U bent hier

NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease

NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease (Eerste herziening)

Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Van Kessel T, Boukes FS. Huisarts Wet 2005;48(10):509-13.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1995;38:310-6).

Kernboodschappen en wijzigingen

  • De antimicrobiële therapie is aangepast.
  • Voor de benadering van de problematiek rond soa wordt verwezen naar de NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Wanneer een vrouw in de vruchtbare leeftijd klaagt over pijn in de onderbuik moet een PID worden overwogen.
  • De diagnose wordt gesteld op grond van de klinische criteria: niet-acute pijn in de onderbuik, opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher, pijnlijke of gezwollen adnexen, BSE >15 mm/uur of temperatuur >38 0C en geen aanwijzingen voor andere diagnosen.
  • Bij de voorlichting besteedt de huisarts aandacht aan het belangrijke aandeel van seksueel overdraagbare micro-organismen.
  • Snelle antibiotische behandeling bestrijdt symptomen, bekort de ziekteduur en kan complicaties (latere infertiliteit of EUG) voorkomen.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten bij wie een ‘pelvic inflammatory disease’ (PID) wordt vermoed. Een PID is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. De termen ‘salpingitis’ en ‘adnexitis’ worden vaak als synoniemen van PID gebruikt. In deze standaard wordt alleen de term ‘PID’ gebruikt, omdat een ontsteking van de tubae zonder invasieve diagnostiek niet te onderscheiden is van een uitgebreidere ontsteking, waaraan ook de parametria meedoen.1)

Wanneer een vrouw klaagt over pijn in de onderbuik, al of niet gepaard gaand met koorts of algemeen ziek-zijn, moet een PID worden overwogen. Wanneer de vrouw in eerste instantie klaagt over vaginale afscheiding of vaginaal bloedverlies, is een PID minder waarschijnlijk, maar niet uitgesloten. In die gevallen kan de huisarts ook de NHG-Standaarden Fluor vaginalis respectievelijk Vaginaal bloedverlies raadplegen. In ongeveer 60% van de gevallen wordt PID veroorzaakt door een seksueel overdraagbaar micro-organisme. De problematiek rond seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) is uitgebreid beschreven in de NHG-Standaard Het soa-consult.

Een PID manifesteert zich doorgaans met een subacuut klachtenpatroon. Er zijn aanwijzingen dat infecties van de hogere genitalia subklinisch kunnen verlopen, waarbij achteraf dezelfde complicaties worden vastgesteld als bij manifeste infecties.2) Vooralsnog is opsporing van deze ‘stille’ infecties in de huisartsenpraktijk niet aan de orde. De standaard PID gaat uit van vrouwen met klachten die kunnen wijzen op een PID.

De diagnose PID wordt gesteld op grond van klinische criteria. Voor het stellen van de diagnose en om andere aandoeningen in het kleine bekken onwaarschijnlijk te maken, zijn lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek noodzakelijk. De huisarts kan de meeste vrouwen met PID zelf behandelen. Verwijzing is alleen nodig in ernstige of gecompliceerd verlopende gevallen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van PID is ongeveer 1 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. Het overgrote deel van de patiënten zijn vrouwen in de vruchtbare levensfase in stedelijke gebieden. De incidentie van PID is sterk gerelateerd aan de incidentie van soa.3)

Micro-organismenNHG Samenvattingskaart

Volgens schattingen wordt 60% van de PID’s door een seksueel overdraagbaar micro-organisme veroorzaakt: ongeveer 50% komt voor rekening van Chlamydia trachomatis en ongeveer 10% van Neisseria gonorrhoeae . In 25 tot 50% van de gevallen zouden micro-organismen die als commensaal in de lagere tractus genitalis leven, een rol spelen. Vaak betreft het dan anaërobe bacteriën (Bacteroides species, peptostreptokokken), maar ook aërobe bacteriën (Escherichia coli, streptokokken) en Mycoplasma worden aangetroffen. Regelmatig kweekt men bij een dergelijke ‘endogene’ PID verscheidene micro-organismen. In ongeveer 20% van de gevallen van PID blijven de kweekresultaten negatief.4)

PathogeneseNHG Samenvattingskaart

De meest gangbare hypothese over de pathogenese is dat de ontsteking geïnitieerd wordt door exogene pathogenen, zoals N. gonorrhoeae en C. trachomatis. Na deze monomicrobiële fase volgt een polymicrobiële fase, waarin opportunistische bacteriën uit de endogene flora de reeds aangetaste structuren binnendringen. De micro-organismen bereiken de tubae vanuit de lagere tractus genitalis, via het cavum uteri. De kans op verspreiding van micro-organismen is groter als de cervixbarrière makkelijker doorlaatbaar is, zoals kort na de menses, of doorbroken wordt, zoals bij een IUD-insertie, curettage of partus. PID komt zelden voor bij afgesloten tubae, bijvoorbeeld na sterilisatie. Bij een doorgemaakte PID is het risico op een recidief PID verhoogd, vooral bij voortzetting van promiscue gedrag.5)

ComplicatiesNHG Samenvattingskaart

Complicaties van een PID op korte termijn zijn een pelveoperitonitis en een tubo-ovarieel abces. Door verspreiding van de verwekkers van een PID naar het gebied tussen leveroppervlak, diafragma en voorste buikwand kan het zogeheten syndroom van Fitz-Hugh-Curtis ontstaan, dat gepaard gaat met pijn in de rechter bovenbuik. Als behandeling van dit syndroom voldoet de standaardbehandeling van een PID.6)

De belangrijkste complicaties op lange termijn zijn infertiliteit en extra-uteriene graviditeit (EUG).7) Na één PID schat men de kans op infertiliteit op ongeveer 13%, tegenover 3% bij vrouwen zonder PID in de voorgeschiedenis. Deze kans wordt groter naarmate de PID ernstiger verloopt en naarmate er meer episoden van PID zijn (circa 40% na drie of meer episoden). De kans op een EUG na een PID is ongeveer 9%, tegenover 1% bij vrouwen zonder PID.

Vrouwen met een doorgemaakte PID hebben ook een verhoogd risico op chronische klachten in de onderbuik en dyspareunie.7)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts is bij het exploreren van de klachten alert op vragen en angsten over vruchtbaarheid en seksueel overdraagbare aandoeningen.

De huisarts vraagt naar:8)

  • duur, beloop en lokalisatie van de pijn;
  • koorts;
  • mictieklachten, (veranderd) defecatiepatroon;
  • relatie met de menstruele cyclus, tussentijds bloedverlies;
  • mogelijkheid van zwangerschap;
  • recente (korter dan een maand) IUD-insertie, curettage of partus;
  • appendectomie, eerdere PID of endometriose in de voorgeschiedenis.

Om het soa-risico in te schatten vraagt de huisarts naar:

  • onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of partner met wisselende contacten) of nieuwe partner;
  • partner met urethritis-klachten of partner met een bewezen soa.

Vragen naar vaginale afscheiding kan achterwege blijven omdat de voorspellende waarde voor de diagnose PID gering is.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts besteedt aandacht aan:9)

  • lichaamstemperatuur;
  • palpatie abdomen: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan;
  • speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix;
  • vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen.

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts verricht het volgende aanvullend onderzoek:

  • onderzoek van de urine (zie NHG-Standaard Urineweginfecties);
  • bepaling van de BSE;
  • afname van materiaal uit de cervix en urethra voor een DNA-amplificatietest op een chlamydia-infectie en gonorroe en tevens voor kweek op en resistentiebepaling van gonorroe;10)
  • als zwangerschap niet met zekerheid kan worden uitgesloten, doet de huisarts ook een zwangerschapstest.

Banale kweken hebben geen zin, omdat de relatie tussen het eventueel gekweekte micro-organisme en het ziekteproces niet vaststaat. Bovendien reageren deze micro-organismen doorgaans goed op de standaardbehandeling van PID. Microscopisch onderzoek van eventuele fluor vaginalis is in het kader van de diagnostiek van PID niet zinvol. Specialistische onderzoekstechnieken zoals laparoscopie of (vaginale) echografie kunnen voor het stellen van de diagnose PID achterwege blijven.11)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Voor de diagnose PID geldt een aantal klinische criteria. Naarmate de patiënte aan meer criteria voldoet, neemt de kans op de aanwezigheid van een PID toe. De criteria zijn:12)

  • niet-acute pijn in de onderbuik;
  • opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher;
  • pijnlijke of gezwollen adnexen;
  • BSE ≥15 mm of temperatuur >38 °C;
  • geen aanwijzingen voor andere diagnosen die de klachten afdoende kunnen verklaren.

Differentieel-diagnostisch komen vooral een extra-uteriene graviditeit en een appendicitis in aanmerking. Daarnaast moet de huisarts rekening houden met een torsie van een adnextumor of myoom, ovulatiepijn, een geruptureerd of hemorragisch corpus luteum, een urineweginfectie, dysmenorroe (bij-voorbeeld op basis van een endometriose) en een prikkelbaredarmsyndroom.13)

Als aan alle vijf klinische criteria is voldaan, wordt direct overgegaan tot medicamenteuze behandeling, al voordat de uitslagen van het onderzoek op een chlamydia-infectie en gonorroe binnen zijn.

Wordt niet aan alle criteria voldaan en zijn de uitslagen van onderzoek naar een chlamydia-infectie en gonorroe nog niet bekend, dan kan de huisarts toch tot behandeling als bij PID overgaan bij vrouwen met:14)

  • verhoogd soa-risico;
  • recente IUD-insertie, curettage of partus;
  • PID in de voorgeschiedenis;
  • purulente afscheiding uit de cervix;
  • mogelijke kinderwens.

In de overige gevallen kiest de huisarts voor een afwachtend beleid met frequente herevaluatie om de diagnose duidelijker te krijgen.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts geeft voorlichting over het ziektebeeld PID en besteedt daarbij aandacht aan het belangrijke aandeel van seksueel overdraagbare micro-organismen. Het seksuele contact waarbij besmetting is opgetreden, hoeft niet altijd recent te hebben plaatsgevonden. Een chlamydia-infectie kan bij vrouwen en mannen asymptomatisch verlopen. Slechts een kwart van de vrouwen met een chlamydia-infectie heeft klachten en de ongeveer de helft van de mannen.15) De (vaste) mannelijke partner van een vrouw met PID krijgt het advies zich te laten onderzoeken, ook als hij geen klachten heeft. Daarnaast is bij aanwezigheid van een soa verdere contactopsporing van belang. De huisarts motiveert hierbij de patiënt alle seksuele partner(s) tot een half jaar terug te waarschuwen, of kan hiervoor de hulp inroepen van een sociaal verpleegkundige van de GGD of soa-polikliniek.

Verder legt de huisarts uit dat tampongebruik geen risicofactor is voor het ontstaan van een PID.

Desgewenst kan de huisarts de voorlichting ondersteunen door het meegeven van de NHG-Patiëntenbrief Pelvic inflammatory disease.

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De huisarts adviseert geen inspannende werkzaamheden te verrichten, totdat de klachten duidelijk verminderd zijn.16) De patiënt moet de eerste dagen elke dag de temperatuur opmeten, tot deze is genormaliseerd. Een IUD wordt bij voorkeur verwijderd. Dat kan direct, maar ook bij de controle na twee dagen.17)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De reden om snel met een medicamenteuze behandeling te beginnen is vooral het bestrijden van de symptomen en het bekorten van de ziekteduur. Bovendien zijn er aanwijzingen dat door snelle behandeling complicaties op lange termijn (tubaire infertiliteit en EUG) kunnen worden voorkomen.18) De behandeling van een PID is gericht tegen de meest voorkomende verwekkers, namelijk C. trachomatis, N. gonorrhoeae en anaëroben, en bestaat uit:

  • ofloxacine 400 mg 2 dd gedurende veertien dagen;
  • metronidazol 500 mg 2 dd gedurende veertien dagen.19)

Een uitzondering is de situatie van een a priori grote waarschijnlijkheid van gonorroe. Dit is het geval als de partner een purulent écoulement heeft of bewezen gonorroe. Deze uitzondering wordt gemaakt omdat de resistentie van N. gonorrhoea tegen chinolonen de laatste tijd toeneemt. De behandeling bestaat in dat geval uit:

  • ceftriaxon 500 mg in een éénmalige intramusculaire injectie, gevolgd door:
  • ofloxacine 400 mg 2 dd gedurende veertien dagen. Geef bij overgevoeligheid voor ofloxacine, doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 14 dagen;
  • metronidazol 500 mg 2 dd gedurende veertien dagen.19) Geef bij overgevoeligheid voor metronidazol clindamycine 3 dd 600 mg gedurende 14 dagen.

Na het bekend worden van de kweekresultaten, inclusief resistentiepatroon, past de huisarts de behandeling eventueel aan.

Bij een chlamydia-infectie of gonorroe worden mannelijke partners meebehandeld. Zie de NHG-Standaard Het soa-consult voor de aanbevolen antibiotica.

ControlesNHG Samenvattingskaart

Na twee dagen evalueert de huisarts het effect van de ingestelde behandeling. De patiënt krijgt de instructie eerder contact op te nemen als de klachten vóór die tijd verergeren. De huisarts gaat na hoe het beloop van de klachten en de temperatuur is en vraagt de vrouw bij een gunstig beloop na afloop van de kuur op het spreekuur te komen. Als de klachten niet of weinig verbeteren, herhaalt de huisarts het lichamelijk onderzoek. Bij afwijkende bevindingen overlegt de huisarts met de gynaecoloog of besluit tot verwijzing.

Bij de controle na twee weken bespreekt de huisarts de consequenties van een doorgemaakte PID voor de vruchtbaarheid en de anticonceptie. Na een PID blijkt ongeveer 13% van de vrouwen verminderd vruchtbaar te zijn. Bij een zwangerschap is er een verhoogd risico op een EUG. Een IUD is na een doorgemaakte PID gecontraïndiceerd als bestaand risicogedrag – waarbij een vrouw een verhoogd risico heeft op een soa – blijft voortduren. De voorkeur gaat dan uit naar een andere vorm van anticonceptie. Voor advisering in het kader van preventie van een nieuwe PID en soa in het algemeen wordt het beleid gevolgd als in de NHG-Standaard Het soa-consult.

Consultatie en verwijzingNHG Samenvattingskaart

Overleg met of verwijzing naar een gynaecoloog is geïndiceerd bij:20)

  • diagnostische twijfel, in het bijzonder bij twijfel over de beoordeling van het vaginaal toucher;
  • ernstig algemeen ziek-zijn;
  • onvoldoende effect van de behandeling;
  • vermoeden van een abces in het kleine bekken;
  • immuungecompromitteerde personen;
  • zwangerschap.

Totstandkoming

In december 2003 startte een werkgroep van huisartsen met de herziening van de NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease.

De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.H. Dekker, huisarts/onderzoeker te Groningen, verbonden aan de Academische Huisartsenpraktijk Groningen, dr. L.J.G Veehof, huisarts te Groningen, verbonden aan de Academische Huisartsenpraktijk Groningen, R.J. Hinloopen, huisarts te Utrecht en T. van Kessel, huisarts te Venlo. M.T. Mastboom, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij het NHG nam deel aan de werkgroep om te adviseren omtrent aspecten van de implementatie van de standaard.

In oktober 2004 werd de standaard besproken in een focusgroep van huisartsenopleiders van de Universiteit van Amsterdam en voor commentaar verstuurd naar een aantal referenten, te weten: A.H. Adriaanse, gynaecoloog, J.E.A.M. van Bergen, huisarts-epidemioloog, prof.dr. O.P. Bleker, gynaecoloog, J.M. van Ham, apotheker, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog, L.J. Meijer, huisarts, J.E. van Steenbergen, arts infectieziekten, prof.dr. H.A. Verbrugh, medisch microbioloog en dr. P.C. van Voorst Vader, dermatoloog. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In februari 2005 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

F.S. Boukes, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG, begeleidde de werkgroep en voerde de redactie van de standaard.

© 2005 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1:

De definities zijn overgenomen uit het leerboek van Holmes [Weström 1999].

TerugNoot 2:

Het concept van de ‘silent PID’ berust voornamelijk op het gegeven dat bij een aantal vrouwen met infertiliteit bij laparoscopie tubaire afwijkingen worden gevonden zonder dat er een manifeste episode van PID aan vooraf is gegaan. Vooral Chlamydia trachomatis zou hierbij een rol spelen. Wølner-Hanssen concludeert uit zijn onderzoek dat het probleem vooral bij de herkenning van PID ligt. Hij interviewde 112 vrouwen voordat zij in verband met infertiliteit een laparoscopie zouden ondergaan. Bij 36 vrouwen zag hij vervolgens afwijkingen die pasten bij een doorgemaakte PID, terwijl slechts 11 van hen desgevraagd een PID in hun voorgeschiedenis meldden. Wel hadden 29 van deze 36 vrouwen een episode van pijn in de onderbuik in de voorgeschiedenis, tegenover 32 van de 76 vrouwen zonder afwijkingen bij laparoscopie [Wølner-Hanssen 1995].

TerugNoot 3:

In de tweede Nationale Studie (104 praktijken) was de incidentie van ontsteking in het kleine bekken/PID 0,7 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie bleek het hoogst in de leeftijdsgroep 15-24 jaar (1,7) en 25-44 jaar (1,4) [Van der Linden 2004]. De Continue Morbiditeits Registratie uit Nijmegen (8 praktijken) geeft een incidentiecijfer van 0,4 voor de diagnose salpingitis/adnexitis, waarbij wordt vermeld dat dit vrijwel geheel voor rekening van de twee stadspraktijken komt. Ook hier is de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep 15-24 en 25-44 jaar [Van de Lisdonk 2003]. De incidentie van PID loopt vrijwel parallel aan de incidentie van soa [Weström 1980]. Deze vertoonde een duidelijke toename in de jaren zeventig en in het begin van de jaren tachtig. Daarna nam de incidentie van soa af. Waarschijnlijk hebben de publiciteit rond HIV-infecties en de ‘vrij veilig’-campagnes daarbij een rol gespeeld. De laatste jaren lijkt er echter weer een toename te zijn van de incidentie van soa. Volgens de registratie van 37 GGD’s en twee soa-poliklinieken in Utrecht en Rotterdam steeg het aantal patiënten met een soa in 2002 met 11% ten opzichte van 2001 [Van de Laar 2003].

TerugNoot 4:

Uit het overzicht van Weström en Eschenbach blijkt dat de meeste gegevens over de etiologie zijn gebaseerd op onderzoek dat is verricht in tweedelijnspopulaties, voornamelijk in de Verenigde Staten en in Scandinavië [Weström 1999]. Bevan et al. deden onderzoek bij 104 Britse vrouwen met laparoscopisch bevestigde acute salpingitis. Zij vonden globaal dezelfde resultaten, en ook de resultaten van een enkel Nederlands (klinisch) onderzoek weken hier niet van af [Bevan 1995, Witte 1993]. Toch moeten we bij het vertalen van deze gegevens naar de huidige Nederlandse eerstelijnssituatie het nodige voorbehoud maken. In het algemeen geldt dat het vaststellen van de etiologie van een PID niet eenvoudig is. De etiologische kennis is gebaseerd op uitslagen van serologisch onderzoek en van kweken van zowel de cervix als de hogere genitalia. Kweekmateriaal uit de hogere genitalia kan alleen via laparoscopie worden verkregen. Het resultaat van kweken van de cervix hoeft niet te weerspiegelen wat zich in de hogere tractus genitalis afspeelt [Soper 1994, Cates 1990, Stacey 1992].

TerugNoot 5:

De ideeën over de pathogenese zijn grotendeels gebaseerd op resultaten van epidemiologisch en klinisch onderzoek [Weström 1993, Rice 1991]. Onder fysiologische omstandigheden vormt de cervix een barrière tegen opstijgende genitale infecties: het cervicale kanaal is nauw, er is mucusproductie met een constante stroom richting vagina, terwijl lysozym en secretoir IgA een biochemische en immunologische barrière vormen [Hare 1988].

Een koperhoudend IUD leidt bij monogame vrouwen niet tot een verhoogd risico op een PID. In de eerste twintig dagen na insertie van een koperhoudend IUD is de kans op een PID echter groter in vergelijking met de periode daarna (incidentie van 9,66 versus 1,38 per 1000 vrouwen per jaar) [Farley 1992].

Er wordt gesuggereerd dat het levonorgestrel-afgevend IUD bescherming biedt tegen een PID, door veranderingen in het cervixslijm en het endometrium en door verminderd bloedverlies tijdens de menstruatie, waardoor de kans op een retrograde menstruatie (waarbij menstruatiebloed zich een weg zoekt door de eileiders) kleiner is. Deze veronderstelling is tot nu toe niet met voldoende zekerheid bevestigd [Grimes 2000].

Na sterilisatie komt PID nauwelijks voor. In een review beschrijven Levgur et al. de resultaten van zeven onderzoeken waarbij in totaal ruim 9000 vrouwen na sterilisatie werden vervolgd: er werd geen enkel geval van PID vastgesteld. Wel vonden de onderzoekers 109 sporadische gevallen [Levgur 2000].

Een doorgemaakte PID is een risicofactor voor een nieuwe PID. Dit heeft vooral te maken met het voortbestaan van riskant gedrag [Washington 1991].

TerugNoot 6:

Het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom kan de enige manifestatie zijn van een ontsteking van de hogere genitalia. In dat geval wordt in eerste instantie vaak een andere diagnose gesteld [Weström 1999].

TerugNoot 7:

De kans op infertiliteit na een PID werd onderzocht door Weström et al. in een langdurig cohortonderzoek bij 1844 vrouwen met een laparoscopisch bevestigde PID. Gemiddeld bleek bij ruim 16% sprake te zijn van infertiliteit, variërend van 13% na één PID tot 40% na drie of meer episoden, terwijl in een controlegroep van 657 vrouwen (verwezen met symptomen van PID, maar zonder afwijkingen bij laparoscopie) 2,7% ongewenst infertiel bleef. De kans op onvruchtbaarheid was ook groter naarmate de ziekte ernstiger verliep [Weström 1992a, Joesoef 1991].

In hetzelfde onderzoek vond men een kans van 9,1% op een EUG bij vrouwen die na een PID zwanger werden, tegenover 1,4% in de controlegroep. In het onderzoek van Joesoef et al. in dezelfde groep vrouwen, uitgaande van 2899 zwangerschappen, werd een duidelijke relatie vastgesteld tussen EUG en de ernst van de doorgemaakte PID. Vrouwen hadden na een milde PID een kans van 5% op een EUG en na een ernstige PID een kans van 14% [Joesoef 1991]. Ankum et al. verrichtten een meta-analyse van 27 case-control-onderzoeken en 9 cohortonderzoeken uit de jaren ’78-’94. Zij vonden in de case-control-onderzoeken een oddsratio (OR) voor een EUG na een PID van 2,5 (95%-BI 2,1-3,0) en in de cohortonderzoeken een OR van 5,7 (95%-BI 2,5-13) [Ankum 1996].

Chronische klachten in de onderbuik zouden het gevolg kunnen zijn van adhesies in het kleine bekken. Safrin et al. vonden deze klachten bij 24% van de door hen ondervraagde vrouwen die een PID hadden doorgemaakt [Safrin 1992]. Weström en Berger vonden in een groot, prospectief onderzoek bij 18% van de vrouwen na een PID pijn in de onderbuik die langer dan zes maanden duurde en die leidde tot diagnostische evaluatie. Ook dyspareunie kwam vaak voor na een PID [Weström 1992a]. Ness et al. deden een gerandomiseerde trial onder 831 vrouwen met een klinisch beeld van een PID, waarbij intraveneuze en orale behandeling werden vergeleken. Tijdens follow-upinterviews (die driemaandelijks en later viermaandelijks plaatsvonden) gaf ruim 30% van de vrouwen in twee opvolgende interviews aan buikpijnklachten te hebben [Ness 2002].

TerugNoot 8:

De gegevens uit de anamnese betreffen criteria voor de diagnose PID (pijn in de onderbuik, koorts), risicofactoren voor PID (soa-risico, recente IUD-insertie, curettage of partus, eerdere PID) en klachten die wijzen op andere aandoeningen [Kahn 1991, Hadgu 1986]. De duur van de klachten vóór het eerste contact met de huisarts is bij PID meestal enkele dagen, maar korter dan drie weken. Een appendicitis heeft in het algemeen een acuter begin, evenals pijn bij een ectopische graviditeit. Intermenstrueel bloedverlies van recente datum komt bij de helft van de PID-patiënten voor (ten gevolge van de endometritis). Bij een ectopische graviditeit is er vaak sprake van een te late of abnormale menstruatie, gevolgd door vaginaal bloedverlies en pijn. Mictieklachten sluiten PID niet uit (C. trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen bij vrouwen een urethritis veroorzaken in samenhang met een genitale infectie). Defecatieklachten komen bij PID alleen voor bij prikkeling van het rectum door afwijkingen in het cavum Douglasi [Weström 1992c, Weström 1999]. Vaginale afscheiding als klacht heeft onvoldoende onderscheidend vermogen [Kahn 1991, Hadgu 1986, Simms 2003].

TerugNoot 9:

In een meta-analyse van de gegevens van 716 vrouwen met een klinische verdenking op PID, van wie 532 bij laparoscopie een PID bleken te hebben, berekenden Simms et al. dat de combinatie verhoogde bezinking (≥15 mm/uur), koorts (>38 ºC), en gevoelige adnexen bij vaginaal onderzoek het meest bijdroeg aan een juiste diagnose. Zij stelden vast dat bevindingen bij lichamelijk onderzoek op zichzelf weinig toegevoegde waarde hadden [Simms 2003]. Hadgu et al. berekenden bij analyse van de gegevens van 628 vrouwen dat purulente afscheiding, verhoogde bezinking, koorts, positieve gonorroekweek en gezwollen adnexen alle afzonderlijk een bijdrage leverden aan een juiste diagnose [Hadgu 1986]. Kahn et al. vonden bij analyse van de gegevens van in totaal ruim 6000 vrouwen uit twaalf onderzoeken dat geen enkele diagnostische bevinding of combinatie van bevindingen bij lichamelijk onderzoek een betrouwbare voorspelling leverden, dat wil zeggen dat in geen geval zowel een hoge specificiteit als een hoge sensitiviteit werd bereikt [Kahn, 1991].

TerugNoot 10:

Hoewel negatieve test- of kweekuitslagen van materiaal uit de cervix een PID niet uitsluiten (zie Noot 4), heeft het toch zin nader onderzoek te doen naar een chlamydia-infectie en gonorroe. Een positieve uitslag heeft namelijk consequenties voor de seksuele partner(s) en verdere contactopsporing. Bovendien krijgt de huisarts gegevens over het resistentiepatroon van een eventuele infectie met N. gonorrhoeae, op grond waarvan de reeds ingestelde antibiotische behandeling soms moet worden bijgesteld. Dit beleid en de geadviseerde testmethoden komen overeen met die in de NHG-Standaard Het soa-consult.

TerugNoot 11:

In artikelen over diagnostiek van PID beschouwen de auteurs laparoscopie meestal als de gouden standaard. Toch is ook deze techniek niet vrij van subjectieve invloeden. Het gaat immers om macroscopische bevindingen die men op diverse wijzen kan interpreteren [Sellors 1991, Molander 2003].

Voor de diagnostiek van ongecompliceerde gevallen in de huisartsenpraktijk acht de werkgroep een laparoscopie niet noodzakelijk vanwege de invasieve aard van de ingreep, mits potentieel ernstige aandoeningen als acute appendicitis en EUG voldoende zijn uitgesloten. Ook (vaginale) echografie heeft geen plaats in de diagnostiek van PID in de huisartsenpraktijk, omdat men daarmee alleen vrij grove afwijkingen kan vaststellen, zoals zwellingen ter plaatse van de adnexen, en de subtielere ontstekingsveranderingen van de tubae, waarmee PID meestal gepaard gaat, onopgemerkt blijven. In een tweetal kleinschalige onderzoeken (31 respectievelijk 55 deelnemende vrouwen) naar de waarde van vaginale echografie bleek de sensitiviteit rond 30% te liggen [Gaitan 2002, Boardman 1997]. Nieuwere technieken als MRI en vaginale echografie met power-doppler hadden in twee kleine onderzoeken weliswaar zowel een sensitiviteit als een specificiteit van rond 90%, maar deze resultaten kunnen niet klakkeloos worden overgenomen voor de patiënten in de huisartsenpraktijk. Het betrof in beide gevallen slechts dertig vrouwen, die in een ziekenhuis waren opgenomen, en beide methoden vereisen specifieke expertise die niet algemeen voorhanden is [Tukeva 1999, Molander 2001].

TerugNoot 12:

Voor PID zijn diverse criteria in gebruik. Het CDC (Centers of Disease Control and Prevention) geeft in zijn meest recente richtlijn als major criteria: pijn in de onderbuik, pijnlijke adnexen en opdruk- of slingerpijn van de cervix bij vaginaal toucher. Additionele criteria zijn: een verhoogde BSE of CRP, koorts, aanwezigheid van leukocyten in een direct preparaat van de fluor, purulente vaginale afscheiding en een vastgestelde gonorroe of chlamydia-infectie [Centers for Disease Control 2002].

De werkgroep heeft ervoor gekozen van de additionele criteria alleen een verhoogde BSE en koorts over te nemen, omdat de huisarts deze eenvoudig, snel en betrouwbaar kan vaststellen, terwijl de overige additionele criteria daaraan weinig diagnostische winst zullen toevoegen. Bepaling van CRP heeft geen meerwaarde boven die van de BSE, omdat PID een subacuut ziektebeeld betreft. Bovendien kan de huisarts desgewenst zelf een BSE-bepaling uitvoeren. De aanbevelingen van de werkgroep voor de criteria voor PID komen vrijwel overeen met de gegevens uit de recente meta-analyse van Simms, beschreven in Noot 9 [Simms 2003].

TerugNoot 13:

In de praktijk zijn een EUG en een acute appendicitis de belangrijkste differentiële diagnosen. In het onderzoek van Hadgu bleek dat men bij 12,1% van de 628 vrouwen bij wie men op grond van de klinische verschijnselen aan een PID dacht, uiteindelijk een andere diagnose stelde, zoals appendicitis, endometriose, bloedverlies in het kleine bekken of adnextumor [Hadgu 1986]. De temperatuur en de BSE zijn vooral bruikbaar om bovengenoemde diagnosen (behalve appendicitis) te onderscheiden van PID.

TerugNoot 14:

Kahn et al. verrichtten een meta-analyse van onderzoeksgegevens over de diagnostische indicatoren van PID. De klinische diagnose werd in de meeste onderzoeken in ongeveer twee derde van de gevallen bevestigd door laparoscopie. Geen enkele combinatie van klinische symptomen bleek voldoende betrouwbaar voor het stellen van de diagnose PID. De onderzoekers stellen daarom voor bij milde symptomen de diagnostische drempel te verlagen en bij ernstige symptomen eerder tot uitgebreid onderzoek, zoals laparoscopie, over te gaan [Kahn 1991]. Voor de huisartsenpraktijk betekent dit dat in twijfelgevallen eerder tot behandeling kan worden overgegaan.

Om overbehandeling te voorkomen, heeft de werkgroep besloten dit alleen te doen als er sprake is van een risicogroep en als het belang van het voorkomen van mogelijke complicaties groot is, zoals bij kinderwens.

TerugNoot 15:

Zimmerman et al. vonden bij een screeningsonderzoek onder 3078 personen 243 vrouwen en 268 mannen met een chlamydia-infectie. Ongeveer 50% van de mannen en ongeveer 80% van de vrouwen had zich gemeld naar aanleiding van klachten [Zimmerman 1990]. Over het natuurlijke beloop van een chlamydia-infectie is geen zekerheid. Er zijn diverse onderzoeken gepubliceerd, veelal met kleine aantallen patiënten en wisselende diagnostische methoden en follow-upduur. In de review van Golden et al. bleek in diverse onderzoeken dat een chlamydia-infectie bij vrouwen meestal langer dan zestig dagen aantoonbaar is, soms langer dan een jaar. Bij mannen is de follow-up in de besproken onderzoeken korter, maximaal 56 dagen [Golden 2000]. In een cohortonderzoek van Morré et al. bleken 30 van 744 vrouwen een chlamydia-infectie te hebben. Bij 12 van de 21 vrouwen, die tot een jaar werden vervolgd, bleef de infectie aanwezig [Morré 2002].

TerugNoot 16:

In de literatuur is weinig te vinden over het nut van (bed)rust. De aanbevelingen hierover zijn gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

TerugNoot 17:

Over het verwijderen van het IUD vindt men verschillende adviezen in de literatuur. Zo wordt geadviseerd het IUD bij voorkeur enige tijd na het starten van antibiotica te verwijderen [Weström 1999]. Dit advies is gebaseerd op de redenering dat door de beschermende antibioticaspiegels bacteriëmie en sepsis worden voorkomen. Er is echter geen onderzoek waarin directe verwijdering en verwijdering na twee dagen is vergeleken. In een retrospectief onderzoek van Teisala bij vrouwen met PID (n=105) werd geen verschil in beloop geconstateerd tussen de groep vrouwen bij wie het IUD in situ bleef en de vrouwen bij wie het werd verwijderd [Teisala 1989]. Altunyurt et al. verrichtten een prospectief gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek bij 126 vrouwen met een PID, die poliklinisch behandeld konden worden. Bij 60 vrouwen werd het IUD verwijderd, terwijl het bij 66 vrouwen in situ bleef. Bij evaluatie na vijftien dagen bleek er een significant snellere verbetering van diverse klinische parameters te zijn bij de vrouwen bij wie het IUD verwijderd was. Het is niet bekend of er ook verschil is in gevolgen op lange termijn [Altunyurt 2003].

De werkgroep concludeert dat het weinige prospectief ver-gelijkend onderzoek dat beschikbaar is, wijst op een snellere genezing bij verwijdering van het IUD. Daarom heeft het de voorkeur het IUD te verwijderen.

TerugNoot 18:

In een case-control-onderzoek beschreven Hillis et al. (76 cases, 376 controles) dat tijdige behandeling een gunstig effect heeft op de kans op infertiliteit of een EUG. Als binnen drie dagen na het begin van de pijn in de onderbuik met de behandeling werd begonnen, was de kans op zwangerschap na een PID twee tot drie keer groter dan wanneer later werd begonnen [Hillis 1993].

TerugNoot 19:

Uit meta-analyses van Walker et al. bleek dat de verschillende antibiotische regimes bij PID elkaar weinig ontlopen in effectiviteit. Alleen door behandeling met doxycycline en metronidazol oraal (zoals in de vorige versie van de standaard werd geadviseerd) werd een slechter resultaat behaald: 75% klinische en 71% microbiologische genezing. De klinische en microbiologische genezingspercentages van de overige regimes variëren van 91 tot 100, waarbij opgemerkt moet worden dat ofloxacine alleen als monotherapie is onderzocht [Walker 1993, Walker 1999]. De toevoeging van metronidazol gebeurt uit zorg over een mogelijke inadequate dekking van anaëroben bij ofloxacine als monotherapie.

Wereldwijd neemt de verspreiding toe van gonokokken die resistent zijn tegen meerdere soorten antibiotica. Ceftriaxon intramusculair (IM) wordt bij gonorroe als eerstekeustherapie geadviseerd. Zie voor meer informatie de NHG-Standaard Het soa-consult.

De werkgroep kiest bij de basisbehandeling van PID voor de combinatie van ofloxacine en metronidazol omdat de therapie eenvoudig, patiëntvriendelijk en effectief is (ofloxacine is effectief tegen C. trachomatis en vaak ook tegen N. gonorrhoeae, metronidazol is effectief tegen anaëroben). Uitzondering is de situatie waarin er a priori een sterk vermoeden is dat N. gonorrhoeae de verwekker is. In dat geval wil men meer zekerheid over de effectiviteit van de behandeling tegen gonorroe. Men moet echter in toenemende mate met een zich ontwikkelende chinolonenresistentie rekening houden. Vandaar het advies bij een a priori sterk vermoeden dat N. gonorrhoeae de oorzaak van de infectie is, de patiënt te behandelen met ofloxacine (effectief tegen C. trachomatis), metronidazol (effectief tegen anaëroben) en ceftriaxon (effectief tegen N. gonorrhoeae).

TerugNoot 20:

De richtlijnen onder Consultatie en verwijzing zijn gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.

Altunyurt S, Demir N, Posaci C. A randomized controlled trial of coil removal prior to treatment of pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:81-4.

Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093-9.

Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:407-14.

Boardman LA, Peipert JF, Brody JM, Cooper AS, Sung J. Endovaginal sonography for the diagnosis of upper genital tract infection. Obstet Gynecol 1997;90:54-7.

Cates W Jr, Rolfs RT Jr, Aral SO. Sexually transmitted diseases, pelvic inflammatory disease, and infertility: an epidemiologic update. Epidemiol Rev 1990;12:199-220.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;51:1-78.

Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992;339:785-8.

Fennema JSA, Maruanaya WM. Jaarverslag 2003 SOA polikliniek GG&GD Amsterdam. http://www.gggd.amsterdam.nl.

Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:171-80.

Golden MR, Schillinger JA, Markowitz L, St Louis ME. Duration of untreated genital infections with chlamydia trachomatis: a review of the literature. Sex Transm Dis 2000;27:329-37.

Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9.

Hadgu A, Westrom L, Brooks CA, Reynolds GH, Thompson SE. Predicting acute pelvic inflammatory disease: a multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol 1986;155:954-60.

Hare J. Pelvic inflammatory disease. In: Hare MJ, editor. Genital tract infection in women. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1988: 134-58.

Hillis SD, Joesoef R, Marchbanks PA, Wasserheit JN, Cates W Jr, Westrom L. Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1503-9.

Joesoef MR, Westrom L, Reynolds G, Marchbanks P, Cates W. Recurrence of ectopic pregnancy: the role of salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1991;165:46-50.

Kahn JG, Walker CK, Washington AE, Landers DV, Sweet RL. Diagnosing pelvic inflammatory disease. A comprehensive analysis and considerations for developing a new model. JAMA 1991;266:2594-604.

Levgur M, Duvivier R. Pelvic inflammatory disease after tubal sterilization: a review. Obstet Gynecol Surv 2000; 55(1):41-50.

Molander P, Sjoberg J, Paavonen J, Cacciatore B. Transvaginal power Doppler findings in laparoscopically proven acute pelvic inflammatory disease. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:233-8.

Molander P, Finne P, Sjoberg J, Sellors J, Paavonen J. Observer agreement with laparoscopic diagnosis of pelvic inflammatory disease using photographs. Obstet Gynecol 2003;101:875-80.

Morré SA, Van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, De Blok S, et al. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS 2002;13 Suppl 2:12-8.

Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2002;186:929-37.

Peerbooms PGH, Spaargaren J, Fennema JSA, Cairo I, Coutinho RA. Toename van chinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1899-900.

Rice PA, Schachter J. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. What are the questions? JAMA 1991;266:2587-93.

Safrin S, Schachter J, Dahrouge D, Sweet RL. Long-term sequelae of acute pelvic inflammatory disease. A retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1300-5.

Sellors J, Mahony J, Goldsmith C, Rath D, Mander R, Hunter B, et al. The accuracy of clinical findings and laparoscopy in pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1991;164:113-20.

Simms I, Warburton F, Westrom L. Diagnosis of pelvic inflammatory disease: time for a rethink. Sex Transm Infect 2003;79:491-4.

Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, Johnson D. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008-14.

Stacey CM, Munday PE, Taylor-Robinson D, Thomas BJ, Gilchrist C, Ruck F, et al. A longitudinal study of pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:994-9.

Teisala K. Removal of an intrauterine device and the treatment of acute pelvic inflammatory disease. Ann Med 1989;21:63-5.

Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Molander P, Paavonen T, Paavonen J. MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology 1999;210:209-16.

Van de Laar MJW, Van Veen MG, Coenen AJJ. Registratie van SOA en HIV consulten bij GGD-en en SOA-poliklinieken: jaarverslag 2002. Bilthoven: RIVM, 2003.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 4e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Walker CK, Kahn JG, Washington AE, Peterson HB, Sweet RL. Pelvic inflammatory disease: meta-analysis of antimicrobial regimen efficacy. J Infect Dis 1993;168:969-78.

Walker CK, Workowski KA, Washington AE, Soper D, Sweet RL. Anaerobes in pelvic inflammatory disease: implications for the Centers for Disease Control and Prevention's guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Clin Infect Dis 1999;28 Suppl 1:S29-S36.

Washington AE, Aral SO, Wolner-Hanssen P, Grimes DA, Holmes KK. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae. JAMA 1991;266:2581-6.

Weström L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980;138:880-92.

Weström L, Berger GS. Consequences of pelvic inflammatory disease. In: Berger GS, Westrom L, editors. Pelvic inflammatory disease. New York: Raven Press, 1992a: 101-14.

Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992b;19:185-92.

Weström L, Wolner-Hanssen P. Differential diagnosis of pelvic inflammatory disease. In: Berger GS, Westrom L, editors. Pelvic inflammatory disease. New York: Raven Press, 1992c: 80-5.

Weström L, Wolner-Hanssen P. Pathogenesis of pelvic inflammatory disease. Genitourin Med 1993;69:9-17.

Weström L, Eschenbach DA. Pelvic inflammatory disease. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 783-809.

Witte EH, Peters AA, Smit IB, Van der Linden MC, Mouton RP, Van der Meer JW, et al. A comparison of pefloxacin/metronidazole and doxycycline/metronidazole in the treatment of laparoscopically confirmed acute pelvic inflammatory disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;50:153-8.

Wølner-Hanssen P. Silent pelvic inflammatory disease: is it overstated? Obstet Gynecol 1995;86:321-5.

Zimmerman HL, Potterat JJ, Dukes RL, Muth JB, Zimmerman HP, Fogle JS, et al. Epidemiologic differences between chlamydia and gonorrhea. Am J Public Health 1990;80:1338-42.