U bent hier

NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen

NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen

Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, Norg RJC, de Vries A, Wolters RJ, van den Donk M, Burgers JS, Opstelten W, Klomp MA.

Huisarts Wet 2013(3):56:114-22.Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen.In oktober 2014 is de bijlage Prostaatcarcinoom geactualiseerd. Huisarts Wet 2014(10):57:538.

Belangrijkste wijzigingen

  • De titel van de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen is veranderd in Mictieklachten bij mannen, omdat deze herziene standaard ook richtlijnen geeft voor het beleid bij incontinentie en nycturie en zich richt op mannen vanaf 18 jaar. Daarmee vervallen de aanbevelingen voor mannen in de NHG-Standaard Incontinentie.
  • Wanneer, na uitvoerige informatie aan de patiënt, een PSA-bepaling is verricht, wordt bij een verhoogde waarde (≥ 3 ng/ml) geadviseerd naar de uroloog te verwijzen voor eventueel vervolgonderzoek.
  • Bij transurethrale katheterisatie wegens acute urineretentie wordt het voorschrijven van een alfablokker aanbevolen.

Kernboodschappen

  • In de huisartsenpraktijk zijn mictieklachten bij mannen meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen. In dat geval wordt gesproken van ‘aspecifieke mictieklachten’.
  • Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten.
  • Uitleg en niet-medicamenteuze adviezen vormen de basis voor de begeleiding van mannen met aspecifieke mictieklachten.
  • Alleen wanneer niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt en de patiënt veel klachten heeft, wordt besloten tot medicamenteuze behandeling; alfablokkers zijn dan eerste keus.
  • Het effect van medicatie op aspecifieke mictieklachten, met en zonder incontinentie of nycturie, is zeer beperkt en berust voor een groot deel op placebowerking.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van mictieklachten bij volwassen mannen. Anders dan de vorige standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen richt deze herziene standaard zich op mannen vanaf 18 jaar, omdat mictieklachten niet alleen optreden bij veroudering maar ook voorkomen bij jongvolwassenen.1)

Daarnaast worden in deze standaard incontinentieklachten besproken, omdat de NHG-Standaard Incontinentie veelal alleen wordt geassocieerd met incontinentie bij vrouwen. De aanbevelingen over mannen daarin vervallen met het verschijnen van deze standaard.

De onderste urinewegen worden gezien als één geheel, waarvan de fysiologie en functies (continentie en urinelozing) worden bepaald door processen die elkaar op verschillende niveaus beïnvloeden. Moeite met uitplassen gaat vaak samen met moeite om de urine op te houden en deze klachten zijn vaak niet terug te voeren op disfunctioneren van één bepaald orgaan, zoals de prostaat of de blaas.2) De standaard volgt dan ook een aanpak op functioneel niveau en niet een orgaangerichte benadering. In deze standaard wordt gesproken van ‘aspecifieke mictieklachten’ wanneer de klachten niet (direct) zijn terug te voeren op een specifieke oorzaak.3) Zo wordt benigne prostaathyperplasie (BPH) niet benoemd als afzonderlijke oorzaak, omdat dit in de spreekkamer van de huisarts niet is vast te stellen en er bovendien geen beleidsconsequenties aan verbonden zijn.3)

Deze standaard geeft in het bijzonder aandacht aan nycturie, omdat dit voor veel mannen een hinderlijke klacht is.

Bij een patiënt die zich presenteert met mictieklachten is het diagnostische proces gericht op het uitsluiten van specifieke oorzaken, welke in de minderheid van de gevallen gevonden zullen worden. De anamnese geeft daarbij richting aan het lichamelijk onderzoek en eventueel uit te voeren aanvullend onderzoek.

Voor het beleid bij specifieke oorzaken van mictieklachten wordt verwezen naar andere relevante richtlijnen (zoals de NHG-Standaard Urineweginfecties en de NHG-Standaard Het soa-consult).

Een aparte paragraaf is gewijd aan het beleid bij een acute urineretentie. Voor de techniek van katheteriseren wordt naar externe bronnen verwezen.

Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten. Omdat door patiënten (ten onrechte) vaak een verband wordt gelegd tussen beide, is in deze standaard een aparte bijlage over prostaatcarcinoom opgenomen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

BegrippenNHG Samenvattingskaart

Aspecifieke mictieklachten: klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts, die niet direct te verklaren zijn door specifieke aandoeningen.4) In de internationale literatuur wordt hiervoor de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt.

Acute urineretentie: onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks (pijnlijke) aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren.5)

Incontinentie: iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine.

Nycturie: het onderbreken van de nachtrust om te urineren.6)

Overactieve blaassyndroom (OAB): klachtenpatroon waarbij frequente mictie en aandrang (urge), incontinentie en nycturie veelal samen gaan.4)

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

Uit bevolkingsonderzoek onder mannen ouder dan 40 jaar blijkt dat de prevalentie van matige tot ernstige mictieklachten varieert tussen de 20 en 25% en dat deze toeneemt met de leeftijd. In de algemene populatie varieert de prevalentie van incontinentie bij oudere mannen van 11 tot 34% en bij mannen van middelbare leeftijd of jonger van 3 tot 5%.7) Dit betreft meestal urge-incontinentie of gemengde incontinentie en slechts zelden stressincontinentie. De prevalentie van specifieke mictieklachten is veel lager.7)

Van de mannen met mictieklachten bezoekt 60 tot 70% hiervoor het spreekuur van de huisarts. Naast de ernst van de mictieklachten wordt de keuze om de huisarts te consulteren ook bepaald door de manier waarop de patiënt zijn klachten ervaart. Angst voor prostaatcarcinoom en druk vanuit de naaste omgeving spelen hierbij een rol.8)

Er zijn geen relevante etnische verschillen bekend in het voorkomen van mictieklachten.9)

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

In de meeste gevallen is de directe oorzaak van mictieklachten bij eerste presentatie onduidelijk. Mictieklachten bij mannen zijn meestal multifactorieel bepaald. Leeftijdsspecifieke veranderingen spelen daarbij een belangrijke rol. Toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas, prostaatgrootte en veranderingen in bekkenbodemspieren kunnen een rol spelen. Neurogene regulatie, comorbiditeit en medicatie kunnen in wisselende mate van invloed zijn.3)

Incontinentie wordt vooral gezien als een gevolg van veroudering, maar komt ook voor als complicatie van operaties aan de urinewegen en als gevolg van neurologische stoornissen.10)

Nycturie wordt gezien als een normaal verouderingsverschijnsel, maar ook in verband gebracht met klachten van een overactieve blaas, overmatig vochtgebruik, verstoord dag-nachtritme in de urineproductie en cardiale oorzaken.6)

Er is enig bewijs dat overgewicht bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Er is echter geen bewijs dat andere leefstijlfactoren bijdragen aan het ontstaan van mictieklachten.11)

Een prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten, omdat dit zich meestal in de perifere zone van de prostaat ontwikkelt en dan ook zelden of pas laat compressie van de urethra geeft (zie bijlage Prostaatcarcinoom).

Natuurlijk beloop en prognoseNHG Samenvattingskaart

Het beloop van aspecifieke mictieklachten varieert.12) De klachten kunnen intermitterend optreden, stabiel blijven, progressief zijn, maar ook geheel verdwijnen. Wel neemt met de leeftijd de mictiefrequentie toe en de functionele blaascapaciteit af.13)

Het optreden van acute en chronische retentie wordt beschouwd als gecompliceerd beloop.14) Nierfunctieverlies ten gevolge van stuwing in de hoge urinewegen treedt zelden op.15)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Het diagnostisch proces is er in eerste instantie op gericht om de (kleine groep) mannen met specifieke mictieklachten te onderscheiden. De grootste groep mannen zal aspecifieke mictieklachten blijken te hebben. De anamnese stuurt dit proces (lichamelijk onderzoek, vragenlijst, plasdagboek en aanvullend onderzoek) in belangrijke mate.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De anamnese is gericht op de inventarisatie van de ervaren hinder en de eventuele achterliggende angst of bezorgdheid van de patiënt en het uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten.

Vraag naar:

  • moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), een zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency of imperatieve mictiedrang), minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen;
  • toegenomen mictiefrequentie overdag en ’s nachts;16)
  • (nachtelijke) incontinentie;
  • pijn bij het plassen, pijn in het perineum;
  • snelheid van ontstaan of van verergering van de klachten;
  • branderigheid of afscheiding;
  • bloed bij de urine;
  • eerdere urineweginfecties;
  • algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn, vooral bij snel ontstane klachten;
  • obstipatie.17)

Wees bij de hulpvraagverheldering alert op:

  • angst voor prostaatkanker;18)
  • schaamte voor incontinentie;
  • tekenen van seksuele problematiek, zoals erectiele disfunctie en ejaculatieproblemen (zie de NHG-Standaard Erectiele disfunctie);19)
  • verstoring van de nachtrust, sociale beperkingen overdag of beperkingen tijdens het werk.

Ga verder na of er sprake is van:

  • eerder invasief urologisch onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter;20)
  • relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden (zoals CVA, ziekte van Parkinson, multiple sclerose), een doorgemaakte soa (urethritis);21)
  • medicatie met invloed op de mictie: antipsychotica, antidepressiva, lithium, anti-parkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica en calciumantagonisten.22)

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Verricht bij mannen met mictieklachten het volgende onderzoek:

  • inspecteer (littekens onderbuik?), palpeer en percuteer de blaasregio (demping bij retentie)23) en onderzoek de penis op anatomische afwijkingen (zoals hypospadie en phimosis) en écoulement;
  • verricht een rectaal toucher en beoordeel of er sprake is van:24)
    • anale of rectale pathologie;
    • prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli (passend bij prostaatcarcinoom);
    • fecale impactie.
  • verricht bij nycturie zonder andere mictieklachten onderzoek op hartfalen als daar anamnestisch ook aanwijzingen voor zijn (zie de NHG-Standaard Hartfalen) en uit het plasdagboek een verhoogde nachtelijke urineproductie blijkt.

Vragenlijst en plasdagboekNHG Samenvattingskaart

Maak, ter aanvulling op anamnese en lichamelijk onderzoek, eventueel gebruik van een vragenlijst en/of plasdagboek, welke na het consult door de patiënt worden ingevuld:

  • de Internationale Prostaat Symptoom Score ((IPSS ), zie: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/standaard/download/vragenlijst_plasklachten.pdf). Dit is een gestructureerde vragenlijst die behulpzaam kan zijn bij het objectiveren en bespreekbaar maken van de klachten. Deze vragenlijst differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar kan gebruikt worden om de ernst van de klachten in te schatten.25) Ook geeft het inzicht in de relatie tussen de ernst van klachten en de ervaren hinder.26)
  • een plasdagboek: hiermee wordt de mictiefrequentie overdag en ’s nachts geobjectiveerd en wordt informatie verkregen over de (nachtelijke) urineproductie en functionele blaascapaciteit. Deze informatie kan gebruikt worden om uitleg te geven aan patiënten en een keuze te maken in het te voeren beleid.27)

Bespreek de resultaten van vragenlijst en plasdagboek in een vervolgconsult.

Wanneer de patiënt tijdens het eerste consult al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kunnen vragenlijst en plasdagboek achterwege worden gelaten.

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Verricht onderzoek van de urine volgens de NHG-Standaard Urineweginfectie bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of koorts.28)

Bij aspecifieke mictieklachten is laboratoriumonderzoek (zoals test op hematurie,29) bepaling van de PSA-waarde,30) of nierfunctie 31)) of beeldvormend onderzoek niet geïndiceerd.32) Gebruik van een PSA-test bij angst voor prostaatcarcinoom wordt toegelicht in de bijlage Prostaatcarcinoom.

Er is geen plaats voor proefkatheterisatie om chronische retentie uit te sluiten.33)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

In de meeste gevallen zijn er geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak van de klachten en is daarmee sprake van aspecifieke mictieklachten. Binnen deze groep gaat de huisarts na of (hinderlijke) incontinentie en/of nycturie de belangrijkste klacht zijn.

De volgende specifieke oorzaken van mictieklachten moeten overwogen worden:

  • acute prostatitis: getypeerd door snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie, perineale pijn, samengaand met koorts, koude rillingen en/of malaise (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties);34)
  • chronische prostatitis (ook wel chronisch bekkenpijnsyndroom genoemd): klachtenpatroon waarbij aspecifieke mictieklachten gepaard gaan met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen;35)
  • acute (gecompliceerde) cystitis: pijnlijke of branderige, frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties);
  • urethritis: pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding, leukocyturie (zie de NHG-Standaard Het soa-consult);
  • urethrastrictuur : mictieklachten bij een lokaal trauma, (diagnostische of therapeutische) urologische ingreep of doorgemaakte urethritis in de voorgeschiedenis, lichen sclerosus, of progressieve obstructieve klachten bij jongere mannen;36)
  • (acute) urineretentie: onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien in combinatie met een gedempte percussie of palpabele blaas (zie bijlage Acute urineretentie);
  • mictieklachten als gevolg van hartfalen, diabetes mellitus, medicamenteuze behandeling 22) of neurogene aandoeningen;
  • obstructie door benigne prostaatvergroting: deze diagnose kan pas gesteld worden na verder urologisch onderzoek. Dit zal meestal het geval zijn na verwijzing, wanneer aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de door de huisarts ingestelde behandeling.
  • prostaatcarcinoom : een prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli is verdacht voor prostaatcarcinoom (zie bijlage Prostaatcarcinoom).

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

  • Leg uit dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend, maar meestal onschuldig, is.
  • Benadruk dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak is.3)
  • Leg uit dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.
  • Bespreek eventuele angst voor prostaatkanker, schaamte over incontinentie of seksuele problematiek.37)
  • Bespreek dat het beloop van mictieklachten gunstig is, maar individueel sterk kan verschillen: ongeveer eenderde deel van de mannen ervaart spontane verbetering, eenderde blijft onveranderd en eenderde ervaart toename van klachten.14)
  • Bespreek een eventuele discrepantie tussen de ernst van klachten en de ervaren hinder.
  • Leg uit hoe de resultaten van het plasdagboek zich verhouden tot de normaalwaarden.27)

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over mictieklachten bij mannen op www.thuisarts.nl:

  • Ik heb plasklachten;
  • Ik wil meer weten over plasklachten;
  • Ik wil iets doen aan mijn plasklachten
  • Ik wil weten of onderzoek naar prostaatkanker zinvol is;
  • Ik wil meer weten over prostaatkanker.

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Bij aspecifieke mictieklachten

  • Adviseer regelmatige lichaamsbeweging, dit heeft mogelijk een beschermend effect tegen verergering van klachten.38)
  • Adviseer adequate vocht- en vezelinname indien obstipatie aanwezig is.39)
  • Adviseer verminderde vochtinname wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname (blijkend uit het plasdagboek).
  • Overweeg bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie, wanneer frequent plassen de belangrijkste klacht is, hoewel het bewijs daarvoor beperkt is.40)
  • Overweeg bij nadruppelen om de plasbuis leeg te laten strijken na iedere mictie en/of bekkenbodemoefeningen.41)

Er is geen bewijs dat mictie in zittende houding gemakkelijker (minder benodigde tijd of minder residu) is dan in staande positie.42)

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

  • Overweeg bekkenbodemfysiotherapie, ook bij incontinentie ten gevolge van een prostaatoperatie. Dit heeft mogelijk een bescheiden effect.43)
  • Adviseer het gebruik van opvangmaterialen.44) Bij gebruik daarvan dient de patiënt aandacht te besteden aan de bescherming van de omliggende huid, door niet te frequent te wassen en zo nodig een barrièrezalf (bijvoorbeeld zinkoxidezalf 10% FNA) toe te passen.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

  • Overweeg bij nachtelijke overproductie van urine (wanneer dat blijkt uit het plasdagboek) om de vochtinname in de avond te beperken.45)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Medicatie voor mictieklachten en incontinentie bij (oudere) mannen heeft een bescheiden, in de meeste gevallen niet klinisch relevant, effect op klachten. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl de oorzaken van de klacht multifactorieel bepaald zijn. Uit onderzoek blijkt dat medicatie bij mictieklachten een aanzienlijk placebo-effect heeft.46) Medicamenten die geregistreerd zijn voor de behandeling van mictieklachten zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en anticholinergica.47)

Bij aspecifieke mictieklachten

Overweeg bij patiënten met hinderlijke klachten, die onvoldoende baat hebben bij de gegeven niet-medicamenteuze adviezen, de volgende medicamenteuze behandeling:

  • Geef een alfablokker gedurende zes weken.48) Het effect dat kan worden verwacht is beperkt. Alle alfablokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig. Kies daarom voor een goedkoop middel met een gereguleerde afgiftevorm (mga), zoals tamsulosine en alfuzosine. De belangrijkste bijwerkingen zijn moeheid en duizeligheid, mogelijk door het geringe bloeddrukverlagend effect, dat vooral bij de eerste toediening tot orthostatische hypotensie kan leiden. Ernstige leverinsufficiëntie en orthostatische hypotensie zijn contra-indicaties. Maak, op basis van ervaring of gewenst tijdstip van inname, een keuze tussen:
    • alfuzosine, eenmaal daags 10 mg mga ’s avonds;
    • tamsulosine, eenmaal daags 0,4 mg mga ’s ochtends.
  • Indien na zes weken volgens de patiënt verbetering is opgetreden:
    • continueer de alfablokker gedurende drie tot zes maanden, waarna de medicatie op proef gestopt wordt. Indien de klachten daarna recidiveren, kan de medicatie opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.
  • Indien na zes weken geen verbetering is opgetreden:
    • stop de medicatie en overweeg verwijzing. In de tweede lijn zou, bij patiënten met een fors vergrote prostaat, de combinatie van een alfablokker met een 5-alfa-reductaseremmer overwogen kunnen worden.49) Deze combinatiebehandeling heeft een zeer beperkt effect op actuele klachten (vergeleken met alfablokker monobehandeling), maar richt zich vooral op het voorkomen van progressie van klachten.

Voor monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers, zoals finasteride en dutasteride, is in de huisartsenpraktijk geen plaats.50)

Voor de toevoeging van een anticholinergicum bij mannen met overwegend irritatieve klachten is geen onderbouwing.51) Fytotherapie en fosfodi-esteraseremmers worden niet aanbevolen.52)

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

  • Overweeg bij patiënten met hinderlijke urge-incontinentie die onvoldoende baat hebben bij de gegeven adviezen, een anticholinergicum gedurende 6 weken.53) Het effect dat kan worden verwacht is beperkt. De belangrijkste bijwerkingen zijn droge mond en obstipatie. Contra-indicaties zijn eerdere urineretentie, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis en nauwekamerhoekglaucoom. Schrijf anticholinergica bij voorkeur niet voor aan mannen ouder dan 65 jaar wegens het risico op verwardheid.54) De anticholinergica met gereguleerde afgifte zijn nagenoeg even effectief en veilig.
  • Maak, op basis van ervaring of wijze van toediening en prijs, een keuze uit bijvoorbeeld:
    • tolterodine met vertraagde afgifte (SR), eenmaal daags 4 mg;
    • oxybutininepleister, eens per 3 tot 4 dagen.

Bij matige leverinsufficiëntie geldt de laagste dosering van deze middelen (en voor tolterodine SR 2 mg) als de maximale dosis.

  • Indien na vier tot zes weken medicamenteuze behandeling verbetering is opgetreden:
    • continueer de medicatie gedurende drie tot zes maanden, waarna deze op proef wordt gestopt. Indien de klachten daarna recidiveren, kan de medicatie opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.
  • Indien na zes weken geen verbetering is opgetreden:
    • stop de medicatie en overweeg verwijzing.

Bij nycturie als belangrijkste klacht

De effectiviteit van medicatie bij mannen met nycturie is beperkt.55) Overweeg daarom alleen bij zeer hinderlijke nycturie waarbij de frequentie hoger ligt dan de referentiewaarden voor leeftijd (zie noot 13) en niet-medicamenteuze adviezen geen effect hebben de volgende aanpak:

  • wanneer nycturie gepaard gaat met (of onderdeel is van) klachten van een overactieve blaassyndroom, of wanneer er sprake is van een − door een plasdagboek − geobjectiveerde kleine blaascapaciteit:
    • overweeg een anticholinergicum gedurende zes weken (voor middelen en dosering: zie boven) en continueer dit, bij verbetering, gedurende drie tot zes maanden, waarna de medicatie op proef gestopt wordt;
    • indien de klachten daarna recidiveren, kan de medicatie opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.
  • wanneer er geen sprake is van klachten van een overactieve blaassyndroom:
    • overweeg een alfablokker (voor middelen en dosering: zie boven), maar benoem dat het effect daarvan op de nachtelijke plasfrequentie gering is; continueer de medicatie, bij verbetering, gedurende drie tot zes maanden, waarna de medicatie op proef gestopt wordt;
    • indien de klachten daarna recidiveren, kan de medicatie opnieuw voor drie tot zes maanden worden voorgeschreven.

Het voorschrijven van desmopressine wordt niet aanbevolen.55)

Overweeg verwijzing naar de uroloog wanneer met medicatie geen of onvoldoende verbetering optreedt.

Invasieve behandelingNHG Samenvattingskaart

Bespreek de mogelijkheid van een invasieve ingreep wanneer er ondanks (niet-)medicamenteuze behandeling klachten blijven bestaan, die ernstige hinder geven of bij het optreden van complicaties. Verwijs de patiënt hiervoor naar de uroloog. De keuze voor de ingreep hangt af van de wens van de patiënt, eventuele comorbiditeit, de beschikbaarheid van de technieken en de ervaring van de uroloog. Met de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is de meeste ervaring opgedaan. De laatste jaren zijn er veel nieuwe technieken ontwikkeld.56)

Invasieve behandeling richt zich op het wegnemen of doorgankelijker maken van een (verondersteld, of urodynamisch bewezen) obstruerende prostaat. Wanneer andere factoren leiden tot de klachten, worden deze niet per definitie ook effectief aangepakt bij een dergelijke ingreep; een chirurgische interventie kan daarom soms een averechts effect hebben.

De belangrijkste complicaties van invasieve behandeling zijn irritatieve klachten, urineweginfecties, postoperatieve urineretentie, erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen, de noodzaak van invasieve herbehandeling, blaashalscontracturen en urethrastricturen.

Verschillende invasieve interventies voor de behandeling van stressincontinentie zijn beschikbaar, maar niet voor urge-incontinentie.57)

Controles en verwijzingNHG Samenvattingskaart

ControlesNHG Samenvattingskaart

  • Spreek bij patiënten bij wie niet-medicamenteuze behandeladviezen zijn gegeven controle af bij toename van klachten of wens tot medicamenteuze behandeling.58)
  • Controleer patiënten met medicatie (eventueel telefonisch) na twee weken op bijwerkingen.
  • Evalueer na zes weken het effect van de alfablokkers en anticholinergica.

Gebruik voor de evaluatie van medicatie eventueel een plasdagboek.27)

Bij controles is het niet zinvol om opnieuw lichamelijk onderzoek te verrichten, tenzij er aanwijzingen zijn voor een (acute) urineretentie.

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijs voor mogelijke invasieve behandeling bij:

  • wens van de patiënt wegens ervaren hinder en uitblijven van effect van medicamenteuze behandeling;
  • recidiverende acute urineretentie;
  • (vermoeden van) urethrastrictuur.

Bijlage Acute urineretentieNHG Samenvattingskaart

Meestal is er sprake van een spontane acute retentie, waarbij prostaatvergroting een rol kan spelen. In een aantal gevallen is er een direct aanwijsbare oorzaak, zoals een urineweginfectie, recente algehele of locoregionale anesthesie, medicatie met sympaticomimetische of anticholinerge werking, of blaasoverrekking, bijvoorbeeld door excessieve alcoholinname.59)

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

  • Verricht bij een acute urineretentie een transurethrale katheterisatie, tenzij de urineretentie op een recent trauma (recente prostatectomie of ongeval) terug te voeren is. Verwijs in dat geval met spoed naar de uroloog. Verwijs ook wanneer katheterisatie niet lukt (bijvoorbeeld door een aanwezige strictuur). De techniek van katheterisatie wordt elders beschreven (Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Goudswaard AN, in ’t Veld CJ, Kramer WLM. Prelum/NHG 2009). Gebruik een verblijfskatheter. De blaas kan in een keer worden geleegd.60)
  • Verricht urineonderzoek direct na het plaatsen van de katheter en behandel zo nodig een urineweginfectie (zie de NHG-Standaard Urineweginfecties).
  • Overweeg het staken van medicatie die kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de retentie.22)
  • Start na de katheterisatie met een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine met gereguleerde afgifte (zie eerder) − tenzij hiervoor een belangrijke contra-indicatie bestaat − omdat dit de kans dat de mictie spontaan op gang komt na verwijdering van de katheter met zo’n 30% vergroot.61) Evalueer na twee weken het gebruik van de alfablokker en staak dit indien er geen mictieklachten zijn waarvoor de patiënt behandeling wenst.
  • Laat de katheter 48 tot 72 uur in situ.62) De kans dat de mictie daarna spontaan op gang komt, is ongeveer 60%.
  • Gebruik een afsluiting van de katheter (flip-flow) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.
  • Verwijder na 48 tot 72 uur de katheter in de vroege ochtend om, bij problemen, een eventuele herplaatsing tijdens praktijkuren te kunnen uitvoeren.
  • Plaats een nieuwe katheter wanneer de mictie na verwijdering niet spontaan op gang komt en verwijs de patiënt dan naar de uroloog.

Bijlage ProstaatcarcinoomNHG Samenvattingskaart

InleidingNHG Samenvattingskaart

Prostaatcarcinoom is bij mannen de meest frequente solide tumor en na longcarcinoom de tweede oorzaak van kankersterfte. Het is een langzaam groeiend carcinoom dat zich meestal niet of laat manifesteert met klachten. Veel meer mannen overlijden met een prostaatcarcinoom dan aan een prostaatcarcinoom. Mede door de hoge prevalentie van prostaatcarcinoom verzoeken veel mannen hen hierop te controleren. Wanneer huisartsen dit verzoek honoreren zonder dat er aanwijzingen zijn voor een prostaatcarcinoom, is er sprake van vroegdiagnostiek.

Deze bijlage bij de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen geeft richtlijnen bij vermoeden van prostaatcarcinoom en bij vragen naar vroegdiagnostiek van prostaatcarcinoom. Richtlijnen voor de palliatieve fase van prostaatcarcinoom vallen buiten het bestek van deze bijlage.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

BegrippenNHG Samenvattingskaart

  • Prostaatcarcinoom: maligniteit van de prostaat, vrijwel altijd een adenocarcinoom. Differentiatie vindt plaats aan de hand van de Gleasonscore. Dit is de optelsom van de histopathologische differentiatiegraad (variërend 1 tot 5) van de 2 meest dominant aanwezige tumorbeelden. De Gleasonscore kan variëren van 2 (goed gedifferentieerd) tot en met 10 (slecht gedifferentieerd); een score tot 6 is prognostisch gunstig, 7 wijst op een matige prognose en 8 tot en met 10 is prognostisch ongunstig.
  • PSA: prostaatspecifiek antigen, een eiwit dat door de prostaat wordt geproduceerd en in het bloed meetbaar is. De PSA-waarde neemt toe met de leeftijd en bij de aanwezigheid van prostatitis, goedaardige prostaatvergroting en prostaatcarcinoom.63)
  • Vroegdiagnostiek: medisch onderzoek bij mensen die geen gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aandoening of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten. Een andere term voor vroegdiagnostiek is screening.64)

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie en prevalentie van prostaatcarcinoom nemen toe met de leeftijd. De incidentie bedraagt op de leeftijd van 50 tot 55 jaar 0,5 en op de leeftijd van 75 tot 80 jaar 7,5 per 1000 mannen per jaar. In 2010 bedroeg de sterfte aan prostaatcarcinoom 3,9% van de totale sterfte bij mannen.65)

Etiologie en prognoseNHG Samenvattingskaart

De etiologie van prostaatcarcinoom is onduidelijk. De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd boven de 50 jaar, Afro-Amerikaans ras en familiaire belasting.66)

Voor een deel zal deze risicoverhoging bij familiaire belasting waarschijnlijk veroorzaakt worden door het feit dat familieleden van patiënten met een prostaatcarcinoom zich vaker hierop laten onderzoeken. In 5 tot 10% van alle gevallen van prostaatcarcinoom is er echter ook een erfelijke predispositie.67) In tegenstelling tot enkele andere vormen van erfelijke carcinomen (zoals mamma- en ovariumcarcinoom) is de prognose van erfelijk prostaatcarcinoom gelijk aan die van prostaatcarcinoom dat buiten belaste families wordt gevonden.68)

Een prostaatcarcinoom groeit meestal langzaam en ontstaat gewoonlijk in de periferie van de prostaat op enige afstand van de urethra. Het openbaart zich doorgaans niet of pas in een laat stadium door gevolgen van botmetastasen of urethraobstructie. Mictieklachten zijn zelden een uiting van een prostaatcarcinoom.

Afhankelijk van tumorstadium en -gradering en comorbiditeit worden mannen met prostaatcarcinoom actief vervolgd (active surveillance) of behandeld. Curatieve behandeling omvat chirurgie, inwendige (brachytherapie) of uitwendige bestraling. Bij een gemetastaseerd prostaatcarcinoom kan palliatieve hormonale behandeling en bij progressie chemotherapie worden toegepast. Erectiestoornissen en incontinentie zijn mogelijke bijwerkingen van de behandeling van prostaatcarcinoom.69) De prognose van een prostaatcarcinoom hangt af van differentiatie, grootte en uitbreiding van de tumor.70)

VroegdiagnostiekNHG Samenvattingskaart

Algemene vroegdiagnostiek (screening) op prostaatcarcinoom leidt niet tot minder mortaliteit of betere kwaliteit van leven.71) Weliswaar brengt vroegdiagnostiek prostaatcarcinomen aan het licht, maar dit betreft vooral carcinomen in een vroeg stadium die waarschijnlijk later in het leven niet tot klachten zouden hebben geleid. Natuurlijk zullen sommige individuen voordeel hebben bij vroegdiagnostiek. Er zijn echter geen criteria waarmee deze individuen voorafgaand aan dit onderzoek zijn te selecteren. Door vroegdiagnostiek zullen dan ook veel individuen zinloos onderzoek en behandeling moeten ondergaan met risico’s op complicaties en verlies van kwaliteit van leven. Ook een negatieve biopsie na een verhoogde PSA-waarde heeft een nadelige invloed op de kwaliteit van leven.72) Het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-bepaling aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatcarcinoom wordt dan ook niet aanbevolen.73)

Het kan lastig zijn om dit terughoudende beleid uit te leggen. De meerderheid van de mannen toont zich namelijk in eerste instantie tevreden over de uitvoering van vroegdiagnostiek. De gevraagde test wordt immers uitgevoerd en bij een negatieve uitslag is er geruststelling, terwijl bij een positieve uitslag vervolgonderzoek wordt ingezet. Als daarbij een carcinoom wordt vastgesteld, beredeneren veel patiënten dat het prostaatcarcinoom ‘gelukkig vroeg is ontdekt en er behandeling mogelijk is’. De complicaties van behandeling worden geaccepteerd, mede omdat daarmee ‘de kanker is genezen’. Negatieve feedback vanuit de patiënt ontbreekt in deze cyclus. Als patiënten hun huisarts verzoeken om een onderzoek naar prostaatkanker, is het dan ook belangrijk om voorafgaand aan een eventuele PSA-bepaling hen goed te informeren over de mogelijke consequenties van een afwijkende uitslag.

Door sommige organisaties wordt periodiek onderzoek aanbevolen aan eerstegraads verwanten (vader, zonen) van patiënten met een hereditair prostaatcarcinoom (HPC), hoewel de effectiviteit hiervan niet is aangetoond.74)

Omdat mannen met aspecifieke mictieklachten geen hoger risico op prostaatcarcinoom lopen dan mannen zonder deze klachten, geldt voor hen hetzelfde beleid.75)

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

De huisarts onderscheidt twee patiëntcategorieën: patiënten die om prostaatkankeronderzoek vragen en patiënten bij wie een prostaatcarcinoom door de arts vermoed wordt.

Bij vragen naar vroegdiagnostiek van prostaatcarcinoomNHG Samenvattingskaart

Anamnese

  • Vraag naar de reden van het verzoek: heeft de patiënt mictieklachten, komt prostaatkanker voor in de familie of in de omgeving?
  • Vraag naar het beeld dat de patiënt bij het verloop van prostaatkanker heeft.

Voorlichting

  • Leg uit dat prostaatkanker vaak voorkomt bij oudere mannen, maar bij slechts weinigen klachten geeft en die bij nog minder mannen (4 van de 100) uiteindelijk de doodsoorzaak is. Meer mannen overlijden dus met prostaatkanker dan aan prostaatkanker.
  • Leg uit dat met vroegdiagnostiek een klinisch relevante kanker gevonden kan worden, waarbij vroegtijdige behandeling mogelijk gunstig is voor de patiënt. De kans dat er een tumor wordt gevonden die klinisch nooit relevant zal worden, is echter drie tot vier keer groter. Er zijn geen factoren die voorafgaand aan het onderzoek hierin een onderscheid kunnen maken.71)
  • Leg uit dat algemene vroegdiagnostiek niet leidt tot een verlaging van de kans om te overlijden aan prostaatkanker.71) Het risico is groot dat een bij vroegdiagnostiek gevonden prostaatkanker zonder dat onderzoek nooit aan het licht zou zijn gekomen en dat deze kanker nooit klachten zou hebben gegeven.
  • Leg uit dat met de PSA-waarde prostaatkanker niet kan worden aangetoond of uitgesloten. Zo hebben 80 van de 100 mannen van 50 tot 70 jaar zonder klachten een normale PSA-waarde, terwijl bij 1 van hen later toch nog prostaatkanker zal worden vastgesteld. Anderzijds hebben 16 (80%) van de 20 mannen met een verhoogde waarde geen prostaatkanker (www.kiesbeter.nl). Om prostaatkanker aan te tonen, moeten prostaatbiopten worden genomen, met daarbij risico op complicaties.76)
  • Geef aan dat het risico op prostaatkanker gelijk is bij mannen met en zonder mictieklachten en dat het bepalen van de PSA-waarde in beide gevallen dezelfde voor- en nadelen heeft.75)
  • Leg uit dat ook bij familiair voorkomen van prostaatkanker het nut van vroegdiagnostiek niet is aangetoond. Als er aanwijzingen zijn voor erfelijke prostaatkanker (prostaatkanker vastgesteld bij 3 naaste familieleden, of prostaatkanker vastgesteld bij 2 eerstegraads- (vader en zonen) of tweedegraadsverwanten (broers), met een diagnoseleeftijd van 55 jaar of jonger) kan desalniettemin nadere diagnostiek zinvol zijn. Verwijs daarvoor naar de uroloog, een klinisch geneticus of een Polikliniek Erfelijke Tumoren.67)
  • Leg uit aan mannen met een levensverwachting van minder dan 10 jaar (doorgaans patiënten van 75 jaar en ouder, of jongere patiënten met ernstige comorbiditeit) dat bij hen behandeling van prostaatkanker geen invloed heeft op de overleving of kwaliteit van leven. Dat is bij hen een extra reden om van vroegdiagnostiek af te zien.

Verwijs voor ondersteuning van deze uitleg naar www.thuisarts.nl:

  • Ik wil weten of onderzoek naar prostaatkanker zinvol is;
  • Ik wil meer weten over prostaatkanker.

Het meegeven van dergelijke informatie vergroot de kennis en betrokkenheid van patiënten bij de besluitvorming.77) Ook kunnen patiënten geattendeerd worden op de mede door het NHG ontwikkelde keuzehulp op www.kiesbeter.nl.

Uitvoering van vroegdiagnostiek

Als de patiënt op basis van de geboden informatie besluit tot vroegdiagnostiek:

  • Verricht een rectaal toucher:
    • indien hierbij een vermoeden rijst op prostaatcarcinoom, verwijs dan de patiënt naar de uroloog.79) Een aanvullende PSA-meting heeft dan geen meerwaarde, omdat een normale waarde de aanwezigheid van een prostaatcarcinoom niet uitsluit;80)
    • indien de prostaat niet afwijkend aanvoelt en niet pijnlijk (passend bij prostatitis) is, laat dan het PSA-gehalte bepalen. Houd rekening met het gebruik van een 5-alfa-reductaseremmer, omdat bij gebruikers daarvan de PSA-waarde ongeveer 50% lager is.81) Het rectaal toucher heeft geen invloed op het PSA-gehalte en kan voorafgaand aan de bepaling worden verricht.82)
  • Indien de PSA-waarde is bepaald, bespreek dan de uitslag en het te volgen beleid met de patiënt:83)
    • PSA-waarde < 1 ng/ml bij mannen van 60 jaar of ouder: deze waarde is laag en de kans is zeer klein dat zich ooit een klinisch relevant prostaatcarcinoom zal ontwikkelen. Herhaling van de test na onbepaalde tijd heeft geen meerwaarde en wordt daarom niet aanbevolen;84)
    • PSA-waarde < 3 ng/ml: deze waarde is normaal en de kans op prostaatcarcinoom is klein. Verder onderzoek is niet nodig. Het verrichten van een nieuwe PSA-meting na enkele jaren staat gelijk aan vroegdiagnostiek waarbij eerder vermelde overwegingen opgaan. Geadviseerd wordt om niet eerder dan na twee jaar opnieuw te testen.85)
    • PSA-waarde ≥ 3,0 ng/ml: er is een kans op prostaatcarcinoom, maar deze waarde kan ook verhoogd zijn door een prostatitis, blaasontsteking of een goedaardige prostaatvergroting. Op basis van de PSA-waarde is geen onderscheid te maken tussen goed en slecht gedifferentieerde tumoren of tumorstadium. Handel als volgt:
      1. bij aanwijzingen voor (recent doorgemaakte) prostatitis: bepaal het PSA-gehalte nogmaals na 6 tot 12 weken. Stel de patiënt gerust als na herhaalde bepaling de waarde genormaliseerd is (< 3 ng/ml);
      2. wanneer er géén aanwijzingen voor (recent doorgemaakte) prostatitis zijn: verwijs naar de uroloog voor nadere diagnostiek. Conform de multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom zullen urologen daarvoor gebruik maken van de Prostaatwijzer (www.prostaatwijzer.nl) om het risico op klinisch relevant prostaatcarcinoom in te schatten.86) Hierbij kan het ook voorkomen dat de uroloog op basis van de prostaatwijzer geen prostaatbiopsie adviseert. Gebruik van de prostaatwijzer wordt niet geadviseerd in de eerste lijn, omdat validatie daarvoor nog niet is uitgevoerd.

Indien bij analyse door de uroloog geen prostaatcarcinoom wordt gevonden, wees dan alert op aanhoudende ongerustheid bij de patiënt. Bespreek dat het verrichten van een nieuwe PSA-meting na enkele jaren gelijk staat aan vroegdiagnostiek waarbij eerder vermelde argumenten opgaan.

Bij vermoeden van prostaatcarcinoomNHG Samenvattingskaart

Een vermoeden van prostaatcarcinoom bestaat vooral bij afwijkende bevindingen bij rectaal toucher (prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde noduli). Ook bij onbegrepen botpijnen dient prostaatcarcinoom in de differentiële diagnose te worden opgenomen.

Bij een vermoeden van prostaatcarcinoom bij rectaal toucher:79)

  • een PSA-bepaling wordt niet geadviseerd, omdat een normale waarde de diagnose niet uitsluit;80)
  • bij mannen met een levensverwachting van meer dan 10 jaar (doorgaans jonger dan 75 jaar): verwijs voor nadere diagnostiek en evaluatie van de therapeutische mogelijkheden naar de uroloog;
  • bij mannen met een levensverwachting van minder dan 10 jaar (doorgaans patiënten van 75 jaar en ouder, of bij ernstige comorbiditeit):
    • verwijs bij aanwijzingen voor (meestal bot-)metastasen (algemene malaise, afvallen, botpijnen in rug, heup) naar de uroloog voor nadere diagnostiek en evaluatie van de therapeutische mogelijkheden;
    • overweeg een afwachtend beleid bij mannen zonder aanwijzingen voor metastasen. Leg uit dat, indien er bij nader onderzoek daadwerkelijk een prostaatcarcinoom wordt gevonden, dit meestal zeer langzaam groeit. Bovendien verbeteren de levensverwachting en de kwaliteit van leven door medische interventie waarschijnlijk niet, terwijl er wel bijwerkingen te verwachten zijn. Attendeer op de mede door het NHG ontwikkelde keuzehulp op www.kiesbeter.nl. Bied zo nodig een verwijzing naar de uroloog aan om het verdere beleid te bespreken.

Bij een vermoeden van (prostaatcarcinoom met) botmetastasen (botpijnen in rug of heup, al dan niet met algemene malaise):

  • verricht een rectaal toucher:
    • bij aanwijzingen voor een prostaatcarcinoom (prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde noduli): verwijs naar de uroloog voor verdere diagnostiek en behandeling;
    • indien er geen aanwijzingen zijn voor een prostaatcarcinoom: bepaal het PSA-gehalte om te differentiëren tussen prostaatcarcinoom (waarvoor de patiënt naar de uroloog moet worden verwezen) en andere oorzaken (waarvoor de patiënt naar een oncoloog moet worden verwezen).

Totstandkoming

In oktober 2010 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen (voorheen Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen). De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. M.H. Blanker, huisarts-epidemioloog te Zwolle en vanaf augustus 2011 wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; S.A. Breed, huisarts te Venray en kaderarts urogynaecologie; dr. W.K. van der Heide, huisarts n.p. en universitair hoofddocent aan de Universiteit Groningen; mr.dr. R.J.C. Norg, huisarts te Haelen; A.D. de Vries, huisarts te Maassluis en kaderarts urogynaecologie; dr. R.J. Wolters, huisarts te Elst; dr. M. van den Donk, epidemioloog en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap. De begeleiding van de werkgroep en de redactie waren in handen van M.A. Klomp (tot augustus 2011) en dr. M.H. Blanker (vanaf augustus 2011). Dr. W. Opstelten was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, M.M. Verduijn, apotheker, als senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling. F. Jonkers was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie. Dr. M.H. Blanker ontving een vergoeding voor een consensusbijeenkomst over nycturie, georganiseerd door het New England Research Instituut en financieel ondersteund door Ferring. Tevens is hij betrokken bij een onafhankelijk onderzoek, gefinancierd door Ferring. Door de overige leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.

In mei 2012 werd de ontwerpstandaard voor commentaar voorgelegd. In juli 2012 werd de bijlage Prostaatcarcinoom voor commentaar voorgelegd.

Er werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten J.W. Mazel, prof.dr. J.L.H.R. Bosch en Y.D. Dubbelman, allen uroloog, prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies aan de Radboud Universiteit te Nijmegen, P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog bij Nederlandse Vereniging voor Seksuologie (NVVS), werkzaam bij het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda, N. Delvaux, huisarts, namens de Domus Medica te België, M. Rebel-Volp, namens de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), P.J.H.M. Bezemer-van Mierlo, bedrijfsarts, namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap, dr. T. Schalekamp, apotheker, J. Bootsma, klinisch geriater/klinisch famacoloog en J.J. Luinenburg, apotheker, allen namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, klinisch farmacoloog CVZ en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas bij CVZ te Diemen, J. Oltvoort, senior beleidsadviseur Gezondheidseconomie namens Nefarma en dr. J.H.M. Souverijn, Klinisch Chemicus namens de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC). R.J. Hinloopen en D. Soeters, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. Daarnaast werd de conceptstandaard besproken in een focusgroep van 8 praktiserende huisartsen onder leiding van dr. S.S.L. Mol, wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie van het NHG.

Op de bijlage Prostaatcarcinoom hebben drie extra referenten commentaar gegeven, te weten prof.dr. Th.M. de Reijke en prof.dr. R.J.A. van Moorselaar, beiden uroloog en H. Ransdorp, voorzitter van de ProstaatKankerStichting.nl.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft.

Op 3 oktober 2012 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. In juni 2014 werd de PSA-afkapwaarde aangepast aan de multidisciplinaire richtlijn Prostaatcarcinoom (2014); op 2 juli 2014 werd deze aanpassing geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De gevolgde zoekstrategie voor de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

© 2013 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Leeftijdsgrenzen

Deze leeftijdswijziging is in overeenstemming met de in 2010 verschenen NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men.

TerugNoot 2: Onderverdeling mictieklachten

In de literatuur wordt een onderverdeling van mictieklachten gemaakt in ‘moeite met ophouden’ en ‘moeite met uitplassen’. ‘Moeite met ophouden’ omvat klachten als frequente aandrang, frequente mictie, urge-incontinentie en nycturie. Voor de combinatie van deze klachten wordt vaak de term ‘overactieve blaas’ gebruikt, waarbij gedacht wordt dat er een relatie is met overactiviteit van de m. detrusor vesicae [Abrams 2003]. ‘Moeite met uitplassen’ omvat onder andere hesitatie, slappe straal, nadruppelen. Het onderscheid tussen deze twee - vermeende - entiteiten is lastig vanwege een grote mate van overlap [Irwin 2006, Coyne 2008, Sexton 2009]. Het maken van dit onderscheid heeft beperkte invloed op de beleidskeuzes beschreven in deze standaard.

TerugNoot 3: Aspecifieke mictieklachten

Verschillende aspecten van (dis)functie van de lage urinewegen dragen bij aan het ontstaan van klachten, zoals vergroting van de prostaat en disfunctie van de blaas.

Van oudsher werden plasklachten bij (oudere) mannen verklaard door prostaatvergroting en de daarmee samenhangende obstructie van de plasbuis. In de internationale literatuur wordt de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt, waarmee alle mictieklachten bedoeld worden, ongeacht de oorzaak [Abrams 1994, Abrams 2003]. Veelvuldig wordt aan deze term nog steeds ‘suggestive for BPH’ toegevoegd, waaruit duidelijk wordt dat onderzoekers en urologen de prostaatverklaring nog niet hebben losgelaten.

Toch is er uitgebreid bewijs dat prostaatvergroting op zichzelf slechts een ondergeschikte rol speelt bij het ontstaan van mictieklachten [Blanker 2001a, Bosch 1995, Van Venrooij 1996, Eckhardt 2001, De la Rosette 1998]. Veel mannen met prostaatvergroting blijken namelijk geen of weinig plasklachten te hebben en veel mannen met plasklachten blijken geen prostaatvergroting te hebben. Ook een dynamische obstructie - door contractie van glad spierweefsel in de prostaat, proximale urethra en blaashals - blijkt slechts in geringe mate met klachten te correleren [Eckhardt 2001, De La Rosette 1998, Ezz el Din 1996b, Van Venrooij 1995, Witjes 1997]. Bovendien blijkt dat bij veel asymptomatische mannen toch sprake is van een urodynamisch vastgestelde obstructie [Botker-Rasmussen 1999, Walker 2001]. Daarom is de obstructiehypothese ongeldig.

Ondanks bovenstaande worden door veel (huis)artsen klachten bij (oudere) mannen vaak toegeschreven aan afwijkingen van de prostaat, terwijl dezelfde klachten bij vrouwen worden toegeschreven aan blaasdisfunctie en bekkenbodemproblematiek [Chapple 2008].

De rol van blaasdisfunctie bij mannen met mictieklachten krijgt toenemende aandacht. Daarbij spelen leeftijdsafhankelijke factoren een rol, waaronder het afnemen van de (functionele) blaascapaciteit, maar ook overactiviteit van de blaasspier. Bij oudere mannen neemt de blaascapaciteit geleidelijk af [Van Doorn 2011b]. De blaasspierdisfunctie kan zowel een toegenomen als een verminderde activiteit inhouden. Toegenomen activiteit leidt tot onwillekeurige contracties van de blaasspier, waardoor klachten als plotselinge aandrang om te plassen en onwillekeurig urineverlies kunnen optreden. Een verminderde activiteit kan leiden tot toename van het blaasresidu zonder dat er van een obstructie sprake is. De uitdrijvende kracht van de blaasspier kan zo tekortschieten dat er een urineretentie optreedt [Schlatmann 2001]. Overactiviteit van de blaasspier kan overigens niet afgeleid worden uit de aanwezige plasklachten: bij vrouwen met klachten die suggestief zijn voor een overactieve blaas blijkt meer dan de helft van de patiënten deze niet te hebben [Guralnick 2010]. Hierdoor is het lastig om de prevalentie van overactieve blaas uit vragenlijstonderzoeken goed op waarde te schatten. Uit dergelijke onderzoeken komt een zeer hoge prevalentie naar voren [Coyne 2011, Cheung 2010]. De overeenkomst tussen klachten en plasdagboeken bij mannen en vrouwen met klachten van een overactieve blaas is matig [Homma 2011]. De rol van bekkenbodemspieren bij het ontstaan van mictieklachten wordt momenteel onderzocht.

Chapple et al. hebben de mogelijke verklaringen voor mictieklachten bij mannen op een rij gezet [Chapple 2008]. De auteurs concluderen dat het misleidend is om bepaalde klachten toe te schrijven aan verschillen tussen de geslachten of een specifiek orgaan. Mictieklachten vormen een niet-seksespecifieke, niet-orgaanspecifieke symptoomgroep, die soms gerelateerd is aan veroudering en mogelijk progressief is.

De werkgroep concludeert dat mictieklachten bij mannen (en vrouwen) niet tot één orgaan te herleiden zijn, maar multifactorieel bepaald zijn.

TerugNoot 4: Begrippen

De term ‘bemoeilijkte mictie’ zoals in de vorige edities van de standaard werd gebruikt, dekt niet het scala van mictieklachten bij (jongere) mannen in deze standaard, omdat deze vooral gericht is op de moeite met uitplassen en niet op het vermogen om urine op te houden. De termen overactieve blaas, blaasuitgangsobstructie en benigne prostaat hyperplasie wijzen op een bepaald orgaan, terwijl er meestal geen bewijs is dat dit orgaan de enige of meest bepalende factor is.

De term mictieklachten is een algemenere vertaling van de Engelstalige term lower urinary tract symptoms (LUTS). Met de toevoeging aspecifieke wordt het aspecifieke karakter van mictieklachten bij mannen benadrukt.

Soms wordt het begrip overactieve blaassyndroom (OAB) gebruikt. De klachten die hier mogelijk bij passen, zijn frequentie mictie en aandrang, (urge)incontinentie en nycturie. Maar ook bij OAB zijn de klachten vaak niet terug te voeren op een disfunctie van de blaas. Zo blijkt bij vrouwen dat ongeveer de helft van hen met klachten suggestief voor OAB bij urodynamisch onderzoek geen overactieve blaas blijkt te hebben [Guralnick 2010].

TerugNoot 5: Urineretentie

Het begrip urineretentie is niet eenduidig. Urineretentie wordt gebruikt voor de situatie waarin de blaas zich niet volledig leegt. Een retentie kan beschreven worden op basis van: het onvermogen van de patiënt om enige urine te lozen (compleet versus incompleet); de duur van de retentie (acuut of chronisch); de symptomen (met of zonder pijn); etiologie (met of zonder obstructie) of in een urodynamisch kader (hoge of lage druk).

Urineretentie kan worden vastgesteld door het echografisch meten van een blaasresidu na mictie of door katheterisatie van de blaas.

Acute urineretentie: onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren. Het risico op een acute urineretentie is onafhankelijk geassocieerd met de leeftijd, de aanwezigheid van aspecifieke mictieklachten, een vergroting van de prostaat en de hoogte van de PSA-waarde. Een acute retentie kan ook het gevolg zijn van medicatie, infecties, neurologische aandoeningen of operatief ingrijpen [Kaplan 2008].

Chronische urineretentie: het is onduidelijk bij welke omvang van het residu na mictie er sprake is van chronische retentie. De klinische relevantie van het residu na mictie is evenmin scherp omschreven. Er is vaak enig residu na mictie; dit neemt toe met de leeftijd. Verder is er een grote intra-individuele variatie bij metingen op verschillende tijdstippen. De relatie tussen het residuvolume en de kans op complicaties als nierinsufficiëntie of een acute urineretentie is evenmin duidelijk [Kaplan 2008]. Het residu na mictie kan een factor zijn bij het ontstaan van urineweginfecties. Het is echter niet duidelijk vanaf welk volume het residu een risicofactor is. De NVU hanteert een grenswaarde van 150 ml [NVU 2009].

TerugNoot 6: Nycturie

De oorzaak van nycturie is multifactorieel en grotendeels onbegrepen. Wanneer de nachtelijke urineproductie hoger is dan de blaascapaciteit zal er nycturie optreden. Een groot aantal nachtelijke micties blijkt echter ook te bestaan uit zogenaamde ‘gemakmicties’ (convenience voids), waarbij de patiënt wakker is en daarom ook maar gaat plassen.

De frequentie van nycturie neemt toe met de leeftijd. Twee of meer nachtelijke micties worden veelal als hinderlijk beschouwd, door de verstoring van de nachtrust [Tikkinen 2010]. Dit komt frequent voor (zie noot 14). In de praktijk moet onderscheid worden gemaakt tussen het ontwaken om te moeten plassen en het nachtelijke plassen omdat de patiënt toch wakker is. Vooral het eerste kan als hinderlijk worden ervaren en kan leiden tot doktersbezoek.

Er wordt verband gelegd met een overmatige nachtelijke urineproductie, welke deels als een normaal verouderingsverschijnsel wordt gezien. Zo bleek uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek dat bij mannen jonger dan 65 jaar in de urineproductie een circadiaan ritme toonde (met een lagere urineproductie in de nacht); mannen ouder dan 65 hadden echter geen dag-nachtritme meer, doordat de nachtelijke productie verhoogd was [Blanker 2002a]. De nachtelijke urineproductie kan - net als de nachtelijke plasfrequentie - in sterke mate wisselen over de tijd [Van Doorn 2012]. Een snel ontstane nycturie met sterke nachtelijke overproductie kan een uiting zijn van hartfalen. Onbekend is of nycturie daarbij de enige klacht kan zijn. Veelal gaat hartfalen gepaard met andere klachten (NHG-Standaard Hartfalen).

Nachtelijke polyurie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als een nachtelijke urineproductie die groter is dan 33% van de 24-uurs productie [Van Kerrebroeck 2002]. De onderbouwing van die definitie is zwak en gaat voorbij aan het feit dat de meerderheid van mannen zonder verhoogde nachtelijke frequentie ook aan die definitie voldoet [Van Doorn 2012]. Recent suggereerde Van Haarst dat een afkapwaarde van 53% een beter onderscheidend vermogen heeft [Van Haarst 2012b].

Er ontbreekt een goede definitie van kleine (nachtelijke) blaascapaciteit als mogelijke oorzaak van nycturie. Een functionele blaascapaciteit (grootst geplast volume van één mictie) kleiner dan 300 ml komt bij een kwart van de mannen ouder dan 50 voor [Blanker 2001a]. Grotere volumes kunnen beschouwd worden als normaal.

TerugNoot 7: Prevalentie en incidentie mictieklachten

Een openpopulatieonderzoek naar symptomen van de lage urinewegen bij 19.165 mannen en vrouwen ouder dan 18 jaar in Canada, Duitsland, Zweden, Groot-Brittannië en Italië liet zien dat 64% ten minste 1 van de 7 vragen van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS - zie noot 25) positief scoorde [Irwin 2006]. In dit onderzoek worden geen prevalenties vermeld van matige tot ernstige klachten (respectievelijk IPSS > 7 of IPSS > 19), maar wordt een verzameling van losse klachten genoemd. Hierdoor vallen de prevalentiecijfers erg hoog uit. Hierbij wordt aangetekend dat het onderzoek werd gesponsord door de farmaceutische industrie en vrijwel alle auteurs conflict of interest opgaven.

Nederlands epidemiologisch onderzoek naar plasklachten bij mannen betreft alleen onderzoek bij mannen ouder dan 40 jaar. Vier populatieonderzoeken geven een puntprevalentie van matige tot ernstige mictieklachten variërend tussen de 20 en 25% [Blanker 2000a, Wolters 2002, Sonke 2000, Wolfs 1998]. Hierbij moet worden opgemerkt dat de mate van mictieklachten met een symptoomscore is gemeten en dat het dus om symptomen gaat, die niet perse als klacht worden ervaren. Wanneer men corrigeert voor non-respons vallen de percentages lager uit [Blanker 2000a].

De incidentie van mictieklachten is beschreven op basis van het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek. In dit openpopulatieonderzoek werden mannen ouder dan 50 jaar 2-jaarlijks ondervraagd door middel van vragenlijsten en een plasdagboek en onderzocht op de polikliniek urologie, waarbij prostaatgrootte werd bepaald, uroflowmetrie werd uitgevoerd inclusief residumeting. Hieruit bleek dat bij mannen in de algemene populatie hun IPSS-score jaarlijks gemiddeld stijgt met 0,3 punten [Kok 2005]. De grootte van de stijging neemt toe met de leeftijd en komt overeen met een vergelijkbaar onderzoek in Amerika [Sarma 2002]. Overigens wordt een verandering van minimaal 4 IPSS-punten pas beschouwd als klinisch relevant en voor patiënten waarneembaar.

In een Amerikaans populatieonderzoek onder 5.697 mannen ouder dan 65 jaar werd aangetoond dat van de mannen zonder relevante mictieklachten bij aanvang van het onderzoek, 29% na 2 jaar matige tot ernstige klachten had ontwikkeld [Parsons 2010].

De prevalentie van incontinentie bij mannen in de algemene populatie is sterk afhankelijk van de gekozen definitie en leeftijdsgroep [Thom 1998]. Uit een systematische review bleek de prevalentie voor oudere mannen te variëren van 11 tot 34%, voor mannen van middelbare leeftijd en jonger van 3 tot 5%. Dagelijkse incontinentie komt bij 2 tot 11% van de mannen voor [Thom 1998].

Van alle mannen met incontinentie heeft 40 tot 80% urge-incontinentie, 10 tot 30% gemengde incontinentie en < 10% stressincontinentie [ICS 2009, Herzog 1990].

De beschreven incidentie van urine-incontinentie bij mannen varieert van 38 [McGrother 2004] tot 100 per 1000 personen per jaar [Herzog 1990]. Het remissiepercentage varieert in dezelfde onderzoeken van 30 tot 40%.

Uit de Tweede Nationale studie blijkt dat urethritis jaarlijks bij 1,4 van de 1000 mannen van 25 tot 44 jaar voorkomt. Bij oudere mannen is dat 0,7 per 1000 per jaar. De prevalentie van cystitis neemt toe met de leeftijd van 4,6 per 1000 (25 tot 44 jaar), naar 9,7 (46 tot 65 jaar), 30,5 (65 tot 74 jaar) en 58,2 per 1000 (ouder dan 75 jaar). Van andere specifieke oorzaken van mictieklachten ontbreken betrouwbare prevalentiecijfers voor de Nederlandse huisartsenpraktijk.

TerugNoot 8: Bezoek aan de huisarts

Twee Nederlandse populatieonderzoeken vonden dat 60 tot 70% van de symptomatische mannen daadwerkelijk het spreekuur van de huisarts bezoekt [Wolters 2002, Wolfs 1994]. Factoren die huisartsbezoek beïnvloeden zijn persoonskenmerken, het sociale netwerk, de angst in relatie tot de klacht, de ervaren ernst van de klacht, de bestaande en voorafgaande ziekten en de eigen opvattingen over de klacht [Van de Lisdonk 1985, Van der Heide 2006].

Naast coping (‘de klachten horen bij het ouder worden’) [Cunningham-Burley 1996] speelt mogelijk ook gewenning een rol: de beleving van hinder verandert omdat men aan de aandoening went, het fenomeen van response shift [Sprangers 1999]. Wanneer er bijkomende klachten zijn zoals pijn bij het plassen, bloed bij de urine, acute urineretentie, en symptomen van een urineweginfectie, bezoekt men eerder de huisarts [Garraway 1993]. Angst voor kanker en de invloed van de omgeving spelen een belangrijke rol in de beslissing om wel of niet naar de huisarts te gaan [Sladden 2000, Wolters 2002]. In een enquête in Australië onder 340 aselect gekozen mannen van 40 tot 80 jaar (respons 65%) bleek de angst voor prostaatkanker een onafhankelijke predictor om in geval van mictieklachten de huisarts te consulteren (gecorrigeerde OR 2,6) [Sladden 2000].

In een in Nederlandse huisartsenpraktijken uitgevoerd vragenlijstonderzoek onder 5052 mannen van 50 jaar of ouder (respons 70%) bleek dat adviezen van anderen (gecorrigeerde OR 5,5) en informatie uit de media (2,1) belangrijkere redenen waren om de huisarts met mictieklachten te consulteren dan de ervaren hinder (1,7) [Wolters 2002].

Teunissen et al. toonden dat 54% van de mannen met incontinentie hiervoor nooit een arts bezochten [Teunissen 2009]. Redenen om wel een (huis)arts te bezoeken werden niet afzonderlijk voor mannen beschreven. Voor mannen en vrouwen in deze studie bleek dat de mate van hinder de belangrijkste factor was die huisartsenbezoek voor incontinentie vergroot.

De huisartsenregistratieprojecten van het NIVEL [Van der Linden 2004] en de Continue Morbiditeitsregistratie [Van de Lisdonk 2008] geven geen cijfers voor de klacht aspecifieke mictieklacht zoals de werkgroep deze definieerde. Wel worden er cijfers gegeven voor de klinische diagnose ‘benigne prostaathypertrofie’. De incidentie- en prevalentiecijfers lopen in de diverse registraties flink uiteen. Mogelijk is het verschil in definiëring van het klinische beeld bij de registraties hier debet aan.

TerugNoot 9: Etniciteit

Er is geen Nederlands onderzoek naar verschillen in etniciteit met betrekking tot de epidemiologie van mictieklachten bij mannen. De verschillen in prevalentie en hulpzoekgedrag tussen landen en verschillende etnische groepen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan methodologische verschillen [Boyle 2003a, Boyle 2003b, Kupelian 2006, Roberts 1994, Andersson 2004, Seim 2005, Joseph 2003, Kristal 2007, Taylor 2006].

Er is daarom geen bewijs voor etnische verschillen in de epidemiologie van mictieklachten bij mannen die van belang zijn voor de Nederlandse huisarts.

TerugNoot 10: Oorzaken incontinentie

De epidemiologie van incontinentie bij mannen is niet zo uitgebreid bestudeerd als incontinentie bij vrouwen. Incontinentie bij mannen wordt gezien als onderdeel van een complexer geheel en niet van een op zichzelf staand probleem. Bij mannen komt vooral urge-incontinentie voor en minder vaak gemengde incontinentie en stressincontinentie [Herzog 1990]. Nadruppelen is niet goed in te delen in een van deze groepen en wordt als afzonderlijk probleem beschouwd. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor incontinentie. Incontinentie wordt vaak gezien in combinatie met andere klachten, vooral aandrang, het gevoel niet goed leeg te plassen en nycturie. Neurologische aandoeningen kunnen incontinentie geven, maar het is onbekend in welke mate deze bijdragen aan de prevalentie van incontinentie. Dit geldt ook voor prostatectomie en urineweginfecties.

TerugNoot 11: Leefstijlfactoren en mictieklachten

In een observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek uit Italië onder 802 patiënten in de tweede lijn werd geen enkele relatie gevonden tussen LUTS en diverse verschillen in leefstijl, zoals BMI, alcohol en koffie [Tubaro 2004]. In een Zwitsers openpopulatieonderzoek onder 882 mannen werd wel een positieve relatie tussen koffiegebruik en de indicatie voor operatie in verband met LUTS-klachten beschreven [Gass 2002]. Vijf koppen koffie per dag liet een relatief risico op operatie zien van 2,56 (95%-BI 1,37 tot 4,75), 1 tot 4 koppen koffie van 1,97 (1,16 tot 3,37). Uit een Italiaans observationeel longitudinaal onderzoek onder patiënten van Italiaanse urologische klinieken bleek geen associatie tussen koffiegebruik en LUTS of prostaatvolume [Prezioso 2001].

Uit een meta-analyse van 19 cohort- en patiëntcontroleonderzoeken (120.091 mannen) bleek dat alcohol beschermend werkt tegen het krijgen van BPH, maar het risico op het krijgen van mictieklachten verhoogt [Parsons 2009].

De relatie tussen roken en mictieklachten is niet eenduidig [Matzkin 1993].

Mannen met overgewicht of obesitas hebben vaker plasklachten en een grotere kans om plasklachten te ontwikkelen. In een Zweeds dwarsdoorsnedeonderzoek onder 27.858 mannen uit de open populatie bleek dat de kans op matig-ernstige en ernstige mictieklachten voor mannen met abdominale obesitas (bovenste kwartiel van de middelomtrek) respectievelijk 22 en 28% hoger was dan mannen zonder abdominale obesitas (onderste kwartiel middelomtrek) [Laven 2008].

In een prospectief cohortonderzoek onder 1695 mannen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar was het risico op het ontwikkelen van LUTS bij mannen met overgewicht, respectievelijk obesitas na 4,6 jaar follow-up 29 en 41% hoger dan mannen met een normaal gewicht [Parsons 2006]. In de placeboarm van een prostaatkanker preventie trial, waarin 5667 Amerikaanse mannen 7 jaar werden vervolgd op mictieklachten, bleek dat elke 0,05 toename in de middel-heupratio (als maat van abdominale obesitas) gerelateerd was aan een toename van 10% van het risico op mictieklachten (IPSS-score groter dan 14 punten of behandelvoorschrift) [Kristal 2007].

Conclusie: er zijn aanwijzingen dat overgewicht, koffie en alcohol invloed kunnen hebben op het ontstaan van mictieklachten. Het is overigens onbekend of gewichtsreductie leidt tot afname van mictieklachten. Er is evenmin bewijs voor het advies om koffie- of alcoholgebruik aan te passen om klachten te verminderen.

TerugNoot 12: Beloop klachten

Het beloop van plasklachten bij mannen is voornamelijk onderzocht bij mannen ouder dan 40 jaar. In een Nederlands onderzoek bleek een aanzienlijk deel (28,6%) van de mannen met matige tot ernstige mictieklachten na gemiddeld 4,2 jaar follow-up klachtenvrij te zijn.

Slechts 10% van deze mannen had voor mictieklachten hun huisarts bezocht, waarvan de helft medicatie kreeg. Hierdoor kan dus slechts een klein deel van deze verbetering worden verklaard; het grootste deel lijkt natuurlijk beloop te zijn [Kok 2005, Kok 2006]. Gegevens uit andere landen tonen eenzelfde patroon [Sarma 2003].

Bij nycturie als specifieke klacht bleek eveneens een gevarieerd beloop, waarbij een deel van de mannen tijdens follow-up geen nycturie meer had, een ander deel constant nycturie had en een derde groep nycturie in wisselende mate had [Van Doorn 2011a]. Internationaal zijn soortgelijke observaties gedaan [Temml 2003, Parsons 2010].

TerugNoot 13: Mictiefrequentie

Uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek (n = 1688) bleek dat de mictiefrequentie per 24 uur toeneemt met de leeftijd van 5,7 bij mannen van 50 tot 55 jaar tot 7 bij mannen ouder dan 70 [Blanker 2000b]. Hierbij blijft de mictiefrequentie overdag gelijk en stijgt de mictiefrequentie in de nacht [Blanker 2000b, Blanker 2003].

Uit het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek bleek dat de functionele blaascapaciteit (maximaal geplast volume geregistreerd op een plasdagboek) en het gemiddeld geplast volume dalen met het stijgen van de leeftijd (van 400 naar 380 6,5 jaar later) bij een gelijkblijvende totale hoeveelheid urineproductie [Van Doorn 2011b]. Onafhankelijke voorspellers voor de vermindering van de functionele blaascapaciteit bleken alcoholinname, verminderde uitstroomsnelheid van de urine en leeftijd. Ook werd in een dwarsdoorsnedeonderzoek een duidelijke relatie aangetoond tussen de functionele blaascapaciteit en de ernst van mictieklachten [Blanker 2001a]. Het is nog onduidelijk in hoeverre een vermindering van functionele blaascapaciteit ook de ernst van mictieklachten beïnvloedt.

TerugNoot 14: Natuurlijk beloop en complicaties

In een cohort van 6100 mannen met mictieklachten, maar zonder urologische voorgeschiedenis (45 tot 83 jaar), bleek na 3 jaar follow-up de kans op een acute retentie 4,5/1000 persoonsjaren [Meigs 1999]. Bij een uitgangs-IPSS van 8 of lager varieerde de kans op acute retentie tussen de jongste en oudste patiënten van 0,4/1000 tot 7,9/1000. Bij een IPSS boven de 8 was de kans hoger (40-ers 3,3/1000 en 80-ers 11,3/1000). De beste onafhankelijke voorspellers voor acute retentie bleken het gevoel niet leeg te kunnen plassen, binnen 2 uur weer te moeten plassen en een zwakke straal en het gebruik van adrenerge en anticholinerge medicatie [Meigs 1999]. Hieruit blijkt dat de absolute risico’s op het krijgen van acute retentie ook in de hoogste risicogroep laag zijn. Over het optreden van chronische retentie zijn geen betrouwbare gegevens bekend.

TerugNoot 15: Nierfunctie

Er is geen verband aangetoond tussen mictieklachten en verslechtering van de nierfunctie (glomerulair filtratie ratio (GFR)). In een tweetal onderzoeken werd dat mogelijke verband onderzocht.

Het eerste onderzoek was een combinatie van een dwarsdoorsnedeonderzoek (2469 mannen in Oostenrijkse open populatie) en een cohortonderzoek bij een subgroep daaruit (439 mannen) [Ponholzer 2006].

In de dwarsdoorsnedeanalyse werd de relatie tussen mictieklachten en verminderde nierfunctie geheel verklaard door de stijging van de leeftijd en de aanwezigheid van hypertensie. Ook in het longitudinale deel van dit onderzoek (5 jaar) bleken alleen deze twee factoren de verslechtering van de nierfunctie te verklaren.

Een recenter onderzoek onder 30.466 Noorse mannen (open populatie, 10 jaar follow-up) toonde ook dat na correctie voor leeftijd er geen verband meer aantoonbaar was tussen nierfalen (GFR < 15 ml/min/1,73m2 of niertransplantatie) en de ernst van mictieklachten [Hallan 2010].

Een tweedelijnsonderzoek toonde ook evenmin een relatie tussen verminderde nierfunctie en mictieklachten aan, maar vond wel een verlaagde (uroflowmetrische) maximale flow als onafhankelijke factor voor verslechterde nierfunctie, na correctie voor leeftijd en comorbiditeit als diabetes mellitus en hypertensie [Hong 2010].

Conclusie: mictieklachten geven geen verhoogd risico op de aanwezigheid of het ontstaan van een verminderde nierfunctie.

TerugNoot 16: Schatten plasfrequentie

Voor het schatten van de plasfrequentie overdag en ’s nachts is de anamnese niet altijd betrouwbaar. Uit onderzoek blijkt dat er slechts een zeer geringe overeenkomst is tussen de subjectieve gegevens uit een vragenlijst (vergelijkbaar met anamnese) en de objectieve gegevens uit een plasdagboek. Er is sprake van zowel over- als onderschatting van de nachtelijke plasfrequentie (figuur 1) [Blanker 2000b, Van Haarst 2012a]. Voor een betrouwbare inschatting van de mictiefrequentie heeft het gebruik van een plasdagboek de voorkeur boven anamnese.


Figuur 1 Nachtelijke mictiefrequentie bij mannen ouder dan 50 jaar, bepaald met een plasdagboek [Blanker 2000a]

TerugNoot 17: Obstipatie

In een recente review naar de relatie tussen obstipatie en mictieklachten bij mannen wordt slechts 1 tweedelijns prospectief onderzoek beschreven [Averbeck 2011]. Daarin werden 52 Israëlische mannen tussen 65 en 89 jaar met chronische obstipatie en mictieklachten gedurende 4 maanden gevolgd [Charach 2001]. Mictieklachten werden geïnventariseerd met de IPSS. Na behandeling van de obstipatie verminderde het percentage patiënten met urgeklachten (van 65 naar 31%), met frequentiemictie (van 90 naar 48%), met dysurie (van 34 naar 11%) en met een verminderde straal (van 81 naar 19%). Er was geen controlegroep in dit onderzoek, waardoor het onduidelijk is of dit effect toe te schrijven is aan de vermindering van de obstipatie of aan het natuurlijk beloop.

TerugNoot 18: Angst voor prostaatkanker

Uit de CBS-enquête Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) bleek dat ongeveer 10% van de 40- tot 50-jarige mannen tot meer dan 40% van de 65-plussers zich in de 5 jaren voorafgaand aan het moment van enquête had laten testen op het PSA-gehalte, met een duidelijke toename ten opzichte van voorgaande jaren [CBS 2011]. De motieven daarvoor zijn niet onderzocht. Angst voor prostaatkanker zal hierbij een rol spelen, zowel bij de arts als de patiënt. Overigens bleek uit eerder onderzoek dat Engelse huisartsen niet voldoende ingingen op de angst voor prostaatkanker als reden van komst op het spreekuur [Brown 2003]. Ook Nederlandse huisartsen benoemen de angst voor kanker bij de behandeling van de hulpvraag niet altijd expliciet, in ieder geval registreren zij dit niet als reden van komst [Van der Heide 2006].

TerugNoot 19: Relatie erectiele disfunctie en LUTS

Mictieklachten en erectiestoornissen komen vaak gelijktijdig voor. Uit onderzoek blijkt dat, ook na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren, er een relatie tussen beide is [Blanker 2001b]. De kans op erectiestoornissen voor mannen met milde, matige of ernstige klachten ten opzichte van mannen zonder mictieklachten is, respectievelijk 1,8 (gecorrigeerde OR; 95%-BI 0,8 tot 4,3), 3,4 (1,4 tot 8,4) en 7,5 (2,5 tot 22,5). Het is onduidelijk of dit verband causaal is.

Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat mannen mictieklachten gebruiken als ingangsklacht om het eigenlijk over erectieproblemen te kunnen hebben met de dokter.

TerugNoot 20: Eerdere urologische behandeling

Transurethrale behandelingen, waaronder het plaatsen van een urinekatheter, vergroten het risico op (micro)trauma, waardoor er vernauwing van de urethra kan optreden. Hierdoor is er een groter risico op het ontwikkelen van retentie. Incontinentie is frequent het gevolg van prostaatoperaties.

TerugNoot 21: Comorbiditeit

Neurologische aandoeningen, zoals CVA, ziekte van Parkinson en multiple sclerose, hebben invloed op de neurogene regulatie van de mictie. Ook lijkt een verhoogde glucosespiegel een rol te spelen. In een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 422 vrijwilligers bleek dat mannen met een verhoogd nuchtere glucose (> 6,1 mmol/l) of diabetes mellitus na leeftijdscorrectie vaker een (echografisch) vergrote prostaat hadden (respectievelijk OR 2,98; 95%-BI 1,70 tot 5,23, en 2,25; 1,23 tot 4,11) dan mannen met een normale glucosespiegel [Parsons 2006]. In een patiëntcontroleonderzoek onder 878 mannen ouder dan 60 jaar binnen de derde National Health and Examination Survey bleken zowel diabetes (OR 1,67; 0,72 tot 3,86) als hypertensie (OR 1,76; 1,20 tot 2,59) gerelateerd aan LUTS.

Diabetische disregulatie heeft mogelijk invloed op de neurogene en vasculaire voorziening van de blaas. Er zijn geen betrouwbare gegevens over de bijdrage van die factor aan het ontstaan van mictieklachten. De werkgroep is van mening dat mictieklachten bij deze groep patiënten ook in belangrijke mate aspecifiek kunnen zijn.

TerugNoot 22: Medicatie

Bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten worden mictieklachten gemeld als bijwerking. Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven. In welke mate deze medicatie bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten is onbekend. Mictieklachten als bijwerking van deze middelen lijkt waarschijnlijk, wanneer deze optreden na het starten of verhogen van de dosering. Bij twijfel kan stoppen van medicatie en weer starten hiervan bij verdwijnen van de klacht (de- en rechallenge) meer zekerheid geven over de vermoede oorzaak van de klachten.

TerugNoot 23: Vaststellen urineretentie met lichamelijk onderzoek

De waarde van percussie en palpatie van de blaas om een urineretentie vast te stellen is beperkt. In een onderzoek onder 16 gezonde volwassenen werd door 8 artsen 96 maal percussie en palpatie van de blaas verricht (met echografie van de blaas ter vergelijking) om een vergroot blaasvolume vast te stellen dan wel uit te sluiten. Voor blaasvolumes van 400 tot 600 ml was de sensitiviteit van het lichamelijk onderzoek 81% (95%-BI 54 tot 96) en de specificiteit 50% (39 tot 68). De likelihoodratio voor een positieve uitslag bij lichamelijk onderzoek was 1,62 (1,17 tot 2,24) [Weatherall 2002].

TerugNoot 24: Rectaal toucher

Rectaal toucher en volume van de prostaat: het rectaal toucher is een geschikte methode om een vergrote (> 50 cc) prostaat vast te stellen. Voor de schatting van het volume bij kleinere prostaten is het toucher minder betrouwbaar. In een onderzoek onder 1.410 mannen bij wie prostaatkanker was uitgesloten, werd de voorspellende waarde van het rectaal toucher voor het prostaatvolume bepaald ten opzichte van de planimetrische meetmethode [Bosch 2004]. Het onderscheidend vermogen van het rectaal toucher was matig voor matig vergrote prostaten (bij 30 cc en 40 cc een AUC van respectievelijk 0,68 en 0,74) en redelijk voor grotere prostaten (bij 50 cc AUC 0,83). Alleen voor sterk vergrote prostaten (50 cc) lijkt het rectaal toucher dus geschikt. Deze komen voor bij ongeveer 10% van de mannen in de open populatie. Uitspraken over het geschatte volume van de prostaat na het verrichten van een rectaal toucher zijn dus meestal van beperkte waarde. Bovendien heeft het prostaatvolume geen voorspellende waarde met betrekking tot de aanwezigheid of het optreden van mictieklachten. Onderzoek naar de waarde van prostaatvolumebepalingen in de eerste lijn ontbreekt. De werkgroep is van mening dat de beschikbare gegevens wel toepasbaar zijn op huisartsen.

Conclusie: sterk vergrote prostaatvolumes (> 50 cc) kunnen betrouwbaar worden vastgesteld met het rectaal toucher. De vaststelling van kleinere prostaatvolumes is minder betrouwbaar.

Rectaal toucher en prostatitis: bij een prostatitis kan het rectaal toucher pijnlijk zijn; een normaal rectaal toucher sluit een bacteriële prostatitis echter niet uit [NVU 2009].

Rectaal toucher en prostaatcarcinoom: het rectaal toucher is geen betrouwbare methode om prostaatkanker aan te tonen of uit te sluiten. Een normaal rectaal toucher sluit de aanwezigheid van prostaatkanker niet uit. Er is consensus binnen de werkgroep dat aannemelijk kan worden gemaakt dat bij een normaal aanvoelende prostaat, prostaatkanker geen oorzaak is van de aanwezige mictieklacht. Een onregelmatige of asymmetrische prostaat kan duiden op prostaatkanker.

TerugNoot 25: Categoriseren ernst klachten

Er bestaan verschillende vragenlijsten, waarmee mictieklachten kunnen worden gecategoriseerd naar ernst. De werkgroep adviseert het gebruik van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS). De IPSS is uitgebreid gevalideerd in de tweede lijn en het afnemen van de IPSS is vast onderdeel van de benadering van mannen met mictieklachten door urologen [NVU 2005].

De IPSS omvat 7 items en ieder item scoort 0 tot 5 punten met een totaalscore die dus varieert van 0 tot 35 (kader). Meestal worden de patiënten aan de hand van deze score in 3 categorieën ingedeeld (1 tot 7: lichte klachten, 8 tot 19: matige klachten en 20 tot 35: ernstige klachten). De vragen worden standaard gebruikt in combinatie met één vraag naar de mate van hinder (kwaliteit van leven score: variatie 0 tot 6). Met de IPSS kan geen orgaanspecifieke diagnose worden gesteld [Lepor 1993, Chai 1993].

In effectiviteitsonderzoeken worden meestal deelnemers geïncludeerd met een IPSS-score van 8 of hoger. Bij een lagere klachtenscore is daardoor niet bekend wat het effect van actieve behandeling is.

International Prostate Symptom Score (IPSS)
  1. Hoe vaak had u de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet helemaal leeg was nadat u geplast had?
  2. Hoe vaak moest u de afgelopen maand binnen twee uur nadat u geplast had weer plassen?
  3. Hoe vaak merkte u de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?
  4. Hoe vaak had u de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?
  5. Hoe vaak had u de afgelopen maand een zwakke urinestraal?
  6. Hoe vaak moest u de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?
  7. Hoe vaak moest u de afgelopen maand gemiddeld per nacht opstaan om te plassen, vanaf het moment dat u ‘s avonds naar bed ging totdat u ‘s morgens weer opstond?

Score vraag 1 t/m 6: nooit (0); minder dan 1 van de 5 keer (1); minder dan de helft van de keren (2); de helft van de keren (3); meer dan de helft van de keren (4); bijna altijd (5).

Score vraag 7: nooit (0); eenmaal (1); tweemaal (2); driemaal (3); viermaal (4); vijfmaal of meer (5).

Kwaliteit van leven vraag: wat vindt u ervan als de manier waarop u plast nooit meer zal veranderen?

Score: uitstekend (0); tevreden (1); overwegend tevreden (2); gemengd deels tevreden deels ontevreden (3); overwegend ontevreden (4); ongelukkig (5); zeer slecht (6)

TerugNoot 26: Discrepantie ernst en hinder

Bij mictieklachten bij mannen is er regelmatig een discrepantie tussen de ernst van de klachten en de beleefde hinder. Het verschil in beleving is, zoals bij veel andere klachten, afhankelijk van individuele persoonsfactoren van de patiënt, zoals diens mogelijkheid tot coping en het omgaan met angst en onzekerheid. Het objectiveren van de ernst van mictieklachten en de ervaren hinder door middel van de IPSS-vragenlijst wordt daarom door de werkgroep geadviseerd, vooral wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen.

TerugNoot 27: Plasdagboek

Indicatie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van een plasdagboek bij patiënten in de huisartsenpraktijk leidt tot een betere diagnosestelling of het effect van behandeling kan voorspellen. Toch adviseert de werkgroep het gebruik daarvan, omdat het plasdagboek de frequentie van de mictie kan objectiveren en informatie geeft over blaascapaciteit. Hiermee kan uitleg worden gegeven en kunnen patiënten gerustgesteld worden. Wanneer, na anamnese en lichamelijk onderzoek, de patiënt al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kan het plasdagboek achterwege worden gelaten. Dat geldt ook indien een specifieke oorzaak voor de mictieklacht wordt gevonden. Dit advies komt overeen met de adviezen uit nationale en internationale richtlijnen [NVU 2005, Abrams 1996].

Uitvoer

Met behulp van een plasdagboek houdt de patiënt gedurende ten minste 24 uur bij hoe laat en hoeveel hij geplast heeft, hoe laat hij is opgestaan en naar bed gegaan. De vochtinname wordt niet standaard geregistreerd omdat dit bewerkelijk en onbetrouwbaar is.

Uit het plasdagboek worden de volgende parameters afgeleid: plasfrequentie overdag en ’s nachts, 24-uursvolume, functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) en gemiddeld geplast volume [Blanker 2003].

De functionele blaascapaciteit heeft een duidelijke relatie met de ernst van mictieklachten [Blanker 2001a]. Wanneer een patiënt een grote blaascapaciteit heeft (groter dan 500 ml) is het onwaarschijnlijk dat de blaascapaciteit bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Bij een kleine blaascapaciteit (< 300 ml) is dit mogelijk wel het geval.

Wanneer informatie nodig is over de nachtelijke mictiefrequentie wordt aanbevolen ten minste 2, maar bij voorkeur 3 dagen achtereen het plasdagboek bij te houden. Daarmee wordt de plasfrequentie van 1 of 2 nachten verkregen. In andere gevallen zou de registratie van 1 complete dag kunnen volstaan [Gisolf 2000].

Normaalwaarden

In het Krimpenonderzoek werden normaalwaarden voor mictiefrequentie en functionele blaascapaciteit gegenereerd voor mannen tussen 50 tot 78 jaar [Blanker 2000b]. De 24-uursfrequentie hangt af van het totale uitgeplaste volume en neemt toe met de leeftijd van 5,7 (bij 50- tot 54-jarigen) tot 7,0 (bij 70-plussers), waarbij de mictiefrequentie overdag niet afhangt van de leeftijd. De functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) daalt met het toenemen van de leeftijd van 420 ml (bij 50- tot 54-jarigen) tot 350 ml (bij 70-plussers). Een functionele blaascapaciteit minder dan 300 ml wordt als klein beschouwd en is duidelijk gerelateerd aan het hebben van matige tot ernstige mictieklachten, gemeten met de IPSS. Tweemaal nycturie of meer komt voor bij 30% van 50- tot 54-jarige mannen en bij 60% van 70- tot 78-jarige mannen; voor driemaal nycturie of meer bedragen de percentages respectievelijk 4% en 20% [Blanker 2000b] (zie noot 13).

TerugNoot 28: Urineweginfectie

Slechts een zeer beperkt aantal mannen met mictieklachten heeft een urineweginfectie. Standaard urineonderzoek in de groep mannen wordt daarom niet algemeen aanbevolen, maar beperkt tot de groep mannen met klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie, conform de NHG-Standaard Urineweginfectie.

Van een urineweginfectie wordt gesproken wanneer er klinische verschijnselen bestaan in combinatie met bacteriurie. Het is niet duidelijk hoe vaak er bij mannen met aspecifieke mictieklachten (met en zonder incontinentie) sprake is van een onderliggende urineweginfectie of toch van een asymptomatische bacteriurie. Als de mictieklachten gepaard gaan met pijn moet een urineweginfectie als oorzaak worden overwogen; een urineweginfectie gaat echter niet altijd gepaard met pijnklachten. Asymptomatische bacteriurie komt bij oudere mannen vaak voor. De prevalentie daarvan is laag bij volwassen mannen (circa 1%) maar kan bij ouderen (> 65 jaar) oplopen naar meer dan 50% [Meiland 2002, Nicolle 1997]. In een prospectief cohortonderzoek (750 opeenvolgende patiënten verwezen op basis van LUTS) werd door middel van een urinekweek bij 17 (2,3%) patiënten een urineweginfectie vastgesteld [Ezz el Din 1996a].

Het is niet bekend of antibiotische behandeling van mannen met pijnloze mictieklachten en een positieve urinekweek een vermindering van de klachten geeft.

TerugNoot 29: Hematurietest

Het gebruik van een hematurietest wordt afgeraden, omdat het niet bijdraagt aan de diagnosestelling bij aspecifieke mictieklachten. Daarbij is de kans op een maligniteit of andere bedreigende aandoening bij microscopische hematurie zeer klein [Jones 2007, Jones 2009, Ezz el Din 1996a, Chan 2011, Khadra 2000, Boman 2001]. De prevalentie van asymptomatische microscopische hematurie bedraagt 0,19 tot 21%, afhankelijk van de leeftijd en geslacht van de gescreende populatie.

Mocht microscopische hematurie toch herkend worden - bijvoorbeeld door het gebruik van een combinatie-urinedipstick - objectiveer dan de erytrocyturie en bepaal zo nodig de erytrocytenmorfologie (solitaire erytrocyten, cilinders). Dit kan door een urinesediment uit te voeren, of de urine in het laboratorium na te laten kijken. Hiermee kan het hoog aantal vals-positieve uitslagen door teststrookonderzoek verminderen [Rodgers 2006]. Nota bene, om de morfologie vast te kunnen stellen, moet een verse urine worden onderzocht. Bij aanwijzingen voor een nefrogene herkomst wordt geadviseerd nierlijden uit te sluiten, zo nodig door de internist. Bij niet-nefrogene herkomst lijkt aanvullend onderzoek niet zinvol.

TerugNoot 30: PSA

Het prostaat specifiek antigeen (PSA) is een glycoproteïne dat geproduceerd wordt door de prostaat. Verhoogde waarden worden gevonden bij aandoeningen van de prostaat, zoals een benigne prostaatvergroting, prostatitis en prostaatkanker. Na een urineweginfectie met koorts of prostatitis normaliseert de PSA meestal na 1 tot 3 maanden, maar deze kan tot 6 maanden na de infectie verhoogd blijven [Zackrison 2003].

Het PSA wordt door sommigen ook beschouwd als een marker voor het prostaatvolume en zou een voorspeller kunnen zijn van het risico op complicaties (bijvoorbeeld acute urineretentie) en de kans op succes van medicamenteuze behandeling.

In de literatuur wordt de afkapwaarde van een PSA groter dan 1,5 ng/ml gebruikt om een prostaatvolume groter dan 30 cc vast te stellen bij mannen bij wie prostaatkanker door echografie en biopsie is uitgesloten [Bohnen 2007].

Bepaling van een PSA om het risico op complicaties te kunnen voorspellen, houdt echter in dat bij een deel van de mannen met een verhoogd PSA nader belastend onderzoek zal plaatsvinden om prostaatkanker uit te sluiten. Dit weegt niet op tegen de voordelen van het bekend zijn van het prostaatvolume, aangezien de kans op complicaties erg klein is (zie ook noot 15).

Screening naar prostaatkanker met een PSA-bepaling wordt afgeraden (zie bijlage prostaatkanker).

Conclusie: een PSA-bepaling bij mannen met aspecifieke mictieklachten wordt niet aanbevolen.

TerugNoot 31: Nierfunctiebepaling

Er is geen indicatie om bij mannen met aspecifieke mictieklachten routinematig een kreatinine/eGFR te bepalen. Zie ook noot 15. In de NVU-richtlijn Diagnostiek en behandeling LUTS/BPH wordt wel geadviseerd het serum creatininegehalte te bepalen bij de initiële diagnostiek. Dit is een consensusadvies, waarbij de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt [NVU 2005].

In de NICE-richtlijn wordt geadviseerd om een uitzondering te maken bij een voorgeschiedenis van recidiverende urineweginfecties, urolithiasis, enuresis nocturna of indien bij onderzoek een palpabele/percutoir vergrote blaas wordt gevonden [NICE 2010]. Hiervoor is echter geen duidelijke onderbouwing.

TerugNoot 32: Abdominale echografie

De kans op het vinden van hydronefrose bij patiënten met bemoeilijkte mictie is zeer klein [Wasserman 1987, Patel 2009]. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar, waarin het uitvoeren of achterwege laten van echografie onderzocht is ten aanzien van de klinische uitkomst van patiënten.

In overeenstemming met de NICE-richtlijn ziet de werkgroep geen meerwaarde in echo-onderzoek bij mannen met mictieklachten [NICE 2010].

TerugNoot 33: Diagnostische katheterisatie

Literatuur over de risico’s van eenmalige katheterisatie ontbreekt. Risico’s van kortdurende en langdurige verblijfskatheters zijn koorts, bacteriaemie, acute pyelonefritis en locale ontstekingen. Diagnostische katheterisatie is geen onderdeel van nationale en internationale richtlijnen voor urologen. De kans op een chronische retentie, die niet bij buikonderzoek voelbaar is, is uiterst gering. De werkgroep ziet daarom geen plaats voor een diagnostische katheterisatie.

TerugNoot 34: Prostatitis

Prostatitis wordt gekenmerkt door pijn of ongemak in de ruime regio rond de prostaat.

In de literatuur wordt prostatitis in vier categorieën onderverdeeld : I: acute bacteriële prostatitis; II: chronische bacteriële prostatitis; III: chronische prostatitis/chronisch bekkenpijn syndroom (IIIA: inflammatoir; IIIB: non-inflammatoir); IV: asymptomatische inflammatoire prostatitis [Krieger 1999].

Een acute prostatitis gaat gepaard met systemische verschijnselen (koorts, koude rillingen). Een chronische bacteriële prostatitis wordt gekenmerkt door recidiverende lage urineweginfecties zonder systemische verschijnselen.

TerugNoot 35: Chronische prostatitis

Chronische prostatitis, of chronisch bekkenpijnsyndroom, omvat een klachtenpatroon waarin aspecifieke mictieklachten gepaard gaan met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen dat ten minste drie maanden duurt [Krieger 1999].

Hoewel de term prostatitis een ontsteking suggereert, heeft het in de meeste gevallen geen bacteriële oorzaak. De etiologie is onduidelijk. Internationaal wordt de diagnose beschouwd als een diagnose per exclusionem. Een actieve urethritis, urogenitale kanker, urethrastrictuur en neurologische ziekte die de blaas aantast moeten worden uitgesloten. In de praktijk zou dat een verwijzing naar de uroloog betekenen. Er is echter geen goede cijfermatige onderbouwing voor de gemaakte opsomming; deze berust op consensus van specialisten [Krieger 1999].

De behandeling van chronische prostatitis is grotendeels empirisch. Er is geen vergelijkend onderzoek naar het effect van bekkenfysiotherapie bij chronische prostatitis. De Europese Urologen Vereniging (European Association of Urology, EAU) adviseert onder andere behandeling met NSAID’s, 5-alfa-reductaseremmers, en phytotherapie, maar de onderbouwing daarvoor ontbreekt [EAU 2012a].

TerugNoot 36: Urethrastrictuur

Bij progressieve klachten van pijnlijke en langzame mictie, slappe straal, nadruppelen en het gevoel niet goed uit te plassen, moet gedacht worden aan een urethrastrictuur. In een enkel geval is de eerste presentatie een acute retentie. In 70% van de gevallen zijn er alleen obstructieve klachten [Mundy 2011].

Urethrastricturen zijn de meest voorkomende oorzaak van geobstrueerde mictie bij jonge mannen. Bij jonge mannen is de oorzaak veelal idiopathisch, terwijl bij oudere mannen iatrogene oorzaken op de voorgrond staan [Mundy 2011].

TerugNoot 37: Geruststelling

In een gerandomiseerd onderzoek, waarin het effect van een interventieprogramma bestaande uit educatie van de huisarts en een informatiebrochure voor patiënten werd onderzocht bij 151 mannen in 63 huisartsenpraktijken, bleek er een duidelijke positieve relatie tussen informatievoorziening aan patiënten en de mate waarin mannen aangaven te kunnen omgaan met hun klachten [Wolters 2004]. In de interventiegroep gaf 44% dit aan, ten opzichte van 28% in de controlegroep (OR 2,2; 95%-BI 1,0 tot 4,8).

TerugNoot 38: Bewegingsadvies

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin bewegingsadvies als actieve behandeling is onderzocht voor mannen met mictieklachten. Uit een meta-analyse met 11 observationele onderzoeken (43.083 mannen) bleek echter wel een duidelijke relatie tussen lichamelijke activiteit en vermindering van LUTS [Parsons 2008]. Vergeleken met de mannen met een zittend leven hadden mannen die lichte, matige en forse lichamelijke activiteit verrichtten minder LUTS-klachten (OR’s respectievelijk 0,70 (95%-BI 0,44 tot 1,13), 0,74 (0,60 tot 0,92) en 0,74 (0,59 tot 0,92)).

In een recenter prospectief onderzoek bleek dat mannen uit het hoogste kwartiel van de gemeten lichamelijke activiteit (PASE-score) 29% minder kans liepen om LUTS te ontwikkelen (OR 0,71; 95%-BI 0,53 tot 0,97) dan mannen die een zittend leven leidden. Voor degenen die dagelijks liepen was dit 20% (0,8; 95%-BI 0,65 tot 0,98)) [Parsons 2011].

De werkgroep is op basis hiervan tot consensus gekomen dat het aan te bevelen is om een bewegingsadvies te geven.

TerugNoot 39: Advies bij obstipatie

Er zijn geen prospectieve gerandomiseerde onderzoeken verricht waarin behandeling van obstipatie als actieve behandeling is onderzocht voor mannen met mictieklachten. Toch adviseert de werkgroep behandeling van obstipatie vanuit het pathofysiologische argument en mede omdat deze behandeling eenvoudig, goedkoop en weinig belastend is (zie de NHG-Standaard Obstipatie).

TerugNoot 40: Gedragsbehandeling bij overactieve blaas

In een gerandomiseerd onderzoek onder 143 mannen (45 tot 88 jaar) met mictieklachten suggestief voor overactieve blaas, die onvoldoende effect van alfablokkers hadden, werd gedragsbehandeling vergeleken met anticholinergica [Burgio 2011]. Gedragsbehandeling bestond uit bekkenbodemoefeningen, uitstellen van de mictie en technieken om de aandrang te onderdrukken. Beide behandelingen resulteerden in verlaging van de mictiefrequentie (van 11 naar 9 maal per dag) en tot grote tevredenheid bij patiënten (85% vond zichzelf beter of veel beter). Er was geen controlegroep zonder behandeling, waardoor onbekend is welk deel van het effect door behandeling kwam, en welk deel door natuurlijk beloop.

Hoewel de onderbouwing hiervoor ontbreekt, is de werkgroep tot consensus gekomen dat deze aanpak overwogen kan worden, omdat deze niet-belastend is voor patiënten.

TerugNoot 41: Leegstrijken plasbuis

In 1 onderzoek werd het effect van leegstrijken van de plasbuis vergeleken met counseling en bekkenbodemfysiotherapie [Paterson 1997]. In dit onderzoek werden 49 mannen tussen 36 en 83 jaar, die niet aan de urinewegen waren geopereerd en een polikliniek bezochten vanwege nadruppelen, gerandomiseerd over 3 groepen. Het effect van behandeling werd gemeten door het gewicht van verbandmateriaal te vergelijken. Het leegstrijken van de plasbuis was effectiever dan counseling en leidde tot een afname van urineverlies van 2,9 gram per 4 uur, vergeleken met een toename van 1,4 g per 4 uur bij counseling. Bekkenbodemfysiotherapie was effectiever dan het leegstrijken van de plasbuis en leidde tot een afname van urineverlies van 4,7 g per 4 uur.

Hoewel er geen ander vergelijkend onderzoek beschikbaar is, meent de werkgroep dat het advies om de plasbuis leeg te strijken na elke mictie voor patiënten zo eenvoudig is, dat dit advies overwogen kan worden. Bij het leegstrijken van de plasbuis moet ook het perineale gedeelte (tussen anus en penis) worden leeggestreken.

TerugNoot 42: Zittend plassen

Het effect van de houding op de kwaliteit van het plassen is onderzocht in een onderzoek onder 20 mannen met matige plasklachten (IPSS-score tussen 7 en 20) [Norg 2008]. Deelnemers werd gevraagd om ieder 20 maal staand en 20 maal zittend te plassen, waarbij de houding werd bepaald door randomisatie.

De kracht van de urinestraal bleek gemiddeld genomen bij de staande houding iets groter te zijn dan in zittende houding. De benodigde tijd om te plassen was niet significant verschillend. Gemiddeld genomen was er een trend richting een groter geplast volume in staande houding, hetgeen een indicatie kan zijn voor meer residu-na-mictie wanneer de mannen zittend plasten. Al met al bleek de invloed van houding niet sterk.

Geconcludeerd werd dat er geen bewijs is dat zittend plassen medisch gezien beter of verstandiger is.

Mogelijk geldt het omgekeerde. Persoonlijke afwegingen omwille van de hygiëne kunnen voor een individuele man bepalend zijn, maar voor een algemeen medisch advies is geen grond.

TerugNoot 43: Bekkenbodemfysiotherapie

Door het aanspannen van de bekkenbodemspieren lijkt het mogelijk om het plotseling wegvallen van de urethradruk en/of een plotselinge toename in detrusoractiviteit tegen te gaan [Shafik 2003]. Om die reden kan bij incontinentie of frequent plassen training van de bekkenbodemspieren overwogen worden.

In een Cochrane-review bleek bekkenbodemfysiotherapie effectief bij incontinentie [Dumoulin 2010]. De in de Cochrane-review geïncludeerde onderzoeken includeerden echter voornamelijk vrouwen met stressincontinentie. Aangezien bij mannen vooral urge-incontinentie voorkomt en daarover geen onderzoeken werden geïncludeerd, kan deze conclusie niet worden overgenomen voor mannen.

Bij mannen is het meeste onderzoek verricht naar het effect van bekkenbodemspieroefeningen op incontinentie na een prostaatoperatie (TURP of prostatectomie) – dus niet bij patiënten met bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling. Een Cochrane-review geeft 37 RCT’s weer, waarin diverse conservatieve behandelingen van incontinentie na een prostaatoperatie vergeleken werden met een afwachtend beleid [Campbell 2012]. In 9 onderzoeken werd bekkenbodemfysiotherapie met en zonder biofeedback onderzocht. De resultaten hiervan waren tegenstrijdig.

Eén onderzoek beschrijft bij 49 mannen met ‘nadruppelen’ het effect van bekkenbodemspieroefeningen in vergelijking tot het ‘melken’ van de urethra [Paterson 1997]. Beide methoden zijn effectief om de hoeveelheid urineverlies (gemeten aan de hand van het gewicht van het incontinentiemateriaal) te verminderen. Bekkenbodemspieroefeningen waren daarbij iets effectiever (4,7 gram minder urineverlies per 4 uur ten opzichte van 2,9 gram bij melken). De klinische relevantie van deze uitkomstmaat blijft ongewis. Omdat het om een onderzoek gaat met een gering aantal patiënten is er onvoldoende bewijs om bekkenbodemspieroefeningen aan- of af te raden bij bemoeilijkte mictie vóór een invasieve behandeling.

Het effect van bekkenbodemspieroefeningen bij incontinentie als gevolg van een hypertone bekkenbodem is niet onderzocht bij mannen.

Desondanks is de werkgroep tot consensus gekomen dat bekkenfysiotherapie overwogen kan worden bij mannen met incontinentie. De behandeling is in het algemeen weinig belastend voor patiënten.

TerugNoot 44: Opvangmiddelen bij incontinentie

Mannen met incontinentie gebruiken minder vaak opvangmiddelen dan vrouwen en zijn daarover vaker ontevreden [Teunissen 2009]. De redenen daarvoor zijn niet duidelijk. Er is geen onderzoek beschikbaar waaruit de superioriteit van een bepaald opvangmateriaal blijkt. Hierdoor adviseert de werkgroep om bij een apotheek een proefpakket met incontinentiemateriaal te halen en gebruik te maken van het materiaal dat als het prettigst wordt ervaren door de patiënt.

TerugNoot 45: Vochtbeperking bij nycturie

Wanneer uit analyse van het plasdagboek blijkt dat er een nachtelijke urine-overproductie is, kan worden geadviseerd de vochtinname in de avond te beperken. Dit advies wordt onderbouwd door een niet-gecontroleerd onderzoek. Daarin kregen 56 patiënten (47 mannen en 9 vrouwen) met nycturie een leefstijlprogramma aangeboden, bestaande uit verminderde vochtinname, toename lichamelijke activiteiten en het warm houden in bed. Daaruit bleek dat 53% 1 of meer nachtelijke micties verminderde [Soda 2010]. Hoewel deze onderbouwing beperkt is, beschouwt de werkgroep het advies als eenvoudig op te volgen en niet schadelijk voor patiënten. De werkgroep volgt daarmee het consensus advies van de ICS om in voorkomende gevallen eerst niet-medicamenteuze opties te proberen [Weiss 2011].

TerugNoot 46: Placebo-effect

In een systematische review werd het placebo-effect in registratieonderzoeken naar de behandeling van mictieklachten en incontinentie (gepubliceerd tussen 1990 en 2005) beschreven [Van Leeuwen 2006]. Het aantal incontinentie-episodes bij placebobehandeling nam 32 tot 65% af, terwijl mictie- en incontinentieklachten (gemeten met symptoomscores) 9 tot 34% afnamen.

Wanneer objectieve maten, zoals veranderingen in geplast volume en verandering in piekstroomsnelheid worden gebruikt, is het placebo-effect minder groot. Voor patiënten zijn die maten echter minder relevant.

TerugNoot 47: Werkingsmechanisme verschillende medicamenten

Onderzoek naar de behandeling van plasklachten bij mannen heeft zich vrijwel uitsluitend gericht op de prostaat, waarbij mannen geselecteerd zijn op basis van klachten en het hebben van een vergrote prostaat (meestal volume groter dan 30 ml).

Binnen deze onderzoekspopulaties werd geen onderscheid gemaakt naar andere oorzaken van mictieklachten. De onderzochte medicamenten zijn voornamelijk alfablokkers en 5-alfa-reductaseremmers. In het onderzoek naar de effectiviteit van anticholinergica werden mannen met een vergrote prostaat juist geëxcludeerd, vanwege het vermeende risico op urineretentie.

TerugNoot 48: Effectiviteit alfablokkers

Achtergrond: alfablokkers (alfareceptorblokkerende sympaticolytica) beïnvloeden de spiertonus in de prostaat en blaas en kunnen daardoor de uitstroomweerstand voor urine verminderen. Vanwege deze werking worden zij frequent toegepast bij mannen met mictieklachten. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering [Barry 1995].

Bewijs:

  • Bron: in een systematische review (NICE 2010) worden placebogecontroleerde onderzoeken met alfablokkers in doseringen die in het Verenigd Koninkrijk geregistreerd zijn vergeleken. Het betreft de middelen alfuzosine, tamsulosine, terazosine en doxazosine. De registraties komen overeen met de in Nederland vermelde doseringen [Commissie Farmacotherapeutisch Kompas 2012]. Alleen voor de in Nederland geregistreerde lage dosering van alfuzosine (2,5 mg) werden geen onderzoeken geïncludeerd. Na verschijning van de NICE-richtlijn zijn geen nieuwe onderzoeken gepubliceerd.
  • Kwaliteit (risk of bias): in veel studies waren de randomisatie en blindering niet goed beschreven.
  • Effect: alfablokker versus placebo. Symptoomscore werd geëvalueerd in 12 placebogecontroleerde onderzoeken met 9335 deelnemers. Het effect van alfablokkers was gemiddeld 2,55 (95%-BI 1,92 tot 3,17) IPSS-punten beter dan placebo.
  • Bijwerkingen: duizeligheid. 8,1% van de mannen die alfablokkers gebruikten klaagden over duizeligheid, ten opzichte van 4,5% van de placebogebruikers (RR 1,91; 95%-BI 1,54 tot 2,36). Dit blijkt uit informatie uit 28 placebogecontroleerde onderzoeken, overigens met beperkte bewijskracht, met 13.804 mannen die rapporteerden over duizeligheid als bijwerking.Moeheid kwam voor bij 5,4% van de alfablokkergebruikers ten opzichte van 3,0% bij placebo (RR 1,89; 95%-BI 1,57 tot 2,27); 23 onderzoeken met 11.933 mannen, met een hoge bewijskracht.Orthostatische hypotensie kwam voor bij 2,5% van de alfablokkergebruikers ten opzichte van 0,8% van de placebogebruikers (RR 3,09; 95%-BI 2,12 tot 4,50). Dat blijkt uit 15 onderzoeken met 9256 mannen, met een hoge bewijskracht).
  • Conclusie: de bewijskracht voor de beperkte werkzaamheid van alfablokkers bij mictieklachten is sterk, door het groot aantal beschikbare studies van voldoende kwaliteit.

Overwegingen: in vrijwel alle studies werd een aanzienlijk placebo-effect waargenomen. Daardoor is het verschil tussen actieve behandeling en placebo klinisch niet relevant en in de praktijk moeilijk uit te leggen. In absolute zin (invloed op klachten) heeft behandeling met een alfablokker meer effect dan andere behandelingen.

Aangezien de bijwerkingen in het algemeen mild zijn, adviseert de werkgroep een proefbehandeling met een alfablokker, waarbij gekozen wordt voor de goedkoopste variant, uitgaande van een generiek effect van de verschillende alfablokkers en het ontbreken van superioriteit van een van de middelen.

Aanbeveling: overweeg bij mannen met mictieklachten die onvoldoende vermindering van klachten ervaren met niet-medicamenteuze adviezen, een alfablokker voor te schrijven.

TerugNoot 49: Effectiviteit combinatiebehandeling alfablokker en 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI)

Achtergrond: alfablokkers (alfareceptorblokkerende sympaticolytica) beïnvloeden de spiertonus in de prostaat en blaas en kunnen daardoor de uitstroomweerstand voor urine verminderen. Vanwege deze werking worden zij frequent toegepast bij mannen met mictieklachten. 5-alfa-reductaseremmers beïnvloeden het volume van de prostaat. Onderzocht is of deze middelen een synergistische werking hebben. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering [Barry 1995].

Bewijs:

  • Bron: in een systematische review (NICE 2010) worden onderzoeken naar de effecten van combinatiebehandeling van een 5-ARI en een alfablokker vergeleken na 6 maanden, 1, 2 en 4 jaar. Na verschijning van de NICE-richtlijn is nog 1 onderzoek gepubliceerd, waarin het effect na 4 jaar wordt beschreven [Roehrborn 2010]. Vergelijkingen werden gemaakt tussen combinatiebehandeling en de afzonderlijke middelen, of placebo.
  • Kwaliteit (risk of bias): in verschillende onderzoeken werden behandelingen onderling vergeleken, zonder dat er een placebogroep was.
  • Effect: de meta-analyse van de NICE-richtlijn toonde dat combinatiebehandeling van een 5-ARI en een alfablokker geen verschil geeft in klachtenreductie na 6 maanden (alfuzosine en finasteride [Debruyne 1998]) en na 1 jaar (doxazosine en finasteride [Kirby 2003], terazosine en finasteride [Lepor 1996]). Effect van combinatiebehandeling na 2 jaar (dutasteride en tamsulozine [Roehrborn 2008]) en 4 jaar (doxazosine en finasteride [McConnell 2003]; dutasteride en tamsulozine [Roehrborn 2010]) ten opzichte van alfablokker monobehandeling is wel significant, maar niet klinisch relevant. Het grootste aangetoonde verschil tussen combinatiebehandeling en alfablokker monobehandeling was 2,5 IPSS-punten na 4 jaar [Roehrborn 2010].
  • Op basis van de CombAT-studie wordt geclaimd dat combinatiebehandeling de kans op urineretentie en op prostaatgerelateerde operaties verminderen. De Number Needed to Treat (NNT) van 4 jaar gebruik van combinatiebehandeling ten opzichte van monobehandeling met een alfablokker is 28 voor retentie en 19 voor operaties [Roehrborn 2010]. De frequentie van acute retentie in andere studies was te laag om goede vergelijkingen te maken.
  • Bijwerkingen: de bijwerkingen worden in het algemeen mild genoemd. In de combinatiegroep werden meer bijwerkingen gemeld [Roehrborn 2008, Roehrborn 2010], overigens zonder dat daardoor de behandeling werd gestaakt. Meer mensen staakten de behandeling in de ‘mono’-armen vanwege het uitblijven van het effect in die studies. De voornaamste bijwerkingen zijn erectiestoornissen bij finasteride en orthostatische hypotensie, duizeligheid bij de alfablokkers.
  • Conclusie: de bewijskracht voor de werkzaamheid van combinatiebehandeling bij mictieklachten is matig, vanwege het beperkt aantal studies van voldoende kwaliteit en het ontbreken van klinisch relevante werkzaamheid.

Overwegingen: vanwege de beperkte klinische relevantie van het effect en de lange tijd (langer dan een jaar) voordat effect zichtbaar is, adviseert de werkgroep om deze combinatiebehandeling alleen te overwegen in de tweede lijn bij mannen met ernstige klachten en een fors vergrote prostaat die niet in aanmerking kunnen of willen komen voor een operatie. De NNT daarbij is overigens aanzienlijk. Finasteride en dutasteride hebben een gelijkwaardig effect [Nickel 2011], maar finasteride is aanzienlijk goedkoper dan dutasteride (zie noot 57).

Aanbeveling: toepassing van combinatiebehandeling met alfablokkers en 5-alfa-reductaseremmers door de huisarts wordt ontraden.

TerugNoot 50: Effectiviteit monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers

Achtergrond: 5-alfa-reductaseremmers (5-ARI) beïnvloeden het volume van de prostaat in wisselende mate. Vanuit de gedachte dat prostaatvolume invloed heeft op de ernst van klachten zijn deze middelen onderzocht bij mannen met mictieklachten. In (internationale) richtlijnen wordt een verandering van 3 of meer punten op de IPSS als relevant beschouwd, omdat dit samen gaat met het ervaren van enige verbetering van de klachten; het ervaren van matige tot duidelijke verbetering komt overeen met respectievelijk 5 en 8 IPSS-punten verbetering [Barry 1995].

Bewijs:

  • Bron: in een systematische review (NICE 2010) worden onderzoeken naar de effecten van finasteride en dutasteride vergeleken na 6 maanden, 1, 2 en 4 jaar. In een Cochrane-review werd het effect van finasteride beschreven. Na verschijning van deze reviews zijn geen nieuwe onderzoeken gepubliceerd. In een recent onderzoek werden de twee beschikbare 5-ARI’s vergeleken [Nickel 2011].
  • Kwaliteit (risk of bias): veel onderzoeken zijn uitgevoerd met mannen met een relatief grote prostaat, wat slechts een beperkte groep is.
  • Effect: de Cochrane-review naar het effect van finasteride bij mannen met BPH toonde een gering voordeel van finasteride boven placebo. Het beschreven effect was maximaal 2 IPSS-punten, wat niet klinisch relevant is [Tacklind 2010]. De NICE-review toonde aan de hand van 15 RCT’s met verschillende behandelduur aan dat de behandeling met een 5-ARI statistisch significant beter is dan placebo na een jaar of langer behandelen, maar niet klinisch relevant (grootst beschreven verschil 1,80 IPSS-punten na 3 jaar); onderzoeken met korte duur (tot 6 maanden) lieten geen significant verschil zien. In geen van de onderzoeken werd het aantal mannen met verbetering op de symptoomscore van 3 punten of meer (dit wordt als klinisch relevant ervaren) gepresenteerd.
  • Directe vergelijking van finasteride en dutasteride in een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met 1.630 mannen, toonde dat de middelen gelijkwaardig zijn wat betreft klachtenreductie en invloed op het prostaatvolume en de uitstroomsnelheid [Nickel 2011].
  • Bijwerkingen: 5-ARI-behandeling geeft weinig bijwerkingen. Het risico op erectiestoornissen, verminderd seksueel verlangen, ejaculatieproblemen en gynaecomastie is bij 5-ARI’s wel hoger dan bij placebo.
  • Conclusie: de bewijskracht voor de werkzaamheid van 5-ARI bij mictieklachten is hoog, door het groot aantal beschikbare studies van voldoende kwaliteit. Dit betreft echter statistisch significante, maar klinisch niet relevante werkzaamheid.

Overwegingen: de verbetering van de klachten is weliswaar statistisch significant, maar in geen van de beschreven onderzoeken klinisch relevant.

De meeste onderzoeken zijn verricht bij patiënten met een relatief grote prostaat. Dit betreft een kleine subgroep van patiënten die de huisarts bezoeken.

In verscheidene onderzoeken wordt gerapporteerd over de verbetering van uroflowmetrische kenmerken (zoals urine-uitstroomsnelheid) en prostaatvolume door het gebruik van 5-ARI’s. Deze aspecten zijn door de werkgroep buiten beschouwing gelaten omdat dit parameters zijn die voor de patiënt niet relevant zijn.

Aanbeveling: bij mannen met mictieklachten wordt behandeling met een 5-alfa-reductaseremmer als monobehandeling niet aangeraden.

TerugNoot 51: Effectiviteit anticholinergica als toevoeging aan alfablokkers bij mictieklachten en incontinentie

Achtergrond: anticholinergica beïnvloeden de contractiliteit van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie-episodes kunnen afnemen. Anticholinergica zijn vooral onderzocht bij incontinentie en klachten van een overactieve blaas, waarbij urge-incontinentie onderdeel uitmaakt van het klachtenpatroon. Internationale richtlijnen adviseren de toepassing als aanvulling op alfablokkerbehandeling bij mannen met klachten van een overactieve blaas.

Bewijs:

  • Bron: een systematische review [Kaplan 2011] beschrijft onderzoeken naar de effecten van anticholinergica bij mannen met mictieklachten, waaronder klachten geduid als een overactieve blaas. Uit deze review zijn de onderzoeken geselecteerd waarin alfablokkerbehandeling met anticholinergica werd vergeleken met alfablokkerbehandeling met placebo. Hierbij zijn zowel onderzoeken waarin anticholinergica werden toegevoegd aan reeds bestaande alfablokkerbehandeling, als onderzoeken waarin combinatiebehandeling direct werd gestart. Na het verschijnen van deze review zijn nog 3 onderzoeken gepubliceerd.Naast de primaire uitkomstmaat in de onderzoeken keken wij naar de impact op de IPSS-score tussen beide groepen.
  • Kwaliteit (risk of bias): de geïncludeerde onderzoeken waren overwegend van hoge kwaliteit.
  • Effect: de systematische review bevatte drie relevante artikelen [Chapple 2009, Kaplan 2009, Macdiarmid 2008] die een anticholinergicum als add-onbehandeling beschreven. Een vergelijkbaar onderzoek [Kaplan 2012] en twee onderzoeken naar het effect van combinatiebehandeling als eerste keus werden na de review gepubliceerd [Yamaguchi 2011, Lee 2011]. Alle onderzoeken duurden 12 weken (6 onderzoeken, 3216 mannen).In geen van de onderzoeken was combinatiebehandeling beter dan alfablokkerbehandeling en placebo, wat betreft de primaire uitkomstmaat. Verbetering van IPSS-score was niet significant in 3 studies [Kaplan 2009, Kaplan 2012, Yamaguchi 2011] en wel significant, maar niet klinisch relevant verschillend in de andere studies. Het grootst beschreven verschil was 1,7 IPSS-punten (verbetering IPSS ten opzichte van baseline 6.9 (sd 6.5) versus 5.2 (sd 6.2)) [MacDiarmid 2008].
  • Bijwerkingen: voor de bijwerkingen van anticholinergica wordt verwezen naar noot 56.
  • Conclusie: de bewijskracht voor de werkzaamheid van anticholinergica als toevoeging aan alfablokkerbehandeling is zwak, vanwege het beperkt aantal onderzoeken.

Overwegingen: combinatiebehandeling is weliswaar beter dan placebo, maar niet beter dan monobehandeling met alfablokkers. Het effect van combinatiebehandeling lijkt vooral voort te komen uit het effect van de alfablokkers.

Aanbeveling: toevoeging van een anticholinergicum aan een alfablokker wordt afgeraden.

TerugNoot 52: Fytotherapie en PDE5-remmers

Fytotherapie

Om de symptomen van LUTS te verlichten, zijn wel 30 botanische stoffen bekend. De bekendste is Serenoa repens (dwerg- of zegepalm). Onderzoek naar de effectiviteit hiervan zijn in het algemeen van slechte kwaliteit. De vermeende werkingsmechanismen - remming van ontsteking, anti-androgeen effect, celafbraak en relaxatie van het gladde spierweefsel - zijn niet bewezen. Uit een meta-analyse blijkt dat dit extract niet effectiever is dan placebo (gewogen gemiddeld verschil: -0,77 IPSS-punten, 95%-BI -2,88 tot 1,34; 2 onderzoeken), finasteride (0,4; -0,57 tot 1,37; 1 onderzoek), of tamsulosine (-0,52; -1,91 tot 0,88; 2 onderzoeken). In alle onderzoeken is een dosering van 320 mg per dag gebruikt [Tacklind 2010].

Een recent dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek met oplopende doseringen serenoa repens (tot 3 maal de gangbare dosis van 320 mg per dag) in 369 mannen in de Verenigde Staten toonde geen behandelvoordeel ten opzichte van placebo [Barry 2011]. Er zijn weinig bijwerkingen gemeld van het gebruik van dit middel.

Over het effect van Pygeum africanum bestaat onvoldoende betrouwbare informatie. De onderzoeken hadden te weinig deelnemers, de onderzoeksduur was te kort was en de preparaten hadden steeds een andere samenstelling [Wilt 2008].

Omdat uit onderzoek blijkt dat fytotherapie niet of nauwelijks effectief is en dit onderzoek bovendien van slechte kwaliteit was, ontraadt de werkgroep om fytotherapie te adviseren aan patiënten met mictieklachten.

PDE5-remmers

In een recente systematische review en meta- analyse werd het effect van fosfodi-esterase-5-remmers (PDE5I; silfenadil, tadalafil, verdenafil) op mictieklachten beschreven [Gacci 2012a]. In 7 onderzoeken (totaal 3214 deelnemers) werd een PDE5I vergeleken met placebo. In 5 onderzoeken (totaal 278 mannen) werd de combinatie van een PDE5I en een alfablokker vergeleken met alleen alfablokkerbehandeling. Slechts 1 van deze 5 onderzoeken was placebogecontroleerd (n = 60) [Gacci 2012b] en 2 onderzoeken waren open-label. De conclusies uit die onderzoeken (gemiddelde verbetering van de IPSS-score met 1,7 punten (95%-BI 0 tot 3,7 punten) van toevoeging aan een alfablokker) zijn daardoor niet bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. Het verschil tussen PDE5I en placebo was 2,8 IPSS-punten (95%-BI 2,1 tot 3,6) en ging gepaard met een groter aantal bijwerkingen (16% bij PDE5I en 6% bij placebo; hoofdpijn, dyspepsie en blozen).

De werkgroep meent dat het geringe voordeel van een PDE5-remmer bij mictieklachten niet opweegt tegen de nadelen.

TerugNoot 53: Effectiviteit anticholinergica bij mictieklachten en incontinentie

Achtergrond: anticholinergica beïnvloeden de tonus van de blaas. Daardoor zou het aantal micties en incontinentie episodes kunnen afnemen. Anticholinergica zijn vooral onderzocht bij incontinentie en klachten van een overactieve blaas, waarbij urge-incontinentie onderdeel uitmaakt van het klachtenpatroon.

Bewijs:

  • Bron: een systematische review (NICE 2010) beschrijft onderzoeken naar de effecten van anticholinergica bij mannen met mictieklachten. Na verschijning van deze review zijn 8 andere publicaties verschenen met aanvullende gegevens (deels over onderzoeken die ook in de NICE-review opgenomen zijn). Voor patiënten met klachten van een overactieve blaas werden de effecten van anticholinergica in een Cochrane-review vergeleken met placebo [Nabi 2006] en in een andere Cochrane-review vergeleken ten opzichte van elkaar [Madhuvrata 2012]. Deze reviews betroffen mannen en vrouwen.In een meta-analyse wordt de kans op obstipatie bij het gebruik van anticholinergica ten opzichte van placebo beschreven [Meek 2011]. In twee andere meta-analyses worden de bijwerkingen en redenen van staken van verschillende anticholinergica met elkaar en met placebo vergeleken [Kessler 2011, Sexton 2011].
  • Kwaliteit (risk of bias): in de Cochrane-review [Madhuvrata 2012] wordt een groot aantal beperkingen van de geïncludeerde onderzoeken beschreven. Dit betreft problemen met randomisatie (in slechts 12 van de 70 trials was de randomisatie met zekerheid goed uitgevoerd), (beperkte beschrijving van) blindering en onvoldoende beschrijving van uitval. In de meerderheid van de onderzoeken namen geen mannen deel, of werd over hun deelname niet afzonderlijk gerapporteerd. De onderzoeken die specifiek bij mannen werden verricht [NICE 2010, Yamaguchi 2011] hadden een beperkte bewijskracht doordat ze erg klein waren.
  • Effect: Anticholinergica geven vaker een subjectieve verbetering van klachten (7 onderzoeken; RR 1,39; 95%-BI 1,28 tot 1,51) en verbeteren de kwaliteit van leven meer dan placebo [Nabi 2006]. Het aantal incontinentie episodes per 24 uur is 0,54 (0,41 tot 0,67) lager bij anticholinergica dan bij placebo. Directe vergelijking toonde dat de effectiviteit van tolterodine en oxybutinine gelijk is, waarbij tolterodine minder vaak een droge mond als bijwerking gaf (10 onderzoeken; RR 0,65; 95%-BI 0,60 tot 0,71) en minder vaak gestaakt werd dan oxybutinine (8 onderzoeken; RR 0,52; 0,40 tot 0,66) [Madhuvrata 2012]. Solifenacine geeft een iets grotere kans op verbetering dan tolterodine (2 onderzoeken, RR 1,25; 1,13 tot 1,39) en kleinere kans op droge mond (RR 0,69; 0,51 tot 0,94) dan tolterodine met directe afgifte [Madhuvrata 2012]. Fesoterodine was effectiever dan tolterodine (2 onderzoeken, kans op verbetering, RR 1,11; 95%-BI 1,06 tot 1,16), maar ging gepaard met meer bijwerkingen (3 onderzoeken, droge mond, RR 1,80; 1,58 tot 2,05) en vaker staken van medicatie (RR 1,45; 1,07 tot 1,98) [Madhuvrata 2012].De effectiviteit van tolterodine of oxybutinine met directe of vertraagde afgifte is vergelijkbaar, maar tabletten met vertraagde afgifte geven minder vaak bijwerkingen.
  • Bijwerkingen: het bijwerkingenprofiel is vergelijkbaar voor de verschillende anticholinergica en betreft vooral gastro-intestinale klachten, zoals een droge mond en buikpijn [Kessler 2011].Het risico op obstipatie is ongeveer twee keer groter bij anticholinergica dan bij placebo en verschilt niet relevant tussen verschillende anticholinergica [Meek 2011].In een recente systematische review werd het percentage afbrekingen van behandeling met anticholinergica, toegepast bij klachten van een OAB samengevat [Sexton 2011]. In de 77 dubbelblind gerandomiseerde onderzoeken stopte 4 tot 31% van de actief behandelden en 5 tot 20% van de placebogebruikers de medicatie. Bijwerking als reden voor het staken betrof 0 tot 21% en 0 tot 12%. In 48 open-labelstudies was dit percentage bij anticholinergica 1 tot 43%.Uit retrospectieve verzekeringsdata bleek dat 43 tot 83% van patiënten binnen 30 dagen de behandeling onderbraken. Zo’n 50% van de patiënten haalde geen herhaalrecept. De auteurs plaatsen daarom vraagtekens tussen de verhouding van het effect en de bijwerkingen van anticholinergica.
  • Conclusie: de bewijskracht voor de werkzaamheid van anticholinergica bij mictieklachten is sterk bij vrouwen, maar matig bij mannen, vanwege het ontbreken van goed uitgevoerde studies van voldoende omvang bij de laatste groep.

Overwegingen: er is weinig onderzoek gedaan naar het gebruik van anticholinergica bij mannen. Veelal werden mannen met een geobjectiveerde uitstroombelemmering of prostaatvergroting van onderzoeken uitgesloten, wegens de angst voor urineretentie. Het absolute risico op urineretentie blijft echter beperkt.

De aandacht voor blaasdisfunctie als oorzaak van mictieklachten bij mannen bestaat betrekkelijk korte tijd. Medicamenteuze interventies daarvoor zijn vooral onderzocht voor middelen waarop nog een patent rust. Oudere middelen, waarvan het patent is verlopen, zullen niet onderzocht worden op hun effectiviteit bij deze groep patiënten.

De werkgroep gaat er van uit dat het effect van de verschillende middelen een generiek effect is. De werkgroep gaat er ook van uit dat urge-incontinentie bij mannen en vrouwen een vergelijkbare oorzaak heeft. Over het effect van anticholinergica bij vrouwen is meer bekend. De gegevens uit onderzoeken naar de effectiviteit van anticholinergica bij vrouwen worden dan ook gebruikt bij de formulering van deze aanbeveling. Er moet rekening worden gehouden met een hoog percentage patiënten dat de behandeling staakt vanwege bijwerkingen of het uitblijven van een relevant effect.

Flavoxaat wordt niet aanbevolen omdat de resultaten van onderzoeken tegenstrijdig zijn [Nabi 2006].

Omdat de klinische relevantie van het beschreven effect van anticholinergica klein is, wordt de toepassing daarvan alleen ter overweging gegeven bij mannen die veel hinder ondervinden van hun klachten. De voorkeur gaat daarbij uit naar een generiek middel.

Aanbeveling: overweeg bij incontinentie een behandeling met een anticholinergicum bij mannen die veel hinder ondervinden van overwegend irritatieve klachten en de uroloog niet kunnen of willen consulteren.

TerugNoot 54: Anticholinergica bij ouderen

Anticholinergica staan op de STOPP-lijst (Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate Prescriptions)/Beers-criteria en zijn als zodanig opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen [MDR Polyfarmacie 2012, Gallagher 2008]. De belangrijkste reden daarvoor is de potentiële cognitieve achteruitgang van oudere patiënten, doordat anticholinergica de bloed-hersenbarrière kunnen passeren en aangrijpen op muscarinereceptoren. Deze receptoren zijn betrokken bij cognitieve processen.

De gerapporteerde frequentie van bijwerkingen in het centrale zenuwstelsel (CZS) bij het gebruik van anticholinergica is echter laag: duizeligheid (1 tot 3%) en verwardheid (< 1%) [Paquette 2011]. Hierbij is echter sprake van een duidelijke onderrapportage van dergelijke bijwerkingen: uit een recente systematische review van 314 trials bleek dat in 77% van de RCT’s CZS-uitkomsten niet werden gemeten of gerapporteerd. In de overige studies was onduidelijk of deze uitkomsten structureel werden geregistreerd (na actieve navraag) of alleen na spontane melding door deelnemers werden geregistreerd [Paquette 2011]. Bovendien werd in slechts 8 effectiviteitsonderzoeken afzonderlijk over patiënten van 65 jaar en ouder gerapporteerd (n = 3624). In enkele van deze studies was cognitieve beperking reden voor exclusie; in overige studies werd hierover niet gerapporteerd. De aanwezigheid van comorbiditeit is onduidelijk. Onderzoek onder patiënten met pre-existente verminderde cognitie is beperkt van omvang en kwaliteit.

De claim dat anticholinergica veilig kunnen worden gebruikt bij oudere patiënten moet daarom volgens de werkgroep met grote terughoudendheid worden geïnterpreteerd, omdat er te weinig gegevens zijn om dit te kunnen bevestigen. Anderzijds is er geen wetenschappelijk bewijs dat de toepassing van anticholinergica bij OAB leidt tot cognitieve achteruitgang, omdat geen bijwerkingenonderzoek is verricht bij oudere patiënten. Consensus binnen de werkgroep is daarom dat er geen absolute contra-indicatie is voor het gebruik van anticholinergica bij ouderen. Voorschrijvers moeten wel zeer alert zijn op bijwerkingen, waaronder verwardheid. Mocht verwardheid optreden, dan dient het anticholinergicum gestaakt te worden.

TerugNoot 55: Behandeling van nycturie

De onderzochte medicamenteuze behandelingen voor nycturie richten zich op het vergroten van de (nachtelijke) blaascapaciteit en het verlagen van de nachtelijke urineproductie.

Doordat de oorzaak van nycturie meestal multifactorieel is, zijn de effecten van medicamenteuze behandeling beperkt. Effecten worden vooral beschreven in de verlaging van de nachtelijke mictiefrequentie.

Anticholinergica: het effect van anticholinergica voor de behandeling van nycturie bij mannen met klachten suggestief voor overactieve blaas is weliswaar statistisch significant, maar niet klinisch relevant (afname nachtelijke frequentie -0,59 [tolterodine en tamsulosine] versus -0,39 [placebo]) [Kaplan 2006].

Mogelijke verklaring hiervoor is dat anticholinergica alleen invloed hebben op nachtelijke micties die veroorzaakt worden door de aanwezigheid van urge (als reden van ontwaken), terwijl dit maar voor een beperkt aantal van de nachtelijke micties geldt.

Bij de keuze van anticholinergica gaat de werkgroep uit van een generiek effect van anticholinergica en houdt daarbij rekening met de kosten van de beschikbare middelen.

Alfablokkers: behandeling van nycturie met alfablokkers (al dan niet gecombineerd met een 5-ARI) heeft eveneens een zeer beperkt effect (ongeveer 0,2 nachtelijke micties minder dan met placebo) [Smith 2011, Weiss 2011].

Desmopressine: dit medicament - een synthetisch analoog van het antidiuretisch hormoon arginine vasopressin (AVP) - is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van nycturie. De toepassing van desmopressine is gericht op het terugdringen van nachtelijke polyurie. In de richtlijn van de EAU en ICS is dit middel opgenomen als behandeling van nycturie bij mannen met een nachtelijke polyurie.

In een recente meta-analyse werden 5 placebogecontroleerde onderzoeken met 619 mannen geïncludeerd [Zong 2011]. Het aantal nachtelijke micties, nachtelijk urinevolume en nachtelijke diurese waren statistisch significant lager in de desmopressinegroep, maar de klinische relevantie daarvan is onduidelijk. In de review werd de nachtelijke mictiefrequentie vergeleken tussen placebo en actieve behandeling op het eindpunt van de studies: desmopressinegebruikers hadden 0,78 nachtelijke micties minder dan placebogebruikers [Zong 2011]. De verandering in mictiefrequentie ten opzichte van starten van behandeling is niet weergegeven. In 3 van de onderzoeken nam het aantal nachtelijke micties gemiddeld met 1,3 af in de desmopressinegroep ten opzichte van 0,4 tot 0,6 in de placebogroep [Lose 2003, Mattiasson 2002, Van Kerrebroeck 2007]. De kans op een verbetering met 50% in die onderzoeken was 33 tot 46% in de actief behandelde groep en 2 tot 11% in de placebogroep. In 1 onderzoek was de kans op een verbetering met 2 micties 61% in desmopressinegroep en 14% in de placebogroep [Wang 2011], waarbij opgemerkt dat de baseline frequentie in beide groepen erg hoog was (5 per nacht).

De geïncludeerde onderzoeken kenden belangrijke problemen. Zo ontbrak in een onderzoek de definitie van nacht en werden randomisatie en blindering niet beschreven [Wang 2011] en werden in 2 onderzoeken alleen deelnemers geïncludeerd die in een (open-label) inloopfase respons toonde en geen bijwerkingen hadden [Lose 2003, Mattiasson 2002] en werd in een onderzoek desmopressine gecombineerd met furosemide [Fu 2011]. De conclusies uit deze review kunnen daardoor niet eenvoudig worden overgenomen.

In een recentere, grotere, placebogecontroleerde onderzoek onder 757 mannen en vrouwen met meer dan twee nachtelijke micties (ongeacht de nachtelijke urineproductie), werd het effect van verschillende doseringen desmopressine beschreven [Weiss 2012]. Na 4 weken was de nachtelijke frequentie in de desmopressinegroep met 1,38 gedaald, ten opzichte van een daling van 0,84 in de placebogroep. De kans dat deelnemers een 33% verbetering van hun nachtelijke mictie hadden was 65% in de desmopressinegroep en 50% in de placebogroep (NNT 6,6). In doseringen lager dan 100 microgram werd geen verschil ten opzichte van placebo waargenomen.

De kans op een hyponatriëmie was 14% bij deelnemers ouder dan 65 jaar (mannen en vrouwen, gedefinieerd als natriumgehalte 125 tot 130 mmol/l) en 1,3% in de placebogroep (Number needed to harm (NNH) 8).

Hoewel het effect bij actieve behandeling groot lijkt, zijn het placebo-effect en de kans op bijwerkingen ook aanzienlijk. Voorts is de veiligheid van dit middel nog niet op grote schaal onderzocht en ontbreekt onderzoek met dit medicament in de eerste lijn. Op basis van voorgenoemde argumenten wijkt de werkgroep af van de adviezen van de ICS en EAU en beveelt de behandeling van nycturie met desmopressine niet aan. De werkgroep vindt de definitie van nachtelijke polyurie bovendien ongeschikt om patiënten met een nachtelijke overproductie te selecteren (zie noot 7).

Lisdiuretica: behandeling van mannen met nachtelijke polyurie (gedefinieerd als urineproductie in de nacht van meer dan 35% van het totale volume) met furosemide werd slechts in 1 gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek van lage kwaliteit onderzocht [Reynard 1998].

Tweederde van de actief behandelde mannen noemde wel dat medicatie hen geholpen had, ten opzichte van 22% in de placebogroep. Dit bleek echter niet uit objectieve data: behandeling had geen effect op de symptoomscore en de nachtelijke frequentie.

TerugNoot 56: Invasieve behandeling

De meest voorkomende operatie-indicatie is hinderlijke bemoeilijkte mictie, ondanks medicamenteuze behandeling [Graversen 1989, AUA 2010, De la Rosette 2002]. Harde operatie-indicaties zijn: recidiverende acute retentie, recidiverende urineweginfecties, nierfunctiestoornis door stuwing.

Al lijken deze indicaties hard, de behandelende uroloog dient er zeker van te zijn dat er sprake is van een aan prostaathyperplasie gerelateerde complicatie.

Soorten invasieve behandeling: in de literatuur worden veel invasieve technieken beschreven; sommige behandelingen worden al jaren toegepast, andere verkeren nog in een experimentele setting. Genoemd worden onder andere:

Holmium YAG laserenucleatie van de prostaat (HoLEP), lasercoagulatietechnieken, laservaporisatietechnieken, transurethrale microwave thermotherapie (TUMT), transurethrale vaporisatie van de prostaat (TUVP), transurethrale naaldablatie (TUNA), transurethrale incisie van de prostaat (TUIP), injecties met botulinetoxine, transurethrale vaporesectie van de prostaat (TUVPR), stent plaatsing, high intensity focused ultrasound (HIFU), transurethrale ethanol ablatie van de prostaat (TEAP), de open prostatectomie en de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) [NICE 2010; EAU 2012a].

Aanbevelingen keuze invasieve behandeling: de NICE-richtlijn adviseert in eerste instantie de TURP, HoLEP of TUVP voor de behandeling van LUTS. Voor mannen met een kleine prostaat (minder dan 30 gram) wordt een TUIP als een goed alternatief beschouwd. Mannen met een grote prostaat (meer dan 80 gram) komen in aanmerking voor een open prostatectomie.

Minimaal invasieve technieken TUMT, TUNA, HIFU, TEAP en lasercoagulatie worden niet aanbevolen vanwege het gebrek aan gegevens op de lange termijn en beperkte effectiviteit [NICE 2010]. In een systematische review en meta-analyse naar minimale invasieve behandelingen (TUNA,TUMT en laser-coagulatie) voor benigne prostaatvergroting (2.434 mannen) hadden deze minder complicaties dan TURP, maar ook minder klachtenreductie of verbetering van kwaliteit van leven. Het risico op een invasieve herbehandeling was 2 tot 7 keer groter dan na een TURP [Lourenco 2008].

De behandelkeuze wordt door de uroloog in overleg met de patiënt gemaakt.

Complicaties behandeling: ten gevolge van invasieve ingrepen beschreven complicaties zijn:

  • op korte termijn: intra-operatieve complicaties, bloedingen/noodzaak bloedtransfusie, irritatieve klachten, urineweginfecties, postoperatieve urineretentie;
  • op lange termijn: noodzaak invasieve herbehandeling, blaashalscontracturen en urethrastricturen, erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen.

Volgens de literatuur zijn de risico’s na een TURP: stressincontinentie 2,2 %, erectiele disfunctie 10 tot 14%, retrograde ejaculatie 57 tot 60% urethrastrictuur 3,8%, blaashalsvernauwing 4,7% [EAU 2012a]. In een prospectief onderzoek in Oostenrijk bij 20.671 mannen die een TURP hadden ondergaan, werd een heroperatie (TURP, urethrotomie of blaashalsincisie) verricht bij 5,8, 12,3, en 14,7% na respectievelijk 1, 5, en 8 jaar follow-up [Madersbacher 2005].

HoLEP geeft een lager risico op bloedtransfusies, TUVP geeft vaker een urineretentie. TUIP geeft minder risico op bloedtransfusies en retrograde ejaculatie, en een groter risico op een heroperatie [NICE 2010]. Na een open prostatectomie heeft 0,5 tot 8% van de mannen stressincontinentie, en 3 tot 6% een urethrastrictuur of blaashalsvernauwing 3 tot 6% [EAU 2012a, AUA 2010].

TerugNoot 57: Invasieve behandeling bij incontinentie

In de literatuur worden diverse niet invasieve en invasieve methoden beschreven voor mannen met ernstige urge- en incontinentieklachten indien conservatieve behandeling of medicatie niet succesvol is: percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS), neuromodulatie, infra-vesicale injecties met botuline toxine, blaasaugmentatie, urine-afleiding. Voor de effectiviteit van PTNS bij mannen is onvoldoende bewijs. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van sacrale zenuwstimulatie. Infravesicale injecties met botuline toxine geven een grotere kans op continentie met als belangrijkste complicatie een toename van het post mictie residu dat intermitterend katheteriseren noodzakelijk kan maken. Gezien de kans op (ernstige) complicaties bij de blaasaugmentatie en een urostoma als resultaat van de urine-afleiding lijkt er slechts bij hoge uitzondering een indicatie voor blaasoperaties. Er is beperkt bewijs voor het effect van een sling of kunstsluitspier bij mannen met (post-prostatectomie) stressincontinentie [NICE 2010; EAU 2012b].

TerugNoot 58: Controles

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de controlefrequentie. De werkgroep is tot consensus gekomen dat er, uitgaande van het gunstige natuurlijk beloop van mictieklachten, geen reden is om standaard vervolgafspraken te maken bij mannen met milde klachten die niet actief behandeld worden. Het is vanzelfsprekend dat patiënten bij toename van klachten zich weer kunnen melden. Dit beleid is in overeenstemming met de NICE-richtlijn en de NVU-richtlijn.

De controle vanwege ingestelde medicamenteuze behandeling vindt (eventueel telefonisch) plaats na zes weken ter beoordeling van het effect en na drie tot zes maanden om met de patiënt te bespreken of de medicatie kan worden gestopt om te beoordelen of de klachten daardoor weer toenemen.

TerugNoot 59: Spontane retentie versus secundaire retentie

In ongeveer 70% van de gevallen is er sprake van een spontane acute urineretentie. Hierbij is geen directe oorzaak aanwijsbaar. Meestal wordt het in verband gebracht met afsluiting van de urethra door prostaatvergroting. In ongeveer 30% van de gevallen is er sprake van secundaire acute urineretentie.

Mogelijke oorzaken daarvan zijn urineweginfecties, recente algehele of locoregionale anesthesie, medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking en blaasoverrekking (veroorzaakt door overmatig alcoholgebruik of ten gevolge van urodynamisch onderzoek) [Fitzpatrick 2012].

De mortaliteit bij mannen met acute retentie is beduidend hoger dan bij mannen zonder retentie en hangt af van leeftijd, aanwezige comorbiditeit en de soort retentie (spontaan of secundaire) [Armitage 2007]. Bij secundaire retentie is de mortaliteit groter dan bij spontane retentie (gestandaardiseerde sterfte risico (SMR) 24 en 10). Aanwezige comorbiditeit speelt daarbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Het is niet onderzocht of interventies gericht op die comorbiditeit de mortaliteit na urineretentie verlagen.

TerugNoot 60: Legen van blaas bij retentie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gradueel legen van de blaas bij katheterisatie beter is dan het in een keer laten aflopen van de urine. In een recente RCT (gepresenteerd tijdens een wetenschappelijke bijeenkomst van de EAU) werden bij 294 mannen met een acute retentie geen verschillen gevonden in bloeddrukdaling na katheterisatie, of complicaties zoals hematurie [Boettcher 2013].

TerugNoot 61: Alfablokkers bij retentie

Behandeling met een alfablokker vergroot de kans dat de katheter succesvol wordt verwijderd. Succesvol houdt in dat er geen herplaatsing van de katheter nodig is binnen 24 uur na het verwijderen. Een Cochrane-review over dit onderwerp omvatte een beperkt aantal placebogecontroleerde onderzoeken (4 RCT’s met alfuzosine, 1 RCT met tamsulosine) met in totaal 696 mannen die startten met medicatie na het plaatsen van een katheter wegens acute retentie [Zeif 2009]. De kans op succes van ‘proberen zonder katheter’ is circa 30% groter met een alfablokker dan met een placebo (RR 1,36; 95%-BI 1,18 tot 1,64). Een recenter onderzoek leverde soortgelijke resultaten op [Tiong 2009].

Er is geen onderzoek beschikbaar naar de noodzakelijke behandelduur met alfablokkers na het verwijderen van de katheter. De werkgroep is tot consensus gekomen dat na twee weken het gebruik moet worden geëvalueerd met de patiënt.

TerugNoot 62: Duur katheterbehandeling

Er zijn geen gecontroleerde onderzoeken verricht naar de noodzakelijke duur van katheterbehandeling. In een beschrijvend onderzoek onder 6074 mannen bleek dat de kans op succesvolle poging zonder katheter groter was bij het gebruik van een alfablokker en kleiner bij mannen ouder dan 70 jaar, met een prostaatvolume groter dan 50 ml en een retentievolume groter dan 1000 ml [Fitzpatrick 2012]. Het langer dan 3 dagen in situ blijven van de katheter verkleinde de kans op succesvolle poging zonder katheter niet, maar gaf wel meer morbiditeit. Door het observationele karakter van dit onderzoek is over de causaliteit geen betrouwbare uitspraak mogelijk.

Al met al is er onvoldoende bewijs in de literatuur om een goed onderbouwd advies te geven over de duur van de katheterbehandeling bij mannen met bemoeilijkte mictie en acute urineretentie. De werkgroep handhaaft het eerdere advies om de katheter 48 tot 72 uur in situ te laten. Dit advies komt overeen met de NICE-richtlijn op dit punt [NICE 2010].

TerugNoot 63: PSA en afgeleide waarden

Er is veel onderzoek gedaan naar de waarde van het gebruik van andere waarden dan het totale PSA, zoals de verhouding tussen het vrije en totale PSA (f/t PSA), PSA-velocity en de PSA-verdubbelingstijd, bij de diagnostiek van prostaatcarcinoom. Hoewel het f/t PSA wel kan differentiëren tussen BPH en prostaatcarcinoom als oorzaak van een verhoogde PSA-waarde [Catalona 1998], zijn er veel beperkingen bij de toepassing (waaronder de transportcondities van de bloedstalen en een verdunningseffect door benigne prostaathyperplasie bij grote prostaten) [Stephan 1997]. Het gebruik van PSA-velocity en PSA-verdubbelingstijd en leeftijdsspecifieke afkapwaarden voor het PSA hebben geen aangetoonde meerwaarde bij diagnostiek [Vickers 2009] en maken geen onderdeel uit van internationale richtlijnen [EAU 2010]. Bepalingen zoals het PCA3 en andere tumormarkers zijn onvoldoende onderzocht om betrouwbaar te worden ingezet in de diagnostiek van prostaatcarcinoom in de eerste lijn.

TerugNoot 64: Vroegdiagnostiek/screening

Vroegdiagnostiek en screening zijn synoniemen voor het doen van medisch onderzoek bij mensen die geen gezondheidsklachten hebben, gericht op het vinden van ziekte, een erfelijke aandoening, of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten [Gezondheidsraad 2008].

Screening die actief wordt aangeboden, valt onder de wet op het bevolkingsonderzoek (1992) en is vergunningsplichtig. Voor prostaatkankerscreening op deze schaal is geen toestemming gegeven.

Het doen van onderzoek op verzoek van een patiënt valt niet onder deze wet. Hiervoor wordt door urologen de term vroegdiagnostiek gebruikt, om verwarring met algemene screening te voorkomen. Strikt genomen is dit onderscheid niet te maken, behoudens de afweging ten opzichte van de wet op het bevolkingsonderzoek. De werkgroep neemt de term vroegdiagnostiek over, om het onderscheid van populatiescreening te verduidelijken, maar benadrukt dat de afwegingen die daarbij gemaakt moeten worden gebaseerd zijn op de gegevens uit de screeningsstudies.

TerugNoot 65: Incidentie en prevalentie

De incidentie van prostaatcarcinoom neemt toe met de leeftijd, van 50/100.000 per jaar bij mannen tussen 50 en 55 jaar, tot 755/100.000 tussen 75 en 80 jaar. Na het tachtigste jaar daalt de incidentie [IKN 2011].

Op 1 januari 2010 hadden ruim 40.000 mannen prostaatcarcinoom; 91% daarvan was ouder dan 60 jaar en 33% ouder dan 75 jaar [IKN 2011]. In 2010 overleden 2593 mannen aan prostaatcarcinoom. Deze sterfte omvatte in 2010 11,2% van de kankersterfte en 3,9% van de totale sterfte bij mannen [CBS 2011].

TerugNoot 66: Familiair voorkomen

Uit een meta-analyse van 28 onderzoeken (5 prospectief, 20 retrospectief en 3 registry linkage studies) met 200.000 deelnemers blijkt een verhoogd risico op prostaatcarcinoom bij een positieve familieanamnese - vooral wanneer het een eerstegraadsfamilielid betreft - bij een op jonge leeftijd gestelde diagnose in de familie en bij een relatief groot aantal aangedane familieleden [Zeegers 2003]. Zo blijkt er een 2 maal zo groot risico voor zonen (RR 2,17; 95%-BI 1,90 tot 2,49) en een 3 maal zo groot risico voor broers (3,37; 2,97 tot 3,83) van prostaatcarcinoompatiënten. Het risico blijkt groter wanneer het een prostaatcarcinoom op jonge leeftijd (< 65 jaar) betreft (3,34; 2,64 tot 4,23) in vergelijking met oudere leeftijd (2,35; 2,05 tot 2,70).

Het risico neemt toe met het aantal familieleden met prostaatcarcinoom; bij 2 of meer eerstegraadsfamilieleden is het risico 5 maal verhoogd (5,08; 3,31 tot 7,79). Andere meta-analyses geven vergelijkbare resultaten, met een 3,5 maal verhoogd risico bij 2 aangedane eerstegraadsfamilieleden (3,5; 2,6 tot 4,8) [Johns 2003] en een groter risico voor broers dan voor zonen van prostaatcarcinoompatiënten [Johns 2003, Bruner 2003].

TerugNoot 67: Hereditair prostaatcarcinoom

Van een hereditair prostaatcarcinoom (HPC) is sprake als voldaan wordt aan een van beide volgende voorwaarden:

  • prostaatcarcinoom vastgesteld bij 3 naaste familieleden;
  • prostaatcarcinoom vastgesteld bij 2 eerstegraads- (vader of zonen) of tweedegraadsverwanten (broers), met een diagnoseleeftijd van 55 jaar of jonger.

Naar schatting betreft 5 tot 10% van alle gevallen van prostaatcarcinoom HPC. In Nederland zijn ongeveer 200 families met HPC bekend. HPC is genetisch heterogeen: autosomaal dominant (penetrantie circa 90%), mogelijk ook autosomaal recessief of X-chromosomaal gebonden. Waarschijnlijk is bij een aantal families het clusteren van prostaatcarcinoom toe te schrijven aan een multifactoriële herkomst. Die clustering kan puur toevallig zijn of het resultaat van overdiagnostiek. DNA-diagnostiek naar HPC is nog niet mogelijk.

Bij patiënten met HPC wordt gemiddeld enkele jaren eerder de diagnose prostaatcarcinoom gesteld in vergelijking met patiënten met een niet-erfelijke vorm van prostaatcarcinoom. Ook bij patiënten met HPC is het PSA-gehalte bruikbaar bij vroegdetectie en follow-up. HPC geeft geen verhoogd risico op andere maligniteiten dan het prostaatcarcinoom.

In Nederland stelt de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET) zich ten doel het periodieke onderzoek van familieleden die een verhoogd risico op kanker hebben door een erfelijke belasting landelijk te bevorderen en te coördineren. Families waarin een erfelijk tumorsyndroom, zoals HPC, wordt vermoed dienen door de huisarts (of specialist) verwezen te worden naar een Polikliniek Erfelijke Tumoren. Na bevestiging van de diagnose worden de families door de klinisch geneticus voor registratie aangeboden bij de StOET.

De StOET adviseert bij HPC periodiek onderzoek. Het is aan te bevelen om een HPC-familie eerst te beoordelen op de wijze waarop de patiënten in de familie zijn gediagnosticeerd. Wanneer er sprake is van een clustering van patiënten met relatief goedaardige tumoren (lage Gleasonscore-gradering; gelokaliseerd stadium; lage PSA-waarde) die werden gediagnosticeerd op basis van PSA-testen zonder directe aanleiding dan wordt een terughoudend beleid aanbevolen (ter voorkoming van overdiagnostiek).

Periodiek onderzoek:

  • is alleen geïndiceerd bij eerstegraadsverwanten (dus zonen) van patiënten;
  • wordt geadviseerd vanaf 50 jaar of 5 jaar voor diagnoseleeftijd jongste patiënt (indien leeftijd diagnose < 50 jaar) in de familie, tot 75-jarige leeftijd;
  • wordt uitgevoerd door 2-jaarlijkse bepaling van PSA; bij verhoogde PSA-waarde (> 3 ng/ml) wordt verwijzing naar een uroloog geadviseerd voor echogeleide biopsieën.

Het nut van vroegdiagnostiek in deze groep is echter niet aangetoond (zie ook noot 12) [Kiemeney

2008].

TerugNoot 68: Minder agressief dan andere familiaire tumoren

In een Frans cohort van 691 mannen met prostaatcarcinoom werd met een gestructureerde familieanalyse (vragenlijsten en achterhalen pathologisch stadium van prostaatcarcinoom bij gediagnosticeerde familieleden) de invloed van erfelijke factoren onderzocht. Aan de hand daarvan werden mannen ingedeeld in 3 groepen: erfelijk prostaatcarcinoom, niet-erfelijk familiair prostaatcarcinoom en niet-familiair voorkomend prostaatcarcinoom conform de eerder genoemde criteria [Valeri 2000].

De leeftijd van diagnosestelling, PSA-waarde, het tumorstadium en de tumorgradering werden vergeleken tussen deze groepen. Erfelijk prostaatcarcinoom bleek op jongere leeftijd te worden vastgesteld, maar niet te verschillen wat betreft het stadium en gradering van de tumoren. Een recenter, maar veel kleiner, onderzoek in Korea toonde hetzelfde beeld [Lee 2011].

TerugNoot 69: Complicaties van behandeling

Beschrijving van de bijwerkingen van behandeling zijn in deze noot beperkt tot die van de behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom, omdat dit meestal het stadium is waarin prostaatcarcinoom gevonden wordt na een PSA-bepaling.

Prostatectomie en bestraling kunnen de volgende bijwerkingen en complicaties geven [Chou 2011]:

Prostatectomie: in één gerandomiseerd interventieonderzoek werd prostatectomie vergeleken met actief volgen in 376 nog levende mannen met gelokaliseerd prostaatcarcinoom met een follow-up van 6 tot 8 jaar [Johansson 2009]. Na prostatectomie kwamen urine-incontinentie en erectiestoornissen in respectievelijk 56% en 83% voor, vergeleken met respectievelijk 25% en 55% bij actief volgen. Cohortonderzoeken lieten hetzelfde beeld zien. Observationele onderzoeken lieten zien dat de perioperatieve sterfte gemiddeld 0,5% bedroeg, oplopend tot maximaal 1% bij mannen met hoger risico (toegenomen leeftijd en comorbiditeit), terwijl cardiovasculaire complicaties in ongeveer 3% voorkwamen en vasculaire complicaties, waaronder longembolie en diepe veneuze trombose, in 2%. Ernstige chirurgische beschadiging van rectum of ureter kwam voor in 0,3 tot 0,6%. Er waren geen verschillen tussen prostatectomie en actief volgen wat betreft darmstoornissen of angst, depressie of bezorgdheid na 4 jaar. Prostatectomie hing niet samen met slechtere uitkomsten op de fysieke en mentale samenvattende schalen van de SF-36 (gezondheidsstatus) en ook niet met de meeste domeinen van de SF-36 [Chou 2011].

Bestraling: in 1 klein gerandomiseerd interventieonderzoek (n = 108) werd een verhoogd risico gevonden op urine-incontinentie voor bestraling vergeleken met actief volgen [Fransson 2001]. Cohortonderzoeken lieten geen verband zien tussen bestraling en urine-incontinentie. Wel bleek uit cohortonderzoeken dat het risico op erectiele disfunctie 7 tot 22% hoger was na bestraling dan na actief volgen, waar dit risico 50% was. Uit cohortonderzoeken bleek verder dat de darmfunctie tijdelijk verstoord was na bestraling. Bestraling hing niet samen met slechtere uitkomsten op de fysieke en mentale samenvattende schalen van de SF-36 (gezondheidsstatus), en ook niet met de meeste domeinen van de SF-36 [Chou 2011].

TerugNoot 70: Behandeling en prognose prostaatcarcinoom

Gelokaliseerd prostaatcarcinoom: keuze voor actieve behandeling dan wel actief vervolgen (active surveillance) wordt gebaseerd op tumorstadium en -gradering, alsmede comorbiditeit. Behandelkeuzes zijn radicale prostatectomie, uitwendige bestraling of, bij een relatief kleine prostaat (< 50 cc) brachytherapie.

In een systematisch literatuuroverzicht naar het effect van diverse behandelingen bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom (18 RCT’s, 473 observationele onderzoeken) werd geconcludeerd dat er te weinig bewijs was om een voorkeursbehandeling te adviseren [Wilt 2008].

Lokaal uitgebreid prostaatcarcinoom: ook bij uitgebreidere ziekte wordt de behandelkeuze bepaald op basis van een aantal criteria (tumorstadium en -gradering, comorbiditeit, voorkeur patiënt). Radicale prostatectomie wordt vooral als een optie beschouwd bij jonge mannen met een lage PSA-waarde en lage Gleasonscore. Bij patiënten met een korte levensverwachting en een lage Gleasonscore kan een afwachtend beleid gevoerd worden met de start van een hormonale behandeling bij klachten of metastasen. Bij een hoge Gleasonscore wordt uitwendige radiotherapie geadviseerd met 2 jaar adjuvante hormonale behandeling.

Bij patiënten met een prostaatcarcinoom met Gleasonscore 8 tot 10 wordt een gunstig effect gezien van de combinatie van adjuvante hormonale behandeling met LHRH en externe radiotherapie.

Behandeling gemetastaseerd prostaatcarcinoom: bij metastasering is curatie onmogelijk. De behandelingsmogelijkheden zijn: een bilaterale orchidectomie, LHRH-analogen of -antagonisten, anti-androgenen of een (niet meer in Nederland beschikbaar) parenteraal oestrogeen. Na een paar jaar kan het prostaatcarcinoom ongevoelig worden voor hormonale behandeling (castratie resistent prostaatcarcinoom [CRPC]). Palliatieve behandeling is dan nog mogelijk [Richtlijn prostaatcarcinoom VIKC 2007].

TerugNoot 71: Vroege detectie geeft geen verlaging sterfte

Twee meta-analyses hebben gerandomiseerde interventieonderzoeken naar screening op prostaatcarcinoom samengevat [Djulbegovic 2010, Ilic 2011]. Beide meta-analyses includeerden bijna 400.000 patiënten, waaronder die uit de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [Schröder 2009] en de Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) [Andriole 2009].

Dit zijn 2 grote gerandomiseerde interventiestudies naar screening op prostaatcarcinoom, uitgevoerd in respectievelijk Europa en de Verenigde Staten.

Beide meta-analyses komen tot vergelijkbare conclusies: screening op prostaatcarcinoom leidt niet tot een daling van de totale sterfte (Djulbegovic: RR 0,99 [95%-BI 0,97 tot 1,01]; Ilic: 1,00 [0,98 tot 1,02]) of een daling van de prostaatcarcinoomspecifieke sterfte (Djulbegovic: 0,88 [0,71 tot 1,09]; Ilic: 0,95 [0,85 tot 1,07]). Wel werden er meer gevallen van prostaatcarcinoom opgespoord (Djulbegovic: 1,46 [1,21 tot 1,77]; Ilic: 1,35 [1,06 tot 1,72]), en dan vooral meer carcinomen in een minder ver gevorderd stadium. Dit laatste zou kunnen wijzen op overdiagnostiek van prostaatcarcinoom. Vanwege de methodologische zwaktes van 2 geïncludeerde studies werd in de Cochrane-review een sensitiviteitsanalyse gedaan waarin onderscheid is gemaakt tussen de methodologisch zwakkere en sterkere studies. Dit leidde niet tot een verandering van de resultaten [Ilic 2011].

Het ERSPC-onderzoek kreeg internationaal de meeste aandacht. Dit onderzoek werd in 7 Europese landen uitgevoerd. Recent verschenen de resultaten van een follow-up van 11 jaar [Schröder 2012b]. In dit gerandomiseerde onderzoek was er een afname van 21% in sterfte aan prostaatcarcinoom in de gescreende groep ten opzichte van de niet-gescreende groep (rate ratio 0,79; 95%-BI 0,68 tot 0,91). De totale sterfte werd echter niet beïnvloed door screening. Om één sterfgeval aan prostaatcarcinoom te voorkomen, zouden 1055 mannen moeten worden gescreend en zouden vervolgens 33 mannen met prostaatcarcinoom moeten worden behandeld [Schröder 2012a]. In dit onderzoek blijkt er dus wel enig effect van screening, maar hiervoor moeten erg veel mannen onnodig onderzocht en behandeld worden. Deze getallen kunnen gebruikt worden om aan patiënten uit te leggen hoe beperkt het effect van screening is, uitgaande van deze positieve uitslag. De werkgroep benadrukt echter dat het niveau van bewijs van de meta-analyses doorslaggevend is om vroegdiagnostiek te ontraden.

In een recente publicatie werd de impact van screening op het voorkomen van gemetastaseerde prostaatkanker beschreven [Schröder 2012a]. Screening verlaagde de cumulatieve incidentie van gemetastaseerde ziekte met 30%. De absolute risicoreductie was 3,1 per 1000 mannen (95%-BI 1,8 tot 4,4) na 12 jaar follow-up. Deze reductie ging gepaard met een aanzienlijk percentage overdiagnostiek en overbehandeling.

Recent zijn ook de analyses naar de effecten van prostaatcarcinoomscreening op kwaliteit van leven gepubliceerd [Heijnsdijk 2012]. Hierin werden de uitkomsten van de ERSPC na 11 jaar gebruikt om in een computermodel voor- en nadelen van verschillende screeningsmodaliteiten te voorspellen. De auteurs concludeerden dat de voordelen van PSA-screening werden verminderd door een verlies aan kwaliteit van leven (berekend in Quality Adjusted Life Years) ten gevolge van langetermijneffecten na prostaatkankerdiagnose.

Eerder bleek uit een Zweeds gerandomiseerd onderzoek met 692 mannen met een follow-up van gemiddeld 6,2 jaar, dat operatie van tot de prostaat beperkte tumoren (tot en met stadium T2) geen invloed heeft op sterfte, noch op de kwaliteit van leven [Steineck 2002]. Het tumorstadium van prostaatcarcinoom gevonden met screening is vergelijkbaar of gunstiger dan de in dit onderzoek geïncludeerde tumoren. De omvang van het effect van behandeling van tumoren gevonden in het screeningsonderzoek zal mogelijk vergelijkbaar of kleiner zijn.

TerugNoot 72: Kwaliteit van leven na fout-positieve PSA

In een Amerikaans onderzoek werden mannen met een negatieve biopsie na een afwijkende screeningstest (fout-positieven) vergeleken met mannen met een negatieve PSA-bepaling (waarde < 2,5 ng/ml) [Fowler, Jr. 2006]. Een jaar na deze test dacht 45% van de fout-positieven dat hun kans op prostaatkanker hoger was dan gemiddeld, vergeleken met 13% van de controles; 27% was verontrust door deze kans (ten opzichte van 6% van de controles). Fout-positieven bezochten vaker een uroloog (24% versus 3%), lieten frequenter een herhalings-PSA-bepaling uitvoeren (34% 2 of meer keer, versus 1%) en hadden vaker een prostaatbiopsie (15% versus 1%) in het jaar na de test. In een ander onderzoek werden fout-positieven vergeleken met mannen met een negatieve PSA-bepaling (waarde < 4 ng/ml) 2 maanden na de uitslag [Katz 2007]. Ook in dat onderzoek schatten fout-positieven hun kans op prostaatkanker hoger dan controles en waren zij vaker ongerust over prostaatkanker.

TerugNoot 73: PSA-test niet aanbevelen

Het standpunt om vroegdiagnostiek af te raden, is in overeenstemming met het recent gepubliceerde advies van de U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Bij de totstandkoming van dat advies werden voor- en nadelen van screening gewogen, zonder kostenaspecten in ogenschouw te nemen [USPSTF 2012].

De USPSTF concludeerde dat ervoor kiezen om geen PSA-test te ondergaan ertoe leidt dat de patiënt net zo lang leeft, met weinig tot geen verschil in prostaatkankerspecifieke sterfte, terwijl de nadelen van PSA-testen en de daaropvolgende diagnostische procedures en behandelingen vermeden worden.

TerugNoot 74: Effectiviteit van vroege detectie prostaatcarcinoom bij hereditair prostaatcarcinoom (HPC)

Het nut van prostaatkankerscreening bij HPC-families is niet aangetoond. Een klein, niet-gerandomiseerd screeningsonderzoek onder 132 mannen met HPC leidde tot een vergelijkbaar verwijzingspercentage en detectiepercentage van prostaatcarcinoom als in de ERSPC [Kiemeney 2008]. De auteurs concludeerden dat leden van HPC-families niet agressiever gescreend dienen te worden dan de algemene populatie. De StOET hanteert nog wel een actief screeningsadvies (zie noot 5), hoewel het nut daarvan niet is aangetoond.

TerugNoot 75: Prevalentie van prostaatcarcinoom bij mannen met en zonder mictieklachten

In het Krimpenonderzoek werd de prevalentie van prostaatcarcinoom onderzocht bij 1688 mannen van 50 tot 78 jaar. Prostaatbiopten werden genomen volgens een vooraf vastgesteld protocol, onafhankelijk van de aanwezigheid en ernst van mictieklachten.

De prevalentie van prostaatcarcinoom in de totale groep mannen was 3,6%, waarbij er geen verschil was tussen mannen zonder of met geringe mictieklachten (prevalentie 3,3%) en mannen met matige tot ernstige mictieklachten (prevalentie 3,7%). De auteurs concludeerden dat het verrichten van een PSA-bepaling op basis van de aanwezigheid van mictieklachten derhalve gelijk staat aan screenen in een ongeselecteerde populatie [Blanker 2003]. Ook het prospectieve ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) onderzoek, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk, laat zien dat mannen met mictieklachten geen groter risico op prostaatcarcinoom hebben: bij mannen met een PSA-waarde = 3 ng/ml was het risico op de diagnose prostaatcarcinoom juist kleiner indien er mictieklachten waren dan wanneer deze klachten afwezig waren [Collin 2008]. In een Noors cohortonderzoek hingen mictieklachten wel samen met gelokaliseerd prostaatcarcinoom, maar niet met vergevorderd of fataal prostaatcarcinoom. De auteurs concludeerden hieruit dat mictieklachten niet worden veroorzaakt door prostaatcarcinoom en dat screening op vroeg prostaatcarcinoom op basis van mictieklachten dan ook niet gerechtvaardigd is [Martin 2008].

TerugNoot 76: Complicaties van diagnostiek

In de PLCO-trial kwamen complicaties van het biopteren (infectie, bloeding, vorming van een stolsel en mictieklachten) voor bij 0,68% van de biopsieprocedures [Andriole 2009]. De Rotterdamse arm van de ERSPC-trial onderzocht het voorkomen van complicaties bij 5802 biopsieprocedures. Koorts kwam voor bij 200 mannen (3,5%), urineretentie bij 20 mannen (0,4%) en 27 mannen (0,5%) werden opgenomen in het ziekenhuis, merendeels wegens prostatitis en/of urosepsis. Daarnaast kwamen hematurie met een duur langer dan 3 dagen en hematospermie vaak voor, respectievelijk in 22,6% en 50,4% van de procedures [Raaijmakers 2002]. Recentere analyse toonde dat koorts en ziekenhuisopname als complicatie van prostaatbiopsie door respectievelijk 4,2% en 0,8% van de patiënten werden gerapporteerd [Loeb 2012]. Amerikaanse data tonen dat de kans op ziekenhuisopname, gecorrigeerd voor leeftijd, ras, jaar en comorbiditeit, 2,7 keer groter was na prostaatbiopsie, dan bij mannen zonder biopsie [Loeb 2011].

TerugNoot 77: Schriftelijke informatie

In een onderzoek onder 1960 mannen tussen 40 en 75 jaar in 11 huisartsenpraktijken in Engeland en Wales bleek dat de kennis over PSA sterk toenam na het krijgen van evidence-based informatie daarover [Watson 2006]. De kennisscore (range 0 tot 12) bij mannen die informatie ontvingen verschilde statistisch significant van die bij mannen die geen informatie ontvingen (mediaan 9 versus 3). De houding ten aanzien van het gebruik van de PSA-meting (gemeten in een balansscore tussen voor- en nadelen) was negatief (nadelen wegen zwaarder dan voordelen) bij mannen die informatie ontvingen en positief bij de controlegroep. De intentie om in het jaar na het onderzoek de PSA-meting te ondergaan verschilde echter niet relevant tussen de groepen (25,6% in interventiegroep en 29,1% in controlegroep).

Inzet van internet om te helpen bij de besluitvorming verlaagde wel de kans dat mannen een PSA-bepaling lieten verrichten [Evans 2010]. Deze toepassing werd - in een Brits gerandomiseerd onderzoek onder 514 mannen in de huisartsenpraktijk - vergeleken met schriftelijke informatie of geen informatie (maar wel een vragenlijst) over het onderwerp. De kennis over het onderwerp nam toe in beide informatiegroepen.

TerugNoot 78: Gezamenlijke besluitvorming

Er kunnen situaties zijn dat de huisarts besluit het verzoek van de patiënt in te willigen (bijvoorbeeld wegens een verhoogd risico op prostaatcarcinoom). Voorwaarde is dat de patiënt goed geïnformeerd is over alle voor- en nadelen. Dit advies komt overeen met verschillende richtlijnen over het gebruik van de PSA-bepaling als screeningsinstrument, waarbinnen de patiënt kan aangeven toch diagnostiek te willen met behulp van een PSA-meting, ook al zijn de beschreven beperkingen aanwezig. [EAU, American Cancer Society, American College of Preventive Medicine].

TerugNoot 79: Rectaal toucher als voorspeller van prostaatcarcinoom

Uit een meta-analyse (14 onderzoeken, 21.839 mannen) bleek dat van de patiënten bij wie op basis van rectaal toucher een prostaatcarcinoom vermoed werd, 28% bij nader onderzoek een prostaatcarcinoom had. Wanneer alleen onderzoeken van goede kwaliteit (5 onderzoeken, 4545 mannen) werden geanalyseerd was deze zogenoemde positief voorspellende waarde 47% [Hoogendam 1999]. Een afwijkend rectaal toucher is een absolute indicatie voor prostaatbiopsie volgens de richtlijn van de EAU [EAU 2010].

TerugNoot 80: Waarde van PSA bij afwijkend rectaal toucher

In een Amerikaans onderzoek werden 6630 Amerikaanse vrijwilligers, ouder dan 50 jaar, onderzocht door middel van rectaal toucher in combinatie met een PSA-meting. Bij 4920 mannen (74%) waren beide testuitslagen normaal. Van de overgebleven 1710 stemden 1167 toe in het verrichten van een biopsie. Hieruit kwam bij 264 de diagnose prostaatcarcinoom. In 98 van deze carcinomen (37%) waren zowel het rectaal toucher afwijkend als het PSA verhoogd (> 4 ng/ml), in 48 gevallen (18%) was het rectaal toucher verdacht en het PSA-gehalte niet verhoogd en in 118 gevallen (45%) was het rectaal toucher niet afwijkend en de PSA-waarde wel verhoogd [Catalona 1994].

Alle mannen met een afwijkend (verdacht) rectaal toucher dienen daarom verwezen te worden. Het bepalen van een PSA-waarde heeft geen invloed op de beleidskeuze om te verwijzen.

TerugNoot 81: Invloed 5-alfareductaseremmers op PSA-gehalte

De 5-alfareductaseremmers dutasteride en finasteride verlagen lokaal in de prostaat de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron. Deze middelen verlagen het PSA-gehalte bij patiënten met en zonder prostaatkanker. De PSA zakt gemiddeld met ongeveer 50% na een jaar gebruik van 5-alfareductaseremmers. Dit gegeven heeft geleid tot het ontwikkelen van de ‘verdubbelingregel’ om diagnostisch beleid op te baseren. Gedurende het eerste jaar van behandeling zal de daling minder zijn; gebruik van de verdubbelingregel kan dan een overschatting van de reële PSA geven. Enkele jaren gebruik kan een daling veroorzaken die groter is dan 50%. In dit geval zou de verdubbelingregel een onderschatting van de reële PSA geven. De individuele respons op deze middelen kan sterk variëren [Marks 2006]. Daarom wordt bij het gebruik van dutasteride en tamsulosine/dutasteride door de fabrikant geadviseerd voor aanvang en 6 maanden na start van de behandeling een nieuwe uitgangsPSA-waarde te bepalen. Daarna wordt geadviseerd om regelmatig de PSA-waarde te bepalen en elke stijging te interpreteren als een verhoogd risico op prostaatkanker. Dit impliceert dat mannen die deze middelen krijgen, tevens worden blootgesteld aan regelmatige screening. In de uitgangspunten van deze richtlijn is aangegeven dat daarvoor geen goede gronden zijn. Aangezien de werkgroep geen meerwaarde ziet voor deze middelen (zie hoofdtekst van deze standaard en relevante noten), neemt de werkgroep dit advies niet over en handhaaft zij de 50%-regel.

TerugNoot 82: Impact rectaal toucher op PSA-waarde

De impact van het rectaal toucher op de hoogte van de PSA-waarde werd onder andere onderzocht in onderzoek met 202 mannen van 50 tot 85 jaar die een interne polikliniek bezochten [Andruss 1995]. PSA-bepaling werd direct voor en 30 minuten na het rectaal toucher uitgevoerd.

Bepaling na rectaal toucher leverde wel een statistisch significante stijging van het PSA op (0,26 ng/ml), maar geen klinisch relevante stijging. Slechts bij 2,9% (0,6 tot 5,3%) was er een stijging van kleiner dan 4 ng/ml (normaal) naar groter dan 4 ng/ml (abnormaal). Vergelijkbare gegevens werden verkregen in een RCT met 143 patiënten (met BPH, prostaatcarcinoom of chronische prostatitis) waarin herhaalde PSA-bepalingen met en zonder tussentijds rectaal toucher werden vergeleken [Chybowski 1992] en een observationele studie onder 2.754 gezonde Amerikaanse mannen ouder dan 40 jaar die zich melden voor prostaatkanker screening [Crawford 1992].

TerugNoot 83: Vervolgbeleid

De CBO-richtlijn Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling geeft geen afkapwaarden voor de PSA-waarde waarboven analyse noodzakelijk wordt geacht [CBO 2007]. Er wordt alleen gesproken over ‘normale waarden’ en ‘afwijkende waarden’ zonder nadere precisering.

De richtlijn van de Europese Urologen Associatie [EAU 2011] noemt wel PSA-waarden. Daarbij wordt benadrukt dat er geen langetermijngegevens beschikbaar zijn waaruit een optimale afkapwaarde voor het PSA-gehalte kan worden gegeven, waarmee niet-palpabel, maar wel klinisch relevant prostaatcarcinoom kan worden aangetoond. De kans op prostaatcarcinoom is klein bij normale bevindingen bij rectaal toucher en een PSA-waarde < 4 ng/ml [Rietbergen 1997].

TerugNoot 84: Lage PSA-waarde bij 60-plussers

In de Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT), waarin onderzocht werd of gebruik van finasteride de kans op prostaatcarcinoom verkleint, ondergingen 2950 mannen tussen 62 en 91 jaar in de placebo-arm van de studie 6 jaar na een initieel PSA-gehalte kleiner dan 4 ng/ml (met een normaal rectaal toucher en geen eerdere operatie) prostaatbiopsieën [Thompson 2004]. De kans dat daarbij prostaatcarcinoom werd aangetoond, hing af van het PSA-gehalte: van 6,6% bij mannen met een PSA < 0,5 ng/ml tot 26,9% bij hen met een PSA 3,1 tot 4,0 ng/ml.

De kans op een hooggradig carcinoom was veel lager: bij PSA-waarden < 0,5, 0,6 tot 1,0, 1,1 tot 2,0, 2,1 tot 3,0 en 3,1 tot 4,0 respectievelijk 0,8%, 1,0%, 2,0%, 4,6% en 6,7%. Hierbij zijn geen leeftijdsverschillen aangegeven. De kans om een klinisch relevant prostaatcarcinoom te ontwikkelen binnen 6 jaar na een PSA < 2,0 ng/ml is dus kleiner dan 4%.

In een Zweeds cohortonderzoek werden mannen van 60 jaar oud vervolgd na afname van bloed en vragenlijsten [Vickers 2010]. Van de 1162 deelnemende mannen was 65% 25 jaar later overleden. De kans op overlijden aan prostaatcarcinoom in dit cohort was 3%. Van alle deelnemers overleed 62% aan andere oorzaken dan prostaatcarcinoom, van wie 7% wel prostaatcarcinoom had maar er niet aan overleden was. Vierendertig procent van de mannen was nog in leven; van hen had 10% prostaatcarcinoom. In een patiëntcontroleonderzoek binnen dit cohortonderzoek werden mannen, overleden aan of levend met prostaatcarcinoom, vergeleken met mannen zonder prostaatcarcinoom. Uit opgeslagen bloed werd de PSA-waarde bepaald voor patiënten en controles. De kans dat mannen met een PSA-waarde < 1 ng/ml ooit een klinisch relevant prostaatcarcinoom ontwikkelen was klein: slechts 0,5% had tot op 85-jarige leeftijd een metastase gekregen en slechts 0,2% bleek dezelfde periode aan prostaatcarcinoom te zijn overleden.

TerugNoot 85: PSA-afkapwaarde

De afkapwaarde is in 2014 afgestemd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Prostaatcarcinoom (http://www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom) en vastgesteld op 3 ng/ml.

In de in 2012 vastgestelde (en in 2013 gepubliceerde) NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen werd de afkapwaarde van 4 ng/ml geadviseerd. De werkgroep beargumenteerde dat de toepassing van deze grenswaarde (4 ng/ml) ertoe zou leiden dat er mannen met een klinisch relevante prostaatkanker worden gemist. Dit aantal is echter klein en werd door de werkgroep afgezet tegen het groot aantal fout-positieve screeningstesten en het aantal mogelijke niet-klinisch relevante prostaatcarcinomen dat in deze groep gevonden zou worden.

De opbrengst van de 2 afkapwaarden kan worden afgeleid uit de Nederlandse en Finse tak van de ERSPC [Schröder 2012a]. In de Nederlandse tak werd 3 ng/ml als grenswaarde toegepast voor het doen van vervolgdiagnostiek; in de Finse tak werd 4 ng/ml gebruikt. Bij een lagere grenswaarde is de cumulatieve incidentie weliswaar hoger, maar dit betreft vaker niet-relevante tumoren (tabel 1) en gaat gepaard met een grote groep mannen met een fout-positieve uitslag.

Tabel 1 Resultaten van screening op prostaatcarcinoom bij verschillende PSA-afkapwaarden

Omschrijving Nederland Finland
Aantal deelnemers34.83380.379
Gebruikte afkapwaarde3 ng/ml4 ng/ml
Aantal bepalingen (screeningsarm)37.37552.142
% afwijkend23,8%11,4%
Positief voorspellende waarde21,7%30,2%
% fout-positief PSA(78,3%)(69,8%)
Aantal prostaatcarcinomen in screeningsarm (cumulatieve incidentie)2028 (11,6%)2838 (8,9%)
% T3-T411,6%11,9%
% Gleasonscore7 5,7%10,3%
% Gleasonscore 7 of hoger25,1%33,1%

Toepassing van de Prostaatwijzer in de tweede lijn werd in de NHG-Standaard als optioneel benoemd, omdat onbekend was welke status deze prostaatwijzers in de MDR Prostaatcarcinoom zou krijgen.

In 2014 verscheen de door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVvU) geïnitieerde multidisciplinaire richtlijn (MDR) Prostaatcarcinoom. Daarin is de afkapwaarde van het PSA bepaald op 3 ng/ml, conform de Europese richtlijnen voor urologen. Onder deze waarde is geen vervolgonderzoek nodig. Boven deze waarde wordt geadviseerd om met behulp van de Prostaatwijzer in te schatten welke kans de patiënt heeft op een prostaatcarcinoom (zie noot 86 voor een toelichting op de Prostaatwijzers).

Hoewel de eerdere afkapwaarde van 4 ng/ml goed beargumenteerd is en er sinds de publicatie van de standaard in 2013 geen nieuwe evidence op dit gebied is verschenen, is er toch voor gekozen om deze aan te passen aan de waarde die in de MDR Prostaatcarcinoom gehanteerd wordt. Weliswaar zal deze verlaging van de PSA-afkapwaarde leiden tot meer (over)diagnostiek en vals-positieve waarden, maar het bestaan van verschillende afkapwaarden zou leiden tot onduidelijkheid en onbegrip bij patiënten (en wellicht ook huisartsen). Door deze verlaging zullen meer prostaatcarcinomen worden opgespoord, maar dit zal ook overdiagnostiek tot gevolg hebben, omdat vooral niet-significante tumoren worden gevonden en een grotere groep patiënten ‘fout-positief’ zal zijn. Dit laatste heeft een negatieve impact op het functioneren; er is in deze groep grotere ongerustheid en meer herhalingsdiagnostiek (zowel PSA-bepalingen als her-biopsieën, zie noot 72).

Keerzijde van de verlaging van de afkapwaarde van het PSA is, dat in de MDR Prostaatcarcinoom aan urologen nadrukkelijk wordt aanbevolen om de Prostaatwijzer te gebruiken bij een PSA-waarde ≥ 3 ng/ml om daarmee het risico op een prostaatcarcinoom in te schatten. Dit risico wordt mede bepaald door o.a. het volume van de prostaat. Toepassing van de Prostaatwijzer door urologen zal resulteren in een kleiner aantal noodzakelijke biopsieën dan op grond van alleen de PSA-waarde geïndiceerd zou zijn. Per saldo zal het aantal patiënten dat een biopsie krijgt door deze verlaging van de PSA-afkapwaarde met toepassing van de Prostaatwijzer niet veel groter zijn dan handhaven van de 4 ng/ml grens zonder toepassing van de Prostaatwijzer. Daarmee is de aanpassing van de afkapwaarde door de werkgroep acceptabel bevonden.

TerugNoot 86: Prostaatwijzer

De onderzoeksgroep van de Rotterdamse tak van de ERSPC heeft in de afgelopen jaren de data uit het screeningsonderzoek gebruikt om verschillende voorspellingsmodellen (risico op prostaatcarcinoom) te ontwikkelen en deze beschikbaar gesteld voor algemeen gebruik via een website. Hieruit zijn (onder andere) de volgende prostaatwijzers tot stand gekomen.

De Prostaatwijzer-1 schat met behulp van de leeftijd, familieanamnese en de ernst van plasklachten (IPSS-score) de kans dat prostaatkanker gevonden wordt. Deze Prostaatwijzer is bedoeld voor mannen die vooraf informatie willen verzamelen over hun kans op prostaatkanker en de relevantie van eventueel onderzoek daarnaar. Op de website staan de voor- en nadelen van screening duidelijk uitgelegd. Gebruik van deze Prostaatwijzer gebeurt op initiatief van de patiënt.

De Prostaatwijzer-2 geeft een risicoschatting op prostaatkanker op basis van de PSA-waarde en wordt daarmee een instrument voor de patiënt én zijn huisarts: er moet immers een PSA-bepaling worden gedaan. De onderliggende algoritmes voor deze prostaatwijzers zijn gebaseerd op de data van de Rotterdamse tak van de ERSPC [Kranse 2008] en zijn extern gevalideerd in andere populaties [Dong 2008, Trottier 2011, Cavadas 2010, van Vugt 2011].

Prostaatwijzer-2 is niet geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk omdat het de kans op een positieve prostaatbiopsie overschat [Van Vugt 2011]; er wordt dus een aantal mannen onnodig gebiopteerd wanneer dit algoritme wordt gebruikt om doorverwijzing te bepalen.

Om dit aantal patiënten te verlagen, zijn aanvullende analyses verricht vanuit de ERSPC studiegroep, waarbij ook het prostaatvolume wordt meegenomen in de analyse [Roobol 2012]: de Prostaatwijzer-3+DRE. Het prostaatvolume wordt daarbij geschat met behulp van het rectaal toucher, ondanks de beperkingen die daaraan verbonden zijn. Het prostaatvolume wordt grofweg gecategoriseerd in klein (< 25 ml), normaal en groot volume (> 60 ml). Toevoeging van deze variabele vergroot de diagnostische accuratesse van de Prostaatwijzer voor mannen die niet eerder gescreend werden (Area under the Receiver Operator Curve (AUC) 0,79) [Roobol 2012]. Het model voorspelt de kans op hooggradig prostaatcarcinoom (Gleasonscore 7 of hoger, of tumorstadium groter dan T2b) nog beter voor mannen die niet eerder gescreend (gebiopteerd) werden: AUC 0,85. Met dit algoritme kan het aantal mannen dat gebiopteerd wordt ongeveer 26% lager uitvallen, terwijl slechts een beperkt aantal prostaatcarcinomen (14% van alle tumoren en 7% van de hooggradige tumoren) daardoor gemist wordt [Roobol 2012].

Het algoritme achter de Prostaatwijzer-3+DRE is in 6 andere cohorten getest en had ook daarbij een voordeel boven een algoritme met alleen de PSA-waarde, of PSA-waarde en rectaal toucher (afwijkend versus niet afwijkend) [Roobol 2011].

De volumebepaling met rectaal toucher binnen de ERSPC gebeurde door arts-onderzoekers. Het is onbekend hoe de kwaliteit van die volumebepaling zich verhoudt tot de volumebepaling middels rectaal toucher verricht door huisartsen. Gebruik van de Prostaatwijzer-3+DRE is echter nog niet onderzocht in de huisartsenpraktijk.

Voor de urologische polikliniek zijn andere prostaatwijzers beschikbaar, waarin de resultaten van de transrectale echo worden meegenomen. Bij verwijzing van patiënten kan de huisarts aan de uroloog vragen om de prostaatwijzer toe te passen bij de besluitvorming voor het doen van prostaatbiopten. Ook voor die prostaatwijzers geldt namelijk dat het aantal onnodige biopten wordt verminderd. De bespreking van die prostaatwijzers valt buiten het bestek van deze richtlijn. Met het algoritme in Prostaatwijzer-3+DRE kan het aantal mannen dat gebiopteerd wordt zo’n 26% lager uitvallen, terwijl slechts een beperkt aantal prostaatkankers daardoor gemist wordt, wanneer 12,5% berekend risico op het vinden van prostaatkanker en 5% kans op het vinden van een klinisch-relevante prostaatkanker worden gebruikt als afkappunt waarboven nadere diagnostiek plaatsvindt [Roobol 2011]. Een hogere afkapwaarde (15%) gaat gepaard met 36% minder biopten, maar ook met een hoger aantal gemiste prostaatcarcinomen (21% van alle en 11% van de hooggradige prostaatcarcinomen). De werkgroep is tot consensus gekomen dat deze prostaatwijzers nog niet geschikt zijn voor toepassing in de huisartsenpraktijk.

Conclusie: toepassing van de Prostaatwijzer in de huisartsenpraktijk wordt vooralsnog ontraden.

Abrams P. New words for old: lower urinary extract symptoms for “prostatism”. Br Med J 1994;308:929.

Abrams P, Klevmark B. Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1996;179:47-53.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37-49.

Andersson SO, RashidKhani B, Karlberg L, Wolk A, Johansson JE. Prevalence of lower urinary tract symptoms in men aged 45-79 years: a population-based study of 40 000 Swedish men. BJU Int 2004;94:327-31.

Andersson KE, De Groat WC, McVary KT, Lue TF, Maggi M, Roehrborn CG, et al. Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurourol Urodyn 2011;30:292-301.

Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, III, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

Andruss CM, Dinella TJ, MacPherson DS. Effect of digital rectal examination on serum prostate-specific antigen in a primary care setting. The internal Medicine Clinic Research Consorium. Arch. Intern Med 1995;155:389-92.

Armitage JN, Sibanda N, Cathcart PJ, Emberton M, Van der Meulen JH. Mortality in men admitted to hospital with acute urinary retention: database analysis. BMJ 2007;335:1199-202.

AUA. Management of benign prostatic hyperplasia (BPH) (2010). American Urological Association. http://www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guid....

Averbeck MA, Madersbacher H. Constipation and LUTS - how do they affect each other? Int Braz J Urol 2011;37:16-28.

Barry MJ, Williford WO, Chang Y, Machi M, Jones KM, Walker-Corkery E, et al. Benign prostatic hyperplasia specific health status measures in clinical research: how much change in the American Urological Association symptom index and the benign prostatic hyperplasia impact index is perceptible to patients. J Urol 1995;154:1770-4.

Barry MJ, Meleth S, Lee JY, Kreder KJ, Avins AL, Nickel JC, et al. Effect of increasing doses of saw palmetto extract on lower urinary tract symptoms: a randomized trial. JAMA 2011;306:1344-51.

Blanker MH, Groeneveld FP, Prins A, Bernsen RM, Bohnen AM, Bosch JL. Strong effects of definition and nonresponse bias on prevalence rates of clinical benign prostatic hyperplasia: the Krimpen study of male urogenital tract problems and general health status. BJU Int 2000a;85:665-71.

Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Bosch JL. Normal voiding patterns and determinants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in elderly men. J Urol 2000b;164:1201-5.

Blanker MH, Groeneveld FP, Bohnen AM, Bernsen RM, Prins A, Thomas S, et al. Voided volumes: normal values and relation to lower urinary tract symptoms in elderly men, a community-based study. Urology 2001a;57:1093-8.

Blanker MH, Bohnen AM, Groeneveld FP, Bernsen RM, Prins A, Thomas S , et al. Correlates for erectile and ejaculatory dysfunction in older Dutch men: a community-based study. J Am Geriatr Soc 2001b;49:436-42.

Blanker MH, Bernsen RM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Prins A, et al. Normal values and determinants of circadian urine production in older men: a population based study. J Urol 2002a;168:1453-7.

Blanker MH, Driessen LF, Bosch JL, Bohnen AM, Thomas S, Prins A, et al. Health status and its correlates among Dutch community-dwelling older men with and without lower urogenital tract dysfunction. Eur Urol 2002b;41:602-7.

Blanker MH, Prins J, Bohnen AM, Thomas S, Bosch JL. De waarde van het plasdagboek bij oudere mannen met plasklachten. Huisarts Wet 2003;46:243-7.

Blanker MH, Groeneveld FPMJ, Bosch JL, Thomas S, Prins A, Bohnen AM. Prevalentie van prostaatkanker gelijk bij mannen van 50 jaar of ouder met en zonder mictieklachten. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:973-8.

Boettcher S, Brandt AS, Roth S, Mathers MJ, Lazica DA. Urinary retention: Benefit of gradual bladder decompression - myth or truth? A randomized controlled trial. Urol Int 2013;91:140-4.

Bohnen AM, Groeneveld FP, Bosch JL. Serum prostate-specific antigen as a predictor of prostate volume in the community: the Krimpen study. Eur Urol 2007;51:1645-52.

Boman H, Hedelin H, Holmang S. The results of routine evaluation of adult patients with haematuria analysed according to referral form information with 2-year follow-up. Scand J Urol Nephrol 2001;35:497-501.

Bosch JL, Hop WC, Kirkels WJ, Schröder FH. The International Prostate Symptom Score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 1995;75:622-30.

Bosch JL, Bohnen AM, Groeneveld FP. Validity of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the estimation of prostate volume in community-based men aged 50 to 78 years: the Krimpen Study. Eur Urol 2004;46:753-9.

Botker-Rasmussen I, Bagi P, Jorgensen JB. Is bladder outlet obstruction normal in elderly men without lower urinary tract symptoms? Neurourol Urodyn 1999;18:545-51.

Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms in men and women in four centres. The UrEpik study. BJU Int 2003a;92:409-14.

Boyle P, Robertson C, Mazzetta C, Keech M, Hobbs FD, Fourcade R, et al. The prevalence of male urinary incontinence in four centres: the UREPIK study. BJU Int 2003b;92:943-7.

Brown CT, O’Flynn E, Van der Meulen J, Newman S, Mundy AR, Emberton M. The fear of prostate cancer in men with lower urinary tract symptoms: should symptomatic men be screened? BJU Int 2003;91:30-2.

Brouwers JRBJ. Farmacotherapeutisch Kompas 2012. Diemen: CVZ, 2012. http://www.fk.cvz.nl.

Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, Hammontree L, Ouslander JG, Markland AD, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) Trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:2209-16.

Bruner DW, Moore D, Parlanti A, Dorgan J, Engstrom P. Relative risk of prostate cancer for men with affected relatives: systematic review and meta-analysis. Int J Cancer 2003;107:797-803.

Campbell SE, Glazener CM, Hunter KF, Cody JD, Moore KN. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD001843.

Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease. JAMA 1998;279:1542.

Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994;151:1283-90.

Cavadas V, Osorio L, Sabell F, Teves F, Branco F, Silva-Ramos M. Prostate cancer prevention trial and European randomized study of screening for prostate cancer risk calculators: a performance comparison in a contemporary screened cohort. Eur Urol 2010;58:551-8.

CBO. CBO-richtlijn Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling. 2007 (Bron: www.cbo.nl/Downloads/705/rl_prostaat_carc_2007.pdf).

CBS. Permanent Onderzoek LeefSituatie (POLS) (2011). http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artik....

CBS. CBS Doodsoorzakenstatitiek: sterfte aan prostaatkanker (absoluut en per 100.000) naar leeftijd en geslacht in 2010 (Bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Chai TC, Belville WD, McGuire EJ, Nyquist L. Specificity of the American Urological Association voiding symptom index: comparison of unselected and selected samples of both sexes. J Urol 1993;150:1710-3.

Chan ES, Ng CF, Hou SM, Yip SK. Using urine microscopy and cytology for early detection of bladder cancer in male patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol 2011;43:289-94.

Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, Kaplan SA, et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008;54:563-9.

Chapple CR, Herschorn, S, Abrams P, Sun F, Brodsky M, Guan Z. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009;56:543-41.

Charach G, Greenstein A, Rabinovich P, Groskopf I, Weintraub M. Alleviating constipation in the elderly improves lower urinary tract symptoms. Gerontology 2001;47:72-6.

Cheung WW, Blank W, Borawski D, Tran W, Bluth MH. Prevalence of overactive bladder, its under-diagnosis, and risk factors in a male urologic veterans population. Int J Med Sci 2010;7:391-4.

Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Fu R, et al. Screening for prostate cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011;155:762-71.

Chybowski FM, Bergstralh EJ, Oesterling JE. The effect of digital rectal examination on the serum prostate specific antigen concentration: results of a randomized study. J Urol 1992;148:83-6.

Collin SM, Metcalfe C, Donovan J, Lane JA, Davis M, Neal D, et al. Associations of lower urinary tract symptoms with prostate-specific antigen levels, and screen-detected localized and advanced prostate cancer: a case-control study nested within the UK population-based ProtecT (Prostate testing for cancer and Treatment) study. BJU Int 2008;102:1400-6.

Coyne KS, Matza LS, Kopp ZS, Thompson C, Henry D, Irwin DE, et al. Examining lower urinary tract symptom constellations using cluster analysis. BJU Int 2008;101:1267-73.

Coyne KS, Sexton CC, Vats V, Thompson C, Kopp ZS, Milsom I. National community prevalence of overactive bladder in the United States stratified by sex and age. Urology 2011;77:1081-7.

Crawford ED, Schutz MJ, Clejan S, Drago J, Resnick MI, Chodak GW, et al. The effect of digital rectal examination on prostate-specific antigen levels. JAMA 1992;267:2227-8.

Cunningham-Burley S, Allbutt H, Garraway WM, Lee AJ, Russell EB. Perceptions of urinary symptoms and health-care-seeking behaviour amongst men aged 40-79 years. Br J Gen Pract 1996;46:349-52.

Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, Resel L, Witjes WP, auche-Cavallier MC, et al. Sustained-release alfuzosin, finasteride and the combination of both in the treatment of benign prostatic hyperplasia. European ALFIN Study Group. Eur Urol 1998;34:169-75.

De La Rosette JJ, Witjes WP, Schafer W, Abrams P, Donovan JL, Peters TJ, et al. Relationships between lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: results from the ICS-”BPH” study. Neurourol Urodyn 1998;17:99-108.

De La Rosette JJ, Alivizatos G, Madersbacher S, Rioja Sanz C, Nordling J, Emberton M. Guidelines on benign prostatic hyperplasia. Arnhem: European Association of Urology, 2002.

Djulbegovic M, Beyth RJ, Neuberger MM, Stoffs TL, Vieweg J, Djulbegovic B, et al. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543.

Dong F, Kattan MW, Steyerberg EW, Jones JS, Stephenson AJ, Schröder FH, et al. Validation of pretreatment nomograms for predicting indolent prostate cancer: efficacy in contemporary urological practice. J Urol 2008;180:150-4.

Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005654.

EAU. Guidelines on Conservative treatment of non-neurologenic male LUTS (2010). http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS.

EAU. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS), incl. benign prostatic obstruction (BPO) (2012). 2012a. http://www.uroweb.org/gls/pdf/12_Male_LUTS_LR.pdf.

EAU. Guidelines on urinary incontinence (2012). 2012b. http://www.uroweb.org/gls/pdf/18_Urinary_Incontinence_LR.pdf.

EAU. Guidelines on the Treatment of Non-neurogenic Male LUTS. 2011.

Eckhardt MD, Van Venrooij GE, Boon TA. Symptoms and quality of life versus age, prostate volume, and urodynamic parameters in 565 strictly selected men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2001;57:695-700.

Evans R, Joseph-Williams N, Edwards A, Newcombe RG, Wright P, Kinnersley P et al. Supporting informed decision making for prostate specific antigen (PSA) testing on the web: an online randomized controlled trial. J Med Internet Res 2010;12:e27.

Ezz el Din K, Koch WF, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. The predictive value of microscopic haematuria in patients with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996a;30:409-13.

Ezz el Din K, Kiemeney LA, De Wildt MJ, Debruyne FM, De La Rosette JJ. Correlation between uroflowmetry, prostate volume, postvoid residue, and lower urinary tract symptoms as measured by the International Prostate Symptom Score. Urology 1996b;48:393-7.

Fitzpatrick JM, Desgrandchamps F, Adjali K, Gomez GL, Hong SJ, El KS, et al. Management of acute urinary retention: a worldwide survey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2012;109:88-95.

Fowler FJ, Jr., Barry MJ, Walker-Corkery B, Caubet JF, Bates DW, Lee JM, et al. The impact of a suspicious prostate biopsy on patients’ psychological, socio-behavioral, and medical care outcomes. J Gen Intern Med 2006;21:715-21.

Fransson P. Fatigue in prostate cancer patients treated with external beam radiotherapy: a prospective 5-year long-term patient-reported evaluation. J Cancer Res Ther 2010;6:516-20.

Fu FG, Lavery HJ, Wu DL. Reducing nocturia in the elderly: a randomized placebo-controlled trial of staggered furosemide and desmopressin. Neurourol Urodyn 2011;30:312-6.

Gacci M, Corona G, Salvi M, Vignozzi L, McVary KT, Kaplan SA, et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012a;61:994-1003.

Gacci M, Vittori G, Tosi N, Siena G, Rossetti MA, Lapini A, et al. A randomized, placebo-controlled study to assess safety and efficacy of vardenafil 10 mg and tamsulosin 0.4 mg vs. tamsulosin 0.4 mg alone in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med 2012b;9:1624-33.

Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83.

Garraway WM, Russell EB, Lee RJ, Collins GN, McKelvie GB, Hehir M, et al. Impact of previously unrecognized benign prostatic hyperplasia on the daily activities of middle-aged and elderly men. Br J Gen Pract 1993;43:318-21.

Gass R. Benign prostatic hyperplasia: the opposite effects of alcohol and coffee intake. BJU Int 2002;90:649-54.

Gezondheidsraad. Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/05. ISBN 978-90-5549-706-5

Gisolf KW, Van Venrooij GE, Eckhardt MD, Boon TA. Analysis and reliability of data from 24-hour frequency-volume charts in men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2000;38:45-52.

Graversen PH, Gasser TC, Wasson JH, Hinman F, Jr., Bruskewitz RC. Controversies about indications for transurethral resection of the prostate. J Urol 1989;141:475-81.

Guralnick ML, Grimsby G, Liss M, Szabo A, O’Connor RC. Objective differences between overactive bladder patients with and without urodynamically proven detrusor overactivity. Int Urogynecol J 2010;21:325-9.

Hallan SI, Kwong D, Vikse BE, Stevens P. Use of a prostate symptom score to identify men at risk of future kidney failure: insights from the HUNT II Study. Am J Kidney Dis 2010;56:477-85.

Heijnsdijk EA, Wever EM, Auvinen A, Hugosson J, Ciatto S, Nelen V, et al. Quality-of-life effects of prostate-specific antigen screening. N Engl J Med 2012;367:595-605.

Herzog AR, Diokno AC, Brown MB, Normolle DP, Brock BM. Two-year incidence, remission, and change patterns of urinary incontinence in noninstitutionalized older adults. J Gerontol 1990;45:M67-M74.

Homma Y, Kakizaki H, Yamaguchi O, Yamanishi T, Nishizawa O, Yokoyama O, et al. Assessment of overactive bladder symptoms: comparison of 3-day bladder diary and the overactive bladder symptoms score. Urology 2011;77:60-4.

Hong SK, Lee ST, Jeong SJ, Byun SS, Hong YK, Park DS, et al. Chronic kidney disease among men with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2010;105:1424-8.

Hoogendam A, Buntinx F, De Vet HC. The diagnostic value of digital rectal examination in primary care screening for prostate cancer: a meta-analysis. Fam Pract 1999;16:621-6.

ICS. Incontinence. 4th ed. Parijs: International Consultation on Incontinence, 2009.

IKNL. Nederlandse kankerregistratie: incidentie van prostaatkanker (Bron: Nederlandse Kankerregistratie (NKR) beheerd door IKNL 2011, www.iknl.nl).

Ilic D, O’Connor D, Green S, Wilt T. Screening for prostate cancer: an updated Cochrane systematic review. BJU Int 2011;107:882-91.

Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006;50:1306-14.

Johansson E, Bill-Axelson A, Holmberg L, Onelöv E, Johansson JE, Steineck G; Scandinavian Prostate Cancer Group Study no. 4. Eur Urol 2009;55:422-30.

Johns LE, Houlston RS. A systematic review and meta-analysis of familial prostate cancer risk. BJU Int 2003;91:789-94.

Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford MC. Alarm symptoms in early diagnosis of cancer in primary care: cohort study using General Practice Research Database. BMJ 2007;334:1040.

Jones R, Charlton J, Latinovic R, Gulliford MC. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study. BMJ 2009;339:b3094.

Joseph MA, Harlow SD, Wei JT, Sarma AV, Dunn RL, Taylor JM, et al. Risk factors for lower urinary tract symptoms in a population-based sample of African-American men. Am J Epidemiol 2003;157:906-14.

Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, Bavendam T, Guan Z. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:2319-28.

Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition. J Urol 2008;180:47-54.

Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, Fakhoury A, He W. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alpha-blocker treated men with residual urgency and frequency. J Urol 2009;182:2825-30.

Kaplan SA, Roehrborn CG, Abrams P, Chapple CR, Bavendam T, Guan Z. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract 2011;65:487-507.

Kaplan SA, Roehrborn CG, Gong J, Sun F, Guan Z. Add-on fesoterodine for residual storage symptoms suggestive of overactive bladder in men receiving α-blocker treatment for lower urinary tract symptoms. BJU Int 2012;109:1831-40.

Katz DA, Jarrard DF, McHorney CA, Hillis SL, Wiebe DA, Fryback DG. Health perceptions in patients who undergo screening and workup for prostate cancer. Urology 2007;69:215-20.

Kessler TM, Bachmann LM, Minder C, Lohrer D, Umbehr M, Schunemann HJ et al. Adverse event assessment of antimuscarinics for treating overactive bladder: a network meta-analytic approach. PLoS One 2011;6:e16718.

Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524-7.

Kiemeney LA, Broeders MJ, Pelger M, Kil PJ, Schröder FH, Witjes JA, et al. Screening for prostate cancer in Dutch hereditary prostate cancer families. Int J Cancer 2008;122:871-6.

Kirby RS. A randomized, double-blind crossover study of tamsulosin and controlled-release doxazosin in patients with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2003;91:41-4.

Kok ET, Bohnen AM, Groeneveld FP, Busschbach JJ, Blanker MH, Bosch JL. Changes in disease specific and generic quality of life related to changes in lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. J Urol 2005;174:1055-8.

Kok ET, Bohnen AM, Bosch JL, Thomas S, Groeneveld FP, Patient’s quality of life and coping style influence general practitioner’s management in men with lower urinary tract symptoms: the Krimpen study. Qual Life Res 2006;15:1335-43.

Kranse R, Roobol M, Schröder FH. A graphical device to represent the outcomes of a logistic regression analysis. Prostate 2008;68:1674-80.

Krieger JN, Nyberg L, Jr., Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282:236-7.

Kristal AR, Arnold KB, Schenk JM, Neuhouser ML, Weiss N, Goodman P, et al. Race/ethnicity, obesity, health related behaviors and the risk of symptomatic benign prostatic hyperplasia: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2007;177:1395-400.

Kupelian V, Wei JT, O‘Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006;166:2381-7.

Laven BA, Orsini N, Andersson SO, Johansson JE, Gerber GS, Wolk A. Birth weight, abdominal obesity and the risk of lower urinary tract symptoms in a population based study of Swedish men. J Urol 2008;179:1891-5.

Lee SH, Park KK, Chung MS, Chung BH. Clinical features of familial or hereditary prostate cancer in Korean men: a pilot study. Korean J. Urol 2011;52:9-12.

Lepor H, Machi G. Comparison of AUA symptom index in unselected males and females between fifty-five and seventy-nine years of age. Urology 1993;42:36-40.

Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1996;335:533.

Loeb S, CarterHB, Brendt SI, Ricker W, Schaeffer EM. Complications after prostate biopsy: data from SEER-Medicare. J Urol 2011;186:1830-4.

Loeb S, Han M, Roehl KA, Antenor JA, Catalona WJ. Accuracy of prostate weight estimation by digital rectal examination versus transrectal ultrasonography. J Urol 2005;173:63-5.

Loeb S, Van den Heuvel S, Zhu X, Bangma CH, Schröder FH, RoobolMJ. Infectious complications and hospital admissions after prostate biopsy in a European randomized trial. Eur Urol 2012;61:1110-4.

Lose G, Lalos O, Freeman RM, Van Kerrebroeck P; Nocturia Study Group. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet Gynecol 2003;189:1106-13.

Lourenco T, Pickard R, Vale L, Grant A, Fraser C, MacLennan G et al. Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;337:a1662.

MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, Armstrong RB, Orman C, Aquilina JW, et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc 2008;83:1002-10.

Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, Rohlich M, Stancik I, Willinger M, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol 2005;47:499-504.

Madhuvrata PP, Singh M, Hasafa Z, Abdel-Fattah M. Anticholinergic drugs for adult neurogenic detrusor overactivity: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2012; 62:816-30.

Marks LS, Andriole GL, Fitzpatrick JM, Schulman CC, Roehrborn CG. The interpretation of serum prostate specific antigen in men receiving 5alpha-reductase inhibitors: a review and clinical recommendations. J Urol 2006;176:868-74.

Martin RM, Vatten L, Gunnell D, Romundstad P, Nilsen TI. Lower urinary tract symptoms and risk of prostate cancer: the HUNT 2 Cohort, Norway. Int J Cancer 2008;123:1924-8.

Mattiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck P. Walter S, Weiss J. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind placebo-controlled study in men. BJU Int 2002;89:855-62.

Matzkin H, Soloway MS. Cigarette smoking: a review of possible associations with benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. Prostate 1993;22:277-90.

McConnell JD, Roehrborn GC, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387-98.

McGrother CW, Donaldson MM, Shaw C, Matthews RJ, Hayward TA, Dallosso HM, et al. Storage symptoms of the bladder: prevalence, incidence and need for services in the UK. BJU Int 2004;93:763-9.

McVary KT, Roehrborn CG, Kaminetsky JC, Auerbach SM, Wachs B, Young JM, et al. Tadalafil relieves lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007a;177:1401-7.

McVary KT, Monnig W, Camps JL, Jr., Young JM, Tseng LJ, Van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol 2007b;177:1071-7.

Meek PD, Evang SD, Tadrous M, Roux-Lirange D, Triller DM, Gumustop B. Overactive bladder drugs and constipation: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Dig Dis Sci 2011;56:7-18.

Meigs JB, Barry MJ, Giovannucci E, Rimm EB, Stampfer MJ, Kawachi I. Incidence rates and risk factors for acute urinary retention: the health professionals followup study. J Urol 1999;162:376-82.

Meiland R, Geerlings SE, Hoes AW, Hoepelman IM. Asymptomatische bacteriurie; beleidskeuzen in verschillende patiëntengroepen. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:659-62.

Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2012.

Multidisciplinaire richtlijn (MDR) Prostaatcarcinoom. http://www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom.

Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 2011;107:6-26.

Nabi G, Cody JD, Ellis G, Herbison P, Hay-Smith J. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003781.

NICE. The management of lower urinary tract symptoms in men. Londen: National Clinical Guideline Centre, 2010.

Nickel JC, Gilling P, Tammela TL, Morrill B, Wilson TH, Rittmaster RS. Comparison of dutasteride and finasteride for treating benign prostatic hyperplasia: the Enlarged Prostate Iternational Comparator Study (EPICS). BJU Int 2011;108:388-94.

Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in the elderly. Infect Dis Clin North Am 1997;11:647-62.

Norg RJ. A general practitioner’s approach to lower urinary tract symptoms [PhD thesis], University Maastricht, 2008.

NVU. Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH (2005). Nederlandse Vereniging voor Urologie. http://www.nvu.nl/kwaliteit/richtlijnen.aspx.

NVU. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe (2009). Nederlandse Vereniging voor Urologie. http://www.nvu.nl/kwaliteit/richtlijnen.aspx.

Okkes I, Oskam S, Van Boven K, Lamberts H. EFP: episodes of care in family practice. Epidemiological data based on the routine use of the International Classification of Primary Care (ICPC) in the Transition Project of the University of Amsterdam (1985-2003) [CD-rom]. Amsterdam: AMC, 2005.

Paquette A, Gou P, Tannenbaum C. Systematic review and meta-analysis: do clinical trials testing antimuscarinic agents for overactive bladder adequately measure central nervous system adverse events? J Am Geriatr Soc 2011;59:1332-9.

Parsons JK, Carter HB, Partin AW, Windham BG, Metter EJ, Ferrucci L, et al. Metabolic factors associated with benign prostatic hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2562-8.

Parsons JK, Kashefi C. Physical activity, benign prostatic hyperplasia, and lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2008;53:1228-35.

Parsons JK, Im R. Alcohol consumption is associated with a decreased risk of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2009;182:1463-8.

Parsons JK, Wilt TJ, Wang PY, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Progression of lower urinary tract symptoms in older men: a community based study. J Urol 2010;183:1915-20.

Parsons JK, Messer K, White M, Barrett-Connor E, Bauer DC, Marshall LM. Obesity increases and physical activity decreases lower urinary tract symptom risk in older men: the Osteoporotic Fractures in Men study. Eur Urol 2011;60:1173-80.

Patel NS, Blick C, Kumar PV, Malone PR. The diagnostic value of abdominal ultrasound, urine cytology and prostate-specific antigen testing in the lower urinary tract symptoms clinic. Int J Clin Pract 2009;63:1734-8.

Paterson J, Pinnock CB, Marshall VR. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturition dribble. Br J Urol 1997;79:892-7.

Ponholzer A, Temml C, Obermayr RP, Rauchenwald M, Madersbacher S. The association between lower urinary tract symptoms and renal function in men: a cross-sectional and 5-year longitudinal analysis. J Urol 2006;175:1398-402.

Prezioso D, Catuogno C, Galassi P, D’Andrea G, Castello G, Pirritano D. Life-style in patients with LUTS suggestive of BPH. Eur Urol 2001;40 Suppl 1:9-12.

Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schröder FH. Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urology 2002;60:826-30.

Reynard JM, Cannon A, Yang Q, Abrams P. A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol 1998;81:215-8.

Rietbergen JB, Kranse R, Kirkels WJ, De Koning HJ, Schroder FH. Evaluation of prostate-specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography in population-based screening for prostate cancer: improving the efficiency of early detection. Br J Urol 1997;79 Suppl 2:57-63.

Roberts RO, Rhodes T, Panser LA, Girman CJ, Chute CG, Oesterling JE, et al. Natural history of prostatism: worry and embarrassment from urinary symptoms and health care-seeking behavior. Urology 1994;43:621-8.

Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J. Neal D, et al. Diagnostic tests and algorithmes used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Asess 2006;10:iii-iv,xi-259.

Roehrborn CG. Accurate determination of prostate size via digital rectal examination and transrectal ultrasound. Urology 1998;51:19-22.

Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228-34.

Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123-31.

Roobol MJ, Van Vugt HA, Loeb S, Zhu X, Bul M, Bangma CH et al. Prediction of prostate cancer risk: the role of prostate volume and digital rectal examination in the ERSPC risk calculators. Eur Urol 2012;61:577-83.

Roobol MJ, Schröder FH, Hugosson J, Jones JS, Kattan MW, Klein EA, et al. Importance of prostate volume in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) risk calculators: results from the prostate biopsy collaborative group. World J Urol 2012;30:149-55..

Sarma AV, Jacobsen SJ, Girman CJ, Jacobson DJ, Roberts RO, Rhodes T, et al. Concomitant longitudinal changes in frequency of and bother from lower urinary tract symptoms in community dwelling men. J Urol 2002;168:1446-52.

Sarma AV, Wei JT, Jacobson DJ, Dunn RL, Roberts RO, Girman CJ, et al. Comparison of lower urinary tract symptom severity and associated bother between community-dwelling black and white men: the Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status and the Flint Men’s Health Study. Urology 2003;61:1086-91.

Schlatmann TJ. Achtergronden van mictieklachten. In: Van Es JC, Keeman JN, De Leeuw PW, Zitman FG, editors. Medisch jaarboek 2001. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001: 191-6.

Schröder FH, Hugosson J, Carlsson S, Tammela T, Maattanen L, Auvinen A et al. Screening for Prostate Cancer Decreases the Risk of Developing Metastatic Disease: Findings from the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 2012a;62:745-52.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.

Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012b;366:981-90.

Seim A, Hoyo C, Ostbye T, Vatten L. The prevalence and correlates of urinary tract symptoms in Norwegian men: the HUNT study. BJU Int 2005;96:88-92.

Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, Irwin DE, Milsom I, Aiyer LP, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009;103 Suppl 3:12-23.

Sexton CC, Notte SM, Maroulis C, Dmochowski RR, Cardozo L, Subramanian D, et al. Persistence and adherence in the treatment of overactive bladder syndrome with anticholinergic therapy: a systematic review of the literature. Int J Clin Pract 2011;65:567-85.

Shafik A, Shafik IA. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol 2003;20:374-7.

Sladden MJ, Hughes AM, Hirst GH, Ward JE. A community study of lower urinary tract symptoms in older men in Sydney, Australia. Aust N Z J Surg 2000;70:322-8.

Smith AL, Wein AJ. Outcomes of pharmacological management of nocturia with non-antidiuretic agents: does statistically significant equal clinically significant? BJU Int 2011;107:1550-4.

Soda T, Masui K, Okuno H, Terai A, Ogawa O, Yoshimura K. Efficacy of nondrug lifestyle measures for the treatment of nocturia. J Urol 2010;184:1000-4.

Sonke GS, Kolman D, De La Rosette JJ, Donkers LHC, Boyle P, Kiemeney LALM. Prevalentie van lagere-urinewegsymptomen bij mannen en de invloed op hun kwaliteit van leven: Het Boxmeer-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2558-63.

Sprangers MA, Schwartz CE. Integrating response shift into health-related quality of life research: a theoretical model. Soc Sci Med 1999;48:1507-15.

Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, Dickman PW, Johansson JE, Norlen BJ et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002;347:790-6.

Stephan C, Lein M, Jung K, Schnorr D, Loening SA. The influence of prostate volume on the ratio of free to total prostate specific antigen in serum of patients with prostate carcinoma and benign prostate hyperplasia. Cancer 1997;79:104-9.

Stief CG, Porst H, Neuser D, Beneke M, Ulbrich E. A randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2008;53:1236-44.

Tacklind J, Fink HA, MacDonald R, Rutks I, Wilt TJ. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006015.

Taylor J, McGrother CW, Harrison SC, Assassa PR. Lower urinary tract symptoms and related help-seeking behaviour in South Asian men living in the UK. BJU Int 2006;98:605-9.

Temml C, Brossner C, Schatzl G, Ponholzer A, Knoepp L, Madersbacher S. The natural history of lower urinary tract symptoms over five years. Eur Urol 2003;43:374-80.

Teunissen TA, Lagro-Janssen AL. Sex differences in the use of absorbent (incontinence) pads in independently living elderly people: do men receive less care? Int J Clin Parct 2009;63:869-73.

Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998;46:473-80.

Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Parnes HL, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46.

Tikkinen KA, Johnson TM, Tammela TL, Sintonen H, Haukka J, Huhtala H, et al. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol 2010;57:488-96.

Tiong HY, Tibung MJ, Macalalag M, Li MK, Consigliere D. Alfuzosin 10 mg once daily increases the chances of successful trial without catheter after acute urinary retention secondary to benign prostate hyperplasia. Urol Int 2009;83:44-8.

Trottier G, Roobol MJ, Lawrentschuk N, Bostrom PJ, Fernandes KA, Finelli A, et al. Comparison of risk calculators from the Prostate Cancer Prevention Trial and the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer in a contemporary Canadian cohort. BJU Int 2011;108:E237-E244.

Tubaro A, La Vecchia C; Uroscreening Study Group. The relation of lower urinary tract symptoms with life-style factors and objective measures of benign prostatic enlargement and obstruction: an Italian survey. Eur Urol 2004;45:767-72.

USPSTF 2012. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force redommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:120-34.

Valeri A, Azzouzi R, Drelon E, Delannoy A, Mangin P, Fournier G, et al. Early-onset hereditary prostate cancer is not associated with specific clinical and biological features. Prostate 2000;45:66-71.

Van de Lisdonk EH. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk. Een onderzoek met dagboeken [dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1985.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 5e druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.

Van der Heide WK. Mannen met plasklachten in de huisartspraktijk [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2006.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Kernrapport I: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Once nocturia, always nocturia? Natural history of nocturia in older men based on frequency-volume charts: the Krimpen study. J Urol 2011a;186:1956-61.

Van Doorn B, Kok ET, Blanker MH, Martens EP, Bohnen AM, Bosch JL. The natural history and predictive factors of voided volume in older men: the Krimpen Study. J Urol 2011b;185:213-8.

Van Doorn B, Blanker MH, Kok ET, Westers P, Bosch JL. Prevalence, incidence and resolution of nocturnal polyuria in a longitudinal community-based study in older men: the Krimpen study. Eur Urol 2013;63:542-7.

Van Haarst, EP, Bosch JL, Heldeweg EA. The international prostate symptom score overestimates nocturia assessed by frequency-volume charts. J Urol 2012a;188:211-215.

Van Haarst, EP, Bosch JL. A cutoff value based on analysis of a reference population decreases overestimation of the prevalence of nocturnal polyuria. J Urol 2012b;188:869-73.

Van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al. The standardisation of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:179-83.

Van Kerrebroeck P, Rezapour M, Cortesse A, Thüroff J, Riis A, Nørgaard JP. Desmopressin in the treatment of nocturia: a double-blind, placebo-controlled study. Eur Urol 2007;52:221-9.

Van Leeuwen JH, Castro R, Busse M, Bemelmans BL. The placebo effect in the pharmacologic treatment of patients with lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2006;50:440-52.

Van Venrooij GE, Boon TA, De Gier RP. International prostate symptom score and quality of life assessment versus urodynamic parameters in men with benign prostatic hyperplasia symptoms. J Urol 1995;153:1516-9.

Van Venrooij GE, Boon TA. The value of symptom score, quality of life score, maximal urinary flow rate, residual volume and prostate size for the diagnosis of obstructive benign prostatic hyperplasia: a urodynamic analysis. J Urol 1996;155:2014-8.

Van Vugt HA, Roobol MJ, Kranse R, Maattanen L, Finne P, Hugosson J, et al. Prediction of prostate cancer in unscreened men: external validation of a risk calculator. Eur J Cancer 2011;47:903-9.

Vickers AJ, Cronin AM, Bjork T, Manjer J, Nilsson PM, Dahlin A, et al. Prostate specific antigen concentration at age 60 and death or metastasis from prostate cancer: case-control study. BMJ 2010;341:c4521.

Vickers AJ, Savage C, O’Brien MF, Lilja H. Systematic review of pretreatment prostate-specific antigen velocity and doubling time as predictors for prostate cancer. J Clin Oncol 2009;27:398-403.

VIKC. Richtlijn Prostaatcarcinoom: diagnostiek en behandeling. 2007 (Bron: www.cbo.nl/Downloads/705/rl_prostaat_carc_2007.pdf).

Walker RM, Romano G, Davies AH, Theodorou NA, Springall RG, Carter SS. Pressure flow study data in a group of asymptomatic male control patients 45 years old or older. J Urol 2001;165:683-7.

Wang CJ, Lin YN, Huang SW, Chang CH. Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria with benign prostactic hyperplasia: a double-blind, placebo controlled randomized study. J Urol 2011;185:219-23.

Wasserman NF, Lapointe S, Eckmann DR, Rosel PR. Assessment of prostatism: role of intravenous urography. Radiology 1987;165:831-5.

Watson E, Hewitson P, Brett J, Bukach C, Evans R, Edwards A, et al. Informed decision making and prostate specific antigen (PSA) testing for prostate cancer: a randomised controlled trial exploring the impact of a brief patient decision aid on men’s knowledge, attitudes and intention to be tested. Patient Educ Couns 2006;63:367-79.

Weatherall M, Harwood M. The accuracy of clinical assessment of bladder volume. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1300-2.

Weiss JP, Blaivas JG, Bliwise DL, Dmochowski RR, DuBeau CE, Lowe FC, et al. The evaluation and treatment of nocturia: a consensus statement. BJU Int 2011;108:6-21.

Weiss JP, Zinner NR, Klein BM, Nørgaard JP. Desmopressin orally disintegrating tablet effectively reduces nocturia: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurourol Urodyn 2012;31:441-7.

Wilt TJ, N’Dow J. Benign prostatic hyperplasia. Part 1--diagnosis. BMJ 2008;336:146-9.

Witjes WP, Aarnink RG, Ezz-el-Din K, Wijkstra H, Debruyne EM, De La Rosette JJ. The correlation between prostate volume, transition zone volume, transition zone index and clinical and urodynamic investigations in patients with lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1997;80:84-90.

Wolfs GG, Knottnerus JA, Janknegt RA. Prevalence and detection of micturition problems among 2,734 elderly men. J Urol 1994;152:1467-70.

Wolfs GG, Knottnerus JA, Van der Horst FG, Visser AP, Janknegt RA. Determinants of doctor consultation for micturition problems in an elderly male population. Eur Urol 1998;33:1-10.

Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Van der Wilt GJ, Grol RP. Lower urinary tract symptoms: social influence is more important than symptoms in seeking medical care. BJU Int 2002;90:655-61.

Wolters R, Wensing M, Van Weel C, Grol R. The effect of a distance-learning programme on patient self-management of Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) in general practice: a randomised controlled trial. Eur Urol 2004;46:95-101.

Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y, Takeda M, Nishizawa O, Gotoh M, et al. Solifenacin as add-on therapy for overactive bladder symptoms in men treated for lower urinary tract symptoms--ASSIST, randomized controlled study. Urology 2011;78:126-33.

Zackrisson B, Ulleryd P, Aus G, Lilja H, Sandberg T, Hugosson J. Evolution of free, complexed, and total serum prostate-specific antigen and their ratios during 1 year of follow-up of men with febrile urinary tract infection. Urology 2003;62:278-81.

Zeegers MP, Jellema A, Ostrer H. Empiric risk of prostate carcinoma for relatives of patients with prostate carcinoma: a meta-analysis. Cancer 2003;97:1894-903.

Zeif HJ, Subramonian K. Alpha blockers prior to removal of a catheter for acute urinary retention in adult men. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD006744.

Zong H, Yang C, Peng X, Zhang Y. Efficacy and safety of desmopressin for treatment of nocturia: a systematic review and meta-analysis of double-blinded trials. Int Urol Nephrol 2012;44:377-84.