U bent hier

NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen

NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen(Derde herziening)

Venekamp RP, Damoiseaux RAMJ, Schoch AG, Bennebroek Gravenhorst FM, Eekhof JAH, Burgers JS, Bouma M, Wittenberg J.. Huisarts Wet 2014;57(12):649.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie: Van Balen FAM, Rovers MM, Eekhof JAH, Van Weert HCPM, Eizenga WH en Boomsma LJ. NHG-Standaard Otitis media met effusie (tweede herziening). In: Wiersma T, Goudswaard AN, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts. Houten: BSL, 2006;901-12.

Belangrijkste wijzigingen

  • De standaard gaat over diagnostiek en beleid bij kinderen en niet meer over volwassenen.
  • Het controlebeleid is vereenvoudigd.

Kernboodschappen

  • Bij de meeste kinderen met otitis media met effusie kan de huisarts in overleg met (de ouders van) de patiënt het natuurlijke beloop afwachten.
  • Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.
  • Kinderen met een langer dan 3 maanden bestaande otitis media met effusie bij wie het gehoorverlies een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen), waarbij bij (de ouders van) de patiënt een voorkeur bestaat voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes, worden verwezen naar de kno-arts. Een gemiddeld gehoorverlies ≥ 25 dB in het beste oor draagt bij aan de beslissing om te verwijzen.
  • Er is een keuzehulp voor (ouders van) patiënten beschikbaar voor het afwegen van de voor- en nadelen van afwachten versus het plaatsen van trommelvliesbuisjes door de kno-arts.
  • Kinderen met langdurige klachten (> 6 maanden) waarbij meer diagnostische zekerheid is gewenst worden verwezen naar de kno-arts.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Otitis media met effusie geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij kinderen en jongeren tot 18 jaar met otitis media met effusie.1) Onder otitis media met effusie wordt in deze standaard verstaan: een ophoping van vocht in het middenoor zónder tekenen van een acute infectie.2) De aanleiding om de diagnose otitis media met effusie te overwegen is vaak (vermoeden van) gehoorverlies, vooral bij jonge kinderen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van otitis media met effusie in de huisartsenpraktijk (alle leeftijden) is ongeveer 4 per 1000 per jaar, met een piek in de leeftijdsgroep van 0 tot 4 jaar (ongeveer 17 per 1000), en neemt na het zesde jaar af.3) Op 4-jarige leeftijd heeft meer dan 80% van de kinderen 1 of meer episoden van otitis media met effusie doorgemaakt.4)

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

Otitis media met effusie kan één- of tweezijdig voorkomen. De oorzaak van otitis media met effusie is multifactorieel: bovensteluchtweginfecties, genetische predispositie en disfunctie van de buis van Eustachius spelen een belangrijke rol. De hoge incidentie en het gunstige natuurlijke beloop suggereren dat er sprake is van een fysiologische reactie van het lichaam op virale of bacteriële infecties. Er wordt aangenomen dat meer dan 50% van de gevallen van otitis media met effusie ontstaat na een episode van otitis media acuta, vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar. De rol van allergie in de pathogenese van otitis media met effusie is controversieel. Pneumokokkenvaccinatie lijkt geen effect te hebben op het voorkomen en beloop van otitis media met effusie.5)

Natuurlijk beloopNHG Samenvattingskaart

Het natuurlijke beloop is gunstig: bij ongeveer de helft van de kinderen treedt binnen drie maanden spontaan herstel op en in circa driekwart van de gevallen binnen zes maanden. Soms duurt een episode langer dan een jaar of wisselt het beloop gedurende enkele jaren. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. De term ‘recidief’ bij otitis media met effusie heeft slechts een beperkte waarde, omdat de episoden moeilijk af te grenzen zijn en er bij de eerste presentatie al sprake kan zijn van een ‘recidief’.4) Otitis media met effusie gaat meestal gepaard met geleidingsslechthorendheid. Het gehoorverlies is gemiddeld 25 dB, maar kan oplopen tot 50 dB. Het gehoorverlies zou bij sommige kinderen tot vertraging van de spraak- en taalontwikkeling of tot aandachts- of gedragsproblemen thuis of op school kunnen leiden.6 )Het gehoorverlies is bij de meeste kinderen van tijdelijke aard en heeft op lange termijn geen nadelige gevolgen voor de taalontwikkeling en leidt niet tot een leerachterstand op school.7) Naast geleidingsslechthorendheid kan otitis media met effusie lichte oorpijn en soms oorsuizen of duizeligheid veroorzaken.

Risicofactoren en risicogroepenNHG Samenvattingskaart

Risicofactoren voor otitis media met effusie zijn: het doormaken van bovensteluchtweginfecties, bezoeken van een kinderdagverblijf, aanwezigheid van broertjes of zusjes, regelmatig doormaken van middenoorontstekingen (vooral in het eerste levensjaar).8)

Otitis media met effusie komt vaker voor en heeft een ongunstiger beloop bij kinderen met het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem.9)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

De huisarts overweegt de diagnose otitis media met effusie bij een patiënt met de klacht gehoorverlies en/of lichte oorpijn. Ook bij kinderen met vertraging in de spraak- en taalontwikkeling of gedragsproblemen denkt de huisarts aan otitis media met effusie.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts vraagt naar:8,10)

  • frequente neusverkoudheid, hoorbare ademhaling tijdens slapen, openmondgedrag;
  • eerdere middenoorontsteking(en), frequentie, wanneer laatste keer;
  • klachten over slechthorendheid (zoals hard zetten van televisie);
  • aanwezigheid van het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis, andere aangeboren kno-afwijkingen of operaties in het kno-gebied of een immuunstoornis;
  • uitslag van de gehoorscreeningstest(s) (informatie hierover kan opgevraagd worden bij de jeugdgezondheidszorg);
  • taal- en spraakontwikkeling (informatie hierover kan opgevraagd worden bij de jeugdgezondheidszorg);
  • functioneren op school.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts inspecteert beide oren met een otoscoop en let daarbij op:11)

  • trommelvlies: kleur, positie (normaal, ingetrokken, bomberend), doorschijnendheid (helder of dof) en lichtreflectie;
  • aanwezigheid van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies.

Stemvorkproeven hebben geen diagnostische waarde voor het aantonen van otitis media met effusie.12)

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Huisartsen die de beschikking hebben over een (draagbare) tympanometer kunnen dit onderzoek inzetten om meer zekerheid te krijgen over de diagnose en om het beloop te vervolgen.13 )Zie de bijlage voor de interpretatie van de uitslagen van tympanometrie.

Audiometrie kan worden ingezet om het gehoorverlies te objectiveren als de huisarts overweegt te verwijzen naar de kno-arts voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Audiometrie kan vanaf de leeftijd van zes jaar door de huisarts of een eerstelijns diagnostisch centrum worden uitgevoerd. Zie de paragraaf Controle. Voor meer informatie over het uitvoeren van audiometrie met behulp van een screeningsaudiometer zie de NHG-Standaard Slechthorendheid.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

De huisarts stelt de diagnose otitis media met effusie als er sprake is van een vloeistofspiegel of luchtbel(len) achter het trommelvlies. Elk ander afwijkend trommelvliesbeeld kan passen bij otitis media met effusie, behalve een rood, bomberend trommelvlies dat past bij een otitis media acuta. Zie NHG-Standaard otitis media acuta bij kinderen.

De diagnose otitis media met effusie wordt waarschijnlijker bij de aanwezigheid van één of meer van de volgende factoren:

  • voorafgaande (recidiverende) otitis media acuta;
  • veelvuldige bovensteluchtweginfecties;
  • risicofactoren als het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem;
  • een afwijkend tympanogram (B- of C2-tympanogram volgens Jerger), zie de bijlage, indien een tympanogram beschikbaar is.

Otitis media met effusie is minder waarschijnlijk bij één of meer van de volgende factoren:

  • een parelgrijs, doorschijnend en niet ingetrokken trommelvlies met een normale lichtreflex;
  • een normaal tympanogram (A- of C1-tympanogram volgens Jerger), zie de bijlage, indien een tympanogram beschikbaar is.

Indien de klacht slechthorendheid voorop staat zonder afwijkingen aan het trommelvlies, zie dan de NHG-Standaard Slechthorendheid.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

  • De huisarts geeft uitleg over de aard en het gunstige beloop van de aandoening. Binnen drie maanden treedt bij de helft van de kinderen spontaan herstel op en bij driekwart binnen zes maanden. Recidieven komen bij de helft van de kinderen voor. Er zijn geen aanwijzingen dat otitis media met effusie tot onherstelbare schade van het oor of van het gehoor leidt, ook niet als de aandoening langdurig bestaat. Zie ook de paragraaf Achtergronden.
  • Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.
  • De spraak- en taalontwikkeling kan bij het bestaan van otitis media met effusie op vierjarige leeftijd wat achterblijven, maar deze achterstand loopt het kind in de loop van de basisschoolperiode in.7,14 )
  • Overweeg bij kinderen met gehoorklachten door otitis media met effusie communicatieadviezen te geven aan de ouders. Zie kader Communicatieadviezen voor ouders van kinderen met gehoorverlies.
  • Er is geen reden patiënten met otitis media met effusie het zwemmen te ontraden.8 )
  • Controle bij otitis media met effusie is niet nodig, behalve als de patiënt zes maanden na het begin van de klachten nog niet klachtenvrij is. Vraag de patiënt na drie maanden terug te komen als het gehoorverlies dan een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling van het kind (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen). Zie de paragraaf Controle. Uiteraard mag de patiënt eerder terugkomen als de klachten sterk toenemen of er toenemende problemen zijn met het functioneren of bij ongerustheid.
  • Trommelvliesbuisjes (eventueel aangevuld met adenotomie) worden door de kno-arts pas overwogen:
    • als de klachten langer dan drie maanden aanhouden; en
    • de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren of de ontwikkeling van het kind; en/of
    • er een gehoorverlies (in het beste oor) is van ten minste 25 dB.

De huisarts en (de ouders van) de patiënt wegen samen de voor- en nadelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjes af. Zie kader Voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes.

Voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes

  • Trommelvliesbuisjes hebben gedurende zes tot negen maanden een gunstig maar gering effect op het gehoor.15) Trommelvliesbuisjes hebben geen duidelijk effect op de taal- en spraakontwikkeling of gedragsproblemen.15 )
  • Na het plaatsen van trommelvliesbuisjes ontstaat bij meer dan 50% van de kinderen ten minste eenmaal een loopoor.16)
  • Na een half jaar tot een jaar worden de meeste buisjes vanzelf uitgestoten. Zelden blijft een trommelvliesperforatie bestaan. Trommelvlieslittekens komen voor, deze hebben echter nauwelijks invloed op het gehoor. Zij kunnen spontaan verdwijnen.16)

Voor het afwegen van de voor- en nadelen van trommelvliesbuisjes is een keuzehulp Trommelvliesbuisjes beschikbaar op thuisarts.nl, http://keuzehulpen.thuisarts.nl/keuzehulp-trommelvliesbuisjes-afwachten-.... Deze keuzehulp kan (de ouders van) de patiënt helpen een gewogen beslissing te nemen.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over slijmoor op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Communicatieadviezen voor ouders van kinderen met gehoorverlies

  • Kijk het kind aan als u tegen hem/haar spreekt. Zorg dat u zijn/haar aandacht heeft.
  • Zet hinderlijke geluiden zoals radio, tv of stofzuiger uit als u tegen hem/haar spreekt.
  • Breng de leidster van het kinderdagverblijf of de leerkracht op school op de hoogte en vraag hen er rekening mee te houden.
  • Spreek duidelijk en niet te snel.

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Auto-inflatie leidt niet tot verbetering van het gehoor en wordt daarom niet aanbevolen.17)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Medicatie voor otitis media met effusie wordt niet aanbevolen. Antihistaminica, intranasale decongestiva, mucolytica en intranasale corticosteroïden zijn niet effectief bij otitis media met effusie.18,19 )Orale antibiotica en orale corticosteroïden (eventueel in combinatie met antibiotica) hebben een gering gunstig effect op de resolutie van otitis media met effusie, maar dit effect weegt niet op tegen de nadelen (kans op bijwerkingen en resistentieontwikkeling).19,20 )

ControleNHG Samenvattingskaart

Controle bij otitis media met effusie is niet nodig, behalve:

  • als na drie maanden het gehoorverlies nog een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling van het kind (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen). De huisarts en (de ouders van) de patiënt wegen samen de voor- en nadelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjes af. Zie de paragraaf Voorlichting. Trommelvliesbuisjes (eventueel aangevuld met adenotomie) worden door de kno-arts bij kinderen overwogen als:
    • de klachten langer dan drie maanden aanhouden; en
    • de klachten een duidelijk nadelige invloed hebben op het functioneren of de ontwikkeling van het kind; en/of
    • er een gehoorverlies (in het beste oor) is van ten minste 25 dB.
    • Het objectiveren van het gehoorverlies door middel van audiometrie kan vanaf de leeftijd van 6 jaar worden uitgevoerd door de huisarts of een eerstelijns diagnostisch centrum;
  • als de patiënt zes maanden na het begin van de klachten nog niet klachtenvrij is. Bij twijfel over de oorzaak van de klachten, is verwijzing naar de kno-arts aangewezen voor nadere diagnostiek (bijvoorbeeld uitsluiten cholesteatoom).

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

De volgende patiënten komen in aanmerking voor verwijzing naar een kno-arts:

  • patiënten bij wie er twijfel bestaat over de diagnose;
  • patiënten met otitis media met effusie uit risicogroepen: patiënten met het syndroom van Down, syndroom van Kartagener, palatoschisis, overige aangeboren kno-afwijkingen, operaties in kno-gebied in het verleden (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) of een gecompromitteerd immuunsysteem;
  • kinderen met een langer dan 3 maanden bestaande otitis media met effusie bij wie het gehoorverlies een nadelige invloed heeft op het functioneren of de ontwikkeling (duidelijke spraak- en taalachterstand, gedragsstoornissen) waarbij bij (de ouders van) de patiënt een voorkeur bestaat voor het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Een gemiddeld gehoorverlies ≥ 25 dB in het beste oor draagt bij aan de beslissing om te verwijzen;
  • kinderen met langdurige klachten (> 6 maanden) waarbij meer diagnostische zekerheid is gewenst.

Aandachtspunten trommelvliesbuisjes

Ouders van kinderen met trommelvliesbuisjes kunnen zich met vragen en problemen tot de huisarts wenden. Met betrekking tot de voorlichting is de volgende informatie van belang.

  • Zwemmen mag; ook met het hoofd onder water. Ook douchen is geen probleem. Duiken is niet verstandig. Zwemmen ten tijde van een loopoor wordt afgeraden.21)
  • Een loopoor komt regelmatig voor. Zie voor het beleid bij een loopoor bij trommelvliesbuisjes de NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen.

Totstandkoming

In september 2012 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen. De werkgroep bestond uit de volgende leden: F.M. Bennebroek Gravenhorst, huisarts te Bussum; prof.dr. R.A.M.J. Damoiseaux, huisarts te Hattem en hoogleraar huisartsgeneeskunde; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts-epidemioloog te Leiden; A.G. Schoch, huisarts te Amsterdam; dr. R.P. Venekamp, huisarts-in-opleiding, epidemioloog en postdoctoraal onderzoeker bij het Julius Centrum UMC Utrecht. De begeleiding van de werkgroep en de redactie waren in handen van J. Wittenberg, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. Dr. M. Bouma was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. M.A. Kijser was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.

Dr. J.A.M. Engel, kno-arts afgevaardigd namens de Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, A.M. van Wermeskerken en prof.dr. E. de Vries, kinderartsen afgevaardigd namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) gaven op verzoek advies over specifieke onderwerpen tijdens de totstandkoming van de standaard.

In maart 2014 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden zestien commentaarformulieren retour ontvangen. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten M. Favié, voorzitter namens Bogin; de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM); dr. M. Nelissen, senior apotheker namens Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. N. Dekker, huisarts namens Domus Medica te België, de Vlaamse vereniging van huisartsen; D. Dost en dr. T. Schalekamp, beiden apotheker namens KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; dr. S. Ritoe, medisch adviseur Achmea namens Zorgverzekeraars Nederland (ZN); dr. J.J. Oltvoort, senior beleidsadviseur gezondheidseconomie namens Nefarma; dr. D. Bijl, arts-epidemioloog en hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin; M. Boomkamp, adviseur namens Zorginstituut Nederland; dr. F.J.A. van den Hoogen namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied; W.H. Eizenga, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap (auteur standaard uit 2006).

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. H. Eekhof en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. Op 18 juni 2014 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie (AC). De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Ook zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

© 2014 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Otitis media met effusie bij volwassenen

Onderzoek bij volwassenen is nauwelijks beschikbaar omdat otitis media met effusie bij volwassenen weinig voorkomt. Gezien het gebrek aan onderzoeksgegevens over het beloop, de risicofactoren, de diagnostiek en behandelingseffecten bij otitis media met effusie bij volwassenen kunnen de richtlijnen voor kinderen niet zonder meer worden vertaald naar volwassenen.

Bij volwassenen met een enkele maanden bestaande otitis media met effusie, zeker als deze eenzijdig is, moet in de differentiaaldiagnose gedacht worden aan een (zeldzaam voorkomend) nasofarynxcarcinoom. Het nasofarynxcarcinoom heeft in West-Europa een prevalentie van minder dan 0,05 per 100.000 inwoners, maar komt in bepaalde gebieden (Noord-Afrika, Zuidoost-China) veel vaker voor. De oorzaak is multifactorieel; mogelijk speelt ook een infectie met het Epstein-Barr-virus een rol. Bij een Nederlands onderzoek in een oncologische kliniek onder 109 patiënten met een primair nasofarynxcarcinoom presenteerde 58% van de patiënten zich met een pathologische halsklier en 50% met gehoorverlies op basis van otitis media met effusie. Het interval tussen het begin van de symptomen en het stellen van de diagnose was bij 54% van de patiënten langer dan 20 weken. De 5-jaarsoverleving bedroeg ongeveer 50%(42 tot 58%) [Balm 1997].

Volwassenen komen vaak snel terug op het spreekuur vanwege de hinder die zij ondervinden van de otitis media met effusie. Om die reden zullen volwassen patiënten met aanhoudende klachten van otitis media met effusie in de regel (sneller) verwezen worden naar de kno-arts.

TerugNoot 2: Definitie

De definitie van otitis media met effusie is niet eenduidig. In deze standaard is daarom gekozen voor de definitie zoals gehanteerd in de multidisciplinaire richtlijn (MDR) otitis media bij kinderen in de tweede lijn: otitis media met effusie is een ophoping van vocht in het middenoor zónder tekenen van een acute infectie [CBO 2012]. Andere termen voor deze aandoening, zoals otitis media serosa, secretoire otitis media of glue ear, worden in deze standaard niet gehanteerd. Bij de patiëntenvoorlichting (bijvoorbeeld op thuisarts.nl) wordt de term slijmoor gehanteerd.

TerugNoot 3: Epidemiologie

In het Transitieproject was de prevalentie van non-suppuratieve otitis media bij 0- tot 4-jarigen 25 per 1000 kinderen en de prevalentie van eustachian salpingitis 20 per 1000 [Okkes 1998]. In de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) was de incidentie in de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar circa 38 per 1000 patiëntjaren [Van de Lisdonk 2003]. De gegevens van LINH uit 2011 laten, voor alle leeftijden, een incidentie zien van 4 per 1000 patiëntjaren en een prevalentie van 7 per 1000 patiënten. Voor de leeftijdscategorie 0 tot 4 jaar is de incidentie 17 per 1000 en de prevalentie 23 per 1000 patiënten [NIVEL 2011]. De prevalentie en incidentie nemen af met de leeftijd [Van der Linden 2004, Okkes 1998, NIVEL 2011].

TerugNoot 4: Natuurlijk beloop

In het Nijmeegse prospectieve KNOOP-onderzoek werden 1328 kinderen (uit de open bevolking) van hun 2e tot 4e verjaardag gevolgd, waarbij elke 3 maanden een tympanogram werd vervaardigd. Een B-tympanogram werd als bewijzend voor otitis media met effusie beschouwd. De cumulatieve incidentie van eenzijdige otitis media met effusie (dat wil zeggen het aantal kinderen dat in de loop van de tijd 1 of meer episoden van otitis media met effusie heeft doorgemaakt) steeg van 29% van de gescreende oren bij het eerste tympanogram tot 66% na een onderzoeksduur van 2 jaar. Ongeveer de helft van de kinderen met otitis media met effusie bleek bij het volgende 3-maandelijkse onderzoek hersteld te zijn; dit gold voor iedere periode van 3 maanden. Wel was er een gemiddelde kans van 50% op 1 of meer recidieven. De gemiddelde duur van een episode was 5 maanden (95%-BI 4,9 tot 5,2). Van de episoden van otitis media met effusie duurde 5% langer dan een jaar [Zielhuis 1990a]. Bij 80% van de kinderen van 2 tot 4 jaar werd op minstens 1 meetmoment otitis media met effusie vastgesteld [Zielhuis 1990b]. In een onderzoek met 95 kinderen die vanaf de geboorte 3 jaar lang maandelijks otoscopisch en tympanometrisch werden onderzocht, bleek dat kinderen die gevoelig waren voor otitis media met effusie vaker afzonderlijke episoden doormaakten dan episoden met een langere duur [Hogan 1997].

TerugNoot 5: Pathogenese

De buis van Eustachius speelt een cruciale rol bij de handhaving van een drukverschil tussen de neus-keelholte en het middenoor en heeft door trilhaarbewegingen een reinigende invloed [Rovers 2004]. Peuters en kleuters zijn gevoelig voor otitis media omdat hun buis van Eustachius kort en slap is en nog niet goed functioneert. Vanaf de leeftijd van 6 à 7 jaar is de buis van Eustachius genoeg ontwikkeld, wat verklaart waarom otitis media met effusie vanaf die leeftijd minder voorkomt [Rovers 2004].

Er wordt aangenomen dat meer dan 50% van de gevallen van otitis media met effusie ontstaat na een episode van otitis media acuta, vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar [Robb 2006]. De rol van allergie in de pathogenese van otitis media met effusie is controversieel [Bluestone 2007]. Pneumokokkenvaccinatie lijkt geen effect te hebben op het voorkomen en het beloop van otitis media met effusie [El-Makhzangy 2012].

TerugNoot 6: Gedragsproblemen en aandachtsproblemen

Onderzoek naar het verband tussen otitis media met effusie en gedragsproblemen is schaars en vertoont methodologische tekortkomingen. Er zijn aanwijzingen dat gedragsproblemen (zoals terugtrekgedrag, snelle afleidbaarheid, destructief gedrag, frustratie of slecht gehumeurd zijn, overactiviteit of slecht luisteren) in verhoogde mate voorkomen bij kinderen met otitis media met effusie [Haggard 1994]. In een prospectief onderzoek met 85 Afro-Amerikaanse kinderen van wie 30% otitis media met effusie doormaakte tussen de leeftijd van 6 maanden en 4 jaar, gaven ouders, leraren en artsen in vragenlijsten echter niet aan dat er sprake was van hyperactiviteit, aandachts- of gedragsproblemen in de eerste 6 levensjaren [Minter 2001]. Ook in een vervolgonderzoek waarin dezelfde groep kinderen werd gevolgd tot de tweede klas van de lagere school werd geen relatie gezien tussen otitis media met effusie en gerelateerd gehoorverlies op de leeftijd van 6 tot 48 maanden en aandachtsproblemen in de eerste jaren van de lagere school [Hooper 2006]. In een Grieks onderzoek werden 183 kinderen geïncludeerd in de leeftijd van 6 tot 7 jaar. De groep werd in tweeën gesplitst. De ene groep bestond uit 117 kinderen met een geschiedenis van 1- of 2-zijdige otitis media met effusie en gehoorverlies op 4- tot 5-jarige leeftijd. De controlegroep had nooit gehoorproblemen gehad en vanaf de leeftijd van 2 jaar geen otitis media met effusie doorgemaakt. De kinderen met otitis media met effusie hadden vaker aandachtsproblemen dan de controlegroep. Er was geen verschil tussen de groepen in grensoverschrijdend of agressief gedrag [Gouma 2011].

Conclusie: er is weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan naar de relatie tussen otitis media met effusie en gedragsproblemen. Het gehoorverlies door otitis media met effusie zou mogelijk bij sommige kinderen tot aandachts- of gedragsproblemen thuis of op school kunnen leiden.

TerugNoot 7: Spraak- en taalontwikkeling

De spraak- en taalontwikkeling van een kind is afhankelijk van het gehoorvermogen. Een (vooral perceptief gehoorverlies van meer dan 40 dB kan een negatief effect hebben op de taalontwikkeling en de leerprestaties van jonge kinderen [Van den Broek 1988, Burke 1989]. Empirisch onderzoek naar een relatie tussen op jonge leeftijd doorgemaakte otitis media met effusie en latere ontwikkelingsachterstanden is echter moeilijk. Verscheidene aspecten leveren problemen op: de definiëring, de validiteit van de meetinstrumenten, de noodzakelijke langdurige follow-up, de risico’s op selectie.

De spraak- en taalontwikkeling wordt onderscheiden in de taalperceptie (het verstaan en begrijpen van woorden) en de taalexpressie (het actieve gebruik van woorden). In het Dunedin-onderzoek (1037 kinderen gevolgd van hun derde tot elfde jaar) vond men bij kinderen die otitis media met effusie hadden doorgemaakt, al of niet met buisjes, een achterstand in de taalperceptie [Chalmers 1989]. Deze achterstand was van tijdelijke aard, want op de leeftijd van negen jaar was hij niet meer meetbaar. Een blijvende achterstand in het begrijpen van woorden ten gevolge van otitis media met effusie is tot nu toe niet aangetoond.

Wat betreft de taalexpressie is in het Dunedin-onderzoek een nadelig verband gevonden met het doormaken van tweezijdige otitis media met effusie [Chalmers 1989]. In het Dunedin-onderzoek vond men een achterstand in de actieve spraak bij kinderen die op driejarige leeftijd tweezijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt of beiderzijds trommelvliesbuisjes hadden [Chalmers 1989]. De achterstand bleef meetbaar gedurende de gehele follow-upperiode tot het elfde jaar. Er was sprake van een dosisresponsrelatie: de gemeten achterstanden bij langdurige otitis media met effusie waren groter dan die bij kortdurende otitis media met effusie wat het bestaan van een causale relatie aannemelijker maakt.

De resultaten van een Nederlands prospectief cohortonderzoek waren hiermee echter in tegenspraak. In een onderzoek bij 305 kinderen die tussen het 2e en 4e jaar dubbelzijdige otitis media met effusie hadden doorgemaakt, bleek dat − ook bij aanwezigheid van een of meer risicofactoren voor het oplopen van taalachterstand − op het 7e jaar er vrijwel geen problemen waren met spreken, lezen of spellen die niet konden worden verklaard door verschillen in opleidingsniveau van de ouders [Grievink 1993]. In een groep van 47 kinderen was het op de peuterleeftijd aangetoonde verband tussen taalontwikkeling en otitis media met effusie niet meer aanwezig op de leeftijd van 7 tot 8 jaar [Schilder 1993]. In een prospectief cohortonderzoek onder 83 kinderen (middenklasse, lage-inkomensgroep) die op de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar een of meer episoden van otitis media met effusie hadden doorgemaakt, bleek de mate van doormaken van otitis media met effusie geen invloed te hebben op de leesvaardigheid in de loop van de basisschoolperiode. In de eerste groep van de basisschool waren er nog wel verschillen in taalexpressie en verbale rekenopdrachten, maar deze verdwenen in de loop van de schooljaren. De verschillen in taal- en rekenvaardigheden waren meer gerelateerd aan stimulering in de thuissituatie dan aan de aanwezigheid van otitis media met effusie of slechthorendheid [Roberts 2002].

Conclusie: er lijkt geen negatieve invloed te bestaan van (dubbelzijdige) otitis media met effusie voor het vierde levensjaar op de taalperceptie, maar mogelijk wel op de taalexpressie. Deze achterstand in taalexpressie wordt in de loop van de basisschoolperiode ingelopen, waarbij een stimulerende thuissituatie belangrijker is voor de spraak- en taalontwikkeling dan de aanwezigheid van otitis media met effusie.

TerugNoot 8: Risicofactoren

In een Nederlands patiëntcontroleonderzoek (240 patiënten en 366 controlepersonen) bij kinderen van ongeveer 1 jaar (11 tot 15 maanden) bleek dat kinderen met een ouder broertje of zusje (OR 3,13; 95%-BI 2,17 tot 4,50) en kinderen die meer dan 4 bovensteluchtweginfecties in het eerste levensjaar doormaakten (OR 3,82; 95%-BI 2,72 tot 5,38) een grotere kans hadden op het ontwikkelen en persisteren van otitis media met effusie [Rovers 1998]. Mondademen en snurken kunnen symptomen van een bovensteluchtweginfectie zijn en kunnen gerelateerd zijn aan hypertrofie van het adenoïd. Ernstig mondademen en ernstig snurken bleken in 2 onderzoeken echter geen risicofactoren te zijn [Engel 1999a, Lok 2012]. In een patiëntcontroleonderzoek met 548 kinderen die door de huisarts naar de kno-arts werden verwezen vanwege vermoeden van otitis media met effusie bleken 347 kinderen otitis media met effusie te hebben en 201 kinderen niet. Het doormaken van bovensteluchtweginfecties (OR 2,2; 95%-BI 1,5 tot 3,2), broertjes of zusjes met een geschiedenis van otitis media met effusie (OR 1,6 per kind) en verwijzing in de periode juli tot december (OR 1,7; 95%-BI 1,2 tot 2,6) bleken de kans op otitis media met effusie te verhogen [MRC 2002]. Een Nederlands onderzoek gaf een vergelijkbaar beeld [Zielhuis 1989]. In dat onderzoek bleek ook het bezoeken van een kinderdagverblijf een risicofactor te zijn. Een mogelijke verklaring is dat kinderen die in contact komen met andere kinderen (bezoeken kinderdagverblijf, het hebben van broertjes of zusjes) meer kans hebben op bovensteluchtweginfecties. In een prospectief onderzoek werden 433 kinderen tussen 6 maanden en 6 jaar iedere 3 maanden onderzocht met behulp van vragenlijsten en tympanometrie. Het risico op persisterende otitis media met effusie (die globaal langer dan 3 maanden duurt) was groter bij kinderen met middenoorontstekingen op een leeftijd < 1 jaar, bij kinderen met otitis media met effusie in de zomer/herfst of bij kinderen met afwijkingen in het kno-gebied [Van Balen 2000]. In een retrospectieve analyse van 517 kinderen (3 tot 15 jaar) met otitis media met effusie bleken een leeftijd < 4 jaar en het seizoen (herfst of winter) het risico op persisteren van de klachten te verhogen [Houghton 1998]. Er werd geen verband gevonden tussen zwemmen en otitis media met effusie [Zielhuis 1989].

De onderzoeken naar de effecten van roken van de moeder en het geven van borstvoeding op het ontstaan van otitis media met effusie zijn tegenstrijdig [Rosenfeld 2003, Lok 2012].

Een prospectief onderzoek onder 140 tweelingparen met hetzelfde geslacht die 3 jaar (n = 114) of 5 jaar (n = 83) werden gevolgd, wees uit dat het aantal maanden waarin otitis media met effusie voorkwam in belangrijke mate erfelijk bepaald was [Johnston 2004].

Conclusie: het doormaken van bovensteluchtweginfecties, regelmatig doormaken van middenoorontstekingen, het bezoeken van een kinderdagverblijf en het hebben van broertjes of zusjes zijn risicofactoren voor otitis media met effusie.

TerugNoot 9: Risicogroepen

Een duidelijk verhoogd risico op het krijgen van otitis media met effusie en op een langdurig beloop hebben kinderen met het syndroom van Down, kinderen met het syndroom van Kartagener (een erfelijke aandoening die gepaard gaat met een verminderde beweeglijkheid van de trilharen waardoor de patiënt vatbaarder is voor luchtweginfecties), kinderen met een gespleten gehemelte en kinderen met een gecompromitteerd immuunsysteem [Paradise 1980, Rovers 2004].

TerugNoot 10: Ouderrapportage gehoor kind

De werkgroep MDR Otitis Media bij kinderen in de tweede lijn vond 3 onderzoeken naar de waarde van rapportages over het gehoor van een kind door de ouders [CBO 2012]. Slechts in 1 onderzoek [Rosenfeld 1998] was sprake van een voor deze aandoening gevalideerde vragenlijst. In dit onderzoek (n = 186) vulden de ouder(s)/verzorger(s) een uit 6 items bestaande kwaliteit-van-levenvragenlijst in, en werd hun perceptie van het gehoor van hun kind (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) gecorreleerd met het gehoorverlies zoals geëvalueerd met behulp van audiometrie. Vragen over gehoorverlies leverden weliswaar betrouwbare antwoorden (test-retest reliability; r = 0,79) op, maar deze correleerden niet met de resultaten van audiometrie (r = −0,13; p = 0,09). Alleen als de verzorger het gehoor van zijn kind als extreem problematisch typeerde was er een betere correlatie. In een longitudinaal Nederlands onderzoek [Anteunis 1999] werd de validiteit van rapportage door de ouders nagegaan bij kinderen (n = 216, waarvan 150 aterme geborenen en 66 preterme pasgeborenen) met otitis media en gerelateerd gehoorverlies. De onderzoekspopulatie werd geselecteerd bij de geboorte en driemaandelijks onderzocht tot de leeftijd van 2 jaar werd bereikt. Tijdens ieder bezoek werd ouders met behulp van een vragenlijst gevraagd naar de aanwezigheid van otitis media acuta, otitis media met effusie en gehoorverlies. De diagnose werd bevestigd door middel van otoscopie, tympanometrie en observatie-audiometrie, uitgevoerd door getraind personeel. De sensitiviteit van rapportage door de ouders van otitis media met effusie voor aterme pasgeborenen was 16% en de specificiteit 93%, terwijl deze bij preterme pasgeborenen respectievelijk 18% en 88% waren. In een genest patiëntcontroleonderzoek (117 patiënten en 159 controles), waarbij data van een schoolscreeningsprogramma in China werden gebruikt, was de sensitiviteit van rapportage van gehoorverlies door de ouders 20% en de specificiteit 97% [Lo 2006].

Conclusie: er is bewijs van lage kwaliteit dat rapportages over het gehoor van een kind door de ouders als diagnostisch instrument voor het vaststellen van otitis media met effusie en gehoorbeperkingen van beperkte waarde zijn vanwege de geringe sensitiviteit.

TerugNoot 11: Otoscopie

Bij otitis media met effusie kan het vocht een gele of blauwachtige kleur aan het trommelvlies geven. Droogt het vocht in, dan wordt het trommelvlies mat wit, soms met vaatinjectie. Retractie wijst op het bestaan van een negatieve druk in het middenoor. Bij een langdurig hoge negatieve druk kan effusie ontstaan. Daarnaast kan ook een bomberend trommelvlies passen bij otitis media met effusie: door de vochtophoping wordt het trommelvlies dan naar buiten geduwd. Afhankelijk van de aard van de effusie kan het trommelvlies normaal of verminderd doorschijnend zijn; soms zijn luchtbellen of een vloeistofspiegel achter het trommelvlies waarneembaar. Er bestaat echter weinig overeenstemming over het belang van deze verschillende kenmerken. Ook ervaren otoscopisten kunnen otitis media met effusie op grond van het trommelvliesbeeld niet betrouwbaar vaststellen [Lim 1987, Cantekin 1980].

TerugNoot 12: Stemvorkproeven

De werkgroep MDR Otitis media bij kinderen in de tweede lijn vond twee onderzoeken over de waarde van stemvorkproeven bij kinderen met (vermoeden van) otitis media met effusie [CBO 2012]. Capper, Slack en Maw [Capper 1987] voerden een onderzoek in het Verenigd Koninkrijk uit om de accuratesse van stemvorkproeven te evalueren bij kinderen (n = 125) die zich bij een polikliniek presenteerden met een otitis media met effusie van beide oren. Voor het uitvoeren van de tests van Rinne en Weber werd een stemvork van 512 Hz gebruikt door een van de auteurs, terwijl de referentietest (toonaudiometrie) door een ervaren audioloog werd verricht. Van 331 polikliniekbezoeken werden de gegevens geanalyseerd; het aantal bezoeken per kind varieerde van 1 tot 6. De resultaten van de Rinne-test lieten zien dat bij de meeste kinderen een normale respons overging in een afwijkende respons bij een geleidingsverlies van 19 dB of meer. Voor alle leeftijdsgroepen bij elkaar was de sensitiviteit van de test 87% en de specificiteit 55%; in de leeftijdsklassen van 4 tot 5 jaar was de sensitiviteit 80% en de specificiteit 50%. Voor de Weber-test was de sensitiviteit 65% en de specificiteit 75%.

Yung gebruikte in zijn onderzoek bij kinderen (n = 100, leeftijd: 2 tot 12 jaar) voor de tests van Rinne en Weber een stemvork van 512 Hz [Yung 1981]. Deze kinderen ondergingen myringotomie (referentietest) waaraan een klinische diagnose ten grondslag lag. Vierennegentig kinderen kregen zowel de stemvorkproef als de referentietest, en 83 kinderen hadden otitis media met effusie. Voor de Rinne-test was de sensitiviteit 89% en de specificiteit 73% wanneer de resultaten van zowel een- als dubbelzijdige effusie bij elkaar werden genomen. In geval van eenzijdige otitis media met effusie liet de Weber-test een sensitiviteit van 79% en een specificiteit van 91% zien.

Conclusie: de diagnostische waarde van de stemvorkproeven bij kinderen met (vermoeden van) otitis media met effusie is onzeker gezien de uiteenlopende schattingen van de sensitiviteit en specificiteit van de tests Rinne en Weber.

TerugNoot 13: Pneumatische otoscopie en tympanometrie

Voor de diagnostiek van otitis media met effusie kan gebruikgemaakt worden van tympanometrie of pneumatische otoscopie.

Met behulp van tympanometrie kan de beweeglijkheid van het trommelvlies en de gehoorbeentjes, de zogenaamde compliantie, worden bepaald. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een testtoon. De compliantie wordt grafisch weergegeven in een curve; bepaalde curven maken de diagnose otitis media met effusie meer of minder waarschijnlijk [De Melker 1992]. Een meta-analyse van NICE (2008) laat zien dat een tympanogram type B of C2 (op basis van 4 onderzoeken) in vergelijking met de gouden standaard ‘effusie bij paracentese’ een sensitiviteit heeft van 93% (95%-BI 91 tot 95%) en een specificiteit van 70% (95%-BI 65 tot 75%). Wordt een tympanogram type B als afkapwaarde gehanteerd dan is, op basis van 7 onderzoeken, de sensitiviteit 84% (95%-BI 82 tot 86%) en de specificiteit 79% (95%-BI 76 tot 83%). Een meta-analyse voor − de in de huisartsenpraktijk bruikbare − draagbare tympanometer kon niet worden uitgevoerd omdat de 3 onderzoeken verschillende afkapwaarden hanteren [NICE 2008]. In het eerste (Nederlandse) onderzoek bij 142 kinderen (leeftijd 6 maanden tot 12 jaar) die waren verwezen naar een kno-arts voor paracentese of het plaatsen van trommelvliesbuisjes, bleek een tympanogram type B of C2 met een draagbare tympanometer in vergelijking met de gouden standaard ‘effusie bij paracentese’ een hoge sensitiviteit te hebben (94%; 95%-BI 90 tot 98%), maar een lage specificiteit (48%; 95%-BI 37 tot 59%) [Van Balen 1994]. In een geselecteerde populatie varieerde de voorspellende waarde van een positieve testuitslag van 49 tot 99% en van een negatieve testuitslag van 80 tot 96%. Dit betekent dat er relatief veel foutpositieve uitslagen zijn [Van Balen 1995]. Het tweede (Deense) onderzoek (220 kinderen) liet een vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit zien: B-tympanogram: sensitiviteit 91%, specificiteit 73%, B- en C2-tympanogram: sensitiviteit 94%, specificiteit 53% [Ovesen 1993]. Het derde (Amerikaanse) onderzoek (220 oren) laat voor een vlak B-tympanogram een sensitiviteit zien van 78% en een specificiteit van 82% [Babonis 1991]. Een risico van het gebruik van de tympanometer in de huisartsenpraktijk is dat de hoge sensitiviteit voor het opsporen van otitis media met effusie samen met de grote kans op spontane genezing leidt tot overmatige controles, verwijzing en behandeling [Maw 1992]. De specificiteit van de draagbare tympanometer was laag bij kinderen jonger dan 1 jaar (29%; 95%-BI 0 tot 62%). De specificiteit steeg met de leeftijd (13 tot 24 maanden: 38% 95%-BI 24 tot 52%, 25 tot 69 maanden: 58%; 95%-BI 45 tot 71%) [Rogers 2010].

Bij pneumatische otoscopie wordt de beweeglijkheid van het trommelvlies beoordeeld door de gehoorgang af te sluiten en met een ballon wat lucht in de gehoorgang te pompen; een verminderde beweeglijkheid pleit voor otitis media met effusie. In een systematisch literatuuronderzoek van 8 onderzoeken bleek pneumatische otoscopie een sensitiviteit te hebben van 94% (95%-BI 92 tot 96) en een specificiteit van 81% (95%-BI 75 tot 86). De voorspellende waarde van een positieve testuitslag is 81% en van een negatieve testuitslag 60% [Takata 2003]. Een recentere meta-analyse (7 onderzoeken) laat vergelijkbare cijfers zien: sensitiviteit 91% (95%-BI 90 tot 93%) en specificiteit 77% (95%-BI 74 tot 80%) [NICE 2008]. De belangrijkste factor voor de kwaliteit van het onderzoek is de vaardigheid van de otoscopist [Takata 2003]. In een prospectief onderzoek (102 kinderen van 5 maanden tot 5 jaar) bleek dat − ook bij onervaren artsen − pneumatische otoscopie sensitiever en specifieker was dan de draagbare tympanometer.

Overige overwegingen: op basis van de testkarakteristieken van pneumatische otoscopie werd in de vorige versie van de standaard pneumatische otoscopie aanbevolen. Deze aanbeveling is echter niet goed geïmplementeerd in de praktijk: het apparaat blijkt in de meeste huisartsenpraktijken niet beschikbaar te zijn en er is training nodig voordat het apparaat kan worden gebruikt. De werkgroep beveelt pneumatische otoscopie nu niet meer aan. Huisartsen die de beschikking hebben over een pneumatische otoscoop en de benodigde ervaring hebben, kunnen dit onderzoek uiteraard inzetten om meer zekerheid te krijgen over de diagnose. In de tweede lijn wordt otomicroscopie en tympanometrie gebruikt voor de diagnostiek van persisterende otitis media met effusie [CBO 2012]. Tympanometrie heeft voordelen boven pneumatische otoscopie: er is minder training voor nodig en het tympanogram kan door een tweede persoon worden beoordeeld [Rosenkranz 2012]. De (draagbare) tympanometer is bovendien breder beschikbaar in de Nederlandse huisartsenpraktijk dan de pneumatische otoscoop.

Pneumatische otoscopie is een subjectieve methode die afhankelijk is van de vaardigheden van de otoscopist maar ook van andere factoren zoals het meewerken van de patiënt en de aanwezigheid van oorsmeer. Bij tympanometrie is ook enige medewerking van de patiënt nodig maar het onderzoek is snel en niet pijnlijk. Een beetje oorsmeer belemmert het onderzoek niet. Daarnaast is een normaal tympanogram betrouwbaar ook bij patiënten bij wie het trommelvlies niet zichtbaar is met otoscopie [Palmu 2001].

De beslissing om een tympanometer aan te schaffen ligt bij de huisartsenpraktijk. Er is onvoldoende evidence om elke praktijk te verplichten een tympanometer aan te schaffen.

Aanbeveling: huisartsen die de beschikking hebben over een (draagbare) tympanometer kunnen deze gebruiken om meer zekerheid te krijgen over de diagnose.

TerugNoot 14: Logopedie

De werkgroep die de MDR otitis media met effusie bij kinderen in de tweede lijn opstelde heeft in de literatuur geen aanwijzingen gevonden dat logopedische behandeling effectief is bij persisterende otitis media met effusie.

Conclusie: logopedie heeft geen plaats in de behandeling van otitis media met effusie.

TerugNoot 15: Trommelvliesbuisjes: effectiviteit

Het aantal behandelingen met trommelvliesbuisjes is gestegen van 18.000 in 1975 tot bijna 52.000 in 1992 [Engel 1999b]. Het aantal behandelingen met trommelvliesbuisjes bij kinderen van 1 tot 10 jaar werd in 2010 geschat op 45.000 [LBZ 2010]. De regionale variatie is groot [Van Schooten 2010].

Een groot deel van onderstaande tekst is gebaseerd op de tekst uit de multidisciplinaire richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn [CBO 2012].

Gehoor

Een Cochrane-review uit 2010 (10 RCT’s, 1728 kinderen in de leeftijd van 1 tot 12 jaar met enkel- of dubbelzijdige persisterende otitis media met effusie (pOME) vergeleek het plaatsen van trommelvliesbuisjes met een afwachtend beleid of paracentese [Browning 2010]. In 7 van de 10 onderzoeken werden individuele kinderen gerandomiseerd, terwijl in 3 onderzoeken oren werden gerandomiseerd (trommelvliesbuisje in het ene oor en afwachtend beleid of paracentese in het andere oor). In een meta-analyse in dit onderzoek op basis van individuele patiëntgegevens van 3 RCT’s met een goede methodologische kwaliteit (523 kinderen) [Maw 1999, Rovers 2000, MRC 2001] bleken kinderen die met trommelvliesbuisjes behandeld waren gemiddeld 4 dB (95%-BI 2 tot 6) beter te horen na 6 tot 9 maanden dan de kinderen die toegewezen werden aan een afwachtend beleid. Na 12 maanden was er geen verschil in gehoor tussen beide groepen te zien. Een van de 3 RCT’s keek ook naar het effect 3 maanden na plaatsing van de buisjes; kinderen met trommelvliesbuisjes bleken 12 dB (95%-BI 10 tot 14) beter te horen dan de kinderen zonder buisjes [MRC 2001]. De onderzoeken die oren randomiseerden (n = 230 oren) toonden een gemiddelde gehoorverbetering van 10 dB (95%-BI 1 tot 19) na 4 tot 6 maanden en 5 dB (95%-BI 0,1 tot 10) na 7 tot 12 maanden in het oor met het trommelvliesbuisje. Bij 1 onderzoek werden oren tot 24 maanden gevolgd. Daarbij was het gehoor in het oor met het trommelvliesbuisje 2 dB (95%-BI 3 tot 7) beter dan het contralaterale oor [Black 1990]. Een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit 2005 (3 RCT’s, 160 kinderen, oren gerandomiseerd) laat zien dat trommelvliesbuisjes mogelijk een groter effect hebben bij kinderen van 4 jaar en ouder met een gehoorverlies van meer dan 25 dB bilateraal gedurende ten minste 12 weken [Rovers 2005]. In die groep was na 6 maanden de gehoorverbetering van het oor met het trommelvliesbuisje gemiddeld 10 dB meer dan bij het niet-behandelde oor. Dit effect kon evenwel niet worden gereproduceerd bij de onderzoeken die kinderen randomiseerden.

Duur van effusie

In de Cochrane-review uit 2010 was een klein maar statistisch significant gunstig effect te zien van trommelvliesbuisjes op de duur van de effusie. In het eerste jaar en de eerste 2 jaar na randomisatie hadden kinderen die behandeld werden met trommelvliesbuisjes respectievelijk 32% (95%-BI 17 tot 48%) en 13% (95%-BI 8 tot 17%) minder tijd met effusie dan de kinderen waarbij een afwachtend beleid was ingesteld [Browning 2010]. In de meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit 2005 (7 RCT’s, 577 kinderen) was de duur van effusie in het jaar na randomisatie gemiddeld 20 weken (95%-BI 18 tot 22) bij kinderen met trommelvliesbuisjes ten opzichte van 37 weken (95%-BI 35 tot 39) bij kinderen die een afwachtend beleid ondergingen (p = 0,0001) [Rovers 2005].

Taal- en spraakontwikkeling, gedragsproblemen, kwaliteit van leven, cognitieve ontwikkeling

Met betrekking tot de uitkomstmaten taal- en spraakontwikkeling, gedragsproblemen en kwaliteit van leven werden in de Cochrane-review uit 2010 na 6, 12 en 18 maanden geen significante verschillen gevonden tussen kinderen met trommelvliesbuisjes en kinderen bij wie een afwachtend beleid was ingesteld. Ook werden geen significante verschillen gevonden met betrekking tot cognitieve ontwikkeling [Browning 2010]. In de meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens uit 2005 werd ook geen verschil gevonden met betrekking tot taal- en spraakontwikkeling [Rovers 2005].

Overwegingen: bij de Cochrane-review (2010) kan een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Sommige kinderen werden in de controlegroep onder narcose behandeld met paracentese. Dit is niet hetzelfde als wat in Nederland als een afwachtend beleid wordt gezien [CBO 2012]. Daarnaast werd bij een aanzienlijk deel van de kinderen in de afwachtend beleid groep alsnog trommelvliesbuisjes geplaatst (MRC TARGET 2001: na 1 jaar 43%, na 2 jaar 57%; Maw 1999: na 9 maanden 18% en na 2 jaar 75%; Rovers 2001: na 1 jaar 11%).

In de tweede lijn worden trommelvliesbuisjes overwogen bij kinderen met langer dan 3 maanden klachten van otitis media met effusie met een gehoorverlies in het beste oor van 25 dB of meer. Bij kinderen die ook klachten hebben van het adenoïd kan de combinatie van trommelvliesbuisjes en adenotomie worden overwogen. Gezien het beperkte effect wordt adenotomie alléén bij kinderen met persisterende otitis media met effusie in eerste instantie niet aanbevolen. De MDR Otitis media bij kinderen in de tweede lijn adviseert om alvorens over te gaan tot chirurgische behandeling van persisterende otitis media met effusie audiometrie te verrichten. Het wordt ook aanbevolen deze audiometrie minimaal één keer te herhalen na de behandeling om een onderliggend perceptief gehoorverlies uit te sluiten dan wel aan te tonen [CBO 2012].

Conclusie: het plaatsen van trommelvliesbuisjes bij persisterende otitis media met effusie heeft een gunstig maar gering effect op het gehoor in de eerste 6 tot 9 maanden, maar daarna niet meer. Trommelvliesbuisjes hebben mogelijk een groter effect op het gehoor bij kinderen ouder dan 4 jaar met persisterende otitis media met effusie die gedurende minimaal 3 maanden een bilateraal gehoorverlies van ten minste 25 dB hebben. Het plaatsen van trommelvliesbuisjes verkort de duur van de effusie. Op andere uitkomstmaten (taal- en spraakontwikkeling, gedragsproblemen, kwaliteit van leven en cognitieve ontwikkeling) is geen klinisch gunstig effect van het plaatsten van trommelvliesbuisjes aangetoond. De voordelen van het plaatsen van trommelvliesbuisjes dienen dus afgewogen te worden tegen de mogelijke nadelige effecten, zoals otorroe en een (persisterende) trommelvliesperforatie (zie noot 16).

TerugNoot 16: Trommelvliesbuisjes: nadelige gevolgen

In een Cochrane-review uit 2010 wordt een aantal gevolgen van trommelvliesbuisjes beschreven: tympanosclerosis, otorroe, trommelvliesperforatie en gehoorverlies op de lange termijn [Browning 2010].

TerugNoot 17: Auto-inflatie

Auto-inflatie is een techniek om de onderdruk in het middenoor op te heffen door via de neus en de buis van Eustachius lucht naar het middenoor te brengen. Een Cochrane-review over auto-inflatie bij patiënten met otitis media met effusie includeerde 8 RCT’s (7 RCT’s bij kinderen (n = 504, leeftijd 3 tot 12 jaar) en 1 RCT bij volwassenen (n = 198, leeftijd 16 tot 75 jaar). De onderzoeken waren van matige kwaliteit (weinig patiënten, korte behandelduur en korte follow-up). Auto-inflatie liet geen verbetering zien op de uitkomstmaten tympanometrie en audiometrie [Perera 2013].

TerugNoot 18: Decongestiva, antihistaminica, mucolytica

Het gebruik van decongestieve neusdruppels (zoals xylometazoline) bij otitis media met effusie behoort tot de oudste behandelingen en berust op theoretische overwegingen [Grote 1988]. In verschillende onderzoeken kon echter geen effect van deze behandeling op het beloop van otitis media met effusie worden aangetoond [Rosenfeld 2003, Griffin 2011]. Wel kunnen bij gebruik van decongestiva ernstige bijwerkingen optreden, speciaal bij jonge kinderen [Shaikh 2012]. (Zie de NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen en de NHG-Standaard Rhinosinusitis.) In een Cochrane-review van Griffin et al. (16 RCT’s, 1880 kinderen met otitis media met effusie) was noch een decongestivum, noch een oraal antihistaminicum, noch de combinatie van beide effectiever dan placebo [Griffin 2011]. Ook mucolytica lijken niet effectief [Pignataro 1996].

Aanbeveling: het gebruik van decongestiva, antihistaminica en mucolytica bij otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.

TerugNoot 19: Corticosteroïden

In een Cochrane-review van Simpson et al. (12 RCT’s, 945 kinderen jonger dan 16 jaar met gehoorverlies als gevolg van otitis media met effusie) werd geen effect gezien van intranasale corticosteroïden alleen of in combinatie met antibiotica op zowel de korte termijn als lange termijn. Orale corticosteroïden, vooral in combinatie met antibiotica, lieten een gering effect zien op de korte termijn (resolutie effusie binnen 7 tot 28 dagen: RR 1,99; 95%-BI 1,14 tot 3,49; 5 RCT’s; 409 kinderen) maar geen effect op de lange termijn. Zowel orale als intranasale corticosteroïden lieten geen effect zien op verbetering van gehoorverlies [Simpson 2011].

Aanbeveling: orale en nasale corticosteroïden worden niet aanbevolen bij de behandeling van otitis media met effusie bij kinderen.

TerugNoot 20: Antibiotica

Over de vraag of antibiotica werkzaam zijn bij otitis media met effusie zijn verschillende meta-analyses verschenen. In de eerste analyse concludeerden de auteurs op basis van tien onderzoeken dat door het gebruik van antibiotica otitis media met effusie statistisch significant en klinisch relevant sneller geneest [Rosenfeld 1992]. Bij een heranalyse van ongeveer dezelfde onderzoeken concludeerden anderen echter dat antibiotica ineffectief zijn [Cantekin 1998]. Een belangrijke overweging hierbij was dat naarmate de onderzoeken kwalitatief beter waren, het effect minder was (in het grootste en kwalitatief beste onderzoek is het effect vrijwel nihil). In 2 andere meta-analyses concludeerden de auteurs dat er mogelijk wel effect is op korte termijn, maar dat er geen bewijs is voor het nut op langere termijn (> 1 maand) [Williams 1993, Rosenfeld 2003]. In een Cochrane-review van Van Zon et al. (23 RCT’s, 3027 kinderen jonger dan 16 jaar) kon geen meta-analyse worden uitgevoerd voor het effect na 2 tot 3 maanden vanwege de heterogeniteit van de onderzoeken. Er kon wel een meta-analyse worden uitgevoerd bij de resultaten 6 maanden na start van de antibiotica (6 RCT’s; 738 kinderen, duur antibioticagebruik wisselde per onderzoek). Meer kinderen in de antibioticagroep hadden geen otitis media met effusie meer vergeleken met de placebogroep (risicoverschil 13%; 95%-BI 6 tot 19%). Het grootste effect werd echter gezien bij kinderen die langdurig antibiotica gebruikten (behandelduur van 4 weken: risicoverschil 34% (95%-BI 19 tot 50%); behandelduur van 3 maanden: risicoverschil 32% (95%-BI 17 tot 47%)) [Van Zon 2012].

Conclusie: het gebruik van antibiotica bij otitis media met effusie heeft bij kinderen slechts een gering effect op de resolutie van otitis media met effusie.

Overwegingen: het gunstige effect bij langdurig gebruik van antibiotica (ten minste 4 weken) weegt niet op tegen de mogelijke bijwerkingen en resistentieontwikkeling.

Aanbeveling: het gebruik van antibiotica bij otitis media met effusie wordt niet aanbevolen.

TerugNoot 21: Trommelvliesbuisjes en zwemmen

In een meta-analyse van 11 onderzoeken vond men geen verschil in het optreden van middenoorontsteking bij kinderen met trommelvliesbuisjes die zwemmen, al of niet met oorbescherming, en bij kinderen die niet zwemmen (OR 0,8; 95%-BI 0,4 tot 1,5 voor beide) [Carbonell 2002]. Bij analyse van 6 onderzoeken blijkt dat de mate van otorroe wijzend op een mogelijke infectie bij kinderen met trommelvliesbuisjes die zwemmen, niet groter is dan bij kinderen met buisjes die niet zwemmen [Pringle 1992].

Geconcludeerd wordt dat kinderen met trommelvliesbuisjes het zwemmen niet ontraden hoeft te worden. Duiken met trommelvliesbuisjes lijkt op theoretische gronden niet verstandig. Zwemmen ten tijde van een loopoor wordt afgeraden. Zie ook NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen.

Bijlage Interpretatie uitslagen tympanometrie

Tympanometrie is een onderzoekstechniek waarbij de compliantie (beweeglijkheid) van het trommelvlies wordt gemeten bij verschillende drukken in de uitwendige gehoorgang.

Volgens de indeling van Jerger onderscheidt men vier typen tympanogrammen [Jerger 1970, CBO 2012]:

  • Type A, met een hoge piek, geeft een maximale beweeglijkheid van het trommelvlies weer bij een middenoordruk die gelijk is aan de atmosferische druk. De kans dat effusie van het middenoor de oorzaak is van eventueel gehoorverlies is klein.
  • Type B, een vlak tympanogram, geeft een star, onbeweeglijk trommelvlies weer en is een aanwijzing voor otitis media met effusie (of trommelvliesperforatie), die beiden naar alle waarschijnlijkheid enig gehoorverlies veroorzaken.
  • Typen C1 en C2 (piekverschuiving naar links) zijn tussenvormen waarbij sprake is van een (lichte respectievelijk meer ernstige) onderdruk in het middenoor. Het type C2-tympanogram kan in een deel van de gevallen samengaan met vochtophoping in het middenoor.

Figuur  Typen tympanogram

Bron: Van Balen FAM. Otitis media with effusion in general practice [proefschrift], pagina 83. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1997.

Bij verwijzigingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Anteunis LJ, Engel JA, Hendriks JJ, Manni JJ. A longitudinal study of the validity of parental reporting in the detection of otitis media and related hearing impairment in infancy. Audiology 1999;38:75-82.

Babonis TR, Weir MR, Kelly PC. Impedance tympanometry and acoustic reflectometry at myringotomy. Pediatrics 1991;87:475-80.

Balm AJ, Plaat BE, Hart AA, Hilgers FJ, Keus RB. Het nasofarynxcarcinoom: epidemiologie en behandelingsresultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2346-50.

Black NA, Sanderson CFB, Freeland AP, Vessey MP. A randomised controlled trial of surgery for glue ear. Br Med J 1990;300:1551.

Bluestone CD, Klein JO. Otitis media in infants and children. Hamilton: BC Decker Inc, 2007.

Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD001801.

Burke P. Otitis media with effusion: is medical management an option? Br J Clin Pr 1989;39:377.

Cantekin EI, Bluestone CD, Fria TJ, Stool SE, Beery QC, Sabo DL. Identification of otitis media with effusion in children. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1980;89:190-5.

Cantekin EI, McGuire TW. Antibiotics are not effective for otitis media with effusion: reanalysis of meta-analyses. Oto-Rhino-Laryngolocia Nova 1998;8:214-22.

Capper JW, Slack RW, Maw AR. Tuning fork tests in children (an evaluation of their usefulness). J Laryngol Otol 1987;101:780-3.

Carbonell R, Ruiz-Garcia V. Ventilation tubes after surgery for otitis media with effusion or acute otitis media and swimming. Systematic review and meta-analysis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;66:281-9.

CBO. Multidisciplinaire richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn (2012). http://www.diliguide.nl/document/1498.

Chalmers D, Stewart I, Silva P, Mulvena A. Otitis media with effusion in children - The Dunedin Study. Clinics in Developmental Medicine No 108, Oxford: Blackwell Scientific Publications Ltd, 1989.

De Beer BA, Schilder AGM, Ingels K, Snik AF, Zielhuis GA, Graamans K. Hearing loss in young adults who had ventilation tube insertion in childhood. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004;113:438-44.

De Melker RA. Diagnostic value of microtympanometry in primary care. BMJ 1992;304:96-8.

Dohar J. Microbiology of otorrhea in children with tympanostomy tubes: implications for therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:1317-23.

El-Makhzangy AM, Ismail NM, Galal SB, Sobhy TS, Hegazy AA. Can vaccination against pneumococci prevent otitis media with effusion? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:2021-6.

Engel JA, Anteunis LJ, Volovics A, Hendriks J, Marres E. Risk factors of otitis media with effusion during infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1999a;48:239-49.

Engel JA, Anteunis LJ. Incidentie van behandeling met trommelvliesbuisjes bij kinderen van 0-12 jaar in Nederland in 1990-1994. Ned Tijdschr Geneeskd 1999b;143:902-5.

Gouma P, Mallis A, Daniilidis V, Gouveris H, Armenakis N, Naxakis S. Behavioral trends in young children with conductive hearing loss: a case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268:63-6.

Grievink EH, Peters SA, Van Bon WH, Schilder AG. The effects of early bilateral otitis media with effusion on language ability: a prospective cohort study. J Speech Hear Res 1993;36:1004-12.

Griffin G, Flynn CA. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003423.

Grote JJ, Van Buchem FL. Otitis media bij kinderen. Rapport uitgebracht aan de Ned Ver voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-halsgebied. Leiderdorp: De Medicus, 1988.

Haggard MP, Birkin JA, Browning GG, Gatehouse S, Lewis S. Behavior problems in otitis media. Pediatr Infect Dis J 1994;13:S43-S50.

Hogan SC, Stratford KJ, Moore DR. Duration and recurrence of otitis media with effusion in children from birth to 3 years: prospective study using monthly otoscopy and tympanometry. Br Med J 1997;314:350.

Hooper SR, Ashley TA, Roberts JE, Zeisel SA, Poe MD. The relationship of otitis media in early childhood to attention dimensions during the early elementary school years. J Dev Behav Pediatr 2006;27:281-9.

Houghton DJ, White PS, Browning GG. Predictors of outcome in children with otitis media with effusion. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23:48-50.

Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970;92:311-24.

Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML, et al. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years in relation to persistent otitis media and tympanostomy tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics 2004;114:e58-e67.

LBZ. Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg. Gegevens uit de Landelijke Medische Registratie (2010). http://www.dutchhospitaldata.nl/registraties/lmrlazr/paginas/default.aspx.

Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD. Recent advances in otitis media. Proceedings of the fourth international symposium. Hamilton: BC Decker Inc, 1987.

Lo PSY, Tong MCF, Wong EMC, Van Hasselt CA. Parental suspicion of hearing loss in children with otitis media with effusion. Eur J Pediatr 2006;165:851-7.

Lok W, Anteunis LJC, Meesters C, Chenault MN, Haggard MP. Risk factors for failing the hearing screen due to otitis media in Dutch infants. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:2485-96.

Maw AR. Using tympanometry to detect glue ear in general practice. BMJ 1992;304:67-8.

Maw R, Wilks J, Harvey I, Peters TJ, Golding J. Early surgery compared with watchful waiting for glue ear and effect on language development in preschool children: a randomised trial. Lancet 1999;353:960-3.

Minter KR, Roberts JE, Hooper SR, Burchinal MR, Zeisel SA. Early childhood otitis media in relation to children’s attention-related behavior in the first six years of life. Pediatrics 2001;107:1037-42.

Moesker WH. Trommelvliesbuisjes [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 1990.

MRC. Surgery for persistent otitis media with effusion: generalizability of results from the UK trial (TARGET). Trial of Alternative Regimens in Glue Ear Treatment. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26:417-24.

MRC. Selecting persistent glue ear for referral in general practice: a risk factor approach. Br J Gen Pract 2002;52:549-53.

NICE. Surgical management of otitis media with effusion in children (2008). http://www.nice.org.uk/cg60.

NIVEL. LINH-zorgregistratie huisartsen. Incidentie- en prevalentiecijfers in de huisartsenpraktijk (2011). http://www.nivel.nl/incidentie-en-prevalentiecijfers-in-de-huisartsenpra....

Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1998.

Ovesen T, Paaske PB, Elbrond O. Accuracy of an automatic impedance apparatus in a population with secretory otitis media: principles in the evaluation of tympanometrical findings. Am J Otolaryngol 1993;14:100-4.

Palmu AA. Tympanometry in diagnosis and follow-up of otitis media in children less than two years of age [Proefschrift]. Tampere: University of Tampere, 2001.

Paradise JL. Otitis media in infants and children. Pediatrics 1980;65:917.

Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, McLellan J, Williamson I. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD006285.

Pignataro O, Pignataro LD, Gallus G, Calori G, Cordaro CI. Otitis media with effusion and S-carboxymethylcysteine and/or its lysine salt: a critical overview. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;35:231-41.

Pringle MB. Swimming and grommets. BMJ 1992;304:198.

Robb PJ. Childhood otitis media with effusion. Clin Otolaryngol 2006;31:535-7.

Roberts JE, Burchinal MR, Zeisel SA. Otitis media in early childhood in relation to children’s school-age language and academic skills. Pediatrics 2002;110:696-706.

Rogers DJ, Boseley ME, Adams MT, Makowski RL, Hohman MH. Prospective comparison of handheld pneumatic otoscopy, binocular microscopy, and tympanometry in identifying middle ear effusions in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1140-3.

Rosenfeld RM, Post JC. Meta-analysis of antibiotics for the treatment of otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:378-86.

Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Madell JR. How accurate is parent rating of hearing for children with otitis media? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:989-92.

Rosenfeld RM, Bluestone CD. Evidence-based otititis media. Clinical Efficacy of Medical Therapy. Hamilton: BC Decker Inc, 2003.

Rosenkranz S, Abbott P, Reath J, Gunasekera H, Hu W. Promoting diagnostic accuracy in general practitioner management of otitis media in children: findings from a multimodal, interactive workshop on tympanometry and pneumatic otoscopy. Qual Prim Care 2012;20:275-85.

Rovers MM, Schilder AGM, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet 2004;363:465-73.

Rovers MM, Straatman H, Ingels K, Van der Wilt GJ, Van den Broek P, Zielhuis GA. The effect of ventilation tubes on language development in infants with otitis media with effusion: A randomized trial. Pediatrics 2000;106:E42.

Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child 2005;90:480-5.

Rovers MM, Hofstad EA, Franken-van den Brand KI, Straatman H, Ingels K, Van der Wilt GJ, et al. Prognostic factors for otitis media with effusion in infants. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998;23:543-6.

Schilder AG, Van Manen JG, Zielhuis GA, Grievink EH, Peters SA, Van den Broek P. Long-term effects of otitis media with effusion on language, reading and spelling. Clin Otolaryngol Allied Sci 1993;18:234-41.

Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007909.

Simpson SA, Lewis R, Van der Voort J, Butler CC. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD001935.

Takata GS, Chan LS, Morphew T, Mangione-Smith R, Morton SC, Shekelle P. Evidence assessment of the accuracy of methods of diagnosing middle ear effusion in children with otitis media with effusion. Pediatrics 2003;112:1379-87.

Van Balen FA, De Melker RA. Validation of a portable tympanometer for use in primary care. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;29:219-25.

Van Balen, FAM. Otitis media with effusion in general practice: a diagnostic and therapeutic study in children aged 6 months to 6 years [Proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1995.

Van Balen FAM, De Melker RA. Persistent otitis media with effusion: can it be predicted? A family practice follow-up study in children aged 6 months to 6 years. J Fam Pract 2000;49:605-11.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

Van den Broek P, Rach GH, Zielhuis GA. Is otitis media met effusie schadelijk voor de taalontwikkeling van jonge kinderen? Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1885-8.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker D, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Van Dongen TMA, Van der Heijden GJMG, Freling HG, Venekamp RP, Schilder AGM. Parent-reported otorrhea in children with tympanostomy tubes: incidence and predictors. PLoS One 2013;8:e69062.

Van Schooten G, Jacobs L, Beersen N, Berg M. Praktijkvariatie rond indicatiestelling in Nedelandse ziekenhuizen (2010). https://www.kpmg.com/NL/nl/IssuesAndInsights/ArticlesPublications/Documents/PDF/Healthcare/Praktijkvariatie-rond-indicatiestelling-in-Nederlandse-ziekenhuizen.pdf.

Van Zon A, Van der Heijden GJ, Van Dongen TMA, Burton MJ, Schilder AGM. Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD009163.

Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, Chalmers FT, Bowlin SJ. Use of antibiotics in preventing recurrent acute otitis media and in treating otitis media with effusion. A meta-analytic attempt to resolve the brouhaha. JAMA 1993:1344-51.

Yung MW, Morris TM. Tuning-fork tests in diagnosis of serous otitis media. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;283:1576.

Zielhuis GA, Rach GH, Van den Broek P. The occurrence of otitis media with effusion in Dutch pre-school children. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990a;15:147-53.

Zielhuis GA, Rach GH, Van den Broek P. The natural course of chronic otitis media with effusion in preschool children. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990b;247:215.

Zielhuis GA, Heuvelmans-Heinen EW, Rach GH, Van den Broek P. Environmental risk factors for otitis media with effusion in preschool children. Scand J Prim Health Care 1989;7:33-8.