U bent hier

NHG-Standaard Decubitus

NHG-Standaard Decubitus(Eerste herziening)

Tjerk Wiersma. Huisarts Wet 2015;58(5):256.

De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie van de NHG-Standaard Decubitus. Huisarts Wet 1999;42:165-72.

Kernboodschappen

  • Bij patiënten die bedlegerig of rolstoelafhankelijk zijn geworden en daarbij voor verliggen of verzitten afhankelijk zijn van de hulp van anderen, moeten zo snel mogelijk maatregelen ter preventie van decubitus worden genomen.
  • De belangrijkste preventieve maatregelen zijn: aandacht voor een adequate lig- of zithouding, regelmatige wisseling van houding en beperking van de zitduur, en het gebruik van een antidecubitusmatras of -zitkussen.
  • Bij bedlegerige en rolstoelafhankelijke patiënten is geregelde inspectie van voorkeurslokalisaties van decubitus van belang om (dreigende) ulcusvorming vroegtijdig te onderkennen en het beleid daarop aan te passen.
  • Het beleid bij decubituswonden bestaat uit verwijdering van necrotisch weefsel, reiniging, vroegtijdige onderkenning en behandeling van wondinfectie, en zorg voor een adequate wondvochtigheid.
  • Omdat onderzoek niet wijst op de superioriteit van een bepaald type wondbedekker, is het advies om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken met degenen die de behandeling uitvoeren (wijkverpleegkundige, verpleegkundig specialist wondzorg) en met de apothekers.

Belangrijkste wijzigingen

  • Het onderscheid tussen zwarte, gele en rode wonden is uitgebreid tot het TIME-model, waarin ook andere factoren moeten worden beoordeeld ter bevordering van de wondgenezing.
  • Er is meer plaats voor het gebruik van niet-verklevende of absorberende wondbedekkers die minder vaak gewisseld hoeven te worden.
  • De terughoudendheid ten aanzien van pijnbestrijding is verlaten.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Decubitus geeft richtlijnen voor de preventie, diagnostiek en behandeling van deze aandoening. De standaard sluit aan bij de landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling uit 2011, met bijzondere aandacht voor de aanbevelingen die relevant zijn voor de huisarts.1)

Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht. De standaard betreft decubitus die kan ontstaan bij (gehele of gedeeltelijke) immobiliteit, waarbij patiënten voor verliggen of verzitten (geheel of ten dele) afhankelijk zijn (geworden) van de hulp van anderen.

De meestal pijnlijke rode plekken of blaren, die eveneens door druk of schuifkrachten ontstaan maar waarbij immobiliteit geen rol speelt, bijvoorbeeld door knellend gips of schoeisel, of achter de oren of op de neusrug door een bril, zijn weliswaar ook een vorm van decubitus, maar worden in deze standaard niet besproken. In de regel geneest deze vorm van decubitus na aanpassing of verwijdering van het op de huid drukkende materiaal.

Een andere vorm betreft decubitus van de slijmvliezen die vaak ontstaat bij gebruik van een medisch hulpmiddel, zoals een zuurstofslang, een endotracheale tube, een neussonde of een urinekatheter. Ook die valt buiten het bestek van deze standaard.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of het onderliggende weefsel als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht. Deze ontstaat meestal ter hoogte van een botuitsteeksel waar druk en schuifkrachten zich bij zitten of liggen het sterkst doen gelden: stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major. Decubitus wordt afhankelijk van de diepte van de beschadiging ingedeeld in vier categorieën (zie tabel 1).

Tabel 1 Indeling van decubitus

Categorie I Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid. Er kan eveneens sprake zijn van warmte, oedeem, verharding en pijn.
Categorie II Verlies van een deel van de huidlaag (excoriatie) of blaar.
Categorie III Verlies van de volledige huidlaag. Subcutaan vet kan zichtbaar zijn, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot. Er kan wondbeslag aanwezig zijn.
Categorie IV Verlies van een volledige weefsellaag en bot, pees of spier zichtbaar. Vaak is er ook sprake van ondermijning of ondertunneling van intacte huid.

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

Centraal in de pathofysiologie van decubitus staat weefseldegeneratie door ischemie ten gevolge van occlusie van bloedvaten door vervorming van weefsel door druk en schuifkrachten. Hoge drukbelasting die kan voorkomen bij rechtop zitten in een stoel kan in korte tijd tot weefselschade lijden. Bij geringere belasting neemt de kans op schade toe met de duur van de belasting. Schuifkrachten ontstaan vooral bij een halfzittende houding van patiënt in bed of stoel. Het skelet met de diepe fascie glijdt hierbij door de zwaartekracht naar onderen terwijl de huid niet in gelijke mate meeglijdt. Deze verschuiving leidt tot uitrekken, afknikken en eventueel afscheuren van de perforerende vaten in de subcutane weefsels.3)

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

Decubitus kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt voornamelijk voor bij patiënten van 65 jaar en ouder. Betrouwbare cijfers omtrent het voorkomen in de huisartsenpraktijk zijn beperkt voorhanden, omdat de decubitus bij gebruik van ICPC-codes vaak onder dezelfde code als het ulcus cruris geregistreerd wordt. De Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen meldt een betrekkelijk stabiele incidentie van decubitus van 1,9 per 1000 mannen en 2,7 per 1000 vrouwen. Dit correspondeert met circa 5 patiënten per normpraktijk per jaar. Vooral na het 75e levensjaar neemt de incidentie belangrijk toe tot 18/1000 bij mannen en 28/1000 bij vrouwen.4) Stuit en hiel zijn de meestvoorkomende lokalisaties van decubitus.

Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid is het eerste teken van decubitus (categorie I decubitus). Bij personen met een donkere huid is dit moeilijker te onderkennen, waardoor preventieve maatregelen niet of te laat worden ingezet. Dit verklaart waarom categorie II tot IV decubitus bij personen met een donkere huid relatief vaker voorkomen.5)

RisicofactorenNHG Samenvattingskaart

De belangrijkste risicofactoren voor decubitus zijn (al dan niet tijdelijke) bedlegerigheid of rolstoelafhankelijkheid.6) Andere risicofactoren zijn verminderde mobiliteit, waarbij vooral de frequentie van bewegen is afgenomen, en vermindering van de sensibiliteit, bijvoorbeeld door een dwarslaesie, vermoedelijk omdat pijn door beginnende weefselschade niet wordt waargenomen. Over de incidentie van bedlegerigheid en rolstoelafhankelijkheid in de huisartsenpraktijk bestaan geen gegevens. Wel is duidelijk dat vooral ouderen die voor verliggen of verzitten afhankelijk zijn van de hulp van anderen het grootste risico op decubitus lopen.

Factoren die de kans op decubitus vergroten, zijn: een slechte voedingstoestand,7) evenals verminderde bloeddoorstroming (bij hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden), verminderde oxygenatie (bij COPD, in het bijzonder bij zuurstofgebruik) en diabetes mellitus. Ook een droge huid, incontinentie voor urine en vooral feces zijn geassocieerd met een toegenomen kans op decubitus.8)

Blijvende inwerking van druk en schuifkrachten belemmeren de genezing van een eenmaal ontstane wond. Verder gaan droogte van de wond, infectie en aanwezigheid van necrose en exsudaat de wondgenezing tegen.

PijnNHG Samenvattingskaart

De helft tot driekwart van de patiënten met decubitus rapporteert pijn van de decubituswond. De mate van pijn neemt gemiddeld genomen toe met de decubituscategorie, maar er is geen directe relatie. Ook grotere wonden kunnen weinig pijn gegeven. Soms is er alleen pijn bij de wondverzorging.9) Bij de behandeling van de decubitus is het van belang ook aandacht te hebben voor pijnbestrijding.

Richtlijnen preventieNHG Samenvattingskaart

Bij patiënten die (geheel of ten dele) immobiel zijn (geworden) draagt de huisarts er zorg voor dat van meet af aan preventieve maatregelen worden toegepast. Dezelfde maatregelen blijven van belang bij patiënten bij wie al decubitus is ontstaan. De uitvoering is doorgaans in handen van de thuiszorg en wijkverpleegkundige. De maatregelen richten zich op externe factoren, het minimaliseren van druk en schuifkrachten en op patiëntgebonden factoren. Daarbij is ten minste dagelijkse inspectie van de voorkeurslokalisaties van decubitus (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major) van belang om (dreigende) ulcusvorming vroegtijdig te onderkennen en het beleid daarop aan te passen.

Preventie gericht op externe factorenNHG Samenvattingskaart

Het gaat hierbij om adviezen gericht op de lig- en zithouding van de patiënt en op de onderlaag. Schakel zo nodig een ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg in om te adviseren over de keus en het gebruik van hulpmiddelen ter preventie van decubitus.

Adviezen ten aanzien van de houding van de patiënt:

  • geef het advies dat de patiënt regelmatig van houding wisselt of gewisseld wordt: bij zitten ten minste eens per twee uur (rugleuning verstellen, zitvlak liften, indien mogelijk gaan (laten) staan of verzitten, of gebruik van kantelrolstoel zodat afwisselend de linkerbil, beide billen en de rechterbil belast wordt); bij liggen ten minste eens per vier uur. Het liggen op plekken met niet-wegdrukbare roodheid moet daarbij worden vermeden en bij het ontstaan van dergelijke plekken moet het wisselbeleid indien mogelijk worden aangepast.10) Houd hierbij rekening met de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt en pas de adviezen zo nodig daarop aan.
  • maak bij wisselligging gebruik van de 30°-zijligging (afwisselend rechterzij, rug, linkerzij, rug etc. (zie figuur 1 en figuur 2)) of van buikligging indien de patiënt dit verdraagt. Vermijd houdingen die druk of schuifkrachten verhogen, zoals de 90° zijligging of de halfzittende houding.11)

Figuur 1 30° rugligging (semi-fowlerhouding)


Figuur 2 30° zijligging

  • Voorkom bij een zittende houding in bed dat de hoofdsteun dusdanig omhoog staat dat een onderuitgezakte houding ontstaat, waardoor druk en schuifkrachten ophet sacrum en stuitbeen ontstaan. Een semi-fowlerhouding heeft de voorkeur, met hoofd- en voetsteun 30° omhoog (zie figuur 1). Zet bij het gaan zitten in bed eerst de voetsteun en daarna de hoofdsteun omhoog.
  • Voorkom bij zitten in een stoel hoge druk op de zitbeenderen door zodanige plaatsing van de voeten dat de benen iets naar beneden gepositioneerd zijn, zodat de bovenbenen een deel van de druk opvangen. Ook het voorkomen van onderuitzakken is van belang, door adequate ondersteuning van de voeten (eventueel met voetsteun of voetenbankje). Soms is het noodzakelijk de zitduur te beperken tot maximaal 2 uur aaneen of 3 maal daags 60 minuten rondom de maaltijden.12) Bij decubitus ter plekke van de zitbeenderen is doorgaans bedrust noodzakelijk om de genezing te bevorderen.
  • Probeer bij verplaatsing van de patiënt schuiven en trekken zo veel mogelijk te voorkomen: til, laat gebruik maken van een papegaai of gebruik een glijzeil of rolmat.

Adviezen ten aanzien van de onderlaag:

  • Maak gebruik van een antidecubitusmatras en -kussen. Deze zijn ontwikkeld om het lichaamsoppervlak dat in contact komt met de ondergrond te vergroten. Er zijn matrassen waardoor de druk beter verdeeld raakt (statische matrassen) en matrassen die de delen van het lichaam die druk te verduren hebben afwisselen (dynamische matrassen).13)
  • Zorg ervoor dat de hielen vrij liggen van de matras (‘zwevende hielen’) door gebruik van een kussen of ander ondersteunend materiaal onder de kuiten, met licht gebogen knie, en controleer geregeld of deze nog goed ligt.14) Bij reeds ontwikkelde decubitus van de hiel is hoog leggen van de hiel op een kussen meestal niet voldoende en is het gebruik van antidecubitusmateriaal met een uitgespaarde hiel aangewezen.
  • Gebruik bij immobiele patiënten die in een stoel of rolstoel zitten een drukreducerend zitkussen. Het kussen dient comfortabel te zitten; vaar hierbij op het subjectieve gevoel van de patiënt.15)
  • Tijdens liggen of zitten dient het lichaam zo volledig mogelijk ondersteund te zijn; pas bed en stoel daarvoor goed aan bij romp en ledematen.
  • Bij verminderde beweeglijkheid van een lichaamsdeel, zoals bij (dreigende) contractuurvorming, dient ter voorkoming van puntbelastingen dit lichaamsdeel zorgvuldig te worden ondersteund.
  • Voorkom onderuitzakken in bed door aanpassing van het bedoppervlak en in een stoel door goede afstelling van voetsteunen, armleuningen, zitdiepte en zithoek, en weglaten van kussens in de rug.
  • Voorkom oneffenheden, zoals plooien in lakens.
  • Een schapenvacht met korte en dichte wol draagt door drukverdelende en vochtabsorberende eigenschappen mogelijk bij aan de preventie van decubitus.16)

Andere hulpmiddelen:

  • een dekenboog, of het los laten afhangen van dekens over het voeteneinde van het bed, voorkomt extra druk door het gewicht van de dekens;
  • urinekatheters bij incontinentie en het met vette watten en zwachtels inpakken van hielen of ellebogen zijn niet aangewezen ter preventie van decubitus. Ook het gebruik van hulpmiddelen met uitsparingen evenals ring- of donutvormige hulpmiddelen bij zitten wordt afgeraden, omdat deze op drukplaatsen juist ischemie kunnen veroorzaken.

Preventie gericht op patiëntgebonden factoren NHG Samenvattingskaart

Behandel een droge huid met vetcrème of -zalf (iets vetter), bijvoorbeeld vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème, koelzalf, cetomacrogol- of lanettezalf. De vetcrème of -zalf moet voorzichtig worden aangebracht. Krachtig wrijven van een kwetsbare huid kan de huid beschadigen.17) Massage ter preventie van decubitus wordt afgeraden.18)

Verschoon bij blootstelling van de huid aan vocht, zoals bij incontinentie voor feces en urine, de patiënt frequent om maceratie te voorkomen en de huid zoveel mogelijk te sparen. Bescherm de huid aanvullend met een barrièremiddel, zoals zinkoxidesmeersel (zinkolie), een barrièrecrème, een barrièrespray of siliconencrème.19)

Informeer naar de hoeveelheid voeding die de patiënt per dag tot zich neemt. Als adequate voeding geldt ten minste 30 tot 35 kcal per kilogram lichaamsgewicht per dag met 1,25 tot 1,5 g/kg/dag eiwit en 1,5 tot 2 liter vocht per dag, hetgeen overeenkomt met een betrekkelijk normaal dieet.20) Overweeg bij duidelijk onvoldoende voedselinname orale bijvoeding, bij voorkeur tussen de maaltijden door. Win bij twijfel over adequate intake of bij problemen met de voedselinname advies in van een diëtist.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Eerste tekenen van decubitus zijn lokale niet-wegdrukbare roodheid, verharding van weefsel en pijn. Onderkenning daarvan kan bij mensen met een donkere huidskleur lastig zijn. Het stellen van de diagnose decubitus levert nadat er daadwerkelijk huidlaesies ontstaan zijn doorgaans weinig problemen op.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

De huisarts stelt zich op de hoogte van:

  • lokalisatie van de klacht of huidafwijking, wijze van ontstaan, duur en beloop;
  • pijn bij rust en bij activiteit;
  • mobiliteit van de patiënt;
  • incontinentie voor urine of feces;
  • de reeds toegepaste preventieve en therapeutische maatregelen;
  • de aanwezigheid van perifeer arterieel vaatlijden, chronische veneuze insufficiëntie of (diabetische) polyneuropathie (ter differentiatie van andere oorzaken van een ulcus aan onderbeen of voet);
  • mate van ziekzijn, koorts, koude rillingen (uiting van complicaties);
  • eetlust, problemen met voedsel- en vochtinname en eventueel recent gewichtsverlies (zie ook de LESA Ondervoeding).

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

De huisarts gaat de volgende punten na:

  • bij roodheid, bullae of excoriaties: wegdrukbaarheid roodheid, aanwezigheid van een palpabele subcutane zwelling;
  • bij een ulcus: omvang en diepte (tot in het onderhuidse bindweefsel: oppervlakkig; tot aan bot, pezen of gewrichtskapsel: diep), kleur (rood, geel, zwart of mengvorm); droog, vochtig of exsudatief; pus, geur; conditie omringende huid (rood, pijnlijk); conditie wondranden (wit verweekt (maceratie), tekenen van infectie, ondermijning);
  • bij (zwarte of gele) necrose: mate waarin necrose loslaat van de wondrand (demarcatie); bij een zwarte korst: palpatie om te onderzoeken of zich onder de korst een weke massa bevindt, blijkend uit fluctuatie;
  • tekenen van decubitus op de (andere) voorkeurslokalisaties (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major);
  • tekenen van verminderde arteriële of veneuze doorbloeding, lymfeafvloed of neuropathie.

Bij personen met een donkere huidskleur kan decubitus categorie I en diepe weefselschade met uitsluitend inspectie eveneens moeilijk te herkennen zijn. Daarom is het zaak bij hen ook te letten op verschillen in temperatuur, kleur, conditie en pijn tussen de aangedane en normale huid.

Met het oog op het invoeren dan wel aanpassen van preventieve maatregelen, vormt de huisarts zich bovendien een indruk van de oorzaak van de op de decubituswond inwerkende druk of schuifkrachten, van de mate van (im)-mobiliteit en (in)activiteit, van de wijze van zitten en liggen en van de kwaliteit van hulpmiddelen en maatregelen die eventueel al in gebruik zijn.

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

Het nemen van kweken van de huid of uit de wond levert doorgaans geen bijdrage aan de diagnose of het beleid en is alleen aangewezen wanneer behandeling van een geïnfecteerde wond met een systemisch antibioticum zonder resultaat blijft (zie paragraaf Behandeling van infectie).

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

De huisarts stelt de diagnose decubitus indien zich bij een patiënt op een voorkeursplaats voor decubitus (stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum en trochanter major) een niet-wegdrukbare roodheid, bulla, excoriatie, of ulcus bevindt. Indien bij palpatie onder de oppervlakkige verschijnselen een weke zwelling wordt waargenomen of indien de huid paarsblauw verkleurd is, is er waarschijnlijk sprake van een onderhuidse necrose die de voorbode vormt van een (soms groot) ulcus. In geval van een ulcus duidt zwart weefsel op necrose, geel weefsel op fibrineus beslag of necrose en rood weefsel op granulatieweefsel.

Leg vast of het gaat om decubitus categorie I, II, III of IV (zie Achtergronden) en noteer de locatie en grootte door meting van lengte, breedte en diepte.21) De wondgrootte kan ook fotografisch worden vastgelegd en gevolgd, mits daarbij een liniaal ter documentatie van de grootte wordt meegefotografeerd.

Nadat de diagnose decubitus is gesteld, vormt de huisarts zich een oordeel over wondkenmerken die van belang zijn voor de keus van de behandeling. Daarbij wordt bij de behandeling van complexe wonden, zoals decubitus categorie III en IV, de laatste jaren in toenemende mate gebruik gemaakt van het TIME-model.22) Zie het kader voor meer details.

Het TIME-model

TIME is een acroniem van Tissue (weefsel), Infection (infectie/ontsteking), Moisture (vochtigheid) en Edge (wondranden/wondomgeving). De beoordeling van deze vier wondkenmerken is van belang voor de keus van de behandeling. Het TIME-model is te beschouwen als een uitbreiding van het aloude onderscheid tussen zwarte, gele en rode wonden, waarbij alleen de factor weefsel in ogenschouw wordt genomen.

T: aspect van weefsel: zwarte, gele of rode kleur, (hyper)granulatie, bindweefsel

I: tekenen van infectie in en rond de wond, kleur wondvocht, daarnaast: geur, roodheid, warmte en pijn

M: vochtigheid van de wond en het verband (droog, verzadigd, lekkage), mate van exsudaatvorming, maceratie wondranden

E: aspect van de wondrand, ondermijning, keratose en re-epithelisatie

De factor T is van belang voor de keus van de wondbedekker en de beoordeling van de noodzaak van debridement. Bij infectie is intensivering van de wondreiniging en eventueel behandeling met een antibioticum geïndiceerd. De vochtigheid van de wond en de wondomgeving zijn bepalend voor de keus tussen een absorberend, hydraterend of niet-verklevend verband. Beoordeling van de wondrand geeft een indruk van de genezingstendens op basis waarvan kan worden vastgesteld of de behandeling bijstelling behoeft. Voor meer details zie Richtlijnen beleid en Bijlage 1.

Indien de omgevende huid (meer dan alleen de wondrand) rood en pijnlijk is en de patiënt koorts heeft, is er waarschijnlijk sprake van cellulitis of erysipelas. Indien het ulcus pust of stinkt, bestaat er waarschijnlijk een wondinfectie. In geval van koude rillingen, koorts en (toename van) algemene malaise is er mogelijk sprake van sepsis.

Differentiaaldiagnostisch komen een arterieel of veneus ulcus of een diabetisch voetulcus in aanmerking, vooral indien het ulcus is gelokaliseerd op onderbeen of voet, maar niet op een voorkeursplaats voor decubitus en indien er aanwijzingen bestaan voor arteriële of veneuze insufficiëntie of diabetes mellitus. Een ulcus op de voet van een diabetespatiënt is primair als een diabetisch voetulcus te beschouwen en wordt dienovereenkomstig behandeld. Decubitus categorie I of II kan bij iemand met incontinentie moeilijk te onderscheiden zijn van incontinentiegerelateerde dermatitis.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Ook nadat er een decubituswond is ontstaan, blijven de preventieve maatregelen van groot belang (zie Richtlijnen preventie). Indien de decubitus ontstaan is tijdens gebruik van een drukreducerende onderlaag, is deze vaak niet geschikt om de genezing te bevorderen en dient een andere drukreducerende onderlaag te worden overwogen. Hierbij kan ook gedacht worden aan het vervangen van een statische door een dynamische matras. Eventueel kan bij de keus van een drukreducerende onderlaag advies van een terzake deskundige ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg worden ingeroepen.

Daarnaast bestaat het beleid uit wondbehandeling in engere zin. Voor het volgen van het beloop en voor het overleg over de wondverzorging tussen de betrokken hulpverleners (meestal huisarts en wijkverpleegkundige of verpleegkundig specialist wondzorg) is het raadzaam dat de decubitus ten minste eens per week (bij snelle veranderingen vaker) beschreven wordt naar categorie, lengte, breedte en diepte, kleur, aanwezigheid van exsudaat, pijnlijkheid en genezingstendens, en dit samen met de gemaakte behandelafspraken vast te leggen in een multidisciplinair dossier dat bij de patiënt aanwezig is.

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

De huisarts legt uit dat er bij decubitus – in de volksmond ‘doorliggen’ – sprake is van een beschadiging van de huid of van de tussen bot en huid gelegen weefsels door druk of schuifkrachten. Hierdoor worden de kleine bloedvaten van de huid en de daaronder gelegen weefsels samengedrukt. Als de druk te lang duurt of als de conditie van de huid slecht is, ontstaat decubitus. De ernst hiervan varieert van een lichte roodheid van een huidgebied tot een grote en diepe wond.

Decubitus ontstaat vooral bij mensen die bedlegerig zijn of in een (rol)stoel zitten en zelf niet kunnen verliggen of verzitten. Ze ontstaat des te makkelijker als iemand in bed of in de stoel onderuit zakt (schuift). De aandoening komt het meest voor aan de stuit, hielen, heupen en enkels. Decubitus kan het best worden voorkomen door schuiven en langdurige druk op één plaats zoveel mogelijk te vermijden door een goede lig- of zithouding en door regelmatig van ligging of zit te veranderen. Ook als eenmaal decubitus is ontstaan, blijven deze maatregelen belangrijk. Daarnaast is wondverzorging van belang.

In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over decubitus op de NHG-Publiekswebsite www.thuisarts.nl of de betreffende tekst (voorheen NHG-Patiëntenbrief) meegeven (via het HIS). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

WondbehandelingNHG Samenvattingskaart

Algemeen

In het algemeen geldt dat het liggen of zitten op een decubituswond zoveel mogelijk moet worden vermeden. Dit geldt ook bij een vermoeden van weefselschade bij nog intacte huid. Dit kan gevolgen hebben voor de wisselligging. Indien mogelijk wordt ook buikligging in de wisselligging ingelast.

De wondbehandeling zelf is gericht op het creëren van optimale omstandigheden voor wondgenezing door bij elke wondinspectie aandacht te schenken aan de factoren uit het TIME-model en het beleid daarop aan te passen. Daarbij gaat het vooral om het voldoende vochtig houden van de wond en absorptie van overtollig exsudaat (Moisture) door toepassing van adequaat verbandmateriaal, verwijdering van necrose en fibrinebeslag (Tissue), wondreiniging en zo nodig bestrijding van wondinfectie (Infection). Daarnaast is aandacht voor pijnbestrijding van belang. Gebruik van biofysische middelen, zoals ultrageluid om de genezing van een decubituswond te bevorderen wordt niet aanbevolen.23)

Verbandmateriaal

De wondgenezing wordt bevorderd door te zorgen voor een vochtig wondmilieu. Afsluitende of semipermeabele verbanden die de wondbodem vochtig houden, bevorderen de re-epithelisatie en wondsluiting. De meestgebruikte afsluitende en semipermeabele wondbedekkers zijn hydrocolloїdverbanden, alginaten, hydrogels, schuimverbanden, hydrofiberverbanden en niet-verklevende verbanden. Ook zijn er verbanden met hyaluronzuur, cadexomeerjodium, zilver en honing, waarvan geclaimd wordt dat ze de vorming van bloedvaten versnellen of de mate van contaminatie van de wond verminderen. Overtuigend bewijs dat hun gebruik de genezing van de decubituswond versnelt, ontbreekt; alleen omtrent cadexomerjodium is beperkt bewijs voorhanden.30) De wondbedekkers moeten doorgaans worden bedekt en vastgezet met fixatiekousjes, gaasrollen en gaasverbanden.

Op basis van empirisch onderzoek valt geen duidelijke voorkeur voor een van genoemde wondbedekkers uit te spreken.24) De keus ervan moet dan ook vooral worden gemaakt op basis van de vochtigheid van de wond en de mate van exsudaatvorming (de M in TIME). Omdat die in de loop der tijd kan veranderen, is het dikwijls noodzakelijk gedurende het genezingsproces van verbandsoort te wisselen.

In deze standaard wordt volstaan met vermelding van het type wondbedekker dat afhankelijk van de wondkenmerken kan worden overwogen. Informatie over het gebruik is te vinden in het NHG-Boek Protocollaire wondzorg. Nadere gegevens over de beschikbare bedekkers zoals (merk)namen, afmetingen, prijzen en productinformatie zijn te vinden op www.huidziekten.nl en meer specifiek op www.wondbedekkers.nl.25)

Decubitus categorie I

Niet-wegdrukbare roodheid behoeft geen verbandmateriaal. Om te voorkomen dat niet-wegdrukbare roodheid degenereert tot een ulcus is het toepassen of intensiveren van preventieve maatregelen essentieel. Als zich onder de roodheid een dieper gelegen necrotische massa bevindt (in de vorm van een subcutane, eventueel paarsblauw doorschemerende, palpabele tumor) en er geen noodzaak is (pijn, tekenen van infectie) die via een incisie meteen te verwijderen, kan met het toepassen van wondbedekkers worden gewacht totdat er een ulcus ontstaat.

Decubitus categorie II

Bij blaarvorming wordt de blaar in principe intact gelaten. Leegzuigen is alleen nodig als de blaar hinderlijk is of deze zich op een locatie bevindt die doet vermoeden dat de blaar spoedig kapot zal gaan. Nadien wordt de blaar ter bescherming afgedekt met hydrofiele gazen. Bij een kapotte blaar en excoriaties (eveneens decubitus categorie II) gaat de voorkeur uit naar bedekking met een niet-verklevend verband zoals foamverband of paraffinegaas.

Decubitus categorie III en IV

Hierbij gaat voor wat betreft de keus van de wondbedekker bij relatief droge wonden in het algemeen de voorkeur uit naar paraffinegaas, een ander niet-verklevend verband of een hydrogel of hydrocolloїd. Bij nattende wonden komen absorberende materialen, zoals alginaten, hydrofiber en schuimverbanden in aanmerking. Een wondbedekker die contact heeft met de wondbodem heeft de voorkeur. Het advies is om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken met degenen die de behandeling uitvoeren (wijkverpleegkundige, verpleegkundig specialist wondzorg) en met de apothekers. Voorbeelden voor de keuze van verbandmiddelen afhankelijk van wondvochtigheid, wondbeslag en mate van infectie zijn te vinden in de bijlage.

Verbandwisseling

Hierbij gelden de volgende adviezen:

  • Week zo nodig eerst de oude wondbedekker met kraanwater los (indien mogelijk door er douchewater langs te laten lopen), omdat het lostrekken van een droog verband de wond kan beschadigen.
  • Reinig de decubituswond en de omliggende huid bij elke verbandwissel door er lauwwarm kraanwater over te gieten of de wond schoon te spoelen met water uit de douchekop. Omdat het spoelen erg pijnlijk kan zijn, heeft het de voorkeur dat de patiënt dit zelf doet als hij daartoe in staat is.26) Denk ook aan pijnstilling voorafgaand aan de verbandwisseling als dat nodig is.
  • Leg de nieuwe wondbedekker losjes in de wond; er dient vermeden te worden dat deze sterk op de wondbodem drukt. Sommige wondbedekkers moeten in het wondbed worden aangebracht, andere mogen over de wondrand heen worden aangebracht.
  • Voorkom of behandel maceratie van de wondrand, afhankelijk van de mogelijkheden bij de specifieke wondbedekker, met barrièrecrème of -spray, of zinkolie eenmaal daags.
  • De frequentie van verbandwisseling wordt bepaald aan de hand van de gebruiksaanwijzing van de fabrikant en door deze individueel aan te passen afhankelijk van de bevindingen bij verbandwisseling.

DebridementNHG Samenvattingskaart

Bij aanwezigheid van necrotisch weefsel (de factor T van het TIME-model) is debridement aangewezen. Scherp debridement met mes of schaar is de snelste methode en heeft bij tekenen van infectie de voorkeur. Verwijder zwarte of gele necrose als deze begint los te laten van de wondranden tot net boven het gezonde weefsel (totdat het onderliggende weefsel gaat bloeden of totdat het pijnlijk wordt).27) In geval van necrose aan de hiel dient vermeden te worden dat bij debridement arterietakjes beschadigd raken; daarom mag de necrose pas worden verwijderd indien de necrose geheel losligt van de wondranden (zo nodig eerst laten indrogen).

Verweek eventueel overgebleven necrose totdat de wond een rood aspect krijgt. Verweking wordt bevorderd door middel van natte gazen 3 tot 4 keer daags, afgedekt met paraffinegazen en daarop hydrofielgazen. Als deze procedure vanwege bewerkelijkheid op bezwaren stuit, kan verweking ook worden bereikt door het dagelijks aanbrengen van 2 mm hydrogel of 2 mm van een enzymatische necroseoplosser, zoals collagenase op de necrotische delen van de wond, waarna deze wordt afgedekt met een niet-verklevende wondbedekker en daarop een absorberend verband. Toepassing van een enzympreparaat voor wonden kan eveneens worden overwogen bij dunne vervloeiende necrotische lagen die niet goed bereikbaar zijn voor mechanische verwijdering.28) Madentherapie en andere methoden van debridement worden niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk.29) Verwijdering van een stabiele, harde, droge necrotische korst wordt over het algemeen afgeraden zolang er geen tekenen zijn van infectie en zolang er geen fluctuatie is. Een scherp debridement moet bij decubitus doorgaans een of enkele malen worden herhaald totdat de wondbodem bedekt is met granulatieweefsel.

Behandeling van infectieNHG Samenvattingskaart

Tekenen van lokale infectie (de I in TIME) zijn roodheid in de omgeving van de wond, sterke geur, toename van pijn in de wond, toegenomen warmte rond de wond, toename van wondvocht, ongewenste verandering in de aard van het wondvocht (bijvoorbeeld bloederig of etterig), kwetsbaar (brokkelig) granulatieweefsel, toename van necrotisch weefsel in het wondbed en abcesvorming. Ook bij het uitblijven van tekenen van genezing na twee weken van behandeling dient men bedacht te zijn op een infectie.

Bij tekenen van infectie is het allereerst zaak te proberen de ‘bacteriële last’ te verminderen door intensivering van de wondreiniging en het debridement. Als dat onvoldoende helpt, kan het gebruik van verband, geïmpregneerd met cadexomerjodium, worden overwogen.30) Het gebruik van lokale antiseptica, zoals chloorhexidine, azijnzuur, zilvermengsels zoals zilversulfadiazine, natriumhypochloriet en waterstofperoxide,31) evenals het gebruik van verband, geïmpregneerd met zilver of honing, wordt ontraden.32) Hetzelfde geldt voor het lokaal gebruik van antibiotica.33)

Als de toepassing van verband met cadexomerjodium onvoldoende resultaat oplevert en bij het optreden van systemische verschijnselen, zoals koorts en bij uitbreiding van de infectie naar de omgeving (cellulitis), is een systemisch antibioticum aangewezen. Eerste keus is oraal flucloxacilline 4 dd 500 mg, voorgeschreven gedurende 10 dagen, en bij infecties in het perianale gebied oraal amoxicilline met clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7 tot 10 dagen.34) Bij allergie voor penicillines kan worden uitgeweken naar een van de macroliden. Bij uitblijven van verbetering wordt materiaal afgenomen voor kweek en resistentiebepaling. Bij abcesvorming is incisie en drainage aangewezen.

PijnbestrijdingNHG Samenvattingskaart

Behandel eventuele pijn volgens de pijnladder, zoals gehanteerd in de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding van het NHG (die binnenkort vervangen zal worden door de NHG-Standaard Pijn).

Lokale middelen

Ter vermindering van de pijn bij de wondverzorging kan 30 tot 60 minuten van tevoren lidocaїne/prilocaїnecrème rondom en op de wond worden aangebracht.35) Wrijf de crème niet in en dek af met afsluitende folie om deze in te laten werken.

In het bijzonder bij patiënten bij wie de maximale dosering paracetamol onvoldoende effectief is en die een contra-indicatie hebben voor het gebruik van een NSAID, kan voor meer permanente pijnbestrijding ook ibuprofenschuimverband worden overwogen, mits er geen sprake is van een droog ulcus of een ulcus met weinig exsudaat.36) Maagbescherming is bij gebruik van ibuprofenschuimverband niet nodig.

Lokale toepassing van diamorfine wordt vooralsnog niet geadviseerd.37)

Controle en samenwerking NHG Samenvattingskaart

Tekenen van genezing, zoals afname in omvang van de wond, vermindering van de hoeveelheid exsudaat en ontstaan van granulatieweefsel of epithelisatie, behoren na twee weken zichtbaar te zijn. Let hierbij ook op de gezondheid van en de genezingstendens vanuit de wondranden (de E in TIME). Heroverweeg de ingezette behandeling indien deze tekenen van genezing ontbreken. In het bijzonder bij aanwezigheid van verschillende factoren die de wondgenezing nadelig beïnvloeden, zoals ondervoeding, een slechte doorbloeding en comorbiditeit die de wondgenezing belemmert, kan de genezing van decubitus verscheidene weken tot maanden duren.38)

De wondbehandeling bij decubitus wordt doorgaans verzorgd door een wijkverpleegkundige of verpleegkundig specialist wondzorg. Maak afspraken met hen over de aard en frequentie van de wondbehandeling en de onderlinge taakverdeling. Laat de gewenste frequentie van wondcontrole door de huisarts mede afhangen van de conditie van de patiënt, het geschatte risico op complicaties, van de mogelijkheden en deskundigheid van wijk- en mantelzorg en de genezingstendens van de wond, maar streef naar een controle ten minste eens in de twee weken. De patiënt en de wijk- of mantelzorg wordt gevraagd de decubituswond bij elke verbandwisseling te beoordelen op aspecten die erop kunnen duiden dat het nodig is de behandeling bij te stellen − zoals verslechtering of uitbreiding van de wond, toename van het exsudaat, ontstaan van nieuwe (gele of zwarte) necrose, tekenen van infectie − en in voorkomende gevallen contact op te nemen, zodat de huisarts de wond opnieuw kan beoordelen en de behandeling kan bijstellen.

Beoordeel zelf de voortgang van de genezing door periodieke (ten minste tweewekelijkse) meting van de lengte en breedte en bij diepere wonden de diepte van de wond en schatting van de hoeveelheid granulatieweefsel en exsudaat.39) Desgewenst kan de wondgenezing eveneens fotografisch worden gedocumenteerd.

Indien de genezing van een ulcus, ondanks adequate behandeling, gedurende meer dan een maand stagneert, wordt consultatie van een specialist ouderengeneeskunde of verwijzing naar een wondexpertisecentrum, dermatoloog of chirurg overwogen.

Consultatie of verwijzingNHG Samenvattingskaart

Bij de besluitvorming over verwijzing wordt rekening gehouden met de wens van de patiënt en de levensverwachting.

  • Consulteer een diëtist bij twijfel over adequate intake van voeding of bij problemen met de voedselinname.
  • Overweeg consultatie van een ergotherapeut of verpleegkundig specialist wondzorg om te adviseren over de houding van de patiënt en de keus en het gebruik van hulp- en verbandmiddelen ter preventie van decubitus.
  • Overweeg consultatie van een specialist ouderengeneeskunde bij stagnerende genezing.
  • Overweeg verwijzing naar een wondexpertisecentrum, dermatoloog of chirurg bij categorie III en IV decubitus die niet sluit of verbetert door conservatieve behandeling. Desgewenst kan ook via teledermatologie advies over de behandeling bij de dermatoloog worden ingewonnen.
  • Verwijs naar een chirurg bij uitgebreide necrose, vermoeden van osteomyelitis of sepsis en indien operatieve sluiting van de decubituswond mogelijk geïndiceerd is.

© 2015 Nederlands Huisartsen Genootschap

Totstandkoming

Bij de herziening van deze standaard werd een afwijkende procedure gevolgd. De NHG-Standaard Decubitus uit 1999 is primair door het NHG-Bureau herschreven op basis van de Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling. Omdat onderbouwing van een deel van de therapeutische aanbevelingen in de multidisciplinaire richtlijn vragen openliet, is in tweede instantie een search verricht naar literatuur over de effectiviteit van verbandmiddelen en andere lokaal te gebruiken middelen. Dit leverde nog enkele nieuwere overzichtsartikelen en gerandomiseerde gecontroleerde trials op.

Nadat de ontwerpstandaard gereed was, werd voor het overige de normale procedure gevolgd. De standaard werd in mei 2014 besproken in een focusgroep met zeven huisartsen, waarbij werd gelet op knelpunten in de praktijk, hetgeen nog tot een aantal wijzigingen leidde. Gelijktijdig werd de tekst voorgelegd aan diverse referenten, te weten: dr. H.J.M.G. Nelissen-Vrancken, apotheker bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM); dr. E. van Leeuwen, huisarts namens Domus Medica te België (de Vlaamse huisartsenvereniging); dr. H.E.W. de Laat, verpleegkundig specialist werkzaam bij plastische chirurgie Radboudumc te Nijmegen; M.L.H.A. van Oppenraay, apotheker en redacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas namens Zorginstituut Nederland; J.J. Oltvoort, senior beleidsmedewerker gezondheidseconomie, namens Nefarma; E.P. Poot, gezondheidswetenschapper en werkzaam bij de Werkgroep Infectie Preventie van het Leids Universitair Medisch Centrum; dr. D. Bijl, hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin, dr. J.A.H. Eekhof, huisarts en hoofdredacteur van Huisarts en Wetenschap, prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en emeritus hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Radboudumc te Nijmegen; A.A.L.M. Rondas, specialist ouderengeneeskunde Zorggroep Noord en Midden Limburg; dr. R.H. Houwing, dermatoloog/SCEN-arts, werkzaam bij het Deventer Ziekenhuis. G.M.H. Kramer en M.H. Lunter, beiden huisarts, hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden (NAS) tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. M.M. Verduijn, apotheker en senior wetenschappelijk medewerker Farmocotherapie bij de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, beoordeelde de in deze richtlijn vermelde farmacotherapie. Naar aanleiding van hun commentaren werd de tekst nog op diverse punten enigszins aangepast. Vermelding als referent wil overigens niet zeggen dat deze de tekst op elk detail onderschrijft.

In december 2014 werd de standaard voorgelegd aan de NHG-Autorisatiecommissie van het NHG die op enkele onderdelen nog nadere verheldering wenselijk achtte. Na het aanbrengen daarvan werd de standaard in januari 2015 geautoriseerd. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. De procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden zijn ook in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

Bijlage   Mogelijke keus verbandmateriaal afhankelijk van de TIME-factoren wondfase (T), wondvochtigheid (M) en tekenen van infectie (I)

Wondfase Zwart (necrose) Geel(debris) Rood (granulatie/epithelialisatie)
  Nat en vochtig Droog Nat en vochtig Droog Nat en vochtig Droog
Wondbehandelingsmiddelen
(bescherm wondranden met barrièrecrème/-spray of zinkolie)
Na necrotectomie eventueel overgebleven necrose verweken met hydrogel of enzymatische necrose-oplosser

Geen necrose meer: alginaat
Droog kompres tot necrotische korst loslaat Hydrofiber
Alginaat
Hydrogel
Hydrocolloïd (alleen bij oppervlakkige wond)
Oppervlakkige wond:
niet-verklevend gaas (met absorberend verband)
Schuimverband

Diepe wond:
hydrofiber met schuimverband
Oppervlakkige wond:
niet-verklevend gaas
Schuimverband
Hydrocolloïd


Diepe wond:
hydrogel met schuimverband
Wondbehandeling bij infectie Verbandmateriaal met cadexomerjodium Verbandmateriaal met cadexomerjodium Verbandmateriaal met cadexomerjodium
Nadat de wondbedekker is aangebracht, is een secundair verband nodig voor verdere afdekking en fixatie. Bij natte en vochtige wonden is hiervoor een absorberend verband of een schuimverband geschikt en bij droge wonden een verband.

Noten

TerugNoot 1: Onderliggende richtlijnen

De Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling [V&VN 2011] is opgesteld door een breed samengestelde werkgroep, waarin ook enkele huisartsen zitting hadden. Deze richtlijn berust op haar beurt op de richtlijn Pressure ulcer prevention and treatment van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) en de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), de Noord-Amerikaanse variant van de EPUAP uit 2009 [EPUAP 2009]. De EPUAP/NPUAP-richtlijn is daarbij vertaald en waar nodig aangepast aan de Nederlandse situatie.

Zowel de internationale als de landelijke richtlijn hebben primair betrekking op de zorg voor mensen die opgenomen zijn in zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen. Zo bevatten ze aanbevelingen om het risico op decubitus bij mensen die in instellingen verblijven te schatten met behulp van instrumenten, zoals de Bradenscore, en adviezen ter preventie van decubitus op de operatietafel. Deze adviezen zijn in deze standaard buiten beschouwing gelaten. Er is overigens geen bewijs dat het gebruik van instrumenten om het risico op het ontstaan van decubitus te schatten daadwerkelijk leidt tot minder decubituswonden dan ongestructureerde verzorging door een in decubitusproblematiek ingevoerde verpleegkundige [Moore 2014].

TerugNoot 2: Classificatie van decubitus

In het kader van het richtlijnontwikkelingsproces hebben de EPUAP en de NPUAP een gemeenschappelijke definitie en gemeenschappelijk classificatiesysteem voor decubitus ontwikkeld dat overgenomen is in de landelijke multidisciplinaire richtlijn en ook in deze standaard gehanteerd wordt. Het komt in grote lijnen overeen met de stadiumindeling van de eerste versie van de NHG-Standaard Decubitus. De termen ‘stadium’ en ‘(ernst)graad’ zijn echter verlaten, omdat dit te veel progressie van 1 naar 4 of, omgekeerd, genezing van 4 naar 1 suggereert. De term ‘categorie’ heeft als voordeel dat het een niet-hiërarchische beschrijving is [V&VN 2011].

TerugNoot 3: Ontstaanswijze van decubitus

Over het ontstaansmechanisme van decubitus bestaat globale overeenstemming in de literatuur. Aangenomen wordt dat druk en schuifkrachten elkaar versterken en een additief effect hebben. Toch is het tot op heden niet mogelijk gebleken (de kans op) weefselschade aan de hand van mate van belasting en duur van de belasting te kwantificeren [Linder-Ganz 2006, Stekelenburg 2006, Stekelenburg 2007, Coleman 2014].

TerugNoot 4: Epidemiologie

Betrouwbare cijfers omtrent het voorkomen van decubitus in de huisartsenpraktijk vanuit de Nationale Studie en het Transitieproject zijn niet beschikbaar, omdat deze aandoening geregistreerd wordt onder ICPC-code S97, waaronder ook andere ulcera, zoals het ulcus cruris, vallen. Vermoedelijk betreft laatstgenoemde aandoening het merendeel van de gevallen. De incidentiecijfers uit de hoofdtekst zijn afkomstig uit de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen [Van de Lisdonk 2008].

De Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen geeft inzicht in het voorkomen van (onder andere) decubitus in diverse settingen, maar het cijfermateriaal berust voor 85% op gegevens uit ziekenhuizen en verpleeghuizen en slechts voor een gering deel op rapportages van thuiszorginstellingen. De prevalentie van decubitus (zonder de lastig te herkennen − en daardoor onbetrouwbaar te scoren − decubitus categorie I) blijkt over alle instellingen samen in de loop der tijd een sterk dalende tendens te vertonen, van circa 12% in 1998 naar 4% in 2013. Deze daling wordt in elk geval niet veroorzaakt door een vermindering van het aantal risicocliënten. De afname moet waarschijnlijk worden toegeschreven aan de introductie van protocollen ter preventie van decubitus en verbetering van de preventie- en/of behandelmethoden. De gemiddelde leeftijd van de betrokkenen bedraagt 77 jaar. De prevalentie is sterk gerelateerd aan de mate van zorgafhankelijkheid. Decubitus blijkt het meest voor te komen aan stuit en hiel, met in 2013 een aandeel van respectievelijk 40 en 30% [Halfens 2013].

Ook het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam meldt een daling van het percentage patiënten dat tijdens hun verblijf in het ziekenhuis decubitus ontwikkelt bij vergelijking van de periode 2006 tot 2012 met 1998 tot 2005 met circa 30%. Om uit te sluiten dat de daling veroorzaakt is door een andere casemix van patiënten, is de decubitusprevalentie eveneens berekend na correctie voor het risico op decubitus op basis van de Bradenscore (een risicoscore op basis van mate van mobiliteit, voedingstoestand, huidvochtigheid en aanwezigheid van schuif- en wrijvingskrachten) en de duur van de opname. De daling blijkt dan 20% te bedragen. Deze wordt toegeschreven aan het aanstellen van een coördinator decubitus en wondzorg en het gebruik van meer en betere preventieve materialen, waaronder een standaardantidecubitusmatras [Both 2012].

TerugNoot 5: Onderkenning van decubitus bij mensen met een donkere huid

Er zijn diverse publicaties over het voorkomen van de vier decubituscategorieën bij mensen met uiteenlopende huidskleuren. Zo melden Van Gilder, MacFarkane en Meyer op basis van onderzoek onder patiënten met decubitus dat categorie I decubitus voorkomt bij 13% van de patiënten met een donkere huidskleur, 32% van de patiënten met een getinte huid en 38% van de personen met een lichte huid. Het percentage categorie II decubitus bedroeg in alle 3 de groepen circa 40%. Categorie III decubitus werd gezien bij 10,8% van de patiënten met een donkere huidskleur, 6,7% van de mensen met en getinte huid en 6,2% van de patiënten met een lichte huid. De getallen voor categorie IV decubitus bedroegen respectievelijk 12,9%, 6,8% en 5,5% [Van Gilder 2008]. Ook in andere onderzoeken wordt gezien dat ernstiger vormen van decubitus bij mensen met een donkere huid frequenter voorkomen [Baumgarten 2004, Rosen 2006]. De verklaring voor deze verschillen is dat lokale roodheid bij mensen met een donkere huidskleur in veel geringere mate wordt onderkend, waardoor men nalaat bijtijds preventieve maatregelen ter voorkoming van erger in te zetten. Scholing van gezondheidswerkers die erop gericht is bij mensen met een donkere huid vooral ook op andere tekenen van decubitus (zoals lokale warmte, oedeem of verharding) te letten, lijkt deze verschillen te kunnen verminderen [Rosen 2006].

TerugNoot 6: Rol van immobiliteit

Bedlegerigheid en rolstoelafhankelijkheid blijken volgens diverse onderzoeken de belangrijkste risicofactoren voor decubitus. Aanvullend speelt verminderde mobiliteit een bijkomende rol [Allman 1995, Berlowitz 1989, Brandeis 1994, Bergquist 1999].

TerugNoot 7: Ondervoeding en decubitus

Uit multivariate analyses blijken een slechte voedingstoestand, een laag lichaamsgewicht en een slechte orale voedselinname onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van decubitus te zijn [Guenter 2000, Mathus-Vliegen 2001, Thomas 1991]. Ze gaan gepaard met een tragere wondgenezing [Ek 1991, Green 1999].

TerugNoot 8: Droge en vochtige huid

Een droge huid kan weefselvervorming minder goed verdragen en is daardoor vatbaarder voor schade [Allman 1995]. Ook de aanwezigheid van vocht door incontinentie voor urine of feces verhoogt de kans op schade door maceratie, dermatitis en toename van wrijving. Een systematische review meldt dat incontinentie voor urine de kans op decubitus verdubbelt en gecombineerde incontinentie voor urine en feces deze met een factor vijf doet toenemen [Beeckman 2014].

TerugNoot 9: Pijn bij decubitus

Decubituswonden zijn volgens onderzoek in 50 tot 75% van de gevallen pijnlijk en de pijn kan zowel tijdens activiteiten als in rust aanwezig zijn. Gemiddeld genomen neemt het percentage patiënten met pijn toe met de ernst van de decubitus. Hetzelfde geldt voor de mate van pijn, maar er is beslist geen directe relatie. Ook mensen met ernstige decubitus kunnen weinig pijn hebben [Brandeis 1994, Van Marum 2000, Schoonhoven 2006, Curley 2003, Bergstrom 1996, Dallam 1995, McGinnis 2014]. Anamnestische aandacht voor pijn is van belang. De pijn kan desgewenst gemeten worden met een visueel analoge schaal.

TerugNoot 10: Effectiviteit wisselligging

Het effect van wisselligging is onderzocht in een RCT onder 838 patiënten in een verpleeghuis met een verhoogd risico op decubitus. Een deel van de patiënten werd om de 4 uur gedraaid en verzorgd op een visco-elastisch matras, de andere groep kreeg standaardzorg met uiteenlopende matrassen (waterbed, alternerende matrassen, schapenvachten of gelkussens) waar houdingsverandering geen deel van uitmaakte. In de groep die gedraaid werd, ontstond significant minder vaak decubitus van categorie II of hoger (OR 0,12; 95%-BI 0,03 tot 0,48) en was de periode tot ontstaan van decubitus significant langer [Defloor 2005]. Een trial met 329 intensivecarepatiënten, van wie de helft om de 2 uur en de andere helft om de 4 uur werd gewisseld, liet geen significante verschillen zien voor wat betreft het ontstaan van decubitus categorie II of hoger. In de eerstgenoemde groep ontwikkelde 10,3% decubitus, tegenover 13,4% van laatstgenoemde groep (95%-BI 0,46 tot 1,71; p = 0,73) [Manzano 2014]. Ook een eerdere trial waarin dezelfde regimes met elkaar werden vergeleken liet geen verschillen zien [Vanderwee 2007]. Het advies om de patiënt niet vaker dan om de 3 uur van houding te laten veranderen, ligt in het verlengde van deze onderzoeken: van frequenter wisselen is de meerwaarde niet aangetoond. Een Cochrane-review komt overigens tot de conclusie dat de optimale frequentie van wisselen, door de aanwezigheid van veel onderzoeken met gebrek aan power, vooralsnog onvoldoende duidelijk is [Gillespie 2014].

TerugNoot 11: Halve zijligging

Bij de 30o-positie (halve zijligging) wordt aanmerkelijk minder druk uitgeoefend op de voorkeursplaatsen voor het optreden van decubitus dan bij de rug- of zijligging; de huid over trochanter en sacrum blijft dan normaal geoxygeneerd [Seiler 1986, Colin 1996]. Ook is er na ligging in deze positie minder reactieve hyperemie [Defloor 2000]. Deze positie kan verkregen worden door middel van (wig)kussens onder het matras of door ondersteuning van de patiënt met hoofdkussens. Er zijn ook lange korrelrollen of zogenaamde zoogkussens op de markt die, eventueel met instructie door een ergotherapeut, eenvoudiger te installeren zijn. De volledige zijligging (in 90o) dient vermeden te worden in verband met druk op de trochanter major en de malleolus lateralis.

TerugNoot 12: Effect van beperking zitduur

Het effect van beperking van de zitduur is onderzocht in een onderzoek onder patiënten die recentelijk een fractuur hadden gekregen of een grote orthopedische operatie hadden ondergaan. Alle patiënten werden op een alternerend matras met grote cellen gelegd. Een deel mocht per sessie 2 uur of minder zitten, bij een ander deel was de zitduur onbeperkt. De eerste groep had significant minder vaak decubitus dan de tweede: 7% versus 63% (p < 0,001) [Gebhardt 1994].

TerugNoot 13: Antidecubitusmatrassen

Statische matrassen betreffen onder andere: visco-elastische polymeerschuimmatrassen en matrassen (eveneens meestal van polyetherschuim) waarvan het oppervlak een speciale vorm heeft, zoals een blokkenmatras of een eierrekmatras. Dynamische matrassen bestaan doorgaans uit alternerend opblaasbare luchtcellen. De effectiviteit van deze matrassen wordt in belangrijke mate ontleend aan metingen van de contactdruk van het lichaam met de ondergrond. In feite betreft dat een surrogaatuitkomstmaat. Hoe vaak en hoe snel decubitus optreedt is de klinisch relevante uitkomstmaat.

In een recente systematische review zijn de preventieve prestaties van diverse soorten antidecubitusmatrassen samengevat. De auteurs onderscheiden deze in statische matrassen en oplegmatrassen, ‘low airloss’-matrassen (die enige luchtstroom veroorzaken ter verbetering van het microklimaat) en alternerende matrassen, en oplegmatrassen. Ze melden een geringere kans op het ontstaan van een ulcus in onderzoek waarbij statische matrassen worden vergeleken met standaardziekenhuismatrassen. De onderzoeken met de andere matrassen die dikwijls onderling zijn vergeleken, laten geen overtuigende verschillen ten faveure van een bepaald type zien [Chou 2013]. Ook een recente Cochrane-review meldt een vermindering van de kans op het krijgen van decubitus bij gebruik van een (statische) schuimmatras in plaats van een standaardziekenhuismatras (RR 0,40; 95%-BI 0,21 tot 0,74) [McInnes 2012].

De prestaties van diverse soorten matrassen bij patiënten die al decubitus hebben, zijn eveneens beschreven in een systematische review [Smith 2013]. Op basis van 5 onderzoeken met in totaal 908 patiënten met decubitus categorie II, III of IV concluderen de reviewers dat er matig bewijs bestaat voor een gunstig effect van air-fluidized beds vergeleken met standaardzorg voor wat betreft de eindpunten wondgenezing en reductie in wondoppervlak. De effecten zijn in de review niet nader gekwantificeerd. In onderzoeken die het gebruik van matrassen met alternerende druk vergeleken met andere (niet nader omschreven) matrassen werden geen verschillen in genezingstendens waargenomen. Hetzelfde geldt voor de onderzoeken waarin matrassen met alternerende druk van uiteenlopende soort werden vergeleken. Omdat het meeste onderzoek van oudere datum is, voldoet de daarin gebruikte standaarddecubituszorg niet meer aan de huidige eisen voor wat betreft goede decubituszorg. Een Cochrane-review van iets oudere datum komt tot min of meer dezelfde conclusies, waarbij omtrent de trials met air-fluidized beds wordt opgemerkt dat ze de daarin beschreven analyses door gebrek aan gegevens niet konden reproduceren [McInnes 2011].

Concluderend zijn er onvoldoende gegevens om een duidelijke voorkeur voor een bepaalde soort antidecubitusmatras uit te spreken. Dit geldt zowel voor de preventie als de behandeling van decubitus.

Het advies is om bij een patiënt die bedlegerig is (geworden) altijd een antidecubitusmatras te gebruiken, waarbij het van belang is dit spoedig te realiseren aangezien decubitus snel kan ontstaan. De keus voor het type matras wordt vooral bepaald door praktische overwegingen. Als het niet mogelijk is de patiënt frequent van houding te laten wisselen, kan een alternerend matras of oplegmatras de voorkeur hebben. Bij gebruik van alternerende matrassen of alternerende oplegmatrassen gaat de voorkeur uit naar een matras met grote cellen, omdat matrassen met kleine compartimenten onvoldoende worden opgeblazen om voor drukontlasting bij de leeggelopen compartimenten te zorgen. De hoogte van het matras is van belang als er daarnaast gebruiktgemaakt wordt van bedhekken. Het gebruik van een antidecubitusmatras maakt het toepassen van wisselhouding overigens niet overbodig. Wel kan bij gebruik van een alternerend matras de frequentie van wisselen lager liggen.

TerugNoot 14: Bescherming hielen

Idealiter moeten de hielen vrij zijn van alle druk. Matrassen slagen er doorgaans niet in het contactoppervlak van de hielen te vergroten en de druk te verminderen. Om die reden wordt aanvullend gebruik van een kussen onder de kuiten geadviseerd. De effectiviteit van die maatregel is aannemelijk gemaakt in een trial met 70 patiënten op de intensive care van wie de helft een schuimkussen onder de benen kreeg en de andere helft geen interventie voor de hielen. Bij de groep met het schuimkussen ontstond decubitus bij 3 van de 35 patiënten en bij de groep zonder interventie kregen 19 van de 35 patiënten decubitus. Ook was er in de groep die het schuimkussen gebruikte een langere decubitusvrije periode [Cadue 2008]. De licht gebogen knie wordt geadviseerd omdat er aanwijzingen zijn dat overstrekking van de knie obstructie van de vena poplitea kan veroorzaken [Huber 2009].

TerugNoot 15: Drukreducerende zitkussens

Doel van het gebruik van een drukreducerend kussen is het oppervlak waarop de patiënt zit vergroten door deze zoveel mogelijk in het kussen te laten wegzakken zonder dat hij er doorheen zit. Er is weinig patiëntgebonden onderzoek naar de effecten van diverse soorten zitkussens. In een laboratoriumonderzoek met gezonde vrijwilligers, waarbij de druk op de raakvlakken van het lichaam werd gemeten na een uur immobilisatie, kwamen luchtkussens en schuimkussens als beste uit de bus, terwijl gelkussens en synthetische schapenvachten de hoogste drukken lieten zien [Defloor 2000]. In een klein niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder 40 oudere ziekenhuispatiënten waarbij het zitten in stoelen met drukreducerende kussens, armleuningen met zacht materiaal en hoofdsteunen werd vergeleken met het zitten in standaard armstoelen met een schuimkussen op de zitting, ontwikkelde de experimentele groep minder decubitus (p < 0,05) [Collins 1999]. Een RCT onder 32 oudere verpleeghuisbewoners die ten minste 6 uur per dag in een rolstoel moesten kunnen zitten, vergeleek het optreden van decubitus bij gebruik van een drukreducerend kussen met dat bij gebruik van een schuimkussen. In totaal ontwikkelde de helft van de patiënten decubitus zonder dat er significante verschillen waren tussen beide groepen. Wel was de incidentie van decubitus ter plaatse van de zitbeenknobbels lager in de experimentele groep [Geyer 2001].

Het beschikbare onderzoek is onvoldoende om een voorkeur voor een bepaald type drukreducerend zitkussen uit te spreken. Let op het comfort van de patiënt en informeer geregeld of hij zonder pijn zit.

TerugNoot 16: Schapenvachten

De effectiviteit van schapenvachten bij de preventie van decubitus is in 2 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken nagegaan. In beide gevallen betrof het zogenaamde Australische medische schapenvachten die zich kenmerken door korte en dichte wol. Het eerste onderzoek betrof 441 patiënten met een laag tot gemiddeld risico op decubitus, waarbij het gebruik van een Australische medische schapenvacht werd vergeleken met standaard verpleegkundige zorg (elke drukverdelende interventie gekozen door de verpleegkundige). De decubitusincidentie bedroeg 9,6% in de interventiegroep en 16,6% in de controlegroep (RR 0,58; 95%-BI 0,35 tot 0,96) [Jolley 2004]. Het andere onderzoek betrof een onderzoek onder 297 orthopedische patiënten. De experimentele groep kreeg zowel een Australische medische schapenvacht als een standaardziekenhuismatras, en de controlegroep alleen het standaardziekenhuismatras. De decubitusincidentie in de experimentele groep bedroeg 9% en in de controlegroep 30% (p < 0,0001) [McGowan 2000]. Beide onderzoeken hebben evenwel methodologische onvolkomenheden, zodat de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Een Cochrane-review komt op basis van de onderzoeken met Australische medische schapenvachten ter preventie van decubitus uit op een relatief risico van 0,48 (95%-BI 0,31 tot 0,74) [McInnes 2012]. Er is geen onderzoek gevonden naar de effectiviteit van gewone schapenvachten. Synthetische schapenvachten zijn ongeschikt voor de preventie van decubitus omdat de haren in de knoop raken bij wassen en deze knopen druk kunnen veroorzaken.

TerugNoot 17: Verzorging droge huid

Het advies voor gebruik van een vetcrème of zalf ter verzorging van een droge huid berust op expertmening. De keuze voor de indifferente huidmiddelen sluit aan bij de NHG-Standaard Constitutioneel eczeem. Wel zijn er aanwijzingen dat krachtig wrijven kan leiden tot lichte weefselschade of een ontstekingsreactie kan uitlokken. Zo werd in een onderzoek van Dyson, waarbij postmortum huidbiopten werden onderzocht celschade gevonden in gebieden waar de huid was gewreven terwijl die ontbrak waar niet gewreven was [Dyson 1998].

TerugNoot 18: Massage

Massage is jarenlang gebruikt ter preventie van decubitus. Het effect is echter niet aangetoond en mogelijk schadelijk, indien toegepast op een kwetsbare huid. Een trial waarin 79 bedlegerige verpleeghuisbewoners verdeeld werden in 3 groepen, respectievelijk behandeld met massage met placebocrème en dimethylsulfoxidecrème, en een controlegroep liet geen verschil zien in decubitusincidentie tussen de groepen [Duimel-Peeters 2007]. Ook een review concludeert dat massage niet kan worden aanbevolen ter preventie van decubitus [Buss 1997].

TerugNoot 19: Bescherming huid tegen vochtigheid

Het advies om de huid met een barrièremiddel, zoals zinkoxidesmeersel (zinkolie), te beschermen tegen vochtigheid berust op expertmening. Vocht doet het stratum corneum verweken en vergroot de kwetsbaarheid van de huid. [V&VN 2011]. Barrièrecrème en -spray is onder uiteenlopende merknamen verkrijgbaar.

TerugNoot 20: 20 Adequate voeding

Een slechte voedingstoestand is een onafhankelijke risicofactor voor decubitus (zie ook noot 7). Hoewel dat niet bewijst dat verbetering van de voeding decubitus voorkomt, zijn er wel diverse onderzoeken die bij patiënten met decubitus de genezingstendens bij gebruik van eiwitrijke voedingssupplementen vergelijken met die bij gebruik van gewone voeding. Uit een systematische review blijkt dat de genezingstendens met dergelijke supplementen beter is. De reviewers deden geen pogingen deze nader te kwantificeren. Ook kan er geen uitspraak worden gedaan over welke suppletie de voorkeur heeft, omdat onderlinge vergelijking van uiteenlopende regimes vrijwel niet gedaan is [Smith 2013]. Een andere review meldt gunstige effecten op zowel de preventie als de genezing van decubitus van een voedingssupplement dat verrijkt is met arginine, vitamine C en zink [Schols 2009]. Een Cochrane-review acht daarentegen, op basis van veertien onderzoeken met uiteenlopende voedingsinterventies (zeven met diverse voedingsstoffen, drie met eiwitten, twee met zink en twee met vitamine C), de effectiviteit voor wat betreft het eindpunt genezing van de decubituswond onvoldoende overtuigend aangetoond [Langer 2014].

TerugNoot 21: Objectivering van de wondgrootte

Meting van de grootte van de decubituswond is van belang om de genezing te kunnen volgen, hetgeen van extra gewicht is als er verschillende hulpverleners bij de patiënt betrokken zijn. Het is raadzaam daarbij consistent een eenduidige methode te hanteren. Doorgaans wordt daarvoor de grootste lengte en de grootste breedte genomen. Een methode die minder gevoelig is voor uiteenlopende en wisselende wondvormen is die waarbij de grootste lengte craniocaudaal wordt gemeten en de grootste breedte loodrecht daarop wordt genomen, maar het is onduidelijk of dat in de klinische praktijk voordeel oplevert [Langemo 2008]. Aftekenen van het wondgebied met behulp van transparante folie is voor de dagelijkse praktijk te bewerkelijk. Het maken van een foto met een meetlat kan ook overwogen worden.

Bij diepere decubitus (categorie III of IV) is ook bepaling van de wonddiepte en de omvang van ondertunnelde of ondermijnde gebieden van belang. Dit kan door het voorzichtig inbrengen van een met kraanwater bevochtigd wattenstaafje tot het punt waarbij weerstand gevoeld wordt, waarna dit wordt afgetekend op huidniveau, zodat er nadien een liniaal langs gehouden kan worden.

TerugNoot 22: TIME-model

Het TIME-model is te beschouwen als een uitbreiding van het aloude onderscheid tussen zwarte, gele en rode chronische wonden. Door het optimaliseren van de vier in het model vervatte aspecten worden factoren die de genezing belemmeren zoveel mogelijk weggenomen. De zorg voor een optimale wondvochtigheid voorkomt uitdroging van de wondbodem of maceratie van het omliggende weefsel. Door geregelde monitoring van de toename van epitheel aan de wondrand kan de zorgverlener beoordelen of de wondbehandeling adequaat is. Als de epitheelvorming niet toeneemt, is aanvullende behandeling van de wondbodem nodig. Frequent wordt de wondgenezing belemmerd door de aanwezigheid van bacteriële biofilms. Chronische wonden zijn dikwijls gecontamineerd door bacteriën die een chronische ontsteking veroorzaken die de genezing in de weg staat. Door systematische verwijdering van debris, frequente wondreiniging, eventueel aangevuld met het gebruik van systematische antibiotica, uitwendige antiseptica of antimicrobiële verbanden, kan getracht worden de wond toch in een genezingsfase te krijgen [Schultz 2003, James 2008].

TerugNoot 23: Biofysische methoden

Er zijn diverse biofysische technieken uitgetest bij de behandeling van decubitus. Het betreft onder andere elektrische of elektromagnetische stimulatie, behandeling met ultrageluid, negatieve druktherapie en hyperbare of lokale zuurstoftherapie. Van geen van deze behandelingen is de effectiviteit overtuigend aangetoond. Biofysische behandelingen worden in Nederland weinig toegepast. Gebruik ervan wordt – evenals in de multidisciplinaire richtlijn – niet aanbevolen [V&VN 2011].

TerugNoot 24: Keus van wondbedekkers

De Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling vermeldt dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om aanbevelingen met betrekking tot specifieke wondbedekkers te doen. Ook is de werkgroep van mening dat een verbandsoort niet gekoppeld kan worden aan een specifieke categorie van decubitus. Verschillende wondbedekkers kunnen worden ingezet bij eenzelfde categorie. Een aantal aanbevelingen uit de EPUAP/NPUAP-richtlijn over de verbandkeus is dan ook niet overgenomen in de landelijke multidisciplinaire richtlijn [V&VN 2011]. De zienswijze dat er onvoldoende bewijs is om een voorkeur uit te spreken voor een specifieke wondbedekker is onlangs nog bevestigd in een Canadese review [CADTH 2013].

TerugNoot 25: Website Huidziekten.nl

Dit is een onafhankelijke en niet-commerciële website met beknopte, zo objectief mogelijke informatie over huidziekten, primair gericht op de dermatoloog en de dermatoloog in opleiding. De site www.wondbedekkers.nl vormt er een onderdeel van. Het uiteindelijke doel is een Nederlandstalig informatiesysteem te bouwen dat bruikbaar is voor de dagelijkse (poli)klinische praktijkvoering en voor de opleiding van arts-assistenten.

TerugNoot 26: Reiniging decubituswond

Onderzoek heeft laten zien dat chronische wonden veelal bacteriële biofilms bevatten, die ertoe kunnen leiden dat de wond weinig genezingstendens vertoont. Het reinigen van de wond, inclusief de huid rondom de wond, met fysiologisch zout veroorzaakt een significante afname van het aantal micro-organismen in en rondom decubituswonden [Konya 2005a, Konya 2005b]. Verondersteld wordt dat het meereinigen van de huid rondom de wond onderdeel van de decubituszorg moet zijn. Er zijn geen verschillen bekend in infectie- en genezingspercentages tussen leidingwater of fysiologisch zout als het gaat om de reiniging van chronische wonden [Rodeheaver 2007, Beam 2006, Valente 2003, Moore 2013]. Gieten of spoelen met water uit de douchekop heeft de voorkeur, omdat hiermee schade aan het wondbed kan worden voorkomen. Daarbij moet wel worden gewaakt voor beschadiging van het kwetsbare granulatieweefsel.

TerugNoot 27: Debridement

Dood weefsel is meestal vochtig, geel, groen of grijs en kan dik en leerachtig worden, met een droge zwarte of bruine necrotische korst. Hoewel er geen goede gerandomiseerde trials zijn waarin de resultaten van behandeling met debridement worden vergeleken met die zonder debridement, wordt debridement algemeen als een essentieel onderdeel van de wondbodempreparatie beschouwd [Schultz 2003, EWMA 2004, Falanga 2000, Saap 2002, Williams 2005, Cardinal 2009]. Necrotisch weefsel is een voedingsbodem voor infectie en zorgt ervoor dat de ontstekingsreactie en contractie door mechanische obstructie voortduren en de re-epithelisatie belemmerd wordt [Baharestani 1999]. Uitgebreid debridement van wondbodem en de hyperproliferatieve epitheliale rand kan de wondgenezing in gang zetten. Bij chronische decubituswonden moet het debridement doorgaans later enkele malen worden herhaald.

Scherp debridement met scalpels, curettes, scharen en tangen is de snelste methode. Deze methode vermindert het aantal bacteriën en verwijdert oude cellen, waardoor een chronische wond meer kenmerken krijgt van een acute wond [Schultz 2003]. De hieruit voortvloeiende bloeding stimuleert de toevoer van endogene groeifactoren die ontstekingscellen en mitogenen aantrekken voor zowel fibroblasten als epitheelcellen [Schultz 2003, Zacur 2002]. Scherp debridement moet dan ook alleen worden toegepast op anatomische locaties die voldoende doorbloed zijn om de genezing te bevorderen [Zacur 2002].

TerugNoot 28: Enzymatisch debridement

Enzymatisch debridement wordt verkregen door het aanbrengen van exogene proteolytische of fibrinolytische enzymen op het wondopppervlak die synergistisch werken met de lichaamseigen enzymen [Baharestani 1999]. Het in Nederland verkrijgbare enzympreparaat voor wonden is collagenase. Twee reviews melden een gunstig effect van collagenase ten opzichte van placebopreparaten voor wat betreft de verwijdering van necrose [Bergemann 1999, Ramundo 2008]. Laatstgenoemde review maakt ook melding van vier onderzoeken die een vermindering van wondinfectie aantonen. Er is geen bewijs dat enzymatisch debridement resulteert in een snellere genezing.

TerugNoot 29: Madentherapie en mechanisch debridement

Madentherapie (ook wel biochirurgisch debridement) bestaat uit het aanbrengen van steriele larven op de wondbodem met afstervend weefsel. Larven produceren een mengsel van proteolytische enzymen, waaronder collagenase en stoffen met een antibacteriële werking [Schultz 2003, Baharestani 1999]. In een RCT met 103 patiënten met 145 decubituswonden werd de effectiviteit van madentherapie vergeleken met een conventioneel debridement. Tachtig procent van de wonden behandeld met maden vertoonden een complete verwijdering van de necrose ten opzichte van 48% van de wonden die alleen conventioneel waren behandeld (p = 0,021). Na 3 weken bevatten de wonden die behandeld waren met maden 3 keer minder necrotisch weefsel (p = 0,05) en 2 maal zoveel granulatieweefsel (p < 0,001) als de niet met maden behandelde wonden [Sherman 2002]. Madentherapie is niet eenvoudig uitvoerbaar en alleen onder gecontroleerde omstandigheden een optie. Bovendien bestaat met deze behandeling in de huisartsenpraktijk vrijwel geen ervaring. Om die reden wordt deze behandeling hier niet aanbevolen.

Een andere methode van debridement is het zogenaamde mechanisch debridement. Voorbeelden zijn droog-op-natverbanden, dat wil zeggen een nat verband met daarop een droog verband dat men laat opdrogen en met het debris laat verkleven, en whirlpooltherapieën met gebruik van ultrasone mist. Droog-op-natverbanden zijn minder selectief en resulteren in verwijdering van zowel dood als levend weefsel. Bovendien is de behandeling pijnlijk. Toepassing ervan wordt om die reden door de meeste deskundigen ontraden.

Van de recent ontwikkelde methode waarbij een verband, waarin monofilamenten zijn verwerkt, tijdelijk op de wond wordt gebracht, zijn in enkele patiëntenseries gunstige resultaten gemeld voor wat betreft de verwijdering van wonddebris en wondbeslag [Haemmerle 2011, Vowden 2011, Bahr 2011]. Nader onderzoek moet uitsluitsel geven over de effectiviteit van deze methode.

TerugNoot 30: Verband met cadexomerjodium

Van de lokaal toe te passen antiseptica blijkt cadexomerjodium in 10 trials te zijn onderzocht met in totaal 645 patiënten. Het betreft overwegend patiënten met een ulcus cruris. In de meeste onderzoeken is niet duidelijk of de wonden zichtbaar geïnfecteerd waren. De resultaten zijn samengevat in een systematische review van goede kwaliteit [O’Meara 2010].

Alle trials zijn klein (doorgaans enkele tientallen patiënten) en vertonen gebreken in de rapportage. Bias kan hierdoor niet worden uitgesloten.

Drie onderzoeken vergeleken de effectiviteit van cadexomerjodide met standaardzorg, waarbij alle patiënten ook werden behandeld met compressie, waarvan 2 rapporteren over genezing na 4 tot 6 weken. Het genezingspercentage in de cadexomergroep lag significant hoger (RR 6,72; 95%-BI 1,56 tot 28,95).

In 4 onderzoeken werd de effectiviteit van dagelijkse applicatie van het middel vergeleken met ‘standaardzorg’ (zonder compressie). Een onderzoek liet een statistisch significant voordeel zien van de cadexomerjodidebehandeling op het eindpunt wondgenezing na 6 weken (RR 2,29; 95%-BI 1,10 tot 4,74). In 2 andere onderzoeken waren de gevonden verschillen echter niet significant. De resultaten werden vanwege verschillen tussen de behandelgroepen in de review niet gepoold. Het vierde onderzoek bevatte geen gegevens over een eindpunt als de wondgenezing. Van de resterende 3 trials evalueerden 2 het effect van cadexomerjodide in vergelijking met dextranomer. De laatste bevatte 3 armen met hydrocolloïd en paraffinegazen als controlegroepen. De verschillen op het eindpunt wondgenezing zijn niet significant. Als wordt gekeken naar minder harde uitkomstmaten zoals absolute (in cm2) of relatieve (in procenten) vermindering van ulcusoppervlakte per week zijn de resultaten erg wisselend. Een deel van de onderzoeken liet enig effect ten faveure van cadexomer zien.

Conclusie: er is zwak bewijs dat verband, waaraan cadexomerjodium is toegevoegd, bijdraagt aan de wondgenezing. Hoewel niet steeds duidelijk is of er sprake was van wonden die klinisch waarneembaar geïnfecteerd waren, veronderstelt men dat dit effect berust op antiseptische eigenschappen. Cadexomerjodium kan worden geprobeerd bij decubituswonden die (beginnende) tekenen van infectie vertonen en waarbij systemische tekenen van infectie ontbreken.

TerugNoot 31: Lokale antiseptica

Het meeste onderzoek met genoemde antiseptica is verricht bij ulcus cruris en dikwijls in combinatie met compressietherapie. Het betreft doorgaans vergelijkende onderzoeken met 20 tot 70 patiënten, waarbij de controlegroep behandeld wordt met een actieve controlebehandeling, zoals een ander antisepticum. Volgens een Cochrane-review van goede kwaliteit is van geen van genoemde middelen de meerwaarde op het eindpunt genezing aangetoond [O’Meara 2010]. De belangrijkste zorg bij het gebruik van een lokaal antisepticum in een open wond betreft cytotoxiciteit. Uit in-vitro-onderzoek blijkt dat de middelen cytotoxisch zijn voor cellen die essentieel zijn voor het wondgenezingsproces, zoals fibroblasten, keratinocyten en leukocyten. [Brennan 1985, Johnson 1989, Lineaweaver 1985]. Deze cytotoxiciteit is afhankelijk van de gebruikte concentratie en bij sommige middelen, mits voldoende verdund, afwezig. Natriumhypochloriet en waterstofperoxide moeten met grote terughoudendheid worden gebruikt en alleen worden toegepast als er geen geschikte alternatieven voorhanden zijn. Gebruik in de huisartsenpraktijk wordt afgeraden. Azijnzuur komt met name in aanmerking bij decubituswonden die geïnfecteerd zijn met pseudomonas [Harding 2008, Drosou 2003].

TerugNoot 32: 32 Verbanden met zilver of honing

Er zijn diverse onderzoeken waarin de toegevoegde waarde van verbanden met middelen met zilver of honing wordt onderzocht bij de behandeling van chronische wonden, meestal een ulcus cruris. De effectiviteit wordt daarbij vergeleken met uiteenlopende controleverbanden die soms ook een antisepticum bevatten. De resultaten zijn samengevat in een tweetal systematische reviews. De eerste beschrijft 10 onderzoeken met in totaal ruim 1300 patiënten waarbij in een van de onderzoeksarmen een zilverbevattend verband werd gebruikt [Carter 2010], de ander betreft een Cochrane-review van 19 onderzoeken met in totaal 2554 patiënten waarbij in een van de onderzoeksarmen gebruikgemaakt werd van honing [Jull 2008]. Op het eindpunt genezing laat gebruik van zilver of honing geen duidelijke voordelen zien. Hetzelfde geldt zachtere eindpunten als procentuele reductie van wondoppervlak, al zijn de resultaten in de afzonderlijke onderzoeken hier wat meer wisselend.

Conclusie: er is gebrek aan bewijs dat verband waaraan zilver of honing is toegevoegd bijdraagt aan de wondgenezing. Bovendien zijn er aanwijzingen dat honing door osmotische werking de wondpijn verergert. Gebruik van deze middelen wordt daarom ontraden.

TerugNoot 33: 33 Lokale antibiotica

Lokale antibiotica dringen onvoldoende door in de diepte en kunnen hierdoor leiden tot de ontwikkeling van resistentie, overgevoeligheidsreacties, systemische opname bij grote wonden en lokale irritatie. Dit kan bijdragen aan een vertraagde wondgenezing [V&VN 2011].

TerugNoot 34: Systemische antibiotica

Systemische antibiotica kunnen, in tegenstelling tot lokale middelen, geïnfecteerd weefsel in de wondbodem bereiken. De multidisciplinaire richtlijn adviseert empirisch te behandelen en pas een kweek of biopt te nemen als de behandeling niet aanslaat en de keus van het middel te maken in overleg met een microbioloog [V&VN 2011]. Voor de huisartsenpraktijk is het meer voor de hand liggend de keus te maken op basis van de gevoeligheid van de vermoedelijke verwekker. Vaak betreft het streptokokken of stafylokokken, waarbij flucloxacilline goed werkzaam is. Vooral bij decubitus in de buurt van de anus kunnen echter ook bacteriën uit de dikke darm, zoals enterobactersoorten, proteus, Escherichia coli en Enterococcus faecalis, infectie van de decubitus veroorzaken. Flucloxacilline is daarbij niet effectief. Om die reden heeft bij een infectie in het perianale gebied gebruik van amoxicilline met clavulaanzuur de voorkeur.

TerugNoot 35: 35 Lidocaïne/prilocaïnecrème

De effectiviteit van lidocaïne/prilocaïnecrème bij wondverzorging en debridement is beschreven in een systematische review van goede kwaliteit [Briggs 2012]. Het onderzoek met de crème is vooral verricht bij patiënten met ulcus cruris, maar er is geen reden om aan te nemen dat het bij drukulcera (decubitus) minder effectief is. De auteurs van de review beschrijven de resultaten van 6 gerandomiseerde gecontroleerde trials, waarbij in totaal 159 patiënten werden behandeld met de crème en 158 met een placebopreparaat, hetgeen 30 minuten voorafgaand aan het debridement moest worden aangebracht. De grootte van de ulcera bedroeg maximaal 50 cm2. De pijn werd gemeten met een visueel analoge schaal (VAS) van 10 cm. In de helft van de trials waren patiënten met diabetes geëxcludeerd, hetgeen de resultaten zou kunnen beïnvloeden omdat zij vaak lijden aan diabetische neuropathie en verminderde pijnperceptie. Bij pooling van de resultaten van de trials bedroeg het verschil in pijnscore tussen behandelgroep en controlegroep –2,1 (95%-BI –2,9 tot –1,2). Dit betekent een gemiddelde pijnreductie van 2,1 cm op de VAS.

Bijwerkingen van gebruik van lidocaïne/prilocaïnecrème werden gerapporteerd in 3 van de 6 trials. Bij pooling van deze gegevens bleken gevoelens van branderigheid of jeuk niet significant vaker voor te komen in de lidocaïne/prilocaïnecrèmegroep dan in de placebogroep (OR 1,72; 95%-BI 0,74 tot 4,01 respectievelijk 1,68; 95%-BI 0,64 tot 4,38).

Conclusie: lidocaïne/prilocaïnecrème 2,5%/2,5% is effectief bij de vermindering van pijn bij debridement van de wond. Het middel moet 30 minuten tevoren onder occlusie worden aangebracht.

TerugNoot 36: Ibuprofenschuimverband

Ibuprofenschuimverband is een schuimverband dat met ibuprofen geïmpregneerd is en dit onder invloed van wondvocht afgeeft. Het kan toegepast kan worden als het ulcus meer continue pijnklachten geeft.

De effectiviteit van ibuprofenschuimverband wordt in een systematische review beschreven op basis van 2 trials van matige kwaliteit die zijn verricht onder patiënten met ulcus cruris [Briggs 2012]. De controlegroepen kregen in de ene trial met 122 patiënten een schuimverband zonder ibuprofen, in de andere met 348 patiënten de lokale gebruikelijke behandeling. In beide trials is het eindpunt de pijn, maar omdat gewerkt werd met uiteenlopende controlegroepen, rapportagetijdstippen en effectmaten, konden de resultaten niet worden gepoold. In plaats daarvan berekenden de reviewers een number needed to treat (NNT).

In de eerste trial rapporteert men waarneembare pijnreductie op de avond van verbandwisseling van 74% van de behandelgroep versus 58% van de controlegroep (RR 1,27; 95%-BI 0,91 tot 1,65; p= 0,07). De tweede trial rapporteert over het aandeel van de patiënten dat ten minste 50% pijnreductie ervaart gedurende de eerste 5 dagen. Dit bedroeg 49% in de behandelgroep versus 30% in de controlegroep. Het verschil is significant (RR 1,63; 95%-BI 1,12 tot 2,15). Op basis van de combinatie van de 2 trials schatten de reviewers de NNT op 6 (95%-BI 4 tot 12), dat wil zeggen dat het percentage patiënten dat ten minste 50% pijnreductie ervaart in de behandelgroepen circa 19% groter is. Zij menen dat dit verschil van klinische betekenis zou kunnen zijn.

In een van de trials is eveneens naar verschillen in genezingspercentages en bijwerkingen (vooral lokale huidreacties) gekeken bij de ibuprofengroep en de controlegroep. Die lieten geen significante verschillen zien.

In aanvulling op de review van Briggs et al. werden nog 3 trials met ibuprofenschuimverband geïdentificeerd met vergelijkbare resultaten die de gunstige effecten op de pijn bij patiënten met pijnlijke ulcera ondersteunen [Fogh 2012, Romanelli 2009, Sibbald 2007]. Het betreft onderzoeken met respectievelijk 120, 185 en 24 patiënten die overwegend werden behandeld voor een ulcus cruris. De controlebehandeling bestond in 2 van de 3 onderzoeken uit gebruikelijke zorg en in de derde uit een identiek schuimverband zonder ibuprofen. Uitkomstmaten waren pijnvermindering of meer dan 50% pijnvermindering gemeten op een visueel analoge schaal. Alle 3 de onderzoeken melden significante pijnreductie. In de trial waarin werd gekeken naar ten minste 50% pijnreductie bedroeg deze 34% versus 19% (p < 0,05; NNT 6,8).

Conclusie: ibuprofenschuimverband leidt bij een deel van de patiënten met pijnlijke ulcera tot klinisch relevante reductie van pijn. Het middel is niet bruikbaar bij droge ulcera en ulcera met weinig exsudaat, omdat de ibuprofen dan niet goed wordt afgegeven. Omdat ibuprofenschuimverband slechts 0,5 mg ibuprofen per cm2 bevat dat maar ten dele in het lichaam wordt opgenomen, is maagbescherming niet nodig.

TerugNoot 37: Lokaal diamorfine

Publicaties over de toepassing van diamorfine en andere opiaten bij chronische huiddefecten, waaronder decubituswonden, blijven blijkens overzichtsartikelen beperkt tot kleine patiёntenseries en casuïstische mededelingen bij (pre)terminale patiënten [Stein 2013, Farley 2011, Seghal 2011]. De resultaten suggereren dat lokale toepassing kan leiden tot significante pijnreductie. De werking zou berusten op de aanwezigheid van perifere opioїdreceptoren buiten het centrale zenuwstelsel. Nader onderzoek met controlegroepen blijft evenwel noodzakelijk.

Lokaal diamorfine is niet in Nederland beschikbaar in een preparaat, waarvan het bereidingsvoorschrift gestructureerd is opgesteld en gecontroleerd op reproduceerbaarheid en stabiliteit.

TerugNoot 38: Genezingsduur

Genezingspercentages- en snelheid zijn afhankelijk van vele factoren, waaronder de oorspronkelijke grootte en categorie van de wond, de aan- of afwezigheid van een infectie, comorbiditeit en de voedingstoestand [Van Rijswijk 1993, Brown 2000, Jones 2007]. Het is tot nu toe niet gelukt een algemene regel voor de genezingsduur van decubituswonden te formuleren. Wel is men het erover eens dat categorie II decubitus sneller geneest dan decubitus categorie III of IV en dat een kleine wond sneller geneest dan een grote. De in onderzoek onder verpleeghuisbewoners met decubitus vermelde genezingstijden lopen uiteen van 50 dagen (categorie II) tot 6 maanden (categorie III en IV) [Bolton 2004, Lynn 2007, Bergstrom 2008].

TerugNoot 39: Vervolgen wondgenezing

De multidisciplinaire richtlijn adviseert de wondgenezing te volgen met een gevalideerd meetinstrument, zoals de Pressure Ulcer Scale for Healing of de Decubitus Wond Score [V&VN 2011]. Het eerstgenoemde instrument is door de NPUAP ontwikkeld, waarbij op basis van bestaand materiaal gekeken is naar de factoren die wondgenezing het best voorspellen. Drie factoren (lengte en breedte, hoeveelheid exsudaat en dominante weefselsoort) verklaarden 55 tot 65% van de variantie van de wondgenezing en zijn om die reden opgenomen in de Pressure Ulcer Scale for Healing [Stotts 2001]. Het instrument is in diverse onderzoeken gebruikt om genezing te vervolgen [Lynn 2007, Gardner 2005, Ratliff 2005]. Omdat het instrument weinig anders is dan de optelsom van de gegevens wondgrootte, dominante weefselsoort (zwart, geel of rood) en een schatting van de hoeveelheid exsudaat, is besloten de genezingstendens van de wond wel aan de hand van deze kenmerken te beoordelen, maar het instrument als zodanig niet te gebruiken.

De Decubitus Wond Score is een veel uitgebreider beoordelingsinstrument, waarin ook diverse andere variabelen die iets zeggen over de toestand van de wond zijn meegenomen, zoals mate van ondermijning en kleur van de huid of oedeem rondom de wond [Poot 2008]. Het is niet duidelijk of het instrument afdoende gevalideerd is. Het instrument lijkt daarnaast te complex voor gebruik in de huisartsenpraktijk.

Bij verwijzing naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995;273:865.

Baharestani M. The clinical relevance of debridement. In: Baharestani M, Holstein P, Vanscheidt W, editors. The clinical relevance of debridement. Heidelberg, Germany: Springer, 1999.

Bahr S, Mustafi N, Hattig P, Piatkowski A, Mosti G, Reimann K, et al. Clinical efficacy of a new monofilament fibre-containing wound debridement product. J Wound Care 2011;20:242-8.

Baumgarten M, Margolis D, Van Doorn C, Gruber-Baldini AL, Hebel JR, Zimmerman S, et al. Black/white differences in pressure ulcer incidence in nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2004;52:1293-8.

Beam JW. Wound cleansing: water or saline? J Athl Train 2006;41:196-7.

Beeckman D, Van Lancker A, Van Hecke A, Verhaeghe S. A systematic review and meta-analysis of incontinence-associated dermatitis, incontinence, and moisture as risk factors for pressure ulcer development. Res Nurs Health 2014;37:204-18.

Bergemann R, Lauterbach KW, Vanscheidt W, Neander KD, Engst R. Economic evaluation of the treatment of chronic wounds: hydroactive wound dressings in combination with enzymatic ointment versus gauze dressings in patients with pressure ulcer and venous leg ulcer in Germany. Pharmacoeconomics 1999;16:367-77.

Bergquist S, Frantz R. Pressure ulcers in community-based older adults receiving home health care. Prevalence, incidence, and associated risk factors. Adv WoundCare 1999;12:339-51.

Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996;44:22-30.

Bergstrom N, Smout R, Horn S, Spector W, Hartz A, Limcangco MR. Stage 2 pressure ulcer healing in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2008;56:1252-58.

Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989;37:1043-50.

Bolton L, McNees P, Van Rijswijk L, De Leon J, Lyder C, Kobza L, et al. Wound-healing outcomes using standardized assessment and care in clinical practice. J Wound Ostomy Continence Nurs 2004;31:65-71.

Both C. Decubitusprevalentie van het amc: Meetbaar verbeterd! 2012. http://nld.lpz-um.eu/media/text/poster__amc_kleur_versie_2.pdf.

Brandeis GH, Ooi WL, Hossain M, Morris JN, Lipsitz LA. A longitudinal study of risk factors associated with the formation of pressure ulcers in nursing homes. J Am Geriatr Soc 1994;42:388-93.

Brennan SS, Leaper DJ. The effect of antiseptics on the healing wound: a study using the rabbit ear chamber. Br J Surg. 1985;72:780-82.

Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD001177.

Brown GS. Reporting outcomes for stage IV pressure ulcer healing: a proposal. Adv Skin Wound Care. 2000;13:277-83.

Buss IC, Halfens RJ, Abu-Saad HH. The effectiveness of massage in preventing pressure sores: a literature review. Rehabil Nurs 1997;22:229-234,242.

CADTH. Dressing materials for the treatment of pressure ulcers in patients in long-term care facilities: A review of the comparative clinical effectiveness and guidelines. Cadth rapid response reports. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0064797/pdf/TOC.pdf.

Cadue JF, Karolewicz S, Tardy C, Barrault C, Robert R, Pourrat O. Efficacité de supports anatomiques en mousse pour la prévention des escarres de talons. Etude controlée randomisée en réanimation médicale. Presse Med 2008;37:30-6.

Cardinal M, Eisenbud DE, Armstrong DG, Zelen C, Driver V, Attinger C, et al. Serial surgical debridement: a retrospective study on clinical outcomes in chronic lower extremity wounds. Wound Repair Regen 2009;17:306-11.

Carter MJ, Tingley-Kelley K, Warriner RA. Silver treatments and silver-impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2010;63:668-79.

Chou R, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, Starmer AJ, Reitel K, et al. Pressure ulcer risk assessment and prevention: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med 2013;159:28-38.

Coleman S, Nixon J, Keen J, Wilson L, McGinnis E, Dealey C, et al. A new pressure ulcer conceptual framework. J Adv Nurs 2014;70:2222-34.

Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996;9:35-8.

Collins F. The contribution made by an armchair with integral pressure-reducing cushion in the prevention of pressure sore incidence in the elderly, acutely ill patient. J Tissue Viability 1999;9:133-7.

Curley MAQ, Quigley SM, Lin M. Pressure ulcers in pediatric intensive care: incidence and associated factors. Pediatr Crit Care Med. 2003;4:284-90.

Dallam L, Smyth C, Jackson BS, Krinsky R, O’Dell C, Rooney J, et al. Pressure Ulcer Pain: Assessment and Quantification. J Wound Ostomy Continence Nurs 1995;22:211-8.

Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research 2000;13:2-11.

Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000;22:335-50.

Defloor T, De Bacquer D, Grypdonck MHF. The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. Int J Nurs Stud 2005;42:37-46.

Drosou A, Falabella A, Kirsner R. Antiseptics on wounds: an area of controversy. Wounds 2003;15:149-66.

Duimel-Peeters IGP, Halfens JG, Ambergen AW, Houwing RH, Berger PF, Snoeckx LHEH. The effectiveness of massage with and without dimethyl sulfoxide in preventing pressure ulcers: a randomized, double-blind cross-over trial in patients prone to pressure ulcers. Int J Nurs Stud 2007;44:1285-95.

Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror 1978;146:30-2.

Ek AC, Unosson M, Larsson J, Von Schenck H, Bjurulf P. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state. Clin Nutr 1991;10:245-50.

EPUAP, NPUAP. Pressure ulcer treatment recommendations. In: Pressure ulcer treatment: Quick reference guide 2009:7-41.

EWMA. Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_49.pdf.

Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8:347-52.

Farley P. Should topical opioid analgesics be regarded as effective and safe when applied to chronic cutaneous lesions? J Pharm Pharmacol 2011;63:747-56.

Fogh K, Andersen MB, Bischoff-Mikkelsen M, Bause R, Zutt M, Schilling S, et al. Clinically relevant pain relief with an ibuprofen-releasing foam dressing: results from a randomized, controlled, double-blind clinical trial in exuding, painful venous leg ulcers. Wound Repair Regen 2012;20:815-21.

Gardner SE, Frantz RA, Bergquist S, Shin CD. A prospective study of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:93-7.

Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental? J Tissue Viability 1994;4:51-4.

Geyer MJ, Brienza DM, Karg P, Trefler E, Kelsey S. A randomized control trial to evaluate pressure-reducing seat cushions for elderly wheelchair users. Adv Skin Wound Care 2001;14:120-9.

Gillespie BM, Chaboyer WP, McInnes E, Kent B, Whitty JA, Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD009958.

Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999;18 (suppl.2):3-28.

Guenter P, Malyszek R, Bliss DZ, Steffe T, O’Hara D, LaVan F, et al. Survey of nutritional status in newly hospitalized patients with stage III or stage IV pressure ulcers. Adv Skin Wound Care 2000;13:164-8.

Haemmerle G, Duelli H, Abel M, Strohal R. The wound debrider: A new monofilament fibre technology. Br J Nurs 2011;20:S35-6,S38,S40-2.

Halfens RJG, Van Nie NC, Meijers JMM, Meesterberends E, Neyens JCL, Rondas AALM, et al. Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen. Rapportage resultaten 2013. https://nld.lpz-um.eu/media/text/Landelijke_Prevalentiemeting_Zorgproble....

Harding K, Carville K, Cuddigan J, Fletcher J, Fuchs P, Harding K. Wound infection in clinical practice: shaping the future. An international consensus document. Int Wound J 2008;5:1-11.

Huber DE, Huber JP. Popliteal vein compression under general anaesthesia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:464-9.

James GA, Swogger E, Wolcott R, Pulcini E, Secor P, Sestrich J, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008;16:37-44.

Johnson AR, White AC, McAnalley B. Comparison of common topical agents for wound treatment: Cytotoxicity for human fibroblasts in culture. Wounds 1989;1:186-92.

Jolley DJ, Wright R, McGowan S, Hickey MB, Campbell DA, Sinclair RD, et al. Preventing pressure ulcers with the Australian Medical Sheepskin: an open-label randomised controlled trial. Med J Aust 2004;180:324-7.

Jones KR, Fennie K. Factors influencing pressure ulcer healing in adults over 50: an exploratory study. J Am Med Dir Assoc 2007;8:378-87.

Jull AB, Rodgers A, Walker N. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2008: CD005083.

Konya C, Sanada H, Sugama J, Okuwa M, Kitagawa A. Does the use of a cleanser on skin surrounding pressure ulcers in older people promote healing? J Wound Care 2005;14:169-71.

Konya C, Sanada H, Sugama J, Kitayama Y, Ishikawa S, Togashi H, et al. Skin debris and micro-organisms on the periwound skin of pressure ulcers and the influence of periwound cleansing on microbial flora. Ostomy Wound Manage 2005;51:50-9.

Langemo D, Anderson J, Hanson D, Hunter S, Thompson P. Measuring wound length, width, and area: which technique? Adv Skin Wound Care 2008;21:42-5.

Langer G, Fink A. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;6:CD003216.

Linder-Ganz E, Engelberg S, Scheinowitz M, Gefen A. Pressure-time cell death threshold for albino rat skeletal muscles as related to pressure sore biomechanics. J Biomech 2006;39:2725-32.

Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, McMorris S, Freeman J, Crain C, et al. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg 1985;120:267-70.

Lynn J, West J, Hausmann S, Gifford D, Nelson R, McGann P, et al. Collaborative clinical quality improvement for pressure ulcers in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2007;55:1663-9.

Manzano F, Colmenero M, Pérez-Pérez AM, Roldàn D, Del Mar Jiménez-Quintana M, Mañas MR, et al. Comparison of two repositioning schedules for the prevention of pressure ulcers in patients on mechanical ventilation with alternating pressure air mattresses. Intensive Care Med 2014;40:1679-87.

Mathus-Vliegen EMH. Clinical Observations: nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical Practice 2001;16:286-91.

McGinnis E, Briggs M, Collinson M, Wilson L, Dealey C, Brown J, et al. Pressure ulcer related pain in community populations: a prevalence survey. BMC Nurs 2014;13:16.

McGowan S, Montgomery K, Jolley D, Wright R. The role of sheepskins in preventing pressure ulcers in elderly orthopaedic patients. 2000;8:127-34. http://www.lanamed.de/data/file/McGowan_The%20role%20of%20sheepskin___%2....

McInnes E, Dumville JC, Jammali-Blasi A, Bell-Syer SE. Support surfaces for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD009490.

McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer S, Dumville J, Cullum N. Preventing pressure ulcers--Are pressure-redistributing support surfaces effective? A Cochrane systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2012;49:345-59.

Moore ZE, Cowman S. Wound cleansing for pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD004983.

Moore ZE, Cowman S. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD006471.

O’Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, Ovington LG, Martyn-St James M, Richardson R. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD003557.

Poot E, Mintjes-De Groot J. Decubitus te lijf. Handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008.

Pullen R, Popp R, Volkers P, Fusgen I. Prospective randomized double-blind study of the wound-debriding effects of collagenase and fibrinolysin/deoxyribonuclease in pressure ulcers. Age Ageing 2002;31:126-30.

Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008;35:273-80.

Ratliff CR, Rodeheaver GT. Use of the PUSH tool to measure venous ulcer healing. Ostomy Wound Manage 2005;51:58-60.

Rodeheaver GT, Ratliff CR. Wound cleansing, wound irrigation, wound disinfection. In: Krasner DI, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic wound care: A clinical source book for healthcare professionals. Malvern, USA: HMP Communications, 2007;331-42.

Romanelli M, Dini V, Polignano R, Bonadeo P, Maggio G. Ibuprofen slow-release foam dressing reduces wound pain in painful exuding wounds: preliminary findings from an international real-life study. J Dermatolog Treat 2009;20:19-26.

Rosen J, Mittal V, Degenholtz H, Castle N, Mulsant BH, Nace D, et al. Pressure ulcer prevention in black and white nursing home residents: A QI initiative of enhanced ability, incentives, and management feedback. Adv Skin Wound Care 2006;19:262-8.

Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair and Regeneration 2002;10:354-9.

Schols JM, Heyman H, Meijer EP. Nutritional support in the treatment and prevention of pressure ulcers: an overview of studies with an arginine enriched oral nutritional supplement. J Tissue Viability 2009;18:72-9.

Schoonhoven L, Grobbee DE, Donders AR, Algra A, Grypdonck MH, Bousema MT, et al. Prediction of pressure ulcer development in hospitalized patients: a tool for risk assessment. Qual Saf Health Care 2006;15:65-70.

Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regeneration. 2003;11:S1-S28.

Sehgal N, Smith HS, Manchikanti L. Peripherally acting opioids and clinical implications for pain control. Pain Physician 2011;14:249-58.

Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the ‘super-soft’ 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure-implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986;32:158-66.

Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:208-14.

Sibbald RG, Coutts P, Fierheller M, Woo K. A pilot (real-life) randomised clinical evaluation of a pain-relieving foam dressing: (ibuprofen-foam versus local best practice). Int Wound J 2007;4:16-23.

Smith ME, Totten A, Hickam DH, Fu R, Wasson N, Rahman B, et al. Pressure ulcer treatment strategies: a systematic comparative effectiveness review. Ann Intern Med 2013;159:39-50.

Stein C. Targeting pain and inflammation by peripherally acting opioids. Front Pharmacol 2013;4:123.

Stekelenburg A, Oomens CW, Strijkers GJ, Nicolay K, Bader DL. Compression-induced deep tissue injury examined with magnetic resonance imaging and histology. J Appl Physiol (1985) 2006;100:1946-54.

Stekelenburg A, Strijkers GJ, Parusel H, Bader DL, Nicolay K, Oomens CW. Role of ischemia and deformation in the onset of compression-induced deep tissue injury: MRI-based studies in a rat model. J Appl Physiol (1985) 2007;102:2002-11.

Stotts NA, Rodeheaver GT, Thomas DR, Frantz RA, Bartolucci AA, Sussman C, et al. An instrument to measure healing in pressure ulcers: development and validation of the pressure ulcer scale for healing (PUSH). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M795-9.

Thomas DR, Verdery RB, Gardner L, Kant A, Lindsay J. A prospective study of outcome from protein-energy malnutrition in nursing home residents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991;15:400-4.

Valente JH, Forti RJ, Freundlich LF, Zandieh SO, Crain EF. Wound irrigation in children: saline solution or tap water? Ann Emerg Med 2003;41:609-16.

Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM, Lagro-Janssen ALM, Schers HJ. Ziekten in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2008.

Van Gilder C, Macfarlane GD, Meyer S. Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys: 1989 to 2005. Ostomy Wound Manage 2008;54:40-54.

Van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, Van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000;29:63-8.

Van Rijswijk L. Full-thickness pressure ulcers: patient and wound healing characteristics. Decubitus. 1993;6:16-21.

Vanderwee K, Grypdonck MH, De Bacquer D, Defloor T. Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. J Adv Nurs 2007;57:59-68.

V&VN, LEVV. Landelijke multidisciplinaire richtlijn decubitus preventie en behandeling 2011. http://www.venvn.nl/LinkClick.aspx?fileticket=if1x4pycsPI=.

Vowden K, Vowden P. Debrisoft: Revolutionising debridement 2011. http://www.activahealthcare.co.uk/casestudies-files/DS008-DebrisoftRevol....

Williams D, Enoch S, Miller D, Harris K, Price P, Harding KG. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: A concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005;13:131-7.

Zacur H, Kirsner RS. Debridement: Rationale and therapeutic options. Wounds 2002;14:2E-7E.