbaek 1996b, Williams 1992, Axelsson 1976, Van Duijn 1992, Van Buchem 1995, Jannert 1982, Lacroix 2002]. De voorspellers voor de diagnose rhinosinusitis verschillen per onderzoek, evenals de gouden standaard die men gebruikt voor het stellen van de diagnose. van diagnostische tests voor acute sinusitis wordt de informatie uit drie onderzoeken waarin de gouden standaard een X-sinus was, samengevoegd tot een SROC (‘summary receiver operator curve’) [Engels 2000, Williams 1992, Axelsson 1976, Jannert 1982]. De ‘area under the curve’ beslaat 0,74; dit geeft aan dat als klachten en symptomen gecombineerd worden, een redelijke voorspelling kan worden gedaan over de aan- of afwezigheid van sinusitis op de röntgenfoto. Als de röntgenfoto wordt vergeleken met een sinuspunctaat, zijn er ongeveer 20% fout-positieve uitslagen en 27% fout-negatieve uitslagen (zie Noot 21). Een systematische review van diagnostische studies [Lindbaek 2002] includeerde vier onderzoeken met uiteenlopende gouden standaarden [Hansen 1995, Lindbaek 1996b, Williams 1992, Van Duijn 1992]. De auteurs stelden dat als in ten minste twee van de vier onderzoeken een verband tussen een symptoom en de gouden standaard wordt vastgesteld, dit symptoom geassocieerd is met acute rhinosinusitis. Het betrof de symptomen tandpijn en purulente rinorroe. Daarnaast werd ook het ‘dubbel ziek zijn’ (waarvan niet duidelijk omschreven is wat daarmee precies wordt bedoeld) als voorspellend symptoom genoemd, ook al was dit slechts in één onderzoek een voorspeller [Lindbaek 1996b]. Dit lijkt een wat willekeurige manier van het uitkiezen van voorspellende symptomen. Het belangrijkste bezwaar is de keuze van de verschillende gouden standaarden. Noch een X-sinus, noch een echo van de sinus maxillaris is een goede voorspeller voor de aanwezigheid van een purulente sinusitis (zie Noot 4 en Noot 21). CT-onderzoek en een sinuspunctie zijn diagnostisch alleen mogelijk in de tweede lijn. Een CT-scan van de sinussen is weinig specifiek omdat bij asymptomatische patiënten ook regelmatig afwijkingen van de sinus worden vastgesteld [Havas 1988].

Concluderend is de werkgroep van mening dat er geen goede, dat wil zeggen in de eerste lijn bruikbare en voor het beleid onderscheid makende diagnostische gouden standaard bestaat voor rhinosinusitis. De werkgroep heeft daarom gekozen voor de ‘symptoomdiagnose’ rhinosinusitis.

TerugNoot 4

In de vorige versie van de standaard werd het aantal symptomen gebruikt om met een bepaalde waarschijnlijkheid de diagnose sinusitis te kunnen stellen. Als er drie van de genoemde vijf symptomen (voorafgaande verkoudheid of griep, gekleurde rinorroe, maxillaire pijn, pijn bij kauwen of pijn in de kiezen en toename van klachten bij vooroverbukken) aanwezig waren, was de diagnose sinusitis waarschijnlijk. Bij twee symptomen was de diagnose onzeker, bij één symptoom onwaarschijnlijk en bij geen symptomen vrijwel uitgesloten. Dit diagnostische algoritme was afkomstig uit onderzoek in de huisartsenpraktijk waarin echografische afwijkingen van de sinus maxillaris de gouden standaard was [Van Duijn 1992]. Evenals andere radiologische methoden is ook de echo niet feilloos bij de diagnostiek van een bacteriële sinusitis. In een Nederlands onderzoek met 40 patiënten en een prevalentie van 27% (door sinuspunctie vastgesteld) bedroeg de sensitiviteit 0,54 (0,40-0,68) en de specificiteit 0,94 (0,88-1,00). Dit geeft een waarschijnlijkheidsratio van een positieve uitslag van 9,42 en van een negatieve uitslag van 0,49 [Van Buchem 1995]. In dit onderzoek was de echo bruikbaar voor het stellen van de diagnose, maar niet om de diagnose uit te sluiten. Uit een systematische review blijkt dat in tweedelijnsonderzoeken de sensitiviteit en specificiteit van de echo hoger zijn, maar er was in deze onderzoeken sprake van een prevalentie van rond de 50% [Varonen 2000]. In een dwarsdoorsnedeonderzoek, uitgevoerd in Nederland bij patiënten met minimaal één klacht passend bij sinusitis (n=60), kon men de correlatie tussen het hierboven genoemde diagnostische algoritme en de echo niet bevestigen, met kappawaarden van 0,11 en 0,03 van twee verschillende echografisten [Stalman 1997a]. Conclusie: echografisch onderzoek heeft slechts een beperkte voorspellende waarde bij het stellen van de diagnose rhinosinusitis.

TerugNoot 5

Bij de geboorte is de aanleg van de etmoïdale sinussen al aanwezig. Deze sinussen ontwikkelen zich na de geboorte in een vrij wisselend en onvoorspelbaar tempo. Na de leeftijd van 6 jaar is de groei regelmatiger en sneller. In de puberteit bereiken de etmoïdale sinussen hun definitieve vorm, maar hun volume neemt nog langzaam verder toe tot gevorderde leeftijd. Ook de maxillaire sinussen zijn al in aanleg aanwezig bij de geboorte. Tijdens de groei vergroot hun volume sterk. De bodem van de maxillaire sinussen bevindt zich eerst enkele mm boven het niveau van de neusbodem, maar verschuift tijdens de groei en tandontwikkeling geleidelijk naar onder, om op volwassen leeftijd 4 tot 7 mm onder het niveau van de neusbodem te eindigen. De laterale wand van deze sinussen bevindt zich op de leeftijd van 1 jaar ter hoogte van het foramen infraorbitale, op de leeftijd van 8 jaar ter hoogte van het zygoma, en reikt bij volledige ontwikkeling tot aan de laterale wand van de orbita. De frontale sinussen zijn bij de geboorte nog niet aanwezig. Vanaf 6 à 8 jaar zijn er meestal herkenbare frontale sinussen aanwezig. De verdere ontwikkeling varieert sterk: vaak zijn ze asymmetrisch, of slechts aan één kant ontwikkeld; 1 tot 4% van de mensen heeft agenesie van de frontale sinussen [Anon 1996, Lang 1983]. In de internationale literatuur wordt de diagnose rhinosinusitis gebruikt bij kinderen bij wie rinorroe het belangrijkste symptoom is [Clement 1998]. Bij bijna 90% van de kinderen tussen 2 en 6 jaar met een persisterende rinorroe zijn afwijkingen zichtbaar op röntgenfoto’s van de sinussen die passen bij rhinosinusitis [Wald 1986].

TerugNoot 6

Bij kinderen is het risico op een (peri)orbitaal abces verlaagd sinds de introductie van de Haemophilus-influenzae-vaccinatie (Hib). In een retrospectief onderzoek in Boston (VS) werden van 1980 tot 1998 alle casussen van (peri)orbitale cellulitis bekeken. Er was een duidelijk afname van het totale aantal (22,1 versus 8,7; p<0,001) en het aantal door H. influenza veroorzaakte (11,7% versus 3,5%; p=0,028) (peri)orbitale cellulitiden per jaar na 1990. Vanaf dat jaar werden alle kinderen vanaf de leeftijd van 2 maanden gevaccineerd [Ambati 2000].

TerugNoot 7

Bij diabetici komen in het algemeen meer infecties voor en vooral bij slecht gereguleerde patiënten is het beloop ernstiger [Larkin 1985]. Grampositieve bacteriën lijken beter te gedijen in een hyperglykemische omgeving. In een retrospectief cohortonderzoek in Canada zijn gegevens over infectiegerelateerd doktersbezoek en ziekenhuisopname van ruim 500.000 diabetici vergeleken met evenzoveel niet-diabetici [Shah 2003]. Daaruit bleek dat het relatieve risico van diabetici op doktersbezoek of een ziekenhuisopname in het kader van een infectie 1,21 was in vergelijking met niet-diabetici (95%-BI 1,20-1,22). Ook het relatieve risico op overlijden ten gevolge van een infectie was verhoogd (1,92; 95%-BI 1,79-2,05). Het relatieve risico op een bovensteluchtweginfectie bij diabetici was 1,18 (95%-BI 1,17-1,19). Er is geen onderscheid gemaakt tussen wel en niet goed ingestelde diabetici in relatie met het infectierisico. In een prospectief Nederlands cohortonderzoek (n=328 diabetici) is nagegaan wat de relatie was tussen het nuchtere

Tabel 1 Alarmsymptomen die kunnen wijzen op een complicatie van rhinosinusitis [Jones 2002]

Alarmsymptomen Oorzaak/complicatie
Oedeem/roodheid van de oogleden van één oog (periorbitaal oedeem) (vooral bij kinderen <8 jaar) ethmoiditis, hoog risico op (peri)orbitale cellulitis
Proptosis, blikparese, exophthalmus, acuut verminderde visus, bewustzijnsverlaging: suf of apathisch gedrag (vooral bij kinderen <8 jaar) (peri)orbita-abces, hersenabces
Frontale zwelling, acute hevige frontale hoofdpijn eenzijdig osteomyelitis frontalis, frontaal hersenabces
Chemose (zwelling conjunctiva) beide ogen, blikparese ogen beiderzijds caverneuze sinustrombose
Neurologische symptomen (meningeale prikkeling, uitvalsverschijnselen, epileptisch insult), misselijkheid en overgeven, verandering in mentale status van de patiënt meningitis, caverneuze sinustrombose, hersenabces

glucose, glyHb en het risico op infecties [Bartelink 1998]. Bij patiënten met of zonder infectie vond men geen verschil in het nuchtere glucose of glyHb. Tijdens de infectie was er wel een klein verschil: patiënten met een infectie hadden een licht verhoogd glyHb. De onderzoekers concluderen dat hyperglykemie een resultaat is van de infectie en niet de oorzaak. In een Nederlands prospectief cohortonderzoek binnen de Tweede Nationale Studie (NS2) zijn patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 vergeleken met hypertensiepatiënten wat betreft het aantal infecties [Muller 2004]. De conclusie van de onderzoekers is dat bij diabetes type 2 het risico op ondersteluchtweginfecties verhoogd is (OR 1,31; 95%-BI 1,13-1,53), maar niet het risico op bovensteluchtweginfecties (OR 1,05; 95%-BI 0,95-1,18). De conclusies uit bovenstaand onderzoek naar de relatie tussen diabetes mellitus en infecties zijn niet eenduidig.

De beslissing om alleen slecht ingestelde diabetespatiënten te scharen onder patiënten met een gestoorde afweer is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

TerugNoot 8

Chronisch corticosteroïdgebruik leidt tot secundaire remming van hypofyse en bijnierschors. Deze ontstekingsremmende en immunosuppressieve eigenschappen zijn vooral nadelig tijdens stress (zoals trauma, operatie, infectie en ziekte) [Commissie Farmaceutische Hulp 2004].

TerugNoot 9

In een beschrijvend onderzoek onder patiënten die waren opgenomen met een HIV-infectie, werd gekeken naar het voorkomen van rhinosinusitis. Bij 35% van de patiënten was bij beeldvormend onderzoek sprake van klachten en afwijkingen die passen bij rhinosinusitis [Garcia-Rodriguez 1999]. Als het aantal CD4-cellen onder de 200x10-6/l komt, worden HIV-patiënten vatbaar voor opportunistische infecties [Gurney 2003, Rubin 1990].

TerugNoot 10

Cijfers zijn afkomstig uit het Nationaal kompas volksgezondheid [RIVM 2004].

In de top-twintig van aandoeningen en klachten in de huisartsenpraktijk staat acute/chronische sinusitis op de achtste plaats (22,1 per 1000 patiënten per jaar) [Van der Linden 2004]. Het recidiefpercentage is 8. De prevalentie is 27,4 per 1000 per jaar.

Door de wijziging van diagnostische criteria in deze herziene standaard zijn deze getallen wellicht niet geheel representatief voor de diagnose rhinosinusitis. De werkelijke incidentie van rhinosinusitis in de huisartsenpraktijk ligt waarschijnlijker hoger dan de hierboven genoemde getallen. Opvallend aan de incidentiecijfers is het verschil in voorkomen van rhinosinusitis bij vrouwen en mannen; de incidentie bij vrouwen is ongeveer anderhalf tot twee keer zo hoog als bij mannen. In een dwarsdoorsnede bevolkingsonderzoek in Canada (n=73.364) werden dezelfde verschillen in prevalentie gevonden bij chronische rhinosinusitisklachten: 5,7% van de vrouwen en 3,4% van de mannen [Chen 2003]. Een zoektocht in de internationale literatuur naar de oorzaak van deze verschillen in incidentie tussen beide seksen leverde geen resultaat op. Speculatief zou de zorg voor kleine kinderen een mogelijke verklaring kunnen zijn. De verschillen worden echter wel kleiner maar verdwijnen niet op latere leeftijd, zodat dit dus niet de volledige verklaring kan zijn. Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen zou verder verklaard kunnen worden door het verschil in consultgedrag (vrouwen bezoeken vaker het spreekuur van de huisarts dan mannen) en klachtbeleving.De hypothese is dat vrouwen, door socialisatie, eerder geneigd zijn hun problemen en klachten te delen met anderen, inclusief hun huisarts, en mannen die meer voor zichzelf houden [Waldon 1989].

TerugNoot 11

Alle cijfers in tabel 3 hebben betrekking op de diagnose acute/chronische sinusitis (ICPC R75). Daarnaast heeft de huisarts de mogelijkheid de diagnose ‘symptomen/klachten sinussen’ te stellen (ICPC R09). Dit gebeurt echter zelden; de incidentie van deze diagnose is 2,9 per 1000 (bij mannen 2,0 en bij vrouwen 3,7) [Van der Linden 2004]. Sinusitis bij kinderen wordt mogelijk niet altijd herkend, waardoor de incidentie relatief laag is. In tegenstelling tot wat eerder is beschreven, hebben jonge kinderen ook al bijholten en kunnen zij dus ook een rhinosinusitis doormaken (zie Noot 5).

Tabel 2 Incidentie* van verkoudheid en acute rhinosinusitis in de huisartsenpraktijk in verschillende huisartsregistraties

* Per 1000 per jaar; gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2000.
  Verkoudheid Acute rhinosinusitis
  Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen
CMR Nijmegen e.o. 145 191 11 21
Tweede Nationale Studie 55 67 15 29
RNUH-LEO (contactregistratie) 58 73 16 29
Transitieproject 98 117 24 39

Tabel 3 Incidentie acute/chronische sinusitis leeftijdspecifiek*

* Incidentie per 1000 per jaar in desbetreffende categorie (leeftijd en geslachtsspecifiek).
Leeftijdscategorie Man Vrouw
<1 jaar 2,8 0,6
1-4 jaar 2,8 3,3
5-14 jaar 6,1 8,5
15-24 jaar 12,6 26,7
25-44 jaar 21,3 44,8
45-64 jaar 17,8 33,2
65-74 jaar 13,2 19,7
>75 jaar 7,4 11,1
TerugNoot 12

Zwelling van de mucosa betekent nog geen klinisch relevante rhinosinusitis. In een omvangrijk experiment waarbij 1100 vrijwilligers geïnoculeerd werden met rhinovirussen, bleek geen enkele proefpersoon pijnklachten te vertonen [Van Cauwenberge 1996]. Dit zou volgens de auteurs te wijten zijn aan het feit dat de obstructie niet volledig was. Andere onderzoeken tonen weer aan dat ook bij acute rhinitis een belangrijke obstructie van de sinusostia kan ontstaan [Drettner 1980].

Concluderend kan worden gesteld dat het nog niet duidelijk is wanneer en hoe een rhinitis met uitsluitend neussymptomen overgaat in een rhinosinusitis met neus- en bijholtesymptomen.

TerugNoot 13

De ciliaire klaring kan ook verminderen door roken, uitdroging, een vreemd lichaam, gebruik van anticholinerge medicatie zoals atropine, fenylefrine, gebruik van klassieke antihistaminica en gebruik van intranasale medicatie.

TerugNoot 14

In een onderzoek in Nederland werden 113 volwassen patiënten bij wie de huisarts de diagnose sinusitis vermoedde, doorverwezen naar de KNO-arts voor een sinuspunctie (bij de eerste 40 patiënten voerde men een punctie uit, bij de overige patiënten alleen bij een afwijkende X-sinus) [Van Buchem 1995]. Bij 38 patiënten (34%) werden pathogene bacteriën gekweekt uit het sinuspunctaat. Er werden geen virussen gekweekt. S. pneumoniae (45%) was de meest voorkomende verwekker, op de voet gevolgd door H. influenzae (34%). Overige verwekkers waren aërobe gramnegatieve staven, hemolytische streptokokken, anaërobe gramnegatieve staven en Staphylococcus aureus in combinatie met Proteus mirabilis. In een minder recent onderzoek waarin 81 patiënten met symptomen van een acute sinusitis werden gepuncteerd, werden uit elf sinussen virussen geïsoleerd, het meest voorkomende virus was het rhinovirus (zes van de elf) [Hamory 1979].

TerugNoot 15

In een Noors onderzoek includeerde men 201 eerstelijnspatiënten van 15 jaar of ouder met de diagnose acute sinusitis waarvoor de huisarts antibiotica nodig achtte. Er werd een CT-scan gemaakt, waaruit bleek dat 127 patiënten een sinusitis hadden; bij 84 van hen kwam een vloeistofspiegel of sluiering van de sinus maxillaris voor. De meeste patiënten hadden ook sluiering of vloeistofspiegels in een van de andere sinussen (meest voorkomend etmoïdaal); 43 patiënten hadden een vloeistofspiegel of sluiering van uitsluitend het etmoïd, het sfenoïd of de frontale sinus.

TerugNoot 16

Bij de patiënten die in Nederland deelnamen aan een dubbelblind gecontroleerd onderzoek in de huisartsenpraktijk, waarin doxycycline werd vergeleken met placebo bij ‘sinusitisachtige’ klachten (n=177), was roken geen prognostisch voorspellende factor voor een afname van de klachten (HR 1,4; 95%-BI 0,6-3,6) [Stalman 2001]. In een dwarsdoorsnedeonderzoek in Canada (n=73.364) werd wel een verband gevonden tussen roken en klachten van chronische rhinosinusitis [Chen 2003]. Aangetoond is dat langdurig roken een vertraagde nasale mucociliaire klaring veroorzaakt (dwarsdoorsnede; n=40 rokers, 40 controlepersonen) [Mahakit 1995]. Ook is aangetoond dat na endoscopische operatieve ingrepen aan de sinussen de prognose bij volwassen rokers significant slechter is dan bij niet-rokers [Briggs 2004]. In een cohortonderzoek bij 118 kinderen was het succespercentage bij kinderen in een ‘rook’-omgeving 70 en bij kinderen in een ‘niet-rook’-omgeving 90 (p=0,007) [Ramadan 2002].

Tijdens de zwangerschap kan er sprake zijn van oedeem van de nasale mucosa ten gevolge van de cholinerge werking van oestrogenen. In een case-control-onderzoek werd het verband tussen zwangerschap en een verhoogd risico op rhinosinusitis niet aangetoond [Sobol 2001]. Het snuiten van de neus zou op theoretische gronden kunnen bijdragen aan het verspreiden van bacteriën naar de sinussen. Deze hypothese is endoscopisch bevestigd: men zag dat geïnfecteerde secreten tot op de bodem van de sinussen werden geblazen. Hiervoor is wel voldoende druk noodzakelijk, hoesten of niezen geeft slechts 1/10 van de druk van het snuiten [Gwaltney 2000]. De klinische relevantie van deze bevindingen is niet duidelijk. Vliegen of duiken is geen risicofactor voor het krijgen van rhinosinusitis. Vliegen en duiken kunnen wel de oorzaak zijn van klachten van ‘barodontalgia’: tandpijn door wisselende drukken. Deze klacht kan zich ontwikkelen in relatie met rhinosinusitis. Bij vliegers en duikers is chronische sinusitis een risicofactor voor het ontstaan van een (sinus)barotrauma [Davenport 1997, Parell 2000]. Het verband tussen een septumdeviatie en het optreden van sinusitis is niet aangetoond [Ishikawa1989].

TerugNoot 17

Astma. Bij astmatische kinderen komen, in vergelijking met een controlegroep (leeftijd en geslacht gematcht), vaker vijf of meer episoden van bovensteluchtweginfecties (waaronder sinusitis) per jaar voor [Hak 2003]. Er zijn aanwijzingen dat rhinosinusitis en astma beide deel uitmaken van een systemische inflammatoire ziekte van de luchtwegen [Jani 2005].

COPD. Uit een dwarsdoorsnedeonderzoek bij 73.364 mensen van 12 jaar en ouder in Canada, waarin men vroeg naar chronische gezondheidsproblemen met een minimale duur van zes maanden, bleek dat chronische rhinosinusitis vaker voorkwam bij patiënten met COPD [Chen 2003].

Neuspoliepen. In een prospectief beschrijvend Thais onderzoek met 72 patiënten met neuspoliepen werd met behulp van anamnese, nasale endoscopie en X-sinussen gekeken hoeveel patiënten een rhinosinusitis hadden; dat bleek bij 67,1% het geval te zijn. Bij dit onderzoek was echter geen controlegroep betrokken [Kirtsreesakul 2004].

Allergie. Uit een tweedelijns case-control-onderzoek in Italië bleek dat patiënten met allergische rhinitis (n=40 patiënten, 30 controlepersonen) vaak ook rhinosinusitis hadden: 67,5% van de patiënten versus 33,4% van de controlepersonen. De diagnose werd gesteld met behulp van CT-onderzoek [Berrettini 1999].

Behalve een associatie tussen chronische rhinosinusitis en bovenstaande aandoeningen, bestaat dit verband ook met het chronische-vermoeidheidssyndroom, cystische fibrose en sarcoïdose. In een case-control-onderzoek waaraan 297 patiënten met vermoeidheidsklachten deelnamen, was de oddsratio voor neusobstructie bij het chronische-vermoeidheidssyndroom 4,3 (95%-BI 2,3-7,9) en voor postnasale drip 2,8 (95%-BI 1,6-5,0) in vergelijking met de controlegroep met vermoeidheidsklachten zonder het chronische-vermoeidheidssyndroom [Chester 2003]. Patiënten met een ciliaire dyskinesie (cystische fibrose (CF), Kartagener-syndroom) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een chronische rhinosinusitis [Krzeski 2002]. Nasale poliepen komen veel voor bij CF-patiënten. Bij een atypische chronische sinusitis (purulente pansinusitis) moet men denken aan een mucociliaire disfunctie [Coste 2004]. Bij 1 tot 4% van de patiënten met sarcoïdose zijn de sinussen en neus betrokken. In een ‘case-report’ werd een patiënt beschreven bij wie sinusitis het eerste symptoom was van sarcoïdose [Lindeboom 2000].

Andere factoren die geassocieerd zijn met het voorkomen of ontstaan van een chronische rhinosinusitis zijn: werken op een drukkerij en leven in gebieden met overbevolking of veel economische activiteit [Liu 2002, Min 1996]. Neusbijholtechirurgie in de voorgeschiedenis en anatomische afwijkingen zoals een palatoschisis zouden risicofactoren kunnen zijn voor het ontstaan van chronische rhinosinusitis, maar de werkgroep heeft geen onderzoek gevonden dat deze bewering ondersteunt. Het ‘snuiven’ van cocaïne of heroïne is geassocieerd met het optreden van een ernstige invasieve mycotische rhinosinusitis [Yewell 2002].

TerugNoot 18

Bij de patiënten die in Nederland deelnamen aan een dubbelblind gecontroleerd onderzoek in de huisartsenpraktijk, waarin doxycycline werd vergeleken met placebo bij ‘sinusitisachtige’ klachten (n=177), was de mediane tijd vanaf het spreekuurbezoek tot aan herstel zes dagen (onafhankelijk van antibioticumgebruik) [Stalman 2001]. De factoren die een langere duur van de klachten voorspelden waren: vrouwelijke patiënt, langer dan veertien dagen klachten voorafgaand aan het spreekuurbezoek, hoofdpijn, verkoudheid of hoest als reden voor het spreekuurbezoek, en het ontbreken van cervicale klieren. Herstel was gedefinieerd als geen pijnlijke bijholten meer en hervatting van normale activiteiten. De duur van de klachten voorafgaand aan het spreekuurbezoek liep uiteen: 57% had tussen vijf en negen dagen klachten, 24% had tussen tien en veertien dagen klachten en 19% had langer dan veertien dagen klachten [Stalman 2001].

Patiënten uit een Noorse huisartsenpraktijk met op een CT-scan afwijkingen die passen bij een sinusitis (n=130), namen deel aan een placebo-gecontroleerde trial waarin de effecten van amoxicilline, fenoxymethylpenicilline en van placebo op de genezing werden vergeleken. De mediane duur tot aan genezing was negen dagen in de amoxicillinegroep, elf dagen in de fenoxymethylpenicillinegroep en zeventien dagen in de placebogroep. Voorspellers voor een langere duur van de klachten waren leeftijd en ernst van de klachten (gecorrigeerd voor gender, voorgeschiedenis, roken, zorg voor kleine kinderen) [Lindbaek 1998]. Bij echoscopisch aangetoonde sinusitisepisoden (waarbij een deel van de patiënten antibiotica hadden gebruikt) is na een week 50% van de patiënten klachtenvrij, na tien dagen 70% en na drie weken 90% [Van Duijn 1991]. In een onderzoek in de Verenigde Staten werden 161 kinderen tussen 1 en 18 jaar uit een eerstelijns pediatrische praktijk geïncludeerd. Deze kinderen hadden 10 tot 28 dagen klachten en kregen de klinische diagnose acute sinusitis. Bij 79% van de kinderen in de placebogroep waren de klachten binnen twee weken verminderd [Garbutt 2001]. In een andere trial werden 136 kinderen tussen 2 en 16 jaar geïncludeerd met een afwijkende X-sinus. Deze kinderen hadden tien tot dertig dagen klachten van purulente rinorroe en/of dagelijks hoesten. Na tien dagen was in de placebogroep 43% genezen [Wald 1986].

TerugNoot 19

In totaal includeerde men 1187 patiënten in elf trials waarin de effecten van antibiotica op rhinosinusitis werden onderzocht. Ongeveer de helft van de patiënten werd behandeld met placebo. Bij één patiënt uit de placebogroep ontstond een ernstige complicatie: een hersenabces. Na chirurgie hield deze patiënt een frontaal syndroom [Bucher 2003]. Op basis van gegevens van de SIG werd een schatting gemaakt van de kans op complicaties bij sinusitis in Nederland [SIG 1996]. Onder de hoofd- of nevendiagnose acute sinusitis en chronische sinusitis zijn gespecificeerde nevendiagnosen gezocht die op intracraniële infecties duidden. Deze sinusitisdiagnosen zijn niet gespecificeerd naar lokalisatie. In 1989 is éénmaal een complicerende intracraniële veneuze trombose geregistreerd. Een osteomyelitis frontalis is niet voorgekomen. Het blijkt dat een intracraniële complicatie van een acute sinusitis zeer zeldzaam is: in Nederland ongeveer vijf gevallen per jaar. Een intracraniële complicatie van een chronische sinusitis komt ongeveer 25 keer per jaar voor. Ervan uitgaand dat alle patiënten met een ernstige rhinosinusitis door de huisarts worden gezien én verwezen, blijkt dat één op de 10.000 sinusitiden gecompliceerd verloopt, meestal op basis van een chronische sinusitis. Een dergelijke complicatie komt eenmaal in de acht jaar voor in een huisartsendienststructuur met 75.000 patiënten. Voor deze schatting vindt men ondersteuning in de literatuur [Clayman 1991].

Bij kinderen bestaat de indruk dat de complicaties iets frequenter zijn, maar precieze cijfers zijn niet bekend. In de literatuur vindt men een beschrijving van zeventig kinderen met orbitale complicaties die werden opgenomen in een groot ziekenhuis in Groot-Brittannië over een periode van twaalf jaar. Dat betekent in dit ziekenhuis ongeveer vijf opnamen per jaar in verband met complicaties van rhinosinusitis bij kinderen [Moloney 1987].

TerugNoot 20

Bij twijfel kan rinoscopie, waarbij pus in de neusholte wordt gezien, een bijdrage leveren aan het stellen van de diagnose rhinosinusitis. In vrijwel alle diagnostische onderzoeken is purulente rinorroe een voorspellend symptoom voor een afwijking passend bij rhinosinusitis die zichtbaar is op de X-sinus, CT-scan of in het sinuspunctaat.

TerugNoot 21

Een verhoogde bezinking bij aanvullend onderzoek heeft een voorspellende waarde voor de aanwezigheid van een sinusitis vastgesteld met een sinuspunctie of CT-onderzoek (tabel 4), maar de negatief voorspellende waarde is beperkt [Berg 1988, Hansen 1995, Lindbaek 1996b]. Hetzelfde geldt voor een verhoogd C-reactieve proteïne (CRP) en een leukocytose.

In een Deens onderzoek diagnosticeerden 365 huisartsen in een periode van drie weken bij 1444 patiënten een klinisch vermoeden van een sinusitis [Bjerrum 2004]. Huisartsen die vervolgens een CRP-sneltest uitvoerden, schreven voor 59% (95%-BI 56%-62%) van de patiënten een antimicrobiële behandeling voor; bij de huisartsen die zo’n test niet uitvoerden was dat percentage 78 (95%-BI 73%-82%). In een Zwitserse gerandomiseerde dubbelblinde trial werden 251 volwassenen met sinusklachten behandeld met amoxicilline en clavulaanzuur of placebo gedurende zes dagen [Young 2003]. CRP was in dit onderzoek wel een voorspeller van de diagnose rhinosinusitis; maar geen goede voorspeller van de effectiviteit van de behandeling.

De werkgroep meent dat de resultaten van bovenstaand onderzoek onvoldoende zijn om de bepaling van de bezinking, CRP of leukocyten toe te voegen aan het diagnostisch traject bij rhinosinusitis.

Met conventionele radiologie (X-sinus) wordt vooral de sinus maxillaris in beeld gebracht. Voor het stellen van de diagnose acute rhinosinusitis kan men bij de interpretatie van de röntgenfoto verschillende criteria hanteren: volledige sluiering, vochtniveau of mucosazwelling. De diagnostische waarde van deze criteria werd bestudeerd in zes onderzoeken waarin men het radiologisch beeld vergeleek met het resultaat van een sinuspunctie. Uit een meta-analyse van deze onderzoeken blijkt dat de specificiteit 80% bedraagt en de sensitiviteit 73% (bij het criterium: vochtniveau of volledige sluiering) [Zucker 1999]. Een röntgenologische rhinosinusitis-diagnose is niet voorspellend voor de effectiviteit van behandeling met antimicrobiële middelen [Van Buchem 1997].

De werkgroep concludeert dat er in de eerste lijn geen indicatie is voor conventionele radiografie (X-sinus). Bij het vermoeden van een complicatie van een tandheelkundige ingreep kan een X-sinus wel waardevol zijn om deze aan te tonen.

TerugNoot 22

In een observationeel onderzoek bij 138 patiënten met astma ging men na of er een verband bestond tussen het optreden van verkoudheden en astma-exacerbaties [Nicholson 1993]. Bij 80% van de astma-exacerbaties bleek sprake te zijn van een verkoudheid, terwijl er bij 89% van de verkoudheden sprake was van een astma-exacerbatie. In een retrospectief onderzoek werden 65 patiënten bestudeerd die in een periode van zeven jaar twee keer of vaker werden opgenomen in een specifiek ziekenhuis in verband met een astma-exacerbatie [Kuo 2001]. Bij 21 patiënten (32%) werd in de status aangegeven dat sinusitis een uitlokkende factor was.

Tabel 4 Voorspellende waarde van laboratoriumdiagnostiek bij de diagnose rhinosinusitis

  Berg 1988 Hansen 1995 Lindbaek 1996b
Gouden standaard sinuspunctie CT-scan CT-scan
Prevalentie rhinosinusitis 44% 53% 63%
       
Leukocyten     >10×10/l
– positief voorspellende waarde     0,79
– negatief voorspellende waarde     0,41
BSE >12 mm/h >10 mm/h (mannen) >20 mm/h (vrouwen) >10 mm/h >20 mm/h
– positief voorspellende waarde 0,33 0,76 0,74 0,83
– negatief voorspellende waarde   0,61 0,53 0,43
CRP   >10 mg/l >20 mg/l >40 mg/l
– positief voorspellende waarde   0,68 0,82 0,86
– negatief voorspellende waarde   0,67 0,41 0,38
TerugNoot 23

Het is niet bekend of er een relatie bestaat tussen de (antimicrobiële) behandeling van acute rhinosinusitis en het voorkómen van astma-exacerbaties.

TerugNoot 24

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek bestudeerde men bij patiënten met een acute respiratoire aandoening (n=1014) wat de samenhang was tussen de verwachtingen van de patiënt, het beleid van de huisarts en de tevredenheid van de patiënt. Het ontvangen van informatie en/of geruststelling was sterker geassocieerd met tevredenheid dan een recept voor antibiotica (OR 10,6; 95%-BI 5,6-20,1 versus OR 2,2; 95%-BI 1,3-3,8) [Welschen 2004]. Alleen bij patiënten die een recept voor antibiotica verwachtten was de ontvangst van dit recept ongeveer even belangrijk voor de tevredenheid als de informatie (recept OR 3,8; 95%-BI1,9-7,5 en informatie OR 4,7; 95%BI 1,9-11,9).

TerugNoot 25

Tabel 5 bevat een overzicht van alle gepubliceerde gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trials in de eerste lijn waarin men het effect van antibiotica op het herstel van (rhino)sinusitis onderzocht [BAPCOC 2004]. In totaal zijn in zes van de acht onderzoeken patiënten geïncludeerd volgens klinische criteria [Norrelund 1978, Stalman 1997b, Garbutt 2001, De Sutter 2002, Varonen 2003, Bucher 2003]. Hoewel verschillende diagnostische criteria en verschillende antibioticaklassen werden gebruikt, zijn de resultaten eensluidend: in geen van deze onderzoeken bleken antibiotica effectiever dan placebo. In het onderzoek waarin de diagnose werd gesteld met behulp van een conventionele röntgenfoto zag men eveneens geen verschil tussen antimicrobiële behandeling en placebobehandeling. Het enige onderzoek in de eerste lijn waarin antibiotica effect hadden op de genezing, was dat waarin de diagnose sinusitis met behulp van CT-onderzoek werd gesteld [Lindbaek 1996a].

Tabel 5 Effectiviteit van antimicrobiële behandeling bij patiënten met een rhinosinusitis in de eerste lijn

Onderzoek – publicatiejaar Methodologie Deelnemers Interventie Resultaat
Norrelund 1978 RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=140 14 jaar of ouder minstens drie rhinosinusitis-symptomen (gele of geelgroene neusloop, nasale spraak, malaise, hoofdpijn, droge hoest) pivampicilline 700 mg 2 dd gedurende zes dagen follow-up na 1 week: niet significant meer patiënten zijn klinisch verbeterd in de antibioticagroep t.o.v. placebogroep (56 vs 52%)
Lindbaek 1996a RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=127 ouder dan 15 klinisch vermoeden van rhinosinusitis en beeld van volledige sluiering of vochtniveau op CT-scan penicilline V 1320 mg 3 dd gedurende 10 dagen amoxicilline 500 mg 3 dd gedurende 10 dagen na 3 en 10 dagen significant meer patiënten subjectief hersteld (na 10 dagen: penicilline V 82% vs amoxicilline 88% vs placebo 57%); mediane hersteltijd 9 dagen amoxicilline; 11 dagen penicilline V; 17 dagen placebo
Van Buchem 1997 RCT dubbelblind, placebogecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=214 volwassenen de huisarts vermoedt op klinische basis rhinosinusitis en overweegt antibiotica, op RX is minimaal 5 mm mucosazwelling, vochtniveau of volledige sluiering zichtbaar amoxicilline 750 mg 3 dd gedurende zeven dagen geen significant verschil in aantal patiënten dat na 2 weken sterk is verbeterd (83 vs 77%)
Stalman 1997b RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=192 volwassenen aanwezigheid van drie hoofdsymptomen (begonnen na verkoudheid of griep, purulente neusloop, pijn bij vooroverbuigen) of twee hoofd- en één nevensymptoom (unilaterale maxillaire pijn, pijn aan de bovenste tanden of bij kauwen) doxycycline 100 mg gedurende tien dagen follow-up na 10 en 42 dagen: geen verschil tussen beide groepen in duur tot verdwijnen van pijn of hervatten van dagelijkse activiteiten
Garbutt 2001 RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: eerstelijns pediatrische praktijken n=188 kinderen tussen 1 en 18 jaar oud met 10 tot 28 dagen klachten van de sinussen en klinische diagnose sinusitis amoxicilline 40 mg/kg/dag in drie doses of amoxicilline/clavulaanzuur 45 mg/kg/dag in twee doses follow-up na 14 dagen: geen verschil in percentage patiëntjes dat verbeterd was (79 vs 81 vs 79% in de placebogroep; p=0,80)
De Sutter 2002 RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=378 ouder dan 12 jaar contactreden: respiratoire infectie; klachten van purulente rinorroe amoxicilline 3 × 500 mg gedurende tien dagen follow-up na 10 dagen: niet significant meer patiënten in de antibioticagroep zijn vrij van hun belangrijkste symptomen (35 vs 28%), of zijn subjectief hersteld (52 vs 55%), of hebben een negatief klinisch onderzoek (57 vs 51%)
Varonen 2003 RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd (vier armen) setting: huisartsenpraktijk n=150 volwassenen met klinisch acute rhinosinusitis (minimaal drie symptomen uit lijst van twaalf sinusitisgerelateerde symptomen en minstens één klinisch symptoom uit lijst van drie) amoxicilline 2 × 750 mg of penicilline V 2 × 1500 IU of doxycycline 2 x 100 mg gedurende zeven dagen na 14 dagen is (bij telefonische navraag) in de antibioticagroep 80% hersteld (70/88) en in de placebogroep 66% (39/59); p=0,068. Klein verschil in symptoomscore op dag 3 (9,4 vs 11,5; p=0,048) niet op dag 10. Geen verschil in gemiddelde duur
Bucher 2003 RCT dubbelblind, placebo-gecontroleerd setting: huisartsenpraktijk n=252 volwassenen met purulente rinorroe en maxillaire of frontale pijn sinds minstens 48 uur amoxicilline 875 mg + clavulaanzuur 125 mg 2 dd gedurende zes dagen geen verschil in genezingsduur (adj. hazardratio 0,99 (95%-BI 0,8-2,05))

In een Cochrane-review onderzocht men de effecten van antimicrobiële behandeling op acute maxillaire sinusitis [Williams 2002]. De onderzoekers includeerden uitsluitend onderzoeken waarin de diagnose was bevestigd met een röntgenfoto of sinuspunctie. Zij concludeerden dat penicilline significante effecten had op de genezing (RR 1,72; 95%-BI 1,00-2,96). Een belangrijk punt van kritiek op deze meta-analyse is de overwaardering van twee trials waarvan de controlegroepen in de analyses dubbel worden gebruikt [Axelsson 1970, Lindbaek 1996a]. Bovendien is de kwaliteit van het onderzoek van Axelsson twijfelachtig en de setting (eerste of tweede lijn) onduidelijk. Als dit onderzoek geëxcludeerd zou worden, resteren twee onderzoeken met tegenstrijdige resultaten [Lindbaek 1996a, Van Buchem 1997].

Concluderend is er in het algemeen geen effect van antibiotica op de genezingsduur van rhinosinusitis bij eerstelijnspatiënten. Als de rhinosinusitis is vastgesteld met behulp van CT-onderzoek, lijken antibiotica wel een positief effect te hebben op de genezingsduur [Lindbaek 1996a]. Dit betekent dat in de eerste lijn mogelijk een groep patiënten baat heeft bij antibiotica, maar we weten (nog) niet hoe we deze groep kunnen traceren (zonder CT-scan).

TerugNoot 26

In twee onderzoeken werden de patiënten gedurende een jaar gevolgd (zie Noot 25) [Van Buchem 1997, De Sutter 2002]. In dit jaar was er geen verschil in frequentie van chronische klachten of recidieven bij patiënten die placebo kregen en bij patiënten die antibiotica kregen. In 11 trials waarin 1187 patiënten met rhinosinusitis werden geïncludeerd (waaronder de twee eerdergenoemde) was er in de placebogroep in totaal één patiënt met een ernstige complicatie; in de antibioticagroep waren er geen patiënten met ernstige complicaties.

TerugNoot 27

In een Nederlandse trial zijn de effecten van antibiotica bij patiënten met een klinisch vermoeden van sinusitis onderzocht. In dit onderzoek is ook gezocht naar de prognostische waarde van demografische, klinische en mentale factoren [Stalman 2001]. De score op een vragenlijst (General Health Questionnaire-12) die vooral de mate van stress veroorzaakt door angst en somberheid weergeeft, hing niet samen met de duur van de sinusitisklachten. Wel had bij het begin van het onderzoek 43% een score groter of gelijk aan 3 (sterke mate van stress). In een Engels longitudinaal onderzoek onder 107 volwassenen is de invloed van stress op het ontstaan van bovensteluchtweginfecties onderzocht. De onderzoekers concluderen dat er een positieve relatie bestaat tussen het optreden van stressvolle gebeurtenissen en het krijgen van bovensteluchtweginfecties. Dit verband verdween echter bij mensen met een vermijdende ‘coping’-stijl [Cobb 1996]. Stress hield ook verband met de ervaren ziekteduur van een bovensteluchtweginfectie: meer stress leidde tot een langere ervaren ziekteduur. Daarnaast leidde meer stress ook tot het voorschrijven van meer medicatie, meer laboratoriumonderzoek en meer consulten (dwarsdoorsnedeonderzoek, n=104, eerste lijn) [Frank 1992].

TerugNoot 28

Het is niet bekend of antibiotische behandeling van rhinosinusitis met een normaal beloop bij astmapatiënten het risico op een astma-exacerbatie beïnvloedt.

TerugNoot 29

Onder stomen kan worden verstaan twee- tot driemaal daags gedurende 15 minuten stoombaden nemen boven een kom heet water.

TerugNoot 30

De werkgroep heeft geen onderzoek gevonden naar de effecten van stomen bij rhinosinusitis. In een Cochrane-review worden zes onderzoeken met stoom bij rhinitis bestudeerd. In al deze onderzoeken gebruikte men een ‘rhinotherm’, een toestel dat verwarmde bevochtigde lucht produceert om door de neus in te ademen. Verwarmde bevochtigde lucht heeft een positief effect op de neussymptomen. Wat betreft objectief gemeten neusdoorgankelijkheid waren de resultaten niet eensluidend [Singh 2004]. De toevoeging van menthol is gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan 2 jaar in verband met een risico op laryngospasme.

TerugNoot 31

In een onderzoek in de Verenigde Staten bij 143 volwassenen met een verkoudheid of een sinusitis vergeleek men het effect van driemaal daags de neus sprayen met een hypertone zoutoplossing en het effect van de neus sprayen met een fysiologische zoutoplossing en niets doen (observatiegroep). Er bleek geen verschil te zijn tussen de drie groepen in herstelduur of in het aantal symptomen op de derde dag [Adam 1998].

TerugNoot 32

Zie voor de dosering van paracetamol en alternatieve pijnmedicatie de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding [NHG 2005].

TerugNoot 33

De werkgroep heeft geen onderzoek gevonden waarin het effect van een nasaal decongestivum op de pijnklachten van de sinussen is onderzocht. Een eenmalige dosis van een nasaal decongestivum bij patiënten met rhinitis geeft een kortdurende vermindering van de neusobstructie. Er is geen bewijs dat het effect ook na herhaald gebruik gedurende enkele dagen blijft bestaan. Er is een onderzoek gepubliceerd over het gebruik van perorale decongestiva als adjuvans bij antibiotische behandeling bij rhinosinusitis; dit had geen effect op de genezing [Aust 1979]. Verder is in vitro aangetoond dat decongestiva de doorgankelijkheid van het ostium verbeteren [Malm 1994].

TerugNoot 34

Xylometazoline is een zelfzorgmiddel, dat wil zeggen dat het zonder recept verkrijgbaar is. Bijwerkingen van xylometazoline zijn: een voorbijgaand branderig gevoel in neus en keel, prikkeling of droogte van het neusslijmvlies, niezen, reactieve hyperemie, hoofdpijn, misselijkheid, soms systemische effecten zoals hartkloppingen. Contra-indicaties voor het gebruik zijn ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Xylometazoline mag niet langer dan één week gebruikt worden in verband met het risico op gewenning en een ‘rebound’ van de klachten met chronische roodheid, zwelling en rhinitis tot gevolg.

TerugNoot 35

In een systematische Cochrane-review werden 32 trials geïncludeerd (met 8390 deelnemers met een verkoudheid). De conclusie van de onderzoekers is dat er bij kinderen of volwassenen geen bewijs is van enig klinisch significant effect van het gebruik van antihistaminica bij verkoudheid [De Sutter 2003]. In een trial met 91 deelnemers met rhinosinusitis vond men geen verschillen tussen cromoglicinezuur en placebo met betrekking tot klinische of echografische verbetering [Sederberg-Olsen 1989]. Ook in een onderzoek bij 290 kinderen met een bovensteluchtweginfectie kon men geen verschil aantonen in het effect van cromoglicinezuur-neusspray en dat van een zoute neusspray op het herstel van de infectie [Butler 2002].

TerugNoot 36

De meest voorkomende bijwerkingen van doxycycline zijn diarree, misselijkheid, braken, inflammatoire laesies (met overgroei van Candida) in de anogenitale streek, en stomatitis. Daarnaast kunnen er allergische reacties ontstaan (zoals urticaria, angio-oedeem en anafylaxie). De meest voorkomende bijwerkingen van amoxicilline zijn maag-darmstoornissen, vooral diarree, en daarnaast ook misselijkheid, braken en pruritus ani. Daarnaast komen ook allergische huidreacties voor, meestal maculopapuleuze rash, jeuk en soms urticaria. Zie voor de zeldzame bijwerkingen van beide middelen het Farmacotherapeutisch Kompas [Commissie Farmaceutische Hulp 2004].

De onderzoekers van 38 trials die het effect bestudeerden van antibiotica bij sinusitispatiënten die vanaf 1990 tot 2001 zijn gepubliceerd, zijn aangeschreven met het verzoek hun gegevens over bijwerkingen aan te leveren [Ionnidis 2002]. Dit gebeurde in het kader van een haalbaarheidsonderzoek naar een systematische review over bijwerkingen. Van slechts negen trials ontving men gegevens over bijwerkingen. In onderzoeken met amoxicilline was 3,6% (95%-BI 2,5-5,0) van de deelnemers in de antibioticagroep gestopt in verband met bijwerkingen. In de onderzoeken met doxycycline was dat 2,9% (95%-BI 1,6-5,0) en in de onderzoeken met azitromycine 0,4% (95%-BI 0,1-1,0). In de placebogroepen was 0,4% gestopt (95%-BI 0,0-2,6) in verband met bijwerkingen. De gastro-intestinale bijwerkingen kwamen veelvuldig voor: in de antibioticagroepen minimaal 15,2 dagen per honderd behandelde patiënten en maximaal 88,7 dagen per honderd patiënten. In de placebogroepen was dat 8,5 dagen per honderd behandelde patiënten.

De conclusie is dat bijwerkingen veelvuldig voorkomen tijdens behandeling van rhinosinusitis met antibiotica en dat de rapportage van de bijwerkingen in trials vaak te wensen overlaat.

TerugNoot 37

Ernstig zieke patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van complicaties. Het op tijd starten met antibiotica zou deze complicaties kunnen voorkomen. Daarnaast lijkt het ethisch niet verantwoord ernstig zieke patiënten een potentieel werkzaam middel te onthouden.

TerugNoot 38

Bij het opnieuw ontstaan van koorts bestaat het vermoeden dat er sprake is van een bacteriële superinfectie. Het is echter niet bekend of antibiotische behandeling vervolgens effectief is. In een diagnostisch onderzoek waarin sinusitis werd vastgesteld met behulp van CT-onderzoek bleken twee fases in het klachtenbeloop voorspellend voor afwijkingen op de CT-scan passend bij sinusitis. Waarschijnlijk wordt met twee fases in het klachtenbeloop bedoeld een verergering van de klachten na een aanvankelijke verbetering. Helaas is dit in de methoden van het onderzoek niet nader toegelicht [Lindbaek 1996b]. Bij patiënten met sinusklachten en afwijkingen op de CT-scan was antibiotische behandeling effectiever dan bij mensen met sinusklachten zonder deze afwijkingen. De sinusklachten werden gescoord op een schaal van 0 tot 13; na tien dagen was het verschil in symptoomreductie tussen de amoxicillinegroep en de placebogroep 2,1 (95%-BI 1,3-2,9) [Lindbaek 1996a].

Geconcludeerd wordt dat er een groep patiënten is met sinusafwijkingen op de CT-scan die in beperkte mate baat heeft van antibiotische behandeling; mogelijk dat mensen met twee fases in het ziektebeloop deel uitmaken van deze groep.

TerugNoot 39

Klachten die langer dan twee weken duren zijn een prognostisch ongunstige factor. Dit blijkt uit een prospectief onderzoek bij 177 patiënten met de klinische diagnose sinusitis in de eerste lijn [Stalman 2001]. In dit onderzoek hadden antibiotica echter geen effect op de klachtenduur. Helaas heeft de werkgroep geen ander onderzoek gevonden naar patiënten met deze klachtenduur.

De conclusie van de werkgroep is dat het effect van antibiotica bij patiënten met klachten die langer dan twee weken duren onvoldoende bekend is. In een dergelijk geval zou de huisarts ook nog kunnen overwegen antibiotica voor te schrijven door middel van een zogenoemd uitgesteld recept. Hierbij krijgt de patiënt een recept met de boodschap het beloop nog enkele dagen aan te zien en pas bij toenemende klachten of koorts met de medicatie te starten. In een gerandomiseerd onderzoek in elf huisartsenpraktijken in Engeland is het effect van een uitgesteld recept onderzocht bij patiënten met keelpijn. Men vergeleek drie behandelingen met elkaar: een antibioticakuur, geen antibioticakuur of een uitgesteld recept indien de keelpijn na drie dagen nog niet verminderd zou zijn. De onderzoekers includeerden 716 patiënten van 4 jaar en ouder met keelpijn en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek (tonsillitis of faryngitis). Uitkomstmaat was het aantal patiënten dat binnen een jaar terugkwam voor dezelfde klacht. Dit aantal bleek het laagst in de groep die een uitgesteld recept kreeg (HR 1,00; geen antibiotica 1,3 (95%-BI 0,86-1,97) en antibiotica 1,61 (95%-BI 1,09-2,38) [Little 1997]. Mogelijk zorgt een uitgesteld recept voor demedicalisering: patiënten krijgen de regie en ervaren dat ze veelal beter worden in de drie dagen na het spreekuurbezoek, waardoor ze bij een recidief van de klachten niet opnieuw op het spreekuur komen.

TerugNoot 40

Bij deze patiënten zijn de resultaten van de gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trials waaruit blijkt dat antibiotische behandeling niet effectief is bij de behandeling van rhinosinusitis, niet zonder meer van toepassing. Deze patiënten werden in de meeste onderzoeken geëxcludeerd van deelname. Exclusiecriteria van de verschillende trials zijn: comorbiditeit zoals diabetes mellitus, hartfalen, immunodeficiëntie en ernstig ziek zijn ten gevolge van de sinusitisklachten, complicaties van sinusitis en comorbiditeit die immuuncompetentie kan beïnvloeden, duur van de symptomen langer dan dertig dagen en/of vermoeden van ernstige complicatie, immunosuppressivagebruik en/of HIV-infectie [Stalman 1997b, De Sutter 2002, Varonen 2003, Bucher 2003]. Het is daarom niet goed mogelijk het effect van antibiotische behandeling bij deze patiënten te voorspellen.

TerugNoot 41

In een consult waarin zorgverleners patiënten actief betrekken in het besluitvormingsproces, is sprake van gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision making’). De essentie van gezamenlijke besluitvorming berust op de aanname dat het acceptabel, zelfs belangrijk en wellicht gunstig is patiënten een rol in de besluitvorming aan te bieden. In een consult onderscheidt men basaal drie manieren van besluitvorming: de dokter beslist (paternalisatisch model), de patiënt beslist (‘informed choice’) en dokter en patiënt beslissen samen (‘shared decision’). Het delen van informatie is een voorwaarde voor gezamenlijke besluitvorming. Er wordt een beslissing genomen over het beleid (dat kan ook ‘niets doen’ zijn) waarin beide partijen (dokter en patiënt) zich kunnen vinden. Er zijn geen onderzoeken gevonden waarin de effecten van gezamenlijke besluitvorming op de tevredenheid van de patiënt zijn onderzocht. Wel is de ‘patiëntgerichtheid’ in consulten onderzocht. Daaruit bleek dat vier aspecten van communicatie gerelateerd zijn aan positieve uitkomsten bij patiënten, namelijk het verstrekken van duidelijke informatie, patiënten in staat stellen vragen te stellen, bereidheid om beslissingen te delen (te bespreken) en overeenstemming tussen patiënt en arts over het probleem en het plan [Stewart 1995].

TerugNoot 42

Doxycycline en amoxicilline hebben in het algemeen een goed effect op de meest voorkomende bacteriële verwekkers van rhinosinusitis. Uit een Nederlands surveillancerapport blijkt dat 7% van de in de tractus respiratorius aangetroffen H. influenza-stammen resistent waren voor amoxicilline en 4 tot 6% voor doxycycline [SWAB 2003]. Er is geen trend naar hogere resistentiepercentages waargenomen. Van de hemolytische streptokokkenstammen is geen enkele stam resistent voor penicilline, 5% is resistent voor erytromycine en 4% voor ciprofloxacine. In een Cochrane-review is het effect van verschillende antibiotica bij patiënten met acute maxillaire sinusitis onderzocht [Williams 2002]. Daarbij vergeleek men een behandeling met antibiotica met placebo of werden verschillende antibiotica onderling vergeleken. In totaal zijn 49 trials geïncludeerd met 13.660 patiënten. In tien trials (waarvan twee in eerste lijn) (1590 patiënten) werden antibiotica uit de penicillinegroep (amoxicilline (n=9), penicilline (n=1)) vergeleken met nieuwere antibiotica uit andere groepen (cefalosporinen (n=5), macroliden (n=4), minocycline (n=1)). Nieuwere antibiotica hadden geen beter effect op de genezing (RR 1,07; 95%-BI 0,99-1,17). De uitval door bijwerkingen was 1,8% in de nieuwe antibioticagroep en 3,2% in de penicillinegroep (verschil niet significant, RR 0,61; 95%-BI 0,33-1,11). In zestien trials (één onderzoek in de eerste lijn) (4818 patiënten in totaal) werd een nieuw antibioticum (macrolide (n=5), cefalosporinen (n=11)) vergeleken met amoxicilline met clavulaanzuur. De nieuwe antibiotica waren wederom niet effectiever (RR 1,03; 95%-BI 0,96-1,11). Het aantal uitvallers door bijwerkingen verschilde wel: 1,9% in de groep nieuwe antibiotica versus 4,4% bij de gebruikers van amoxicilline-clavulaanzuur (RR 0,47; 95%-BI 0,30-0,73). van gerandomiseerde trials werden 27 trials geïncludeerd, waarvan men in 13 trials amoxicilline vergeleek met een ‘nieuwer’ antibioticum (onder andere azitromycine, claritromycine) [De Ferranti 1998]. Er was geen statistisch significant verschil in genezing tussen beide groepen; het risicoverschil was 3,2% (95%-BI –1,5-7,8) in het voordeel van de nieuwere antibiotica. In een andere, één jaar oudere meta-analyse werden zestien trials geïncludeerd waarin men de effecten van verschillende antibiotica bij patiënten met acute rhinosinusitis met elkaar vergeleek [De Bock 1997]. In vergelijking met penicilline was er geen significant verschil in verbetering van de klachten bij gebruik van cefalosporinen (OR 1,33; 95%-BI 0,91-1,96), tetracyclinen (OR 0,89; 95%-BI 0,55-1,45) en sulfonamiden (OR 1,42; 95%-BI 0,73-3,05). Het enige significante verschil was dat tussen penicilline en macroliden, in het voordeel van de laatste (OR 2,06; 95%-BI 1,08-4,24).

De werkgroep concludeert dat er geen belangrijk verschil is in effectiviteit tussen de verschillende antibioticaklassen. Op basis van de vergelijkbare effectiviteit, de jarenlange ervaring met deze middelen in de eerste lijn en de lagere kosten kiest de werkgroep voor doxycycline en amoxicilline als middelen van eerste keus bij de behandeling van rhinosinusitis.

TerugNoot 43

De effectieve duur van de behandeling met amoxicilline en doxycycline bij rhinosinusitis is niet onderzocht. Een onderzoek waarin 80 patiënten met radiologisch vastgestelde sinusitis werden behandeld met een tiendaagse of een driedaagse kuur van co-trimoxazol liet geen significant verschil zien na twee weken follow-up; ongeveer 76% van de patiënten in elke groep verbeterde [Williams 1995].

TerugNoot 44

Uit waarnemingen bij de mens is gebleken dat doxycycline schadelijk is voor de vrucht (en jonge kinderen) omdat de osteogenese wordt vertraagd. Daardoor worden beenderen brozer en wordt de tandontwikkeling ongunstig beïnvloed (irreversibele tandverkleuring, emailhypoplasie). Tijdens de zwangerschap is de kans op een hepatotoxische werking bij de moeder vergroot. Doxycycline gaat over in de moedermelk en kan dus niet tijdens lactatie worden gebruikt.

TerugNoot 45

Deze antimicrobiële middelen zijn beide afkomstig uit de groep macroliden. Macroliden remmen de eiwitsynthese en zijn daardoor bacteriostatisch. Veelvuldig of langdurig gebruik veroorzaakt bacteriële resistentie. Er is geen onderzoek gepubliceerd waarin erytromycine is vergeleken met azitromycine wat betreft het effect op herstel bij rhinosinusitis. De activiteit van erytromycine tegen H. influenzae is minder dan van de nieuwe macroliden [Commissie Farmaceutische Hulp 2004]. Azitromycine heeft het voordeel van gebruikersgemak, maar toch is terughoudendheid bij het voorschrijven van dit middel gewenst ter voorkoming van resistentie op populatieniveau.

TerugNoot 46

In enkele onderzoeken bestudeerde men het effect van corticosteroïden als aanvulling op antibiotica bij patiënten met acute rhinosinusitis. In een dubbelblind gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek analyseerde men het effect van intranasale fluticason bij 95 patiënten met een voorgeschiedenis van chronische of recidiverende rhinosinusitis en radiografisch of endoscopisch tekenen van acute sinusitis. Alle patiënten werden behandeld met cefuroxim en intranasaal xylometazoline. Patiënten die fluticason kregen herstelden sneller dan patiënten die placebo kregen.[Dolor 2001] Een dubbelblinde gerandomiseerde placebo-gecontroleerde trial in Zuid-Afrika includeerde 42 patiënten die met amoxicilline-clavulaanzuur werden behandeld. Daarnaast kregen ze 1 mg betamethason oraal of placebo. De klachten (onder andere hoofdpijn, gezichtspijn, neusverstopping) op dag zes namen in de betamethasongroep significant meer afdan in de placebogroep [Ratau 2004]. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek in Frankrijk onder 289 patiënten met een acute maxillaire rhinosinusitis die werd vastgesteld met behulp van röntgenonderzoek en endoscopie, onderzocht men het effect van drie dagen prednison versus placebo in combinatie met antibiotica (cefpodoxim). De prednisongroep had tijdens de behandeling minder pijn (op een visueel-analoge schaal een verschil van –4,82 mm (95%-BI –9,25 mm-0,40 mm)) en minder last van een verstopte neus (op dezelfde schaal een verschil van –5,0 mm (95%-BI –9,1 mm-0,8 mm)) [Klossek JM]. Een ander onderzoek bestudeerde 180 patiënten met acute rhinosinusitis [Meltzer 1993]. De patiënten beoordeelden de actieve behandeling (antibiotica en een corticosteroïdneusspray) globaal beter dan placebo (alleen antibiotica). Er was geen significant verschil met placebo wat betreft het beloop van de klachten gelaatspijn, hoofdpijn, neusloop en kloppijn; wel wat betreft de zwelling van de onderste neusschelp/neusobstructie. In een recent onderzoek bij 967 patiënten met acute rhinosinusitis is aangetoond dat toevoeging van mometason aan amoxicilline-clavulaanzuur significant effectiever is dan amoxicilline-clavulaanzuur alleen [Nayak 2002]. Ten slotte is in een groep van 59 kinderen aangetoond dat de combinatie van cefaclor met intranasaal budesonide actiever is dan de combinatie cefaclor en pseudo-efedrine [Yilmaz 2000]. Intranasale of orale corticosteroïden in monotherapie zijn nog niet bestudeerd bij acute rhinosinusitis.

Geconcludeerd wordt dat de werkgroep geen onderzoek heeft gevonden waarin het effect van intranasale of orale corticosteroïden als monotherapie bij acute rhinosinusitis wordt bestudeerd. Wel zijn er aanwijzingen voor een gunstig effect op de klachten als een corticosteroïd gecombineerd wordt met antibiotica, zowel intranasaal als oraal. De werkgroep kiest ervoor pas bij het falen van andere behandelingen bij langer durende klachten een proefbehandeling met corticosteroïd-neusspray voor te schrijven.

TerugNoot 47

De implementatie van onder andere de verwijscriteria uit de vorige versie van de standaard is geanalyseerd in een interventieonderzoek onder 21 huisartsen [Gorter 1998]. Twaalf huisartsen werkten met een transmuraal zorgprotocol afgeleid van de standaard, waarin een verwijzing voor een eenmalig consult naar de KNO-arts werd geadviseerd voor patiënten die vier weken na het eerste contact met de huisarts nog klachten hadden. Negen huisartsen werkten volgens de voor hen gebruikelijke wijze. In beide groepen bleek dat de gemiddelde tijd tussen het eerste consult en verwijzing per huisarts ongeveer een maand bedroeg, terwijl in de vorige versie van de standaard werd gesproken van een verwijzing na zes maanden. In de huidige standaard willen we beter aansluiten op de dagelijkse praktijk, waarbij patiënten worden verwezen bij aanhoudende klachten die niet of onvoldoende reageren op de ingezette behandeling.

De werkgroep verwacht dat de gemiddelde verwijstermijn zal uitkomen op langer dan één maand, maar zeker korter dan zes maanden na het eerste consult.

TerugNoot 48

De KNO-arts heeft de mogelijkheid aanvullende diagnostiek te verrichten. Neusendoscopie en CT-onderzoek van de sinussen behoren tot de mogelijkheden. Het voordeel van een CT-scan is de mogelijkheid alle sinussen (inclusief de ethmoïdale en sfenoïdale sinus) goed in beeld te brengen. Daarnaast brengt CT-onderzoek vooral de fijne botstructuren van het osteomeatale complex goed in beeld en is daarom onmisbaar voor de diagnostiek (en de voorbereiding op een chirurgische ingreep) bij een patiënt met langdurige of recidiverende rhinosinusitisklachten. Een CT-scan van de sinussen is weinig specifiek omdat bij asymptomatische patiënten ook regelmatig afwijkingen van de sinus worden vastgesteld. MRI wordt alleen in bijzondere gevallen overwogen (vermoeden van intracraniële complicaties of bij een uitgebreide schimmelinfectie).

TerugNoot 49

Bij langdurige of recidiverende rhinosinusitisklachten zal de KNO-arts vaak tot een operatie overgaan. Dit gebeurt steeds vaker met behulp van de endoscoop. Infundibulotomie, beperkte endonasale chirurgie van het osteomeatale complex, is de eerste ingreep die bij langdurige of recidiverende rhinosinusitisklachten wordt overwogen. Bij uitgebreidere afwijkingen van de sinus, bij een septumdeviatie en/of bij polyposis nasi overweegt de specialist uitgebreidere endonasale neusbijholtechirurgie.

In een prospectief beschrijvend onderzoek in Denemarken zijn 237 patiënten die een endoscopische sinusoperatie ondergingen in verband met chronische sinusitis en/of neuspoliepen een jaar lang gevolgd [Jakobsen 2000]. Er werden geen ernstige complicaties geregistreerd. Na een jaar was 45% tevreden met de resultaten en klachtenvrij en voelde 44% zich beter. In een soortgelijk prospectief onderzoek in de VS volgde men gemiddeld gedurende twee jaar 85 patiënten met chronische sinusitis die eveneens endoscopische (minimaal invasieve) neusbijholtechirurgie ondergingen. Aan het einde van de follow-upperiode waren de klachten bij 78,8% verminderd, bij 12,9% verslechterd en bij 8,2% onveranderd. In een prospectief beschrijvend onderzoek werden 100 volwassenen zes maanden gevolgd na endoscopische neusbijholtechirurgie. Voor en na de ingreep bracht men hun klachten in kaart met behulp van een vragenlijst. De belangrijkste klachten die significant en klinisch relevant verminderden waren: drukgevoelig gelaat, verstopte neus, rinorroe en hoofdpijn. Er was ook een afname van 1,1 antibioticavoorschriften. In India randomiseerde men vijftig patiënten met chronische sinusitis voor het ondergaan van een conventionele chirurgische ingreep of een endoscopische ingreep. Van de 25 patiënten in de endoscopische groep zag men bij 19 patiënten (76%) een compleet herstel, bij 4 (16%) een gedeeltelijk herstel en bij 2 (8%) geen herstel in de follow-upperiode van 15 tot 33 maanden (gemiddeld 19,2 maanden). In de controlegroep van 25 patiënten rapporteerden 15 patiënten (60%) een compleet herstel, 4 (16%) een gedeeltelijk herstel en 6 (24%) geen herstel [Venkatachalam 2002]. In een retrospectief onderzoek in Turkije bij 131 patiënten is gekeken naar de voorspellende factoren voor een succesvolle uitkomst van endoscopische sinuschirurgie. De gemiddelde follow-upperiode was zestig maanden; daarin was 83% van de patiënten verbeterd. Patiënten met een allergie (RR 4,6) en een voorgaande poliepectomie (RR 9,9) hadden een significant slechtere prognose dan patiënten zonder allergie of zonder voorgaande poliepectomie [Dursun 2003]. In een soortgelijk maar kleiner prospectief onderzoek in België (n=18 patiënten met chronische rhinosinusitis en 18 met nasale poliepen) is gekeken naar de voorspellende factoren voor succes na zes maanden. Patiënten die eerder sinuschirurgie ondergingen en patiënten met neuspoliepen hadden een significant slechtere prognose [Watelet 2004]. In een prospectief onderzoek bij 19 patiënten met astma die endoscopische chirurgie ondergingen in verband met chronische rhinosinusitis bleek dat de astmasymptomen significant afnamen (vergeleken met vóór de ingreep) [Dhong 2001]. In een prospectief onderzoek volgde men 178 patiënten met chronische rhinosinusitis die endoscopische chirurgie ondergingen. Het reukvermogen was significant verbeterd in vergelijking met vóór de ingreep [Perry 2003]. In een open prospectieve trial in Duitsland werden 279 patiënten geïncludeerd die endoscopische sinuschirurgie zouden ondergaan. De kwaliteit van leven werd voor en na de ingreep met behulp van een vragenlijst gemeten. Vóór de ingreep was bij 74% van de patiënten sprake van een ernstige of onacceptabele kwaliteit van leven. Na een gemiddelde follow-upperiode postoperatief van 32 maanden rapporteerde 85% van de patiënten een verbetering van de kwaliteit van leven; 12% rapporteerde geen verschil en 3% een verslechtering. Over complicaties is in bovenstaande onderzoeken weinig vermeld. In een Chinees retrospectief onderzoek bij 1112 patiënten zijn 10,5% complicaties gemeld bij endoscopische sinuschirurgie bij volwassenen en 4,1% bij kinderen [Jiang 2000].

De werkgroep concludeert dat endoscopische chirurgische ingrepen bij chronische sinusitis een positief effect hebben op de klachten. Er is echter nog weinig vergelijkend onderzoek met de conventionele methoden en met afwachtend beleid, en er is beperkt gerapporteerd over complicaties.

Adam P, Stiffman M, Blake RL Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with the common cold or rhinosinusitis. Arch Fam Med 1998;7:39-43.

AHRQ. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis (1999). Agency for Health Care Policy and Research. http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/sinussum.htm; geraadpleegd 14 juni 2004.

Ambati BK, Ambati J, Azar N, Stratton L, Schmidt EV. Periorbital and orbital cellulitis before and after the advent of Haemophilus influenzae type B vaccination. Ophthalmology 2000;107:1450-3.

Anon JB, Rontal M, Zinreich SJ. Pre- and postnatal morphogenesis of the nose and paranasal sinuses. Anatomy of the paranasal sinuses. New York: Thieme, 1996.

Aust R, Drettner B, Falck B. Studies of the effect of peroral fenylpropanolamin on the functional size of the human maxillary ostium. Acta Otolaryngol 1979;88:455-8.

Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N, Jensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis. A comparison of four different methods. Acta Otolaryngol 1970;70:71-6.

Axelsson A, Runze U. Symptoms and signs of acute maxillary sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1976;38:298-308.

BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee). Acute rhinosinusitis (2004). Federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. http://www.health.fgov.be/antibiotics; geraadpleegd 20 november 2004.

Bartelink ML, Hoek L, Freriks JP, Rutten GE. Infections in patiënts with type 2 diabetes in general practice. Diabetes Res Clin Pract 1998;40:15-9.

Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105:343-9.

Berrettini S, Carabelli A, Sellari-Franceschini S, Bruschini L, Abruzzese A, Quartieri F, et al. Perennial allergic rhinitis and chronic sinusitis: correlation with rhinologic risk factors. Allergy 1999;54:242-8.

Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54:659-62.

Briggs RD, Wright ST, Cordes S, Calhoun KH. Smoking in chronic rhinosinusitis: a predictor of poor long-term outcome after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2004;114:126-8.

Bucher HC, Tschudi P, Young J, Periat P, Welge-Luussen A, Zust H, et al. Effect of amoxicillin-clavulanate in clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial in general practice. Arch Intern Med 2003;163:1793-8.

Bullimore SP. Upper respiratory tract infection: predisposing factors and duration of symptoms in patiënts over 12 years of age. J R Coll Gen Pract 1987;37:107-8.

Butler CC, Robling M, Prout H, Hood K, Kinnersley P. Management of suspected acute viral upper respiratory tract infection in children with intranasal sodium cromoglicate: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:2153-8.

Carlee AW, Van der Kwast WA. Odontogene ontsteking van de sinus maxillaris. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1857-61.

Catalano P, Roffman E. Outcome in patiënts with chronic sinusitis after the minimally invasive sinus technique. Am J Rhinol 2003;17:17-22.

Chen Y, Dales R, Lin M. The epidemiology of chronic rhinosinusitis in Canadians. Laryngoscope 2003;113:1199-205.

Chester AC. Symptoms of rhinosinusitis in patiënts with unexplained chronic fatigue or bodily pain: a pilot study. Arch Intern Med 2003;163:1832-6.

Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, Koopmann CF Jr. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. Laryngoscope 1991;101:234-9.

Clement PA, Bluestone CD, Gordts F, Lusk RP, Otten FW, Goossens H, et al. Management of rhinosinusitis in children: consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:31-4.

Cobb JM, Steptoe A. Psychosocial stress and susceptibility to upper respiratory tract illness in an adult population sample. Psychosom Med 1996;58:404-12.

Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeraars, 2004. http://www.fk.cvz.nl; geraadpleegd 10 oktober 2004.

Coste A, Girodon E, Louis S, Pruliere-Escabasse V, Goossens M, Peynegre R, et al. Atypical sinusitis in adults must lead to looking for cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia. Laryngoscope 2004;114:839-43.

Davenport NA. Predictors of barotrauma events in a Navy altitude chamber. Aviat Space Environ Med 1997;68:61-5.

De Bock GH, Dekker FW, Stolk J, Springer MP, Kievit J, Van Houwelingen JC. Antimicrobial treatment in acute maxillary sinusitis: a meta-analysis. J Clin Epidemiol 1997;50:881-90.

De Ferranti SD, Ioannidis JPA, Lau J, Anninger WV, Barza M. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317:632-7.

De Sutter AI, De Meyere MJ, Christiaens TC, Van Driel ML, Peersman W, De Maeseneer JM. Does amoxicillin improve outcomes in patiënts with purulent rhinorrhea? A pragmatic randomized double-blind controlled trial in family practice. J Fam Pract 2002;51:317-23.

De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001267.

Dhong HJ, Jung YS, Chung SK, Choi DC. Effect of endoscopic sinus surgery on asthmatic patiënts with chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:99-104.

Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, Williams JW Jr, Califf RN, Simel DL, CAFFS Investigators. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis. The CAFFS Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:3097-105.

Drettner B. Pathophysiology of paranasal sinuses with clinical implications. Clin Otolaryngol 1980;5:277-84.

Dursun E, Korkmaz H, Eryilmaz A, Bayiz U, Sertkaya D, Samim E. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:526-31.

Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol 2000;53:852-62.

Folmer H. NHG-standpunt over de preventie van NSAID-geïndiceerde maagproblemen en de plaats van de COX 2-selectieve NSAID’s (m.n. de coxibs) in de huisartsenpraktijk (2004). www.nhg.org; geraadpleegd 13 december 2004.

Frank S, Zyzanski S, Alemagno S. Upper respiratory infection: stress, support, and the medical encounter. Fam Med 1992;24:518-23.

Garbutt JM, Goldstein M, Gellman E, Shannon W, Littenberg B. A randomised, placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for children with clinically diagnosed acute sinusitis. Pediatrics 2001;107:619-25.

Garcia-Rodrigues JF, Corominas M, Fernandez-Viladrich P, Monfort JL, Dicenta M. Rhinosinusitis and atopy in patiënts infected with HIV. Laryngoscope 1999;109:939-44.

Gorter KJ, Ruding PRJW, Luyks MCVM, Van Benthem PP, Delnoij DMJ. Tussen ideaal en werkelijkheid: transmurale zorgafspraken over sinusitis maxillaris door modificatie van de NHG-standaard. Huisarts Wet 1998;41:328-32.

Gurney TA, Lee KC, Murr AH. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV-infection. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11:45-8.

Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994;330:25-30.

Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Phillips CD, Bass CR, Mygind N, Winther B. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses. Clin Infect Dis 2000;30:387-91.

Hak E, Rovers MM, Sachs AP, Stalman WA, Verheij TJ. Is asthma in 2-12 year-old children associated with physician-attended recurrent upper respiratory tract infections? Eur J Epidemiol 2003;18:899-902.

Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr, Seale DL, Gwaltney JM Jr. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. J Infect Dis 1979;139:197-202.

Hansen JG, Schmidt H, Rosborg J, Lund E. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311:233-6.

Hansen JG. Is it really sinusitis? Eur J Gen Pract 1997;3:5-6.

Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:856-9.

International rhinosinusitis advisory board. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. Ear Nose Throat J 1997;76:1-22.

Ioannidis JP, Chew P, Lau J. Standardized retrieval of side effects data for meta-analysis of safety outcomes. A feasibility study in acute sinusitis. J Clin Epidemiol 2002;55:619-26.

Ishikawa Y, Kawano M, Honjo I, Amitani R. The cause of nasal sinusitis in patiënts with cleft palate. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:442-6.

Jakobsen J, Svendstrup F. Functional endoscopic sinus surgery in chronic sinusitis – a series of 237 consecutively operated patiënts. Acta Otolaryngol Suppl 2000;543:158-61.

Jani AL, Hamilos DL. Current thinking on the relationship between rhinosinusitis and asthma. J Asthma 2005;42:1-7.

Jannert M, Andreasson L, Helin I, Pettersson H. Acute sinusitis in children – symptoms, clinical findings and bacteriology related to initial radiologic appearance. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1982;4:139-48.

Jiang RS, Hsu CY. Functional endoscopic sinus surgery in children and adults. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:1113-6.

Jones NS, Walker JL, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented? Laryngoscope 2002;112:59-63.

Kirtsreesakul V. Nasal polyps: the relationship to allergy, sinonasal infection and histopathological type. J Med Assoc Thai 2004;87:277-82.

Klossek JM, Desmonts-Gohler C, Deslandes B, Coriat F, Bordure P, Dubreuil C, et al. Traitement des signes fonctionnels des rhinosinusites maxillaires aiguës de l’adulte. Efficacité et tolerance de la prednisone administrée par voie orale pendant 3 jours. Presse Med 2004;33:303-9.

Krzeski A, Kapiszewska-Dzedzej D, Gorski NP, Jakubczyk I. Cystic fibrosis in rhinologic practice. Am J Rhinol 2002;16:155-60.

Kuo A, Craig TJ. A retrospective study of risk factors for repeated admissions for asthma in a rural/suburban university hospital. JAOA 2001;101: S14-7.

Lacroix JS, Ricchetti A, Lew D, Delhumeau C, Morabia A, Stalder H, et al. Symptoms and clinical and radiological signs predicting the presence of pathogenic bacteria in acute rhinosinusitis. Acta Otolaryngol 2002;122:192-6.

Lang J. Development of the paranasal sinuses. Clinical anatomy of the head: neurocranium, orbit, craniocervical regions. Berlin/Heidelberg/New York: Springer, 1983.

Larkin JG, Frier BM, Ireland JT. Diabetes mellitus and infection. Postgrad Med J 1985;61:233-7.

Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996a;313:325-9.

Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Use of symptoms, signs, and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: comparison with computed tomography. Fam Med 1996b;28:183-8.

Lindbaek M, Hjortdahl P. Predictors of duration of acute sinusitis episodes treated with antibiotics. Scand J Prim Health Care 1998;16:24-9.

Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice – a review. Br J Gen Pract 2002;52:491-5.

Lindeboom JA, Van den Akker HP. Sinusitis as the first indication of sarcoidosis an incidental finding in a patiënt with presumed 'odontogenic' sinusitis: case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:277-9.

Little P, Gould C, Williamson I, Warner G, Gantley M, Kinmonth AL. Reattendance and complications in a randomised trial of prescribing strategies for sore throat: the medicalising effect of prescribing antibiotics. BMJ 1997;315:350-2.

Liu YH, Du CL, Lin CT, Chan CC, Chen CJ, Wang JD. Increased morbidity from nasopharyngeal carcinoma and chronic pharyngitis or sinusitis among workers at a newspaper printing company. Occup Environ Med 2002;59:18-22.

Mabry RL. Rhinitis of pregnancy. South Med J 1986;79:965-71.

Mahakit P, Pumhirun P. A preliminary study of nasal mucociliary clearance in smokers, sinusitis and allergic rhinitis patiënts. Asian Pac J Allergy Immunol 1995;13:119-21.

Malm L. Pharmacological background to decongesting and anti-inflammatory treatment of rhinitis and sinusitis. Acta Otolaryngol Suppl 1994;515:53-5.

Mehra P, Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:347-64.

Melen I, Lindahl L, Andreasson L, Rundcrantz H. Chronic maxillary sinusitis; definition, diagnosis and relation to dental infection and nasal polyposis. Acta Otolaryngol (Stockh) 1986;101:320-7.

Meltzer EO, Orgel HA, Backhaus JW, Busse WW, Druce HM, Metzger WJ, et al. Intranasal flunisolide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for sinusitis. JAllergy Clin Immunol 1993;92:812-23.

Min YG, Jung HW, Kim HS, Park SK, Yoo KY. Prevalence and risk factors of chronic sinusitis in Korea: results of a nationwide survey. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253:435-9.

Moloney JR, Badham NJ, McRae A. The acute orbit: preseptal (priorbital) cellulitis, subperiostal abscess and orbital cellulitis dus to sinusitis. J Laryngol Otol Suppl 1987;12:1-18.

Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001094.

Muller LMAJ. Hebben diabetespatiënten een verhoogd risico op infecties? Abstract NHG-Wetenschapsdag. Huisarts Wet 2004;47:590.

Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, Charous BL, Meltzer EO, Busse WW, et al., Nasones Sinusitis Group. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:271-8.

NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis (1996). www.nhg.org; geraadpleegd 1 november 2004.

Nicholson KG, Kent J, Ireland DC. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults. BMJ 1993;307:982-6.

Norrelund N. Behandling af sinusitis i almenpraksis: en kontrolleret undersogelse over pivampicillin (Pondocillin). Ugeskr Laeger 1978;140:2792-5.

Parell GJ, Becker GD. Neurological consequences of scuba diving with chronic sinusitis. Laryngoscope 2000;110:1358-60.

Perry BF, Kountakis SE. Subjective improvement of olfactory function after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Am J Otolaryngol 2003;24:366-9.

Prodigy-Guidance Sinusitis (2002). http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=sinusitis; geraadpleegd 8 juni 2004.

Ramadan HH, Hinerman RA. Smoke exposure and outcome of endoscopic sinus surgery in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:546-8.

Ratau NP, Snyman JR, Swanepoel C. Short-course, low-dose oral betamethasone as an adjunct in the treatment of acute infective sinusitis. http://www.medscape.com/viewarticle/494246?src=mp; geraadpleegd 21 december 2004.

RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid (2004). http://www.rivm.nl/vtv/data/site_kompas/index.htm; geraadpleegd 22 juni 2004.

Rubin JS, Honigber R. Sinusitis in patiënts with the acquired immunodeficiency syndrome. Ear Nose Throat J 1990;89:460-3.

Sederberg-Olsen JF, Sederberg-Olsen AE. Intranasal sodium cromoglycate in post-catarrhal hyperreactive rhinosinusitis: a double-blind placebo controlled trial. Rhinology 1989;27:251-5.

Shah BR, Hux JE. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:510-3.

SIG [Schriftelijke mededeling]. Utrecht: Stichting Informatiecentrum Gezondheidszorg, 1996.

Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001728.

Sobol SE, Frenkiel S, Nachtigal D, Wiener D, Teblum C. Clinical manifestations of sinonasal pathology during pregnancy. J Otolaryngol 2001;30:24-8.

Stalman WA, Van Essen GA, Gubbels JW, De Melker RA. Difficulties in diagnosing acute sinusitis in a Dutch group practice. Relative value of history, radiography and ultrasound. Eur J Gen Pract 1997a;3:12-5.

Stalman WA, Van Essen GA, Van der Graaf Y, De Melker RA. The end of antibiotic treatment in adults with acute sinusitis-like complaints in general practice? A placebo-controlled double-blind randomized doxycycline trial. Br J Gen Pract 1997b;47:794-9.

Stalman WA, Van Essen GA, Van der Graaf Y. Determinants for the course of acute sinusitis in adult general practice patiënts. Postgrad Med J 2001;77:778-82.

Stewart M, Brown JJ, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston W. The impact of patiënt-centred care on patiënt outcomes in family practice: final report. London/Ontario: Centre for Studies in Family Medicine, 1995.

SWAB. Nethmap 2003. Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands. http://www.swab.nl/swab/swabcms.nsf/showfs/professional; geraadpleegd 10 oktober 2004.

Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being positive? BMJ (Clin Res Ed) 1987;294:1200-2.

UMHS. Rhinosinusitis guideline. Ann Arbor: University of Michigan Health System, 1999.

Van Buchem FL, Peeters MF, Beaumont J, Knottnerus JA. Acute maxillary sinusitis in general practice: the relation between clinical picture and objective findings. Eur J Gen Pract 1995;1:155-60.

Van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349:683-7.

Van Cauwenberge P, Ingels K. Effects of viral and bacterial infection on nasal and sinus mucosa. Acta Otolaryngol 1996;116:316-21.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Van der Meer JW, Natsch S. 'Kuur afmaken': om infectie te bestrijden, niet om resistentie te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1720-2.

Van Duijn NP. Sinusitis maxillaris: symptomen, beloop en diagnostiek [Proefschrift]. Lelystad: Meditekst, 1991.

Van Duijn NP, Brouwer HJ, Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography. BMJ 1992;305:684-7.

Varonen H, Makela M, Savolainen S, Laara E, Hilden J. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: a systematic review. J Clin Epidemiol 2000;53:940-8.

Varonen H, Kunnamo I, Savolainen S, Makela M, Revonta M, Ruotsalainen J, et al. Treatment of acute rhinosinusitis diagnosed by clinical criteria or ultrasound in primary care. A placebo-controlled randomised trial. Scand J Prim Health Care 2003;21:121-6.

Venkatachalam VP, Jain A. Comparative evaluation of functional endoscopic sinus surgery and conventional surgery in the management of chronic sinusitis. J Indian Med Assoc 2002;100:78-83.

Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800.

Waldron I, Jacobs JA. Effects of multiple roles on women's health – evidence from a national longitudinal study. Women Health 1989;15:3-19.

Watelet JB, Annicq B, Van Cauwenberge P, Bachert C. Objective outcome after functional endoscopic sinus surgery: prediction factors. Laryngoscope 2004;114:1092-7.

Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patiënts' expectations, GPs' management and patiënt satisfaction. Fam Pract 2004;21:234-7.

Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705-10.

Williams JW Jr, Holleman DR Jr, Samsa GP, Simel DL. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis. JAMA 1995;273:1015-21.

Williams JW Jr, Aguilar C, Cornell J, Chiquette ED, Makela M, Holleman DR, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000243.

Yewell J, Haydon R, Archer S, Manaligod JM. Complications of intranasal prescription narcotic abuse. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:174-7.

Yilmaz G, Varan B, Yilmaz T, Gurakan B. Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257:256-9.

Young J, Bucher H, Tschudi P, Periat P, Hugenschmidt C, Welgelussen A. The clinical diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis in general practice and its therapeutic consequences. J Clin Epidemiol 2003;56:377-84.

Zucker DR, Balk E, Engels E, Barza M, Lau J, Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis: Evidence report/Technology assessment 9 (1999). http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/sinussum.htm; geraadpleegd 1 juli 2004.