U bent hier

NHG-Standaard Lichen sclerosus

NHG-Standaard Lichen sclerosus

Angelique Glansdorp, Rob van Kimmenade, Ernst Lemaire, Corrie Vliet Vlieland, Laura de Vries, Jako Burgers, Wim Opstelten, Masja Loogman.

Kernboodschappen

  • Lichen sclerosus is een chronische inflammatoire huidaandoening met als hoofdklacht jeuk.
  • Bij het stellen van de diagnose lichen sclerosus volstaan vaak anamnese en lichamelijk onderzoek; bij twijfel aan de diagnose is een biopt noodzakelijk.
  • Behandel lichen sclerosus met klasse-4-corticosteroïdenzalf met daarnaast een indifferente vette crème of zalf.
  • Attendeer patiënten met anogenitale lichen sclerosus op het kleine risico van de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom en controleer hen ten minste jaarlijks.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Lichen sclerosus geeft richtlijnen voor tijdige herkenning, diagnostiek en behandeling van anogenitale lichen sclerosus. Daarbij concentreert deze standaard zich op het beleid bij volwassenen. Ook bij kinderen komt de aandoening voor, maar bij hen is de diagnostiek daarvan moeilijker om welke reden geadviseerd wordt om ieder kind met vermoeden van lichen sclerosus te verwijzen.

Lichen sclerosus is een chronische inflammatoire, niet-infectieuze huidaandoening, die voorkomt bij beide geslachten en op iedere leeftijd, maar vooral bij postmenopauzale vrouwen. Meestal manifesteert lichen sclerosus zich in het anogenitale gebied. Patiënten hebben soms al langere tijd klachten alvorens de diagnose wordt gesteld. Er is een klein risico dat anogenitale lichen sclerosus maligne ontaardt. Daarnaast kunnen complicaties optreden, zoals anatomische misvormingen.

De prevalentie van lichen sclerosus is laag ten opzichte van andere huidaandoeningen. In de eerste lijn is er nauwelijks onderzoek verricht naar de diagnostiek, behandeling en prognose. De indruk bestaat dat deze aandoening vaak niet of niet tijdig gediagnosticeerd wordt. Deze standaard wil bijdragen aan betere herkenning en kennis over de behandeling en controle van deze chronische en soms mutilerende aandoening in de huisartsenpraktijk. De standaard is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn die over deze aandoening werd ontwikkeld en bevat aandachtspunten voor samenwerking met de betrokken beroepsgroepen in de tweede lijn.1)

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

BegrippenNHG Samenvattingskaart

Lichen sclerosus: 2) huidaandoening gekenmerkt door atrofie (‘sigarettenpapier’) en/of hyperkeratose, macroscopisch herkenbaar als scherp begrensde, porseleinwitte glanzende plekken, op den duur aanleiding gevend tot anatomische veranderingen, zoals verdwijnen van de labia minora en vernauwing van de introïtus vaginae. Bij mannen wordt lichen sclerosus van de glans en het preputium ook wel balanitis xerotica obliterans genoemd.

Plaveiselcelcarcinoom: een maligne tumor van de opperhuid, met de potentie tot ingroei in onderliggende weefsels en metastasering; een plaveiselcelcarcinoom kan ontstaan uit lichen sclerosus.

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

De incidentie van lichen sclerosus in de huisartsenpraktijk is onbekend. De aandoening lijkt vooral voor te komen bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot 70 jaar; 5 tot 15% van de patiënten met lichen sclerosus betreft kinderen. Lichen sclerosus komt overwegend voor bij mensen van het Kaukasische ras en minder bij andere etniciteiten.3)

EtiologieNHG Samenvattingskaart

De oorzaak van lichen sclerosus is onbekend. Genetische predispositie, auto-immuunaandoeningen en hormonale factoren zijn in verband gebracht met lichen sclerosus, maar een causale relatie is niet vastgesteld.4) Er zijn aanwijzingen dat ook lokale factoren, zoals infecties en verwondingen, predisponeren voor het ontwikkelen van lichen sclerosus. In dit verband is de associatie tussen seksueel misbruik en lichen sclerosus beschreven, maar een causale relatie is niet bewezen.5) Mannen die niet besneden zijn, hebben een groter risico op het ontwikkelen van lichen sclerosus dan mannen die wel besneden zijn.6)

Klinisch beeldNHG Samenvattingskaart

Lichen sclerosus begint vaak met vlakke papels die overgaan in scherp begrensde porseleinwitte atrofische plekken. De huidafwijkingen in het anogenitale gebied zijn meestal symmetrisch gelokaliseerd en kunnen gepaard gaan met hyperkeratose, erytheem, erosies, fissuren en soms ook ecchymosen (kleinvlekkige bloedingen) of maculae. Kleine bloedingen kunnen spontaan ontstaan of worden ten gevolge van het krabben samen met excoriaties gezien [foto 1]. Bij lang bestaande lichen sclerosus kan een atrofisch (‘sigarettenpapier’) of sclerotisch beeld met verlittekening domineren.


Foto 1

Bij vrouwen bevinden de laesies zich voornamelijk op de labia. De vaginale mucosa is bij lichen sclerosus niet betrokken (in tegenstelling tot lichen planus). Bij mannen bevinden de laesies zich voornamelijk op de glans penis en het preputium [foto 2].


Foto 2

De belangrijkste klacht van vulvaire lichen sclerosus is jeuk. Bijzonder is dat deze jeuk vaak optreedt bij warmte, bijvoorbeeld in bed. Daarnaast kan er sprake zijn van een branderig gevoel, oppervlakkige dyspareunie, dysurie, pruritus ani en pijn bij defecatie.

Lichen sclerosus van de penis geeft meestal ook jeuk, maar wordt vaak pas ontdekt wanneer de aandoening heeft geleid tot een phimosis, vernauwing van de urethra of pijn bij erectie.7)

Het klinisch beeld bij kinderen is vergelijkbaar met het klinisch beeld bij volwassenen. Bij kinderen is obstipatie, al dan niet ten gevolge van een fissura ani, een regelmatig voorkomend symptoom van lichen sclerosus [foto 3].8)


Foto 3

Extragenitale lichen sclerosus is vooral gelokaliseerd op de romp en kenmerkt zich door porseleinwitte vlekjes en vlakke papels met geaccentueerde haarfollikels. Deze vorm van lichen sclerosus wordt in deze standaard buiten beschouwing gelaten.

Natuurlijk beloop en prognoseNHG Samenvattingskaart

Lichen sclerosus is een chronische huidaandoening, waarbij klachtenvrije perioden worden afgewisseld door exacerbaties. Het aantal recidieven na het bereiken van een complete remissie door behandeling is hoog. Sommige laesies zijn therapieresistent, vooral langer bestaande vulvaire laesies bij oudere vrouwen. Progressie hiervan kan leiden tot het verstrijken, resorberen en verkleven van de labia minora of tot het vernauwen van de introïtus. Wanneer het preputium van de clitoris scleroseert, kan de glans van de clitoris hieronder verborgen raken. Na verloop van tijd kunnen seksuele klachten ontstaan. De mate van seksuele disfunctie hangt samen met de aard en ernst van de afwijkingen (stenose, fissuren, erosies, ulcera).

Lichen sclerosus bij mannen kan leiden tot phimosis of meatusstenose. Uitbreiding naar de penisschacht is ongewoon en uitbreiding naar het scrotum zeldzaam.9)

Jarenlang bestaande lichen sclerosus van de vulva kan maligne ontaarden [foto 4]. Naar schatting 5% van de vrouwen met vulvaire lichen sclerosus ontwikkelt op den duur een plaveiselcelcarcinoom.10) Ook bij lichen sclerosus van de penis is er een klein risico op de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom.11)


Foto 4

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Vulvaire jeuk is een veelvoorkomend symptoom van lichen sclerosus en vaak aanleiding om contact op te nemen met de huisarts. Omdat deze klacht bij vrouwen regelmatig wordt toegeschreven aan een (recidiverende) vaginale schimmelinfectie, bestaat het risico dat een hierop gerichte behandeling volgt zonder lichamelijk onderzoek. Het is dan ook belangrijk om vrouwen met langer bestaande of recidiverende vulvaire klachten uit te nodigen op het spreekuur voor nader onderzoek. Dit geldt in het bijzonder voor postmenopauzale vrouwen, bij wie vaginale jeuk zelden berust op een candida-infectie.

Bij mannen of jongens kan ook een verworven phimosis of recidiverende balanitis de belangrijkste klacht zijn.

De diagnose kan worden bevestigd door weefselonderzoek.12)

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts vraagt naar:

  • de aard van de klachten (jeuk, pijn, ulceratie, phimosis, erectiestoornis);
  • de lokalisatie van de huidafwijkingen;
  • huidafwijkingen elders;
  • de duur en het beloop van de klachten;
  • de mate van hinder;
  • gevolgen van de klachten voor de seksualiteit;
  • andere klachten, zoals mictieklachten, vaginale fluor, menopauzale klachten (zoals opvliegers), obstipatie en pijn bij defecatie (vooral bij kinderen) en pruritus ani;
  • eerdere episoden, beloop en eventuele behandeling daarvan;
  • eventueel zelftoegepaste behandelingen.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts inspecteert de huidafwijkingen en let daarbij op:

  • lokalisatie: vulva, penis, perineum en/of peri-anaal;
  • eventuele extragenitale lokalisatie van lichen sclerosus (vooral op de romp);
  • soort huidafwijkingen: witte porseleinachtige atrofische plekken, eventueel gepaard met hyperkeratose, erosies, fissuren, soms ook ecchymosen (kleinvlekkige bloedingen), papels of maculae;
  • aanwijzingen voor anatomische veranderingen als gevolg van lichen sclerosus (bij vrouwen: verstrijken of resorberen van de labia minora, vernauwing van de introïtus, ‘verborgen clitoris’; bij mannen: phimosis, meatusstenose);
  • alarmsymptomen passend bij plaveiselcelcarcinoom:11)
    • niet-genezende defecten (ulcera of erosies);
    • zwellingen (verruceuze laesies, nodi, erythemateuze plekken, hyperkeratose);
    • persisterende pijn;
    • unilaterale afwijkingen;
    • vergrote liesklieren.

De huisarts kan de patiënt laten meekijken met een handspiegel. De patiënt kan dan tijdens de follow-up zelf beoordelen of de afwijking verandert.

Bij kinderen met anogenitale afwijkingen is de huisarts alert op signalen van seksueel misbruik.13)

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Bij twijfel aan de diagnose anogenitale lichen sclerosus is een stansbiopt geïndiceerd.14) Dit kan plaatsvinden in de huisartsenpraktijk of in de tweede lijn. Bij langer bestaande lichen sclerosus kunnen karakteristieke histologische kenmerken echter ontbreken. Indien een patiënt recent met dermatocorticosteroïden is behandeld, wordt dit aangegeven op het pathologieformulier.

Neem geen biopt bij:

  • mannen: verwijs bij twijfel aan de diagnose naar de tweede lijn, omdat het nemen van een biopt uit de penis kan leiden tot fors nabloeden;
  • kinderen: verwijs bij vermoeden van lichen sclerosus altijd naar de tweede lijn;
  • vermoeden van een maligniteit: verwijs direct naar de tweede lijn.

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Stel de diagnose lichen sclerosus op grond van de anamnese (vooral genitale jeuk, dyspareunie en/of dysurie) en lichamelijk onderzoek (porseleinwitte verkleuring van de huid met sclerosering en eventueel verandering van de anatomie). Een biopt kan de diagnose bevestigen.

Differentiaaldiagnostisch denkt de huisarts aan:15)

  • dermatomycose: jeukende erythematosquameuze laesies (zie de NHG-Standaard Dermatomycosen);
  • postmenopauzale atrofie: dun, atrofisch vaginaslijmvlies bij een oudere, maar overigens normale, huid (zie de NHG-Standaard De overgang);
  • eczeem: verschillende efflorescenties naast elkaar (zie de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem en FTR Contacteczeem);
  • (genitale) lichen planus: hierbij soms betrokkenheid van het vaginaslijmvlies (scherp begrensde, erythemateuze en gemakkelijk bloedende laesies van het vaginaslijmvlies, pijn op de voorgrond), vaak extragenitale laesies van mondslijmvlies, huid, behaarde hoofd en nagels;
  • vitiligo: depigmentatie, scherpe begrenzing, geen schilfering, voorkeurslokalisatie gezicht en handrug, weinig tot geen jeuk;
  • maligniteit: niet-genezende defecten, zwellingen, persisterende pijn, unilaterale afwijkingen, vergrote liesklieren;
  • verwondingen door seksueel misbruik: anogenitale hematomen of wondjes, beschadiging van het hymen.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts besteedt aandacht aan de volgende aspecten:

  • Leg uit dat lichen sclerosus een chronische, niet-besmettelijke ontsteking van de huid is. De oorzaak van de aandoening is onbekend.
  • Het doel van de behandeling is het verlichten van klachten en het voorkómen of behandelen van complicaties, zoals het veranderen van de anatomie. Daarnaast is het belangrijk om tijdig een plaveiselcelcarcinoom te onderkennen.
  • Attendeer de patiënt (en eventueel de partner) op de mogelijkheid van zelfonderzoek (bijvoorbeeld door middel van een handspiegel) om zo regelmatig (bijvoorbeeld maandelijks) het anogenitale gebied te bekijken en veranderingen, zoals wondjes, zwelling, pijnklachten, onregelmatigheden of kleurveranderingen, te signaleren. Daarnaast kunnen sommige veranderingen ook te voelen zijn.16)
  • Bij lichen sclerosus kunnen pijnlijke scheurtjes in de vagina ontstaan en kan de introïtus vaginae stug en nauw worden. Dit kan leiden tot seksuele problemen en het vermijden van intimiteit. Met medicatie en eventuele begeleiding door een gynaecoloog en/of seksuoloog kunnen deze klachten verminderen.

In aansluiting op de gegeven mondelinge informatie kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over lichen sclerosus op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG-Patiëntenbrief meegeven.

Niet-medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

De huisarts adviseert om zeepgebruik te vermijden, evenals het dragen van strak synthetisch ondergoed.17) Bij seksuele problemen geeft de huisarts adviezen ter verbetering van de vochtigheid van het vaginaslijmvlies of adviseert hij een andere coïtushouding of non-coïtale seks te proberen. Zo nodig verwijst de huisarts de patiënt (en haar/zijn partner) naar een seksuoloog.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Lokale corticosteroïden zijn eerste keus om klachten (jeuk, pijn of een branderig gevoel) te bestrijden. Het is onbekend in hoeverre corticosteroïden anatomische veranderingen kunnen voorkomen.18) Het is evenmin bekend of ze ook beschermen tegen het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom. Om deze redenen wordt het continueren van behandeling met corticosteroïden vooral bepaald door de klachten van de patiënt. Lokale bijwerkingen van dermatocorticosteroïden zijn onder andere atrofie en hypopigmentatie; deze zullen echter vaak moeilijk te onderscheiden zijn van de symptomen van de aandoening zelf. Systemische bijwerkingen van dermatocorticosteroïden zijn bij volwassenen zeldzaam.19) Leg aan de patiënt uit dat na het verdwijnen van de jeuk enige huidverkleuring aanwezig kan blijven.

Voor de medicamenteuze behandeling gelden de volgende aanbevelingen:

  • Start lokale behandeling met een klasse-4-dermatocorticosteroïd, zoals 0,05%-clobetasolzalf 1 maal daags voor het slapen gaan, gedurende 1 maand.20) Bij vrouwen verminderen de klachten meestal al na enkele dagen; eventueel kan een klasse-3-dermatocorticosteroïd, zoals 0,1%-mometasonfuroaatzalf, gegeven worden.21)
  • Geef daarnaast een indifferente zalf (bijvoorbeeld koelzalf of vaselineparaffine ana) of vette crème (bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème of vaselinelanettecrème), minstens 1 maal daags, desgewenst vaker.22) Adviseer mannen om bij het aanbrengen van zalf het preputium te masseren en voorzichtig te strekken.
  • Indien na 1 maand de klachten (jeuk, pijn) zijn afgenomen, verminder dan in maximaal 2 maanden het gebruik van de dermatocorticosteroïden door over te gaan op intermitterend gebruik (bijvoorbeeld 1 maand om de dag en vervolgens 1 maand 2 maal per week). Na deze periode kunnen de dermatocorticosteroïden gestopt worden.
  • Indien na 1 maand de klachten niet zijn verminderd ondanks goede therapietrouw, heroverweeg dan de diagnose (zie differentiaaldiagnose) en ga na of er geen secundaire of mechanische problemen zijn ontstaan als gevolg van de littekenvorming.
  • Bij een recidief na een klachtenvrije periode: start lokale behandeling met dermatocorticosteroïden volgens bovengenoemd schema.
  • Geef bij hardnekkige recidiverende klachten een onderhoudsbehandeling van clobetasolzalf-0,05% 1 tot 2 maal per week.
  • Ontraad dagelijks gebruik van clobetasolzalf langer dan 1 maand.
  • Ontraad gebruik van meer dan 30 tot 60 g clobetasolzalf per week.

Een proefbehandeling met dermatocorticosteroïden bij een onzekere diagnose wordt ontraden.23)

Bij ernstige en therapieresistente gevallen van lichen sclerosus kunnen in de tweede lijn lokaal aangebrachte calcineurineremmers (tacrolimus, pimecrolimus) of systemische immuunsuppressiva (ciclosporine, acitretine) voorgeschreven worden.24) ,25)

Lokale behandeling met testosteron of progesteron heeft geen plaats bij de behandeling van lichen sclerosus vanwege het gebrek aan bewijs.26) Lokale behandeling met oestrogenen is niet effectief bij de behandeling van de huidafwijkingen bij lichen sclerosus; het helpt wel om de postmenopauzale droogheid van het vaginaslijmvlies te verminderen (zie de NHG-Standaard De overgang).

Controle en verwijzingNHG Samenvattingskaart

ControlesNHG Samenvattingskaart

De eerste controle vindt 2 tot 4 weken na het starten van de behandeling plaats. De huisarts herhaalt dan het lichamelijk onderzoek. Daarnaast bespreekt de huisarts met de patiënt:

  • vragen en zorgen die de diagnose met zich meebrengt;
  • eventuele seksuele problemen;
  • het gebruik van dermatocorticosteroïden naast het gebruik van indifferente middelen;
  • ervaringen of belemmeringen bij zelfonderzoek.

Bij vermindering van klachten en symptomen vinden controles om de 3 maanden plaats. Indien de aandoening in remissie is, worden de controles na 6 maanden minder frequent; bijvoorbeeld eenmaal per 6 maanden of jaarlijks.27) Bij iedere controle wordt lichamelijk onderzoek verricht en let de huisarts op tekenen van een plaveiselcelcarcinoom en het ontwikkelen van anatomische afwijkingen, zoals adhesies of stricturen. De huisarts gaat na of de patiënt aan zelfonderzoek doet en wat de rol van de partner is (bij het monitoren van de laesie en/of het aanbrengen van medicatie). Daarnaast vraagt de huisarts naar herstel van de seksualiteit.

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijs een patiënt op korte termijn (binnen 2 weken) naar een dermatoloog, uroloog, of gynaecoloog bij:

  • kenmerken van plaveiselcelcarcinoom.

Verwijs een patiënt naar een dermatoloog, uroloog of gynaecoloog met de vulva als aandachtsgebied in de volgende situaties:

  • kinderen met afwijkingen mogelijk passend bij anogenitale lichen sclerosus (bij voorkeur naar (kinder)dermatoloog);28)
  • mannen met anogenitale lichen sclerosus in combinatie met phimosis of sproeien bij mictie (bij voorkeur naar dermatoloog);29)
  • twijfel aan de diagnose (eventueel alleen voor een diagnostisch consult en therapeutisch advies);
  • onvoldoende reactie op de behandeling na 1 maand;
  • lichen sclerosus met uitgebreide sclerosering;
  • seksuele disfunctie zoals persisterende klachten van dyspareunie bij vrouwen (gynaecoloog).30)

Verwijs een patiënt (en zijn of haar partner), na beoordeling door een gynaecoloog, zo nodig naar een seksuoloog bij:

  • door lichen sclerosus veroorzaakte seksuele problematiek.

SamenwerkingNHG Samenvattingskaart

Huisartsen en specialisten kunnen het initiatief nemen om regionale samenwerkingsafspraken op te stellen over het beleid bij patiënten met anogenitale lichen sclerosus.31) Essentieel is de inventarisatie van specialisten met expertise op het gebied van diagnostiek en behandeling van lichen sclerosus. Zorg in het kader van de samenwerking vooral voor heldere afspraken over controle van de patiënten, wanneer deze worden terugverwezen naar de huisarts.

Totstandkoming

In januari 2010 startte een werkgroep van huisartsen met de ontwikkeling van de NHG-Standaard Lichen sclerosus, gelijktijdig met de ontwikkeling van de gelijknamige Multidisciplinaire richtlijn. De werkgroep bestond uit de volgende leden: A.G. Glansdorp, huisarts en kaderarts urogynaecologie; R. van Kimmenade, huisarts; E.K.G. Lemaire, huisarts en C.W. Vliet Vlieland, huisarts en seksuoloog. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij M.C.M. Loogman, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. W. Opstelten, huisarts, was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van deze afdeling. M.M. Verduijn, apotheker en senior wetenschappelijk medewerker Farmacotherapie van het NHG, beoordeelde de medicamenteuze adviezen. L. de Vries, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG, begeleidde de werkgroep die verantwoordelijk was voor de aandachtspunten voor samenwerking. Deze werkgroep bestond uit C. Bik, arts en werkzaam bij de afdeling Richtlijnondersteuning van de NVDV; A.G. Glansdorp, huisarts en kaderarts urogynaecologie; W.A. ter Harmsel, gynaecoloog; C.L.M. van Hees en dr. W.I. van der Meijden, beiden dermatoloog en M. Peerden, huisarts en kaderarts urogynaecologie. J.A.M. van Balen, huisarts, was betrokken als senior wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Geen van de werkgroepleden heeft belangenverstrengeling gemeld. In november 2011 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar 50 willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden 14 commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten D. Bochove-Overgaauw en prof.dr. E.J.H. Meuleman, urologen; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers en M.L. van Oppenraay, respectievelijk hoofdredacteur en eindredacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas; dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap; M.J. van Gestel, namens de Stichting Lichen Sclerosus; C.L.M. van Hees en dr. W.I. van der Meijden, beiden dermatoloog; dr. W.A. ter Harmsel, gynaecoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en hoogleraar Vrouwenstudies aan de Radboud Universiteit; K. de Leest, P.N.J. Langendijk, A.P. Rademaker en D. Dost, allen apotheker, namens de werkgroep voor Farmacotherapie en Geneesmiddelinformatie van het KNMP; P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog; prof.dr. B.W. Mol, hoogleraar Gynaecologie en Obstetrie, namens de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie; dr. H. Philips, huisarts, namens de Domus Medica (België) en dr. E. de Vries, kinderarts. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. H. Eekhof en R.J. Hinloopen, beiden huisarts, hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het basisplan. In april 2012 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

© 2012 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Multidisciplinaire richtlijn Anogenitale lichen sclerosus

Deze NHG-Standaard is gebaseerd op de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Anogenitale lichen sclerosus, die (daartoe verzocht door de Stichting Lichen Sclerosus) op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en met medewerking van het NHG werd ontwikkeld [NVDV 2012]. Omdat zowel in de eerste als in de tweede lijn weinig systematisch onderzoek naar lichen sclerosus is verricht, zijn de aanbevelingen in deze MDR − en daarmee ook de aanbevelingen in deze NHG-Standaard − voor het merendeel gebaseerd op een enkel goed onderzoek (niveau 3) of op de mening van deskundigen (niveau 4).

TerugNoot 2: Nomenclatuur

Vroeger werden voor lichen sclerosus ook andere namen gebruikt, zoals leukoplakie, kraurosis vulvae, white spot disease, lichen albus en lichen sclerosus et atrophicus. Sinds 1976 wordt op initiatief van de International Society for the Study of Vulvovaginal Disease de benaming ‘lichen sclerosus’ gebruikt [Van Rossum 2007].

TerugNoot 3: Epidemiologie

Omdat lichen sclerosus (LS) niet apart wordt gecodeerd in huisartsregistratiesystemen zijn incidentie en prevalentie in de eerste lijn onbekend. De meeste epidemiologische data zijn afkomstig uit de tweede lijn.

Op basis van tweedelijnsonderzoeken variëren de prevalentieschattingen van 1:300 tot 1:1000 vrouwen. De vrouw/man-ratio is geschat op 6-10:1, maar deze ratio is waarschijnlijk vertekend door referral bias. LS komt op alle leeftijden voor, maar de grootste groep wordt waarschijnlijk gevormd door postmenopauzale vrouwen. Bij mannen neemt de prevalentie LS toe boven de 40 jaar. In 7 tot 15% van de gevallen van LS betreft het prepuberale meisjes [Nelson 2010, Meffert 1995, Powell 1999, Wallace 1971, Goldstein, 2005].

LS komt vooral voor bij mensen van het Kaukasische ras en is ongewoon bij andere etniciteiten [Pugliese 2007, Cooper 2004, Nelson 2010].

TerugNoot 4: Etiologie

De etiologie van lichen sclerosus (LS) is onbekend, maar het lijkt dat een genetische predispositie voor inflammatoire aandoeningen een rol speelt. Zo werden bij 42% van de patiënten met LS auto-antilichamen gevonden die worden geassocieerd met alopecia, vitiligo, schildklierafwijkingen, diabetes mellitus of pernicieuze anemie [Smith 2004, Powell 1999]. Daarnaast zouden hormonale, immunologische en infectieuze factoren een rol kunnen spelen [Van Rossum 2007].

TerugNoot 5: Seksueel misbruik en lichen sclerosus

Verwondingen en infecties zouden kunnen werken als een katalysator voor het ontwikkelen van lichen sclerosus (LS), het zogenaamde Koebnerfenomeen [Pock 1990, Tegner 2001]. In dit verband wordt ook seksueel misbruik genoemd als mogelijk luxerende factor [Isaac 2007]. Hoewel in de literatuur meerdere malen de associatie tussen seksueel misbruik en LS is beschreven, is een causale relatie niet bewezen.

In een retrospectief onderzoek naar de relatie tussen LS en seksueel misbruik werden 42 meisjes met LS geïncludeerd. Deze kinderen, in leeftijd variërend van 4 tot 14 jaar, waren verwezen naar een pediatrisch forensisch team door huisartsen, kinderartsen en de kinderbescherming. De volgende klachten werden gerapporteerd: vulvovaginitis (73%), bloedingen (43%), jeuk (30%) en purpura/blaren (20%). Bij 12 kinderen (29%) werd seksueel misbruik aangetoond [Warrington 1996]. Mede omdat het een sterk geselecteerde groep meisjes betrof en de prevalentie van LS bij deze leeftijdsgroep in de algemene bevolking onbekend is, kan uit deze associatie geen causaal verband worden afgeleid.

Naast bovengenoemd onderzoek werd nog een aantal casuïstiekbeschrijvingen gevonden van kinderen met LS (leeftijd variërend van 1,5 tot 14 jaar, allen meisjes) en een vermoeden of bewijs van kindermishandeling. Veelvoorkomende symptomen waren: purpura, hypopigmentatie, erytheem, excoriaties, jeuk en een snelbloedende huid. [Priestley 1990, Jenny 1989, Powell 2000, San 1990, Swarte 1997, Von Muhlendahl 1996, Al-Khenaizan 2004, Priestley 1987, Bilo 1994, Harrington 1990].

Het zal vaak precair zijn om bij een vastgestelde LS bij kinderen een eventueel vermoeden van seksueel misbruik te bespreken. Uiterste zorgvuldigheid en expertise op dit gebied zijn daarbij noodzakelijk. Enerzijds moet voorkomen worden dat LS ten onrechte wordt toegeschreven aan seksueel misbruik [Maronn 2005, Wood 1999], anderzijds is het van groot belang om seksueel misbruik zo snel mogelijk te signaleren.

Conclusie: het is van belang om bij kinderen met anogenitale LS alert te zijn op mogelijk seksueel misbruik.

TerugNoot 6: Circumcisie en lichen sclerosus

Circumcisie van mannen lijkt te beschermen tegen het ontwikkelen van lichen sclerosus (LS). In een patiëntcontroleonderzoek in een algemene dermatologische praktijk onder 357 mannen met en 305 mannen zonder een genitale huidafwijking hadden 51 van de 52 patiënten met LS een intacte voorhuid en hadden 146 van de 305 controles in het verleden een circumcisie ondergaan (voor leeftijd gecorrigeerde OR 53,6; 95%-BI 7,2 tot 395,9) [Mallon 2000]. In een ongecontroleerd retrospectief onderzoek onder 20 mannen met LS bleek dat allen niet of pas op oudere leeftijd een circumcisie hadden ondergaan [Ledwig 1989], terwijl ongeveer 56% van de in de Verenigde Staten geboren jongetjes vlak na hun geboorte een circumcisie ondergaat [HCUP 2005].

TerugNoot 7: Klinisch beeld

Het klinisch beeld van lichen sclerosus (LS) kan wisselend zijn. Voorkeurslokalisatie is het anogenitale gebied, maar ook daarbuiten doen zich afwijkingen voor (nek, schouders en borst). In zeldzame gevallen is de mondholte aangedaan [Brown 1997, Smith 2004].

Indien lichen sclerosus aanwezig is op de labia, het perineum en rond de anus wordt er wel gesproken van een figuur 8- of sleutelgat-laesie. Andere benamingen zijn horlogeglas-, vlinder- en lotusbloemlaesies [Diakomanolis 2002, Smith 2004].

Bij mannen bevindt LS zich voornamelijk op de glans penis en het preputium [Pugliese 2007, Barbagli 2004, Van Rossum 2007]. In een retrospectief onderzoek naar het optreden van een urethrastrictuur ten gevolge van LS werden 925 mannen met een urethrastrictuur geïncludeerd. Van hen hadden 106 de klassieke histologische bevindingen kenmerkend voor LS en 24 histologische afwijkingen die zouden kunnen passen bij LS. Bij 53 van deze 130 patiënten was de gehele urethra aangedaan [Barbagli 2004]. Bij routinematig weefselonderzoek onder 135 kinderen die een circumcisie hadden ondergaan in verband met een phimosis bleek dat bij 37 van hen (27%) LS histologisch werd aangetoond. Bij 19 van hen paste het klinische beeld daar ook bij; in de overige gevallen was het klinische beeld minder evident [Bochove-Overgaauw 2009].

TerugNoot 8: Kinderen met lichen sclerosus

In een Engelse vulvapolikliniek voor kinderen werden 75 meisjes met lichen sclerosus (LS) gezien, van wie 60 tussen de 2 en 16 jaar oud. De prevalentie LS bij meisjes tussen de 2 en 16 jaar oud in deze regio werd berekend op 1:900 [Powell 2001].

Kinderen met LS hebben vaak jeuk in het anogenitale gebied. Regelmatig hebben ze obstipatie of andere gastro-intestinale klachten. In 2 kleine onderzoeken onder 70 en 18 kinderen met LS werd obstipatie bij respectievelijk 12% en 78% van hen gerapporteerd [Powell 2001, Maronn 2005].

Bij jongens kan er bij presentatie sprake zijn van een niet-retractiele voorhuid, ballonvorming of sproeien bij mictie, dysurie, irritatie of pijnlijke erecties [Vincent 2005, Bochove-Overgaauw 2009].

De prognose van LS bij kinderen is onduidelijk. In een prospectief onderzoek onder 21 meisjes had 75% van hen minder jeukklachten na de menarche. Bij 30% werd eveneens een vermindering van symptomen (witte verkleuring, atrofie, resorptie labia en purpura) waargenomen [Powell 2002]. In een ander prospectief onderzoek onder 18 meisjes (van wie 12 met complete follow-up) hadden 9 patiënten echter nog klachten na de menarche en 6 patiënten anatomische afwijkingen ten gevolge van de LS [Smith 2009]. Aangenomen wordt dat kinderen met LS geen verhoogd risico op een maligniteit lopen, maar systematisch onderzoek hiernaar ontbreekt [Powell 2002].

TerugNoot 9: Natuurlijk beloop

Lichen sclerosus (LS) is een chronische huidaandoening die zowel bij mannen als bij vrouwen progressief kan verlopen en tot complicaties kan leiden. Een cyclisch beloop met periodes van remissie kan voorkomen [Pugliese 2007].

Een gedeelte van de patiënten met LS kampt met seksuele problemen [Smith 2004, Van de Nieuwenhof 2008].

Dyspareunie bij vrouwen kan veroorzaakt worden door droogheid van de vulva, verklevingen van de labia minora of door stenose van de introïtus [Neill 2002, Tasker 2003, Dalziel 1995].

Een phimosis of een meatusstenose bij mannen kan in ernstige gevallen leiden tot urineretentie en retrograde nierschade [Van Rossum 2007].

In een retrospectief onderzoek naar urethrale stricturen ten gevolge van LS werden 925 patiënten die een urethroplastiek ondergingen in verband met een urethrastrictuur geïncludeerd. Van hen hadden 130 (14%) LS (gemiddelde leeftijd 42,5 jaar). Bij 28 van deze 130 (22%) patiënten was alleen de voorhuid aangedaan. Bij 49/130 (37%) waren naast de voorhuid ook de glans, de meatus en/of de urethra aangedaan. In 53/130 (41%) de voorhuid, de glans in combinatie met panurethrale ziekte [Barbagli 2004]. Uit dit onderzoek kan echter niet worden afgeleid wat het absolute risico is op complicaties bij mannen met LS.

TerugNoot 10: Risico op maligne ontaarding bij vrouwen

Vrouwen met lichen sclerosus (LS) lopen een verhoogd risico op de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom van de vulva. Er zijn echter weinig prospectieve onderzoeken van voldoende omvang en duur om de grootte van dit risico te berekenen. Bovendien kunnen de gerapporteerde risico’s beïnvloed zijn door selectie van patiënten. Naar schatting ontwikkelt 5 tot 10% van de patiënten met jarenlang bestaande LS van de vulva een plaveiselcelcarcinoom (www.oncoline.nl, geraadpleegd oktober 2011).

Uit een retrospectief patiëntcontroleonderzoek (46 patiënten met een maligne ontaarding van LS, 213 patiënten met LS zonder maligne kenmerken) bleken vrouwen met een maligne ontaarding significant ouder dan zij met LS zonder maligniteit. Plaveiselcelhyperplasie bleek een onafhankelijke risicofactor, de duur van de klachten en het verlies van anatomie echter niet [Jones 2004]. In een prospectief onderzoek (mediane follow-up bijna 5 jaar) naar de langetermijneffecten van corticosteroïdbehandeling onder vrouwen met vulvaire LS (n = 83, gemiddelde leeftijd 59 jaar) werd hetzelfde beeld gezien: de 8 vrouwen die een plaveiselcelcarcinoom ontwikkelden, waren gemiddeld 10 jaar ouder dan de vrouwen bij wie geen maligne ontaarding optrad [Renaud-Vilmer 2004].

Ook een prospectief cohortonderzoek (n = 60) liet zien dat leeftijd een onafhankelijke risicofactor is voor de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom bij lichen sclerosus [Carlson 1998].

Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN) kan zich presenteren met unifocale of multifocale afwijkingen. De presentatie is vaak heterogeen met maculae, papels en plaques, die zowel rood, wit, grijs als bruin van kleur kunnen zijn. Het oppervlak is glad, granulair of condylomateus. De laesies kunnen in grootte variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Huiddefecten zoals ulcera kunnen wijzen op een onderliggende invasieve component, zoals een vulvacarcinoom, evenals palpabele liesklieren [Van der Meijden 2007, Fons 2009]. VIN geassocieerd met lichen sclerosus is histologisch gezien van het gedifferentieerde type en doorgaans unifocaal [Heineman 2006].

TerugNoot 11: Risico op maligne ontaarding bij mannen

Ook bij mannen kan lichen sclerosus (LS) maligne ontaarden. Er zijn weinig prospectieve onderzoeken van voldoende omvang en duur om de grootte van het risico op maligne ontaarding berekenen. Bovendien kunnen de gerapporteerde risico’s beïnvloed zijn door selectie van patiënten.

In een retrospectief onderzoek onder patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de penis (n = 20, gemiddelde leeftijd 54 jaar, range 39 tot 83 jaar) bleek dat bij meer dan 50% LS hieraan vooraf ging [Powell 2001].

In een ander retrospectief onderzoek onder mannen met genitale LS (n = 86, gemiddelde leeftijd 53 jaar, range 22 tot 83 jaar) werden de histologische preparaten opnieuw beoordeeld. Van hen bleken er 5 (5,8%) (pre)maligne kenmerken te hebben [Nasca 1999].

In een observationeel onderzoek onder 130 mannen met genitale LS hadden 11 van hen (8,4%) (pre)maligne histopathologische kenmerken [Barbagli 2006].

De initiële laesies van het peniscarcinoom zijn bijna altijd aanwezig op het preputium en worden vooraf gegaan door erythroplasie, LS of een wratachtige laesie. Vaak zijn er meerdere laesies. Ook ulceraties kunnen aanwezig zijn [Rook 1998].

TerugNoot 12: Histologisch onderzoek

De klassieke histologische kenmerken van lichen sclerosus (LS) worden zowel bij anogenitale als extragenitale LS gezien: een band van dermale sclerose (homogeen, bleek, hypocellulair gehyaliniseerd weefsel) naast een lymfohistiocytair ontstekingsinfiltraat met verspreid soms plasmacellen en een variabele dikte van de epidermis. De epitheliale en dermale veranderingen kunnen per biopt verschillend zijn. Zo kan de dikte van de epidermis wisselen (van uitgebreide atrofie tot forse epidermale hyperplasie). Bij extragenitale LS wordt vaker atrofie gezien. Bij vulvaire LS is de epidermis vaak dikker en wordt er vaker meer sclerose en inflammatie van de dermis gezien [Carlson 1998, Scurry 2001].

Bij langer bestaande LS kunnen karakteristieke histologische kenmerken ontbreken. Een reden hiervoor kan zijn dat het biopt niet wordt afgenomen uit het gebied waar de pathologie actief is. Een andere reden is dat er in het verslag van de patholoog gesproken wordt over hyperplasie of lichen simplex chronicus, welke aandoeningen beide worden geassocieerd met LS, maar niet typisch zijn voor de diagnose. Als de uitslag van het weefselonderzoek aspecifiek is, moet het klinisch beeld leidend zijn voor het beleid [Margesson 2011, Heineman 2006].

TerugNoot 13: Signalen van seksueel misbruik bij kinderen

Er zijn verschillende signalen van seksueel misbruik bij kinderen. Elk signaal op zich betekent niet dat het kind misbruikt is, maar bij meerdere signalen moeten huisartsen de mogelijkheid van seksueel misbruik overwegen. Het gaat hier om plotselinge gedragsveranderingen van jonge kinderen tot ongeveer 10 jaar:

  • slaapproblemen, bang zijn in het donker, nachtmerries, extreme vrees voor ‘monsters’;
  • verlies van eetlust, eetproblemen, voortdurend buikpijn zonder aanwijsbare reden;
  • plotselinge wisselingen in de stemming van het kind: ongelukkig zijn, boos, teruggetrokken gedrag bij een voorheen opgeruimd kind;
  • vrees voor bepaalde mensen of plekken, bijvoorbeeld: het kind wil niet alleen gelaten worden met een oppas, huisvriend of familielid;
  • terugval in oud gedrag: weer bedplassen, duimzuigen of heel eenkennig worden;
  • weigeren om over een ‘geheimpje’ te praten dat het kind met een andere volwassene heeft;
  • praten over een nieuwe, oudere vriend en daar vaak over de vloer komen;
  • plotseling over veel zakgeld beschikken;
  • niet bij de leeftijd passend seksueel gedrag vertonen.

Meer informatie is te vinden op: www.huiselijkgeweld.nl/dossiers/seksueel_kindermisbruik/publicaties/broc... (geraadpleegd in februari 2012).

TerugNoot 14: Biopt

De huisarts heeft de keus uit een stansbiopt van minimaal 3 mm (bij voorkeur 4 tot 5 mm) of een klein incisiebiopt. Een stansbiopt wordt bij voorkeur afgenomen uit de rand van een laesie op de grens met de gezond ogende huid [tabel]. Biopteren centraal uit ulceraties en erosies wordt afgeraden; door het ontbreken van epitheel wordt het stellen van een histopathologische diagnose belemmerd.

Een biopt dient bij voorkeur niet te worden afgenomen als de patiënt in de 2 weken ervoor dermatocorticosteroïden heeft gebruikt. Indien dit niet haalbaar is, is het raadzaam het gebruik te vermelden op het pathologieformulier [Saunders 2009, Van de Nieuwenhof 2008].

Valkuilen bij het afnemen van een biopt zijn: zenuwletsel bij een te diep biopt of het optreden van dog ears (wanneer een rond defect wordt gehecht tot een recht litteken) [Goudswaard 2009, Zuber 2002].

Tabel  Uitvoering van een stansbiopt

  • Desinfecteer de huid.
  • Verdoof de huid met een lokaal anestheticum.
  • Identificeer de huidlijnen.
  • Spreid de huid loodrecht op de huidlijnen.
  • Biopteer uit de rand van de laesie door te draaien, met weinig druk, tot in het subcutane vet.
  • Licht het biopt met een naaldje op.
  • Knip het biopt af onder het niveau van de dermis.
  • Sluit de wond eventueel met een (oplosbare) hechting, weefsellijm of hechtpleister indien een stansbiopt groter dan 3 mm is gebruikt.
TerugNoot 15: Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van anogenitale lichen sclerosus omvat naast de in de hoofdtekst genoemde meest voorkomende aandoeningen ook nog een aantal andere aandoeningen zoals: bacteriële huidinfectie, pemfigus/pemfigoïd (blaarvorming oraal en cutaan), psoriasis (zilverwitte schilfering), lichen simplex (scherp omschreven jeukende laesie, met vergroving van de huidlijnen en krabeffecten, ontstaan door krabben).

Naast de bovengenoemde aandoeningen moet er bij mannen differentiaaldiagnostisch ook nog gedacht worden aan balanitis circinata (huidmanifestatie bij syndroom van Reiter), balanitis van Zoon (balanitis plasmocellularis circumscripta; glanzende, gladde, vochtige samenvloeiende rode laesies op de glans penis) en erythroplasie van Queyrat (carcinoma in situ) [Nyirjesy 2002, Smith 2004, Hornor 2009].

TerugNoot 16: Informatie voor patiënten

Er is geen onderzoek gepubliceerd over de effectiviteit of de frequentie van zelfonderzoek bij patiënten met lichen sclerosus. Binnen de werkgroep is er consensus over het doen van zelfonderzoek aangezien het een huidaandoening betreft met zichtbare afwijkingen, die in principe goed vervolgd zal kunnen worden door de patiënt zelf. Een frequentie van, arbitrair, één maal per maand lijkt haalbaar en zinvol. Op de website van de NVOG is beperkte informatie te vinden over het doen van zelfonderzoek (www.nvog.nl/Voorlichting/Voorlichtingsbrochures/default.aspx). Er is tevens een patiëntenvereniging voor patiënten met lichen sclerosus: Supportgroep en Stichting lichen sclerosus (www.lichensclerosus.nl). Het NHG kan niet garanderen dat informatie op deze website up-to-date en betrouwbaar is.

TerugNoot 17: Voorlichting en advies

Zepen, vooral de alkalische, hebben een sterk uitdrogend effect op de huid. Om deze reden wordt geadviseerd om zo min mogelijk zeep te gebruiken. Wanneer deze toch gewenst is, wordt een pH-neutrale zeep geadviseerd. De in de hoofdtekst genoemde adviezen berusten op ervaring en consensus; wetenschappelijke onderbouwing voor deze adviezen ontbreekt.

TerugNoot 18: Behandeling met corticosteroïden

Met betrekking tot de effectiviteit van corticosteroïden bij lichen sclerosus (LS) zijn slechts 2 RCT’s gepubliceerd [Chi 2011]. In een onderzoek werden 79 vrouwen met LS (gemiddelde leeftijd 57 jaar) gerandomiseerd over 4 groepen: testosteron-2%-crème 2 maal daags gedurende 3 maanden, progesteron-2%-crème 2 maal daags gedurende 3 maanden, clobetasol-0,05%-crème (een klasse-4-corticosteroïd; 2 maal daags gedurende 1 maand, waarna dagelijks gedurende 2 maanden) en een placebocrème. In de clobetasolgroep ondervonden meer patiënten klachtenverlichting dan in de placebogroep (RR 2,85; 95%-BI 1,45 tot 5,61) en ook de onderzoekers zagen bij hen meer (histologische) verbetering dan bij placebogebruikers (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 5,74; 95%-BI 4,26 tot 7,23) [Bracco 1993]. In een ander onderzoek werden jongens met phimosis op basis van LS (gemiddelde leeftijd 9 jaar) gerandomiseerd over 2 behandelgroepen: 1 maal daags 0,05% mometasonfuroaatzalf (een klasse-3-corticosteroïd) (n = 17) of 1 maal daags placebozalf (n = 16). Na 5 weken waren 7 patiënten in de mometasongroep klinisch verbeterd en was bij 10 patiënten hun phimosis onveranderd; in de placebogroep waren de klachten van 5 patiënten verslechterd en bij 11 patiënten was er geen verandering waarneembaar. De gemiddelde ernst van de phimosis nam af in de mometasongroep, terwijl deze toenam in de placebogroep (gestandaardiseerd gemiddeld verschil –1,04; 95%-BI −1,77 tot −0,31) [Chi 2011, Kiss 2001]. Het is de vraag of de resultaten van dit onderzoek bij jongens ook gelden voor volwassen mannen en vrouwen met anogenitale LS. In beide onderzoeken werden overigens geen lokale of systemische bijwerkingen van de corticosteroïden waargenomen.

Daarnaast zijn enkele ongecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van dermatocorticosteroïden bij vrouwen gepubliceerd [Renaud-Vilmer 2004, Cooper 2004, Dalziel 1993, Cattaneo 2003, Bracco 1993] alsmede een retrospectief tweedelijnsonderzoek naar de effectiviteit van dermatocorticosteroïden bij jongens met phimosis op basis van LS [Vincent 2005].

Op basis van het beschreven onderzoek en in overeenstemming met de tweedelijns multidisciplinaire richtlijn over deze aandoening, is lokale behandeling met klasse-4-dermatocorticosteroïden eerste keus in de behandeling van LS [Pugliese 2007, Van Rossum 2007]. Er is echter geen universeel geaccepteerde behandeling aangaande het type corticosteroïd, de frequentie en de duur van het gebruik.

TerugNoot 19: Bijwerkingen van corticosteroïden

Het risico op bijwerkingen neemt toe met de sterkte en de duur van het gebruik van het corticosteroïd. Relatief frequent voorkomende lokale bijwerkingen zijn: atrofie van de huid, striae, hypopigmentatie en teleangiëctasieën. Deze zullen echter vaak moeilijk te onderscheiden zijn van de symptomen van de aandoening zelf.

Systemische bijwerkingen van dermatocorticosteroïden zijn bij volwassenen zeldzaam, zeker indien men zich houdt aan de maximale hoeveelheden. Uitgaande van een klasse-4-corticosteroïd wordt geadviseerd om niet meer dan 30 tot 60 g per week lokaal toe te passen. Deze hoeveelheid wordt ook veilig geacht voor gebruik tijdens zwangerschap, indien niet toegepast op grote oppervlakken of open huid. [Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie 2000].

TerugNoot 20: Behandelschema corticosteroïden

In de praktijk worden er verschillende schema’s gebruikt voor lokale behandeling van lichen sclerosus met dermatocorticosteroïden. Ook in de literatuur worden verschillende schema’s gerapporteerd, zoals:

  • 1 maal daags clobetasolpropionaatzalf-0,05% gedurende 3 maanden, waarna 3 maal per week tot een complete remissie is bereikt [Renaud-Vilmer 2004];
  • 1 maal daags clobetasolpropionaatzalf-0,05% gedurende 6 maanden [Diakomanolis 2002];
  • 1 maal daags mometasonfuroaatcrème-0,1% gedurende 4 weken, waarna 2 maal per week gedurende 2 maanden [Cattaneo 2003];
  • 2 maal daags clobetasolpropionaatcrème-0,05% gedurende 12 weken [Dalziel 1993];
  • 2 maal daags clobetasolpropionaatcrème-0,05% gedurende 1 maand, waarna 1 maal daags voor 2 maanden [Bracco 1993].

Het is niet mogelijk om op basis van effectiviteit te kiezen voor een bepaald behandelschema [Smith 2004, British Association of Dermatologists 2002].

Conclusie: er is geen consensus over het te gebruiken behandelschema dermatocorticosteroïden bij lichen sclerosus. De werkgroep kiest voor dagelijkse behandeling voor een periode van 1 maand met 1 maal daags 0,05%-clobetasolpropionaatzalf.

TerugNoot 21: Klasse-3-corticosteroïden

In plaats van klasse-4-dermatocorticosteroïden kan gekozen worden voor klasse-3-dermatocorticosteroïden (zoals mometason of fluticason) [Chi 2011]. De effectiviteit hiervan is echter alleen aangetoond in gecontroleerd onderzoek bij jongens met phimosis op basis van LS [Kiss 2001]. Er bestaat echter een voorkeur voor het starten met klasse-4-dermatocorticosteroïden (het zogenoemde step-downprincipe), omdat hiermee sneller het effect van corticosteroïden beoordeeld kan worden, de patiënt vertrouwen krijgt in de behandeling en voorkomen kan worden dat na onvoldoende effect van klasse-3-dermatocorticosteroïden alsnog een klasse-4-preparaat moet worden gegeven.

TerugNoot 22: Behandeling met indifferente preparaten

De aanbevolen preparaten in de hoofdtekst zijn een praktische keuze, gebaseerd op algemeen aanvaarde dermatologische principes.

In een tweedelijns ongecontroleerd prospectief onderzoek naar de effectiviteit van onderhoudsbehandeling met koelzalf (unguentum leniens) werden 34 postmenopauzale vrouwen met lichen sclerosus (LS) geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 65 jaar). Patiënten werden lokaal behandeld met 1 maal daags 0,1%-betamethasonvaleraatcrème gedurende 1 maand. Daarna volgde onderhoudsbehandeling met 1 maal daags koelzalf. De gemiddelde follow-up bedroeg 58 maanden (range 12 tot 139 maanden). Na de behandeling met betamethason waren 24 (71%) patiënten klachtenvrij en hadden 10 (29%) een gedeeltelijke respons. Van de 24 patiënten zonder klachten bleven er 18 klachtenvrij met koelzalf, van de 10 patiënten met beperkte klachten 6. Onderhoudsbehandeling op lange termijn voor LS van de vulva met een vochtinbrengende crème of zalf zal naar verwachting de symptoomverlichting door lokale corticosteroïden kunnen onderhouden en de benodigde hoeveelheid dermatocorticosteroïden beperken, maar gecontroleerd onderzoek hiernaar ontbreekt [Simonart 2008]. Er is wel onderzoek gedaan bij constitutioneel eczeem waaruit bleek dat de behoefte dermatocorticosteroïden vermindert bij de combinatie met indifferente huidmiddelen (zie de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem).

Andere middelen die niet in de hoofdtekst worden genoemd en in de praktijk bij lichen sclerosus worden voorgeschreven, maar niet zijn onderzocht, zijn:

  • cetomacrogolzalf of -crème;
  • lanettezalf of -crème;
  • lidocaïnecrème-3% bij pijnklachten ten gevolgen van erosies of fissuren.

Conclusie: er zijn aanwijzingen voor de effectiviteit van koelzalf bij de onderhoudsbehandeling van lichen sclerosus, maar het bewijs voor de effectiviteit van indifferente (vet)crèmes of zalven ontbreekt. Toch beveelt de werkgroep deze indifferente middelen aan, omdat deze de huid in goede conditie houden en verzachtend en jeukstillend werken.

TerugNoot 23: Proefbehandeling met dermatocorticosteroïden

Bij onzekerheid over de diagnose anogenitale lichen sclerosus (LS) wordt een proefbehandeling met dermatocorticosteroïden in de eerste lijn ontraden. Er zijn immers meer huidaandoeningen, zoals eczeem, die in mindere of meerdere mate reageren op behandeling met dermatocorticosteroïden, waardoor een goede reactie op een proefbehandeling niet bewijzend is voor de diagnose LS. Omdat LS een chronische aandoening is, die kan ontaarden in een plaveiselcelcarcinoom en derhalve regelmatige controle vereist, is het van belang om de diagnose LS met zekerheid te kunnen stellen. Bij diagnostische twijfel is dan ook een stansbiopt geïndiceerd (zie noot 13).

TerugNoot 24: Lokale behandeling met calcineurineremmers

Calcineurineremmers zijn geregistreerd voor de behandeling van ernstig eczeem, maar niet van lichen sclerosus (LS). In de afgelopen jaren is echter een aantal onderzoeken gepubliceerd over de effectiviteit van deze middelen bij de behandeling van LS.

In een ongecontroleerd onderzoek in de tweede lijn naar de effectiviteit van lokale behandeling met tacrolimus werden patiënten met LS (n = 84, 52 vrouwen, 32 mannen) geïncludeerd en 2 maal daags behandeld met 0,1%-tacrolimuscrème gedurende 16 tot 24 weken. Na 24 weken had 43% een complete respons, 34% een partiële respons, 19% geen verandering en 4% progressieve ziekte [Strittmatter 2006].

In een ander ongecontroleerd onderzoek onder 11 vrouwen met LS werd bij 4 van hen een complete remissie bereikt met 2 maal daags 0,1%-tacrolimuszalf gedurende minimaal 6 weken [Virgili 2007].

In een ongecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van pimecrolimuscrème bij ernstige LS kregen 29 vrouwen (gemiddelde leeftijd 61 jaar, range 42 tot 79 jaar) gedurende 6 maanden 2 maal daags 1,0%-pimecrolimuscrème. Van hen bereikten 9 (42%) een complete remissie [Nissi 2007].

In een ander ongecontroleerd onderzoek werd eveneens de effectiviteit van 1,0%-pimecrolimuscrème (gedurende 3 maanden 2 maal daags, waarna zo nodig) beoordeeld: van de 16 geïncludeerde patiënten met LS van de vulva hadden na 3 maanden 11 een complete remissie en hadden 4 vermindering van klachten. In de daarop volgende 12 maanden bleven 10 patiënten in complete remissie, terwijl 5 vermindering van klachten hadden [Oskay 2007].

Conclusie: calcineurineremmers hebben mogelijk een gunstig effect op lichen sclerosus. Gezien de beperkte ervaring van huisartsen met deze middelen, dient behandeling met lokale calcineurineremmers alleen in de tweede lijn plaats te vinden.

TerugNoot 25: Andere medicamenteuze opties

In de tweede lijn worden bij behandelresistente lichen sclerosus (LS) behalve dermatocorticosteroïden en calcineurineremmers ook andere middelen geprobeerd.

De effectiviteit van fotodynamische behandeling, al dan niet gecombineerd met 5-aminolevulinezuur, is onvoldoende aangetoond [Beattie 2006, Hillemanns 1999, Nistco 2009, Zawislak 2009]. Ook voor de effectiviteit van lokale behandeling met tretinoïne of systemische behandeling met cyclosporine ontbreekt het bewijs [Virgilli 1995, Bulbul 2007]. Wel zijn er aanwijzingen dat acitretine (een retinoïde) effectief is bij de behandeling van LS [Bousema 1994, Ioannides 2010].

TerugNoot 26: Lokale behandeling met testosteron of progesteron

In het verleden werd gedacht dat lichen sclerosus (LS) mogelijk een hormonaalgevoelige aandoening is. Om die reden zijn vrouwen met LS in het verleden wel lokaal behandeld met testosteron. Over de effectiviteit van testosteron bij LS zijn de onderzoeksresultaten echter inconsistent. Het gaat veelal om kleine ongecontroleerde onderzoeken [Ayhan 2007, Bracco 1993, Cattaneo 1996, Joura 1997, Paslin 1991, Paslin 1996, Sideri 1994, Skierlo 1987]. Testosteron kan tot bijwerkingen leiden zoals verhoogde testosteronserumwaarden, acne, hirsutisme, clitorismegalie, irregulaire menstruaties en verminderde libido. Behandeling met testosteron is gecontraïndiceerd in de zwangerschap [Smith 2004].

Naar de effectiviteit van progesteron is een klein onderzoek verricht [Leone 1993]. Patiënten met LS van de vulva werden, op onduidelijke wijze, gerandomiseerd over 2 groepen: patiënten in de progesterongroep smeerden dagelijks 2,5%-progesteroncrème en patiënten in de vaselinegroep dagelijks vaseline. Na 6 maanden waren in de progesterongroep 9 patiënten (vaselinegroep: 0) klachtenvrij, 5 (vaselinegroep: 5) verbeterd en geen (vaselinegroep: 5) van de patiënten verslechterd.

Conclusie: in verband met de twijfelachtige effectiviteit en het forse bijwerkingenpatroon heeft testosteron geen plaats bij de behandeling van lichen sclerosus. Voor de effectiviteit van lokaal aangebracht progesteron bij lichen sclerosus bestaat nauwelijks bewijs.

TerugNoot 27: Follow-up

Lichen sclerosus (LS) geeft een verhoogd risico op een plaveiselcelcarcinoom en daarom dienen patiënten onder controle te blijven. Naast het screenen op tekenen van maligniteit, zijn de controles ook gericht op het signaleren van bijwerkingen van de medicatie en het ontstaan van complicaties zoals misvormingen door LS.

Het risico op maligniteit bij ongecompliceerde genitale LS is waarschijnlijk klein. Of frequente controles vroege detectie garanderen is onduidelijk.

Een Engelse richtlijn adviseert om patiënten 3 maanden na het eerste bezoek te controleren ter evaluatie van de behandeling met dermatocorticosteroïden. Indien de klachten voldoende onder controle zijn, dan vinden de volgende controles na 6 maanden en vervolgens jaarlijks plaats [British Association of Dermatologists 2002].

In een Engels onderzoek werden 39 vrouwen met LS geënquêteerd enige tijd na ontslag uit de tweede lijn. Van hen had 38% na een jaar de huisarts niet bezocht. Van diegenen die wel hun huisarts consulteerden was 17% niet onderzocht. Van alle patiënten gebruikte overigens 69% nog wekelijks clobetasolzalf. Uit dit onderzoek blijkt dat een significant gedeelte van de patiënten met lichen sclerosus die terugverwezen zijn naar de huisarts, niet door huisartsen worden gezien ter follow-up, ondanks het feit dat patiënten wel medicatie gebruikten [Balasubramaniam 2007].

Het controleschema in deze standaard is gebaseerd op consensus en conform het beleid in de tweede lijn [NVDV 2012].

TerugNoot 28: Kinderen met anogenitale lichen sclerosus

Diagnostiek en behandeling van anogenitale lichen sclerosus bij kinderen vinden plaats bij een in kinderdermatologie gespecialiseerde dermatoloog. Bij vermoeden van seksueel misbruik kan er echter ook een belangrijke rol voor de huisarts zijn weggelegd.

TerugNoot 29: Chirurgische behandeling bij mannen

De chirurgische behandelingen bij mannen met lichen sclerosus (LS) zijn in het algemeen geïndiceerd bij een phimosis die niet reageert op medicamenteuze behandeling en stricturen van de urethra [Pugliese 2007, Abramov 1996, Van Straalen 1997, Kulkarni 2009]. Bij mannen met een tot de glans penis en het preputium beperkte LS kan circumcisie leiden tot complete remissie [Pugliese 2007, British Association of Dermatologists 2002].

Er is ook een aantal kleine onderzoeken van matige kwaliteit gedaan naar de effectiviteit van cryochirurgie. Deze lieten geen overtuigend bewijs zien voor het toepassen van cryochirurgie bij matige behandelresistente anogenitale lichen sclerosus [August 1980, Kastner 2003, Stucker 2005].

TerugNoot 30: Chirurgische behandeling bij vrouwen

Chirurgische behandeling van de vulva in verband met lichen sclerosus (LS) is zelden nodig. Excisie van het aangedane epitheel wordt alleen uitgevoerd bij patiënten die onvoldoende baat hebben bij medicatie en ernstige klachten blijven houden of bij patiënten bij wie de anatomie door complicaties van de LS verloren is gegaan.

Bij naar schatting de helft van de patiënten blijft een recidief na chirurgisch ingrijpen uit [Abramov 1996].

Voor herstel van anatomie kan het nodig zijn om bij vrouwen over te gaan tot het klieven van met elkaar vergroeide labia. Er is weinig literatuur over het vrijleggen van de clitoris; het succespercentage van de ingreep lijkt hoog [Ostrzenski 2010]. Het opheffen van een vernauwde introïtus vaginae kan door middel van een zogenaamde verwijdingsplastiek [Paniel 1984, Paniel 1999]. De ingreep is succesvol bij 85 tot 90% van de patiënten met dyspareunie bij lichen sclerosus [Rouzier 2002].

Een andere oorzaak van dyspareunie is een fissuur in het dorsale vestibulum, waarvoor chirurgische behandeling ook een optie kan zijn. De operatie gaat volgens de lijnen van de verwijdingsplastiek, maar is in omvang beperkter als er geen vernauwing van de introïtus is [Kennedy 2005].

TerugNoot 31: Aandachtspunten voor samenwerking

In overleg met vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen van dermatologen, gynaecologen en urologen zijn de volgende aandachtspunten voor samenwerking geformuleerd, die in een lokaal of regionaal overleg kunnen worden omgezet in samenwerkingsafspraken.

Behandelaanbod

  • Zorg voor bekendheid bij zorgverleners van behandelingsmogelijkheden bij de huisarts, dermatoloog, gynaecoloog, uroloog of regionaal gespecialiseerde centra (‘vulvapoli’s’).

Bereikbaarheid

  • Spreek af hoe de onderlinge bereikbaarheid geregeld is (hiervoor zijn vaak speciale telefoonnummers beschikbaar), zodat de mogelijkheid voor intercollegiale afstemming en overleg wordt geoptimaliseerd.

Verwijzing

  • Maak afspraken wanneer patiënten worden doorverwezen of terugverwezen naar de dermatoloog, gynaecoloog, uroloog of vulvapoli en wanneer ze worden terugverwezen naar de huisarts.
  • Maak afspraken over de maximale wachttijd bij verwijzing. Bij vermoeden van maligniteit in ieder geval binnen 2 weken.
  • Maak afspraken over de wijze van consultatie en bij welke indicaties consultatie nodig geacht wordt.

Abramov Y, Elchalal U, Abramov D, Goldfarb A, Schenker JG. Surgical treatment of vulvar lichen sclerosus: a review. Obstet Gynecol Surv 1996;51:193-9.

Al-Khenaizan S, Almuneef M, Kentab O. Lichen sclerosus mistaken for child sexual abuse. Int J Dermatol 2005;44:317-20.

August PJ, Milward TM. Cryosurgery in the treatment of lichen sclerosus et atrophicus of the vulva. Br J Dermatol 1980;103:667-70.

Ayhan A, Guven ES, Guven S, Sakinci M, Dogan NU, Kucukali T. Testosterone versus clobetasol for maintenance of vulvar lichen sclerosus associated with variable degrees of squamous cell hyperplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:715-9.

Balasubramaniam P, Lewis FM. Long-term follow-up of patients with lichen sclerosus: does it really happen? J Obstet Gynaecol 2007;27:282.

Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, Guazzoni G, Turini D, Lazzeri M. Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus: a multicenter survey. J Urol 2006;175:1359-63.

Barbagli G, Palminteri E, Balo S, Vallasciani S, Mearini E, Costantini E, et al. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethral stricture diseases. Urol Int 2004;73:1-5.

Beattie PE, Dawe RS, Ferguson J, Ibbotson SH. UVA1 phototherapy for genital lichen sclerosus. Clin Exp Dermatol 2006;31:343-7.

Bilo RA, De Waard-van der Spek FB, Okkerse A, Oranje AP. Anogenitale klachten bij kinderen. Gaat het om seksueel misbruik? Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1457-9.

Bochove-Overgaauw DM, Gelders W, De Vylder AMA. Routine biopsies in pediatric circumcision: (non) sense? J Pediatr Urol 2009;5:178-80.

Bousema MT, Romppanen U, Geiger JM, Baudin M, Vaha-Eskeli K, Vartiainen J, et al. Acitretin in the treatment of severe lichen sclerosus et atrophicus of the vulva: a double-blind, placebo-controlled study. J Am Acad Dermatol 1994;30:225-31.

Bracco GL, Carli P, Sonni L, Maestrini G, De Marco A, Taddei GL, et al. Clinical and histologic effects of topical treatments of vulvar lichen sclerosus. A critical evaluation. J Reprod Med 1993;38:37-40.

British Association of Dermatologists. Lichen sclerosus (2010). http://www.bad.org.uk/site/838/default.aspx.

Brown AR, Dunlap CL, Bussard DA, Lask JT. Lichen sclerosus et atrophicus of the oral cavity: report of two cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:165-70.

Bulbul BE, Turan H, Tunali S, Toker SC, Saricaoglu H. Open-label trial of cyclosporine for vulvar lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 2007;57:276-8.

Carlson JA, Ambros R, Malfetano J, Ross J, Grabowski R, Lamb P, et al. Vulvar lichen sclerosus and squamous cell carcinoma: a cohort, case control, and investigational study with historical perspective; implications for chronic inflammation and sclerosis in the development of neoplasia. Hum Pathol 1998a;29:932-48.

Carlson JA, Ambros R, Malfetano J, Ross J, Grabowski R, Lamb P, et al. Vulvar lichen sclerosus and squamous cell carcinoma: a cohort, case control, and investigational study with historical perspective; implications for chronic inflammation and sclerosis in the development of neoplasia. Hum Pathol 1998b;29:932-48.

Cattaneo A, Carli P, De Marco A, Sonni L, Bracco G, De Magnis A, et al. Testosterone maintenance therapy. Effects on vulvar lichen sclerosus treated with clobetasol propionate. J Reprod Med 1996;41:99-102.

Cattaneo A, De Marco A, Botti E, Sonni L, Carli P, Taddei GL. Topical mometasone furoate for vulvar lichen sclerosus. J Reprod Med 2003;48:444-8.

Chi CC, Kirtschig G, Baldo M, Brackenbury F, Lewis F, Wojnarowska F. Topical interventions for genital lichen sclerosus. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD008240.

Cooper SM, Gao XH, Powell JJ, Wojnarowska F. Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol 2004;140:702-6.

Dalziel KL, Wojnarowska F. Long-term control of vulvar lichen sclerosus after treatment with a potent topical steroid cream. J Reprod Med 1993;38:25-7.

Diakomanolis ES, Haidopoulos D, Syndos M, Rodolakis A, Stefanidis K, Chatzipapas J, et al. Vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women: a comparative study for treating advanced disease with clobetasol propionate 0.05%. Eur J Gynaecol Oncol 2002;23:519-22.

Fons G, Hyde SE, Buist MR, Schilthuis MS, Grant P, Burger MP, et al. Prognostic value of bilateral positive nodes in squamous cell cancer of the vulva. Int J Gynecol Cancer 2009;19:1276-80.

Goldstein AT, Marinoff SC, Christopher K, Srodon M. Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. J Reprod Med 2005;50:477-80.

Goudswaard AN, In 't Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten/Utrecht: Prelum, 2009.

Harrington CI. Lichen sclerosus. Arch Dis Child 1990;65:335.

HCUP (Healthcare Cost and Utilization Project). Circumcisions performed in U.S. community hospitals, 2005. http://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb45.jsp.

Heineman MJ, Evers JLH, Massuger LFAG, Steegers EAP. Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. 6de dr. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2006.

Hillemanns P, Untch M, Prove F, Baumgartner R, Hillemanns M, Korell M. Photodynamic therapy of vulvar lichen sclerosus with 5-aminolevulinic acid. Obstet Gynecol 1999;93:71-4.

Hornor G. Common conditions that mimic findings of sexual abuse. J Pediatr Health Care 2009;23:283-8.

Ioannides D, Lazaridou E, Apalla Z, Sotiriou E, Gregoriou S, Rigopoulos D. Acitretin for severe lichen sclerosus of male genitalia: a randomized, placebo controlled study. J Urol 2010;183:1395-9.

Isaac R, Lyn M, Triggs N. Lichen sclerosus in the differential diagnosis of suspected child abuse cases. Pediatr Emerg Care 2007;23:482-5.

Jenny C, Kirby P, Fuquay D. Genital lichen sclerosus mistaken for child sexual abuse. Pediatrics 1989;83:597-9.

Jones RW, Sadler L, Grant S, Whineray J, Exeter M, Rowan D. Clinically identifying women with vulvar lichen sclerosus at increased risk of squamous cell carcinoma: a case-control study. J Reprod Med 2004;49:808-11.

Joura EA, Zeisler H, Bancher-Todesca D, Sator MO, Schneider B, Gitsch G. Short-term effects of topical testosterone in vulvar lichen sclerosus. Obstet Gynecol 1997;89:297-9.

Kastner U, Altmeyer P. Kryochirurgie-ultima ratio oder chirurgische Alternative beim vulvaren Lichen sclerosus et atrophicus (LSAV)? J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:206-11.

Kennedy CM, Dewdney S, Galask RP. Vulvar granuloma fissuratum: a description of fissuring of the posterior fourchette and the repair. Obstet Gynecol 2005;105:1018-23.

Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, Merksz M, Kiraly L. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001;165:219-20.

Kulkarni S, Barbagli G, Kirpekar D, Mirri F, Lazzeri M. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patients. Eur Urol 2009;55:945-54.

Ledwig PA, Weigand DA. Late circumcision and lichen sclerosus et atrophicus of the penis. J Am Acad Dermatol 1989;20:211-4.

Leone M, Gerbaldo D, Caldana A, Leone MM, Capitanio GL. Progesterone topically adiministered influences epidermal growth factor immunoreactivity in vulvar tissue from patients with lichen sclerosus. The Cervix 1993;11:25-7.

Mallon E, Hawkins D, Dinneen M, Francics N, Fearfield L, Newson R, et al. Circumcision and genital dermatoses. Arch Dermatol 2000;136:350-4.

Margesson LJ. Overview of treatment of vulvovaginal disease. Skin Therapy Lett 2011;16:5-7.

Maronn ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosus in children. Pediatrics 2005;115:e230-e232.

Meffert JJ, Davis BM, Grimwood RE. Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995;32:393-416.

Nasca MR, Innocenzi D, Micali G. Penile cancer among patients with genital lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1999;41:911-4.

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Dermatocorticosteroiden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2000. http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=73.

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Anogenitale lichen sclerosus. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2012. http://www.huidarts.info/documents/?v=2&id=210.

Nelson DM, Peterson AC. Lichen sclerosus: epidemiological distribution in an equal access health care system. J Urol 2011;185:522-5.

Nissi R, Eriksen H, Risteli J, Niemimaa M. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of lichen sclerosus. Gynecol Obstet Invest 2007;63:151-4.

Nyirjesy P. lichen sclerosus and other conditions mimicking vulvovaginal candidiasis. Curr Infect Dis Rep 2002;4:520-4.

Oskay T, Sezer HK, Genc C, Kutluay L. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of vulvar lichen sclerosus in postmenopausal women. Int J Dermatol 2007;46:527-32.

Paniel BJ, Truc JB, Robichez B, Poitout P. Vulvo-perineoplastie. Presse Med 1984;13:1895-8.

Paniel BJ. Surgical procedures in benign vulvar disease. In: Ridley CM, Neill SM, editors. The vulva. Oxford: Blackwell Science, 1999: 277-91.

Paslin D. Treatment of lichen sclerosus with topical dihydrotestosterone. Obstet Gynecol 1991;78:1046-9.

Paslin D. Androgens in the topical treatment of lichen sclerosus. Int J Dermatol 1996;35:298-301.

Pock L. Koebner phenomenon in lichen sclerosus et atrophicus. Dermatologica 1990;181:76-7.

Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999;353:1777-83.

Powell J, Wojnarowska F, Winsey S, Marren P, Welsh K. Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. Br J Dermatol 2000;142:481-4.

Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001;44:803-6.

Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus. The course after puberty. J Reprod Med 2002;47:706-9.

Priestley BL. Lichen sclerosus et atrophicus in children misdiagnosed as sexual abuse. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;295:311.

Priestley BL, Bleehen SS. Lichen sclerosus and sexual abuse. Arch Dis Child 1990;65:335.

Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol 2007;178:2268-76.

Renaud-Vilmer C, Cavelier-Balloy B, Porcher R, Dubertret L. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid on the course of the disease. Arch Dermatol 2004;140:709-12.

Rook AJ, Wilkinson DS, Ebling FJG, Champion RH. Textbook of Dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998.

Rouzier R, Haddad B, Deyrolle C, Pelisse M, Moyal-Barracco M, Paniel BJ. Perineoplasty for the treatment of introital stenosis related to vulvar lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol 2002;186:49-52.

San LC. Lichen sclerosis. Arch Dis Child 1990;65:1184.

Saunders NA, Haefner HK. Vulvar lichen sclerosus in the elderly: pathophysiology and treatment update. Drugs Aging 2009;26:803-12.

Scurry J, Whitehead J, Healey M. Histology of lichen sclerosus varies according to site and proximity to carcinoma. Am J Dermatopathol 2001;23:413-8.

Sideri M, Origoni M, Spinaci L, Ferrari A. Topical testosterone in the treatment of vulvar lichen sclerosus. Int J Gynaecol Obstet 1994;46:53-6.

Simonart T, Lahaye M, Simonart JM. Vulvar lichen sclerosus: effect of maintenance treatment with a moisturizer on the course of the disease. Menopause 2008;15:74-7.

Skierlo P, Heise H. Testosteronpropionat-Salbe - ein Therapieversuch beim Lichen sclerorus et atrophicus. Hautarzt 1987;38:295-7.

Smith SD, Fischer G. Paediatric vulvar lichen sclerosus. Australas J Dermatol 2009;50:243-8.

Smith YR, Haefner HK. Vulvar lichen sclerosus: pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol 2004;5:105-25.

Strittmatter HJ, Hengge UR, Blecken SR. Calcineurin antagonists in vulvar lichen sclerosus. Arch Gynecol Obstet 2006;274:266-70.

Stucker M, Grape J, Bechara FG, Hoffmann K, Altmeyer P. The outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings. Dermatology 2005;210:218-22.

Swarte RM, Hack WW, Van den Hoogenband HM. Lichen sclerosus et atrophicus als oorzaak van genitale afwijkingen bij een meisje. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2411-2.

Tegner E, Vrana I. Lichen sclerosus et atrophicus appearing in old scars of burns from welding sparks. Acta Derm Venereol 2001;81:211.

Van de Nieuwenhof HP, Van der Avoort IAM, De Hullu JA. Review of squamous premalignant vulvar lesions. Crit Rev Oncol Hematol 2008;68:131-56.

Van der Meijden WI, Ter Harmsel WA. Vulvapathologie. Assen: Koninklijke Van Gorcum BV, 2007.

Van Rossum MM, Van der Avoort IAM, De Hoop D, Dukel L, Van der Vleuten CJM, De Hullu JA. Lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1225-31.

Van Straalen WR, Hage JJ, Bloemena E, Glastra A. Plastische chirurgie als ultimum refugium bij lichen sclerosus. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:992-8.

Vincent MV, Mackinnon E. The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams. J Pediatr Surg 2005;40:709-12.

Virgili A, Lauriola MM, Mantovani L, Corazza M. Vulvar lichen sclerosus: 11 women treated with tacrolimus 0.1% ointment. Acta Derm Venereol 2007;87:69-72.

Virgilli A, Corazza M, Bianchi A, Mollica G, Califano A. Open study of topical 0.025% Tretinoin in the treatment of vulvar lichen sclerosus. One year of therapy. J Reprod Med 1995;6:614-5.

Von Muhlendahl KE. Suspected sexual abuse in a 10-year-old girl. Lancet 1996;348:30.

Wallace HJ. Lichen sclerosus et atrophicus. Trans St Johns Hosp Dermatol Soc 1971;57:9-30.

Warrington SA, De San Lazaro C. Lichen sclerosus et atrophicus and sexual abuse. Arch Dis Child 1996;75:512-6.

Wood PL, Bevan T. Lesson of the week child sexual abuse enquiries and unrecognised vulvar lichen sclerosus et atrophicus. BMJ 1999;319:899-900.

Zawislak AA, McCluggage WG, Donnelly RF, Maxwell P, Price JH, Dobbs SP, et al. Response of vulvar lichen sclerosus and squamous hyperplasia to photodynamic treatment using sustained topical delivery of aminolevulinic acid from a novel bioadhesive patch system. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009;25:111-3.