U bent hier

NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen

NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen

Gieteling MJ, Van Dijk PA, De Jonge AH, Albeda FW, Berger MY, Burgers JS, Geijer RMM, Eizenga WH. NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen.. Huisarts Wet 2012;55(9):404-9.

Kernboodschappen

  • Buikpijn wordt onderscheiden naar duur in acute buikpijn (≤ 1 week), niet-acute buikpijn (> 1 week) en chronische of recidiverende buikpijn (> 2 maanden) en naar oorzaak in buikpijn berustend op een somatische oorzaak en functionele buikpijn.
  • Buikpijn zonder aanwijzingen voor een somatische oorzaak wordt geduid als functionele buikpijn.
  • De kans op het vinden van een somatische oorzaak is bij acute buikpijn veel groter dan bij chronische buikpijn. Het accent bij acute buikpijn ligt op de diagnostiek, bij chronische buikpijn op de behandeling.
  • Aanvullend onderzoek bij buikpijn zonder bijzonderheden in de anamnese en bij lichamelijk onderzoek kan beperkt blijven tot onderzoek van de urine.
  • De behandeling van functionele buikpijn bestaat uit uitleg en adviezen aan het kind en de ouders en beoogt geruststelling.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Buikpijn bij kinderen geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van buikpijn bij kinderen van 4 tot 16 jaar.1) De standaard benoemt alarmsymptomen die kunnen passen bij een ernstige aandoening. Bij buikpijn met aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek wordt gericht aanvullend onderzoek verricht. Hiervoor wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden (NHG-Standaarden Voedselovergevoeligheid, Rectaal bloedverlies, Urineweginfecties, Acute diarree, Pelvic inflammatory disease en Vaginaal bloedverlies). Het beleid bij specifieke somatische oorzaken van buikpijn valt buiten het bestek van deze standaard.

De standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek bij kinderen met buikpijn en handvatten voor de aanpak van kinderen met functionele buikpijn. Functionele buikpijn is een veelvoorkomend probleem bij kinderen en adolescenten. Buikpijn heeft invloed op de dagelijkse activiteiten van het kind en kan gepaard gaan met ziekte(gedrag), schoolverzuim en ongerustheid bij ouders of verzorgers. Onzekerheid over een onderliggende oorzaak bij zowel ouders als de huisarts kan leiden tot overdiagnostiek. Regelmatig zoeken ouders van kinderen met chronische buikpijn hulp bij alternatieve geneeswijzen.2) De standaard besteedt aandacht aan de communicatie met het kind en de ouders en geeft specifieke adviezen met als doel dat het kind de dagelijkse activiteiten normaal kan blijven doen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

Begrippen NHG Samenvattingskaart

Acute buik: ernstige buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileusperistaltiek, waarbij met spoed een medische beslissing noodzakelijk is.

Acute buikpijn is buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en korter dan een week aanwezig is.3)

Niet-acute buikpijn is buikpijn die langer dan één week aanwezig is.4)

Chronische buikpijn is continu aanwezige buikpijn of buikpijn met een recidiverend beloop, die ten minste één keer per week gedurende ten minste twee maanden aanwezig is.5)

Functionele buikpijn is buikpijn waarvoor de huisarts geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.6,7)

Epidemiologie NHG Samenvattingskaart

In de algemene bevolking heeft ongeveer 8% van de kinderen regelmatig last van buikpijn. Meisjes geven dit vaker aan dan jongens.8) Een deel van deze kinderen zoekt medische hulp. De prevalentie van buikpijn bij kinderen per normpraktijk varieert van 11 tot 14 per jaar. Uit beperkte onderzoeksgegevens in de eerste lijn blijkt het bij ongeveer tweederde van de gevallen te gaan om buikpijn zonder somatische oorzaak. De belangrijke somatische oorzaken zijn gastro-enteritis, urineweginfectie en appendicitis. Een huisarts met een normpraktijk ziet per jaar gemiddeld 10 nieuwe kinderen van 4 tot 16 jaar met functionele buikpijn. De meeste kinderen met functionele buikpijn komen hiervoor maar 1 tot 2 keer naar de huisarts. Meisjes komen hiervoor vaker naar het spreekuur dan jongens.9)

Chronische buikpijn en risicofactoren voor langdurig beloopNHG Samenvattingskaart

Hoe vaak kinderen met acute buikpijn chronische buikpijn ontwikkelen is onbekend; dit zal mede afhangen van de onderliggende oorzaak. Risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische functionele buikpijn bij kinderen zijn angstklachten en depressieve klachten bij de ouders en de aanwezigheid van uiteenlopende functionele klachten bij moeder of kind.10)

Er wordt een hoge prevalentie van (seksueel) misbruik gevonden bij volwassenen met functionele gastro-intestinale klachten. De relatie tussen misbruik en functionele buikpijn bij kinderen wordt verondersteld, maar is nog amper onderzocht.11)

Een kind met chronische functionele buikpijn heeft ongeveer 30% kans om deze buikpijn voor langere tijd (enkele jaren) te houden. Dit geldt zowel voor meisjes als jongens.12) Risicofactoren voor het aanhouden van chronische functionele buikpijn bij kinderen uit de huisartsenpraktijk zijn onvoldoende onderzocht.13) Er is een relatie tussen chronische buikpijn op kinderleeftijd en het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) op volwassen leeftijd.14)

Diagnostische overwegingen bij buikpijnNHG Samenvattingskaart

Bij het ontbreken van recidiverende episodes van buikpijn in de voorgeschiedenis moet buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en korter dan een week bestaat (acute buikpijn) als aanwijzing voor een onderliggende somatische aandoening worden geïnterpreteerd totdat het tegendeel bewezen is. De aanwezigheid van alarmsymptomen, waarbij beoordeling op korte termijn is aangewezen, maar ook van andere symptomen met minder urgentie (kader 1), maken de kans op een onderliggende somatische oorzaak van buikpijn groter. De incidentie van verschillende somatische oorzaken van acute buikpijn is afhankelijk van de leeftijd (kader 2).15)

De kans op functionele buikpijn bij kinderen in de huisartsenpraktijk is groot bij klachten die langer dan één week bestaan. Deze kans neemt toe naarmate de buikpijn langer aanwezig is of een recidiverend karakter heeft en steeds ongecompliceerd verloopt.

De huisarts denkt bij chronische buikpijn soms aan obstipatie en behandelt de klacht vervolgens met laxantia. Buikpijn en obstipatie zijn echter verschillend gedefinieerde functionele gastro-intestinale entiteiten. Alleen wanneer een kind voldoet aan de criteria voor obstipatie zijn laxantia geïndiceerd. Aanvullende diagnostiek voor het maken van een onderscheid tussen functionele buikpijn en obstipatie wordt niet aanbevolen16) (zie de NHG-Standaard Obstipatie).

De kinderartsen maken bij chronische buikpijn onderscheid tussen functionele buikpijn en PDS. PDS gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon en verbetering van klachten na defecatie. Het is niet bekend hoe vaak kinderen met functionele buikpijn in de huisartsenpraktijk voldoen aan de criteria voor PDS. Er is geen of onvoldoende bewijs voor het nut van het onderscheiden van functionele buikpijn en PDS op de kinderleeftijd wat betreft etiologie, prognose en behandeling.6)

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

De oorzaak van buikpijn is multifactorieel. Het ontstaan en de prognose van buikpijn worden verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren.17)

Het meest gebruikte verklaringsmodel is gebaseerd op het bestaan van een zogenaamde brain-gut axis, een complex sensomotorisch systeem tussen het maagdarmkanaal en het centraal zenuwstelsel dat onder andere de darmmotiliteit en de sensitiviteit daarvan reguleert. Verstoringen in dit systeem veroorzaken hypersensitiviteit van de darmen.18) In dit verklaringsmodel kunnen psychosociale factoren de darmfunctie, de beleving van pijn en als gevolg daarvan schoolverzuim en het consultgedrag beïnvloeden.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

Bij acute buikpijn of acute verergering van chronische buikpijn ligt het accent van anamnese en lichamelijk onderzoek op het aantonen of uitsluiten van somatische oorzaken. Bij chronische buikpijn en vervolgcontacten van functionele buikpijn zal het accent meer liggen op beleving van de buikpijn en de invloed van de buikpijn op het dagelijks leven.

Bepaal bij een telefonisch consult de mate van urgentie waarmee het kind gezien moet worden door te vragen naar de volgende alarmsymptomen:

  • hevige buikpijn, ernstig zieke indruk, bloedbraken/gallig braken, sufheid: het kind dient met spoed gezien te worden.
  • rectaal bloedverlies, koorts, aanhoudend braken: het kind dient dezelfde dag gezien te worden.

Anamnese NHG Samenvattingskaart

Vraag naar de duur van de buikpijn om acute buikpijn te onderscheiden van niet-acute buikpijn. Besteed bij acute buikpijn aandacht aan:

  • acuut begin of geleidelijk ontstaan, continu of in aanvallen, ernst/duur van een pijnaanval (bewegingsdrang), frequentie van aanvallen, plaats van de pijn, uitstraling, vervoerspijn; eerdere episodes van buikpijn en het verloop daarvan;
  • recent buiktrauma;
  • koorts;
  • gastro-intestinale symptomen: misselijkheid, braken (gallig, met bloed of met voeding), bloed bij ontlasting;
  • mictieklachten: pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie, pijn in de rug of onderbuik;
  • bij meisjes in de tienerleeftijd: menstruatiecyclus, kans op zwangerschap of op soa;
  • aanwijzingen voor een onderste- of bovensteluchtweginfectie (pneumonie, otitis media acuta);
  • huidafwijkingen (zoals purpura), gewrichtsklachten;
  • eerdere buikoperaties, aanwezigheid chronische ziektes (bijvoorbeeld diabetes).

Besteed bij niet-acute buikpijn ook aandacht aan:

  • familiair voorkomen van inflammatoire darmziekten (IBD) of coeliakie;
  • ongewild gewichtsverlies, groeivertraging, vertraagde puberteit;
  • extra-intestinale afwijkingen passend bij IBD (erythema nodosum, artritis, oogafwijkingen (uveïtis));
  • familiair voorkomen van familiaire mediterrane koorts.

Besteed in alle gevallen aandacht aan de volgende aspecten met betrekking tot voeding en defecatie:

  • voedingspatroon, vochtinname, vezelopname;
  • defecatiepatroon, frequentie, wanneer (school, thuis) en waar ontlasting (luier, potje, toilet), eventueel ophouden, consistentie feces (waterdun, brijig, hard, keutelig), hoeveelheid, incontinentie.

Besteed wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een somatische oorzaak (kader 1), om een indruk te krijgen over de ernst, het algemeen functioneren en de te verwachten prognose, aandacht aan:

  • frequentie en mate van de buikpijn: gedrag van het kind tijdens buikpijn;
  • gevolgen van de klachten: schoolverzuim, hinder van dagelijkse activiteiten;
  • andere (functionele) klachten, zoals hoofdpijn, moeite met slapen, pijn in de ledematen;
  • aanwijzingen voor angst of depressieve klachten;
  • omgevingsfactoren (familieomstandigheden zoals scheiding ouders, overlijden, omstandigheden op school zoals nieuwe school of gepest worden, prestatiedruk);
  • aanwijzingen voor kindermishandeling of seksueel misbruik (risicofactoren of signalen bij de ouders, kind of leefsituatie), besteed daar actief aandacht aan;19)
  • angstklachten en depressieve klachten of andere psychiatrische aandoening bij vader of moeder, functionele klachten bij moeder; ideeën bij ouders en het kind over de oorzaak van de buikpijn.

Kader 1 Aanwijzingen voor een somatische oorzaak van buikpijn

  • Buiktrauma
  • Diarree (gastro-intestinale infectie) (zie NHG-Standaard Acute diarree)
  • Pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, hematurie (urineweginfectie) (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)
  • Overtijd zijn, vaginaal bloedverlies (buitenbaarmoederlijke zwangerschap, miskraam).
  • Pijn gerelateerd aan menstruatie (dysmenorroe)
  • Pijn in de onderbuik (PID), risico soa (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease).
  • Purpura, artritis/artralgie (Purpura van Henoch-Schönlein)21)
  • Aanvalsgewijze buikpijn met koorts bij patiënten uit het Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten (familiaire mediterrane koorts)22)
  • Familiair voorkomen van coeliakie, diarree, afbuigende groeicurve, anemie (coeliakie)23) (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid)
  • Familiair voorkomen van inflammatoire darmziekten; extra-intestinale afwijkingen zoals erythema nodosum, artritis, oogafwijkingen (uveitis), recidiverende aften en/of peri-anale afwijkingen (fissuur, abces, fistel) of ongewild gewichtsverlies, afvlakken van de groeicurve, vertraagde puberteit. (inflammatoire darmziekten)24) (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies, CBO-richtlijn inflammatoire darmziekten bij kinderen)

Lichamelijk onderzoek NHG Samenvattingskaart

Verricht het volgende onderzoek bij een eerste presentatie van buikpijn of verergering van bestaande buikpijn:

  • Observeer het gedrag van het kind, let op sufheid.
  • Inspecteer, ausculteer, percuteer en palpeer de buik, meet de temperatuur. Let daarbij op gelokaliseerde pijn in de rechter onder- of bovenbuik, liezen en testes, zwelling/abnormale weerstand, distensie abdomen, ileusperistaltiek, peritoneale prikkelingsverschijnselen en op de aanwezigheid van een grote palpabele fecale massa (scybala) bij vermoeden van obstipatie.
  • Let bij acute buikpijn op extra-intestinale afwijkingen (purpura of artritis) in verband met purpura van Henoch-Schönlein.
  • Let bij chronische buikpijn op extra-intestinale afwijkingen (erythema nodosum, uveïtis, artritis) en inspecteer de peri-anale regio (fissuur, littekens, abces, fistel).
  • Meet bij chronische buikpijn de lengte en het gewicht en bepaal de BMI (http://groeiweb.pgdata.nl/BMIcalculator/calculator.asp) zodat bij eventue-le vervolgcontacten een referentiewaarde aanwezig is.
  • Overweeg of er sprake kan zijn van oorzaken gelegen buiten de tractus digestivus zoals bovenste- of ondersteluchtweginfecties of een systemische aandoening en verricht zo nodig gericht lichamelijk onderzoek.
  • Overweeg een rectaal toucher bij twijfel over de diagnose obstipatie; de aanwezigheid van palpabele harde feces geeft informatie over de diagnose obstipatie, een lege ampul en palpatie van zachte feces in de ampul daarentegen niet (zie de NHG-Standaard Obstipatie).
  • Vaginaal onderzoek wordt alleen uitgevoerd bij seksueel actieve meisjes bij aanwijzingen voor zwangerschap (miskraam, EUG) of een PID.

Aanvullend onderzoek NHG Samenvattingskaart

Bij buikpijn met aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek (kader 1) wordt gericht aanvullend onderzoek verricht:

  • Bij recent ontstane pijn (rechts onder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise en bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechts onder in de buik wordt appendicitis acuta overwogen.25) Urineonderzoek wordt aanbevolen om een urineweginfectie uit te sluiten. De waarde van laboratoriumonderzoek (CRP en leukocyten) in de eerste lijn bij het vermoeden van appendicitis is onduidelijk en wordt daarom niet aanbevolen.26)
  • Bij buikpijn en diarree langer dan tien dagen kan men overwegen fecesonderzoek te doen naar parasieten (zie verder de NHG-Standaard Acute diarree).
  • Bij chronische buikpijn in combinatie met coeliakie bij een eerste- of tweedegraadsfamilielid:
    • zonder klinische aanwijzingen voor coeliakie (diarree, afbuigende groeicurve, anemie): verricht coeliakieserologie (zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid);
    • met één of meer klinische aanwijzingen voor coeliakie heeft verwijzing naar de kinderarts-MDL de voorkeur, omdat een negatieve uitslag coeliakie onvoldoende uitsluit. Dit geldt ook bij een bekende IgA-deficiëntie omdat de testuitslag in dat geval altijd negatief is.
  • Bij aanhoudend vermoeden van inflammatoire darmziekte (IBD) kan men een BSE, leukocyten en Hb laten bepalen. Normale uitslagen maken functionele buikpijn waarschijnlijker. Een normaal BSE sluit IBD echter niet uit (zie de CBO-Richtlijn IBD bij kinderen). Het bepalen van fecaal calprotectine als aanvullende test bij de diagnostiek naar IBD wordt niet aanbevolen.24)
  • Bij twijfel over de aanwezigheid van zwangerschap: verricht een zwangerschapstest.

Bij buikpijn zonder aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk onderzoek wordt urine-onderzoek verricht ter uitsluiting van een urineweginfectie.27) Laboratoriumdiagnostiek naar coeliakie,28) Helicobacter pylori,29) voedselallergie28) en testen op lactose-intolerantie28) wordt in deze gevallen niet aanbevolen. Fecesonderzoek naar protozoa (Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis en Giardia lamblia) en een feceskweek bij kinderen met buikpijn zonder diarree worden evenmin aanbevolen.30-32)

Evaluatie NHG Samenvattingskaart

De huisarts maakt onderscheid tussen:

  • Acute buik : buikpijn met peritoneale prikkelingsverschijnselen of ileusperistaltiek. Verwijs kinderen met een acute buik zo spoedig mogelijk naar de (kinder)chirurg.
  • Acute buikpijn: buikpijn korter dan een week bestaand zonder verschijnselen van acute buik. Maak onderscheid tussen:
    • een somatische oorzaak van de buikpijn bij aanwijzingen daarvoor in de anamnese, bij lichamelijk onderzoek of bij aanvullend onderzoek (kader 1);
    • obstipatie bij aanwezigheid van ten minste 2 van de volgende symptomen (zie de NHG-Standaard Obstipatie):
      • defecatiefrequentie ≤ 2 maal per week;
      • ophouden van de ontlasting;
      • een pijnlijke, harde of keutelige defecatie;
      • een grote hoeveelheid feces in de luier of het toilet;
      • een grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum;
      • fecale incontinentie ≥ 1 episode per week (indien het kind zindelijk is);
    • (vermoeden van) functionele buikpijn bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese en bij lichamelijk en eventueel aanvullende onderzoek.
  • Niet-acute buikpijn: buikpijn langer dan een week bestaand. Onderscheid:
    • een somatische oorzaak van de buikpijn:
      • bij aanwezigheid van alarmsymptomen of aanwijzing voor een soma-tische oorzaak in de anamnese of bij lichamelijk of aanvullend onderzoek (kader 2);
      • een vermoeden van coeliakie: zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid;
      • een vermoeden van IBD: extra-intestinale afwijkingen, afwijkingen in de peri-anale regio en een afwijkende BSE, Hb en leukocytengetal kunnen wijzen op IBD. De incidentie van IBD bij kinderen is zeer laag;
    • obstipatie
    • functionele buikpijn bij afwezigheid van aanwijzingen voor een somatische oorzaak in de anamnese en bij lichamelijk en eventueel aanvullende onderzoek (geen alarmsymptomen, geen andere aanwijzingen voor somatische oorzaak, geen obstipatie, geen coeliakie in de familie en negatieve coeliakieserologie bij coeliakie in de familie).

Betrek bij de evaluatie ook risicofactoren voor of signalen van kindermishandeling.

Soms kan er (nog) geen diagnose worden gesteld zoals bij twijfel over de aanwezigheid van appendicitis. Beoordeel het kind bij twijfel aan de diagnose appendicitis aan het eind van de dag of de volgende ochtend opnieuw; zo nodig eerder als de klachten daar aanleiding toe geven. Het effect van pijnstilling bij een vermoeden van acute buik is niet onderzocht in de eerste lijn. Er lijkt geen reden om kinderen in die gevallen paracetamol te onthouden.33)

Kader 2 Somatische oorzaken van acute buikpijn naar leeftijd

  Veelvoorkomend Weinig voorkomend
Kinderen van 4-16 jaar appendicitisgastro-enteritisurineweginfectie buiktraumapurpura van Henoch-Schönleinfamiliaire mediterrane koortslymfadenitis mesenterica sikkelcelanemieontregelde diabetes mellitusmesenteriale adhesiesMeckel’s divertikelurachuscysteziekte van Addison
Kinderen van 4-5 jaar infectie elders (zoals pneumonie of OMA)parasieten* beklemde liesbreukinvaginatievolvulus
Kinderen van 12-16 jaar   galstenenulcus pepticum
Jongens   torsio testis
Meisjes dysmenorroe dreigende miskraamextra-uteriene graviditeitPIDtorsio ovarii
* fecesonderzoek naar de aanwezigheid van parasieten kan men overwegen bij buikpijn en diarree langer dan tien dagen.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Bij buikpijn door een somatische oorzaak wordt een op de oorzaak gerichte behandeling ingezet. Dit valt buiten het bestek van deze standaard. Voor de behandeling van veelvoorkomende somatische oorzaken van buikpijn wordt verwezen naar de betreffende NHG-Standaarden.

Behandeling van functionele buikpijn NHG Samenvattingskaart

Observatie van het gedrag van het kind, een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek en het bespreken van resultaten daarvan zijn van groot belang voor de behandeling. De klachten bij het merendeel van de kinderen met functionele buikpijn verbeteren met de vaststelling dat er geen onderliggende oorzaak voor de buikpijn is. Goede communicatie, voorlichting en geruststelling zijn de basis van de behandeling en begeleiding van kinderen met functionele buikpijn.

Bij een eerste episode van functionele buikpijn kan in het algemeen volstaan worden met voorlichting en advies.

De huisarts is vanwege de expertise in het omgaan met chronische klachten en zijn bekendheid met contextuele factoren bij uitstek geschikt om de begeleiding van kinderen met chronische functionele buikpijn te verzorgen. Verwijzing kan de angst voor een lichamelijke oorzaak bij het kind en zijn ouders versterken en kan leiden tot overdiagnostiek.13)

Niet-medicamenteuze behandeling NHG Samenvattingskaart

Psycho-educatie, waarbij het kind en de ouders informatie krijgen over de achtergronden van de buikpijn en de relatie tussen psychosociale factoren en buikpijn, is een onmisbaar element in de behandeling van kinderen met functionele buikpijn.34) De huisarts geeft daarnaast algemene uitleg over het bestaan van klachten en specifieke adviezen en voorlichting rond buikpijn (zie onder).

Communicatie NHG Samenvattingskaart

Bij kinderen met buikpijn is het van belang dat de huisarts:

  • met het kind en de ouders een relatie heeft die gebaseerd is op vertrouwen; luisteren, bevestigen en een duidelijke uitleg zijn daarbij belangrijke factoren;
  • begrip toont voor de klachten en uitgaat van de beleving van de patiënt en zijn ouders;
  • het kind en de ouders (of verzorgers) actief betrekt bij het eigen herstel en het uit te zetten beleid;
  • informeert naar wat het kind en de ouders weten over de buikpijn, waar ze zich zorgen over maken en wat ze verwachten van het genezingsproces;
  • bij de uitleg over diagnostiek, behandeling en prognose aansluit bij de ideeën die het kind en de ouders hebben over de buikklachten;
  • praat met het kind en de ouders; betrek het kind als gelijke in het gesprek; bij voldoende vertrouwen is een gesprek met het kind en de ouders afzonderlijk te overwegen omdat het kind soms emoties en gebeurtenissen alleen kwijt kan bij afwezigheid van de ouders. Een gesprek met het kind of de ouders alleen geeft de mogelijkheid om bijvoorbeeld huiselijk geweld, seksueel misbruik en alcohol- of drugsgebruik te bespreken. Ook ouders dragen soms informatie aan die ze moeilijk kunnen bespreken in aanwezigheid van het kind. Benadruk de vertrouwelijkheid van de gesprekken.

VoorlichtingNHG Samenvattingskaart

  • Geef uitleg over het ontstaan van de klachten; sluit hierbij aan bij de ideeën van de patiënt en/of zijn ouders.
  • Maak duidelijk dat de darmen overgevoelig kunnen reageren op allerlei prikkels: voedsel, hormonale veranderingen, medicijnen, stressfactoren.
  • Gedachten en gevoelens kunnen invloed hebben op buik en darmen. Zoals sommige kinderen diarree krijgen als hun iets spannends te wachten staat, kan ook buikpijn ontstaan door spanning en stress. Ook omgekeerd kan buikpijn invloed hebben op het ontstaan van angst en andere emoties. Behandeling is dan ook niet alleen op de buikpijn gericht maar ook op situaties en achtergronden die spanning opleveren.
  • Vertel dat functionele buikpijn vaak voorkomt bij kinderen maar dat het geen voorbode is voor een gevaarlijke of levensbedreigende aandoening.
  • In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt verwijzen naar de informatie over buikpijn bij kinderen op de website www.thuisarts.nl of de betreffende NHG-Patiëntenbrief meegeven (via het HIS of de NHG-ConsultWijzer). Deze patiënteninformatie is gebaseerd op de NHG-Standaard.

Specifieke behandeladviezen bij functionele buikpijnNHG Samenvattingskaart

  • Formuleer reële behandeldoelen, zoals afname van de buikpijn en verbetering van de kwaliteit van het dagelijks leven. Tot doel stellen dat de pijn helemaal weggaat, is niet verstandig. Het kan leiden tot een verminderd vertrouwen als de pijn weer terugkeert.
  • Bevorder de terugkeer naar normale activiteiten. Moedig normaal schoolbezoek aan. Leg daarbij uit dat schoolbezoek geen oorzaak is van de buikklachten maar juist onderdeel kan vormen van de oplossing van het probleem.
  • Stimuleer de ouders enige afstand te nemen van de buikklachten, bijvoorbeeld door de ouders te adviseren niet voortdurend te vragen of het kind buikpijn heeft. De aandacht voor de buikklachten moet verminderen en daarvoor in de plaats moet een communicatie komen die gericht is op dingen die goed gaan en leuk zijn.35)
  • Kies in tweede instantie, bij onvoldoende verbetering of bij recidiverende klachten, voor registratie van symptomen/klachten door kind en/of ouders bijvoorbeeld in de vorm van een dagboek. Buikpijn kan uitgelokt worden door bepaalde omstandigheden. Soms zijn dat omstandigheden die men niet direct in verband brengt met buikpijn. Een dagboek kan de invloed van bijvoorbeeld voedingsfactoren en stressfactoren inzichtelijk maken. Laat gedurende enkele weken noteren wanneer de buikklachten optreden (tijd, plaats) wat de ernst is van de klachten en wat de mogelijk beïnvloedende factoren of omstandigheden waren waarbij de buikpijn optrad. Kies voor het invullen een vast moment, bijvoorbeeld ’s avonds.

Niet-medicamenteuze adviezenNHG Samenvattingskaart

Let op een evenwichtig voedingspatroon. Bij een evenwichtig voedingspatroon wordt het gebruik van extra voedingsvezels niet aanbevolen, omdat er onvoldoende bewijs is dat dit effectief is. Ook voor het nut van een lactosevrij dieet en van probiotica bestaat onvoldoende bewijs.36)

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Medicamenteuze behandeling van kinderen met functionele buikpijn is niet zinvol, omdat er onvoldoende bewijs voor het effect van medicamenteuze behandeling is.37)

ControleNHG Samenvattingskaart

  • Spreek in principe een eenmalige controleafspraak af bij functionele buikpijn, bijvoorbeeld na twee weken. Het kind en de ouders voelen zich daardoor gehoord. Tevens biedt dit de mogelijkheid om het doel van de behandeling opnieuw te bespreken (niet gericht op de buikpijn, maar op omgaan met de buikpijn) en vragen te beantwoorden.
  • Adviseer daarnaast het kind en/of de ouders terug te komen bij:
    • verandering van karakter of ernst van de buikpijn;
    • veel invloed van de klachten op de ADL bezigheden.

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijs bij:

  • acute buik naar de (kinder)chirurg;
  • afwijkende coeliakieserologie of symp-tomen passend bij coeliakie in combinatie met coeliakie bij een eerste- of tweedegraadsfamilielid naar de kinderarts-MDL;
  • onverklaard rectaal bloedverlies (verdenking IBD of invaginatie) naar de kinderarts-MDL respectievelijk naar de (kinder)chirurg;
  • ongewild en onverklaard gewichtsverlies of afvlakken van de groeicurve, extra-intestinale symptomen (verdenking Henoch-Schönlein of IBD) naar de kinderarts respectievelijk kinderarts-MDL;
  • overleg bij ernstige aanhoudende functionele buikpijn met de kinderarts over aanvullende diagnostiek en eventuele verwijzing. Bespreek daarbij de mogelijkheid van behandeling door een psycholoog met expertise op het gebied van cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie bij kinderen.38) Het bewijs voor de effectiviteit daarvan is echter beperkt.

Overleg met het AMK bij een vermoeden van kindermishandeling.

Totstandkoming

De werkgroep bestond uit de volgende leden: F.W. Albeda, huisarts te Badhoevedorp; prof.dr. M.Y. Berger, huisarts en hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde te Groningen; P.A. van Dijk, huisarts te Zaltbommel; dr. M.J. Gieteling, huisarts te Moordrecht; A. H.de Jonge, huisarts te Amsterdam.

W.H. Eizenga begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Hij is huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; dr. R.M.M. Geijer was betrokken als seniorwetenschappelijk medewerker, M.M. Verduijn als seniorwetenschappelijk medewerker Farmacotherapie en dr. J.S. Burgers als hoofd van deze afdeling; M. Hugenholtz was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie.

Door de leden van de werkgroep werd geen belangenverstrengeling gemeld.

In december 2011 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar 50 willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden 19 commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten T.E.M. Aarns, huisarts te Utrecht; prof.dr. M.A. Benninga, hoogleraar kindergeneeskunde te Amsterdam; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, hoofdredacteur Farmarotherapeutisch Kompas bij CVZ te Diemen; D. Dost, apotheker, namens het KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum; J.C.M. van Eck, directeur NIP; dr. P. van den Hombergh, huisarts n.p., namens de LHV; A.P.J.M. van den Hurk, huisarts te Brielle; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts en werkzaam bij het Institute for Gender Studies te Nijmegen; dr. P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog, werkzaam bij het Groene Hart Ziekenhuis te Gouda; L. Peremans, huisarts, namens de Domus Medica te België; S.H.A. Tytgat, kinderchirurg te Utrecht namens de NVC; dr. A.M. Vlieger, kinderarts te Nieuwegein; dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts te Amsterdam, dr. I.A.G. van Dijk, kinderarts te Utrecht, dr. P.P.R. Rosias, kinderarts te Sittard, allen namens de NVK.

Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. M.H. Lunter en I. van der Sar hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het basisplan. In april 2012 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (www.nhg.org).

© 2012 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Leeftijdsgrenzen

Bij de keuze voor het hanteren van de leeftijdsgrenzen van vier tot zestien jaar heeft de overweging dat nagenoeg alle literatuur betreffende de effectiviteit van interventies en betreffende de prognose gaat over schoolgaande kinderen een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast is de differentiaaldiagnose bij kinderen onder de vier jaar anders.

Waar bij oudere kinderen de term adolescent meer op zijn plaats zou zijn, worden in de standaard zowel de jonge als oudere kinderen en adolescenten ‘kinderen’ genoemd.

TerugNoot 2: Alternatieve geneeswijzen

In een Nederlands onderzoek bij 9 verschillende poliklinieken kindergastroenterologie werd middels vragenlijsten bij ouders van 749 kinderen met functionele en organische buikpijn onderzocht hoe vaak gebruik werd gemaakt van complementaire en alternatieve geneeswijzen. Bijna 40% van de ouders bleek voor hun kind hulp te hebben gezocht in alternatieve of complementaire geneeskunde. Gebrek aan effectiviteit van de reguliere behandelingen, schoolverzuim en bijwerkingen van allopatische medicatie waren de belangrijkste voorspellers voor gebruik hiervan. Gebruik van alternatieve geneeswijzen was bij patiënten met functionele klachten hoger dan bij patiënten met organische aandoeningen (25,3% versus 17,2%) [Vlieger 2008].

TerugNoot 3: Acute buikpijn, definitie

Acute buikpijn wordt arbitrair gedefinieerd als buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en niet langer dan een week bestaat [De Vries 2003, Goris 1999].

In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, was de buikpijn bij 11 kinderen (3,6%) in de week voorafgaand aan het consult ontstaan [Spee 2010b].

TerugNoot 4: Niet-acute buikpijn, definitie

In de literatuur wordt buikpijn met een duur van meer dan een week niet gedefinieerd. De werkgroep meent dat het begrip ‘niet-acute buikpijn’ het meest passend is voor deze categorie van kinderen met buikpijn.

TerugNoot 5: Chronische buikpijn, definitie

Chronische buikpijn wordt in de tweede lijn gedefinieerd als buikpijn met een continu of recidiverend beloop gedurende een minimale episode van 2 of 3 maanden [Di Lorenzo 2005b]. In 1958 publiceerden Apley en Naish een cross-sectioneel onderzoek naar het voorkomen van buikpijn bij schoolgaande kinderen. Zij definieerden recidiverende abdominale pijn (RAP) als ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert. Van de 1000 onderzochte schoolkinderen gaf 10,8% aan RAP te hebben [Apley 1958]. In een Nederlands cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, voldeden 142 kinderen (46,6%) bij presentatie aan deze definitie [Spee 2010b].

Conclusie: conform de definities uit de tweede en derde lijn spreken we van chronische buikpijn op schoolgaande leeftijd, wanneer de buikpijn een continu of recidiverend beloop heeft en ten minste 2 maanden bestaat. Omdat het aansluit bij het criterium van 2 maanden voor functionele buikpijn in de Rome-III-criteria (zie noot 6) heeft de werkgroep gekozen voor een minimale duur van 2 maanden.

TerugNoot 6: Functionele buikpijn, definitie

In 2006 hebben kindergastroenterologen criteria geformuleerd waaraan de klachten van kinderen met buikpijn moeten voldoen om aangemerkt te kunnen worden als functionele buikpijn. In de ROME-III-criteria stelt men dat de buikpijn ten minste twee maanden moet hebben bestaan voorafgaand aan presentatie. Dit tijdscriterium is arbitrair en gebaseerd op de veronderstelling dat wanneer er gedurende langere tijd geen complicaties of alarmsymptomen optreden, de kans groot is dat er geen onderliggend somatisch lijden aan de klacht ten grondslag ligt.

Bij vier- tot achttienjarigen onderscheiden de ROME-III-criteria vier buikpijngerelateerde functionele gastro-intestinale aandoeningen: functionele buikpijn, het prikkelbaredarmsyndroom, functionele dyspepsie en abdominale migraine [Rasquin 2006]. Functionele buikpijn wordt daarbij onderverdeeld in functionele buikpijn en het functionelebuikpijnsyndroom. De extra kenmerken waaraan het kind voor het functionelebuikpijnsyndroom moet voldoen geven aan dat er mogelijk een grotere rol van psychosociale factoren aanwezig is.

Functionele buikpijn volgens Rome-III-criteria omvat altijd:

  1. recidiverende of continue buikpijn;
  2. buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden voorafgaand aan presentatie;
  3. geen aanwijzingen voor anatomische, inflammatoire, metabole of neoplastische processen die de buikpijn kunnen verklaren.

Voor het functionelebuikpijnsyndroom volgens de Rome III voldoet het kind behalve aan alle criteria voor functionele buikpijn, in 25% van de tijd aan ten minste 1 van de volgende criteria:

  1. belemmering van het dagelijks functioneren;
  2. bijkomende symptomen zoals hoofdpijn, moeite met slapen of pijn in de benen of armen.

Het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon en wordt gedefinieerd als: buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden die, 1 op de 4 keer, gepaard gaat met ten minste 2 van de volgende symptomen:

  1. verbetering bij defecatie;
  2. veranderde defecatiefrequentie;
  3. veranderde vorm van ontlasting (hard, brijig of waterig).

Andere buikpijngerelateerde functionele aandoeningen zijn: functionele dyspepsie en abdominale migraine. Er is geen of onvoldoende bewijs voor het nut van een onderscheid in etiologie, prognose of effectiviteit van behandeling tussen de verschillende functionele gastro-intestinale aandoeningen.

Bijkomende functionele symptomen zoals hoofdpijn en pijn in benen of armen verhogen de kans op een langdurig beloop (zie noot 10).

Overwegingen: vooralsnog zijn er geen redenen om de kinderen die zich bij de huisarts presenteren met functionele buikpijn op te delen in aparte functionele gastro-intestinale aandoeningen. Het is wel zinvol om te vragen naar bijkomende functionele symptomen omdat deze de kans op een langdurig beloop verhogen. Hoewel er discussie bestaat over de term ‘functioneel’, meent de werkgroep dat deze term het meest passend is [Creed 2010].

Conclusie: op basis van consensus besluit de werkgroep de volgende definitie voor functionele buikpijn te hanteren in de huisartsenpraktijk: buikpijn waarvoor de huisarts geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

TerugNoot 7: Functionele buikpijn met een duur korter dan 2 maanden

Ook buikpijn die minder dan 2 maanden bestaat, kan functioneel zijn. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, hadden 163 kinderen (53,4%) ≤ 2 maanden buikpijn bij presentatie. Bij 99 (74%) van deze kinderen veronderstelde de huisarts geen somatische aandoening die de klachten kon verklaren. Bij kinderen met chronische buikpijn was dit percentage 78,9%. Dit verschil was niet significant. Van de 64 kinderen bij wie de huisarts wel een somatische aandoening veronderstelde had 57,8% ≤ 2 maanden buikpijn.

Conclusie: in de huisartsenpraktijk is de kans op functionele buikpijn bij kinderen groot en lijkt, met uitzondering van de acute buikpijn, de duur van de buikpijn weinig onderscheidend bij het onderscheid tussen functionele buikpijn en buikpijn met somatische oorzaak [Spee 2010b].

TerugNoot 8: Epidemiologie chronische buikpijn in de algemene bevolking

Voor zover bekend zijn er alleen onderzoeken gepubliceerd over het voorkomen van chronische buikpijn bij schoolgaande kinderen en bij kinderen uit de algemene bevolking. Er werden geen gegevens gevonden over buikpijn en etnische verschillen.

In een systematische review van 14 onderzoeken in westerse landen bleek de prevalentie van chronische of recidiverende buikpijn bij kinderen van 2 tot 19 jaar te variëren van 0,3 tot 19% afhankelijk van de gehanteerde definitie, het geslacht en de leeftijd. Meisjes bleken vaker buikpijn te hebben dan jongens (1,4:1) [Chitkara 2005]. Bij andere leeftijdsgrenzen, zoals in deze standaard gehanteerd, zullen deze prevalenties lager zijn.

Conclusie: de prevalentie van chronische buikpijn bij kinderen in de algemene bevolking is afhankelijk van de gehanteerde definitie en geslacht en varieert tussen 0,3 tot 19%. Meisjes geven vaker buikpijn aan dan jongens.

TerugNoot 9: Epidemiologie in de huisartsenpraktijk

Prevalentie. In de Tweede Nationale Studie (2001) naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk was de 1-jaars incidentie van functionele buikpijn bij kinderen van 4 tot 17 jaar 25,0 per 1000 persoonsjaren (95%-BI 23,7 tot 26,3) en de prevalentie 33,4 (95%-BI 32,0 tot 34,9). Episodes met de einddiagnose D01 (Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen), D06 (Andere gelokaliseerde buikpijn), en D93 (Spastisch colon/IBS) zijn beschouwd als zijnde functionele buikpijn. Meisjes bleken vaker op het spreekuur voor functionele buikpijn te komen dan jongens, respectievelijk 29,9 (95%-BI 28,0 tot 31,9) versus 20,3 (95%-BI 18,8 tot 22,0). De meeste kinderen met functionele buikpijn komen maar 1 tot 2 keer naar de huisarts voor deze klacht. Teruggerekend betekent dit dat een Nederlandse huisarts met een normpraktijk per jaar ongeveer 10 nieuwe kinderen van 4 tot 17 jaar met functionele buikpijn ziet [Gieteling 2011b].

Frequentie van diagnoses. Voor een representatief overzicht van oorzaken van buikpijn bij kinderen in de huisartsenpraktijk is gebruikgemaakt van de data van het Transitieproject, waarbij in de periode 1995 tot 2008 10 huisartsen via een elektronische patiëntenkaart voor circa 20.000 patiënten gegevens hebben geregistreerd. In totaal waren er in die periode 1436 patiënten tussen 5 en 14 jaar met als reason for encounter/reden van komst (RFE) ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ (D01) of ‘andere gelokaliseerde buikpijn’ (D06). De meestvoorkomende einddiagnosen van de episoden buikpijn waren gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (16,0%), andere gelokaliseerde buikpijn (26,7%), obstipatie (16,2%), andere veronderstelde gastro-enteritis (11,3%), appendicitis (4,4%), spastisch colon/PDS (3,0%), andere virale ziekten (2,6%), cystitis/andere urineweginfectie (2,5%), en gegeneraliseerde zwakte/moeheid (1,6%). In de meeste gevallen bleef dus de oorspronkelijke ICPC- code gehandhaafd (gegeneraliseerde of gelokaliseerde buikpijn). Obstipatie (16,2%) en veronderstelde gastro-enteritis (11,3%) leverden een belangrijke bijdrage. Overigens bedraagt het cumulatieve percentage van alle diagnosen slechts 95,4% omdat in de verstrekte data van het Transitieproject 4,6% van de einddiagnoses ontbrak. Dat betekent dat ongeveer 13 kinderen met RFE buikpijn per normpraktijk per jaar werden gezien. Bij ongeveer tweederde van deze kinderen werd geen somatische oorzaak gevonden. Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

Beloop. Slechts 1 op 20 episoden duurde langer dan 2 maanden, vooral bij PDS (33%) en obstipatie (5%).

Conclusie: de huisarts ziet ongeveer 11 tot 14 kinderen met buikpijn per jaar per normpraktijk. Uit de beperkte gegevens blijkt het bij ongeveer tweederde van de gevallen te gaan om buikpijn zonder somatische oorzaak (obstipatie en functionele buikpijn). Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO-gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

TerugNoot 10: Risicofactoren voor chronische buikpijn

In een observationeel populatieonderzoek uit Noorwegen, opgezet om de ontwikkeling van het kind te bestuderen, werden 916 moeders met kinderen vanaf 1,5-jarige leeftijd gevolgd totdat de kinderen 14 jaar waren. De uitkomstmaat was zelfgerapporteerde recidiverende buikpijn zoals gedefinieerd door Apley (RAP) op de leeftijd van 14 jaar. Er is geen aanvullend onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Door middel van multivariate logistische regressieanalyse werden de volgende onafhankelijke risicofactoren voor het ontstaan van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd van het kind gevonden: op 1,5-jarige leeftijd van het kind: angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,8); op 12-jarige leeftijd van het kind: een voorgeschiedenis van angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 3,2; 95%-BI 1,7 tot 6,2), buikpijn bij het kind (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,9), pijn elders in het lichaam bij het kind (OR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,4) en zelfgerapporteerde depressieve klachten bij het kind (OR 2,4; 95%-BI 1,1 tot 5,1). Negatieve levensgebeurtenissen (relatieproblemen, scheiding, plotselinge ziekte of ongeluk, werk, seksueel misbruik) en de lichamelijke gezondheid van moeder en kind waren geen voorspellers van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd [Helgeland 2010]. In een Engels cohortonderzoek werden 1141 schoolkinderen van 11 tot 14 jaar gedurende 4 jaar gevolgd. Van chronische buikpijn was sprake wanneer het kind buikpijn aangaf gedurende de dataverzameling na 1 en 4 jaar follow-up. Chronische buikpijn was niet aanwezig wanneer kinderen de vraag: ‘Thinking back over the past month, on how many days have you had a troublesome stomach ache?’ met ‘none’ beantwoordden. Er is geen verder onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Voor meisjes was hoofdpijn de enige onafhankelijke voorspeller van chronische buikpijn (RR 1,8; 95%-BI 1,1 tot 2,8). Voor jongens waren vermoeidheid (RR 3,0; 95% BI 1,2 tot 7,6) en psychosociale problemen (RR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,5) risicofactoren voor chronische buikpijn [El-Metwally 2007].

In een ander groot Engels populatieonderzoek (ALSPAC-cohort) bleek chronische buikpijn op 7-jarige leeftijd ( ≥ 5 buikpijnaanvallen per jaar) onafhankelijk geassocieerd met angstklachten bij moeder (OR 1,40; 95%-BI 1,12 tot 1,76), angstklachten bij vader (OR 1,25; 95%-BI 1,00 tot 1,55) en somatische klachten bij moeder (OR 1,43; 95%-BI 1,09 tot 1,86). Er werd een gradueel verband gevonden tussen de ernst van de angstklachten van zowel moeder als vader en het risico op chronische buikpijn. De uitkomstmaat chronische buikpijn werd gemeten in een vragenlijst voor de ouders. Er is geen verder onderzoek gedaan naar het uitsluiten van somatische oorzaken van de buikpijn [Ramchandani 2006].

Conclusie: er zijn aanwijzingen dat angstklachten en depressieve klachten bij vader of moeder en de aanwezigheid van andere functionele klachten bij moeder of kind risicofactoren zijn voor kinderen voor het krijgen van chronische buikpijn. Het doormaken van negatieve levensgebeurtenissen bleek geen risicofactor te zijn voor het krijgen van chronische buikpijn bij kinderen (gebaseerd op slechts één onderzoek).

TerugNoot 11: Misbruik en gastro-intestinale klachten

In een review uit 2011 beschrijft Drosmann de relatie tussen misbruik, geweld en gastro-intestinale klachten bij volwassenen. In de review staat dat bij 30 tot 56% van de verwezen patiënten met gastro-intestinale stoornissen een verleden van misbruik speelt. In de algemene bevolking zouden 41% van de vrouwen met gastro-intestinale stoornissen en 11% van de mannen een verleden van misbruik hebben. De ernst van de gastro-intestinale klachten bij volwassenen zou geassocieerd zijn met de ernst van het misbruik [Drossman 2011]. Ondanks het groeiende besef van de relatie tussen misbruik en gastro-intestinale klachten is er nog weinig onderzoek naar gedaan bij kinderen.

In een patiëntcontroleonderzoek uit 1988 bleek 26,4% van de 72 seksueel misbruikte meisjes (gemiddelde leeftijd: 10 jaar, range: 2 tot 17 jaar) na 24 maanden (range: 9 tot 48 maanden) buikpijn te hebben versus 6,9% van de controlekinderen [Rimsza 1988].

In een ander onderzoek zijn prospectieve gegevens gebruikt uit een Amerikaans cohort van 1354 kinderen met een verhoogd risico op mishandeling (de LONGSCAN-studie). Dit longitudinale onderzoek is opgezet om de effecten van misbruik en verwaarlozing bij kinderen te bestuderen. De relatie tussen het voorkomen van onder andere functionele buikpijn gedurende het leven (gemeten op 4, 6, 8 of 12 jaar) en mishandeling werd bestudeerd. De mishandeling was zelfgerapporteerd op 12-jarige leeftijd of door hulpverleners op een ander moment gedurende het leven. Op 12-jarige leeftijd bleek 63,1% van de kinderen (n = 402) die zelf aangaven mishandeld te zijn geweest gedurende hun leven functionele buikpijn te hebben gehad versus 51,% van de kinderen (n = 425) die aangaven geen verleden van mishandeling te hebben gehad (p < 0,001). Er werd een verband gevonden tussen seksueel misbruik gerapporteerd door hulpverleners en functionele buikpijn (OR 1,5; 95%-BI 1,1 tot 2,4) en tussen het zelfgerapporteerde seksueel misbruik en functionele buikpijn (OR 1,8; 95%-BI 1,2 tot 2,6) [Van Tilburg 2010].

TerugNoot 12: Prognose van chronische buikpijn

In een systematisch literatuuronderzoek uit 2008 wordt de prognose van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. De relevante databases van 1965 tot 2006 werden met een systematische zoekactie doorzocht. De inclusiecriteria waren: prospectief onderzoek, kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, en chronische buikpijn (≥ 1 aanval per maand gedurende ≥ 3 maanden). Er werden 18 onderzoeken geïncludeerd. Geen enkel onderzoek was uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. Twee onderzoeken waren uitgevoerd in de algemene bevolking; in het eerste onderzoek had 54,2% (n = 48) na de follow-up van 6 jaar nog chronische buikpijn. In het tweede onderzoek had 13,5% (n = 73) na een follow-up van 20 jaar nog chronische buikpijn. In de overige 16 tweede- en derdelijnsonderzoeken had 29,1% (95%-BI 28,1 tot 30,2%) na een mediane follow-up van 5 jaar nog last van chronische buikpijn. De geïncludeerde kinderen in alle onderzoeken voldeden aan min of meer vergelijkbare criteria voor chronische buikpijn, er waren wisselende pogingen gedaan om somatische aandoeningen uit te sluiten. De onderzoeken waarin uitgebreid getest werd op somatische aandoeningen, die vervolgens werden geëxcludeerd, lieten geen andere prognose zien, dan de onderzoeken waarin niet was getest op de aanwezigheid van somatische aandoeningen [Gieteling 2008].

Een Engels populatieonderzoek (zie noot 10; het ALSPAC-cohort) laat zien dat 35,9% van 2- tot 3-jarigen (n = 348) met chronische buikpijn na de follow-up van 1 jaar nog chronische buikpijn heeft. Van de 3,5-jarigen (n = 549) heeft 34,1% na een follow-up van 3,5 jaar nog chronische buikpijn [Ramchandani 2005].

Een cohortonderzoek uit de tweede lijn, opgezet om de prognose van chronische buikpijn bij kinderen met een bevestigde diagnose van func-tionele buikpijn of IBS, te onderzoeken, laat zien dat 29% van de 67 kinderen na de follow-upperiode van 5 tot 13 jaar nog chronische buikpijn heeft [Pace 2006].

In een cohortonderzoek uit de derde lijn, opgezet om de prognose van kinderen met chronische buikpijn te onderzoeken, blijkt 35% van de 155 kinderen na de follow-up van gemiddeld 15 jaar nog chronische functionele buikpijn te hebben [Walker 2010].

Conclusie: chronische functionele buikpijn bij kinderen die in de tweede en derde lijn behandeld worden, houdt bij ongeveer eenderde van de kinderen langdurig aan.

TerugNoot 13: Risicofactoren voor persisteren van chronische buikpijn

In een systematische review werden risicofactoren voor het persisteren van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. Er werden acht onderzoeken geïncludeerd. Door middel van een best-evidence-synthese concludeerden de auteurs dat het hebben van ouders met gastro-intestinale klachten of ouders die blijven aandringen op aanvullend onderzoek omdat zij een somatische oorzaak voor de pijn willen vinden, risicofactoren zijn voor het persisteren van chronische buikpijn. De ernst van de pijn en het geslacht bleken geen risicofactoren te zijn. Er werd geen bewijs gevonden voor de veronderstelling dat psychische klachten chronische buikpijn in stand houden. De geïncludeerde onderzoeken hebben in wisselende mate beschreven in hoeverre buikpijn met somatische oorzaak werd uitgesloten van inclusie [Gieteling 2011a].

Conclusie: door een gebrek aan onderzoek uitgevoerd in de eerste lijn kan er geen uitspraak gedaan worden over risicofactoren voor het aanhouden van chronische buikpijn bij kinderen uit de huisartsenpraktijk.

TerugNoot 14: Relatie buikpijn bij kinderen en PDS bij volwassenen

Een systematische review uit 2008 onderzocht de risicofactoren voor de ontwikkeling van PDS op volwassen leeftijd. In de review werden 25 artikelen geïncludeerd, waarvan 12 prospectieve onderzoeken. De auteurs concludeerden dat bij een deel van de personen met PDS de buik- of darmklachten zijn begonnen op de kinderleeftijd. Bij een kind met recidiverende functionele buikpijn is het risico op PDS later waarschijnlijk gering. Kinderen met recidiverende buikklachten en andere risicofactoren zoals psychosociale comorbiditeit hebben wel verhoogd risico op PDS op volwassen leeftijd [Chitkara 2008].

TerugNoot 15: Acute buikpijn en onderliggende somatische oorzaak

Acute buikpijn zonder voorgeschiedenis van recidiverende ongecompliceerde episodes van buikpijn moet worden geïnterpreteerd als een aanwijzing voor onderliggende somatische afwijkingen. Buikpijn kan vele oorzaken hebben. Een deel van de oorzaken van buikpijn is leeftijdspecifiek. Gegevens over man/vrouw-verschillen bij de verschillende oorzaken werden niet gevonden. De lijst met somatische oorzaken van acute buikpijn (kader 2) is gebaseerd op een consensus van eerste- en tweedelijnskinderartsen [Leung 2003], aangevuld met beperkte onderzoeksgegevens uit de eerste lijn (zie noot 9). Obstipatie is bij kleuters de meestvoorkomende niet-somatische oorzaak van acute buikpijn, terwijl appendicitis de meestvoorkomende somatische aandoening van acute buikpijn is bij 12- tot 18-jarigen.

De aanwezigheid van alarmsymptomen verhoogt de kans op een somatische aandoening. Een voorgeschiedenis van herhaalde, ongecompliceerde episodes van buikpijn verlaagt de kans op een somatische aandoening. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteren, hadden 5 van de 11 kinderen met acute buikpijn in het voorafgaande jaar een episode van ongecompliceerde buikpijn doorgemaakt [Spee 2010b].

De gegevens van het transitieproject (zie noot 9) laten zien dat in de huisartsenpraktijk in Nederland regelmatig de symptoomdiagnose buikpijn of de diagnoses obstipatie, gastro-enteritis, urineweginfectie, pneumonie en appendicitis worden gesteld. De overige in tabel 1 genoemde ziektebeelden komen weliswaar weinig voor, maar moeten gezien de consequenties van het missen van de diagnose altijd worden overwogen.

TerugNoot 16: Functionele buikpijn en functionele obstipatie

Functionele buikpijn en functionele obstipatie zijn 2 verschillend gedefinieerde functionele gastro-intestinale aandoeningen. Een kind vanaf 4 jaar heeft functionele obstipatie wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak en het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria: ≤ 2 defecaties per week, ten minste 1 episode van fecale incontinentie per week, ophoudgedrag, pijnlijke of harde defecatie, aanwezigheid van grote fecale massa in het rectum, verhaal van af en toe grote hoeveelheid ontlasting die de wc verstopt (NHG-Standaard Obstipatie).

Een kind met buikpijn moet ook aan deze criteria voldoen voordat men van obstipatie kan spreken. Wanneer het kind aan slechts 1 van de criteria voldoet en de arts denkt toch aan obstipatie, heeft een buikoverzichtfoto geen aanvullende diagnostische waarde. De aanvullende diagnostische waarde van het meten van de rectale diameter via echografie is onvoldoende onderzocht om een uitspraak over te doen. In een systematische review naar de diagnostische waarde van de buikoverzichtfoto, het bepalen van de colonic transit time en het meten van de rectale diameter bij echografie, bij de diagnose obstipatie, werden 8 onderzoeken over de buikoverzichtfoto, 3 onderzoeken over CT en 4 onderzoeken over echografie gevonden. Alle onderzoeken hadden een patiëntcontrole-opzet. Dat betekent dat de gevonden testeigenschappen een overschatting van de werkelijke eigenschappen geven. Geen van de geïncludeerde onderzoeken onderzocht kinderen in de eerste lijn. De sensitiviteit van de buikoverzicht varieerde van 80% (95%-BI 65 tot 90) tot 60% (95%-BI 46 tot 72) en de specificiteit varieerde van 99% (95%-BI 95 tot 100) tot 43% (95%-BI 18 tot 71). De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs was om een uitspraak te doen over de diagnostische waarde van aanvullend onderzoek bij de diagnose obstipatie [Berger 2012].

Conclusie: een kind met buikpijn moet aan specifieke criteria voldoen, voordat men van obstipatie kan spreken. Aanvullende diagnostiek naar obstipatie bij onvoldoende criteria voor obstipatie wordt niet aanbevolen.

TerugNoot 17: Het biopsychosociale model

Vanuit het biopsychosociale model worden het ontstaan en de prognose van buikpijn verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De buikpijn en het voortbestaan van de buikpijn kunnen in dit model het gevolg zijn van een somatische aandoening (ontsteking, obstructie, perforatie, vaatafwijking of bloeding in verschillende orgaansystemen: spijsverteringsstelsel, urinewegen, geslachtsorganen, hart- en vaten, longen, buikwand, bekkenbodem, zenuwstelsel; of een endocrien of metabool proces), een functionele aandoening, een psychische aandoening, maar ook een verkeerde interpretatie van symptomen passend bij een normale ontwikkeling (bijvoorbeeld door stressvolle gebeurtenis vroeg in de ontwikkeling), verstoorde sociale relaties, en de reacties van omgeving of ouder op een normale sensatie. Een kind met buikpijn op het spreekuur van de huisarts kan dus een ziekte hebben, of een functionele klacht, een somatisatieprobleem, een depressie of angststoornis, een copingprobleem of een combinatie van dit alles [Hyams 1998].

TerugNoot 18: De brain-gut axis

De meeste verklaringsmodellen voor buikpijn zijn gebaseerd op het bestaan van de zogenaamde brain-gut axis. Vagale en spinale afferente zenuwen brengen informatie uit de darm over aan het centrale zenuwstelsel. Vanuit het centrale zenuwstelsel worden reflexen aangestuurd die onder andere de darmmotiliteit beïnvloeden (sensomotorisch systeem). Deze reflexen worden ervaren als nietpijnlijk en blijven grotendeels onopgemerkt. Daarnaast bestaat een visceraal afferent alarmsysteem, dat zorgt voor een bewustwording van deze reflexen en pijnsensaties, wanneer nodig. Dit ‘brain-gut’ verkeer reguleert de darmmotiliteit en sensitiviteit van het gastro-intestinale stelsel. Een verstoring in deze aansturing dereguleert de darmmotiliteit en veroorzaakt hypersensitiviteit van de darmen. Of hypersensitiviteit wordt veroorzaakt door abnormale signalen naar het centrale zenuwstelsel, normale signalen die verkeerd worden geïnterpreteerd door de hersenen of een combinatie van beide, is onbekend. Een duidelijke relatie tussen buikpijn en (verstoorde) darmmotiliteit is moeilijk te meten en vooralsnog niet aangetoond bij kinderen met buikpijn [Grundy 2006].

De rol van psychosociale factoren. In dit verklaringsmodel kunnen psychosociale factoren de darmfunctie, de beleving van pijn, schoolverzuim, en het consultgedrag, beïnvloeden. Het is onvoldoende onderzocht hoe het mechanisme van interactie tussen biologische en psychosociale stimuli werkt [Broker 2009, Levy 2006].

Genetische factoren en leerprocessen. Hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat chronische functionelebuikpijnsyndromen (waaronder prikkelbaredarmsyndroom) clusteren in families, is er geen duidelijke genetische factor bekend die dit kan verklaren. Bij kinderen lijken leerprocessen een veel belangrijkere rol te spelen [Kellow 2006].

Immunologische factoren. Het ontstaan van prikkelbaredarmsyndroom na een gastro-intestinale infectie is veel beschreven. Prevalenties tot 30% worden gevonden. Geslacht (vrouwen), duur en ernst van de gastro-enteritis en het bestaan van angst of somatisatiestoornissen en depressie, voorspellen het ontstaan van PDS. In kinderen is deze relatie niet onderzocht [Kellow 2006].

Bacteriële darmflora. Er is vooralsnog onvoldoende verklaring en bewijs voor een relatie tussen de compositie van de darmflora en buikpijn bij kinderen [Kellow 2006].

TerugNoot 19: Kindermishandeling en buikpijn

Ondanks het ontbreken van bewijs dat kindermishandeling bij chronische buikpijn vaker voorkomt, meent de werkgroep dat bij chronische klachten bij een kind kindermishandeling altijd overwogen moet worden. Kindermishandeling komt vaak voor en wordt vaak niet herkend.

Risicofactoren voor kindermishandeling kunnen aanwezig zijn bij de ouders of verzorgers bij het kind of in de leefsituatie. Risicoverhogende factoren bij de ouders of verzorgers zijn bijvoorbeeld persoonlijkheidsproblematiek of andere psychiatrische problematiek, een voorgeschiedenis van kindermishandeling bij de ouder of verzorger zelf, ongewenste zwangerschap en werkloosheid. Kindgebonden factoren zijn bijvoorbeeld prematuriteit, huilbaby of een verstandelijke handicap. Voorbeelden van problemen in de leefsituatie zijn samengestelde gezinnen, alleenstaande moeders, armoede en criminaliteit. Voor de signalen van kindermishandeling geldt een vergelijkbare indeling. Een signaal bij de ouders is bijvoorbeeld onverschilligheid ten opzichte van het kind. Signalen bij het kind zijn bijvoorbeeld tekenen van lichamelijk letsel, vaak ziek zijn, gedragsproblemen, passiviteit of hyperactiviteit, of een negatief zelfbeeld. Signalen in de leefsituatie zijn bijvoorbeeld slechte hygiëne en partnermishandeling. Bij kindermishandeling kan ook specifiek transculturele problematiek een rol spelen, zoals de in sommige culturen gangbare vrouwelijke genitale verminking (zie ook de LESA Kindermishandeling).

TerugNoot 20: Aanwijzingen voor somatische oorzaak van buikpijn

De meeste gevallen van buikpijn op basis van een somatische oorzaak kunnen middels anamnese en lichamelijk onderzoek worden gediagnosticeerd. De lijst met aanwijzingen is afkomstig uit verschillende artikelen uit de tweede lijn: een Nederlands overzichtsartikel over acute buik bij kinderen, een overzichtsartikel over acute buikpijn bij kinderen en een artikel over functionele gastro-intestinale klachten bij kinderen/adolescenten [Festen 1999, Leung 2003, Rasquin 2006]. De lijst met aanwijzingen is tot stand gekomen op basis van consensus.

TerugNoot 21: Purpura van Henoch-Schönlein

Dit is een immuungemedieerde systemische vasculitis, waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekte komt voornamelijk bij kinderen in de leeftijd tussen 3 tot 18 jaar voor, met een incidentie van ongeveer 20 per 100.000 per jaar. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door palpabele purpura (zonder trombocytopenie of coagulopathie), artritis/artralgie, buikpijn en glomerulonefritis (microscopische hematurie, eventueel met proteïnurie). De klachten ontstaan in de loop van enkele dagen tot weken. Uit retrospectieve onderzoeken blijkt de mate waarin de symptomen zich manifesteren te verschillen. Meestal presenteren patiënten zich met purpura en artralgie. Koliekpijn komt in ongeveer de helft van de gevallen voor en gastro-intestinaal bloedverlies in 20 tot 30% van de patiënten. Betrokkenheid van de nier kwam in 21 tot 54 % van de gevallen voor [Dedeoglu 2011].

TerugNoot 22: Familiaire mediterrane koorts

Familiaire mediterrane koorts (FMF) is een autosomaal recessief erfelijke aandoening die voornamelijk voorkomt in het Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten, onder Turken, Armeniërs, Arabieren en niet-Asjkenazische Joden. FMF heeft in deze bevolkingsgroepen een prevalentie van 1 op de 100 à 200 personen. Bij ten minste 90% van de patiënten treden de eerste verschijnselen op voor het 20e levensjaar, bij 50% zelfs voor hun 10e jaar.

De hoofdsymptomen van FMF bestaan uit recidiverende koortsaanvallen die gepaard gaan met een of meer van de volgende klachten: buikpijn (peritonitis, circa 90%), gewrichtspijn (synovitis, circa 50%), pijn in de borst (pleuritis, circa 40%) en exantheem (circa 25%). De koorts- en buikpijnaanvallen gaan vanzelf over en duren meestal 1 tot 4 dagen. De patiënt herstelt volledig van een aanval en is tussen de aanvallen door volledig klachtenvrij. Soms hebben patiënten verschillende soorten aanvallen door elkaar heen, zoals buikpijn en pijn in borst, dan wel pijn in de borst in combinatie met gewrichtsklachten. De frequentie van de aanvallen varieert van wekelijks tot eens per half jaar. Bij het ouder worden neemt de frequentie van de aanvallen af. De belangrijkste complicatie van FMF is de vorming van amyloïdose, die zich klinisch manifesteert als progressieve nefropathie en leidt tot nierinsufficiëntie waarvoor een niertransplantatie nodig kan zijn [Nuri 2007].

TerugNoot 23: Coeliakie

Coeliakie is een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie en kan zich presenteren met verschillende symptomen, waaronder (chronische) buikpijn. Soms is coeliakie symptoomloos. Uit surveillances onder auspiciën van de NVK bleek het klinisch beeld van coeliakie te zijn veranderd wanneer de periode 1993 tot 2000 werd vergeleken met de pe-riode 1975 tot 1990 [Steens 2005]. In de periode 1993 tot 2000 had 8% van de kinderen met coeliakie in de Nederlandse populatie ten minste 1 ouder uit een mediterraan land of een land buiten Europa (Marokko (3%), Turkije (1%) en Suriname (1%)). De meest frequent gepresenteerde klachten in de periode 1993 tot 2000 waren de verhouding gewicht-lengte < 10e percentiel, zwelling van de buik en chronische diarree. In vergelijking met de periode 1975 tot 1990 kwamen in de periode 1993 tot 2000 gewicht-lengte < 10e percentiel (22% versus 49%) en buikpijn meer voor (7% versus 16%) en chronische diarree ( 72% versus 41%) en zwelling van de buik (76% versus 48%) minder voor.

In een groot multicentre onderzoek in de VS werd gekeken naar de prevalentie van coeliakie. Onderscheid werd gemaakt in groepen at risk en groepen not at risk [Fasano 2003]. Ruim 13.145 mensen (94% waren blank, 3% zwart, 1,5% Latijn-amerikaan), van wie 27,3% met een leeftijd tussen 0 tot 19 jaar, werden gescreend middels laboratoriumonderzoek. Er werden 3 at risk groepen onderscheiden: 4508 eerstegraads- en 1275 tweedegraadsverwanten van patiënten met middels biopsie vastgestelde coeliakie, 3236 patiënten met (gastro-intestinale) symptomen en een groep not at risk (4126 personen). In dit onderzoek was bij kinderen met eerstegraads- en tweedegraadsverwanten met coeliakie de prevalentie 4,2% (95%-BI 3,1 tot 5,4) respectievelijk 3,1% (95%-BI 1,9 tot 4,8) en bij symptomatische kinderen 4,0% (95%-BI 2,99 tot 5,20), en bij kinderen not at risk 0,31% (95%-BI 0,09 tot 0,80).

Of bij kinderen met chronische buikpijn (zonder andere symptomen die op coeliakie kunnen wijzen) coeliakie vaker voorkomt dan bij asymptomatische kinderen is niet duidelijk. In enkele onderzoeken wordt melding gemaakt van de prevalentie van coeliakie bij kinderen met chronische buikpijn. In een prospectief onderzoek in Nederland bij 220 opeenvolgend verwezen kinderen van 4 tot 16 jaar werd het percentage mogelijk somatische oorzaken onderzocht. De controlegroep bestond uit opeenvolgende patiënten in de kinderchirurgische en orthopedische polikliniek zonder buikpijn. Bij hen werd geen aanvullende diagnostiek gedaan. Slechts bij 1 patiënt was het serologisch onderzoek op coeliakie positief [Gijsbers 2011]. In 2 andere onderzoeken (n = 100 en n = 44) werd geen enkele patiënt met coeliakie aangetroffen [Alfven 2003, Stordal 2001]. De prevalentie van coeliakie in algemene bevolking bij kinderen en volwassenen ligt tussen 0,5 tot 1,3% [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

Conclusie: chronische buikpijn kan wijzen op coeliakie. De prevalentie van coeliakie lijkt in de groep met kinderen met chronische buikpijn niet te verschillen van die van de open populatie. Coeliakie is een aandoening die gepaard kan gaan met aanzienlijke gezondheidsschade op langere termijn. Gezien de hoge prevalentie van coeliakie bij kinderen met eerste- en tweedegraadsverwanten met coeliakie in vergelijking met de algemene populatie wordt onderzoek naar coeliakie bij kinderen met chronische buikpijn met een eerste- en tweedegraadsfamilielid aanbevolen.

TerugNoot 24: Inflammatoire darmziekten

Epidemiologie en klinische presentatie. De incidentie van inflammatoire darmziekten (IBD) neemt toe, maar het is nog steeds een zeldzame diagnose in de huisartsenpraktijk [Benchimol 2009, Gismera 2008]. De gemiddelde incidentie van IBD in Nederland bij kinderen onder de 18 was in de periode van 1999 tot 2001 5,2 per 10.000 per jaar. Redenen om aan IBD te denken zijn aanhoudende diarree ( ≥ 4 weken) of recidiverende episodes (≥ 2 in 6 maanden) van buikpijn met episodes van diarree. Bijkomende symptomen zoals rectaal bloedverlies, ongewild gewichtsverlies, extra-intestinale verschijnselen of anemie kunnen het vermoeden ondersteunen, evenals een positieve familieanamnese voor IBD (NHG-Standaard Rectaal bloedverlies). Pijnfrequentie, ernst van de pijn of lokalisatie van de pijn blijken niet in staat te differentiëren tussen functionele buikpijn en IBD. Binnen het spectrum van colitis ulcerosa (CU) en de ziekte van Crohn (ZvC) is een scala aan extra-intestinale verschijnselen beschreven. Extra-intestinale verschijnselen kunnen al optreden voordat sprake is van gastro-intestinale symptomen. Bij 25 tot 35% van de kinderen met IBD manifesteert zich ten minste 1 extra-intestinaal symptoom in het beloop van hun aandoening. De meest voorkomende bevindingen zijn trommelstokvingers (10 tot 30% van de kinderen met IBD) en stomatitis aphthosa (20% van de kinderen met de ZvC en 5% bij CU). Huidaandoeningen zoals erythema nodosum komen met name bij de ZvC voor (3%). 75% van de kinderen met erythema nodosum ontwikkelt ook een artritis. Het meest aangedaan zijn knie en enkel. Ongeveer de helft van de kinderen met huid- of gewrichtsklachten heeft ook oogklachten (conjunctivitis, uveitis, scleritis en (acute) episcleritis). De grootste (en enige overtuigend aangetoonde) risicofactor voor het krijgen van IBD is het hebben van een familielid met IBD. Het risico op IBD voor een kind met een eerstegraadsfamilielid met IBD is 10 tot 15 keer zo groot als bij een kind zonder een dergelijk familielid [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

Conclusie: IBD is een zeldzame diagnose bij kinderen in de huisartsenpraktijk. Redenen om aan IBD te denken zijn aanhoudende diarree (≥ 4 weken) of recidiverende episodes (≥ 2 in 6 maanden) van buikpijn met episodes van diarree. Bijkomende symptomen zoals rectaal bloedverlies, ongewild gewichtsverlies, extra intestinale verschijnselen of anemie kunnen het vermoeden ondersteunen, evenals een positieve familieanamnese voor IBD.

Diagnostiek bij vermoeden IBD. De diagnose wordt bevestigd door endoscopisch onderzoek en histologie. Endoscopisch onderzoek vindt bij kinderen plaats onder volledige narcose en wordt als zeer oncomfortabel ervaren. In een meta-analyse van diagnostische onderzoeken naar de waarde van fecaal calprotectine bij de diagnose van IBD bij kinderen werden 7 onderzoeken geïncludeerd (n = 371) [Van Rheenen 2010]. Endoscopie met histologie was de gouden standaard in alle onderzoeken. Geen van de onderzoeken was verricht in de eerste lijn. Bij 226 kinderen (61%) werd IBD gevonden. De gepoolde sensitiviteit van de test was 0,92 (95%-BI 0,84 tot 0,96) en de gepoolde specificiteit 0,76 (95%-BI 0,62 tot 0,86). De auteurs concluderen dat het meten van fecaal calprotectine een waardevolle test is bij kinderen met vermoeden van IBD, die endoscopieën kan voorkomen. Vooralsnog is er nog onvoldoende bewijs voor gebruik in de eerste lijn [Logan 2010].

Conclusie: de werkgroep adviseert fecaal calprotectine vooralsnog niet als aanvullende test te gebruiken bij de diagnostiek naar IBD. Bij vermoeden van IBD op basis van (familie)anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek verwijst de huisarts naar de kinderarts.

TerugNoot 25: Appendicitis

De meest voorkomende oorzaak van acute buik bij kinderen bij een leeftijd boven de 4 jaar is appendicitis acuta [Festen 1999]. Andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn een beklemde liesbreuk, volvulus, invaginatie, extra-uteriene graviditeit.

De ‘klassieke’ presentatie van appendicitis is recent ontstane pijn (rechtsonder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise; en bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechtsonder in de buik, eventueel gecombineerd met tekenen van een acute buik. Vooral bij jonge kinderen is de presentatie vaak minder specifiek [Tan 2002, Van Weel 2002]. Een deel van de kinderen heeft diarree waardoor in eerste instantie soms niet wordt gedacht aan een appendicitis maar aan gastro-enteritis. Vertraging in het stellen van de diagnose appendicitis komt vaker voor bij jongere kinderen en vergroot de kans op een perforatie [Nelson 2000].

TerugNoot 26: Diagnostiek bij appendicitis

Over de waarde van laboratoriumonderzoek bij het vermoeden van appendicitis in de eerste lijn werd geen onderzoek gevonden. In een systematische review van retrospectieve onderzoeken in de tweede lijn werden de waarde van klachten, symptomen en aanvullend onderzoek bij kinderen met een vermoeden van appendicitis onderzocht [Bundy 2007]. Leeftijdsspecifieke stratificatie werd niet verricht. Loslaatpijn vergrootte de kans op appendicitis (LR 3,0; 95%-BI 2,3 tot 3,9), afwezigheid van loslaatpijn verminderde de kans (LR 0,28; 95%-BI 0,14 tot 0,55). Pijn die verschoof vanaf de navel naar het rechteronderkwadrant deed de kans op een appendicitis meer toenemen dan alleen maar pijn in de rechter onderbuik (LR 1,2; 95%-BI 1,0 tot 1,5). Een leukocytenaantal < 10 x 109/l verminderde de kans op appendicitis (LR 0,22; 95%-BI 0,17 tot 0,30) evenals het aantal neutrofielen < 6,75 x 109/l (LR 0,06; 95%-BI 0,03 tot 0,16). De waarde van CRP bij een vermoeden van appendicitis was inconsistent. Geconcludeerd werd dat de combinatie van klachten, symptomen en aanvullend laboratoriumonderzoek het meest zinvol is om kinderen met een appendicitis te onderscheiden van kinderen met een andere onderliggende oorzaak. Omdat de priorkans op appendicitis bij kinderen met buikpijn in de huisartsenpraktijk lager is, zijn deze bevindingen niet direct te extrapoleren naar de huisartsenpraktijk.

In de Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde uit 2010 worden richtlijnen gegeven voor alle volwassenen en kinderen (gedefinieerd als groeiende individuen) met een vorm van acute appendicitis of verdenking daarop [Anonymus 2010]. Daarin word gesteld dat een verdenking op appendicitis acuta bestaat aan de hand van bevindingen uit de anamnese, bij lichamelijk onderzoek, laboratorium-(CRP en leukocytenbepaling) en urineonderzoek (uitsluiten van een urineweginfectie).

Conclusie: de huisarts ziet regelmatig kinderen met buikpijn bij wie een appendicitis wordt overwogen. Bij twijfel over de diagnose appendicitis wordt het kind opnieuw beoordeeld. Aanvullend laboratoriumonderzoek, behoudens urineonderzoek ter uitsluiting van een urineweginfectie, wordt niet aanbevolen, omdat de waarde ervan in de eerste lijn onduidelijk is.

TerugNoot 27: Urineweginfecties

Uit de literatuur wordt niet duidelijk of urineweginfecties worden aangetroffen bij kinderen met (onder)buikpijn zonder bijkomende klachten of symptomen. De werkgroep kiest er voor om bij al deze patiënten urineonderzoek te doen. De vermeende slechte prognose van onbehandelde urineweginfecties, de eenvoud van het urineonderzoek en de aspecifieke klachten die jongere kinderen bij een urineweginfectie spelen hierbij een rol.

TerugNoot 28: Voedselovergevoeligheid en chronische buik-pijn

Voedselovergevoeligheid kan ingedeeld worden in allergische voedselovergevoeligheid (IgE-gemedieerde voedselallergie zoals allergie tegen pinda en niet-IgE-gemedieerde voedselallergie zoals coeliakie) en niet-allergische voedselovergevoeligheid (voorheen ook wel intolerantie genoemd zoals lactose-intolerantie) (zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid). Met betrekking tot buikpijn bij kinderen zijn coeliakie, lactose-intolerantie en koemelkallergie de meest onderzochte voedselovergevoeligheden. Voor meer informatie over definitie en de prevalentie van allergische voedselovergevoeligheid zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

IgE-gemedieerde voedselallergie. Er werden 2 artikelen gevonden waarin een RAST was afgenomen bij kinderen met chronische buikpijn [Alfven 2003, Gijsbers 2011]. In deze 2 artikelen werd niet beschreven op welke voedselallergenen de RAST testte. Gijsbers vond bij 28 van de 220 (13%) kinderen met recidiverende buikpijn een positieve RAST [Gijsbers 2011]. Alfven beschrijft de resultaten van de RAST testen niet.

Conclusie: de werkgroep is van mening dat er geen bewijs is voor een associatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en een IgE-gemedieerde voedselallergie. Het screenend aanvragen van een RAST-test bij kinderen met chronische buikpijn wordt derhalve niet aangeraden.

Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie. Coeliakie kan zich presenteren met verschillende symptomen, waaronder (chronische) buikpijn. Soms is coeliakie symptoomloos (zie noot 23).

Niet-allergische voedselallergie/voedselintolerantie: lactose-intolerantie en fructose-intolerantie. Voor de pathofysiologie van niet-allergische voedselallergie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Voedsel-overgevoeligheid.

In een systematisch literatuuronderzoek (periode 1967 tot november 2009) werd gekeken naar de prevalentie van lactose-intolerantie, verdraagbare dosis van lactose bij patiënten die waren gediagnosticeerd als lactose-intolerant en beleid bij lactose-intolerantie [Wilt 2010]. Een deel van de ingesloten onderzoeken (alle tweedelijnsonderzoeken) betrof kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Daaruit werd de volgende voorzichtige conclusies getrokken, die betrekking hebben op zowel kinderen als volwassenen:

  • bij mensen van Noord-Europese afkomst lijkt lactose-intolerantie zeer weinig bij kinderen jonger dan 4 tot 5 jaar en weinig bij kinderen ouder dan 5 jaar voor te komen. Bij adolescenten van Afrikaanse, Zuid-Amerikaanse en Aziatische afkomst was de prevalentie tussen 50 tot100%;
  • kleine doses lactose (12 tot 15 gram equivalent aan 1 kop melk (240 ml) worden in alle populaties goed getolereerd als deze verspreid over de dag ingenomen wordt;
  • er is weinig bekend over het effect van behandeling van lactose-intolerantie op buikpijn of diarree.

Het is bekend dat ook fructosemalabsorptie gastro-intestinale klachten kan veroorzaken. Fruit en zoetstoffen zijn de belangrijkste bron voor fructose. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij 92 van 121 (76%) opeenvolgende kinderen verwezen naar de tweede lijn vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve fructose-ademtest gevonden [Gijsbers 2011]. Echter, fructosemalabsorptie is nog slecht begrepen. Het voornaamste probleem van fructose-intolerantie ligt in de diagnose. Er is geen duidelijke afkapwaarde voor de fructose-ademtest. De ‘normale’ opnamecapaciteit van fructose is onbekend. Afhankelijk van de hoeveelheid fructose gebruik heeft iedereen een zekere mate van fructose malabsorptie, met of zonder symptomen [Kyaw 2011].

Conclusie: vanwege de grote individuele verschillen in tolerantie van lactose bij personen met persisterende lactase-insufficiëntie, de zeer matige accuratesse van de gebruikte testen om klinische relevante lactose-intolerantie vast te stellen en de onduidelijke relatie tussen lactose-intolerantie en chronische buikpijn bij kinderen raadt de werkgroep af om kinderen met chronische buikpijn te testen op lactose-intolerantie. Om dezelfde redenen wordt afgeraden te testen op fructose malabsorptie.

TerugNoot 29: Chronische buikpijn en Helicobacter pylori

In een meta-analyse van onderzoeken naar de relatie tussen gastro-intestinale klachten en de aanwezigheid van H. pylori-infectie bij kinderen, werden 38 onderzoeken geïncludeerd, 23 patiëntcontroleonderzoeken, 14 cross-sectionele onderzoeken en 1 cohortonderzoek [Spee 2010a]. In al deze onderzoeken werden kinderen met gastro-intestinale klachten vergeleken met kinderen zonder klachten. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd als laag beoordeeld. De auteurs van de review maakten onderscheid tussen chronische buikpijn die aan de criteria van Appley voldeed (recurrent abdominal pain (RAP): ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert) en buikpijn die niet aan deze criteria voldeed (met name het tijdscriterium ontbrak). De gepoolde OR’s voor de associatie tussen RAP en H. pylori-infectie waren 1,21 (95%-BI 0,82 tot 1,78) in 12 patiëntcontroleonderzoeken en 1,00 (95%-BI 0,76 tot 1,31) in 7 cross-sectionele onderzoeken. De gepoolde OR’s voor de associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori waren 2,87 (95%-BI 1,62 tot 5,09) in 6 onderzoeken met naar de kinderarts verwezen kinderen in vergelijking tot 0,99 (95%-BI 0,46 tot 2,11) in 5 open-populatie-onderzoeken. Twee van de 3 onderzoeken, die de associatie tussen pijn in epigastrio en H. pylori onderzochten, vonden een positief verband, respectievelijk OR 3,4 (95%-BI 1,6 tot 7,2), en OR 2,03 (95%-BI 1,35 tot 3,06), het derde onderzoek vond geen verband OR 3,2; 95%-BI 0,77 tot 13,35). De auteurs concludeerden dat er geen bewijs was voor een relatie tussen chronische buikpijn en een H. pylori-infectie bij kinderen. Wel was er bewijs dat kinderen die verwezen waren ter evaluatie van hun (niet-chronische) buikpijnklachten een grotere kans op een H. pylori-infectie hadden dan kinderen die verwezen waren voor andere niet-gastro-intestinale klachten. Deze relatie tussen (niet-chronische) buikpijn en H. pylori-infectie werd niet gevonden in open-populatie-onderzoeken. Het bewijs voor een associatie tussen pijn in epigstrio en H. pylori was conflicterend.

Conclusie: er is voldoende bewijs om te concluderen dat er geen relatie is tussen chronische niet-specifieke buikpijn bij kinderen en H. pylori-infectie. Testen op H. pylori bij deze kinderen is niet zinvol. Er is onvoldoende bewijs voor een associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori. Testen op H. pylori bij deze kinderen wordt niet aangeraden.

TerugNoot 30: Chronische buikpijn en Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis

G. lamblia is de meest frequent voorkomende potentieel ziekmakende darmparasiet wereldwijd [Ali 2003]. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, echter vooral bij kinderen tussen de vijf en veertien jaar. De infectie kan zich bij de mens op verschillende manieren uiten en zeer verschillende ziekteverschijnselen veroorzaken, uiteenlopend van een ziekte waarbij de betrokken patiënt weinig en voorbijgaande klachten heeft tot een chronische ziekte die maanden kan aanhouden. Bij de infectie staan diarreeklachten op de voorgrond. Daarnaast echter wordt G. lamblia ook veelvuldig aangetroffen in de ontlasting van personen die hiervan geen last ondervinden, zogenaamde asymptomatische dragers (bron: website Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, www.parasitologie.nl).

G. lamblia wordt ook bij kinderen met chronische buikpijn of recidiverende buikpijn regelmatig aangetroffen. Over de vraag of dit de (mede)oorzaak is van de chronische buikpijn en dus ook behandeld zou moeten worden, bestaat onduidelijkheid.

Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij 9 van 220 (4%) opeenvolgende naar de tweede lijn verwezen kinderen (55% Kaukasisch, leeftijd 4 tot 16 jaar) vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) G. lamblia bij fecesonderzoek [Gijsbers 2011]. In een patiëntcontroleonderzoek in Canada in een eerstelijnssetting met een hoge socio-economische status bij kinderen van 5 tot 15 jaar werd het voorkomen van parasitaire infecties bij kinderen met chronische buikpijn (n = 87) vergeleken met gezonde kinderen (n = 70) [Soon 2007]. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden (7% in de buikpijngroep versus 13% in de controlegroep).

De prevalentie van G. lamblia bij kinderen in de algemene bevolking is onbekend. In een meta-analyse werd een schatting gemaakt van de prevalentie van G. lamblia onder volwassenen in Scandinavische landen. De prevalentie in de asymptomatische populatie (zonder gastro-intestinale symptomen) was 2,97% (95%-BI 2,64 tot 3,31) en in de symptomatische populatie (met gastro-intestinale symptomen, buikpijn) 5,81% (95%-BI 5,34 tot 6,30) [Horman 2004]. Er werd geen gecontroleerd onderzoek gevonden naar het effect van behandeling. Hoewel de infectie in principe vanzelf overgaat, is het gebruikelijk personen bij wie de infectie is aangetoond te behandelen (bron: Nederlandse vereniging voor parasitologie). Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandeling van G. lamblia bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn.

Conclusie: hoewel G. lamblia kan worden aangetroffen bij kinderen met chronische buikpijn, is er onvoldoende bewijs dat G. lamblia de oorzaak is van chronische buikpijn. Aantreffen van G. lamblia met als enig symptoom buikpijn moet als een zeldzaamheid beschouwd worden; meestal gaat G. lamblia met diarree gepaard. Routinematige screening op de aanwezigheid van G. lamblia bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree wordt daarom niet aangeraden.

Dientamoeba fragilis kan oorzaak zijn van gastro-intestinale infecties. Hoewel lange tijd discussie heeft bestaan over de pathogeniciteit en het definitieve bewijs nog niet is geleverd, zijn de meeste onderzoekers het er anno 2012 over eens dat D. fragilis pathogeen is [Barratt 2011, Stark 2006]. Een infectie met D. fragilis gaat in bijna alle gevallen gepaard met diarree en buikpijn. De levenscyclus en de overdracht van deze parasiet zijn onbekend. De prevalentie van D. fragilis is gestegen, waarschijnlijk voornamelijk door betere diagnostische mogelijkheden en ligt tussen 0,3-52% afhankelijk van onderzoekscohort en gebruikte diagnostische modaliteit [Barratt 2011]. Er is geen consensus over het feit of D. fragilis meer bij kinderen of volwassenen voorkomt. Het meeste onderzoek rond D. fragilis richt zich op klinische kenmerken daarvan. In deze onderzoeken bestaat een klein deel van de populatie uit kinderen. In een patiëntcontroleonderzoek (Australië, tweede lijn) werden 41 kinderen < 15 jaar ingesloten met een aangetoonde D. fragilis-infectie om de klinische kenmerken van een infectie vast te stellen [Banik 2011]. Als controlegroep fungeerde een groep met kinderen met gastro-intestinale klachten zonder aangetoonde D. fragilis. De gepresenteerde klachten waren diarree, buikpijn, brijige ontlasting en braken. Diarree (71%) was het meestaangetroffen symptoom, gevolgd door buikpijn (29%). Diarree was het enige symptoom dat significant meer voorkwam dan in de controlegroep (71 versus 34%).

In een Australisch onderzoek werd gekeken naar de prevalentie en de klinische kenmerken van D. fragilis bij patiënten die zich in het ziekenhuis presenteerden. Monsters werden verkregen van zowel patiënten met gastro-intestinale klachten als van patiënten zonder klachten, waarbij monsters werden ingestuurd vanwege routine onderzoek op occult bloed. Bij 15% van de monsters (112/750) werden parasieten aangetroffen. B. hominis (9,6%), D. fragilis (5,2%) en G. intestinalis (2,0%) waren de meest aangetroffen parasieten. De leeftijd van de met D. fragilis-geïnfecteerde patiënten (n = 39) varieerde van 3 tot 75 jaar; het merendeel van hen waren kinderen tussen 0 tot 10 jaar (36%). Diarree (83,3%), brijige defecatie (72,2%) en buikpijn (77,7%) waren de meestvoorkomende klachten bij patiënten met een D. fragilis. In 94,3% van de gevallen gingen deze klachten bij patiënten met D. fragilis over na behandeling met medicatie. Ruim 10% van de patiënten met D. fragilis was asymptomatisch [Stark 2010].

Er werd geen prospectief onderzoek gevonden naar de waarde van behandeling van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn zonder bijkomende symptomen. In een Nederlands retrospectief tweedelijnsonderzoek onder 43 kinderen van 3 tot 10 jaar met een aangetoonde infectie met D. fragilis werd gekeken naar het effect van behandeling. Bij 32 kinderen waren er langdurige buikpijnklachten, waarvan bij 14 kinderen buikpijn de enige klacht was. Na behandeling was bij 33 van de 43 kinderen de testuitslag negatief; bij 82% van deze kinderen waren de klachten sterk afgenomen of verdwenen. Bij 10 kinderen werd bij nacontrole nog D. fragilis aangetroffen, bij 20% van hen waren de klachten afgenomen of verdwenen [Bosman 2004].

Conclusie: de betekenis van het aantonen van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn is onduidelijk. Onderzoek naar de aanwezigheid van deze parasiet bij kinderen met chronische buikpijn, zonder bijkomende klachten als diarree, wordt daarom niet aanbevolen. Als D. fragilis wordt aangetroffen bij een symptomatisch kind (buikpijn en een veranderd ontlastingspatroon), en bij afwezigheid van andere verklarende pathogenen, dan moet D. fragilis als oorzaak van de klachten worden aangemerkt.

Blastocystis hominis wordt frequent aangetroffen bij fecesonderzoek. Er is discussie over de pathogeniciteit van blastocystis. Een causale relatie tussen klachten en B. hominis is nooit vastgesteld [Coyle 2012]. In 1 RCT werd het effect van behandeling met trimethoprim/sulfamethaxol onderzocht op kinderen met recidiverende buikpijn, bij wie B. hominis werd aangetoond [Heyland 2012]. Daartoe werden alle patiënten (n = 40) die werden verwezen wegens recidiverende buikpijn naar een kinderziekenhuis (Zwitserland) en bij wie als enige afwijking na een standaard onderzoek B. hominis in de ontlasting werd gevonden, at random behandeld met een antibioticum of placebo gedurende 7 dagen. Uitkomstmaat was intensiteit van de buikpijn middels VAS-score. Twee weken na behandeling werd opnieuw ontlastingsonderzoek gedaan, waarbij als B. hominis nog altijd werd aangetroffen een vervolgbehandeling met metronidazol werd gegeven gedurende 7 dagen. Bij de 37 patiënten die het onderzoek beëindigden (TMP/SMX n = 20, placebo n = 17) werd geen statistisch significant verschil in vermindering van de VAS-score gevonden tussen de behandel- en de placebogroep. Eradicatie was bij behandeling met TMP/SMX 35% en bij metronidazol 44%; in de placebogroep trad bij 29% spontane ‘eradicatie’ op.

Conclusie: er zijn geen aanwijzingen voor een causale relatie tussen klachten van buikpijn en B. hominis. Testen op de aanwezigheid van B. hominis wordt daarom niet aanbevolen.

TerugNoot 31: Chronische buikpijn en Yersinia enterocolitica

Er werd gezocht of er een relatie bestaat tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij ruim 11% (25/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve IgA-immunoplot gevonden en bij 1 kind een positieve feceskweek [Gijsbers 2011].

In een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) werd bij geen enkel kind in de feces Y. enterocolitica gevonden [Stordal 2001].

Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandelen van Y. enterocolitica op de klachten bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn. In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd [Rasquin 2006].

Conclusie: er is onvoldoende duidelijkheid over een relatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. Bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op Y. enterocolitica.

TerugNoot 32: Chronische buikpijn en Campylobacter

Campylobacter is de meest frequente bacteriële verwekker van diarree in Nederland. De incidentie van infecties door Campylobacter ligt in Nederland hoger dan van Salmonella en Shigella (respectievelijk 35,9, 23,7 en 3,2 laboratoriumbevestigde gevallen/100.000/jaar) [De Wit 2001]. Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij minder dan 1% (2/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve feceskweek voor C. jejuni [Gijsbers 2011]. Stordal vond in een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) bij geen van de kinderen in de feces C. jejuni. [Stordal 2001]. In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd [Rasquin 2006].

Conclusie: bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op C. jejuni.

TerugNoot 33: Pijnstilling bij (vermoeden van) acute buik

In het verleden werd aangenomen dat het geven van pijnstilling aan kinderen met een acute buik leidde tot het maskeren van symptomen, waardoor de interpretatie van fysisch-diagnostisch onderzoek minder betrouwbaar zou worden. Vertraging in het stellen van de juiste diagnose en daarmee adequate behandeling zouden het gevolg kunnen zijn. Het effect op de diagnostische accuratesse van het toedienen van morfine aan kinderen ouder dan vier jaar met acute buikpijn voordat chirurgische consultatie plaats vond werd in een systematische zoekactie geanalyseerd [Anderson 2008]. Vier onderzoeken werden geïncludeerd, alle in een tweedelijnssetting. Drie van de vier onderzoeken gaven aan dat pijnstilling effectief was in het doen afnemen van de buikpijn. In één onderzoek was het effect van pijnstilling gelijk aan placebotoediening. Geen van deze onderzoeken liet een negatief effect op morbiditeit en mortaliteit zien, zoals het missen van symptomen, vertraging in het stellen van de juiste diagnose of toename van complicaties. De onderzoeken hadden alle een gebrek aan power. De uitkomsten waren in lijn met de uitkomsten van toediening van pijnstilling bij volwassenen [Manterola 2011].

Conclusie: in tweedelijnsonderzoek blijkt het geven van pijnstilling (morfine) aan kinderen met (het vermoeden van) een acute buik geen invloed te hebben op het stellen van de juiste diagnose. Evenmin werden meer complicaties gezien. Hoewel de gegevens uit tweedelijnsonderzoek niet zonder meer geldig zijn in de eerste lijn, lijkt er in geen reden om kinderen met buikpijn, bij wie vermoeden van een acute buik bestaat in de huisartsenpraktijk pijnstilling met paracetamol te onthouden.

TerugNoot 34: Psycho-educatie bij kinderen met functionele buikpijn

Er is slechts één onderzoek waarin psycho-educatie is onderzocht als enige interventie bij functionele (chronische) buikpijn bij kinderen [Bury 1987]. Het onderzoek mist voldoende kwaliteit om er conclusies uit te trekken onder andere door het ontbreken van een controlegroep. Toch zijn alle experts die de laatste tien jaar publiceerden over functionele (chronische) buikpijn bij kinderen het er over eens dat psycho-educatie een onmisbaar element is bij de behandeling [Berger 2007, Di Lorenzo 2005a, Drossman 2006, Hyams 2004, Saps 2009, Von Baeyer 2007]. Psycho-educatie vormt met een aantal andere therapeutische strategieën een vast onderdeel van de behandeling met cognitieve gedragstherapie. Het is onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn. Slechts in een review worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald. De auteurs concluderen dat psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en CGT combineren superieur zijn aan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen) [Brent 2009].

Conclusie: psycho-educatie neemt een belangrijke plaats in bij de begeleiding en behandeling van het kind met functionele buikpijn. Een goede communicatie met kind en ouders vormt de basis voor een effectieve behandeling. De aangedragen elementen uit de psycho-educatie geven vorm en inhoud aan deze communicatie. Psycho-educatie is een instrument dat bij uitstek aansluit bij de mogelijkheden die de huisarts heeft bij het behandelen van het kind met functionele buikpijn. In de werkgroep bestaat consensus over het belang van psycho-educatie als therapeutische interventie bij functionele buikpijn bij kinderen.

TerugNoot 35: De invloed van ouders op buikklachten van het kind

Meerdere auteurs benadrukken het belang om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van het kind. In een gecontroleerd onderzoek (104 kinderen met buikpijn, 119 gezonde kinderen leeftijd 8 tot 16 jaar) kregen ouders instructies hoe om te gaan met hun kind: middels attentie, afleiding of geen instructie. Zelfrapportage door het kind van buikpijnklachten voor en na de interactie met de ouder was de effectmaat [Walker 2006]. De manier waarop ouders reageren op hun kind met functionele (chronische) buikpijn kan leiden tot een significante toe- of afname van de klachten. Wanneer ouders veel aandacht besteedden aan de buikpijn van hun kind, ontstond er bijna een verdubbeling van de ernst van de klachten. Dit effect was bij meisjes sterker dan bij jongens. Wanneer ouders de buikpijn niet benadrukten en hun kind afleidden, zorgde dit voor een reductie van de klachten met 50%. Opvallend daarbij is dat kinderen afleiding zien als een betere manier om zich goed te voelen dan de voortdurende aandacht van hun ouders voor de klacht. Ouders van kinderen met functionele (chronische) buikpijn daarentegen gaan er vanuit dat afleiding juist een negatieve invloed heeft op de buikpijn klachten van hun kind.

Conclusie: er is beperkt bewijs voor het advies om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van hun kind. Psycho-educatie of een trainingsprogramma om dit te leren lijkt een zinvolle bijdrage bij het behandelen van het kind met chronische functionele buikpijn.

TerugNoot 36: Effect van dieet, voedingsvezel, probiotica en laxantia

In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van verschillende voedingsinterventies op recidiverende buikpijn, FGID (Rome-II-criteria) en PDS bij schoolgaande kinderen van 5 tot18 jaar bekeken [Huertas-Ceballos 2009]. Zeven trials werden geïncludeerd (tot 2007). Een trial over probiotica werd aanvankelijk opgenomen in de review maar later verwijderd omdat het onderzoek niet voldeed aan de inclusiecriteria.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 83, eerste lijn) werd behandeling door toevoegen van voedingsvezels versus placebo vergeleken bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn. Uitkomstmaten waren frequentie en intensiteit van de pijn aan de hand van een dagboek. Er werd geen verschil gevonden voor vermindering van de frequentie van pijnepisodes (gepoolde OR 1,26; 95%-BI 0,25 tot 6,29) en evenmin in de intensiteit van de pijn.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 90) werd behandeling met een lactosevrij dieet vergeleken met lactosebevattende voeding. Er waren onvoldoende gegevens voor een goede analyse. Op basis van de beschikbare gegevens leek geen verschil in vermindering van de pijn tussen beide diëten.

In 2 andere trials uit deze Cochrane-review (n = 168, tweedelijnssetting) werd geen effect van het toevoegen van probiotica op de aanwezigheid van buikpijn gevonden (gepoolde OR 1,17; 95%-BI 0,62 tot 2,21).

De conclusie van de auteurs van de Cochrane-review is dat er onvoldoende onderzoeken met een hoge kwaliteit zijn die bewijs leveren over de effectiviteit van voedingsinterventies bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Een eerdere systematische review concludeert op basis van dezelfde onderzoeken als in de Cochrane-review dat er over het effect van de voedingsvezels geen eenduidige conclusies zijn te trekken en dat behandeling met een lactosevrij dieet bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn niet effectief is [Weydert 2003]. In deze systematische review waren geen onderzoeken over probiotica opgenomen.

In de Tweede Nationale Studie is het voorschrijfgedrag van huisartsen aan kinderen met functionele buikpijn onderzocht. Van de 1480 kinderen die de huisarts in een jaar tijd voor het eerst bezochten met functionele buikpijn kreeg uiteindelijk 37,3% een laxans voorgeschreven [Gieteling 2011c]. Het is niet onderzocht of laxantia bij een kind met functionele buikpijn zonder obstipatie effect hebben op de buikpijn [Huertas-Ceballos 2008]. In een systematische review naar het effect van vezels op symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom, werden 4 onderzoeken (186 volwassenen) gevonden die het effect van vezels op de buikpijn vergeleken met het effect van placebo. Er kon geen verschil in effect worden aangetoond (SMD 0,03; 95%-BI −0,34 tot 0,40) [Ruepert 2011].

Conclusie: er is onvoldoende bewijs dat voedingsvezels, een lactosevrij dieet of probiotica effectief zijn bij de behandeling van kinderen met functionele buikpijn. De werkgroep adviseert om een kind met buikpijn alleen met laxantia te behandelen wanneer het voldoet aan de criteria voor obstipatie. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het effect van vezels bij kinderen met functionele buikpijn.

TerugNoot 37: Medicamenteuze behandeling van functionele buikpijn bij kinderen

Er worden in de praktijk verschillende geneesmiddelen toegepast bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen: analgetica, spasmolytica, sedativa, antidepressiva, probiotica en maagzuurremmers. In de Tweede Nationale Studie werd gekeken naar de prescripties tijdens consulten voor langer durende of chronische buikpijn bij kinderen tussen de 4 en 16 jaar. Bij 2979 consulten bij deze kinderen werd in 23,9% van de consulten medicatie gegeven: antacida of maagzuurremmers (11,6%), domperidon (7,7%), buscopan (5,9%), mebeverine (13,3%), osmotisch-werkende laxantia (10,7%), volumevergrotende laxantia (16,6%), rectale laxantia (0,86%) en pijnstillers (NSAID’s; 8,1%). Er is een beperkt aantal goed uitgevoerde onderzoeken over de effecten van deze interventies. Zie noot 35 voor het effect van laxantia op buikpijn bij kinderen.

Een systematische review [Weydert 2003] onderzocht het effect van behandeling bij functionele (recidiverende) buikpijn bij kinderen van 3 tot 18 jaar. Tien RCT’s werden geïncludeerd: 2 onderzoeken betroffen medicamenteuze interventies (pizotifeen, famotidine), 1 met pepermuntoliecapsules, 4 dieetinterventies (2 met vezels, 2 met lactosevrij dieet), 2 gedragsinterventies en een gedragsinterventie met een dieetinterventie als controle. De uitkomstmaten waren onder andere vermindering van de duur of intensiteit van de pijn, gebruik van medicatie, een beroep doen op medische voorzieningen. In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van medicamenteuze interventies op recidiverende buikpijn (RAP) en PDS bij schoolgaande kinderen (5 tot 18 jaar) onderzocht. Drie onderzoeken voldeden aan de geldende inclusiecriteria: onderzoeken betreffende schoolgaande kinderen waarbij de Apley-criteria of de Rome-II-criteria werden gebruikt en waarbij was gerandomiseerd voor behandeling met een medicament versus placebo.

De 3 onderzoeken die in de review van Weydert effectiviteit van medicamenteuze behandeling laten zien, zijn dezelfde onderzoeken die in de Cochrane-review zijn geïncludeerd. Het eerste onderzoek betrof een kleine cross-over trial (n = 16) waarbij pizotifeen werd vergeleken met placebo gedurende 2 maanden (tweede lijn, VS). Uitkomstmaat was het aantal dagen met buikpijn, ernst van de klachten en index of misery. Behandeling resulteerde in 8,21 minder dagen met pijn (95%-BI 2,93 tot 13,48), minder pijn en een lagere index of misery.

In het tweede onderzoek (n = 50) werd het effect van pepermuntoliecapsules bij kinderen met PDS (volgens Rome-criteria, tweede lijn, VS) vergeleken met placebo. Van de 50 kinderen waren 42 kinderen beschikbaar voor follow-up. De OR voor verbetering (ernst symptomen, verloop klachten (erger-verbeterd), pijndagboek) was 3,33 (95%-BI 0,93 tot 12,1). Het exacte werkingsmechanisme van pepermuntolie is overigens onbekend; er wordt verondersteld dat het een spasmolytisch effect heeft en werkt tegen flatulentie (zie de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom).

Het derde onderzoek betrof een cross-over-onderzoek (tweede lijn, VS), waarbij famotidine werd vergeleken met placebo bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn en dyspepsie (n = 25). Uitkomstmaat was een kwantitatieve buikpijnscorelijst en een globale beoordeling. Bij de kwantitatieve buikpijnscorelijst was er geen statistisch significant verschil. De globale beoordeling liet echter wel een verbetering zien bij gebruik van famotidine (68 versus 12%).

In een overzichtsartikel betreffende medicamenteuze interventies [Saps 2008] worden 2 onderzoeken genoemd die het effect evalueerden van tricyclische antidepressiva bij functional abdominal pain (FAP) bij kinderen. Het eerste onderzoek (tweede lijn, VS) betrof een gerandomiseerde clinical trial. Het aantal kinderen wordt niet vermeld en de literatuurverwijzing ontbreekt. Een gerandomiseerd onderzoek (n = 90 kinderen met functionele buikpijn, tweede lijn, VS) liet bij behandeling met amitriptyline in 59% van de behandelde groep een verbetering zien versus 75% (!) in de placebogroep. In beide onderzoeken ging het om een lage dosering amitriptyline (10 tot 30 mg).

Overwegingen: de conclusie betreffende de effectiviteit van behandeling met pizotifeen, famotidine en pepermuntolie is in beide reviews anders. Weydert stelt dat er voldoende bewijs is terwijl de Cochrane-review voorzichtiger is en stelt dat er vrijwel geen bewijs bestaat voor een effect voor behandeling met deze middelen bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn. Zij stellen dat het gebrek aan bewijs over de effectiviteit van genoemde medicatie impliceert dat er in de dagelijkse praktijk geen plaats is voor deze interventie.

Conclusie: er is onvoldoende bewijs om behandeling met pizotifeen, famotidine, pepermuntolie en antidepressiva bij kinderen met functionele buikpijn aan te bevelen.

TerugNoot 38: Psychologische interventies

Psychologische interventies kunnen bestaan uit psycho-educatie, ontspanningstechnieken, geleide fantasie, cognitieve gedragstherapie, hyp-notherapie en oudertraining/instructie. In een aantal systematische reviews werd het effect van diverse psychologische interventies bekeken [Brent 2009, Huertas-Ceballos 2009, Weydert 2003]. Deze reviews vertonen een zekere overlap; deels worden dezelfde onderzoeken beoordeeld.

Psycho-educatie. In de review van Brent werd 1 retrospectief onderzoek (n = 103) gevonden waarbij psycho-educatie als enige interventie bij recidiverende buikpijn werd onderzocht. zeventig procent van de kinderen meldde pijnvrij te zijn, ook bij follow-up. Een controlegroep ontbrak.

Ontspanningstechnieken. In de review van Brent werden 5 onderzoeken (n = 80) geïncludeerd die het effect van ontspanningstechnieken onderzochten, soms als enige interventie, soms in combinatie met een andere interventie. Vier van de 5 onderzoeken liet een positief effect in de pijnreductie zien van een ontspanningstechniek. Alle onderzoeken waren van beperkte omvang en de kwaliteit van de onderzoeken was matig tot slecht. Ontspanningstechnieken maken vrijwel altijd deel uit van cognitieve gedragstherapie.

Geleide fantasie. Geleide fantasie is een techniek die, nadat eerst ontspanningsoefeningen zijn uitgevoerd, gebruikmaakt van de verbeelding om symptomen te behandelen en gedrag te reguleren. Deze techniek stelt het kind in staat om onder begeleiding beelden op te roepen die bij kunnen dragen tot inzicht van de achtergronden en het oplossen van de klachten. Het is een eenvoudige methode die goed past in de spreekkamer van de huisarts. Geleide fantasie is soms onderdeel van cognitieve gedragstherapie. De techniek is goed beschreven [Weydert 2003] maar de effecten zijn alleen bekend in de context van de cognitieve gedragstherapie.

Conclusie: er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ontspanningstechnieken een positief effect heeft op de pijnreductie bij kinderen met functionele buikpijn. Ontspanningstechnieken worden vaak uitgevoerd in de context van cognitieve gedragstherapie. Er is geen bewijs voor het effect van geleide fantasie bij kinderen met functionele buikpijn.

Cognitieve gedragstherapie. In een systematische review werd het effect van gedragsmatige en psychologische interventies op kinderen en adolescenten van 4 tot 18 jaar (en/of gericht op familieleden) met functionele gastro-intestinale klachten onderzocht [Brent 2009]. Twaalf onderzoeken werden geïncludeerd. De onderzoeken werden verdeeld in 5 behandelmodaliteiten: psycho-educatie, gedragstherapie, contingency management, ontspanningstechnieken en CGT. In 6 onderzoeken (n = 241) werd CGT onderzocht; 3 daarvan werden gekenschetst als cognitieve gedragsinterventie waarbij ook de familie participeerde. In 2 onderzoeken werd CGT gecombineerd met het geven van extra voedingsvezel. Gekeken werd naar het effect op verminderen van zowel de ernst van de buikpijn en/of de recidieffrequentie. De controlegroep bestond uit kinderen op de wachtlijst of kinderen die voorlichting en/of extra vezels kregen. De duur van de behandelperiode werd niet in alle onderzoeken beschreven. In alle onderzoeken was er vermindering van de pijn in de behandelde groep, soms kort na de interventie, soms in de follow-up. De verbetering trad op bij 87,5% tot 70,6% in de behandelgroep en bij 7 tot 37,5% in de controlegroep. Psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en cognitieve gedragstherapie combineren zijn effectiever dan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen). Niet duidelijk is in welke mate en welk component van de behandeling bijdroeg aan de verbetering.

In een Cochrane-review over het effect van psychosociale interventies bij schoolgaande kinderen 5 tot 18 jaar met RAP werden 6 gerandomiseerde onderzoeken met cognitieve gedragsinterventies (in totaal 167 kinderen), opgenomen [Huertas-Ceballos 2009]. Vijf onderzoeken rapporteerden een statistisch significante afname van buikpijn in de behandelingsgroep ten opzichte van kinderen die op de wachtlijst stonden of standaard medische zorg ontvingen (effectmaat en grootte van verschil ontbreekt). Het 6e onderzoek (een onderzoek dat het effect onderzocht van een CGT gebaseerde interventie via het internet) leverde geen bruikbare data op met betrekking tot de steeds terugkerende buikklachten. De auteurs concluderen dat ondanks nogal wat methodologische beperkingen (relatief kleine trials en heterogene samenstelling van de onderzoeksgroepen) er enig bewijs bestaat dat cognitieve gedragstherapie een zinvolle interventie is bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn.

Ook in een eerdere systematische review [Weydert 2003] waarin behandelingen van kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn werden geëvalueerd, werden 2 onderzoeken met een gedragsmatige interventie opgenomen. Deze beide onderzoeken werden ook in de review van Brent en Cochrane opgenomen. Weijdert concludeert dat cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie is bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Overwegingen. Bij alle reviews dient vermeld te worden dat cognitieve gedragstherapie een vergaarbak is van uiteenlopende therapeutische strategieën. Naast de gedragstherapeutische behandeling wordt gebruikgemaakt van psycho-educatie, oudercursussen, ademhalings- en ontspanningstechnieken. Wanneer er dus gesproken wordt over cognitieve gedragstherapie is het niet altijd duidelijk over welke behandelingscluster het gaat. Voorts is het onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het gunstige effect van cognitieve gedragstherapie. Alleen in de review van Brent et al. worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald.

Conclusie: cognitieve gedragstherapie lijkt een effectieve interventie bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen.

Hypnotherapie. In een Nederlands onderzoek (n = 749) in de tweede lijn bleek bijna 40% van de ouders voor hun kind hulp te zoeken in het alternatieve circuit [Vlieger 2008]. In welke mate hypnotherapie onderdeel uitmaakt van het alternatieve pakket is niet duidelijk. Hypnotherapie [Miller 2009] lijkt enig effect te hebben bij volwassenen met gastro-intestinale klachten als PDS en functionele dyspepsie. In een gerandomiseerd onderzoek werden 31 kinderen (8 tot 18 jaar) met functionele buikpijn en 22 met PDS at random verdeeld over hypnotherapie of standaard medische zorg. Pijnscores namen in beide groepen af maar waren significant lager bij patiënten die hypnotherapie ontvingen. Bij follow-up na een jaar was er 85% remissie in de hypnotherapiegroep en 25% in de controlegroep [Vlieger 2007].

Conclusie: er zijn, gebaseerd op één onderzoek, aanwijzingen voor de effectiviteit van hypnotherapie bij kinderen met functionele buikpijn.

Algemene eindconclusie. Psychologische interventies lijken, ongeacht het type interventie, een positief effect te hebben op chronische functionele buikpijn. Negatieve effecten werden niet waargenomen/beschreven. Het positief effect betrof zowel reductie van ernst van de buikpijn als ook afname van frequentie van buikpijnperiodes. De effectieve behandelingen waren in het algemeen kort, variërend van 1 sessie tot 6 poliklinische sessies, een enkele effectieve interventie duurde langer. Veel psychologische interventies bevatten verschillende componenten, zodat het niet duidelijk is welk specifieke interventies bijdroegen aan de verbetering van de klachten.

Leeftijdsgrenzen

Bij de keuze voor het hanteren van de leeftijdsgrenzen van vier tot zestien jaar heeft de overweging dat nagenoeg alle literatuur betreffende de effectiviteit van interventies en betreffende de prognose gaat over schoolgaande kinderen een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast is de differentiaaldiagnose bij kinderen onder de vier jaar anders.

Waar bij oudere kinderen de term adolescent meer op zijn plaats zou zijn, worden in de standaard zowel de jonge als oudere kinderen en adolescenten ‘kinderen’ genoemd.

Alternatieve geneeswijzen

In een Nederlands onderzoek bij 9 verschillende poliklinieken kindergastroenterologie werd middels vragenlijsten bij ouders van 749 kinderen met functionele en organische buikpijn onderzocht hoe vaak gebruik werd gemaakt van complementaire en alternatieve geneeswijzen. Bijna 40% van de ouders bleek voor hun kind hulp te hebben gezocht in alternatieve of complementaire geneeskunde. Gebrek aan effectiviteit van de reguliere behandelingen, schoolverzuim en bijwerkingen van allopatische medicatie waren de belangrijkste voorspellers voor gebruik hiervan. Gebruik van alternatieve geneeswijzen was bij patiënten met functionele klachten hoger dan bij patiënten met organische aandoeningen (25,3% versus 17,2%) [Vlieger 2008].

Acute buikpijn, definitie

Acute buikpijn wordt arbitrair gedefinieerd als buikpijn die binnen enkele dagen is ontstaan en niet langer dan een week bestaat [De Vries 2003, Goris 1999].

In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, was de buikpijn bij 11 kinderen (3,6%) in de week voorafgaand aan het consult ontstaan [Spee 2010b].

Niet-acute buikpijn, definitie

In de literatuur wordt buikpijn met een duur van meer dan een week niet gedefinieerd. De werkgroep meent dat het begrip ‘niet-acute buikpijn’ het meest passend is voor deze categorie van kinderen met buikpijn.

Chronische buikpijn, definitie

Chronische buikpijn wordt in de tweede lijn gedefinieerd als buikpijn met een continu of recidiverend beloop gedurende een minimale episode van 2 of 3 maanden [Di Lorenzo 2005b]. In 1958 publiceerden Apley en Naish een cross-sectioneel onderzoek naar het voorkomen van buikpijn bij schoolgaande kinderen. Zij definieerden recidiverende abdominale pijn (RAP) als ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert. Van de 1000 onderzochte schoolkinderen gaf 10,8% aan RAP te hebben [Apley 1958]. In een Nederlands cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, voldeden 142 kinderen (46,6%) bij presentatie aan deze definitie [Spee 2010b].

Conclusie: conform de definities uit de tweede en derde lijn spreken we van chronische buikpijn op schoolgaande leeftijd, wanneer de buikpijn een continu of recidiverend beloop heeft en ten minste 2 maanden bestaat. Omdat het aansluit bij het criterium van 2 maanden voor functionele buikpijn in de Rome-III-criteria (zie noot 6) heeft de werkgroep gekozen voor een minimale duur van 2 maanden.

Functionele buikpijn, definitie

In 2006 hebben kindergastroenterologen criteria geformuleerd waaraan de klachten van kinderen met buikpijn moeten voldoen om aangemerkt te kunnen worden als functionele buikpijn. In de ROME-III-criteria stelt men dat de buikpijn ten minste twee maanden moet hebben bestaan voorafgaand aan presentatie. Dit tijdscriterium is arbitrair en gebaseerd op de veronderstelling dat wanneer er gedurende langere tijd geen complicaties of alarmsymptomen optreden, de kans groot is dat er geen onderliggend somatisch lijden aan de klacht ten grondslag ligt.

Bij vier- tot achttienjarigen onderscheiden de ROME-III-criteria vier buikpijngerelateerde functionele gastro-intestinale aandoeningen: functionele buikpijn, het prikkelbaredarmsyndroom, functionele dyspepsie en abdominale migraine [Rasquin 2006]. Functionele buikpijn wordt daarbij onderverdeeld in functionele buikpijn en het functionelebuikpijnsyndroom. De extra kenmerken waaraan het kind voor het functionelebuikpijnsyndroom moet voldoen geven aan dat er mogelijk een grotere rol van psychosociale factoren aanwezig is.

Functionele buikpijn volgens Rome-III-criteria omvat altijd:

  1. recidiverende of continue buikpijn;
  2. buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden voorafgaand aan presentatie;
  3. geen aanwijzingen voor anatomische, inflammatoire, metabole of neoplastische processen die de buikpijn kunnen verklaren.

Voor het functionelebuikpijnsyndroom volgens de Rome III voldoet het kind behalve aan alle criteria voor functionele buikpijn, in 25% van de tijd aan ten minste 1 van de volgende criteria:

  1. belemmering van het dagelijks functioneren;
  2. bijkomende symptomen zoals hoofdpijn, moeite met slapen of pijn in de benen of armen.

Het prikkelbaredarmsyndroom gaat gepaard met veranderingen in het defecatiepatroon en wordt gedefinieerd als: buikpijn ten minste 1 keer per week gedurende ten minste 2 maanden die, 1 op de 4 keer, gepaard gaat met ten minste 2 van de volgende symptomen:

  1. verbetering bij defecatie;
  2. veranderde defecatiefrequentie;
  3. veranderde vorm van ontlasting (hard, brijig of waterig).

Andere buikpijngerelateerde functionele aandoeningen zijn: functionele dyspepsie en abdominale migraine. Er is geen of onvoldoende bewijs voor het nut van een onderscheid in etiologie, prognose of effectiviteit van behandeling tussen de verschillende functionele gastro-intestinale aandoeningen.

Bijkomende functionele symptomen zoals hoofdpijn en pijn in benen of armen verhogen de kans op een langdurig beloop (zie noot 10).

Overwegingen: vooralsnog zijn er geen redenen om de kinderen die zich bij de huisarts presenteren met functionele buikpijn op te delen in aparte functionele gastro-intestinale aandoeningen. Het is wel zinvol om te vragen naar bijkomende functionele symptomen omdat deze de kans op een langdurig beloop verhogen. Hoewel er discussie bestaat over de term ‘functioneel’, meent de werkgroep dat deze term het meest passend is [Creed 2010].

Conclusie: op basis van consensus besluit de werkgroep de volgende definitie voor functionele buikpijn te hanteren in de huisartsenpraktijk: buikpijn waarvoor de huisarts geen onderliggende weefselbeschadiging, somatische aandoening of metabole of anatomische afwijking veronderstelt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.

Functionele buikpijn met een duur korter dan 2 maanden

Ook buikpijn die minder dan 2 maanden bestaat, kan functioneel zijn. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteerden, hadden 163 kinderen (53,4%) ≤ 2 maanden buikpijn bij presentatie. Bij 99 (74%) van deze kinderen veronderstelde de huisarts geen somatische aandoening die de klachten kon verklaren. Bij kinderen met chronische buikpijn was dit percentage 78,9%. Dit verschil was niet significant. Van de 64 kinderen bij wie de huisarts wel een somatische aandoening veronderstelde had 57,8% ≤ 2 maanden buikpijn.

Conclusie: in de huisartsenpraktijk is de kans op functionele buikpijn bij kinderen groot en lijkt, met uitzondering van de acute buikpijn, de duur van de buikpijn weinig onderscheidend bij het onderscheid tussen functionele buikpijn en buikpijn met somatische oorzaak [Spee 2010b].

Epidemiologie chronische buikpijn in de algemene bevolking

Voor zover bekend zijn er alleen onderzoeken gepubliceerd over het voorkomen van chronische buikpijn bij schoolgaande kinderen en bij kinderen uit de algemene bevolking. Er werden geen gegevens gevonden over buikpijn en etnische verschillen.

In een systematische review van 14 onderzoeken in westerse landen bleek de prevalentie van chronische of recidiverende buikpijn bij kinderen van 2 tot 19 jaar te variëren van 0,3 tot 19% afhankelijk van de gehanteerde definitie, het geslacht en de leeftijd. Meisjes bleken vaker buikpijn te hebben dan jongens (1,4:1) [Chitkara 2005]. Bij andere leeftijdsgrenzen, zoals in deze standaard gehanteerd, zullen deze prevalenties lager zijn.

Conclusie: de prevalentie van chronische buikpijn bij kinderen in de algemene bevolking is afhankelijk van de gehanteerde definitie en geslacht en varieert tussen 0,3 tot 19%. Meisjes geven vaker buikpijn aan dan jongens.

Epidemiologie in de huisartsenpraktijk

Prevalentie. In de Tweede Nationale Studie (2001) naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk was de 1-jaars incidentie van functionele buikpijn bij kinderen van 4 tot 17 jaar 25,0 per 1000 persoonsjaren (95%-BI 23,7 tot 26,3) en de prevalentie 33,4 (95%-BI 32,0 tot 34,9). Episodes met de einddiagnose D01 (Gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen), D06 (Andere gelokaliseerde buikpijn), en D93 (Spastisch colon/IBS) zijn beschouwd als zijnde functionele buikpijn. Meisjes bleken vaker op het spreekuur voor functionele buikpijn te komen dan jongens, respectievelijk 29,9 (95%-BI 28,0 tot 31,9) versus 20,3 (95%-BI 18,8 tot 22,0). De meeste kinderen met functionele buikpijn komen maar 1 tot 2 keer naar de huisarts voor deze klacht. Teruggerekend betekent dit dat een Nederlandse huisarts met een normpraktijk per jaar ongeveer 10 nieuwe kinderen van 4 tot 17 jaar met functionele buikpijn ziet [Gieteling 2011b].

Frequentie van diagnoses. Voor een representatief overzicht van oorzaken van buikpijn bij kinderen in de huisartsenpraktijk is gebruikgemaakt van de data van het Transitieproject, waarbij in de periode 1995 tot 2008 10 huisartsen via een elektronische patiëntenkaart voor circa 20.000 patiënten gegevens hebben geregistreerd. In totaal waren er in die periode 1436 patiënten tussen 5 en 14 jaar met als reason for encounter/reden van komst (RFE) ‘gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen’ (D01) of ‘andere gelokaliseerde buikpijn’ (D06). De meestvoorkomende einddiagnosen van de episoden buikpijn waren gegeneraliseerde buikpijn/buikkrampen (16,0%), andere gelokaliseerde buikpijn (26,7%), obstipatie (16,2%), andere veronderstelde gastro-enteritis (11,3%), appendicitis (4,4%), spastisch colon/PDS (3,0%), andere virale ziekten (2,6%), cystitis/andere urineweginfectie (2,5%), en gegeneraliseerde zwakte/moeheid (1,6%). In de meeste gevallen bleef dus de oorspronkelijke ICPC- code gehandhaafd (gegeneraliseerde of gelokaliseerde buikpijn). Obstipatie (16,2%) en veronderstelde gastro-enteritis (11,3%) leverden een belangrijke bijdrage. Overigens bedraagt het cumulatieve percentage van alle diagnosen slechts 95,4% omdat in de verstrekte data van het Transitieproject 4,6% van de einddiagnoses ontbrak. Dat betekent dat ongeveer 13 kinderen met RFE buikpijn per normpraktijk per jaar werden gezien. Bij ongeveer tweederde van deze kinderen werd geen somatische oorzaak gevonden. Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

Beloop. Slechts 1 op 20 episoden duurde langer dan 2 maanden, vooral bij PDS (33%) en obstipatie (5%).

Conclusie: de huisarts ziet ongeveer 11 tot 14 kinderen met buikpijn per jaar per normpraktijk. Uit de beperkte gegevens blijkt het bij ongeveer tweederde van de gevallen te gaan om buikpijn zonder somatische oorzaak (obstipatie en functionele buikpijn). Appendicitis, urineweginfecties, gastro-enteritis en infecties van de luchtwegen of in het KNO-gebied waren de belangrijkste somatische oorzaken.

Risicofactoren voor chronische buikpijn

In een observationeel populatieonderzoek uit Noorwegen, opgezet om de ontwikkeling van het kind te bestuderen, werden 916 moeders met kinderen vanaf 1,5-jarige leeftijd gevolgd totdat de kinderen 14 jaar waren. De uitkomstmaat was zelfgerapporteerde recidiverende buikpijn zoals gedefinieerd door Apley (RAP) op de leeftijd van 14 jaar. Er is geen aanvullend onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Door middel van multivariate logistische regressieanalyse werden de volgende onafhankelijke risicofactoren voor het ontstaan van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd van het kind gevonden: op 1,5-jarige leeftijd van het kind: angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,8); op 12-jarige leeftijd van het kind: een voorgeschiedenis van angstklachten en depressieve klachten bij moeder (OR 3,2; 95%-BI 1,7 tot 6,2), buikpijn bij het kind (OR 2,5; 95%-BI 1,3 tot 4,9), pijn elders in het lichaam bij het kind (OR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,4) en zelfgerapporteerde depressieve klachten bij het kind (OR 2,4; 95%-BI 1,1 tot 5,1). Negatieve levensgebeurtenissen (relatieproblemen, scheiding, plotselinge ziekte of ongeluk, werk, seksueel misbruik) en de lichamelijke gezondheid van moeder en kind waren geen voorspellers van chronische buikpijn op 14-jarige leeftijd [Helgeland 2010]. In een Engels cohortonderzoek werden 1141 schoolkinderen van 11 tot 14 jaar gedurende 4 jaar gevolgd. Van chronische buikpijn was sprake wanneer het kind buikpijn aangaf gedurende de dataverzameling na 1 en 4 jaar follow-up. Chronische buikpijn was niet aanwezig wanneer kinderen de vraag: ‘Thinking back over the past month, on how many days have you had a troublesome stomach ache?’ met ‘none’ beantwoordden. Er is geen verder onderzoek gedaan om eventuele somatische oorzaken van de buikpijn uit te sluiten. Voor meisjes was hoofdpijn de enige onafhankelijke voorspeller van chronische buikpijn (RR 1,8; 95%-BI 1,1 tot 2,8). Voor jongens waren vermoeidheid (RR 3,0; 95% BI 1,2 tot 7,6) en psychosociale problemen (RR 2,3; 95%-BI 1,2 tot 4,5) risicofactoren voor chronische buikpijn [El-Metwally 2007].

In een ander groot Engels populatieonderzoek (ALSPAC-cohort) bleek chronische buikpijn op 7-jarige leeftijd ( ≥ 5 buikpijnaanvallen per jaar) onafhankelijk geassocieerd met angstklachten bij moeder (OR 1,40; 95%-BI 1,12 tot 1,76), angstklachten bij vader (OR 1,25; 95%-BI 1,00 tot 1,55) en somatische klachten bij moeder (OR 1,43; 95%-BI 1,09 tot 1,86). Er werd een gradueel verband gevonden tussen de ernst van de angstklachten van zowel moeder als vader en het risico op chronische buikpijn. De uitkomstmaat chronische buikpijn werd gemeten in een vragenlijst voor de ouders. Er is geen verder onderzoek gedaan naar het uitsluiten van somatische oorzaken van de buikpijn [Ramchandani 2006].

Conclusie: er zijn aanwijzingen dat angstklachten en depressieve klachten bij vader of moeder en de aanwezigheid van andere functionele klachten bij moeder of kind risicofactoren zijn voor kinderen voor het krijgen van chronische buikpijn. Het doormaken van negatieve levensgebeurtenissen bleek geen risicofactor te zijn voor het krijgen van chronische buikpijn bij kinderen (gebaseerd op slechts één onderzoek).

Misbruik en gastro-intestinale klachten

In een review uit 2011 beschrijft Drosmann de relatie tussen misbruik, geweld en gastro-intestinale klachten bij volwassenen. In de review staat dat bij 30 tot 56% van de verwezen patiënten met gastro-intestinale stoornissen een verleden van misbruik speelt. In de algemene bevolking zouden 41% van de vrouwen met gastro-intestinale stoornissen en 11% van de mannen een verleden van misbruik hebben. De ernst van de gastro-intestinale klachten bij volwassenen zou geassocieerd zijn met de ernst van het misbruik [Drossman 2011]. Ondanks het groeiende besef van de relatie tussen misbruik en gastro-intestinale klachten is er nog weinig onderzoek naar gedaan bij kinderen.

In een patiëntcontroleonderzoek uit 1988 bleek 26,4% van de 72 seksueel misbruikte meisjes (gemiddelde leeftijd: 10 jaar, range: 2 tot 17 jaar) na 24 maanden (range: 9 tot 48 maanden) buikpijn te hebben versus 6,9% van de controlekinderen [Rimsza 1988].

In een ander onderzoek zijn prospectieve gegevens gebruikt uit een Amerikaans cohort van 1354 kinderen met een verhoogd risico op mishandeling (de LONGSCAN-studie). Dit longitudinale onderzoek is opgezet om de effecten van misbruik en verwaarlozing bij kinderen te bestuderen. De relatie tussen het voorkomen van onder andere functionele buikpijn gedurende het leven (gemeten op 4, 6, 8 of 12 jaar) en mishandeling werd bestudeerd. De mishandeling was zelfgerapporteerd op 12-jarige leeftijd of door hulpverleners op een ander moment gedurende het leven. Op 12-jarige leeftijd bleek 63,1% van de kinderen (n = 402) die zelf aangaven mishandeld te zijn geweest gedurende hun leven functionele buikpijn te hebben gehad versus 51,% van de kinderen (n = 425) die aangaven geen verleden van mishandeling te hebben gehad (p < 0,001). Er werd een verband gevonden tussen seksueel misbruik gerapporteerd door hulpverleners en functionele buikpijn (OR 1,5; 95%-BI 1,1 tot 2,4) en tussen het zelfgerapporteerde seksueel misbruik en functionele buikpijn (OR 1,8; 95%-BI 1,2 tot 2,6) [Van Tilburg 2010].

Prognose van chronische buikpijn

In een systematisch literatuuronderzoek uit 2008 wordt de prognose van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. De relevante databases van 1965 tot 2006 werden met een systematische zoekactie doorzocht. De inclusiecriteria waren: prospectief onderzoek, kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar, en chronische buikpijn (≥ 1 aanval per maand gedurende ≥ 3 maanden). Er werden 18 onderzoeken geïncludeerd. Geen enkel onderzoek was uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. Twee onderzoeken waren uitgevoerd in de algemene bevolking; in het eerste onderzoek had 54,2% (n = 48) na de follow-up van 6 jaar nog chronische buikpijn. In het tweede onderzoek had 13,5% (n = 73) na een follow-up van 20 jaar nog chronische buikpijn. In de overige 16 tweede- en derdelijnsonderzoeken had 29,1% (95%-BI 28,1 tot 30,2%) na een mediane follow-up van 5 jaar nog last van chronische buikpijn. De geïncludeerde kinderen in alle onderzoeken voldeden aan min of meer vergelijkbare criteria voor chronische buikpijn, er waren wisselende pogingen gedaan om somatische aandoeningen uit te sluiten. De onderzoeken waarin uitgebreid getest werd op somatische aandoeningen, die vervolgens werden geëxcludeerd, lieten geen andere prognose zien, dan de onderzoeken waarin niet was getest op de aanwezigheid van somatische aandoeningen [Gieteling 2008].

Een Engels populatieonderzoek (zie noot 10; het ALSPAC-cohort) laat zien dat 35,9% van 2- tot 3-jarigen (n = 348) met chronische buikpijn na de follow-up van 1 jaar nog chronische buikpijn heeft. Van de 3,5-jarigen (n = 549) heeft 34,1% na een follow-up van 3,5 jaar nog chronische buikpijn [Ramchandani 2005].

Een cohortonderzoek uit de tweede lijn, opgezet om de prognose van chronische buikpijn bij kinderen met een bevestigde diagnose van func-tionele buikpijn of IBS, te onderzoeken, laat zien dat 29% van de 67 kinderen na de follow-upperiode van 5 tot 13 jaar nog chronische buikpijn heeft [Pace 2006].

In een cohortonderzoek uit de derde lijn, opgezet om de prognose van kinderen met chronische buikpijn te onderzoeken, blijkt 35% van de 155 kinderen na de follow-up van gemiddeld 15 jaar nog chronische functionele buikpijn te hebben [Walker 2010].

Conclusie: chronische functionele buikpijn bij kinderen die in de tweede en derde lijn behandeld worden, houdt bij ongeveer eenderde van de kinderen langdurig aan.

Risicofactoren voor persisteren van chronische buikpijn

In een systematische review werden risicofactoren voor het persisteren van chronische buikpijn bij kinderen onderzocht. Er werden acht onderzoeken geïncludeerd. Door middel van een best-evidence-synthese concludeerden de auteurs dat het hebben van ouders met gastro-intestinale klachten of ouders die blijven aandringen op aanvullend onderzoek omdat zij een somatische oorzaak voor de pijn willen vinden, risicofactoren zijn voor het persisteren van chronische buikpijn. De ernst van de pijn en het geslacht bleken geen risicofactoren te zijn. Er werd geen bewijs gevonden voor de veronderstelling dat psychische klachten chronische buikpijn in stand houden. De geïncludeerde onderzoeken hebben in wisselende mate beschreven in hoeverre buikpijn met somatische oorzaak werd uitgesloten van inclusie [Gieteling 2011a].

Conclusie: door een gebrek aan onderzoek uitgevoerd in de eerste lijn kan er geen uitspraak gedaan worden over risicofactoren voor het aanhouden van chronische buikpijn bij kinderen uit de huisartsenpraktijk.

Relatie buikpijn bij kinderen en PDS bij volwassenen

Een systematische review uit 2008 onderzocht de risicofactoren voor de ontwikkeling van PDS op volwassen leeftijd. In de review werden 25 artikelen geïncludeerd, waarvan 12 prospectieve onderzoeken. De auteurs concludeerden dat bij een deel van de personen met PDS de buik- of darmklachten zijn begonnen op de kinderleeftijd. Bij een kind met recidiverende functionele buikpijn is het risico op PDS later waarschijnlijk gering. Kinderen met recidiverende buikklachten en andere risicofactoren zoals psychosociale comorbiditeit hebben wel verhoogd risico op PDS op volwassen leeftijd [Chitkara 2008].

Acute buikpijn en onderliggende somatische oorzaak

Acute buikpijn zonder voorgeschiedenis van recidiverende ongecompliceerde episodes van buikpijn moet worden geïnterpreteerd als een aanwijzing voor onderliggende somatische afwijkingen. Buikpijn kan vele oorzaken hebben. Een deel van de oorzaken van buikpijn is leeftijdspecifiek. Gegevens over man/vrouw-verschillen bij de verschillende oorzaken werden niet gevonden. De lijst met somatische oorzaken van acute buikpijn (kader 2) is gebaseerd op een consensus van eerste- en tweedelijnskinderartsen [Leung 2003], aangevuld met beperkte onderzoeksgegevens uit de eerste lijn (zie noot 9). Obstipatie is bij kleuters de meestvoorkomende niet-somatische oorzaak van acute buikpijn, terwijl appendicitis de meestvoorkomende somatische aandoening van acute buikpijn is bij 12- tot 18-jarigen.

De aanwezigheid van alarmsymptomen verhoogt de kans op een somatische aandoening. Een voorgeschiedenis van herhaalde, ongecompliceerde episodes van buikpijn verlaagt de kans op een somatische aandoening. In een cohort van 305 kinderen van 4 tot 18 jaar, die zich bij de huisarts met buikpijn presenteren, hadden 5 van de 11 kinderen met acute buikpijn in het voorafgaande jaar een episode van ongecompliceerde buikpijn doorgemaakt [Spee 2010b].

De gegevens van het transitieproject (zie noot 9) laten zien dat in de huisartsenpraktijk in Nederland regelmatig de symptoomdiagnose buikpijn of de diagnoses obstipatie, gastro-enteritis, urineweginfectie, pneumonie en appendicitis worden gesteld. De overige in tabel 1 genoemde ziektebeelden komen weliswaar weinig voor, maar moeten gezien de consequenties van het missen van de diagnose altijd worden overwogen.

Functionele buikpijn en functionele obstipatie

Functionele buikpijn en functionele obstipatie zijn 2 verschillend gedefinieerde functionele gastro-intestinale aandoeningen. Een kind vanaf 4 jaar heeft functionele obstipatie wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een onderliggende somatische oorzaak en het voldoet aan 2 of meer van de volgende criteria: ≤ 2 defecaties per week, ten minste 1 episode van fecale incontinentie per week, ophoudgedrag, pijnlijke of harde defecatie, aanwezigheid van grote fecale massa in het rectum, verhaal van af en toe grote hoeveelheid ontlasting die de wc verstopt (NHG-Standaard Obstipatie).

Een kind met buikpijn moet ook aan deze criteria voldoen voordat men van obstipatie kan spreken. Wanneer het kind aan slechts 1 van de criteria voldoet en de arts denkt toch aan obstipatie, heeft een buikoverzichtfoto geen aanvullende diagnostische waarde. De aanvullende diagnostische waarde van het meten van de rectale diameter via echografie is onvoldoende onderzocht om een uitspraak over te doen. In een systematische review naar de diagnostische waarde van de buikoverzichtfoto, het bepalen van de colonic transit time en het meten van de rectale diameter bij echografie, bij de diagnose obstipatie, werden 8 onderzoeken over de buikoverzichtfoto, 3 onderzoeken over CT en 4 onderzoeken over echografie gevonden. Alle onderzoeken hadden een patiëntcontrole-opzet. Dat betekent dat de gevonden testeigenschappen een overschatting van de werkelijke eigenschappen geven. Geen van de geïncludeerde onderzoeken onderzocht kinderen in de eerste lijn. De sensitiviteit van de buikoverzicht varieerde van 80% (95%-BI 65 tot 90) tot 60% (95%-BI 46 tot 72) en de specificiteit varieerde van 99% (95%-BI 95 tot 100) tot 43% (95%-BI 18 tot 71). De auteurs concludeerden dat er onvoldoende bewijs was om een uitspraak te doen over de diagnostische waarde van aanvullend onderzoek bij de diagnose obstipatie [Berger 2012].

Conclusie: een kind met buikpijn moet aan specifieke criteria voldoen, voordat men van obstipatie kan spreken. Aanvullende diagnostiek naar obstipatie bij onvoldoende criteria voor obstipatie wordt niet aanbevolen.

Het biopsychosociale model

Vanuit het biopsychosociale model worden het ontstaan en de prognose van buikpijn verklaard door interacties tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De buikpijn en het voortbestaan van de buikpijn kunnen in dit model het gevolg zijn van een somatische aandoening (ontsteking, obstructie, perforatie, vaatafwijking of bloeding in verschillende orgaansystemen: spijsverteringsstelsel, urinewegen, geslachtsorganen, hart- en vaten, longen, buikwand, bekkenbodem, zenuwstelsel; of een endocrien of metabool proces), een functionele aandoening, een psychische aandoening, maar ook een verkeerde interpretatie van symptomen passend bij een normale ontwikkeling (bijvoorbeeld door stressvolle gebeurtenis vroeg in de ontwikkeling), verstoorde sociale relaties, en de reacties van omgeving of ouder op een normale sensatie. Een kind met buikpijn op het spreekuur van de huisarts kan dus een ziekte hebben, of een functionele klacht, een somatisatieprobleem, een depressie of angststoornis, een copingprobleem of een combinatie van dit alles [Hyams 1998].

De brain-gut axis

De meeste verklaringsmodellen voor buikpijn zijn gebaseerd op het bestaan van de zogenaamde brain-gut axis. Vagale en spinale afferente zenuwen brengen informatie uit de darm over aan het centrale zenuwstelsel. Vanuit het centrale zenuwstelsel worden reflexen aangestuurd die onder andere de darmmotiliteit beïnvloeden (sensomotorisch systeem). Deze reflexen worden ervaren als nietpijnlijk en blijven grotendeels onopgemerkt. Daarnaast bestaat een visceraal afferent alarmsysteem, dat zorgt voor een bewustwording van deze reflexen en pijnsensaties, wanneer nodig. Dit ‘brain-gut’ verkeer reguleert de darmmotiliteit en sensitiviteit van het gastro-intestinale stelsel. Een verstoring in deze aansturing dereguleert de darmmotiliteit en veroorzaakt hypersensitiviteit van de darmen. Of hypersensitiviteit wordt veroorzaakt door abnormale signalen naar het centrale zenuwstelsel, normale signalen die verkeerd worden geïnterpreteerd door de hersenen of een combinatie van beide, is onbekend. Een duidelijke relatie tussen buikpijn en (verstoorde) darmmotiliteit is moeilijk te meten en vooralsnog niet aangetoond bij kinderen met buikpijn [Grundy 2006].

De rol van psychosociale factoren. In dit verklaringsmodel kunnen psychosociale factoren de darmfunctie, de beleving van pijn, schoolverzuim, en het consultgedrag, beïnvloeden. Het is onvoldoende onderzocht hoe het mechanisme van interactie tussen biologische en psychosociale stimuli werkt [Broker 2009, Levy 2006].

Genetische factoren en leerprocessen. Hoewel er duidelijke aanwijzingen zijn dat chronische functionelebuikpijnsyndromen (waaronder prikkelbaredarmsyndroom) clusteren in families, is er geen duidelijke genetische factor bekend die dit kan verklaren. Bij kinderen lijken leerprocessen een veel belangrijkere rol te spelen [Kellow 2006].

Immunologische factoren. Het ontstaan van prikkelbaredarmsyndroom na een gastro-intestinale infectie is veel beschreven. Prevalenties tot 30% worden gevonden. Geslacht (vrouwen), duur en ernst van de gastro-enteritis en het bestaan van angst of somatisatiestoornissen en depressie, voorspellen het ontstaan van PDS. In kinderen is deze relatie niet onderzocht [Kellow 2006].

Bacteriële darmflora. Er is vooralsnog onvoldoende verklaring en bewijs voor een relatie tussen de compositie van de darmflora en buikpijn bij kinderen [Kellow 2006].

Kindermishandeling en buikpijn

Ondanks het ontbreken van bewijs dat kindermishandeling bij chronische buikpijn vaker voorkomt, meent de werkgroep dat bij chronische klachten bij een kind kindermishandeling altijd overwogen moet worden. Kindermishandeling komt vaak voor en wordt vaak niet herkend.

Risicofactoren voor kindermishandeling kunnen aanwezig zijn bij de ouders of verzorgers bij het kind of in de leefsituatie. Risicoverhogende factoren bij de ouders of verzorgers zijn bijvoorbeeld persoonlijkheidsproblematiek of andere psychiatrische problematiek, een voorgeschiedenis van kindermishandeling bij de ouder of verzorger zelf, ongewenste zwangerschap en werkloosheid. Kindgebonden factoren zijn bijvoorbeeld prematuriteit, huilbaby of een verstandelijke handicap. Voorbeelden van problemen in de leefsituatie zijn samengestelde gezinnen, alleenstaande moeders, armoede en criminaliteit. Voor de signalen van kindermishandeling geldt een vergelijkbare indeling. Een signaal bij de ouders is bijvoorbeeld onverschilligheid ten opzichte van het kind. Signalen bij het kind zijn bijvoorbeeld tekenen van lichamelijk letsel, vaak ziek zijn, gedragsproblemen, passiviteit of hyperactiviteit, of een negatief zelfbeeld. Signalen in de leefsituatie zijn bijvoorbeeld slechte hygiëne en partnermishandeling. Bij kindermishandeling kan ook specifiek transculturele problematiek een rol spelen, zoals de in sommige culturen gangbare vrouwelijke genitale verminking (zie ook de LESA Kindermishandeling).

Aanwijzingen voor somatische oorzaak van buikpijn

De meeste gevallen van buikpijn op basis van een somatische oorzaak kunnen middels anamnese en lichamelijk onderzoek worden gediagnosticeerd. De lijst met aanwijzingen is afkomstig uit verschillende artikelen uit de tweede lijn: een Nederlands overzichtsartikel over acute buik bij kinderen, een overzichtsartikel over acute buikpijn bij kinderen en een artikel over functionele gastro-intestinale klachten bij kinderen/adolescenten [Festen 1999, Leung 2003, Rasquin 2006]. De lijst met aanwijzingen is tot stand gekomen op basis van consensus.

Purpura van Henoch-Schönlein

Dit is een immuungemedieerde systemische vasculitis, waarvan de oorzaak onbekend is. De ziekte komt voornamelijk bij kinderen in de leeftijd tussen 3 tot 18 jaar voor, met een incidentie van ongeveer 20 per 100.000 per jaar. Het klinische beeld wordt gekenmerkt door palpabele purpura (zonder trombocytopenie of coagulopathie), artritis/artralgie, buikpijn en glomerulonefritis (microscopische hematurie, eventueel met proteïnurie). De klachten ontstaan in de loop van enkele dagen tot weken. Uit retrospectieve onderzoeken blijkt de mate waarin de symptomen zich manifesteren te verschillen. Meestal presenteren patiënten zich met purpura en artralgie. Koliekpijn komt in ongeveer de helft van de gevallen voor en gastro-intestinaal bloedverlies in 20 tot 30% van de patiënten. Betrokkenheid van de nier kwam in 21 tot 54 % van de gevallen voor [Dedeoglu 2011].

Familiaire mediterrane koorts

Familiaire mediterrane koorts (FMF) is een autosomaal recessief erfelijke aandoening die voornamelijk voorkomt in het Middellandse Zeegebied en het Midden-Oosten, onder Turken, Armeniërs, Arabieren en niet-Asjkenazische Joden. FMF heeft in deze bevolkingsgroepen een prevalentie van 1 op de 100 à 200 personen. Bij ten minste 90% van de patiënten treden de eerste verschijnselen op voor het 20e levensjaar, bij 50% zelfs voor hun 10e jaar.

De hoofdsymptomen van FMF bestaan uit recidiverende koortsaanvallen die gepaard gaan met een of meer van de volgende klachten: buikpijn (peritonitis, circa 90%), gewrichtspijn (synovitis, circa 50%), pijn in de borst (pleuritis, circa 40%) en exantheem (circa 25%). De koorts- en buikpijnaanvallen gaan vanzelf over en duren meestal 1 tot 4 dagen. De patiënt herstelt volledig van een aanval en is tussen de aanvallen door volledig klachtenvrij. Soms hebben patiënten verschillende soorten aanvallen door elkaar heen, zoals buikpijn en pijn in borst, dan wel pijn in de borst in combinatie met gewrichtsklachten. De frequentie van de aanvallen varieert van wekelijks tot eens per half jaar. Bij het ouder worden neemt de frequentie van de aanvallen af. De belangrijkste complicatie van FMF is de vorming van amyloïdose, die zich klinisch manifesteert als progressieve nefropathie en leidt tot nierinsufficiëntie waarvoor een niertransplantatie nodig kan zijn [Nuri 2007].

Coeliakie

Coeliakie is een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie en kan zich presenteren met verschillende symptomen, waaronder (chronische) buikpijn. Soms is coeliakie symptoomloos. Uit surveillances onder auspiciën van de NVK bleek het klinisch beeld van coeliakie te zijn veranderd wanneer de periode 1993 tot 2000 werd vergeleken met de pe-riode 1975 tot 1990 [Steens 2005]. In de periode 1993 tot 2000 had 8% van de kinderen met coeliakie in de Nederlandse populatie ten minste 1 ouder uit een mediterraan land of een land buiten Europa (Marokko (3%), Turkije (1%) en Suriname (1%)). De meest frequent gepresenteerde klachten in de periode 1993 tot 2000 waren de verhouding gewicht-lengte < 10e percentiel, zwelling van de buik en chronische diarree. In vergelijking met de periode 1975 tot 1990 kwamen in de periode 1993 tot 2000 gewicht-lengte < 10e percentiel (22% versus 49%) en buikpijn meer voor (7% versus 16%) en chronische diarree ( 72% versus 41%) en zwelling van de buik (76% versus 48%) minder voor.

In een groot multicentre onderzoek in de VS werd gekeken naar de prevalentie van coeliakie. Onderscheid werd gemaakt in groepen at risk en groepen not at risk [Fasano 2003]. Ruim 13.145 mensen (94% waren blank, 3% zwart, 1,5% Latijn-amerikaan), van wie 27,3% met een leeftijd tussen 0 tot 19 jaar, werden gescreend middels laboratoriumonderzoek. Er werden 3 at risk groepen onderscheiden: 4508 eerstegraads- en 1275 tweedegraadsverwanten van patiënten met middels biopsie vastgestelde coeliakie, 3236 patiënten met (gastro-intestinale) symptomen en een groep not at risk (4126 personen). In dit onderzoek was bij kinderen met eerstegraads- en tweedegraadsverwanten met coeliakie de prevalentie 4,2% (95%-BI 3,1 tot 5,4) respectievelijk 3,1% (95%-BI 1,9 tot 4,8) en bij symptomatische kinderen 4,0% (95%-BI 2,99 tot 5,20), en bij kinderen not at risk 0,31% (95%-BI 0,09 tot 0,80).

Of bij kinderen met chronische buikpijn (zonder andere symptomen die op coeliakie kunnen wijzen) coeliakie vaker voorkomt dan bij asymptomatische kinderen is niet duidelijk. In enkele onderzoeken wordt melding gemaakt van de prevalentie van coeliakie bij kinderen met chronische buikpijn. In een prospectief onderzoek in Nederland bij 220 opeenvolgend verwezen kinderen van 4 tot 16 jaar werd het percentage mogelijk somatische oorzaken onderzocht. De controlegroep bestond uit opeenvolgende patiënten in de kinderchirurgische en orthopedische polikliniek zonder buikpijn. Bij hen werd geen aanvullende diagnostiek gedaan. Slechts bij 1 patiënt was het serologisch onderzoek op coeliakie positief [Gijsbers 2011]. In 2 andere onderzoeken (n = 100 en n = 44) werd geen enkele patiënt met coeliakie aangetroffen [Alfven 2003, Stordal 2001]. De prevalentie van coeliakie in algemene bevolking bij kinderen en volwassenen ligt tussen 0,5 tot 1,3% [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

Conclusie: chronische buikpijn kan wijzen op coeliakie. De prevalentie van coeliakie lijkt in de groep met kinderen met chronische buikpijn niet te verschillen van die van de open populatie. Coeliakie is een aandoening die gepaard kan gaan met aanzienlijke gezondheidsschade op langere termijn. Gezien de hoge prevalentie van coeliakie bij kinderen met eerste- en tweedegraadsverwanten met coeliakie in vergelijking met de algemene populatie wordt onderzoek naar coeliakie bij kinderen met chronische buikpijn met een eerste- en tweedegraadsfamilielid aanbevolen.

Inflammatoire darmziekten

Epidemiologie en klinische presentatie. De incidentie van inflammatoire darmziekten (IBD) neemt toe, maar het is nog steeds een zeldzame diagnose in de huisartsenpraktijk [Benchimol 2009, Gismera 2008]. De gemiddelde incidentie van IBD in Nederland bij kinderen onder de 18 was in de periode van 1999 tot 2001 5,2 per 10.000 per jaar. Redenen om aan IBD te denken zijn aanhoudende diarree ( ≥ 4 weken) of recidiverende episodes (≥ 2 in 6 maanden) van buikpijn met episodes van diarree. Bijkomende symptomen zoals rectaal bloedverlies, ongewild gewichtsverlies, extra-intestinale verschijnselen of anemie kunnen het vermoeden ondersteunen, evenals een positieve familieanamnese voor IBD (NHG-Standaard Rectaal bloedverlies). Pijnfrequentie, ernst van de pijn of lokalisatie van de pijn blijken niet in staat te differentiëren tussen functionele buikpijn en IBD. Binnen het spectrum van colitis ulcerosa (CU) en de ziekte van Crohn (ZvC) is een scala aan extra-intestinale verschijnselen beschreven. Extra-intestinale verschijnselen kunnen al optreden voordat sprake is van gastro-intestinale symptomen. Bij 25 tot 35% van de kinderen met IBD manifesteert zich ten minste 1 extra-intestinaal symptoom in het beloop van hun aandoening. De meest voorkomende bevindingen zijn trommelstokvingers (10 tot 30% van de kinderen met IBD) en stomatitis aphthosa (20% van de kinderen met de ZvC en 5% bij CU). Huidaandoeningen zoals erythema nodosum komen met name bij de ZvC voor (3%). 75% van de kinderen met erythema nodosum ontwikkelt ook een artritis. Het meest aangedaan zijn knie en enkel. Ongeveer de helft van de kinderen met huid- of gewrichtsklachten heeft ook oogklachten (conjunctivitis, uveitis, scleritis en (acute) episcleritis). De grootste (en enige overtuigend aangetoonde) risicofactor voor het krijgen van IBD is het hebben van een familielid met IBD. Het risico op IBD voor een kind met een eerstegraadsfamilielid met IBD is 10 tot 15 keer zo groot als bij een kind zonder een dergelijk familielid [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2008].

Conclusie: IBD is een zeldzame diagnose bij kinderen in de huisartsenpraktijk. Redenen om aan IBD te denken zijn aanhoudende diarree (≥ 4 weken) of recidiverende episodes (≥ 2 in 6 maanden) van buikpijn met episodes van diarree. Bijkomende symptomen zoals rectaal bloedverlies, ongewild gewichtsverlies, extra intestinale verschijnselen of anemie kunnen het vermoeden ondersteunen, evenals een positieve familieanamnese voor IBD.

Diagnostiek bij vermoeden IBD. De diagnose wordt bevestigd door endoscopisch onderzoek en histologie. Endoscopisch onderzoek vindt bij kinderen plaats onder volledige narcose en wordt als zeer oncomfortabel ervaren. In een meta-analyse van diagnostische onderzoeken naar de waarde van fecaal calprotectine bij de diagnose van IBD bij kinderen werden 7 onderzoeken geïncludeerd (n = 371) [Van Rheenen 2010]. Endoscopie met histologie was de gouden standaard in alle onderzoeken. Geen van de onderzoeken was verricht in de eerste lijn. Bij 226 kinderen (61%) werd IBD gevonden. De gepoolde sensitiviteit van de test was 0,92 (95%-BI 0,84 tot 0,96) en de gepoolde specificiteit 0,76 (95%-BI 0,62 tot 0,86). De auteurs concluderen dat het meten van fecaal calprotectine een waardevolle test is bij kinderen met vermoeden van IBD, die endoscopieën kan voorkomen. Vooralsnog is er nog onvoldoende bewijs voor gebruik in de eerste lijn [Logan 2010].

Conclusie: de werkgroep adviseert fecaal calprotectine vooralsnog niet als aanvullende test te gebruiken bij de diagnostiek naar IBD. Bij vermoeden van IBD op basis van (familie)anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek verwijst de huisarts naar de kinderarts.

Appendicitis

De meest voorkomende oorzaak van acute buik bij kinderen bij een leeftijd boven de 4 jaar is appendicitis acuta [Festen 1999]. Andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn een beklemde liesbreuk, volvulus, invaginatie, extra-uteriene graviditeit.

De ‘klassieke’ presentatie van appendicitis is recent ontstane pijn (rechtsonder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise; en bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechtsonder in de buik, eventueel gecombineerd met tekenen van een acute buik. Vooral bij jonge kinderen is de presentatie vaak minder specifiek [Tan 2002, Van Weel 2002]. Een deel van de kinderen heeft diarree waardoor in eerste instantie soms niet wordt gedacht aan een appendicitis maar aan gastro-enteritis. Vertraging in het stellen van de diagnose appendicitis komt vaker voor bij jongere kinderen en vergroot de kans op een perforatie [Nelson 2000].

Diagnostiek bij appendicitis

Over de waarde van laboratoriumonderzoek bij het vermoeden van appendicitis in de eerste lijn werd geen onderzoek gevonden. In een systematische review van retrospectieve onderzoeken in de tweede lijn werden de waarde van klachten, symptomen en aanvullend onderzoek bij kinderen met een vermoeden van appendicitis onderzocht [Bundy 2007]. Leeftijdsspecifieke stratificatie werd niet verricht. Loslaatpijn vergrootte de kans op appendicitis (LR 3,0; 95%-BI 2,3 tot 3,9), afwezigheid van loslaatpijn verminderde de kans (LR 0,28; 95%-BI 0,14 tot 0,55). Pijn die verschoof vanaf de navel naar het rechteronderkwadrant deed de kans op een appendicitis meer toenemen dan alleen maar pijn in de rechter onderbuik (LR 1,2; 95%-BI 1,0 tot 1,5). Een leukocytenaantal < 10 x 109/l verminderde de kans op appendicitis (LR 0,22; 95%-BI 0,17 tot 0,30) evenals het aantal neutrofielen < 6,75 x 109/l (LR 0,06; 95%-BI 0,03 tot 0,16). De waarde van CRP bij een vermoeden van appendicitis was inconsistent. Geconcludeerd werd dat de combinatie van klachten, symptomen en aanvullend laboratoriumonderzoek het meest zinvol is om kinderen met een appendicitis te onderscheiden van kinderen met een andere onderliggende oorzaak. Omdat de priorkans op appendicitis bij kinderen met buikpijn in de huisartsenpraktijk lager is, zijn deze bevindingen niet direct te extrapoleren naar de huisartsenpraktijk.

In de Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde uit 2010 worden richtlijnen gegeven voor alle volwassenen en kinderen (gedefinieerd als groeiende individuen) met een vorm van acute appendicitis of verdenking daarop [Anonymus 2010]. Daarin word gesteld dat een verdenking op appendicitis acuta bestaat aan de hand van bevindingen uit de anamnese, bij lichamelijk onderzoek, laboratorium-(CRP en leukocytenbepaling) en urineonderzoek (uitsluiten van een urineweginfectie).

Conclusie: de huisarts ziet regelmatig kinderen met buikpijn bij wie een appendicitis wordt overwogen. Bij twijfel over de diagnose appendicitis wordt het kind opnieuw beoordeeld. Aanvullend laboratoriumonderzoek, behoudens urineonderzoek ter uitsluiting van een urineweginfectie, wordt niet aanbevolen, omdat de waarde ervan in de eerste lijn onduidelijk is.

Urineweginfecties

Uit de literatuur wordt niet duidelijk of urineweginfecties worden aangetroffen bij kinderen met (onder)buikpijn zonder bijkomende klachten of symptomen. De werkgroep kiest er voor om bij al deze patiënten urineonderzoek te doen. De vermeende slechte prognose van onbehandelde urineweginfecties, de eenvoud van het urineonderzoek en de aspecifieke klachten die jongere kinderen bij een urineweginfectie spelen hierbij een rol.

Voedselovergevoeligheid en chronische buik-pijn

Voedselovergevoeligheid kan ingedeeld worden in allergische voedselovergevoeligheid (IgE-gemedieerde voedselallergie zoals allergie tegen pinda en niet-IgE-gemedieerde voedselallergie zoals coeliakie) en niet-allergische voedselovergevoeligheid (voorheen ook wel intolerantie genoemd zoals lactose-intolerantie) (zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid). Met betrekking tot buikpijn bij kinderen zijn coeliakie, lactose-intolerantie en koemelkallergie de meest onderzochte voedselovergevoeligheden. Voor meer informatie over definitie en de prevalentie van allergische voedselovergevoeligheid zie de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.

IgE-gemedieerde voedselallergie. Er werden 2 artikelen gevonden waarin een RAST was afgenomen bij kinderen met chronische buikpijn [Alfven 2003, Gijsbers 2011]. In deze 2 artikelen werd niet beschreven op welke voedselallergenen de RAST testte. Gijsbers vond bij 28 van de 220 (13%) kinderen met recidiverende buikpijn een positieve RAST [Gijsbers 2011]. Alfven beschrijft de resultaten van de RAST testen niet.

Conclusie: de werkgroep is van mening dat er geen bewijs is voor een associatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en een IgE-gemedieerde voedselallergie. Het screenend aanvragen van een RAST-test bij kinderen met chronische buikpijn wordt derhalve niet aangeraden.

Niet-IgE-gemedieerde voedselallergie. Coeliakie kan zich presenteren met verschillende symptomen, waaronder (chronische) buikpijn. Soms is coeliakie symptoomloos (zie noot 23).

Niet-allergische voedselallergie/voedselintolerantie: lactose-intolerantie en fructose-intolerantie. Voor de pathofysiologie van niet-allergische voedselallergie wordt verwezen naar de NHG-Standaard Voedsel-overgevoeligheid.

In een systematisch literatuuronderzoek (periode 1967 tot november 2009) werd gekeken naar de prevalentie van lactose-intolerantie, verdraagbare dosis van lactose bij patiënten die waren gediagnosticeerd als lactose-intolerant en beleid bij lactose-intolerantie [Wilt 2010]. Een deel van de ingesloten onderzoeken (alle tweedelijnsonderzoeken) betrof kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Daaruit werd de volgende voorzichtige conclusies getrokken, die betrekking hebben op zowel kinderen als volwassenen:

  • bij mensen van Noord-Europese afkomst lijkt lactose-intolerantie zeer weinig bij kinderen jonger dan 4 tot 5 jaar en weinig bij kinderen ouder dan 5 jaar voor te komen. Bij adolescenten van Afrikaanse, Zuid-Amerikaanse en Aziatische afkomst was de prevalentie tussen 50 tot100%;
  • kleine doses lactose (12 tot 15 gram equivalent aan 1 kop melk (240 ml) worden in alle populaties goed getolereerd als deze verspreid over de dag ingenomen wordt;
  • er is weinig bekend over het effect van behandeling van lactose-intolerantie op buikpijn of diarree.

Het is bekend dat ook fructosemalabsorptie gastro-intestinale klachten kan veroorzaken. Fruit en zoetstoffen zijn de belangrijkste bron voor fructose. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij 92 van 121 (76%) opeenvolgende kinderen verwezen naar de tweede lijn vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve fructose-ademtest gevonden [Gijsbers 2011]. Echter, fructosemalabsorptie is nog slecht begrepen. Het voornaamste probleem van fructose-intolerantie ligt in de diagnose. Er is geen duidelijke afkapwaarde voor de fructose-ademtest. De ‘normale’ opnamecapaciteit van fructose is onbekend. Afhankelijk van de hoeveelheid fructose gebruik heeft iedereen een zekere mate van fructose malabsorptie, met of zonder symptomen [Kyaw 2011].

Conclusie: vanwege de grote individuele verschillen in tolerantie van lactose bij personen met persisterende lactase-insufficiëntie, de zeer matige accuratesse van de gebruikte testen om klinische relevante lactose-intolerantie vast te stellen en de onduidelijke relatie tussen lactose-intolerantie en chronische buikpijn bij kinderen raadt de werkgroep af om kinderen met chronische buikpijn te testen op lactose-intolerantie. Om dezelfde redenen wordt afgeraden te testen op fructose malabsorptie.

Chronische buikpijn en Helicobacter pylori

In een meta-analyse van onderzoeken naar de relatie tussen gastro-intestinale klachten en de aanwezigheid van H. pylori-infectie bij kinderen, werden 38 onderzoeken geïncludeerd, 23 patiëntcontroleonderzoeken, 14 cross-sectionele onderzoeken en 1 cohortonderzoek [Spee 2010a]. In al deze onderzoeken werden kinderen met gastro-intestinale klachten vergeleken met kinderen zonder klachten. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken werd als laag beoordeeld. De auteurs van de review maakten onderscheid tussen chronische buikpijn die aan de criteria van Appley voldeed (recurrent abdominal pain (RAP): ten minste 3 episodes van buikpijn in een tijdsbestek van ten minste 3 maanden, waarbij de ernst van de buikpijn het dagelijks functioneren van het kind belemmert) en buikpijn die niet aan deze criteria voldeed (met name het tijdscriterium ontbrak). De gepoolde OR’s voor de associatie tussen RAP en H. pylori-infectie waren 1,21 (95%-BI 0,82 tot 1,78) in 12 patiëntcontroleonderzoeken en 1,00 (95%-BI 0,76 tot 1,31) in 7 cross-sectionele onderzoeken. De gepoolde OR’s voor de associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori waren 2,87 (95%-BI 1,62 tot 5,09) in 6 onderzoeken met naar de kinderarts verwezen kinderen in vergelijking tot 0,99 (95%-BI 0,46 tot 2,11) in 5 open-populatie-onderzoeken. Twee van de 3 onderzoeken, die de associatie tussen pijn in epigastrio en H. pylori onderzochten, vonden een positief verband, respectievelijk OR 3,4 (95%-BI 1,6 tot 7,2), en OR 2,03 (95%-BI 1,35 tot 3,06), het derde onderzoek vond geen verband OR 3,2; 95%-BI 0,77 tot 13,35). De auteurs concludeerden dat er geen bewijs was voor een relatie tussen chronische buikpijn en een H. pylori-infectie bij kinderen. Wel was er bewijs dat kinderen die verwezen waren ter evaluatie van hun (niet-chronische) buikpijnklachten een grotere kans op een H. pylori-infectie hadden dan kinderen die verwezen waren voor andere niet-gastro-intestinale klachten. Deze relatie tussen (niet-chronische) buikpijn en H. pylori-infectie werd niet gevonden in open-populatie-onderzoeken. Het bewijs voor een associatie tussen pijn in epigstrio en H. pylori was conflicterend.

Conclusie: er is voldoende bewijs om te concluderen dat er geen relatie is tussen chronische niet-specifieke buikpijn bij kinderen en H. pylori-infectie. Testen op H. pylori bij deze kinderen is niet zinvol. Er is onvoldoende bewijs voor een associatie tussen niet-chronische buikpijn en H. pylori. Testen op H. pylori bij deze kinderen wordt niet aangeraden.

Chronische buikpijn en Giardia lamblia, Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis

G. lamblia is de meest frequent voorkomende potentieel ziekmakende darmparasiet wereldwijd [Ali 2003]. Giardiasis wordt gezien op elke leeftijd, echter vooral bij kinderen tussen de vijf en veertien jaar. De infectie kan zich bij de mens op verschillende manieren uiten en zeer verschillende ziekteverschijnselen veroorzaken, uiteenlopend van een ziekte waarbij de betrokken patiënt weinig en voorbijgaande klachten heeft tot een chronische ziekte die maanden kan aanhouden. Bij de infectie staan diarreeklachten op de voorgrond. Daarnaast echter wordt G. lamblia ook veelvuldig aangetroffen in de ontlasting van personen die hiervan geen last ondervinden, zogenaamde asymptomatische dragers (bron: website Nederlandse Vereniging voor Parasitologie, www.parasitologie.nl).

G. lamblia wordt ook bij kinderen met chronische buikpijn of recidiverende buikpijn regelmatig aangetroffen. Over de vraag of dit de (mede)oorzaak is van de chronische buikpijn en dus ook behandeld zou moeten worden, bestaat onduidelijkheid.

Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij 9 van 220 (4%) opeenvolgende naar de tweede lijn verwezen kinderen (55% Kaukasisch, leeftijd 4 tot 16 jaar) vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) G. lamblia bij fecesonderzoek [Gijsbers 2011]. In een patiëntcontroleonderzoek in Canada in een eerstelijnssetting met een hoge socio-economische status bij kinderen van 5 tot 15 jaar werd het voorkomen van parasitaire infecties bij kinderen met chronische buikpijn (n = 87) vergeleken met gezonde kinderen (n = 70) [Soon 2007]. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden (7% in de buikpijngroep versus 13% in de controlegroep).

De prevalentie van G. lamblia bij kinderen in de algemene bevolking is onbekend. In een meta-analyse werd een schatting gemaakt van de prevalentie van G. lamblia onder volwassenen in Scandinavische landen. De prevalentie in de asymptomatische populatie (zonder gastro-intestinale symptomen) was 2,97% (95%-BI 2,64 tot 3,31) en in de symptomatische populatie (met gastro-intestinale symptomen, buikpijn) 5,81% (95%-BI 5,34 tot 6,30) [Horman 2004]. Er werd geen gecontroleerd onderzoek gevonden naar het effect van behandeling. Hoewel de infectie in principe vanzelf overgaat, is het gebruikelijk personen bij wie de infectie is aangetoond te behandelen (bron: Nederlandse vereniging voor parasitologie). Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandeling van G. lamblia bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn.

Conclusie: hoewel G. lamblia kan worden aangetroffen bij kinderen met chronische buikpijn, is er onvoldoende bewijs dat G. lamblia de oorzaak is van chronische buikpijn. Aantreffen van G. lamblia met als enig symptoom buikpijn moet als een zeldzaamheid beschouwd worden; meestal gaat G. lamblia met diarree gepaard. Routinematige screening op de aanwezigheid van G. lamblia bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree wordt daarom niet aangeraden.

Dientamoeba fragilis kan oorzaak zijn van gastro-intestinale infecties. Hoewel lange tijd discussie heeft bestaan over de pathogeniciteit en het definitieve bewijs nog niet is geleverd, zijn de meeste onderzoekers het er anno 2012 over eens dat D. fragilis pathogeen is [Barratt 2011, Stark 2006]. Een infectie met D. fragilis gaat in bijna alle gevallen gepaard met diarree en buikpijn. De levenscyclus en de overdracht van deze parasiet zijn onbekend. De prevalentie van D. fragilis is gestegen, waarschijnlijk voornamelijk door betere diagnostische mogelijkheden en ligt tussen 0,3-52% afhankelijk van onderzoekscohort en gebruikte diagnostische modaliteit [Barratt 2011]. Er is geen consensus over het feit of D. fragilis meer bij kinderen of volwassenen voorkomt. Het meeste onderzoek rond D. fragilis richt zich op klinische kenmerken daarvan. In deze onderzoeken bestaat een klein deel van de populatie uit kinderen. In een patiëntcontroleonderzoek (Australië, tweede lijn) werden 41 kinderen < 15 jaar ingesloten met een aangetoonde D. fragilis-infectie om de klinische kenmerken van een infectie vast te stellen [Banik 2011]. Als controlegroep fungeerde een groep met kinderen met gastro-intestinale klachten zonder aangetoonde D. fragilis. De gepresenteerde klachten waren diarree, buikpijn, brijige ontlasting en braken. Diarree (71%) was het meestaangetroffen symptoom, gevolgd door buikpijn (29%). Diarree was het enige symptoom dat significant meer voorkwam dan in de controlegroep (71 versus 34%).

In een Australisch onderzoek werd gekeken naar de prevalentie en de klinische kenmerken van D. fragilis bij patiënten die zich in het ziekenhuis presenteerden. Monsters werden verkregen van zowel patiënten met gastro-intestinale klachten als van patiënten zonder klachten, waarbij monsters werden ingestuurd vanwege routine onderzoek op occult bloed. Bij 15% van de monsters (112/750) werden parasieten aangetroffen. B. hominis (9,6%), D. fragilis (5,2%) en G. intestinalis (2,0%) waren de meest aangetroffen parasieten. De leeftijd van de met D. fragilis-geïnfecteerde patiënten (n = 39) varieerde van 3 tot 75 jaar; het merendeel van hen waren kinderen tussen 0 tot 10 jaar (36%). Diarree (83,3%), brijige defecatie (72,2%) en buikpijn (77,7%) waren de meestvoorkomende klachten bij patiënten met een D. fragilis. In 94,3% van de gevallen gingen deze klachten bij patiënten met D. fragilis over na behandeling met medicatie. Ruim 10% van de patiënten met D. fragilis was asymptomatisch [Stark 2010].

Er werd geen prospectief onderzoek gevonden naar de waarde van behandeling van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn zonder bijkomende symptomen. In een Nederlands retrospectief tweedelijnsonderzoek onder 43 kinderen van 3 tot 10 jaar met een aangetoonde infectie met D. fragilis werd gekeken naar het effect van behandeling. Bij 32 kinderen waren er langdurige buikpijnklachten, waarvan bij 14 kinderen buikpijn de enige klacht was. Na behandeling was bij 33 van de 43 kinderen de testuitslag negatief; bij 82% van deze kinderen waren de klachten sterk afgenomen of verdwenen. Bij 10 kinderen werd bij nacontrole nog D. fragilis aangetroffen, bij 20% van hen waren de klachten afgenomen of verdwenen [Bosman 2004].

Conclusie: de betekenis van het aantonen van D. fragilis bij kinderen met chronische buikpijn is onduidelijk. Onderzoek naar de aanwezigheid van deze parasiet bij kinderen met chronische buikpijn, zonder bijkomende klachten als diarree, wordt daarom niet aanbevolen. Als D. fragilis wordt aangetroffen bij een symptomatisch kind (buikpijn en een veranderd ontlastingspatroon), en bij afwezigheid van andere verklarende pathogenen, dan moet D. fragilis als oorzaak van de klachten worden aangemerkt.

Blastocystis hominis wordt frequent aangetroffen bij fecesonderzoek. Er is discussie over de pathogeniciteit van blastocystis. Een causale relatie tussen klachten en B. hominis is nooit vastgesteld [Coyle 2012]. In 1 RCT werd het effect van behandeling met trimethoprim/sulfamethaxol onderzocht op kinderen met recidiverende buikpijn, bij wie B. hominis werd aangetoond [Heyland 2012]. Daartoe werden alle patiënten (n = 40) die werden verwezen wegens recidiverende buikpijn naar een kinderziekenhuis (Zwitserland) en bij wie als enige afwijking na een standaard onderzoek B. hominis in de ontlasting werd gevonden, at random behandeld met een antibioticum of placebo gedurende 7 dagen. Uitkomstmaat was intensiteit van de buikpijn middels VAS-score. Twee weken na behandeling werd opnieuw ontlastingsonderzoek gedaan, waarbij als B. hominis nog altijd werd aangetroffen een vervolgbehandeling met metronidazol werd gegeven gedurende 7 dagen. Bij de 37 patiënten die het onderzoek beëindigden (TMP/SMX n = 20, placebo n = 17) werd geen statistisch significant verschil in vermindering van de VAS-score gevonden tussen de behandel- en de placebogroep. Eradicatie was bij behandeling met TMP/SMX 35% en bij metronidazol 44%; in de placebogroep trad bij 29% spontane ‘eradicatie’ op.

Conclusie: er zijn geen aanwijzingen voor een causale relatie tussen klachten van buikpijn en B. hominis. Testen op de aanwezigheid van B. hominis wordt daarom niet aanbevolen.

Chronische buikpijn en Yersinia enterocolitica

Er werd gezocht of er een relatie bestaat tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. In een prospectief onderzoek in Nederland werd bij ruim 11% (25/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve IgA-immunoplot gevonden en bij 1 kind een positieve feceskweek [Gijsbers 2011].

In een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) werd bij geen enkel kind in de feces Y. enterocolitica gevonden [Stordal 2001].

Er werden geen onderzoeken gevonden naar het effect van behandelen van Y. enterocolitica op de klachten bij kinderen met recidiverende of chronische buikpijn. In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd [Rasquin 2006].

Conclusie: er is onvoldoende duidelijkheid over een relatie tussen chronische buikpijn bij kinderen en Y. enterocolitica. Bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op Y. enterocolitica.

Chronische buikpijn en Campylobacter

Campylobacter is de meest frequente bacteriële verwekker van diarree in Nederland. De incidentie van infecties door Campylobacter ligt in Nederland hoger dan van Salmonella en Shigella (respectievelijk 35,9, 23,7 en 3,2 laboratoriumbevestigde gevallen/100.000/jaar) [De Wit 2001]. Gijsbers vond in een prospectief onderzoek in Nederland bij minder dan 1% (2/220) van de opeenvolgende kinderen die naar de tweede lijn werden verwezen vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) een positieve feceskweek voor C. jejuni [Gijsbers 2011]. Stordal vond in een prospectief onderzoek bij 44 kinderen verwezen naar de kinderarts vanwege recidiverende buikpijn (criteria volgens Apley) bij geen van de kinderen in de feces C. jejuni. [Stordal 2001]. In de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen (Rome-III-criteria) van de NVK wordt fecesonderzoek alleen bij daarbij passende klachten geadviseerd [Rasquin 2006].

Conclusie: bij kinderen met chronische buikpijn zonder diarree raadt de werkgroep aan om niet te testen op C. jejuni.

Pijnstilling bij (vermoeden van) acute buik

In het verleden werd aangenomen dat het geven van pijnstilling aan kinderen met een acute buik leidde tot het maskeren van symptomen, waardoor de interpretatie van fysisch-diagnostisch onderzoek minder betrouwbaar zou worden. Vertraging in het stellen van de juiste diagnose en daarmee adequate behandeling zouden het gevolg kunnen zijn. Het effect op de diagnostische accuratesse van het toedienen van morfine aan kinderen ouder dan vier jaar met acute buikpijn voordat chirurgische consultatie plaats vond werd in een systematische zoekactie geanalyseerd [Anderson 2008]. Vier onderzoeken werden geïncludeerd, alle in een tweedelijnssetting. Drie van de vier onderzoeken gaven aan dat pijnstilling effectief was in het doen afnemen van de buikpijn. In één onderzoek was het effect van pijnstilling gelijk aan placebotoediening. Geen van deze onderzoeken liet een negatief effect op morbiditeit en mortaliteit zien, zoals het missen van symptomen, vertraging in het stellen van de juiste diagnose of toename van complicaties. De onderzoeken hadden alle een gebrek aan power. De uitkomsten waren in lijn met de uitkomsten van toediening van pijnstilling bij volwassenen [Manterola 2011].

Conclusie: in tweedelijnsonderzoek blijkt het geven van pijnstilling (morfine) aan kinderen met (het vermoeden van) een acute buik geen invloed te hebben op het stellen van de juiste diagnose. Evenmin werden meer complicaties gezien. Hoewel de gegevens uit tweedelijnsonderzoek niet zonder meer geldig zijn in de eerste lijn, lijkt er in geen reden om kinderen met buikpijn, bij wie vermoeden van een acute buik bestaat in de huisartsenpraktijk pijnstilling met paracetamol te onthouden.

Psycho-educatie bij kinderen met functionele buikpijn

Er is slechts één onderzoek waarin psycho-educatie is onderzocht als enige interventie bij functionele (chronische) buikpijn bij kinderen [Bury 1987]. Het onderzoek mist voldoende kwaliteit om er conclusies uit te trekken onder andere door het ontbreken van een controlegroep. Toch zijn alle experts die de laatste tien jaar publiceerden over functionele (chronische) buikpijn bij kinderen het er over eens dat psycho-educatie een onmisbaar element is bij de behandeling [Berger 2007, Di Lorenzo 2005a, Drossman 2006, Hyams 2004, Saps 2009, Von Baeyer 2007]. Psycho-educatie vormt met een aantal andere therapeutische strategieën een vast onderdeel van de behandeling met cognitieve gedragstherapie. Het is onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn. Slechts in een review worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald. De auteurs concluderen dat psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en CGT combineren superieur zijn aan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen) [Brent 2009].

Conclusie: psycho-educatie neemt een belangrijke plaats in bij de begeleiding en behandeling van het kind met functionele buikpijn. Een goede communicatie met kind en ouders vormt de basis voor een effectieve behandeling. De aangedragen elementen uit de psycho-educatie geven vorm en inhoud aan deze communicatie. Psycho-educatie is een instrument dat bij uitstek aansluit bij de mogelijkheden die de huisarts heeft bij het behandelen van het kind met functionele buikpijn. In de werkgroep bestaat consensus over het belang van psycho-educatie als therapeutische interventie bij functionele buikpijn bij kinderen.

De invloed van ouders op buikklachten van het kind

Meerdere auteurs benadrukken het belang om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van het kind. In een gecontroleerd onderzoek (104 kinderen met buikpijn, 119 gezonde kinderen leeftijd 8 tot 16 jaar) kregen ouders instructies hoe om te gaan met hun kind: middels attentie, afleiding of geen instructie. Zelfrapportage door het kind van buikpijnklachten voor en na de interactie met de ouder was de effectmaat [Walker 2006]. De manier waarop ouders reageren op hun kind met functionele (chronische) buikpijn kan leiden tot een significante toe- of afname van de klachten. Wanneer ouders veel aandacht besteedden aan de buikpijn van hun kind, ontstond er bijna een verdubbeling van de ernst van de klachten. Dit effect was bij meisjes sterker dan bij jongens. Wanneer ouders de buikpijn niet benadrukten en hun kind afleidden, zorgde dit voor een reductie van de klachten met 50%. Opvallend daarbij is dat kinderen afleiding zien als een betere manier om zich goed te voelen dan de voortdurende aandacht van hun ouders voor de klacht. Ouders van kinderen met functionele (chronische) buikpijn daarentegen gaan er vanuit dat afleiding juist een negatieve invloed heeft op de buikpijn klachten van hun kind.

Conclusie: er is beperkt bewijs voor het advies om ouders enige afstand te laten nemen van de buikklachten van hun kind. Psycho-educatie of een trainingsprogramma om dit te leren lijkt een zinvolle bijdrage bij het behandelen van het kind met chronische functionele buikpijn.

Effect van dieet, voedingsvezel, probiotica en laxantia

In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van verschillende voedingsinterventies op recidiverende buikpijn, FGID (Rome-II-criteria) en PDS bij schoolgaande kinderen van 5 tot18 jaar bekeken [Huertas-Ceballos 2009]. Zeven trials werden geïncludeerd (tot 2007). Een trial over probiotica werd aanvankelijk opgenomen in de review maar later verwijderd omdat het onderzoek niet voldeed aan de inclusiecriteria.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 83, eerste lijn) werd behandeling door toevoegen van voedingsvezels versus placebo vergeleken bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn. Uitkomstmaten waren frequentie en intensiteit van de pijn aan de hand van een dagboek. Er werd geen verschil gevonden voor vermindering van de frequentie van pijnepisodes (gepoolde OR 1,26; 95%-BI 0,25 tot 6,29) en evenmin in de intensiteit van de pijn.

In 2 trials uit deze Cochrane-review (n = 90) werd behandeling met een lactosevrij dieet vergeleken met lactosebevattende voeding. Er waren onvoldoende gegevens voor een goede analyse. Op basis van de beschikbare gegevens leek geen verschil in vermindering van de pijn tussen beide diëten.

In 2 andere trials uit deze Cochrane-review (n = 168, tweedelijnssetting) werd geen effect van het toevoegen van probiotica op de aanwezigheid van buikpijn gevonden (gepoolde OR 1,17; 95%-BI 0,62 tot 2,21).

De conclusie van de auteurs van de Cochrane-review is dat er onvoldoende onderzoeken met een hoge kwaliteit zijn die bewijs leveren over de effectiviteit van voedingsinterventies bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Een eerdere systematische review concludeert op basis van dezelfde onderzoeken als in de Cochrane-review dat er over het effect van de voedingsvezels geen eenduidige conclusies zijn te trekken en dat behandeling met een lactosevrij dieet bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn niet effectief is [Weydert 2003]. In deze systematische review waren geen onderzoeken over probiotica opgenomen.

In de Tweede Nationale Studie is het voorschrijfgedrag van huisartsen aan kinderen met functionele buikpijn onderzocht. Van de 1480 kinderen die de huisarts in een jaar tijd voor het eerst bezochten met functionele buikpijn kreeg uiteindelijk 37,3% een laxans voorgeschreven [Gieteling 2011c]. Het is niet onderzocht of laxantia bij een kind met functionele buikpijn zonder obstipatie effect hebben op de buikpijn [Huertas-Ceballos 2008]. In een systematische review naar het effect van vezels op symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom, werden 4 onderzoeken (186 volwassenen) gevonden die het effect van vezels op de buikpijn vergeleken met het effect van placebo. Er kon geen verschil in effect worden aangetoond (SMD 0,03; 95%-BI −0,34 tot 0,40) [Ruepert 2011].

Conclusie: er is onvoldoende bewijs dat voedingsvezels, een lactosevrij dieet of probiotica effectief zijn bij de behandeling van kinderen met functionele buikpijn. De werkgroep adviseert om een kind met buikpijn alleen met laxantia te behandelen wanneer het voldoet aan de criteria voor obstipatie. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het effect van vezels bij kinderen met functionele buikpijn.

Medicamenteuze behandeling van functionele buikpijn bij kinderen

Er worden in de praktijk verschillende geneesmiddelen toegepast bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen: analgetica, spasmolytica, sedativa, antidepressiva, probiotica en maagzuurremmers. In de Tweede Nationale Studie werd gekeken naar de prescripties tijdens consulten voor langer durende of chronische buikpijn bij kinderen tussen de 4 en 16 jaar. Bij 2979 consulten bij deze kinderen werd in 23,9% van de consulten medicatie gegeven: antacida of maagzuurremmers (11,6%), domperidon (7,7%), buscopan (5,9%), mebeverine (13,3%), osmotisch-werkende laxantia (10,7%), volumevergrotende laxantia (16,6%), rectale laxantia (0,86%) en pijnstillers (NSAID’s; 8,1%). Er is een beperkt aantal goed uitgevoerde onderzoeken over de effecten van deze interventies. Zie noot 35 voor het effect van laxantia op buikpijn bij kinderen.

Een systematische review [Weydert 2003] onderzocht het effect van behandeling bij functionele (recidiverende) buikpijn bij kinderen van 3 tot 18 jaar. Tien RCT’s werden geïncludeerd: 2 onderzoeken betroffen medicamenteuze interventies (pizotifeen, famotidine), 1 met pepermuntoliecapsules, 4 dieetinterventies (2 met vezels, 2 met lactosevrij dieet), 2 gedragsinterventies en een gedragsinterventie met een dieetinterventie als controle. De uitkomstmaten waren onder andere vermindering van de duur of intensiteit van de pijn, gebruik van medicatie, een beroep doen op medische voorzieningen. In een Cochrane-review (2009) werd de effectiviteit van medicamenteuze interventies op recidiverende buikpijn (RAP) en PDS bij schoolgaande kinderen (5 tot 18 jaar) onderzocht. Drie onderzoeken voldeden aan de geldende inclusiecriteria: onderzoeken betreffende schoolgaande kinderen waarbij de Apley-criteria of de Rome-II-criteria werden gebruikt en waarbij was gerandomiseerd voor behandeling met een medicament versus placebo.

De 3 onderzoeken die in de review van Weydert effectiviteit van medicamenteuze behandeling laten zien, zijn dezelfde onderzoeken die in de Cochrane-review zijn geïncludeerd. Het eerste onderzoek betrof een kleine cross-over trial (n = 16) waarbij pizotifeen werd vergeleken met placebo gedurende 2 maanden (tweede lijn, VS). Uitkomstmaat was het aantal dagen met buikpijn, ernst van de klachten en index of misery. Behandeling resulteerde in 8,21 minder dagen met pijn (95%-BI 2,93 tot 13,48), minder pijn en een lagere index of misery.

In het tweede onderzoek (n = 50) werd het effect van pepermuntoliecapsules bij kinderen met PDS (volgens Rome-criteria, tweede lijn, VS) vergeleken met placebo. Van de 50 kinderen waren 42 kinderen beschikbaar voor follow-up. De OR voor verbetering (ernst symptomen, verloop klachten (erger-verbeterd), pijndagboek) was 3,33 (95%-BI 0,93 tot 12,1). Het exacte werkingsmechanisme van pepermuntolie is overigens onbekend; er wordt verondersteld dat het een spasmolytisch effect heeft en werkt tegen flatulentie (zie de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom).

Het derde onderzoek betrof een cross-over-onderzoek (tweede lijn, VS), waarbij famotidine werd vergeleken met placebo bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn en dyspepsie (n = 25). Uitkomstmaat was een kwantitatieve buikpijnscorelijst en een globale beoordeling. Bij de kwantitatieve buikpijnscorelijst was er geen statistisch significant verschil. De globale beoordeling liet echter wel een verbetering zien bij gebruik van famotidine (68 versus 12%).

In een overzichtsartikel betreffende medicamenteuze interventies [Saps 2008] worden 2 onderzoeken genoemd die het effect evalueerden van tricyclische antidepressiva bij functional abdominal pain (FAP) bij kinderen. Het eerste onderzoek (tweede lijn, VS) betrof een gerandomiseerde clinical trial. Het aantal kinderen wordt niet vermeld en de literatuurverwijzing ontbreekt. Een gerandomiseerd onderzoek (n = 90 kinderen met functionele buikpijn, tweede lijn, VS) liet bij behandeling met amitriptyline in 59% van de behandelde groep een verbetering zien versus 75% (!) in de placebogroep. In beide onderzoeken ging het om een lage dosering amitriptyline (10 tot 30 mg).

Overwegingen: de conclusie betreffende de effectiviteit van behandeling met pizotifeen, famotidine en pepermuntolie is in beide reviews anders. Weydert stelt dat er voldoende bewijs is terwijl de Cochrane-review voorzichtiger is en stelt dat er vrijwel geen bewijs bestaat voor een effect voor behandeling met deze middelen bij kinderen met RAP, dat wil zeggen kinderen met functionele buikpijn. Zij stellen dat het gebrek aan bewijs over de effectiviteit van genoemde medicatie impliceert dat er in de dagelijkse praktijk geen plaats is voor deze interventie.

Conclusie: er is onvoldoende bewijs om behandeling met pizotifeen, famotidine, pepermuntolie en antidepressiva bij kinderen met functionele buikpijn aan te bevelen.

Psychologische interventies

Psychologische interventies kunnen bestaan uit psycho-educatie, ontspanningstechnieken, geleide fantasie, cognitieve gedragstherapie, hyp-notherapie en oudertraining/instructie. In een aantal systematische reviews werd het effect van diverse psychologische interventies bekeken [Brent 2009, Huertas-Ceballos 2009, Weydert 2003]. Deze reviews vertonen een zekere overlap; deels worden dezelfde onderzoeken beoordeeld.

Psycho-educatie. In de review van Brent werd 1 retrospectief onderzoek (n = 103) gevonden waarbij psycho-educatie als enige interventie bij recidiverende buikpijn werd onderzocht. zeventig procent van de kinderen meldde pijnvrij te zijn, ook bij follow-up. Een controlegroep ontbrak.

Ontspanningstechnieken. In de review van Brent werden 5 onderzoeken (n = 80) geïncludeerd die het effect van ontspanningstechnieken onderzochten, soms als enige interventie, soms in combinatie met een andere interventie. Vier van de 5 onderzoeken liet een positief effect in de pijnreductie zien van een ontspanningstechniek. Alle onderzoeken waren van beperkte omvang en de kwaliteit van de onderzoeken was matig tot slecht. Ontspanningstechnieken maken vrijwel altijd deel uit van cognitieve gedragstherapie.

Geleide fantasie. Geleide fantasie is een techniek die, nadat eerst ontspanningsoefeningen zijn uitgevoerd, gebruikmaakt van de verbeelding om symptomen te behandelen en gedrag te reguleren. Deze techniek stelt het kind in staat om onder begeleiding beelden op te roepen die bij kunnen dragen tot inzicht van de achtergronden en het oplossen van de klachten. Het is een eenvoudige methode die goed past in de spreekkamer van de huisarts. Geleide fantasie is soms onderdeel van cognitieve gedragstherapie. De techniek is goed beschreven [Weydert 2003] maar de effecten zijn alleen bekend in de context van de cognitieve gedragstherapie.

Conclusie: er zijn aanwijzingen dat het gebruik van ontspanningstechnieken een positief effect heeft op de pijnreductie bij kinderen met functionele buikpijn. Ontspanningstechnieken worden vaak uitgevoerd in de context van cognitieve gedragstherapie. Er is geen bewijs voor het effect van geleide fantasie bij kinderen met functionele buikpijn.

Cognitieve gedragstherapie. In een systematische review werd het effect van gedragsmatige en psychologische interventies op kinderen en adolescenten van 4 tot 18 jaar (en/of gericht op familieleden) met functionele gastro-intestinale klachten onderzocht [Brent 2009]. Twaalf onderzoeken werden geïncludeerd. De onderzoeken werden verdeeld in 5 behandelmodaliteiten: psycho-educatie, gedragstherapie, contingency management, ontspanningstechnieken en CGT. In 6 onderzoeken (n = 241) werd CGT onderzocht; 3 daarvan werden gekenschetst als cognitieve gedragsinterventie waarbij ook de familie participeerde. In 2 onderzoeken werd CGT gecombineerd met het geven van extra voedingsvezel. Gekeken werd naar het effect op verminderen van zowel de ernst van de buikpijn en/of de recidieffrequentie. De controlegroep bestond uit kinderen op de wachtlijst of kinderen die voorlichting en/of extra vezels kregen. De duur van de behandelperiode werd niet in alle onderzoeken beschreven. In alle onderzoeken was er vermindering van de pijn in de behandelde groep, soms kort na de interventie, soms in de follow-up. De verbetering trad op bij 87,5% tot 70,6% in de behandelgroep en bij 7 tot 37,5% in de controlegroep. Psychologische interventies die psycho-educatie, ontspanningstherapie en cognitieve gedragstherapie combineren zijn effectiever dan de standaard medische zorg (medicamenteuze therapie en voedingsadviezen). Niet duidelijk is in welke mate en welk component van de behandeling bijdroeg aan de verbetering.

In een Cochrane-review over het effect van psychosociale interventies bij schoolgaande kinderen 5 tot 18 jaar met RAP werden 6 gerandomiseerde onderzoeken met cognitieve gedragsinterventies (in totaal 167 kinderen), opgenomen [Huertas-Ceballos 2009]. Vijf onderzoeken rapporteerden een statistisch significante afname van buikpijn in de behandelingsgroep ten opzichte van kinderen die op de wachtlijst stonden of standaard medische zorg ontvingen (effectmaat en grootte van verschil ontbreekt). Het 6e onderzoek (een onderzoek dat het effect onderzocht van een CGT gebaseerde interventie via het internet) leverde geen bruikbare data op met betrekking tot de steeds terugkerende buikklachten. De auteurs concluderen dat ondanks nogal wat methodologische beperkingen (relatief kleine trials en heterogene samenstelling van de onderzoeksgroepen) er enig bewijs bestaat dat cognitieve gedragstherapie een zinvolle interventie is bij kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn.

Ook in een eerdere systematische review [Weydert 2003] waarin behandelingen van kinderen met functionele (recidiverende) buikpijn werden geëvalueerd, werden 2 onderzoeken met een gedragsmatige interventie opgenomen. Deze beide onderzoeken werden ook in de review van Brent en Cochrane opgenomen. Weijdert concludeert dat cognitieve gedragstherapie een effectieve interventie is bij kinderen met functionele (chronische) buikpijn.

Overwegingen. Bij alle reviews dient vermeld te worden dat cognitieve gedragstherapie een vergaarbak is van uiteenlopende therapeutische strategieën. Naast de gedragstherapeutische behandeling wordt gebruikgemaakt van psycho-educatie, oudercursussen, ademhalings- en ontspanningstechnieken. Wanneer er dus gesproken wordt over cognitieve gedragstherapie is het niet altijd duidelijk over welke behandelingscluster het gaat. Voorts is het onduidelijk welke onderdelen verantwoordelijk zijn voor het gunstige effect van cognitieve gedragstherapie. Alleen in de review van Brent et al. worden de verschillende behandelingsvormen uit elkaar gehaald.

Conclusie: cognitieve gedragstherapie lijkt een effectieve interventie bij de behandeling van functionele buikpijn bij kinderen.

Hypnotherapie. In een Nederlands onderzoek (n = 749) in de tweede lijn bleek bijna 40% van de ouders voor hun kind hulp te zoeken in het alternatieve circuit [Vlieger 2008]. In welke mate hypnotherapie onderdeel uitmaakt van het alternatieve pakket is niet duidelijk. Hypnotherapie [Miller 2009] lijkt enig effect te hebben bij volwassenen met gastro-intestinale klachten als PDS en functionele dyspepsie. In een gerandomiseerd onderzoek werden 31 kinderen (8 tot 18 jaar) met functionele buikpijn en 22 met PDS at random verdeeld over hypnotherapie of standaard medische zorg. Pijnscores namen in beide groepen af maar waren significant lager bij patiënten die hypnotherapie ontvingen. Bij follow-up na een jaar was er 85% remissie in de hypnotherapiegroep en 25% in de controlegroep [Vlieger 2007].

Conclusie: er zijn, gebaseerd op één onderzoek, aanwijzingen voor de effectiviteit van hypnotherapie bij kinderen met functionele buikpijn.

Algemene eindconclusie. Psychologische interventies lijken, ongeacht het type interventie, een positief effect te hebben op chronische functionele buikpijn. Negatieve effecten werden niet waargenomen/beschreven. Het positief effect betrof zowel reductie van ernst van de buikpijn als ook afname van frequentie van buikpijnperiodes. De effectieve behandelingen waren in het algemeen kort, variërend van 1 sessie tot 6 poliklinische sessies, een enkele effectieve interventie duurde langer. Veel psychologische interventies bevatten verschillende componenten, zodat het niet duidelijk is welk specifieke interventies bijdroegen aan de verbetering van de klachten.

Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie www.nhg.org.

Alfven G. One hundred cases of recurrent abdominal pain in children: diagnostic procedures and criteria for a psychosomatic diagnosis. Acta Paediatr 2003;92:43-9.

Ali SA, Hill DR. Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis 2003;16:453-60.

Anderson M, Collins E. Analgesia for children with acute abdominal pain and diagnostic accuracy. Arch Dis Child 2008;93:995-7.

Anonymus. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis (2010). http://www.nvgic.nl/richtlijnen/richtlijn%20appendicitis.pdf, geraadpleegd mei 2012.

Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1.000 school children. Arch Dis Child 1958;33:165-70.

Banik GR, Barratt JL, Marriott D, Harkness J, Ellis JT, Stark D. A case-controlled study of Dientamoeba fragilis infections in children. Parasitology 2011;1-5.

Barratt JL, Harkness J, Marriott D, Ellis JT, Stark D. The ambiguous life of Dient-amoeba fragilis: the need to investigate current hypotheses on transmission. Parasitology 2011;138:557-72.

Benchimol EI, Guttmann A, Griffiths AM, Rabeneck L, Mack DR, Brill H, et al. Increasing incidence of paediatric inflammatory bowel disease in Ontario, Canada: evidence from health administrative data. Gut 2009;58:1490-7.

Berger MY, Gieteling MJ, Benninga MA. Chronic abdominal pain in children. BMJ 2007;334:997-1002.

Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, Boluyt N, Benninga MA. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in the diagnosis of idiopathic constipation in children: a systematic review. J Pediatr 2012 [Epub ahead of print].

Bosman DK, Benninga MA, Van de Berg P, Kooijman GC, Van Gool T. Dient-amoeba fragilis: een mogelijk belangrijke oorzaak van persisterende buikpijn bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:575-9.

Brent M, Lobato D, LeLeiko N. Psychological treatments for pediatric function-al gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:13-21.

Broker LE, Hurenkamp GJ, Ter Riet G, Schellevis FG, Grundmeijer HG, Van Weert HC. Upper gastrointestinal symptoms, psychosocial co-morbidity and health care seeking in general practice: population based case control study. BMC Fam Pract 2009;10:63.

Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does this child have appendicitis? JAMA 2007;298:438-51.

Bury RG. A study of 111 children with recurrent abdominal pain. Aust Paediatr J 1987;23:117-9.

Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75.

Chitkara DK, Van Tilburg MA, Blois-Martin N, Whitehead WE. Early life risk factors that contribute to irritable bowel syndrome in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol 2008;103:765-74.

Coyle CM, Varughese J, Weiss LM, Tanowitz HB. Blastocystis: to treat or not to treat. Clin Infect Dis 2012;54:105-10.

Creed F, Guthrie E, Fink P, Henningsen P, Rief W, Sharpe M, et al. Is there a better term than “medically unexplained symptoms”? J Psychosom Res 2010;68:5-8.

De Vries H, Van Alphen MK, De Beer SA, De Jong D. Acute buikpijn. Huisarts Wet 2003;46:569-73.

De Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinje J, Van Leusden F, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154:666-74.

Dedeoglu F, Kim S, Sundel R. Clinical manifestations and diagnosis of Henoch-Schönlein purpura (2011). http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-o....

Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, et al. Chronic abdominal pain in children: a clinical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005a;40:245-8.

Di Lorenzo C, Colletti RB, Lehmann HP, Boyle JT, Gerson WT, Hyams JS, et al. Chronic abdominal pain in children: a technical report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005b;40:249-61.

Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-90.

Drossman DA. Abuse, trauma, and GI illness: is there a link? Am J Gastroenterol 2011;106:14-25.

El-Metwally A, Halder S, Thompson D, Macfarlane GJ, Jones GT. Predictors of abdominal pain in schoolchildren: a 4-year population-based prospective study. Arch Dis Child 2007;92:1094-8.

Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti RB, Drago S, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92.

Festen C. ‘Acute buik’ bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:182-5.

Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, Passchier J, Berger MY. Prognosis of chron-ic or recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47:316-26.

Gieteling MJ, Bierma-Zeinstra SM, Lisman-Van Leeuwen Y, Passchier J, Berger MY. Prognostic factors for persistence of chronic abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011a;52:154-61.

Gieteling MJ, Lisman- Van Leeuwen Y, Van der Wouden JC, Schellevis FG, Berger MY. Childhood nonspecific abdominal pain in family practice: incidence, associated factors, and management. Ann Fam Med 2011b;9:337-43.

Gieteling MJ, Lisman- Van Leeuwen Y, Van der Wouden JC, Schellevis FG, Berger MY. Childhood nonspecific abdominal pain in family practice: incidence, associated factors, and management. Ann Fam Med 2011c;9:337-43.

Gijsbers CF, Benninga M, Buller H. Clinical and laboratory findings in 220 children with recurrent abdominal pain. Acta Paediatr 2011;100:1028-32.

Gismera CS, Aladren BS. Inflammatory bowel diseases: a disease (s) of modern times? Is incidence still increasing? World J Gastroenterol 2008;14:5491-8.

Goris RJA. Acute buikpijn. In: Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA, redactie. Acute geneeskunde. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.

Grundy D, Al-Chaer ED, Aziz Q, Collins SM, Ke M, Tache Y, et al. Fundamentals of neurogastroenterology: basic science. Gastroenterology 2006;130:1391-411.

Helgeland H, Sandvik L, Mathiesen KS, Kristensen H. Childhood predictors of recurrent abdominal pain in adolescence: A 13-year population-based prospective study. J Psychosom Res 2010;68:359-67.

Heyland K, Friedt M, Buehr P, Braegger CP. No advantage for antibiotic treatment over placebo in Blastocystis hominis-positive children with recurrent abdominal pain. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:677-9.

Horman A, Korpela H, Sutinen J, Wedel H, Hanninen ML. Meta-analysis in assessment of the prevalence and annual incidence of Giardia spp. and Cryptosporidium spp. infections in humans in the Nordic countries. Int J Parasitol 2004;34:1337-46.

Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syn-drome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD003017.

Huertas-Ceballos AA, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003019.

Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practice. J Pediatr 1998;133:473-8.

Hyams JS. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin 2004;15:1-15.

Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, Gebhart GF, Mertz HR, Quigley EM, et al. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130:1412-20.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Diagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bij kinderen. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications, 2008.

Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J Clin Gastroenterol 2011;45:16-21.

Leung AK, Sigalet DL. Acute abdominal pain in children. Am Fam Physician 2003;67:2321-6.

Levy RL, Olden KW, Naliboff BD, Bradley LA, Francisconi C, Drossman DA, et al. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology 2006;130:1447-58.

Logan R. Faecal calprotectin for the diagnosis of inflammatory bowel disease. BMJ 2010;341:c3636.

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD005660.

Miller V, Whorwell PJ. Hypnotherapy for functional gastrointestinal disorders: a review. Int J Clin Exp Hypn 2009;57:279-92.

Nelson DS, Bateman B, Bolte RG. Appendiceal perforation in children diagnosed in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2000;16:233-7.

Nuri B, Eekhof JAH. Familiaire mediterrane koorts in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;11:564-6.

Pace F, Zuin G, Di Giacomo S, Molteni P, Casini V, Fontana M, et al. Family history of irritable bowel syndrome is the major determinant of persistent abdominal complaints in young adults with a history of pediatric recurrent abdominal pain. World J Gastroenterol 2006;12:3874-7.

Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A. The epidemiology of recurrent abdominal pain from 2 to 6 years of age: results of a large, population-based study. Pediatrics 2005;116:46-50.

Ramchandani PG, Stein A, Hotopf M, Wiles NJ. Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: results of a large population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:729-36.

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.

Rimsza ME, Berg RA, Locke C. Sexual abuse: somatic and emotional reactions. Child Abuse Negl 1988;12:201-8.

Ruepert L, Quartero AO, De Wit NJ, Van der Heijden GJ, Rubin G, Muris JW. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD003460.

Saps M, Youssef NN, Miranda A, Nurko S, Cocjin JT, Di Lorenzo C. Evaluation of the efficacy of amitryptiline in children with abdominal pain of nonorganic origin. Am J Gastroenterol. 2008; 103, s457.

Saps M, Di Lorenzo C. Pharmacotherapy for functional gastrointestinal disorders in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48 Suppl 2:S101-S103.

Soon GS, Saunders N, Ipp M, Sherman PM, Macarthur C. Community-based case-control study of childhood chronic abdominal pain: role of selected laboratory investigations. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007;44:524-6.

Spee LA, Madderom MB, Pijpers M, Van Leeuwen Y, Berger MY. Association between helicobacter pylori and gastrointestinal symptoms in children. Pediatrics 2010a;125:e651-e669.

Spee LA, Van den Hurk AP, Van Leeuwen Y, Benninga MA, Bierma-Zeinstra SM, Passchier J, et al. Childhood abdominal pain in primary care: design and patient selection of the HONEUR abdominal pain cohort. BMC Fam Pract 2010b;11:27.

Stark DJ, Beebe N, Marriott D, Ellis JT, Harkness J. Dientamoebiasis: clinical importance and recent advances. Trends Parasitol 2006;22:92-6.

Stark D, Barratt J, Roberts T, Marriott D, Harkness J, Ellis J. A review of the clinical presentation of dientamoebiasis. Am J Trop Med Hyg 2010;82:614-9.

Steens RF, Csizmadia CG, George EK, Ninaber MK, Hira Sing RA, Mearin ML. A national prospective study on childhood celiac disease in the Netherlands 1993-2000: an increasing recognition and a changing clinical picture. J Pediatr 2005;147:239-43.

Stordal K, Nygaard EA, Bentsen B. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr 2001;90:638-42.

Tan EC, Rieu PN, Severijnen RS. Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1473-7.

Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010;341:c3369.

Van Tilburg MA, Runyan DK, Zolotor AJ, Graham JC, Dubowitz H, Litrownik AJ, et al. Unexplained gastrointestinal symptoms after abuse in a prospective study of children at risk for abuse and neglect. Ann Fam Med 2010;8:134-40.

Van Weel C. Analyse van gemiste appendicitis acuta: vooralsnog geen basis voor een beter beleid. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:1477-9.

Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA. Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2007;133:1430-6.

Vlieger AM, Blink M, Tromp E, Benninga MA. Use of complementary and alternative medicine by pediatric patients with functional and organic gastrointestinal diseases: results from a multicenter survey. Pediatrics 2008;122:e446-e451.

Von Baeyer CL. Understanding and managing children’s recurrent pain in primary care: A biopsychosocial perspective. Paediatr Child Health 2007;12:121-5.

Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain 2006;122:43-52.

Walker LS, Dengler-Crish CM, Rippel S, Bruehl S. Functional abdominal pain in childhood and adolescence increases risk for chronic pain in adulthood. Pain 2010;150:568-72.

Weydert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatments for recurrent abdominal pain. Pediatrics 2003;111:e1-11.

Wilt TJ, Shaukat A, Shamliyan T, Taylor BC, MacDonald R, Tacklind J, et al. Lactose intolerance and health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep ) 2010;1-410.