U bent hier

NHG-Standaard Fluor vaginalis

NHG-Standaard Fluor vaginalis (Eerste herziening)

Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. Huisarts Wet 2005;48(9):459-66.

Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts deel II. Utrecht: Bunge, 1996: 129-33).

Kernboodschappen en wijzigingen

  • Voor de behandeling van seksueel overdraagbare oorzaken van fluor (chlamydia-infectie, gonorroe, trichomonasinfectie) wordt verwezen naar de NHG-Standaard Het soa-consult.
  • Bij frequente recidieven van een candida-infectie is, naast vierwekelijkse profylaxe, zelfbehandeling op geleide van klachten een optie.
  • De huisarts kan de aanvullende diagnostiek zelf verrichten, met behulp van een microscoop, fysiologisch-zoutoplossing, KOH-oplossing en pH-stripjes.
  • Microscopische diagnostiek kan achterwege blijven als de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek op een candida-infectie wijzen.
  • Lichamelijk onderzoek en microscopische diagnostiek kunnen achterwege blijven als een vrouw een eerder aangetoonde candida-infectie had en de klachten herkent.
  • Uitsluitend bij het risico op een soa is aanvullend onderzoek naar een chlamydia-infectie, gonorroe en een trichomonasinfectie geïndiceerd.
  • Een candida-infectie of een bacteriële vaginose hoeft alleen behandeld te worden bij hinderlijke klachten.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Fluor vaginalis geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij vrouwen in de reproductieve levensfase met klachten van fluor vaginalis, vaginale jeuk of irritatie.1) Onder fluor vaginalis wordt verstaan: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in of rond de vagina. Ook worden er richtlijnen gegeven voor recidiverende fluor vaginalis. Huidaandoeningen, zoals eczeem of psoriasis, en zeldzame oorzaken, zoals een corpus alienum, aan DES (diëthylstilbestrol) gerelateerde afwijkingen of maligniteiten, blijven buiten beschouwing. Vaginale klachten als gevolg van urogenitale atrofie in de periode na de overgang komen aan de orde in de NHG-Standaard De overgang.

De huisarts kan met eenvoudige middelen zelf de diagnostiek verrichten. Bij twee derde van de patiënten kan een microbiologische diagnose worden gesteld, bij een derde is geen microbiologische afwijking aantoonbaar.

Klachten over fluor vaginalis kunnen vrijwel zonder uitzondering in de huisartsenpraktijk worden behandeld. Bij een infectie met Candida albicans of bij een bacteriële vaginose is de indicatie voor behandeling afhankelijk van de ernst van de klachten.2) Wanneer na diagnostiek blijkt dat de klachten het gevolg zijn van een infectie met Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae wordt voor het te volgen beleid verwezen naar de NHG-Standaard Het soa-consult. Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) ziet men vaker in de grote steden. Toch is dit geen reden het beleid bij fluor vaginalis naar regio te differentiëren, omdat klachten hierover zeer veel voorkomen en in de meeste gevallen niet door een soa worden veroorzaakt.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. De incidentie is 40 à 50 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar. Ongeveer de helft hiervan zijn vrouwen van 20 tot 30 jaar. Een infectie met C. albicans is de meest voorkomende aandoening, gevolgd door bacteriële vaginose. Bij deze aandoeningen, die ongecompliceerd verlopen, vormt de ernst van de klachten de indicatie voor behandeling. Infecties met T. vaginalis en C. trachomatis zorgen ieder voor 5 tot 10% van de diagnosen, gonorroe is zeldzaam (minder dan 1%). In ongeveer 30% van de gevallen wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.3)

Pathogenese, verwekkers en complicatiesNHG Samenvattingskaart

De hoeveelheid en de samenstelling van normale vaginale afscheiding worden bepaald door factoren als leeftijd, de fase van de menstruele cyclus, hormoongebruik en zwangerschap. Ook emoties, zoals seksuele opwinding, kunnen van invloed zijn. De vaginale flora is onder fysiologische omstandigheden eveneens aan veranderingen onderhevig. Antimicrobiële middelen kunnen de flora beïnvloeden.

Candida (albicans) is een gist die een (vulvo)vaginitis kan veroorzaken. Asymptomatische kolonisatie komt bij 15 tot 20% van alle vrouwen voor. De sporenvorm veroorzaakt doorgaans geen symptomen. Door grotendeels onbekende factoren gaat deze over in de mycelia-producerende vorm, die het vagina-epitheel kan binnendringen, waardoor een ontsteking ontstaat. Typische klachten zijn jeuk en witte, brokkelige afscheiding. Sommige vrouwen hebben last van frequent recidiverende candida-infecties, waarbij veelgenoemde predisponerende factoren, zoals zwangerschap, diabetes mellitus, het gebruik van antimicrobiële middelen of corticosteroïden, meestal niet aanwezig zijn.4)

Bacteriële vaginose , soms ten onrechte gardnerella- of niet-specifieke vaginitis genoemd omdat de vagina hierbij niet ontstoken is, wordt gekenmerkt door een veranderde samenstelling van het vaginale secreet. Daarbij is de normale vaginale flora, met voornamelijk lactobacillen, vervangen door een gemengde flora die bestaat uit Gardnerella vaginalis , Mycoplasma hominis en anaëroben, waaronder Mobiluncus. Hierbij kunnen klachten van fluor met een onaangename geur voorkomen. De etiologie is onduidelijk.5) Bij een bacteriële vaginose in de zwangerschap is er een iets groter risico op het vroegtijdig breken van de vliezen, op vroeggeboorte en op het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht. Vooralsnog is echter niet aangetoond dat behandeling de kans op deze complicaties vermindert.6)

Trichomonas vaginalis is een geflagelleerde protozo die een vaginitis kan veroorzaken. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Asymptomatisch dragerschap komt regelmatig voor en kan jaren duren. De symptomen zijn jeuk of irritatie en geelgroene afscheiding.7)

Chlamydia trachomatis is een bacterie die een cervicitis of urethritis kan veroorzaken. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Slechts een kwart van de vrouwen met een chlamydia-infectie heeft klachten, onder andere van toegenomen fluor. Vanuit de cervix kan de ontsteking zich uitbreiden naar endometrium, tubae en peritoneum. Cervicitis kan aanleiding geven tot toegenomen afscheiding en contactbloedingen, endometritis kan tussentijds bloedverlies veroorzaken. Een adnexitis kan leiden tot infertiliteit en extra-uteriene graviditeit. Vrouwen jonger dan 25 jaar hebben een verhoogd risico op een chlamydia-infectie.8)

Neisseria gonorrhoeae kan net als C. trachomatis een cervicitis en urethritis veroorzaken en opstijgende infecties geven. Gonorroe gaat vaker met symptomen gepaard dan een chlamydia-infectie.9)

Van andere micro-organismen, zoals M. hominis, Ureaplasma urealyticum, strepto- en stafylokokken is de pathogene rol bij vaginitis of cervicitis onduidelijk of afwezig.10)

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Klachten van de vagina gaan nogal eens gepaard met angst en schaamte. Angst voor een geslachtsziekte of kanker, of negatieve ervaringen met seksualiteit kunnen de klacht kleuren. De huisarts sluit aan bij de vragen en ervaringen van de vrouw.11)

De huisarts vraagt naar:12)

  • jeuk, irritatie of pijn;
  • kleur en geur van de afscheiding;
  • duur van de klachten;
  • eerdere episode(n) met dezelfde klachten.

Tevens gaat de huisarts na of er een risico bestaat op een soa door te vragen naar:13)

  • onbeschermd seksueel contact met wisselende partners (of partner met wisselende contacten), of een nieuwe partner;
  • partner met urethritis-klachten of partner met een bewezen soa.

Er is sprake van een risico op soa als de patiënte één of beide vragen bevestigend beantwoordt.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts inspecteert de vulva en voert speculumonderzoek uit.14) Hierbij let de huisarts op roodheid van de vulva en beoordeelt hij de kleur van de vaginawand en de kleur en consistentie (homogeen of brokkelig) van de fluor. Ook let hij op bloedverlies van de cervix, ontstaan bij het inbrengen en openen van het speculum.

Lichamelijk onderzoek kan achterwege blijven als de vrouw eerder een aangetoonde candida-infectie had, weer kort bestaande klachten heeft van jeuk of irritatie en witte, niet-riekende afscheiding en deze klachten herkent van de eerdere episode.15)

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Als een candida-infectie op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek waarschijnlijk is (zie Evaluatie), kan laboratoriumonderzoek achterwege blijven.15) In alle andere gevallen is laboratoriumonderzoek in de eigen praktijk nodig.16)

De huisarts moet beschikken over een microscoop, fysiologisch-zoutoplossing, KOH-10%-oplossing en pH-stripjes (traject 4,0-7,0). Breng voorafgaand aan het speculumonderzoek op een objectglaasje een druppel fysiologisch zout en een (aparte) druppel KOH 10% aan. De fluor die zich in het achterblad van het speculum heeft verzameld, wordt gebruikt voor het volgende onderzoek.

  • pH van de fluor. Houd een pH-stripje in de fluor en meet de zuurgraad. Een pH tussen 4,0 en 4,5 is normaal. Een pH >4,5 is kenmerkend voor een bacteriële vaginose en een trichomonasinfectie.
  • Aminetest. Voeg met een stokje, een spatel of met de gehandschoende vinger een beetje fluor aan de druppel KOH toe en ruik hieraan. Bij een rotte-visgeur is de test positief. Dit is kenmerkend voor een bacteriële vaginose.17)
  • Microscopisch onderzoek van het fysiologisch-zoutpreparaat. Voeg een beetje fluor aan de druppel fysiologisch zout toe en dek dit af met een dekglaasje. Bekijk het preparaat onder de microscoop bij een vergroting van 100 × en 400 ×. De volgende bevindingen zijn mogelijk:18)
    • ‘clue’-cellen: epitheelcellen die zo zwaar bezet zijn met bacteriën dat de celgrenzen niet meer te onderscheiden zijn (figuur 1). De aanwezigheid van ‘clue’-cellen is kenmerkend voor een bacteriële vaginose;
    • leukocytose: het aantal leukocyten is groter dan het aantal epitheelcellen. Leukocytose is een aspecifieke bevinding die zowel kan passen bij een candida-infectie als bij een soa;
    • Trichomonaden: schokkerig bewegende geflagelleerde protozoa (figuur 2). De aanwezigheid van Trichomonaden is bewijzend voor T. vaginalis, maar het niet waarnemen van Trichomonaden sluit de diagnose niet uit.
  • Microscopisch onderzoek van het KOH-preparaat. Dek het preparaat na de aminetest af met een dekglaasje en bekijk het onder de microscoop bij een vergroting van 100 × en 400 ×. Als er schimmeldraden met een takstructuur ((pseudo-)hyfen van C. albicans; figuur 3) zichtbaar zijn, is er sprake van een candida-infectie. Een negatieve bevinding sluit deze diagnose echter niet uit.19)

Bij een risico op soa (zie Anamnese) verricht de huisarts ook aanvullend onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis. Onderzoek naar andere micro-organismen heeft geen zin.20) Dit geldt ook voor een kweek met als doel G. vaginalis op te sporen, omdat de diagnose bacteriële vaginose op andere criteria wordt gesteld.5)

Voor het vaststellen van een chlamydia-infectie en gonorroe neemt de huisarts materiaal af voor PCR-diagnostiek (een DNA-amplificatietechniek) uit de cervix en de urethra. T. vaginalis wordt vooralsnog door middel van een kweek vastgesteld; het afgenomen materiaal (in een Stuart-medium) moet zo snel mogelijk, in ieder geval dezelfde dag, op het laboratorium zijn voor enting op het kweekmedium. Het laboratorium levert het benodigde afname- en verzendmateriaal.21)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Op grond van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld

  • Candida-infectie : de diagnose is waarschijnlijk bij kort bestaande klachten van jeuk of irritatie en witte, niet-riekende afscheiding waarbij bij lichamelijk onderzoek een rode vulva of een vaginawand met witte, brokkelige fluor zichtbaar is.
  • (Pseudo-)hyfen in het KOH-preparaat maken de diagnose zeker.
  • Recidiverende candida-infectie: hiervan is sprake als de patiënte meer dan drie keer per jaar klachten heeft van een door onderzoek bevestigde candida-infectie.
  • Bacteriële vaginose : de diagnose wordt gesteld wanneer ten minste drie van de volgende vier criteria aanwezig zijn: homogene fluor, pH van de fluor >4,5, positieve aminetest en ‘clue’-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat.
  • Trichomonasinfectie : jeuk, geelgroene afscheiding, een rode vaginawand, een pH >4,5 en leukocytose zijn aanwijzingen voor de diagnose. Bewegende, geflagelleerde protozoa in het fysiologisch-zoutpreparaat of een positieve kweek maken de diagnose zeker.
  • Chlamydia-infectie: niet-witte afscheiding, een makkelijk bloedende cervix en leukocytose zijn aanwijzingen voor de diagnose. Een positieve test bij PCR-diagnostiek maakt de diagnose voldoende zeker.
  • Gonorroe : niet-witte afscheiding en leukocytose zijn aanwijzingen voor de diagnose. Een positieve test bij PCR-diagnostiek maakt de diagnose voldoende zeker.
  • Onverklaarde fluorklachten: hiervan spreekt men als de bevindingen bij lichamelijk en microscopisch onderzoek vooralsnog negatief zijn en er geen risico op een soa is. Negatieve bevindingen bij kweek en PCR-diagnostiek maken de diagnose zeker.

Bij langdurige klachten van jeuk of irritatie, met bij onderzoek erythemateuze foci in het vestibulum die pijnlijk zijn bij aanraken, moet aan het vestibulair-vulvitissyndroom worden gedacht. Deze aandoening komt in de Richtlijnen beleid verder niet aan de orde.22)

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Het beleid is afhankelijk van de gestelde diagnose(n). Het doel van de behandeling is het opheffen van de klachten en bij seksueel overdraagbare aandoeningen het voorkomen van complicaties en verspreiding. Bij de voorlichting kan de huisarts gebruikmaken van de NHG-Patiëntenbrieven ‘Candida’, ‘Bacteriële vaginose’ en ‘Afscheiding’ is geen afwijking.

Voorlichting en medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Candida-infectie

De huisarts legt uit dat er onder normale omstandigheden schimmels in de vagina voorkomen, samen met bacteriën. Soms raakt het evenwicht tussen de schimmels en bacteriën verstoord en ontstaat een schimmelinfectie met klachten van jeuk en witte afscheiding. Een schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad. Een schimmelinfectie is geen seksueel overdraagbare aandoening. Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Bij een eerste infectie bestaat de behandeling uit eenmalig één vaginale tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg, ook bij zwangere vrouwen.23) Leg uit dat de klachten soms nog een paar dagen kunnen aanhouden. Bij uitwendige jeuk kan clotrimazol- of miconazolcrème worden voorgeschreven. De crème wordt gebruikt naast de vaginale capsules.

Bij falen van de behandeling schrijft de huisarts een langere kuur voor, bijvoorbeeld een kuur van drie tot zeven dagen met dezelfde middelen in een lagere dosis, éénmaal daags te gebruiken. Clotrimazol is voor dit doel beschikbaar in vaginale tabletten van 100 mg (voor een kuur van zes dagen) of 200 mg (voor een driedaagse kuur) en in vaginaal in te brengen crème. Miconazol is beschikbaar in vaginale capsules van 400 mg en eveneens in vaginale crème (met inbrenghulzen voor toediening van 100 mg).

De orale behandeling is ongeveer even effectief als de lokale, maar wordt in verband met het risico op systemische bijwerkingen in principe niet aanbevolen. Orale behandeling met fluconazol of itraconazol komt uitsluitend in aanmerking als vaginale behandeling niet wordt verdragen of als een vrouw hiervoor een sterke voorkeur heeft.23)

Recidiverende candida-infectie

De huisarts legt uit dat ook gezonde vrouwen een aantal malen per jaar last kunnen hebben van een hinderlijke schimmelinfectie, en besteedt aandacht aan de gevolgen van de klachten voor bijvoorbeeld de seksuele relatie.11) Het is niet nodig de vagina vaker of grondiger te reinigen. Het gebruik van zeep is niet nodig, uitwendig reinigen met water is voldoende. De huisarts gaat na of er predisponerende factoren zijn en zo ja, of deze weggenomen kunnen worden. Denk daarbij aan het opsporen en behandelen van diabetes mellitus en aan het zo mogelijk beperken van het gebruik van antimicrobiële middelen en corticosteroïden.

De behandeling is in principe dezelfde als bij een eerste infectie (zie boven). Bij frequente recidieven vraagt de huisarts de patiënte op het spreekuur te komen ter bevestiging van de diagnose. Vervolgens kan worden gekozen voor een profylactische behandeling met vaginaal clotrimazol 500 mg of miconazol 1200 mg, eenmalig op dag 5 van de menstruatie gedurende drie tot zes maanden. Een alternatief is medicatie op voorraad te geven, zodat de vrouw bij hinderlijke klachten direct kan starten met de behandeling.24)

Bacteriële vaginose

De huisarts legt uit dat het natuurlijke evenwicht in de vagina tussen bacteriën en schimmels door onduidelijke oorzaken verstoord kan raken, zodat bepaalde bacteriën gaan overheersen. Er is dan geen sprake van een besmetting of infectie, maar van een toename van een bacteriesoort die normaal in de vagina thuishoort. Dit gaat gepaard met toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt. De klachten kunnen vanzelf overgaan.

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten en bestaat uit éénmalige toediening van 4 tabletten metronidazol 500 mg oraal. De partner wordt niet meebehandeld. Bij onvoldoende resultaat of bij een recidief wordt metronidazol 500 mg 2 dd gedurende zeven dagen voorgeschreven.25)

Ook bij een zwangerschap is de mate waarin de vrouw hinder ervaart van de klachten bepalend voor de beslissing om tot behandeling over te gaan.6) Bij hinderlijke klachten kan een vrouw ook tijdens de zwangerschap metronidazol gebruiken, in dezelfde dosering als buiten de zwangerschap.26) Geeft de vrouw borstvoeding, dan wordt de eenmalige dosis na de laatste voeding gegeven. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken.

Trichomonasinfectie, chlamydia-infectie, gonorroe

Dit zijn alle seksueel overdraagbare aandoeningen. Zie voor het te volgen beleid de NHG-Standaard Het soa-consult.

Onverklaarde fluorklachten

De huisarts stelt de vrouw gerust en wijst op het gunstige natuurlijke beloop. De klachten verdwijnen vaak spontaan.27) De huisarts legt uit dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de vaginale afscheiding en gaat in op mogelijke vragen van de vrouw. Medicamenteuze behandeling is niet nuttig of nodig. De huisarts kan hierop een uitzondering maken als de vrouw last heeft van hevige jeuk. In dat geval kan de huisarts een indifferente crème voorschrijven of een proefbehandeling met antimycotica (zie Candida-infectie). De vrouw moet het gebruik van spoelingen, deodorant en zaaddodende middelen vermijden omdat ze irritatie kunnen veroorzaken.

Zijn er na vier weken nog steeds klachten, dan wordt opnieuw onderzoek verricht. Als er na lichamelijk onderzoek en onderzoek in eigen praktijk geen microbiologische oorzaak kan worden vastgesteld, verricht de huisarts nader onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis door middel van PCR en/of kweken om infecties met deze micro-organismen uit te sluiten. Eventueel kan ook een candidakweek worden uitgevoerd. Tevens wordt aandacht besteed aan verklaringen die de vrouw zelf voor haar klachten heeft, waarbij de huisarts ingaat op angst als gevolg van de klachten. De huisarts vraagt na wat de gevolgen zijn voor de seksualiteit en is attent op achterliggende relationele of psychosociale problematiek.11 )

Controles en verwijzingNHG Samenvattingskaart

Controles zijn uitsluitend nodig als de vrouw klachten houdt na behandeling of als de klachten hinderlijk blijven bij een afwachtend beleid.

Verwijzing is vrijwel nooit aangewezen.

Totstandkoming

In december 2003 startte een werkgroep van huisartsen met de herziening van de NHG-Standaard Fluor vaginalis.

De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.H. Dekker, huisarts/onderzoeker te Groningen, verbonden aan de Academische Huisartsenpraktijk Groningen, dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam, senioronderzoeker Onderzoeksgroep Huisartsgeneeskunde EMGO-instituut VUmc, A.J. Gercama, huisarts te Rijsenhout en G.J Kardolus, huisarts te Purmerend. M.T. Mastboom, huisarts en wetenschappelijk medewerker bij het NHG nam deel aan de werkgroep om te adviseren omtrent aspecten van de implementatie van de standaard.

In oktober 2004 werd de standaard besproken in een focusgroep van huisartsen-opleiders van de Universiteit van Amsterdam en voor commentaar verstuurd naar een aantal referenten, te weten: A.H. Adriaanse, gynaecoloog, J.E.A.M. van Bergen, huisarts-epidemioloog, prof.dr. O.P. Bleker, gynaecoloog, W.J.M. Kwee-Zuiderwijk, apotheker, P. Leusink, huisarts-seksuoloog, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog, L.J. Meijer, huisarts, J.E. van Steenbergen, arts infectieziekten en prof.dr. H.A. Verbrugh, medisch microbioloog. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

In februari 2005 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

F.S. Boukes, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG, begeleidde de werkgroep en voerde de redactie van de standaard.

© 2005 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1

Fluor vaginalis komt vóór het 15e levensjaar zelden voor [Van der Linden 2004]. Na de menopauze heeft vaginale fluor een andere betekenis dan bij fertiele vrouwen. Oorzaken als atrofische vaginitis en maligniteiten worden dan meer waarschijnlijk. Deze problematiek is van een geheel andere orde, zodat de werkgroep heeft besloten die niet in deze standaard te bespreken.

TerugNoot 2

Over het natuurlijke beloop van een candida-infectie en een bacteriële vaginose zijn geen exacte gegevens bekend. De indruk over een gunstig beloop is vooral gebaseerd op de goede resultaten bij placebobehandeling [Bro 1990b, Boeke 1993, Van Royen 1993].

TerugNoot 3

De incidentie van klachten en diagnosen die samenhangen met fluor vaginalis is volgens de tweede Nationale Studie 38,2 per 1000 vrouwen, volgens het Transitieproject 49,5 en volgens de CMR ruim 50 [Van der Linden 2004, Okkes 1998, Van de Lisdonk 2003]. De gegevens over de leeftijdsverdeling en het aandeel van de verschillende verwekkers komen uit het onderzoek van Dekker et al. Zij onderzochten 682 vrouwen die met vaginale klachten op het spreekuur van de huisarts kwamen. Het onderzoek vond plaats in veertien Amsterdamse en zeven Twentse praktijken [Dekker 1991].

TerugNoot 4

Er bestaan diverse hypothesen over de oorzaken van recidiverende candida-infecties. Het meest gangbaar zijn reïnfectie vanuit de darm of via de seksuele partner, ‘relaps’, toename van non-albicans species ten gevolge van korte kuren, allergie, stoornissen in het afweermechanisme en een veranderde samenstelling van de normale bacteriële flora [Sobel 1985, MacNeill 2001, Mårdh 2002]. Geen van deze hypothesen is overtuigend bewezen.

TerugNoot 5

Lange tijd werd gedacht dat de bacterie G. vaginalis het causale agens was bij ‘niet-specifieke vaginitis’ [Hillier 1999]. Deze bacterie wordt echter ook regelmatig aangetroffen bij vrouwen zonder klachten [Amsel 1983]. Tijdens een consensusbijeenkomst in Stockholm in 1984 is besloten de diagnose te baseren op de volgende criteria: homogene fluor, pH van de fluor >4,5, positieve aminetest en ‘clue’-cellen in het fysiologisch-zoutpreparaat. Bij aanwezigheid van drie van deze vier criteria wordt de diagnose gesteld [Mårdh 1984]. Later werd een methode ontwikkeld om de diagnose te stellen in een grampreparaat van een vaginaal uitstrijkje, waarbij de bacteriële flora volgens een gestandaardiseerde methode werd beoordeeld en gescoord. Het resultaat, de zogenoemde Nugent-score, bleek sensitief. De uitvoering van deze en hiervan afgeleide methoden is complex en tijdrovend en vooral geschikt in het kader van wetenschappelijk onderzoek [Taylor-Robinson 2003].

TerugNoot 6

Flynn et al. verrichtten een meta-analyse van negentien observationele onderzoeken over de risico’s op zwangerschapscomplicaties bij een bacteriële vaginose. De oddsratio (OR) voor vroeggeboorte bleek 1,85 (95%-BI 1,62-2,11), voor een laag geboortegewicht 1,57 (95%-BI 1,32-1,87), voor vroegtijdig breken van de vliezen 1,83 (95%-BI 1,39-2,44), voor vroegtijdige weeën 2,19 (95%-BI 1,73-2,76) [Flynn 1999]. Er is echter niet aangetoond dat opsporing en behandeling van een bacteriële vaginose in de zwangerschap resulteert in een vermindering van het aantal premature geboorten. McDonald et al. analyseerden in een Cochrane-review tien trials met gegevens van 4249 zwangere vrouwen met een bacteriële vaginose. Behandeling bleek het risico op vroeggeboorte niet te beïnvloeden, ook niet in de subgroep vrouwen die bij een eerdere zwangerschap vroegtijdig waren bevallen. Wel bleek in de laatste groep het risico op het vroegtijdig breken van de vliezen te verminderen (OR 0,14; 95%-BI 0,05-0,38), evenals het risico op het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht (OR 0,31; 95%-BI 0,13-0,75) [McDonald 2004]. In een recent prospectief gerandomiseerd onderzoek werden ruim 4000 vrouwen die voor zwangerschapscontrole kwamen in een eerstelijnsvoorziening, gescreend op vaginale infecties. In de interventiegroep (2058 vrouwen) werd een aangetoonde infectie (bacteriële vaginose, candida- of trichomonasinfectie bij 447 vrouwen) behandeld, in de controlegroep (2097 vrouwen) niet. Weliswaar bleek het aantal vroeggeboorten in de interventiegroep significant kleiner (3,0 versus 5,3%; 95%-BI 1,2-3,6), maar bij analyse van deze resultaten bleek het verschil juist op te treden door minder vroeggeboorten bij de vrouwen zonder infectie of met een candida-infectie. Ook dit onderzoek toont dus niet aan dat behandeling van een bacteriële vaginose het risico op een vroeggeboorte kan voorkomen [Kiss 2004, Alanen 2004].

TerugNoot 7

T. vaginalis kan zich in cysteuze vorm lange tijd handhaven, ook onder ongunstige omstandigheden, zoals een lage pH [Rein 2000, Goldsmid 1991]. Ook mannen kunnen drager zijn van deze cysteuze vorm, die bij hen over het algemeen niet met symptomen gepaard gaat. Het micro-organisme kan zich dus onopgemerkt verspreiden.

TerugNoot 8

Geschat wordt dat vrouwen met een onbehandelde cervicale chlamydia-infectie 10 tot 30% kans hebben op een salpingitis [Mårdh 1986, Nettleman 1988, Severijnen 1992].

Bij een screeningsonderzoek in vijftien Amsterdamse huisartsenpraktijken, waaraan 50% van de benaderde vrouwen (15-40 jaar) deelnam, werd bij 2,9% van de 2751 deelneemsters een chlamydia-infectie gevonden. Bij 21- tot 25-jarigen én bij patiënten van Surinaamse of Antilliaanse afkomst was de prevalentie het hoogst [Van Valkengoed 1999]. Aan een ander, soortgelijk screeningsonderzoek namen 2403 vrouwen deel; 4,9% bleek een chlamydia-infectie te hebben. De prevalentie nam af met de leeftijd en was het hoogst bij Surinaams-creoolse vrouwen tot 25 jaar: 22,2% [Van den Hoek 1999]. Boeke et al. vonden in eerder onderzoek dat een leeftijd <25 jaar een onafhankelijke risico-indicator is voor C. trachomatis, met andere woorden: als vrouwen jonger dan 25 jaar hetzelfde seksuele gedrag vertonen als vrouwen ouder dan 25 jaar, zullen zij toch een verhoogd risico hebben op een chlamydia-infectie [Boeke 1991].

TerugNoot 9

Uit screeningsonderzoeken is wel geconcludeerd dat 80% van vrouwen met gonorroe asymptomatisch is. Bij deze onderzoeken werden symptomatische vrouwen vaak uitgesloten van deelname, zodat te verwachten is dat het percentage asymptomatische vrouwen in werkelijkheid lager is. Bij mannen gaat de infectie vrijwel altijd met symptomen gepaard, behalve in de eerste dagen na besmetting. In een cohortonderzoek van 81 mannen bleek de gemiddelde tijdsduur voor het ontwikkelen van klachten 3,4 dagen en slechts 2% van de mannen bleef gedurende veertien dagen zonder symptomen [Hook 1999].

TerugNoot 10

Hoewel M. hominis en U. urealyticum bij vaginale kweken gevonden kunnen worden, is de rol van deze micro-organismen bij vaginitis of opstijgende infecties niet duidelijk of afwezig [Taylor-Robinson 1999]. Hetzelfde geldt voor de strepto- en stafylokok [Hillier 1999].

Een vaginale infectie met groep-B-streptokokken (GBS) in de zwangerschap kan een neonatale infectie en soms sepsis veroorzaken en ook infecties bij de kraamvrouw. Desondanks acht de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) antibiotische behandeling van draagsters tijdens de zwangerschap niet geïndiceerd, omdat na staken van de behandeling vaak vaginale rekolonisatie optreedt vanuit de darm. De NVOG beveelt een beleid aan dat is gebaseerd op herkenning van risicofactoren voor een GBS-infectie bij de neonaat, te weten: vroeggeboorte (zwangerschapsduur korter dan 37 weken), langdurig gebroken vliezen (langer dan 18-24 uur), maternale koorts, een urineweginfectie door GBS tijdens de zwangerschap of een eerder kind met een GBS-infectie [NVOG 1999].

De beste strategie om GBS-infecties te voorkomen staat overigens nog ter discussie: in de VS propageert men GBS-screening van alle zwangeren in week 35-37 van de zwangerschap en vervolgens intraveneuze antibiotische behandeling tijdens de partus [MMWR 2002, Schrag 2002].

De werkgroep acht het niet aangewezen een gerichte antibiotische behandeling te geven indien bij een vaginale kweek M. hominis, U. urealyticum, strepto- of stafylokokken worden aangetroffen. Voor het beleid bij GBS in de laatste weken van de zwangerschap adviseert de werkgroep aan te sluiten bij de richtlijnen van de NVOG.

TerugNoot 11

Van der Meijden vond in een onderzoek onder 3168 vrouwen tussen 15 en 75 jaar uit de algemene bevolking dat 40% van hen de voorafgaande week last had van vaginale afscheiding [Van der Meijden 1985]. Ook Van Royen stelde vast dat het aantal vrouwen dat last heeft van vaginale afscheiding groter is dan het aantal vrouwen dat uiteindelijk met deze klacht bij de huisarts komt [Van Royen 1993]. Als contactredenen voor een bezoek aan de huisarts worden naast hinder vaak onzekerheid en angst genoemd [Dekker 1991]. Karasz et al. namen interviews af bij 44 vrouwen met vaginale klachten in een eerstelijnssetting. Het medisch model (vaginale klachten zijn niet ernstig, vaak ‘self-limiting’, worden veroorzaakt door micro-organismen en kunnen behandeld worden met antibiotica of antimycotica), bleek niet overeen te komen met de beleving van de vrouwen. Veel vrouwen legden een relatie met besmettelijkheid door seksueel contact of met slechte hygiëne. Ook was er angst voor ernstige ziekten als kanker of een HIV-infectie en dacht men dat klachten het gevolg konden zijn van te veel seks of van beschadiging door seksueel contact. Bij sommige vrouwen leidden de klachten tot conflicten met seksuele partners over mogelijke ontrouw [Karasz 2003].

De werkgroep acht het van belang dat de huisarts, vooral bij recidiverende of onverklaarde klachten, aandacht besteedt aan de beleving van en de eigen verklaringen voor de klachten en tevens oog heeft voor de gevolgen voor de seksualiteit en de relatie van de vrouw.

TerugNoot 12

Tijdens de anamnese worden gegevens verzameld die bepaalde diagnosen waarschijnlijker maken. Jeuk of irritatie kan wijzen op een candida- (oddsratio (OR) 6,0) of trichomonasinfectie (OR 2,6), witte of ‘normaal’ gekleurde afscheiding op een candida-infectie (OR 2,0) of een bacteriële vaginose (OR 2,0) en gekleurde (gele of groene) afscheiding op een trichomonasinfectie (OR 2,3). Kort bestaande klachten pleiten voor een candida-infectie (OR 1,9) [Dekker 1992b]. De waarde van deze gegevens dient echter gerelativeerd te worden. Uit een onderzoek van Dekker en Boeke bleek dat afzonderlijke symptomen de diagnose onvoldoende voorspellen [Dekker 1992b]. Alleen een combinatie van gegevens maakt een bepaalde diagnose waarschijnlijk [Dekker 1992b, Van Royen 1993]. Anderson et al. bestudeerden in hun systematische review de diagnostische waarde van klachten, onderzoeksbevindingen en bevindingen bij microscopisch onderzoek bij premenopauzale vrouwen met fluorklachten in de eerste lijn. Zij vonden achttien bruikbare onderzoeken, met gegevens van in totaal 3901 vrouwen. Klachten van niet-homogene, niet-riekende fluor, jeuk, irritatie, en herkenning van klachten uit een vorige episode vergroten de kans op een candida-infectie [Anderson 2004].

TerugNoot 13

Een belangrijk doel van de anamnese is het inschatten van het risico op soa. Het risico op soa bij fluorklachten valt vrijwel samen met het risico op een chlamydia-infectie, omdat C. trachomatis het meest voorkomt [Boeke 1991]. In verschillende onderzoeken zijn indicatoren voor deze diagnose geïdentificeerd [Boeke 1991, Bro 1990a, Van den Hoek 1999].

De in de standaard genoemde vragen om het risico op een soa in te schatten werden ook in de vorige versie van de NHG-Standaard Fluor vaginalis gebruikt. Ze komen overeen met de vragen in de NHG-Standaard Het soa-consult, indien men in aanmerking neemt dat het relevante vragen moeten zijn aan vrouwen met fluorklachten.

TerugNoot 14

De in de standaard genoemde onderdelen van het lichamelijk onderzoek zijn na enige training voldoende betrouwbaar vast te stellen [Boeke 1985]. Dit geldt niet voor de hoeveelheid fluor, het aspect van de cervix en de aanwezigheid van purulente uitvloed uit de cervix, zodat deze aspecten niet in de standaard zijn opgenomen [Dekker 1992b, Brunham 1984]. Net als bij de anamnese hebben de bevindingen bij lichamelijk onderzoek op zichzelf een geringe voorspellende waarde. In combinatie met anamnestische gegevens kunnen ze op een bepaalde diagnose wijzen [Bro 1989, Holmes 1999, Reed 1989]. Roodheid van de vulva wijst op een candida-infectie, roodheid van de vaginawand kan zowel op een candida-infectie als op een trichomonasinfectie wijzen. Witte, niet-homogene fluor past bij een candida-infectie, homogene fluor is één van de definiërende criteria voor de diagnose bacteriële vaginose [Anderson 2004]. Een makkelijk bloedende cervix kan wijzen op een chlamydia-cervicitis.

TerugNoot 15

Uit een onderzoek van Dekker en Boeke onder 610 vrouwen van 15 tot 55 jaar die hun huisarts bezochten met vaginale klachten, bleek dat de positief voorspellende waarde van kortdurende jeukklachten en witte, niet-riekende afscheiding voor een candida-infectie ongeveer 70% is. Wanneer bij lichamelijk onderzoek ook een rode vaginawand en niet-homogene fluor worden gevonden, stijgt het percentage tot ongeveer 90. Het aantal fout-positieve uitslagen is dan erg klein, zodat in dit stadium al tot behandeling kan worden overgegaan. Bij een recidief zal de voorspellende waarde van de klachten eveneens stijgen, zodat ‘blind’ behandelen gerechtvaardigd lijkt. Het merendeel van de infecties zal zich echter anders presenteren, zodat nader onderzoek toch noodzakelijk is [Dekker 1992b].

TerugNoot 16

Indien men het onderzoek wil uitbesteden, zou dit betekenen dat men voor C. albicans en T. vaginalis kweken afneemt en dat zo nodig PCR-diagnostiek wordt verricht op C. trachomatis en N. gonorrhoeae. Verder is van belang te beseffen dat het aantonen van G. vaginalis in een kweek niet wil zeggen dat er sprake is van een bacteriële vaginose. Een bacteriële vaginose is niet het gevolg van een gardnerella-infectie, maar van een veranderd evenwicht in de vaginale flora. Om dit vast te stellen kan in het microbiologisch laboratorium een grampreparaat van een uitstrijkje van de vagina worden beoordeeld. Hiervoor zijn de Nugent-criteria in gebruik (zie Noot 5).

De werkgroep beveelt aan altijd te beginnen met het onderzoek in eigen praktijk. De uitslag daarvan is direct bekend, hetgeen prettig is voor de patiënt. Bovendien genereert onderzoek in de eigen praktijk geen extra kosten.

TerugNoot 17

Meting van de pH en de aminetest zijn op grond van de definiërende criteria onderdelen van de diagnostiek van een bacteriële vaginose [Amsel 1983]. Verder bleek in de review van Anderson et al. een positieve aminetest de kans op een candida-infectie te verkleinen (likelihood-ratio (LR) 0,31) en die op een trichomonasinfectie te vergroten (LR 1,9) [Anderson 2004].

TerugNoot 18

Het vaststellen van ‘clue’-cellen is één van de definiërende criteria voor de diagnose bacteriële vaginose [Amsel 1983]. De aanwezigheid van veel leukocyten voorspelt een infectieuze aandoening, hetgeen een candida-, trichomonas- of chlamydia-infectie of gonorroe kan betreffen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de sensitiviteit en specificiteit van microscopisch onderzoek naar T. vaginalis vergelijkbaar is met die van C. albicans. Wiese et al. vonden van twaalf onderzoeken (4792 patiënten in soa-poliklinieken) een sensitiviteit variërend van 37 tot 81%, en een specificiteit tussen 98 en 100% [Wiese 2000]. Dekker et al. kwamen in hun onderzoek met getrainde huisartsen tot een sensitiviteit van 61% en een specificiteit van 99% [Dekker 1992b]. Conclusie: een positieve bevinding is vrijwel bewijzend voor het bestaan van een trichomonasinfectie, een negatieve bevinding sluit deze zeker niet uit.

TerugNoot 19

De sensitiviteit van microscopisch onderzoek naar C. albicans varieert in verschillende onderzoeken van 38 tot 84% [Anderson 2004]. Dekker et al. kwamen in hun onderzoek met getrainde huisartsen tot een sensitiviteit van 72% [Dekker 1992b]. De specificiteit is in alle onderzoeken daarentegen veel hoger: 96 tot 100%. Een positieve bevinding is dus veel betrouwbaarder dan een negatieve bevinding. Door training kan de betrouwbaarheid van dit onderzoek worden opgevoerd [Boeke 1985].

TerugNoot 20

Dekker et al. adviseren altijd microbiologische diagnostiek bij het vermoeden van een soa. Wanneer er geen vermoeden van een soa is, is er bijna altijd sprake van een aandoening met een gunstig natuurlijk beloop (candida-infectie, bacteriële vaginose of microbiologisch onverklaarde klachten). Als de huisarts na anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek geen diagnose kan stellen, is er voorlopig sprake van microbiologisch onverklaarde klachten en is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. Bij hinderlijke klachten zal het voor de patiënt lastiger zijn af te wachten en kan de huisarts besluiten eerder over te gaan tot nader onderzoek [Dekker 1992a].

TerugNoot 21

Voor de motivatie van deze adviezen zie de NHG-Standaard Het soa-consult. De adviezen over het tijdstip van enting van een trichomonaskweek zijn op pragmatische gronden gegeven. In de literatuur wordt geadviseerd het kweekmedium zo snel mogelijk te enten. Hoeveel tijd er maximaal mag verlopen tussen kweekafname en enting is niet duidelijk.

TerugNoot 22

Bij langdurige vaginale klachten waarvoor geen microbiologische oorzaak wordt gevonden, kan ook aan het vestibulair-vulvitissyndroom (VVS) worden gedacht, ook wel focale vulvitis genoemd. Hierbij heeft de vrouw chronische klachten van de vulva in de vorm van branderigheid, stekende pijn, irritatie of schraalheid. Ook is er een oppervlakkige dyspareunie, vestibulair erytheem en een positieve touchtest: pijn bij het aanraken van erythemateuze foci met een natte wattenstok [NVOG 2000].

Bergeron et al. geven in een systematische review een overzicht van mogelijke etiologische factoren van het VVS, met de nodige kanttekeningen. Recidiverende candida-infecties worden in onderzoeken het frequentst als oorzakelijke factor genoemd. Dit betreft echter zelf-gerapporteerde infecties, waarvan onduidelijk is in hoeverre het bij gynaecologisch onderzoek bevestigde infecties betreft. Andere genoemde oorzaken zijn: HPV, gebruik van vaginale crèmes, een auto-immuunstoornis of allergie, hormonale factoren, pijn gerelateerd aan het sympathische zenuwstelsel, vaginisme, genetische factoren, verhoogd calcium-oxalaatgehalte in de urine en psychologische factoren. Helaas is er geen methodologisch zorgvuldig uitgevoerd onderzoek naar de etiologische factoren van VVS, zodat er vooral onzekerheden blijven. Voor de behandeling geldt in principe hetzelfde. Er zijn veel methodologische tekortkomingen in de onderzoeken naar diverse behandelmethoden (waaronder chirurgische behandeling en behandeling met laser): ontbreken van een controlegroep, gebruik van slechte of onduidelijke methoden om pijn te scoren, wisselende follow-up en onduidelijke definities van succesvolle behandeling. Er zijn kleinschalige onderzoeken naar het effect van gedragstherapie en seksuologische behandeling; vooral behandeling op basis van biofeedback lijkt hierbij succesvol [Bergeron 1997]. Gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is vooralsnog niet beschikbaar, op een kleinschalig onderzoek van Bergeron et al. na. Hierbij kregen 78 vrouwen met het VVS at random gedurende twaalf weken cognitieve gedragstherapie, behandeling met biofeedback of ondergingen zij een chirurgische behandeling. In alle groepen was er een significante vermindering van de pijn en een verbetering van het seksueel functioneren, ook bij meting na zes maanden. De pijn nam het sterkst af in de chirurgisch behandelde groep, maar dit resultaat is vertekend doordat 7 van de 29 vrouwen die oorspronkelijk aan die groep waren toegewezen alsnog van behandeling afzagen [Bergeron 2001].

Het behandelingsadvies van de NVOG bij VVS luidt: de lokale ontstekingsreactie tot rust brengen door een coïtusverbod en applicatie van een inerte crème (lanettecrème, oculentum simplex), hygiënische maatregelen (geen zeep, huid spoelen met water, droogdeppen/föhnen, geen inlegkruisjes/strakke broeken) en behandeling gericht op bekkenbodemrelaxatie. Tevens moet er aandacht zijn voor psychoseksuele en relationele aspecten, eventueel door middel van gerichte verwijzing. Het indicatiegebied voor chirurgisch ingrijpen is beperkt tot die vrouwen die met bovenstaande aanpak geen verdere vooruitgang boeken [NVOG 2000].

TerugNoot 23

In een Cochrane-review vergeleken Watson et al. orale en vaginale behandeling van candidavaginitis met een imidazol- of triazolpreparaat. Zij vonden geen significant verschil in effectiviteit tussen orale behandeling en vaginale behandeling (zowel ééndaagse als meerdaagse kuren): in alle gevallen geneest ruim 80% van de vrouwen. In tien van de zeventien onderzoeken werd de voorkeur van patiënten gerapporteerd (als secundaire uitkomstmaat). In al die onderzoeken bleek er een voorkeur te zijn voor orale behandeling, maar in de rapportage van deze resultaten waren te veel onduidelijkheden om duidelijke conclusies te kunnen trekken. Over bijwerkingen was slecht gerapporteerd. De onderzoekers geven aan dat het in de rede ligt dat bijwerkingen van orale behandeling ernstiger zullen zijn en meer gevolgen zullen hebben dan bijwerkingen van vaginale behandeling [Watson 2001]. Spence stelde vast dat de diverse orale preparaten (fluconazol, itraconazol en ketoconazol) meer gastro-intestinale bijwerkingen hebben, dat intravaginale imidazolen vaker irritatie van de vulva veroorzaken en dat bij gebruik van oraal ketoconazol als zeldzame bijwerking fulminante hepatitis voorkomt [Spence 2004]. Orale behandeling is duurder dan vaginale [Commissie Farmaceutische Hulp 2004]. Young vergeleek in de Cochrane-review de verschillende vaginale behandelingen van candidiasis in de zwangerschap. Imidazolen bleken effectiever dan nystatine, zowel wat betreft vermindering van klachten als het negatief worden van gistkweken. Er zijn aanwijzingen dat een kuur van een week effectiever is dan een vierdaagse kuur. Een ééndaagse behandeling is niet vergeleken met een lange kuur van minstens zes dagen [Young 2004].

Een opvallende bijwerking van vaginale behandeling met zowel miconazol als clotrimazol is een afname van de sterkte van condooms [Meyboom 1995]. Hiervoor wordt in de bijsluiters van de middelen gewaarschuwd.

Vanwege het gebruiksgemak, de prijs en de effectiviteit beveelt de werkgroep als eerste keus een ééndaagse kuur met een imidazolpreparaat aan. Ook bij zwangeren wordt in eerste instantie met een ééndaagse kuur begonnen [Anonymous 2003]. Bij onvoldoende effect volgt een langere kuur. Alleen als vaginale behandeling niet wordt verdragen, of als een vrouw hiervoor een sterke voorkeur heeft, komt orale behandeling in aanmerking.

TerugNoot 24

Bij frequent recidiverende candida-infecties kan in sommige gevallen een profylactische behandeling worden overwogen. Uit een onderzoek van Sobel et al. bleek dat onder profylaxe met lokaal clotrimazol bij 30 tot 50% van de vrouwen toch nog recidieven voorkomen [Sobel 1989]. Ook het in voorraad geven van medicatie, zodat een vrouw bij klachten direct kan starten met de behandeling, is een mogelijkheid. Fong verrichtte een gerandomiseerd open cross-overonderzoek onder 23 vrouwen met een bewezen recidiverende candida-infectie (minstens vier episoden in het voorafgaande jaar). De behandeling bestond uit één vaginale tablet van 500 mg clotrimazol. Twee regimes werden elk gedurende een half jaar toegepast: maandelijks, aan het eind van de menstruatie, of zelfbehandeling op basis van klachten. In totaal werden bij het profylaxeregime 168 ovules gebruikt in vergelijking met 84 bij zelfbehandeling. Het totaal aantal klachtenepisoden was bij profylaxe 50 (2,2 per patiënt) en bij zelfbehandeling 86 (3,7 per patiënt). De meeste vrouwen (17 van de 23) gaven de voorkeur aan zelfbehandeling boven profylaxe [Fong 1994]. Sobel et al. verrichtten een gerandomiseerde trial naar het effect van orale behandeling met fluconazol bij vrouwen met recidiverende vaginale candida-infecties. 494 vrouwen met een aangetoonde candida-infectie en met minstens vier aangetoonde episoden van een dergelijke infectie in het voorafgaande jaar kregen eerst een behandeling met driemaal 150 mg fluconazol, in te nemen met tussenpozen van 72 uur. Vervolgens werden de vrouwen die genezen waren, ingesloten in een dubbelblind onderzoek naar het effect van een wekelijkse inname van 150 mg fluconazol of placebo gedurende een half jaar. In dit eerste halfjaar kregen 13 van de 141 vrouwen uit de fluconazolgroep een recidief, in vergelijking met 91 van de 142 vrouwen die placebo hadden gebruikt. In het volgende half jaar, na het staken van de medicatie, bleek het aantal recidieven in de fluconazolgroep aanzienlijk (72/126), maar lager dan in de placebogroep (107/137). Het onderzoek werd financieel ondersteund door de fabrikant van fluconazol [Sobel 2004].

De werkgroep raadt profylactische behandeling met oraal fluconazol vooralsnog niet aan, hoewel wekelijkse behandeling met oraal fluconazol effectief is, vooral op de korte termijn. Er is echter geen vergelijking voorhanden met lokale behandeling met dezelfde behandelfrequentie. De totale hoeveelheid medicatie die in een half jaar wordt gebruikt is veel groter dan bij een vierwekelijkse behandeling en daardoor ook nog eens relatief duur.

Concluderend blijft de aanbevolen profylactische therapie bij een recidiverende candida-infectie een vierwekelijkse vaginale behandeling óf, als de vrouw hieraan de voorkeur geeft, behandeling zodra de klachten zich voordoen met een kuur die de vrouw op voorraad heeft.

TerugNoot 25

Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat metronidazol (oraal) werkzaam is bij een bacteriële vaginose. Vaginale zetpillen met melkzuur hebben geen beter effect op het beloop dan placebo [Boeke 1993]. Lugo-Miro et al. verrichtten een meta-analyse van publicaties over de behandeling van bacteriële vaginose met metronidazol. Er bleek geen significant verschil te bestaan tussen het effect van een enkele dosis en een kuur van vijf of van zeven dagen [Lugo-Miro 1992]. Uit een systematische review (zes trials) is gebleken dat partnerbehandeling niet effectief is bij het voorkomen van recidieven [Hamrick 2000].

Over de vaginale behandeling met metronidazol in vergelijking met placebo is een beperkt aantal onderzoeken verschenen waaruit bleek dat metronidazol vaginaal werkzamer was dan placebo [Hillier 1993, Livengood 1994]. Goede onderzoeken waarin metronidazol oraal en vaginaal worden vergeleken, ontbreken echter. Metronidazol vaginale tabletten zijn in Nederland verkrijgbaar; de gelvorm is dat niet.

Er is een aantal onderzoeken gepubliceerd die metronidazol oraal vergeleken met clindamycine vaginaal [Ferris 1995, Fischbach 1993, Andres 1992]. De werkzaamheid was ongeveer gelijk. In twee onderzoeken is clindamycine vergeleken met placebo; clindamycine was werkzamer [Hillier 1990, Livengood 1990]. Meer onderzoek en praktijkervaring zijn nodig om de plaats vast te stellen van vaginale toediening van clindamycine of metronidazol bij de behandeling van bacteriële vaginose. Bovendien moet clindamycine als vaginale toediening in de apotheek bereid worden, hetgeen een praktisch bezwaar is.

De werkgroep geeft bij de behandeling van bacteriële vaginose de voorkeur aan éénmalige toediening van 2 g metronidazol, omdat deze aanpak effectief, goedkoop en eenvoudig in gebruik is. Een opvallende bijwerking van metronidazol is intolerantie voor alcohol. Het is gebruikelijk dat men hiervoor in de apotheek een waarschuwing krijgt.

TerugNoot 26

Op theoretische gronden veronderstelde men in het verleden een mogelijke mutagene of carcinogene werking van metronidazol toegediend in de zwangerschap. Een tweetal meta-analyses van case-control- en cohortonderzoeken liet echter geen verhoogd risico zien [Burtin 1995, Caro-Patin 1997]. Dit was evenmin het geval in een groot case-controlonderzoek: 17.300 vrouwen met een kind met een aangeboren afwijking, 30.663 controles [Czeizel 1998]. Volgens de huidige inzichten kan metronidazol, mits noodzakelijk, ook in de zwangerschap en in de borstvoedingsperiode worden gegeven, bij voorkeur in een éénmalige orale dosering van 2 g. Eventuele borstvoeding hoeft dan niet onderbroken te worden. Wel kan de borstvoeding tijdelijk van smaak (metaalachtig) veranderen, maar dit hoeft geen probleem te zijn [Anonymus 2003].

TerugNoot 27

Uit een onderzoek van Dekker et al. bleek dat na drie maanden 54% van de vrouwen met vaginale klachten zonder aantoonbare microbiologische aandoening klachtenvrij was. In minder dan 20% van de gevallen werd alsnog een microbiële oorzaak vastgesteld [Dekker 1993].

Alanen A. Does screening reduce preterm births? BMJ 2004;329:374.

Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.

Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004;291:1368-79.

Andres FJ, Parker R, Hosein I, Benrubi GI. Clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis: a prospective double-blind clinical trial. South Med J 1992;85:1077-80.

Anonymus. Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding. 2e dr. Houten/Bilthoven: Stichting Health Base/RIVM, 2003.

Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K. Vulvar vestibulitis syndrome: a critical review. Clin J Pain 1997;13:27-42.

Bergeron S, Binik YM, Khalife S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M, et al. A randomized comparison of group cognitive – behavioral therapy, surface electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia resulting from vulvar vestibulitis. Pain 2001;91:297-306.

Boeke AJP, Faas A. Interdokter-betrouwbaarheid bij de diagnostiek van vaginitis. Huisarts Wet 1985;28:395-7.

Boeke AJP, Dekker JH, Van Eijk JTM. Chlamydia trachomatis bij vrouwen met vaginale klachten in de huisartspraktijk: hoe vaak komt het voor en bij wie moet je er aan denken. Huisarts Wet 1991;34:260-6.

Boeke AJP, Dekker JH, Van Eijk JT, Kostense PJ, Bezemer PD. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial. Genitourin Med 1993;69:388-92.

Bro F. The diagnosis of candida vaginitis in general practice. Scand J Prim Health Care 1989;7:19-22.

Bro F, Juul S. Predictors of Chlamydia trachomatis infection in women in general practice. Fam Pract 1990a;7:138-43.

Bro F. Single-dose 500-mg clotrimazole vaginal tablets compared with placebo in the treatment of Candida vaginitis. J Fam Pract 1990b;31:148-52.

Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, Kiviat N, Kuo CC, Critchlow CW, et al. Mucopurulent cervicitis – the ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med 1984;311:1-6.

Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:525-9.

Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez RA, Rodriguez PE. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-82.

Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas: medisch farmaceutische voorlichting. Amstelveen: College voor Zorgverzekeraars, 2004.

Czeizel AE, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-7.

Dekker JH, Boeke AJP, Van Eijk JTM. Vaginale klachten in de huisartspraktijk: waarom komen vrouwen en welke diagnosen worden bij hen gesteld? Huisarts Wet 1991;34:439-44.

Dekker JH, Boeke AJP, Den Hollander MHJ, Van Eijk JTM. Het onderzoek van de fluor bij vaginale klachten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1992a;35:46-52.

Dekker JH, Boeke AJP. De voorspelling van de diagnose bij vaginale klachten. In: Dekker JH, Boeke AJP. Vaginale klachten in de huisartspraktijk [Proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1992b.

Dekker JH, Boeke AJ, Janssens J, Van Eijk JT. Vaginal symptoms of unknown aetiology: a study in Dutch general practice. Br J Gen Pract 1993;43:239-44.

Ferris DG, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-9.

Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, Martius J, Hosmann J, Mayer H. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1993;82:405-10.

Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract 1999;48:885-92.

Fong IW. The value of prophylactic (monthly) clotrimazole versus empiric self-treatment in recurrent vaginal candidiasis. Genitourin Med 1994;70:124-6.

Goldsmid JM, Langley JM, Davies N. Trichomoniasis: some alternative views. Venerology 1991;3:96-8.

Hamrick M, Chambliss ML. Bacterial vaginosis and treatment of sexual partners. Arch Fam Med 2000;9:647-8.

Hillier SL, Krohn MA, Watts DH, Wolner-Hanssen P, Eschenbach D. Microbiologic efficacy of intravaginal clindamycin cream for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1990;76:407-13.

Hillier SL, Lipinski C, Briselden AM, Eschenbach DA. Efficacy of intravaginal 0.75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1993;81:963-7.

Hillier SL, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999.

Holmes KK, Stamm WE. Lower genital tract infection syndromes in women. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 761-81.

Hook EW, Hunter Handsfield H. Gonococcal infections in the adult. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 451-66.

Karasz A, Anderson M. The vaginitis monologues: women's experiences of vaginal complaints in a primary care setting. Soc Sci Med 2003;56:1013-21.

Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004;329:371.

Livengood CH III, Thomason JL, Hill GB. Bacterial vaginosis: treatment with topical intravaginal clindamycin phosphate. Obstet Gynecol 1990;76:118-23.

Livengood CH III, McGregor JA, Soper DE, Newton E, Thomason JL. Bacterial vaginosis: efficacy and safety of intravaginal metronidazole treatment. Am J Obstet Gynecol 1994;170:759-64.

Lugo-Miro VI, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-5.

MacNeill C, Carey JC. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Curr Womens Health Rep 2001;1:31-5.

Mårdh PA, Taylor-Robinson D, editors. Bacterial vaginosis. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, 1984.

Mårdh PA. Ascending chlamydial infections in the female genital tract. In: Oriel JD, Ridgway GL, Schachter J, Taylor-Robinson D, Ward ME, editors. Chlamydial infections. London: Cambridge UP, 1986.

Mårdh PA, Rodrigues AG, Genc M, Novikova N, Martinez-de-Oliveira J, Guaschino S. Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis – a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Int J STD AIDS 2002;13:522-39.

McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, 2004.

Meyboom RH, Havinga JS, Lastdrager CJ, De Koning GH. Beschadiging van condooms door vaginaal toegediende geneesmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1602-5.

MMWR. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. Recommendations and reports (2000;51). http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5111.pdf 51, geraadpleegd februari 2005.

Nettleman MD, Jones RB. Cost-effectiveness of screening women at moderate risk for genital infections caused by Chlamydia trachomatis. JAMA 1988;260:207-13.

NVOG. Richtlijn Vulvodynie (2000). http://www.nvog.nl/files/31_vulvodynie.pfd, geraadpleegd november 2004.

NVOG. Richtlijn Preventie van perinatale groep-B-streptokokkenziekte (1998;12). http://www.nvog.nl/files/12_pre_peri_strep.pdf 12, geraadpleegd februari 2005.

Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.

Reed BD, Huck W, Zazove P. Differentiation of Gardnerella vaginalis, Candida albicans, and Trichomonas vaginalis infections of the vagina. J Fam Pract 1989;28:673-80.

Rein MF. Trichomonas vaginalis. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, editors. Principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000.

Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, Roome A, Arnold KE, Craig AS, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347(4):233-9.

Severijnen AJ. Chlamydia trachomatis als volksgezondheidsprobleem. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1992.

Sobel JD. Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynecol 1985;152:924-35.

Sobel JD, Schmitt C, Meriwether C. Clotrimazole treatment of recurrent and chronic candida vulvovaginitis. Obstet Gynecol 1989;73:330-4.

Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004;351:876-83.

Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clin Evid 2004;11:2344-57.

Taylor-Robinson D, Ainsworth JG, McCormack WM. Genital mycoplasms. In: Holmes KK, Sparling PF, Mardh PA, editors. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1999: 533-49.

Taylor-Robinson D, Morgan DJ, Sheehan M, Rosenstein IJ, Lamont RF. Relation between Gram-stain and clinical criteria for diagnosing bacterial vaginosis with special reference to Gram grade II evaluation. Int J STD AIDS 2003;14:6-10.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 4e dr. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

Van den Hoek JA, Mulder-Folkerts DK, Coutinho RA, Dukers NH, Buimer M, Van Doornum GJ. Opportunistische screening op genitale infecties met Chlamydia trachomatis onder de seksueel actieve bevolking van Amsterdam. I: Meer dan 90% deelname en bijna 5% prevalentie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:668-72.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 2004.

Van der Meijden WI, Bosch I, De Haes WFM, Lako CJ, Van Harten PW, Zorn H. Vaginale afscheiding: wat zeggen vrouwen er zelf over? Huisarts Wet 1985;28:387-91.

Van Royen P. Vaginal discharge and bacterial vaginosis in family practice [Proefschrift]. Antwerpen: Universiteit van Antwerpen, 1993.

Van Valkengoed IG, Boeke AJP, Van den Brule AJ, Morre SA, Dekker JH, Meijer CJ. Systematische opsporing van infecties met Chlamydia trachomatis bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:672-6.

Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, 2004.

Wiese W, Patel SR, Patel SC, Ohl CA, Estrada CA. A meta-analysis of the Papanicolaou smear and wet mount for the diagnosis of vaginal trichomoniasis. Am J Med 2000;108:301-8.

Young GL, Jewell D. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush) in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester: John Wiley & Sons, 2004.