U bent hier

NHG-Standaard Acuut hoesten

NHG-Standaard Acuut hoesten (Eerste herziening)

Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen BP†, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. Huisarts Wet 2011:54(2):68-92.

Deze standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn herzien ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 2003:46(9):496-506. Verheij ThJM, Salomé PhL, Bindels PJ, Chavannes AW, Ponsioen BP, Sachs APE, Thiadens HA, Romeijnders ACM, Van Balen JAM).

Belangrijkste wijzigingen

  • Een CRP-bepaling kan bijdragen aan het maken van een onderscheid tussen een pneumonie en een milde ondersteluchtweginfectie bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen. Deze aanbeveling geldt niet voor kinderen.
  • Vanwege toenemende resistentie voor doxycycline en macroliden is amoxicilline de eerste keus bij de behandeling van een pneumonie en doxycycline tweede keus. Bij een verhoogd risico op een ernstige pneumonie door Coxiella burnetii (Q-koorts) of Legionella blijft doxycycline het eerstekeusmiddel.
  • Omdat er geen wetenschappelijke bewijs is voor de werking van noscapine en codeïne en deze middelen wel bijwerkingen kunnen geven, worden deze middelen niet aangeraden.

Kernboodschappen

  • Acuut hoesten wordt meestal veroorzaakt door een ongecompliceerde luchtweginfectie waarbij een antibioticum niet zinvol is.
  • Bij patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop bepaalt het kli-nisch beeld en eventueel aanvullend onderzoek of een antibioticum wordt aanbevolen.
  • Schrijf bij patiënten met een pneumonie een antibioticum voor.
  • Verricht aanvullend onderzoek bij vermoeden van kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar en bij een gezin met een vrouw die > 34 weken zwanger is.
  • Geef bij matig ernstige pseudokroep een eenmalige dosis van een corticosteroïd.
  • Controleer een dyspnoeisch kind met bronchiolitis de eerste dagen regelmatig.

InleidingNHG Samenvattingskaart

De NHG-Standaard Acuut hoesten geeft richtlijnen voor de diagnostiek, voorlichting en behandeling van patiënten met acuut hoesten. De standaard gaat vooral in op infectieuze oorzaken van acuut hoesten, zoals luchtweginfecties, inclusief bronchiolitis, kinkhoest, pseudokroep en pneumonie.

In deze standaard worden alleen de belangrijkste en meest voorkomende oorzaken van acuut hoesten besproken. Buiten het bestek van de standaard vallen andere oorzaken zoals pneumothorax, hoest bij gebruik van ACE-remmers, psychogene hoest, tuberculose, 1) longembolie, maligniteiten, gastro-oesofageale reflux, aangeboren hart- en longaandoeningen (bij kinderen), sarcoïdose en influenza (zie de NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie). Voor de diagnostiek en behandeling van chronische aandoeningen die hoesten kunnen veroorzaken zoals hartfalen, astma en COPD wordt naar de desbetreffende NHG-Standaarden verwezen.

AchtergrondenNHG Samenvattingskaart

Acuut hoesten wordt in deze standaard gedefinieerd als hoesten dat korter dan drie weken bestaat. De periode van drie weken is gebaseerd op het natuurlijk beloop van niet-ernstige luchtweginfecties, de meest voorkomende oorzaak van acuut hoesten. 2)

EpidemiologieNHG Samenvattingskaart

Hoesten is met een incidentie in de huisartsenpraktijk van 34 per 1000 patiënten per jaar een veel voorkomende reden voor patiënten om naar de huisarts te gaan. 3) Vooral jonge kinderen en ouderen komen frequent op het spreekuur met de klacht hoesten. De gemiddelde incidentie van de klinische diagnose pneumonie is 6 per 1000 patiënten per jaar, maar is bij kinderen < 1 jaar en ouderen opmerkelijk hoger. 3) Op grond van het aantal gemelde gevallen is de incidentie van kinkhoest vanaf 2002 0,35 per 1000 personen per jaar (zie richtlijnen Kinkhoest). De incidentie van pseudokroep is 2,3 per 1000 patiënten per jaar voor jongens en 0,7 per 1000 patiënten per jaar voor meisjes. 3) De incidentie van acute bronchitis/bronchiolitis is 22 per 1000 patiënten per jaar (zie richtlijnen Bronchiolitis). Het aantal patiënten met Q-koorts steeg van gemiddeld 17 patiënten per jaar sinds 1978 (toen de ziekte meldingsplichtig werd) tot 168 patiënten in 2007, 1000 patiënten in 2008 en > 2000 patiënten in 2009. De epidemie lijkt sinds 2010 weer op zijn retour.

PathofysiologieNHG Samenvattingskaart

Hoesten is een onderdeel van een complex afweersysteem dat de longen beschermt tegen schadelijke invloeden van buitenaf die zich in de inademingslucht bevinden. Daarnaast zorgt hoesten ervoor dat vreemd materiaal en een overmaat aan slijm uit de grote luchtwegen wordt afgevoerd. De hoestreflex wordt opgewekt doordat bij beschadiging van het epitheel onderliggende zenuwuiteinden (zogenaamde hoestreceptoren) worden geprikkeld. Deze receptoren bevinden zich langs de gehele ademhalingsweg, in de pharynx en vooral in het achterste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties van de grotere luchtwegen en in mindere mate in de distaal gelegen kleinere luchtwegen. Ook in de externe gehoorgang, de sinus maxillaris, het diafragma, de pleura, het pericard en de maag kan een hoestprikkel ontstaan. Hoesten heeft verschillende oorzaken en mag niet synoniem worden geacht met een infectie: de hoestreflex kan worden opgewekt door een ontstekingsreactie van het slijmvlies (infectie, hyperreactiviteit), maar ook door mechanische beschadiging (aspiratie, corpus alienum) of door prikkeling (gassen, tabaksrook, 4) airconditioning, uitlaatgassen, chloor- en zwaveldampen, erg koude of warme lucht, veelvuldig schrapen van de keel en oedeem). Bij virale infecties blijken na vijf tot zes dagen geen virussen meer detecteerbaar te zijn, maar kunnen neus- en hoestklachten wel enkele weken aanhouden. Dit wijst op een reactie van de gastheer zelf.

Traditioneel wordt onderscheid gemaakt tussen bovenste- en ondersteluchtweginfecties . Een deel van de ondersteluchtweginfecties wordt voorafgegaan door een bovensteluchtweginfectie. De veronderstelling dat bij een bovenste luchtwegklacht het slijm uit de neus, sinussen of orofarynx (adenoïd) zich verplaatst naar de onderste luchtwegen (postnasal drip) en daar de hoestreceptoren prikkelt, is omstreden. Tot de bovensteluchtweginfecties die hoest kunnen veroorzaken behoren rhinitis, rhinosinusitis, faryngitis en tonsillitis. Tracheïtis, acute bronchitis en pneumonie zijn infecties van de onderste luchtwegen. Klinisch en pathofysiologisch is geen onderscheid mogelijk tussen tracheïtis en acute bronchitis. Daarom worden ze als één aandoening beschouwd en wordt onder acute bronchitis ook tracheïtis verstaan. Acute bronchitis en pneumonie zijn pathofysiologisch gezien wél duidelijk verschillende ziektebeelden maar het klinische onderscheid tussen een acute bronchitis en een pneumonie is in de dagelijkse praktijk echter moeilijk te maken (zie ook de paragraaf Richtlijnen Diagnostiek). Ondersteluchtweginfecties kunnen zowel een virale als een bacteriële oorzaak hebben. De meest voorkomende verwekkers in de eerste lijn zijn het Influenza A virus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. 5) Overigens wordt in ongeveer de helft van de gevallen geen verwekker gevonden. In Nederlands eerstelijnsonderzoek kwam – als een verwekker gevonden werd – een virale verwekker ongeveer even vaak voor als een bacteriële verwekker. De meest voorkomende bacteriële verwekker, Streptococcus pneumoniae, reageert goed op behandeling met amoxicilline en vanwege het vaker voorkomen van resistentie iets minder goed op doxycycline. 6) Doxycycline is ook werkzaam tegen Mycoplasma pneumoniae, maar medebehandeling van atypische verwekkers blijkt in de huisartsenpraktijk geen voordeel op te leveren. 7)

Sinds 2007 is er in Nederland, met name in bepaalde regio’s, een stijgend aantal gevallen van Q-koortspneumonieën, veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii, een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron voor de mens geiten, schapen en runderen. 8) Een besmetting met deze bacterie verloopt doorgaans asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtige ziekte. Het acute ziektebeeld gaat vaak samen met een pneumonie of een (subklinisch verlopende) hepatitis. In een enkel geval ontstaat een chronische Q-koorts. Met name zwangeren en patiënten met een hartklepaandoening hebben een verhoogde kans op complicaties.

In Nederland worden meer dan 90% van de legionellapneumonieën veroorzaakt door  Legionella pneumophila. 9) Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een longontsteking veroorzaakt door andere verwekkers. De diagnose kan alleen worden bevestigd door middel van microbiologisch onderzoek. Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuis- of intensivecare-opname.

Ondersteluchtweginfecties kunnen een ongecompliceerd of een gecompliceerd beloop hebben. Een pneumonie is een ondersteluchtweginfectie met een gecompliceerd beloop. In deze standaard zullen voor het vervolg van de tekst de begrippen bovenste- en ondersteluchtweginfectie en acute bronchitis worden verlaten en zal met name gesproken worden over ongecompliceerde luchtweginfecties en gecompliceerde luchtweginfecties.

Natuurlijk beloop en prognoseNHG Samenvattingskaart

In het merendeel van de gevallen wordt acuut hoesten veroorzaakt door aandoeningen waarbij het hoesten zonder specifieke behandeling vanzelf overgaat. Ongeacht het feit of de oorzaak een bacteriële of virale infectie is, hebben de meeste luchtweginfecties een mild beloop met een ziekteduur variërend van één tot drie weken. Hoestklachten kunnen echter langer aanhouden (tot > vier weken.) 2) Er zijn tot nu toe geen wetenschappelijke gegevens die laten zien dat het kortetermijnbeloop bij patiënten met acute hoest in het algemeen gunstig kan worden beïnvloed door symptomatische of antimicrobiële therapie. Dit geldt natuurlijk niet voor de patiënten bij wie de hoestklachten veroorzaakt worden door een pneumonie.

Richtlijnen diagnostiekNHG Samenvattingskaart

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn erop gericht onderscheid te maken tussen patiënten met een ongecompliceerde luchtweginfectie, waarbij geen specifiek beleid nodig is en patiënten met (een verhoogd risico op) een gecompliceerde luchtweginfectie waarbij wél een specifiek beleid (zoals het voorschrijven van een antibioticum) moet worden overwogen.

AnamneseNHG Samenvattingskaart

Om de mate van urgentie te bepalen besteedt de huisarts bij een (telefonisch) consult aandacht aan:

  • leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
  • alarmsymptomen bij jonge kinderen: ernstig ziek zijn (onder andere koorts, voedingsproblemen zoals inname < 50% van de voeding, sufheid, aanhoudend huilen, tachypneu10)); ernstige dyspneu; apneuperiodes (bij jonge zuigelingen);
  • alarmsymptomen bij oudere kinderen en volwassenen: ernstig ziek zijn (combinatie van onder andere koorts, tachypneu10) en verwardheid of sufheid); ernstige dyspneu; hemoptoë,11) pijn vastzittend aan de ademhaling.

Om de oorzaak van het hoesten na te gaan vraagt de huisarts naar:

  • aard van de klachten: aard van het hoesten, dyspneu of piepen (astma, COPD), blafhoest (pseudokroep) en gierende hoestaanvallen eventueel gevolgd door braken (‘kinkhoestaanvallen’). 12) De kleur van eventueel sputum heeft geen consequenties voor het beleid; 13)
  • duur van de klachten: vraag ook naar recidiverende hoestklachten (astma, COPD);
  • bijkomende klachten:
    • keelpijn, verstopte neus, neusuitvloed, pijnlijke bijholten, heesheid (bovensteluchtweginfectie);
    • temperatuurverhoging: hoogte, duur en beloop; vraag ook na hoe deze gemeten is; 14)
    • algemene klachten: hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise, koude rillingen.
  • omgevingsfactoren:
    • rookt de patiënt of wordt er in de omgeving gerookt; 15)
    • is er contact geweest met zieke vogels (psittacosis) 16) of andere dieren, met name geiten, schapen en koeien (Q-koorts);
    • is de patiënt op reis geweest (bacteriële resistentie, Legionella); 9)
  • medicijngebruik zoals angiotensineconverterendenzym (ACE)-remmers maar ook angiotensine-II (AT-II) remmers; 17)
  • aspiratie van een corpus alienum.

Besteed verder aandacht aan zelfmedicatie en ga na wat de hulpvraag is:

  • hinder van de klachten, zorgen over (de duur van) de klachten;
  • angst voor complicaties of een eventueel onderliggend lijden; 18)
  • ideeën en mening van de patiënt over antibiotica. 18)

Besteed ten slotte aandacht aan relevante comorbiditeit:

  • bij zuigelingen: pre-/dysmaturitas en/of beademing bij de geboorte;
  • bij kinderen: vooral ex-prematuren, aangeboren aandoeningen van het hart en aandoeningen van de longen (bijvoorbeeld cystische fibrose en bronchopulmonaire dysplasie) of nieren, neurologische aandoeningen, diabetes mellitus en verminderde weerstand;
  • bij volwassenen: vooral astma, COPD, maligniteit, hartfalen, neurologische aandoeningen, diabetes mellitus, ernstige nierinsufficiëntie en verminderde weerstand.

Overwegingen bij het telefonisch consultNHG Samenvattingskaart

Bij een telefonisch consult dient de patiënt op korte termijn gezien te worden bij aanwezigheid van één of meer van de volgende factoren:

  • alarmsymptomen (zie eerder);
  • leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
  • verminderde weerstand zoals bij een maligniteit, gebruik van een cytostaticum of immunosuppressivum, een HIV-infectie of andere relevante comorbiditeit;
  • koorts > 3 dagen of opnieuw koorts na een aantal koortsvrije dagen;
  • koude rillingen;
  • toegenomen dyspneu en/of piepen.

Lichamelijk onderzoekNHG Samenvattingskaart

Bij het lichamelijk onderzoek let de huisarts op:

  • mate van ziekzijn bij kinderen: koorts, tachypneu, 10) intercostale intrekkingen, neusvleugelen, tachycardie, huidkleur (bleek, cyanotisch), reactie op de omgeving (bijvoorbeeld suf, ontroostbaar huilen) en tekenen van dehydratie;
  • mate van ziekzijn bij volwassenen: koorts, tachypneu, 10) tachycardie, tekenen van hypotensie en bewustzijnsverandering (verwardheid, sufheid);
  • symptomen die passen bij een bovensteluchtweg-infectie; op geleide van de anamnese wordt het KNO-gebied onderzocht;
  • symptomen die passen bij een ondersteluchtweginfectie; ausculteer en – bij dyspneu of ernstig ziekzijn – percuteer de longen. Dit onderzoek is vooral gericht op het vinden van (mogelijke) aanwijzingen voor astma, COPD, een pneumonie of andere aandoeningen. 19) Let bij auscultatie en eventueel percussie van de longen op longgeluiden en lokale afwijkingen (bijvoorbeeld pleurawrijven, crepitaties, éénzijdige auscultatoire afwijkingen en demping). Percussie is van beperkte waarde en voegt bij patiënten zonder dyspneu of tekenen van ernstig ziekzijn vaak weinig toe; dit is daarom niet altijd noodzakelijk; 20)
  • symptomen die passen bij hartfalen en aangeboren hartafwijkingen; ausculteer bij het vermoeden hiervan het hart (tonen, souffles) en verricht gericht aanvullend lichamelijk onderzoek (zie de NHG-Standaard Hartfalen).

Aanvullend onderzoekNHG Samenvattingskaart

  • Bij de meeste patiënten met acuut hoesten is sprake van een ongecompliceerde luchtweginfectie (bovensteluchtweginfectie of een milde ondersteluchtweginfectie) bij wie aanvullend onderzoek (CRP, X-thorax) niet zinvol is.
  • Bij de ernstig zieke patiënt met vermoedelijk een pneumonie kan het beleid vaak op grond van het klinisch beeld worden bepaald en is aanvullend onderzoek niet nodig.
  • Bepaal het CRP bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen. Bij hen is de klinische diagnostiek vaak ontoereikend om een pneumonie van een andere ondersteluchtweginfectie te kunnen onderscheiden (zie figuur 1). 21) ,22) Een sneltest met een druppel bloed verkregen met een vingerprik is betrouwbaar en heeft het voordeel dat de testuitslag het beleid nog tijdens het consult kan sturen. 23) Bij kinderen is de waarde van CRP bij het onderscheid tussen een pneumonie en andere ondersteluchtweginfecties onvoldoende onderzocht. Ander bloedonderzoek (behoudens eventuele diagnostiek naar specifieke verwekkers, zie verderop in deze paragraaf) is niet zinvol. 24)
  • Vraag een X-thorax aan bij: 25)
    • blijvende onzekerheid over de diagnose of het beleid;
    • geen of onvoldoende snel herstel;
    • vermoeden van andere aandoeningen zoals tuberculose (TBC), een maligniteit of een mogelijk corpus alienum (meestal niet zichtbaar op X-thorax) 26) of hartfalen (een thoraxfoto met afwijkingen kán bijdragen aan het stellen van deze diagnose, maar een thoraxfoto zonder afwijkingen sluit hartfalen niet uit; indien hartfalen wordt vermoed wordt een ECG gemaakt en BNP of NT-proBNP bepaald, zie de NHG-Standaard Hartfalen).

Overweeg diagnostiek naar specifieke verwekkers bij uitblijven van herstel of vermoeden van een meldingsplichtige ziekte zoals kinkhoest (zie richtlijnen Kinkhoest), humane infectie met aviair influenzavirus, Legionella, tuberculose (via de GGD) en Q-koorts. De diagnostiek bij Q-koorts is afhankelijk van regionale afspraken en zal mede afhangen van de vermoedelijke ziekteduur.

Over het nut van een saturatiemeter in de eerste lijn bij de evaluatie van patiënten met een (mogelijke) pneumonie bestaat vooralsnog onvoldoende wetenschappelijk bewijs. 27)Mogelijk zou het gebruik nuttig kunnen zijn bij het objectiveren van de mate van dyspneu. Een sputumkweek wordt niet aanbevolen bij patiënten met een pneumonie in de huisartsenpraktijk, omdat het verkrijgen van een goed sputummonster vaak mislukt en de opbrengst laag is. 28)

EvaluatieNHG Samenvattingskaart

Zie figuur 1 voor een schematische weergave van evaluatie en beleid.

Ongecompliceerde luchtweginfectie

Van een ongecompliceerde luchtweginfectie1 is sprake bij patiënten met acuut hoesten met de volgende vier kenmerken:

  • geen risicofactoren voor een gecompliceerd beloop (leeftijd > 3 maanden en < 75 jaar; géén relevante comorbiditeit (zie onder Gecompliceerde luchtweginfectie groep 2);
  • niet ernstig ziek zijn (zie alarmsymptomen in paragraaf Anamnese);
  • géén aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie (pneumonie) (zie onder Gecompliceerde luchtweginfectie groep 1);
  • koorts < 7 dagen.

Ook bij kinderen met een milde vorm van pseudokroep (incidentele blafhoest, geen stridor in rust, geen significante intrekkingen in rust), zuigelingen met een milde vorm van bronchiolitis (lichte dyspneu, crepitaties over beide longen maar zonder alarmsymptomen) en personen met (vermoeden van) kinkhoest in een gezin met volledig gevaccineerde kinderen is sprake van een ongecompliceerde luchtweginfectie.

Gecompliceerde luchtweginfectie

Van een gecompliceerde luchtweginfectie is sprake indien er een verhoogd risico is op een gecompliceerd beloop (sterfte of ziekenhuisopname). Hierbij zijn twee groepen te onderscheiden:

1. Patiënten met een waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie

Hiervan is sprake bij patiënten met acuut hoesten én: 29)

  • kenmerken van ernstig ziek zijn zoals tachypnoe, tachycardie, hypotensie (SBD < 90, DBD < 60 mmHg) of verwardheid; 30)
  • matig ziekzijn en:
    • eenzijdige auscultatoire afwijkingen (afwezigheid van auscultatoire afwijkingen sluit echter een pneumonie niet uit);
    • een CRP > 100 mg/l bij een matig zieke volwassene; een CRP < 20 mg/l sluit een pneumonie vrijwel uit. Bij waarden tussen de 20 en de 100 mg/l is vooral het klinisch beeld bepalend alsmede de aanwezigheid van risicofactoren zoals hartfalen, diabetes mellitus, COPD, astma, leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar; 22, ) 31)
    • een infiltraat op de X-thorax; 25)
    • een beloop langer dan zeven dagen met koorts en hoesten (zonder afwijkingen bij lichamelijk onderzoek). 32)

Overweeg in de volgende situaties een specifieke pneumonie:

  • een Q-koortspneumonie bij (vermoeden van) een pneumonie tijdens een Q-koortsepidemie in risicogebieden. Een positieve PCR of serologie kan de diagnose bevestigen;
  • een legionella-infectie bij reizigers uit landen rond de Middellandse Zee. Ook bij falen van therapie met β-lactam-antibiotica moet aan legionella-infecties worden gedacht; 9)
  • een pneumonie met penicilline resistente pneumokokken bij patiënten die recent verbleven in een land waar een hoog percentage penicilline resistente pneumokokken voorkomt; 6)
  • een aspiratiepneumonie bij patiënten met slikproblemen of na een verslikincident;
  • psittacosis bij patiënten die beroepshalve of via hun hobby in nauw contact komen met mogelijk geïnfecteerde vogels.

2. Patiënten met een andere risicofactor voor een gecompliceerd beloop

Aanbevolen wordt om naast de waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie als risico op een gecompliceerd beloop ook enkele andere risicofactoren, met name leeftijd en comorbiditeit, mee te nemen in de evaluatie van patiënten met acuut hoesten. De volgende factoren geven eveneens een verhoogd risico op ziekenhuisopname en sterfte: 33)

  • een leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar;
  • de aanwezigheid van relevante comorbiditeit:
    • bij kinderen: vooral hart- en longaandoeningen (behoudens astma);
    • bij volwassenen: vooral hartfalen, ernstiger vormen van COPD, diabetes mellitus (met name bij insulinegebruik), neurologische aandoeningen, ernstige nierinsufficiëntie;
    • een gestoorde afweer (bijvoorbeeld bij oncologische aandoeningen, nierinsufficiëntie etc.).

Bij deze patiënten bepaalt het klinische beeld of al dan niet met medicamenteuze behandeling wordt gestart. Ook bij deze groep patiënten kan overwogen worden om een CRP-bepaling uit te voeren en op basis van de uitslag het beleid te bepalen.

Bijzondere categorieën patiënten met een (verhoogd risico op) een gecompliceerd beloop zijn:

  • kinderen met matig ernstige of ernstige pseudokroep : zie richtlijnen Pseudokroep;
  • zuigelingen met bronchiolitis en één of meer alarmsymptomen: zie richtlijnen Bronchiolitis;
  • (vermoeden van) kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of met een vrouw die > 34 weken zwanger is. Zie richtlijnen Kinkhoest.

Overige aandoeningen (niet uitputtend beschreven) die gepaard kunnen gaan met hoesten zijn astma of COPD (recidiverende hoestperiodes die al of niet gepaard gaan met piepen en dyspneu), tuberculose (persisterende (luchtweg)klachten bij risicogroepen, kenmerkende afwijkingen op X-thorax), longembolie (hoesten met acute dyspneu en/of met pijn die vastzit aan de ademhaling), 33) hartfalen (dyspneu bij inspanning, nachtelijke dyspneu of dyspneu bij platliggen, oedemen, aanwijzingen voor hartfalen op X-thorax; zie de NHG-Standaard Hartfalen), longcarcinoom (haemoptoe, gewichtsverlies, roken in voorgeschiedenis, verdachte afwijkingen op X-thorax). De diagnostiek en het beleid van deze aandoeningen vallen buiten het bestek van deze standaard.

Richtlijnen beleidNHG Samenvattingskaart

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezenNHG Samenvattingskaart

  • Informeer de patiënt over het te verwachten beloop van de aandoening. Houd daarbij rekening met verschillen in interpretatie: de huisarts zal een patiënt genezen verklaren als kenmerken van de infectie zijn verdwenen. Dit is bij een gecompliceerde luchtweginfectie vaak binnen een week het geval. De patiënt beoordeelt genezing echter op grond van zijn (resterende) klachten. Met name hoesten houdt vaak veel langer (twee tot zes weken) aan en kan dan een reden zijn voor bezorgdheid en nieuwe consultatie. 34) Benoem alarmsymptomen, waarvoor de patiënt de huisarts dient te consulteren.
  • Leg uit dat hoesten ten gevolge van een ongecompliceerde luchtweginfectie zonder speciale maatregelen over het algemeen vanzelf over gaat.
  • Indien relevant, vraag naar de kennis van de patiënt over de aandoening en de mening van de patiënt over antibiotica. Bespreek zo nodig de voor- en nadelen van een behandeling met antibiotica en neem mogelijke misverstanden weg. Bespreek de implicaties van de aandoening en het beleid voor de patiënt, daarbij teruggrijpend op diens hulpvraag. Een gezamenlijk besluitvormingsproces leidt tot meer tevredenheid bij patiënt en huisarts, minder onnodige extra consulten en selectiever gebruik van antibiotica. 35)
  • Stomen boven een kom heet water met een doek over het hoofd kan de klachten bij een verstopte neus verlichten. Er is echter geen genezend effect van stomen aangetoond. 36) Raad mentholpreparaten bij het stomen bij kinderen jonger dan twee jaar af vanwege mogelijke laryngospasmen.
  • Adviseer de patiënt nadrukkelijk te stoppen met roken en bied hierbij ondersteuning aan, omdat (passief) roken hoesten kan veroorzaken en de duur van de hoestklachten bij luchtweginfecties kan verlengen.
  • Adviseer de patiënt zo min mogelijk de keel te schrapen, omdat veelvuldig schrapen van de keel hoesten kan onderhouden.
  • Kinkhoest, pseudokroep en bronchiolitis: zie richtlijnen Kinkhoest, Pseudokroep en Bronchiolitis.
  • Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over acuut hoesten op http://Thuisarts.nl De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG Standaard.

Medicamenteuze behandelingNHG Samenvattingskaart

Houd rekening met artsgebonden factoren (zoals diagnostische onzekerheid, tijdsdruk, vermeende verwachting van de patiënt en defensief handelen uit angst een ernstige ziekte niet te behandelen), die mogelijk bijdragen aan het onnodig voorschrijven van antibiotica. 37)

Ongecompliceerde luchtweginfectie

  • In het merendeel van de gevallen van acuut hoesten is sprake van een ongecompliceerd beloop en is behandeling met een antibioticum niet geïndiceerd, omdat een antibioticum in dat geval geen klinisch relevant effect heeft. 38)
  • Hoestprikkeldempende middelen, hoestdrankjes en antihistaminica bij acute hoest worden niet aangeraden. 39) Van middelen als codeïne, noscapine, dextromethorfan, antihistaminica en mucolytica, die via de drogist of op recept verkrijgbaar zijn, is de effectiviteit niet aangetoond, terwijl sommige middelen zoals codeïne bijwerkingen hebben. Ook als adjuvans, naast een antibioticum bij ernstige ondersteluchtweginfecties zoals een pneumonie, is de effectiviteit niet aangetoond. Bovendien is promethazine gecontraïndiceerd bij kinderen jonger dan één jaar en wordt dextromethorfan afgeraden vanwege zijn mogelijke hallucinogene werking.
  • Ook bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroïden worden niet aangeraden omdat de werkzaamheid onvoldoende is aangetoond. 40)

Gecompliceerde luchtweginfectie

  • Schrijf bij een waarschijnlijkheidsdiagnose pneumonie een antibioticum voor.
  • Indien een pneumonie niet waarschijnlijk wordt geacht, is over het algemeen een antibioticum niet geïndiceerd. Een uitzondering hierop zijn patiënten met een of meerdere risicofactoren (leeftijd < 3 maanden of > 75 jaar of relevante comorbiditeit), waarbij een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop aanwezig is 31). Algemene regels zijn voor deze specifieke groep evenwel niet te geven. De klinische inschatting van de huisarts is hier bepalend. De basisregel blijft: geen antibioticum, tenzij.
  • Wegens een toegenomen resistentie van S. pneumoniae tegen doxycycline en macroliden, is amoxicilline het eerstekeusmiddel. 6) Bij een verhoogd risico op een pneumonie door C. burnetii of Legionella is het eerstekeusmiddel doxycycline (zie specifieke omstandigheden verderop in deze paragraaf).
  • Bij een contra-indicatie bij volwassenen voor amoxicilline is doxycycline geïndiceerd, behalve bij kinderen, zwangeren en vrouwen in de lactatieperiode; schrijf bij hen een macrolide voor.
  • Ook bij patiënten met COPD, diabetes mellitus of alcoholmisbruik zijn amoxicilline en in tweede instantie doxycycline middelen van voorkeur, omdat er onvoldoende aanwijzingen zijn dat met specifieke pathogenen rekening moet worden gehouden.
  • Chinolonen (met name moxifloxacine en levofloxacine) en cefalosporinen, in het bijzonder van de tweede en derde generatie, dienen niet voorgeschreven te worden. Deze middelen moeten gezien het brede spectrum achter de hand worden gehouden voor ernstige infecties in de tweede lijn.
  • Omdat op grond van het klinisch beeld onvoldoende onderscheid kan worden gemaakt tussen een ‘typische’ en ‘atypische’ pneumonie, heeft dit onderscheid voor de keuze van de antimicrobiële therapie geen consequenties. Op grond van het klinisch beeld kan geen onderscheid gemaakt worden, maar wanneer op grond van risicofactoren gedacht wordt aan een pneumonie door C. burnetii (Q-koorts) of Legionella wordt wel anders behandeld, zie verderop in deze paragraaf. 41)

Schrijf voor:

  • bij kinderen < 11 jaar: amoxicilline 40 mg/kg in 3 doses gedurende 5 dagen (max. 3 dd 500mg); 42) bij overgevoeligheid voor amoxicilline: azitromycine 1 maal daags 10 mg/kg gedurende 3 dagen; 43)
  • bij volwassenen: amoxicilline 3 maal daags 500 mg gedurende 5 dagen 42) en bij overgevoeligheid daarvoor doxycycline gedurende 7 dagen (eerste dag 1 maal daags 200 mg, daarna 1 maal daags 100 mg);
  • bij zwangeren en bij vrouwen in de lactatieperiode: amoxicilline 3 maal daags 500 mg gedurende 5 dagen en bij overgevoeligheid daarvoor erytromycine 4 maal daags 500 mg gedurende 7 dagen;
  • Bij onvoldoende verbetering na 2 dagen behandeling met amoxicilline kan bij een niet-ernstig zieke patiënt amoxicilline vervangen worden door doxycyline, rekening houdend met de hieronder beschreven specifieke omstandigheden. Bij kinderen wordt bij onvoldoende verbetering overleg gepleegd met de kinderarts over het verdere beleid.

Specifieke omstandigheden:

  • Overweeg in gebieden waar Q-koorts veelvuldig wordt gezien als eerstekeusmiddel doxycycline 1 maal daags 200 mg gedurende 2 tot 3 weken (2 weken bij immunocompetente patiënten, 3 weken bij immuungecompromitteerde patiënten).8) Zie voor actuele behandeladviezen als gekozen moet worden voor een tweedekeusmiddel het Q-koortsdossier in de LCI-richtlijn Q-koorts (.www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Q_koorts). Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte.
  • Behandel kinderen met acute Q-koorts met trimethoprim-sulfamethoxazol.
  • Behandeling van zwangeren met Q-koorts, patiënten met een ernstige hartklepafwijking of patiënten met chronische Q-koorts wordt hier niet beschreven omdat bij hen behandeling in de tweede lijn gewenst is.
  • Overweeg bij een risicofactor voor een legionellapneumonie (reizen) als eerstekeusmiddel doxycycline. Overleg over de diagnostiek en behandeling met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog. Legionellose is een meldingsplichtige ziekte. De GGD speelt een belangrijke rol bij de opsporing van clusters en het nemen van bestrijdingsmaatregelen. 9)
  • Bij patiënten die recent verbleven in een land waar een hoog percentage penicilline resistente pneumokokken voorkomt kan behandeling met amoxicilline of doxycycline tekortschieten. 6) Start bij deze patiënten met amoxicilline en spreek een controle af na 24 tot 48 uur. Overleg bij onvoldoende klinische verbetering met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog over het vervolgbeleid.
  • Schrijf bij een mogelijke aspiratiepneumonie amoxicilline-clavulaanzuur 3 maal daags 500/125 mg gedurende 7 dagen voor in plaats van amoxicilline. 44) Schrijf bij patiënten met een creatinineklaring van 10 tot 30 ml/min. amoxicilline-clavulaanzuur 2 maal daags 500/125 mg gedurende 7 dagen voor.

Voor specifieke andere gecompliceerde luchtweginfecties (kinkhoest, pseudokroep en bronchiolitis), zie richtlijnen Kinkhoest, Pseudokroep en Bronchiolitis.

ControleNHG Samenvattingskaart

Het controlebeleid bij een gecompliceerde luchtweginfectie is afhankelijk van de ernst van de infectie:

  • Controleer een ernstig zieke patiënt binnen 24 uur of verwijs (op grond van klinische inschatting) direct.
  • Spreek een controle af na 24 tot 48 uur bij patiënten die recent verbleven in een land met een hoog percentage penicillineresistente pneumokokken, om te beoordelen of het beleid eventueel aangepast moet worden.
  • Instrueer in de overige gevallen de patiënt (telefonisch) contact op te nemen als de klachten niet binnen drie dagen na het begin van de antibioticumkuur verminderen. 45)
  • (Herhaling van) een X-thorax is aangewezen als de hoestklachten na zes weken niet verdwenen zijn om een maligniteit uit te sluiten of op te sporen, in het bijzonder bij (ex-)rokende patiënten ouder dan vijftig jaar. 46)
  • Kinkhoest, pseudokroep en bronchiolitis: zie de richtlijnen Kinkhoest, Pseudokroep en Bronchiolitis.

VerwijzingNHG Samenvattingskaart

Verwijzing bij kinderen is geïndiceerd bij:

  • kinderen met acuut hoesten en koorts jonger dan één maand;
  • (aanwijzingen voor) een pneumonie; bij ernstig ziekzijn, bij onvoldoende reactie op antimicrobiële therapie of bij het vermoeden van een aspiratiepneumonie waarbij de klachten onvoldoende afnemen bij behandeling met amoxcilline-clavulaanzuur;
  • (het vermoeden van) aspiratie van een corpus alienum;
  • kinkhoest, pseudokroep en bronchiolitis; zie de richtlijnen Kinkhoest, Pseudokroep en Bronchiolitis.

Verwijzing bij volwassenen met (aanwijzingen voor) een pneumonie is geïndiceerd:

  • eventueel bij een ernstig zieke patiënt (op basis van een klinische inschatting besluit de huisarts de patiënt zelf te behandelen en na 24 uur te controleren, of direct te verwijzen); 30)
  • bij onvoldoende reactie op antimicrobiële therapie;
  • bij het vermoeden van een aspiratiepneumonie waarbij de klachten onvoldoende afnemen bij behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur.

Verwijs zwangeren met Q-koorts naar een gynaecoloog en patiënten met chronische Q-koorts naar een internist-infectioloog.

Overleg bij vermoeden van een legionella-infectie over de behandeling met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog. 9)

Richtlijnen kinkhoest

Kinkhoest is een acute besmettelijke ziekte van de tractus respiratorius. De aandoening wordt veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis en minder frequent door Bordetella parapertussis. Verspreiding vindt aërogeen plaats via een druppelinfectie. De incubatietijd is gemiddeld zeven tot veertien dagen (maximaal drie weken). De hoestbuien zijn het gevolg van schade aan het epitheel van de luchtwegen door toxines. Het typische beloop kent drie fasen: een catarraal stadium, een paroxysmaal stadium en een reconvalescentie stadium. 47) Op grond van het aantal gemelde kinkhoestgevallen is de incidentie vanaf 2002 0,35 per 1000 personen per jaar. 48) Van deze patiënten worden er circa 200 opgenomen in het ziekenhuis, voornamelijk kinderen jonger dan 3 maanden.

Richtlijnen diagnostiek

De diagnose kinkhoest wordt overwogen bij typerende kinkhoestaanvallen of, tijdens epidemieën, bij patiënten met ernstig hoesten of hoestbuien die contact hebben gehad met kinderen of volwassenen met kinkhoest.

Aanvullend onderzoek naar kinkhoest wordt aanbevolen bij vermoeden van kinkhoest bij een patiënt in een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen jonger dan 1 jaar en bij een gezin met een vrouw die > 34 weken zwanger is. 49)

  • Bij kinderen jonger dan één jaar heeft PCR en/of kweek de voorkeur ongeacht de ziekteduur.
  • Bij kinderen ouder dan één jaar of volwassenen is de diagnostiek afhankelijk van de ziekteduur:
    • bij hoesten korter dan drie weken is B. pertussis vaak nog aanwezig in de nasofarynx en heeft PCR de voorkeur. Indien de PCR negatief is, wordt alsnog serologie ingezet;
    • bij hoesten langer dan drie weken heeft serologie de voorkeur.

Richtlijnen beleid

Voorlichting

B. (para)pertussis is alleen in het catarrale en vroeg-paroxismale stadium in de luchtwegen aantoonbaar. Door behandeling met macroliden wordt de bacterie geëlimineerd en besmetting van anderen voorkomen. Het is twijfelachtig of behandeling in het catarrale stadium tot een klinisch relevante verkorting van de ziekteduur of vermindering van de ernst van de symptomen leidt. Het doel van de maatregelen naar aanleiding van een geval van kinkhoest is uitsluitend de preventie van ernstige complicaties van kinkhoest bij contacten. Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over acuut hoesten op http://Thuisarts.nl De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG Standaard.

Preventie

Preventieve maatregelen naar aanleiding van een geval van kinkhoest in een gezin met een ongevaccineerde zuigeling of een kind met een verhoogd risico op complicaties:

  • Bij zuigelingen tot acht weken kan de eerste vaccinatie (die normaliter wordt gegeven als het kind twee maanden oud is) worden vervroegd (de eerste vaccinatie kan vanaf de leeftijd van vier weken worden gegeven).
  • Bij kinderen tot vijf jaar die onvolledig gevaccineerd zijn, kan een aanvullende vaccinatie worden gegeven.

In een aantal gevallen, als de kinkhoestpatiënt contact heeft (gehad) met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar, een hoogzwangere, of een kind met ernstig onderliggend hart- of longlijden, of als kinkhoest in een verblijfsinstelling of kinderdagverblijf wordt vastgesteld, wordt een specifiek beleid gevoerd. 50)

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte. 51) Bij de preventie van en de voorlichting over kinkhoest kan de GGD een belangrijke rol spelen.

Medicamenteuze behandeling

  • Bevestig alvorens tot maatregelen over te gaan de diagnose kinkhoest bij de indexpatiënt (de van kinkhoest verdachte patiënt) door laboratoriumonderzoek.
  • Dit geldt niet als de van kinkhoest verdachte patiënt deel uitmaakt van een gezin met niet-gevaccineerde of onvolledig gevaccineerde kinderen of kinderen die op het punt staan geboren te worden; in deze gevallen wordt in afwachting van de laboratoriumdiagnostiek alvast met behandeling en profylaxe gestart. 52)
  • Maatregelen buiten het gezin worden alleen ingesteld na overleg met de GGD en na bevestiging van de diagnose bij de indexpatiënt.
  • Profylaxe moet worden ingesteld binnen drie weken na aanvang van de hoestbuien bij de indexpatiënt.

Behandel- en profylaxeschema: 53)

  • kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar: azitromycine 1 maal daags 10 mg/kg gedurende 3 dagen, maximaal 500 mg/dag;
  • volwassenen: azitromycine 1 maal daags 500 mg gedurende 3 dagen of bij zwangerschap en lactatie erytromycine 4 maal daags 500 mg gedurende 7 dagen.

Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden, salbutamol, antitussiva of antihistamines voor de symptomatische behandeling van hoesten bij kinkhoest kan niet worden onderbouwd en wordt daarom afgeraden. 53)

Verwijzing

Verwijs bij (een vermoeden van) kinkhoest bij zuigelingen jonger dan zes maanden. Vooral bij gerapporteerde apneus, hypoxie of andere aanwijzingen voor (ernstige) complicaties zal altijd tot opname besloten worden.

Richtlijnen pseudokroep

Bij pseudokroep (laryngitis subglottica) is bijna altijd sprake van een virusinfectie, met name virussen uit de para-influenzagroep. Er treedt zwelling op van de binnenwand van het strottenhoofd en dit leidt vooral bij de slijmvliesplooien vlak onder de stembanden tot problemen. 54) Pseudokroep is meestal een onschuldige aandoening. Differentiaaldiagnostisch kan worden gedacht aan: epiglottitis (hoge koorts, niet willen/kunnen drinken, kwijlen, angstig, zittende houding met de kin naar voren, geen blafhoest) en corpus alienum (anamnese, plotseling ontstane benauwdheid zonder tekenen van infectie) maar ook een astma-aanval, acute bacteriële pneumonie en pneumothorax (zeldzaam). De incidentie van pseudokroep is 2,3 per 1000 patiënten per jaar voor jongens en 0,7 per 1000 patiënten per jaar voor meisjes.

Richtlijnen diagnostiek

De ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep, en dreigend respiratoir falen: 55)

  • mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust;
  • matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie;
  • ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, hoeveelheid ingeademde lucht verminderd bij auscultatie, significante nood en agitatie;
  • dreigend respiratoir falen: blafhoest (vaak niet prominent), hoorbare stridor in rust (soms moeilijk hoorbaar), intrekkingen (soms niet opvallend), lethargie of verminderd bewustzijn en een grauw uiterlijk.

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Een milde pseudokroep, waarbij geen sprake is van ernstige benauwdheid, neemt zonder speciale maatregelen over het algemeen binnen enkele uren af. De effectiviteit van stomen bij pseudokroep is niet aangetoond. 36) Bij milde pseudokroep is een afwachtend beleid verantwoord. 56) Over het algemeen kan worden volstaan met (telefonische) uitleg over het zelflimiterende karakter van de aandoening.

Bied voorlichtingsmateriaal aan en verwijs naar de informatie over acuut hoesten op http://Thuisarts.nl De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG Standaard.

Medicamenteuze behandeling

Geef bij matig-ernstige pseudokroep eenmalig dexamethason (0,15 mg/kg in de vorm van dexamethasondrank 1 mg/ml (als dinatriumfosfaat) LNA, bijvoorbeeld bij 10 kg 1,5 ml), of bij braken intramusculair 5 mg/ml; ampul 1ml, bijvoorbeeld bij 10 kg 0,3 ml). 56) Dexamethason is overigens niet geregistreerd voor gebruik bij pseudokroep. Een alternatief is 2 mg budesonide per jetvernevelaar. Er zijn aanwijzingen dat toediening van budesonide per voorzetkamer mogelijk minder effectief is; dit wordt derhalve afgeraden. Theoretisch zouden ook andere inhalatiecorticosteroïden, bijvoorbeeld fluticason, verneveld kunnen worden, hier kon echter geen onderbouwing voor worden gevonden.

Controleer een kind met matig ernstige pseudokroep na een half uur (eventueel telefonisch).

Verwijzing

Verwijs bij ernstige pseudokroep of matig-ernstige pseudokroep met onvoldoende verbetering op behandeling met een corticosteroïd.

Richtlijnen bronchiolitis

Bronchiolitis wordt meestal veroorzaakt door het respiratoir syncytieel virus (RSV). De diagnose wordt vooral gesteld in herfst en winter. De incidentie van acute bronchitis/bronchiolitis is 22 per 1000 patiënten per jaar maar ook deze diagnose wordt veel vaker gesteld bij kinderen < 1 jaar en ouderen. 3) De incidentie van RSV is onbekend, maar is hoog aangezien op 3-jarige leeftijd vrijwel ieder kind de infectie heeft doorgemaakt. 3) De piekincidentie van bronchiolitis ligt tussen 2 en 6 maanden. Jaarlijks wordt ongeveer 1% van de kinderen jonger dan één jaar met bronchiolitis ten gevolge van een infectie met het RSV in het ziekenhuis opgenomen.

Richtlijnen diagnostiek

Bij zuigelingen met bronchiolitis en één of meer alarmsymptomen is sprake van een gecompliceerde luchtweginfectie. Differentieeldiagnostisch onderscheidt een pneumonie zich van een bronchiolitis door veelal hoge koorts of eenzijdige auscultatoire afwijkingen. 57)

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Een kind met een bronchiolitis knapt meestal binnen drie tot zeven dagen spontaan op. Bij bronchiolitis is medicamenteuze therapie over het algemeen niet geïndiceerd. 58) Antimicrobiële therapie is niet effectief. Ook de effectiviteit van bètasympathicomimetica en corticosteroïden is vooralsnog niet aangetoond. Ernstige of progressieve benauwdheid, kortdurende periodes waarin het kind niet ademt en onvoldoende drinkt (minder dan de helft van de voeding) zijn redenen om direct opnieuw contact op te nemen met de huisarts.

Medicamenteuze behandeling

Overweeg een proefbehandeling met een bèta-2-sympathicomimeticum bij een kind met dyspneu door een vermoedelijke bronchiolitis als het onderscheid met een (eerste) astma-aanval moeilijk is. Kinderen met een hoog risico op ziekenhuisopname bij een RSV-infectie, 59) komen in aanmerking voor profylactische behandeling met palivizumab. Deze behandeling wordt door de kinderarts gestart.

Controleer een kind met dyspneu de eerste dagen dagelijks.

Verwijzing

Verwijs bij slecht drinken (< 50% van de normale voeding in de voorafgaande 24 uur), lethargie of agitatie, apneuperiodes, progressieve of ernstige dyspneu (tachypneu, 10) neusvleugelen en/of kreunen, ernstige intrekkingen, cyanose) of onzekerheid over de diagnose.

De volgende groepen kinderen hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop bij RSV-infectie en worden verwezen voor specialistische behandeling: kinderen jonger dan drie maanden, (ex-)pre/dysmaturen, zuigelingen met relevante comorbiditeit (aangeboren hart- of longziekten of immunogecompromitteerde kinderen) of met apneu in de voorgeschiedenis.

Totstandkoming

In oktober 2008 begon een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Acuut hoesten. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. P.J.E. Bindels, dr. R.M. Hopstaken, B. Ponsioen†, dr. A.P.E. Sachs, P.L. Salomé, dr. H.A. Thiadens en prof. dr.Th.J.M. Verheij, allen huisarts; alsmede prof.dr. J.M. Prins, internist–infectioloog, namens de SWAB (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid).

Van de werkgroep vervulden in de periode van 2004 tot en met 2008 de volgende leden betaalde adviseurschappen voor farmaceutische of diagnostische bedrijven, of ontvingen een sprekersvergoeding of niet-geoormerkte financiering: Bindels (Astra Zeneca, GSK), Sachs (Chiessi, Pfizer, Boehringer Ingelheim); het volgende lid ontving subsidie voor onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek: Verheij (Pfizer, Wyeth); het volgende lid ontving een subsidie (in natura) voor onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek: Hopstaken (Axis-Shield, Orion Diagnostica [Noorwegen]). Door de leden Ponsioen, Prins, Salomé, Thiadens en Verlee werd geen belangenverstrengeling gemeld. Meer details hierover zijn te vinden in de webversie van de standaard op www.nhg.org.

In mei 2010 werd de ontwerpstandaard door negen huisartsen, tevens Erkend Kwaliteits Consulent (EKC) besproken tijdens een focusgroep. Ook werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: prof.dr. W.M.C. van Aalderen en prof.dr. P.L.P. Brand, kinderarts-pulmonologen; prof.dr. J.E. Degener, medisch microbioloog; prof.dr. B.J. Kullberg, internist-infectioloog; prof.dr. J.W.J. Lammers en dr. R.E. Jonkers, longartsen; prof.dr. S. Coenen, huisarts-onderzoeker (Universiteit van Antwerpen); dr. P. Leysen namens de Vlaamse Vereniging van Huisartsen; prof.dr. J.M.A. Sitsen, arts-klinisch farmacoloog namens het college voor Zorgverzekeringen; dr. P. van den Hombergh, huisarts en seniorbeleidsmedewerker van de Landelijke Huisartsen Vereniging te Utrecht; K. de Leest, P.N.J. Langendijk en A. Rademaker, namens WINAp/Geneesmiddelinformatiecentrum KNMP; A. Brand en dr. J.C. Winters, huisartsen, namens de NHG-Adviesraad Standaarden. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft.

In september 2010 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.

De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Ook zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org).

De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie waren in handen van E. Verlee, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG. Dr. R.M.M. Geijer was betrokken als seniorwetenschappelijk medewerker.

© 2011 Nederlands Huisartsen Genootschap

Noten

TerugNoot 1: Tuberculose (TBC)

Het aantal TBC-patiënten in Nederland is in 2009 voor het eerst in acht jaar weer gestegen. In 2009 was het aantal 1160, een toename van 16% ten opzichte van 2008. Het aandeel autochtone tuberculosepatiënten daalde in 2009 naar 18%, het aandeel eerste generatie allochtone TBC-patiënten steeg naar 72% en het aandeel van de tweede generatie allochtonen bleef ongeveer gelijk (6%). De stijging van het aantal tuberculosepatiënten en de incidentie in 2009 wordt verklaard door een toename van het aantal Somaliërs met tuberculose in Nederland [KNCV Tuberculosefonds 2009].

De risicogroepen zijn asielzoekers, illegalen, overige immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie, gedetineerden, drugsverslaafden, dak- en thuislozen en gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke bronpatiënten en oud-patiënten (niet of inadequaat behandeld) [LCI/RIVM 2009]. In Nederland zijn twee miljoen zestigplussers drager van de tuberkelbacil [Van Kempen 2001].

De sterfte aan tuberculose is in Nederland sinds 1971 geleidelijk afgenomen. Ten opzichte van 1997 daalde het sterftecijfer in Nederland met 56% tot 0,33 per 100.000 inwoners in 2008. Desondanks is tuberculose nog steeds een infectieziekte die gepaard gaat met een hoge sterfte: gemiddeld 1 op de 50 TBC-patiënten in Nederland overlijdt aan de directe gevolgen van de ziekte. De sterfte aan tuberculose in Nederland is sterk gerelateerd aan de leeftijd en comorbiditeit [KNCV Tuberculosefonds 2009].

De laatste jaren wordt in toenemende mate het wereldwijde voorkomen van multiresistentie onderkend. Multiresistente tuberculose (MDR-tbc) betekent dat de bacterie ten minste ongevoelig is voor de twee meest krachtige medicijnen tegen tuberculose, namelijk isoniazide en rifampicine. In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Het betreft MDR-tbc, waarbij bovendien resistentie tegen tweedelijnsgeneesmiddelen bestaat en wel tegen ten minste één van de fluorquinolonen en één van de injecteerbare middelen (amikacine, kanamycine of capreomycine). De kans op succesvolle behandeling van MDR-tbc (ongeveer 10 gevallen per jaar in de periode 1997 tot 2007) in Nederland was 67% voor de cohorten in 2004 en 2005. De kans op succesvolle behandeling van patiënten met XDR-TBC (in Nederland 4 maal vastgesteld in de periode 1995 tot 2008) wordt pas zeer recent internationaal gerapporteerd en wel van 30 tot 60%.

De diagnostiek en behandeling van tuberculose vallen buiten het bestek van deze standaard (zie voor meer informatie over tuberculose de website van het RIVM: www.rivm.nl/cib/ infectieziekten-A-Z/infectieziekten/tuberculose).

TerugNoot 2: Duur van de klachten bij patiënten met acuut hoesten

Bij de indeling wordt aangesloten bij de internationale literatuur, waarin gesproken wordt van acuut hoesten bij een duur korter dan drie weken, van subacuut hoesten bij een duur van drie tot acht weken, en van chronisch hoesten bij een duur van langer dan acht weken [Irwin 2000]. Hoestklachten die korter duren dan drie weken worden grotendeels veroorzaakt door luchtweginfecties met een gunstige prognose. De afbakening van deze duur van een periode van drie weken is evenwel arbitrair.

Een onderzoek in de huisartsenpraktijk naar de duur van klachten bij ondersteluchtweginfecties (n = 807 patiënten ≥ 3 jaar oud; ziekteduur ≤ 21 dagen, met hoest als belangrijkste klacht met daarnaast ten minste één ander luchtwegsymptoom; uitkomstmaat klachtenduur) liet een gemiddelde duur van het hoesten zien van 11,7 dagen. Dit was korter bij kinderen (–1,72 dagen; 95%-BI –3,02 tot –0,41) en bij (een voorgeschiedenis van) koorts (–1,22 dagen; 95%-BI –2,27 tot –0,18) en langer bij patiënten met activiteitenbeperking op de dag van het doktersbezoek (+ 0,69 dagen voor elk punt op een 7-punts schaal). De duur van ernstigere klachten was langer bij patiënten met een langere klachtenduur voorafgaand aan het consult, ernstiger hoesten op de dag van het consult en bij activiteitenbeperking op de dag van het consult [Moore 2008].

Een prospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk (n = 391) naar de symptomatologie, het voorschrijven van antibiotica en de prognose van onderste luchtwegaandoeningen illustreert de gunstige prognose van acuut hoesten [Holmes 2001]. In dit onderzoek was de definitie voor ondersteluchtwegaandoeningen: kortdurende (< 3 weken) luchtwegaandoeningen met hoesten als voornaamste symptoom en minstens één symptoom passend bij een ondersteluchtweginfectie (sputum, dyspneu, piepen en/of thoraxpijn). Maat voor het herstel was het verdwijnen van de symptomen en het hervatten van de dagelijkse activiteiten na tien dagen. Hoewel na 10 dagen 58% van de patiënten nog steeds hoestte, bleek 71% de dagelijkse activiteiten weer hervat te hebben.

Een prospectief cohortonderzoek in Nederlandse huisartsenpraktijken (n = 247 volwassen patiënten, klinische diagnose LLWI; follow-up 28 dagen) liet zien dat astma als comorbiditeit een statistisch significante voorspeller was voor het vertraagd verdwijnen van klachten (p = 0,015), terwijl de aanwezigheid van koorts (p = 0,001), transpireren (p = 0,047) en het voorschrijven van een antibioticum (p = 0,036) zwakke voorspellers waren voor het versneld verdwijnen van klachten. De huisartsen beschouwden 89% van de patiënten klinisch genezen na 28 dagen. Het door patiënten gerapporteerde genezingspercentage na 27 dagen bedroeg echter 51%. De normale dagelijkse activiteiten waren beperkt bij 73% van de patiënten aan het begin, en bij 19% bij follow-up na 28 dagen [Hopstaken 2006].

Een review over het natuurlijk beloop van acuut hoesten bij kinderen van 0 tot 4 jaar in de huisartsenpraktijk (8 RCT’s, 2 cohortonderzoeken) had als uitkomst dat na een week 75% van de kinderen verbeterd is in vergelijking met het eerste consult (op basis van door de ouders bijgehouden klachtendagboek), maar ook dat 50% nog steeds hoest of neusuitvloed heeft (onderzoek door een arts). Na 2 weken is 80% van de kinderen verbeterd op basis van het klachtendagboek, maar is tot 24% van de kinderen in het geheel niet verbeterd of zelfs verslechterd gebaseerd op onderzoek door een arts. Binnen 2 weken na de eerste presentatie krijgt 12% van de kinderen één of meer complicaties, zoals uitslag, oorpijn, diarree, braken of progressie van de klachten (bronchitis/pneumonie) [Hay 2002].

Conclusie: onderzoeken laten zien dat de meeste hoestklachten binnen één tot twee weken sterk verbeteren, maar in totaal wel een aantal weken kunnen aanhouden. Er is een verschil tussen wanneer de arts de patiënt als genezen beschouwt en wanneer de patiënt zichzelf als genezen beschouwt.

TerugNoot 3: Incidentie hoesten, pneumonie, pseudokroep en bronchiolitis

Hoesten. De incidentie van hoesten in de huisartsenpraktijk bedraagt 29,5 (per 1000 personen per jaar) voor mannen en 38,7 (per 1000 personen per jaar) voor vrouwen (gemiddeld 34,1 per 1000 personen per jaar). De prevalentie bedraagt 39,4 voor mannen en 54,1 voor vrouwen (gemiddeld 46,6) [Van der Linden 2004].

Acute bronchitis/bronchiolitis. De incidentie van acute bronchitis/bronchiolitis in de huisartsenpraktijk bedraagt 19,9 (per 1000 personen per jaar) voor mannen en 23,0 (per 1000 personen per jaar) voor vrouwen (gemiddeld 21,5 per 1000 personen per jaar). De prevalentie bedraagt 24,7 voor mannen en 28,5 voor vrouwen (gemiddeld 26,6) [Van der Linden 2004].

Pneumonie. voor de incidentie van pneumonie, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts, zie tabel 1.

Respiratoir Syncytieel Virus (RSV). Nagenoeg alle kinderen zijn op de leeftijd van drie jaar seropositief voor RSV, dat wil zeggen dat ze RSV-specifieke IgG-antistoffen in het bloed hebben. Meestal geeft RSV symptomen van een infectie van de bovenste luchtwegen. Bij een aantal van de kinderen (10 tot 40%) gaat een RSV-infectie gepaard met symptomen van de onderste luchtwegen en spreekt men van een bronchiolitis [Hoepelman 2002]. In een retrospectief onderzoek in Nederland over de periode 1997 tot 2003 naar mortaliteit en hospitalisatie

Tabel 1 Incidentie van op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek door de huisarts gestelde diagnose pneumonie naar leeftijdsklasse (per 1000 personen per jaar)

LeeftijdMannenVrouwen
0-126,317,7
1-414,716,3
5-1454,2
15-241,81,7
25-443,23,8
45-645,54,9
65-7415,99,2
>7528,720,1
Bron: [Van der Linden 2004]

door het influenzavirus en RSV-infectie, was de uitkomst dat jaarlijks 0,9 tot 1,1% van de kinderen < 1 jaar oud en 0,1 tot 0,15% van de kinderen van 1 jaar oud opgenomen worden in het ziekenhuis vanwege een RSV-infectie [Jansen 2007]. RSV veroorzaakt tevens significante morbiditeit en mortaliteit bij ouderen [Tijdink 2007]. Herinfecties komen regelmatig voor in alle leeftijdsgroepen.

Pseudokroep. De epidemiologische gegevens van pseudokroep betreffen de periode 2002 tot 2006. Pseudokroep treedt het vaakst (35%) op in de periode van oktober tot en met december [Schers 2008]. Minder dan 5% van de kinderen met pseudokroep wordt opgenomen in het ziekenhuis, van hen wordt 1 tot 3% geïntubeerd [Bjornson 2008].

TerugNoot 4: Roken en andere niet-infectieuze oorzaken van hoesten

Tabaksrook is één van de niet-infectieuze oorzaken van acuut hoesten [Widdicombe 1999]. Roken door de ouders is geassocieerd met verschillende respiratoire symptomen bij kinderen, waaronder hoesten [Gergen 2001, Johansson 2008, Jurado 2005], wheezing, en luchtweginfecties [Haberg 2007], astma en bronchitis [DiFranza 2004, Pattenden 2006]. Zo blijkt uit een cross-sectioneel onderzoek bij schoolkinderen in 2 regio’s in Nederland (Limburg en Groningen; respectievelijk n = 511 en n = 612) dat het roken van de ouders geassocieerd is met chronisch hoesten van het kind [De Kok 1996]. Doordat kinderen over het algemeen meer tijd doorbrengen met de moeder dan met de vader, heeft het roken van de moeder een groter nadelig effect dan het roken van de vader [De Kok 1996, Duffy 1993, Jurado 2005, Kauffmann 1989].

Ook bij volwassenen is chronisch hoesten vaak gerelateerd aan roken. Bij rokers is de prevalentie van chronisch hoesten drie keer zo hoog als bij mensen die nooit gerookt hebben of ex-rokers [Chung 2008].

De kennis over de andere niet-infectieuze oorzaken van hoesten berust op bestaande ervaring binnen de werkgroep.

TerugNoot 5: Verwekkers bij een ondersteluchtweginfectie

Er is veel onderzoek gedaan naar de verwekkers van pneumonieën in verschillende patiëntenpopulaties en in verschillende landen. Er zijn echter maar weinig gegevens over de eerstelijnspopulatie voorhanden. In het beperkte aantal onderzoeken dat verricht werd is het meest aangetoonde bacteriële pathogeen in de eerste lijn Streptococcus pneumoniae, gevolgd door Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae. Vergelijking van de relatieve frequentie van de verschillende verwekkers is afhankelijk van de in de onderzoeken gebruikte tests. In 40 tot 60% van de gevallen kan geen verwekker worden aangetoond.

Slechts in enkele onderzoeken werden zowel serologie, kweken als PCR-testen gebruikt om virale en bacteriële verwekkers te detecteren. In een onderzoek van MacFarlane werden bij 173 van de 316 patiënten (55%) met een ondersteluchtweginfectie één of meerdere pathogenen geïsoleerd. Bij 82 van de 173 patiënten (47%) was dit een bacterie (S. pneumonia e 31%, H. influenzae 18%), bij 75 van de 173 patiënten (41%) een atypische verwekker (32% Chlamydia pneumoniae, 13% M. pneumoniae) en bij 61 van de 173 patiënten (35%) een virale verwekker (influenza 13%) [MacFarlane 2001].

Holm onderzocht 364 patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Van hen hadden 48 patiënten een pneumonie: bij 15% werden pneumokokken aangetoond, bij 8% Mycoplasma, bij 4% Haemophilus en bij 13% een virus (het vaakst een rhinovirus). Bij de overige 316 patiënten (zonder pneumonie) werd bij 17% een bacterie aangetoond, het vaakst een pneumokok (5%), bij 26% werd een respiratoir virus aangetoond, het vaakst een rhinovirus [Holm 2007].

Creer et al. onderzocht 80 patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Bij 26% werd een bacteriële verwekker aangetoond, het vaakst een pneumokok (19%). Bij 63% werd een virus aangetoond, het vaakst een rhinovirus (33%) [Creer 2006].

In een Nederlands eerstelijnsonderzoek (n = 145 patiënten met ondersteluchtweginfecties) werd bij 53 patiënten (37%) een virale (vooral Influenza A) en bij 43 patiënten (30%) een bacteriële verwekker aangetroffen (H. influenzae in 9%, M. pneumoniae in 9% en S. pneumoniae in 6%). In de groep patiënten met een infiltraat op de X-thorax (n = 28) werd bij 10 patiënten een bacteriële, bij 5 een virale en bij 11 patiënten geen verwekker gevonden [Graffelman 2004]. In een tweede Nederlandse eerstelijnsonderzoek (n = 234 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) werd even vaak een virale (n = 49; 21%) als een bacteriële (n = 48; 21%) verwekker gevonden. H. (para-)influenza was de meest voorkomende bacteriële verwekker, influenza A virus de meest voorkomende virale verwekker. In de subgroep patiënten met een infiltraat op de X-thorax (n = 30) was deze verdeling ongeveer gelijk [Hopstaken 2005].

Er kan sprake zijn van een overschatting vanwege fout-positieve serologie voor Chlamydia bij asymptomatisch dragerschap en bovensteluchtweginfecties [Gaydos 1994, Hyman 1995]. Ook bij bacteriële verwekkers zoals S. pneumoniae of H. influenzae kan sprake zijn van dragerschap: de aangetoonde verwekker in het sputum is niet noodzakelijk ook de oorzakelijke verwekker. In een Nederlands casuscontroleonderzoek naar acute luchtweginfecties werden ook bij 30% van de controlepatiënten pathogenen gevonden, met name bij de jongste leeftijdsgroepen [Van Gageldonk 2005].

Er zijn verschillende onderzoeken waar een hoog percentage atypische verwekkers wordt gevonden, er is hier echter vaak geen informatie over “klassieke” bacteriële verwekkers beschikbaar: er werd bijvoorbeeld geen sputumkweek afgenomen. Een review uit 2004 stelt dat atypische verwekkers de oorzaak zijn van 6 tot 20% van de pneumonieën bij ambulante patiënten [Blasi 2004]. In Nederland worden meer dan 90% van de legionellapneumonieën veroorzaakt door  Legionella pneumophila. Zie noot 9.

Er worden in verschillende studies associaties aangetoond tussen enerzijds alcoholisme en anderzijds bepaalde specifieke verwekkers. De resultaten van deze studies zijn niet eenduidig noch consistent in het voordeel van een of meer specifieke verwekkers. Patiënten met diabetes mellitus hebben hetzelfde spectrum van verwekkers van een thuis-opgelopen pneumonie als de normale populatie, wel gaat een pneumokokkenpneumonie vaker gepaard met een bacteriëmie [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005].

Bij kinderen worden veel pneumonieën door virussen veroorzaakt [Farha 2005, Gendrel 1997, Juven 2000, Wubbel 1999]. Vooral bij kinderen jonger dan 2 jaar is het RS-virus vaak de verwekker. Daarnaast kunnen het influenzavirus A en B, het para-influenzavirus type 1, 2 en 3 of het adenovirus een pneumonie veroorzaken. Een in 2001 ontdekt virus – het humaan metapneumovirus dat verwant is aan het RS-virus) is waarschijnlijk verantwoordelijk voor een substantieel deel van de ondersteluchtweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen [Kahn 2006]. Als er een bacteriële oorzaak wordt gevonden, is dit in de meeste gevallen een S. pneumoniae [Farha 2005, Hale 2006]. Bij zuigelingen van twee weken tot vier maanden kan C. trachomatis de verwekker zijn. Bij oudere schoolkinderen en adolescenten zijn ook M. pneumoniae en Chlamydia pneumoniae regelmatig voorkomende verwekkers [Heiskanen-Kosma 1998, Wubbel 1999]. Ernstige, gecompliceerde en levensbedreigende pneumonieën zijn vaak het gevolg van bacteriële infecties.

Conclusie: in een groot deel van de gevallen kan geen verwekker worden aangetoond. Als wel een verwekker wordt aangetoond, verschilt in verschillende onderzoeken het aandeel virale en bacteriële verwekkers bij patiënten met een ondersteluchtweginfectie. Twee Nederlandse eerstelijnsonderzoeken lieten zien dat ondersteluchtweginfecties ongeveer even vaak of iets vaker veroorzaakt worden door een virale verwekker. Als er sprake is van een virale verwekker betreft dit meestal het Influenza A virus. Als er sprake is van een bacteriële ondersteluchtweginfectie is de oorzakelijke verwekker het vaakst S. pneumoniae, gevolgd door H. (para-)influenza en M. pneumoniae. Bij kinderen worden veel pneumonieën door een virus veroorzaakt.

TerugNoot 6: Resistentiepercentage Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae stammen die niet of verminderd gevoelig zijn voor penicilline (intermediate resistent of resistent), worden niet vaak geïsoleerd in Nederland. Het percentage neemt wel langzaam toe: dit percentage was tot 1998 < 1% in ongeselecteerde ziekenhuisafdelingen, daarna fluctueerde het percentage tot 2003 tussen de 1 en 2% en steeg tot 2% in 2008 . ongeveer 50% van deze niet-gevoelige stammen zijn intermediate resistent (slechts verminderd gevoelig), waarbij de gebruikelijke doseringen van penicilline/amoxicilline voldoende zijn om longontsteking te behandelen. Resistentie tegen doxycycline onder klinische isolaten van S. pneumoniae verkregen in ongeselecteerde ziekenhuisafdelingen is geleidelijk gestegen tot 7% in 2008 [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2009]. Bij stammen ingestuurd door huisartsen is dit percentage zelfs 11,5% (data RIVM-ISIS). De afgelopen 10 jaar is er sprake van een toenemende resistentie tegen erytromycine en claritromycine onder klinische isolaten van S. pneumoniae van ongeselecteerde afdelingen. In 2008 was het percentage erytromycineresistente pneumokokken 10% [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2009]. Het percentage co-trimoxazol resistente pneumokokken is 17% [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2009].

Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven, moet rekening worden gehouden met penicillineresistentie van de pneumokokken. Een hoge penicillineresistentie, tussen de 25 en 50%, werd gevonden in Frankrijk, Polen, Roemenië en Turkije; resistentiepercentages van 10 tot 25% worden gevonden in Spanje, Portugal en Italië; een resistentiepercentage van 9% in België (Bron EARSS rapport 2007, www.rivm.nl/earss/Images/EARSS%202007_FINAL_tcm61-55933.pdf). Bij penicillineresistentie is vaak ook sprake van resistentie tegen macroliden. In dit geval wordt met de longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog overlegd over het te volgen beleid.

Conclusie: de resistentie van S. pneumoniae is het hoogst tegen co-trimoxazol (17%), gevolgd door erytromycine en claritromycine (10%) en doxycycline (7 tot 11,5%). De resistentie tegen penicilline (amoxicilline) bedraagt 2%, waarvan 50% slechts verminderd gevoelig is. Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven is dit laatste percentage vele malen hoger (10 tot 50%), in dat geval is er vaak ook sprake van resistentie tegen macroliden. De werkgroep adviseert, deze resistentiepercentages in acht nemend, amoxicilline (of doxycycline) voor te schrijven. Deze keuze is afgestemd met de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid. In de SWAB richtlijn community-acquired pneumonia uit 2005 wordt de behandeling van CAP in de tweede lijn beschreven (www.swab.nl/richtlijnen). Bij patiënten die recent in het buitenland verbleven wordt met een longarts, internist-infectioloog of medisch microbioloog overlegd over het te volgen beleid.

TerugNoot 7: Dekking atypische verwekkers

Een niet-ernstige thuis-opgelopen pneumonie veroorzaakt door een atypische verwekker, heeft doorgaans een gunstig beloop, of er nu behandeld wordt of niet. Een review van Maimon et al (n = 13 studies, 4314 patiënten) had als conclusie dat het resultaat van behandeling van een niet-ernstige, ambulant behandelde pneumonie doorgaans goed is, of er nu wel of geen dekking is voor atypische verwekkers (zoals M. pneumoniae), zolang een S. pneumoniae maar behandeld wordt. De uitzondering hierop zijn infecties veroorzaakt door Legionella, maar die komen in deze setting zeer weinig voor [Maimon 2008, Mills 2005].

Vanwege de toenemende resistentie van S. pneumoniae voor doxycycline en niet voor amoxicilline, is amoxicilline het middel van eerste keus (zie noot 6).

TerugNoot 8: Q-koorts

In 2007 (n = 196) en 2008 (n = 906) deed zich in Nederland een epidemie van Q-koorts voor, vooral in het zuidoosten van het land. In 2009 waren 2243 bevestigde ziektegevallen, waarvan 6 sterfgevallen, verspreid over een veel groter gebied. Q-koorts is een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron voor de mens koeien, schapen en geiten. Ook honden, katten, konijnen, duiven en andere vogels kunnen voor besmetting zorgen . Q-koorts wordt veroorzaakt door Coxiella burnetii. Besmette dieren hebben in het algemeen geen symptomen, met uitzondering van abortus. Tijdens een abortus of geboorte contamineren de geïnfecteerde placenta en het vruchtwater de omgeving. Ook kan contaminatie plaatsvinden doordat geïnfecteerde dieren de bacterie uitscheiden in de urine en feces. De mens wordt geïnfecteerd door inhalatie van gecontamineerde fijnstofpartikels of door consumptie van besmette rauwe melk(producten).

De incubatieperiode varieert van 2 tot 48 dagen, met een gemiddelde periode van 14 tot 24 dagen.

De ziekteverschijnselen zijn zeer variabel en niet specifiek. Bij een primaire Q-koortsinfectie heeft ongeveer 60% van de patiënten een asymptomatisch beloop. De overige 40% krijgt verschijnselen die variëren van een milde griepachtige ziekte tot een ziekte met een ernstig beloop (2 tot 5%). Aangezien Q-koorts een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding, kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen. Q-koorts is over het algemeen een zelflimiterende ziekte; er zijn echter een aantal complicaties op de lange termijn die significante gezondheidsconsequenties hebben. Na een primaire Q-koortsinfectie kunnen maanden tot jaren later symptomen van een chronische Q-koortsinfectie optreden, ook wanneer de primaire infectie asymptomatisch is verlopen. 

Acuut ziektebeeld. De mildste vorm is die van een griepachtige periode met koorts. Het ziektebeeld gaat vaak gepaard met een pneumonie en/of een, subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er een acuut begin met heftige hoofdpijn (vaak retrobulbair) en hoge, vaak remitterende koorts. Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. In zeldzame gevallen komen in het acute stadium ook neurologische afwijkingen voor, zoals meningitis, meningo-encephalitis, verwardheid, extrapiramidale stoornissen, dementie en multiple hersenzenuwafwijkingen. Niet-productieve hoest en thoracale pijn wijzen – vaak zonder duidelijke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek – op een pneumonie. Verder zijn beschreven: pericarditis (< 1%), myocarditis (0,5 tot 1%) en huiduitslag (5 tot 21%). Meer zeldzame manifestaties zijn pancreatitis, orchitis, neuritis optica, vasculaire infectie en osteo-articulaire infectie.

Meestal geneest acute Q-koorts spontaan na 1 à 2 weken, de sterfte bedraagt < 1% van de onbehandelde klinische gevallen, 6 maanden na de eerste verschijnselen is ongeveer de helft van de patiënten met klinische symptomen klachtenvrij. Veel patiënten beschrijven na de acute episode nog een periode van vermoeidheid (postinfectieuze vermoeidheid). Dit gaat in een groot deel van de gevallen binnen 6 maanden over en na een jaar is 76% klachtenvrij. Dit is een ander ziektebeeld dan een chronische Q-koortsinfectie.

Hoewel acute Q-koorts tijdens de zwangerschap vaak asymptomatisch verloopt, kan het bij een groot deel van de zwangeren leiden tot obstetrische complicaties zoals spontane abortus, intra-uteriene groeivertraging, prematuriteit en neonatale sterfte. Daarnaast hebben geïnfecteerde zwangeren een grotere kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts en op reactivatie tijdens een volgende zwangerschap [Delsing 2009].

Bij kinderen verloopt een Q-koortsinfectie vaker asymptomatisch dan bij volwassenen. Indien symptomatisch is de klinische presentatie bij kinderen vergelijkbaar met volwassenen. Chronische klachten zijn bij kinderen nog niet gezien.

Chronische infectie. Bij 1 tot 3% van de patiënten ontwikkelt zich na een acute Q-koortsinfectie chronische Q-koorts. Deze kan zich ook ontwikkelen na een asymptomatische infectie. Bij 60 tot 70% van de patiënten met chronische Q-koorts wordt een endocarditis gevonden, 9% van de chronische patiënten heeft een vasculaire infectie. Zeldzame manifestaties zijn osteo-articulaire infectie, chronische hepatitis en chronische longafwijkingen. Deze afwijkingen ontstaan tot 10 jaar na de eerste besmetting. Endocarditis ontstaat vooral bij patiënten die bekend zijn met ernstige hartafwijkingen (klepgebreken of een prothese). Verder komen voor een mycotisch aneurysma en infectie van vasculaire prothesen. Daarnaast kunnen neurologische afwijkingen optreden in de vorm van cerebrale embolieën van geïnfecteerde kleppen. Zwangere vrouwen hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een chronische Q-koortsinfectie.

Immuniteit na een infectie is meestal levenslang, maar herinfectie komt ondanks de aanwezigheid van antistoffen (zelden) voor. Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte groep C [LCI/RIVM 2010].

TerugNoot 9: Legionellose

Legionellae zijn gramnegatieve staven. Zij komen algemeen voor in waterige milieus en vochtige bodems. In een kunstmatige omgeving, zoals een waterleidingssysteem, kan de bacterie zich onder de juiste omstandigheden vermeerderen. 

De ziektebeelden die veroorzaakt worden door de legionellabacterie worden samengevat onder de term legionellose. Het meest bekende beeld is dat van de legionellapneumonie (veteranenziekte). Daarnaast komt een acute griepachtige ziekte voor, zonder dat er sprake is van een longontsteking, die Pontiac fever wordt genoemd. De incubatieperiode duurt 2 tot 19 dagen (meestal 5 tot 6 dagen).

Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een longontsteking, veroorzaakt door andere verwekkers. De diagnose kan alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek. Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuisopname en verblijf op de IC. De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie. Epidemiologische risicofactoren voor het oplopen van legionellapneumonie kunnen worden verdeeld in twee categorieën: persoonsgebonden risicofactoren en omgevingsfactoren. De persoonsgebonden risicofactoren verschillen niet van de risicofactoren voor het oplopen van een pneumonie veroorzaakt door een andere verwekker. De omgevingsfactoren zijn: reizen en verblijf in nabijheid van aerosolproducerende systemen zoals whirlpools, koeltorens, industriële complexen.

Legionella-infecties komen wereldwijd voor. De percentages van thuis-opgelopen pneumonie leidend tot hospitalisatie veroorzaakt door legionellaspecies lopen internationaal uiteen van 1 tot 16%. Voor Nederland wordt dit op 5% geschat. Jaarlijks worden 200 tot 300 gevallen (1,2 tot 1,8 per 100.000 inwoners) van legionellapneumonie gemeld bij de GGD'en. Geschat wordt dat 5% van de thuis-opgelopen pneumonieën leidend tot hospitalisatie worden veroorzaakt door legionellaspecies. Ongeveer de helft hiervan is zeer waarschijnlijk buiten Nederland opgelopen. Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten (4,8 per 100.000 inwoners) in het ziekenhuis behandeld worden voor een longontsteking door Legionellae van wie 10% overlijdt [RIVM 2010].

Overwegingen. Legionellapneumonieën komen weinig voor in de huisartsenpraktijk. Bij een ernstige pneumonie en een risicofactor voor legionellose dient ook legionellapneumonie overwogen te worden. Er zijn verschillende diagnostische testen beschikbaar (kweek, urineantigeentest, serologie, PCR, DFA) maar geen test met een sensitiviteit van 100%. Om deze redenen wordt geadviseerd bij vermoeden van een legionellapneumonie (clusters, reizen), te overleggen met de longarts, medisch microbioloog of internist-infectioloog over diagnostiek en behandeling.

TerugNoot 10: Tachypneu criteria

Om bij kinderen de ademfrequentie betrouwbaar te kunnen vaststellen, moet deze minimaal gedurende één minuut geobserveerd worden. Tachypneu is aanwezig bij een ademfrequentie > 60/minuut bij zuigelingen tot 2 maanden, > 50/minuut bij zuigelingen van 2 maanden tot 1 jaar en > 40/minuut bij kinderen ouder dan 1 jaar. Bij volwassenen is sprake van tachypneu bij een ademfrequentie van > 25/minuut [World Health Organization 1990].

TerugNoot 11: Hemoptoë

Bij veelvuldig hoesten kunnen oppervlakkige laesies ontstaan van het slijmvlies. In de werkgroep bestond daarom op basis van klinische ervaring consensus dat in eerste instantie een afwachtend beleid gerechtvaardigd is als eenmalig een spoortje bloed wordt opgehoest en er tevens sprake is van een luchtweginfectie. Wanneer echter bij herhaling bloed wordt opgehoest, is nader onderzoek aangewezen, vooral bij rokers ouder dan veertig jaar.

TerugNoot 12: Voorspellende waarde karakter van de hoest

Er is geen goed onderzoek gevonden naar de voorspellende waarde van het karakter van de hoest bij acuut hoesten in de eerste lijn. Een vaak geciteerd onderzoek betreft patiënten met chronisch hoesten. De onderzoekers concludeerden dat er geen enkele relatie is tussen karakter, tijdstip van optreden en complicaties van de hoest en de uiteindelijke diagnose [Mello 1996]. Op grond van consensus binnen de werkgroep en op basis van de typische klinische klachtenpatronen van pseudokroep en kinkhoest (zie richtlijnen kinkhoest), is besloten deze twee typen hoest wél te onderscheiden.

TerugNoot 13: Verband tussen sputumkleur en oorzaak luchtweginfectie

De gele en groene kleur van sputum wordt veroorzaakt door het enzym myeloperoxidase dat vrijkomt bij necrose van leukocyten. Theoretisch kan deze verkleuring dus door inflammatie en necrose van allerlei aard worden veroorzaakt. In de beschikbare klinische onderzoeken zijn tegenstrijdige resultaten over de relatie tussen de kleur van het sputum en de oorzaak van de luchtweginfectie (bacterieel of viraal) gevonden.

We vonden 1 onderzoek uitgevoerd bij patiënten met acuut hoesten. In dit onderzoek kon in 28 van de 241 sputummonsters (12%) een bacteriële infectie worden aangetoond. Een groene of gele kleur had een significante correlatie (p = 0,014) met een bacteriële infectie. De sensitiviteit van geel of groen sputum als test voor een bacteriële infectie was 0,79 (95%-BI 0,63 tot 0,94), de specificiteit 0,46 (95%-BI 0,038 tot 0,53). De positieve likelihood-ratio was 1,46 (95%-BI 1,17 tot 1,85). Conclusie van de onderzoekers: groen of geel sputum is slechts een zwakke diagnostische marker voor een bacteriële infectie [Altiner 2009].

We vonden 4 onderzoeken uitgevoerd bij astma- en COPD-patiënten. In één onderzoek (n = 121 patiënten met een acute exacerbatie van COPD) werd aangetoond dat purulent (groen) sputum in 84% van de gevallen gepaard gaat met een bacteriële infectie, mucoïd (wit of ondoorzichtig) sputum ging in 38% van de gevallen gepaard met een bacteriële infectie (p < 0,0001). Bij onderzoek twee maanden later, als de patiënten weer stabiel waren, was dit respectievelijk 38% en 41% [Stockley 2000].

In een ander onderzoek (n = 315 patiënten met een acute exacerbatie van COPD) waren 581 van de 795 sputummonsters van voldoende kwaliteit om verder te onderzoeken. Ze werden onderverdeeld in mucoïde (n = 145) en purulente (n = 436) sputummonsters. Purulent sputum gaf in 95% bacteriële groei, mucoïd sputum in 78%. Een diepere kleur van het sputum (van geel tot bruin) was geassocieerd met een hoger aandeel van Gramnegatieve bacteriën en P. aeruginosa/Enterobacteriaceae [Allegra 2005].

In twee andere onderzoeken [Sachs 1995, Brusse-Keizer 2009] bleek er geen significante correlatie te zijn tussen de sputumkleur en het aantal bacteriën in het Grampreparaat en de kweek.

Conclusie: vooralsnog is er onvoldoende relevant onderzoek beschikbaar over de kleur van het sputum om het beleid daarop te kunnen baseren.

TerugNoot 14: Koorts

Er werd één onderzoek gevonden waarin de betekenis van de hoogte en de duur van koorts als voorspeller voor de aanwezigheid van een bacteriële luchtweginfectie werd bestudeerd. In dit onderzoek, dat werd uitgevoerd bij kinderen die waren opgenomen in een ziekenhuis, bleek geen verschil in de hoogte en de duur van de koorts bij kinderen met een bacteriële en een virale luchtweginfectie [Putto 1986].

Over de relatie tussen de hoogte van de koorts en pneumonieën is meer bekend. Een meta-analyse naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek voor het aantonen van een pneumonie maakt duidelijk dat koorts een redelijke voorspeller is voor een pneumonie. Vooral in combinatie met andere vitale symptomen blijkt koorts van belang te zijn (zie ook noot 28) [Metlay 1997]. Over het beloop van de koorts (opnieuw koorts nadat de patiënt enkele dagen koortsvrij was) is geen enkel onderzoek gevonden.

Er is weinig onderzoek van goede kwaliteit naar de voorspellende waarde van de duur, de hoogte en het beloop van koorts bij hoesten voor de aanwezigheid van aandoeningen die een specifiek beleid behoeven.

Conclusie: alleen op grond van de hoogte en de duur van koorts is geen differentiatie mogelijk is tussen een virale en bacteriële luchtweginfectie. Koorts in combinatie met andere vitale symptomen maakt een pneumonie wel waarschijnlijker. In de werkgroep bestond consensus dat het ‘opnieuw optreden van koorts nadat deze enkele dagen verdwenen is’ een teken kan zijn van een ernstigere infectie.

TerugNoot 15: Roken

In een onderzoek (n = 717 patiënten > 65 jaar, opgenomen voor een thuis-opgelopen pneumonie (community acquired pneumonia: CAP) werd gevonden dat meeroken in de voorafgaande maand een risicofactor is voor ziekenhuisopname vanwege een pneumonie (OR 1,73; 95%-BI 1,04 tot 2,90). Ook het gerookt hebben van > 100 sigaretten gedurende het hele leven was een risicofactor (adjusted OR 2,01; 95%-BI 1,26 tot 3,36) [Loeb 2009]. In een ander onderzoek (n = 1336 patiënten met een bevestigde CAP) werd gevonden dat roken (OR 1,34; 95%-BI 1,11 tot 1,62) of gerookt hebben (OR 1,37; 95%-BI 1,11 tot 1,62) en bij personen > 65 jaar meeroken risicofactoren zijn voor het oplopen van een pneumonie [Almirall 2008].

TerugNoot 16: Psittacosis

Psittacose is een zoönose die wordt veroorzaakt door Chlamydophila psittaci. Vogels vormen de primaire gastheer. Besmetting komt tot stand via de respiratoire route, via inhalatie van (gedroogde) excreta (oogvocht, snot, uitwerpselen) van vogels. Psittacose is een systemische infectie met een zeer variabele presentatie. De infectie kan symptoomloos verlopen, maar kan zich ook uiten als griepachtig ziektebeeld met koorts, hevige hoofdpijn, spierpijn, hoesten, rillerigheid en zweten, of als ernstigere vorm zich presenteren als pneumonie of als een septisch ziektebeeld met multi-orgaanfalen waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk is. Om psittacose bij mensen te diagnosticeren kan kweek, polymerasekettingreactie (PCR) en serologie gebruikt worden.

Psittacose wordt ongeveer dertig tot veertig keer per jaar gemeld in Nederland. Waarschijnlijk is er sprake van onderdiagnostiek.

Behandeling vindt plaats met doxycycline (eerste keus) of een macrolide (tweede keus).

Psittacose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Zie voor meer informatie www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/ infectieziekten/Psittacose/index.jsp.

TerugNoot 17: Hoesten en geneesmiddelen

ACE-remmers veroorzaken bij 5 tot 35% van de gebruikers hoestklachten. Er wordt verondersteld dat ACE-remmers de afbraak remmen van bradykinine, een ontstekingsmediator die betrokken is bij de stimulatie van hoestreceptoren, waardoor hoestreceptoren makkelijker geprikkeld kunnen worden [Dicpinigaitis 2006]. Ook van AII-remmers wordt hoest als bijwerking gemeld bij < 6% van de gevallen [Commissie Farmaceutische Hulp 2010]. Dit betrof populaties waarin intolerantie voor een ACE-remmer een exclusiecriterium was. In een onderzoek naar gemelde bijwerkingen van SSRI’s wordt hoest bij 26 (0,9%) van de ruim 2700 meldingen gerapporteerd. Bij 14 van de 26 gevallen verdween de klacht na dosisvermindering of staken. Het betrof overwegend vrouwen [De Langen-Wouterse 2006].

TerugNoot 18: Exploreren van patiëntfactoren en ideeën en mening van de patiënt over antibiotica

Het effect van bewust exploreren van patiëntfactoren werd in een Nederlandse gerandomiseerde interventieonderzoek geëvalueerd. Het leidde tot meer adequate informatie-uitwisseling tijdens het consult [Cals 2007b, Rollnick 2002]. Huisartsen die met deze vaardigheden hadden geoefend in een contextgebonden communicatietraining schreven bovendien veel minder antibioticumvoorschriften voor dan huisartsen die deze training niet gevolgd hadden [Cals 2009].

In een onderzoek uit de VS bij patiënten (n = 256) en ouders van patiënten met een verkoudheid (n = 249) bleek dat respectievelijk 50% en 30% van de patiënten geloofde dat antibiotica werkzaam zijn bij een neusverkoudheid [Braun 2000]. In een recent onderzoek onder 935 gezonde, Nederlandse respondenten was dit percentage aanzienlijk lager (19%), maar wist slechts 45% van hen dat antibiotica wel werkzaam zijn tegen bacteriële infecties, maar niet tegen virale infecties [Cals 2007a]. Ook dacht 46% van de respondenten dat langer dan twee weken aanhoudende hoestklachten reden zijn om een antibioticum te gaan gebruiken. Nederlandse patiënten die een vragenlijst invulden direct na het consult vonden geruststelling en informatie belangrijker dan het wel of niet krijgen van een antibioticumvoorschrift [Welschen 2004]. Het is mede daarom belangrijk dat de huisarts actief vraagt naar de mening van de patiënt over antibiotica [Butler 2001]. Het brengt de kennis en de verwachtingen van de patiënt aan het licht en geeft de huisarts de mogelijkheid de mogelijke voor- en nadelen van een behandeling met antibiotica te bespreken [Cals 2007b]. In algemene zin geldt dat een gezamenlijk besluitvormingsproces meer recht doet aan het gegeven dat twee experts informatie aan elkaar uitwisselen: een expert in eigen lichaam en gedrag (patiënt) en een medische expert (huisarts) [Butler 2001].

TerugNoot 19: Beoordeling longgeluiden

De interbeoordelaarvariatie bij de interpretatie van longgeluiden is groot [Muris 1990]. Theoretisch zou een eenduidige omschrijving van de longgeluiden kunnen bijdragen aan een meer uniforme diagnostiek. Een in de jaren negentig van de vorige eeuw voorgestelde nomenclatuur blijkt echter als geheel voor de eerstelijns praktijk te gedetailleerd en moeilijk uitvoerbaar [Jansveld 1991]. Enkele onderdelen van het toenmalige voorstel zijn echter wel belangrijk. Een verlengd exspirium is een exspirium dat minstens even lang is als het inspirium, bij een normale, niet geforceerde ademhaling. Pleurawrijven ontstaat door prikkeling of ontsteking van de pleurabladen waarbij weinig vocht wordt geproduceerd. Het klinkt als lopen in de sneeuw en is meestal zowel tijdens het inspirium als tijdens het exspirium hoorbaar, het duidelijkst aan het einde van de inspiratie.

Bronchopulmonale bijgeluiden worden ingedeeld in rhonchi en crepitaties [Bakker 1990]. Rhonchi zijn bijgeluiden die ontstaan bij obstructie van geleidende luchtwegen. Als bij vernauwing van de luchtwegen de tegenover elkaar liggende bronchuswanden elkaar bijna raken, kunnen ze ter plaatse van de vernauwing in trilling komen, hierdoor ontstaan rhonchi, muzikale geluiden waarvan de toonhoogte binnen zekere grenzen afhankelijk is van de lineaire stroomsnelheid en van de massa en de elastische eigenschappen van de wand.

Crepitaties zijn korte, explosieve, niet-muzikale geluiden. Zij ontstaan als volgt: bij maximale exspiratie kan in de basale longgedeelten een collaps ontstaat van kleine bronchi. Gedurende de inspiratie oefent het omliggende weefsel een toenemende radiaire trekkracht naar buiten uit op de gecollabeerde bronchi, totdat de wandspanning van de bronchi overwonnen wordt en ze snel na elkaar abrupt geopend worden. Crepitaties kunnen vooral basaal in de longen bij ouderen een fysiologisch verschijnsel zijn dat in dat geval vaak weghoestbaar is of verdwijnt na enkele keren diep doorzuchten. Daarnaast kunnende piepende bijgeluiden worden gehoord, die worden veroorzaakt door vernauwde luchtwegen, hetzij door bronchospasme, hetzij door een verdikte mucosa, hetzij door een andere obstructie van de bronchi.

TerugNoot 20: Percussie longen

Percussie van de longen kan kleine afwijkingen (l tot 3 cm diameter) en afwijkingen die diep in het longparenchym liggen (5 tot 7 cm vanaf de buitenzijde van de thoraxwand) niet detecteren. Met name de sensitiviteit is laag en er is een grote inter- en intra-individuele variabiliteit. Daarmee is percussie slechts van beperkte waarde [Vos 1999, Zaat 1998].

TerugNoot 21: Algemene kenmerken C-reactieve proteïne (CRP)

C-reactieve proteïne (CRP) is een acutefase-eiwit dat in de lever wordt geproduceerd en uitgescheiden als reactie op circulerende cytokines afkomstig van een ontstekingshaard [Pepys 1981]. Binnen vier tot zes uur na het ontstaan van een ontsteking of infectie is de CRP-waarde verhoogd in het bloed aanwezig. CRP is een erg snelle en gevoelige ontstekingsparameter. Door een korte halfwaardetijd (vier tot zeven uur) reageert het bovendien snel op veranderingen. Met herhaalde metingen kan dan ook het ziektebeloop en de eventuele therapierespons goed gevolgd worden [Young 1991]. Het werk van de huisarts kenmerkt zich vooral door het uitsluiten van potentieel bedreigende ziektes en minder in het aantonen van deze (vaak zeldzame) aandoeningen [Dinant 2008]. Dit sluit aan bij de genoemde testkenmerken van de CRP-bepaling: de sensitieve, maar niet-specifieke test kan een ziekte goed uitsluiten bij een normale testuitslag.

TerugNoot 22: Diagnostische waarde van CRP voor pneumonie

Wel of geen pneumonie. In diagnostische studies verricht in de huisartsenpraktijk bleek CRP de belangrijkste voorspeller van pneumonie. In een Noors prospectief onderzoek (71 patiënten met klinische verdenking op pneumonie) was CRP een veel sterkere voorspeller (likelihood ratio (LR) van 37 voor CRP-afkappunt 50 mg/l) vergeleken met gegevens van anamnese en lichamelijk onderzoek (LR’s lager dan 2,5, behalve het gegeven ‘< 1 dag ziek zijn’ met LR 13,5) [Melbye 1988]. In een prospectief vervolgonderzoek met 402 patiënten met een ondersteluchtweginfectie, van wie 20 met pneumonie, is vooral gekeken naar de meerwaarde van CRP ten opzichte van andere bloedtesten en koorts [Melbye 1992]. Deze bleek veel groter bij patiënten die zich presenteerden met > 7 dagen bestaande klachten (LR van 11,3 voor CRP ten opzichte van 2,2 voor koorts). In een prospectief, Nederlands onderzoek (246 volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie, 32 met pneumonie) hadden de voorspellende gegevens voor pneumonie (droge hoest, diarree en gemeten koorts) odds ratio’s (OR) lager dan 6, CRP met afkappunt 20 mg/l een OR van 9,9 en CRP met afkappunt 50 mg/l een OR van 21,4 [Hopstaken 2003]. In dit onderzoek is ook de meerwaarde van toevoeging van CRP na anamnese en lichamelijk onderzoek in een logistisch regressiemodel beoordeeld: de diagnostische kracht van het klinische predictiemodel voor pneumonie verbeterde van 70% (area under curve [AUC]) naar 80% voor CRP 20 mg/l en 87% voor CRP 50 mg/l. In een Zwitsers ziekenhuisonderzoek (545 patiënten, van wie 373 met radiografisch bewezen pneumonie) verbeterde de oppervlakte onder de curve met toevoeging van CRP van 79% naar 90% [Muller 2007].

Een systematische review (5 onderzoeken met 1113 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) naar de waarde van CRP als single test (een enkelvoudige test die onafhankelijk van andere testen zoals anamnese en lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd), bevestigde de meerwaarde van de CRP-test voor pneumonie (infiltraat op X-thorax) [Van der Meer 2005], hoewel de auteurs concludeerden dat op grond van (alleen) de CRP-test geen afdoende zekerheid over de aan- of afwezigheid van pneumonie kan worden gegeven. De AUC was 80% en voor de methodologisch betere onderzoeken 84% (afkapwaarde CRP variërend van 11 tot 100 mg/l).

Overwegingen. De oppervlakte onder de curve van 80% in de review van Van der Meer is voor een single test in de huisartsenpraktijk een erg hoge waarde, veel beter dan voor andere testen zoals koorts of afwijkende auscultatie.

In een andere review zijn dezelfde studies en drie recentere studies bestudeerd [Falk 2009]. Ook in deze review heeft men, waarschijnlijk gedwongen door het methodologische stramien van een systematische studie, CRP als single test geëvalueerd. Met deze beperking, in de discussie van het artikel ook nader besproken, concluderen de auteurs dat met name het uitsluiten van pneumonie bij CRP < 20 mg/l van waarde is, mits de kans op een pneumonie niet te laag is (> 10%). Met het advies van de werkgroep om CRP alleen te bepalen bij matig zieke patiënten met enkele algemene ziekteverschijnselen en/of gelokaliseerde longafwijkingen wordt aan dit criterium voldaan. Naar verwachting, en afgeleid van eerstelijns diagnostische onderzoeken hiernaar, zal bij lage CRP-testuitslagen een drievoudige reductie van de (vooraf)kans op pneumonie worden verkregen.

Of CRP bij kinderen pneumonie kan onderscheiden van andere ondersteluchtweginfecties is voor zover bekend niet in de huisartsenpraktijk onderzocht. Er is wel één ziekenhuisonderzoek bekend met 65 patiënten < 1 jaar oud met een ondersteluchtweginfectie. CRP was een erg sterke voorspeller van pneumonie: alle kinderen met pneumonie hadden CRP > 83 mg/l en de negatief voorspellende waarde van CRP < 35 mg/l was 100%. Het ligt dus wel in de lijn der verwachting te veronderstellen dat ook bij kinderen CRP met name kan bijdragen aan het uitsluiten van pneumonie.

Alle bekende (ziekenhuis)onderzoeken bij kinderen zijn gericht op het onderscheiden van bacteriële versus niet-bacteriële infecties. Uit een meta-analyse (n = 8 studies, 1.230 kinderen met een pneumonie, waarvan 41% bacterieel) over de bruikbaarheid van CRP om een bacteriële pneumonie te kunnen voorspellen bleek dat CRP > 40 tot 60 mg/l een zwakke voorspeller was van een bacteriële etiologie. Bij een a priori kans van 41% op een bacteriële pneumonie bij kinderen met een ondersteluchtweginfectie met koorts, had een kind met een hoog CRP 64% kans op een bacteriële infectie [Flood 2008]. Bij volwassenen zijn er vooralsnog geen bewijzen dat CRP veel waarde heeft in het onderscheid tussen bacteriële en virale ondersteluchtweginfecties [Graffelman 2004, Hopstaken 2005].

Voor de subgroep ouderen zijn (in algemene zin) vooralsnog geen wetenschappelijke, diagnostische studies bekend.

Conclusie: de hoogte van het CRP is duidelijk gerelateerd aan de aan- of afwezigheid van een pneumonie [Almirall 2004, Flanders 2004, Hopstaken 2003, Melbye 1988, Melbye 1992]. De CRP test is een aanvullende bepaling die ingezet kan worden na anamnese en lichamelijk onderzoek. De test heeft vooral waarde bij het uitsluiten van een pneumonie. Een lage CRP-waarde (< 20 mg/l) – dit is het geval bij meer dan de helft van de patiënten met acuut hoesten – verkleint de kans op pneumonie aanzienlijk. Sterk verhoogde waarden (> 100 mg/l) vergroten de kans op de aanwezigheid van een pneumonie. Bij CRP-testuitslagen tussen 20 tot 99 mg/l (bij een kwart van de patiënten) is de diagnostische waarde groter naarmate de uitslag de grenswaarden benadert. Bij waarden in het middengebied van 20 tot 99 mg/l is het klinisch beeld van groter belang.

TerugNoot 23: CRP-sneltest en voorschrijfgedrag

Er zijn twee gerandomiseerde onderzoeken in de huisartsenpraktijk verricht naar het gebruik van de CRP-sneltest bij patiënten met acuut hoesten op het aantal antibioticumvoorschriften. In het eerste onderzoek (n = 431 patiënten met een ondersteluchtweginfectie) werden 40 huisartsen gerandomiseerd in vier clusters (groep CRP-sneltest, groep communicatietraining, groep CRP-sneltest én communicatietraining, controlegroep) [Cals 2009]. Huisartsen die de CRP-test gebruikten schreven veel minder vaak antibiotica voor (39%) dan de huisartsen in de controlegroep (67%). Hetzelfde gold voor de huisartsen die hun communicatievaardigheden hadden getraind (33%). Huisartsen die beide interventies ondergingen schreven slechts bij 23% van de patiënten een antibioticum voor. Het verschil in antibioticaprescriptie tussen de beide CRP-groepen en ‘geen CRP’ groepen (31% versus 53%; p = 0,02) was significant. Dit gold ook voor het verschil tussen beide communicatiegroepen en ‘geen communicatie’ groepen (27% versus 54%; p < 0,01). Ook na 28 dagen waren de verschillen nog aanwezig. Herstel en tevredenheid waren gelijk in alle groepen. Het number needed to test (NNT) om één antibioticumrecept te voorkomen is afhankelijk van het gekozen scenario. Als men ervan uit gaat dat met de gebruikelijke zorg 68% van de patiënten een antibioticumrecept krijgt en met toevoeging van de CRP-test 39%, dan is het NNT ongeveer 3. De bepaling van de CRP-test dient – zoals in deze Standaard ook wordt overgedragen – echter samen te gaan met adequate consult- en communicatievaardigheden. Dit komt min of meer overeen met de onderzoeksgroep CRP-sneltest én communicatietraining. De risicoreductie is dan 68% (gebruikelijke zorg) minus 23% (gecombineerde interventiegroep: CRP en communicatietraining), wat neerkomt op een NNT van 2. Kortom, in een voorzichtige vertaling van de onderzoeksresultaten naar de dagelijkse praktijk, moet – afhankelijk van het gekozen scenario – bij 2 tot 3 patiënten het CRP bepaald worden om één antibioticumrecept te voorkomen.

In een kwalitatieve analyse gaven de huisartsen aan zeer tevreden te zijn over het gebruik van de CRP-test in de praktijk. Wel vond men het lastig matig verhoogde testuitslagen goed te interpreteren. Om de huisartsen meer handvatten te bieden is een tweede onderzoek verricht (n = 258 patiënten, 31 huisartsen, randomisatie op patiëntniveau), waarbij de huisartsen wel of niet de CRP-testuitslag tot hun beschikking hadden [Cals 2010]. De onderzoekers hadden vooraf aan de huisartsen voorgesteld bij matig verhoogde CRP-testuitslagen (20 tot 99 mg/l) een uitgesteld antibioticumrecept te overwegen. Uitgestelde recepten werden in de CRP-groep veel minder vaak opgehaald (23% versus 72% in controlegroep; p < 0,001). Opnieuw werden significant minder vaak antibiotica voorgeschreven in de ‘CRP groep’ (43% versus 57%; p = 0,03). De patiënten in deze groep waren ook significant vaker tevreden.

Overwegingen. Huisartsen in de Scandinavische landen en Zwitserland gebruiken de CRP-sneltest al vele jaren. De test is bewezen betrouwbaar en gemakkelijk uitvoerbaar voor huisarts en praktijkassistent [Dahler-Eriksen 1997, Esposito 2005, Seamark 2003]. De exacte procedure is afhankelijk van het type apparaat (manueel of volautomatisch). In alle gevallen is een druppel bloed nodig, verkregen met een vingerprik. Na 3 tot 4 minuten kan de uitslag worden afgelezen. Hoewel geen onderwerp van deze standaard, wenst de werkgroep te vermelden dat het gebruik van de CRP-sneltest als diagnosticum bij infecties van de bovenste luchtwegen wordt ontraden, aangezien hiervoor geen rationale bestaat. Er zijn aanwijzingen in Zweden dat de test overmatig wordt gebruikt [Andre 2004, Engstrom 2004].

Conclusie: uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de CRP-sneltest ervoor zorgt dat er minder onnodige antibiotica worden voorgeschreven.

TerugNoot 24: Overige bloedbepalingen

De bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE) voorspelt pneumonie beter dan gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek, maar scoort aanzienlijk slechter dan CRP [Hopstaken 2003, Melbye 1992]. Het leukocytenaantal en de leukocytendifferentiatie hebben minder diagnostische waarde voor pneumonie [Hopstaken 2003]. Voor zowel de BSE- als leukocytenbepalingen geldt dat zij het beleid niet direct kunnen sturen, omdat het resultaat niet snel genoeg bekend is.

Procalcitonine is evenals CRP een voorspeller van pneumonie [Briel 2008, Christ-Crain 2006].

Vooral bij ernstige (ziekenhuis-)infecties heeft de bepaling aanvullende waarde voor de diagnose en behandeling van pneumonie. De waarde voor de huisartsenpraktijk is twijfelachtig, aangezien de meeste infecties in de algemene praktijk testuitslagen hebben die in het ondergebied van een kleine range aan testuitslagen liggen. Een sneltest is niet beschikbaar en pogingen hiertoe stuiten met name op dit probleem van geringe, moeilijk te detecteren verschillen in testuitslagen. Over andere biomarkers is weinig bekend. Lipopolysaccharide bindend proteïne (LBP) en fibrinogeen hebben mogelijk een gelijkwaardig profiel, maar zijn ook niet in de huisartsenpraktijk te bepalen [Hopstaken 2009].

TerugNoot 25: Thoraxfoto

Uit een onderzoek waarin thoraxfoto’s vergeleken werden met CT-scans (n = 103 patiënten met een ondersteluchtweginfectie en koorts) bleek dat de accuraatheid van thoraxfoto’s minder is dan die van CT-scans. Het aantal vastgestelde LLWI-gerelateerde laesies was 11 (10,7%) op een thoraxfoto versus 19 (18,7%) op een CT-scan. Het is echter de vraag wat de klinische betekenis is van deze subtiele afwijkingen [Lahde 2002]. Uit een aantal onderzoeken [Albaum 1996, Boersma 2006, Hopstaken 2004] bleek een aanzienlijke interbeoordelaarsvariabiliteit. De samenvattende kappa’s varieerden van 0,37 tot 0,53, wat op matige overeenstemming duidt. De thoraxfoto heeft geen waarde voor het onderscheiden van bacteriële en virale infecties [Graffelman 2008]. Daarnaast gaat het maken van een thoraxfoto gepaard met hoge kosten en moet de patiënt ervoor naar het ziekenhuis verwezen worden, wat een belasting vormt voor de (zieke) patiënt.

Een Cochrane review (n = 2 trials, 2024 patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie) had als uitkomst dat er geen bewijs is dat een thoraxfoto de uitkomst verbetert bij poliklinische patiënten met een acute ondersteluchtweginfectie [Swingler 2008].

Conclusie: de thoraxfoto is algemeen geaccepteerd als referentiestandaard voor de diagnose pneumonie. Gezien de beperkingen (weinig invloed op beleid, kosten, aanzienlijke interbeoordelaarsvariatie) wordt een thoraxfoto niet routinematig aanbevolen.

TerugNoot 26: Aspiratie corpus alienum

Een negatieve X-thorax sluit inhalatie van een corpus alienum niet uit. In een retrospectief onderzoek (n = 214 kinderen die een bronchoscopie ondergingen in verband met vermoeden van aspiratie van een corpus alienum) bleek dat slechts bij 19,7% van de kinderen bij wie deze diagnose gesteld werd, er een densiteit te zien was op de X-thorax. De meeste corpora aliena (80,3%) waren doorzichtig, meestal betrof het plantaardig materiaal. De kinderen die een corpus alienum geaspireerd hadden, hadden vaker een episode van verstikking gehad, hadden vaker last van hoesten en er was vaker sprake van verminderd ademgeruis (p < 0,01) [Tokar 2004].

TerugNoot 27: Saturatiemeter

In een casuscontroleonderzoek onder bewoners van een verpleeghuis (n = 45 patiënten met een pneumonie, 22 controles met een acute niet-pulmonale infectie) bleek de saturatiemeter erg nuttig bij het evalueren van verpleeghuisbewoners met een acute infectie. Een afname in de zuurstofsaturatie van > 3% vanaf baseline, evenals één enkele gemeten zuurstofsaturatie van < 94%, moet doen denken aan een pneumonie. Een afname vanaf de baseline van 3% of minder of één enkele gemeten zuurstofsaturatie van 94% of hoger maakt een pneumonie onwaarschijnlijk [Kaye 2002]. In een onderzoek op een eerste hulp afdeling onder 803 kinderen < 2 jaar oud met luchtwegklachten, bleek de saturatiemeter niet gebruikt te kunnen worden om een pneumonie uit te sluiten [Tanen 2002]. Er werd geen onderzoek gevonden naar het gebruik van de saturatiemeter als diagnosticum bij kinderen > 2 jaar en gezonde volwassenen.

Mogelijk heeft de saturatiemeter wel een aanvullende waarde als het gaat over de vraag welke patiënten moeten worden verwezen naar de tweede lijn. In de richtlijnen van de British Thoracic Society is opgenomen dat de saturatiemeter toenemend beschikbaar zou moeten komen voor huisartsen om bij pneumoniepatiënten beter te kunnen selecteren wie wel en wie niet thuis behandeld kan worden. Een zuurstofsaturatie < 92% bij een patiënt met een pneumonie is een “bijkomend” slecht prognostisch teken en ook een indicatie voor zuurstoftherapie, wat doorgaans een spoedverwijzing naar het ziekenhuis inhoudt (level of evidence: C, expert opinion [British Thoracic Society 2004].

We vonden over dit onderwerp geen onderzoeken bij patiënten met een pneumonie. De onderzoeken die gedaan zijn werden uitgevoerd bij patiënten met een exacerbatie van COPD. In deze onderzoeken werd de saturatiemeter als screeningsinstrument voor hypoxie gebruikt. In één onderzoek (n = 64 patiënten met een exacerbatie van COPD) werd voor een afkappunt van 92% gekozen. Dit leidde dit tot een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 86% voor arteriële hypoxie [Kelly 2001]. In een ander onderzoek (n = 76 patiënten met een exacerbatie van COPD) werd voor een afkappunt van 88,5% gekozen. Dit leidde tot een sensitiviteit van 95,6% en een specificiteit van 80,6% [Güryay 2007]. Wanneer voor een lager afkappunt wordt gekozen, neemt de kans op fout-negatieve geruststelling toe [Chavannes 2003].

Als de saturatiemeter wordt gebruikt moet rekening gehouden worden met het feit dat de metingen minder betrouwbaar zijn bij gekleurde nagellak, bij een slechte perifere perfusie, geelzien en bij een gepigmenteerde huid: hierbij wordt een lagere saturatie gemeten. Een verlaagde saturatie wordt eveneens gemeten bij methemoglobine (congenitaal of door blootstelling aan bepaalde chemische stoffen of geneesmiddelen die nitraten, nitrieten of sulfonamiden bevatten en bepaalde antibiotica). Een hogere saturatie wordt gemeten bij carboxyhemoglobine (onder andere verhoogd bij rokers en bij koolmonoxide-intoxicatie).

Conclusie: over het gebruik van de saturatiemeter in de eerste lijn bij de evaluatie van patiënten met een (mogelijke) pneumonie bestaat vooralsnog onvoldoende wetenschappelijk bewijs.

TerugNoot 28: Sputumkweek

In een prospectief onderzoek in Zweden (n = 177 patiënten met een thuis-opgelopen pneumonie in de eerste lijn) lukte het bij 125 patiënten (71%) om een sputummonster te verkrijgen: bij 59 patiënten (33%) werd dit spontaan opgehoest, bij 66 patiënten (37%) werd dit opgehoest na inductie (door verneveling met een zoutoplossing). 91 sputummonsters waren acceptabel voor verder onderzoek. Uiteindelijk werd er bij 54 van de 177 patiënten (33%) een bacteriële verwekker gevonden [Lagerstrom 2004]. Bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten werd in slechts 10 tot 15% van de patiënten een mogelijke of waarschijnlijke verwekker gevonden [Bartlett 2004, Garcia-Vazquez 2004].

Conclusie: bij veel patiënten lukt het niet om een goed sputummonster te verkrijgen, als dat wel lukt wordt er vaak geen verwekker gevonden. Daarnaast is het zo dat veel patiënten al eerder behandeld werden met antibiotica, er sprake kan zijn van contaminatie vanuit de bovenste luchtwegen en de mond-keelholte, en dat er ook sprake kan zijn van een tweede verwekker die niet gevonden wordt bij de kweek.

TerugNoot 29: Voorspellers voor een pneumonie

Over de waarde van klachten en patiënt kenmerken voor de diagnose pneumonie bij volwassenen zijn twee reviews gepubliceerd [Metlay 1997, Zaat 1998] en vier onderzoeken die na het verschijnen van de reviews zijn uitgekomen en daarom niet in die reviews zijn meegenomen [Graffelman 2007, Hopstaken 2003, Nolt 2007, Flanders 2004].

Veel originele onderzoeken zijn beperkt van omvang en in andere settings verricht (EHBO’s van ziekenhuizen waar niet verwezen patiënten werden gezien). Van de volgende kenmerken en klachten werd meer dan eens gerapporteerd dat ze significant waren geassocieerd met een radiologisch aangetoonde pneumonie: hogere leeftijd, afwezigheid van verkoudheid, pijn op de thorax, benauwdheid, tachypneu, snelle pols, koorts, auscultatoire afwijkingen. Hoewel vooral de meest recente onderzoeken methodologisch goed zijn opgezet, is er toch nog te weinig evidence om een harde uitspraak te doen over de diagnostische waarde van bovengenoemde kenmerken. De werkgroep is van mening dat alle bovengenoemde kenmerken waarde hebben bij het stellen van de diagnose pneumonie. Wat betreft de auscultatoire afwijkingen hebben vooral eenzijdige afwijkingen diagnostische waarde. Bij afwezigheid van zogenaamde vitale kenmerken zoals koorts, tachypneu en tachycardie is een pneumonie minder waarschijnlijk. Dit geldt ook voor kinderen [Margolis 1998]. Bij ouderen kan het klinisch beeld echter minder kenmerkend zijn. Indien de huisarts op grond van de kliniek twijfelt, dient aanvullend onderzoek te worden verricht.

TerugNoot 30: Bepalen ernst pneumonie en risico op overlijden

Er werd een aantal instrumenten ontwikkeld om het risico op overlijden te kunnen schatten: de AMBU-65 score, de PSI-score, de CURB-65 score en een aangepaste versie daarvan, de CRB-65 score. De eerste drie scores bevatten testen die niet gemakkelijk voor de huisarts toegankelijk zijn. De CRB-65 score daarentegen is gemakkelijk toepasbaar, het maakt gebruik van de volgende waarden:

  • Confusion (nieuw ontstane verwardheid) (1 punt)
  • Respiratory rate (ademhalingsfequentie) ≥ 30/minuut (1 punt)
  • Blood pressure (bloeddruk) < 90 mm Hg systolisch of ≤ 60 diastolisch (1 punt)
  • Age (leeftijd) ≥ 65 jaar (1 punt)

In het originele onderzoek van Lim et al. hadden patiënten met een score van 0 een lage mortaliteit (1,2%), patiënten met een score van 1 of 2 een gemiddelde mortaliteit (8,2%) en patiënten met een score van 3 of 4 een hoge mortaliteit (31,3%). De onderzoekers adviseren om patiënten met een score van 1 of hoger te verwijzen naar het ziekenhuis [Lim 2003]. Dit zou betekenen dat alle patiënten van 65 jaar en ouder ingestuurd zouden moeten worden. Bont et al. verrichtten een prospectief validatie onderzoek (n = 315) waarin de CRB-65-score geherevalueerd werd in de huisartsenpraktijk bij patiënten > 65 jaar. Er waren geen patiënten met een score van 0 omdat alle patiënten ouder waren dan 65, en geen patiënten met een score van 4. De mortaliteitscijfers in de huisartsenpraktijk waren lager: bij een score van 1 was deze 1%, bij een score van 2 was deze 8,2% en bij een score van 3 17,4%. De auteurs concludeerden dat patiënten met een score van 2 of hoger óf nauwkeurig vervolgd (bijv. met een herbeoordeling binnen 24 tot 48 uur) óf ingestuurd zouden moeten worden. Of een patiënt wel of niet ingestuurd wordt hangt af van veel meer factoren, zoals overige patiëntkenmerken, sociale omstandigheden, de wens van de patiënt en of de patiënt thuis goed vervolgd kan worden [Bont 2008].

TerugNoot 31: Prognose ondersteluchtweginfecties in de eerste lijn

Er zijn slechts enkele onderzoeken gedaan naar de prognose van ondersteluchtweginfecties in de eerste lijn. Een Amerikaans onderzoek uit 1997 onderzocht de prognose van 413 ouderen met een ondersteluchtweginfectie en vond dat atypische symptomen, een neurologische aandoening, een maligniteit (ten tijde van de luchtweginfectie) en recent of huidig gebruik van antibiotica een verhoogd risico gaven op overlijden binnen 4 weken na het begin van de luchtweginfectie [Houston 1997]. Een Fins onderzoek onderzocht 950 ouderen met pneumonie en zag dat het verergeren van een bijkomende chronische aandoening, een ademhalingsfrequentie van 25 of meer per minuut en een CRP-waarde van 100 of meer geassocieerd waren met sterfte binnen 30 dagen [Seppa 2001].

Een Nederlands onderzoek bij 1.099 patiënten van 65 jaar en ouder liet zien dat een leeftijd > 80 jaar, de aanwezigheid van diabetes, de aanwezigheid van hartfalen, antibioticumgebruik in de voorafgaande maand, ziekenhuisopname in het voorafgaande jaar, chronisch oraal gebruik van steroïden, algemene malaise, verminderd bewustzijn, een pols > 100 per min, temperatuur > 38 °C, een vermoeden van de huisarts op pneumonie of exacerbatie van COPD en afwezigheid van hoesten en een bovenste luchtweginfectie het risico op ziekenhuisopname en sterfte in de daaropvolgende vier weken verhoogden. Hetzelfde onderzoek liet ook zien dat bij ouderen (> 65 jaar) bij wie de huisarts de diagnose pneumonie had gesteld (n = 315) de bijkomende symptomen verwardheid en/of een ademhalingsfrequentie van 30 of meer per minuut en/of een lage bloeddruk (< 90 mmHg systolisch of < 60 mmHg diastolisch) sterfte goed konden voorspellen (positief voorspellende waarde 11%, negatief voorspellende waarde 99%). Sterfte kwam echter maar relatief weinig voor (gemiddeld bij 4% van alle bejaarde patiënten met een diagnose pneumonie) [Bont 2008]. Een studie bij patiënten van 80 jaar en ouder met een ondersteluchtweginfectie liet zien dat de aanwezigheid van pneumonie, diabetes mellitus (en dan vooral insuline-afhankelijke DM), gebruik van prednison (bij ernstig COPD), antibioticumgebruik in de afgelopen maand en ziekenhuisopname in het afgelopen jaar geassocieerd waren met ziekenhuisopname en sterfte in de eerste vier weken na het begin van de luchtweginfectie [Van de Nadort 2009]. Een Amerikaans onderzoek dat de prognose van 2.287 patiënten met een pneumonie, waaronder 944 ambulante patiënten (waarvan weer ongeveer de helft jonger was dan 50 jaar) bestudeerde, vond dat leeftijd, de aanwezigheid van chronische aandoeningen, een aantal vitale kenmerken zoals verwardheid, hypotensie, tachypneu, een snelle pols (> 125/min) en koorts geassocieerd waren met sterfte binnen 30 dagen [Fine 1997]. Vinogradova et al. onderzochten door middel van een casuscontroleonderzoek voorspellers voor de incidentie van pneumonie in de eerste lijn (n = 17.172 patiënten met een pneumonie). De volgende voorspellers werden vastgesteld: diabetes (OR 1,36), hartaandoeningen (OR 1,63), nierziekten (OR 1,72), respiratoire aandoeningen (OR 2,42), asplenie (OR 2,58), chronische leverziekten (OR 1,87), sikkelcelziekte/coeliakie (OR 2,42), HIV/AIDS (OR 2,48), immunosuppressie (OR 1,40), CVA/TIA (OR 1.63), reumatoïde artritis (OR 1,84), Parkinson (OR 1,82), MS (OR 3,63), dementie (OR 2,45), osteoporose (OR 1,57), kanker (OR 1,42). De diagnose pneumonie werd in dit onderzoek gebaseerd op het oordeel van de huisarts, zonder verder aanvullend onderzoek te verrichten. Mogelijk is de huisarts geneigd bij patiënten met comorbiditeit eerder de diagnose pneumonie te stellen [Vinogradova 2009].

Conclusie: de beschikbare onderzoeken in de eerste lijn werden verricht bij personen van 65 jaar en ouder. De aanwezigheid van ernstige comorbiditeit en van een aantal vitale kenmer- ken verhogen de kans op complicaties. Of dit ook voor kinderen en jong volwassenen geldt is onbekend.

De werkgroep heeft op basis van genoemde onderzoeken en op basis van consensus de tekst van de standaard geformuleerd (anamnese, lichamelijk onderzoek en evaluatie).

TerugNoot 32: Duur koorts bij patiënten met hoestklachten

De termijn van 7 dagen berust op consensus binnen de werkgroep. We vonden één onderzoek (n = 122 volwassenen met een luchtweginfectie met koorts), waaruit bleek dat koorts bij luchtweginfecties gemiddeld 4 dagen duurt [Shvartzman 2004]. Van deze patiënten had 6% een pneumonie, 77% werd behandeld met antibiotica. Waarschijnlijk heeft behandeling met antibiotica bij patiënten met acute bronchitis weinig invloed op het natuurlijk beloop (zie noot 38). Bij kinderen hoeft er bij een ziekteduur langer dan 7 dagen met koorts en hoesten niet altijd sprake te zijn van een pneumonie, maar het is wel een diagnose die overwogen moet worden.

TerugNoot 33: Diagnose longembolie

Dyspneu, tachypneu en pijn bij de ademhaling komen voor bij 95% van de patiënten met een pulmonale embolie, maar geen van deze symptomen is zeer specifiek [Stein 1991]. Een ventilatie-perfusiescan of CT-scan van de longen is aangewezen om de diagnose met zekerheid te stellen.

TerugNoot 34: Herstel volgens huisarts en patiënt bij ondersteluchtweginfectie

In een Nederlands onderzoek (prospectief onderzoek, n = 247) naar de prognose van patiënten met een ondersteluchtweginfectie verklaarden de huisartsen 213 patiënten (89%) genezen na 28 dagen [Hopstaken 2006]. De patiënten zelf dachten er anders over: 117 patiënten (49%) vonden zichzelf op dat moment niet genezen. Een derde van hen was nog beperkt in de dagelijkse activiteiten. Aanhoudende hoest was de meest genoemde klacht. In een vervolgstudie van deze onderzoeksgroep (n = 431) met een gemiddeld iets milder ziektebeeld, bleek opnieuw dat volledige genezing lang duurt, gemiddeld 22 dagen. Na 28 dagen follow-up voelden 104 patiënten (24%) zich nog niet hersteld van de ondersteluchtweginfectie. 47 van deze 104 patiënten (45%) waren al op eigen initiatief terug geweest bij de huisarts tijdens de 28 dagen follow-up [Cals 2009]. Hyperreactiviteit van de luchtwegen speelt mogelijk een belangrijke rol hierbij [Thiadens 1998]. Actief bespreken van de goede prognose, maar ook de mogelijk lange duur van sommige klachten kan helpen het hulpzoekgedrag te verminderen [Butler 2004].

Conclusie: er is een verschil tussen wanneer de huisarts de patiënt genezen verklaart, en wanneer de patiënt zichzelf genezen vindt. Het is raadzaam de goede prognose maar ook de mogelijk lange klachtenduur te bespreken tijdens het consult.

TerugNoot 35: Reconsultatie en antibioticumgebruik

Reconsultatie op eigen verzoek komt vaak voor bij patiënten met acuut hoesten. In een Engels onderzoek (prospectief casuscontroleonderzoek; n = 367 patiënten met een ondersteluchtweginfectie waarvan 74 patiënten de huisarts reconsulteerden) ontbraken bij een tweede consult (na gemiddeld 9 dagen) bij de meeste patiënten bewijzen van een actieve infectie. Toch kregen 46 van de 94 patiënten (62%) een tweede antibioticum voorgeschreven [Macfarlane 1997b]. Bezorgdheid van de patiënt en ervaringen bij reconsultatie in het verleden zijn voor de patiënt belangrijke redenen om meestal kort na afloop van een eerste antibioticumkuur de huisarts weer te bezoeken [Holmes 2001].

In een gerandomiseerde interventiestudie bij 431 Nederlandse, volwassen patiënten met een ondersteluchtweginfectie kreeg de helft van de 40 deelnemende huisartsen een praktische, contextgebonden training in communicatieve vaardigheden. In de groep die de training had gevolgd reconsulteerden minder patiënten de huisarts (28% versus 37%), maar dit verschil was niet significant [Cals 2009]. Een belangrijker verschil werd gevonden in de primaire uitkomstmaat van het onderzoek, het percentage patiënten dat een antibioticum kreeg voorgeschreven: 27% versus 54% (p < 0,01). Ook na 28 dagen follow-up was dit verschil nog aanwezig (p < 0,001). Omdat in het onderzoek ook nog een tweede (effectieve) interventie is onderzocht, namelijk het gebruik van de CRP point of care test, is het verschil nog enigszins onderbelicht ten opzichte van het daadwerkelijke verschil met de groep huisartsen in de controlegroep (usual care). In deze groep kreeg 67% van de patiënten op de dag van het consult een antibioticum voorgeschreven. Genezing was in alle groepen gelijk. Ook in een gerandomiseerd onderzoek onder Duitse huisartsen leidde een interventie gericht op communicatieve vaardigheden in het consult en patient empowerment tot minder antibioticumvoorschriften op korte (6 weken) en lange termijn (12 maanden) [Altiner 2007].

Conclusie: er is matig sterk bewijs voor een gunstig effect van een interventie in communicatieve vaardigheden op het verminderen van antibioticumvoorschriften.

TerugNoot 36: Stomen

De effectiviteit van stomen bij verkoudheid is alleen onderzocht aan de hand van speciale 'stoomapparaten'. In een Cochrane review (n = 6 RCT’s, 319 patiënten) werd bij drie van de zes onderzoeken een gunstig effect van deze apparaten gevonden. De virusreplicatie werd niet tegengegaan [Singh 2006]. Er is geen onderzoek naar de effectiviteit van ‘gewoon’ stomen (zonder apparaat) [Graffelman 2002].

In een Cochrane review (n = 3 onderzoeken, 135 kinderen met matig-ernstige pseudokroep op de eerste hulp) bleek de kroepscore niet significant te verbeteren bij kinderen die behandeld werden met stoom (WMD –0,14; 95%-BI –0,75 tot 0,47). Verder onderzoek is nodig in de huisartsenpraktijk, gebruikmakend van meer en sensitievere uitkomstmaten [Moore 2006]. Waarschijnlijk is de rustgevende situatie belangrijker voor het kind dan de vochtige lucht [Roorda 1998].

TerugNoot 37: Artsgebonden factoren die van invloed zijn op het voorschrijven van antibiotica

In kwalitatieve onderzoeken hebben huisartsen diverse factoren aangegeven die van invloed zijn op het (te vaak) voorschrijven van antibiotica: diagnostische onzekerheid, tijdsdruk, vermeende verwachting van de patiënt, angst de goede arts-patiëntrelatie op het spel te zetten en defensief handelen uit angst een ernstige ziekte niet te behandelen [Butler 1998a, Butler 1998b, Coenen 2000]. Britse huisartsen vonden een antibioticumvoorschrift zeker geïndiceerd bij 20% van de patiënten met een ondersteluchtweginfectie, maar ze schreven het ook voor aan 22% van de patiënten voor wie ze het niet geïndiceerd vonden, meestal vanwege (vermeende) druk van de patiënt [MacFarlane 1997a]. Huisartsen voelen zich echter niet comfortabel bij het voorschrijven van een antibioticum zonder bewijs voor het nut hiervan [Bradley 1992, Butler 1998a]. In een Nederlands onderzoek werd gezien dat ruim 60% van de antibiotica voorschriften voor acute bronchitis volgens de NHG-Standaard niet geïndiceerd was [Akkerman 2005].

TerugNoot 38: Antibiotica bij acute bronchitis

In een Cochrane review (n = 14 onderzoeken, > 1500 patiënten) werd het effect van antibiotica bij patiënten met de klinische diagnose acute bronchitis vergeleken met placebobehandeling. Uitkomstmaten waren: 1) tijd tot het verdwijnen van de hoest, sputumproductie en activiteitenbeperking 2) aantal patiënten met hoesten, nachtelijk hoesten, productieve hoest, activiteitenbeperking of afwijkingen bij onderzoek van de longen bij follow-up na 3 tot 28 dagen 3) globale beoordeling door de arts van de verbetering bij follow-up na 3 tot 28 dagen en 4) bijwerkingen. Deze review liet een gering voordeel zien van antibiotica voor patiënten met acute bronchitis. Bij follow-up (3 tot 28 dagen) hadden patiënten in de antibioticagroep minder vaak last van hoesten (RR 0,64; 95%-BI 0,49 tot 0,85; number-needed-to-treat [NNT] 6) en nachtelijk hoesten (RR 0,67; 95%-BI 0,54 tot 0,83; NNT 7), er was minder vaak sprake van onvolledig herstel bij beoordeling door de arts (RR 0,44; 95%-BI 0,30 tot 0,65; NNT 14) en afwijkingen bij auscultatie (RR 0,54; 95%-BI 0,41 tot 0,70; NNT 6) en het aantal dagen met beperking van activiteiten was lager (0,49 dagen; 95%-BI 0,04 tot 0,94). Er was geen statistisch significante vermindering van het aantal dagen ziekzijn, het aantal patiënten met een productieve hoest bij follow-up, gemiddelde duur van het hoesten en gemiddelde duur van productief hoesten [Smith 2004].

Conclusie van de auteurs van de review: antibiotica hebben een gering positief effect bij acute bronchitis, maar het effect daarvan moet bekeken worden in de bredere context van mogelijke bijwerkingen, medicalisatie voor een zelflimiterende aandoening, toename van resistentie voor respiratoire pathogenen en kosten van antibioticabehandeling.

De werkgroep concludeert dat bij patiënten met e en acute bronchitis, de potentiële geringe meerwaarde van een antibioticum niet opweegt tegen de nadelen (medicalisatie, bijwerkingen, toename resistentie), en adviseert dan ook om geen antibiotica voor te schrijven bij deze aandoening.

TerugNoot 39: Symptomatische therapie hoesten

Van alle hoestmiddelen is de effectiviteit nooit in goed gerandomiseerd onderzoek aangetoond, terwijl sommige middelen veel bijwerkingen hebben (in het bijzonder obstipatie, sufheid en misselijkheid) [Bolser 2006, Sharfstein 2007, Smith 2008].

Noscapine: er zijn geen dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bekend waarin noscapine effectief is gebleken bij acuut hoesten.

Dextromethorfan: er is één gerandomiseerd onderzoek met een combinatiepreparaat gepubliceerd waarin het effect bij kinderen met hoestklachten is aangetoond (n = 49 kinderen van wie 19 dextromethorfan kregen). Er waren diverse methodologische tekortkomingen in het onderzoek [Taylor 1993]. Sindsdien zijn er nog twee onderzoeken gepubliceerd met een negatieve uitkomst voor dextromethorfan in vergelijking met placebo zowel bij kinderen (n = 105) [Paul 2007], als bij volwassenen (n = 43) [Lee 2000]. Dextromethorfan bevattende producten kunnen relatief ernstige neuropsychiatrische bijwerkingen veroorzaken, waaronder hallucinaties. Berichten van de FDA en verschillende websites laten zien dat dergelijke neuropsychiatrische bijwerkingen juist aanleiding zijn voor misbruik van deze over-the-counter-producten [Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb 2005].

Codeïne: in twee oudere dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bij verkouden patiënten (n = 81 en n = 82) werd geen effect aangetoond van codeïne [Freestone 1997, Eccles 1992]. Er zijn geen dubbelblind gecontroleerde onderzoeken bekend naar de effectiviteit van codeïne bij kinderen. In systematische reviews wordt de werking van codeïne sterk in twijfel getrokken zowel bij acute [Chang 2007, Sharfstein 2007, Smith 2008] als bij chronische hoest [Sharfstein 2007]. Ook als adjuvans bij een antibioticum bij patiënten met een pneumonie is de effectiviteit niet aangetoond [Chang 2007]. Uitkomstmaten waren steeds frequentie van hoesten, nachtelijke klachten en verkorting van de ziekteduur.

Mucolytica: er is geen bewijs voor de werking van mucolytica bij kinderen en volwassenen met acuut hoesten [Duijvestijn 2009, Morice 2006, Smith 2008], ditzelfde geldt voor expectorantia en emollientia.

Als de huisarts een middel wil voorschrijven adviseert de werkgroep huis-, tuin- en keukenmiddeltjes zoals honing. Er is een onderzoek over de werking van honing bij hoestende kinderen gevonden (n = 105 kinderen van 2 tot 18 jaar met een bovensteluchtweginfectie, nachtelijke klachten en een ziekteduur < 7 dagen). Honing zou beter werken dan geen medicatie op de uitkomstmaten hoestfrequentie en slaapkwaliteit. Er was zelfs een verschil in het voordeel van honing ten opzichte van dextromethorfan, zij het niet significant [Paul 2007]. Honing mag niet worden voorgeschreven aan kinderen beneden de 1 jaar omdat het C. botulinum kan bevatten wat kan leiden tot infantiel botulisme. Hierbij komen niet de toxinen maar de sporen van de bacterie in de darmen terecht. Omdat de darmflora van kinderen tot 1 jaar oud niet volledig is ontwikkeld kunnen de sporen ontkiemen waardoor in de darmen toxinen gevormd kunnen worden.

Conclusie: het gebruik van hoestmiddelen wordt niet aangeraden voor patiënten met acuut hoesten. Als de patiënt iets wil gebruiken, adviseer dan honing (liever niet bij patiënten met diabetes en niet bij kinderen jonger dan één jaar).

TerugNoot 40: Inhalatiecorticosteroïden, anticholinergica en beta-2-agonisten voor de behandeling van acute bronchitis en acuut hoesten

Een Cochrane review (7 RCT’s, n = 527) vergeleek het effect van beta-2-agonisten met placebo of erytromycine voor de behandeling van acute bronchitis en acuut hoesten zonder onderliggend longlijden. Primaire uitkomstmaten waren dagelijkse hoestscore, het aantal patiënten dat nog hoestte aan het einde van het onderzoek en bijwerkingen. In 2 trials bij kinderen (n = 109) werd geen effect van beta-2-agonisten gevonden. De gepoolde data lieten geen significant verschil zien in dagelijkse ‘hoest scores’ tussen kinderen die orale beta-2-agonisten kregen vergeleken met de controlegroepen. De 5 trials bij volwassenen (n = 418) hadden tegenstrijdige resultaten maar samenvattende gegevens lieten geen significant voordeel zien van orale (3 onderzoeken) of geïnhaleerde (2 onderzoeken) beta-2-agonisten. Er waren geen significante verschillen in dagelijkse hoest scores en evenmin in het aantal patiënten dat nog hoestte na 7 dagen (RR 0,77; 95%-BI 0,54 tot 1,09). Subgroepen van patiënten met aanwijzingen voor een verminderde longfunctie hadden in één trial lagere symptoomscores bij het gebruik van beta-2-agonisten. Onderzoeken die een sneller herstel van hoesten lieten zien bij patiënten die beta-2-agonisten kregen hadden een relatief groter aantal patiënten met wheezing. Mogelijk zijn bèta-2-sympathicomimetica wél effectief bij patiënten bij wie bij auscultatie piepende rhonchi worden gehoord. Patiënten die beta-2-agonisten kregen rapporteerden vaker bijwerkingen (trillen, nervositeit) dan patiënten in de controlegroepen (onderzoeken bij kinderen: RR 6,76; 95%-BI 0,86 tot 53,12; number needed to harm [NNH] 9; 95%-BI 5 tot 100; onderzoeken bij volwassenen: RR 7,94; 95%-BI 1,17 tot 53,94; NNH 2,3; 95%-BI 2 tot 3) [Smucny 2006].

In een recente RCT (n = 21) werd onderzocht wat het effect is van tiotropium op de sensitiviteit van de hoestreflex, geïnduceerd door inhalatie van capsaïcine, in vergelijking met placebo. Tiotropium had in vergelijking met placebo een hoestverminderend effect. Het betrof echter een kleine, geselecteerde populatie: gezonde niet-rokers met een acute virale bovensteluchtweginfectie [Dicpinigaitis 2008].

In een RCT naar de behandeling van hoesten ≥ 2 weken (n = 135 gezonde volwassenen) werd behandeling met inhalatiecorticosteroïden (fluticasonpropionaat [FP] 2 maal daags 500 µg gedurende 2 weken) vergeleken met placebo. Onderzocht werd wat de korte termijneffecten zijn van deze behandeling en er werd nagegaan wat de invloed zou kunnen zijn van roken, bronchiale hyperreactiviteit, allergie en FEV1 op het eventuele effect van FP. Primaire uitkomstmaat: afname van de gemiddelde hoestscore (0 tot 6 punten) in de tweede behandelweek. In de FP-groep nam deze af van 3,8 op de baselinemeting tot 1,4 ± 0,2 SEM gedurende de tweede week en in de placebogroep van 3,8 tot 1,9 ± 0,1 (verschil 0,5 punt; p = 0,012). Een effect van FP was alleen zichtbaar bij de 64% niet-rokers (verschil tussen FP en placebo in afname van de hoestscore 0,9 punt, p < 0,001). Om de klinische relevantie van deze bevinding te kunnen beoordelen is nader onderzoek nodig. Allergie, FEV1 en bronchiale hyperreactiviteit bij inclusie hadden geen invloed op het effect van FP. De meeste patiënten in dit onderzoek (67%) hoestten 3 tot 8 weken. 31 patiënten (23%) hoestten korter dan drie weken en 10% langer dan 8 weken [Ponsioen 2005].

Conclusie: beta-2-sympathicomimetica zijn mogelijk effectief bij patiënten bij wie bij auscultatie piepende rhonchi worden gehoord. Tiotropium heeft mogelijk een hoestverminderend effect bij acute virale bovensteluchtweginfecties. Het bewijs hiervoor is zwak (1 onderzoek, 21 patiënten). Het bewijs voor een mogelijk gunstige werking van fluticasonpropionaat bij patiënten die langer dan 2 weken hoesten en niet roken is beperkt (1 onderzoek, 135 patiënten). Naar alle 3 de behandelingen is meer onderzoek nodig, daarom worden deze middelen niet aangeraden.

TerugNoot 41: Atypische pneumonie

Traditioneel wordt onderscheid gemaakt tussen typische en atypische pneumonieën. Een atypische pneumonie wordt veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci en Coxiella burnetii. Het kenmerkendste symptoom is een niet-productieve hoest. Bijkomende verschijnselen zoals hoofdpijn, myalgie en diarree overheersen en de patiënten zijn meestal slechts matig ziek. Ook komen niet-pulmonale afwijkingen vaker voor (dermatitis, neurologische complicaties, hepatitis, hartafwijkingen en nierziekten). De laatste jaren is echter gebleken dat het klinische beeld van pneumonieën die worden veroorzaakt door atypische verwekkers, lang niet altijd zoveel afwijkt van de klassieke ‘typische pneumokokkenpneumonie’ (met veel sputumproductie, minder bijkomende verschijnselen en ernstig ziekzijn). Het onderscheid tussen ‘atypische’ en ‘typische’ pneumonieën kan dan ook niet op grond van het klinische beeld worden gemaakt [Gupta 2001, Kauppinen 1996, Marrie 1996]. De werkgroep adviseert dan ook om dit onderscheid niet meer te hanteren. Zie voor een infectie door C. burnetii noot 8 en voor legionellose noot 9.

TerugNoot 42: Duur behandeling met antimicrobiële therapie bij pneumonie

In de vorige versie van deze standaard werd een behandelduur voor amoxicilline van 7 dagen voorgesteld, 2 oude onderzoeken bij volwassenen suggereren echter dat een veel kortere behandelduur even effectief is [Ree 1983, Sutton 1970]. Twee recente gerandomiseerde onderzoeken bij volwassenen met respectievelijk telitromycine en gemifloxacine laten zien dat 5 dagen even effectief is als 7 dagen [File 2007, Tellier 2004]. In een Nederlands onderzoek bij 186 patiënten met milde tot matig-ernstige pneumonie (klinisch beeld passend bij pneumonie en afwijkingen op de thoraxfoto) die na drie dagen goed opgeknapt waren, was drie dagen amoxicilline even effectief als acht dagen [El Moussaoui 2006].

Een studie onder 2188 kinderen (2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie, gedefinieerd als hoesten of ademhalingsmoeilijkheden en tachypneu) liet genezingspercentages zien na 3 en 5 dagen behandeling met amoxicilline van respectievelijk 89,5% en 89,9% (verschil 0,4%, niet significant) [Agarwal 2004]. In een onderzoek in Pakistan onder 2000 kinderen (2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie, gedefinieerd als hoesten of ademhalingsmoeilijkheden en tachypneu) faalde de medicamenteuze behandeling even vaak bij 209 (21%) kinderen in de groep met 3 dagen amoxicilline als bij 202 (20%) kinderen met 5 dagen amoxicilline (verschil 0,7%, niet significant). 12 kinderen (1%) in de groep die 3 dagen, en 13 kinderen (1%) in de groep die 5 dagen werden behandeld, kregen een terugval (verschil 0,1%, niet significant) [Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course therapy [MASCOT] pneumonia study group 2002].

In een Cochrane review (n = 3 onderzoeken, 5763 kinderen van 2 tot 59 maanden met een niet-ernstige pneumonie) werd geen significant verschil gevonden in het genezingspercentage tussen 3 en 5 dagen behandeling (RR 0,99; 95%-BI 0,97 tot 1,01), geen verschil in falen van de behandeling (RR 1,07; 95%-BI 0,92 tot 1,25) en geen verschil in remissie 7 dagen na klinische genezing (RR 1,09; 95%-BI 0,83 tot 1,42) [Haider 2008].

Conclusie: een aantal onderzoeken laat zien dat een behandelduur met amoxicilline korter dan 7 dagen effectief is, de minimumduur staat niet vast. De werkgroep adviseert om bij alle patiënten die binnen drie dagen goed opknappen (indien een patiënt niet goed opknapt binnen 3 dagen wordt het beleid in ieder geval heroverwogen!), de behandelduur met amoxicilline te verkorten naar 5 dagen. Er is geen onderzoek gedaan naar een behandelduur met doxycycline korter dan 7 dagen. Deze blijft dan ook ongewijzigd.

In de SWAB richtlijn Thuis-opgelopen pneumonie wordt voor Mycoplasma en Chlamydia infecties echter een behandelduur van 14 dagen voorgesteld, zonder overigens ondersteunend bewijs [ Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005].

TerugNoot 43: Keuze macrolide

Bij de keuze van de macrolide, bijvoorbeeld erytromycine, claritromycine en azitromycine, is een afweging gemaakt tussen de voor- en nadelen van erytromycine en de nieuwere macroliden. De nieuwere macroliden zijn bij de behandeling van luchtweginfecties even effectief als erytromycine. Wat betreft bijwerkingen, interacties, resistentieontwikkeling en kosten zijn er echter enkele verschillen tussen erytromycine en de nieuwere macroliden. Een belangrijk voordeel van erytromycine is dat met dit middel veel ervaring is opgedaan en veel onderzoek is verricht. Met de andere macroliden is langzamerhand echter ook de nodige ervaring opgedaan. Een voordeel van de nieuwere macroliden is dat ze een gunstiger farmacotherapeutisch profiel hebben (een langere halveringstijd en een grotere orale biologische beschikbaarheid). Azitromycine hoeft maar éénmaal per dag gedoseerd te worden gedurende drie dagen; claritromycine tweemaal per dag gedurende zeven dagen. Met name azitromycine is daardoor gebruikersvriendelijker dan claritromycine en erytromycine (vier maal daags gedurende zeven dagen). Daarnaast heeft erytromycine meer interacties met andere geneesmiddelen. [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Op grond van bovenstaande overwegingen is gekozen voor azitromycine als macrolide van eerste keus. Het prijsverschil van een kuur azitromycine en erytromycine is dermate gering dat dit bij de beslissing geen rol van betekenis speelt. Bij zwangerschap en lactatie heeft erytromycine de voorkeur omdat met dit middel in deze omstandigheden de meeste ervaring is opgedaan.

TerugNoot 44: Amoxicilline-clavulaanzuur

Amoxicilline is een bactericide antibioticum uit de groep aminopenicillinen. Het werkingsspectrum is breed en omvat grampositieve en gramnegatieve micro-organismen. Amoxicilline is penicillinase-gevoelig. Clavulaanzuur is een β-lactamaseremmer. Door de combinatie met clavulaanzuur wordt amoxicilline beschermd tegen afbraak door de meeste algemeen voorkomende β-lactamasen. Hierdoor wordt het spectrum van amoxicilline uitgebreid met onder andere penicillinasevormende stafylokokken, Klebsiella, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae en Bacteroides fragilis [Commissie Farmaceutische Hulp 2009]. Het gebruik van amoxicilline-clavulaanzuur bij een thuis-opgelopen pneumonie waarbij geen sprake is van een aspiratiepneumonie is ongewenst omdat het bredere spectrum niet overeenkomt met de te verwachten pathogenen [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005], bovendien geeft amoxicilline-clavulaanzuur meer bijwerkingen en zijn aan het gebruik vandit middel hogere kosten verbonden. De meest voorkomende bacteriële verwekker van een pneumonie in de huisartsenpraktijk is de pneumokok (S. pneumoniae) die veelal gevoelig is voor amoxicilline. Omdat bij aspiratie van de maaginhoud er risico bestaat op een infectie met anaëroben en enterobacteriaeceae [Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 2005] wordt bij deze patiënten wel amoxicilline-clavulaanzuur geadviseerd.

TerugNoot 45: Oorzaken voor falen antibiotische therapie

De meest voorkomende oorzaken voor het falen van antibiotische therapie zijn:

  • een niet-antibiotisch behandelbaar micro-organisme: bijvoorbeeld influenzavirus, para-influenzavirus, RSV;
  • een organisme dat niet gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum: de ‘atypische’ verwekkers zijn niet gevoelig voor amoxicilline. Soms is er sprake van een voor doxycycline resistent micro-organisme (zie noot 6);
  • een onjuiste diagnose: er is sprake van een andere focus van de infectie of van een andere aandoening (bijvoorbeeld longembolie, hartfalen, maligniteit);
  • therapieontrouw;
  • een complicatie die niet snel of niet oraal te behandelen is: bijvoorbeeld een pleura-empyeem, bronchusobstructie door een neoplasma of een corpus alienum;
  • een bacteriële pneumonie waarbij de bacterie wel gevoelig is voor het voorgeschreven antibioticum, maar waarbij het langer duurt voordat ze reageert, zoals bij een legionella- of chlamydiapneumonie;
  • bereikte serumspiegel ligt onder de therapeutische spiegel.
TerugNoot 46: Verdwijnen afwijkingen op de X-thorax

Duur aanwezigheid afwijkingen. Infiltraten op de X-thorax blijven nog lang zichtbaar nadat de patiënt is opgeknapt. We vonden drie prospectieve onderzoeken. In een onderzoek. (n = 84 patiënten op de SEH en op de polikliniek met een community acquired pneumonie) waren na twee weken bij de helft van de patiënten geen afwijkingen meer te zien; na vier weken was dat het geval bij tweederde van de patiënten. Bij oudere patiënten en na multilobulaire pneumonieën duurde het langer voordat de afwijkingen verdwenen waren [Mittl 1994]. In een tweede onderzoek (n = 74 patiënten ≥ 70 jaar opgenomen in het ziekenhuis met een thuis-opgelopen pneumonie) verdwenen bij 35,1% van de patiënten de afwijkingen binnen drie weken, bij 60,2% binnen 6 weken en bij 84,2 % binnen 12 weken. Het verdwijnen van de afwijkingen duurde langer bij veel comorbiditeit, bacteriemie en bij multilobulaire pneumonieën [El Solh 2004]. Een Nederlands onderzoek (n = 288 patiënten opgenomen met een ernstige community-acquired pneumonie) liet eenzelfde beeld zien: na zeven dagen waren bij 57 patiënten (25%) de afwijkingen verdwenen (56% was klinisch verbeterd), na 28 dagen was dat het geval bij 103 patiënten (53%, 78% was klinisch verbeterd). De afwijkingen op de thoraxfoto verdwenen langzamer bij multilobulaire pneumonieën, demping bij percussie, een CRP > 200 mg/l en tachypneu bij opname [Bruns 2007].

Bij pneumonieën veroorzaakt door S. aureus, gram-negatieve pathogenen en Legionella duurt het het langst voor de afwijkingen op de X-thorax verdwijnen, soms maanden. Afwijkingen bij een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma verdwijnen het snelst, binnen twee tot vier weken [Rome 2001].

Risico longcarcinoom. bij patiënten die niet volledig opknappen, is het raadzaam de X-thorax te herhalen om een maligniteit uit te sluiten. Uit een retrospectief onderzoek bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten met een pneumonie (n = 1.011) bleek in ruim 1% (13/1.011) van de gevallen sprake te zijn van een bronchuscarcinoom [Holmberg 1993]. De meeste van deze maligniteiten werden gezien op een X-thorax die in de acute fase van de pneumonie werd gemaakt (8/13). Bij 2 van 88 patiënten die na zes weken niet waren opgeknapt en bij 2 van 254 patiënten die wel waren opgeknapt, bleek sprake te zijn van een maligniteit. In hetzelfde onderzoek werd ook gekeken naar de eerste klachten bij 232 patiënten met een bronchuscarinoom. Van de patiënten met een bronchuscarcinoom had 12,5% de arts bezocht met klachten van een acute luchtweginfectie (29/232); bij de meesten hiervan was de diagnose longcarcinoom gesteld omdat zij niet opknapten. Vooral bij patiënten ouder dan vijftig jaar en bij (ex-)rokers is de kans op een maligniteit aanwezig [Gibson 1993].

Conclusie: het routinematig vervaardigen van een X-thorax bij patiënten met een pneumonie is niet zinvol. Wanneer de patiënt na zes weken (vrijwel helemaal) opgeknapt is, is verdere controle niet nodig. Alleen wanneer de klachten na zes weken onvoldoende verdwenen zijn, is een (herhaling van de) X-thorax aangewezen. Daarbij is het mogelijk dat er op de X-thorax nog restverschijnselen van het infiltraat zichtbaar zijn, zonder dat er aanwijzingen zijn voor een maligniteit. Opnieuw antimicrobiële therapie geven is in dat geval niet nodig; het is verantwoord het volledige herstel van de patiënt af te wachten. Eventueel kan de X-thorax na twee tot vier weken worden herhaald.

TerugNoot 47: Ziektebeeld bij kinkhoest

Bij kinkhoest worden drie stadia onderscheiden.

  • Catarraal stadium (duur: één tot twee weken): er is sprake van een (neus)verkoudheid en algehele malaise. Vooral ’s nachts, maar later ook overdag is er een harde droge prikkelhoest.
  • Paroxysmaal stadium (duur: tot ruim twee weken): verscheidene expiratoire hoeststoten volgen elkaar snel op, daarna volgt een lange, piepende inhalatie. Het hoesten gaat gepaard met het opgeven van helder, taai sputum. Soms braakt de patiënt.
  • Reconvalescentie stadium: de typische hoeststoten gaan over in een losse hoest die nog enkele weken duurt.

Bij zuigelingen kunnen in het catarrale stadium niet-specifieke symptomen zoals voedingsstoornissen en niet goed groeien op de voorgrond staan. Bij pasgeborenen en prematuren kan kinkhoest zelfs geheel atypisch verlopen met apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt. Niet of gedeeltelijk gevaccineerde zuigelingen jonger dan een jaar hebben een verhoogd risico op complicaties. Er kan cerebrale schade ontstaan door hypoxie tijdens hoestbuien of door apneu. Ten gevolge van de verhoogde druk door het hoesten kunnen subconjunctivaal, in de alveoli of intracerebraal, bloedingen ontstaan. De meest voorkomende complicatie van kinkhoest is een secundaire pneumonie. Ook kinderen met ernstige hart- of longafwijkingen hebben bij kinkhoest een verhoogd risico op complicaties door hypoxie. Sterfte ten gevolge van kinkhoest komt in Westerse landen weinig voor, en dan voornamelijk bij ongevaccineerde kinderen jonger dan een half jaar. Bij personen die gedeeltelijk immuun zijn (gevaccineerde kinderen, volwassenen) kan een milder beeld optreden met langdurig hoesten als enige symptoom.

Vier tot twintig jaar na een doorgemaakte kinkhoestinfectie neemt de immuniteit af. Ook vaccinatie beschermt maar vier tot twaalf jaar. Na hernieuwd contact treedt een boostereffect op en is men weer tijdelijk immuun. Transplacentaire overdracht van antistoffen tegen pertussis is mogelijk, maar maternale antistoffen bieden nauwelijks bescherming aan de pasgeborene. De maternale antistof-titer is over het algemeen laag en de overgedragen antistoffen worden door het kind snel afgebroken [LCI/RIVM 2009]. Om deze reden is het belangrijk de diagnose te stellen bij hoestende hoogzwangeren en andere personen die in contact komen met deze risicogroep. Besmetting van zuigelingen treedt bij tot meer dan driekwart van de gevallen op binnen het eigen gezin, het vaakst door de ouders (55%) [Wendelboe 2007]. Na behandeling met antibiotica is de patiënt binnen 5 tot 7 dagen niet meer besmettelijk, maar helaas heeft als de diagnose gesteld wordt vaak al besmetting van gezinsleden plaatsgevonden. De beste oplossing blijft preventie. In een aantal landen wordt een boostervaccinatie gegeven aan volwassenen, een andere oplossing zou het vaccineren van gezinsleden en mensen die vaak in contact komen met deze kwetsbare groep (grootouders, medici en personeel van kinderdagverblijven) kunnen zijn.

TerugNoot 48: Incidentie kinkhoest

Na invoering van de kinkhoestvaccinatie in 1953 is het aantal kinderen met kinkhoest aanvankelijk sterk gedaald. In de periode 1996 tot 2004 was het aantal kinkhoestgevallen echter weer flink hoger (3000 tot 9500 per jaar). In de jaren 2002 tot 2005 was de gemiddelde incidentie 0,35 per 1000 personen per jaar, variërend van 0,18 (2003) tot 0,60 (2004) [De Greeff 2010]. Elke 2-3 jaar treedt een epidemische verheffing op (1999, 2001 en 2004).

Met het oog op de relatief hoge incidentie zijn er op het gebied van kinkhoestvaccinatie de afgelopen jaren enkele veranderingen doorgevoerd. Allereerst werd in januari 1999 het vaccinatieschema veranderd van 3, 4, 5 en 11 maanden naar 2, 3, 4 en 11 maanden, om immuniteit in de meest kwetsbare groep van 0-jarigen eerder op te bouwen. In 2005 werd gevaccineerd met een acellulair vaccin dat 3 B. pertussis-eiwitten bevatte. Dit vaccin is in 2006 vervangen door een 5-component acellulair vaccin.

Het gevolg van deze aanpassingen is dat het aantal nieuwe gevallen van kinkhoest onder 3- tot 4- jarigen duidelijk is afgenomen. Ook lijkt de transmissie van deze groep naar jonge zuigelingen te zijn afgenomen. In de periode 2002 tot 2005 was de incidentie van het aantal ziekenhuisopnamen en meldingen in 1- tot 4-jarigen respectievelijk 48% en 44% lager dan in de periode 1998 tot 2001. Bij de 5- tot 9-jarigen daalde de incidentie van het aantal ziekenhuisopnamen en meldingen met respectievelijk 32% en 15%. Bij kinderen van 0 tot 6 maanden, daalde de incidentie van het aantal ziekenhuisopnamen per 100.000 personen van 222 tot 134. In contrast met deze daling bij de 0- tot 9-jarigen, steeg de incidentie van het aantal meldingen in de cohorten 10- tot 19-jarigen, 20- tot 59-jarigen en > 60-jarigen, met respectievelijk 60%, 44% en 18% [De Greeff 2008]. Dit kan verklaard worden door wegebbende immuniteit in combinatie met antigene divergentie tussen klinische isolaten en vaccinstammen. Het vaccin is gemaakt op basis van bacteriestammen uit de jaren '50 en beschermt daardoor niet meer volledig [Van Duijn 2002].

In een prospectief cohortonderzoek in Engeland onder 179 kinderen van 5 tot 16 jaar die hoestten gedurende 14 dagen of langer, werd informatie verzameld over het hoesten en de vaccinatiestatus en de IgG-respons tegen de toxine van B. pertussis. Bij 172 kinderen werd serologisch onderzoek uitgevoerd. Bij 64 kinderen (37,2%; 95%-BI 30,0 tot 44,4) werd een recente kinkhoestinfectie aangetoond. Van deze kinderen waren er 55 (85,9%) volledig gevaccineerd. Kinderen met een positieve serologie hadden vaker typische hoeststoten met gierende ademhaling (OR 2,85; 95%-BI 1,39 tot 5,82), braken (OR 4,35; 95%-BI 2,04 tot 9,25) en sputumproductie (OR 2,39; 95%-BI 1,14 tot 5,02). Conclusie van de onderzoekers: bij kinderen die bij de huisarts komen met de klacht dat ze 14 dagen of langer hoesten, moet de diagnose kinkhoest overwogen worden [Harnden 2006].

TerugNoot 49: Aanvullend onderzoek bij kinkhoest

Kweek. Kweek van nasofaryngeaal materiaal wordt in de praktijk bij individuele diagnostiek weinig meer toegepast, maar is wel van belang in het kader van surveillance van circulerende stammen. Kweek heeft een hoge specificiteit maar een lage sensitiviteit. Ongeveer vier weken na het begin van de ziekte is de kweek vrijwel altijd negatief, behalve bij kinderen jonger dan één jaar bij wie de bacterie zich langer kan handhaven. Nota bene: voor de kweek van B. pertussis is specifiek afnamemateriaal (dacronwattenstok) en transportmedium noodzakelijk.

PCR op nasofaryngeaal materiaal heeft een hogere sensitiviteit dan kweek, maar ook hier geldt dat het materiaal bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de ziekte wordt afgenomen (eveneens met dacronwattenstok). 

Serologie. Na infectie met B. pertussis worden antistoffen gevormd tegen de verschillende antigenen van de bacterie. De antistofrespons wordt beïnvloed door leeftijd, vaccinatiestatus, reeds eerder doorgemaakte infectie en tijdsverloop sinds de eerste ziektedag. Het RIVM dat een groot deel van de kinkhoestdiagnostiek in Nederland verzorgt bepaalt IgA tegen B. pertussis en IgG tegen pertussistoxine en interpreteert de uitslag aan de hand van de leeftijd en klinische gegevens. Vaak volstaat éénpuntsserologie. Als echter in het eerste serum de antistoftiters onder het niveau zijn dat specifiek is voor een actuele of zeer recente infectie dan dient enkele weken later een tweede serum onderzocht te worden. De immuunrespons kan namelijk traag verlopen. Ook bij personen die recent (korter dan één jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is tweepuntsserologie noodzakelijk om door middel van titerstijging een recente infectie aan te tonen. Vaccinatie met aK kan namelijk een sterke antistofrespons veroorzaken waardoor eenpuntsserologie niet meer betrouwbaar is. De interpretatie van kinkhoestuitslagen van andere laboratoria is afhankelijk van de gebruikte testen. Niet alle in omloop zijnde testen zijn gevalideerd en gestandaardiseerd.

Overige diagnostiek. Bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B. pertussis wordt vaak een lymfocytose gezien, met name bij zuigelingen en ongevaccineerden. Een infectie met B. parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert [LCI/RIVM 2009].

Conclusie: aanvullend onderzoek naar kinkhoest wordt aanbevolen bij vermoeden van kinkhoest bij een patiënt in de naaste omgeving van zuigelingen of hoogzwangeren.

TerugNoot 50: Specifiek beleid bij kinkhoest
  • start indien de kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin met niet of onvolledig gevaccineerde kinderen < 1 jaar of met een kind dat op het punt staat om geboren te worden (zwangerschap > 34 weken) behandeling en profylaxe bij alle gezinsleden;
  • overweeg indien een kinkhoestpatiënt deel uitmaakt van een gezin waar één van de kinderen een verhoogd risico heeft op complicaties van kinkhoest door ernstig onderliggend hart- of longlijden profylaxe voor alle gezinsleden. Overleg hierover met de behandelend specialist;
  • overweeg profylaxe indien in een verblijfsinstelling één of meer gevallen van kinkhoest worden vastgesteld en er tevens personen aanwezig zijn met een verhoogd risico op een ernstig beloop van kinkhoest. De omvang van de uitbraak, de intensiteit van de onderlinge contacten, de vaccinatietoestand van de bewoners en het risico op complicaties van kinkhoest zijn bepalend voor het vaststellen van de doelgroep voor profylaxe. In plaats daarvan kan ook overwogen worden om verscherpte surveillance in te stellen;
  • indien er bij een kind of leidster van een kinderdagverblijf kinkhoest wordt vastgesteld dienen de ouders hierover geïnformeerd te worden. De ouders van onvolledig gevaccineerde kinderen jonger dan één jaar dienen gericht geïnformeerd te worden, waarbij hen geadviseerd wordt om de vaccinatie op peil te brengen en in de tussentijd alert te zijn op symptomen;
  • als een kinkhoestpatiënt in de besmettelijke periode (stadium voordat de typische hoestbuien beginnen tot vier weken nadat deze begonnen zijn) incidenteel contact heeft gehad met een niet-gevaccineerde zuigeling (bijvoorbeeld tijdens een kraamvisite) is waarschuwing van de ouders/verzorgers geïndiceerd zodat zij alert zijn op eventuele symptomen van kinkhoest en tijdig diagnostiek en behandeling kunnen laten instellen.

Zie de website van het RIVM:

www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ Pertussis/index.jsp#index_12

TerugNoot 51: Meldingsplicht bij kinkhoest

Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriteria:

kinderen en volwassenen met hoestklachten gedurende ten minste veertien dagen.

Of

Eén van de drie volgende symptomen:

  • paroxysmaal hoesten;
  • hoesten met een piepende ademhaling;
  • braken na hoesten.

In combinatie met ten minste één van de drie laboratoriumcriteria:

  • aantonen van B. pertussis of B. parapertussis;
  • een hoge antistoftiter in eerste serum, passend bij recente infectie;
  • (significante) titerstijging in tweepuntsserologie.

Of

  • contact (minder dan drie weken) met een persoon bij wie de infectie is bevestigd;
  • bij personen die recent (korter dan één jaar geleden) gevaccineerd zijn met acellulair kinkhoestvaccin is eenpuntsserologie niet geschikt om een recente infectie aan te tonen [LCI/RIVM 2009].
TerugNoot 52: Profylaxe bij kinkhoest in een gezin met een gezinslid met een verhoogd risico op complicaties

Als geen PCR beschikbaar is bij het lokale lab of als de indexpatiënt al meer dan drie weken hoest en mogelijk tweepuntsserologie nodig is, kan de diagnose langer op zich laten wachten. Behandeling is dan bij klinische verdenking (versterkt door epidemiologische relatie) geïndiceerd als er gezinsleden zijn met een verhoogde kans op complicaties. In dit geval wordt het héle gezin behandeld (schriftelijk commentaar RIVM juni 2010).

TerugNoot 53: Medicamenteuze therapie bij kinkhoest

Antibiotica. In een Cochrane review (n = 13 onderzoeken, 2197 patiënten) werd onderzocht wat de voordelen en risico’s zijn van een (profylactische) behandeling met antibiotica van kinkhoest. Er zijn geen betrouwbare data om het effect van antibiotische behandeling op de ziekteduur of ernst van de symptomen te beoordelen. Een korte antibioticakuur (azitromycine 3 tot 5 dagen of claritromycine of erytromycine 7 dagen) was even effectief als een lange antibioticakuur (erytromycine 10 tot 14 dagen) voor het eradiceren van B. pertussis uit de nasofarynx (RR 1,02; 95%-BI 0,98 tot 1,05), maar had minder bijwerkingen (RR 0,66; 95%-BI 0,52 tot 0,83). Co-trimoxazol gedurende 7 dagen was ook effectief. Er waren geen verschillen in klinische uitkomsten of een microbiologische terugval tussen een korte en een lange antibioticakuur. Profylactische behandeling met antibiotica van contacten ouder dan zes maanden gaf een niet-significante afname van de klinische verschijnselen en evenmin van het aantal nieuwe gevallen van kinkhoest.

Conclusie van de auteurs van de review: hoewel antibiotica effectief zijn bij het elimineren van B. pertussis, beïnvloeden ze het ziektebeloop niet. Er is onvoldoende bewijs om de waarde van profylactische behandeling van mensen die in contact zijn geweest met kinkhoest, te kunnen bepalen. Gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit adviseren zij desondanks contactprofylaxe indien er een kind jonger dan zes maanden in het gezin is [Altunaiji 2007].

De werkgroep adviseert alleen behandeling ter preventie van secundaire ziektegevallen. Dit is alleen aangewezen in situaties met een verhoogd risico op complicaties. Vanwege het gunstiger bijwerkingenprofiel en de kortere behandelduur gaat, als gekozen wordt voor een behandeling met antibiotica, de voorkeur uit naar azitromycine [Langley 2004]. Bij zwangerschap en lactatie is erytromycine de eerste keus. Bij zuigelingen jonger dan twee weken blijkt het gebruik van erytromycine geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op pylorusstenose [Maheshwai 2007].

Overige middelen. Een Cochrane review uit 2003 (n = 9 onderzoeken) had als conclusie dat er onvoldoende bewijs was voor de werkzaamheid van steroïden, salbutamol of antihistaminica voor het verlichten van hoestklachten bij kinkhoest. Er waren geen significante verschillen in het hoesten per 24 uur of de duur van ziekenhuisopnamen tussen de behandel- en placebogroepen. Deze review werd evenwel teruggetrokken in 2008, omdat het voor de auteurs niet mogelijk bleek deze te updaten vanwege tijdsbeperking [Pillay 2003].

TerugNoot 54: Pseudokroep (pathofysiologie)

Pseudokroep is meestal een onschuldige aandoening. De benauwdheid en de vaak zeer duidelijk hoorbare inademing worden veroorzaakt door vernauwing hoog in de luchtweg. De karakteristieke hoest ontstaat doordat de slijmvliesplooien als valse stembanden gaan functioneren. Door de kraakbeenringen kan de zwelling zich uitbreiden naar het lumen van de larynx en niet naar de periferie. Naast oedeem en roodheid van het slijmvlies is er soms ook slijmophoping.

TerugNoot 55: Scoren van de ernst van de pseudokroep

De omschrijvingen van milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep werden overgenomen uit [Bjornson 2008]. Een veelgebruikte score om de ernst van de pseudokroep te kunnen scoren, is de pseudokroep-score volgens Westley. Deze bestaat uit 5 onderdelen: stridor, intrekkingen, ademgeruis, cyanose, bewustzijn. De maximale score is 17 punten. De score wordt vastgesteld volgens tabel 2.

Tabel 2 Score van de ernst van de pseudokroep

StridorGeen
Hoorbaar met stethoscoop
Hoorbaar zonder stethoscoop
0
1
2
IntrekkingenGeen
Gering
Matig
Ernstig
0
1
2
3
AdemgeruisNormaal
Verzwakt
Sterk verzwakt
0
1
2
CyanoseNormaal
Cyanose bij opwinding
Cyanose in rust
0
4
5
BewustzijnNormaal
Veranderd
0
5

Van milde pseudokroep is sprake bij een score van 0 tot 2, van matig-ernstige pseudokroep bij een score van 3 tot 5, van ernstige pseudokroep bij een score van 6 tot 11 en van dreigend respiratoir falen bij een score van > 11. Gemodificeerd naar [Westley 1978].

TerugNoot 56: Medicamenteuze behandeling pseudokroep

Er wordt onderscheid gemaakt tussen lichte, matig-ernstige en ernstige pseudokroep op basis van de Westley-kroepscore (spreiding 0 tot 17 punten, < 4 = mild, 4 tot 6 = matig ernstig > 6 = ernstig) (zie noot 57). Het minimale klinisch relevante verschil van de score is 1 punt [Westley 1978]. Een Cochrane review (laatste update 2004; 31 onderzoeken, 3736 kinderen) over de behandeling van pseudokroep met glucocorticoïden (dexamethason, budesonide, methylprednisolon of fluticason) had als primaire uitkomstmaat de verbetering van de klinische pseudokroepscore (Westleyscore) na 6, 12 en 24 uur en het aantal patiënten dat opnieuw gezien of (her)opgenomen werd. Secundaire uitkomstmaten waren de tijdsduur doorgebracht op de SEH of in het ziekenhuis, verbetering van de patiënt en het gebruik van aanvullende behandelingen (epinephrine, aanvullende corticosteroïden, stoom, intubatie of antibiotica) [Russell 2004].

Verneveld budesonide vergeleken met placebo verbeterde de kroepscore significant na 6 uur (5 RCT’s, n = 287: WMD –1,37; 95%-BI –2,00 tot –0,6) maar ook na 12 en 24 uur. Dit gold ook voor heropnames of hernieuwd SEH bezoek (4 RCT’s, n = 228; AR: 17% budesonide versus 34% placebo; RR 0,39; 95%-BI 0,17 tot 0,92) [Russell 2004].

Dexamethason (intramusculair of oraal) versus placebo. In de review van Russell et al. verbeterde dexamethason (intramusculair of oraal) vergeleken met placebo de pseudokroepscore volgens Westley na 12 en 24 uur maar niet na 6 uur (verschil verandering vergeleken met baseline in Westley kroepscore: 6 uur; 4 RCT’s, n = 186; WMD –0,50, 95%-BI –2,44 tot +1,45; 12 uur, 2 RCT’s, n = 67, WMD –2,27, 95%-BI –2,86 tot –1,68 en na 24 uur, 1 RCT, n = 26, WMD –2,00, 95%-BI –2,83 tot -1,17) [Russell 2004].

Oraal dexamethason vergeleken met verneveld budesonide. In de Cochrane review van Russell et a l. worden twee RCT’s beschreven. De eerste RCT (n = 198, leeftijd 3 maanden tot 5 jaar, pseudokroep-score volgens Westley 2 tot 7) vergelijkt oraal dexamethason 0,6 mg/kg, verneveld budesonide 2 mg en dexamethason plus budesonide [Klassen 1998]. Er werd geen significant verschil gevonden tussen monotherapie met dexamethason of met budesonide (kroepscore na 4 uur). De tweede RCT (n = 80, leeftijd 5 maanden tot 13 jaar, SEH, pseudokroepscore volgens Westley ≥ 3) vergeleek oraal dexamethason 0,6 mg/kg, verneveld budesonide 2 mg en placebo. Er werd geen significant verschil gevonden tussen dexamethason en budesonide (aantal opgenomen kinderen na 24 uur AR 2/23 [9%] dexamethason versus 5/27 [19%] budesonide; verschil +10%; 95%-BI –9% tot +28%) [Geelhoed 1995].

Intramusculair dexamethason versus verneveld budesonide. In de review van Russell et al. worden twee RCT’s besproken. De eerste RCT (n = 144, leeftijd 3 maanden tot 9 jaar) vond dat i.m. dexamethason 0,6 mg/kg vergeleken met verneveld budesonide 4 mg significant meer verbetering gaf in de Westley score na 5 uur maar geen verschil in ziekenhuisopnames (gemiddelde verandering kroep score –2,9 dexamethason versus –2,0 budesonide; verschil –0,9; 95%-BI –1,5 tot –0,3; p = 0,003; ziekenhuisopnames 11/47 [23%] dexamethason versus 18/48 [38%] budesonide; OR 0,5; 95%-BI 0,2 tot 1,2; p = 0,18) [Johnson 1998]. In dit onderzoek kan onvoldoende blindering van de placebo injectie vertekening van het resultaat hebben veroorzaakt. De tweede RCT (n = 59, leeftijd 3 maanden tot 6 jaar, opgenomen in ziekenhuis) vond dat i.m. dexamethason 0,6 mg/kg vergeleken met verneveld budesonide 1 mg, de pseudokroepscore significant verbeterde na 6 en 12 uur (Westley-score intramusculair dexamethason versus vernevelde budesonide; na 6 uur p = 0,001; na 12 uur p = 0,0004; gemiddelde waarden en BI’s ontbreken echter) [Pedersen 1998].

Fluticason is onvoldoende onderzocht (1 onderzoek, n = 17, fluticason 2.000 microg/dg versus placebo)

Prednisolon vs. dexamethason. in twee onderzoeken is de werk-zaamheid van prednisolon en dexamethason vergeleken. In het eerste onderzoek (n = 99, leeftijd 6 maanden tot 6 jaar) was de werkzaamheid van een eenmalige dosis prednisolon 1 mg/kg of dexamethason 0,15 mg/kg gelijk aan die van dexamethason 0,6 mg/kg (verbetering pseudokroepscore na 4 uur vergeleken met baseline respectievelijk 2,35, 2,09 en 2,23). Dit effect was al één uur na toediening bereikt [Fifoot 2007]. In een tweede onderzoek (n = 133, leeftijd 3 tot 142 maanden, tertiaire kliniek) was een eenmalige orale dosis dexamethason 0,15 mg/kg werkzamer dan een eenmalige orale dosis prednisolon 1 mg/kg (ongepland ziekenhuisbezoek 19/65 kinderen [29%] bij prednisolon versus 5/68 [7%] bij dexamethason (verschil 22%; 95%-BI 8 tot 35). Er waren geen verschillen in de secundaire uitkomstmaten zoals de pseudokroepscore [Sparrow 2006].

Lage dosis dexamethason versus hoge dosis. 3 RCT’s (n = 260 kinderen) laten zien dat een lagere dosis dexamethason (0,15 of 0,30 mg/kg) even effectief is als een hoge dosis (0,6 mg/kg) [Chub-Uppakarn 2007; Fifoot 2007, Geelhoed 1995].

Bijwerkingen. Er zijn geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

Samenvattend. De werkzaamheid van corticosteroïdbehandeling is aangetoond bij kinderen met milde en matig-ernstig pseudokroep. Behandeling vergeleken met placebo geeft een verbetering in de Westley score na 6 uur die groter is dan het minimaal klinisch relevante verschil van één punt (WMD –1,2; 95%-BI–1,6 tot –0,8) en na 12 uur (WMD -1,9 95%-BI –2,4 tot –1,3]). Er was geen klinisch relevant verschil in de werkzaamheid tussen dexamethason en budesonide. De resultaten van onderzoek met prednisolon zijn tegenstrijdig. Fluticason is onvoldoende onderzocht.

Overwegingen. Drie in de Cochrane review geïncludeerde onderzoeken betroffen kinderen met milde pseudokroep. Er waren geen significante verschillen in werkzaamheid tussen onderzoeken bij patiënten met milde pseudokroep en met matige pseudokroep. In de werkgroep bestond consensus dat gezien het selflimiting karakter bij milde pseudokroep een afwachtend beleid gerechtvaardigd is. In een aantal onderzoeken is de werkzaamheid ook gemeten na kortere tijd dan 6 uur. In een onderzoek bij patiënten met astma en gezonde proefpersonen (n = 20) was het vasoconstrictieve effect in de luchtwegen van ICS aantoonbaar na 15 minuten. Het maximale effect werd bereikt na 90 minuten bij budesonide en na 60 minuten bij fluticason [Mendes 2003]. In het onderzoek van Fifoot et al. was het (bijna) maximale effect van dexamethason en prednisolon op de Westley score bereikt na 1 uur [Fifoot 2007]. Op basis hiervan en klinische ervaringen [Geijer 1999, Roorda 1998] wordt geadviseerd na een half uur het effect van de behandeling te controleren.

Conclusie: Een eenmalige orale dosis dexamethason is werkzaam, veilig en eenvoudig toe te dienen. Bij een brakend kind is dexamethason intramusculair of budesonide per verneveling te prefereren.

TerugNoot 57: Bronchiolitis

De meest voorkomende oorzaak (70 tot 80%) van de vaak in kleine epidemieën (oktober tot maart) optredende bronchiolitis is het respiratoir syncytieel virus (RSV). Daarnaast kunnen ook het para-influenzavirus, het influenzavirus A en B, het enterovirus, Mycoplasma pneumoniae en het adenovirus een bronchiolitis veroorzaken. Een infectie met RSV komt zeer frequent voor bij jonge kinderen, hetgeen blijkt uit het feit dat bij 50% van de zuigelingen al RSV-antilichamen aantoonbaar zijn en dat dit op de leeftijd van 3 jaar bij vrijwel alle kinderen het geval is. Na een infectie ontstaat géén beschermende immuniteit tegen reïnfectie; ook de moederlijke antistoffen bieden geen bescherming. De besmetting komt tot stand met een (grote) druppelinfectie via handen of gecontamineerde voorwerpen. Het RSV kan tot 24 uur overleven in een vochtige omgeving, op textiel of op voorwerpen.

In het algemeen kennen infecties met het RSV een mild beloop, maar soms ontstaat er een dusdanig ernstige bronchiolitis (of pneumonie) dat ziekenhuisopname noodzakelijk is. In een retrospectief onderzoek in Nederland over de periode 1997 tot 2003 naar mortaliteit en hospitalisatie door het influenzavirus en RSV-infectie, was de uitkomst dat jaarlijks 0,9 tot 1,1% van de kinderen < 1 jaar oud en 0,1 tot 0,15% van de kinderen van 1 jaar oud opgenomen worden in het ziekenhuis vanwege een RSV-infectie [Jansen 2007] (zie noot 3). De infectie manifesteert zich meestal prodromaal met 2 à 3 dagen hoesten, een loopneus, niezen en soms oorpijn, en gaat in een aantal gevallen gepaard met matig hoge koorts. Als de infectie zich uitbreidt naar de onderste luchtwegen, verdwijnt de koorts meestal, maar het kind wordt zieker en begint slechter te drinken. Dit milde beeld kan na 3 tot 7 dagen verdwijnen [Hall 1999].

Bij een ernstiger ziektebeeld drinkt het kind steeds slechter, vertoont het soms cyanose rond de mond en onder de nagels, heeft het sub- en intercostale intrekkingen met neusvleugelen en een steunende ademhaling. Bij onderzoek is sprake van tachypneu en tachycardie, met doorgaans fijne crepitaties en een (sterk) verzwakt ademgeruis. Dit beeld kan gecompliceerd worden door apneu-aanvallen, vooral in de initiële fase van de ziekte.

Jaarlijks overlijden in Nederland nul tot zes kinderen aan een RSV-bronchiolitis [Van Woensel 2002]. Een verhoogd risico op de ernstige vorm van RSV-infectie hebben: (ex-)pre-/dysmaturen, zuigelingen jonger dan twee maanden, kinderen met aangeboren hart- of longziekten (cystische fibrose, bronchopulmonaire dysplasie, hartgebreken met L-R-shunt zoals een ventrikelseptumdefect, een atriumseptumdefect en een open ductus Botalli), immunogecompromitteerde kinderen en zuigelingen met een apneu in de voorgeschiedenis.

Van kinderen die met een RSV-infectie werden opgenomen, heeft 40 tot 60% in de periode na de opname recidiverende periodes met piepen, tot aan de leeftijd van 5 jaar [Bont 2001]. Een RSV-bronchiolitis leidt volgens een systematische review van zowel prospectieve als retrospectieve casuscontrole- en cohortonderzoeken (4 onderzoeken; n = 551) echter niet tot het ontwikkelen van astma op latere leeftijd (OR 2,4; 95%-BI 0,7 tot 8,4) [Kneyber 2000].

RSV veroorzaakt tevens een significante morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. Dit geldt met name voor patiënten die een beenmerg- of longtransplantatie hebben ondergaan [Tijdink 2007].

TerugNoot 58: Medicamenteuze behandeling bronchiolitis 

In een Cochrane review over het effect van antibiotica voor de behandeling van bronchiolitis (n = 1 RCT, 52 kinderen; uitkomstmaten: ziekteduur en overlijden) werd geen voordeel gevonden van de behandeling met antibiotica [Spurling 2007].

In een andere Cochrane review (n = 22 onderzoeken, 1428 kinderen tot 24 maanden; uitkomstmaten: klinische score, zuurstofsaturatie/oximetrie, aantal ziekenhuisopnamen en opnameduur) werd het effect van luchtwegverwijders (uitgezonderd epinephrine) vergeleken met placebo voor de behandeling van bronchiolitis. Luchtwegverwijders gaven een geringe verbetering van de klinische score op de korte termijn. Dit geringe voordeel moet afgewogen worden tegen de kosten en bijwerkingen van deze middelen [Gadomski 2006].

In een Cochrane review (n = 13 onderzoeken, 1198 patiënten; primaire uitkomstmaat: lengte opnameduur, secundaire uitkomstmaten: ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, aantal ziekenhuisopnamen en herconsultaties) werd het effect van glucocorticoïden vergeleken met placebo of geen behandeling voor de behandeling van acute virale bronchiolitis bij kinderen tot 24 maanden. Er werd geen voordeel gevonden van het gebruik van corticosteroïden. Een subgroepanalyse van drie onderzoeken bij kinderen die positief getest waren voor het RS virus liet een kortere opnameduur in het ziekenhuis bij de met corticosteroïd behandelde kinderen zien (WMD –0,67; 95%-BI –1,11 tot –0,24 vergeleken met placebo). Hoewel dit verschil statistisch significant is, is de klinische relevantie van een verkorting met een aantal uur discutabel [Patel 2004]. Deze review werd evenwel teruggetrokken in 2008 daar de auteurs wegens gebrek aan financiële middelen de review niet konden actualiseren.

In een systematische review (n = 6 RCT’s, 347 kinderen) blijkt behandeling met glucocorticoïden wél effectief wat betreft gemiddelde klinische score (–1,60; 95%-BI –1,92 tot –1,28), opnameduur en duur van symptomen (–0,43; 95%-BI –0,81 tot –0,05). De kwaliteit van deze review is echter matig [Garrison 2000].

Twee later verschenen RCT’s laten tegenstrijdige resultaten zien. Eén RCT (n = 600 kinderen met bronchiolitis op een eerste hulp; uitkomstmaten: aantal ziekenhuisopnamen, respiratoire status na 4 uur en latere uitkomsten zoals opnameduur en latere doktersbezoeken en opnamen) vergeleek dexamethason oraal (eenmalig, 1 mg/kg) met placebo. Er waren geen significante verschillen tussen de placebogroep en de behandelgroep [Corneli 2007]. Een andere RCT (n = 174 kinderen < 2 jaar opgenomen met bronchiolitis; primaire uitkomstmaat: tijd tot afname ademnood) vergeleek een eenmalige intramusculaire dexamethasoninjectie met placebo. De tijd tot afname van de ademnood was significant korter in de dexamethasongroep (hazard ratio 1,56; 95%-BI 1,14 tot 2,13; p = 0,005). De vermindering van de klachtenduur in de behandelgroep was gemiddeld 11,8 uur (95%-BI 3,9 tot 19,7; p = 0,004), van de duur van de zuurstoftherapie gemiddeld 14,9 uur (95%-BI 5,3 tot 24,4; p = 0,003), en van de duur van de ziekenhuisopname gemiddeld 13,4 uur (95%-BI 2,6 tot 24,2; p = 0,02) [Teeratakulpisarn 2007].

In een Cochrane review over het effect van inhalatiecorticosteroïden in de acute fase van bronchiolitis voor de preventie van postbronchiolitisch piepen (n = 5 onderzoeken, 374 zuigelingen en peuters) werd geen effect gezien op postbronchiolitisch piepen, het aantal heropnamen in het ziekenhuis of het gebruik van geïnhaleerde bronchodilatatoren of corticosteroïden [Blom 2007].

In een Cochrane review (n = 14 onderzoeken > 1000 kinderen < 2 jaar met bronchiolitis; uitkomstmaten: klinische score, zuurstofsaturatie, aantal ziekenhuisopnamen, opnameduur, ademhalingsfrequentie, hartfrequentie en uitkomsten van longfunctietesten) werd het effect van epinephrine (via verneveling of subcutaan toegediend) vergeleken met andere luchtwegverwijders of placebo voor de behandeling van bronchiolitis bij kinderen < 2 jaar. Er werd enig bewijs gevonden dat behandeling met epinephrine beter is dan behandeling met salbutamol of placebo voor poliklinisch behandelde kinderen, niet voor opgenomen kinderen. Meer onderzoek is echter nodig [Hartling 2004]. Een RCT (n = 800 kinderen van 6 weken tot 12 maanden met bronchiolitis op de eerste hulp) liet zien dat een combinatie van dexamethason en epinephrine moge-lijk wel significant het aantal ziekenhuisopnamen vermindert [Plint 2009].

Conclusie: van antibiotica, luchtwegverwijders en (inhalatie) corticosteroïden, is niet of onvoldoende bewezen dat ze effectief zijn bij de behandeling van bronchiolitis, met name zijn er geen gegevens bekend over gebruik in de huisartsenpraktijk. Het gebruik ervan wordt derhalve niet algemeen geadviseerd [SIGN 2006; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006]. Er is enig bewijs voor het nut van behandeling met epinephrine, dit middel moet echter verder worden onderzocht.

TerugNoot 59: Profylaxe RSV-infecties met palivizumab

Palivizumab is een humaan monoklonaal antilichaam (IgG).

Profylaxe. De volgende groepen kinderen komen in aanmerking voor profylaxe met palivizumab:

  • kinderen geboren na een zwangerschapsduur < 35 weken die jonger zijn dan 6 maanden bij het begin van het RSV-seizoen;
  • kinderen met bronchopulmonale dysplasie;
  • kinderen met een hemodynamisch belangrijke links-rechtsshunt bij wie een operatieve correctie noodzakelijk is;
  • kinderen met cyanotische hartgebreken en sterk toegenomen longdoorstroming;
  • zuigelingen met ernstige longveneuze stuwing;
  • kinderen met zeldzame aandoeningen als een ernstige immuundeficiëntie of een ernstige longpathologie tengevolge van cystische fibrose.

Zij krijgen gedurende het RSV-seizoen maandelijks een intramusculaire injectie toegediend. Door de profylaxe met palivizumab van te vroeg geboren kinderen (< 35 weken) in hun eerste levensjaar nam ten opzichte van placebo het aantal ziekenhuisopnamen door RSV-infectie gemiddeld met 55% af. Bij de groepen met het hoogste risico, kinderen met bronchopulmonale dysplasie (BPD) en/of een ernstige aangeboren hartafwijking, was de risicoreductie geringer.

Behandeling. Behalve bij een kleine groep kinderen met een ernstige aangeboren hartafwijking waarvoor een IC opname nodig was, had de behandeling met palivizumab geen invloed op de ernst van de ziekte en op de sterfte. Door het geringe aandeel van pasgeborenen met een zwangerschapsduur van 32 tot 35 weken (16%) is met betrekking tot de eerste twee indicaties, prematuren en kinderen met BPD, het resultaat van het onderzoek niet generaliseerbaar naar de populatie. Palivizumab is niet systematisch onderzocht bij kinderen met een immuundeficiëntie of een neuromusculaire aandoening. De bijwerkingen van palivizumab zijn in het algemeen licht van aard. De meest frequente bijwerkingen (< 3%) zijn koorts, een reactie op de plaats van de injectie en nervositeit [CVZ 2006]. Deze behandeling wordt door de kinderarts gestart.

Bij verwijzingen naar NHG-producten: www.nhg.org.

Agarwal G, Awasthi S, Kabra SK, Kaul A, Singhi S, Walter SD. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. BMJ 2004;328:791.

Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Van der Wouden JC, Verheij TJ. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56:930-6.

Albaum MN, Hill LC, Murphy M, Li YH, Fuhrman CR, Britton CA, et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia. PORT Investigators. Chest 1996;110:343-50.

Allegra L, Blasi F, Diano P, Cosentini R, Tarsia P, Confalonieri M, et al. Sputum color as a marker of acute bacterial exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2005;99:742-7.

Almirall J, Bolibar I, Toran P, Pera G, Boquet X, Balanzo X, et al. Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004;125:1335-42.

Almirall J, Bolibar I, Serra-Prat M, Roig J, Hospital I, Carandell E, et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respir J 2008;31:1274-84.

Altiner A, Brockmann S, Sielk M, Wilm S, Wegscheider K, Abholz HH. Reducing antibiotic prescriptions for acute cough by motivating GPs to change their attitudes to communication and empowering patients: a cluster-randomized intervention study. J Antimicrob Chemother 2007;60:638-44.

Altiner A, Wilm S, Daubener W, Bormann C, Pentzek M, Abholz HH, et al. Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough. Scand J Prim Health Care 2009;27:70-3.

Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004404.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118:1774-93.

Andre M, Schwan A, Odenholt I. The use of CRP tests in patients with respiratory tract infections in primary care in Sweden can be questioned. Scand J Infect Dis 2004;36:192-7.

Bakker W, Dijkman JH. Rhonchi en crepitaties: nomenclatuur en interpretatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:477-80.

Bartlett JG. Diagnostic test for etiologic agents of community-acquired pneumonia. Infect Dis Clin North Am 2004;18:809-27.

Bjornson CL, Johnson DW. Croup. Lancet 2008;371:329-39.

Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections. Eur Respir J 2004;24:171-81.

Blom D, Ermers M, Bont L, Van Aalderen WM, Van Woensel JB. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD004881.

Boersma WG, Daniels JM, Lowenberg A, Boeve WJ, Van de Jagt EJ. Reliability of radiographic findings and the relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respir Med 2006;100:926-32.

Bolser DC. Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:238S-49S.

Bont J, Hak E, Hoes AW, MacFarlane JT, Verheij TJ. Predicting death in elderly patients with community-acquired pneumonia: a prospective validation study reevaluating the CRB-65 severity assessment tool. Arch Intern Med 2008;168:1465-8.

Bont L, Van Aalderen WM, Versteegh J, Brus F, Draaisma JT, Pekelharing-Berghuis M, et al. Airflow limitation during respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection predicts recurrent wheezing. Pediatr Infect Dis J 2001;20:277-82.

Bradley CP. Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 1992;304:294-6.

Braun BL, Fowles JB. Characteristics and experiences of parents and adults who want antibiotics for cold symptoms. Arch Fam Med 2000;9:589-95.

Briel M, Schuetz P, Mueller B, Young J, Schild U, Nusbaumer C, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care. Arch Intern Med 2008;168:2000-7.

British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults - update (2004). brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/MACAPrevisedApr04.pdf.

Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI. Patterns of resolution of chest radiograph abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2007;45:983-91.

Brusse-Keizer MG, Grotenhuis AJ, Kerstjens HA, Telgen MC, Van der Palen J, Hendrix MG, et al. Relation of sputum colour to bacterial load in acute exacerbations of COPD. Respir Med 2009;103:601-6.

Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998a;317:637-42.

Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, Jones A, Stott N. Reducing antibiotics for respiratory tract symptoms in primary care: consolidating 'why' and considering 'how'. Br J Gen Pract 1998b;48:1865-70.

Butler CC, Kinnersley P, Prout H, Rollnick S, Edwards A, Elwyn G. Antibiotics and shared decision-making in primary care. J Antimicrob Chemother 2001;48:435-40.

Butler CC, Rollnick S, Kinnersley P, Tapper-Jones L, Houston H. Communicating about expected course and re-consultation for respiratory tract infections in children: an exploratory study. Br J Gen Pract 2004;54:536-8.

Cals JW, Boumans D, Lardinois RJ, Gonzales R, Hopstaken RM, Butler CC, et al. Public beliefs on antibiotics and respiratory tract infections: an internet-based questionnaire study. Br J Gen Pract 2007a;57:942-7.

Cals JW, Scheppers NA, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, et al. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007b;68:270-8.

Cals JW, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ 2009;338:b1374.

Cals JW, Schot MJ, De Jong SA, Dinant GJ, Hopstaken RM. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2010;8:124-33.

Chang CC, Cheng AC, Chang AB. Over-the-counter (OTC) medications to reduce cough as an adjunct to antibiotics for acute pneumonia in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD006088.

Chavannes NH. Pulse oximetry and respiratory disease in primary care. Prim Care Resp J 2003;2-3.

Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:84-93.

Chub-Uppakarn S, Sangsupawanich P. A randomized comparison of dexamethasone 0.15 mg/kg versus 0.6 mg/kg for the treatment of moderate to severe croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:473-7.

Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008;371:1364-74.

Coenen S, Van Royen P, Vermeire E, Hermann I, Denekens J. Antibiotics for coughing in general practice: a qualitative decision analysis. Fam Pract 2000;17:380-5.

Commissie Farmaceutische Hulp. Farmacotherapeutisch Kompas 2009. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2010.

Corneli HM, Zorc JJ, Majahan P, Shaw KN, Holubkov R, Reeves SD, et al. A multicenter, randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med 2007;357:331-9.

Creer DD, Dilworth JP, Gillespie SH, Johnston AR, Johnston SL, Ling C, et al. Aetiological role of viral and bacterial infections in acute adult lower respiratory tract infection (LRTI) in primary care. Thorax 2006;61:75-9.

Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Potentieel misbruik van dextromethorfan bevattende hoestmiddelen. Gebu 2005;39:142-143. gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Potentieel-misbruik-van-dextromethorfan-bevattende-hoestmiddelen.htm

CVZ. Farmaco Economisch rapport palivizumab (Synagis) (2006).www.cvz.nl/binaries/live/CVZ_Internet/hst_content/nl/documenten/cfh-rapp...

Dahler-Eriksen BS, Lassen JF, Petersen PH, Lund ED, Lauritzen T, Brandslund I. Evaluation of a near-patient test for C-reactive protein used in daily routine in primary healthcare by use of difference plots. Clin Chem 1997;43:2064-75.

De Greeff SC, Mooi FR, Schellekens JF, De Melker HE. Impact of acellular pertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in The Netherlands. Pediatr Infect Dis J 2008;27:218-23.

De Greeff SC, De Melker HE, Mooi FR. Kinkhoest in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1383.

De Kok ME, Mertens PL, Cuijpers CE, Swaen GM, Wesseling GJ, Broer J, et al. The rate of respiratory symptoms among primary school children in two Dutch regions. Eur J Pediatr 1996;155:506-11.

Delsing CE, Bleeker-Rovers CP, Nabuurs-Franssen M, Sprong T, Van der Ven AJ, Kullberg BJ. Q-koorts, een potentieel ernstige ziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:652-7.

Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:169S-73S.

Dicpinigaitis PV, Spinner L, Santhyadka G, Negassa A. Effect of tiotropium on cough reflex sensitivity in acute viral cough. Lung 2008;186:369-74.

DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics 2004;113:1007-15.

Dinant GJ, Spigt MG, Knottnerus JA. Praktische epidemiologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2008.

Duffy DL, Mitchell CA. Lower respiratory tract symptoms in Queensland schoolchildren: risk factors for wheeze, cough and diminished ventilatory function. Thorax 1993;48:1021-4.

Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD003124.

Eccles R, Morris S, Jawad M. Lack of effect of codeine in the treatment of cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Clin Pharm Ther 1992;17:175-80.

El Moussaoui R, De Borgie CA, Van den Broek P, Hustinx WN, Bresser P, Van den Berk GE, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ 2006;332:1355.

El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Radiographic resolution of community-acquired bacterial pneumonia in the elderly. J Am Geriatr Soc 2004;52:224-9.

Engstrom S, Molstad S, Lindstrom K, Nilsson G, Borgquist L. Excessive use of rapid tests in respiratory tract infections in Swedish primary health care. Scand J Infect Dis 2004;36:213-8.

Esposito S, Tremolati E, Begliatti E, Bosis S, Gualtieri L, Principi N. Evaluation of a rapid bedside test for the quantitative determination of C-reactive protein. Clin Chem Lab Med 2005;43:438-40.

Falk G, Fahey T. C-reactive protein and community-acquired pneumonia in ambulatory care: systematic review of diagnostic accuracy studies. Family Practice 2009;26:10-21.

Farha T, Thomson AH. The burden of pneumonia in children in the developed world. Paediatr Respir Rev 2005;6:76-82.

Fifoot AA, Ting JY. Comparison between single-dose oral prednisolone and oral dexamethasone in the treatment of croup: a randomized, double-blinded clinical trial. Emerg Med Australas 2007;19:51-8.

File TM, Jr., Madell LA, Tillotson G, Kostov K, Georgiev O. Gemifloxacin once daily for 5 days versus 7 days for the treatment of community-acquired pneumonia: a randomized, multicentre, double-blind study. J Antimicrob Chemother 2007;60:112-20.

File TM, Garau J, Jacobs MR, Wynne B, Twynholm M, Berkowitz E. Efficacy of a new pharmacokinetically enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate (2000/125 mg) in adults with community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, including penicillin-resistant strains. Int J Antimicrob Agents 2005;25:110-9.

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Flanders SA, Stein J, Shochat G, Sellers K, Holland M, Maselli J, et al. Performance of a bedside C-reactive protein test in the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults with acute cough. Am J Med 2004;116:529-35.

Flood RG, Badik J, Aronoff SC. The utility of serum C-reactive protein in differentiating bacterial from nonbacterial pneumonia in children: a meta-analysis of 1230 children. Pediatr Infect Dis J 2008;27:95-9.

Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough associated with common cold. J Pharm Pharmacol 1997;49:1045-9.

Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001266.

Garcia-Vazquez E, Marcos MA, Mensa J, De Roux A, Puig J, Font C, et al. Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system. Arch Intern Med 2004;164:1807-11.

Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cummings P, Davis RL. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: A meta-analysis. Pediatrics 2000;105:E44.

Gaydos CA, Eiden JJ, Oldach D, Mundy LM, Auwaerter P, Warner ML, et al. Diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection in patients with community-acquired pneumonia by polymerase chain reaction enzyme immunoassay. Clin Infect Dis 1994;19:157-60.

Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 1995;20:355-61.

Geijer RMM. Ernstige pseudokroep: verwijzen of zelf steroïden toedienen? Huisarts Wet 1999;42:099-100.

Gendrel D, Raymond J, Moulin F, Iniguez JL, Ravilly S, Habib F, et al. Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in French children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:388-91.

Gergen PJ. Environmental tobacco smoke as a risk factor for respiratory disease in children. Respir Physiol 2001;128:39-46.

Gibson SP, Weir DC, Burge PS. A prospective audit of the value of fibre optic bronchoscopy in adults admitted with community acquired pneumonia. Respir Med 1993;87:105-9.

Graffelman AW, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Verkoudheid. Huisarts Wet 2002;45:85-7.

Graffelman AW, Knuistingh Neven A, Le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, Van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment. Br J Gen Pract 2004;54:20-4.

Graffelman AW, Le Cessie S, Knuistingh Neven A, Wilemssen FE, Zonderland HM, Van den Broek PJ. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? J Fam Pract 2007;56:465-70.

Graffelman AW, Willemssen FE, Zonderland HM, Knuistingh Neven A, Kroes AC, Van den Broek PJ. Limited value of chest radiography in predicting aetiology of lower respiratory tract infection in general practice. Br J Gen Pract 2008;58:93-7.

Gupta SK, Sarosi GA. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001;85:1349-65, vii.

Güryay MS, Ceylan E, Gunay T, Karaduman S, Bengi F, Parlak I, et al. Can spirometry, pulse oximetry and dyspnea scoring reflect respiratory failure in patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbation? Med Princ Pract 2007;16:378-83.

Haberg SE, Stigum H, Nystad W, Nafstad P. Effects of pre- and postnatal exposure to parental smoking on early childhood respiratory health. Am J Epidemiol 2007;166:679-86.

Haider BA, Saeed MA, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD005976.

Hale KA, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia. Paediatr Respir Rev 2006;7:145-51.

Hall CB. Respiratory syncytial virus: A continuing culprit and conundrum. J Pediatr 1999;135:2-7.

Harnden A, Grant C, Harrison T, et al. Whooping cough in school age children with persistent cough: prospective cohort study in primary care. BMJ 2006;174-7.

Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003123.

Hay AD, Wilson AD. The natural history of acute cough in children aged 0 to 4 years in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2002;52:401-9.

Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, Kurki S, Heiskanen L, Juvonen H et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr Infect Dis J 1998;17:986-91.

Hoepelman IM, Van der Noordaa J, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en Infectieziekten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

Holm A, Nexoe J, Bistrup LA, Pedersen SS, Obel N, Nielsen LP, et al. Aetiology and prediction of pneumonia in lower respiratory tract infection in primary care. Br J Gen Pract 2007;57:547-54.

Holmberg H, Kragsbjerg P. Association of pneumonia and lung cancer: the value of convalescent chest radiography and follow-up. Scand J Infect Dis 1993;25:93-100.

Holmes WF, MacFarlane JT, MacFarlane RM, Hubbard R. Symptoms, signs, and prescribing for acute lower respiratory tract illness. Br J Gen Pract 2001;51:177-81.

Hopstaken RM, Muris JW, Knottnerus JA, Kester AD, Rinkens PE, Dinant GJ. Contributions of symptoms, signs, erythrocyte sedimentation rate, and C-reactive protein to a diagnosis of pneumonia in acute lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2003;53:358-64.

Hopstaken RM, Witbraad T, Van Engelshoven JM, Dinant GJ. Inter-observer variation in the interpretation of chest radiographs for pneumonia in community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Radiol 2004;59:743-52.

Hopstaken RM, Stobberingh EE, Knottnerus JA, Muris JW, Nelemans P, Rinkens PE, et al. Clinical items not helpful in differentiating viral from bacterial lower respiratory tract infections in general practice. J Clin Epidemiol 2005;58:175-83.

Hopstaken RM, Coenen S, Butler CC, Nelemans P, Muris JW, Rinkens PE, et al. Prognostic factors and clinical outcome in acute lower respiratory tract infections: a prospective study in general practice. Fam Pract 2006;23:512-9.

Hopstaken RM, Cals JWL, Dinant G. Accuracy of lipopolysaccharide-binding protein (LBP) and fibrinogen compared to C-reactive protein (CRP) in differentiating pneumonia from acute bronchitis in primary care. Prim Care Resp J 2009;18:227-230.

Houston MS, Silverstein MD, Suman VJ. Risk factors for 30-day mortality in elderly patients with lower respiratory tract infection. Community-based study. Arch Intern Med 1997;157:2190-5.

Hyman CL, Roblin PM, Gaydos CA, Quinn TC, Schachter J, Hammerschlag MR. Prevalence of asymptomatic nasopharyngeal carriage of Chlamydia pneumoniae in subjectively healthy adults: assessment by polymerase chain reaction-enzyme immunoassay and culture. Clin Infect Dis 1995;20:1174-8.

Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343:1715-21.

Jansen AG, Sanders EA, Hoes AW, Van Loon AM, Hak E. Influenza- and respiratory syncytial virus-associated mortality and hospitalisations. Eur Respir J 2007;30:1158-66.

Jansveld CA, Bakker W, Braat MC. Rapport van de commissie Nomenclatuur Longgeluiden. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2380-3.

Johansson A, Ludvigsson J, Hermansson G. Adverse health effects related to tobacco smoke exposure in a cohort of three-year olds. Acta Paediatr 2008;97:354-7.

Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503.

Jurado D, Munoz C, Luna JD, Munoz-Hoyos A. Is maternal smoking more determinant than paternal smoking on the respiratory symptoms of young children? Respir Med 2005;99:1138-44.

Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8.

Kahn JS. Epidemiology of human metapneumovirus. Clin Microbiol Rev 2006;19:546-57.

Kauffmann F, Tager IB, Munoz A, Speizer FE. Familial factors related to lung function in children aged 6-10 years. Results from the PAARC epidemiologic study. Am J Epidemiol 1989;129:1289-99.

Kauppinen MT, Saikku P, Kujala P, Herva E, Syrjala H. Clinical picture of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia requiring hospital treatment: a comparison between chlamydial and pneumococcal pneumonia. Thorax 1996;51:185-9.

Kaye KS, Stalam M, Shershen WE, Kaye D. Utility of pulse oximetry in diagnosing pneumonia in nursing home residents. Am J Med Sci 2002;324:237-42.

Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. How accurate are pulse oximeters in patients with acute exacerbations of chronic obstructive airways disease? Respir Med 2001;95:336-40.

Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe T, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1629-32.

KNCV Tuberculosefonds. Kerncijfers 2009. www.kncvtbc.nl/Site/Components/SitePageCP/ShowPage.aspx?ItemID=b4f3c2e3-...

KNCV Tuberculosefonds. Tuberculose in Nederland 2008, Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland (2009).

Kneyber MCJ, Steyerberg EW, De Groot R, Moll HA. Long-term effects of respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis in infants and young children: a quantitative review. Acta Paediatr 2000;89:654-60.

Lagerstrom F, Fredlund H, Holmberg H. Sputum specimens can be obtained from patients with community-acquired pneumonia in primary care. Scand J Prim Health Care 2004;22:83-6.

Lahde S, Jartti A, Broas M, Koivisto M, Syrjala H. HRCT findings in the lungs of primary care patients with lower respiratory tract infection. Acta Radiol 2002;43:159-63.

Langley JM, Halperin SA, Boucher FD, Smith B. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004;114:e96-101.

LCI/RIVM. Richtlijn infectieziekten: Tuberculose (2009). www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/tuberculose/index.jsp .

LCI/RIVM. Richtlijn infectieziektebestrijding: Q-koorts (2010). www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Q_koorts/index.jsp#i....

Lee PCL, Jawad MS, Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Pharm Pharmacol 2000;52:1137-42.

Lim WS, Van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377-82.

Loeb M, Neupane B, Walter SD, Hanning R, Carusone SC, Lewis D, et al. Environmental risk factors for community-acquired pneumonia hospitalization in older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:1036-40.

MacFarlane J, Holmes W, MacFarlane R, Britten N. Influence of patients' expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. Br Med J 1997a;315:1211.

MacFarlane J, Prewett J, Rose D, Gard P, Cunningham R, Saikku P, et al. Prospective case-control study of role of infection in patients who reconsult after initial antibiotic treatment for lower respiratory tract infection in primary care. BMJ 1997b;315:1206-10.

MacFarlane J, Holmes W, Gard P, MacFarlane R, Rose D, Weston V, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.

Maheshwai N. Are young infants treated with erythromycin at risk for developing hypertrophic pyloric stenosis? Arch Dis Child 2007;92:271-3.

Maimon N, Nopmaneejumruslers C, Marras TK. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis. Eur Respir J 2008;31:1068-76.

Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? JAMA 1998;279:308.

Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of atypical agents and clinical course. Am J Med 1996;101:508-15.

Melbye H, Straume B, Aasebo U, Brox J. The diagnosis of adult pneumonia in general practice. The diagnostic value of history, physical examination and some blood tests. Scand J Prim Health Care 1988;6:111-7.

Melbye H, Straume B, Brox J. Laboratory tests for pneumonia in general practice: the diagnostic values depend on the duration of illness. Scand J Prim Health Care 1992;10:234-40.

Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996;156:997-1003.

Mendes ES, Pereira A, Danta I, Duncan RC, Wanner A. Comparative bronchial vasoconstrictive efficacy of inhaled glucocorticosteroids. Eur Respir J 2003;21:989-93.

Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-5.

Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005;330:456.

Mittl RL, Jr., Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630-5.

Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002870.

Moore M, Little P, Rumsby K, Kelly J, Watson L, Warner G, et al. Predicting the duration of symptoms in lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2008;58:88-92.

Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006;61 Suppl 1:i1-24.

Muller B, Harbarth S, Stolz D, Bingisser R, Mueller C, Leuppi J, et al. Diagnostic and prognostic accuracy of clinical and laboratory parameters in community-acquired pneumonia. BMC Infect Dis 2007;7:10.

Muris JWM. Auscultatie van de longen in de huisartspraktijk. Een literatuuroverzicht. Huisarts Wet 1990;33:258-62.

Nolt BR, Gonzales R, Maselli J, Aagaard E, Camargo CA, Jr., Metlay JP. Vital-sign abnormalities as predictors of pneumonia in adults with acute cough illness. Am J Emerg Med 2007;25:631-6.

Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course therapy (MASCOT) pneumonia study group. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. Lancet 2002;360:835-41.

Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD004878.

Pattenden S, Antova T, Neuberger M, Nikiforov B, De Sario M, Grize L, et al. Parental smoking and children's respiratory health: independent effects of prenatal and postnatal exposure. Tob Control 2006;15:294-301.

Paul IM, Beiler J, McMonagle A, Shaffer ML, Duda L, Berlin CM, Jr. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:1140-6.

Pedersen LV, Dahl M, Falk-Petersen HE, Larsen SE. Inhaleret budesonid versus dexamethason i.m. til behandling af pseudocroup. Ugeskr Laeger 1998;160:2253-6.

Pepys MB. C-reactive protein fifty years on. Lancet 1981;1:653-7.

Pillay V, Swingler G. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD003257.

Plint AC, Johnson DW, Patel H, Wiebe N, Correll R, Brant R, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360:2079-89.

Ponsioen BP, Hop WC, Vermue NA, Dekhuijzen PN, Bohnen AM. Efficacy of fluticasone on cough: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2005;25:147-52.

Putto A, Ruuskanen O, Meurman O. Fever in respiratory virus infections. Am J Dis Child 1986;140:1159-63.

Ree GH, Davis M. Treatment of lobar pneumonia in Papua New Guinea: short course chemotherapy with penicillin or chloramphenicol. J Infect 1983;6:29-32.

RIVM. Legionellose (2010). www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/legionellose/index.jsp. 2010.

Rollnick S, Kinnersley P, Butler C. Context-bound communication skills training: development of a new method. Med Educ 2002;36:377-83.

Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am 2001;85:1511-30, xi.

Roorda RJ, Walhof CM, Brand PL. Behandeling van laryngitis subglottica (pseudokroep): steroiden in plaats van stomen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1658-62.

Russell K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001955.

Sachs AP, Koeter GH, Groenier KH, Van der Waaij D, Schiphuis J, Meyboom-de Jong B. Changes in symptoms, peak expiratory flow, and sputum flora during treatment with antibiotics of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Thorax 1995;50:758-63.

Schers H, Bor H, Van den Hoogen H, Van Weel C. What went and what came? Morbidity trends in general practice from the Netherlands. Eur J Gen Pract 2008;14 Suppl 1:13-24.

Seamark DA, Backhouse SN, Powell R. Field-testing and validation in a primary care setting of a point-of-care test for C-reactive protein. Ann Clin Biochem 2003;40:178-80.

Seppa Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjala H. Severity assessment of lower respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med 2001;161:2709-13.

Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar--pediatric cough and cold medications. N Engl J Med 2007;357:2321-4.

Shvartzman P, Lieberman D, Tandeter H, Portugeiz E, Pshetizky Y, Sasson M, et al. Clinical and laboratory profile of febrile respiratory infections in general practice. J Am Board Fam Pract 2004;17:32-7.

SIGN. Bronchiolitis in children: a national clinical guideline (2006). Scottish Intercollegiate Guidelines Network. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf .

Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001728.

Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD000245.

Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD001831.

Smucny J, Becker L, Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD001726.

Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child 2006;91:580-3.

Spurling GK, Fonseka K, Doust J, Del Mar C. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD005189.

Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598-603.

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland VIII. Herziene SWAB-richtlijnen voor antimicrobiële therapie bij thuis-opgelopen pneumonie. Amsterdam: AMC, 2005.

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). NethMap 2009. www.swab.nl/swab/cms3.nsf/viewdoc/20BCD3983B5C390AC12575850031D33D.

Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638-45.

Sutton DR, Wicks AC, Davidson L. One-day treatment for lobar pneumonia. Thorax 1970;25:241-4.

Swingler GH, Zwarenstein M. Chest radiograph in acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD001268.

Tanen DA, Trocinski DR. The use of pulse oximetry to exclude pneumonia in children. Am J Emerg Med 2002;20:521-3.

Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children [see comments]. J Pediatr 1993;122:799-802.

Teeratakulpisarn J, Limwattananon C, Tanupattarachai S, Limwattananon S, Teeratakulpisarn S, Kosalaraksa P. Efficacy of dexamethasone injection for acute bronchiolitis in hospitalized children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 2007;42:433-9.

Tellier G, Niederman MS, Nusrat R, Patel M, Lavin B. Clinical and bacteriological efficacy and safety of 5 and 7 day regimens of telithromycin once daily compared with a 10 day regimen of clarithromycin twice daily in patients with mild to moderate community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2004;54:515-23.

Thiadens HA, De Bock GH, Dekker FW, Huysman JA, Van Houwelingen JC, Springer MP, et al. Identifying asthma and chronic obstructive pulmonary disease in patients with persistent cough presenting to general practitioners: descriptive study. BMJ 1998;316:1286-90.

Tijdink JM, Blanken MO, Bont L. Nieuwe inzichten in epidemiologie en pathogenese van infecties met respiratoir syncytieel virus. Tijdschrift voor Infectieziekten 2007;2:137-42.

Tokar B, Ozkan R, Ilhan H. Tracheobronchial foreign bodies in children: importance of accurate history and plain chest radiography in delayed presentation. Clin Radiol 2004;59:609-15.

Van de Nadort C, Smeets HM, Bont J, Zuithoff NP, Hak E, Verheij TJ. Prognosis of primary care patients aged 80 years and older with lower respiratory tract infection. Br J Gen Pract 2009;59:e110-e115.

Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004.

Van der Meer V, Neven AK, Van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ 2005;331:26.

Van Duijn H, Kuyvenhoven M, Welschen I, Den Ouden H, Slootweg A, Verheij T. Patients' and doctors' views on respiratory tract symptoms. Scand J Prim Health Care 2002;20:201-2.

Van Gageldonk-Lafeber AB, Heijen ML, Bartelds AI, Peters MF, Van der Plas SM, Wilbrink B. A case-control study of acute respiratory tract infection in general practice patients in The Netherlands. Clin Infect Dis 2005;41:490-7.

Van Kempen WR. Tuberculose in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 2001;44:5-8.

Van Woensel JB, Van Aalderen WM, Kneyber MC, Heijnen ML, Kimpen JL. Bronchiolitis hospitalisations in the Netherlands from 1991 to 1999. Arch Dis Child 2002;86:370-1.

Vinogradova Y, Hippisley-Cox J, Coupland C. Identification of new risk factors for pneumonia: population-based case-control study. Br J Gen Pract 2009;59:e329-e338.

Vos PJ, Van Herwaarden CL. Fysische diagnostiek – percussie van de thorax. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1812-5.

Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory tract symptoms: patients' expectations, GPs' management and patient satisfaction. Fam Pract 2004;21:234-7.

Wendelboe AM, Njamkepo E, Bourillon A, Floret DD, Gaudelus J, Gerber M, et al. Transmission of Bordetella pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26:293-9.

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978;132:484-7.

Widdicombe JG. Advances in understanding and treatment of cough. Monaldi Arch Chest Dis 1999;54:275-9.

World Health Organization. Acute respiratory infections in children: case management in small hospitals in developing countries. WHO/ARI/90.5. Genève: WHO, 1990.

Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, McCoig C, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98-104.

Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review. Pathology 1991;23:118-24.

Zaat JOM, Stalman WAM, Assendelft WJJ. Hoort, wie klopt daar? Een systematische literatuurstudie naar de waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek bij verdenking op een pneumonie. Huisarts Wet 1998;41:461-9.