Buikpijn bij kinderen

Bij de keuze voor het hanteren van de leeftijdsgrenzen van vier tot zestien jaar heeft de overweging dat nagenoeg alle literatuur betreffende de effectiviteit van interventies en betreffende de prognose gaat over schoolgaande kinderen een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast is de differentiaaldiagnose bij kinderen onder de vier jaar anders.

Waar bij oudere kinderen de term adolescent meer op zijn plaats zou zijn, worden in de standaard zowel de jonge als oudere kinderen en adolescenten ‘kinderen’ genoemd.

Acute buikpijn wordt arbitrair gedefinieerd als buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en niet langer dan een week bestaat. 1 2

In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, was de buikpijn bij 11 kinderen (3,6%) in de week voorafgaand aan het consult ontstaan. 3

In de literatuur wordt buikpijn met een duur van meer dan een week niet gedefinieerd. De werkgroep meent dat het begrip ‘niet-acute buikpijn’ het meest passend is voor deze categorie van kinderen met buikpijn.

Chronische buikpijn wordt in de tweede lijn gedefinieerd als buikpijn met een continu of recidiverend beloop gedurende een minimale episode van 2 of 3 maanden. 4 In 1958 publiceerden Apley en Naish een cross-sectioneel onderzoek naar het voorkomen van buikpijn bij schoolgaande kinderen. Zij definieerden recidiverende abdominale pijn (RAP) als ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert. Van de 1000 onderzochte schoolkinderen gaf 10,8% aan RAP te hebben. 5 In een Nederlands cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, voldeden 142 kinderen (46,6%) bij presentatie aan deze definitie. 3

Conclusie

Conform de definities uit de tweede en derde lijn spreken we van chronische buikpijn op schoolgaande leeftijd, wanneer de buikpijn een continu of recidiverend beloop heeft en ten minste 2 maanden bestaat. Omdat het aansluit bij het criterium van 2 maanden voor functionele buikpijn in de Rome-III-criteria (zie detail Functionele buikpijn, definitie hieronder) heeft de werkgroep gekozen voor een minimale duur van 2 maanden.

In 2006 hebben kindergastroenterologen criteria geformuleerd waaraan de klachten van kinderen met buikpijn moeten voldoen om aangemerkt te kunnen worden als functionele buikpijn. In de ROME-III-criteria stelt men dat de buikpijn ten minste twee maanden moet hebben bestaan voorafgaand aan presentatie. Dit tijdscriterium is arbitrair en gebaseerd op de veronderstelling dat wanneer er gedurende langere tijd geen complicaties of alarmsymptomen optreden, de kans groot is dat er geen onderliggend somatisch lijden aan de klacht ten grondslag ligt.

Bij vier- tot achttienjarigen onderscheiden de ROME-III-criteria vier buikpijngerelateerde functionele gastro-intestinale aandoeningen: functionele buikpijn, het prikkelbaredarmsyndroom, functionele dyspepsie en abdominale migraine. 6 Functionele buikpijn wordt daarbij onderverdeeld in functionele buikpijn en het functionelebuikpijnsyndroom. De extra kenmerken waaraan het kind voor het functionelebuikpijnsyndroom moet voldoen geven aan dat er mogelijk een grotere rol van psychosociale factoren aanwezig is.

Functionele buikpijn volgens Rome-III-criteria omvat altijd:

1. recidiverende of continue buikpijn;
2. buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden voorafgaand aan presentatie;
3. geen aanwijzingen voor anatomische, inflammatoire, metabole of neoplastische processen die de buikpijn kunnen verklaren.

Voor het functionelebuikpijnsyndroom volgens de Rome III voldoet het kind behalve aan alle criteria voor functionele buikpijn, in 25% van de tijd aan ten minste 1 van de volgende criteria:

1. belemmering van het dagelijks functioneren;
2. bijkomende symptomen zoals hoofdpijn, moeite met slapen of pijn in de benen of armen.

Het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon en wordt gedefinieerd als: buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden die, 1 op de 4 keer, gepaard gaat met ten minste 2 van de volgende symptomen:

1. verbetering bij defecatie;
2. veranderde defecatiefrequentie;
3. veranderde vorm van ontlasting (hard, brijig of waterig).

Andere buikpijngerelateerde functionele aandoeningen zijn: functionele dyspepsie en abdominale migraine. Er is geen of onvoldoende bewijs voor het nut van een onderscheid in etiologie, prognose of effectiviteit van behandeling tussen de verschillende functionele gastro-intestinale aandoeningen.

Bijkomende functionele symptomen zoals hoofdpijn en pijn in benen of armen verhogen de kans op een langdurig beloop (zie details Chronische buikpijn en risicofactoren voor langdurig beloop).

Overwegingen: vooralsnog zijn er geen redenen om de kinderen die zich bij de huisarts presenteren met functionele buikpijn op te delen in aparte functionele gastro-intestinale aandoeningen. Het is wel zinvol om te vragen naar bijkomende functionele symptomen omdat deze de kans op een langdurig beloop verhogen. Hoewel er discussie bestaat over de term ‘functioneel’, meent de werkgroep dat deze term het meest passend is. 7

Conclusie

Op basis van consensus besluit de werkgroep de volgende definitie voor functionele buikpijn te hanteren in de huisartsenpraktijk: buikpijn waarvoor de huisarts geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

Ook buikpijn die minder dan 2 maanden bestaat, kan functioneel zijn. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, hadden 163 kinderen (53,4%) ≤ 2 maanden buikpijn bij presentatie. Bij 99 (74%) van deze kinderen veronderstelde de huisarts geen somatische aandoening die de klachten kon verklaren. Bij kinderen met chronische buikpijn was dit percentage 78,9%. Dit verschil was niet significant. Van de 64 kinderen bij wie de huisarts wel een somatische aandoening veronderstelde had 57,8% ≤ 2 maanden buikpijn.

Conclusie

In de huisartsenpraktijk is de kans op functionele buikpijn bij kinderen groot en lijkt, met uitzondering van de acute buikpijn, de duur van de buikpijn weinig onderscheidend bij het onderscheid tussen functionele buikpijn en buikpijn met somatische oorzaak. 3

Voor zover bekend zijn er alleen onderzoeken gepubliceerd over het voorkomen van chronische buikpijn bij schoolgaande kinderen en bij kinderen uit de algemene bevolking. Er werden geen gegevens gevonden over buikpijn en etnische verschillen.

In een systematische review van 14 onderzoeken in westerse landen bleek de prevalentie van chronische of recidiverende buikpijn bij kinderen van 2 tot 19 jaar te variëren van 0,3 tot 19% afhankelijk van de gehanteerde definitie, het geslacht en de leeftijd. Meisjes bleken vaker buikpijn te hebben dan jongens (1,4:1). 8 Bij andere leeftijdsgrenzen, zoals in deze standaard gehanteerd, zullen deze prevalenties lager zijn.

Conclusie

De prevalentie van chronische buikpijn bij kinderen in de algemene bevolking is afhankelijk van de gehanteerde definitie en geslacht en varieert tussen 0,3 tot 19%. Meisjes geven vaker buikpijn aan dan jongens.

Prevalentie

In de Tweede Nationale Studie (2001) naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk was de 1-jaars incidentie van functionele buikpijn bij kinderen van 4 tot 17 jaar 25,0 per 1000 persoonsjaren (95%-BI 23,7 tot 26,3) en de prevalentie 33,4 (95%-BI 32,0 tot 34,9). Episodes met de einddiagnose D01 (Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen), D06 (Andere gelokaliseerde buikpijn), en D93 (Spastisch colon/IBS) zijn beschouwd als zijnde functionele buikpijn. Meisjes bleken vaker op het spreekuur voor functionele buikpijn te komen dan jongens, respectievelijk 29,9 (95%-BI 28,0 tot 31,9) versus 20,3 (95%-BI 18,8 tot 22,0). De meeste kinderen met functionele buikpijn komen maar 1 tot 2 keer naar de huisarts voor deze klacht. Teruggerekend betekent dit dat een Nederlandse huisarts met een normpraktijk per jaar ongeveer 10 nieuwe kinderen van 4 tot 17 jaar met functionele buikpijn ziet. 9

Frequentie van diagnoses

Voor een representatief overzicht van oorzaken van buikpijn bij kinderen in de huisartsenpraktijk is gebruikgemaakt van de data van het Transitieproject, waarbij in de periode 1995 tot 2008 10 huisartsen via een elektronische patiëntenkaart voor circa 20.000 patiënten gegevens hebben geregistreerd. In totaal waren er in die periode 1436 patiënten tussen 5 en 14 jaar met als reason for encounter/reden van komst (RFE) ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ (D01) of ‘andere gelokaliseerde buikpijn’ (D06). De meestvoorkomende einddiagnosen van de episoden buikpijn waren gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (16,0%), andere gelokaliseerde buikpijn (26,7%), obstipatie (16,2%), andere veronderstelde gastro-enteritis (11,3%), appendicitis (4,4%), spastisch colon/PDS (3,0%), andere virale ziekten (2,6%), cystitis/andere urineweginfectie (2,5%), en gegeneraliseerde zwakte/moeheid (1,6%). In de meeste gevallen bleef dus de oorspronkelijke ICPC- code gehandhaafd (gegeneraliseerde of gelokaliseerde buikpijn). Obstipatie (16,2%) en veronderstelde gastro-enteritis (11,3%) leverden een belangrijke bijdrage. Overigens bedraagt het cumulatieve percentage van alle diagnosen slechts 95,4% omdat in de verstrekte data van het Transitieproject 4,6% van de einddiagnoses ontbrak. Dat betekent dat ongeveer 13 kinderen met RFE buikpijn per normpraktijk per jaar werden gezien. Bij ongeveer tweederde van deze kinderen werd geen somatische oorzaak gevonden. Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

Beloop

Slechts 1 op 20 episoden duurde langer dan 2 maanden, vooral bij PDS (33%) en obstipatie (5%).

Conclusie

De huisarts ziet ongeveer 11 tot 14 kinderen met buikpijn per jaar per normpraktijk. Uit de beperkte gegevens blijkt het bij ongeveer tweederde van de gevallen te gaan om buikpijn zonder somatische oorzaak (obstipatie en functionele buikpijn). Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO-gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

In een observationeel populatieonderzoek uit Noorwegen, opgezet om de ontwikkeling van het kind te bestuderen, werden 916 moeders met kinderen vanaf 1,5-jarige leeftijd gevolgd totdat de kinderen 14 jaar waren. De uitkomstmaat was zelfgerapporteerde recidiverende buikpijn zoals gedefinieerd door Apley (RAP) op de leeftijd van 14 jaar. Er is geen aanvullend onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Door middel van multivariate logistische regressieanalyse werden de volgende onafhankelijke risicofactoren voor het ontstaan van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd van het kind gevonden: op 1,5-jarige leeftijd van het kind: angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,8); op 12-jarige leeftijd van het kind: een voorgeschiedenis van angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 3,2; 95%-BI 1,7 tot 6,2), buikpijn bij het kind (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,9), pijn elders in het lichaam bij het kind (OR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,4) en zelfgerapporteerde depressieve klachten bij het kind (OR 2,4; 95%-BI 1,1 tot 5,1). Negatieve levensgebeurtenissen (relatieproblemen, scheiding, plotselinge ziekte of ongeluk, werk, seksueel misbruik) en de lichamelijke gezondheid van moeder en kind waren geen voorspellers van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd. 10 In een Engels cohortonderzoek werden 1141 schoolkinderen van 11 tot 14 jaar gedurende 4 jaar gevolgd. Van chronische buikpijn was sprake wanneer het kind buikpijn aangaf gedurende de dataverzameling na 1 en 4 jaar follow-up. Chronische buikpijn was niet aanwezig wanneer kinderen de vraag: ‘Thinking back over the past month, on how many days have you had a troublesome stomach ache?’ met ‘none’ beantwoordden. Er is geen verder onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Voor meisjes was hoofdpijn de enige onafhankelijke voorspeller van chronische buikpijn (RR 1,8; 95%-BI 1,1 tot 2,8). Voor jongens waren vermoeidheid (RR 3,0; 95% BI 1,2 tot 7,6) en psychosociale problemen (RR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,5) risicofactoren voor chronische buikpijn. 11

In een ander groot Engels populatieonderzoek (ALSPAC-cohort) bleek chronische buikpijn op 7-jarige leeftijd (≥ 5 buikpijnaanvallen per jaar) onafhankelijk geassocieerd met angstklachten bij moeder (OR 1,40; 95%-BI 1,12 tot 1,76), angstklachten bij vader (OR 1,25; 95%-BI 1,00 tot 1,55) en somatische klachten bij moeder (OR 1,43; 95%-BI 1,09 tot 1,86). Er werd een gradueel verband gevonden tussen de ernst van de angstklachten van zowel moeder als vader en het risico op chronische buikpijn. De uitkomstmaat chronische buikpijn werd gemeten in een vragenlijst voor de ouders. Er is geen verder onderzoek gedaan naar het uitsluiten van somatische oorzaken van de buikpijn. 12

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat angstklachten en depressieve klachten bij vader of moeder en de aanwezigheid van andere functionele klachten bij moeder of kind risicofactoren zijn voor kinderen voor het krijgen van chronische buikpijn. Het doormaken van negatieve levensgebeurtenissen bleek geen risicofactor te zijn voor het krijgen van chronische buikpijn bij kinderen (gebaseerd op slechts één onderzoek).

In een review uit 2011 beschrijft Drosmann de relatie tussen misbruik, geweld en gastro-intestinale klachten bij volwassenen. In de review staat dat bij 30 tot 56% van de verwezen patiënten met gastro-intestinale stoornissen een verleden van misbruik speelt. In de algemene bevolking zouden 41% van de vrouwen met gastro-intestinale stoornissen en 11% van de mannen een verleden van misbruik hebben. De ernst van de gastro-intestinale klachten bij volwassenen zou geassocieerd zijn met de ernst van het misbruik. 13 Ondanks het groeiende besef van de relatie tussen misbruik en gastro-intestinale klachten is er nog weinig onderzoek naar gedaan bij kinderen.

In een patiëntcontroleonderzoek uit 1988 bleek 26,4% van de 72 seksueel misbruikte meisjes (gemiddelde leeftijd: 10 jaar, range: 2 tot 17 jaar) na 24 maanden (range: 9 tot 48 maanden) buikpijn te hebben versus 6,9% van de controlekinderen. 14

In een ander onderzoek zijn prospectieve gegevens gebruikt uit een Amerikaans cohort van 1354 kinderen met een verhoogd risico op mishandeling (de LONGSCAN-studie). Dit longitudinale onderzoek is opgezet om de effecten van misbruik en verwaarlozing bij kinderen te bestuderen. De relatie tussen het voorkomen van onder andere functionele buikpijn gedurende het leven (gemeten op 4, 6, 8 of 12 jaar) en mishandeling werd bestudeerd. De mishandeling was zelfgerapporteerd op 12-jarige leeftijd of door hulpverleners op een ander moment gedurende het leven. Op 12-jarige leeftijd bleek 63,1% van de kinderen (n = 402) die zelf aangaven mishandeld te zijn geweest gedurende hun leven functionele buikpijn te hebben gehad versus 51,% van de kinderen (n = 425) die aangaven geen verleden van mishandeling te hebben gehad (p < 0,001). Er werd een verband gevonden tussen seksueel misbruik gerapporteerd door hulpverleners en functionele buikpijn (OR 1,5; 95%-BI 1,1 tot 2,4) en tussen het zelfgerapporteerde seksueel misbruik en functionele buikpijn (OR 1,8; 95%-BI 1,2 tot 2,6). 15

In een systematisch literatuuronderzoek uit 2008 wordt de prognose van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. De relevante databases van 1965 tot 2006 werden met een systematische zoekactie doorzocht. De inclusiecriteria waren: prospectief onderzoek, kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, en chronische buikpijn (≥ 1 aanval per maand gedurende ≥ 3 maanden). Er werden 18 onderzoeken geïncludeerd. Geen enkel onderzoek was uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. Twee onderzoeken waren uitgevoerd in de algemene bevolking; in het eerste onderzoek had 54,2% (n = 48) na de follow-up van 6 jaar nog chronische buikpijn. In het tweede onderzoek had 13,5% (n = 73) na een follow-up van 20 jaar nog chronische buikpijn. In de overige 16 tweede- en derdelijnsonderzoeken had 29,1% (95%-BI 28,1 tot 30,2%) na een mediane follow-up van 5 jaar nog last van chronische buikpijn. De geïncludeerde kinderen in alle onderzoeken voldeden aan min of meer vergelijkbare criteria voor chronische buikpijn, er waren wisselende pogingen gedaan om somatische aandoeningen uit te sluiten. De onderzoeken waarin uitgebreid getest werd op somatische aandoeningen, die vervolgens werden geëxcludeerd, lieten geen andere prognose zien, dan de onderzoeken waarin niet was getest op de aanwezigheid van somatische aandoeningen. 16

Een Engels populatieonderzoek (zie ook detail Risicofactoren voor chronische buikpijn hierboven; het ALSPAC-cohort) laat zien dat 35,9% van 2- tot 3-jarigen (n = 348) met chronische buikpijn na de follow-up van 1 jaar nog chronische buikpijn heeft. Van de 3,5-jarigen (n = 549) heeft 34,1% na een follow-up van 3,5 jaar nog chronische buikpijn. 17

Een cohortonderzoek uit de tweede lijn, opgezet om de prognose van chronische buikpijn bij kinderen met een bevestigde diagnose van func-tionele buikpijn of IBS, te onderzoeken, laat zien dat 29% van de 67 kinderen na de follow-upperiode van 5 tot 13 jaar nog chronische buikpijn heeft. 18

In een cohortonderzoek uit de derde lijn, opgezet om de prognose van kinderen met chronische buikpijn te onderzoeken, blijkt 35% van de 155 kinderen na de follow-up van gemiddeld 15 jaar nog chronische functionele buikpijn te hebben. 19

Conclusie

Chronische functionele buikpijn bij kinderen die in de tweede en derde lijn behandeld worden, houdt bij ongeveer eenderde van de kinderen langdurig aan.

In een systematische review werden risicofactoren voor het persisteren van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. Er werden acht onderzoeken geïncludeerd. Door middel van een best-evidence-synthese concludeerden de auteurs dat het hebben van ouders met gastro-intestinale klachten of ouders die blijven aandringen op aanvullend onderzoek omdat zij een somatische oorzaak voor de pijn willen vinden, risicofactoren zijn voor het persisteren van chronische buikpijn. De ernst van de pijn en het geslacht bleken geen risicofactoren te zijn. Er werd geen bewijs gevonden voor de veronderstelling dat psychische klachten chronische buikpijn in stand houden. De geïncludeerde onderzoeken hebben in wisselende mate beschreven in hoeverre buikpijn met somatische oorzaak werd uitgesloten van inclusie. 20

Conclusie

Door een gebrek aan onderzoek uitgevoerd in de eerste lijn kan er geen uitspraak gedaan worden over risicofactoren voor het aanhouden van chronische buikpijn bij kinderen uit de huisartsenpraktijk.

Een systematische review uit 2008 onderzocht de risicofactoren voor de ontwikkeling van PDS op volwassen leeftijd. In de review werden 25 artikelen geïncludeerd, waarvan 12 prospectieve onderzoeken. De auteurs concludeerden dat bij een deel van de personen met PDS de buik- of darmklachten zijn begonnen op de kinderleeftijd. Bij een kind met recidiverende functionele buikpijn is het risico op PDS later waarschijnlijk gering. Kinderen met recidiverende buikklachten en andere risicofactoren zoals psychosociale comorbiditeit hebben wel verhoogd risico op PDS op volwassen leeftijd. 21

In een Nederlands onderzoek bij 9 verschillende poliklinieken kindergastroenterologie werd middels vragenlijsten bij ouders van 749 kinderen met functionele en organische buikpijn onderzocht hoe vaak gebruik werd gemaakt van complementaire en alternatieve geneeswijzen. Bijna 40% van de ouders bleek voor hun kind hulp te hebben gezocht in alternatieve of complementaire geneeskunde. Gebrek aan effectiviteit van de reguliere behandelingen, schoolverzuim en bijwerkingen van allopatische medicatie waren de belangrijkste voorspellers voor gebruik hiervan. Gebruik van alternatieve geneeswijzen was bij patiënten met functionele klachten hoger dan bij patiënten met organische aandoeningen (25,3% versus 17,2%). 22

Acute buikpijn zonder voorgeschiedenis van recidiverende ongecompliceerde episodes van buikpijn moet worden geïnterpreteerd als een aanwijzing voor onderliggende somatische afwijkingen. Buikpijn kan vele oorzaken hebben. Een deel van de oorzaken van buikpijn is leeftijdspecifiek. Gegevens over man/vrouw-verschillen bij de verschillende oorzaken werden niet gevonden. De lijst met somatische oorzaken van acute buikpijn (tabel 1) is gebaseerd op een consensus van eerste- en tweedelijnskinderartsen, 23 aangevuld met beperkte onderzoeksgegevens uit de eerste lijn (zie details Epidemiologie). Obstipatie is bij kleuters de meestvoorkomende niet-somatische oorzaak van acute buikpijn, terwijl appendicitis de meestvoorkomende somatische aandoening van acute buikpijn is bij 12- tot 18-jarigen.

De aanwezigheid van alarmsymptomen verhoogt de kans op een somatische aandoening. Een voorgeschiedenis van herhaalde, ongecompliceerde episodes van buikpijn verlaagt de kans op een somatische aandoening. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteren, hadden 5 van de 11 kinderen met acute buikpijn in het voorafgaande jaar een episode van ongecompliceerde buikpijn doorgemaakt. 3

De gegevens van het transitieproject (zie details Epidemiologie) laten zien dat in de huisartsenpraktijk in Nederland regelmatig de symptoomdiagnose buikpijn of de diagnoses obstipatie, gastro-enteritis, urineweginfectie, pneumonie en appendicitis worden gesteld. De overige in tabel 1 genoemde ziektebeelden komen weliswaar weinig voor, maar moeten gezien de consequenties van het missen van de diagnose altijd worden overwogen.

Functionele buikpijn en functionele obstipatie zijn 2 verschillend gedefinieerde functionele gastro-intestinale aandoeningen. Een kind vanaf 4 jaar heeft functionele obstipatie wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak en het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria: ≤ 2 defecaties per week, ten minste 1 episode van fecale incontinentie per week, ophoudgedrag, pijnlijke of harde defecatie, aanwezigheid van grote fecale massa in het rectum, verhaal van af en toe grote hoeveelheid ontlasting die de wc verstopt (NHG-Standaard Obstipatie).

Een kind met buikpijn moet ook aan deze criteria voldoen voordat men van obstipatie kan spreken. Wanneer het kind aan slechts 1 van de criteria voldoet en de arts denkt toch aan obstipatie, heeft een buikoverzichtfoto geen aanvullende diagnostische waarde. De aanvullende diagnostische waarde van het meten van de rectale diameter via echografie is onvoldoende onderzocht om een uitspraak over te doen. In een systematische review naar de diagnostische waarde van de buikoverzichtfoto, het bepalen van de colonic transit time en het meten van de rectale diameter bij echografie, bij de diagnose obstipatie, werden 8 onderzoeken over de buikoverzichtfoto, 3 onderzoeken over CT en 4 onderzoeken over echografie gevonden. Alle onderzoeken hadden een patiëntcontrole-opzet. Dat betekent dat de gevonden testeigenschappen een overschatting van de werkelijke eigenschappen geven. Geen van de geïncludeerde onderzoeken onderzocht kinderen in de eerste lijn. De sensitiviteit van de buikoverzicht varieerde van 80% (95%-BI 65 tot 90) tot 60% (95%-BI 46 tot 72) en de specificiteit varieerde van 99% (95%-BI 95 tot 100) tot 43% (95%-BI 18 tot 71). De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs was om een uitspraak te doen over de diagnostische waarde van aanvullend onderzoek bij de diagnose obstipatie. 24

Conclusie

Een kind met buikpijn moet aan specifieke criteria voldoen, voordat men van obstipatie kan spreken. Aanvullende diagnostiek naar obstipatie bij onvoldoende criteria voor obstipatie wordt niet aanbevolen.

Vanuit het biopsychosociale model worden het ontstaan en de prognose van buikpijn verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De buikpijn en het voortbestaan van de buikpijn kunnen in dit model het gevolg zijn van een somatische aandoening (ontsteking, obstructie, perforatie, vaatafwijking of bloeding in verschillende orgaansystemen: spijsverteringsstelsel, urinewegen, geslachtsorganen, hart- en vaten, longen, buikwand, bekkenbodem, zenuwstelsel; of een endocrien of metabool proces), een functionele aandoening, een psychische aandoening, maar ook een verkeerde interpretatie van symptomen passend bij een normale ontwikkeling (bijvoorbeeld door stressvolle gebeurtenis vroeg in de ontwikkeling), verstoorde sociale relaties, en de reacties van omgeving of ouder op een normale sensatie. Een kind met buikpijn op het spreekuur van de huisarts kan dus een ziekte hebben, of een functionele klacht, een somatisatieprobleem, een depressie of angststoornis, een copingprobleem of een combinatie van dit alles. 25

De meeste verklaringsmodellen voor buikpijn zijn gebaseerd op het bestaan van de zogenaamde brain-gut axis. Vagale en spinale afferente zenuwen brengen informatie uit de darm over aan het centrale zenuwstelsel. Vanuit het centrale zenuwstelsel worden reflexen aangestuurd die onder andere de darmmotiliteit beïnvloeden (sensomotorisch systeem). Deze reflexen worden ervaren als nietpijnlijk en blijven grotendeels onopgemerkt. Daarnaast bestaat een visceraal afferent alarmsysteem, dat zorgt voor een bewustwording van deze reflexen en pijnsensaties, wanneer nodig. Dit ‘brain-gut’ verkeer reguleert de darmmotiliteit en sensitiviteit van het gastro-intestinale stelsel. Een verstoring in deze aansturing dereguleert de darmmotiliteit en veroorzaakt hypersensitiviteit van de darmen. Of hypersensitiviteit wordt veroorzaakt door abnormale signalen naar het centrale zenuwstelsel, normale signalen die verkeerd worden geïnterpreteerd door de hersenen of een combinatie van beide, is onbekend. Een duidelijke relatie tussen buikpijn en (verstoorde) darmmotiliteit is moeilijk te meten en vooralsnog niet aangetoond bij kinderen met buikpijn. 26

De rol van psychosociale factoren

In dit verklaringsmodel kunnen psychosociale factoren de darmfunctie, de beleving van pijn, schoolverzuim, en het consultgedrag, beïnvloeden. Het is onvoldoende onderzocht hoe het mechanisme van interactie tussen biologische en psychosociale stimuli werkt. 27 28

Genetische factoren en leerprocessen

Hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat chronische functionelebuikpijnsyndromen (waaronder prikkelbaredarmsyndroom) clusteren in families, is er geen duidelijke genetische factor bekend die dit kan verklaren. Bij kinderen lijken leerprocessen een veel belangrijkere rol te spelen. 29

Immunologische factoren

Het ontstaan van prikkelbaredarmsyndroom na een gastro-intestinale infectie is veel beschreven. Prevalenties tot 30% worden gevonden. Geslacht (vrouwen), duur en ernst van de gastro-enteritis en het bestaan van angst of somatisatiestoornissen en depressie, voorspellen het ontstaan van PDS. In kinderen is deze relatie niet onderzocht. 29

Bacteriële darmflora

Er is vooralsnog onvoldoende verklaring en bewijs voor een relatie tussen de compositie van de darmflora en buikpijn bij kinderen. 29

De meeste gevallen van buikpijn op basis van een somatische oorzaak kunnen middels anamnese en lichamelijk onderzoek worden gediagnosticeerd. De lijst met aanwijzingen is afkomstig uit verschillende artikelen uit de tweede lijn: een Nederlands overzichtsartikel over acute buik bij kinderen, een overzichtsartikel over acute buikpijn bij kinderen en een artikel over functionele gastro-intestinale klachten bij kinderen/adolescenten. 30 23 De lijst met aanwijzingen is tot stand gekomen op basis van consensus.

Ondanks het ontbreken van bewijs dat kindermishandeling bij chronische buikpijn vaker voorkomt, meent de werkgroep dat bij chronische klachten bij een kind kindermishandeling altijd overwogen moet worden. Kindermishandeling komt vaak voor en wordt vaak niet herkend.

Risicofactoren voor kindermishandeling kunnen aanwezig zijn bij de ouders of verzorgers bij het kind of in de leefsituatie. Risicoverhogende factoren bij de ouders of verzorgers zijn bijvoorbeeld persoonlijkheidsproblematiek of andere psychiatrische problematiek, een voorgeschiedenis van kindermishandeling bij de ouder of verzorger zelf, ongewenste zwangerschap en werkloosheid. Kindgebonden factoren zijn bijvoorbeeld prematuriteit, huilbaby of een verstandelijke handicap. Voorbeelden van problemen in de leefsituatie zijn samengestelde gezinnen, alleenstaande moeders, armoede en criminaliteit. Voor de signalen van kindermishandeling geldt een vergelijkbare indeling. Een signaal bij de ouders is bijvoorbeeld onverschilligheid ten opzichte van het kind. Signalen bij het kind zijn bijvoorbeeld tekenen van lichamelijk letsel, vaak ziek zijn, gedragsproblemen, passiviteit of hyperactiviteit, of een negatief zelfbeeld. Signalen in de leefsituatie zijn bijvoorbeeld slechte hygiëne en partnermishandeling. Bij kindermishandeling kan ook specifiek transculturele problematiek een rol spelen, zoals de in sommige culturen gangbare vrouwelijke genitale verminking (zie ook de LESA Kindermishandeling).

De meest voorkomende oorzaak van acute buik bij kinderen bij een leeftijd boven de 4 jaar is appendicitis acuta. 30 Andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn een beklemde liesbreuk, volvulus, invaginatie, extra-uteriene graviditeit.

De ‘klassieke’ presentatie van appendicitis is recent ontstane pijn (rechtsonder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise; en bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechtsonder in de buik, eventueel gecombineerd met tekenen van een acute buik. Vooral bij jonge kinderen is de presentatie vaak minder specifiek. 43 44 Een deel van de kinderen heeft diarree waardoor in eerste instantie soms niet wordt gedacht aan een appendicitis maar aan gastro-enteritis. Vertraging in het stellen van de diagnose appendicitis komt vaker voor bij jongere kinderen en vergroot de kans op een perforatie. 45

Over de waarde van laboratoriumonderzoek bij het vermoeden van appendicitis in de eerste lijn werd geen onderzoek gevonden. In een systematische review van retrospectieve onderzoeken in de tweede lijn werden de waarde van klachten, symptomen en aanvullend onderzoek bij kinderen met een vermoeden van appendicitis onderzocht. 46 Leeftijdsspecifieke stratificatie werd niet verricht. Loslaatpijn vergrootte de kans op appendicitis (LR 3,0; 95%-BI 2,3 tot 3,9), afwezigheid van loslaatpijn verminderde de kans (LR 0,28; 95%-BI 0,14 tot 0,55). Pijn die verschoof vanaf de navel naar het rechteronderkwadrant deed de kans op een appendicitis meer toenemen dan alleen maar pijn in de rechter onderbuik (LR 1,2; 95%-BI 1,0 tot 1,5). Een leukocytenaantal < 10 x 109/l verminderde de kans op appendicitis (LR 0,22; 95%-BI 0,17 tot 0,30) evenals het aantal neutrofielen < 6,75 x 109/l (LR 0,06; 95%-BI 0,03 tot 0,16). De waarde van CRP bij een vermoeden van appendicitis was inconsistent. Geconcludeerd werd dat de combinatie van klachten, symptomen en aanvullend laboratoriumonderzoek het meest zinvol is om kinderen met een appendicitis te onderscheiden van kinderen met een andere onderliggende oorzaak. Omdat de priorkans op appendicitis bij kinderen met buikpijn in de huisartsenpraktijk lager is, zijn deze bevindingen niet direct te extrapoleren naar de huisartsenpraktijk.

In de Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde uit 2010 worden richtlijnen gegeven voor alle volwassenen en kinderen (gedefinieerd als groeiende individuen) met een vorm van acute appendicitis of verdenking daarop. 47 Daarin word gesteld dat een verdenking op appendicitis acuta bestaat aan de hand van bevindingen uit de anamnese, bij lichamelijk onderzoek, laboratorium-(CRP en leukocytenbepaling) en urineonderzoek (uitsluiten van een urineweginfectie).

Conclusie

De huisarts ziet regelmatig kinderen met buikpijn bij wie een appendicitis wordt overwogen. Bij twijfel over de diagnose appendicitis wordt het kind opnieuw beoordeeld. Aanvullend laboratoriumonderzoek, behoudens urineonderzoek ter uitsluiting van een urineweginfectie, wordt niet aanbevolen, omdat de waarde ervan in de eerste lijn onduidelijk is.

Uit de literatuur wordt niet duidelijk of urineweginfecties worden aangetroffen bij kinderen met (onder)buikpijn zonder bijkomende klachten of symptomen. De werkgroep kiest er voor om bij al deze patiënten urineonderzoek te doen. De vermeende slechte prognose van onbehandelde urineweginfecties, de eenvoud van het urineonderzoek en de aspecifieke klachten die jongere kinderen bij een urineweginfectie spelen hierbij een rol.

Voedselovergevoeligheid kan ingedeeld worden in allergische voedselovergevoeligheid (IgE-gemedieerde voedselallergie zoals allergie tegen pinda en niet-IgE-gemedieerde voedselallergie zoals coeliakie) en niet-allergische voedselovergevoeligheid (voorheen ook wel intolerantie genoemd zoals lactose-intolerantie) (zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid). Met betrekking tot buikpijn bij kinderen zijn coeliakie, lactose-intolerantie en koemelkallergie de meest onderzochte voedselovergevoeligheden. Voor meer informatie over definitie en de prevalentie van allergische voedselovergevoeligheid zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

IgE-gemedieerde voedselallergie

Er werden 2 artikelen gevonden waarin een RAST was afgenomen bij kinderen met chronische buikpijn. 36 35 In deze 2 artikelen werd niet beschreven op welke voedselallergenen de RAST testte. Gijsbers vond bij 28 van de 220 (13%) kinderen met recidiverende buikpijn een positieve RAST. 35 Alfven beschrijft de resultaten van de RAST testen niet.

Conclusie

De werkgroep is van mening dat er geen bewijs is voor een associatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en een IgE-gemedieerde voedselallergie. Het screenend aanvragen van een RAST-test bij kinderen met chronische buikpijn wordt derhalve niet aangeraden.

Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie

Coeliakie kan zich presenteren met verschillende symptomen, waaronder (chronische) buikpijn. Soms is coeliakie symptoomloos (zie details kader 1).

Niet-allergische voedselallergie/voedselintolerantie: lactose-intolerantie en fructose-intolerantie

Voor de pathofysiologie van niet-allergische voedselallergie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

In een systematisch literatuuronderzoek (periode 1967 tot november 2009) werd gekeken naar de prevalentie van lactose-intolerantie, verdraagbare dosis van lactose bij patiënten die waren gediagnosticeerd als lactose-intolerant en beleid bij lactose-intolerantie. 48 Een deel van de ingesloten onderzoeken (alle tweedelijnsonderzoeken) betrof kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Daaruit werd de volgende voorzichtige conclusies getrokken, die betrekking hebben op zowel kinderen als volwassenen:

• bij mensen van Noord-Europese afkomst lijkt lactose-intolerantie zeer weinig bij kinderen jonger dan 4 tot 5 jaar en weinig bij kinderen ouder dan 5 jaar voor te komen. Bij adolescenten van Afrikaanse, Zuid-Amerikaanse en Aziatische afkomst was de prevalentie tussen 50 tot100%;
• kleine doses lactose (12 tot 15 gram equivalent aan 1 kop melk (240 ml) worden in alle populaties goed getolereerd als deze verspreid over de dag ingenomen wordt;
• er is weinig bekend over het effect van behandeling van lactose-intolerantie op buikpijn of diarree.

Het is bekend dat ook fructosemalabsorptie gastro-intestinale klachten kan veroorzaken. Fruit en zoetstoffen zijn de belangrijkste bron voor fructose. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij 92 van 121 (76%) opeenvolgende kinderen verwezen naar de tweede lijn vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve fructose-ademtest gevonden. 35 Echter, fructosemalabsorptie is nog slecht begrepen. Het voornaamste probleem van fructose-intolerantie ligt in de diagnose. Er is geen duidelijke afkapwaarde voor de fructose-ademtest. De ‘normale’ opnamecapaciteit van fructose is onbekend. Afhankelijk van de hoeveelheid fructose gebruik heeft iedereen een zekere mate van fructose malabsorptie, met of zonder symptomen. 49

Conclusie

Vanwege de grote individuele verschillen in tolerantie van lactose bij personen met persisterende lactase-insufficiëntie, de zeer matige accuratesse van de gebruikte testen om klinische relevante lactose-intolerantie vast te stellen en de onduidelijke relatie tussen lactose-intolerantie en chronische buikpijn bij kinderen raadt de werkgroep af om kinderen met chronische buikpijn te testen op lactose-intolerantie. Om dezelfde redenen wordt afgeraden te testen op fructose malabsorptie.

In een meta-analyse van onderzoeken naar de relatie tussen gastro-intestinale klachten en de aanwezigheid van H. pylori-infectie bij kinderen, werden 38 onderzoeken geïncludeerd, 23 patiëntcontroleonderzoeken, 14 cross-sectionele onderzoeken en 1 cohortonderzoek. 50 In al deze onderzoeken werden kinderen met gastro-intestinale klachten vergeleken met kinderen zonder klachten. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd als laag beoordeeld. De auteurs van de review maakten onderscheid tussen chronische buikpijn die aan de criteria van Appley voldeed (recurrent abdominal pain (RAP): ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert) en buikpijn die niet aan deze criteria voldeed (met name het tijdscriterium ontbrak). De gepoolde OR’s voor de associatie tussen RAP en H. pylori-infectie waren 1,21 (95%-BI 0,82 tot 1,78) in 12 patiëntcontroleonderzoeken en 1,00 (95%-BI 0,76 tot 1,31) in 7 cross-sectionele onderzoeken. De gepoolde OR’s voor de associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori waren 2,87 (95%-BI 1,62 tot 5,09) in 6 onderzoeken met naar de kinderarts verwezen kinderen in vergelijking tot 0,99 (95%-BI 0,46 tot 2,11) in 5 open-populatie-onderzoeken. Twee van de 3 onderzoeken, die de associatie tussen pijn in epigastrio en H. pylori onderzochten, vonden een positief verband, respectievelijk OR 3,4 (95%-BI 1,6 tot 7,2), en OR 2,03 (95%-BI 1,35 tot 3,06), het derde onderzoek vond geen verband OR 3,2; 95%-BI 0,77 tot 13,35). De auteurs concludeerden dat er geen bewijs was voor een relatie tussen chronische buikpijn en een H. pylori-infectie bij kinderen. Wel was er bewijs dat kinderen die verwezen waren ter evaluatie van hun (niet-chronische) buikpijnklachten een grotere kans op een H. pylori-infectie hadden dan kinderen die verwezen waren voor andere niet-gastro-intestinale klachten. Deze relatie tussen (niet-chronische) buikpijn en H. pylori-infectie werd niet gevonden in open-populatie-onderzoeken. Het bewijs voor een associatie tussen pijn in epigstrio en H. pylori was conflicterend.

Conclusie

Er is voldoende bewijs om te concluderen dat er geen relatie is tussen chronische niet-specifieke buikpijn bij kinderen en H. pylori-infectie. Testen op H. pylori bij deze kinderen is niet zinvol. Er is onvoldoende bewijs voor een associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori. Testen op H. pylori bij deze kinderen wordt niet aangeraden.

G. lamblia is de meest frequent voorkomende potentieel ziekmakende darmparasiet wereldwijd. 51 Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, echter vooral bij kinderen tussen de vijf en veertien jaar. De infectie kan zich bij de mens op verschillende manieren uiten en zeer verschillende ziekteverschijnselen veroorzaken, uiteenlopend van een ziekte waarbij de betrokken patiënt weinig en voorbijgaande klachten heeft tot een chronische ziekte die maanden kan aanhouden. Bij de infectie staan diarreeklachten op de voorgrond. Daarnaast echter wordt G. lamblia ook veelvuldig aangetroffen in de ontlasting van personen die hiervan geen last ondervinden, zogenaamde asymptomatische dragers (bron: website Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, www.parasitologie.nl).

G. lamblia wordt ook bij kinderen met chronische buikpijn of recidiverende buikpijn regelmatig aangetroffen. Over de vraag of dit de (mede)oorzaak is van de chronische buikpijn en dus ook behandeld zou moeten worden, bestaat onduidelijkheid.

Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij 9 van 220 (4%) opeenvolgende naar de tweede lijn verwezen kinderen (55% Kaukasisch, leeftijd 4 tot 16 jaar) vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) G. lamblia bij fecesonderzoek. 35 In een patiëntcontroleonderzoek in Canada in een eerstelijnssetting met een hoge socio-economische status bij kinderen van 5 tot 15 jaar werd het voorkomen van parasitaire infecties bij kinderen met chronische buikpijn (n = 87) vergeleken met gezonde kinderen (n = 70). 52 Er werd geen statistisch significant verschil gevonden (7% in de buikpijngroep versus 13% in de controlegroep).

De prevalentie van G. lamblia bij kinderen in de algemene bevolking is onbekend. In een meta-analyse werd een schatting gemaakt van de prevalentie van G. lamblia onder volwassenen in Scandinavische landen. De prevalentie in de asymptomatische populatie (zonder gastro-intestinale symptomen) was 2,97% (95%-BI 2,64 tot 3,31) en in de symptomatische populatie (met gastro-intestinale symptomen, buikpijn) 5,81% (95%-BI 5,34 tot 6,30). 53 Er werd geen gecontroleerd onderzoek gevonden naar het effect van behandeling. Hoewel de infectie in principe vanzelf overgaat, is het gebruikelijk personen bij wie de infectie is aangetoond te behandelen (bron: Nederlandse vereniging voor parasitologie). Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandeling van G. lamblia bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn.

Conclusie

Hoewel G. lamblia kan worden aangetroffen bij kinderen met chronische buikpijn, is er onvoldoende bewijs dat G. lamblia de oorzaak is van chronische buikpijn. Aantreffen van G. lamblia met als enig symptoom buikpijn moet als een zeldzaamheid beschouwd worden; meestal gaat G. lamblia met diarree gepaard. Routinematige screening op de aanwezigheid van G. lamblia bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree wordt daarom niet aangeraden.

Dientamoeba fragilis kan oorzaak zijn van gastro-intestinale infecties. Hoewel lange tijd discussie heeft bestaan over de pathogeniciteit en het definitieve bewijs nog niet is geleverd, zijn de meeste onderzoekers het er anno 2012 over eens dat D. fragilis pathogeen is. 54 55 Een infectie met D. fragilis gaat in bijna alle gevallen gepaard met diarree en buikpijn. De levenscyclus en de overdracht van deze parasiet zijn onbekend. De prevalentie van D. fragilis is gestegen, waarschijnlijk voornamelijk door betere diagnostische mogelijkheden en ligt tussen 0,3-52% afhankelijk van onderzoekscohort en gebruikte diagnostische modaliteit. 54 Er is geen consensus over het feit of D. fragilis meer bij kinderen of volwassenen voorkomt. Het meeste onderzoek rond D. fragilis richt zich op klinische kenmerken daarvan. In deze onderzoeken bestaat een klein deel van de populatie uit kinderen. In een patiëntcontroleonderzoek (Australië, tweede lijn) werden 41 kinderen < 15 jaar ingesloten met een aangetoonde D. fragilis-infectie om de klinische kenmerken van een infectie vast te stellen. 56 Als controlegroep fungeerde een groep met kinderen met gastro-intestinale klachten zonder aangetoonde D. fragilis. De gepresenteerde klachten waren diarree, buikpijn, brijige ontlasting en braken. Diarree (71%) was het meestaangetroffen symptoom, gevolgd door buikpijn (29%). Diarree was het enige symptoom dat significant meer voorkwam dan in de controlegroep (71 versus 34%).

In een Australisch onderzoek werd gekeken naar de prevalentie en de klinische kenmerken van D. fragilis bij patiënten die zich in het ziekenhuis presenteerden. Monsters werden verkregen van zowel patiënten met gastro-intestinale klachten als van patiënten zonder klachten, waarbij monsters werden ingestuurd vanwege routine onderzoek op occult bloed. Bij 15% van de monsters (112/750) werden parasieten aangetroffen. B. hominis (9,6%), D. fragilis (5,2%) en G. intestinalis (2,0%) waren de meest aangetroffen parasieten. De leeftijd van de met D. fragilis-geïnfecteerde patiënten (n = 39) varieerde van 3 tot 75 jaar; het merendeel van hen waren kinderen tussen 0 tot 10 jaar (36%). Diarree (83,3%), brijige defecatie (72,2%) en buikpijn (77,7%) waren de meestvoorkomende klachten bij patiënten met een D. fragilis. In 94,3% van de gevallen gingen deze klachten bij patiënten met D. fragilis over na behandeling met medicatie. Ruim 10% van de patiënten met D. fragilis was asymptomatisch. 57

Er werd geen prospectief onderzoek gevonden naar de waarde van behandeling van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn zonder bijkomende symptomen. In een Nederlands retrospectief tweedelijnsonderzoek onder 43 kinderen van 3 tot 10 jaar met een aangetoonde infectie met D. fragilis werd gekeken naar het effect van behandeling. Bij 32 kinderen waren er langdurige buikpijnklachten, waarvan bij 14 kinderen buikpijn de enige klacht was. Na behandeling was bij 33 van de 43 kinderen de testuitslag negatief; bij 82% van deze kinderen waren de klachten sterk afgenomen of verdwenen. Bij 10 kinderen werd bij nacontrole nog D. fragilisaangetroffen, bij 20% van hen waren de klachten afgenomen of verdwenen. 58

Conclusie

De betekenis van het aantonen van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn is onduidelijk. Onderzoek naar de aanwezigheid van deze parasiet bij kinderen met chronische buikpijn, zonder bijkomende klachten als diarree, wordt daarom niet aanbevolen. Als D. fragilis wordt aangetroffen bij een symptomatisch kind (buikpijn en een veranderd ontlastingspatroon), en bij afwezigheid van andere verklarende pathogenen, dan moet D. fragilis als oorzaak van de klachten worden aangemerkt.

Blastocystis hominis wordt frequent aangetroffen bij fecesonderzoek. Er is discussie over de pathogeniciteit van blastocystis. Een causale relatie tussen klachten en B. hominis is nooit vastgesteld. 59 In 1 RCT werd het effect van behandeling met trimethoprim/sulfamethaxol onderzocht op kinderen met recidiverende buikpijn, bij wie B. hominis werd aangetoond. 60 Daartoe werden alle patiënten (n = 40) die werden verwezen wegens recidiverende buikpijn naar een kinderziekenhuis (Zwitserland) en bij wie als enige afwijking na een standaard onderzoek B. hominis in de ontlasting werd gevonden, at random behandeld met een antibioticum of placebo gedurende 7 dagen. Uitkomstmaat was intensiteit van de buikpijn middels VAS-score. Twee weken na behandeling werd opnieuw ontlastingsonderzoek gedaan, waarbij als B. hominis nog altijd werd aangetroffen een vervolgbehandeling met metronidazol werd gegeven gedurende 7 dagen. Bij de 37 patiënten die het onderzoek beëindigden (TMP/SMX n = 20, placebo n = 17) werd geen statistisch significant verschil in vermindering van de VAS-score gevonden tussen de behandel- en de placebogroep. Eradicatie was bij behandeling met TMP/SMX 35% en bij metronidazol 44%; in de placebogroep trad bij 29% spontane ‘eradicatie’ op.

Conclusie

Er zijn geen aanwijzingen voor een causale relatie tussen klachten van buikpijn en B. hominis. Testen op de aanwezigheid van B. hominis wordt daarom niet aanbevolen.

Er werd gezocht of er een relatie bestaat tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij ruim 11% (25/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve IgA-immunoplot gevonden en bij 1 kind een positieve feceskweek. 35

In een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) werd bij geen enkel kind in de feces Y. enterocolitica gevonden. 37

Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandelen van Y. enterocolitica op de klachten bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn. In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd. 6

Conclusie

Er is onvoldoende duidelijkheid over een relatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. Bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op Y. enterocolitica.

Campylobacter is de meest frequente bacteriële verwekker van diarree in Nederland. De incidentie van infecties door Campylobacter ligt in Nederland hoger dan van Salmonella en Shigella (respectievelijk 35,9, 23,7 en 3,2 laboratoriumbevestigde gevallen/100.000/jaar). 61 Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij minder dan 1% (2/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve feceskweek voor C. jejuni. 35 Stordal vond in een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) bij geen van de kinderen in de feces C. jejuni. 37 In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd. 6

Conclusie

Bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op C. jejuni.

In het verleden werd aangenomen dat het geven van pijnstilling aan kinderen met een acute buik leidde tot het maskeren van symptomen, waardoor de interpretatie van fysisch-diagnostisch onderzoek minder betrouwbaar zou worden. Vertraging in het stellen van de juiste diagnose en daarmee adequate behandeling zouden het gevolg kunnen zijn. Het effect op de diagnostische accuratesse van het toedienen van morfine aan kinderen ouder dan vier jaar met acute buikpijn voordat chirurgische consultatie plaats vond werd in een systematische zoekactie geanalyseerd. 62 Vier onderzoeken werden geïncludeerd, alle in een tweedelijnssetting. Drie van de vier onderzoeken gaven aan dat pijnstilling effectief was in het doen afnemen van de buikpijn. In één onderzoek was het effect van pijnstilling gelijk aan placebotoediening. Geen van deze onderzoeken liet een negatief effect op morbiditeit en mortaliteit zien, zoals het missen van symptomen, vertraging in het stellen van de juiste diagnose of toename van complicaties. De onderzoeken hadden alle een gebrek aan power. De uitkomsten waren in lijn met de uitkomsten van toediening van pijnstilling bij volwassenen. 63

Conclusie

In tweedelijnsonderzoek blijkt het geven van pijnstilling (morfine) aan kinderen met (het vermoeden van) een acute buik geen invloed te hebben op het stellen van de juiste diagnose. Evenmin werden meer complicaties gezien. Hoewel de gegevens uit tweedelijnsonderzoek niet zonder meer geldig zijn in de eerste lijn, lijkt er in geen reden om kinderen met buikpijn, bij wie vermoeden van een acute buik bestaat in de huisartsenpraktijk pijnstilling met paracetamol te onthouden.

Er is slechts één onderzoek waarin psycho-educatie is onderzocht als enige interventie bij functionele (chronische) buikpijn bij kinderen. 64 Het onderzoek mist voldoende kwaliteit om er conclusies uit te trekken onder andere door het ontbreken van een controlegroep. Toch zijn alle experts die de laatste tien jaar publiceerden over functionele (chronische) buikpijn bij kinderen het er over eens dat psycho-educatie een onmisbaar element is bij de behandeling. 65 66 67 68 69 70 Psycho-educatie vormt met een aantal andere therapeutische strategieën een vast onderdeel van de behandeling met cognitieve gedragstherapie. Het is onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn. Slechts in een review worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald. De auteurs concluderen dat psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en CGT combineren superieur zijn aan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen). 71

Conclusie

Psycho-educatie neemt een belangrijke plaats in bij de begeleiding en behandeling van het kind met functionele buikpijn. Een goede communicatie met kind en ouders vormt de basis voor een effectieve behandeling. De aangedragen elementen uit de psycho-educatie geven vorm en inhoud aan deze communicatie. Psycho-educatie is een instrument dat bij uitstek aansluit bij de mogelijkheden die de huisarts heeft bij het behandelen van het kind met functionele buikpijn. In de werkgroep bestaat consensus over het belang van psycho-educatie als therapeutische interventie bij functionele buikpijn bij kinderen.

Meerdere auteurs benadrukken het belang om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van het kind. In een gecontroleerd onderzoek (104 kinderen met buikpijn, 119 gezonde kinderen leeftijd 8 tot 16 jaar) kregen ouders instructies hoe om te gaan met hun kind: middels attentie, afleiding of geen instructie. Zelfrapportage door het kind van buikpijnklachten voor en na de interactie met de ouder was de effectmaat. 72 De manier waarop ouders reageren op hun kind met functionele (chronische) buikpijn kan leiden tot een significante toe- of afname van de klachten. Wanneer ouders veel aandacht besteedden aan de buikpijn van hun kind, ontstond er bijna een verdubbeling van de ernst van de klachten. Dit effect was bij meisjes sterker dan bij jongens. Wanneer ouders de buikpijn niet benadrukten en hun kind afleidden, zorgde dit voor een reductie van de klachten met 50%. Opvallend daarbij is dat kinderen afleiding zien als een betere manier om zich goed te voelen dan de voortdurende aandacht van hun ouders voor de klacht. Ouders van kinderen met functionele (chronische) buikpijn daarentegen gaan er vanuit dat afleiding juist een negatieve invloed heeft op de buikpijn klachten van hun kind.

Conclusie

Er is beperkt bewijs voor het advies om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van hun kind. Psycho-educatie of een trainingsprogramma om dit te leren lijkt een zinvolle bijdrage bij het behandelen van het kind met chronische functionele buikpijn.

In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van verschillende voedingsinterventies op recidiverende buikpijn, FGID (Rome-II-criteria) en PDS bij schoolgaande kinderen van 5 tot18 jaar bekeken. 76 Zeven trials werden geïncludeerd (tot 2007). Een trial over probiotica werd aanvankelijk opgenomen in de review maar later verwijderd omdat het onderzoek niet voldeed aan de inclusiecriteria.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 83, eerste lijn) werd behandeling door toevoegen van voedingsvezels versus placebo vergeleken bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn. Uitkomstmaten waren frequentie en intensiteit van de pijn aan de hand van een dagboek. Er werd geen verschil gevonden voor vermindering van de frequentie van pijnepisodes (gepoolde OR 1,26; 95%-BI 0,25 tot 6,29) en evenmin in de intensiteit van de pijn.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 90) werd behandeling met een lactosevrij dieet vergeleken met lactosebevattende voeding. Er waren onvoldoende gegevens voor een goede analyse. Op basis van de beschikbare gegevens leek geen verschil in vermindering van de pijn tussen beide diëten.

In 2 andere trials uit deze Cochrane-review (n = 168, tweedelijnssetting) werd geen effect van het toevoegen van probiotica op de aanwezigheid van buikpijn gevonden (gepoolde OR 1,17; 95%-BI 0,62 tot 2,21).

De conclusie van de auteurs van de Cochrane-review is dat er onvoldoende onderzoeken met een hoge kwaliteit zijn die bewijs leveren over de effectiviteit van voedingsinterventies bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Een eerdere systematische review concludeert op basis van dezelfde onderzoeken als in de Cochrane-review dat er over het effect van de voedingsvezels geen eenduidige conclusies zijn te trekken en dat behandeling met een lactosevrij dieet bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn niet effectief is. 74 In deze systematische review waren geen onderzoeken over probiotica opgenomen.

In de Tweede Nationale Studie is het voorschrijfgedrag van huisartsen aan kinderen met functionele buikpijn onderzocht. Van de 1480 kinderen die de huisarts in een jaar tijd voor het eerst bezochten met functionele buikpijn kreeg uiteindelijk 37,3% een laxans voorgeschreven. 75 Het is niet onderzocht of laxantia bij een kind met functionele buikpijn zonder obstipatie effect hebben op de buikpijn. 73 In een systematische review naar het effect van vezels op symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom, werden 4 onderzoeken (186 volwassenen) gevonden die het effect van vezels op de buikpijn vergeleken met het effect van placebo. Er kon geen verschil in effect worden aangetoond (SMD 0,03; 95%-BI −0,34 tot 0,40). 77

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs dat voedingsvezels, een lactosevrij dieet of probiotica effectief zijn bij de behandeling van kinderen met functionele buikpijn. De werkgroep adviseert om een kind met buikpijn alleen met laxantia te behandelen wanneer het voldoet aan de criteria voor obstipatie. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het effect van vezels bij kinderen met functionele buikpijn.

Er worden in de praktijk verschillende geneesmiddelen toegepast bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen: analgetica, spasmolytica, sedativa, antidepressiva, probiotica en maagzuurremmers. In de Tweede Nationale Studie werd gekeken naar de prescripties tijdens consulten voor langer durende of chronische buikpijn bij kinderen tussen de 4 en 16 jaar. Bij 2979 consulten bij deze kinderen werd in 23,9% van de consulten medicatie gegeven: antacida of maagzuurremmers (11,6%), domperidon (7,7%), buscopan (5,9%), mebeverine (13,3%), osmotisch-werkende laxantia (10,7%), volumevergrotende laxantia (16,6%), rectale laxantia (0,86%) en pijnstillers (NSAID’s; 8,1%). Er is een beperkt aantal goed uitgevoerde onderzoeken over de effecten van deze interventies. Zie details Specifieke behandeladviezen bij functionele buikpijn voor het effect van laxantia op buikpijn bij kinderen.

Een systematische review 74 onderzocht het effect van behandeling bij functionele (recidiverende) buikpijn bij kinderen van 3 tot 18 jaar. Tien RCT’s werden geïncludeerd: 2 onderzoeken betroffen medicamenteuze interventies (pizotifeen, famotidine), 1 met pepermuntoliecapsules, 4 dieetinterventies (2 met vezels, 2 met lactosevrij dieet), 2 gedragsinterventies en een gedragsinterventie met een dieetinterventie als controle. De uitkomstmaten waren onder andere vermindering van de duur of intensiteit van de pijn, gebruik van medicatie, een beroep doen op medische voorzieningen. In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van medicamenteuze interventies op recidiverende buikpijn (RAP) en PDS bij schoolgaande kinderen (5 tot 18 jaar) onderzocht. Drie onderzoeken voldeden aan de geldende inclusiecriteria: onderzoeken betreffende schoolgaande kinderen waarbij de Apley-criteria of de Rome-II-criteria werden gebruikt en waarbij was gerandomiseerd voor behandeling met een medicament versus placebo.

De 3 onderzoeken die in de review van Weydert effectiviteit van medicamenteuze behandeling laten zien, zijn dezelfde onderzoeken die in de Cochrane-review zijn geïncludeerd. Het eerste onderzoek betrof een kleine cross-over trial (n = 16) waarbij pizotifeen werd vergeleken met placebo gedurende 2 maanden (tweede lijn, VS). Uitkomstmaat was het aantal dagen met buikpijn, ernst van de klachten en index of misery. Behandeling resulteerde in 8,21 minder dagen met pijn (95%-BI 2,93 tot 13,48), minder pijn en een lagere index of misery.

In het tweede onderzoek (n = 50) werd het effect van pepermuntoliecapsules bij kinderen met PDS (volgens Rome-criteria, tweede lijn, VS) vergeleken met placebo. Van de 50 kinderen waren 42 kinderen beschikbaar voor follow-up. De OR voor verbetering (ernst symptomen, verloop klachten (erger-verbeterd), pijndagboek) was 3,33 (95%-BI 0,93 tot 12,1). Het exacte werkingsmechanisme van pepermuntolie is overigens onbekend; er wordt verondersteld dat het een spasmolytisch effect heeft en werkt tegen flatulentie (zie de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom).

Het derde onderzoek betrof een cross-over-onderzoek (tweede lijn, VS), waarbij famotidine werd vergeleken met placebo bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn en dyspepsie (n = 25). Uitkomstmaat was een kwantitatieve buikpijnscorelijst en een globale beoordeling. Bij de kwantitatieve buikpijnscorelijst was er geen statistisch significant verschil. De globale beoordeling liet echter wel een verbetering zien bij gebruik van famotidine (68 versus 12%).

In een overzichtsartikel betreffende medicamenteuze interventies 78 worden 2 onderzoeken genoemd die het effect evalueerden van tricyclische antidepressiva bij functional abdominal pain (FAP) bij kinderen. Het eerste onderzoek (tweede lijn, VS) betrof een gerandomiseerde clinical trial. Het aantal kinderen wordt niet vermeld en de literatuurverwijzing ontbreekt. Een gerandomiseerd onderzoek (n = 90 kinderen met functionele buikpijn, tweede lijn, VS) liet bij behandeling met amitriptyline in 59% van de behandelde groep een verbetering zien versus 75% (!) in de placebogroep. In beide onderzoeken ging het om een lage dosering amitriptyline (10 tot 30 mg).

Overwegingen

De conclusie betreffende de effectiviteit van behandeling met pizotifeen, famotidine en pepermuntolie is in beide reviews anders. Weydert stelt dat er voldoende bewijs is terwijl de Cochrane-review voorzichtiger is en stelt dat er vrijwel geen bewijs bestaat voor een effect voor behandeling met deze middelen bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn. Zij stellen dat het gebrek aan bewijs over de effectiviteit van genoemde medicatie impliceert dat er in de dagelijkse praktijk geen plaats is voor deze interventie.

Conclusie

Er is onvoldoende bewijs om behandeling met pizotifeen, famotidine, pepermuntolie en antidepressiva bij kinderen met functionele buikpijn aan te bevelen.

Psychologische interventies kunnen bestaan uit psycho-educatie, ontspanningstechnieken, geleide fantasie, cognitieve gedragstherapie, hyp-notherapie en oudertraining/instructie. In een aantal systematische reviews werd het effect van diverse psychologische interventies bekeken. 71 76 74 Deze reviews vertonen een zekere overlap; deels worden dezelfde onderzoeken beoordeeld.

Psycho-educatie

In de review van Brent werd 1 retrospectief onderzoek (n = 103) gevonden waarbij psycho-educatie als enige interventie bij recidiverende buikpijn werd onderzocht. zeventig procent van de kinderen meldde pijnvrij te zijn, ook bij follow-up. Een controlegroep ontbrak.

Ontspanningstechnieken

In de review van Brent werden 5 onderzoeken (n = 80) geïncludeerd die het effect van ontspanningstechnieken onderzochten, soms als enige interventie, soms in combinatie met een andere interventie. Vier van de 5 onderzoeken liet een positief effect in de pijnreductie zien van een ontspanningstechniek. Alle onderzoeken waren van beperkte omvang en de kwaliteit van de onderzoeken was matig tot slecht. Ontspanningstechnieken maken vrijwel altijd deel uit van cognitieve gedragstherapie.

Geleide fantasie

Geleide fantasie is een techniek die, nadat eerst ontspanningsoefeningen zijn uitgevoerd, gebruikmaakt van de verbeelding om symptomen te behandelen en gedrag te reguleren. Deze techniek stelt het kind in staat om onder begeleiding beelden op te roepen die bij kunnen dragen tot inzicht van de achtergronden en het oplossen van de klachten. Het is een eenvoudige methode die goed past in de spreekkamer van de huisarts. Geleide fantasie is soms onderdeel van cognitieve gedragstherapie. De techniek is goed beschreven 74 maar de effecten zijn alleen bekend in de context van de cognitieve gedragstherapie.

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ontspanningstechnieken een positief effect heeft op de pijnreductie bij kinderen met functionele buikpijn. Ontspanningstechnieken worden vaak uitgevoerd in de context van cognitieve gedragstherapie. Er is geen bewijs voor het effect van geleide fantasie bij kinderen met functionele buikpijn.

Cognitieve gedragstherapie

In een systematische review werd het effect van gedragsmatige en psychologische interventies op kinderen en adolescenten van 4 tot 18 jaar (en/of gericht op familieleden) met functionele gastro-intestinale klachten onderzocht. 71 Twaalf onderzoeken werden geïncludeerd. De onderzoeken werden verdeeld in 5 behandelmodaliteiten: psycho-educatie, gedragstherapie, contingency management, ontspanningstechnieken en CGT. In 6 onderzoeken (n = 241) werd CGT onderzocht; 3 daarvan werden gekenschetst als cognitieve gedragsinterventie waarbij ook de familie participeerde. In 2 onderzoeken werd CGT gecombineerd met het geven van extra voedingsvezel. Gekeken werd naar het effect op verminderen van zowel de ernst van de buikpijn en/of de recidieffrequentie. De controlegroep bestond uit kinderen op de wachtlijst of kinderen die voorlichting en/of extra vezels kregen. De duur van de behandelperiode werd niet in alle onderzoeken beschreven. In alle onderzoeken was er vermindering van de pijn in de behandelde groep, soms kort na de interventie, soms in de follow-up. De verbetering trad op bij 87,5% tot 70,6% in de behandelgroep en bij 7 tot 37,5% in de controlegroep. Psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en cognitieve gedragstherapie combineren zijn effectiever dan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen). Niet duidelijk is in welke mate en welk component van de behandeling bijdroeg aan de verbetering.

In een Cochrane-review over het effect van psychosociale interventies bij schoolgaande kinderen 5 tot 18 jaar met RAP werden 6 gerandomiseerde onderzoeken met cognitieve gedragsinterventies (in totaal 167 kinderen), opgenomen. 76 Vijf onderzoeken rapporteerden een statistisch significante afname van buikpijn in de behandelingsgroep ten opzichte van kinderen die op de wachtlijst stonden of standaard medische zorg ontvingen (effectmaat en grootte van verschil ontbreekt). Het 6e onderzoek (een onderzoek dat het effect onderzocht van een CGT gebaseerde interventie via het internet) leverde geen bruikbare data op met betrekking tot de steeds terugkerende buikklachten. De auteurs concluderen dat ondanks nogal wat methodologische beperkingen (relatief kleine trials en heterogene samenstelling van de onderzoeksgroepen) er enig bewijs bestaat dat cognitieve gedragstherapie een zinvolle interventie is bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn.

Ook in een eerdere systematische review 74 waarin behandelingen van kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn werden geëvalueerd, werden 2 onderzoeken met een gedragsmatige interventie opgenomen. Deze beide onderzoeken werden ook in de review van Brent en Cochrane opgenomen. Weijdert concludeert dat cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie is bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Overwegingen

Bij alle reviews dient vermeld te worden dat cognitieve gedragstherapie een vergaarbak is van uiteenlopende therapeutische strategieën. Naast de gedragstherapeutische behandeling wordt gebruikgemaakt van psycho-educatie, oudercursussen, ademhalings- en ontspanningstechnieken. Wanneer er dus gesproken wordt over cognitieve gedragstherapie is het niet altijd duidelijk over welke behandelingscluster het gaat. Voorts is het onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het gunstige effect van cognitieve gedragstherapie. Alleen in de review van Brent et al. worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald.

Conclusie

Cognitieve gedragstherapie lijkt een effectieve interventie bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen.

Hypnotherapie

In een Nederlands onderzoek (n = 749) in de tweede lijn bleek bijna 40% van de ouders voor hun kind hulp te zoeken in het alternatieve circuit. 22 In welke mate hypnotherapie onderdeel uitmaakt van het alternatieve pakket is niet duidelijk. Hypnotherapie 80 lijkt enig effect te hebben bij volwassenen met gastro-intestinale klachten als PDS en functionele dyspepsie. In een gerandomiseerd onderzoek werden 31 kinderen (8 tot 18 jaar) met functionele buikpijn en 22 met PDS at random verdeeld over hypnotherapie of standaard medische zorg. Pijnscores namen in beide groepen af maar waren significant lager bij patiënten die hypnotherapie ontvingen. Bij follow-up na een jaar was er 85% remissie in de hypnotherapiegroep en 25% in de controlegroep. 79

Conclusie

Er zijn, gebaseerd op één onderzoek, aanwijzingen voor de effectiviteit van hypnotherapie bij kinderen met functionele buikpijn.

Algemene eindconclusie

Psychologische interventies lijken, ongeacht het type interventie, een positief effect te hebben op chronische functionele buikpijn. Negatieve effecten werden niet waargenomen/beschreven. Het positief effect betrof zowel reductie van ernst van de buikpijn als ook afname van frequentie van buikpijnperiodes. De effectieve behandelingen waren in het algemeen kort, variërend van 1 sessie tot 6 poliklinische sessies, een enkele effectieve interventie duurde langer. Veel psychologische interventies bevatten verschillende componenten, zodat het niet duidelijk is welk specifieke interventies bijdroegen aan de verbetering van de klachten.