U bent hier

NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma

Inhoudsopgave

NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma (tweede herziening)

NHG-werkgroep Rood oog en oogtrauma.

Belangrijkste wijzigingen

  • De naam van de standaard is gewijzigd en sluit beter aan bij de gewijzigde indeling die traumatische oogaandoeningen onderscheidt van andere oorzaken van een rood oog.
  • Het onderscheid tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is onvoldoende betrouwbaar. De standaard hanteert dit onderscheid daarom niet meer.
  • De huisarts kan een typische dendritische HSV-keratitis zelf behandelen.
  • Het ooglidhygiëne-advies bij blefaritis is aangepast; het start nu met verwarming van de ooglidranden.

Kernboodschappen

  • Bij niet-traumatische oorzaken van een rood oog zijn de aanwezigheid van alarmsymptomen en het type roodheid (conjunctivale versus sclerale roodheid) richtinggevend voor de diagnoses. Droge ogen en ooglidaandoeningen gaan niet altijd gepaard met een rood oog en worden apart beschreven.
  • Pijn, visusverandering, fotofobie, misselijkheid en braken zijn alarmsymptomen; wees dan alert op visusbedreigende aandoeningen.
  • Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis geneest zonder antibiotica doorgaans vanzelf.
  • Een antibioticum bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker is niet geïndiceerd, tenzij de patiënt tot een risicogroep (reeds bekende oogaandoeningen of immuungecompromitteerde patiënten) behoort of soms als de conjunctivitis langer dan twee weken duurt.
  • Ooglidhygiëne bij een blefaritis bestaat uit drie stappen: verwarmen van de oogleden, massage van de ooglid-rand gevolgd door poetsen van de ooglidrand.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Rood oog en oogtrauma geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij roodheid van één of beide ogen en bij een oogtrauma bij kinderen en volwassenen. Het onderscheid tussen visusbedreigende en onschuldige aandoeningen komt aan bod. De standaard behandelt de volgende niet-traumatische oorzaken van een rood oog: conjunctivitis, subconjunctivale bloeding, episcleritis, keratitis, scleritis, uveitis anterior (iridocyclitis) en acuut glaucoom. Ook de diagnostiek en het beleid bij droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritis, die niet altijd gepaard gaan met een rood oog, worden besproken. Specifieke oogtraumata die worden besproken zijn: corneaperforatie, oogcontusie, etsing door een chemische stof, cornea-erosie, corpus alienum en keratitis photoelectrica.De klinische kenmerken van deze aandoeningen worden beschreven in de paragraaf Evaluatie.

Achtergronden NHG Samenvattingskaart

Etiologie, pathofysiologie en natuurlijk beloopNHG Samenvattingskaart

Roodheid van een oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera (de harde oogrok) en de uvea. Zie figuur 1 voor de anatomie van het oog.


Figuur 1 Anatomie van het oog De conjunctiva bedekt de binnenzijde van de oogleden, slaat om in de fornix van het ooglid en zet zich vervolgens voort over het zichtbare gedeelte van de sclera tot aan de cornea. Conjunctivale roodheid (oppervlakkige of verschuifbare roodheid) onderscheidt zich van sclerale roodheid (diepe of niet-verschuifbare roodheid) doordat de conjunctiva boven op de sclera ligt en ten opzichte van de sclera enigszins kan worden bewogen. Een bijzondere vorm van sclerale roodheid is de ciliaire (of pericorneale) roodheid, waarbij een zacht violette zone van roodheid rond de cornea (die de limbus volgt) zichtbaar is. Ciliaire roodheid is eenaanwijzing voor een ontsteking van het hoornvlies, de iris of het corpus ciliare.

De buitenste laag van de sclera heet episclera. De uvea bestaat uit de iris, het corpus ciliare en de choroidea (het vaatvlies). De cornea is opgebouwd uit vijf lagen: een dunne oppervlakkige epitheellaag, de bowmanmembraan, een dikkere middelste stromalaag, de descemetmembraan en de binnenste endotheellaag. De epitheellaag neemt ongeveer 10% van de totale dikte van de cornea in beslag, het stroma ongeveer 90%. De epitheellaag kan zich goed herstellen, in tegenstelling tot de andere lagen. Daarom kan de huisarts oppervlakkige epitheellaesies zelf behandelen. Zodra de bowmanmembraan aangetast is, kan het stroma worden geïnfecteerd en bestaat een ernstige vorm van keratitis.

Niet-traumatische oorzaken van een rood oogNHG Samenvattingskaart

Conjunctivitis: een ontsteking van het conjunctiva (bind- of slijmvlies) van het oog. De oorzaak is infectieus, allergisch of mechanisch (stof, wind of excessief wrijven). De incidentie van infectieuze conjunctivitis is ongeveer 17 per 1000 patiëntjaren.1) 25% hiervan komt voor bij kinderen tot en met 11 jaar. Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaritis) of van de cornea (keratitis).

Infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker: meestal is een van de vele virussen de oorzaak van een infectieuze conjunctivitis.2) Een bacteriële verwekker wordt in de eerstelijnspopulatie ongeveer bij een derde van de infectieuze conjunctivitiden gekweekt, bij kinderen vaker.3) Vaak betreft het S. Pneumoniae, S. Aureus of H. Influenzae.4) Een onderscheid tussen een bacteriële of virale oorzaak is niet relevant, omdat het in de eerste lijn geen consequenties heeft voor het beleid en de behandeling. Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis heeft vaak een acuut begin en bijna altijd een goedaardig beloop. De ernst en de duur van de klachten variëren sterk. Een week na bezoek aan de huisarts is ongeveer driekwart van de patiënten klachtenvrij zonder lokaal antibioticum.5)

Infectieuze conjunctivitis door een specifieke verwekker: de bacteriën Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen een infectieuze conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve personen kan dit een eerste uiting van een soa zijn. Een neonaat kan besmet worden via het baringskanaal. Een chlamydia-infectie ontstaat vaak minder snel en heeft een chronisch beloop. Een conjunctivitis veroorzaakt door een gonokok ontwikkelt zich vaak zeer snel en is heftig pussend, waarbij een keratitis snel kan optreden.6,7) Keratitis en ulceratie kunnen bij beide verwekkers als complicatie optreden. Bij zuigelingen (ouder dan tien dagen) is bij niet-rode ‘pusoogjes’ overigens meestal geen sprake van een conjunctivitis, maar van een belemmerde traanafvoer (zie de NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode).

Specifieke virale verwekkers zijn het varicella-zostervirus (VZV) en het herpes-simplexvirus (HSV). Na een primaire VZV-infectie nestelt het virus zich in ganglia. Dit kan na een waterpokkeninfectie die ook asymptomatisch kan verlopen of na enting met levend verzwakt waterpokkenvaccin. Na reactivatie van het virus vanuit de n. trigeminusknoop ontstaat het typische eenzijdige gordelroosbeeld (herpes zoster) op de huid van het gelaat. Als de bovenste tak van de n. trigeminus, de n. ophtalmicus, is aangedaan, waarbij de huid van het voorhoofd en rond het oog is aangedaan, is er ongeveer 70% kans op oogontstekingen. Het gaat dan om blefaroconjunctivitis, keratitis, uveïtis en (epi)scleritis. Ook als de overige twee takken van de n. trigeminus zijn aangedaan, kunnen deze oogontstekingen optreden.8) Oogontstekingen kunnen optreden ondanks orale antivirale therapie en soms lang na het stoppen van de orale therapie (ruim een jaar).

Het HSV kan door direct contact het oog infecteren, maar ook vanuit het trigeminus ganglion, wat kan leiden tot een recidiverende infectie. Het betreft vrijwel altijd HSV type 1 en zelden HSV type 2, dat als soa van de geslachtsorganen wordt overgedragen naar het oog. Een HSV oogontsteking uit zich als een blefaroconjunctivitis die zich kan uitbreiden tot een keratitis of een uveïtis.

Ook een molluscum contagiosum (kinder- of waterwrat) op het ooglid kan intermitterend virus in het oog afscheiden. Dit komt ook voor bij volwassenen die veel met kinderen omgaan. De conjunctivitis als gevolg daarvan verdwijnt pas als de wratjes zijn verdwenen, eventueel door curettage.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd): een reactie op omgevingsallergenen (type 1), zoals pollen, en/of op binnenhuisallergenen, zoals huisstofmijt en katten- of hondenhaar. De klachten zijn intermitterend of vrijwel continu aanwezig en variëren sterk in intensiteit. Doorgaans treden de verschijnselen dubbelzijdig op, maar de ernst is niet altijd symmetrisch. Allergische conjunctivitis komt vaak voor in combinatie met rhinitis.9) Zie ook de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis.

Conjunctivitis door contactallergie: een door T-lymfocyten gemedieerde vertraagde reactie (type 4) op direct contact met een allergeen, bestaand uit twee fasen: sensibilisatie na een eerste contact (duurt enkele dagen) en optreden van de allergische reactie bij een vervolgcontact, waarbij maximale reactie na twee tot vijf dagen optreedt. Meestal is naast de conjunctiva ook de huid aangedaan. De allergische reactie verdwijnt snel nadat het contact met deze stoffen beëindigd is.

Subconjunctivale bloeding (hyposphagma): een bloeding onder de conjunctiva. Meestal is de oorzaak onduidelijk, soms is de oorzaak hoesten, persen of een trauma (soms zo gering dat de patiënt het zich niet herinnert).10)

Episcleritis: een acute, relatief onschuldige ontstekingsreactie van de episclera. Episcleritis komt vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voor. Meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar. Deze aandoening, die zonder behandeling doorgaans binnen enkele weken geneest, is soms geassocieerd met systeemziekten. Recidieven komen relatief vaak voor. Een episcleritis is niet geassocieerd met een scleritis.11)

Keratitis: een ontsteking van de cornea die in combinatie met een conjunctivitis kan voorkomen (keratoconjunctivitis). Infectieuze verwekkers zijn (in afnemende frequentie) virussen, bacteriën, schimmels en amoeben. Infectieuze keratitis kan optreden als zeldzame complicatie bij een conjunctivitis. Bij contactlensdragers is het risico daarop verhoogd. Bij contactlensdragers is infectie met P. aeruginosa bekend. Soms ontstaat er dan aan de rand van het hoornvlies een randkeratitis (‘randinfiltraatje’).

Verder kunnen chronische, zeldzame vormen van conjunctivitis en chronische blefaritis een keratitis tot gevolg hebben. Ook gebruik van oogdruppels kan schade aan de cornea geven en leiden tot een keratitis.12) Bij oogdruppels met lokale antibiotica, corticosteroïden of NSAID’s, is de vraag of de onderliggende aandoening daarbij een rol speelt. Conserveermiddelen in oogdruppels en oogdruppels bij glaucoom kunnen keratitis geven, evenals sommige systemische middelen, zoals oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine.

Visusstoornissen kunnen optreden bij centraal gelegen cornealaesies.

Een keratitis dendritica veroorzaakt door HSV geeft bij een aantasting van het cornea-epitheel een typisch beeld dat herkenbaar is aan een boom- of varenpatroon. Bij uitbreiding van de infectie en aantasting van het dieper gelegen stroma verliest dit zijn doorzichtigheid en lijkt de cornea wittig verkleurd of troebel of is de laesie ovaalvormig (discoïd) door ontsteking, oedeemvorming of infiltratie. In 20% van de HSV-keratitiden ontstaat een stroma-infectie, leidend tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog, met of zonder cornea-ulcus. 

Bij late en inadequate behandeling kan een stroma-infectie leiden tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog door een cornea-ulcus.

Recidiverende HSV-infecties kunnen optreden en komen voor bij ongeveer 50% van de patiënten. De patiënt herkent dit vaak al in een vroeg stadium als er alleen nog maar sprake is van tranen en irritatie.13)

Scleritis: een ernstige aandoening van de gehele dikte van de sclera (het oogwit). De roodheid kan plaatselijk of totaal zijn. Er bestaat een vorm die gepaard gaat met diepe roodheid en forse vaatinjectie en een vorm zonder vaatinjectie, waarbij de sclera geleidelijk dunner wordt en blauw gaat doorschijnen. Scleritis is zeldzaam en is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening.14) Ook infecties (herpesvirussen of tbc) kunnen de oorzaak zijn.

Uveitis anterior (iridocyclitis): een zeldzaam optredende ontsteking van de iris en het corpus ciliare. In 40% van de gevallen wordt geen oorzaak gevonden. De overige 60% is relatief vaak gerelateerd aan een auto-immuunstoornis of infecties (vooral HSV).15) Onbehandeld kan een uveitis anterior leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens. Hierdoor vervormt de pupil en stagneert de circulatie van het kamerwater. Dit kan leiden tot secundair glaucoom. Bij een chronische uveitis anterior en na langdurige toediening van corticosteroïden kan ook cataractvorming optreden.

Acuut glaucoom: ontstaat door een acute verhoging van de oogboldruk. De afvoer van oogkamerwater is geblokkeerd door afsluiting van de voorste oogkamerhoek (geslotenkamerhoekglaucoom) of door afsluiting van het daarachter gelegen trabekelsysteem (openkamerhoekglaucoom). Onbehandeld kan dit binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en totaal verlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog. Acuut glaucoom presenteert zich doorgaans éénzijdig. Het niet-aangedane oog heeft ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van glaucoom.

Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor en risicofactoren daarbij zijn een verhoogde oogboldruk, hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, het negroïde ras, myopie, diabetes mellitus, langdurig pilgebruik en vasculaire ziekten.

Bij primair gesloten kamerhoekglaucoom zijn risicofactoren: hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, een ondiepe voorste oogkamer (bij een kort of hypermetroop oog), mensen uit het Verre Oosten/India en het vrouwelijk geslacht. Geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat makkelijker bij pupilverwijding (donkeradaptatie, medicamenteus of acute schrik).16) Secundaire vormen van glaucoom kunnen worden veroorzaakt door vele oogziekten, waaronder uveïtis en nieuwvormingen.

Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca en blefaritisNHG Samenvattingskaart

Droge ogen: komen voor bij 6 tot 15% van de algemene bevolking, vooral bij ouderen en vrouwen.17) De oorzaak is vaak multifactorieel en wordt onderverdeeld in verminderde traanproductie of toegenomen verdamping. Daarnaast kan een ongelijkmatige traanfilmverdeling bij een onregelmatig hoornvlies droge ogen geven.

Verminderde traanproductie kan optreden bij auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Sjögren, reumatoïde artritis, de ziekte van Graves, sarcoïdose of SLE, maar ook bij hogere leeftijd (door involutie van de traanklier), diabetes mellitus en door medicatie. Geneesmiddelen(groepen) die droge ogen kunnen geven zijn: parasympaticolytica (bijvoorbeeld urologische spasmolytica), antipsychotica, antidepressiva, bètablokkers, orale antihistaminica, cytostatica, acetylsalicylzuur, lokale glaucoommiddelen, sommige lokale antihistaminica, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat.18) Ook laserbehandeling van een refractieafwijking kan een oorzaak zijn.19)

Toegenomen verdamping kan bestaan bij chronische blefaritis door meibomklierdisfunctie, waarbij de talg uit de meibomkliertjes vaak een hoger smeltpunt heeft en de uitvoergangen van de kliertjes verstopt raken. Meibomtalg is een belangrijke component van de traanfilm die bijdraagt aan de stabiliteit daarvan. Een instabiele traanfilm verdampt sneller waarbij klachten van droge ogen kunnen ontstaan. Toegenomen verdamping komt ook voor bij patiënten met een hoge leeftijd of contactlensgebruik of door externe factoren, zoals droge lucht, tocht of minder knipperen door lezen of beeldschermwerk.

Keratoconjunctivitis sicca: een symptomencomplex dat kan optreden als ernstig gevolg van droge ogen, waarbij de cornea defecten vertoont. Er is een verhoogd risico op ooginfecties en het kan leiden tot blijvend visusverlies als corneadefecten tot littekens leiden.

Blefaritis: een ontsteking van het ooglid, onderverdeeld naar plaats (anterior of posterior) of naar duur (acuut en chronisch). Soms doet de conjunctiva mee (blefaroconjunctivitis).

Bij een blefaritis anterior is de buitenkant van de ooglidrand ontstoken (waar de wimperharen zitten). Deze aandoening is geassocieerd met seborroïsch eczeem, rosacea en stafylokokkeninfectie. Bij een blefaritis posterior is de binnenkant van het ooglidrand ontstoken (waar de conjunctiva begint). Vaak is er sprake van een mengvorm.

De oorzaak van blefaritis is multifactorieel. Meibomklierdisfunctie staat daarbij voorop. Normaal produceren meibomkliertjes vet (‘talg’) dat verdamping van de traanfilm tegengaat. Bij disfunctie raken de kliertjes verstopt, waardoor onvoldoende vet geproduceerd wordt en daardoor klachten over droge ogen ontstaan. Soms ook produceren zij te veel talg, die dan aan de oogharen kleeft, zuur wordt en het ooglid irriteert of een voedingsbodem voor bacteriën vormt. De oorzaak van meibomklierdisfunctie is meestal onbekend. Soms spelen geneesmiddel- en contactlensgebruik, allergie, hormonale veranderingen (zwangerschap en overgang), diabetes mellitus of schildklieraandoeningen een rol. Andere oorzaken van blefaritis zijn infecties en huidaandoeningen (seborroïsch eczeem, rosacea). Een stafylokokkenontsteking kan een rol spelen en leiden tot wimperhaarverlies. Complicaties van een langdurige blefaritis zijn kleine laesies van het cornea-epitheel (keratitis punctata) door droge ogen. Door chronische (vaak bacteriële) blefaritis ontstaan soms verdikte ooglidranden, ectropion (het onderooglid staat naar buiten, zodat de conjunctiva zichtbaar is en tranen niet goed worden afgevoerd bij het traanpunt), entropion (het onderooglid staat naar binnen gericht, zodat de haren over de cornea schuren) of trichiasis (ooglidharen die de cornea raken en kunnen beschadigen).

Oogtraumata NHG Samenvattingskaart

Corpus alienum: patiënten komen meestal met de klacht dat ze iets in het oog hebben, maar kunnen ook komen met een rood oog zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat er iets in terecht is gekomen. In het algemeen geldt: hoe hoogenergetischer de inslag, des te minder klachten er zijn.

Daardoor meldt een patiënt zich vaak pas enkele dagen na een ‘high velocity’ trauma waarbij tijdens het slaan van metaal een klein deeltje met grote snelheid in het oog inslaat en er vaak een corneaperforatie bestaat, terwijl de enige klacht vaak een wat rood oog is. Frezen of lassen is meestal minder hoogenergetisch. Hierbij is er soms direct het gevoel dat er iets zit, maar vaak komt de patiënt pas de volgende dag, omdat er dan meer klachten zijn. Een ijzerdeeltje veroorzaakt binnen enkele dagen een roestring.

Patiënten die door waaien/blazen iets in het oog krijgen, komen vaak direct omdat het schuren van het corpus alienum direct (heftige) klachten geeft. Het corpus alienum bevindt zich vaak onder het bovenooglid.

Oogcontusie: er kan sprake zijn van bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht en er kan een beschadiging ontstaan van alle inwendige structuren van het oog. Dit kan tot visusdaling leiden. Bij een bloeding in de voorste oogkamer kan de oogboldruk (binnen enkele uren) stijgen, wat kan leiden tot corneatroebeling of secundair glaucoom. Een retrobulbaire bloeding, inklemming van een oogspier of een fractuur van de orbitabodem kan gepaard gaan met gestoorde oogbewegingen of een afwijkende oogstand en dubbelzien.

Etsing: ontstaat door inwerking van een chemische stof op de cornea en conjunctiva. Etsing door zuur, kalk, chloor en met name door loog kan blijvende schade veroorzaken, zoals corneatroebelingen, corneaperforatie en ooglidverkleving. Etsing door zeep of haarspray veroorzaakt vaak minder schade.

Cornea-erosie: een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies door een fysische oorzaak. Een normaal beloop van een cornea-erosie is dat complete genezing optreedt na een tot twee dagen. Bij erg grote erosies kan dat iets langer duren, maar moet er na een tot twee dagen wel een zeer forse genezingstendens zichtbaar zijn.

Keratoconjunctivitis photoelectrica sneeuwblindheid, lasogen): ontstaat door overmatige blootstelling van het oog aan uv-straling en komt voor na een langdurig verblijf in de felle zon (aan water of in de sneeuw), na zonnebankgebruik of bij lassen zonder beschermende bril. Tussen de blootstelling en de klachten zit enige tijd, variërend van een half tot zes uur. Heftige klachten verdwijnen meestal binnen 12 tot 24 uur spontaan. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Anamnese NHG Samenvattingskaart

Maak onderscheid tussen traumatische en niet-traumatische aandoeningen.

Vraag bij een trauma naar de toedracht: corpus alienum, uv-straling, fysisch geweld (kleine bal of vuistslag), etsing (zuur, kalk, loog of chloor), frezen/slijpen/slaan van metaal (‘high velocity trauma’).

Vraag bij ontbreken van een trauma naar:

  • duur en beloop van de klachten (tempo van ontstaan; intermitterend/persisterend)
  • afscheiding uit het oog
  • dichtgeplakte ogen (vaak ’s morgens)
  • recent contact met personen met een rood oog
  • recente bovensteluchtweginfectie
  • blootstelling aan stof, wind, of excessief wrijven
  • soa-risico (bij vermoeden van soa of een zich zeer snel ontwikkelende, heftige conjunctivitis (gonokok))
  • corpus-alienumgevoel (‘zandkorrelgevoel’) of gevoel van branderigheid
  • jeuk
  • klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rhinitis/astma/eczeem
  • eerdere episode van een rood oog
  • herpes zoster in het gelaat
  • geneesmiddelgebruik, zelfmedicatie en gebruik van cosmetica
  • dragen van contactlenzen en het onderhoud van de lenzen
  • oogheelkundige voorgeschiedenis; recente laserbehandeling of oogoperatie
  • immuuncompromitterende aandoening of medicatie

Vraag altijd naar alarmsymptomen (kader 1):20)

  • pijn (onderscheid dit van jeuk en corpus-alienumgevoel)
  • visusverandering (visusdaling, dubbelzien, halo’s rond lichtbronnen/lichtflitsen zien)
  • fotofobie
  • misselijkheid of braken bij een rood oog

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Inspecteer bij een trauma:

  • bij een stomp oogtrauma: beoordeling oogbewegingen, oogstand en ooglidruptuur
  • bij mogelijk penetrerend letsel: zichtbare beschadiging van sclera of cornea en aanwezigheid van corpus alienum
  • bij een chemisch letsel: pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging en chemose en blaarvorming

Inspecteer bij een rood oog:

  • oogleden:
    • roodheid, zwelling, papels en vesikels
    • entropion, ectropion of trichiasis
  • conjunctiva (oppervlakkige roodheid*):
    • lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal)
    • aanwezigheid van afscheiding
  • (epi)sclera (diepe roodheid*):
    • lokalisatie van roodheid: diffuus of lokaal (segmentaal) of ciliaire roodheid (roodpaarse hyperemie van de conjunctiva rond de cornea, die met het blote oog moeilijk waarneembaar kan zijn, wijzend op een uveïtis)
    • type roodheid: vaatverwijding of bloeding
  • cornea:
    • glanzend of dof, troebelingen
    • vervormingen van het raambeeld (lichtreflectie van (spreekkamer)raam op de cornea) of reflectie van het onderzoekslampje
    • vaatingroei corpus alienum
  • contactlens (defecten of aanslag)
  • pupillen: inspectie vorm en grootte, links-rechtsverschil
  • pupilreacties: beoordeling van de directe en de indirecte (consensuele) reactie van de pupillen op licht en eventuele pupilvervormingen; tijdens indirecte lichtreactie wijst toename van pijn en fotofobie in het aangedane oog bij belichting van het gezonde oog op een aandoening van een structuur die dieper ligt dan de cornea, vaak irisprikkeling bij uveitis anterior
  • huid van het gelaat: afwijkingen passend bij gordelroos

* Ga bij onduidelijkheid na of de roodheid uitgaat van (epi)sclera of conjunctiva en of de roodheid verschuifbaar is door – na toediening van een oppervlakteanestheticum – met een nat wattenstokje de conjunctiva te verschuiven ten opzichte van de daaronder liggende sclera: verschuifbare roodheid gaat uit van de conjunctiva en niet-verschuifbare roodheid van de (epi)sclera.

Inspecteer zo nodig met leesbril/loep de ruimte achter het onderste en (na omklappen) achter het bovenste ooglid bij:

  • corpus-alienumgevoel wanneer bij normale inspectie geen corpus alienum wordt gevonden
  • rood oog zonder duidelijke oorzaak

Tussenevaluatie spoedsituatiesNHG Samenvattingskaart

Voor de betekenis van alarmsymptomen: zie kader 1. Stel op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vast of er zonder verder vervolgonderzoek reden is voor verwijzing met spoed of op dezelfde dag: zie kader 2.

Kader 1 Betekenis alarmsymptomen

Alarmsymptoom in deze standaard zijn anamnestische symptomen die kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. Ze worden gebruikt om bij telefonische triage of vroeg in een eerste consult op het spoor te komen van ernstige, visusbedreigende aandoeningen bij een patiënt met een rood oog of een oogtrauma.

Naast alarmsymptomen zijn ook andere anamnestische kenmerken reden om direct of dezelfde dag te verwijzen als zij duiden op een specifieke oorzaak, waarbij spoedbeleid relevant is zoals:

  • een pusoog bij een neonaat
  • een rood oog en/of alarmsymptomen bij herpes zoster in het gelaat
  • bepaalde oogtraumata (kader 2)

Verricht vervolgonderzoek als bij aanwezigheid van alarmsymptomen de verdere anamnese en het lichamelijk onderzoek niet leiden tot een diagnose waarbij (spoed)verwijzing is geïndiceerd.

Als ook vervolgonderzoek niet leidt tot een diagnose waarbij spoedverwijzing is geïndiceerd, is de aanwezigheid van alarmsymptomen reden om na een of twee dagen te controleren. Wees bij blijvende aanwezigheid van alarmsymptomen alert op een ernstige aandoening. Dit is vrijwel altijd reden om de patiënt alsnog te verwijzen.

Kader 2 Spoedbeleid bij oogtraumata of een rood oog

Verwijs direct (met spoed) naar de oogarts bij een oogtrauma door:

  • een cornea/oogperforatie (bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies). Bescherm het oog voor insturen met een kapje dat op de orbita rust, zodanig dat geen enkele druk op het oog wordt uitgeoefend (een oogverband is daarom uit den boze)
  • een ‘high velocity’ trauma (slaan van metaal op metaal, ook als er geen corpus alienum te zien is)
  • een ernstige contusie (contusie gepaard met visusdaling, dubbelzien, lichtflitsen, pupilverschillen, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, hyphaema, troebelingen in de brekende media, afwijkende oogstand, gestoorde oogbewegingen of een ooglidruptuur)
  • etsing door zuur, kalk, loog of chloor (dikke of dunne bleek) is altijd ernstig. Het oog én de ruimte onder de oogleden moeten direct en grondig worden gespoeld met veel water of een fysiologische zoutoplossing. 21) Adviseer, bij telefonische melding, het oog eerst direct en grondig onder de kraan te spoelen en na minstens tien minuten spoelen op het spreekuur te komen. Meldt de patiënt zich meteen op de praktijk, dan kan de huisarts het oog eerst verdoven met oxybuprocaïne, waarna het oog met behulp van stromend water of spoelflacon tien minuten wordt gespoeld (bij halfliggende patiënt)
  • etsing door andere chemische middelen dan zuur, kalk, loog of chloor als er (nadat thuis gespoeld is) sprake is van corneatroebeling of -beschadiging, ciliaire roodheid of chemose met blaarvorming.

Verwijs direct (met spoed) naar de oogarts bij een rood oog bij:

  • (verdenking) op acuut glaucoom bij hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, elke roodheid van het oog (conjunctivaal of scleraal), corneatroebeling en een middelwijde, lichtstijve pupil. Acuut glaucoom komt vaker voor bij bepaalde risicofactoren: zie ‘Achtergronden’ onder ‘Acuut glaucoom’. Bij ouderen kan een meer atypische presentatie bestaan, bijvoorbeeld misselijkheid/braken na een cataractoperatie.

Verwijs direct (met spoed) naar de kno-arts bij een rood oog bij vermoeden van een zich uitbreidende sinusitis: zie de NHG-Standaard Acute rhinosinusitis.

Verwijs dezelfde dag naar de oogarts bij:

  • een conjunctivitis bij pasgeborenen die ontstaan is in de eerste tien dagen na de geboorte (gonokok of chlamydia) 22)
  • een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht bij gordelroos in het gelaat. Start direct met orale antivirale middelen: zie de NHG-Behandelrichtlijn Herpes zoster.

Bij de overige patiënten met een rood oog met of zonder alarmsymptomen bepaalt het vervolgonderzoek de meest waarschijnlijke diagnose en daarmee de mate van spoed. Dezelfde dag verwijzen is geïndiceerd bij:

  • keratitiden (behalve bij keratitis dendritica en keratitis photoelectrica), waaronder het ‘randinfiltraatje’ bij lensdragers
  • scleritis
  • uveitis anterior (bij ciliaire roodheid)

Vervolgonderzoek NHG Samenvattingskaart

Als er geen reden voor spoedverwijzing is, zijn indicaties voor vervolgonderzoek:

  • een rood oog met alarmsymptomen (tenzij het een keratoconjunctivitis photoelectrica betreft)
  • oogtrauma (tenzij het een makkelijk te verwijderen corpus alienum op de cornea of keratoconjunctivitis photo-electrica betreft)
  • ciliaire of sclerale (diepe, niet-verschuifbare) roodheid
  • aanwijzingen voor afwijkingen van de cornea of pupillen/pupilreacties
  • vesikels op oogleden

Lokale verdoving

  • Dien bij vervolgonderzoek als de patiënt veel pijn heeft, één druppel oxybuprocaïne 0,4% (verpakking voor eenmalig gebruik) toe in de conjunctivaalzak om het oogonderzoek makkelijker te maken.23)
  • Het snel en bijna volledig verdwijnen van de pijn (en fotofobie) past bij een aandoening van de (rijk geïnnerveerde) cornea.
  • Let op: het verdwijnen van pijn na lokale verdoving is als test niet gevalideerd om dieper gelegen aandoeningen uit te sluiten. Ook bij een penetrerende cornealaesie kan snel pijnvermindering optreden.24 )

Het vervolgonderzoek omvat:

  • visusbepaling; zie NHG-Standaard Visusklachten;
  • onderzoek van de cornea met een ‘penlight’ en loep of met een (hand)spleetlamp, met zijdelingse en opvallende belichting:
    • beoordeel of het cornea-epitheel gaaf is;
    • beoordeel of het cornea stroma aangetast is: troebeling of witte verkleuring (figuur 1).
  • onderzoek van het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne, bij voorkeur met een fluoresceïnestrookje.25) Inspecteer in schemerdonker met blauw licht (bij voorkeur met een loep):
    • beoordeel of er epitheeldefecten zijn: deze lichten groen op;
    • beoordeel bij epitheeldefecten (nogmaals) met een loep of onder de oppervlakkige epitheeldefecten ook stromale aantasting is met zijdelings en opvallend wit licht;
    • laat zachte contactlenzen na toediening van fluoresceïne ten minste negentig minuten uit, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.
  • onderzoek van de voorste oogkamer met een ‘penlight’ en loep of met een (hand)spleetlamp (facultatief):26,27)
    • penlight en loep: let op pupilvervorming, pus (hypopyon), bloed (hyphaema) en bij traumata op lensluxatie;
    • (hand)spleetlamp (facultatief): let op losse ontstekingscellen, ontstekingseiwitten (te zien door het Tyndall-effect zoals bij een lichtstraal door een rokerige of stoffige ruimte) of Descemet-stippen (neerslag van ontstekingscellen tegen de binnenkant van de cornea).

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Soa-diagnostiek

  • Doe bij vermoeden van een conjunctivitis door een soa onderzoek naar zowel chlamydia als gonorroe door afnemen van een NAAT/PCR (chlamydia/gonorroe) en een kweek en resistentiebepaling (gonorroe).6)
  • Neem voor beide testen materiaal af uit de conjunctivaalzak (breng binnen zes uur naar laboratorium).

Allergiediagnostiek bij een allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) is zelden zinvol. Het heeft alleen gevolgen voor het beleid als het vermoeden bestaat dat één specifiek allergeen verantwoordelijk is voor de klachten én eliminatie daarvan mogelijk is of desensibilisatie daarvoor wordt overwogen. Zie ook de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis bij samengaan van oogklachten met neusklachten.

Een banale kweek en resistentiebepaling zijn bij een infectieuze conjunctivitis (in principe) niet zinvol vanwege het spontane beloop daarvan. De schirmertest en bepaling van de ‘break-up time’ bij droge ogen worden niet aanbevolen.28) Evenmin wordt onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie aanbevolen.29)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Voor het proces van evaluatie: zie figuur 2.


Figuur 2 Evaluatie van een rood oog, niet veroorzaakt door een trauma met een overzicht van specifieke oogaandoeningen en vermelding van spoedbeleid.

  • Stel op basis van anamnese en onderzoek een diagnose in een van de volgende vier categorieën:
    • niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomen
    • niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen
    • droge ogen/keratoconjunctivitis sicca of een blefaritis
    • traumatische aandoeningen

Niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomenNHG Samenvattingskaart

  • Infectieuze conjunctivitis:
    • door banale verwekker: conjunctivale roodheid, tranen en irritatie en (muco)purulente afscheiding waardoor de oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten. Soms komt jeuk voor en is er periorbitaal oedeem. Op basis van anamnese en onderzoek is er geen betrouwbaar onderscheid te maken tussen een virale en bacteriële oorzaak;30)
    • bij vermoeden van chlamydia of gonokokken: bij baby’s met een rood oog binnen tien dagen na de geboorte of bij seksueel actieve patiënten op basis van anamnese. Een gonokokkenconjunctivitis kenmerkt zich door een snelle ontwikkeling en zeer heftige pus- en roodheidsklachten en kan daardoor soms klinisch worden vermoed;
    • door HSV-infectie (eerste manifestatie of recidief): vaak een blefaroconjunctivitis met vesiculaire huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie, maar geen aankleuring van de cornea bij fluoresceïnekleuring;
    • door VZV-infectie: verschijnselen van een conjunctivitis bij huidafwijkingen in gelaat passend bij gordelroos;
    • een conjunctivitis door een molluscum contagiosum: bij een langdurig of recidiverend beloop en aanwezigheid van een waterwrat op het ooglid.
  • Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd): jeukende, branderige ogen, tranen, milde conjunctivale roodheid, conjunctivale zwelling en ooglidoedeem, en klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rhinitis/astma/eczeem. Een gunstig effect van anti-allergene oogdruppels kan een vermoeden van allergische conjunctivitis versterken (diagnostische proefbehandeling).
  • Conjunctivitis door contactallergie: periorbitaal eczeem en jeuk bij conjunctivale roodheid. Gebruik van cosmetica, genees- of conserveringsmiddelen in oogdruppels, lensreinigings- en lensbewaarvloeistoffen, of aanwijzingen voor het in de ogen wrijven van stoffen, zoals metalen, harsen en parfums, versterken dit vermoeden.
  • Conjunctivitis door mechanische irritatie: duidelijk aanwijsbare mechanische oorzaak (zoals stof, wind of excessief wrijven) bij kenmerken van een conjunctivitis.
  • Subconjunctivale bloeding: (meestal) unilaterale, acuut ontstane, pijnloze, lakrode en scherp begrensd deel van de cornea.
  • Episcleritis: een acuut ontstane, lokale (vaak segmentaal), niet-verschuifbare roodheid in de oppervlakkige laag van de sclera. Het slijmvlies is nauwelijks gezwollen. In 30% van de gevallen bestaat een meer diffuse roodheid. Vaak zijn er geen of milde klachten, zoals irritatie, zandkorrelgevoel en soms enige (druk)pijn. Onderscheid een episcleritis van een pingueculum: een onschuldige degeneratieve aandoening van de conjunctiva die zich kenmerkt door een grijsgele verhevenheid van de conjunctiva vlak nasaal naast de cornea en geen behandeling nodig heeft.

Niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomen NHG Samenvattingskaart

  • Acuut glaucoom: zie kader 2 voor symptomen.
  • Keratitis (of een cornea-ulcus): pijn, fotofobie, visusklachten, conjunctivale roodheid en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne. De cornea kan troebel of wittig verkleurd zijn. Onderscheid:
    • keratitis dendritica (HSV), eerste manifestatie of recidief: een typische dendritische vorm op het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring zonder enige aanwijzing van stromale cornea-aantasting, zoals troebele of witte verkleuring van de het corneastroma;
    • VZV keratitis: keratitis bij huidafwijkingen in gelaat passend bij gordelroos;
    • andere keratitiden, waaronder de randkeratitis (‘randinfiltraatje’) die ook bij contactlensdragers voorkomt.
  • Scleritis: (heftige) pijn en roodheid van de diepe lagen van de sclera (plaatselijk of totaal), vaak chemosis, soms grijsblauwe scleratint, soms ooglidzwelling.
  • Uveitis anterior (iridocyclitis): pijn en ciliaire roodheid, met eventueel een combinatie van nauwe pupil (al of niet met verklevingen) en hypopyon (en bij facultatief spleetlamponderzoek: cellen in de voorste oogkamer, het Tyndall-effect of Descemet-stippen). Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en fotofobie zijn bijpassende symptomen.

Indien er bij een niet-traumatische aandoening met alarmsymptomen bij aanvullend onderzoek geen enkele aanwijzing is voor keratitis, scleritis, uveïtis of acuut glaucoom, is er mogelijk toch sprake van een conjunctivitis of episcleritis.

Droge ogen, keratoconjunctivitis sicca of blefaritisNHG Samenvattingskaart

  • Droge ogen: branderig, vermoeid, stekend, zanderig of korrelig, jeukend of drukkend gevoel. Ook komen fotofobie, dichtgeplakte oogleden, afname van visus en overmatig tranen voor. Droge ogen hoeven niet gepaard te gaan met roodheid, maar dit kan wel optreden als gevolg van irritatie van de conjunctiva door droogheid. Het verdwijnen van de klachten na toedienen van indifferente middelen/kunsttranen draagt bij aan het stellen van de diagnose.
  • Keratoconjunctivitis sicca: droge en vaak rode ogen met droge plekken op de cornea, waardoor de cornea zijn glans verliest, en slijm of epitheeldraden op de cornea en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne.
  • Blefaritis: ontstoken, gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met roodheid van de omslagplooi tussen oogbol en ooglid (fornix). Onderscheid een blefaritis anterior van een blefaritis posterior. Bij een blefaroconjunctivitis zijn er ook jeukende of branderige ogen.
  • Stafylokokkenblefaritis: bij een heftige blefaritis anterior met uitval van wimperharen of als een blefaritis anterior niet reageert op ooglidhygiëne.

Traumatische oogaandoeningen NHG Samenvattingskaart

  • Cornea- of diepere oogperforatie: bij anamnese van slaan van metaal en rood oog of bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies of corpus alienum in het oog.
  • Oogcontusie:
    • een ernstige contusie: zie kader 2 voor symptomen;
    • een niet-ernstige contusie (symptomen van een ernstige contusie ontbreken).
  • Etsing:
    • een ernstige etsing: door zuur, kalk, loog of chloor, of door andere stoffen als pericorneale roodheid, corneatroebeling of -beschadiging, of chemose en blaarvorming aanwezig is;
    • een niet-ernstige etsing: door stoffen anders dan zuur, kalk, loog of chloor waarbij er geen sprake is van pericorneale roodheid, cornea-afwijking of chemose met blaarvorming.
  • Cornea-erosie: pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme, soms corpus alienumgevoel en visusklachten. Bij onderzoek met fluoresceïne kleurt de cornea aan.
  • Corpus alienum (eventueel met roestring) op de cornea: pijn, fotofobie en corpus alienum zichtbaar op de cornea. Na kleuren met fluoresceïne wordt het corneadefect door het corpus alienum zichtbaar.
  • Keratoconjunctivitis photoelectrica: pijn of branderig gevoel en fotofobie die binnen een dag zijn ontstaan na onbeschermd lassen of gebruik van de zonnebank of uv-straling door de zon.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Beleid algemeenNHG Samenvattingskaart

Voorlichting aan patiënten:

  • informeer over de aard en het beloop van de aandoening;
  • instrueer bij optreden (of verergeren) van alarmsymptomen onmiddellijk contact op te nemen met de huisarts.

Voorlichting aan contactlensdragers:

  • adviseer bij roodheid, infectie of trauma van het oog geen contactlenzen te dragen;
  • adviseer voordat lenzen weer worden gebruikt om harde lenzen extra te reinigen en om zachte lenzen te vervangen en daarbij nieuwe reinigingsvloeistof te gebruiken (vanwege het risico op bacteriële besmetting van de vloeistof die bij zachte lenzen veel groter is) en lenzenhouders grondig te reinigen en desinfecteren;
  • adviseer de patiënt om de apotheker te informeren over contactlensgebruik. De apotheker kan dan gerichter adviseren en het contactlensgebruik in zijn informatiesysteem opslaan.

HIS en lensdragers:

  • het is mogelijk om in het HIS het contactlensgebruik van een patiënt in te voeren als contra-indicatie om te kunnen bewaken op medicatie bij het rode oog die bij contactlensgebruikers gecontra-indiceerd is of waarbij een speciaal gebruiksadvies geldt: zie Bijlage. 31)

Controle- en verwijsbeleid:

  • controleer patiënten met een alarmsymptoom die niet direct naar de oogarts zijn verwezen, dagelijks (behalve bij een keratoconjunctivitis photoelectrica);
  • wees bij de controles alert op bevindingen zoals beschreven bij vervolgonderzoek (zie Vervolgonderzoek);
  • verwijs de patiënt naar de oogarts als bij (herhaalde) controle blijkt dat alarmsymptomen aanhouden of verergeren;
  • overweeg patiënten met één goed functionerend oog sneller te verwijzen.

Verwijs de patiënt naar de informatie over Rood oog en oogtrauma op de NHG-publiekswebsite Thuisarts.nl. Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog zonder alarmsymptomenNHG Samenvattingskaart

Infectieuze conjunctivitis bij pasgeboreneNHG Samenvattingskaart

Verwijs een pasgeborene met een conjunctivitis die binnen tien dagen na de geboorte is ontstaan dezelfde dag naar de oogarts.

Zie ook Mijn baby heeft vieze oogjes op Thuisarts.nl

Infectieuze conjunctivitis door banale verwekkerNHG Samenvattingskaart

Algemeen

Bij gezonde patiënten in de eerste lijn geneest een infectieuze conjunctivitis niet sneller bij toediening van een lokaal antibioticum dan bij gebruik van een placebozalf of -druppel, ook niet als achteraf bleek dat een bacterie kon worden gekweekt. Los daarvan kan op basis van anamnese en onderzoek geen betrouwbaar onderscheid worden gemaakt tussen een bacteriële en virale conjunctivitis.30) Een lokaal antibioticum is daarom niet geïndiceerd. Als bij risicogroepen voor complicaties (zie Medicamenteuze behandeling) toch een lokaal antibioticum geïndiceerd is, heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur vanwege een breder spectrum en minder snelle resistentieontwikkeling. Het aantal antibioticumvoorschriften is, hoewel er een licht dalende trend bestaat, nog steeds hoger dan nodig en ruim een derde van de antibioticumvoorschriften bij infectieuze conjunctivitis betreft fusidinezuur.33)

Voorlichting

Leg uit dat:

  • er sprake is van een besmettelijke aandoening die ongevaarlijk is, meestal door een virus wordt veroorzaakt en doorgaans binnen één à twee weken vanzelf overgaat;
  • een antibioticum niet werkzaam is tegen een virusinfectie en ook bij een bacteriële oorzaak de klachten vrijwel altijd zonder behandeling verdwijnen;
  • een antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt en complicaties niet voorkomt;
  • een lokaal antibioticum vaak irritatie in het oog geeft;
  • onnodig antibioticumgebruik bijdraagt aan resistentievorming en aan het ontstaan van een (soms ernstige) allergische reactie;
  • zie Ik heb een oogontsteking op Thuisarts.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling

Instrueer de patiënt:

  • regelmatig de afscheiding te verwijderen met een wattenstaafje met (ongekookt) leidingwater;
  • hygiënische maatregelen toe te passen om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en huisgenoten te verminderen: schoonmaken van de oogleden met leidingwater of fysiologisch zout, frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven en gebruik van schone en aparte handdoeken;
  • een zonnebril te dragen om oogknijpen te beperken, vooral bij veel licht.

Medicamenteuze behandeling

Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis door een banale verwekker, behalve bij risicogroepen voor complicaties, zoals een reeds bekende oogaandoening (bijvoorbeeld recente oogoperaties of chronisch infectieuze oogziekten) of immuun-gecompromitteerde patiënten.34,35)

Als een antibioticum niet is geïndiceerd:

  • kan een indifferent middel verzachtend werken (kader 3).36)
  • instrueer de patiënt om terug te komen:
    • bij alarmsymptomen of toename van de klachten;
    • als de klachten een week na het consult niet verbeteren.

Kader 3 Indifferente middelen/kunsttranen bij oogaandoeningen

Algemeen

  • Er zijn geen gegevens bekend over verschil in effect van de beschikbare indifferente middelen. Wel zijn er verschillen in kosten, die de middelkeuze bepalen.
  • Indifferente middelen die zonder recept verkrijgbaar zijn: carboxymethylcellulose oogdruppels 10 mg/ml (0,4 ml), po(ly)vidon oogdruppels 20 mg/ml of 50 mg/ml (0,4 ml) of carbomeer ooggel 2,5 mg/ml (10 ml, conserveermiddel benzalkoniumchloride).
  • Het effect van de verschillende middelen of van de keus druppels of gel kan bij droge ogen individueel verschillen, zodat het zinvol kan zijn van middel te wisselen als het eerst gegeven middel niet helpt.
  • Pas indifferente gel of druppels met conserveermiddelen niet vaker dan viermaal daags toe, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel.
  • Toename van de klachten of steeds vaker moeten druppelen na initieel goed effect kan een gevolg zijn van irritatie of allergie voor de conserveermiddelen in de indifferente middelen/kunsttranen. Probeer dan eerst een middel met een ander conserveermiddel. Probeer als de klachten daarmee niet afnemen een verpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel), waarbij een verpakking voor eenmalig gebruik per dag meestal voldoende is.
  • Oogzalf geeft langer bescherming, maar wazig zicht.

Indifferente oogdruppels of -gel met conserveermiddel

  • Start met hypromellose oogdruppels 3,2 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: cetrimide) zo nodig 1 druppel, maximaal 4 dd 1 druppel.
  • Vervang bij onvoldoende effect door: carbomeer ooggel 2 mg/g, 10 g (conserveermiddel cetrimide); dextran/hypromellose oogdruppels 1/3 mg/ml, 15 ml (conserveermiddel polyquaternium-1); methylcellulose oogdruppels 5 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: thiomersal); hypromellose oogdruppels 3,0 mg/ml, 10 ml (conserveermiddel: benzalkonium).

Indifferente oogdruppels of-gel zonder conserveermiddel

  • Hypromellose oogdruppels 3,2 mg/ml (0,5 of 0,6 ml) of carbomeer ooggel 2 mg/g (0,6 ml), zo nodig elk uur 1 druppel. Wissel bij onvoldoende resultaat van middel.

Indifferente oogzalf zonder conserveermiddel

  • Oogzalf (vloeibaar wolvet/paraffine/vaseline, 30/30/940 mg/g, 3,5 g).
  • Fisher’s zalfbasis (cetostearylalcohol/wolvet/paraffine/vloeibare witte vaseline 25/60/400/515 mg/g, 5 g).

Leg uit dat deze controle vooral bedoeld is om eventuele complicaties te ontdekken (zoals keratitis of ulcus) en andere aandoeningen uit te sluiten (zoals allergie of HSV). Als zich geen complicaties voordoen, is ook bij patiënten die langer dan een week klachten hebben (een kwart), een lokaal antibioticum niet nodig, omdat spontane genezing te verwachten is.5)

Als een antibioticum wel is geïndiceerd:

  • geef een flacon chlooramfenicol37 oogdruppels 0,5% (1-2 druppels iedere 2-3 uur) of een tube oogzalf 1% (2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen),38) te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn (maximale gebruiksduur 14 dagen);
  • bij een bekende allergie voor benzalkoniumchloride: geef chlooramfenicol oogdruppels 0,4% of oogzalf 1%;
  • contra-indicaties voor chlooramfenicol: stoornissen in de hematopoëse, familiaire voorgeschiedenis van een door een geneesmiddel geïnduceerde beenmergdepressie. Geef dan fusidinezuurgel 1% (1 druppel elke 4 uur) te gebruiken tot twee dagen nadat de symptomen verdwenen zijn;
  • chlooramfenicol oogzalf geeft wazig zicht; oogdruppels niet, maar deze moeten vaker gedoseerd worden en in de koelkast bewaard worden;
  • instrueer de patiënt die wel een antibioticum kreeg om terug te komen:
    • bij alarmsymptomen of toename van de klachten;
    • bij geen verbetering 72 uur na start van het antibioticum;
    • een week na start van het antibioticum als de klachten niet verdwenen zijn.

Controle

  • Controleer altijd bij het optreden van alarmsymptomen of toename van de klachten en evalueer of bijstelling van het beleid nodig is.
  • Controleer patiënten die geen antibioticum kregen:
    • als de klachten een week na het consult niet duidelijk verbeteren om complicaties en andere aandoeningen uit te sluiten. Bij ontbreken daarvan is een lokaal antibioticum niet nodig;
    • als de klachten twee weken na het begin van de klachten niet verbeteren. Dan kan bij een typisch beeld van een conjunctivitis, nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus, die bij afwachten vanzelf geneest. Het is onduidelijk hoe waarschijnlijk andere oorzaken (soa, schimmels, amoeben) zijn. Kies daarom voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese; bespreek de kosten van de test en de duur tot de uitslag), of overleg met de oogarts.
  • Controleer patiënten die een lokaal antibioticum kregen:
    • na 72 uur als er geen verbetering is;
    • na 1 week als de klachten niet verdwenen zijn.

Verwijzing

Verwijs naar een oogarts:

  • bij alarmsymptomen:
    • bij het eerste consult als ze niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis;
    • die aanhouden na het eerste consult en niet verklaard kunnen worden uit een normaal beloop van een conjunctivitis;
  • als een conjunctivitis zonder antibiotica langer dan drie weken aanhoudt;39)
  • als een conjunctivitis behandeld met antibiotica na een week niet (nagenoeg) is genezen.

Infectieuze conjunctivitis door chlamydia en/of gonokok NHG Samenvattingskaart

  • Sluit bij een vermoeden van een infectieuze conjunctivitis door een soa een keratitis uit door fluoresceïnekleuring.
  • Doe bij verdenking op een conjunctivitis door een soa aanvullend onderzoek (zie Aanvullend onderzoek).
  • Geef bij sterke klinische verdenking op een gonorroïsche conjunctivitis (zeer heftige conjunctivitis en/of duidelijke anamnese) na afname van materiaal voor kweek direct een systemische behandeling tegen gonorroe.
  • Wacht bij andere patiënten op de uitslag van de NAAT/PCR:
    • bij een positieve test op chlamydia: geef een oraal antibioticum tegen chlamydia;
    • bij een positieve test op gonokokken: geef een systemische behandeling tegen gonorroe (indien de NAAT/PCR wel positief was, maar de kweek niet: neem voor start van de behandeling opnieuw een kweek en resistentiebepaling af);
  • Zie voor de keus van antibiotica de NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Een lokaal antibioticum naast systemische behandeling is niet nodig bij chlamydia of gonokokkeninfectie.
  • Adviseer de ooglidranden schoon te maken met een watje met leidingwater en een beetje babyshampoo. 6)
  • Verander van antibioticum als de resistentiebepaling van de gonokok daartoe aanleiding geeft.
  • Geef bij elke soa-conjunctivitis aandacht aan het bestaan van genitale soa, contactopsporing en de noodzaak van testbeleid op andere soa’s: zie de NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Controleer altijd na afloop van een kuur. Als klachten en symptomen zijn verdwenen is een controlekweek niet nodig.
  • Verwijs naar de oogarts bij niet goed kunnen beoordelen van de cornea of bij cornea-aantasting.

Infectieuze conjunctivitis door HSV (herpes-simplexvirus)NHG Samenvattingskaart

  • Sluit een keratitis uit door fluoresceïne kleuring (bij keratitis: zie beleid bij HSV-keratitis) .
  • Behandel een HSV-(blefaro)conjunctivitis met aciclovirzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden).40)
  • Zet de behandeling voort tot drie dagen na het verdwijnen van de afwijkingen.
  • Geef aciclovir niet langer dan twee weken, omdat het toxisch is voor het cornea-epitheel.
  • Instrueer de patiënt contact op te nemen bij alarmsymptomen.
  • Controleer een HSV-(blefaro)conjunctivitis om de drie dagen: informeer naar het ontstaan van alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
  • Verwijs indien ondanks lokale antivirale therapie een keratitis ontstaat.
  • Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.

Infectieuze conjunctivitis door VZVNHG Samenvattingskaart

  • Verwijs dezelfde dag (kader 2).
  • Start direct met orale antivirale middelen: zie de NHG-Behandelrichtlijn Herpes zoster.

Infectieuze conjunctivitis door een molluscum contagiosumNHG Samenvattingskaart

  • Verwijder een molluscum contagiosum op het ooglid.
  • Indien mollusca elders op het lichaam de oorzaak zijn: instrueer dat besmetting van het oog voorkomen kan worden door hygiënische maatregelen die transmissie van het virus via de handen naar het oog voorkomen (handen ontsmetten, niet met handen aan het oog zitten).
  • Zie Mijn kind heeft waterwratjes op Thuisarts.nl.

Allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) NHG Samenvattingskaart

Voorlichting

  • De klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft.
  • Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies.
  • Geneesmiddelen kunnen de klachten onderdrukken.
  • Koude kompressen kunnen verlichting geven.
  • Zie Ik heb een allergische oogontsteking door een stof in de lucht op Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

  • Indien bij een IgE-gemedieerde allergie naast oogklachten ook neusklachten voorkomen, behandel dan in eerste instantie de neusklachten: zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis. Het gebruik van een corticosteroïd neusspray geeft vaak vermindering van de oogklachten.
    • Geef als er alleen oogklachten zijn oogdruppels met een antihistaminicum of cromonen. Uit onderzoek is onbekend of cromonen minder effectief zijn dan antihistaminica, hoewel dat in praktijk vaak wel wordt ervaren. Wel zijn bij acute klachten oogdruppels met antihistaminica sneller effectief. Verschil in effectiviteit tussen diverse antihistaminica-oogdruppels onderling is niet bekend. Vanwege kostenverschillen en gebruiksgemak wordt geadviseerd:
    • geef azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml) 2-4 dd 1 druppel;
    • bij onvoldoende effect: stop de azelastine en probeer ketotifen (0,25 mg/ml, 5 ml) 2 dd 1 druppel, of olopatadine (1 mg/ml, 5 ml) 2 dd 1 druppel;
    • geef eventueel cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml) 2-6 dd 1 druppel of nedocromil (20 mg/ml, 5 ml) 2-4 dd 1 druppel.41,42)
  • Schrijf bij overgevoeligheid voor conserveermiddelen conserveermiddelvrije oogdruppels voor: azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml), ketotifen (0,25 mg/ml, flacon 5 ml of verpakking voor eenmalig gebruik 0,4 ml) of cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml).
  • Voeg bij onvoldoende effect hiervan bij heftige klachten gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel aan het antihistaminicum toe:43 44)
    • controleer met fluoresceïne voordat prednisolon-oogdruppels worden gestart en na het stoppen na drie dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico van maskeren van andere infecties, zoals HSV-keratitis;
    • omdat voorschrijven van een flacon prednisolon oogdruppels het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt, worden drie verpakkingen voor eenmalig gebruik voorgeschreven;
    • gebruik elke dag een nieuwe verpakking vanwege de beperkte houdbaarheid.Eén verpakking is voldoende voor één dag.
  • Overweeg bij frequent recidiverende allergische conjunctivitis een onderhoudsbehandeling met antihistaminicum-oogdruppels. Bij onvoldoende effect kan men de druppels combineren met een oraal antihistaminicum: zie de NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis.
  • Bij forse zwelling/heftige jeuk en eczeem van de oogleden is 2 dd hydrocortisoncrème 1% effectief (off label). Gebruik dit maximaal drie dagen en breng de crème dun aan in verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie.45)

Verwijzing

Bij hardnekkige, heftige klachten ondanks therapie is verwijzing geïndiceerd om chronische zeldzame vormen van conjunctivitis uit te sluiten.46)

Conjunctivitis door contactallergieNHG Samenvattingskaart

  • De patiënt dient geen cosmetica, oogdruppels of contactlensvloeistof te gebruiken om het allergeen op het spoor te komen.
  • De aandoening gaat alleen over als de patiënt het contact met de stof die verantwoordelijk is voor de klachten, volledig vermijdt.
  • Lokale cromonen of antihistaminica zijn niet effectief bij een type-4-reactie.
  • Schrijf bij hevige klachten gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel voor;
    • controleer met fluoresceïne voordat prednisolon-oogdruppels worden gestart en na het stoppen na drie dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico van maskeren van infecties, zoals HSV-keratitis;
    • gebruik elke dag een nieuwe verpakking voor eenmalig gebruik. Eén verpakking is voldoende voor één dag.
  • Geef in principe geen decongestieve oogdruppels (sympathicomimetica). Zij verminderen roodheid en zwelling (cosmetisch effect), maar maskeren de contactallergie, hebben systemische bijwerkingen en kunnen een reboundeffect geven. Er bestaat geen verpakking voor eenmalig gebruik, zodat duidelijke instructie over de maximale gebruiksduur van drie dagen moet worden gegeven. Geef indien kortdurend een cosmetisch effect gewenst is (niet aan kinderen/ouderen, omdat veiligheid niet bekend is en bijwerkingen makkelijker optreden):
    • fenylefrine-oogdruppels 0,125% 3 dd 1-2 druppels of oxymetazoline 0,025% 2 dd 1-2 druppels, in elk rood oog;
    • druk de traanbuis drie minuten dicht tijdens en direct na toediening; dit voorkomt dat de oogdruppel afvloeit naar de neus-keelholte en beperkt zo systemische reacties;
    • contra-indicaties zijn: nauwe kamerhoekglaucoom, ernstige hyperthyreoïdie, rhinitis sicca, gebruik MAO-remmers in de voorafgaande drie weken en gebruik tricyclische antidepressiva.
  • Geef bij forse zwelling en eczeem van de oogleden hydrocortisoncrème 1%, 2 dd dun aanbrengen, gedurende maximaal drie dagen (vanwege het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie).46)
  • Verwijs bij een vermoeden van overgevoeligheid voor contactlensvloeistoffen naar de oogarts.
  • Verwijs naar de huidarts (plakproeven) indien het allergeen onduidelijk is.
  • Zie Ik heb een oogontsteking door contactallergie op Thuisarts.nl.

Conjunctivitis door mechanische irritatie NHG Samenvattingskaart

  • Instrueer om de mechanische prikkel te vermijden.
  • Wanneer het gebruik van contactlenzen de klachten vermoedelijk veroorzaakt, kan dat komen doordat lenzen niet goed onderhouden worden of te lang worden gedragen. Het oppervlak van harde lenzen wordt na verloop van tijd ruwer, waardoor bacteriën zich gemakkelijker kunnen hechten. Zachte lenzen zijn door hun poreuze structuur gevaarlijker als infectiehaard en kunnen klachten door irritatie verzachten en zo cornea-aantasting maskeren.
  • De patiënt kan de lenzen op krassen en aanslag laten controleren door een contactlensspecialist.

Subconjunctivale bloedingNHG Samenvattingskaart

  • Leg uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen twee tot drie weken vanzelf verdwijnt.
  • Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen indifferente middelen/kunsttranen uitdroging voorkomen [kader 3].
  • Ga, bij patiënten die orale antistollingsmedicatie gebruiken en die een grote subconjunctivale bloeding hebben, na of er aanwijzingen zijn voor te hoog gedoseerde antistolling.
  • Zie Ik heb een bloeduitstorting in het oogwit op Thuisarts.nl.

Episcleritis NHG Samenvattingskaart

Algemeen

Ga na of er bij anamnese aanwijzingen zijn voor een systeemziekte die noodzaakt tot verwijzing naar een specialist, zoals reumatoïde artritis, chronisch inflammatoire darmziekte, SLE, myositis of een systeemvasculitis.11)

Voorlichting

  • Leg uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking is onschuldig en geneest normaliter binnen enkele weken spontaan.
  • De klachten zijn meestal mild en reageren meestal weinig op medicamenteuze therapie. Een episcleritis verdwijnt niet sneller door medicamenteuze therapie.
  • Als er veel klachten zijn, geven indifferente middelen/kunsttranen of koude oogkompressen soms verlichting.
  • De kans op een recidief is relatief groot.
  • Bij patiënten met bepaalde systeemziekten (zie Achtergronden) is een episcleritis daar soms een uiting van.
  • Zie Ik heb een episcleritis op Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

  • Overweeg bij irritatie indifferente middelen (kader 3).

Verwijzing

  • Verwijs naar de oogarts als pijn op de voorgrond staat en bij alarmsymptomen om een scleritis uit te sluiten.
  • Verwijs naar de oogarts als de episcleritis na drie weken niet spontaan verdwijnt.
  • Verwijs bij een recidiverende episcleritis alleen bij aanwijzingen voor systeemziekten naar een klinisch specialist (reumatoloog of internist).11) Verwijs als de oogheelkundige diagnose nog niet vaststaat eerst naar de oogarts.

Beleid bij niet-traumatisch rood oog met alarmsymptomenNHG Samenvattingskaart

Keratitis dendritica (HSV)NHG Samenvattingskaart

Algemeen

Een eerste dendritische keratitis zonder enige aanwijzing van stromale aantasting (blijkend uit wittige of troebele corneadelen of een discoïd corneadefect) kan de huisarts zelf behandelen als hij zich in staat acht om eventuele stromale aantasting goed te beoordelen. Verwijs bij elk recidief onafhankelijk van de tussenliggende periode, omdat de kans groter is dat het stroma aangetast is. Verwijs ook al bij een eerste dendritische keratitis lensdragers omdat zij meer risico op complicaties hebben. Visusvermindering kan duiden op aantasting van andere structuren dan het oppervlakkige cornea-epitheel, zoals corneastroma, uvea of nervus opticus, en is daarom altijd een verwijsindicatie. Om stromale aantasting uit te sluiten is bij elke dendritische keratitis nauwkeurig onderzoek van het corneastroma nodig (zie Vervolgonderzoek). Omdat het HSV-virus de sensibiliteit van de cornea vermindert, verraadt een uitbreiding van een dendritische keratitis naar het corneastroma zich niet door toename van pijn.

Voorlichting

  • Na starten van aciclovir treedt naar verwachting binnen vijf dagen een duidelijk herstel op. Vooral een eerste dendritische keratitis reageert meestal zeer goed op aciclovir.
  • Een HSV-keratitis kan recidiveren; instrueer de patiënt contact op te nemen zodra een recidief wordt herkend om antivirale behandeling te starten en te verwijzen naar een oogarts.13)
  • Zie Ik heb een oogontsteking door herpes op Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling

  • Behandel een dendritische (HSV) keratitis met aciclovir-oogzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf. Breng in de onderste conjunctivaalzak aan, ook de zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden.41)
  • Noteer de grootte van de dendriet: trek een denkbeeldige ellips om de laesie en geef de lengte en de breedte van de ellips aan in mm.
  • Gebruik nooit (lokale) corticosteroïden.
  • Controleer na een dag en vervolgens elke twee dagen en beoordeel:
    • de visus
    • het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring op de grootte van de aankleurende laesie
    • het corneastroma met loep en wit opvallend en zijdelings licht op infiltraten (wittige of troebele corneadelen)
  • Continueer de behandeling tot een week nadat de met fluoresceïne aankleurende cornea-afwijkingen volledig verdwenen zijn (met een maximale behandelingsduur van veertien dagen). Bij een genezen dendriet is dan bij nauwkeurige inspectie vaak nog een dun, wit lijntje zichtbaar gedurende langere tijd.
  • Informeer de patiënt bij de start van de therapie dat zalf met aciclovir vaak na tien dagen wat gaat irriteren, maar toch gebruikt moet worden tot een week nadat de cornea-afwijkingen zijn verdwenen.
  • Geef aciclovir niet langer dan twee weken, omdat het toxisch is voor het cornea-epitheel.

Verwijzing

Verwijs naar de oogarts:

  • als stromale aantasting niet goed beoordeeld kan worden
  • elke HSV-keratitis met visusproblemen of aanwijzingen voor stromale aantasting van de cornea
  • een dendritische HSV-keratitis die zich ondanks lokale antivirale therapie uitbreidt of niet duidelijk verbetert na vijf dagen
  • een recidiverende HSV-keratitis;
  • een HSV-keratitis bij contactlensdragers

Keratitis/(kerato)conjunctivitis door varicella-zostervirus)/ herpes zoster in gelaatNHG Samenvattingskaart

Bij een rood oog of andere oogafwijking of elke oogklacht:

  • geef een oraal antiviraal middel (zie de NHG-Behandelrichtlijn Herpes zoster) en instrueer de patiënt zo spoedig mogelijk te starten;
  • verwijs naar of overleg met de oogarts op dezelfde dag.8)

Bij herpes zoster in het gelaat zonder een rood oog of oogklachten:

  • geef een oraal antiviraal middel en zie voor het verdere (verwijs)beleid de NHG-Behandelrichtlijn Herpes zoster.

Keratitis (overige)NHG Samenvattingskaart

Verwijs andere keratitiden (behalve een keratitis photoelectrica) dezelfde dag naar de oogarts.

ScleritisNHG Samenvattingskaart

Verwijs dezelfde dag (kader 2).

UveïtisNHG Samenvattingskaart

Verwijs dezelfde dag (kader 2).

Acuut glaucoomNHG Samenvattingskaart

Verwijs direct met spoed (kader 2).

Beleid bij droge ogen/keratoconjunctivitis sicca en blefaritisNHG Samenvattingskaart

Droge ogen/keratoconjunctivitis sicca NHG Samenvattingskaart

Algemeen

  • Onderzoek bij aanwijzingen voor een keratoconjunctivitis sicca altijd met fluoresceïne of de cornea is aangetast.
  • Beoordeel bij droge ogen/keratoconjunctivitis of er een behandelbare oorzaak is, zoals auto-immuunziekten, medicatie of externe factoren (droge lucht, tocht, rook of weinig knipperen door lezen of beeldschermwerk), blefaritis, entropion, ectropion, trichiasis of contactlensgebruik en behandel deze oorzaken indien mogelijk.

Voorlichting

  • Leg uit wat de meest waarschijnlijke oorzaak is.18)
  • Wijs op het belang van een goede luchtvochtigheidsgraad en het vermijden van tocht en rook.
  • Bespreek de mogelijke invloed van minder knipperen bij beeldschermwerk of veel lezen.
  • Zie Ik heb droge ogen op Thuisarts.nl.

Medicamenteuze behandeling 47)

  • De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door het gebruik van indifferente middelen (kader 3).
  • Overweeg ’s nachts indifferente oogzalf te geven (kader 3).
  • Behandel keratoconjunctivitis sicca op dezelfde manier als droge ogen, maar schrijf ’s nachts altijd indifferente zalf voor. Bij lichte cornea-aantasting kan de huisarts zelf medicamenteus behandelen. Dan is controle na drie dagen geïndiceerd (therapietrouw) en na een en twee weken, waarbij het fluoresceïne-onderzoek wordt herhaald.

Verwijzing

  • Bij hardnekkige klachten van droge ogen kan verwijzing naar de oogarts geïndiceerd zijn voor nadere diagnostiek en behandeling.
  • Verwijs bij vermoeden van een systeemziekte naar de internist.
  • Verwijs naar de oogarts bij een forse entropion, ectropion of trichiase voor eventuele behandeling daarvan.
  • Verwijs naar de oogarts bij grote corneadefecten en indien kleinere cornea-afwijkingen niet verdwijnen na een tot twee weken behandelen met middelen tegen droge ogen.

Blefaritis/blefaroconjunctivitis NHG Samenvattingskaart

Algemeen

Beoordeel de aanwezigheid van een stafylokokkenblefaritis, ectropion, entropion, trichiase en corneabeschadiging (door fluoresceïnekleuring).

Voorlichting

  • Leg uit wat de meest waarschijnlijke oorzakelijke factoren zijn en dat de talg producerende meibomkliertjes niet goed functioneren. Dit gaat vaak gepaard met droge ogen: zie Achtergronden.
  • Leg uit dat de behandeling primair bestaat uit ooglidhygiëne, bedoeld om verstopte kliertjes te openen en overtollige talg en/of huidschilfers/bacteriën te verwijderen en ontsteking van het ooglid te voorkomen.
  • Leg uit dat bij ooglidhygiëne de verwarming van de oogleden belangrijk is. Door verwarming smelten de ingedikte meibomvetten, kunnen zij makkelijker uit de meibomkliertjes worden gemasseerd, verdwijnt de meibomklierobstructie en verbetert de traanfilmkwaliteit. Daardoor verminderen de klachten over droge ogen.
  • Zie De randen van mijn oogleden zijn ontstoken op Thuisarts.nl.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • De basis van behandeling van zowel een blefaritis anterior als een blefaritis posterior bestaat uit ooglidhygiëne. Bij onderstaand advies wordt aangesloten bij de adviezen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap, zodat in de eerste en tweede lijn dezelfde adviezen worden gegeven. Onderzoek naar de effectiviteit van ooglidhygiëne is beperkt.
  • Ooglidhygiëne bestaat uit drie stappen:48)
  1. Verwarm de ooglidranden. Gebruik hiervoor warme, vochtige kompressen.49) De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Test de temperatuur van de kompressen eerst op de huid van de pols. Zorg dat de kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (maar blijf het kompres niet aandrukken, om vervorming van de oogbol te voorkomen) en gebruik na twee minuten nieuw opgewarmde kompressen gedurende twee minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.
  2. Masseer daarna de gehele ooglid-rand in verticale richting met de vingertoppen of een wattenstaafje, zodat de meibomvetten (talg) naar buiten gaan.
  3. Poets daarna de ooglidranden in horizontale richting met wattenstokjes die bevochtigd zijn (eventueel met een oplossing van een klein beetje babyshampoo in lauw water) totdat alle huidschilfers zijn verdwenen.
  • Pas de ooglidhygiëne tweemaal daags toe. Bij ernstige vormen kan het zinvol zijn dit vaker te doen.
  • Benadruk het belang van continuïteit van ooglidhygiëne, omdat na stoppen de klachten vaak weer terugkomen.
  • Als de klachten verminderen, vaak na enkele weken, kan men de frequentie van ooglidhygiëne geleidelijk verlagen naar eenmaal per dag tot eenmaal per week.

Medicamenteuze behandeling

  • Geef bij een stafylokokkenblefaritis anterior en bij blefaritis die door ooglidhygiëne na vier weken niet verbetert fusidinezuur-ooggel 10 mg/g, 2-6 dd 1 druppel en continueer de ooglidhygiëne. Breng de gel op de ooglidranden of in de conjunctivaalzak aan en masseer die vervolgens in de ooglidranden.50
  • De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door gebruik van indifferente middelen (kader 3).
  • Gaat de blefaritis samen met verschijnselen van rosacea of seborroïsch eczeem, dan is de behandeling ook gericht op de huidaandoening: zie de NHG-behandelrichtlijnen Rosacea en Seborroïsch eczeem.

Verwijzing

  • Verwijs de patiënt bij onvoldoende effect naar de oogarts voor nadere diagnostiek naar zeldzame aandoeningen.
  • Verwijs indien een forse entropion, ectropion, trichiase of een cornealaesie bestaat naar de oogarts voor eventuele behandeling daarvan.

Beleid bij traumatische oogaandoeningenNHG Samenvattingskaart

Cornea of diepere oogperforatieNHG Samenvattingskaart

Verwijs direct met spoed (kader 2).

Oogcontusie, ernstigeNHG Samenvattingskaart

Verwijs direct met spoed [(kader 2).

Oogcontusie, niet ernstigNHG Samenvattingskaart

  • Instrueer de patiënt bij onvoldoende verbetering van de klachten na één dag het oog opnieuw te laten beoordelen of zo nodig eerder bij toename van pijn of bij het optreden van visusdaling of dubbelzien.
  • Een koud oogkompres kan verlichting bieden.
  • Zie Ik heb een klap op mijn oog gehad op Thuisarts.nl.

Etsing, ernstigNHG Samenvattingskaart

Verwijs direct met spoed (kader 2).

Etsing, niet ernstigNHG Samenvattingskaart

  • Bij contact met chemische stoffen, zoals zeep of haarspray, is ernstige beschadiging van het oog minder waarschijnlijk. Adviseer ook dan om het oog thuis eerst minstens tien minuten te spoelen met veel water en daarna op het spreekuur te komen. Bij heftige klachten is oogonderzoek geïndiceerd, waarbij de cornea met fluoresceïne wordt gekleurd. Bij een niet-ernstige etsing en lichte irritatie is oogspoeling met kraanwater en geruststelling doorgaans voldoende.
  • Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd. Overweeg bij irritatie door meer onschuldige middelen een indifferent middel (kader 3).
  • Controleer na één dag. Adviseer de patiënt bij toename van de klachten eerder contact op te nemen.
  • Verwijs naar een oogarts bij corneatroebeling of beschadiging, pericorneale roodheid, chemose met blaarvorming en als de klachten na een dag niet verbeteren.
  • Zie Ik heb een bijtende stof in mijn oog op Thuisarts.nl.

Cornea-erosie NHG Samenvattingskaart

  • Leg uit dat het letsel, afhankelijk van de grootte, binnen een tot twee dagen geneest.
  • Instrueer de patiënt om:
    • terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen;
    • wrijven in het oog te vermijden (ook in de eerste periode na herstel) om een recidief te voorkomen.
  • Geef bij een traumatische cornea-erosie eenmalig antibiotische oogzalf:51)
    • chlooramfenicolzalf 1% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen);52)
    • bij contactlensdragers: ofloxacine oogzalf 0,3% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen).52)
  • Controleer bij een cornea-erosie als de klachten na twee dagen niet zijn verdwenen.
  • Een indifferent gel of druppel kan de klachten verzachten (kader 3).
  • Afdekken van het oog met een oogverband heeft geen effect op genezing. Bij heftige klachten kan een oogverband oogwrijven en knipperen voorkomen en rust geven.53)
  • Verwijs een patiënt met een cornea-erosie naar de oogarts op de zelfde dag bij:
    • verergering van de klachten;
    • alarmsymptomen (anders dan pijn) of tekenen van een infectie;
    • onvolledig herstel na twee dagen (drie dagen bij een zeer grote erosie).
  • Zie Ik heb een hoornvliesbeschadiging op Thuisarts.nl.

Corpus alienum en roestring NHG Samenvattingskaart

  • Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (één druppel oxybuprocaïne 0,4%) met een wattenstokje, gutsje of frees om keratitis te voorkomen.24)
  • Verwijder een centraal gelegen roestring met een oogboor, bij voorkeur met een spleetlamp.
  • Verwijder alle roestringen bij voorkeur volledig in één behandelsessie met een frees. Bij het achterblijven van roestresten neemt de kans op littekenvorming toe.
  • Geef na verwijdering van een corpus alienum uit de cornea of van een roestring eenmalig een lokaal antibioticum:54,55)
    • chlooramfenicol oogzalf 1% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderooglid aan);
    • bij contactlensdragers: ofloxacine oogzalf 0,3% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan).
  • Controleer na verwijderen van een roestring na een dag en na verwijderen van een corpus alienum als de klachten na twee dagen niet verdwenen zijn.
  • Instrueer de patiënt om:
    • terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen ;
    • wrijven in het oog te vermijden.
  • Verwijs dezelfde dag naar een oogarts:
    • bij een corpus alienum dat niet verwijderd kan worden;
    • bij een roestring die voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden en die niet radicaal verwijderd kan worden;
    • bij een omvangrijk corpus alienum op het corneadeel dat voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden;
    • na verwijderen van een corpus alienum of een roestring bij verergering van de klachten, het ontstaan van alarmsymptomen of een infectie en/of niet genezen na drie dagen.
  • Zie Ik heb een vuiltje of splinter in mijn oog op Thuisarts.nl.

Keratoconjunctivitis photoelectrica NHG Samenvattingskaart

  • Leg uit dat de klachten ontstaan door beschadiging van de oppervlakkige epitheellaag van het hoornvlies door overmatige blootstelling aan ultraviolette straling (‘lasogen’/sneeuwblindheid) en dat de aandoening vaak binnen een dag (soms enkele dagen) spontaan geneest.
  • Dien bij heftige pijnklachten een druppel oxybuprocaïne 0,4% toe en geef het restant van een verpakking voor eenmalig gebruik aan de patiënt mee, met de instructie bij heftige pijn een druppel te gebruiken en het gebruik uiterlijk twaalf uur nadien te beëindigen en niet in het verdoofde oog te wrijven.56
  • Overweeg tevens orale pijnstilling met paracetamol: zie de NHG-Standaard Pijn.
  • Controleer na een dag als er geen verbetering is en na twee dagen als de klachten niet (nagenoeg) zijn verdwenen.
  • Zie Ik heb een hoornvliesbeschadiging door fel licht op Thuisarts.nl.

Totstandkoming en methoden NHG Samenvattingskaart

Zie voor het document Totstandkoming en methoden de webversie van deze standaard op www.nhg.org.

Noten

TerugNoot 1: Epidemiologie van aandoeningen van het (rode) oog

In tabel 1 is de incidentie (het aantal nieuwe gevallen in één jaar per 1000 patiëntjaren) en prevalentie (het aantal mensen met minimaal één bestaande of nieuwe episode van het betreffende gezondheidsprobleem per 1000 patiëntjaren) van relevante ICPC-codes weergegeven [NIVEL 2015]. De gecombineerde incidentie bij mannen en vrouwen samen is afgerond 17.

In een onderzoek naar het volgen van NHG-richtlijnen bedroeg de incidentie van infectieuze conjunctivitis in 2001 13,5 episoden per 1000 patiënten [Rietveld 2007]. Kinderen tot en met 11 jaar waren verantwoordelijk voor 25% van de episoden.

Tabel 1 Incidentie- en prevalentiecijfers [NIVEL 2015]

ICPC-codeOmschrijvingIncidentiePrevalentie
  manvrouwmanvrouw
F01Pijn oog0,91,40,91,3
F02Rood oog3,64,43,23,8
F03Afscheiding uit oog2,13,71,93,2
F15Afwijkend aspect oog1,42,11,31,9
F70Infectieuze conjunctivitis15,119,413,616,9
F71Allergische/niet-gespecificeerde conjunctivitis4,45,87,410
F72Blepharitis/hordeolum/chalazion11,413,612,515
F73Andere infectie/ontsteking oog/adnexen (Ex. F85, F86)2,942,73,7
F75Kneuzing/bloeding oog/adnexen2,52,32,42,2
F76Corpus alienum oog6,31,561,4
F79Ander letsel oog/adnexen3,52,73,22,3
TerugNoot 2: Virale verwekkers infectieuze conjunctivitis

In een Japans onderzoek, uitgevoerd in de periode 1985-1994 bij patiënten met een klinisch vermoeden van virale conjunctivitis (zoals epidemische keratoconjunctivitis, acute hemorragische conjunctivitis, faryngoconjunctivale koorts en acute folliculaire conjunctivitis), bleek het adenovirus (verschillende serotypen) verantwoordelijk voor 75% van de infecties. De overige infecties werden veroorzaakt door C. trachomatis (54%), het herpes-simplexvirus (41%) en het enterovirus 70 (5%) [Saitoh-Inagawa 1999]. In een ander Japans onderzoek werden bij patiënten met een acute folliculaire conjunctivitis de volgende verwekkers geïsoleerd: het adenovirus (ruim 80%), C. trachomatis (ruim 5%) en het herpes-simplexvirus type 1 (bijna 5%) [Uchio 2000]. Zeldzamer voorkomende virale verwekkers van (kerato)conjunctivitis zijn het mazelenvirus, het bofvirus, influenzavirussen, het rubellavirus en het herpes-zostervirus. In een Engels eerstelijnsonderzoek onder kinderen vond men het adenovirus (6%) of het picornavirus (7%). Chlamydia trachomatis en het herpes-simplexvirus werden bij geen enkel kind aangetroffen [Rose 2005].

De informatie over molluscum contagiosum is overgenomen uit een handboek [Frith 1994].

TerugNoot 3: Epidemiologie bacteriële en virale oorzaken van conjunctivitis

In een Noors eerstelijnsonderzoek naar het verschil tussen fusidinezuur en chlooramfenicol bij patiënten met een leeftijd 0-86 jaar met het beeld van een infectieuze conjunctivitis (n = 372), vond men bij 47% van de patiënten een bacteriële verwekker [Horven 1993].

In een Canadees eerstelijnsonderzoek naar het verschil in effect tussen fusidinezuur en tobramycine bij patiënten met een leeftijd 2-85 jaar met een rood oog en (muco)purulente afscheiding (n = 484), werd bij 66% van de patiënten een bacteriële verwekker gekweekt [Jackson 2002]. Bij 19% van de patiënten werden pathogenen vastgesteld, zoals afgesproken op basis van kwantitatieve criteria (15% bij patiënten > 9 jaar en bij 42% van de 2-9 jarigen).

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek uit 1999-2002 naar het effect van fusidinezuur bij volwassen patiënten met een rood oog en (muco)purulente afscheiding of dichtgeplakte oogleden (n = 181), isoleerde men bij 32% een bacteriële verwekker [Rietveld 2005]. Toen deze database werd gecombineerd met een onderzoek naar kenmerken van een bacteriële conjunctivitis uit 2006-2008, waarbij selectie van patiënten (n = 212) en het bacteriologisch onderzoek op dezelfde wijze werden uitgevoerd, was dit percentage 36% [Van Weert 2014]. In een Engels eerstelijnsonderzoek naar het effect van drie verschillende voorschrijfstrategieën met chlooramfenicol bij patiënten met een leeftijd ouder dan 1 jaar met infectieuze conjunctivitis (n = 307) werd significante bacteriegroei gevonden bij 50% van de 138 gekweekte patiënten [Everitt 2006].

In een Engels eerstelijnsonderzoek naar het effect van chlooramfenicol-oogdruppels bij kinderen (0,5-12 jaar) met het klinische beeld van een acute, infectieuze conjunctivitis, werd bij 80% van de 326 kinderen een pathogeen micro-organisme gekweekt: bij 67% werden een of meer pathogene bacteriën gevonden, bij 3% alleen een virus en bij 10% zowel een bacterie als een virus [Rose 2005].

Overwegingen

Het percentage gekweekte bacteriële verwekkers varieert tussen de 19 en 50% in populaties met zowel kinderen als volwassenen. Indien wordt gekeken naar het onderzoek met alleen kinderen [Rose 2005] ligt het percentage bacteriële verwekkers hoger (77%). Een hoger percentage bacteriële verwekkers bij jonge kinderen blijkt ook indien in de onderzoeken met zowel kinderen als volwassenen voor beide groepen het percentage positieve bacteriële kweken werd onderzocht [Jackson 2002].

Conclusie

Een bacteriële verwekker komt in eerstelijnspopulaties gemiddeld ongeveer bij een derde van de infectieuze conjunctivitiden voor. Bij kinderen ligt dit percentage hoger.

TerugNoot 4: Bacteriële verwekkers infectieuze conjunctivitis

Van Europese eerstelijnsonderzoeken naar het effect van antibiotica bij conjunctivitis zijn kweekresultaten bekend.

In een Noors eerstelijnsonderzoek (n = 372, waarvan 340 gekweekt) uit 1988-1990 werd bij 47% een ‘pathogene’ bacterie gekweekt. De meest voorkomende waren H. influenzae (43%), S. pneumoniae (20%), S. epidermidis (19%) en S. aureus (14%) [Horven 1993].

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek uit 1999-2002 (n = 163 volwassenen) werd bij 32% van de patiënten een positieve kweek gevonden. Daarvan was 47% S. pneumoniae, 22% S. aureus, 16% H. influenzae en 7% coagulase negatieve stafylokokken [Rietveld 2005]. Toen deze database in 2006-2008 werd gecombineerd met gegevens uit een onderzoek naar de kenmerken van een bacteriële conjunctivitis, waarin de selectie van patiënten (n = 212) en het bacteriologisch onderzoek op dezelfde wijze werden uitgevoerd, werd bij 36% een positieve kweek gevonden. Daarvan was 31% S. pneumoniae, 29% S. aureus en 13% H. influenzae en verder pseudomonas species, Moraxella catarrhalis en andere streptokokken (samen 27%) [Van Weert 2014]. In een Engels eerstelijnsonderzoek (n = 307 kinderen en volwassenen, van wie bij 158 een kweek werd afgenomen) werd bij 50% significante bacteriegroei gevonden. Daarvan waren de belangrijkste verwekkers H. influenzae (38%), S. pneumoniae (23%) en S. aureus (16%) [Everitt 2006]. In een tweede Engels eerstelijnsonderzoek (n = 326 kinderen) werd bij 70% een bacterie gekweekt. De belangrijkste daarvan waren: H. influenzae (60%), S. pneumoniae (20%) en M. catharrhalis (10%) [Rose 2005].

Conclusie

Ongeveer driekwart van alle bacteriële verwekkers bij een infectieuze conjunctivitis zijn S. pneumoniae, S. aureus en H. influenzae. In tegenstelling tot volwassenen is bij kinderen het aandeel van H. influenzae hoger en het aandeel van S. pneumoniae lager. Bij kinderen wordt ook M. catharrhalis gekweekt in ongeveer 10% van de positieve bacteriële kweken. Het aandeel van andere (gramnegatieve) bacteriën is laag.

Een chronische conjunctivitis kan ook het gevolg zijn van een chlamydia-infectie (zie noot 6).

TerugNoot 5: Normaal beloop infectieuze conjunctivitis

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek (n = 181 volwassenen) naar het effect van antibiotica was na één week 62% (fusidinezuur) en 59% (placebo) genezen (niet significant verschil 2,8%; 95%-BI -13,5 tot 18,6) [Rietveld 2005]. In een Engels eerstelijnsonderzoek (n = 326 kinderen) naar het effect van antibiotica was na één week 86% (chlooramfenicol) en 79% (placebo) genezen (niet significant verschil 7,4%; 95%-BI -0,9% tot 15,6%) [Rose 2005].

Conclusie

Een week na het bezoek aan de huisarts is ongeveer driekwart van de patiënten zowel zonder als met therapie geheel klachtenvrij.

TerugNoot 6: Conjunctivitis door soa

Een infectie met chlamydia in het oog kan leiden tot een chronische conjunctivale ontsteking van milde tot matige ernst. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de patiënt presenteert zich meestal met uni- of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandeld kan de conjunctivitis chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van een chlamydia conjunctivitis zijn grote follikels in de onderste fornix en preauriculaire lymfadenopathie. Deze follikels zijn met het blote oog waar te nemen, maar nog beter te zien met een spleetlamp. Twee tot drie weken na start van de conjunctivitis kunnen er perifere corneale infiltraten ontstaan. Door het aspecifieke beeld duurt het erg lang voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug.

De diagnose wordt gesteld met behulp van PCR [De Vries 2018, Van der Haar 2010]. Een oculaire gonokokkeninfectie presenteert zich vaak uni- of bilateraal als een hyperacuut rood oog met gezwollen oogleden en veel purulente afscheiding en eventueel ook pseudomembranen (vliezig beslag op ontstoken weefsel gevormd door onder meer fibrine). Een gonorroïsche conjunctivitis kan penetreren in intact corneaepitheel, wat kan leiden tot een corneaal ulcus en zelfs tot een perforatie.

De incubatieperiode kan soms oplopen tot negentien dagen. De diagnose wordt gesteld met gramkleuring, kweek of PCR. Er moet altijd een kweek gedaan worden bij een positieve PCR om de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen; steeds meer stammen blijken ongevoelig voor sommige soorten antibiotica. Naast systemische therapie (ceftriaxon i.m.) is lokale ooglidhygiëne zinvol. Dit gebeurt door de ooglidranden schoon te maken met gekookt water en babyshampoo. Lokale therapie is niet geïndiceerd, omdat gonorroïsche conjunctivitis daarop niet reageert [De Vries 2018].

TerugNoot 7: Neonatale gonorroe en chlamydia conjunctivitis

Neisseria gonorrhoeae kan bij neonaten binnen 24-72 uur na de geboorte een hyperacute uni- of bilaterale conjunctivitis veroorzaken, met een grote hoeveelheid purulente afscheiding, oedeem van de conjunctivae, ooglidoedeem en gevoelige preauriculaire lymfeklieren. Er kan een snelle progressie optreden naar keratoconjunctivitis en cornea-ulceratie.

Bij een neonatale C. trachomatis-conjunctivitis ontstaan meestal tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van één of beide ogen [Rours 2008]. De meeste chlamydia-infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar een onbehandelde ooginfectie kan tot groot ongemak voor de pasgeborene (en moeder) leiden of zelfs jaren subklinisch persisteren [Persson 1983]. De conjunctivae kunnen een porte d’entrée zijn voor bovenste- en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover’ effect naar de nasofarynx. Minstens 50% van de pasgeborenen met C. trachomatis-conjunctivitis heeft gelijktijdig een nasofaryngeale infectie. C. trachomatis-conjunctivitis is vaak geassocieerd met neonatale pneumonie, waardoor systemische behandeling noodzakelijk is [Donahue 1996, Ng 1996].

TerugNoot 8: Ooginfecties bij herpes zoster ophtalmicus

In een prospectief onderzoek bij 54 opeenvolgende Canadese patiënten ouder dan 18 jaar (follow-up twee maanden) die zich presenteerden in een oogheelkundig centrum nadat zij in de eerste lijn waren gediagnosticeerd met herpes zoster ophtalmicus (V1) of maxillaris (V2) die korter dan tien dagen bestond, werden klinische kenmerken gerelateerd aan het voorkomen van oogaandoeningen [Adam 2010]. De onderzoekers veronderstellen dat veel huisartsen alle patiënten met herpes zoster ophtalmicus verwijzen voor oogheelkundige evaluatie. Van alle patiënten kreeg 78% orale antivirale therapie (waarvan 62% binnen 72 uur na het ontstaan van de huidafwijkingen). Een oogaandoening ontstond bij 74%. Bij 31% betrof dat een blefaritis of conjunctivitis (niet-ernstige oogziekte), bij 43% betrof dat een keratitis of iritis (matige of ernstige oogziekte). Ook zeldzamere, maar ernstigere oogziekten zijn mogelijk door een varicella-zostervirus, maar deze werden niet gevonden. Van de patiënten zonder een rood oog ontwikkelde niemand een oogaandoening gedurende de follow-upperiode.

Alleen een rood oog en een huiduitslag in de N. supratrochlearis (voorhoofd boven de neusbrug) bleek statistisch significant geassocieerd (beide: p < 0,001) met het ontstaan van matige tot ernstige oogziekte. Het teken van Hutchinson (huidafwijking in het gebied van de N. nasociliaris) was niet statistisch significant geassocieerd (p = 0,18), ook niet indien niet-ernstige oogziekten werden meegenomen (p = 0,067).

Conclusie

Oogaandoeningen bij herpes zoster in het gelaat komen voor, ondanks starten van orale antivirale therapie. Deze aandoeningen kunnen ernstig zijn.

Overwegingen

Voor de keuze van antivirale middelen bij herpes zoster in het gelaat wordt verwezen naar de NHG-Behandelrichtlijn Herpes zoster. Hierin wordt ook het beleid beschreven bij herpes zoster in het gelaat als er geen rood oog of oogklachten bestaan. Vanwege de mogelijke ernst van de oogafwijking is het advies om bij herpes zoster in het gelaat en aanwezigheid van een rood oog of oogklachten na het starten van antivirale therapie de patiënt dezelfde dag naar de oogarts te verwijzen of te overleggen.

TerugNoot 9: Allergische conjunctivitis en rhinitis

In een Zwitsers onderzoek onder 509 patiënten die in het pollenseizoen de arts bezochten met rhinoconjunctivitis en hiervoor nog niet werden behandeld, ging men de klachtenverdeling en de ernst van de symptomen na. Conjunctivitis werd gediagnosticeerd bij 93,3% van de patiënten (in 8% van de gevallen geïsoleerd, dat wil zeggen zonder rhinitis) en rhinitis bij 92% (in 6,7% van de gevallen geïsoleerd, dat wil zeggen zonder conjunctivitis). In de rhinitisgroep werden de klachten door meer patiënten als ernstig ervaren dan in de groep met conjunctivitis en in de groep met rhinoconjunctivitis. 24,4% van de patiënten had ook astmasymptomen (die mild waren in 43,9%, matig in 48% en ernstig in 8,1% van de gevallen). Wat betreft de belangrijkste hooikoortssymptomen (uitgezonderd astma) overheerste conjunctivitis bij 22,4% van de patiënten, rhinitis bij 24,6% en beide bij 53%.

De leeftijdsverdeling van patiënten met een geïsoleerde conjunctivitis volgde een bimodaal patroon, met een eerste piek rond 15-jarige leeftijd en een tweede piek rond 35-40-jarige leeftijd.

Bij patiënten met ‘geïsoleerde’ rhinitisklachten kwam vaker gelijktijdig astma voor dan bij patiënten met geïsoleerde conjunctivitis.

Jongere patiënten hadden vaker een geïsoleerde conjunctivitis, terwijl astma vaker werd gezien bij oudere patiënten met hooikoorts. Dit suggereert dat de hooikoortssymptomatologie verschuift met de leeftijd: van conjunctivitis bij kinderen, via rhinoconjunctivitis en rhinitis in combinatie met astma in de oudere leeftijdsgroepen [Wuthrich 1998].

Conclusie

Allergische conjunctivitis komt vaak voor in combinatie met rhinitis.

TerugNoot 10: Predisponerende factoren subconjunctivale bloeding

Predisponerende factoren voor een subconjunctivale bloeding zijn: trauma (soms zo klein dat de patiënt het zich niet herinnert), fragiele vaten, stollingsstoornissen en het gebruik van anticoagulantia en hypertensie [Leibowitz 2000].

TerugNoot 11: Episcleritis

In een retrospectief onderzoek onder 100 patiënten (gemiddelde leeftijd 43 jaar; spreiding 18-76 jaar; 69% vrouwen) die een oogziekenhuis bezochten met episcleritis (waarvan 32% bilateraal) hadden 28 een recidief na een follow-up van gemiddeld 16,5 maanden. Hoewel bij 36% van de patiënten een systemische aandoening werd gevonden, zoals atopie (12), psoriasis (5), reumatoïde artritis (4), chronisch inflammatoire darmziekte (4), SLE (4), myositis (3), polychondritis (3) of erythema nodosum (2), was de episcleritis slechts in twee gevallen de voorbode van een systeemvasculitis (wegenergranulomatose en het cogansyndroom). Er werd géén significante correlatie gevonden tussen enerzijds de lokalisatie, ernst en recidivering van de ontsteking en anderzijds de aanwezigheid van systemische aandoeningen.

In diverse gevallen werden gelijktijdig optredende oogaandoeningen gerapporteerd: keratitis (15%), uveïtis (11,4%) en glaucoom (7,8%). Deze kwamen vaker voor bij patiënten met recidiverende episcleritis. Bij slechts 0,3% van de patiënten was er sprake van progressie van de episcleritis tot scleritis [Akpek 1999].

Conclusie

Een episcleritis is geassocieerd met systeemziekte, zoals atopie, psoriasis, reumatoïde artritis, chronisch inflammatoire darmziekte, SLE, myositis, polychondritis, erythema nodosum of een systeemvasculitis. Bij de patiënten met een episcleritis die in dit onderzoek bij de oogarts kwamen, was de episcleritis in slechts 2% van de gevallen een voorbode van een systeemziekte. Recidieven komen relatief frequent voor.

Overwegingen

Omdat in de huisartsenpraktijk de epidemiologie anders is en in de tweede lijn vaak de ernstigere patiënten concentreren, is de verwachting dat het percentage van 2% in de huisartsenpraktijk nog lager is. Bij episcleritis is de associatie met ernstige systeemziekten veel minder frequent dan bij scleritis. Uit overleg met oogartsen komt naar voren dat zij patiënten met recidiverende episcleritis die geen andere (systeem)klachten hebben, niet doorverwijzen naar een internist of reumatoloog met de vraag of de episcleritis een voorbode is van een systeemziekte, omdat deze verwijzingen bijna nooit iets opleveren.

Ten aanzien van de gelijktijdig optredende oogaandoeningen is onduidelijk of de verwijsindicatie in dit onderzoek de gelijktijdig optredende oogaandoening of de episcleritis was. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat er bij een episcleritis een reden is naar de oogarts te verwijzen onder verdenking van andere ernstige oogaandoeningen.

Aanbeveling

Verwijs recidiverende episcleritis niet naar een klinisch specialist, tenzij er anamnestisch aanwijzingen zijn voor een systeemziekte.

TerugNoot 12: Schade aan cornea door geneesmiddelen

Beschadigingen van de cornea (keratitis, ulcus, perforatie) worden geassocieerd met gebruik van lokale middelen (zoals oogdruppels met antibiotica, corticosteroïden en NSAID’s) [Gebu 2014]. Informatie over deze bijwerkingen is vaak afkomstig uit publicaties met lage bewijskracht en uit onderzoeken die voornamelijk zijn uitgevoerd in de tweede lijn. Daarom is onbekend of de aandoening dan wel het middel waarmee werd behandeld tot schade heeft geleid. Glaucoommiddelen kunnen cornea-afwijkingen veroorzaken, zoals keratitis punctata (β-blokkers), oedeem (koolzuuranhydraseremmers) of recidiverende herpeskeratitis (prostaglandineanaloga). Ook conserveermiddel in oogdruppels kunnen toxisch werken of overgevoeligheidsreacties geven (zie noot 31). Systemische middelen, zoals sommige oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine, worden ook geassocieerd met corneabeschadigingen.

TerugNoot 13: Beloop herpes-simplexvirusinfectie

Hoewel een herpes-simplexvirus uiteenlopende afwijkingen in het oog kan veroorzaken, beperkt de infectie zich in ongeveer twee derde van de gevallen tot een conjunctivitis (vaak met follikelvorming), al dan niet in combinatie met een blefaritis. Als het virus tevens het corneastroma infecteert, kan dit leiden tot de vorming van littekens die – vooral als ze centraal gelegen zijn – de visus ernstig kunnen verminderen [Darougar 1985, Monnickendam 1988].

In follow-uponderzoek onder 346 patiënten met een actief herpes-simplexvirusinfectie van het oog in het voorafgaande jaar, werd onderzocht in hoeverre een eerdere HSV-keratitis een risicofactor was voor terugkerende infecties. Daarbij bleek een eerdere keratitis die beperkt bleef tot het cornea-epitheel (de dendritische laesie), geen risicofactor te zijn voor terugkerende epitheliale infecties. Een keratitis die zich uitgebreid had tot het dieper gelegen stromale weefsel (de discoïde vorm) verhoogde het risico van recidief keratitis in het stroma met een factor 10. Het risico was sterk gerelateerd aan het aantal voorafgaande episoden. Leeftijd, geslacht, etniciteit en niet-oculaire herpes waren niet significant geassocieerd met herhaalde infecties; er werden geen seizoensinvloeden waargenomen [Anonymus 2001].

In een prospectief multicentrisch onderzoek in Frankrijk, uitgevoerd in de periode september tot december 2002, was de incidentie van herpes simplex keratitis onder patiënten die naar een oogarts werden verwezen 31,5/100.000 persoonsjaren (95%-BI 25,5 tot 37,5); in 58% betrof het een recidief (18,3/100.000 persoonsjaren) (95%-BI 14,6 tot 22,1) [Labetoulle 2005].

Een vergelijkbaar recidiefpercentage werd gevonden in een onderzoek naar de incidentie van ‘keratitis dendritica’ onder patiënten die gedurende een onderzoeksperiode van twee jaar een oogarts bezochten in een regio met 446.000 inwoners. De gevonden incidentie was 12/100.000 per jaar; bij 50% van de patiënten betrof het een ipsilateraal recidief [Mortensen 1979].

Conclusie

Op basis van deze epidemiologische gegevens kan niet exact worden bepaald hoe groot de kans is op een recidief herpeskeratitis. Na een keratitis dendritica is het risico op een klinisch manifest recidief mogelijk lager dan na een stromale keratitis. Bij de voorlichting is het belangrijk de patiënt te informeren over het risico op een recidiefinfectie. Als een patiënt vraagt naar de hoogte van dit risico, kan de arts aangeven dat dit niet exact bekend is, maar rond de 50% ligt.

TerugNoot 14: Scleritis

Scleritis kan anterieur (98%) en posterieur (2%) zijn. Anterieure scleritis wordt verder ingedeeld in niet-necrotiserend (85%, diffuus en nodulair) en necrotiserend (13%, met ontsteking, zonder ontsteking (scleromalacia perforans)) [NVDV 2010, Watson 2004]. Twee prognostisch ongunstige vormen zijn scleritis posterior en necrotiserende scleritis. Deze patiënten klagen over hevige, in intensiteit toenemende pijn. Een uitpuilend oog (proptosis bulbi), pijnlijke en verminderde oogbewegingen en retractie van het onderste ooglid bij het naar boven kijken wijzen op scleritis posterior. Necrotiserende scleritis is bijna altijd geassocieerd met een auto-immuunziekte; bij een scleritis posterior zou dit bij 10 tot 45% van de patiënten het geval zijn [Denk 1997].

In een retrospectief onderzoek (n = 243) bij patiënten met scleritis had 7% een infectie (4,5% herpes zoster) en 37% een reumatische aandoening (15,2% reumatoïde artritis). Deze onderliggende ziekten waren bij 77,6% van de patiënten al gediagnosticeerd voordat de scleritis optrad; bij 14,0% kwam de aandoening aan het licht bij het onderzoek naar aanleiding van de optredende scleritis. Dit was vooral het geval bij systemische vasculitis; bij 8,4% ontwikkelde de aandoening zich tijdens de follow-up van de scleritis [Akpek 2004].

Omdat vasculitis een potentieel levensbedreigende aandoening is, wordt geconcludeerd dat men bij de diagnostische evaluatie van scleritis hier actief naar moet zoeken.

Conclusie

Scleritis is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening.

TerugNoot 15: Uveitis anterior

Uveïtis is zeldzaam met een prevalentie van 38 per 100.000 mensen. Uveitis anterior is een ontsteking van de voorste oogkamer (iridocyclitis), waarbij conjunctivale roodheid ontstaat, initieel alleen langs de cornea, en pijn. Uveitis posterior (ontsteking van de retina) is veel zeldzamer en gaat niet gepaard met roodheid of pijn, maar met slecht zien en dwarrelende vlekken en wordt daarom niet in deze standaard beschreven. Mengvormen komen voor.

In een cohort van naar de tweede lijn verwezen Oostenrijkse patiënten met een uveïtis (n = 2619) bleek dat de gemiddelde leeftijd waarbij uveïtis optrad 39 jaar was (80% trad op tussen de leeftijd van 17-60 jaar, de jongste was 1 jaar). Uveitis anterior betrof 59% van de patiënten. Bij hen werd bij 39% geen enkele oorzaak gevonden. Specifieke oorzaken van een uveitis anterior waren infecties (13%, meestal een herpes-simplexvirus). Vaker is de oorzaak een auto-immuunproces, zoals bij HLA-B27 geassocieerde uveitis anterior (31%), of sarcoïdose, juvenile artritis, ziekte van Behçet, RA en MS (samen 12%) [Barisani-Asenbauer 2012].

TerugNoot 16: Predisponerende factoren glaucoom

Glaucoom wordt onderverdeeld in openkamerhoekglaucoom (primair of secundair) of geslotenkamerhoekglaucoom (primair of secundair). Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor.

Bij glaucoom is de afvoer van oogkamerwater (dat geproduceerd wordt in het corpus ciliare in de achterste oogkamer en vervolgens via de pupil naar de voorste oogkamer stroomt) in de voorste oogkamer geblokkeerd. Bij een openkamerhoek ligt de blokkade in het trabekelsysteem (of verder in het afvoertraject), bij gesloten kamerhoek kan het oogkamerwater het trabekelsysteem niet bereiken doordat de kamerhoek is afgesloten [Tan 2013]. Beide primaire vormen van glaucoom kennen verschillende risicofactoren [Bowling 2016].

Risicofactoren bij primair openkamerhoekglaucoom zijn onder andere: een verhoogde oogboldruk, hoge leeftijd, het negroïde ras, positieve familiegeschiedenis, diabetes mellitus, myopie, langdurig gebruik orale anticonceptiva en vasculaire ziekten.

Secundair openkamerhoekglaucoom treedt op als gevolg van oogaandoeningen waarbij de kamerhoek kan worden afgesloten (bijvoorbeeld door verkleving na een uveïtis of door obstructie van het trabeculaire netwerk door pigment, rode bloedcellen of andere cellen).

Risicofactoren bij een primair geslotenkamerhoekglaucoom zijn: hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, ras (mensen uit het Verre Oosten/India), positieve familiegeschiedenis, een kort en hypermetroop oog (door een korter oog is er minder ruimte in het voorste oogsegment). Afsluiting van de kamerhoek treedt makkelijker op in situaties waarin de pupil wijd is, omdat de kamerhoek dan kleiner is. Dat verklaart dat deze vorm van glaucoom makkelijker optreedt na donkeradaptatie en na medicamenteuze mydriase, na acute emotionele stress en bij gebruik van sympathicomimetica of parasympaticolytica.

Secundair geslotenkamerhoekglaucoom kan optreden bij afsluiting van de pupil (bijvoorbeeld na lensluxatie) of zonder afsluiting van de pupil, bijvoorbeeld door weefselveranderingen bij uveïtis of door een tumor in het achterste segment van het oog.

TerugNoot 17: Prevalentie droge ogen

In een cross-sectioneel prevalentieonderzoek onder vrouwen die deelnamen aan de Women’s Health Study in de Verenigde Staten (n = 39.876) nam de prevalentie van ‘een klinisch gediagnosticeerd droge-ogensyndroom of ernstige klachten van droge ogen’ toe met de leeftijd: van 5,7% bij vrouwen jonger dan 50 jaar tot 9,8% bij vrouwen van 75 jaar of ouder [Schaumberg 2003].

In een cohort Amerikaanse inwoners (n = 3285, leeftijd 21-84 jaar) kwamen, gebaseerd op zelfrapportage, droge ogen voor bij 14,5% (17,9% bij vrouwen en 10,5% bij mannen) [Paulsen 2014]. Nederlandse gegevens over sekseverdeling bij droge ogen zijn niet gevonden, maar het idee bestaat dat ook in Nederland vrouwen daar vaker last van hebben dan mannen.

Conclusie

De prevalentie van droge ogen in de algemene populatie varieert tussen de 6 en 15% en wordt vooral gezien bij ouderen en vrouwen.

TerugNoot 18: Oorzaken droge ogen

Neurologische aandoeningen, verlittekening van de conjunctiva, gestoorde ooglidsluiting, vitamine-A-tekort en geneesmiddelen die de traansecretie verminderen, zoals parasympathicolytica (bijvoorbeeld urologische spasmolytica), neuroleptica (antipsychotica), antidepressiva, bètablokkers, antihistaminica, cytostatica en acetylsalicylzuur, kunnen de oorzaak zijn van droge ogen [Albietz 2001].

Klinisch manifeste droge ogen zullen zich bij contactlensdragers vooral voordoen wanneer al afwijkingen van de traanfilm of van het oogoppervlak aanwezig waren [Lemp 2003]. In aanvulling op de hierboven genoemde geneesmiddelen geeft de KNMP Kennisbank aan dat bij de volgende middelen of groepen middelen droge ogen een bijwerking kan zijn: glaucoom- en antihistaminica-oogdruppels, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, en sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat. Deze lijst is niet uitputtend [KNMP 2016].

TerugNoot 19: Droge ogen na laserbehandeling

Bij een corneale laserbehandeling van een refractieafwijking ontstaat beschadiging van de sensorische innervatie van de cornea, wat leidt tot verstoring van de normale feedback naar de traanklier. Dit resulteert in een verminderde traanproductie. Dit kan klachten van droge ogen veroorzaken of verergeren. De prognose is gunstig: na zes tot twaalf maanden zijn de klachten doorgaans verdwenen [Ang 2001, Jabbur 2004].

TerugNoot 20: Alarmsymptomen

Alarmsymptoom zijn in deze standaard anamnestische symptomen die kunnen wijzen op ernstige aandoeningen. Deze term wordt gebruikt om bij telefonische triage of vroeg in een consult op het spoor te komen van ernstige, visusbedreigende aandoeningen bij een patiënt met een rood oog of een oogtrauma. De achterliggende gedachte is dat het ontbreken van alarmsymptomen een aandoening van de cornea of van de voorste oogkamer met grote waarschijnlijkheid uitsluit. De praktische consequentie van de aanwezigheid van alarmsymptomen voor de huisarts is dat er ofwel vervolgonderzoek nodig is, ofwel spoedverwijzing als de waarschijnlijkheidsdiagnose zonder vervolgonderzoek al vaststaat (bijvoorbeeld bij een daling van het gezichtsvermogen na een stomp trauma).

Er hoeft niet altijd een ernstige oogaandoening in het spel te zijn, zoals bij keratoconjunctivitis photoelectrica of een corpus alienum. Dit zijn beide onschuldige aandoeningen die gepaard kunnen gaan met de alarmsymptomen pijn en fotofobie. Alarmsymptomen zijn dus niet automatisch een indicatie voor een spoedverwijzing.

Ook bij het (vervolg)onderzoek kunnen bepaalde bevindingen worden gedaan die wijzen op een aandoening die dezelfde dag of met spoed dient te worden verwezen. Hoewel men deze bevindingen ook ‘alarmsymptomen’ kan noemen, is dat in deze standaard niet gedaan. Er is gekozen om deze bevindingen te passen in een waarschijnlijkheidsdiagnose om vervolgens de mate van spoed bij verwijzing af te laten hangen van deze diagnose.

Alarmsymptomen zijn gebaseerd op consensus in de werkgroep en met de oogarts. Onderzoek naar de waarde van deze alarmsymptomen bij telefonische triage of vroeg in een consult voor het onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige oorzaken van een rood oog is niet bekend.

Er is één onderzoek gevonden naar de waarde van ‘klassieke indicatoren voor ernstige oogziekte bij een rood oog’ [Narayana 2015]. Onder deze klassieke indicatoren wordt verstaan: forse oogpijn, visusdaling en fotofobie. In een systematische review werden vijf onderzoeken gevonden (n = 957), waarin patiënten met een rood nog (vier onderzoeken) of verschillende oogklachten (een onderzoek) werden geïncludeerd. Alle patiënten ondergingen spleetlamponderzoek en bij gemiddeld 27% (spreiding 4 tot 59%) werd een ernstige oogziekte gevonden (meestal uveïtis en cornea-aandoeningen, zoals erosies en keratitiden). In geen enkel onderzoek keek men naar oogpijn of visusdaling. Anisocorie (LR 6,5; 95%-BI 2,6 tot 16,3) en pijn door pupilverandering die wordt geïnduceerd door drie soorten onderzoek (door directe lichtreactie: LR 8,3; 95%-BI 2,7 tot 25,9, door indirecte lichtreactie: LR 28,8; 95%-BI 1,8 tot 459 en door vinger-naar-de-neustest: LR 21,4; 95%-BI 12 tot 38,2) waren gerelateerd aan ernstige ziekten. De kwaliteit van bewijs van de verschillende onderzoeken is laag vanwege kleine aantallen en twijfel over blindering. Het resultaat van deze systematische review is geen aanleiding om het advies in de standaard te veranderen, omdat bij het in deze standaard geadviseerde lichamelijk onderzoek de pupil wordt bekeken en de lichtreacties worden getest, zodat anisocorie en pijn door pupilverandering beide zouden worden ontdekt. Eventueel afwijkende bevindingen daarbij worden gerelateerd aan aandoeningen die een indicatie zijn om direct of dezelfde dag te verwijzen.

TerugNoot 21: Etsing door chemische stof

De verschillende soorten chemische stoffen waarbij het advies wordt gegeven om na spoelen direct in te sturen (loog, zuur, kalk, chloor) zijn vastgesteld op basis van consensus in de werkgroep en na overleg met de oogarts.

De lijst van stoffen met een sterk etsende werking is niet limitatief. Zo is recent gepubliceerd over ernstige etsing door gebruik van een anticondensmiddel voor gebruik in duikbrillen (bij marathonzwemmers) [Welling 2016].

Als de patiënt op het spreekuur komt, is de pericorneale toestand relevant. Is het pericorneale gebied rood-hyperemisch (ciliaire roodheid), dan zijn de vooruitzichten redelijk. Als de pericorneale regio wit is, bestaat er een grote kans dat de corneale stamcellen beschadigd of vernietigd zijn. Dit maakt de prognose zeer slecht. De oogarts zal afhankelijk van de ernst de therapie inzetten. Die kan variëren van enkel een druppeltje steroïd meestal met wat antibiotica en een mydriaticum tot een uitgebreid en zeer intensief behandelingsregime om te redden van de cornea en vooral de corneale stamcellen wat er nog te redden valt.

TerugNoot 22: Verwijsbeleid bij neonatale conjunctivitis

Purulente conjunctivitis bij pasgeborenen, veroorzaakt door N. gonorrhoea en in zeldzame gevallen door N. meningitidis, is een zeer ernstige aandoening. In aansluiting op een gonokokkenconjunctivitis kan een progressieve keratitis ontstaan, omdat deze kiemen het intacte cornea-epitheel kunnen binnendringen [Van Bijsterveld 1987]. De behandeling bestaat uit lokale én systemische toediening van antibiotica, en gebeurt zo veel mogelijk op geleide van een kweek.

Hoewel een infectie met C. trachomatis bij pasgeborenen gemiddeld later optreedt en in de regel minder dramatisch verloopt, is deze infectie op klinische gronden niet met zekerheid van een gonokokkeninfectie te onderscheiden. Daarom wordt aanbevolen álle pasgeboren bij wie voor de tiende levensdag een infectieuze conjunctivitis ontstaat, te verwijzen. In overleg met oogartsen is een infectieuze (kerato)conjunctivitis bij neonaten een indicatie voor verwijzing op dezelfde dag naar de oogarts.

TerugNoot 23: Keuze lokaal anestheticum

In Nederland zijn tetracaïne 0,5% of 1% en oxybuprocaïne 0,4% beschikbaar als lokaal anestheticum voor het oog. Oxybuprocaine kan bij kinderen van 0-18 jaar worden toegepast conform de registratietekst.

Als criteria voor beoordeling van een lokaal anestheticum zijn beoordeeld: tijdsduur tot werking begint, werkingsduur, bijwerkingen en kosten. De tijdsduur tot werking van tetracaïne is niet bekend, en is van oxybuprocaïne binnen 15 seconden. De werkingsduur is 45 minuten (tetracaïne) versus 10 tot 20 minuten (oxybuprocaïne). Tetracaïne geeft meer bijwerkingen, vooral branderigheid [KNMP 2016]. De kosten voor een eenmalige toedieningsvorm van beide middelen verschillen niet (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 26-01-2016).

De werkingsduur van oxybuprocaïne is voldoende in de huisartsenpraktijk. De bijwerkingen vormen dus het belangrijkste onderscheid.

Toedienen van oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik heeft de voorkeur boven een flacon die op de praktijk wordt bewaard, omdat de farmacologische en bacteriologische kwaliteit beter is gegarandeerd.

Conclusie

Geef oxybuprocaïne 0,4% (verpakking voor eenmalig gebruik) indien een lokaal anestheticum gewenst is bij oogheelkundig onderzoek bij volwassenen en kinderen.

TerugNoot 24: Diagnostische waarde lokaal anestheticum

Leerboeken geven aan dat een kenmerk van een cornealaesie heftige pijn is die nagenoeg en snel verdwijnt na toedienen van een lokaal anestheticum [Newell 1992, Tan 2013]. In de vorige versie van de standaard werd aangegeven dat het verdwijnen van pijn na toedienen van een lokaal anestheticum onderscheidend was tussen cornea-aandoeningen en aandoeningen van dieper gelegen structuren in het oog. De vraag is of dit zo is en wat de diagnostische waarde is van dit kenmerk.

In een systematisch literatuuronderzoek werd slechts één onderzoek gevonden. Patiënten met oogpijn (n = 71) die zich meldden op de oogafdeling van een ziekenhuis in New Mexico (50 patiënten met een cornea-erosie versus 21 patiënten met een andere aandoening, onder wie 12 met conjunctivitis, 2 met een cornea-ulcus met iritis, 2 met een corpus alienum met iritis, 1 met een cornea-abrasie met iritis, 1 met hyphaema met iritis, 1 met iritis, 1 met glaucoom en 1 met subconjunctivale bloeding) kregen een lokaal anestheticum in het oog. De sensitiviteit van respons, gedefinieerd als een afname van pijn met minstens 5 punten op een VAS-schaal (0-10) of een eindscore van 1 (geen pijn), voor de diagnose van een simpele corneaverwonding was 80% en de specificiteit 86% [Sklar 1989]. Omdat er in de groep patiënten met een andere aandoening dan een cornea-erosie veel patiënten (13 van de 21) waren ingesloten met andere aandoeningen dan van een dieper gelegen structuur (zoals de conjunctivitis en sunconjunctivale bloeding), geeft dit onderzoek geen goed antwoord op de vraag naar de diagnostische waarde van pijnafname door een lokaal anestheticum. Daarnaast is het resultaat niet direct generaliseerbaar naar de Nederlandse huisartsenpopulatie, omdat de onderzochte populatie daarvan verschilt. De bewijskracht van het onderzoek is daarom zeer laag.

In het artikel wordt een plausibele verklaring gegeven waarom een anesthetische druppel kan onderscheiden tussen (oppervlakkige) cornealaesies en aandoeningen van dieper gelegen structuren. De cornea is rijk geïnnerveerd met vooral pijngevoelige vezels, zodat corneabeschadiging vaak heftige pijn geeft. Een anestheticum in een oogdruppel heeft makkelijk toegang tot deze vezels en dit wordt nog vergemakkelijkt door de corneabeschadiging. Het anestheticum dringt echter nauwelijks door tot de iris.

Een cornea penetrerende laesie kan ook heftige pijn geven die door een lokaal anestheticum vermindert en is daarom een valkuil als een lokaal anestheticum als diagnosticum wordt gebruikt.

Conclusie

Het nagenoeg en snel verdwijnen van pijn na toedienen van een lokaal anestheticum is een aanwijzing dat de cornea is aangedaan. De test is niet gevalideerd en aandoeningen van dieper gelegen structuren kunnen niet worden uitgesloten door dit onderzoek.

TerugNoot 25: Fluoresceïne

Strookjes verdienen de voorkeur boven druppels, omdat het diagnostische beeld bij gebruik van strookjes doorgaans beter is (een eventueel epitheeldefect kleurt scherper aan) en wegens de kans op contaminatie van oogdruppels met Pseudomonas aeruginosa. Fluoresceïneoogdruppels zijn na opening van het flesje slechts enkele dagen houdbaar, terwijl de boekjes met fluoresceïnestrips, mits droog bewaard, jaren houdbaar zijn. Fluoresceïneverpakkingen voor eenmalig gebruik zijn duur in vergelijking met de strookjes. Bovendien is bij gebruik van druppels de kans op vlekken in de kleding van de patiënt groter.

TerugNoot 26: Spleetlamp

Bij onderzoek met doorvallend licht kunnen vooral mediatroebelingen worden gezien; hierbij staat de onderzoeker in een schemerdonkere ruimte vóór de patiënt en richt hij met de fundoscoop in fundusstand een lichtbundel in de pupilopening. De onderzoeker kijkt daarbij door de fundoscoop (meestal ingesteld op + 3 dioptrie). Indien het onderzoek met doorvallend licht plaatsvindt in het kader van het onderzoek van het rode oog, is pupilverwijding niet noodzakelijk.

Bij onderzoek met een ‘penlight’ (en loep), met zijdelingse of opvallende belichting, kan men de cornea en de voorste oogkamer beter beoordelen. Beoordeling van de diepte van de voorste oogkamer kan met een ‘penlight’ of met het spleetlichtje op de oftalmoscoop (zijdelingse belichting).

Met de spleetlamp verkrijgt men gedetailleerde informatie over de cornea, de voorste oogkamer, de iris en de lens. De aanwezigheid van ontstekingscellen in de voorste oogkamer kan doorgaans niet zonder spleetlamp worden aangetoond, tenzij zich een leukocytenneerslag (hypopyon) heeft gevormd.

Men kan ook een eenvoudige handspleetlamp gebruiken, die als apart opzetstuk op het handvat van de oogspiegel geplaatst kan worden [Stilma 2002]. Deze methode is minder betrouwbaar, terwijl bovendien de gemiddelde huisarts voor een adequate beoordeling van de waarnemingen over te weinig routine beschikt.

In een prospectief cross-overonderzoek vergeleek men bij 98 patiënten die een oogkliniek bezochten met een recent ontstaan rood oog, de diagnostische accuratesse van spleetlamponderzoek met directe oftalmoscopie. In 71% van de gevallen kwamen de diagnosen exact overeen; bij alle potentieel visusbedreigende aandoeningen werd met directe oftalmoscopie de diagnose correct gesteld en/of een adequate behandeling ingesteld [Anderson 1998].

Zonder spleetlamponderzoek kunnen beginnende uitingen van keratitis en uveitis anterior (iridocyclitis) gemakkelijk worden gemist. Een spleetlamp is echter kostbaar en de vaardigheid om het apparaat te hanteren is (nog) niet wijdverbreid onder huisartsen [Baggen 2004]. De werkgroep beschouwt spleetlamponderzoek door de huisarts daarom als een facultatieve diagnostische optie.

TerugNoot 27: Rol optometristen

Over de rol van optometristen zijn vragen over twee situaties te onderscheiden. De eerste vraag is of een optometrist in de eerste lijn een rol kan spelen bij de diagnostiek van het rode oog in geval een patiënt met een rood oog zich meldt bij de huisarts die geen beschikking heeft over een spleetlamp (terwijl de optometrist die wel heeft). In de vorige versie van deze standaard (2006) is gesteld (noot 25) dat huisartsen patiënten met een rood oog voor spleetlamponderzoek naar de optometrist kunnen verwijzen. Bij deze herziening kwamen hierover vragen uit de praktijk, zodat een standpunt is geformuleerd.

De tweede vraag is of optometristen, indien zij in hun reguliere werk worden geconfronteerd met een patiënt met een rood oog, deze patiënt zelf kunnen verwijzen naar een oogarts. Deze vraag is niet besproken, omdat hierover in de praktijk geen vragen leven.

Met ingang van 15 november 2000 is de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de Wet BIG) voor optometristen in werking getreden (zie het Besluit van 1 november 2000, Stb. 477). Het beroep van optometrist vormt een van de in artikel 34 van de Wet BIG bedoelde (para)medische beroepen, waarvoor bij Algemene Maatregel van Bestuur (AMvB) het deskundigheidsgebied is omschreven en nadere regels zijn gesteld aan de opleiding. Ingevolge artikel 5 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist (Besluit van 4 juli 2000, Stb. 297, hierna aangeduid als: het Besluit), wordt tot het deskundigheidsgebied van de optometrist gerekend:

a. het screenen van de cliënt op oogaandoeningen met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van voor het onderzoek noodzakelijke, door de Minister van VWS aangewezen, farmaca en, bij het constateren van een oogaandoening, verwijzen naar een huisarts of oogarts;

b. het op verwijzing van een huisarts of oogarts, met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van de onder a bedoelde farmaca, uitvoeren van vervolgonderzoeken met betrekking tot oogaandoeningen bij daarvoor in aanmerking komende patiënten met chronische ziekten (http://wetten.overheid.nl/BWBR0011855/2000-11-29, geraadpleegd 19-09-16).

In de eerste bepaling wordt gesproken over ‘het screenen van patiënten’; screenen betreft in principe patiënten die geen (acute) klachten hebben. In de tweede bepaling wordt gesproken over ‘patiënten met chronische ziekte’. Beide deskundigheidsgebieden beschrijven niet de categorie patiënten die in deze standaard aan de orde is, namelijk patiënten die als acute klacht een rood oog hebben.

Ook de gedragscode van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN) conformeert zich aan de AMvB, blijkens artikel 1.5: ‘De optometrist verricht zijn werkzaamheden met inachtneming van zijn deskundigheid, zoals omschreven in het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zijn beroepsprofiel en deze gedragscode. Hij verricht geen handelingen die in strijd zijn met de beroepsethiek.’ [OVN 2013]

Het beschrijven van diagnostische taken voor optometristen in een NHG-Standaard bij een categorie patiënten buiten het officiële deskundigheidsgebied van optometristen, betekent dat het NHG in strijd met de AMvB zou handelen. Dat is onwenselijk.

Los daarvan is de werkgroep van mening dat de huisarts ook zonder een spleetlamp met deze standaard voldoende in staat wordt gesteld om de triage en diagnostiek van patiënten met een rood oog dat acuut is ontstaan vorm te geven. In geval de huisarts twijfelt over de diagnose bij een rood oog, adviseert de werkgroep om direct te verwijzen naar de oogarts. Het hierboven geformuleerde standpunt is afgestemd met de OVN.

TerugNoot 28: Waarde schirmertest

De schirmertest zou vooral de hoeveelheid traanvocht meten. Bij deze test wordt een strookje filtreerpapier in de onderste conjunctivazak gehangen, zodat het traanvocht in het filtreerpapier kan zakken. Waarden < 5 mm per 5 minuten zijn suggestief voor een droog oog. Bij een grenswaarde van 5 mm is de uitslag in 16% van de gevallen fout-positief en in 16% van de gevallen fout-negatief.

De ‘break-up time’ is een maat voor de kwaliteit van de traanfilm. De ‘break-up time’ is het tijdsverloop tussen de laatste lidslag en het ontstaan van droge plekken op de cornea, wat wordt beoordeeld bij blauw licht na fluoresceïnekleuring. Droge plekken worden zichtbaar als zwarte strepen of banden op de cornea. Normaal is dit tijdsverloop 15 tot 25 seconden. Deze tijd wordt korter met het vorderen van de leeftijd. Waarden < 10 seconden beschouwt men als pathologisch en wijzen op traanfilminstabiliteit, waardoor klachten van een keratoconjunctivitis sicca kunnen ontstaan. De reproduceerbaarheid van de ‘break-up time’ is niet groot: de intra-individuele variatiecoëfficiënt is 30%.

Op grond van bovenstaande cijfers is het onduidelijk of de schirmertest en de bepaling van de ‘break-up time’ voordelen opleveren ten opzichte van de diagnostiek van keratoconjunctivitis sicca op basis van anamnese en ooginspectie. Ook in twijfelgevallen kan men overgaan op proefbehandeling met kunsttranen [Hollwich 1989, Stilma 2002, Stolwijk 1991].

TerugNoot 29: Sensibiliteitsonderzoek cornea, oogdrukmeting en fundoscopie

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting van de oogdruk en fundoscopie worden niet aanbevolen.

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea berust op vergelijking van de snelheid van de knipperreflex links en rechts na aanraking van de cornea met een tot een punt gedraaid watje. Identieke uitvoering bij beide ogen is noodzakelijk maar lastig, waardoor gemakkelijk verkeerde interpretaties van het onderzoek voorkomen. Ook bij een correcte uitvoering is de voorspellende waarde van de test voor de aanwezigheid van een herpes-simplexkeratitis vermoedelijk niet groot. Zo sluit een ongestoorde corneasensibiliteit de aandoening niet uit, terwijl sensibiliteitsvermindering veelvuldig voorkomt bij contactlensdragers.

Een verhoogde oogdruk ontstaat meestal geleidelijk en gaat in dat geval niet gepaard met een rood of pijnlijk oog. Als de oogdruk in korte tijd snel oploopt, is er sprake van acuut glaucoom: een ernstig ziektebeeld dat zich – naast roodheid van het oog – onder andere kenmerkt door hevige diepe oogpijn, visusvermindering, pupilverwijding en troebeling van de cornea. Dit zeldzame ziektebeeld kan men ook zonder oogdrukmeting herkennen. Door palpatie van beide ogen kan men een indruk krijgen van (een links-rechtsverschil in) de oogboldruk. Beoordeling van de oogfundus levert geen relevante bijdrage aan de diagnostiek van het rode oog.

TerugNoot 30: Onderscheid virale en bacteriële conjunctivitis

De vorige versie van de standaard geeft een aantal kenmerken (een index) die helpen om het onderscheid tussen een virale en een bacteriële conjunctivitis te maken. Deze index was gebaseerd op een beperkt onderzoek [Rietveld 2004]. Daarna is een vervolgonderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat deze index veel minder betrouwbaar was dan gedacht. Op basis van een groter aantal patiënten (uit het oude en het nieuwe onderzoek samen) is vervolgens een nieuwe index ontwikkeld [Van Weert 2014]. In een systematisch literatuuronderzoek is geen ander relevant onderzoek in de eerste lijn naar onderscheidende kenmerken gevonden.

Beschrijving onderzoek

Het betreft een prospectief cross-sectioneel onderzoek gebaseerd op twee datasets met in beide datasets dezelfde soort Nederlandse patiënten > 18 jaar in de eerste lijn met een rood oog of afscheiding (dataset 1: n = 177 uit 1999-2002 en dataset 2: n = 212 uit 2006-2008). Gegevens uit anamnese en onderzoek werden vergeleken met de kweekresultaten en vervolgens werd een nieuwe index ontwikkeld.

Kwaliteit van bewijs

De uitvoering van het onderzoek is adequaat. De onderzoekers geven wel aan dat ook deze nieuwe index eerst extern gevalideerd zou moeten worden, om meer duidelijkheid te krijgen over de precieze waarde in de praktijk. Het hanteren van deze nieuwe index in de praktijk is daarom op dit moment prematuur.

Uitkomst

Een positieve kweek was aanwezig bij 36% van de patiënten. Alleen leeftijd (OR 1,03; 95%-BI 1,01 tot 1,04), bilaterale klachten (OR 2,62; 95%-BI 1,64 tot 4,19), aantal dichtgeplakte ogen bij ontwaken (OR 1 dichtgeplakt oog 2,83; 95%-BI 1,33 tot 6,04. OR 2 dichtgeplakte ogen 7,78; 95%-BI 3,39 tot 17,87) en roodheid van de gehele cornea (OR 1,58; 95%-BI 1,02 tot 2,46) bleken enigszins geassocieerd met een positieve bacteriekweek.

Positief geassocieerde factoren uit de voorgeschiedenis en onderzoek werden gecombineerd tot een index. De best presterende index bleek twee factoren (toenemende leeftijd en toenemend aantal dichtgeplakte ogen bij ontwaken) te bevatten. Met die index werd 48% van de patiënten geclassificeerd als laag risico (< 25% kans op positieve kweek) en 2% als hoog risico (> 70% kans).

Aanvullende overwegingen

Als wordt uitgegaan van de verhoging van een pretestkans van 36% (kans op bacteriële oorzaak) naar een posttestkans van (maximaal) 70% is de nieuwe index geen betrouwbare test om een aandoening aan te tonen. De praktijkwaarde lijkt bovendien gering, omdat de hiermee geselecteerde populatie slechts ongeveer 2% van de mensen met een conjunctivitis betreft. Ook de verlaging van de pretestkans van 36 naar 10% is niet betrouwbaar genoeg om een bacteriële oorzaak uit te sluiten.

Veel belangrijker is dat onbekend is of bij de groepen die je hiermee definieert een beter effect van antibiotica verwacht kan worden. Dit is niet aangetoond. Het effect van antibiotica is sowieso al klein, maar daarnaast blijkt in alle drie eerstelijns onderzoeken [Everitt 2006, Rose 2005, Rietveld 2005] naar het effect van lokale antibiotica bij infectieuze conjunctivitis dat in de subgroep patiënten met een positieve kweek het percentage genezen patiënten na een week niet significant verschilde tussen de antibiotica- en controlegroep. Anders gezegd: als een antibioticum niet geïndiceerd is bij een bacteriële conjunctivitis, heeft het onderscheiden van een bacteriële oorzaak geen nut.

Conclusie

De diagnostische index uit de vorige versie van de standaard en de huidige correctie daarop hebben onvoldoende diagnostische waarde. Bovendien zijn er geen consequenties voor het beleid. De diagnostische index wordt daarom niet meer aanbevolen.

TerugNoot 31: Contactlenzen en oogmedicatie

De G-Standaard [KNMP 2016] bevat informatie over medicatie-adviezen bij contactlensdragers. Deze informatie is zichtbaar op de KNMP Kennisbank en als medicatiebewaking als de G-Standaard in het HIS is geïmplementeerd. Het HIS Medicom maakt gebruik van Health Base medicatiebewaking, die na te lezen zijn in het boek Commentaren Medicatiebewaking. De adviezen van Health Base en de G-Standaard zijn inhoudelijk op elkaar afgestemd, maar de formulering kan verschillen.

Deze vorm van medicatiebewaking werkt als de huisarts het contactlensgebruik van de patiënt zelf in zijn HIS invoert als contra-indicatie. Dan wordt een medicatiebewakingssignaal gegeven bij alle medicatie waarbij een gebruiksadvies bestaat bij lensdragers.

De adviezen over lensdragers en indifferente middelen zijn in deze standaard minder relevant, omdat de standaard vooral gaat over een rood oog en oogtraumata en het advies daarbij is om geen lenzen te dragen tot de aandoening volledig is hersteld. Bij de indicatie ‘droge ogen’ ligt dat mogelijk anders. Om de adviezen toch zichtbaar te maken is gekozen voor een aparte bijlage, ‘Informatie uit de G-standaard over contactlensdragers en geneesmiddelgebruik bij het rode oog’. De werkgroep kiest ervoor om in de bijlage alleen de geneesmiddelen die bij het rode oog of bij droge ogen worden toegepast op te nemen.

De adviezen in de bijlage bij contactlensdragers zijn:

  • bij ooggeneesmiddelen die het conserveermiddel benzalkoniumchloride bevat:
    • 
bij harde zuurstofdoorlatende contactlenzen: uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
    • bij zachte contactlenzen en ≤ 3 dd druppelen: uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
    • bij > 3x dd druppelen: draag geen zachte lenzen;
  • bij ooggeneesmiddelen die andere of geen conserveermiddelen bevatten:
    • neem voor het druppelen de lens uit en plaats na 10 minuten weer terug;
  • bij ooggel en oogzalf: draag geen lenzen tijdens de behandeling, omdat gel om viscomechanische redenen meestal niet goed samengaat of omdat het vet uit oogzalven blijvend plakt aan contactlenzen;
  • fluoresceïne: wacht bij zachte contactlenzen na toediening ten minste 90 minuten, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.

Bijwerkingen van conserveermiddelen kunnen zijn:

  • benzalkoniumchloride: doordat de (zachte) lens dit opneemt, wordt het oog langdurig blootgesteld aan benzalkonium, waardoor schadelijk effect op de cornea mogelijk is;
  • cetrimide: kan keratoconjunctivitis veroorzaken [Borgsteede 2015];
  • chloorbutanol: er zijn enkele gevallen van allergische reacties beschreven. Het middel kan aanleiding geven tot cytotoxische reacties;
  • chloorhexidine kan keratitis veroorzaken;
  • polyquaternium past door zijn molecuulgrootte niet in de matrix van zachte contactlenzen en is voor zover bekend evenmin schadelijk voor het epitheel. De stof wordt ook verwerkt in bewaarvloeistof;
  • thiomersal zit onder andere in onderhoudsvloeistoffen en geeft soms wel een allergische reactie, maar is bij cumulatie niet toxisch voor het epitheel.
TerugNoot 32: Middelen bij droge ogen: indifferente middelen/kunsttranen

Een recente Cochrane-review onderzocht de effectiviteit van ‘over the counter’ kunsttranen voor de behandeling van droge ogen [Pucker 2016]. In deze review zijn alle RCT’s opgenomen die verschillende kunsttranen vergelijken met elkaar, placebo of geen behandeling. De conclusie is dat kunsttranen mogelijk effectief en veilig zijn voor de behandeling van droge ogen. Het is niet duidelijk of de verschillende soorten kunsttranen een gelijkwaardige klachtenverlichting geven in onderlinge vergelijking of in vergelijking met placebo. Het bewijs is laag door het risico op bias en slechte rapportage van de uitkomstmaten in de trials. De werkgroep veronderstelt dat de effectiviteit van al deze middelen gelijk is. Wel is het een ervaringsfeit dat het effect van verschillende middelen per patiënt kan verschillen, zodat het bij onvoldoende effect zinvol kan zijn een ander middel te gebruiken.

Middelen bij droge ogen zijn beschikbaar in flesjes of tubes (met conserveermiddel) of als oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel). Soms komen allergie of irritatie door conserveermiddelen voor, maar flesjes of tubes zijn goedkoper dan verpakkingen voor eenmalig gebruik en zijn daarom eerste keus.

Als flesje of tube (druppels of gel) zijn beschikbaar carbomeer ooggel (tube 10 gr; 2 mg/g conserveermiddel cetrimide of het duurdere 3 mg/g conserveermiddel benzalkoniumchloride), dextran/hypromellose oogdruppels (flacon 15 ml; conserveermiddel polyqauternium-1), hypromellose oogdruppels (flacon 10 ml; 3,2 mg/ml conserveermiddel cetrimide, of 3,0 mg/ml conserveermiddel benzalkoniumchloride (FNA) of benzododecimiumbromide (Thea)), methylcellulose oogdruppels (flacon 10 ml; 5 mg/ml conserveermiddel thiomersal).

Als zalf zijn beschikbaar (zonder conserveermiddel) oogzalf (vloeibaar wolvet/paraffine/vaseline tube 3,5 g; 30/30/940 mg/g) of Fisher’s zalfbasis (cetostearylalcohol/wolvet/paraffine/vloeibare witte vaseline 25/60/400/515 mg/g, 5 g).

Van de middelen met conserveermiddel zijn hypromellose 3,0 mg/ml en 3,2 mg/ml de goedkoopste (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd d.d. 24-04-17). Alleen de sterkte 3,2 mg/ml wordt volledig vergoed, zodat dit middel als eerste keus wordt geadviseerd. Het verschil in kosten bij de alternatieven is klein en speelt verder geen rol bij de keuze.

Als oogdruppelverpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel) zijn beschikbaar carbomeer ooggel (2 mg/g), carboxymethylcellulose oogdruppel (10 mg/ml), hyaluronzuur/carbomeer (0,15/0,15 mg/ml) en hypromellose (3,2 mg/ml). De carbomeer en de hypromellose zijn de goedkoopste middelen, zodat deze in eerste instantie worden geadviseerd.

In verband met de beperkte houdbaarheid mogen middelen bij droge ogen met conserveermiddelen niet langer dan een maand na openen worden gebruikt. Het verdient aanbeveling om indifferente middelen bij droge ogen met conserveermiddelen niet vaker dan viermaal daags toe te passen, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel (zie http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h14227.pdf en https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/c/ca..., beide geraadpleegd d.d. 24-04-2017). Ook kan allergie voor conserveermiddelen optreden. Daardoor kunnen de klachten verergeren en kan men het gevoel hebben steeds vaker te moeten druppelen. Gebruik in dat geval middelen bij droge ogen zonder conserveermiddel die zo nodig vaker dan driemaal daags gebruikt kunnen worden.

TerugNoot 33: De voorschrijffrequentie van lokale antibiotica bij conjunctivitis

In de eerste versie van de NHG-Standaard Het rode oog (1996) werd terughoudendheid met lokale antibiotica geadviseerd, omdat een infectieuze conjunctivitis in de meeste gevallen een virale oorzaak heeft en in de regel vanzelf overgaat, ook als een bacterie de oorzaak is. Indien een lokaal antibioticum toch was geïndiceerd, had chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur. In het onderzoek naar het volgen van deze NHG-richtlijn werd in 2001 door huisartsen bij 87% van de patiënten een lokaal preparaat voorgeschreven, waarvan 85% een preparaat met een antibioticum. Van de antibioticumvoorschriften betrof 69% fusidinezuur en 21% chlooramfenicol. Zowel het percentage voorschriften met antibiotica als het hoge percentage fusidinezuur is opmerkelijk hoog [Rietveld 2007].

Op basis van cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen van de KNMP over 2013 is bekend dat in de groep met enkelvoudige lokale antibiotica voor in het oog fusidinezuur en chlooramfenicol veruit het vaakst werden verstrekt door Nederlandse openbare apotheken (de database van de SFK bevat geen gegevens over apotheekhoudende huisartsen): 340.000 mensen kregen oogmedicatie geleverd met alleen chlooramfenicol (61%) en 220.000 mensen oogmedicatie met alleen fusidinezuur (39%) [SFK 2014].

De indicatie is niet bekend, maar de werkgroep neemt aan dat het volume van deze beide middelen bij blefaritis zeer klein is, en dat deze middelen vooral bij infectieuze conjunctivitis worden voorgeschreven en dat het zelden voorkomt dat het ene middel wordt gegeven bij dezelfde patiënt bij eenzelfde episode. Dit zou betekenen dat in 2013 ongeveer 39% van de recepten met een lokaal antibioticum bij infectieuze conjunctivitis bestaat uit een ander middel dan het middel van eerste keus.

Dit totale volume en de verhouding tussen beide middelen komt overeen met gegevens van het Genees- en hulpmiddelen Informatie Project (GIP) van Zorginstituut Nederland (op basis van gegevens van zorgverzekeraars) over 2014 (zie www.gipdatabank.nl à geneesmiddelen, meerjarentabel, gebruikers) voor de ATC-code S01AA (lokale oogantibiotica, exclusief fluorochinolonen). Er waren 339.860 chlooramfenicolgebruikers (63%) en 201.050 fusidinezuurgebruikers (37%), en verder 1300 tetracycline-, 46 erytromycine- en 3582 azitromycinegebruikers. Er is over 2010 tot 2014 een licht dalende trend waarneembaar voor het fusidinegebruik, terwijl ook het totale volume antibiotica iets afneemt: 2010 (272.500/608.700), 2011 (261.420/614.490), 2012 (235.540/582.540), 2013 (215.150/551.450) en 2014 (201.010/532.550). Het aantal recepten voor chlooramfenicol is in 2014 en 2010 gelijk gebleven (afgerond 340.000). In 2015 was er een lichte daling van het aantal chlooramfenicolgebruikers (332.800) en een lichte stijging van het aantal fusidinezuurgebruikers (201.560).

Overweging

Gezien de weinig dalende trend lijkt het totale aantal voorschriften voor antibiotica nog steeds erg hoog. Het percentage fusidinezuurgebruikers daalt als het percentage uit 2001 (Rietveld: 69%) vergeleken wordt met 2014 (GIP-cijfers: 37%), maar lijkt nog steeds veel hoger dan op basis van de NHG-Standaard wordt geadviseerd.

Conclusie

Het totale aantal lokale oog-antibioticarecepten lijkt nog steeds erg hoog. Het fusidinezuurgebruik bij infectieuze conjunctivitis daalt langzaam over de afgelopen jaren, maar omvat nog steeds ruim een derde van het totale aantal antibioticarecepten en is niet conform de eerste keus uit de NHG-Standaard Het rode oog.

TerugNoot 34: Lokale antibiotische therapie bij infectieuze conjunctivitis

Achtergrond

Bij de behandeling van een infectieuze conjunctivitis wordt in de eerste lijn vaak een lokaal antibioticum gebruikt vanuit de veronderstellingen dat bij aanwezigheid van bepaalde kenmerken een bacteriële oorzaak waarschijnlijker is en dat bij een bacteriële oorzaak een lokaal antibioticum leidt tot snellere genezing of tot minder complicaties. Klinische kenmerken in de eerste lijn zijn echter onvoldoende betrouwbaar voor het vaststellen van een bacteriële oorzaak (zie noot 30). In een Cochrane-review is wel aangetoond dat het aantal mensen dat na twee tot vijf dagen genezen is iets groter is bij gebruik van een lokaal antibioticum dan bij een placebo (RR: 1,36; 95%-BI 1,15 tot 1,61) [Sheikh 2012]. Het betreft hier vooral patiënten met een aangetoonde bacteriële infectie en patiënten uit de tweede lijn.

Uitgangsvraag

Zijn lokale antibiotica aan te bevelen bij patiënten in de eerste lijn met een infectieuze conjunctivitis?

Cruciale uitkomstmaten

  • Symptoomverbetering (ten minste 50% vermindering van pijn, irritatie en/of afscheiding)
  • Duur van de klachten
  • Preventie van ernstige complicaties (zoals keratitis, ulcus, cellulitis)
  • Bijwerkingen

Een meta-analyse van RCT’s uitgevoerd in de eerste lijn, waarbij patiënten geïncludeerd en beoordeeld zijn op basis van het klinisch beeld, diende als uitgangspunt [Jefferis 2011]. Een verbrede zoekstrategie vond geen relevant onderzoek na de zoekdatum van de meta-analyse.

Resultaten

Beschrijving onderzoek

De meta-analyse betrof de effectiviteit van lokale antibiotica in 3 RCT’s (n = 622) bij een ‘infectieuze conjunctivitis’. Eén RCT (n = 163) vergeleek fusidinezuurgel met indifferente gel bij patiënten met een rood oog en ofwel (muco)purulente afscheiding of kleven van het ooglid [Rietveld 2005]. De tweede RCT (n = 317) vergeleek chlooramfenicoldruppels met indifferente druppels bij patiënten met een ‘klinische diagnose conjunctivitis’, maar beschrijft de definitie daarvoor niet [Rose 2005]. De derde RCT (n = 142) vergeleek chlooramfenicoldruppels met geen therapie [Everitt 2006]. Exclusiecriteria waren onder andere immuungecompromitteerde patiënten [Rose 2005], oogoperatie in het verleden [Rietveld 2005] en chronische infectieuze oogziekten en oogoperaties in de afgelopen maand [Everitt 2006].

Kwaliteit van bewijs

In de RCT’s van Rietveld en Rose was het risico op bias laag, in de derde RCT [Everitt] was het risico op bias hoog door een hoog aantal uitvallers (56/198) en doordat 30% van de patiënten in de controlegroep alsnog lokale antibiotica kreeg. De meta-analyse toonde een hoge mate van statistische heterogeniteit, die verklaard wordt door opname van het onderzoek van Everitt. Een verklaring kan zijn dat de RCT van Everitt in de controlegroep geen placebo gebruikte, terwijl de andere twee RCT’s dat wel deden. Op basis van deze heterogeniteit en het verschil in onderzoeksopzet en kwaliteit vindt de werkgroep dat de drie RCT’s niet samengevoegd hadden mogen worden. De werkgroep baseert haar conclusie op meta-analyse van de RCT’s van Rose en Rietveld.

Effectiviteit

Symptoomverbetering: er zijn geen gegevens over het moment dat tenminste 50% van de belangrijkste symptomen verdwenen zijn.

Genezing op dag 7 (primaire effectmaat in alle RCT’s): in de meta-analyse van 2 RCT’s (I2 = 0) bleek er géén significant risicoverschil tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel (3%; 95%-BI -0,04 tot 0,11). In de meta-analyse van 3 RCT’s (I2 = 69) was genezing op dag 7 aanwezig bij 80% van antibioticum- en 74% van de controlegroep (3 RCT’s). Het risicoverschil (berekend met een fixed effect logistic regression) is 8% (95%-BI 1 tot 14%; NNT = 13).

Duur van de klachten: de meta-analyse doet hiernaar geen onderzoek, maar verwijst naar de individuele RCT’s. In het onderzoek van Rose (kinderen 6 tot 12 jaar) werd als gemiddelde verschil in tijd tot genezing een niet-significant verschil van 0,3 dagen gevonden (in het voordeel van chlooramfenicol, aanwezig van dag 2 tot dag 7, daarna afwezig). In het onderzoek van Rietveld (volwassenen) werd geen verschil gevonden.

Veiligheid en bijwerkingen

Over ernstige complicaties en bijwerkingen door de therapie wordt niet gerapporteerd in de meta-analyse zelf. In de RCT van Rietveld trad geen ernstige bijwerking door het antibioticum (fusidinezuurgel 1%) op. Wel waren er in de antibioticumgroep 13,7% bijwerkingen tegen 3,3% in de indifferent middel-groep (risicoverschil 10,4%; 95%-BI 1,6-19,1; NNT 9,7), met als meest voorkomende bijwerking een brandend gevoel na het aanbrengen van de medicatie. Ernstige complicaties zijn niet expliciet beschreven.

In de RCT van Rose werd gemeld dat bijwerkingen zeldzaam waren en gelijk over beide groepen verdeeld. Eenmaal traden bij antibioticumgebruik (chlooramfenicoldruppels 0,5%) een gezwollen gezicht en gezwollen oogleden op. Van ernstige complicaties is geen melding gemaakt, ook niet bij een controle na zes weken (94% van de kinderen).

Aanvullende literatuur

Bijwerkingen en complicaties

Om een beter onderbouwde uitspraak te doen over bijwerkingen en ernstige complicaties is gekeken naar de Cochrane-review (11 RCT’s; n = 3673) van Sheikh, omdat deze grotere aantallen patiënten bevat. Ernstige bijwerkingen in deze overwegend tweedelijnspopulatie zijn niet gerapporteerd.

In de RCT van Everitt werd één patiënt met als complicatie een orbitale cellulitis gemeld, elf dagen na inclusie (nota bene) in de chlooramfenicolgroep.

Effectiviteit

Om een uitspraak te kunnen doen over het effect van antibiotica bij een achteraf vastgestelde bacteriële conjunctivitis is in alle drie eerstelijns RCT’s uit de meta-analyse van Jefferis gekeken naar het effect van lokale antibiotica bij patiënten met een positieve kweek. In geen van de RCT’s was het klinische effect van antibiotica (genezing op dag 7) significant verschillend tussen patiënten met een positieve of een negatieve kweek (Rietveld: adjusted risk difference 22,9%; 95%-BI -6,0 tot 42. Rose: niet-significant risicoverschil 5%, geen 95%-BI vermeld. Everitt: in de groep die direct antibiotica kreeg was de gemiddelde duur van matige symptomen 3,5 dag; 95%-BI 2,2 tot 4,8 bij positieve kweek en 3,5 dag; 95%-BI 2,0 tot 5,0 bij negatieve kweek; p = 1,0).

Conclusies

  • Er is geen klinisch relevant verschil in genezing na zeven dagen tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis.
  • Er is geen significant verschil in de duur van de klachten tussen lokale antibiotica of een indifferent middel bij patiënten in de eerste lijn met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis.
  • Ernstige complicaties worden niet expliciet beschreven, behalve bij één onderzoek en dan nog wel in de antibioticumgroep.
  • De bijwerkingen van lokale antibiotica zijn niet ernstig, maar wel tamelijk frequent aanwezig. Het gaat vooral om een branderig gevoel. De kwaliteit van bewijs is matig .
  • Het is aannemelijk dat er geen klinisch relevante verschillen zijn in de duur van de klachten tussen een lokaal antibioticum en een indifferent middel bij patiënten met een klinische diagnose infectieuze conjunctivitis in de huisartsenpraktijk. De kwaliteit van bewijs is matig.

Van bewijs naar aanbeveling

  • Antibiotica hebben relatief vaak bijwerkingen, zoals lokale irritatie.
  • Onnodig antibioticumgebruik draagt bij aan resistentievorming, allergie-ontwikkeling en onnodige medicalisering.
  • Het ontbreken van aanwijzingen uit de eerstelijns RCT’s dat bij patiënten met een infectieuze conjunctivitis het effect van een antibioticum verschilt tussen de groep met een positieve kweek en de groep met een negatieve kweek (genezing op dag 7), versterkt het vermoeden dat een lokaal antibioticum geen nut heeft.
  • Immuungecompromitteerde patiënten, patiënten met chronische infectieuze oogziekten of oogoperaties in de anamnese werden in de onderzoeken uitgesloten. De reden is waarschijnlijk dat bij deze groepen de kans op complicaties groter is. Daarom worden bij deze patiënten antibiotica wel geadviseerd.
  • Een betrouwbare uitspraak over de frequentie van ernstige (zeldzame) complicaties is niet mogelijk, omdat het aantal onderzochte patiënten niet groot genoeg is. Tegelijk betekent het niet voorkomen van ernstige complicaties bij ongeveer vierduizend patiënten dat deze kennelijk erg zeldzaam zijn, met als gevolg dat het NNT om een ernstige complicatie te voorkomen zo hoog zal zijn dat het geen reden is om antibiotica te geven. De enige beschreven ernstige complicatie illustreert bovendien dat complicaties ook onder antibioticumgebruik kunnen voorkomen.

Aanbeveling

Geef bij een conjunctivitis in de eerste lijn geen lokaal antibioticum, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is of een lokale oogaandoening heeft, waardoor het oog kwetsbaarder is.

TerugNoot 35: Therapie virale conjunctivitis

Diverse auteurs stellen dat behandeling van adenovirusinfecties, in welke vorm dan ook, de ernst van de symptomen niet vermindert en de duur van de infectie niet bekort [Darell 1985, Gordon 2000, Smolin 1983]. In een gerandomiseerd onderzoek onder 74 patiënten met een epidemische keratoconjunctivitis bleek dat noch het gebruik van trifluridine, noch het gebruik van dexamethason of kunsttranen enige invloed had op het beloop van de infectie [Ward 1993]. Daarnaast werd in dit onderzoek tijdens een epidemie geen enkele maal een secundaire bacteriële infectie aangetoond, waaruit geconcludeerd kan worden dat profylaxe met antibiotica ter preventie van dergelijke infecties niet zinvol is.

Ook povidonjodium bleek in een Filippijns onderzoek bij kinderen met een vermeende virale conjunctivitis net zo ineffectief als neomycine-polymyxine B-gramicidine [Isenberg 2002]. Symptomatische behandeling van virale conjunctivitis met ketorolac-oogdruppels, een NSAID, bleek niet effectiever dan placebo [Shiuey 2000].

Ook een systematische review naar het gebruik van antivirale middelen (waaronder onder andere virustatica, interferon en povidonjodium) bij virale conjunctivitis, concludeert dat voor een herpesinfectie virustatische middelen beschikbaar zijn en dat er casusbeschrijvingen zijn waarin cidofovir (niet in Nederland beschikbaar) soms effectief was bij een adenovirus. Voor andere virale oorzaken van een virale conjunctivitis is er geen effectieve behandeling beschikbaar [Skevaki 2011].

Conclusie

Er is geen effectieve behandeling tegen een virale conjunctivitis (anders dan een herpesvirus).

TerugNoot 36: Lokale indifferente therapie bij infectieuze conjunctivitis

Achtergrond en vraag

In de meta-analyse van Jefferis (zie noot 34) blijkt een opvallend verschil in de duur van de klachten tussen enerzijds de twee RCT’s waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met een indifferent middel (in beide RCT’s bleek geen significant verschil tussen beide groepen) en anderzijds de RCT waarin het effect van antibiotica werd vergeleken met geen enkele medicamenteuze therapie (in deze RCT bleek een verschil van 1,5 dag in de duur van matig ernstige symptomen in het voordeel van lokaal antibioticagebruik) [Jefferis 2011]. Dit is een aanwijzing dat een indifferent middel de klachten kan beperken. Daarop is gezocht naar onderzoek naar het effect van indifferente middelen versus geen therapie bij infectieuze conjunctivitis.

Resultaten

In twee systematische zoekvragen werden geen relevante publicaties gevonden.

Overwegingen

  • De kwaliteit van het bewijs voor het effect van indifferente middelen, zoals hierboven beschreven, is erg laag, omdat het geen directe vergelijking betreft en omdat de ene RCT waarin het effect van antibiotica versus geen therapie wordt onderzocht wordt afgewaardeerd vanwege 19% uitval en 30% antibioticumgebruik in de indifferent middel-groep.
  • Een mogelijke verklaring is dat smering of irrigerende werking door een indifferent middel bijdraagt aan het verzachten van de klachten.
  • Ondanks de lage bewijskracht vindt de werkgroep dat een indifferent middel kan worden geadviseerd ter verlichting van de klachten, omdat er geen bijwerkingen van indifferente middelen worden verwacht, er een plausibel werkingsmechanisme is beschreven, en het aanbieden van een alternatief voor een antibioticum kan bijdragen aan het verminderen van onnodig antibioticumgebruik en patiënttevredenheid. Omdat indifferente zalf visusbeperking geeft, is er dan voorkeur voor een ander indifferent middel: druppels of gel.

Aanbeveling

Bespreek het mogelijk verzachtende effect van een indifferente oogdruppel of -gel.

TerugNoot 37: Keuze lokaal antibioticum

In Nederland zijn beschikbaar als lokaal antibioticum voor het oog: chlooramfenicol, fusidinezuur, povidonjodium en tetracycline. Als lokaal antibioticum zijn ook beschikbaar: azitromycine, cefuroxim, erytromycine, gentamycine, moxifloxacine, ofloxacine en tobramycine. Deze middelen zijn ofwel alleen geregistreerd voor tweedelijnsindicaties of ze worden in de eerste lijn niet toegepast vanwege resistentieproblematiek en voornamelijk toegepast na kweek. Deze middelen worden beschouwd als ‘reserve’ antibiotica en worden daarom niet beoordeeld als potentieel geneesmiddel bij de indicatie conjunctivitis in de eerste lijn. Povidonjodium (oogdruppels 3 mg/ml) heeft als voordeel dat hiermee resistentieontwikkeling wordt voorkomen. Praktische nadelen zijn dat povidonjodium oogdruppels zeer beperkt houdbaar zijn en in de apotheek moeten worden bereid. Povidonjodium oogdruppels worden daarom niet geadviseerd. Tetracycline zou op basis van het werkingsspectrum geschikt zijn, maar is buiten de koelkast slechts beperkt houdbaar en het moet om die reden apart worden bereid, wat regelmatig problemen oplevert, vooral in weekenden. In verband met deze gebruiks- en afleverongemakken wordt het niet geadviseerd.

De effectiviteit van chlooramfenicol en fusidinezuur is bij infectieuze conjunctivitis in de eerste lijn niet direct vergeleken. Ook de Cochrane-review [Sheikh 2012] en de meta-analyse [Jefferis 2011], die zijn besproken in noot 34, doen geen uitspraak over een voorkeur op basis van effectiviteit. Chlooramfenicol heeft een breder werkingsspectrum en is, in tegenstelling tot fusidinezuur, werkzaam tegen H. influenzae en tegen gramnegatieve bacteriën. (www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd 16-06-16). De beperkte werkzaamheid van fusidinezuur tegen bacteriën blijkt ook uit een RCT in de Nederlandse huisartsenpraktijk naar het effect van fusidinezuur ten opzichte van placebo bij volwassen patiënten met een acute infectieuze conjunctivitis. In deze trial bleek 66% van alle gekweekte bacteriën resistent tegen fusidinezuur [Rietveld 2005]. Daarnaast ontstaat tegen chlooramfenicol minder snel resistentie dan tegen fusidinezuur. Daarom heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur. Het nadeel van een mogelijke beenmergremming wordt bij kortdurend gebruik in het oog zo minimaal geacht dat het geen reden is dit middel niet te adviseren. In de internationale literatuur zijn in totaal tien patiënten beschreven met irreversibele, fatale beenmergremming na oogheelkundige toediening van chlooramfenicol. Daarbij varieerde de blootstelling aan het middel van veertig dagen tot langer dan een jaar [Polak 2002]. Ook zijn er geen gegevens die erop wijzen dat oogheelkundig gebruik van chlooramfenicol gedurende een periode die beperkt blijft tot twee weken leidt tot ernstige systemische bijwerkingen. Volgens een morbiditeitsregistratie van vierhonderd Engelse huisartsenpraktijken werden in een periode van ruim zeven jaar aan 442.543 patiënten 647.148 recepten voor chlooramfenicol-oogdruppels voorgeschreven. Drie patiënten ontwikkelden in de drie maanden na het voorschrift een ernstige aplastische anemie of pancytopenie. Bij één patiënt was de overige medicatie (lamotrigine en fenytoïne) een waarschijnlijker oorzaak. Bij een andere patiënt (60 jaar, levercirrose) werd 71 dagen na een eenmalig chlooramfenicolvoorschrift pancytopenie geconstateerd, overigens zonder klinische verschijnselen. De derde patiënt (80 jaar) kreeg één week na gebruik van chlooramfenicol-oogdruppels melaena. Zij bleek een pancytopenie te hebben, maar onduidelijk is of de oogdruppels de oorzaak daarvan was. Zij stierf twaalf weken later. De auteurs concluderen op grond van dit onderzoek dat het risico op ernstige hematologische complicaties bij gebruik van chlooramfenicol-oogdruppels klein is en dat gebruik bij oogontstekingen veilig, goedkoop en effectief is [Lancaster 1998].

Conclusie

Schrijf indien een lokaal antibioticum is geïndiceerd bij een infectieuze conjunctivitis chlooramfenicol voor.

TerugNoot 38: Chlooramfenicoldruppels of -zalf

Chlooramfenicol is beschikbaar als tube met zalf (1%) of als flacon met druppels 0,4% (bevat boorzuur) of 0,5% (bevat boorzuur en benzalkoniumchloride als conserveermiddel). Ook is een (duurdere) verpakking voor eenmalig gebruik beschikbaar met druppels 0,5% (bevat boorzuur). Het officieel geregistreerde gebruiksadvies is voor de oogzalf: 2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen, en voor beide oogdruppels: 1-2 druppels iedere 2-3 uur. Met de oogzalf wordt de minimaal benodigde traanvochtconcentratie van 1 mg/l chlooramfenicol gemakkelijker bereikt en langduriger gehandhaafd dan met oogdruppels 0,5%. Deze grenswaarde werd gemeten tot 5 minuten na eenmalige toediening van de druppels en tot 2 uur na toediening van de zalf [Hanna 1978]. Op grond van deze farmacokinetische gegevens wordt aangenomen dat bij het officieel geregistreerde gebruiksadvies voor zalf (waarbij de zalf minder vaak wordt gegeven dan druppels) een behandeling met zalf en oogdruppels even effectief zijn. Het nadeel van het gebruik van oogzalf overdag is wazig zien, het nadeel van druppels is vaker doseren.

Chlooramfenicol-oogdruppels 0,4% (flacon 10 ml) kosten 40% meer dan de 0,5 % druppels (flacon 10 ml), zodat de 0,4% druppel niet wordt geadviseerd (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 13-06-17). Het verschil in kosten tussen 10 ml chlooramfenicoldruppels 0,5% en 1 tube de oogzalf is te klein om een rol te spelen bij een voorkeur.

Conclusie

Chlooramfenicolzalf (1%) en -druppels (0,5%, 10 ml) zijn gelijkwaardig. Alleen bij patiënten met een aangetoonde allergie voor benzalkoniumchloride heeft de druppel 0,4% (10 ml) de voorkeur. De verpakking voor eenmalig gebruik 0,5% is veel duurder.

TerugNoot 39: Verwijzen bij infectieuze conjunctivitis

Een conjunctivitis die langer dan twee weken bestaat, kan te wijten zijn aan een bacteriële of virale infectie, een infectie met een gist, schimmel of C. trachomatis, allergische oorzaken, traanfunctiestoornissen en chronische irritatie [Rapoza 1990, Jones 2000].

Bij een conjunctivitis die langer dan een maand duurt en die gepaard gaat met follikel- en papilvorming, moet worden gedacht aan een chlamydia-infectie.

De werkgroep besluit op basis van consensus onderling en met de oogartsen dat een termijn van drie weken wordt aangehouden als termijn om te verwijzen (tenzij er alarmsymptomen of complicaties zijn).

TerugNoot 40: Behandeling dendritische keratitis

Een dendritische keratitis betreft een oppervlakkige aantasting van de cornea, die over het algemeen goed reageert op lokale behandeling met aciclovirdruppels. De werkgroep besluit op basis van consensus onderling en met de oogartsen dat behandeling in de eerste lijn verantwoord is en volgt daarbij het middel van eerste keus in de tweede lijn (aciclovir). Ook het Zorginstituut Nederland geeft aan dat aciclovir de voorkeur heeft bij een HSV-infectie van het oog (zie www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/a/aciclovir_... , geraadpleegd d.d. 24-04-2017).

TerugNoot 41: Lokale antihistaminica/cromonen bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Een Cochrane-review (30 RCT’s; n = 4344) onderzocht het effect van lokale antihistaminica en cromonen alleen of in combinatie versus placebo of versus geen behandeling of onderling bij patiënten met seizoensgebonden of continue allergische conjunctivitis met als primaire uitkomstmaat de door de patiënt aangegeven oogjeuk, irritatie, traanvloed en fotofobie [Castillo 2015]. RCT’s die gebruikmaakten van provocatietesten, die patiënten includeerden met atopiegeassocieerde allergische oogaandoeningen en die bij één persoon het ene oog als controle lieten dienen voor het andere oog, werden uitgesloten. Er werden zeventien verschillende vergelijkingen gevonden waarin veel verschillende uitkomstmaten werden gehanteerd. De kwaliteit van de RCT’s wisselde erg, hoewel het bias-risico meestal laag was. Alleen kortetermijneffecten werden onderzocht (een tot acht weken). Vergeleken met placebo was er in individuele RCT’s bewijs voor enig effect voor alle geteste middelen. Meta-analyse bleek slechts mogelijk bij de vergelijking olopatadine versus ketotifen. Door de vele verschillen in opzet tussen de onderzoeken die de middelen onderling vergeleken, is een betrouwbare uitspraak over welk middel het meest effectief is, niet mogelijk. Ernstige bijwerkingen werden niet gezien.

Conclusie

Zowel cromonen als antihistaminica zijn effectief bij allergische conjunctivitis en veilig; er is te weinig bewijs voor een voorkeur op basis van effectiviteit.

Overwegingen

In Nederland zijn beschikbaar als cromonen: cromoglicinezuur en nedocromil. Als antihistaminica zijn beschikbaar: azelastine, emedastine, ketotifen, levocabastine en olopatadine. Alleen azelastine (10 ml), cromoglycine (10 ml) en ketotifen (5 ml, 0,4 ml) zijn beschikbaar zonder conserveermiddel.

In tegenstelling tot de uitkomst van de Cochrane-review wordt in de praktijk vaak gehoord dat cromonen minder effectief zijn, ook omdat cromonen preventief gebruikt moeten worden om effectief te zijn. Cromonen worden daarom niet gelijkwaardig geacht aan antihistaminica.

De geadviseerde doseerfrequentie op basis van de registratietekst is 2 dd bij emedastine, ketotifen en olopatadine. Bij beide cromonen, azelastine en levocabastine is dat 2 dd, zo nodig 4 dd (cromoglycine zelfs tot 6 dd). Er is niet bekend of het 2 dd gebruik van sommige middelen inderdaad even effectief is als het 4 (of 6) dd gebruik van de andere middelen. Op basis van gebruiksgemak zou een lichte voorkeur bestaan voor de antihistaminica die minder vaak (2 dd in plaats van 4 dd) gedoseerd worden.

De goedkoopste middelen per ml zijn azelastine, cromoglicinezuur en nedocromil (www.medicijnkosten.nl, geraadpleegd 26-04-16). Binnen de antihistaminica is de azelastine per ml zo goedkoop, dat zelfs bij verdubbeling van de dosering naar 4 dd het middel nog iets goedkoper per dag is dan alle andere antihistaminica bij een tweedaagse dosering (maar het prijsverschil wordt dan klein). De 10 ml-flacon kost minder dan de 6 ml-flacon. Daarom is azelastine 10 ml het middel van eerste keus binnen de antihistaminica oogdruppels. Emedastine is de duurste en wordt niet genoemd in de hoofdtekst. Bij 2 dd doseren zijn de prijsverschillen tussen de overige antihistaminica oogdruppels te klein om een voorkeur uit te spreken. Levocabastine kan echter ook 4 dd gedoseerd worden en is dan duurder dan 2 dd doseren bij emedastine, ketotifen en olopatadine. Het lijkt daarom adequaat om als azelastine niet voldoende werkt als alternatief te kiezen voor ketotifen of olopatidine.

Aanbeveling

Geef bij allergische conjunctivitis antihistaminica oogdruppels en start met azelastine 2-4 dd 1 druppel in het aangedane oog. Indien dat niet werkt: geef ketotifen of olopatadine oogdruppels of eventueel oogdruppels met cromonen.

TerugNoot 42: NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

In Nederland zijn 5 NSAID oogdruppels beschikbaar en geregistreerd voor andere indicaties dan allergische conjunctivitis (https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/groepsteksten/nsaid_s..., geraadpleegd 13-10-17).

De effectiviteit van NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis ten opzichte van placebo is onderzocht in een systematische review (8 RCT’s; n = 712) [Swamy 2007]. Lokale NSAID’s gaven een significant groter effect dan placebo op conjunctivale jeuk (gecombineerd en gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,54; 95%-BI -0,84 tot -0,24; p < 0,001) en op conjunctivale roodheid (gecombineerd en gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,51; 95%-BI -0,97 tot -0,05; p < 0,03). Effect op een brandend ooggevoel, ooglidzwelling, fotofobie en vreemdlichaamgevoel waren niet significant. Als bijwerking hadden NSAID druppels vaker een brandend gevoel dan placebo (OR 3,97; 95%-BI 2,67 tot 5,89; p < 0,0001). De RCT’s betreffen kortdurend onderzoek (mediaan 2 weken).

Er is geen goed vergelijkend onderzoek tussen NSAID oogdruppels en cromoglycaat- of antihistaminica oogdruppels. Dit in combinatie met het off-labelkarakter van NSAID oogdruppels bij allergische conjunctivitis en het ontbreken van onderzoek op lange termijn, maakt dat NSAID oogdruppels geen plaats hebben bij allergische conjunctivitis.

Conclusie

NSAID oogdruppels hebben geen plaats in de eerste lijn bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd).

TerugNoot 43: Corticosteroïd oogdruppels bij allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)

Inleiding

Algemeen wordt aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels sterker werken dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica. Het bredere werkingsmechanisme van corticosteroïden kan daarvoor een verklaring zijn. Antihistaminica blokkeren competitief de histaminebinding aan H1-receptoren en inhiberen mestceldegranulatie. Corticosteroïden stimuleren de aanmaak van eiwitten die meerdere aspecten van ontstekingsremming beïnvloeden en daarnaast moduleren ze de mestcelreactie en verlagen ze de hoeveelheid vrije histamine. De veronderstelde krachtigere werking van corticosteroïd oogdruppels is de reden dat deze als een kortdurende behandeling een plaats hadden in de vorige versies van deze standaard bij patiënten met een allergische conjunctivitis die met cromoon of antihistaminica oogdruppels niet uitkomen.

De vraag is of dit effect is onderzocht. In een literatuuronderzoek is gekeken naar het effect van corticosteroïd oogdruppels bij allergische conjunctivitis. In een ander literatuuronderzoek is gekeken of het effect van corticosteroïd oogdruppels is vergeleken met oogdruppels met cromonen of antihistaminica.

Resultaat

In het eerste literatuuronderzoek zijn 2 RCT’s gevonden.

Eén RCT (n = 40) onderzocht het effect (dagboekscore en een klinische score, beide op een schaal 0-3) van 4 dd hydrocortisonacetaat (HCA) 0,1%, acetylsalicylzuur (ASA) 1% en piroxicam 0,5% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST [Ciprandi 1992]. De dagboekscore nam na 1 week bij alle middelen af: HCA 72%, ASA 48%, piroxicam 42%, placebo 18% (p < 0,01 voor HCA ten opzichte van alle andere groepen) en na 2 weken: HCA 86%, ASA 81%, piroxican 78%, placebo 26% (alle actieve stoffen presteerden significant beter dan placebo en er was geen statistisch significant verschil tussen alle actieve stoffen). De klinische score na 2 weken nam vanaf baseline af: in de HCA-groep met 82%, in de ASA-groep met 70%, in de piroxicamgroep met 64% (alle p < 0,001) en in de placebogroep met 27% (niet significant). De verschillen tussen de HCA-, de ASA- en de piroxicamgroep waren niet significant.

De tweede RCT (n = 30) onderzocht het effect (klinische score op een schaal 0-3) van 3 dd clobetasonbutyraat 0,1% oogdruppels versus placebo bij patiënten met klinische symptomen van allergische conjunctivitis en een positieve RAST [Cerqueti 1993]. De klinische score na 10 dagen verbeterde in de clobetasongroep (score 0,8) zowel ten opzichte van baseline (2,7 voor beide groepen) als ten opzichte van placebo (score 2,0 na 10 dagen) (beide p < 0,001). De verbetering in de placebogroep ten opzichte van baseline was niet significant.

Het tweede literatuuronderzoek vond één vergelijkend onderzoek.

Een non-inferioriteits RCT (n = 300) onderzocht het effect van loteprednol 0,2% 4 dd 1 druppel met olopatadine 0,1% 2 dd 1 druppel bij Chinese patiënten met een seizoensgebonden allergische conjunctivitis met een score van 4,0 voor oogjeuk en 2,13 voor conjunctivale roodheid (beide op een vierpuntschaal) [Gong 2012]. Na 15 dagen was de gemiddelde verandering van baselinescore voor loteprednol en olopatadine voor oogjeuk respectievelijk -3,74 (SD: 0,47) en -3,28 (SD: 0,91) en voor conjunctivale injectie -1,91 (SD: 0,52) en 1,71 (SD: 0,59). Het 95%-BI voor het verschil van de gemiddelde verandering van baselinescore voor oogjeuk (-0,59 tot -0,27) en voor roodheid (-0,27 tot -0,08) was kleiner dan de van tevoren gespecificeerde inferioriteitslimiet van 0,3. Loteprednol is in dit onderzoek daarmee niet inferieur aan olopatadine. Loteprednol lijkt iets beter te werken op de conjunctivale injectie en oogjeuk, maar de bewijskracht van deze constatering is laag vanwege de non-inferioriteitsopzet. Mogelijke bias ontstaat verder door het verschil in frequentie van doseren en in populatie en de industriesponsoring. Loteprednol is in Nederland niet beschikbaar. Er werden in de loteprednol 3 en in de olopatadinegroep 2 niet-ernstige bijwerkingen geregistreerd.

Bijwerkingen uit andere bron: corticosteroïd oogdruppels kennen meer en ernstigere bijwerkingen dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica, zoals verhoging van de intraoculaire druk, het maskeren van virale infecties en cataractvorming. De stijging van de oogdruk treedt meestal binnen enkele weken op, maar kan ook na maanden tot jaren optreden. Bij gebruik tot een jaar is de stijging van de oogdruk reversibel. Ook cataract treedt op na langdurig gebruik [KNMP 2016].

Conclusie

Het effect van corticosteroïd oogdruppels ten opzichte van placebo is aangetoond in twee kleine, 25 jaar oude RCT’s. De superioriteit van corticosteroïd oogdruppels boven antihistaminica oogdruppels is niet onderzocht, evenmin als het effect van een kortdurende behandeling met corticosteroïd oogdruppels bij patiënten met een allergische conjunctivitis die met oogdruppels met cromonen of antihistaminica niet uitkomen

Overwegingen

Corticosteroïd oogdruppels hebben in de tweede lijn een plaats bij ernstige vormen van allergische conjunctivitis, zoals atopische keratoconjunctivitis en keratoconjunctivitis vernalis. Daarnaast wordt op grond van het bredere werkingsmechanisme en analogie bij andere aandoeningen aangenomen dat corticosteroïd oogdruppels een sterker effect hebben dan oogdruppels met cromonen of antihistaminica.

Bij corticosteroïd oogdruppels zijn ernstigere bijwerkingen te verwachten: bij langere gebruiksduur verhoging van de oogboldruk en cataract en bij korte gebruiksduur het maskeren van infecties. Dit laatste risico wordt beperkt door voor het starten van corticosteroïd oogdruppels en na afloop daarvan de cornea te controleren met fluoresceïne en door corticosteroïd oogdruppels slechts kortdurend voor te schrijven.

Ten aanzien van de gebruiksduur in de eerste lijn bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ondanks oogdruppels met antihistaminica- of cromonen ernstige klachten hebben, is in consensus met de oogartsen besloten tot een gebruiksduur van maximaal drie dagen, vanuit de gedachte dat een corticosteroïd effect na een tot twee dagen merkbaar zou moeten zijn. Is er na drie dagen geen effect, dan roept dit de vraag op of er niet iets anders aan de hand is en is verwijzing naar een oogarts aangewezen.

Aanbeveling

Overweeg bij patiënten met een allergische conjunctivitis die ernstige klachten hebben en niet uitkomen met oogdruppels met antihistaminica of cromonen om corticosteroïd oogdruppels in adequate dosering gedurende maximaal drie dagen voor te schrijven. Controleer vooraf en na deze drie dagen de cornea met fluoresceïne. Indien corticosteroïd oogdruppels langduriger geïndiceerd lijken door onvoldoende resultaat van de andere medicamenteuze opties of bij de ernstiger vormen, zoals keratoconjunctivitis vernalis, is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

TerugNoot 44: Keuze corticosteroïd oogdruppels

In Nederland zijn beschikbaar als corticosteroïd oogdruppels in oplopende sterkte van glucocorticoïde werking: prednisolon, fluormetholon en dexamethason. Deze middelen verschillen in glaucoomrisico, waarbij fluormetholon het laagste risico kent en dexamethason 0,1% het hoogste risico [Kersey 2006]. Van fluormetholon is geen eenmalige verpakking beschikbaar, van prednisolon oogdruppels wel. Dit is de reden om prednisolon toch als middel van eerste keus te adviseren, ondanks de voordelen van fluormetholon (krachtigere werking dan prednisolon bij een kleiner glaucoomrisico).

TerugNoot 45: Corticosteroïden en glaucoomrisico

Hydrocortisonzalf is geregistreerd voor onder andere eczeem en gelokaliseerde vormen van pruritis. In de registratietekst van hydrocortisonzalf wordt het aanbrengen van hydrocortisonzalf op de oogleden expliciet ontraden met de volgende tekst: ‘Niet toepassen op de oogleden wegens de mogelijkheid van contaminatie van de conjunctiva met het risico van het ontstaan van glaucoma simplex of subcapsulair cataract.’

Het gebruik van hydrocortisonzalf bij forse zwelling/jeuk en eczeem van de oogleden betreft dan off-labelgebruik. De vraag is hoe groot het risico op bijwerkingen van kortdurend hydrocortisonzalf op de oogleden is.

Glaucoom is een bekende bijwerking van corticosteroïdgebruik. De kans op steroïdglaucoom is verhoogd door diabetes mellitus type 1, hoge myopie, reumatoïde artritis en primair openkamerhoekglaucoom of het hebben van een eerstegraadsfamilielid met primair openkamerhoeksglaucoom. Ook de sterkte van het gebruikte corticosteroïd en de toedieningsvorm van het corticosteroïd bepalen de hoogte van de kans. Het grootste risico geven perioculaire injecties, gevolgd door oculair toegediende steroïden, met name oogdruppels, maar ook op de huid rond de ogen aangebrachte steroïden. Systemisch toegediende steroïden geven minder vaak oogboldrukstijging.

De grootte van de kans op glaucoom in praktijk is onbekend. Er is een schatting van deze kans gemaakt op basis van het corticosteroïd oogdruppelgebruik of dermaal corticosteroïdgebruik rond het oog in een huisartsenpraktijk, dat geëxtrapoleerd is naar de hele Nederlandse bevolking, en op grond van de aanname dat bij 10% van deze gebruikers een oogboldrukstijging als gevolg daarvan voorkomt en van de aanname dat de incidentie van glaucoom bij een verhoogde oogboldruk 20/1000 persoonsjaren bedraagt. Deze schatting komt uit op zeshonderd nieuwe patiënten met glaucoom als gevolg van steroïdgebruik per jaar [Van Boxtel 2005]. Op basis van een prospectief cohortonderzoek onder Nederlandse 55-plussers bleek echter geen enkel corticosteroïdhoudend geneesmiddel (ook corticosteroïdhoudende oogdruppels niet) geassocieerd met een verhoogde kans op glaucoom (oddsratio 1,04; 95%-BI: 0,66 tot 1,65) [Marcus 2012].

Conclusie

Glaucoom kan een bijwerking zijn van corticosteroïdgebruik en er zijn factoren bekend die de kans daarop beïnvloeden. Het is onbekend hoe groot de kans is en hoeveel invloed de factoren daarop hebben.

Overwegingen

Op basis van consensus neemt de werkgroep aan dat bij kortdurend gebruik van corticosteroïden klasse 1 op de oogleden de kans op corticosteroïd-glaucoom laag is.

Aanbeveling

Geef bij forse zwelling van de oogleden bij conjunctivitis door allergie maximaal 3 dagen 2 dd hydrocortisoncrème 1% op oogleden.

TerugNoot 46: Ernstige vormen van conjunctivitis

Naast de benigne vormen van allergische conjunctivitis wordt een aantal ernstiger en moeilijk te behandelen maar veel minder frequent voorkomende typen (allergische) conjunctivitis onderscheiden: atopische keratoconjunctivitis, keratoconjunctivitis vernalis en ‘giant papillary conjunctivitis’ [Bielory 2000, Fonacier 2001, La Rosa 2013, Solomon 2001, Strauss 2002].

Atopische keratoconjunctivitis (AKC) is een chronisch ontstekingsproces van beide ogen en wordt beschouwd als een oculaire variant van atopisch eczeem. Het begint rond 20-jarige leeftijd en duurt doorgaans tot 50- à 60-jarige leeftijd. Patiënten met AKC hebben vaak andere IgE-gemedieerde aandoeningen: meer dan 95% heeft (een voorgeschiedenis van) eczeem en 87% heeft (een voorgeschiedenis van) astma en ook allergische rhinitis komt voor. AKC wordt onder andere gekenmerkt door papillaire hypertrofie van de onderste oogleden, verdikte randen van de oogleden (blefaroconjunctivitis) en periorbitaal eczeem. De klachten bestaan uit jeuk, tranen en een branderig gevoel in de ogen en zijn het hele jaar aanwezig, maar bij veel patiënten verergeren ze in de winter of zomer en na contact met allergenen, zoals huisstofmijt, dierlijke schilfers en bepaalde voedingsbestanddelen. Tijdens exacerbaties is de conjunctiva rood geïnjecteerd, in rustiger fases bleek. Als de cornea is aangedaan, in de vorm van keratitis punctata, neovascularisatie, cornea-ulceraties en verlittekening, kan dit leiden tot ernstig visusverlies.

Keratoconjunctivitis vernalis is een ernstige, bilaterale ontsteking van conjunctiva en cornea op basis van een nonspecifieke hyperreactiviteit. Men onderscheidt een palpebrale en een limbale vorm; de eerste vorm komt in Nederland het meest voor. De aandoening treedt vooral op bij kinderen met atopische verschijnselen in de voorgeschiedenis, begint doorgaans vóór de puberteit, komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes (na de puberteit verdwijnt dit geslachtsverschil) en vaker bij patiënten van Aziatische of Afrikaanse herkomst. Het beeld heeft een chronisch recidiverend beloop, met exacerbaties die starten in het voorjaar (‘vernal catarrh’) en dooft meestal vier tot tien jaar na het begin uit. De ontsteking wordt gekenmerkt door seizoensgebonden heftige jeuk – die verergert door wind/warmte/stof/schel licht – fotofobie, corpus-alienumgevoel, tranen en papillaire hypertrofie van de conjunctiva van het bovenste ooglid (wat in persisterende vormen leidt tot grote ‘cobblestone’ papillen). Vrijwel altijd is ook het hoornvlies bij het ziekteproces betrokken; ulceraties en degeneratieve veranderingen van de cornea kunnen daarbij leiden tot visusverlies/blindheid.

Giant papillary conjunctivitis is een reversibele aandoening die waarschijnlijk berust op een reactie op frictie door allergeenneerslagen op contactlenzen (of een ander langdurig aanwezig vreemd lichaam). De ontsteking komt voor bij 1 tot 5% van de dragers van harde contactlenzen en bij 10 tot 15% van de dragers van zachte contactlenzen. De verschijnselen bestaan uit jeuk en tranen, en bij meer chronische vormen uit een viskeuze afscheiding, contactlensintolerantie en typische ‘giant papillae’ van de tarsale conjunctiva van het bovenste ooglid, gelijk aan keratoconjunctivitis vernalis (maar zonder dat de cornea is aangedaan). Tijdens het pollenseizoen is er een toename van klachten.

TerugNoot 47: Medicamenteuze therapie bij episcleritis

Het medicamenteus beleid is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep en met de oogartsen.

Over de werkzaamheid van NSAID oogdruppels bij episcleritis is de literatuur niet eensluidend. De ervaring leert dat ze de klachten kunnen onderdrukken, zoals dat ook het geval is bij corticosteroïd oogdruppels en orale NSAID’s [Akpek 1999, Denk 1997]. NSAID oogdruppels zijn voor deze indicatie niet geregistreerd en RCT’s van voldoende kwaliteit naar het effect ontbreken, zodat de werkgroep NSAID oogdruppels niet adviseert.

TerugNoot 48: Behandeling blefaritis (vooral warmteapplicatie)

Een Cochrane-review (34 onderzoeken; n = 2169) over behandeling van chronische blefaritis met geneesmiddelen of ooglidhygiëne bij patiënten ≥ 16 jaar onderscheidde behandeling van blefaritis anterior (20 onderzoeken, waarvan 14 RCT’s; n = 1661) en blefaritis posterior (14 onderzoeken, waarvan 12 RCT’s; n = 508) [Lindsley 2012]. Vanwege heterogeniteit in onderzoeksopzet was meta-analyse bijna niet mogelijk.

Er is zwak bewijs dat lokale antibiotica bij blefaritis anterior en ooglidhygiëne en warme kompressen bij blefaritis anterior en posterior de klachten enigszins kunnen verminderen. Over de effectiviteit van lokale steroïden of orale antibiotica kon geen conclusie worden getrokken.

Warmteapplicatie

Warmteapplicatie bij behandeling van blefaritis werd niet geadviseerd in de vorige versie van de NHG-Standaard. Het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG) adviseert bij de behandeling van blefaritis standaard over warmteapplicatie, zoals blijkt uit zijn patiëntfolder over blefaritis [NOG 2013]. Het NOG geeft aan dat oogartsen regelmatig patiënten met blefaritis uit de eerste lijn zien bij wie de blefaritis goed onder controle komt na toepassen van ooglidhygiëne waarin warmteapplicatie wordt geadviseerd. Verwijzing had dan voorkomen kunnen worden als de patiënt daarover in de eerste lijn was geïnstrueerd (expert opinion). Het NOG baseert zich bij zijn beleid vooral op het verslag van een internationale werkgroep over disfunctie van de meibomklier [Geerling 2011]. Daarin wordt ooglidhygiëne (bestaande uit warmteapplicatie en massage) beschreven als de steunpilaar van de klinische behandeling van blefaritis.

Vraag

Is warmteapplicatie zinvol bij blefaritis?

Cruciale uitkomstmaat

Symptoomverbetering (klachten van droge ogen).

Gezocht is naar RCT’s in de eerste lijn die op langere termijn het effect van warmteapplicatie vergelijken met geen warmteapplicatie. Uitgangspunt zijn de onderzoeken uit de Cochrane-review [Mori 2002, Ishida 2008, Olson 2003, Matsumoto 2006, Friedland 2011], de review van Geerling [Goto 2002], aangevuld met onderzoeken uit een oriënterende zoekstrategie naar onderzoeken naar het effect van warmte bij blefaritis na 2011 [Doan 2014, Benitez del Castillo 2014, Wang 2015, Arita 2015, Bilkhu 2014].

Resultaten

  • Er werd één gerandomiseerd halfgeblindeerd onderzoek gevonden naar het effect van 2 dd 5 minuten behandeling met een warme lijnzaadoliezak op het ene ooglid versus een niet-verwarmde lijnzaadoliezak op het andere ooglid van dezelfde patiënt bij 25 patiënten met blefaritis en droge ogen die in een lokale eerstelijns optometristenpraktijk kwamen [Bilkhu 2014]. Na 2 weken verbeterden de Ocular Surface Disease Index (OSDI, een score voor oogklachten lopend van 0 (geen klacht) tot 100 (max. klachten)) van 43,9 (SD 13,4) naar 20,7 (SD 8,7) en verschilde significant van baseline en van het controle-oog (beide p = 0,001).
  • In 2 door de fabrikant gesponsorde prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken werden de effecten van warmteapplicatie vergeleken met geen warmteapplicatie bij patiënten met klachten van droge ogen en blefaritis. Het effect op de oogklachten werd onderzocht direct na warmteapplicatie alsook na een follow-up van 2 weken. In het ene onderzoek verbeterde een wegwerpwarmtekompres bij 34 ogen van 17 patiënten de klachten van droge ogen met 56% (absolute waarde op VAS-schaal van 0-10 niet beschreven, uit figuur afgelezen van 5,5 naar 3) en de klachten van vermoeide ogen met 50% (op VAS-schaal van 0-10, figuur afgelezen van 5,2 naar 2,9), beide p < 0,01 [Mori 2003]. In het andere onderzoek verbeterde een isolerend oogmasker bij 20 rechterogen van 20 patiënten de VAS-scores (van 0-100) van 50,6 (SD 30,1) naar 18,8 (SD 17,5) [Ishida 2008]. De VAS-scores in de niet-behandelde controlegroepen in beide onderzoeken waren niet significant veranderd, maar werden niet vergeleken met de behandelde groep.

Kwaliteit van bewijs

Er is tweemaal afwaardering van het gerandomiseerde onderzoek, omdat het kleine aantallen betreft en er geen dubbelblinde opzet is gekozen. Er is viermaal afwaardering van de prospectieve onderzoeken, omdat het geen gerandomiseerde, noch gecontroleerde opzet betreft, het kleine aantallen betreft en er publicatiebias wordt vermoed.

Conclusie

Op basis van deze drie onderzoeken is er een aanwijzing dat warmteapplicatie de klachten van droge ogen bij patiënten met lichte blefaritis kan verbeteren.

Aanvullende overwegingen

  • Een verbetering van klachten van droge ogen bij patiënten met blefaritis na warmteapplicatie ten opzichte van de uitgangssituatie na een minimale follow-up van 2 weken is beschreven in vijf onderzoeken. Omdat het niet placebogecontroleerde onderzoeken zijn, is de bewijskracht laag. Het betreft twee kleine onderzoeken waarin verschillende methodes van warmteapplicatie onderling werden vergeleken en drie prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken naar het effect van verschillende vormen van warmteapplicatie. In een niet-geblindeerde RCT (n = 14) verbeterde na 1 week de symptoomscores in beide groepen (warmtemassageapparaat in het ene oog vergeleken met dezelfde behandeling gevolgd door warmteapplicatie en manuele expressie van meibomkliertjes door een klinicus in het andere oog) significant ten opzichte van de uitgangssituatie, maar er was geen significant verschil in onderlinge resultaten [Friedland 2011]. Het effect bleef gedurende een follow-up van 3 maanden.

In een prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek (n = 20) verbeterde de VAS-score voor droge ogen en oogvermoeidheid in beide groepen (2 dd 10 minuten warme kompressen versus warme, vochtige lucht) significant na 2 weken ten opzichte van de uitgangssituatie [Matsumoto 2006]. De groepen werden onderling niet vergeleken.

In twee onderzoeken (n = 102, n = 73) verbeterden de klachten significant (p < 0,001) door 2 dd gebruik van een stoomapparaat op een VAS-schaal (van ongeveer 60 naar 40) na een follow-up van 3 weken [Doan 2014, Benitez del Castillo 2014].

Het laatste onderzoek (n = 37) vergeleek het effect van 2 dd 5 minuten infrarode straling gedurende 2 weken bij patiënten die niet reageerden op conventionele behandeling met warme kompressen [Goto 2002]. Een subjectieve symptoomscore (range van 0-28: totaal van 7 symptomen die werden gescoord van 0-4) verbeterde significant (p < 0,0001) van 12,3 (SD 5,9) naar 8,4 (SD 6,1).

  • Er is een pathofysiologisch mechanisme beschreven op basis waarvan verwarming zinvol is [Geerling 2011]. Bij blefaritis is de uitscheiding uit de meibomkliertjes verminderd in vergelijking met gezonde individuen. Bij normale individuen beginnen de meibomlipiden te smelten bij 32 °C, maar bij patiënten met blefaritis pas bij 35 °C. Uit de onderzoeken gevonden in de Cochrane-review, de review van Geerling en de oriënterende zoekstrategie blijkt dat de temperatuur van het ooglid bij patiënten met droge ogen of blefaritis significant stijgt door warmteapplicatie naar 36-40 °C. Ook de Break Up Time van de oogtraanfilm (BUT: een maat voor de stabiliteit daarvan), de uitscheiding van lipiden uit het meibomkliertje, de traanfilmlipidendikte en de conditie van de cornea verbeterden significant in de warmtegroep direct na warmteapplicatie of na follow-up van meestal 2 weken [Bilkhu 2014, Mori 2003, Ishida 2008, Friedland 2011, Matsumoto 2006, Goto 2002, Wang 2015, Olson 2003, Arita 2015].
  • Bijwerkingen naar het effect van warmteapplicatie worden in de onderzoeken niet beschreven. Er is wel gerapporteerd dat voorbijgaande visusstoornissen kunnen ontstaan door warmteapplicatie als gevolg van corneavervorming waarschijnlijk als gevolg van lichte druk met warme kompressen [Geerling 2011]. De werkgroep acht dit geen ernstige bijwerking en veronderstelt dat door een goede instructie (vermijd druk op het oog door een kompres en breng warme kompressen niet langer aan dan nodig) de kans op deze bijwerking zeer klein is en geen reden het warmteadvies te ontraden.
  • De werkgroep stelt vast dat de onderbouwing voor het effect van warmteapplicatie beperkt is. In het kader van de continuïteit van zorg, het laten overeenstemmen van adviezen tussen de eerste en de tweede lijn en het voorkomen van onnodige verwijzingen, kiest de werkgroep ervoor om dit advies toch op te nemen.

Aanbeveling

Adviseer bij blefaritis altijd ooglidhygiëne die bestaat uit drie stappen: warmteapplicatie, massage van het ooglid gevolgd door poetsen van de ooglidrand.

TerugNoot 49: Methode van warmteapplicatie:

Het NOG-advies luidt: ‘de oogharen en de klieren van Meibom opwarmen. Hiervoor kunnen warme kompressen worden gebruikt. De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Er kunnen ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.’

Naast deze methoden van ooglidverwarming zijn er ook nog andere, zoals stomen, een thermopulsatieapparaat of isolerende oogbedekking tijdens de nacht. Warme kompressen kunnen droog, nat (al dan niet tussentijds opgewarmd), of chemisch geactiveerde zijn. De onderzoeken naar verschillende methodes van verwarmen verschillen in opzet en in eindmaten en over de beste manier van verwarmen bestaat geen eenduidigheid [Friedland 2011, Murakami 2015, Matsumoto 2006, Sim 2014, Yeo 2016, Blackie 2008, Geerling 2011].

De werkgroep overweegt dat natte warme kompressen makkelijk beschikbaar zijn en goedkoop. Om de warmteoverdracht te bevorderen wordt het NOG-advies aangevuld met de instructie om de kompressen goed aan te laten sluiten en na twee minuten te vervangen door nieuw warmgemaakte kompressen. Omdat de warmte van warmgemaakte kompressen makkelijk kan variëren en het ooglid gevoelig is, adviseert de werkgroep de temperatuur van het kompres eerst te testen op de huid van de pols, voordat het kompres wordt geprobeerd op het ooglid.

Het NOG-advies wordt aangepast (cursief = aangepast) tot: verwarm de ooglidranden. Hiervoor kunnen warme vochtige kompressen worden gebruikt. Doop een kompres in warm water of verwarm koude, natte kompressen in de magnetron. Test de temperatuur van de kompressen op de huid van de pols voordat het kompres wordt geprobeerd op het ooglid. De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Zorg dat de kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (blijf het kompres niet aandrukken) en gebruik na twee minuten twee nieuw opgewarmde kompressen gedurende twee minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.

TerugNoot 50: Antibioticum bij blefaritis

Effect van een lokaal antibioticum

De Cochrane-review van Lindsley (zie ook noot 48) vond 5 RCT’s en 2 gecontroleerde klinische onderzoeken waarin het effect van lokale antibiotica werd vergeleken met placebo bij behandeling van blefaritis anterior/blefaroconjunctivitis [Lindsley 2012]. Meta-analyse van deze onderzoeken was beperkt mogelijk. In de antibioticagroep (3 RCT’s; n = 299) was de totale symptoomscore lager op dag 7 (gemiddelde verandering ten opzichte van de uitgangssituatie: - 0,76; 95%-BI -1,30 tot -0,23). Resultaat op dag 3 betrof slechts 1 RCT en de resultaten op dag 14 (n = 148) bleken statistisch heterogeen, zodat de gegevens niet werden geclusterd.

Van deze 7 onderzoeken vonden 3 een klinische verbetering met antibiotica, 4 onderzoeken vonden geen verschil. Bacteriologische uitkomstmaten verbeterden in 5 onderzoeken, 1 onderzoek vond geen verschil en 1 onderzoek had hierover geen gegevens. Er is daardoor enige suggestie dat antibiotica voor een betere uitkomst zorgt, maar interpretatie is moeilijk, omdat de populatie ook patiënten met een blefaritis posterior bevatten (waarbij als oorzaak meibomklierdisfunctie wordt vermoed en geen bacteriële oorzaak). Ook werden verschillende soorten antibiotica gebruikt en was de follow-up kort.

De conclusie in de Cochrane-review is dat lokale antibiotica klachtverbetering kunnen geven bij blefaritis anterior/gemengde blefaritisvormen. Omdat bij een stafylokokkenblefaritis (blefaritis anterior) de etiologie duidelijker bacterieel bepaald is, adviseert de werkgroep bij die vorm van blefaritis wel een lokaal antibioticum. Bij een blefaritis, die ondanks goede ooglidhygiënische maatregelen na een maand niet verbetert, kan worden verondersteld dat een bacteriële component aanwezig is, waarbij geprobeerd kan worden of lokale antibiotica effect hebben.

Keus van het antibioticum

De Cochrane-review van Lindsley vond geen verschil in effectiviteit tussen vele soorten antibiotica bij blefaritis, maar de bewijskracht is zeer laag. Vanwege de etiologische rol van stafylokokken heeft fusidinezuur de voorkeur boven chlooramfenicol, omdat fusidinezuur tegen stafylokokken een bactericide werking heeft, terwijl stafylokokken voor chlooramfenicol soms maar matig gevoelig zijn (www.farmacotherapeutischkompas.nl, geraadpleegd d.d. 14-06-16.). Ook de door het NOG gesteunde website www.oogartsen.nl adviseert fusidinezuur. De maximale gebruiksduur van chlooramfenicol is veertien dagen, fusidinezuur kan langer worden gebruikt (zie ook noot 37).

Conclusie

Geef bij een stafylokokkenblefaritis (blefaritis anterior) en bij een blefaritis die ondanks goede ooglidhygiënische maatregelen na een maand niet verbetert, lokaal fusidinezuur.

TerugNoot 51: Lokaal antibioticum en controle bij oppervlakkig cornealetsel

Inleiding

In overzichtsartikelen en leerboeken wordt vaak aanbevolen om bij cornea-erosies antibiotische oogzalf toe te passen, omdat een beschadigd oog makkelijker zou infecteren en lokale antibiotica dat zouden voorkomen. Onduidelijk is of dat is gebaseerd op onderzoek.

Uitgangsvraag

Is preventief antibioticumgebruik bij een cornea-erosie zinvol?

Resultaten

Een systematisch literatuuronderzoek naar het preventief effect van lokale antibiotica bij cornea-erosie leverde geen relevante onderzoeken op. Wel werd een artikel gevonden dat de opbrengst van een gestructureerde zoekvraag (PICO) beschrijft waarbij gezocht was in de periode 1966 t/m 1998 met als vraag of na het verwijderen van een corpus alienum het toedienen van een antibioticum de genezing bespoedigt [Dollery 1998]. Daarin werd geen relevant onderzoek gevonden.

In een ander systematisch literatuuronderzoek naar het effect van lokale antibiotica na een cornea-perforatie werd één RCT gevonden. Andere relevante opbrengsten waren een prospectief cohort en een andere RCT die beide weliswaar niet de uitgangsvraag betroffen, maar wel informatie geven over het spontane beloop bij cornealetsel.

In de eerste RCT werden patiënten die in Australië in 1988 op de SEH kwamen (n = 94) met een corpus alienum of met een cornea-erosie (na eventueel verwijderen van het corpus alienum) gerandomiseerd naar een antibioticum- (n = 40) of placebogroep (n = 54) [Kruger 1990]. Het percentage herstelde patiënten op dag 1, 2, 3 en 4 was respectievelijk in de antibioticum- en de placebogroep: 75 en 80%, 20 en 15%, 4 en 3% en 1 en 2%. Er was geen verschil in genezing tussen de 2 groepen. Het onderzoek is van lage kwaliteit, de onderzochte populatie is te klein (onvoldoende power) en er is niet gerapporteerd over optreden van latere infecties.

In het prospectieve onderzoek werden in een Canadees ziekenhuis 351 opeenvolgende patiënten (gemiddelde leeftijd 32 jaar, range 4 maanden tot 82 jaar) met een oppervlakkige corneaverwonding door onder andere metaalsplinters, zand, steen, stof of vuil, zaagsel, vingernagel, boomtak, glas, chemisch agentia en uv-licht gezien [King 1993]. Patiënten werden uitgesloten als behandeling elders was gestart, als zij direct werden opgenomen, als zij corneadystrofie hadden en als zij contactlenzen droegen. Na onderzoek met een lokaal anesthetica en fluoresceïne werden eventuele corpora aliena verwijderd, werd een oogverband gegeven, maar geen antibiotica. Na follow-up van 16 tot 36 uur (90%) ontwikkelde zich bij twee patiënten (0,7%) een infectie, waarvoor alsnog antibiotica werd gegeven.

In de tweede RCT werden 47 volwassen tweedelijnspatiënten met een oppervlakkig cornealetsel door trauma (waarbij al dan niet een corpus alienum aanwezig was) of door uv-licht behandeld met een lokaal anestheticum of fysiologische zoutoplossing [Ting 2009]. Patiënten werden uitgesloten als er > 36 uur was verstreken na het trauma, bij bestaande oogpathologie, contactlensgebruik, bij zwangerschap of borstvoeding, bij tekenen van infectie en indien de patiënt slechts één functioneel oog had. Er trad geen enkele infectie op bij de 38 patiënten die beschikbaar waren voor follow-up na 2 weken (17/22 in de anestheticumgroep en 21/25 in de placebogroep).

Conclusie

In een onderzoek van zeer lage kwaliteit werd geen verschil gevonden tussen antibiotica en placebo in genezing van een oppervlakkig cornealetsel. In het prospectief onderzoek kwam bij patiënten met een cornealaesie die geen antibioticum kregen bij 0,7% een infectie voor. In de controlegroep van een RCT kwamen geen infecties voor in de placebogroep die bij een cornealaesie geen antibioticum kreeg.

Overwegingen

  • Op basis van de RCT van Kruger wordt geen aanwijzing gevonden dat het preventief geven van antibiotica na een cornea-erosie zinvol is. Op basis van de twee overige onderzoeken lijkt het risico op infectie na een cornea-erosie laag. De bewijskracht is erg laag.
  • Er zijn aanwijzingen van lage kwaliteit dat chlooramfenicol de spontane genezing van corneaepitheel kan vertragen [Stern 1983, Pfister 1976, Burstein 1980].
  • Oogartsen dienen altijd (eenmalig) een lokaal antibioticum toe, maar geven ook aan dat daarvoor geen bewijs beschikbaar is. Als reden wordt aangegeven dat mogelijke nadelen van eenmalig chlooramfenicol zeer klein zijn en opwegen tegen de mogelijke kans op infectie bij doorbraak van de natuurlijke barrière die het corneaepitheel vormt tegen infectie met commensalen.
  • Hoewel zonder gebruik van een lokaal antibioticum er bij een goede afspraak over controle voldoende garantie lijkt om infectie vroeg op te sporen en dan te behandelen, zodat complicaties worden voorkomen, besluit de werkgroep om zich te conformeren aan het beleid onder oogartsen en wel preventief eenmalig een lokaal antibioticum te adviseren.
  • Een normale duur van genezing van een cornea-erosie is 1-2 dagen. Bij zeer grote erosie kan dat nog een dag langer duren, maar dan is op dag 1 en 2 een zeer duidelijke verbetering te zien. Als deze snelle genezing niet wordt waargenomen, is er verdenking op een complicatie en is verwijzing naar de oogarts geïndiceerd.

Aanbeveling

Geef eenmalig een lokaal antibioticum bij een cornea-erosie en controleer als er na twee dagen nog klachten zijn. Verwijs indien dan geen genezing is opgetreden.

TerugNoot 52: Ofloxacine bij contactlensdragers

Bij contactlensdragers is de infectiekans door Pseudomonas aeruginosa groter dan bij niet-contactlensdragers [Wipperman 2013, King 1993]. De bron voor de P. aeruginosa is de lensbewaarvloeistof, die het oog en de lens koloniseert. Dragers van zachte lenzen lopen meer risico op complicaties dan dragers van harde lenzen. Als P. aeruginosa een keratitis veroorzaakt, kan de bacterie zich agressief gedragen en in relatief korte tijd voor ernstige complicaties (soms perforatie) zorgen.

Hoe vaak bij lensdragers na een corneatrauma een keratitis, ulcus of perforatie door P. aeruginosa voorkomt, is niet bekend. Navraag onder oogartsen levert op dat zij enkele van dit soort patiënten per jaar zien, vaak jonge vrouwen en vaak met ernstige complicaties. Mogelijk voorkomt profylactisch gebruik van een antibioticum waarvoor P. aeruginosa gevoelig is deze complicaties door de in het oog aanwezige bacterie te bestrijden.

Gegevens over de effectiviteit van deze profylactische behandeling zijn niet bekend uit de literatuur, zodat de medisch microbioloog, betrokken bij de herziening van deze standaard, een dwingend advies om bij deze patiënten profylactisch antibiotica te gebruiken niet onderschrijven kan.

De werkgroep is van mening dat bij deze patiënten wel een profylactisch antibioticum aangeraden kan worden gezien de door de oogarts gesignaleerde gevallen met ernstige complicaties, het relatief zeldzaam voorkomen in de eerste lijn en de afstemming van beleid tussen huis- en oogarts.

Als een infectie door P. aeruginosa behandeld wordt, hebben chinolonen (ofloxacine of moxifloxacine zijn beschikbaar) of aminoglycosiden (tobramycine of gentamycine zijn beschikbaar) de voorkeur. Een duidelijke voorkeur binnen deze twee groepen antibiotica bij profylactisch gebruik is niet goed te onderbouwen. Beide groepen antibiotica worden gezien als ‘reserve’ antibiotica die in principe alleen op strikte indicatie en in de tweede lijn gebruikt worden om resistentieproblematiek te voorkomen. Huisartsen in de werkgroep zien bijna nooit een contactlensdrager met een erosie of een trauma, zodat eventueel gebruik van reserveantibiotica beperkt zal zijn. Omdat huisartsen met ofloxacine meer ervaring hebben wordt in samenspraak met de oogarts gekozen voor ofloxacine oogzalf 3 mg/g eenmalig aan te brengen. Na een dag is dan controle aangewezen. Lenzen mogen niet worden gedragen totdat de wond is genezen.

TerugNoot 53: Oogverband en cornea-erosie

Een meta-analyse van 12 gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (n = 1080), vergeleek het effect van een oogverband bij patiënten met een cornea-erosie op tijd tot genezing en op pijn [Lim 2016]. Na 24 uur bleken minder oogverbanddragers genezen (RR 0,89; 95%-BI 0,79 tot 1,00; 7 onderzoeken; n = 531; lage kwaliteit van bewijs). Na 48 uur was er geen verschil (RR 0,97; 95%-BI 0,91 tot 1,02; 6 onderzoeken; n = 497; matige kwaliteit van bewijs). Na 72 uur was er ook geen verschil (RR 1,01; 95%-BI 0,97 tot 1,05; 4 onderzoeken; n = 430; matige kwaliteit van bewijs). Oogverbanddragers hadden iets langer nodig om te genezen, maar het verschil is waarschijnlijk klinisch niet relevant (gemiddeld verschil 0,14 dagen langer; 95%-BI 0-0,27 dagen langer; 6 onderzoeken; n = 642; matige kwaliteit van bewijs).

Ten aanzien van de pijn bleek het niet mogelijk om de gegevens te poolen, maar in het algemeen werden gelijke pijnscores gezien in de groep met en de groep zonder oogverband.

Complicaties werden zelden gezien, zodat er veel onzekerheid is over het effect van een oogverband op het voorkomen daarvan.

Conclusie

Een oogverband lijkt de genezing van cornea-erosies niet te bespoedigen en ook niet te leiden tot verlichting van de pijnklachten.

Overweging

In de praktijk geven huisartsen aan dat bij patiënten die veel last van een cornea-erosie hebben een oogverband de klachten (ook de pijn) kan verminderen, doordat het oog minder knippert en rust krijgt. Nadelige effecten van een oogverband zijn niet bekend, zodat bij heftige klachten er geen bezwaar is om een oogverband te proberen.

Aanbeveling

Afdekken van het oog met een oogverband heeft geen effect op genezing. Bij heftige klachten kan een oogverband de klachten verminderen.

TerugNoot 54: Antibiotica na verwijderen corpus alienum

Corpora aliena van organische herkomst zouden pathogene micro-organismen in het oog kunnen introduceren en zo kunnen leiden tot een slechtere genezingstendens of meer complicaties. Er is geen onderzoek gevonden om de juistheid van deze hypothese te bevestigen. Uit onderzoek naar corpora aliena blijkt dat in 15% van de gevallen een bacterie kan worden gekweekt. Het betrof vooral S. aureus, die men ook regelmatig in gezonde ogen aantreft. Er is bovendien geen correlatie tussen kweekuitslag en klinisch beeld [DeBroff 1994]. In analogie met de aanbeveling bij oppervlakkig cornealetsel (zie noot 51) wordt na verwijderen van een organisch corpus alienum preventief een lokaal antibioticum geadviseerd: chlooramfenicol- oogzalf 1%, behalve bij contactlensdragers (zie noot 52). Dezelfde controles als bij een cornea-erosie worden aanbevolen.

TerugNoot 55: Roestring: natuurlijk beloop en verwijdering

Over het natuurlijk beloop van een roestring is geen literatuur gevonden in een systematisch literatuuronderzoek. Evenmin is er literatuur die het belang van het (volledig) verwijderen van een roestring goed onderbouwt of over de toegevoegde waarde van de spleetlamp daarbij. Algemeen wordt geadviseerd de roestring te verwijderen ter verlichting van mogelijke irritatie. Een spleetlamp maakt daarbij nauwkeuriger werken mogelijk en heeft daarom de voorkeur. Veel hangt ook af van de handigheid van de huisarts, zodat werken zonder spleetlamp, maar met een loep ook mogelijk is. In overeenstemming met de oogartsen adviseert de werkgroep een roestring te verwijderen en om na verwijdering altijd eenmalig een lokaal antibioticum aan te brengen, omdat de verwonding aan de cornea over het algemeen relatief groot is en de infectiekans daarmee navenant groter. Zie noot 51 en 52 voor de keus van het antibioticum.

TerugNoot 56: Meegeven lokaal anestheticum

Meegeven van een lokaal anestheticum voorkomt dat de patiënt met een keratoconjunctivitis photoelectrica de huisarts na korte tijd opnieuw consulteert. In een groot deel van de oogheelkundige literatuur wordt gewaarschuwd voor het meegeven van anesthetische oogdruppels, omdat ze cornea-ulcera kunnen veroorzaken die uiteindelijk leiden tot blijvende visusdaling. Een en ander is vermoedelijk gebaseerd op casuïstiek uit de jaren zeventig. De betrokken patiënten gebruikten de anesthetische oogdruppels gedurende langere tijd (vaak enkele weken) en kwamen in de vicieuze cirkel van de zogeheten anaesthesia dolorosa terecht, waarbij de cornea uiterst pijnlijk is, ondanks het feit dat hij ongevoelig is voor aanraking [Henkes 1978]. Niet geheel duidelijk is of de ulcera ontstaan als gevolg van door de anesthesie onopgemerkte uitbreiding c.q. infectie van een reeds aanwezige erosie, van een traumatische beschadiging door veelvuldig wrijven in het aangedane oog of van een direct toxisch effect van het anestheticum op de cornea [Speight 1987, Cruysberg 1990, Dukes 1992]. Met de in de standaard genoemde voorzorgen (beperking van de mee te geven hoeveelheid en toepassingsduur en de instructie niet te wrijven) lijkt de kans op het ontstaan van ulcera vrijwel nihil.

Bijlage Informatie uit de G-standaard over contactlensdragers en geneesmiddelgebruik bij het rode oog

In de G-Standaard zijn adviezen en informatie opgenomen over geneesmiddelgebruik bij contactlensdragers. Deze adviezen worden zichtbaar in het HIS als de huisarts contactlensgebruik heeft ingevoerd als contra-indicatie op het moment dat de huisarts een geneesmiddel voorschrijft waarbij adviezen over lensgebruik bestaan.

Overzicht adviezen uit de G-Standaard over contactlensdragers en geneesmiddelgebruik bij het rode oog:

  • Bij ooggeneesmiddelen die het conserveermiddel benzalkoniumchloride bevat:
    • bij harde zuurstofdoorlatende contactlenzen: lenzen uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
    • bij zachte contactlenzen en ≤ 3 dd druppelen: lenzen uitnemen tot 15 minuten na druppelen;
    • bij > 3x dd druppelen: draag geen zachte lenzen.
  • Bij ooggeneesmiddelen die andere of geen conserveermiddelen bevat: neem voor het druppelen de lens en plaats na tien minuten weer terug.
  • Bij ooggel en oogzalf: draag geen lenzen tijdens de behandeling, omdat gel om viscomechanische redenen meestal niet goed samengaat of omdat het vet uit oogzalven blijvend plakt aan contactlenzen.
  • Fluoresceïne: wacht bij zachte contactlenzen na toediening ten minste negentig minuten, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.

Bijwerkingen van conserveermiddelen kunnen zijn:

  • Benzalkoniumchloride: doordat de (zachte) lens dit opneemt, wordt het oog langdurig blootgesteld aan benzalkonium, waardoor schadelijk effect op de cornea mogelijk is.
  • Cetrimide: kan keratoconjunctivitis veroorzaken [Borgsteede 2015].
  • Chloorbutanol: er zijn enkele gevallen van allergische reacties beschreven. Het middel kan aanleiding geven tot cytotoxische reacties.
  • Chloorhexidine kan een keratitis veroorzaken.
  • Polyquaternium past door zijn molecuulgrootte niet in de matrix van zachte contactlenzen en is voor zover bekend evenmin schadelijk voor het epitheel. De stof wordt ook verwerkt in bewaarvloeistof.
  • Thiomersal zit onder andere in onderhoudsvloeistoffen en geeft soms wel een allergische reactie, maar is bij cumulatie niet toxisch voor het epitheel.

Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Adam RS, Vale N, Bona MD, Hasanee K, Farrokhyar F. Triaging herpes zoster ophthalmicus patients in the emergency department: do all patients require referral? Acad Emerg Med 2010;17:1183-8.

Akpek EK, Uy HS, Christen W, Gurdal C, Foster CS. Severity of episcleritis and systemic disease association. Ophthalmology 1999;106:729-31.

Akpek EK, Thorne JE, Qazi FA, Do DV, Jabs DA. Evaluation of patients with scleritis for systemic disease. Ophthalmology 2004;111:501-6.

Albietz JM. Dry eye: an update on clinical diagnosis, management and promising new treatments. Clin Exp Optom 2001;84:4-18.

Anderson DF, Sullivan PM, Luff AJ, Elkington AR. Direct ophthalmoscopy versus slit lamp biomicroscopy in diagnosis of the acute red eye. J R Soc Med 1998;91:127-8.

Ang RT, Dartt DA, Tsubota K. Dry eye after refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:318-22.

Anonymus. Predictors of recurrent herpes simplex virus keratitis. Herpetic eye disease study group. Cornea 2001;20:123-8.

Arita R, Morishige N, Shirakawa R, Sato Y, Amano S. Effects of eyelid warming devices on tear film parameters in normal subjects and patients with meibomian gland dysfunction. Ocul Surf 2015;13:321-30.

Baggen JL, Van Leeuwen YD. Oogheelkunde. Maarssen: Elsevier gezonheidszorg, 2004.

Barisani-Asenbauer T, Maca SM, Mejdoubi L, Emminger W, Machold K, Auer H. Uveitis – a rare disease often associated with systemic diseases and infections – a systematic review of 2619 patients. Orphanet J Rare Dis 2012;7:57.

Benitez Del Castillo JM, Kaercher T, Mansour K, Wylegala E, Dua H. Evaluation of the efficacy, safety, and acceptability of an eyelid warming device for the treatment of meibomian gland dysfunction. Clin Ophthalmol 2014;8:2019-27.

Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1019-32.

Bilkhu PS, Naroo SA, Wolffsohn JS. Randomised masked clinical trial of the MGDRX eyebag for the treatment of meibomian gland dysfunction-related evaporative dry eye. Br J Ophthalmol 2014;98:1707-11.

Blackie CA, Solomon JD, Greiner JV, Holmes M, Korb DR. Inner eyelid surface temperature as a function of warm compress methodology. Optom Vis Sci 2008;85:675-83.

Borgsteede SD, Colijn CG, Eimermann VM, Geersing TH, Heringa M, Mermer N, et al. Commentaren medicatiebewaking 2015/2016. Houten: Health Base, 2015.

Bowling B. Kanski’s clinical ophthalmology. A systematic approach. Sydney: Elsevier Ltd., 2016.

Burstein NL. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives. Surv Ophthalmol 1980;25:15-30.

Castillo M, Scott NW, Mustafa MZ, Mustafa MS, Azuara-Blanco A. Topical antihistamines and mast cell stabilisers for treating seasonal and perennial allergic conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009566.

Cerqueti PM, Prosio PE, Bosia S, Buscaglia S, Ciprandi G. Clobetasone treatment of allergic conjunctivitis: a comparative double blind study. Allergol Immunopathol (Madr) 1993;21:67-70.

Ciprandi G, Buscaglia S, Cerqueti MP, Sacca S, Tosca M, Canonica GW. Topical anti-inflammatory drugs in the treatment of allergic pollinosic conjunctivitis: a comparative double-blind study. J Investig Allergol Clin Immunol 1992;2:248-52.

Cruysberg JR. Oxybuprocaïne-minims en -oogdruppels dienen niet op recept aan de patiënt te worden afgeleverd. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1910.

Darell RW. Viral diseases of the eye. Philadelphia: Lea and Febiger, 1985.

Darougar S, Wishart MS, Viswalingam ND. Epidemiological and clinical features of primary herpes simplex virus ocular infection. Br J Ophthalmol 1985;69:2-6.

De Vries HJC, Van Dam AP, Bax CJ, et al. Multidisciplinaire richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2018 [in druk].

https://www.soaaids.nl/nl/professionals/beroepsgroep/arts/professioneel-....

DeBroff BM, Donahue SP, Caputo BJ, Azar MJ, Kowalski RP, Karenchak LM. Clinical characteristics of corneal foreign bodies and their associated culture results. CLAO J 1994;20:128-30.

Denk PO, Thiel HJ, Zierhut M. Episkleritis und Skleritis: eine Übersicht moderner diagnostischer und therapeutischer Konzepte. Klin Monatsbl Augenheilkd 1997;211:140-50.

Doan S, Chiambaretta F, Baudouin C. Evaluation of an eyelid warming device (blephasteam) for the management of ocular surface diseases in france: the espoir study. J Fr Ophtalmol 2014;37:763-72.

Dollery W. Towards evidence based emergency medicine: best bets from the Manchester Royal Infirmary. Antibiotics and corneal abrasion. J Accid Emerg Med 1998;15:352.

Donahue SP, Khoury JM, Kowalski RP. Common ocular infections. A prescriber’s guide. Drugs 1996;52:526-40.

Dukes MNG. Meyler’s side effects of drugs. Amsterdam: Elsevier, 1992.

Everitt HA, Little PS, Smith PW. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006;333:321.

Fonacier L, Luchs J, Udell I. Ocular allergies. Curr Allergy Asthma Rep. 2001;1:389-96.

Frith P, Gray R, MacLennan S, Ambler P. The eye in clinical practice. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.

Gebu. Geneesmiddelengeïnduceerde cornea-afwijkingen (2014). http://geneesmiddelenbulletin.com/artikel/geneesmiddelengeinduceerde-cor....

Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto Y, O’Brien T, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050-64.

Gong L, Sun X, Qu J, Wang L, Zhang M, Zhang H, et al. Loteprednol etabonate suspension 0.2% administered qid compared with olopatadine solution 0.1% administered bid in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis: a multicenter, randomized, investigator-masked, parallel group study in Chinese patients. Clin Ther 2012;34:1259-72.

Gordon YJ. The evolution of antiviral therapy for external ocular viral infections over twenty-five years. Cornea 2000;19:673-80.

Goto E, Monden Y, Takano Y, Mori A, Shimmura S, Shimazaki J, et al. Treatment of non-inflamed obstructive meibomian gland dysfunction by an infrared warm compression device. Br J Ophthalmol 2002;86:1403-7.

Hanna C, Massey JY, Hendrickson RO, Williamson J, Jones EM, Wilson P. Ocular penetration of topical chloramphenicol in humans. Arch Ophthalmol 1978;96:1258-61.

Henkes HE, Waubke TN. Die ‘onschuldige’ oogdruppels! Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:497-9.

Hollwich F. Leerboek oogheelkunde. Amsterdam: Bohn, Scheltema en Holkema, 1989.

Horven I. Acute conjunctivitis. A comparison of fusidic acid viscous eye drops and chloramphenicol. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71:165-8.

Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, Del SM, Cubillan L, Labrador MA, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134:681-8.

Ishida R, Matsumoto Y, Onguchi T, Kaido M, Iwamuro K, Kobayashi J, et al. Tear film with “orgahexa eyemasks” in patients with meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 2008;85:684-91.

Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery. J Cataract Refract Surg 2004;30:1867-74.

Jackson WB, Low DE, Dattani D, Whitsitt PF, Leeder RG, MacDougall R. Treatment of acute bacterial conjunctivitis: 1% fusidic acid viscous drops vs. 0.3% tobramycin drops. Can J Ophthalmol 2002;37:228-37; discussion 37.

Jefferis J, Perera R, Everitt H, Van Weert H, Rietveld R, Glasziou P, et al. Acute infective conjunctivitis in primary care: who needs antibiotics? An individual patient data meta-analysis. Br J Gen Pract 2011;61:e542-8.

Jones RB, Batteiger BE. Chlamydial diseases. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.

Kersey JP, Broadway DC. Corticosteroid-induced glaucoma: a review of the literature. Eye (Lond) 2006;20:407-16.

King JW, Brison RJ. Do topical antibiotics help corneal epithelial trauma? Can Fam Physician 1993;39:2349-52.

KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum. Informatorium medicamentorum 2016. Den Haag: KNMP, 2016.

Kruger RA, Higgins J, Rashford S, Fitzgerald B, Land R. Emergency eye injuries. Aust Fam Physician 1990;19:934-8.

La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Ital J Pediatr 2013;39:18.

Labetoulle M, Auquier P, Conrad H, Crochard A, Daniloski M, Bouee S, et al. Incidence of herpes simplex virus keratitis in France. Ophthalmology 2005;112:888-95.

Lam SM, Tong L, Duan X, Acharya UR, Tan JH, Petznick A, et al. Longitudinal changes in tear fluid lipidome brought about by eyelid-warming treatment in a cohort of meibomian gland dysfunction. J Lipid Res 2014;55:1959-69.

Lancaster T, Swart AM, Jick H. Risk of serious haematological toxicity with use of chloramphenicol eye drops in a British general practice database. BMJ 1998;316:667.

Leibowitz HM. The red eye. N Eng J Med 2000;343:345-51.

Lemp MA. Contact lenses and associated anterior segment disorders: dry eye, blepharitis, and allergy. Ophthalmol Clin North Am 2003;16:463-9.

Lim CH, Turner A, Lim BX. Patching for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD004764.

Lindsley K, Matsumura S, Hatef E, Akpek EK. Interventions for chronic blepharitis. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD005556.

Marcus MW, Muskens RP, Ramdas WD, Wolfs RC, De Jong PT, Vingerling JR, et al. Corticosteroids and open-angle glaucoma in the elderly: a population-based cohort study. Drugs Aging 2012;29:963-70.

Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, et al. Efficacy of a new warm moist air device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea 2006;25:644-50.

Monnickendam MA. Herpes simplex virus ophthalmia. Eye 1988;2 Suppl:S56-S69.

Mori A, Shimazaki J, Shimmura S, Fujishima H, Oguchi Y, Tsubota K. Disposable eyelid-warming device for the treatment of meibomian gland dysfunction. Jpn J Ophthalmol 2003;47:578-86.

Mortensen KK, Sjolie AK. Keratitis dendritica. An epidemiological investigation. Acta Ophthalmol (Copenh) 1979;57:750-4.

Narayana S, McGee S. Bedside diagnosis of the ‘red eye’: a systematic review. Am J Med 2015;128:1220-4.

Newell FW. Ophthalmology: principles and concepts. St. Louis: Mosby Year Book, 1992.

Ng EW, Golledge CL. The management of common ocular infections. Aust Fam Physician 1996;25:1831-9.

Nivel. Incidenties en prevalenties (2015). https://www.nivel.nl/nl/nzr/incidenties-en-prevalenties.

NOG. Blefaritis (2013).

http://www.oogheelkunde.org/patientenvoorlichting/blepharitis.

NVDV, NVR. Richtlijn diagnostiek kleinevatenvasculitis (2010). http://www.oogheelkunde.org/sites/www.oogheelkunde.org/files/richtlijnen....

Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens 2003;29:96-9.

OVN. Gedragscode voor optometristen (2013). http://www.optometrie.nl/serverspecific/default/images/File/DocumentenOV....

Paulsen AJ, Cruickshanks KJ, Fischer ME, Huang GH, Klein BE, Klein R, et al. Dry eye in the beaver dam offspring study: Prevalence, risk factors, and health-related quality of life. Am J Ophthalmol 2014;157:799-806.

Persson K, Ronnerstam R, Svanberg L, Pohla MA. Neonatal chlamydial eye infection: an epidemiological and clinical study. Br J Ophthalmol 1983;67:700-4.

Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 1976;15:246-59.

Polak BCP, Bijl D. Bijwerkingen van geneesmiddelen in de oogheelkunde. Geneesmiddelen Bulletin 2002:63.

Pucker AD, Ng SM, Nichols JJ. Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2016;2:CD009729.

Rapoza PA, Quinn TC, Terry AC, Gottsch JD, Kiessling LA, Taylor HR. A systematic approach to the diagnosis and treatment of chronic conjunctivitis. Am J Ophthalmol 1990;109:138-42.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJ, Sloos JH, Van Weert HC. Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: Cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004;329:206-10.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJE, et al. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55:924-30.

Rietveld RP, Ter Riet G, Bindels PJ, Schellevis FG, Van Weert HC. Do general practitioners adhere to the guideline on infectious conjunctivitis? Results of the second Dutch national survey of general practice. BMC Fam Pract 2007;8:54.

Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, Perera R, Sheikh A, Crook D, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.

Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, et al. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in dutch infants. Pediatrics 2008;121:e321-6.

Saitoh-Inagawa W, Aoki K, Uchio E, Itoh N, Ohno S. Ten years’ surveillance of viral conjunctivitis in Sapporo, Japan. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1999;237:35-8.

Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR. Prevalence of dry eye syndrome among us women. Am J Ophthalmol 2003;136:318-26.

SFK. 11% gebruikt oogmedicatie (2014). https://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2014/11-gebruikt-oogmedicatie.

Sheikh A, Hurwitz B, Van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD001211.

Shiuey Y, Ambati BK, Adamis AP. A randomized, double-masked trial of topical ketorolac versus artificial tears for treatment of viral conjunctivitis. Ophthalmology 2000;107:1512-7.

Sim HS, Petznick A, Barbier S, Tan JH, Acharya UR, Yeo S, et al. A randomized, controlled treatment trial of eyelid-warming therapies in meibomian gland dysfunction. Ophthalmol Ther 2014;3:37-48.

Skevaki CL, Galani IE, Pararas MV, Giannopoulou KP, Tsakris A. Treatment of viral conjunctivitis with antiviral drugs. Drugs 2011;71:331-47.

Sklar DP, Lauth JE, Johnson DR. Topical anesthesia of the eye as a diagnostic test. Ann Emerg Med 1989;18:1209-11.

Smolin G, Tabbara K, Wicher J. Infections diseases of the eye. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983.

Solomon A, Pe’er J, Levi-Schaffer F. Advances in ocular allergy: Basic mechanisms, clinical patterns and new therapies. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:477-82.

Speight TM, editor. Avery’s drug treatment: principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987.

Stern GA, Schemmer GB, Farber RD, Gorovoy MS. Effect of topical antibiotic solutions on corneal epithelial wound healing. Arch Ophthalmol 1983;101:644-7.

Stilma GS, Voorn TB. Oogheelkunde. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

Stolwijk TR. Corneal fluorophometry and tear fluid analysis in diabetic patients [proefschrift]. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1991.

Strauss EC, Foster CS. Atopic ocular disease. Ophthalmol Clin North Am 2002;15:1-5.

Swamy BN, Chilov M, McClellan K, Petsoglou C. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in allergic conjunctivitis: meta-analysis of randomized trial data. Ophthalmic Epidemiol 2007;14:311-9.

Tan H, Van der Pol BAE, Stilma JS. Leerboek oogheelkunde. Bohn Stafleu Van Loghum, 2013.

Ting JY, Barns KJ, Holmes JL. Management of ocular trauma in emergency (MOTE) trial: a pilot randomized double-blinded trial comparing topical amethocaine with saline in the outpatient management of corneal trauma. J Emerg Trauma Shock 2009;2:10-4.

Uchio E, Takeuchi S, Itoh N, Matsuura N, Ohno S, Aoki K. Clinical and epidemiological features of acute follicular conjunctivitis with special reference to that caused by herpes simplex virus type 1. Br J Ophthalmol 2000;84:968-72.

Van Bijsterveld OP, Ekdom B. Het rode oog: diagnostiek en behandeling van conjunctivitis. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:2251-4.

Van Boxtel LA, Hardus PL, Al Hassan WS, van Voorst Vader PC, Jansonium NM. Corticosteroiden en het risico van glaucoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2485-9.

Van der Haar NM, Kilic E. Soa’s in het oog (2010).

http://www.seksoa.nl/artikelen/soas-in-het-oog/.

Van Weert HC, Tellegen E, Ter Riet G. A new diagnostic index for bacterial conjunctivitis in primary care. A re-derivation study. Eur J Gen Pract 2014;20:202-8.

Wang MT, Jaitley Z, Lord SM, Craig JP. Comparison of self-applied heat therapy for meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 2015;92:e321-6.

Ward JB, Siojo LG, Waller SG. A prospective, masked clinical trial of trifluridine, dexamethasone, and artificial tears in the treatment of epidemic keratoconjunctivitis. Cornea 1993;12:216-21.

Watson PG, Hazleman BL, Green WR, Pavesio C. The sclera and systemic disorders. New York: Butterworth-Heinemann, 2004.

Welling JD, Pike EC, Mauger TF. Alkali burn of the ocular surface associated with a commonly used antifog agent for eyewear: two cases and a review of previous reports. Cornea 2016;35:289-91.

Wipperman JL, Dorsch JN. Evaluation and management of corneal abrasions. Am Fam Physician 2013;87:114-20.

Wuthrich B, Brignoli R, Canevascini M, Gerber M. Epidemiological survey in hay fever patients: Symptom prevalence and severity and influence on patient management. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:139-43.

Yeo S, Tan JH, Acharya UR, Sudarshan VK, Tong L. Longitudinal changes in tear evaporation rates after eyelid warming therapies in meibomian gland dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2016;57:1974-81.